Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение кардиофундальных, субтотальных и тотальных желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

Лишов Дмитрий Евгеньевич

Хирургическое лечение кардиофундальных, субтотальных и тотальных желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы

14 00 27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2008

003164713

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им акад Б В Петровского РАМН в отделении хирургии пищевода и желудка

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ф А.Черноусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Хоробрых (клиника факультетской хирургии им Н Н Бурденко ММА им И М Сеченова)

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Шерцингер (отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН)

Ведущее учреждение -

Институт Хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в 15 часов на

заседании Диссертационного ученого совета (Д 001 027 02) ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН по адресу 119992 г Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, дм н

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) - одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике Массовые обследования позволили выявить грыжи ПОД почти у трети взрослого населения России, что совпадает с данными зарубежных статистик (Трухманов АС, 1997; Пучков KB с соавт, 2003; Duda М et al, 1980; Stylopoulos N, 2002) Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Ермолов А С., с соавт, 2003; Schaub N, 1985, Martinez Regueira F.M et al, 2005)

Особый интерес вызывают грыжи ПОД больших размеров (гигантские грыжи ПОД) Эти грыжи (кардиофундальные, субтотальные и тотальные) по частоте занимают второе место среди заболеваний диафрагмы Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как кровотечение, высокая острая желудочная или кишечная непроходимость, пептическая стриктура и язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Такие грыжи требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако проблема выбора метода оперативного вмешательства, пути улучшения результатов операции при разных видах грыж и ряд других вопросов остаются предметом широкого обсуждения (Altorki N К et al., 1998, Meyer С , 2002, Whitson В А et al, 2006)

Важным является тот факт, что в отдалённом периоде отмечается немалый процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения больших грыж ПОД До сих пор не определены четкие показания и противопоказания к выполнению различных вмешательств у больных с ■. гигантскими скользящими и параэзофагеальными грыжами ПОД -Общеизвестно, что грыжи ПОД нередко сочетаются с иными

хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, но возможность выполнения сочетанных вмешательств у больных с грыжами больших размеров не изучена Актуальной является оценка места экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе осложненных пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта

Цель работы- Обосновать выбор оптимальных методов оперативного лечения у больных с кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1. Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы,

2 Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы,

3 Изучить ближайшие и отдалённые результаты различных вариантов операции у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы,

4. Обосновать показания и оценить результаты сочетанных операций у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, 5 Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложненными гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Научная новизна:

Обосновано, что реконструктивные антирефлюксные операции на кардиальном отделе желудка позволяют добиться хорошего эффекта у большинства больных со скользящими грыжами ПОД больших размеров Операцией выбора следует считать низведение желудка, фундопликацию, крурорафию Противопоказанием к выполнению антирефлюксного вмешательства следует считать тяжёлый осложненный рефлюкс-эзофагит Доказано, что у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД в сочетании с пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретга и другими осложнениями рефлюкс-эзофагита эффективным методом хирургического вмешательства является экстирпация пищевода Уточнено, что хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД должна сводиться к низведению содержимого грыжевого мешка, иссечению грыжевого мешка и ликвидации грыжевых ворот (крурорафия) Обоснована необходимость антирефлюксной операции у большинства больных с гигантскими параэзофагеапьными грыжами ПОД Показано, что выполнение сочетанных вмешательств у больных с гигантскими грыжами ПОД не приводит к развитию осложнений или к увеличению сроков лечения

Практическая значимость.

1 Обоснована необходимость как можно более раннего определения показаний к вмешательствам у больных с гигантскими грыжами ПОД, до развития у них тяжелых сопутствующих заболеваний

2 Определены и уточнены основные диагностические критерии отбора больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД для различных хирургических вмешательств

3 Оценены результаты гастропликации у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД, определено место этих вмешательств как операций «резерва» и показания к ним

4 Определено, что экстирпацию пищевода у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД следует выполнять из абдоминоцервикального доступа с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой

5 Хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД не зависит от объема и характера содержимого грыжевого мешка, величины грыжевых ворот, а также наличия дефектов иных отделов диафрагмы

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии ГУ Российского научного центра хирургии им акад. Б В Петровского РАМН

