Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Тактика хирургического лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоны

На правах рукописи

СУШЕНЦОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ И МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004604

Москва-2010

004604747

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских на Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина (директор - академик РАН и РАМН Давыдов М.И.)

Научные руководители: академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Давыдов Михаил Иванови Мусаев Эльмар Расимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кропотов Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук Тепляков Валерий Вячеславович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр р генорадиологии» (ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий).

Защита диссертации состоится 21 мая 20 Юг. в ^часов на заседании диссертационного совета Д. 001.017.02 при Учреждении Российской акад мии медицинских наук Российском онкологическом научном центре Н.Н.Блохина РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологи ского научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, г.Москва, Каширское шоссе, д.24

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор -ч Барсуков Юрий Андрееви

Актуальность темы

Опухоли опорно-двигательного аппарата, в частности новообразования костей, - один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии (Н.Н. Трапезников, 1986).

Клинические проявления метастазов в кости, при жизни, развиваются у 50-70% онкологических пациентов (K.D. Harrington, 1993). При этом наиболее часто костные метастазы локализуются в аксиальном скелете (N.C.Hatrick, 2000). Патология позвоночника является мультидисциплинар-ной проблемой, находящейся на стыке онкологии, нейрохирургии и ортопедии (М.И.Давыдов, 2004). У данной категории пациентов значительно страдает качество жизни, как правило из-за болевого синдрома, нестабильности опорного аппарата и неврологического дефицита. Данной проблемой призван заниматься раздел онкологии - онкоортопедия (М.Д. Алиев, 2005).

У 70% пациентов неврологические нарушения и боль в области позвоночника были первыми проявлениями онкологического заболевания. (N. Sundaresan, 1996) В 10-20% случаев имеются симптомы компрессии спинного мозга, а это около 25000 пациентов в год и их число имеет тенденцию к росту (Р.С. Gerszten, 2000; R. Lada, 1997; J.Schaberg, 1985).

Хирургическое лечение поражений позвоночника позволяет улучшить неврологический статус и уменьшить болевой синдром более чем у 80% пациентов (N.Sundaresan, 1989; Э.Р.Мусаев, 2006).

Исторически декомпрессивная ламинэктомия выполнялась только с целью снятия компрессии спинного мозга. Литературный обзор показывает, что лечение в объеме ламинэктомии было адекватно менее, чем у 40% пациентов (J.P.Constans, 1983; S.Sorenson, 1990).

Вместе с тем, сложность анатомии доступа, неготовность хирургического персонала к расширенным оперативным вмешательствам, зачастую обходятся больному отказом от радикального лечения в пользу паллиативных методов.

Совершенствование хирургических доступов, таких как заднелатераль-ный и передний при декомпрессии спинного мозга, а также эволюция стабилизирующих систем позвоночника и техники выполнения операций, значительно улучшили эффективность хирургических вмешательств (P.R. Cooper, 1993; K.D.Harrington, 1984; N.Sundaresun 1991). В 1997г. К. Tomita описал технику выполнения тотальной вертебрэктомии со стабилизацией из заднего доступа, но при опухолевых поражениях с большим мягкотканным компонентом расположенным паравертебрально, необходимо использовать комбинированные доступы для радикального удаления опухоли.

Отдельно в выборе оперативной тактики хирургического лечения стоят опухоли паравертебральной зоны и реберно-позвоночного угла по типу «песочных часов», радикальное удаление которых возможно только при применении комбинированного доступа.

Хирургическое лечение пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоны является сложной и мультидисциплинарной проблемой, которая до сих пор не имеет своего однозначного решения, выработанной тактики лечения и требует проведения дополнительных исследований.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоны за счет разработки и оптимизации доступов и внедрения современных методов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать оптимальные оперативные доступы к различным отделам позвоночника в зависимости от локализации опухолевого процесса в позвонке, паравертебральной зоне и морфологического строения опухоли;

2. определить этапность и показания к виду стабилизирующей фиксации и реконструкции послеоперационного дефекта;

3. оценить ранние и отдаленные онкологические, нейрохирургические и ортопедические результаты лечения;

4. выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и установить возможность их профилактики.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен анализ и обработан материал лечения пациентов оперированных передним или комбинированным доступом при первичных и метастатических поражениях позвоночника и па-равертебралыюй зоны.

Разработаны показания к выбору доступа и выполнению реконструк-тивно-пластического этапа, оценены факторы риска развития осложнений.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод многоуровневой тотальной спондилэктомии с комбинированной пластикой дефекта.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод тотальной сакрэктомии с комбинированной пластикой дефекта.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод удаления паравертебральных опухолей по типу «песочных часов» с использованием эндоскопического пособия.

Научно-практическая значимость

Разработаны и представлена клиническая апробация передних и комбинированных доступов при опухолевом поражении позвоночника и пара-вертебральной зоны. Описанные доступы разработаны в соответствии с онкологическими принципами, что позволило повысить радикальность выполнения операций. Разработанные методы выполнения хирургических вмеша-

тельств и реконструкции костных и мягкотканных дефектов позволили снизить частоту развития осложнений, активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшить сроки госпитализации и улучшить качество жизни за счет снижения болевого синдрома и регресса неврологического дефицита.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и паравертебральной зоны в НИИ клинической онкологии и НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены 15 сентября 2009 года на совместной конференции отделения вертебральной хирургии, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения реконструктивной и сосудистой хирургии, отделения хирургического торакального, отделения абдоминальной онкологии, отделения диагностики опухолей, отдела лучевой диагностики НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии РМАПО.

