Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков

На правахрукописи

Тарасюк Тарас Игоревич

Тактика хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии и Премии Правительства РФ Вишневский Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственных премий СССР и РФ Гальперин Эдуард Израильевич

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится «_»_2005 года в 1400 часов

На заседании диссертационного совета Д 001.019.01. при ГУ Институте хирургии им. А В.Вишневского РАМН

По адресу: 115093, г.Москва, ул. Б.Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1% - 4% от всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны, заболеваемость достигает 2,5-6,4% на 100.000 населения (Самсонов ВА,1995г.,Трапезников Н.Н., Самойленко В.М., 1996г.). Рак проксимальных желчных протоков (ПЖП) составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков и в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии (Tompkins R.K. 1990). Хирургическое лечение рака ПЖП остается крайне сложной и, во многом, нерешенной проблемой хирургической гепатологии. Отсутствие четкого алгоритма диагностики приводит к частому использованию неиформативных методик, что удлиняет время до специализированного хирургического вмешательства, выполнению неадекватной декомпрессии желчных протоков, ухудшению состояния больных вследствие продолжительной механической желтухи и присоединяющегося холангита. Анатомическое расположение опухоли в воротах печени и тяжесть состояния больных создают исключительные трудности для радикального удаления опухоли. До настоящего времени большинство выполняемых операций при раке ПЖП имеют паллиативный характер и связаны с большим количеством осложнений и высокой летальностью. Альтернативные «малоинвазивные» методы дренирования часто выполняются как окончательное лечение на стадиях, когда опухоль потенциально резектабельна, и больным еще можно выполнить радикальную операцию. Последние два десятилетия в специализированных клиниках гепатобилиарные хирурги активно прибегают к радикальным методам хирургического лечения при раке ПЖП: локальные резекции, резекции желчных протоков с гемигепатзктомией, расширенные резекции печени, вплоть до тотальной гепатэктомии с трансплантацией печени, ультрарадикальные резекции комплекса органов. (Гальперин Э.И. 1994, Журавлев ВА 1995, Данилов М.В. 1997, Gazzaniga G.M. 1993, Pichlmayr R. 1996, Nimura Y. 1998). Однако, даже в настоящее время, они не имеют должного распространения, в связи с технической сложностью, высоким процентом осложнений и летальностью до 20-30% (Ogura Y. et al. 1993, Kent-man Chu et al. 1997). Эйфория 80-90-хх годов прошлого века относительно возможности выполнения радикальных резекционных вмешательств, сменилась в настоящее время оценкой отдаленных результатов, изучением причин неудовлетворительных исходов, улучшением диагностики, определением оптимальной тактики лечения, показаний к радикальным операциям, выбора их объема, поиском профилактики осложнений и снижения летальности.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения злокачественных

опухолей проксимальных желчных протоков за счет определения оптимального

алгоритма современной диагностики, объема хирургического вмешательства и системы

профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить значение и последовательность дифференциально-диагностических методов обследования, необходимых для выбора тактики хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком проксимальных желчных протоков.

3. Определить критерии выбора радикальных операций в зависимости от стадии и локализации рака проксимальных желчных протоков. Уточнить оптимальный характер паллиативных операций. Обосновать тактику этапных радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оценить возможность и характер повторных хирургических вмешательств после радикальных операций при раке проксимальных желчных протоков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов обследования, должен включать следующие методики в последовательности: УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование сосудов ворот печени, спиральную КТ органов брюшной полости либо МРТ органов брюшной полости с МР-папкреатохолангиографией, чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХС). Если при УЗИ определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии нецелесообразно.

2. Выполнение радикальных вмешательств в 2 этапа (на первом - чрескожная превентивная декомпрессия, затем - радикальная операция) позволяет снизить риск операции и количество осложнений у больных с тяжелой степенью желтухи.

3. Основным видом радикальной операции при раке ГГЖП является гемигепатэктомия с резекцией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза (БДА), так как она обеспечивает более длительную выживаемость. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и началом долевых протоков и формированием бигепатикоеюноанастомоза может считаться радикальной операцией только при I, реже П типе опухоли по Bismuth-Corlett на I -П стадии рака ГГЖП.

4. При диагностике явно нерезектабельной опухоли ГГЖП и неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС, с наружно-

внутренним билатеральным дренированием. Больных раком ПЖП, не имеющих явных противопоказаний к операции, следует подвергать лапаротомии, и при невозможности выполнить радикальную операцию, стремиться выполнить паллиативную резекцию печеночных протоков с формированием БДА с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки на транспеченочных дренажах (ТПД).

5. Повторные вмешательства при рецидиве рака ПЖП возможны и оправданы, так как они продлевают жизнь и улучшают качество жизни подобных больных.

Научная новизна

Впервые разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики рака ПЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства.

Показана целесообразность предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций.

Уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака ПЖП. Установлено, что резекция печеночных протоков может быть радикальной только при I - П типе опухоли по Bismuth на I - П стадии рака. При более обширных поражениях радикализм может быть достигнут выполнением резекции проксимальных желчных протоков вместе с гемигепатэктомией и удалением 1 сегмента печени.

Выяснено, что наилучшие результаты при паллиативных операциях имеет формирование бигепатикоеюноанастомоза на транспеченочных дренажах после паллиативной резекции гепатикохоледоха с конфлюенсом и холецистэктомией.

Впервые оценен опыт повторных вмешательств при раке ПЖП.

Практическая значимость

1. Результаты данной работы определили значение и последовательность неинвазивных и малоинвазивных методов исследования больных раком ПЖП, что позволяет уменьшить время до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов, избирать оптимальную тактику хирургического лечения и тем самым улучшить его результаты.

2. Обоснование тактики этапных радикальных операций позволяет улучшить состояние больных раком ПЖП перед операцией, проводить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки, снизить его риск и уменьшить послеоперационные осложнения.

3. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных позволила определить критерии выбора вида операции у больных раком ПЖП.

4. Изучение значения резекций печени при раке ПЖП в зависимости от степени опухолевого поражения позволило увеличить радикальность и резектабельность при данной патологии, улучшив результаты хирургического лечения.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Публикации

Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 7 научных работах.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН; DC конференции ассоциации хирургов-гепатологов, Санкт-Петербург, 2002 г.; X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003 г.; VII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2003 г., Отечественной Школе онкологов, Санкт-Петербург, 2004 г., обществе хирургов Москвы и Московской области 2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 стр. машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы включает 146 источников (53 отечественных и 93 иностранных авторов).

Клинические наблюдения и методы исследования

В исследование вошли 166 больных раком ПЖП, находившиеся на лечении в Институте хирургии им. А. В. Вишневского с 1979 по 2002г., из них 97 мужчин и 69 женщин, в возрасте от 16 до 84 лет, причем 69,3% были старше 50 лет. Подавляющее большинство больных раком ПЖП - 92,8% - поступало с механической желтухой, и 100% имели желтуху в анамнезе. Всего из 60 больных раком ПЖП, оперированных традиционным или "малоинвазивным" способом до поступления в Институт хирургии им. А.В.Вишневского, адекватная декомпрессия и отсутствие желтухи были только у 12 (7,2%). Максимальный уровень билирубинемии - 990,5 мкмоль/л, медиана - 232,0 мкмоль/л. Большая часть этих пациентов - 87 (52,4%) имела желтуху свыше 200 мкмоль/л, у 35 (21,1%) больных она была от 100 до 200 мкмоль/л, и у 44 (26,5%) больных - до 100 мкмоль/л. Холангит имелся в 52,4%, в 20 % случаев - гнойный абсцедирующий.