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Апробация работы состоялась на конференции отдела торакоадбоминальной хирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН 19 10 2007 года Основные положения работы доложены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-2007" 17 05 2007 года

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 1 в центральной печати

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на русском языке на 132 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 отечественных и зарубежных источника Работа иллюстрирована 43 рисунками и 17 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование вошло 49 больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), которым было проведено обследование и лечение в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН за период с 1978 по 2006 гг Всего было пролечено 25 мужчин и 24 женщины в возрасте от 22 до 77 лет (ср возраст - 54,7 лет)

В работе мы использовали классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы Б В Петровского и ННКаншина (1963), выделяющую грыжи скользящего и параэзофагеального типов

В отличие от грыж передней брюшной стенки термин гигантские, применительно к диафрагмальным грыжам не представлен в современных классификациях Это понятие было предложено нами для обозначения группы больных со скользящими большими кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами и большими параэзофагеальными грыжами Очевидно, что основным принципом формирования группы явился большой размер грыжи, а значит выраженные клинические проявления и высокая вероятность развития осложнений у этих больных

В группе пациентов с гигантскими скользящими грыжами ПОД было 25 пациентов Операция была выполнена 21 больному Основные причины отказов от радикальных вмешательств по поводу гигантских грыж ПОД,

ассоциированных с рефлюкс-эзофагитом, были обусловлены тяжелыми сопутствующими заболеваниями у 4 больных В группе оперированных пациентов было 11 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет (ср возраст 50,0 лет) Укорочение пищевода 1 степени (до 4 см) было у 2 больных, у остальных выявлено укорочение пищевода 2 степени (более 4 см) У 17 пациентов была выявлена большая кардиофундальная грыжа ПОД, у 3 -субтотальная желудочная, у 1 - тотальная желудочная грыжа ПОД

У всех больных при обследовании были выявлены признаки эзофагита, причём легкой степени у 1 пациента, средней степени тяжести у 4 больных У остальных пациентов был тяжелый рефлюкс-эзофагит

У 13 пациентов этой группы (61,9%) было выявлено 32 сопутствующих заболевания В анамнезе у 14 больных (66,7%) были множественные курсы консервативной антисекреторной, антирефлюксной терапии, а двум больным с рубцовой стриктурой пищевода проводились неоднократные курсы бужирования в сочетании с антирефлюксной медикаментозной терапией

У ряда больных было несколько осложнений рефлюкс-эзофагита (главным образом, сочетание пептической язвы пищевода и пищевода Барретта) Характер осложнений указан в таблице №1

Таблица №1

Осложнения рефлюкс-эзофагита (п=5*)

Осложнения Количество

Короткая пептическая стриктура 1

Протяженная пептическая стриктура 4

Язва пищевода 3

Пищевод Барретта 2

Всего 10

* у одного больного могло быть несколько осложнений

Хирургические вмешательства в других лечебных учреждениях по поводу основного заболевания ранее были выполнены 6 пациентам Однако у

всех пациентов имел место возврат симптомов основного заболевания в сроки от 1 года до 8 лет

В отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН оперативные вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, были выполнены 21 больному, причём у 3 их них были сделаны сочетанные операции (холецистэктомия у 2 и энуклеация узла щитовидной железы у 1 пациента)

Операции, выполненные больным со скользящими грыжами ПОД, указаны в таблице №2

Таблица №2

Хирургические вмешательства у больных со скользящими грыжами

Эзофагофундорафия, крурорафия 5

Селективная проксимальная ваготомия 1

Фундопликация Крурорафия, пилоропластика 3

Реконструктивная фундопликация, крурорафия 3

Ваготомия, пилоропластика, крурорафия 1

Гастропликация по Collis 2

Гастропластика по Каншину 2

Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой 4

Всего 21

Низведение желудка, задняя крурорафия в сочетании с эзофагофундорафией были выполнены 5 больным с гигантскими скользящими грыжами ПОД с легкой и средней степенью рефлюкс-эзофагита

У 8 пациентов было выполнено низведение желудка, фундопликация Показаниями к фундопликациям явились кардиофундальная или субтотальная желудочная грыжи, тяжелый рефлюкс-эзофагит, не сопровождающийся развитием осложнений У одного больного было отмечено интраоперационное осложнение (надрыв селезенки, кровотечение было остановлено коагуляцией) Еще у одной больной, оперированной по

