Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечения переломов костей голени в хирургическом отделении районной больницы

МАЛЬГИНОВ МИХАИЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» на кафедре травматологии и ортопедии, ВПХ 1 Республиканской клинической больницы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Михайлович Соловьёв

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Вениамин Арсентьевич Ситников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ, лауреат государственной премии РФ Александр Сергеевич Денисов

доктор медицинских наук Владимир Дмитриевич Шарпарь

Ведущая организация: Кировская государственная

медицинская академия

Защита состоится: «/-^»У^ 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета/Д.208.067.05 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» (614990, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан: ^ С? 2005г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

г ШИ7

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение переломов костей голени является одним из важных разделов хирургии и травматологии. Удельный вес этих повреждений составляет до 40% среди пациентов травматологических отделений и около 20% хирургических отделений районных больниц [Колесников Ю.П. и др., 1988; Пахомова Н.П., и др., 1988; Дубицкий А.Е., 1993; Матвеев А.Л., 1998; Анкин Л.Н., 2002; Соловьев В.М., 2004; ЬШегтап А., 1983].

В литературе последних лет выделяются три типа врачебных ошибок: 1. ошибки диагностики - 15,8%; 2. ошибки в принятии врачебных решений - 38,9%; 3. ошибки в выполнении принятых решений - 45,6%. Ситуация усугубляется тем, что оказание травматологической помощи начинают (а нередко и заканчивают) хирурги, не прошедшие специализацию по травматологии, или прошедшие ее в разных школах и много лет назад, отсутствует единая программа подготовки специалиста. Понятие «неудача» очень неопределенно и среди разных школ травматологов имеет произвольное толкование, допускает большую свободу как в выборе метода, так и в оценке качества лечения. Это приводит к ситуации, когда едва ли не каждая районная больница и тем более каждая школа травматологов работает в соответствии со своим пониманием стандарта качества лечения и конечного результата. Таким образом, отсутствие единства является одной из самых важных причин неудовлетворительных результатов лечения переломов [Львов С.Е., Васильев Е.Б., Молчанов В.П., 1997; Соловьев В.М., 2001; Котельников Г.П. и др., 2001; Федосеев М.М., 2002].

Эффективной мерой улучшения выбора тактики оказания помощи пострадавшим в условиях хирургического отделения районной больницы мы видим в использовании лечебных алгоритмов. Для их разработки не требуется особых материальных затрат.

Качество лечения должно быть оценено по срокам восстановления нормальной функции, опороспособности поврежденной конечности. Кроме того, существенным является атравматичность метода и минимум осложнений в процессе лечения. Исходя из выше изложенного среди оперативных методов преимущество должно быть отдано закрытому остеосинтезу, а из консервативных - функциональному методу лечения [Охотский В.П., Сувалян А.Г.,1993; Абдрахманов А.Ж., 1993; Матвеев А.Л., 1998; Меркулов В.Н. и др., 2002].

Для улучшения результатов лечения переломов костей ко-

нечностей в литературе указы^аеосдашиввдЛкодимость совершен-

БИБЛИОТЕКА С.1

•е

С.Петербург Лл,—

ствования лечебной иммобилизации, с использованием новых принципов и материалов [Шапошников Ю.Г.,1986; Коваленко H.A., 1999; Жабин Г.И. и др.,2003; Oestern H.-J.,1985].

Разработка новых неинвазивных устройств для лечения переломов костей конечностей затруднительна без учета принципов биомеханики, которые включают математическое моделирование возникновения переломов и фиксации отломков с применением уравнений моментов сил, принятых в теоретической механике, а также исследование прочностных характеристик костей конечностей [Янсон Х.А., 1977; Громов А.П.,1979; Зациорский В.М., и др., 1983; Крюков В.Н.,1986; Жанаспаев А.М.,и др., 1994; Котельников Г.П., и др., 1994; Городилов В.В., 2000; Лисков A.B., 2001].

Таким образом, разработка лечебно-диагностических алгоритмов и методов консервативного лечения переломов костей голени в условиях хирургических отделений районных больниц является перспективным и актуальным вопросом.

Цель исследования

Оптимизация лечения пациентов с переломами костей голени в условиях хирургических отделений районных больниц за счет применения разработанных схем, лечебно-диагностических алгоритмов и применения нового неинвазивного устройства.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ лечения пострадавших с переломами костей голени в хирургических отделениях районных больниц по материалам травматологического отделения 1 РКБ за 5 лет;

2. Внедрить разработанные алгоритмы и схемы лечения переломов костей голени в условиях хирургических отделений районных больниц;

3. Разработать устройство для консервативного лечения переломов костей голени и биомеханические особенности его применения;

4. Изготовить и применить разработанное устройство при лечении 30 пациентов с переломами костей голени;

5. Провести сравнительный анализ результатов применения разработанной тактики лечения переломов костей голени в условиях хирургического отделения районной больницы в основной и контрольной группах больных.

Научная новизна исследования

Проведенное математическое моделирование условий репозиции и фиксации переломов костей голени показало, что для

удержания отломков в пострепозиционном положении выгоднее прибегать к дистрации, чем к компрессии.

