Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Тактика эндоскопического склерозирования вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика эндоскопического склерозирования вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей
На правахрукописи
Полеев Александр Вадимович
ТАКТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СПОСОБАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
14.00.35 — детская хирургия
автореферат диссертации на соискание учёной степени
2004
Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тараканов Виктор Александрович
ОФИЦИАЛЬНЫЕОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, доцент Золотовский Борис Борисович Кандидат медицинских наук Франциянц Капуст Геворкович Ведущая организация - Ставропольская государственная медицинская академия
Защита состоится «ИЗ »__2004 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.082.04
при Ростовском государственном медицинском университете
(344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета
Автореферат разослан
Учёный секретарь диссертационного совета, доцент
Ставская Е.А.
Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зак № 1313 тираж 100 экз ф А5, г Краснодар, ул Пашковская, 79 Тел 255-73-16
6. Разработать новую диагностическую методику — спиральную компьютерную ангиографию вен портальной системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании результатов исследования научно обоснованы показания и выработана тактика использования склеротерапии вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей. Предложен алгоритм применения консервативных мероприятий, эндосклерозирования ВРВП и хирургического вмешательства при остром пищеводном кровотечении (ПК) портального генеза. Разработан комплекс профилактики возможных осложнений склеротерапии вен пищевода. Новизну представляет предложенный метод обследования больных с СПГ — спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы (СКАВПС).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрение в клиническую практику предложенной схемы и тактики эндосклерозирования у детей при различных формах СПГ позволило снизить степень ВРВП вплоть до их полной облитерации. Это значительно снизило риск возникновения и частоту пищеводных кровотечений, а также свело к минимуму количество осложнений ЭС. Предложенная комплексная программа лечения СПГ на основе склеротерапии вен пищевода позволила избежать летальных исходов, увеличить продолжительность и качество жизни у данной категории больных. Разработанная методика исследования - спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы способствует выбору оптимальной тактики лечения портальной гипертензии, а также оценке его эффективности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений Краснодарской краевой детской клинической больницы, Краснодарского краевого
диагностического центра, центральных районных больницах Краснодарского края. На предложенные усовершенствования отдельных методов обследования и лечения оформлены 3 акта внедрения (№ 524, № 525 и № 526 от 03.12. 2002 г.). Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 4, 5 и 6 курсов Кубанской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации для студентов и практических врачей по теме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома портальной гипертензии у детей» и организационно-методические указания «Об улучшении диагностической и лечебной помощи в Краснодарском крае детям с синдромом портальной гипертензии. Организация работы по профилактике портальной гипертензии и её осложнений у детей».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 202 страницах и состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 5-и глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Литературы», «Приложения». Глава «Литература» содержит 150 работ отечественных и 91 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Кубанской государственной медицинской академии (заведующий - профессор В. А. Тараканов).
Выражаю глубокую и искреннюю благодарность своему учителю -профессору Тараканову В.А., а также сотрудникам кафедры хирургических болезней детского возраста Кубанской государственной медицинской академии, сотрудникам Краснодарской краевой детской клинической больницы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Работа основывается на изучении эффективности лечения детей с синдромом портальной гипертензии по разработанной в клинике детской хирургии Кубанской государственной медицинской академии методике и тактической схеме эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Для оценки эффективности предложенной нами комплексной лечебной программы изучено течение заболевания у 126 больных с СПГ. Из них были сформированы 2 клинические группы, равнозначные по исходным клинико-эндоскопическим и возрастно-половым характеристикам: основная (74 человек) и контрольная (52 человека). В контрольную группу вошли больные, лечившиеся с использованием хирургического и консервативного методов. Распределение больных в контрольной группе по возрасту, полу и анатомическим формам представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение детей с синдромом портальной гипертензии по
анатомическим формам, возрасту и полу в контрольной группе
Анатомические Возраст(в годах) Пол Все- %
формы СПГ до 3 4-7 8-14 м ж го
Подпечёночная 11 19 11 27 14 41 79
Внутрипечёночная - 1 1 1 1 2 4
Комбинированная 1 5 3 6 3 9 17
ВСЕГО 12 25 15 34 18 52 100
В основной группе лечение проводилось по разработанной нами программе, включающей методику и тактику эндоскопического склерозирования ВРВП. Характеристика основной группы больных представлена в таблице 2.