Публикация работы

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому стилю и состоит из введения, 4 глав, включающих литературный обзор проблемы, материалы и методы исследования, две главы по результатам исследования, а также заключения, выводов и списка литературы, содержащей 170 источников, из них 15 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа представлена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Опыт РОНЦ им. Н.Н.Блохииа РАМН располагает данными лечения 245 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства на позвоночнике и паравертебральной зоне. 183 пациентам операции выполнялись из заднего доступа, которые не были включены в исследование в связи с тем, что данные вмешательства проводились по общепринятым методикам, неоднократно описанным ? литературе и не требующих дополнительного изучения.

В основу данного исследования положены клинические наблюдения за пациентами со злокачественными и доброкачественными опухолями позвоночника и паравертебральной зоны, которым в ходе лечения были выполнены хирургические вмешательства с использованием комбинированных или передних доступов к позвоночнику. Проведен анализ 62 оперированных пациентов находившихся в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 2002 по 2009 год.

Из 62 пациентов было 22 мужчин и 40 женщин в возрасте от 7 до 71 года, средний возраст составил 43 года. Наиболее часто встречались пациенты в шестой декаде жизни (п=18). Соотношение женщин и мужчин в исследовании было 2:1.

Распределение пациентов в зависимости от морфологического диагноза представлено в табл. 1. Наибольшее количество наблюдений было при поражении позвоночника нейрогенными опухолями, из них большая часть имела доброкачественный характер. Вторую группу составили пациенты с метастатическим поражением позвоночника. У 25 больных поражения позвоночника имели доброкачественную или неопухолевую природу, в 37 случаях процесс носил злокачественный характер, из них в 18 - наблюдались первичные и рецидивные злокачественные опухоли и в 19 - метастатические. В 3 наблюдениях отмечалась неопухолевая природа поражения тел позвонков. В 2-х случаях причиной деструкции был остеопороз и в одном - туберкулез.

7

Включение данных пациентов в исследование обусловлено невозможностью морфологической верификации патологического процесса в предоперационном периоде, поэтому хирургические вмешательства выполнялись в соответствии с онкологическими подходами выполнения операций на позвоночнике.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от морфологической формы опухоли

Гистологическое строение опухоли Количество пациентов

Нейрогенная опухоль 20

-доброкачественная -13

-злокачественная -7

Остеобластома 4

Аневризмальная костная киста 3

Хордома 2

Хондросаркома 4

Остеопороз 2

Гигантоклеточная опухоль 1

Саркома Юинга 1

Остеосаркома 1

Туберкулез 1

Плазмоцитома 2

Лимфома 1

Эпендимома 1

Метастазы рака 19

Всего 62

Распределение в зависимости от локализации патологического процесса представлено в табл. 2. Наиболее часто опухоль локализовалась в шейном

(п=8), средне-грудном (п=8), нижне-грудном (п=8), поясничном(п=16) и крестцовом (п=10) отделах позвоночника.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли в позвоночном столбе

Уровень поражения Количество наблюдений

Шейный 8

Шейно-грудной 2

Верхне-грудной 2

Средне-грудной 8

Нижнее-грудной 8

Грудо-поясничный 5

Поясничный 16

Пояснично-крестцовый 3

Крестцовый 10

Всего 62

Выбор тактики хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и паравертебральной зоны проводился по разработанному алгоритму, представленному на рис. 1.

До и после операции пациенты оценивались по специализированным шкалам:

1. качество жизни по шкале Karnofski

2. болевой синдром по шкалам VAS и Watkins

3. неврологический статус по шкале Frankel

Оценка распространенности опухолевого процесса в позвонке и паравертебральной зоне оценивалась на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и хирургической системе стадирования Weinstein-Boriani-Biagini (WBB).

Рис. 1. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с опухолевым по ражением позвоночника и паравертебральной зоны (РОНЦ).

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от правильно выбранного оперативного доступа. Это позволяет радикально выполнить операцию, избежать интраоперационных осложнений и выполнить в полном объеме реконструктивный этап. При выборе доступа важным является знание анатомии в области предстоящего вмешательства, морфологии опухоли и объема опухолевого поражения, а также точное понимание последовательности этапов выполнения оперативного вмешательства.

Принципы выполнения хирургических вмешательств при опухолевых поражениях позвоночника и паравертебралыюй зоны

Первичные костные злокачественные опухоли

В исследовании было 8 пациентов с первичными злокачественными костными опухолями позвоночника. При планировании хирургического вмешательства данным пациентам на первый план выходит вопрос радикализма выполнения хирургического вмешательства. При поражении типа 1,2,3,4,5,6,7,8,11,12 ВС или 1,2,5,6,7,8,9,10,11,12 ВС по системе \УВВ, то есть одна из ножек позвонка не вовлечена в опухолевый процесс, возможно радикальное удаление опухоли, при этом, если в процесс вовлекаются нервные корешки, обязательно их пересечение с целью достижения радикальности оперативного вмешательства.

Первичные костные доброкачественные опухоли

В РОНЦ наблюдалось 9 пациентов с первичными доброкачественными опухолями позвоночника. Учитывая хороший прогноз у пациентов данной группы, при планировании хирургического вмешательства необходимо уделять внимание сохранению, как нервных структур, так и структур позвоночника. Данным пациентам, вместо выполнения радикальных резекций, наиболее предпочтительны экскохлеации, краевые резекции позвонков. При этом необходимым условием является использование оптической техники для вы-

деления и сохранения структур спинного мозга, что влияет на качество жизни после операции.