Средняя продолжительность желтухи - 2,45 мес. На фоне длительной желтухи у 44 больных (26,5%) диагностирован билиарный цирроз печени. Распределение больных раком ПЖП по стадиям и локализации представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Распределение больных по стадиям рака ПЖП

Стадия Всего - n %

I (T1N0M0) 1 0,6

II (T2N0M0) 38 22,9

III (T1N1M0 илиТ2М1М0) 31 18,7

IV а (ТЗ любая N МО) 51 30,7

IV b (любая Т любая N Ml) 45 27,1

Итого 166 100

Таблица 2.

Распределение больных по локализации рака ПЖП (классификация Bismuth-Corlett)

Тип Всего-n %

I 21 12,6

II 28 16,8

Ша 18 10,8

III b 32 19,3

IV 67 40,4

Итого 166 100

Радикальные операции удалось выполнить в 81 случаях - 48,8% от всех наблюдений. Из них в объеме резекции гепатикохоледоха с конфлюенсом печеночных протоков и формирования билиодигестивного анастомоза с долевыми и сегментарными печеночными протоками оперировано 46 больных. В их числе резекция передней части IV сегмента печени для адекватного доступа к внутрипеченочным протокам, выполнена в 11 случаях.

Произведено 35 резекций печени в сочетании с резекцией желчных протоков при раке ПЖП. Показаниями служили: одностороннее распространение опухоли проксимальнее левого или правого печеночного протока (тип III а, III b, IV по Bismuth), метастатическое поражение и/или холангиогенное абсцедирование доли печени.

Выполнено 7 правосторонних гемигепатэктомии (ПГГЭ), 23 левосторонних гемигепатэктомии (ЛГГЭ), 4 левосторонних кавальных лобэктомий (ЛКЛЭ, бисегментэктомия 2,3) и 1 расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГТЭ) с резекцией развилки печеночных протоков и гепатикохоледоха. В 5 наблюдениях гемигепатэктомия дополнена резекцией I сегмент печени в связи с инвазией опухоли в хвостатую долю.

Таблица 3.

Характер радикальных вмешательств, выполненных при раке ПЖП

Операция Всего - п % от всех наблюдений

Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом печеночных протоков 46* 27,7

Всего резекций печени ЛГТЭ + резекция печеночных протоков ЛКЛЭ + резекция печеночных протоков РЛГГЭ + резекция печеночных протоков ПГГЭ + резекция печеночных протоков 35 23** 4 1*** 7 21,1

Всего радикальных операций 81 48,8

♦ 11 с резекцией ГУсегмента. **4 с резекцией 1 сегмента. ***с резекцией I сегмента

Паллиативные вмешательства выполнены в 85 (51,2%) случаях (табл. 4). Паллиативное лечение выполнено в 23 (27,1%) случаях при Ш стадии рака ПЖП и в 62 (72,9%) случаях при ГУ стадии рака ПЖП. По локализации опухоли в 5 (5,9%) наблюдениях имелся I тип по ЫзшиШ-СойеИ, в 13 (15,3%) - П тип, в 7 (8,2%) - Ш а тип, в 7 (8,2%) - Ш Ь тип, и 53 (62,4%) пациента имели ГУ тип опухоли.

Произведено 27 ЧЧХС и 3 эндопротезирования печеночных протоков как окончательной формы хирургического лечения. При неэффективности ЧЧХС, состоянии, позволявшем выполнить паллиативную операцию, либо при интраоперационно диагностированной невозможности выполнить радикальную операцию, произведена 21 паллиативная резекция печеночных протоков с формированием паллиативных билидигестивных анастомозов (БДА) на отключенной по Ру петле тонкой кишки с долевыми печеночными протоками на транспеченочньгх дренажах (ТПД). При отсутствии условий для формирования билиодигестивного анастомоза, осложнениях ЧЧХС в виде перитонита, ГУ типе по Bismuth-Coгlett, и более высоком проксимальном распространении опухоли, в 29 случаях операция закончена наружным дренированием печеночных протоков после их реканализапии (большинство подобных операций выполнено до 1990 года). В 5 случаях, при неоперабельном состоянии больных, выполнена только замена транспеченочных дренажей (ТПД) под контролем рентгенотелевидения.

Таблица 4.

Характер паллиативных операций, выполненных при раке ПЖП

Операции Всего-п % от всех наблюдений

ЧЧХС 27 16,2

Эндопротезирование 3 18

Реканализация и наружное дренирование печеночных протоков 29 17,4

БДА 21 12,6

Без операции (смена дренажей) 5 3

Всего 85 51,2

Радикальные вмешательства разделены на две группы: резекции печеночных протоков только, и резекции печеночных протоков дополненные анатомическими резециями печени. Среди паллиативных вмешательств выделена группа «малоинвазивных» (ЧЧХС и ретроградное агентирование) вмешательств, группа паллиативных резекций печеночных протоков с формированием БДА на ТПД, и группа с операционным наружным дренированием.

Для диагностического поиска использовались следующие специальные инструментальные методы исследования:

Онкомаркеры крови СЕА, СА-19-9, AFP исследовались у 22 пациентов в биохимической лаборатории Института наборами фирмы "ABBOTT Lab" JMx.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате " Sonolaine - АС " фирмы "Siemens" (Германия). Серошкальное УЗИ выполнено в 100% случаев у больных раком ПЖП.

Цветное допплеровское картирование в комбинации с импульсной допплерографией с помощью ультразвукового сканера "ACUSON"-128XP/10M (США), с использованием мультичастотного векторного датчика (2,5-4,0 Мгц), применяли для исследования сосудистых структур, с целью определения резектабельности, а так же кровотока внутри и вокруг очагового образования в печени опухоли в 27 случаях.

Компьютерно-томографическое исследование проводилось на компьютерном томографе "Somatom DR 2" III поколения ("Siemens"), а спиральная компьютерная томография (СКТ) на аппарате IV поколения "Tomoscan SR 7000" (" Philips") в сочетании с внутривенным болюсным усилением рентгеноконтрастным веществом (76% раствор верографина из расчета 1мл/кг веса, омгашак - 300). С 1996 г. все исследования выполнялись на спиральном томографе Philips "Tomoscan"SR 7000.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе Philips Gyroscan Intern с напряженностью магнитного поля 1 Тл. Исследования проводилось с получением Т1 и Т2-взвешенных изображений в аксиальной и коронароной проекциях с использованием импульсных последовательностей (TSE, FFE, STIR - Т2-взвешенные изображения, с подавлением сигнала от жировой ткани). Для визуализации и оценки состояния желчных протоков проводилась магнитно-резонансная холангиопакреатография (МРХПГ), основанная на получении в 3D «жестких» Т2-взвешенных изображений.

Антеградное контрастирование (ЧЧХП и ЧЧХС производилось под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем (стационарная рентгеновская аппаратура и

мобильная рентгеновская установка "Stenoscop" фирмы JEM). Использовались, в основном, наборы инструментов и дренажных катетеров фирмы "Cook" (Голландия), в которые входили иглы Chiba, пластиковые бужи различного калибра (от 4 до 10 Fr), гибкие проводники разной длины и калибра, перфорированные катетеры типа Ring и Lunderquist коннекторы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнена у 12 больных раком ПЖП.

Интраоперащюнное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) выполняли на портативном многоцелевом аппарате "Sonolayer SAL -32В" фирмы "Toshiba" ( Япония).

Статистическая обработка базы данных, созданной для изучаемой группы больных на основе системы электронных таблиц Microsoft Excel для Windows 2000, проводилась на ПК "Pentium II", используя пакет статистических программ "CPSS/STATISTICA'99" с уровнем надежности заключений 95%.