Таблица 2
Распределение детей с синдромом портальной гипертензии по анатомическим формам, возрасту и полу в основной группе
Анатомические формы СПГ Возраст(в годах) Пол Всего %
до 3 4-7 8-14 м ж
Подпечёночная 18 24 12 32 22 54 73
Внутрипечёночная - 1 2 3 - 3 4
Комбинированная 3 7 7 12 5 17 23
ВСЕГО 21 32 21 47 27 74 100
Как видно из таблицы 1 и 2 в обеих группах преобладали больные с подпечёночной формой блокады портального кровообращения. В контрольной и основной группах мальчиков было больше, чем девочек; большую часть составляли пациенты дошкольного и младшего школьного возраста. Данные о степени ВРВП у больных в обеих группах представлены в таблице 3.
Как видно из приведённой таблицы, среди пациентов контрольной группы преобладали дети с IV и V степенями ВРВП, которые составили 44 % и 34 % соответственно. Основная масса этих пациентов оперировалась на высоте кровотечения ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии.
В основной группе преобладают больные с Ш-У ст. ВРВП, однако отмечается увеличение детей с I и II ст. (7 % и 10 % соответственно). Это обусловлено профилактической направленностью применяемого нами эндосклерозирования ВРВП.
Таблица 3
Распределение больных контрольной и основной группы по степени варикозного расширения вен пищевода до начала лечения
Степень ВРВП Количество больных
контрольная группа основная группа
I степень - 5 чел. (7 %)
II степень 2 чел. (4 %) 7 чел. (10 %)
III степень 9 чел. (18 %) 19 чел. (25 %)
IV степень 23 чел. (44 %) 24 чел. (33 %)
V степень 18 чел. (34 %) 19 чел. (25 %)
Все больные контрольной группы госпитализировались в хирургическую клинику в декомпенсированной стадии заболевания в связи с острым пищеводным кровотечением. Наряду с кровотечением у пациентов встречались и другие осложнения СПГ в виде явлений гиперспленизма и асцита. При остром пищеводном кровотечении применялся комплекс общенаправленной консервативной гемостатической и интенсивной посиндромной терапии. Она включала препараты, восполняющие объём циркулирующей крови (ОЦК), коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия, улучшение плазменного и сосудистого потенциала гемостаза, ингибиторы протеаз, трансфузию эритроцитарной массы и препаратов плазмы. Проводились также местные гемостатические мероприятия (введение через назогастральный зонд охлаждённых растворов, тромбина, ингибиторов протеаз).
Применение комплекса консервативных мероприятий для окончательной остановка пищеводного кровотечения у 9 больных (17 %) контрольной группы требовало от 3 до 5 суток. При этом, у 43-х больных
(83 %) случаев кровотечения носили агрессивный характер: с трудом удавалось компенсировать кровопотерю или после временной остановки оно вновь возобновлялось. У всех этих больных для достижения гемостаза прибегали к оперативному лечению (гастротомия с прошиванием вен подслизистого слоя кардиальной части желудка и пищевода), которая по показаниям дополнялась перевязкой селезёночной и левой желудочной артерий, формированием органных анастомозов (оментогепатопексия, оменторенопексия, гепатофренопексия), спленэктомией.
Лечение детей основной группы проводилось на основе эндосклерозирования ВРВП, показанием к которому были следующие случаи:
1. ВРВП у пациентов, не имеющих в анамнезе ПК (профилактическое ЭС) - выполняем с целью предупреждения первого эпизода кровотечения.
2. ВРВП у детей, перенёсших в анамнезе ПК (элективное ЭС) — в данной ситуации мы преследовали цель предотвратить повторные случаи пищеводных кровотечений.
3. Острое пищеводное кровотечение (по купировании активности кровотечения) - экстренное ЭС.
4. У больных с сохраняющимся ВРВП после операций по поводу СПГ.