поводу субтотальной грыжи ПОД, в раннем послеоперационном периоде развился абсцесс сальниковой сумки (по-видимому, как следствие послеоперационного панкреатита), потребовавший повторных санации брюшной полости и длительного лечения

Четырем больным с укорочением пищевода более 8 см выполнены 2 типа операций гастропластика по Collis (2 пациента) и клапанная гастропликация по Каншину (2 больных) Эти операции оправданы в ситуации, когда грыжа ПОД протекает с выраженным укорочением пищевода, но нет развития тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита Применение гастропластики, в последнее время, сильно ограничено, хотя она может оставаться «операцией резерва», в том числе использоваться в качестве повторного вмешательства и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как неудовлетворительные отдаленные результаты у выявляются четверти больных

Радикальным вмешательством у больных с укорочением пищевода и тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным протяженной пептической стриктурой пищевода на фоне гигантской скользящей грыжи следует считать экстирпацию с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа Эти больные характеризуются продолжительным анамнезом (от 3 до 11 лет), неоднократными безуспешными попытками консервативного (в том числе стационарного) медикаментозного лечения, а также наличием тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита (протяженная пептическая стриктура, круглая язва пищевода, пищевод Барретта, аспирационные пневмонии) Кардиофундальная грыжа ПОД, короткий пищевод 2 степени, тяжелый рефлюкс-эзофагит, протяженная пептическая стриктура пищевода были выявлены у всех четырех больных, из них у одного в сочетании с пищеводом Барретта, у 2 пациентов с круглой язвой пищевода и у одного больного - в сочетании с круглой язвой пищевода и пищеводом Барретта Показания к экстирпации пищевода указаны в таблице 3

11

Таблица №3

Показания к экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой у

больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД

Основные диагнозы Количество больных

Кардиофундальная грыжа ПОД, короткий пищевод 2 степени, тяжелый рефлюкс-эзофагит, протяженная пептическая стриктура пищевода 2

Кардиофундальная грыжа ПОД, короткий пищевод 2 степени, тяжелый рефлюкс-эзофагит, протяжённая пептическая стриктура пищевода, язва пищевода, пищевод Барретта 1

Кардиофундальная грыжа ПОД, тяжелый рефлюкс-эзофагит, рубцовая деформация пищеводно-желудочного перехода, протяжённая пептическая стриктура пищевода, язва пищевода, рубцовая деформация пилоробульбарной зоны 1

Хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у всех больных, оперированных по поводу скользящей гигантской грыжи ПОД Во всех случаях удалось достичь купирования клинической симптоматики рефлюкс-эзофагита и грыжи ПОД

У трех больных после антирефлюксных операций на кардии в раннем послеоперационном периоде развились осложнения, потребовавшие дополнительного лечения (14,3%) Характер осложнений показан в таблице №4

Одной больной была выполнена фундопликация, низведение желудка, крурорафия, пилоропластика В послеоперационном периоде на 7 сутки появилась клиника острого перитонита При релапаротомии выявлен абсцесс сальниковой сумки (по-видимому, как следствие послеоперационного панкреатита) Произведена резекция измененного участка сальника, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки Постепенно состояние нормализовалось, больная была выписана

12

Таблица №4

Осложнения после операций по поводу скользящих грыж ПОД

Характер осложнений Количество больных

Абсцесс сальниковой сумки 1

Обострение хронической пневмонии 1

Нагноение операционной раны 1

Обострение хронической пневмонии осложнило течение раннего послеоперационного периода больного К, 36 лет, с детского возраста страдающего инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей Еще у одного больного потребовались дополнительные перевязки по поводу нагноения послеоперационной раны

Общая продолжительность госпитализации у больных этой группы составила 29,4±2,4 суток, среднее время пребывания в стационаре после операции - 12,4±1,4 суток Несомненно, на продолжительность лечения повлиял тот факт, что большинству больных в предоперационном периоде потребовалась серьезная подготовка (гемотрансфузии, активное противоязвенное или антирефлюксное лечение, бужирование пищевода и пр ), либо коррекция сопутствующих заболеваний