Результаты исследований

Диагностика рака проксимальных желчных протоков

Данные анамнеза, жалоб и осмотра были неспецифичны и отражали проявления механической желтухи. Высокий уровень билирубина, преобладание прямого билирубина, очень высокая активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке крови свидетельствовали о холестатическом характере желтухи. В наших исследованиях онкомаркер АФП был повышен в 35,2% наблюдений, СНА - в 36,4%. Наибольшей чувствительностью в исследуемой группе больных обладал онкомаркер СА-19-9, который был повышен в 81,8% наблюдений (минимальный уровень 1,28 ед/мл, максимальный - более 600, медиана 113,4 ед/мл, при норме до 37 ед/л). Следует подчеркнуть, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со стадией опухолевого процесса, чувствительность онкомеркеров возрастает при поздних стадиях рака.

Определение уровня блока желчеотведения являлось одним из ключевых пунктов в определении дальнейшей тактики лечения. Основным ориентирующим неинвазивным методом в этом плане являлось УЗИ. Эхографическими особенностями рака ПЖП явились следующие: расширение внутрипеченочных протоков, отсутствие визуализации ниже стриктуры участков протоковой системы, которые еще ниже принимали нормальные очертания и размеры, а также наличие спавшегося желчного пузыря. Важно то, что опухоль Клатскина трудна для выявления и границы ее чаще определялись по описанным

вторичным признакам. При наличии билиарной гипертензии, в 94,8 % исследований (146) определен проксимальный блок желчеотведения. Саму опухоль удалось визуализировать в 45,8 % всех случаев (76 наблюдений). Однако косвенные УЗ признаки рака ПЖП позволили высказать этот диагноз в 82,5% (137) исследований.

С целью определения резектабельности опухоли в 27 случаях выполнено дуплексное сканирование сосудов ворот печени. Такие косвенные признаки как локальное увеличение линейной скорости кровотока, увеличение диаметра воротной вены перед конфлюенсом, наличие портальной гипертезии со спленомегалией заставляли заподозрить поражение магистральных сосудов и планировать вид операции. В 14 случаях (52 %) при ЦДК нарушения кровотока по сосудам ворот печени не выявлено. В 13 наблюдениях (48 %) имелись УЗ признаки экстравазальной компрессии воротной вены и печеночной артерии, причем только в 3 (11 %) случаях по их правой и левой ветви и в 10 (37 %) по основному стволу. Чувствительность метода, в отношение инвазии рака ПЖП в воротные сосуды, составила 53,8 %, специфичность - 57,1 %, а общая точность метода оказалась 55,6 %. Эти показатели значительно выше, чем литературные данные по ангиографии при раке ПЖП (чувствительность 25 %), что склоняет нас к выбору неинвазивного исследования сосудов печени у данной тяжелой категории больных. Следствием этих результатов является также тщательная интраоперационная диагностика с применением интраоперационного УЗИ (ИО УЗИ), что повышает до 92-98 % точность диагностики.

Компьютерно-томографическое исследование, по нашим данным, дает больше информации при выполнении его до дренирования печеночных протоков, так как декомпрессия желчных путей перед КТ исследованием снижает чувствительность метода при определении уровня блока желчных путей. КТ исследование выполнено 145 больным раком ПЖП. По нашим материалам, при выполнении КТ до дренирования желчных протоков (105 случаев), проксимальный уровень обтурации определен в 98,1% (103) исследований. Определялись при КТ и другие характерные признаки: нормальные размеры дистальных отделов гепатикохоледоха, неувеличенный желчный пузырь. В случае прорастания опухолью одной из ветвей воротной вены, СКТ позволяет выявить атрофию доли печени на пораженной стороне и гипертрофию контрлатеральной. В наших наблюдениях сама опухоль визуализировалась без контрастирования у 67 больных (46,2% исследований), и только при контрастном усилении у 29 больных. Всего, таким образом, непосредственно опухоль удалось выявить в 96 исследованиях (66,2%). У 55 (37,9%) больных раком ПЖП диагностированы при КТ увеличенные лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, в 35 (24,1%) метастазы в печень, что также свидетельствовало в пользу опухолевого поражения. Чувствительность СКТ по нашим данным составила

соответственно 86,9%. Из 145 КТ исследований диагноз рака ПЖП установлен у 126 больных. В 9 случаях он имел вид дифференциального диагностического ряда, где стоял диагноз рак ПЖП, и в 10 случаях заключения имели другие диагнозы, среди которых чаще звучал рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и холедохолитиаз.

Магнитно-резонансная томография. В пастоящее время в Институте хирургии применяется этот вид диагностики. Метод обладает высокой информативностью, особенно в сочетании с трехмерной магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРПХГ), так как данная методика позволяет четко визуализировать протоковую систему печени. При раке ПЖП в Институте хирургии выполнено всего несколько исследований, и в связи с небольшим опытом, взвешенно оценить его эффективность при диагностике этого заболевания пока не представляется возможным.

Эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография. Считаем, если по УЗИ или КТ определен проксимальный блок билиарного тракта, нецелесообразно выполнять ЭРПХГ (без дренирующего вмешательства), так как информации о печеночных протоках проксимальнее опухоли получить при полном блоке нельзя, а при неполном -контрастирование ведет к развитию гнойного холангита. В исследуемой группе больных раком ПЖП выполнено 12 ЭРПХГ. В 6 случаях выполнение ЭРПХГ влекло за собой выполнение ЧЧХС в сроки от 1-5 дней после процедуры, в связи с развитием гнойного холангита. В 2-х случаях потребовалось срочное хирургическое вмешательство в связи с осложнениями в виде острого холецистита и панкреатита (1), и кровотечения из области папиллы на фоне холемии (1). В 3 наблюдениях ЭРПХГ выполнено одновременно с ЧЧХГ, и дальнейшим чрескожным дренированием желчных путей. Последний вариант сочетанного исследования представляется предпочтительным, так как в результате исследователь получает полную информацию о состоянии как внутри, так и внепеченочных протоков и протяженности поражения, и достигается дренирование желчных путей. Из 6 биопсий взятых при ЭРПХГ гистологически выявлен рак желчных протоков в 3 случаях (50%). Несмотря на возможность гистологической верификации, высокий процент осложнений заставляет нас очень сдержанно относиться к выполнению ЭРПХГ при раке ПЖП.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Несмотря на инвазивный характер, ЧЧХГ остается по-прежнему «золотым стандартом» в определении характера поражения билиарного тракта при раке ПЖП. Неоспоримым преимуществом ЧЧХГ также является непосредственная связь с выполнением ЧЧХС, которая является единственным реальным путем превентивной декомпрессии билиарного тракта при раке ПЖП перед возможной радикальной операцией, и профилактики гнойного холангита после контрастирования

желчных протоков. При типе опухоли Bismuth I, ограничивались односторонним дренированием. При полном разобщении протоков правой и левой доли печени (Bismuth II-IV), даже при отсутствии явлений холангита, выполняли билатеральное дренирование, так как по нашим наблюдениям, холангит неизбежно развивался в недренированной доле печени после диагностических и желчеотводящих вмешательств. ЧЧХГ выполнено при раке ПЖП в 103 случаях. В 100% определен проксимальный уровень блока желчеоттока. Чувствительность ЧЧХГ в определении опухоли ПЖП по нашим данным составила 95,1%.

Интраоперационная диагностика. Несмотря на постоянное совершенствование методов обследования, все же только интраоперационная ревизия позволяет точно определить резектабельность и распространенность опухоли. Интраоперационный этап диагностики включает визуальную и пальпаторную ревизию, холангиографию (если она не выполнялась до операции) и интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ), срочную биопсию. В наших наблюдениях, при раке ПЖП ИО УЗИ имело 100% чувствительность в определении метастазов в печени. Эти данные могут изменить план операции в сторону расширения объема до гемигепатэктомии при метастазах в одной доле, или отказаться от обширной резекции при билатеральном метастазировании.