Паравертебральные нейрогенные опухоли

В исследование включено 20 пациентов с нейрогенными паравертеб-ральными опухолями с распространением в спинномозговой канал по типу «песочных часов». Из них в 7 наблюдениях были злокачественные опухоли и в 13 - доброкачественные. При лечении данной категории пациентов необходимо хирургическое вмешательство разбивать на два этапа: первым выполняется нейрохирургический этап, когда после выполнения гемиламинэкто-мии или ламинэктомии визуализируется корешок, из которого исходит опухоль, далее корешок перевязывается и пересекается. Вторым этапом удаляется паравертебральный компонент опухоли из заднего средостения или забрюшинного пространства.

Метастатические опухоли позвоночника

Наиболее часто позвоночник поражается метастатическими опухолями. В проведенном исследовании было 19 наблюдений пациентов с метастазами в позвоночник, которым выполнялись операции передним или комбинированным доступом. Учитывая, что сохранение и улучшение качества жизни таких больных основная задача, которая ставится перед хирургом, то ведущая роль уделяется нейрохирургическому этапу, во время которого выполняется декомпрессия спинного мозга и его элементов. Сохранение и выделение нервных структур из опухолевого процесса является необходимым этапом оперативного вмешательства.

Методика операции на шейном отделе позвоночника.

При локализации опухоли в вентральных отделах позвоночника на шейном уровне, наиболее оправданным является использование латерального доступа. Из данного доступа возможно удаление опухоли, декомпрессия

элементов спинного мозга и последующее выполнение стабилизации. 12

Пациент при операциях на шейном отделе позвоночника укладывается на спину, с подложенными валиками под шею и лопатки, руки располагаются вдоль туловища.

1. Разрез кожи проходит по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Вскрывается р1апзта.

3. Выделяется и берется на держалки грудино-ключично-сосцевидная мышца.

4. Общая сонная артерия мобилизуется, берется на держалки и отводится латерально.

5. Мобилизуется блуждающий нерв.

6. На уровне У1-УП шейных позвонков мобилизуется и берется на держалку позвоночная артерия, при вовлечении в опухолевый процесс, артерия перевязывается и пересекается.

7. Отсепаровываются от поперечных отростков лестничные мышцы

8. На уровне 1-Н шейных позвонков выделяется и берется на держалку дистальный отдел позвоночной артерии.

9. Выполняется доступ к передним отделам тел шейных позвонков. Срединные органы (пищевод, гортаноглотка) смещаются медиально при помощи крючков Гомана.

10. Далее выполняется этап удаления опухоли. Выделяется передняя продольная связка позвоночника, которая пересекается на уровне удаления опухоли. На смежных уровнях выполняется дискэктомия с последующим удалением опухоли. Для удаления опухоли чаще всего используют ложки Фолькмана, высокочастотные боры, костные кусачки. Следующим этапом иссекается задняя продольная связка, что позволяет визуализировать элементы спинного мозга и оценить эффективность выполненной декомпрессии.

11. После удаления опухоли выполняется реконструктивный этап с использованием аутотрансплантата или эндопротеза тел шейных позвонков. Спондилодез достигается за счет фиксации на передней поверхности тел здоровых позвонков шейной пластины из титана.

12. В ложе фиксирующей системы устанавливается дренаж, выводимый через контрапертуру.

13. После послойного ушивания раны и наложения асептической повязки, надевается шейный корсет.

При выполнении спондилэктомии на шейном отделе позвоночника описанный доступ можно дополнить задним доступом, из которого выполняется декомпрессия элементов спинного мозга и задняя стабилизация металлоконструкциями.

Методика операций па шейно-грудиом отделе позвоночника.

Оперативные доступы к шейно-грудному отделу позвоночника при поражениях тел С7 и ТЫ позвонков сопряжены с высокой степенью травматизма, что обусловлено стернотомией, вскрытием плевральных полостей, этапом мобилизации дуги аорты и ее ветвей, плечеголовных вен, трахеи и пищевода.

Положение пациента во время операции на спине.

1. Разрез проходит по латеральному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на переднюю поверхность грудной стенки.

2. Головка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы отсекается от места прикрепления к грудине и ключице.

3. Выполняется стернотомия.

4. Мобилизуются дуга аорты с отходящими от нее ветвями, плечего-ловные вены, трахея, пищевод, блуждающий нерв.

5. Визуализируются позвоночная и общая сонная артерии и яремная вена.

6. Крючками Гомана анатомические структуры смещаются латераль-но, обнажая переднюю поверхность тел позвонков.

7. Рассекается передняя продольная связка в проекции пораженного позвонка.

8. Выполняется удаление смежных межпозвоночных дисков.

9. Удаляется тело пораженного позвонка.

10. Дефект замещается эндопротезом, спондилодез выполняется передней пластиной.

11. В плевральных полостях и средостении оставляются дренажи

12. Грудина ушивается циркляжами. Послойное ушивание раны.

Методика операций на грудном отделе позвоночника.

Оперативные доступы к позвоночнику на грудном уровне вариабельны, это обусловлено сложностью анатомии органов грудной клетки.

При поражении опухолью переднего, бокового и заднего комплекса позвонка, или при опухолевом поражении по типу «песочных часов» с распространением в позвоночный канал, выгодно использовать комбинированный заднелатеральный доступ.

Положение пациента на боку.

1. Первым этапом выполняют разрез вдоль остистых отростков позвонков с Т-образным продолжением по межреберью на боковую поверхность грудной стенки.

2. От остистых отростков мобилизуются продольные мышцы спины. Скелетируются поперечные отростки и задние отрезки ребер.