Сведения о времени операции и продолжительности госпитализации для больных перенесших экстирпацию пищевода с пластикой желудочной трубкой, гастропликацию и фундопликацию (эзофагофундорафию) содержаться в приведенных далее диаграммах (рис № 1 и рис №2 соответственно)

Очевидно, что экстирпация пищевода с реконструктивной операцией потребовала существенно большего времени, чем вмешательства на кардиапьном отделе желудка (выявлена статистически достоверная разница, р<0,05) Тем не менее, на продолжительности лечения больных, в том числе послеоперационного, это обстоятельство существенно не сказалось

■ Гастропликация И Фундопликация □ Экстирпация пищевода

181,7

Рис.№1. Продолжительность операции у больных с гигантской скользящей

грыжей ПОД (мин.)

Рис.№2. Продолжительность госпитализации у больных с гигантской скользящей грыжей ПОД (сутки).

На диаграммах показано, что различия в описываемых группах по продолжительности общей и послеоперационной госпитализации не были сколько-нибудь значительными

В группе пациентов с гигантскими параэзофагеальными грыжами ПОД было 24 пациента Операция была выполнена всем больным

Преобладали больные с субтотальными грыжами (18 пациентов), у двух из них грыжи были рецидивными Тотальное смещение желудка в грудную полость было у двух пациентов Из четверых больных с комбинированными грыжами у двух содержимым грыжевого мешка был желудок, у двух - желудок и пряди сальника, у одного - сальник и толстая кишка У одного больного через ПОД выходили фундапьный и антральный отделы желудка

Сопутствующие заболевания были выявлены у 17 из 24 больных этой группы (70,8%) Преобладали пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы, что обусловлено принадлежностью большинства к старшим возрастным групп У 8 больных в анамнезе были желудочно-кишечные кровотечения (33,4%).

Операции до поступления в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН перенесли 7 пациентов с параэзофагеальными грыжами ПОД (29,2%), в том числе у 2 из них было по два вмешательства Основным в лечении пациентов с параэзофагеальными грыжами является низведение желудка, иссечение грыжевого мешка и ликвидация грыжевых ворот Таким образом, операция при параэзофагеальных грыжах, в том числе гигантских, выполняется по стандартным принципам лечения грыж брюшной полости Антирефлюксные вмешательства потребовались 22 пациентам, пилоропластика 5 больным, дополнительное ушивание дефекта диафрагмы 3 пациентам

Ряду больных были выполнены сочетанные вмешательства, в том числе холецистэктомия - 5 (у одного в сочетании с герниопластикой по Лихтенштейн), дивертикулэктомия - 1 пациенту Еще у одного больного

после ранее перенесённой холецистэктомии, выполненной в другом лечебном учреждении, сформировалась стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки Нами была выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, дренирование общего желчного протока Т-образным дренажем Показанием к резекции желудка у 1 пациента явилась каллезная язва антрального отдела, с подозрением на малигнизацию, что не подтвердилось при дальнейшем гистологическом исследовании

Общее пищеводно-аортальное отверстие было выявлено у 7 больных (29,2%), что не отразилось на технических особенностях вмешательства, во всех случаях ушивание грыжевых ворот достигалось крурорафией

Обобщая, можно сказать, что гигантские параэзофагеальные диафрагмальные грыжи могут иметь различный генез, различное по объему и характеру содержимое грыжевого мешка, грыжевыми воротами может быть не только пищеводное отверстие, но и дефекты иных отделов диафрагмы Не отличается характер вмешательства и у пациентов с рецидивными параэзофагеапьными грыжами

Хорошие непосредственные функциональные результаты, исчезновение клинической симптоматики было зафиксировано у 23 больных (95,8%) из группы гигантских параэзофагеальных грыж ПОД Продолжительность общей госпитализации у этих больных составила 26,7±2,7 суток, послеоперационной - 14,3±1,9 суток

Различные осложнения после операции развились у 5 больных (20,8%), характер осложнений отражен в таблице №5

У одной больной с тотальной гигантской грыжей ПОД после низведения желудка, крурорафии и антирефлюксного вмешательства сформировались желудочный свищ, медиастинит, перитонит и эмпиема плевральных полостей, повлекшие развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Длительное лечение больной, включающее повторные операции были неэффективны, летальный исход наступил на 42 сутки после операции

Продолжительность госпитализации у больных, оперированных по поводу гигантских параэзофагеальных грыж ПОД, показана на рисунке №3. Время операции составило в среднем 146,7±16,1 минут. Данные показатели вполне сопоставимы с таковыми у больных со скользящими гигантскими грыжами ПОД (р>0,05).