Таким образом, алгоритм диагностики при раке ПЖП должен выглядеть так:

Рис. 1. Алгоритм диагностики при раке проксимальных желчных протоков

Хирургическое лечение рака проскимальных желчных протоков

Радикальные операции при раке проксимальных желчных протоков Анализ ближайших результатов и осложнений

Умерло после всех радикальных 10 больных (12,3%). Из них 5 после 46 резекции печеночных протоков, и 5 после резекции печени с резекцией протоков. Летальность соответственно составила 10,8% и 14,3%. Однако при сравнении этих результатов достоверные различия отсутствуют (р=0,6434 по методу «хи-квадрат», и р=0,7389 по точному критерию Фишера). В таблицах 4 и 5 представлены характер и количество операций, летальность и ее причины при радикальных вмешательствах.

Таблица 4.

Характер радикальных вмешательств, выполненных при раке ПЖП, и летальность.

Операция Всего - п Умерло п %

Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом печеночных протоков 46* 5 10,8

Всего резекций печени ЛГГЭ + резекция печеночных протоков ЛКЛЭ + резекция печеночных протоков РЛГГЭ + резекция печеночных протоков ПГГЭ + резекция печеночных протоков 35 23** 4 7 5 4 1 14,3

Всего 81 10 12,3

И с резекцией 1Усегмента. 4 сСргзекцией 1 сегмента. с резекцией I сегмента

Таблица 5.

Причины летальных исходов при радикальных операциях по поводу рака ПЖП.

Осложнения, которые привели к смерти Резекции протоков Резекции печени Всего

Гнойный абсцедируюший холангит + печеночно-почечная недостаточность 2 2

Перитонит+рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения 2 3 5

Аррозионное внутрибрюшное кровотечение 1 1 2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 1

В 41 случае (50,6%) после 81 радикальной операции возникли послеоперационные осложнения, потребовавшие в 12 (14,8%) наблюдениях релапаротомии. В группе больных, оперированных в объеме резекции печеночных протоков, осложнений имелось достоверно меньше, чем при резекциях печени: 17 случаев (37%) из 46, и соответственно 24 (68,6%) из 35 (р=0,0048 при сравнении по методу «хи-квадрат»). При анализе осложнений радикальных вмешательств выявлено, что лидирующие места занимают:

печеночная недостаточность - 21%, подтекание желчи (частичная недостаточность БДА) -23,4%, гнойные осложнения (холангит - 12,3%, перитонит - 9,9%, абсцессы - 14,8%), кровотечение (внутрибрюшное - 8,6%, и желудочно-кишечное - 9,9%). Из них в структуре летальности наибольший вес имели сочетание перитонита с рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением, и гнойный абсцедирующий холангит с печеночно-почечной недостаточностью.

С целью поиска путей, позволяющих снизить количество осложнений, проведен анализ осложнений и факторов, влияющих на них. Отмечена достоверная корреляционная связь уровня желтухи перед операцией с количеством послеоперационных осложнений (коэффициент корреляции по Кендал тау равен 0,3081, р=0,019<0,05). Из всех 81 радикальных операций 26 были выполнены при уровне общего билирубина более 100 мкмоль/л, 55 - при общем билирубине до 100 мкмоль/л. Количество осложнений соответственно оказалось 80,8% (21 больной) и 36,3% (20) (различие достоверно, р=0,002 по хи-квадрат и р=0,02 по двустороннему точному критерию Фишера). Поэтому, адекватная дооперационная декомпрессия билиарного тракта и, по возможности, более полное купирование желтухи позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений. Наиболее эффективным методом превентивной декомпрессии перед выполнением радикального вмешательства оказалась ЧЧХС (48 наблюдений). Через 2-3 недели вторым этапом выполняли радикальные операции.

Среди факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных вмешательств, большое значение имеет уровень кровопотери во время операции. Объем кровопотери для резекций протоков колебался от 200 мл до 4000 мл, медиана 500 мл. Для резекций печени от 500 мл до 6000 мл, медиана 1500 мл. У радикально оперированных больных раком ПЖП, где уровень кровопотери был 1000 мл и более, осложнения наблюдались у 65%, менее 1000 мл - у 36,6% (достоверное различие: р=0,011). В связи с этим, у больных раком ПЖП, применяем все возможные способы профилактики операционной кровопотери: предоперационное купирование желтухи, коррекцию свертывающей системы перед операцией, тщательный гемостаз на всех этапах операции, использование турникетов на магистральных сосудах печени, современных технологий в резекции печени (ультразвуковой диссектор, аргоновый коагулятор).

Одним из важнейших факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных операций, является наличие холангита у больных раком ПЖП. 46 радикально оперированных больных, клинически имели холангит, у 35 пациентов он отсутствовал. Количество осложнений в послеоперационном периоде соответственно было у 30 (65%) и 11 (31,4%). Различие статистически достоверно: р=0,0026 по хи-квадрат

и р=0,0035 по двустороннему точному критерию Фишера. Поэтому выработана следующая тактика: 1) при имеющейся клинике острого холангита перед операцией, проводится массивная антибактериальная терапия; 2) операция планируется после купирования острого холангита; 3) профилактическое применение антибактериальных средств за 1 час до ЧЧХС и в дальнейшем до 5 дней; 4) при диагностике холангиогенных абсцессов - чрескожное пункционное и пункционно-дренажное лечение 5) при выявлении на операции гнойного абсцедирующего холангита и отсутствии хороших условий для формирования БДА, операция заканчивается наружным дренированием. Такие 3-х этапные операции выполнены в 5 случаях (3 резекции печеночных протоков и 2 гемигепатэктомии). Это позволило в среднем через 3 мес. третьим этапом без осложнений сформировать адекватный БДА. Выполнение радикальной операции в 3 этапа при гнойном холангите позволяет избежать высокого риска несостоятельности БДА и перитонита.

Отдаленные результаты радикальных вмешательств

Рецидивы заболевания обнаружены в сроки от 1 года до 7 лет. Среди выявленных случаев рецидива у радикально оперированных больных, в 64 % этих наблюдений он отмечен через 1 год, в 20% - через 2 года, в 16% - в отдаленные сроки после 4 лет.

Выживаемость вычислялась по методу множительных оценок Каплана-Мейера. Отдаленные результаты изучены у 61 больного: 31 после резекций печеночных протоков и 30 после резекций печени. Медиана выживаемости, по методу Каплана-Мейера, при резекциях печеночных протоков, составила 25,6 мес. Доли выживших к концу 1, 2, 3 и 5 года равны, соответственно, 75,6%, 56,3%, 41,1% и 22,8%. Медиана выживаемости при раке ПЖП после резекций печени - 25,8 мес. Кумулятивные доли выживших к концу 1,2, 3 и 5 года равны соответственно 83,3%, 60,1%, 50,7% и 30,6%.

Таблица 6.