3. Далее выполняется ламинэктомия с декомпрессией структур спинного мозга. При вовлечении корешков в опухолевый процесс они перевязываются и пересекаются.

4. Через задний доступ также возможно выполнить заднюю стабилизацию позвоночника при помощи транспедикулярного фиксатора или крючковой системы.

5. Для доступа к телу грудного позвонка выделяется заднебоковой отрезок прилежащего ребра, который впоследствии резецируется, обеспечивая доступ к заднему средостению через плевральную полость.

6. От передней поверхности тел позвонков мобилизуются прилежащие анатомические образования, как правило, это аорта и полая вена. Сегментарные артерии отходящие от аорты перевязываются, позволяя сместить последнюю вентрально.

7. Лежащие на боковых поверхностях позвонков непарную и полунепарную вену при необходимости перевязывают и пересекают.

8. Передняя продольная связка позвоночника рассекается на уровне предполагаемого удаления тела позвонка

9. При помощи дискотомов удаляются межпозвоночные диски между пораженным и здоровыми позвонками, что впоследствии позволяет удалить тело пораженного позвонка en-bloc. В случаях доброкачественного поражения тела позвонка выполняется экскохлеация опухоли ложками Фолькмана и высокочастотным буром.

10. Иссекается задняя продольная связка позвоночника на уровне удаления опухоли, позволяя визуализировать элементы спинного мозга и оценить эффективность выполненной декомпрессии.

11. Дефект тела позвонка замещается эндопротезом или аутотранс-плантатом.

12. В случаях задней стабилизации, собирается задняя фиксирующая система. При передней фиксации в тела здоровых позвонков, фиксируется боковая пластина.

13. В области эндопротеза и плевральной полости устанавливаются дренажи. После чего рана послойно ушивается.

Особое внимание необходимо остановить на случаях, когда опухоль поражает XII грудной позвонок. В этих случаях разрез кожи проходит по 10 межреберью. Вскрывается плевральная полость, от тел позвонков отсекается ножка диафрагмы, которая впоследствии должна быть подшита. От тела I поясничного позвонка мобилизуется поясничная мышца. Мобилизовав магистральные сосуды, открывается доступ к телам позвонков. После удаления опухоли и выполнения реконструктивного этапа, в плевральную полость и в ложе эндопротеза устанавливаются дренажи, рана послойно ушивается.

Методика операций на поясничном отделе позвоночника.

При операциях на поясничном отделе позвоночника используются за-брюшинные и чрезбрюшинные доступы, также могут применяться комбинированные доступы, когда необходимо вмешательство на задних отделах позвоночного столба.

При операциях с использованием забрюшинного доступа пациент располагается на операционном столе в положении на боку.

1. Разрез кожи проходит вдоль реберной дуги с переходом на подвздошную область.

2. Мышцы брюшной стенки (наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы) рассекаются, прошиваются и берутся на держалки.

3. Брюшинный мешок мобилизуется тупым способом и смещается медиально, при этом необходимо визуализировать мочеточник и сместить его вместе с брюшинным мешком.

4. Выделяется поясничная мышца. Тупым и острым способом мышца мобилизуется от поясничного столба.

5. Визуализируются и мобилизуются магистральные сосуды, при этом пересекаются поясничные артерии и вены на уровне вмешательства на позвоночном столбе.

6. На уровне удаляемого тела позвонка, рассекается передняя продольная связка позвоночника.

7. При помощи дискотомов удаляются межпозвоночные диски между пораженным и здоровыми позвонками, что позволяет удалить тело пораженного позвонка en-bloc. В случаях доброкачественного поражения тела позвонка, выполняется экскохлеация опухоли ложками Фолькмана и высокочастотным буром.

8. Удаляется задняя продольная позвоночника связка на уровне поражения.

9. Визуализируются элементы спинного мозга. При вовлечении корешков в опухолевый процесс они перевязываются и пересекаются.

10. В область дефекта удаленного тела позвонка помещается эндопро-тез тела позвонка или аутотрансплантат.

11. В случаях задней стабилизации - собирается задняя фиксирующая система. В случаях передней фиксации, в тела здоровых позвонков, фиксируется боковая пластина.

12. В области операции забрюшинно устанавливаются дренажи и рана послойно ушивается.

При поражении V поясничного позвонка, которое может потребовать корпорэктомии, целесообразно применение чрезбрюшинного доступа. Данный доступ позволяет визуализировать бифуркацию магистральных сосудов, передние поверхности тел позвонков и выполнить передний спондилодез пластиной.

Пациент находится на операционном столе в положении на спине.

1. Выполняется срединная лапаротомия.

2. Слепая, восходящая и поперечная толстая кишки мобилизуются и смещаются в левую половину брюшной полости.

3. Визуализируются аорта и нижняя полая вена до почечных сосудов. Выделяется нижняя брыжеечная артерия. Аорта и нижняя полая ве-

на берутся на держалки. Перевязываются и пересекаются поясничные сосуды на уровне IV поясничного позвонка. Мобилизуются подвздошные артерии и вены.

4. Магистральные сосуды смещаются латерально или кверху, открывая доступ к передней поверхности тел IV-V поясничных позвонков.

5. На уровне удаления опухоли рассекается передняя продольная связка позвоночника.

6. При помощи дискотомов удаляются межпозвоночные диски между пораженным и здоровыми позвонками, что впоследствии позволяет удалить тело пораженного позвонка en-bloc. В случаях доброкачественного поражения тела позвонка выполняется экскохлеация опухоли ложками Фолькмана и высокочастотным буром.

7. Удаляется задняя продольная связка позвоночника.