Таблица№5

Осложнения после операций по поводу параэзофагеальных грыж ПОД

Характер осложнений Количество больных

Желудочный свищ, медиастинит, перитонит, эмпиема плевральных полостей 1

Ишемия миокарда, мерцательная аритмия 1

Нагноение (гематома) операционной раны 3

Эвентрация 2

Функциональная непроходимость кишечника 1

Рис.№3. Продолжительность госпитализации у больных с гигантской параэзофагеальной грыжей ПОД разных возрастных групп (сутки).

Можно утверждать, что основные характеристики лечения больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами ПОД (длительное обследование, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация, продолжительное вмешательство, высокая частота и тяжесть осложнений) в значительной степени обусловлены самой тяжестью заболевания, и в существенно меньшей степени зависят от размеров грыжи, возраста больных и тяжести сопутствующих заболеваний

Таким образом, применительно к параэзофагеальным грыжам, разработанные вмешательства, направленные на низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание грыжевых ворот (крурорафия) оказались вполне эффективными Тем не менее, наш опыт показывает, что эти операции достаточно травматичны и их выполнение чревато развитием серьезных осложнений, как местного, так и общего характера Это обстоятельство предъявляет особые требования к опыту хирургов, а также возможностям хирургического стационара, анестезиологического пособия и интенсивной послеоперационной терапии

Отдалённые результаты изучены, в общей сложности, у 25 пациентов (у 12 из группы со скользящими грыжами ПОД и у 13 из группы с параэзофагеальными грыжами ПОД)

Больные, прослеженные в послеоперационном периоде, были оперированы за период с 1991 по 2004 гг В группе больных со скользящими грыжами ПОД было 5 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 28 до 72 лет (ср возраст 57,8 лет) В группе больных с параэзофагеальными грыжами ПОД было 7 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 28 до 68 лет (ср возраст 57,8 лет)

Результаты были оценены на основании непосредственного осмотра и обследования больных, изучения медицинских документов, а также данных анкетирования

Очный осмотр и амбулаторное обследование были проведены 9 больным, ранее оперированным по поводу скользящих грыж ПОД, а также

11 больным, которым выполнялись операции по поводу параэзофагеальных грыж ПОД. Обследование проводилось в ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН, в условиях поликлинического отделения. Больным выполнялась рентгенография пищевода и желудка, а также эзофагогастродуоденоскопия.

Данные объективного обследования ни в одном случае не выявили признаков рецидива грыжи ПОД, а также тяжелых воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. У 2 больных, оперированных по поводу скользящей грыжи, которым была выполнена клапанная гастропликация, при эндоскопическом обследовании были выявлены признаки легкого эзофагита. Тем не менее, эти больные не предъявляли никаких жалоб, ни в момент осмотра, ни вообще, после операции.

Анкетирование было проведено 12 больным из группы со скользящими грыжами ПОД и 13 из группы с параэзофагеальными грыжами ПОД. Результаты ответов на вопрос «Как Вы оцениваете свое сегодняшнее самочувствие?» в группе больных, оперированных по поводу скользящих грыж ПОД показаны на рисунке№4.

0 Хорошее ■ Удовлетворительное

Рис.№4. Оценка самочувствия в группе больных, оперированных по поводу скользщих грыж.

Таким образом, в этой группе все больные на момент опроса были удовлетворены своим самочувствием. Результаты ответов на данный пункт

анкеты у больных, перенесших вмешательство по поводу параэзофагеальных грыж ПОД представлены на рисунке №5.

Оценка больным собственного самочувствия является, в значительной степени, субъективной. В связи с этим, для уточнения имеющихся жалоб больным был предложен следующий вопрос анкеты - «Что Вас беспокоит в настоящее время?».

И Хорошее ■ Удовлетворительное

Рис.№5. Оценка самочувствия в группе больных, оперированных по поводу параэзофагеальных грыж.