Результаты радикальных операций при раке ПЖП

Операции Всего п Летальность Медиана (мес.) 25-й -75-й процентили Кумулятивная выживаемость (метод Каплан-Мейера)

(мес) 1 год 2 года 3 года 5 лет

Резекция

печеночнных протоков, формирование БДА 46 10,8% 25,6 13-49,1 75,6% 56,3% 41,2% 22,8%

Резекция печени с

резекцией печеночнвк 35 14,3% 25,8 12,2-53,1 83,3% 60,1% 50,7% 30,6%

протоков, БДА

О завершенные + Цензурированные

График 1 Результаты радикальных операций при раке ПЖП

Отдаленные результаты в каждой группе детально изучались по стадиям и типу локализации опухоли в соответствие с классификацией В1зтиШ-Сог1ей Выявлено, что 3-х и 5-летняя выживаемость после резекций печеночных протоков имелась только 1-П типе опухоли по Bismuth-Coг1ett, и только на П стадии рака ПЖП

График 2 Кумулятивная выживаемость после резекций печеночных протоков в зависимости от типа опухоли по классификации Bismuth-Coг1ett

Таблица 7

Зависимость выживаемости после резекций печеночных протоков от стадии рака ПЖП

Стадия Кумулятивная выживаемость

1 год З года 5 лет

II 92,8 % 57,4 % 25,1 %

III 30,8 % 0 0

IV а 51,8 0 0

IVb - - -

* В стадии IV b радикальные резекции печеночных протоков не выполнялись

Причем на II стадии выживаемость при I типе выше, чем при П типе по Bismuth-Corlett (I, 3 и 5 года) 91,6%, 62,5% и 23,4% против 90,0%, 48,0% и 12,0% Поэтому считаем, что резекция печеночных протоков при раке ПЖП радикальный характер имеет только при II стадии для опухолей с локализацией I типа по Bismuth Corlett, и лишь в некоторых случаях для II типа Для других локализаций и стадий рака ПЖП это вмешательство носит, по-видимому, условно-радикальный характер

При локализации опухоли Ша,Ь и IV типа по Bismuth-Corlett радикальные вмешательства выполнялись как в объеме резекций печеночных протоков, так и в объеме резекций печени с резекцией печеночных протоков Сравнительный анализ показал, что при типе Ша и IIIb имеется достоверно (р=0,046) большая отдаленная выживаемость после резекций печени медиана выживаемости - 20,18 мес, и 13,03 мес при резекции печеночных протоков

График 3 Сравнение выживаемости при типах опухоли III a,b no Bismuth-Corlett в зависимости от характера радикальной операции

При IV типе рака ПЖП достаточную радикальность не может обеспечить даже обширная резекция печени, достоверных различий в выживаемости нет: медиана 20,05 мес. при резекциях протоков и 18,9 мес. при резекциях печени (р=0,789).

Наилучшие отдаленные результаты при резекциях печени получены также при II стадии рака ПЖП. Выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 92,8%, 64,5% и 32,2% соответственно (что выше, чем при резекции только печеночных протоков в той же стадии). 5-летняя выживаемость отмечена также только при П стадии. Однако результаты на более поздних стадиях лучше (достигнута 3-х летняя выживаемость 6,2-46,8%), чем при резекциях печеночных протоков (3-х летней выживаемости на этих стадиях нет).

Таблица 8.

Отдаленные результаты после резекций печени с печеночными протоками при раке

ПЖП по стадиям.

Стадия Кумулятивная выживаемость

1 год З года 5 лет

II 92,8 % 64,5 % 32%

III 87,5 % 46,8 % 0

^ 71,4% 39,1% 0

IV Ь 62,5 % 6,2 % 0

Паллиативные операции при раке ПЖП

Результаты паллиативных операций при раке ПЖП сильно отличались в неблагоприятную сторону от радикальных операций, как по количеству осложнений и летальности, так и по отдаленным результатам. Летальность составила в этой группе 32,9% (28 больных) (при радикальных операциях -12,3%, различие достоверно, р=0,0017). Всего 13 (43,3%) неблагоприятных исходов после всех (30) «малоинвазивных» вмешательств, и 15 (30%) - после всех (50) открытых. Несмотря на различие в проценте летальных исходов после «малоинвазивных» и открытых вмешательств, статистически достоверного различия между ними нет (р=0,092).

Таблица 9.

Осложнения и летальность при паллиативных операциях

Операции п Осложнения Летальность

Реканализация опухоли и наружное дренирование печеночных протоков 29 13 44,8% 11 37,9%

БДА 21 5 23,8% 4 19%

ЧЧХС 27 16 59,3% 12 44,4%

Эндопротезирование 3 3 100% 1 33,3%

Осложнения после 80 паллиативных вмешательств имелись у 37 пациентов (46,2%). У 13 больных из 29 после реканализации опухоли и наружного дренирования (44,8%), 5 из

21 после БДА (23,8%), 16 из 27 ЧЧХС (59,3%) и во всех случаях эндопротезирования (100%) Основными по частоте в структуре осложнений после паллиативных вмешательств были: холангит (32,5%), печеночная недостаточность (18,8%), перитонит (13,8%), гемобилия (5%) и желудочно-кишечное кровотечение (5%)

Опыт выполнения реканализации опухоли печеночных протоков с транспеченочным дренированием имел следствием отрицательное отношение к подобным операциям, поскольку практически никогда не удавалось обеспечить адекватную декомпрессию всех внутрипеченочных протоков обеих долей печени Это влекло за собой развитие гнойного абсцедирующего холангита, недостаточное купирование желтухи и печеночную недостаточность, провоцирующие и другие осложнения. Кроме того, часто имелись проблемы с миграцией дренажей, подтеканием инфицированной желчи и развитием таких грозных осложнений как перитонит и внутрибрюшные абсцессы. Высокий процент тяжелых осложнений (44,8%), в 8 случаях потребовавших релапаротомии, и летальности (37,9%) заставили практически отказаться в последние годы от данного вида операции, в единичных случаях она вынуждено выполняется в связи с осложнениями «малоинвазивных» желчеотводящих вмешательств.

Ретроградное эндопротезирование. выполнено у 3-х больных раком ПЖП. Умер 1 больной (33,3%), осложнения имелись у всех (100%). Анализируя этот небольшой опыт ретроградного эндопротезирования, тем не менее, считаем возможным сделать вывод, что при раке ПЖП высокий опухолевый блок создает чрезвычайные трудности для ретроградного стентирования, которое часто не достигает адекватной декомпрессии и сопряжено в этом случае с высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов

ЧЧХС является гораздо более эффективным «малоинвазивным» методом желчеотведения. Всего при раке ПЖП выполнено 75 ЧЧХС: 48 - как превентивная декомпрессия, и 27 - как окончательный вид вмешательства Имелось 12 смертельных исходов, таким образом, общая летальность при ЧЧХС составила 16%. Все летальные исходы были в группе неоперабельных больных (27), которым ЧЧХС планировалась как основное паллиативное вмешательство. В этой группе летальность составила 44,4%. Осложнения, у этой категории больных раком ПЖП, имелись в 59,3% наблюдений и носили, как правило, сочетанный характер. Необходимо также отметить тенденцию к уменьшению осложнений при выполнении ЧЧХС с накоплением опыта. В последние 5 лет летальности при выполнении ЧЧХС не было. При раке ПЖП наиболее адекватным является билатерального наружно-внутреннее дренирование. Однако, это ведет к большему числу проколов печени, что повышает риск осложнений. Поэтому попытки выполнить наружно-внутреннее, либо билатеральное чрескожное дренирование не

должны быть настойчивыми у данной категории тяжелых больных раком ПЖП. В группе паллиативных вмешательств из 27 ЧЧХС билатеральное наружно-внутреннее чрескожное дренирование удалось выполнить в 7 случаях (всего в 17 из 75).

Таблица 10.

Характер ЧЧХС, как окончательного варианта паллиативного хирургического лечения

больных раком ПЖП

Вид ЧЧХС Число больных Умерло

Билатеральное наружно-внутреннее дренирование 7 -

Наружно-внутреннее дренирование правой доли 5 2

Наружно-внутреннее дренирование левой доли 1 1

Наружное дренирование правой доли 14 9

Итого 27 12

Наиболее благоприятные результаты среди паллиативных операций получены при выполнении паллиативной резекции печеночных протоков с формированием БДА на ТПД. Выполнена 21 подобная операция. Осложнения наблюдались в 5 случаях (23,8%), умерло 4 больных (19%), что ниже, чем при других видах паллиативных вмешательств. Основным преимуществом этой операции является то, что после резекции конфлюенса печеночных протоков, открывается свободный доступ к долевым и сегментарным желчным протокам, что создает наиболее благоприятные условия для адекватного оттока желчи из обеих долей печени. Формирование БДА обеспечивает внутреннее желчеотведение. Следствием более адекватного дренирования протоков печени является достоверное снижение частоты холангита в раннем послеоперационном периоде - 9,5% (34,4% при реканализации с наружным дренированием, 44,4% при ЧЧХС и 66,6% при эндопротезировании, р=0,041 и 0,006), а также отсутствие в структуре осложнений после БДА абсцессов печени.