Эндосклерозирование проводили по разработанной нами схеме с использованием общего обезболивания. Использовали преимущественно интравазальный способ введения склерозанта. Основным препаратом был 3 % раствор тромбовара (тетрадецил-сульфат натрия). При эзофагогастроскопии через манипуляционный канал гибкого педиатрического эндоскопа GIF-P10 или GIF-XP10 фирмы «Olympus» вводилась инъекционная игла. Инъекции склерозанта осуществляли в шахматном порядке по периметру пищевода, начиная с кардиального
отдела и продвигаясь в оральном направлении по протяжению вен рисунок 1).
Рисунок 1 Схема интравазального эндоскопического склерозирования вен пищевода (1-слизистая оболочка пищевода; 2-циркулярные мышечные волокна; 3-продольные мышечные волокна)
Доза вводимого склерозанта составляла 0,5-1,0 мл на одну инъекцию. Суммарно за один сеанс водили 5-20 мл склерозирующего вещества В случаях, когда вены пищевода имеют большой диаметр и значительную протяжённость или же инъекции склерозанта сопровождались подкравливанием, мы завершали процедуру эндосклерозирования постановкой пищеводного зонда-обтуратора Блекмора. У пациентов со II-III степенью ВРВП выполнялись повторные сеансы ЭС с интервалом 7-10 дней, достигая эффекта рубцевания вен и ликвидации ВРВП. При IV-V степени ВРВП выполняем несколько повторных сеансов ЭС через 10-14 дней, достигая снижения варикозного расширения до I-II степени.
Эндоскопический контроль проводили через 3, 6 и 12 месяцев. При сохраняющемся ВРВУП II степени и более повторяли алгоритм эндоскопического лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Из 74 больных основной группы мы выделили подгруппу пациентов из 54 детей, у которых эндоскопическое склерозирование ВРВП применялось как основной метода лечения, что составило 73 % случаев. При этом мы использовали различные варианты эндосклерозирования ВРВП: профилактическое, элективное и экстренное (табл. 4).
Таблица 4
Варианты эндоскопического склерозирования у больных,
получающих только склеротерапию
Варианты ЭС Количество больных
Профилактическое ЭС 17 чел. (31 %)
Элективное ЭС 29 чел. (54 %)
Экстренное ЭС 8 чел. (15 %)
Всего 54 чел. (100 %)
Распределение пациентов по степени ВРВП до начала лечения представлено на рисунке 2.
Профилактическая склеротерапия выполнялась с целью предупреждения первого эпизода кровотечения. Больным с имевшимся в анамнезе ПК проводилось элективное ЭС (или вторичная профилактика) для предотвращения рецидивов пищеводных геморрагий. В случае острого пищеводного кровотечения эндоскопическое склерозирование осуществлялось по экстренным показаниям сразу по купировании геморрагического синдрома. При неудовлетворительных результатах оперативного лечения портальной гипертензии с сохраняющимся ВРВП также целесообразно использовать склеротерапию.
Рисунок 2. Распределение больных по степени варикозного
расширения вен пищевода до начала склеротерапии
В итоге, в подгруппе пациентов из 54 человек (73 %) , где ЭС использовалось в качестве основного метода лечения, получены следующие результаты (рисунок 3): у 26 больных (48 %) ВРВП купировано полностью; у 7 человек (12 %) ВРВП уменьшилось до II степени и у 17 человек (32 %) - до III степени. У 4-х больных (8 %) ЭС не было эффективным, и ВРВП сохранялось IV-V степени.
Рисунок 3. Распределение больных в зависимости степени варикозного расширения вен пищевода после склеротерапии
Эффективность комбинированного способа лечения СПГ изучена у 20 пациентов основной группы (27 %), которым выполнили ЭС по поводу ВРВП, сохранявшегося после выполненных ранее операций (спленоренального шунтирования или гастроэзофагеального разобщения) (табл. 6). До оперативного лечения преобладали пациенты с IV и V степенью ВРВП, которые составили 9 человек (45 %) и 8 человек (40 %) соответственно; с III степенью было 3 человека (15 %). После оперативной коррекции ВРВП уменьшено до I степени у 1 человека (5 %), до II степени - 8 больных (40 %), до III степени - 9 больных (50 %) и до IV степени - 1 пациент (5 %). При этом до операции кровотечение из 20 пациентов перенесли 18 человек (90 %), после хирургического пособия рецидивы ПК возникли у 5 больных (25 %).