8. Визуализируются элементы спинного мозга, при вовлечении корешков в опухолевый процесс, корешки перевязываются и пересекаются.

9. В область дефекта удаленного тела позвонка помещается эндопро-тез тела позвонка или аутотрансплантат.

10. В случаях задней стабилизации, собирается задняя фиксирующая система, в случаях передней фиксации, в тело здорового вышележащего поясничного позвонка и крестец, фиксируется передняя пластина.

11. В правый латеральный канал и малый таз укладываются силиконовые дренажи, выведенные через контрапертуры. Далее укладываются петли кишечника, после чего рана послойно ушивается.

Методики операций на крестце и пресакралыюн области.

Сложность выбора оперативного доступа при поражении крестца опухолью в первую очередь обуславливается особенностями анатомии данной

области. Наличие магистральных сосудов, крупных нервных стволов, орга-

19

нов малого таза, связочного аппарата, требуют от хирурга тщательной предоперационной подготовки предстоящего вмешательства.

При операциях по поводу опухолей крестца и пресакральной зоны применяются как забрюшинные, так и чрезбрюшинные и задние доступы, а так же их комбинации. Выбор доступа определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

Чрезбрюшинный доступ выполняется при положении пациента на спине.

1. Выполняется срединная лапаротомия.

2. Петли кишечника смещаются в краниальном направлении.

3. Вскрывается тазовая брюшина, мобилизуются магистральные сосуды в области бифуркации. При необходимости выполняют перевязку и пересечение внутренних подвздошных сосудов. Визуализируются и мобилизуются мочеточники.

4. Прямая кишка тупым путем отделяется от поверхности крестца вместе с собственной фасцией, клетчаткой и лимфатическими узлами до верхушки копчика. В случаях вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс, пораженный участок включается в удаляемый препарат.

5. Следующим этапом выполняется удаление опухоли, и при необходимости выполняется резекция передней пластины крестца.

6. Выполняется контроль гемостаза.

7. В малый таз укладываются силиконовые дренажи, выведенные через контрапертуры. Далее укладываются петли кишечника, после чего рана послойно ушивается.

Забрюшинный доступ наиболее часто показан при опухолях пресакрапь-ного пространства. На операционном столе пациент укладывается на бок.

1. Разрез кожи проводят вдоль гребня подвздошной кости от задней подмышечной линии до симфиза.

2. Мышцы брюшной стенки (наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы) рассекаются, прошиваются и берутся на держалки.

3. Брюшинный мешок мобилизуется тупым способом и смещается медиально, при этом необходимо визуализировать мочеточник и сместить его вместе с брюшным мешком.

4. Визуализируются и мобилизуются магистральные сосуды, при необходимости выполняют перевязку и пересечение внутренних подвздошных сосудов.

5. Прямая кишка тупым путем отделяется от поверхности крестца.

6. Следующим этапом выполняют удаление опухоли пресакралыюго пространства.

7. Выполняется контроль гемостаза.

8. В области операции забрюшинно устанавливаются дренажи, после чего рана послойно ушивается.

Методики выполнения эндоскопических операций при опухолях паравертебралыюй зоны.

Использование эндоскопических методик при удалении опухолей па-равертебральной зоны обеспечивает малую травматичность, незначительную кровопотерю и как следствие короткий послеоперационный период.

Эндоскопические доступы при опухолях паравертебралыюй зоны грудного отдела позвоночника.

Пациент укладывается на операционном столе в положении на боку, при этом возможно выполнение хирургического вмешательства из заднего доступа при распространении опухоли в спинномозговой канал по типу «песочных часов». Для этого выполняется ламинэктомия, визуализируются элементы спинного мозга, при вовлечении корешка в опухолевый процесс, корешок перевязывается и пересекается, удаляется опухолевый компонент из спинномозгового канала. Пациент интубируется двухпросветной эндотрахе-

21

альной трубкой, для возможности гиповинтеляции легкого на стороне вмешательства.

Торакоскопический этап состоит из следующего:

1. Выполняется установка портов для торкоскопии два по передней ак-силлярной линии и один по задней аксиллярной линии.

2. Выполняется ревизия плевральной полости. Определяется уровень расположения опухоли.

3. В проекции опухоли вскрывается париетальная плевра при помощи ультразвукового скальпеля.

4. Опухоль мобилизуется, клипируются и пересекаются кровоснаб-жающие опухоль сосуды и вовлеченные корешки.

5. Опухоль помещается в резервуар.

6. Выполняется гемостаз ложа удаленной опухоли.

7. Удаляется один из портов и данный разрез продлевается до 3-5см, через который удаляется резервуар с опухолью из плевральной полости.

8. Устанавливаются силиконовые дренажи в купол и синус плевральной полости.

9. Удаляются эндоскопические порты, разрезы послойно ушиваются.

Эндоскопические доступы при опухолях паравертебралъной зоны на поясничном отделе позвоночника и области крестца.

Пациент располагается на операционном столе в положении на спине.

1. При помощи иглы Вериша выполняется пневмоперитонеум.

2. В области пупка, над лонным сочленением и подвздошных областях с двух сторон имплантируются эндоскопические порты.

3. Выполняется ревизия брюшной полости. Определяется уровень расположения опухоли. Визуализируются мочеточники.

4. Вскрывается париетальный листок брюшины с использованием ультразвукового скальпеля.

5. Визуализируются и мобилизуются общие подвздошные артерии и вены. При расположении опухоли в пресакральной области, внутренние подвздошные сосуды необходимо клипировать с целью снижения риска развития кровотечения.