Медиана выживаемости, по методу Каплана-Мейера, для всех паллиативных вмешательств составила 7,7 мес. Большая продолжительность жизни отмечена при формировании БДА. Основной причиной быстрой гибели больных после паллиативных вмешательств является холангит и печеночная недостаточность. Мы склонны связывать более лучшие результаты после формирования БДА, обеспечивающего внутреннее желчеотведение, с более низким показателем частоты холангита, в отдаленном послеоперационном периоде. Холангит после формирования БДА наблюдался у 34% больных, и более 80% после операционных и «малоинвазивных» видов наружного дренирования.

Таблица 11.

Выживаемость при раке ПЖП после паллиативных вмешательств

Вид вмешательства Без операции п=5 «Малоинвазивные» п=30 БДА п=21 Реканализяция и наружное дренирование п=29

Медиана выживаемости (мес.) 4,3 7,4 10,1 6,1

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Время (мес.)

График 4. Выживаемость после паллиативных вмешательств при раке ПЖП

Повторные хирургические вмешательства после радикальных операций

Поводом для повторных поступлений у 29 больных с рецидивом опухоли послужили: желтуха - 69%, холангит - 34,5%, абсцессы печени - 13,8%, желудочно-кишечные кровотечения - 10,3%, симптомы кишечной непроходимости - 10,3%, а также симптомы печеночной недостаточности - 13,8%. Локализация рецидива в воротах печени имела место у 20 пациентов (69%), в лимфоузлах - у 4 (13,8%), множественные метастазы в печени выявлены у 4(13,8%) пациентов, и в одном случае - в воротной вене, с ее опухолевым тромбозом. Диагностику рецидива рака ПЖП осуществляли по тому же алгоритму, что и при первичной опухоли. Отличительной особенностью являлось применение в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики чрескожной чреспеченочной холангиоскопии с биопсией - 6 наблюдений.

Повторные вмешательства у 16 пациентов произведены в виде ЧЧХС. В 3-х случаях ЧЧХС осложнилась внутрибрюшным кровотечением, что потребовало экстренной лапаротомии. После гемостаза выполнено разобщение БДА, бужирование и наружное дренирование печеночных протоков, так как опухолевый конгломерат в воротах печени признан нерезектабельным. В 4 наблюдениях ЧЧХС дополнено пункционно-дренажным лечением абсцессов печени под контролем УЗИ. Крайне тяжелым осложнением являются рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения (имелись в 5 случаях). Кровотечения из варикозных вен кардии и пищевода на фоне рецидива опухоли, желтухи, билиарного цирроза и портальной гипертензии имелись у 2 пациентов, и у 2 на фоне острых стрессовых язв, после экстренных операций по поводу осложнений ЧЧХС. Предпринимались неоднократные эндоскопические гемостатические процедуры, релапаротомии с гастротомией и прошиванием кровоточащих варикозных вен. Несомненно, рецидивирующие кровотечения резко усугубили тяжелое состояние этих пациентов и, в итоге, все они погибли от нарастающей печеночной и полиорганной недостаточности. По поводу высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением пакетами пораженных раком лимфоузлов, оперировано повторно 3 больных. Все они не имели желтухи при поступлении. На операции выявлен внеорганный рецидив опухоли в парапанкреатических, брыжеечных и препилорических лимфоузлах с образованием больших, нерезектабельных конгломератов. Выполнены гастроэнтеростомии и обходной энтеро-энтероанастомоз, летальности не было, больные выписаны в стабилизированном состоянии, и умерли в сроки до 1 года от раковой интоксикации.

В 4 наблюдениях удалось выполнить повторные резекционные вмешательства. У 3 больных имелся местный рецидив рака ПЖП спустя 1 год, 4 и 3 года после операции. Первичные операции были резекции печеночных протоков (2), ЛГТЭ с резекцией печеночных протоков (1). Произведены ререзекции печеночных протоков с реконструкцией БДА на транспеченочных дренажах. Больные прожили еще более года (13, 13 и 14 мес.) и умерли без желтухи от диссеминации рака и опухолевой интоксикации. Еще один больной после ЛГТЭ оперирован, по поводу рецидива опухоли спустя 4 года, в объеме краевой резекции культи печени с гепатикоэнтероанастомозом, и регепатикоэнтеростомией с сегментарными протоками правой доли печени на транспеченочном дренаже. Этот пациент прожил еще год и умер также от диссеминации рака и опухолевой интоксикации.

У 12 больных, поступивших повторно по поводу желтухи и холангита, рецидива рака ПЖП не выявлено. В двух случаях произведена реконструкция БДА, в 4 - ЧЧХС с

последующей холангиоскопией, биопсией и чрескожным чреспеченочным бужированием и дилятацией стриктуры в области БДА, в 3 наблюдениях пункционно-дренажное лечение абсцесса печени, 3 получили консервативную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Выводы

1. Оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов обследования должен включать следующие методики в последовательности: УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование сосудов ворот печени, КТ (СКТ) органов брюшной полости либо МРТ органов брюшной полости с МР-панкреатохолангиографией, чрескожную чреспеченочную холангиографию (с обязательной последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией), интраоперационную диагностику, включающую интраоперационное УЗИ, холангиографию, биопсию.

2. Выполнение радикальных вмешательств в 2 этапа (чрескожная превентивная декомпрессия, радикальная операция) позволяет снизить риск операции и количество осложнений у больных с тяжелой степенью желтухи.

3. Основным видом радикальной операции при раке проксимальных желчных протоков следует признать гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза, так как она обеспечивает более длительную (до 30,6 % в течение 5 лет) выживаемость. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и началом долевых протоков и формированием бигепатикоеюноанастомоза может считаться радикальной операцией только при I, реже П типе опухоли по Bismuth- Corlett на I-II стадии рака проксимальных желчных протоков.

4. При IV типе рака проксимальных желчных протоков по Bismuth-Corlett оба основных вида радикальных операций носят условно-радикальный характер.

5. Одними из основных факторов, влияющих на количество и тяжесть послеоперационных осложнений при раке проксимальных желчных протоков являются уровень билирубинемии, объем интраоперационной кровопотери и наличие холангита.

6. При диагностике нерезектабельной опухоли проксимальных желчных протоков и неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать чрескожную чреспеченочную холангиостомию. В остальных случаях предпочтительный вариант - паллиативная резекция конфлюенса печеночных протоков и формирование билиодигестивного анатомоза с магистральными

печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки на транспеченочных дренажах.

7. Повторные операции при рецидиве рака проксимальных желчных протоков возможны в виде ререзекции печеночных протоков с реконструкцией билиодигестивного анастомоза па транспеченочных дренажах, и оправданы, так как они продлевают жизнь и улучшают качество жизни подобных больных.

Практические рекомендации

1. Ключевым моментом диагностики рака прокимальных желчных протоков является определение проскимального уровня билиарного блока, что возможно уже при УЗИ у больных с механической желтухой. Это позволяет определить дальнейшую тактику и обследования и лечения. Если при УЗИ (КТ) определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение ЭРПХГ нецелесообразно. КТ дает больше информации при выполнении до дренирования желчных протоков.

2. Необходимо как можно более раннее направление больных с подозрением на рак ПЖП в специализированные гепатологические стационары, так как отсутствие необходимого комплекса диагностических методик, опыта лечения этого контингента больных, приводит к выполнению паллиативных операций при потенциально резектабельной опухоли, оттягивает время до радикальной операции и ухудшает прогноз.