Трое больных отметили несколько пунктов анкеты. Результаты представлены в таблице №6.

Как видно из таблицы, у большинства больных на момент осмотра не было жалоб. Кроме того, ни в одном случае больные не предъявляли жалоб, специфичных для грыж ПОД (изжога, плохая проходимость пищи по пищеводу, отрыжка).

Пожаловалась на похудание больная с длительным анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После реконструктивной фундопликации, проведённой в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН

по поводу рецидива грыжи ПОД и тяжелого рефлюкс-эзофагита, состояние этой больной было удовлетворительным в течение 8 лет Спустя это время вновь стала беспокоить изжога, при эндоскопии выявлен эзофагит, после чего 1-2 раза в год стали возникать пептические язвы в нижней трети пищевода, консервативное лечение давало кратковременный эффект Через 12 лет после операции в другом лечебном учреждении пациентке была выполнена проксимальная резекция желудка В дальнейшем чувствует себя хорошо, однако сохраняется дефицит массы тела 10%, в связи с чем пациентка вынуждена сменить работу на более легкую

Таблица №6

Жалобы больных в отдалённом периоде.

Скользящая Параэзофагеальная

грыжа грыжа

Жалоб нет 8 9

Боли в животе 1 1

Похудание 2 1

Слабость 2 1

Плохой аппетит 1 2

Только эта больная ответила утвердительно на следующий вопрос анкеты «Связано ли Ваше сегодняшнее состояние с перенесенной операцией?» Остальные больные на отметили взаимосвязи своего нынешнего состояния и оперативного вмешательства по поводу грыжи ПОД

■ Повысилась

В Не изменилась

□ Снизилась

10

9

7

1

Скользящие грыжи

Параэзофагеальные грыжи

Рис.№6. Трудоспособность больных после операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Как показано на рисунке №6, трудоспособность выросла после операции более чем у 50% больных, нетрудоспособным себя не признал ни один, в том числе больные старших возрастных групп.

Таким образом, данные субъективной и объективной оценки состояния больных продемонстрировали хороший эффект в отдаленные сроки после операций по поводу гигантских грыж ПОД. В группе больных со скользящими грыжами перенесенные операции были разнообразны. Тем не менее, при обследовании не было выявлено существенных различий, у 96% больных был зафиксирован хороший результат вмешательства, что подтверждает правильность отбора больных и установления показаний к различным хирургическим методикам. Анализ отдаленных результатов у больных, оперированных по поводу параэзофагеальных грыж, продемонстрировал надежность применяемой методики в отдаленном периоде, в том числе и для грыж гигантских размеров.

Выводы.

1 Хирургическое лечение больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы требует индивидуального подхода, основанного на объективных диагностических показателях Основными критериями при выборе хирургической методики следует считать степень укорочения пищевода, тяжесть воспалительных изменений слизистой пищевода, а также наличие осложнений рефлюкс-эзофагита 2. Хирургическое лечение больных с параэзофагеальными грыжами (в том числе с рецидивными грыжами) должно выполняться по единым принципам вмешательств при грыжах брюшной полости Основными этапами являются низведение желудка, резекция грыжевого мешка и ликвидация грыжевых ворот (крурорафия)

3 Антирефлюксные операции на кардиальном отделе желудка позволяют добиться хорошего эффекта у 90,5% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров Операцией выбора следует считать фундопликацию в сочетании с низведением желудка и крурорафией Операции, выполненные по поводу гигантских параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяют добиться хорошего эффекта у 95,8% больных После операций, выполненных по поводу гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хорошие отдаленные результаты получены у 96% больных

4 Выполнение сочетанных вмешательств у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы не приводит к развитию осложнений или к увеличению сроков лечения

5 Выраженное укорочение пищевода, тяжелый эзофагит в сочетании с пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретта и другими осложнениями делают антирефлюксные вмешательства у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы неэффективными

6 Операцией выбора у этих больных является экстирпация пищевода Гастропликации у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы следует считать операциями «резерва», из-за высокой встречаемости осложнений и рецидивов заболевания Эти операции могут использоваться в тех случаях, когда экстирпация пищевода не выполнима или рискованна

Практические рекомендации.