Таблица 6
Характеристика подгруппы больных, перенёсших
эндосклерозирование ВРВП после оперативного лечения
Варикозное расширение вен пищевода До оперативного лечения После оперативного лечения После дополнительного эндосклерозиро- вания
I степень - 1 чел. (5 %) 4 чел. (20 %)
II степень - 8 чел. (40 %) 3 чел. (15 %)
III степень 3 чел. (15 %) 10 чел. (50 %) -
IV степень 9 чел. (45 %) 1 чел. (5 %) -
V степень 8 чел. (40 %) - -
Осложнённый ПК 18 чел. (90 %) 5 чел. (25 %) 2 чел. (10 %)
Варикоз купирован 13 чел. (65 %)
После дополнительной склеротерапии у 13 больных (65 %) ВРВП купировано полностью, уменьшение ВРВП до I степени зарегистрировано у 4-х человек (20 %), до II степени у 3-х человек (15 %). В интервалах между эндоскопическим лечением ПК рецидивировало у 2 пациентов (10 %). После завершения ЭС эпизодов геморрагического синдрома не отмечалось в сроки от 6 месяцев до 3 лет.
На основании результатов проведённого исследования и опыта лечения больных с СПГ в лечении остро возникшего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка считаем наиболее оптимальной следующую тактику. Одновременно с решением вопроса о выборе метода гемостаза проводилась противошоковая терапия. В комплекс интенсивной терапии обязательно включались препараты, снижающие давление в портальной системе, по показаниям - постановка пищеводного зонда-обтуратора Блекмора. По купировании активности кровотечения переходили к экстренному эндосклерозированию ВРВП. В случае, если вышеописанное консервативное и эндоскопическое лечение не приводило к гемостазу или же возникали ранние рецидивы пищеводного кровотечения, то больной подлежал оперативному лечению. При этом, весь комплекс проведённой терапии являлся предоперационной подготовкой (рисунок 4).
На высоте кровотечения предпочтение отдавали операциям гастроэзофагеального разобщения (наиболее оптимальна гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка). В случае плановых оперативных вмешательств при отсутствии эффекта от склеротерапии патогенетически обоснованным считали создание сосудистого спленоренального анастомоза (по возможности -селективного дистального спленоренального шунта). При неудовлетворительных результатах оперативного лечения в отдалённый сроки с сохраняющимся ВРВП возникала необходимость в подключении
эндоскопического склерозирования. Это позволило уменьшить или купировать варикозное расширение вен пищевода как морфологический субстрат кровотечений.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
▼
Продолжающееся кровотечение
V
Рисунок 4. Тактика лечения кровотечений портального генеза
При использовании интравазального варианта эндосклерозирования возникли патологические состояния, которые мы классифицировали как постсклеротические реакции и осложнения.
Постсклеротические реакции связаны с защитным ответом организма на эндоскопическую инъекцию склерозанта а и сопутствующую общую анестезию. К ним относятся: 1) гипертермическая реакция (возникла у 19 из 74 пациентов основной группы -26 % случаев); 2) болевой синдром - 13 человек (18 %); 3) дисфагические явления - 14 пациентов (19 %). Постсклеротические реакции кратковременны и купируются симптоматической терапией.
Постсклеротические осложнения обусловлены инвазивностью склерозирующей терапии, нарушением методики ЭС анестезиологического пособия. К ним относятся: 1) стеноз пищевода -отмечен у 4 пациентов (5 %); 2) острая пневмония - 2 человека (3 %); 3) пищеводное кровотечение - 1 больной (1 %). Во всех наблюдениях осложнения купированы консервативно: бужирование пищевода при стенозе, стандартная терапия при пневмонии и гемостатическая при кровотечении. Тщательное соблюдение техники эндосклерозирования, а также комплекс сопроводительной медикаментозной терапии позволил нам избежать таких серьезных осложнений, как перфорация пищевода и профузного пищеводное кровотечение.
Таким образом, предложенная тактика эндоскопического склерозирования ВРВП в качестве основного метода, а также в сочетании с оперативным лечением позволяет у большинства детей с синдромом портальной гипертензии значительно уменьшить степень варикозного расширения вен пищевода, вплоть до их полной облитерации.