3. Купирование желтухи, холангита, путем декомпрессии желчного дерева чрескожной чреспеченочной холагиостомией, интенсивной инфузионно-дезинтоксикационной терапией с обязательной предоперационной коррекцией нарушений свертывающей системы крови, антибактериальной терапией и использование всех видов гемостаза на операции позволяют уменьшить количество осложнений после радикальных и паллиативных операций при раке проксимальных желчных протоков.

4. Радикальные операции необходимо выполнять дифференцированно с учетом типа опухоли по классификации В1зтиШ-Сог1еИ: и стадии по ТММ. При I и II типе в пределах П стадии - резекция печеночных протоков с конфлюенсом и формированием бигепатикоэнтероанастомоза, при III а,Ь и IV типе - дополняться гемигепатэктомией.

5. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии, как паллиативной паллиативной операции предпочтительно наружно-внутреннее билатеральное дренирование, которое при необходимости можно выполнить в два этапа.

6. Больных раком проксимальных желчных протоков, не имеющих явных противопоказаний к операции, следует подвергать лапаротомии, и при невозможности выполнить радикальную операцию, стремиться выполнить паллиативную резекцию

конфлюенса печеночных протоков с формированием бигепатикоэнтроанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки, на транспеченочных дренажах. Частота осложнений и летальность при этой операции ниже, а продолжительность и качество жизни выше, чем при других видах паллиативных вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., Икрамов Р.З. Результаты хирургического лечения рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина)//Материалы научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы»: Тез. докл. - Санкт-Петербург., 2002. - С. 18-19.

2. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Тарасюк Т.И. Непосредственные результаты обширных резекций печени у больных с высоким хирургическим риском//Вестник Российского Университета Дружбы Народов, серия Медицина - 2003. - №3. - С. 18-26.

3. Тарасюк Т.И., Вишневский В.И. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков//Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - т. 8. - №2. - С. 33-42.

4. Вишневский В.И., Назаренко НА., Икрамов Р.З., Тарасюк Т.И., Егорова В.В. Обширные резекции резекции печени у больных с высоким хирургическим риском//Хирургия. - 2003. - №8. - С.4-10.

5. Вишневский В.И., Тарасюк Т.И. Хирургия рака проксимальных желчных протоков// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвяшенной памяти акад. АН РУз и РАМН У.А. Арипова. Тез.докл.: - Ташкент, 2004. - С.31-32.

6. Вишневский В.И., Тарасюк Т.И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина)//Практическая онкология. - 2004. - т.5. - №2. С. 126 -134.

7. Vishnevski V.A., Tarasyuk T.I., Sergeeva O.N. The curative resection for Klatskin tumors//HPB. - 2004. -Vol.6, N1, P. 112.

Принято к исполнению 29/04/2005 Исполнено 03/05/2005

Заказ № 826 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 www autoreferat ru

\

\

0 7 МАЙ 2005

Актуальность исследования

Рак внепеченочных желчных протоков составляет от 1% до 4% от всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатобилиарной'и панкреатодуоденальной зоны, заболеваемость достигает 2,5-6,4% на 100.000 населения (Трапезников H.H., Самойленко В.М., 1996г., Самсонов В.А.,1995г., Виноградов В.В. и др. 1977 г.). Рак проксимальных желчных протоков (ПЖП) составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков и- в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии (Tompkins R.K. 1990). На аутопсии рак общего печеночного протока и его^ ветвей выявляют в 0,01% случаев^(Dawson'J.L., Healton N.D.,1992). Хирургическое лечение рака ПЖП остается крайне сложной и во многом нерешенной проблемой хирургической гепатологии. (Гальперин Э.И: 1994, Журавлев В.А. и соавт. 1995, Данилов М:В. 1997, Gazzaniga G.M. 1993, Pichlmayr R. 1996, Nirnura Y. 1998). Большинство больных раком ПЖП поступают в, специализированные учреждения с тяжелой механической, желтухой, которая является'довольно поздним проявлением медленно растущей воротной холангиокарциномы. Проходит, как правило, большой срок от манифестации заболевания до установления1 правильного диагноза, что также приводит к выполнению хирургического лечения на поздних стадиях онкологического процесса. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики, которая остается довольно поздней. Отсутствие четкого алгоритма диагностики приводит к частому использованию неиформативных методик, что удлиняет время/до выполнения специализированного хирургического вмешательства, приводит к выполнению неадекватной декомпрессии желчных протоков, ухудшению состояния больных вследствие продолжительной механической желтухи и присоединяющегося холангита.

Рак ПЖП имеет наихудший прогноз к возможности радикального лечения среди опухолей желчных протоков (Ouchi Kiyoaki et al., 1989). 5

Быстрое ухудшение состояния больных, вызванное в основном механической желтухой и ее осложнениями, анатомическое расположение опухоли в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии, паренхиме печени, включая* хвостатую долю, а также их частого1 поражения, создают исключительные трудности для радикального удаления опухоли. До настоящего времени большинство выполняемых операций при раке ПЖП имеют паллиативный характер, в силу запущенности опухолевого процесса у большинства больных и, к сожалению, бытующего мнения о нерезектабельности такого рода поражений;

Паллиативные вмешательства, относящиеся к тем или иным методам желчеотведения (реканализация опухоли с наружным дренированием печеночных протоков, различные варианты операционного внутреннего дренирования с использованием стентов, дренажей, создание обходных анастомозов) связаны с высокой летальностью, достигающей 30-50%, и большим количеством осложнений (Журавлев В.А., Бахтин В.А.,1995, Bismuth Н. et al.1988). Альтернативные «малоинвазивные» методы: чрескожное чреспеченочное наружное и наружно-внутреннее дренирование, ретроградное эндоскопическое стентирование, чрескожное стентирование, часто выполняются как окончательное лечение на стадиях, когда опухоль, потенциально резектабельна, и больным еще можно выполнить радикальную операцию и продлить жизнь. Это может быть связано с неадекватной или неполной диагностикой, а иногда и с увлечением этими методами. Кроме того, рецидивирующий холангит, вплоть до холангиогенного абсцедирования, как частое осложнение «малоинвазивных» методик, резко снижает качество жизни и ухудшает состояние больных раком ПЖП. (Tompkins R.K.et al.1987, Myburgh J.A. 1995).

Радикальная резекция большинством авторов рассматривается как единственная возможность обеспечения долговременной выживаемости у пациентов с опухолью Клатскина. Последние два десятилетия в специализированных клиниках гепатобилиарные хирурги стали активно прибегать к радикальным методам хирургического лечения при раке ПЖП (локальные резекции, резекции желчных протоков с гемигепатэктомией, расширенные резекции печени, вплоть до тотальной гепатэктомии с трансплантацией печени, ультрарадикальные резекции* комплекса* органов, исповедуемые в основном японскими хирургами). Однако, даже в настоящее время они не имеют должного распространения, в связи с технической сложностью£ и опасностью таких грозных осложнений, как массивное кровотечение при резекциях печени, печеночная недостаточность, несостоятельность билиодигестивных анастомозов и др., что обуславливает летальность до 20-30% (Bengmark S. et al.1988, OguraY. ét al'. 1993, Kent-man Chu et al. 1997). Опытом радикальных операций, при'раке ПЖП. обладают единичные'лечебные учреждения России (Гальперин Э.И., 1994; Журавлев В.А., 1995; Данилов М.В., 1996; Патютко Ю.И., 1994; Седов. А.П.,Л999). В последние годы имеется множество как зарубежных, так и отечественных публикаций, посвященных лечению- рака ПЖП, что отражает неослабевающий интерес к этой проблеме и ее актуальность. Эйфория 80-90-хх годов прошлого века относительно» возможности выполнения радикальных резекционных вмешательств, сменилась в настоящее время ! оценкой отдаленных результатов, изучением причин неудовлетворительных исходов, улучшением диагностики, определением оптимальной тактики лечения, показаний к радикальным операциям; выбора их объема, поиском, профилактики осложнений и снижения летальности. Литературные данные о результатах как радикальных, так и паллиативных операций противоречивы. Высокими остаются» цифры, послеоперационных осложнений и летальности. Недостаточно изучены показания к радикальным и паллиативным операциям и их выбору. Актуальность и недостаточная изученность проблемы подтверждает обоснованность проведения нового исследования по хирургическому лечению больных раком ПЖП.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения злокачественных опухолей проксимальных желчных протоков за счет определения оптимального алгоритма современной диагностики, объема хирургического вмешательства и системы профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить значение и последовательность дифференциально-диагностических методов обследования, необходимых для выбора тактики хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком проксимальных желчных протоков.