Разработаны:

- алгоритм консервативного лечения переломов костей голени в хирургических отделениях районных больниц (рационализаторское предложение №155 от 27.11.2003г.)

- новое устройство для лечения переломов костей голени (положительное решение по заявке на выдачу патента № 2004114371/015347) от 1 1.05.2004г.

- устройства для вибрационной (рационализаторское предложение №01.03) и механотерапии (рационализаторское предложение №02.03)

- устройство для разгрузки коленного сустава (рационализаторское предложение №03.03)

- устройство для точного измерения амплитуды движений в суставах (рационализаторское предложение №11.04 от 30.04.2004г.)

- устройство для изучения рессорной функции стопы (рационализаторское предложение №170 от 15.04.2005г.) Разработана методика оценки результатов лечения по функциональному состоянию тонуса мышц и устройство для его осуществления.

Практическая значимость исследования

Обоснованы биомеханические особенности репозиции и фиксации переломов костей голени, показания для использования различных методов лечения в зависимости от величины смещения отломков и степени компрессии.

На основании проведенных клинических исследований определена оптимальная тактика лечения закрытых и открытых переломов костей голени, показания к применению оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления.

Применение алгоритма оказания помощи пациентам с переломами костей голени в хирургических отделениях районных больниц, сократило число применения необоснованных оперативных методов лечения, количество различных осложнений и сократило сроки реабилитации больных.

Применение разработанного устройства для функционального лечения переломов, внедрение в клиническую практику разработанной нами методики комплексной реабилитации пациентов с переломами костей голени, расширило объем консервативных методов лечения в районных больницах, облегчило хирургам про-

ведение репозиции и позволило предупредить возникновение контрактур суставов, снизить вероятность развития посттравматических артрозов, стимулировать трофику и тонус мышц в поврежденной конечности.

Разработанная нами методика оценки тонуса мышц по рессорной функции стопы показывает преимущества функционального лечения переломов костей голени. Для более точного определения функции суставов применен разработанный нами угломер.

Совмещение процесса консолидации перелома и реабилитации пациента позволило улучшить анатомо- функциональные результаты лечения (на 12,3% сократило число неудовлетворительных результатов лечения), сократить средний срок стационарного лечения на 4,6 дня, а средний срок нетрудоспособности -почти на 1 мес.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения изложенные в диссертации, апробированы и внедрены в практическую деятельность травматологического и хирургического отделений 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска, Юкаменской, Красногорской, Ярской ЦРБ, а также в учебный процесс по циклам «Травматология», «Военно-полевая хирургия», «Факультетская хирургия» на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ, факультетской хирургии ГОУВПО «Ижевской государственной медицинской академии».

Издано информационное письмо для врачей практического здравоохранения «Лечение больных с переломами костей голени в условиях хирургического отделения районной больницы».

Основные положения, выносимые на защиту

1. При оказании помощи пациентам с переломами костей голени хирургам районных больниц следует прибегать, в основном, к консервативным методам лечения по разработанным алгоритмам и схемам.

2. Применение устройства для лечения переломов костей голени (положительное решение по заявке на выдачу патента № 20041 14371/015347) расширяет возможности консервативного лечения переломов в районных больницах, облегчает хирургам проведение репозиции отломков и дальнейшее лечение пациентов.

3. Для объективной оценки функционального состояния тонуса мышц нижних конечностей целесообразно использовать методику и устройство для изучения рессорной функции стопы под нагрузкой.

Апробация работы

Основные научные положения и результаты исследования доложены:

■ на республиканских научно-практических конференциях травматологов и ортопедов Удмуртии (г. Ижевск, 2000, 2001, 2002,2004);

• на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2001);

■ на заседаниях республиканского общества хирургов, травматологов и ортопедов (г. Ижевск, 2003, 2004);

■ на межрегиональных конференциях молодых ученых (г.Ижевск, 2003, 2004);

■ на VI съезде травматологов и ортопедов России (г. Новосибирск, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 8 статей (5 из них в центральной печати), 1 информационное письмо для врачей практического здравоохранения, получено положительное решение по заявке на изобретение, 7 рационализаторских предложений по теме исследования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописи, включает 48 рисунков, 30 таблиц и алгоритм квалифицированного лечения переломов костей голени в условиях районной больницы. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 227 источников, из них 49 иностранных.

Диссертация выполнена по инициативному плану НИР Ижевской государственной медицинской академии (№ Гос. регистрации 01.2.00234190).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов

исследования

Работа основана на анализе лечения 287 пострадавших с переломами костей голени и отдаленных результатов лечения - у 207 пациентов в возрасте от 15 до 87 лет, находившихся на лечении в травматологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы МЗ Удмуртии и хирургическом отделении Юка-менской ЦРБ МЗ Удмуртии с 1995 по 2003 годы включительно. Отбор пациентов для исследования проводился сплошным методом. Мужчины среди них составили 75%, женщины - 25%.

Из общего количества пациентов выделены: I- группа сравнения и II- основная группа.

Группа сравнения - 152 пострадавших с переломами костей голени, лечившихся в хирургических отделениях районных больниц и завершивших лечение в травматологическом отделении 1 РКБ МЗ Удмуртии с 1995 по 1999 годы традиционными методами, отдаленные результаты лечения изучены у 87 пациентов этой группы на сроках от 1 до 6 лет.