В процессе исследования нами разработана и внедрена в практику обследования детей с СПГ методика спиральной компьютерной ангиографии вен портальной системы (СКАВПС). СКАВПС является информативным методом выявления патологии венозного портального русла, определения топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что подтверждается высокой
корреляционной связью с интраоперационными находками. Метод позволяет изучать ангиоархитектонику портального русла у больных с СПГ, что определяет степень компенсации заболевания, даёт возможность контролировать его течение, выбирать наиболее оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае, контролировать результаты лечения. В случае предоперационного обследования данный вид ангиографии помогает с высокой долей вероятности планировать вид оперативного пособия, а так же контролировать его эффективность в отдалённые сроки.
При ультразвуковой оценке портальной гемодинамики (диаметр и скорость кровотока в долевых ветвях воротной вены, собственной печёночной артерии, печёночных вен I и II порядков) нами не выявлено достоверных различий (Р > 0,1) в показателях кровоснабжения печени после ЭС по сравнению с исходными значениями. Это доказывает отсутствие негативного влияния ЭС, способного вызвать гипоперфузию печени. Также не выявлено изменений артериального кровоснабжения селезёнки до и после проведённого склерозирования ВРВП. Изменения портального кровотока в исследуемой подгруппе пациентов под воздействием ЭС отмечены в селезёночной вене (СВ): увеличение диаметра ствола СВ в среднем на 30,55 % (Р < 0,001); линейная скорость кровотока по СВ в среднем увеличилась на 49,13 % (Р < 0,001); средняя объёмная скорость кровотока по СВ увеличилась на 51,37 % (Р < 0,001). Одновременно выявлены изменения направления тока крови по селезёночной вене с преобладанием реверса в сторону селезёнки над гепатопетальным потоком. Таким образом выявленные при УЗИ и СКАВПС изменения кровотока свидетельствуют, что облитерация ВРВП приводит к редукции гастроэзофагеального пути портокавальных коллатералей. При этом значительный объём крови сбрасывается из коронарной вены желудка в воротную вену и её ветви, а из коротких желудочных вен в селезёнку и её магистральную вену (рисунок 5).
Рисунок 5. Редукция портопечёночного кровотока (изменение направления тока крови показана стрелками) при облитерации ВРВП (1, 10, 11, 12 - портокавальные коллатерали; 2 -облитерированные вены пищевода; 3 - короткие желудочные вены; 4 — коронарная вена желудка; 5 — пупочная вена; 6 -пупок; 7 — желудочно-сальниковая вена; 8 — нижняя брыжеечная вена; 9- верхняя брыжеечная вена; 13 -геморроидальное сплетение)
Этот сброс крови характеризуется увеличением венозного объёма портального бассейна, декомпрессия которого происходит за счёт открытия дополнительных порто-портальных коллатералей и коллатералей во вновь образующихся сращениях селезёнки и забрюшинного пространства (левая почка, надпочечник, жировая клетчатка).
С этой точки зрения ЭС ВРВП заслуживает широкого применения, так как позволяет эффективно предотвратить развитие кровотечений, к тому
же способствует образованию новых портосистемных коллатералей и не вызывает снижения перфузия печени, как в случае шунтирующих операций.
ВЫВОДЫ
1. Степень варикозного расширения вен пищевода отражает тяжесть синдрома портальной гипертензии и позволяет прогнозировать риск развития пищеводных кровотечений.
2. После оперативного лечения у всех больных сохраняется варикозное расширение вен пищевода, что обусловливает рецидивы пищеводных кровотечений.
3. Наличие варикозного расширения вен пищевода II степени и выше является показанием к проведению эндоскопического склерозирования вен пищевода при всех формах синдрома портальной гипертензии у детей.
4. Применение эндосклерозирования в качестве самостоятельного метода, а также в сочетании с оперативным лечением позволяет у большинства (95 %) больных уменьшить степень варикозного расширения вен пищевода, вплоть до их полного рубцевания.
5. Редукция гастроэзофагеального кровотока при облитерации варикозно расширенных вен пищевода приводит к развитию компенсаторных порто--кавальных и порто-портальных коллатералей и не вызывает ухудшения печёночного кровотока.
6. Спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы является высокоинформативным методом исследования и способствует выбору оптимальной тактики лечения портальной гипертензии, а также оценивать его эффективность.
7. Дети с синдромом портальной гипертензии должны составлять специальную группу диспансерного учёта и постоянно находиться под наблюдением детского хирурга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическое склерозирование ВРВП в качестве основного метода лечения целесообразно использовать у детей с СПГ как с целью профилактики пищеводных кровотечений и их рецидивов, так и в связи с острым эпизодом кровотечения.
2. Экстренное ЭС необходимо выполнять по выведении больного из геморрагического шока и снижении портального давления при купировании активности пищеводного кровотечения.
3. Оперативное лечение синдрома портальной гипертензии при неудовлетворительных результатах и сохраняющемся ВРВП необходимо дополнять эндоскопическим склерозированием.
4. Для повышения информативности обследования детей с СПГ целесообразно применять спиральную компьютерную ангиографию вен портальной системы, что оптимизирует выбор тактики лечения и позволяет контролировать его эффективность.
5. Для профилактики осложнений необходимо тщательное соблюдение техники эндоскопического склерозирования ВРВП с преимущественным интравазальным введением склерозанта. Склеротерапия должна дополняться медикаментозным лечением («пищеводная смесь», гемостатические препараты, антисекреторные, антацидные, прокинетические и антибактериальные препараты).
6. При отсутствии эффекта от эндоскопического склерозирования ВРВП показано оперативное лечение. Операции гастроэзофагеального разобщения показаны на высоте пищеводного кровотечения и при невозможности сосудистого шунтирования. В плановом порядке целесообразно наложение спленоренального шунта (предпочтительно селективное дистальное спленоренальное шунтирование).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Полеев А.В., Тараканов В.А., Старченко В.М. Эндоскопическое склерозирование в лечении варикозного расширения вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. //Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 155.
2. Полеев А.В., Тараканов В.А., Старченко В.М. Вопросы тактики эндоскопического склерозирования вен пищевода при портальной гипертензии у детей. //Тезисы XXIV научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов Юга России. - Краснодар, 2002. - С. 103.
3. Полеев А.В. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода синдроме портальной гипертензии у детей. // Здравоохранение Башкортостана.-Специальный выпуск № 2. Молодые учёные медицины, вступая в XXI век.-Уфа,2001-С.120-122.
4. Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Тактика эндоскопического склерозирования вен пищевода при портальной гипертензии у детей. //Актуальные вопросы детской хирургии. Сборник научных трудов курса детской хирургии факультета повышения квалификации РГМУ. Выпуск II. - Ростов-на-Дону, 2001. - С 64-66.
5. Тараканов ВА, Старченко В.М., Полеев А.В., Ефимцев Ю.П., Шумливая Т.П. Морфо-функциональная характеристика венозной архитектоники у детей с синдромом портальной гипертензии и её перестройка при различных методах лечения. // Тезисы Всероссийской конференции «Проблемы морфологии. Теоретические и практические аспекты».- Сочи, 2002. - С 75.
6. Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Эффективность и тактические аспекты эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. //Сборник статей 18 Всероссийская конференция «Физиология и патология пищеварения». -Краснодар, 2002. - С 241-242.
7. Тараканов ВА, Старченко В.М., Полеев А.В. Дифференцированный подход в лечении синдрома портальной гипертензии у детей с использованием эндоскопического склерозирования вен пищевода. //Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов. -Саратов, 2002. - С 164-165.
8. Тараканов ВА, Старченко В.М., Полеев А.В. Опыт использования эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. //Детская больница XXI века. Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных
(республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. - Казань.- «Медицина», 2002. - С. 219-220.
9. Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Оптимизация лечебной тактики при синдроме портальной гипертензии у детей на основе применения эндоскопического склерозирования вен пищевода. //Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего». - Краснодар-Сочи, 2002.- С 70.
10.Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Клинические аспекты и критерии эффективности эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения». -Тула, 2003. - С. 91.
11.Тараканов ВА, Старченко В.М., Полеев А.В. Тактические аспекты и критерии эффективности эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. - Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2002, Том XII (Приложение № 17), № 5. - С. 151.