3. Определить, критерии выбора радикальных операций в зависимости от стадии и локализации рака проксимальных желчных протоков. Уточнить оптимальный характер паллиативных операций. Обосновать тактику этапных радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оценить возможность и характер повторных хирургических вмешательств после радикальных операций при раке проксимальных желчных протоков.

Научная новизна Впервые разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики рака ПЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства. Показана целесообразность предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций. Уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака ПЖП. Установлено, что резекция печеночных протоков может быть радикальной только при I — II типе опухоли по Bismuth на I — II стадии рака. При более обширных поражениях радикализм может быть достигнут выполнением резекции проксимальных желчных протоков вместе с гемигепатэктомией и удалением 1 сегмента печени. Выяснено, что 8 наилучшие результаты при паллиативных операциях имеет формирование бигепатикоеюноанастомоза на транспеченочных дренажах после паллиативной резекции гепатикохоледоха с конфлюенсом и холецистэктомией. Впервые оценен опыт повторных вмешательств при раке ПЖП.

Практическая значимость

1. Результаты данной работы определили значение и последовательность неинвазивных и малоинвазивных методов исследования больных раком ПЖП, что позволяет уменьшить время до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов, избирать оптимальную тактику хирургического лечения и тем самым улучшить его результаты.

2. Обоснование тактики этапных радикальных операций позволяет улучшить состояние больных раком ПЖП перед операцией, проводить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки, снизить его риск и уменьшить послеоперационные осложнения.

3. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных позволила определить критерии выбора вида операции у больных раком ПЖП.

4. Изучение значения резекций печени при раке ПЖП в зависимости от степени опухолевого поражения позволило увеличить радикальность и резектабельность при данной патологии, улучшив результаты хирургического лечения.

Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность руководству Института хирургии им. A.B. Вишневского за возможность выполнения данной работы в стенах этого высокого научного заведения; руководителю отдела абдоминальной хирургии Института хирургии проф. В.А. Кубышкину за возможность работать в этом отделе, помощь и методические рекомендации в работе над диссертацией.

Самую глубокую признательность и сердечную благодарность за постоянную помощь, поддержку, советы и рекомендации автор выражает своему научному руководителю проф. Владимиру Александровичу Вишневскому, являющемуся вдохновителем и генератором идей в гепатобилиарной хирургии, осуществляя их на практике. Отдельную благодарность автор выражает всем сотрудникам отдела абдоминальной хирургии, и лично д.м.н. В.В. Цвиркуну, д.м.н. Р.З. Икрамову, д.м.н. И.М. Буриеву, к.м.н. Н.А.Назаренко, к.м.н. Т.В. Шевченко, к.м.н. C.B. Алимпиеву, аспирантам A.B. Кочаткову и О.Н. Сергеевой за постоянную помощь на разных этапах работы над диссертацией. Автор благодарит также всех сотрудников отделов ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, и лично д.м.н. Г.И. Кунцевич, д.м.н. A.B. Гаврилина, проф. Г.Г.Кармазановского, д.м.н Е.Б. Гузееву за помощь и иллюстративный материал.

Выводы

1. Оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов обследования должен включать следующие методики в последовательности: УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование сосудов ворот печени, КТ (СКТ) органов брюшной полости либо МРТ органов брюшной полости с МР-панкреатохолангиографией, чрескожную чреспеченочную холангиографию (с обязательной последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией), интраоперационную диагностику, включающую интраоперационное УЗИ, холангиографию, биопсию.

2. Выполнение радикальных вмешательств в 2 этапа (чрескожная превентивная декомпрессия, радикальная операция) позволяет снизить риск операции и количество осложнений у больных с тяжелой степенью желтухи.

3. Основным видом радикальной операции при раке проксимальных желчных протоков следует признать гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза, так как она обеспечивает более длительную (до 30,6 % в течение 5 лет) выживаемость. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и началом долевых протоков и формированием бигепатикоеюноанастомоза может считаться радикальной операцией только при I, реже II типе опухоли по Bismuth-Corlett на I-II стадии рака проксимальных желчных протоков.

4. При IV типе рака проксимальных желчных протоков по Bismuth-Corlett оба основных вида радикальных операций носят условно-радикальный характер.

5. Одними из основных факторов, влияющих на количество и тяжесть послеоперационных осложнений при раке проксимальных желчных протоков являются уровень билирубинемии, объем интраоперационной кровопотери и наличие холангита.

6. При диагностике нерезектабельной опухоли проксимальных желчных протоков и неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать чрескожную чреспеченочную холангиостомию. В остальных случаях предпочтительный вариант -паллиативная резекция конфлюенса печеночных протоков и формирование билиодигестивного анатомоза с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки на транспеченочных дренажах.

7. Повторные операции при рецидиве рака проксимальных желчных протоков возможны в виде ререзекции печеночных протоков с реконструкцией билиодигестивного анастомоза на транспеченочных дренажах, и оправданы, так как они продлевают жизнь и улучшают качество жизни подобных больных.

Практические рекомендации

1. Ключевым моментом диагностики рака прокимальных желчных протоков является определение проскимального уровня билиарного блока, что возможно уже при УЗИ у больных с механической желтухой. Это позволяет определить дальнейшую тактику и обследования и лечения. Если при УЗИ (КТ) определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение ЭРПХГ нецелесообразно. КТ дает больше информации при выполнении до дренирования желчных протоков.

2. Необходимо как можно более раннее направление больных с подозрением на рак ПЖП в специализированные гепатологические стационары, так как отсутствие необходимого комплекса диагностических методик, опыта лечения этого контингента больных, приводит к выполнению паллиативных операций при потенциально резектабельной опухоли, оттягивает время до радикальной операции и ухудшает прогноз.

3. Купирование желтухи, холангита, путем декомпрессии желчного дерева чрескожной чреспеченочной холагиостомией, интенсивной инфузионно-дезинтоксикационной терапией с обязательной предоперационной коррекцией нарушений свертывающей системы крови, антибактериальной терапией и использование всех видов гемостаза на операции позволяют уменьшить количество осложнений после радикальных и паллиативных операций при раке проксимальных желчных протоков.

4. Радикальные операции необходимо выполнять дифференцированно с учетом типа опухоли по классификации ЕИзтиШ-Со^ей и стадии по ТЫМ. При I и II типе в пределах II стадии - резекция печеночных протоков с конфлюенсом и формированием бигепатикоэнтероанастомоза, при III а,Ь и IV типе - дополняться гемигепатэктомией.

5. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии, как паллиативной паллиативной операции предпочтительно наружновнутреннее билатеральное дренирование, которое при необходимости можно выполнить в два этапа.

6. Больных раком проксимальных желчных протоков, не имеющих явных противопоказаний к операции, следует подвергать лапаротомии, и при невозможности выполнить радикальную операцию, стремиться выполнить паллиативную резекцию конфлюенса печеночных протоков с формированием бигепатикоэнтроанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки, на транспеченочных дренажах. Частота осложнений и летальность при этой операции ниже, а продолжительность и качество жизни выше, чем при других видах паллиативных вмешательств.