Основная группа (пациенты, лечившиеся с использованием предложенных способов и устройств по разработанной автором методике) - 135 пострадавших, находившихся на лечении в период с 2000 по 2003 годы включительно в травматологическом отделении 1 РКБ МЗ Удмуртии и общехирургическом отделении Юка-менской ЦРБ МЗ Удмуртии. Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены у 120 пациентов на сроках от 1 до 4 лет.

Диагностика переломов костей голени у пациентов группы сравнения и основной группы осуществлялась по клиническим и рентгенологическим критериям. Всем поступившим больным обеих групп производилась рентгенография в двух проекциях - передне- задней и боковой.

Динамический рентгенологический контроль осуществлялся в течении всего периода лечения и при оценке отдаленных результатов.

В постиммобилизоционном периоде проводились антропометрия, динамометрия мышц нижних конечностей, функциональная гониометрия с использованием разработанного нами усовершенствованного угломера, исследование рессорной функции стопы под нагрузкой по усовершенствованной нами методике с компьютерной обработкой данных.

Исходы лечения пациентов обеих групп оценивались по общепринятой методике H.A. Любошица - Э.Р. Маттиса. Оценка проводилась по 10 основным критериям: наличие либо отсутствие болевого синдрома и степень его выраженности; сращение перелома; наличие либо отсутствие укорочения конечности или угловой деформации; объем сгибания и разгибания в коленном суставе; состояние мышц бедра и голени; наличие либо отсутствие местных сосудистых нарушений (отека конечности); наличие либо отсутствие посттравматического деформирующего артроза коленного сустава и его стадия; наличие либо отсутствие гнойных осложнений; трудоспособность. По каждому критерию выставлялась оценка от 2 до 4 баллов и рассчитывался средний арифметический балл. При среднем балле 3,5- 4,0 результат лечения считался хо-

рошим; при 2,6 - 3,4 балла -удовлетворительным; при 2,0 - 2,5 балла- неудовлетворительным.

Ошибки и осложнения при лечении пациентов группы

сравнения

У пострадавших группы сравнения практически отсутствовали переломы без смещения, так как в основном для диагностики использовались рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследование проводилось только в двух стандартных проекциях, практически не использовались специальные укладки, поэтому компрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости с небольшим смещением в ряде случаев первоначально не были диагностированы и проходили под другими диагнозами, хотя пациенты продолжали жаловаться на боли в области мыщелков голени.

Не были четко определены показания и противопоказания для использования оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления. Лечебная тактика определялась лечащими врачами в зависимости от их личного опыта и мастерства владения отдельными методами лечения без учета биомеханических особенностей отдельных видов переломов большеберцовой кости.

Необоснованное увлечение ЧКДО аппаратом Илизарова без должных на то показаний, при не всегда достаточном знании методики и владения техникой наложения аппарата, привело к удлинению сроков стационарного лечения, иммобилизации и временной нетрудоспособности. В ряде случаев имело место развитие спицевого остеомиелита и в последующем стойких контрактур коленного сустава.

При лечении открытых переломов недостаточное внимание уделялось профилактике и лечению гнойных осложнений. В результате этого у 19 пациентов развился хронический остеомиелит большеберцовой кости. Еще у 6 больных нагноение послеоперационной раны сопровождалось обширным некрозом мягких тканей. Раны заживали вторичным натяжением с образованием грубых рубцов, препятствующих восстановлению функции суставов конечности.

При лечении методом скелетного вытяжения и гипсовыми повязками необоснованно удлинялись сроки иммобилизации.

Не использовались методы и устройства для функционального лечения переломов.

Недостаточное внимание уделялось вопросам реабилитации пациентов в постиммобилизационном периоде. Амбулаторное лечение после снятия гипсовой повязки до момента выписки на ра-

боту проводилось в течении всего 7-8 дней. Больные необоснованно рано выписывались на работу при неполном восстановлении функции коленного сустава, что приводило к развитию стойких контрактур, а в ряде случаев к повторной госпитализации. Занятие ЛФК проводились средними медицинскими работниками без должного контроля со стороны лечащих врачей, практически не использовались массажные методы и приемы мануальной терапии, не проводилась психотерапия, социальная и трудовая реабилитация.

В результате имеющихся недостатков оказания помощи в хирургических отделениях районных больниц (группа сравнения 152 пациента) хороший результат получен у 47 (30,34%) пострадавших, удовлетворительный - у 69 (45,50%), неудовлетворительный - у 36 (24,16%) обследованных.

В силу вышеизложенных причин, наиболее частыми осложнениями явились: контрактуры смежных суставов различной степени - у 80 (52,63%), нагноения мягких тканей - у 22 (14,47%), остеомиелит - у 19 (12,5%), замедленная консолидация - у 11 (7,23%) и ложные суставы - у 10 (6,58%) пострадавших. Всего осложнения возникли у 88 (57,89%) пациентов, а 6,5% пациентов с переломами костей голени стали инвалидами.

Оптимизация лечения переломов костей голени

С целью предупреждения недостатков нами разработан лечебно-диагностический алгоритм и схема выбора, преимущественно консервативного лечения переломов костей голени в хирургическом отделении района. Разработан вариант формализованной карты травматологического больного.