12. Тараканов ВА, Старченко В.М., Полеев А.В. Эффективность и тактические аспекты эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. //Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар,2003. - № 1-2 (62-63). - С .197.
13. В.А. Тараканов, В.М. Старченко, А.В. Полеев. Обоснование выбора метода лечения гиперспленизма у детей с синдромом портальной гипертензии. //Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте (профессиональные, учебно-методические, экономические и социальные аспекты). -Пермь, 2003. - С. 184-185.
14 Тараканов В А, Полеев А.В. Классификация гиперспленизма у детей с синдромом портальной гипертензии и лечебная тактика. - Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. - Том XIII (Приложение № 21), № 5. - С . 96.
15. В.А Тараканов., А.В. Полеев. Эффективность эндоскопической коррекции синдрома портальной гипертензии у детей. //Сборник статей Всероссийская конференция хирургов. - Тюмень, 2003. - С 206.
16. Тараканов В.А., Полеев А.В. Выбор метода коррекции гиперспленизма у детей с синдромом портальной гипертензии в зависимости от формы клинического течения. //Материалы Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2003. - С 42-43.
17.Полеев А.В. Возможности эндоскопической коррекции синдрома портальной гипертензии у детей. //Материалы VIII-ой итоговой
открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - Киров ,2003. - С. 25-26.
18. Полеев А. В. Морфо-функциональное исследование венозной системы у детей с синдромом портальной гипертензии и её перестройки при различных методах лечения. //Материалы VIII-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2003. - С . 26-27.
19. Тараканов В.А., Полеев А.В. Роль фармакотерапии и спленэктомии в лечении гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии у детей. //Материалы Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи-2003 «Врач-провизор-пациент». - СПб, 2003. - С. 75.
20. А.В.Полеев. К вопросу о выборе оптимальной лечебной тактики у детей с портальной гипертензией на основе эндоскопического склерозирования вен пищевода. //Материалы IV конференции молодых учёных Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии». - Краснодар, 2003. - С 106-108.
21. А.В. Полеев. Перинатальная патология как фактор риска формирования синдрома портальной гипертензии у детей. //Сборник материалов III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых учёных и студентов по медицине. - Тула, 2004. - С. 195-196.
22. Полеев А.В. К вопросу о происхождении синдрома портальной гипертензии в детском возрасте. //Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2004. - С. 208.
23 Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Миниинвазивные эндоскопические вмешательства у детей с синдромом портальной гипертензии. //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребёнка». — Краснодар, 2004.-С. 101-103.
24.Тараканов В.А., Старченко В.М., Полеев А.В. Профилактика осложнений эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей. // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 4. - С. 41-42.
25.Тараканов В.А., Полеев А.В. Обоснование выбора метода и тактики лечения детей с синдромом портальной гипертензии. // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - Материалы III Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа. -Ростов, 2004. - № 3. -С. 60.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Лечение детей с синдромом портальной гипертензии (СПГ) до настоящего времени продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем детской хирургии и педиатрии (Исаков Ю.Ф., 1993; Жигалова С.Б., 1993; Ерамишанцев А.К.,1995). Актуальность проблемы обусловлена увеличением числа больных с данной патологией вследствие высокой выживаемости в настоящее время детей с пороками развития портальных сосудов и паренхиматозным поражением печени (Лебезев В.М., 1996; Разумовский А.Ю., 1998; Картун В.М., 2000). СПГ почти у 80 % детей сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, и у 70 % оно имеет рецидивирующий характер (Леонтьев А.Ф., 1996; Мансуров Х.Х., 1997; Запруднов A.M., Дронов А.Ф., 1998). Летальность при пищеводных кровотечениях (ПК) колеблется от 20 до 60 % (Кузин Н.М.,1998; Ерамишанцев А.К., 1998; Fonkalsrund М.,1990).