1 Хирургические вмешательства по поводу гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует проводить в условиях специализированного стационара, располагающего квалифицированной диагностической службой, а также современными возможностями анестезиологического пособия и интенсивной терапии

2 Основные причины отказов от радикальных вмешательств по поводу гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены наличием у больных тяжелых сопутствующих заболеваний В этой связи необходимо более активно и рано ставить показания к радикальным вмешательствам у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

3 Экстирпация пищевода у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными протяженной пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретта должна выполняться из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка Это вмешательство обеспечивает наилучшие результаты в ранние и отдаленные сроки

4 Преимуществами гастропликации по Коллису (абдоминализация кардии) в модификации ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН являются лапаротомный доступ и возможность формирования клапана в удлиненном за счет желудка пищеводе

5 Операции, выполненные по поводу параэзофагеальной грыжи, следует дополнять антирефлюксным этапом, который имеет цель восстановление острого угла Гиса, разрушенного вследствие заболевания или хирургических манипуляций

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ф А Черноусое А И Черноокое, Д Е Лишов, Н С Липко Хирургическое лечение параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века - материалы конференции РНЦХ РАМН, Москва, 2004 С 130

2 ФА Черноусов, Д Е Лишов Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Новое в реконструктивное хирургии -материалы конференции РНЦХ РАМН, Москва, 2004

3 ФА Черноусов, ДЕЛишов Опыт хирургического лечения гигантских параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», № 2 - 2007 г, С 43-46

4 ФА Черноусов, Д Е Лишов, Б А Абдуллаев Хирургическое лечение кардиофундальных, субтотальных и тотальных желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», №1-2 - 2007 Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» С М-119

Актуальность проблемы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) - одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике. Массовые обследования позволили выявить грыжи ПОД почти у трети взрослого населения России, что совпадает с данными зарубежных статистик (Азаров П.И., 1988; Трухманов A.C., 1997; Пучков К.В. с соавт, 2003; Stylopoulos N, 2002). Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Ермолов A.C., с соавт, 2003; Schaub N., 1985; I

Martinez RegueiraF.M. et. al., 2005).

Особый интерес вызывают грыжи ПОД больших размеров (гигантские грыжи ПОД). Эти грыжи (кардиофундальные, субтотальные и тотальные) по, частоте занимают второе место среди заболеваний диафрагмы. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории, больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как кровотечение, высокая острая желудочная или кишечная непроходимость, пептическая стриктура и язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода. Консервативное лечение . этих больных, как правило, неэффективно. Такие грыжи во всех случаях требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако проблема выбора метода оперативного вмешательства, пути улучшения результатов операции при разных видах грыж и ряд других вопросов остаются предметом широкого обсуждения (Алексеенко A.B., 1995; Altorki N.K. et al., 1998; Meyer С., 2002; Whitson В.A. et al, 2006).

Важным является тот факт, что в отдалённом периоде отмечается немалый процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения больших грыж ПОД. До сих пор не определены четкие показания и противопоказания к выполнению различных вмешательств у больных с гигантскими скользящими и параэзофагеальными грыжами ПОД. Общеизвестно, что грыжи ПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, но возможность выполнения сочетанных вмешательств у больных с грыжами больших размеров не изучена. Актуальной является оценка места экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе осложнённых пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта.

Цель исследования.

Обосновать выбор оптимальных методов оперативного лечения у больных с кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;

2. Оценить возможности хирургического лечения больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты различных вариантов операции у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;

4. Обосновать показания и оценить результаты сочетанных операций у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;

5. Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложнёнными гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Научная новизна.

1. Обосновано, что реконструктивные антирефлюксные операции на кардиальном отделе желудка позволяют добиться хорошего эффекта у большинства больных со скользящими грыжами ПОД больших размеров. Операцией выбора следует считать низведение желудка, фундопликацию, крурорафию. Противопоказанием к выполнению антирефлюксного вмешательства следует считать тяжёлый осложнённый рефлюкс-эзофагит.

2. Доказано, что у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД в сочетании с пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретта и другими осложнениями рефлюкс-эзофагита эффективным методом хирургического вмешательства является экстирпация пищевода.