При изучении условий репозиции и фиксации отломков большеберцовой кости, мы применили метод математического моделирования. При этом использовали уравнения моментов сил, принятые в теоретической механике. Выразили силы через тригонометрические функции их углов и построили уравнение. В результате решения уравнений получено, что для удержания отломков в пострепозиционном положении возможны два варианта действия сил нейтрализующих силы смещения - компрессия и дист-ракция, причем наиболее выгодна из них дистракция.

Нами разработано новое устройство для лечения переломов костей голени (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004114371/14(015347).

Применение разработанного устройства для репозиции переломов костей голени расширяет объем консервативных методов лечения в районных больницах, облегчает хирургам проведение

репозиции, позволяет избежать инфицирование тканей, проводить раннюю функцию и активизацию пациентов.

В процесс дальнейшей реабилитации включены вибрационный массаж, механотерапия. Комплекс показателей оценки результатов лечения, предложенным H.A. Любошицем и Э.Р. Матти-сом (1980), мы дополнили разработанной нами методикой оценки функционального состояния тонуса мышц по рессорной функции стопы и устройство для его осуществления. Данная методика объективизирует преимущества функционального метода лечения переломов костей голени.

На основании проведенных исследований разработана и внедрена в практику работы хирургических отделений районных больниц комплексная реабилитация пациентов с переломами костей голени с преимущественно консервативным лечением.

Она включает в себя следующие основные лечебные мероприятия:

1. ЛФК. Занятия проводятся с первых суток после травмы или операции. Во время иммобилизации (скелетное, манжетное вытяжение или устройство для функционального лечения переломов костей голени) проводятся активные и пассивные движения в смежных суставах, а так же изометрическое ритмическое сокращение мышц голени и бедра поврежденной конечности. Упражнения выполняются 3 раза в день по 10-15 минут на одну процедуру.

В реабилитационном лечении пострадавших с переломами костей голени применялось разработанное на уровне рац предложения разгружающее устройство.

С первых суток проводится «сосудистая гимнастика». Травмированная конечность приподнимается выше уровня тела лежащего на спине пациента, через несколько минут, после спадения отека, конечность опускается с кровати до уровня пола, а при появлении отека и ощущения тяжести в стопе, вновь поднимается выше уровня тела пациента. Упражнения повторяются 4-5 раз на одну процедуру утром и во второй половине дня. Пожилым больным в обязательном порядке проводится «дыхательная гимнастика» - не менее 60 глубоких вдохов и выдохов через водяной фильтр в течение дня.

Пассивные движения начинали через 2 недели после репозиции, активные движения в коленном суставе через 3 недели. Продолжительность одной процедуры постепенно увеличивается до 30-40 минут, частота процедур до 6 раз в сутки.

Постепенно^ возрастающая нагрузка на ,»конечность при ходьбе на костылях разрешалась через 3 недели. Манжетное вы-

тяжение и ношение разгружающего сустав тутора продолжается весь период реабилитации.

После достижения сгибания в коленном суставе 90 градусов и менее и полного разгибания (180°) проводятся упражнения с отягощением, приседания, упражнения с эспандером.

2. Ручной массаж мышц смежных сегментов конечности с элементами мануальной терапии. Массаж проводится послойно. Последовательно прорабатываются кожа, подкожная жировая клетчатка, мышечная фасция и сами мышцы. Преимущественно ислользуются приемы растяжения. В процессе массажа целесообразно стимулировать мышцы - сгибатели бедра и голени и расслаблять четырёхглавую мышцу бедра. Из приемов мануальной медицины используем мягкую технику мобилизации, постизометрическую релаксацию мышц бедра и голени, прессуру триггерных пунктов в области коленного сустава, ритмическую тракционную мобилизацию и мобилизацию коленного сустава в ротации, мобилизацию надколенника, мобилизацию коленного сустава в передне-заднем направлении, а так же тракционную мобилизацию коленного сустава в сгибании. По нашим наблюдениям наиболее эффективна постреципрокная релаксация четырёхглавой мышцы бедра в сочетании с мобилизацией надколенника и тракционной мобилизации коленного сустава. Сеансы массажа и мануальной терапии проводим ежедневно до максимально возможного восстановления функции конечности.

3. Механотерапия. Проводится на разработанном нами устройстве (рац. предложение № 02.03 к устройству Назарова В.Т., 1986г.). Устройство представляет собой разборную шину с тканевым гамачком, снабженную подвижным блоком. Конструкция устройства предусматривает регулировку длины бедренной части и углов наклона частей шины в зависимости от размеров конечности пациента и исходного объема движения в смежном суставе. Восстановление движений в коленном суставе осуществляется засчет мускульной тяги, производимой пациентом посредством просека, снабженного рукояткой, через подвижный блок и позиционной релаксации мышц бедра путем демпферированного отягощения конечности.

Сеансы механотерапии проводим до 3 раз в день, продолжительность курса лечения не ограничена. При возникновении явлений «перегрузки» сустава(боль, отек, синовит) сеансы механотерапии временно прекращая или проводим в щадящем режиме без отягощения.