6. Опухоль мобилизуется от окружающих тканей. При вовлечении корешков, последние пересекаются и клипируются.

7. Опухоль помещается в резервуар.

8. Выполняется гемостаз ложа удаленной опухоли при помощи элек-трокоагуляцни и при необходимости укладывается гемостатическая губка.

9. В ложе удаленной опухоли укладывается силиконовый дренаж.

10. Удаляется один из портов и данный разрез продлевается до 3-5см, далее через данный разрез удаляется резервуар с опухолью.

11. Извлекаются эндоскопические порты, разрезы послойно ушиваются.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На шейном отделе позвоночника оперировано 9 пациентов. 2 пациентам выполнено удаление паравертебральных опухолей с краевой резекцией позвонков. В 5 наблюдениях пациентам после корпорэктомии выполнялось эндопротезирование тел позвонков эндопротезом Mesh с фиксацией передней пластиной. По 1 наблюдению замещения дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и костным цементом. Все пациенты оперированы латеральным доступом. Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома у данной группы пациентов приведена в табл.3.

Таблица 3

Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома

у пациентов, оперированных на шейном отделе позвоночника (п=9)

Karnofski Frankel VAS Watkins

Без динамики 0 8 0 2

Улучшение 8 1 9 7

Ухудшение 1 0 0 0

На грудном отделе позвоночника оперировано 22 пациента. В 10 наблюдениях выполнялось эндопротезирование тел позвонков эндопротезом Mesh, в 1 случае карбоновым имплантом. 11 пациентам выполнены операции по удалению опухолей ребернопозвоночного угла комбинированным доступом, из них в 1 случае опухоль заднего средостения удалена эндоскопически. Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома у данной группы пациентов приведена в табл.4.

Таблица 4

Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома

у пациентов, оперированных на грудном отделе позвоночника (п=22)

Karnofski Frankel VAS Watkins

Без динамики 6 14 6 6

Улучшение 16 7 16 16

Ухудшение 0 1 0 0

На поясничном отделе позвоночника оперирован 21 пациент. В 11 наблюдениях тело удаленного позвонка заменено эндопротезом Mesh, в 1 наблюдении - раздвижным протезом Synex и в 2 случаях костным цементом. 7 пациентов оперировано комбинированным доступом по поводу опухолей па-равертебральной зоны. Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома у данной группы пациентов приведена в табл.5.

Таблица 5

Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома у пациентов, оперированных на поясничном отделе позвоночника (п=21)

КагпоГэк! Ргапке1 УАЗ \Vatkins

Без динамики 4 17 0 0

Улучшение 16 4 18 18

Ухудшение 1 0 2 2

10 пациентам выполнены операции на крестце и пресакральной области. В 4 наблюдениях при удалении опухолей пресакральной области по типу «песочных часов», применялся эндоскопический метод. В 3 случаях пациенты были оперированы из двух доступов. Одной пациентке была выполнена операция по удалению хордомы крестца с экстирпацией прямой кишки и пластикой дефекта ректоабдоминальным лоскутом с использованием комбинированного доступа. В одном наблюдении пациенту была выполнена тотальная сакрэктомия с эндопротезированием по поводу рецидива эпендимо-мы. Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома у данной группы пациентов приведена в табл.6.

Таблица 6

Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома

у пациентов, оперированных на крестце (п=10)

КаглоГяк! Ргапке1 УАЗ \Vatkins

Без динамики 2 7 2 2

Улучшение 10 1 8 8

Ухудшение 0 2 0 0

Осложнения

В 26 случаях осложнения развились во время операции или раннем послеоперационном периоде (табл.7.). Прогрессирование основного заболева-

ния отмечалось у 8 пациентов, у 3 - развился рецидив в области операции и у 2 больных отмечался продолженный рост.

Таблица 7

Характеристика осложнений

Осложнение Количество наблюдений

Кровотечение 4

Пневмония 4

Ликворрея 4

Диастаз раны 3

Тромбоз глубоких вен голени 3

Парез гортани 2

Тромбоз протеза подключичной артерии 1

Синдром Педжета-Шреттера 1

Инфицирование ложа эндопротеза 1

Тонкокишечная непроходимость 1

Мочевая инфекция 1

Гидроторакс 1

Всего 26

Ошибки тактики лечения.

В одном клиническом наблюдении, пациентке выполнено удаление па-равертебрального компонента нейрогенной опухоли из латерального доступа, без ревизии позвоночного канала, что привело к нерадикальному хирургическому вмешательству и последующему рецидиву. Рецидив был удален из заднего доступа с ревизией позвоночного канала.

выводы

1. Основными критериями выбора хирургического доступа являются локализация процесса в позвонке по классификации \Veinstein-Boriani-Biagini ^ВВ), морфология опухоли и вид реконструкции дефекта.

2. При поражении тела, ножки, дужки позвонка (2-5ВС и 8-11 ВС по классификации \УВВ) и в случаях необходимости выполнения передне-задней стабилизации оперированного сегмента позвоночного столба показан комбинированный доступ.

3. Разработанные доступы к передним отделам позвоночника позволяют визуализировать прилежащие органы, магистральные сосуды, как следствие выполнить радикальную операцию и достичь местного контроля опухоли в 90% наблюдений и адекватную стабилизацию оперированного сегмента, что позволило улучшить качество жизни у 84% пациентов, уменьшить болевой синдром в 80-82% случаев, улучшить неврологический статус в 81%.

4. Паравертебральные опухоли с распространением в позвоночный канал, для удаления требуют комбинированного доступа, первым этапом выполняется ламинэктомия с удалением компонента позвоночного канала, вторым этапом удаляется паравертебральный компонент.