3. Уточнено, что хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД должна сводиться к низведению содержимого грыжевого мешка, иссечению грыжевого мешка и к ликвидации грыжевых ворот (крурорафия). Обоснована необходимость антирефлюксной операции у большинства больных с гигантскими параэзофагеальными грыжами ПОД.

4. Показано, что выполнение сочетанных вмешательств у больных с гигантскими грыжами ПОД не приводит к развитию осложнений! или к увеличению сроков лечения.

Практическая значимость.

1. Обоснована необходимость как можно более раннего определения показаний к вмешательствам у больных с гигантскими грыжами ПОД, до развития у них тяжелых сопутствующих заболеваний.

2. Уточнены основные диагностические критерии отбора больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД для различных хирургических вмешательств.

3. Оценены результаты гастропликации у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД, определено место этих вмешательств как операций «резерва» и показания к ним.

4. Определено, что экстирпацию пищевода у больных с гигантскими скользящими грыжами ПОД следует выполнять из абдоминоцервикального доступа с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

5. Показано, что хирургическая тактика при гигантских параэзофагеальных грыжах ПОД не зависит от объема и характера ч содержимого грыжевого мешка, величины грыжевых ворот, а также наличия дефектов иных отделов диафрагмы.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на конференции отдела торакоадбоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 19.10.2007 года. Основные положения работы доложены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург - Гастро-2007" 17.05.2007 года.

Публикации и доклады.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них одна — в центральной печати, и сделан 1 доклад на научной конференции.

Структура работы.

Диссертация изложена на русском языке на 131 странице машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов/ практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источника (отечественных — 69, зарубежных - 103). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 17 таблицами.

Выводы.

1. Хирургическое лечение больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы требует индивидуального подхода, основанного на объективных диагностических показателях. Основными критериями при выборе хирургической методики следует считать степень укорочения пищевода, тяжесть воспалительных изменений слизистой пищевода, а также наличие осложнений рефлюкс-эзофагита.

2. Хирургическое лечение больных с параэзофагеальными грыжами (в том числе с рецидивными грыжами) должно выполняться по единым принципам вмешательств при грыжах брюшной полости. Основными этапами являются низведение желудка, резекция грыжевого мешка и ликвидация грыжевых ворот (крурорафия).

3. Антирефлюксные операции на кардиальном отделе желудка позволяют добиться хорошего эффекта у 90,5% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров. Операцией выбора следует считать фундопликацию в сочетании с низведением желудка и крурорафией. Операции, выполненные по поводу гигантских параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяют добиться хорошего эффекта у 95,8% больных.

4. Выполнение сочетанных вмешательств у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы не приводит к развитию осложнений или к увеличению сроков лечения.

5. Выраженное укорочение пищевода, тяжелый эзофагит в сочетании с пептической стриктурой пищевода, язвой пищевода, пищеводом Барретта и другими осложнениями делают антирефлюксные вмешательства у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы неэффективными. Операцией выбора у этих больных является экстирпация пищевода. Гастропликации у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы следует считать операциями «резерва», из-за высокой встречаемости осложнений и рецидивов заболевания. Эти операции могут использоваться в тех случаях, когда экстирпация пищевода не выполнима или рискованна.

Практические рекомендации.

1. Хирургические вмешательства по поводу гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует проводить в условиях специализированного стационара, располагающего квалифицированной диагностической службой, а также современными возможностями анестезиологического пособия и интенсивной терапии.

2. Основные причины отказов от радикальных вмешательств по поводу гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены наличием у больных тяжелых сопутствующих заболеваний. В этой связи необходимо более активно и рано ставить показания к радикальным вмешательствам у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Экстирпация пищевода у больных с гигантскими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы должна выполняться из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка. Это вмешательство обеспечивает наилучшие результаты в ранние и отдаленные сроки.

4. Преимуществами гастропликации по Коллису (абдоминализация кардии) в модификации РУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН являются лапаротомный доступ и возможность формирования клапана в удлиненном за счет желудка пищеводе.

5. Операции, выполненные по поводу параэзофагеальной грыжи, следует дополнять антирефлюксным этапом, который имеет цель восстановление острого угла Гиса, разрушенного вследствие заболевания или хирургических манипуляций.