4. Вибрационная терапия с использованием предложенных нами устройств для вибрационной терпаии контрактур крупных суставов конечностей (рац. предложение № 01.03 к устройству Назарова В.Т.,1986г.) и/или комплекса аппаратов для восстановления объема движений в суставах конечностей методом биомеханической стимуляции (рац. предложение № 01.02 к устройству Назарова В.Т., 1986г.) по разработанной нами методике. При консолидации перелома совмещали механо- и вибрационную терапии.

Резонансная частота вибрации определяется индивидуально по субъективным ощущениям больного и визуальному увеличению амплитуды вибрации конечности. В первые дни лечения продолжительность вибрационного воздействия составляет 2 минуты. За один сеанс допускается 2-3 манипуляции с перерывами не менее 5 минут. В течение суток до 3 сеансов. В последующем продолжительность вибрационного воздействия увеличивается до 5 минут на одну манипуляцию. Дальнейшее увеличение продолжительности воздействия вибрации применяли при наличии выраженного мышечного гипертонуса. Продолжительность курса вибрационной терапии в среднем составляла 10-14 дней.

Необходимым условием для проведения вибрационной терапии является консолидация переломов и восстановление анатомической целостности других поврежденных структур коленного сустава. Наличие у больного погружных металлоконструкций не является препятствием к её проведению.

5. Физиотерапевтические процедуры. После снятия иммобилизации проводим 5 сеансов ДДТ на область травмированного сустава, далее электрофорез Ю или лидазы N10. При выраженном болевом синдроме использовали лазерное облучение до 15 процедур на курс, а при появлении явлений синовита - фонофорез гидрокортизона N 10. Парафиновые аппликации назначаем спустя 25-30 дней после снятия иммобилизации до 15 процедур на курс.

6. Медикаментозное лечение. В период иммобилизации считаем целесообразным назначение метилурацила, комплекса витаминов группы В, препаратов кальция. В процессе разработки движений в коленном суставе в первые 3-5 дней для купирования болевого синдрома назначаем ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем - биостимуляторы.

7. Психотерапия и психокоррекция. Нами использовалась методика рациональной психотерапии - в упрощенной форме пациентам разъяснялись данные анализов, рентгенологических и инструментальных исследований, механизмы возникновения болезненной симптоматики. Проводилось логическое убеждение о возможности полного выздоровления. При этом каждая последующая беседа являлась продолжением предыдущей.

Психокоррекция проводилась приглашенными для этой цели специалистами - психотерапевтами.

8. Социальная и трудовая адаптация. В ряде случаев, при невозможности полного восстановления функции коленного сустава, проводим обучение больных приемам пользования ортопедическими приспособлениями (тростью, ортезами и др.), навыкам бытового самообслуживания, трудоустраиваем больных через клинико-экспертные комиссии на легкий труд, не связанный с длительным пребыванием на ногах, подъемом и переносом тяжестей. Реабилитация в целом занимает около 2,0 месяцев.

Клинические результаты применения разработок

Основную группу пациентов составили 135 человек, находившихся на лечении в травматологическом отделении I республиканской клинической больницы МЗ Удмуртии и общехирургическом отделении Юкаменской ЦРБ МЗУР с 2000 по 2003 г.г. Отдаленные результаты лечения этой группы изучены у 120 (88,89%) человек на сроках от 1 до 4 лет.

Группа пострадавших начавших лечение в общехирургическом отделении ЦРБ составила 55 (40,74%) человек. В республиканское травматологическое отделение 21 (15,56%) пациент переведен с развившимися осложнениями. В данное отделение спустя 1 неделю после травмы поступило 43 человека (31,85%), на сроках более 3-х недель 30 (22,22%) травмированных. В первые 3 часа после ДТП доставлено 58 (42,96%) человек.

В данной группе пациентов сочетанные и множественные повреждения опорно-двигательного аппарата составили 49,63% (67 госпитализированных). Открытые переломы костей голени отмечены в 39 (28,89%) случаях. Травма сопровождалась шоком у 18 (13,33%) госпитализированных.

Преобладающим методом лечения пациентов основной группы являлся консервативный: в республиканском травматологическом отделении - 66 (48,89%) пострадавших, в общехирургическом отделении Юкаменской ЦРБ - 29 (21,48%) человек.

Пациенты данной группы пролечились по разработанной нами методике с использованием алгоритмов, схем, карты травматологического больного и устройства для репозиции и внешней фиксации переломов костей голени.

Среди возникших осложнений у пациентов основной группы, наиболее частыми явились - контрактуры суставов различной степени выраженности у 30 (22,23%) человек, нагноения мягких тканей у 12 (8,89%) пациентов, остеомиелит развился у 9 (6,67%) больных, ложные суставы и замедленная консолидация отмечена у 7 (5,18%) человек.

Отдаленные результаты изучены у 120 (88,89%) пациентов на сроках от 1 до 4-х лет по методике Любошица-Маттиса.

Хороший результат лечения получен у 64 (47,41%) пострадавших, удовлетворительный у 55 (40,74%), неудовлетворительный у 11 (11,85%) обследованных.

Средний срок иммобилизации при закрытых переломах костей голени составил в среднем 127,4 дня, нетрудоспособности - 180,4 дня; а при открытых переломах голени срок иммобилизации - 173,7 дня, нетрудоспособности - 296,1 дня. Стойкая утрата трудоспособности зафиксирована у 23(17,03%) пострадавших.