5. Разработанный и внедренный в практику эндоскопический этап при удалении опухолей паравертебральной зоны позволяет, адекватно и атравма-тично выполнить этап удаления опухоли из брюшной или грудной полости.

6. Разработанные методики оперативных вмешательств позволяют минимизировать количество осложнений (летальность-0%; инфекционные осложнения - 6%; кровотечения - 6%).

Практические рекомендации

1. При планировании хирургического вмешательства важнейшими критериями определяющими тактику лечения является объем поражения опухоли, оцениваемый по системе Weinstein-Boriani-Biagini (WBB) и морфология опухоли.

2. Применение эндоскопических методик при удалении опухолей пара-вертебральной зоны, сокращает послеоперационный период, повышает качество жизни пациента и позволяет достичь приемлемого косметического результата.

3. С целью выполнения радикального хирургического вмешательства при удалении нейрогенных опухолей по типу «песочных часов», необходимо использование комбинированного доступа. Первым этапом выполняется нейрохирургический этап с ревизией позвоночного канала из заднего доступа, вторым этапом удаляется паравертебральный компонент передним доступом.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Алиев М.Д., Комаров И.Г., Мусаев Э.Р., Кочоян Т.М., Сушенцов Е.А. Использование эндоскопической техники при резекциях крестца: клинический пример. // Вопросы онкологии - 2005. - том 51. - №3. - СС. 369371

2. Соколовский В.А., Дмитриева Н.В., Сушенцов Е.А., Амирасланов A.A., Нисиченко Д.В., Хамдамов A.A., Сараванан С.А. Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей // Вопросы онкологии - 2005. - том 51. - №3. - СС. 342-346.

3. Алиев М.Д., Мусаев Э.Р., Валиев А.К., Сушенцов Е.А. Хирургическое лечение опухолей позвоночника. // IV съезд онкологов и радиологов СНГ. Избранные лекции и доклады. - Баку. - 2006. - СС.222-225

4. Давыдов М.И., Алиев М.Д., Мусаев Э.Р., Валиев А.К., Сушенцов Е.А. Выбор оперативной тактики в хирургическом лечении опухолей ребер-

но-позвоночного угла.// Материалы Всероссийской конференции по проблемам заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых. - 2008. - М. - С.76-77

5. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сетдиков Р.А., Лукъянченко А.Б., Сушен-цов Е.А., Алиев М.Д. Компрессионный синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника. Стратегия и тактика лечения. // Практическая онкология. - 2009. - т. 10. -№3. - СС. 147-150

6. Комаров И.Г., Волобуев А.В., Мусаев Э.Р., Валиев А.К., Рыбакова Д.В., Сушенцов Е.А., Алиев М.Д. Эндохирургическая техника в лечении пациентов с опухолевым поражением аксиального скелета. // Материалы XIII Российского онкологического конгресса. - 2009. - М. - СС. 185-191

7. Aliev М., Musaev Е., Sushentsov Е., Valiev A. Indication for surgical treatment of metastatic lesions of spine. // Abstr. EMSOS. - Moscow. - 2006. -p.7

8. Musaev E., Valiev A., Sushentsov E., Aliev M. // Treatments in spine metastases of renal cell carcinoma. II Abstr. EMSOS. - Moscow. - 2006. - p.7

9. Musaev E., Gorobets E., Sviridiva S., Sushentsov E., Aliev M. Clinical experience of use rFVIIa (Novoseven) in patients with tumoral lesions of axial skeleton. // Abstr 14th ISOLS, Germany. - 2007. - p.341

10. Musaev E., Sushentsov E., Schipahin S., Aliev M. Surgical treatment sacral tumors // Abs. ISOLSMSTS. - 2009. - Boston, USA - Spine and Sacrum Session. - 8

11. Musaev E., Valiev A., Borzov K., Konovalov V., Stepanova A., Sushentsov E. Surgical treatment tumors of costovertebral region. II Abs. ISOLSMSTS. - 2009. - Boston, USA - Spinal Neoplasms Poster Session. - 2

Подписано в печать г о. о 4. г о Формат 60x84/16 Бумага офисная «ЗуекзСору». Тираж 100 экз. Заказ №з79 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

Опухоли опорно-двигательного аппарата, в частности новообразования костей, - один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии (Н.Н. Трапезников, 1986).

Наиболее актуальными остаются метастатические поражения костей. Клинические проявления метастазов в кости развиваются у 50-70% онкологических пациентов (K.D.Harrington, 1993). При этом наиболее часто костные метастазы локализуются в аксиальном скелете (N.C.Hatrick, 2000). Онкологическая патология позвоночника является мультидисциплинарной проблемой, находящейся на стыке онкологии, нейрохирургии и ортопедии (М.И.Давыдов, 2004). У данной категории пациентов значительно страдает качество жизни, как правило, из-за болевого синдрома, нестабильности опорного аппарата и неврологического дефицита. Данной проблемой призван заниматься раздел онкологии - онкоортопедия (М.Д.Алиев, 2005).

У 70% пациентов неврологические нарушения и боль в области позвоночника были первыми проявлениями онкологического заболевания (N.Sundaresan, 1996). В 10-20% случаев имеются симптомы компрессии спинного мозга, а это около 25000 пациентов в год и их число имеет тенденцию к росту (Р.С. Gerszten, 2000; R. Lada, 1997; J.Schaberg, 1985).

Хирургическое лечение поражений позвоночника позволяет улучшить неврологический статус и уменьшить болевой синдром более чем у 80% пациентов (N.Sundaresan, 1989; Э.Р.Мусаев, 2006).