Анализ 135 пострадавших основной группы, госпитализированных в республиканское травматологическое отделение и общехирургическое отделение Юкаменской ЦРБ показал, что в 13,33% травма голени осложнилась травматическим шоком. Большая часть (18,52%) травмированных транспортировалась с места происшествия попутным транспортом без оказания должной помощи. Значительная часть (40,74%) пациентов начинала лечение в общехирургическом отделении ЦРБ, в специализированное травматологическое отделение 15,56% потерпевших переведены с развившимися осложнениями. В данное отделение спустя 1 неделю поступило 31,85% пострадавших, на сроках более 3-х недель -22,22% больных. Пациенты основной группы в 70,37% пролечены консервативно по разработанной методике, в 22,96% случаев с использованием аппаратов внешней фиксации.

Разработанное устройство внешней фиксации с успехом применено при лечении 28 пациентов с переломами костей голени в условиях общехирургического отделения Юкаменской ЦРБ и специализированного травматологического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска УР.

Всем поступившим пострадавшим производились рентгенограммы голени в двух проекциях (передне - задней и боковой) и новокаиновая блокада места перелома, на конечность накладывалось устройство для функционального лечения - (положительное

решение о выдаче патента на изобретение по заявке №20041 14371/14(015347».

При стабильных переломах у 17 (60,71%) пострадавших применялось консервативное лечение с применением разработанного устройства. Из них у 12 (42,85%) пациентов после репозиции в устройстве были проведены спицы с упором и накладывалась циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава. Через 1 месяц, спицы удалялись и разрешалась дозированная нагрузка на конечность (при перпендикулярной плоскости перелома).

У 5 (17,82%) пациентов устройство снималось с конечности примерно через 2,5 - 3,0 месяцев после сращения перелома. Больные активно ходили с устройством на конечности с 14 дня после наложения и до сращения.

При нестабильных переломах у 1 1 (39,28%) пострадавших применялось оперативное лечение с фиксацией различными конструкциями.

Во всех случаях оперативного лечения репозиция в процессе операции производилась с помощью разработанного устройства.

У 11 (39,28%) пациентов устройство снималось с конечности после образования мягкой костной мозоли (через 1,5 месяца) с последующим переходом на метод укороченной гипсовой повязки.

У всех 28 пострадавших переломы костей голени консолидировались.

Результаты лечения переломов костей голени в данном функциональном устройстве оценивались, по методике Любошица - Маттиса, проводилось функциональное исследование рессорной функции стены и гониометрия коленного сустава.

Отдаленные результаты лечения данной группы пациентов изучены у 28 (100%) человек, на сроках от 1 до 4 лет.

Хороший результат получен у 26 (92,85%) пострадавших. У обследуемых этой группы отмечалось полное анатомическое и функциональное восстановление, возврат к прежней работе, отсутствие жалоб.

Удовлетворительный результат лечения отмечен у 2 (7,15%) пострадавших, при наличии у них нерезких и непостоянных болей, ограничения движений в коленном и голеностопном суставах, наличие угловой деформации до 9° Больные временно переходили на другую более легкую работу.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ С ОСНОВНОЙ ГРУППОЙ ПОСТРАДАВШИХ

При комплексном анализе показателей основной группы (л=135) следует отметить, что в этой группе на 13% увеличилось число пострадавших, получивших медицинскую помощь на месте происшествия (р<0,001). Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов и схем первой врачебной и квалифицированной помощи способствовало увеличению количества пострадавших, доставленных в травматологическое отделение 1 Республиканской клинической больницы (Таблица 1), в течение первого часа на 7% (р<0,001), а поступление позже 3-х недель после получения травмы сократилось на 5% (/><0,05).

Таблица 1

Распределение пациентов по времени поступления в лечебное учреждение с момента получения травмы

Время Группа сравнения Основная группа Достоверность различия значений

В течение 1 часа 1 7,76± 1,66% 23,70±2,18% р > 0,05

В первые 3 часа 42,76±1,03% 42,96±1,5% р > 0,05

Более 1 -ой недели 10,53±1,64% 9,63±2,15% р > 0,05

Более 3-х недель 21,71± 1,07% 16,3±1,51% р < 0,05

Нет данных 2,63± 1,11% 3,7± 1,62% р > 0,05

Сократилось число пациентов переведенных из районной больницы с развившимися осложнениями с 54,54±1,61% до 15,56±1,58% (р < 0,001).

Сократилось количество различных осложнений (рисунок 7): контрактуры суставов - на 30,4% (/?<0,05), нагноений мягких тканей - на 5,58% (р<0,01), развитие остеомиелита - на 5,83% (р < 0,001), замедленной консолидации - на 3,17% (р < 0,001) и ложных суставов - на 5,46% (р < 0,001).

Рис. 1

Распределение осложнений в сравниваемых группах

I группа сравнения

Iосновная группа

Рис. 2

Сравнение отдаленных результатов лечения

I_1

основная группа

группа сравнения

Ш хороший результат ■ удовлетворительный □ неудовлетворительный

Средний срок нетрудоспособности при закрытых переломах костей голени сократился на 54 дня, а при открытых переломах голени - на 112 дней (р > 0,05).

По результатам оценки исходов лечения неудовлетворительные исходы лечения сократились на 12,3% (р < 0,001), хорошие исходы возросли на 17,1% (р<0,05).

Всего инвалидов из числа больных группы сравнения - 10 (6,8%) пострадавших. Инвалидами II группы признаны 4 пациен-

та, III группы - 6 человек. В основной группе инвалидом признан 1 пациент, причем инвалидности II группы вообще не стало.

При использовании способов и устройств автора для оперативного и консервативного лечения пациентов с переломами костей голени и проведении их реабилитации по разработанной нами методике срок нетрудоспособности снижен в среднем на 54 дня при закрытых переломах, и на 112 дней - при открытых переломах голени, а средний срок стационарного лечения - на 4,6 дня.

Исследование рессорной функции стоп под нагрузкой показало, что у пациентов основной группы тонус мышц нижней конечности страдает существенно меньше.

По результатам динамометрии, сила мышц бедра и голени быстрее восстанавливалась у пациентов основной группы: за 10 дней лечения сила мышц увеличилась на 12%, тогда как в группе сравнения всего на 7%. Объем движений в коленом суставе у пациентов основной группы ежедневно увеличивался в среднем на 3,5°, в группе сравнения - на 2°.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Повреждения костей голени представляют значительные трудности как в диагностике и лечении, так и в получении хороших исходов. Хирургами районных больниц не всегда учитываются биомеханические особенности переломов костей, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам.

Следовательно, исследование переломов костей голени методами биомеханики, для оптимизации их лечения является перспективным и актуальным.

Проведенный нами анализ оказания помощи 287 пострадавшим и отдаленных результатов лечения - у 207 пациентов с переломами костей голени показал следующее:

Наиболее частой причиной явились дорожно - транспортные происшествия (72,36%), на втором месте находились бытовые травмы(12,5 1%). В 25,65% случаях имела место сочетанная и множественная травма, при этом 14,47% пострадавших были доставлены в состоянии травматического шока I-II степени.

Преобладающем при данной патологии был прямой механизм травмы, который наблюдался у 64,82% больных, у 20,37% пациентов был непрямой механизм и у 14,81% - смешанный.

Основным методом лечения пациентов в группе сравнения был оперативный - 113 (74,34%), из них 35 (30,98%) больным произведен остеосинтез аппаратом Илизарова.

При анализе оказания помощи пострадавшим с переломами костей голени в хирургических отделениях районных больниц выявлен ряд недостатков. В лечении переломов костей голени применялись необоснованные методы консервативного и оперативного лечения. При безуспешности лечения пациенты задерживались в общехирургических отделениях и поздно направлялись в специализированное отделение с уже развившимися осложнениями. Отсутствовало изучение сплошным методом и единая оценка отдаленных результатов лечения переломов.

Для биомеханического обоснования возможности лечения переломов костей функциональным методом с использованием опорной нагрузки, методом математического моделирования изучены условия репозиции и фиксации. Применены уравнения моментов сил, выраженных через тригонометрические функции их углов, принятые в теоретической механике. Решение уравнений устойчивого стояния обломков произведено в буквенном варианте и представлено графически.

В результате решения уравнений определено, что для удержания отломков в пострепозиционном положении возможны два варианта действия сил нейтрализующих силы смещения - компрессия и дистракция, причем более выгодной из них является дистракция.

На основании проведенных исследований нами определена оптимальная тактика лечения закрытых и открытых переломов костей голени, показания к применению оперативного либо консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления.

При использовании разработанных нами способов и устройств для оперативного и консервативного лечения пациентов с переломами костей голени, методики комплексной реабилитации пациентов с такими повреждениями средний срок нетрудоспособности снижен на 54 дня при закрытых переломах, и на 112 дней -при открытых переломах, а средний срок стационарного лечения -на 4,6 дня.

Таким образом, внедрение разработанных нами способов оказания помощи пациентам с переломами костей голени и устройств для оперативного и консервативного лечения в условиях районных больниц позволило существенно улучшить исходы лечения данной категории больных, сократить средние сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ результатов лечения пациентов с переломами костей голени в районных больницах выявил, что 21,71% пациентов направлялись в травматологическое отделение 1 Республиканской клинической больницы МЗ Удмуртии на сроках более 3 недель, 54,54% из них переведены с развившимися осложнениями.

2. Применение разработанных алгоритмов, схем преимущественно консервативных методов лечения пациентов с переломами костей голени в условиях районных больниц сократило на 38,9% число больных, переведенных в 1 Республиканскую клиническую больницу с развившимися осложнениями и на 12,3% сократило число неудовлетворительных результатов лечения.

3. Применение разработанного устройства для репозиции переломов костей голени расширяет объем консервативных методов лечения в районных больницах, облегчает хирургам проведение репозиции, позволяет избежать инфицирование тканей, проводить раннюю функцию и активизацию пациентов.

4. Ранняя активизация больных при применении разработанного устройства, позволяет совместить происходящие репара-тивные процессы с реабилитацией больных и в результате сократить сроки восстановления трудоспособности почти на 1 месяц по сравнению с традиционным консервативным методом лечения больных с переломами костей голени.