Исторически декомпрессивная ляминэктомия выполнялась только с целью снятия компрессии спинного мозга. Литературный обзор показывает, что лечение в объеме ляминэктомии было адекватно менее, чем у 40% пациентов (J.P.Constans, 1983; S.Sorenson, 1990).

Вместе с тем, сложность анатомии доступа, неготовность хирургического персонала к расширенным оперативным вмешательствам, зачастую обходятся больному отказом от радикального лечения в пользу паллиативных методов.

Совершенствование хирургических доступов, таких как задне-латеральный и передний при декомпрессии спинного мозга, а также эволюция стабилизирующих систем позвоночника и техники выполнения операций, значительно улучшили эффективность хирургических вмешательств (P.R. Cooper, 1993; K.D.Harrington, 1984; N.Sundaresun 1991). В 1997г. К. Tomita описал технику выполнения тотальной вертебрэктомии со стабилизацией из заднего доступа, но при опухолевых поражениях с большим мягкотканным компонентом расположенным паравертебрально, необходимо использовать комбинированные доступы для радикального удаления опухоли.

Отдельно в выборе оперативной тактики хирургического лечения стоят опухоли паравертебральной зоны и реберно-позвоночного угла по типу «песочных часов», радикальное удаление которых возможно только при применении комбинированного доступа.

Хирургическое лечение пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоны является сложной и мультидисциплинарной проблемой, которая до сих пор не имеет своего однозначного решения, выработанной тактики лечения и требует проведения дополнительных исследований.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных первичными и метастатическими опухолями позвоночника и паравертебральной зоны за счет разработки и оптимизации доступов и внедрения современных методов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и анатомически обосновать оптимальные оперативные доступы к различным отделам позвоночника в зависимости от локализации опухолевого процесса в позвонке, паравертебральной зоне и морфологического строения опухоли;

2. Определить этапность и показания к виду стабилизирующей фиксации и реконструкции послеоперационного дефекта;

3. Оценить ранние и отдаленные онкологические, нейрохирургические и ортопедические результаты лечения;

4. Выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и установить возможность их профилактики.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен анализ и обработан материал лечения пациентов оперированных передним или комбинированным доступом при опухолях позвоночника и паравертебральной зоны.

Разработаны показания к выбору доступа и выполнению реконструктивно-пластического этапа, оценены факторы риска развития осложнений.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод многоуровневой тотальной спондилэктомии с комбинированной пластикой дефекта.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод тотальной сакрэктомии с комбинированной пластикой дефекта.

Впервые в отечественной практике разработан и обоснован метод удаления паравертебральных опухолей по типу «песочных часов» с использованием эндоскопических методик.

Научно-практическая значимость

Разработаны и представлена клиническая апробация передних и комбинированных доступов при опухолевом поражении позвоночника и паравертебральной зоны. Описанные доступы разработаны в соответствии с онкологическими принципами, что позволило повысить радикальность выполнения операций. Разработанные методы выполнения хирургических вмешательств и реконструкции костных и мягкотканных дефектов позволили снизить частоту развития осложнений, активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшить сроки госпитализации и улучшить качество жизни за счет снижения болевого синдрома и регресса неврологического дефицита.

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому стилю и состоит из введения, 4 глав, включающих литературный обзор проблемы, материалы и методы исследования, две главы по результатам исследования, а также заключения, выводов и списка литературы, содержащей 170 источников, из них 15 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа представлена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 65 рисунками.

выводы

1. Основными критериями выбора хирургического доступа являются локализация процесса в позвонке по классификации Weinstein-Boriani-Biagini (WBB), морфология опухоли и вид реконструкции дефекта.

2. При поражении тела, ножки, дужки позвонка (2-5ВС и 8-11ВС по классификации WBB) и в случаях необходимости выполнения передне-задней стабилизации оперированного сегмента позвоночного столба показан комбинированный доступ.

3. Разработанные доступы к передним отделам позвоночника позволяют визуализировать прилежащие органы, магистральные сосуды, как следствие выполнить радикальную операцию и достичь местного контроля опухоли в 90% наблюдений и адекватную стабилизацию оперированного сегмента, что позволило улучшить качество жизни у 84% пациентов, уменьшить болевой синдром в 80-82% случаев, улучшить неврологический статус в 81%).

4. Паравертебральные опухоли с распространением в позвоночный канал, для удаления требуют комбинированного доступа, первым этапом выполняется ламинэктомия с удалением компонента позвоночного канала, вторым этапом удаляется паравертебральный компонент.

5. Разработанный и внедренный в практику эндоскопический этап при удалении опухолей паравертебральной зоны позволяет, адекватно и атравматичио выполнить этап удаления опухоли из брюшной или грудной полости.

6. Разработанные методики оперативных вмешательств позволяют минимизировать количество осложнений (летальность-0%; инфекционные осложнения - 6%; кровотечения - 6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургического вмешательства важнейшими критериями определяющими тактику лечения является объем поражения опухоли, оцениваемый по системе Weinstein-Boriani-Biagini (WBB) и морфология опухоли.

2. Применение эндоскопических методик при удалении опухолей паравертебральной зоны, сокращает послеоперационный период, повышает качество жизни пациента и позволяет достичь приемлемого косметического результата.

3. С целью выполнения радикального хирургического вмешательства при удалении нейрогенных опухолей по типу «песочных часов», необходимо использование комбинированного доступа. Первым этапом выполняется нейрохирургический этап с ревизией позвоночного канала из заднего доступа, вторым этапом удаляется паравертебральный компонент передним доступом.