5. Разработанная методика оценки тонуса мышц по рессорной функции стопы под нагрузкой показывает преимущества функционального лечения переломов костей голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке способов лечения переломов шире использовать биомеханические исследования и методы математического моделирования.

2. При оказания помощи пациентам с переломами костей голени хирургам районных больниц рекомендуем прибегать к разработанным алгоритмам и схемам.

3. Для оптимизации лечения переломов придерживаться тактики консервативного лечения, конкретных способов и устройств для их осуществления.

4. Для упрощения репозиции костей голени в условиях районных больниц целесообразно использовать разработанное репо-нирующее устройство.

5. Для улучшения анатомо- функциональных исходов лечения переломов костей голени использовать разработанную нами методику комплексной реабилитации и устройства для ее осуществления.

6. При изучении результатов лечения пациентов с переломами костей голени для объективной оценки функционального состояния мышц нижней конечности использовать разработанную нами методику и устройство для исследования рессорной функции стопы под нагрузкой; для функциональной гониометрии использовать усовершенствованный угломер.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соловьев В.М. Новые устройства для лечения переломов костей конечностей / В.М. Соловьев, М.Г. Мальгинов, A.A. Половников //Сборник материалов трудов «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА. - Ижевск, - 2001,- С. 174-176.

2. Соловьев В.М. Биомеханика метаэпифизарных переломов /В.М. Соловьев, М.Г. Мальгинов, A.A. Половников // Материалы VII Российского национального Конгресса с международным участием «Человек и его здоровье», 27-30 ноября Санкт-Петербург. - 2001. - С.144.

3. Соловьев В.М. Биомеханика возникновения и фиксации переломов голени /В.М. Соловьев, М.Г. Мальгинов, A.A. Половников, С.В. Кривошапко //Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXIX,- Ижевск, 2001,- С.128-129.

4. Соловьев В.М. Оптимизация помощи пострадавшим в результате ДТП /В.М. Соловьев, М.Г. Мальгинов, A.A. Половников //Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России.-Новосибирск, 2002 - С.156-158.

5. Соловьев В.М. Пути улучшения результатов лечения переломов костей голени в условиях районных больниц /В.М. Соловьев, М.Г. Мальгинов, A.A. Половников //Сборник материалов конференции «к 90- летию B.C. Чудновой».- Ижевск, 2005.- С. 142- 144.

6. Мальгинов М.Г. Устройство для функционального лечения переломов костей голени / М.Г. Мальгинов, В.М. Соловьев //Материалы научно-практической конференции (К 30-летию Юка-менского лечебно-поликлинического комплекса).- 2002. - С. 90-92

7. Мальгинов М.Г. Опыт применения устройства для функционального лечения переломов костей голени / М.Г. Мальгинов, В.М. Соловьев //Материалы научно-практической конференции (К 30-летию Юкаменского лечебно-поликлинического комплекса).-2002. - С. 92-93.

8. Соловьев В.М. Лечение больных с переломами костей голени в условиях хирургического отделения районных больниц / В.М.Соловьев, М.Г.Мальгинов, А.М.Романов, А. А.Половников //Информационное письмо - Ижевск, 2005, - 12 с.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ПАТЕНТОВ

1. Мальгинов М.Г. Устройство для точного измерения амплитуды движений в суставах /А.А.Половников, С.В.Донсков, В.В.Пушин//БРИЗ I РКБ г. Ижевск, № 11.04 от 30.04. 2004г.

2. Мальгинов М.Г. Алгоритм экспресс диагностики при травме коленного сустава/ А. А.Половников, С.Н.Стяжкина, В.М.Соловьев//БРИЗ I РКБ г. Ижевск, № 156 от 27.11.2003 г.

3. Мальгинов М.Г. Устройство для изучения рессорной функции стопы/ А.А.Половников, В.М.Соловьев // БРИЗ I РКБ г. Ижевск, №170 от 15.04.2005 г.

4. Мальгинов М.Г. Устройство для лечения переломов костей голени / В М.Соловьев, А.А.Половников, В.В.Пушин // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004114371/14(015347) от 11.05.2004г.

5. Мальгинов М.Г. Устройство для вибрационной терапии контрактур крупных суставов конечностей / А. А.Половников, В.М.Соловьев // Удостоверение на рационализаторское предложение № 01.03 выдано Юкаменской центральной районной больницей.

6 Мальгинов М Г Устройство для механотерапии контрактур коленного сустава / А.А.Половников, В.М.Соловьев // Удостоверение на рационализаторское предложение № 02.03 выдано Юкаменской центральной районной больницей.

7. Мальгинов М.Г.Разгружающее устройство для функционального лечения переломов голени / В.М.Соловьев // Удостоверение на рационализаторское предложение № 03.03 выдано Юкаменской центральной районной больницей.

МАЛЬГИНОВ МИХАИЛ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 10 05 Гарнитура "Times New Roman" Формат А5. Бумага офсетная. Тираж 100 экз Отпечатано на ризографе библиотеки

ГОУ ВПО «ИГМА» 476072 г Ижевск, ул.Коммунаров, 281

IP 2 2 8 6 à

РНБ Русский фонд

2006-4 26792

i