В современной клинической практике отсутствует радикальный способ коррекции портальной гипертензии, позволяющий восстановить адекватный кровоток в воротной вене и её внутрипечёночных разветвлениях с одновременным сжижением портального давления (Пелипенко А.П., 1990; Разумовский А.Ю., 2000; Ring E.J., 2001). Большинство предложенных вариантов оперативного лечения, направленных на декомпрессию портального бассейна или разобщение гастроэзофагеальных коллатералей имеют осложнения в виде уменьшения портальной перфузии печени и развития печёночной недостаточности, развитие портосистемной шунтовой энцефалопатии, тромбоза сформированного сосудистого анастомоза или восстановления порто-кавальных коллатералей, обусловливающих рецидив ВРВП и пищеводных кровотечений (Hashimoto N., 1993; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I CSlKttUpt (Ыц \ ОЭ WЩквМЧ^
В этой связи перспективным является использование малоинвазивных эндоскопических методик лечения и, в частности, эндоскопического склерозирования (ЭС) ВРВП (Борисов А.Е., 2001; Ерамишанцев А.К., 1998; Grace N.D., 1990).
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что опыт применения эндоскопического склерозирования ВРВП у детей крайне ограничен, отдалённые результаты мало изучены. Вместе с тем, точно не определены показания и не выработана тактика использования склеротерапии вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей, а также в условиях острого пищеводного кровотечения портального генеза. Эти обстоятельства определяют актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить результаты лечения детей с синдромом портальной гипертензии путём разработки методики и тактики эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить исходную степень варикозного расширения вен пищевода у детей с портальной гипертензией как основной показатель тяжести заболевания.
2. Определить изменения, происходящие с варикозно расширенными венами пищевода после различных видов оперативного лечения.
3. Сформулировать показания, разработать методику и тактическую схему применения ЭС ВРВП при различных формах и способах оперативного лечения СПГ у детей.
4. Оценить динамику варикозного расширения вен пищевода у детей после эндоскопического склерозирования.
5. Изучить влияние эндоскопического склерозирования на портопечёночный и коллатеральный кровоток.
»24332
326
Оглавление диссертации Полеев, Александр Вадимович :: 2004 :: Ростов-на-Дону
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Хирургические методы коррекции портальной гипертензии и показания к ним.
1.2. Методы консервативного лечения больных с синдромом портальной гипертензии.
1.3. Эндоскопическое склерозирование как метод лечения варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Характеристика клинического и экспериментального материала.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Анамнестический метод.
2.2.2. Клиническое наблюдение за больным.
2.2.3. Лабораторные методы исследования.
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования.
2.2.5. Эндоскопические методы исследования.
2.2.6. Рентгенологические методы исследования.
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.
ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ С СПГ КАК ОСНОВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ.
4.1. Профилактическое ЭС варикозно расширенных вен пищевода в качестве основного метода лечения.
4.2. Применение элективного варианта эндосклерозиро-вания как основного метода лечения.
4.3. Применение ЭС варикозно расширенных вен пищевода у детей с СПГ по экстренным показаниям. Тактические аспекты лечения ПК.
4.4 Оценка эффективности метода эндоскопического склерозирования ВРВП.
4.5 Оценка влияния ЭС ВРВП на основные показатели портальной гемодинамики.
ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ ВРВП В КОМБИНАЦИИ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ У ДЕТЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СПГ.
5.1. Эндоскопическое склерозирование ВРВП в сочетании с операциями сосудистого спленоренального шунтирования
5.2. Эндосклерозирование варикозно расширенных вен пищевода в комбинации с операциями гастроэзофагеального разобщения.
5.3 Оценка эффективности метода эндоскопического склерозирования ВРВП в сочетании с оперативным лечением.
ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
С СПГ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
ГАВА 7. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ АНГИОГРАФИЯ ВЕН ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВОРОТНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Полеев, Александр Вадимович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Лечение детей с синдромом портальной гипертензии (СПГ) до настоящего времени остаётся одной из актуальнейших проблем детской хирургии и педиатрии. Актуальность проблемы обусловлена увеличением числа больных с данной патологией. Это связано с высокой выживаемостью в настоящее время детей с пороками развития портальных сосудов и паренхиматозным поражением печени [7, 21, 28, 57, 118, 165, 172, 189]. Грозным осложнением портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), которые занимают первое место в структуре неязвенных кровотечений у детей и нередко приводят к летальному исходу у данной категории больных [2, 17, 55, 77, 139, 170, 194, 213]. Так, течение СПГ почти у 80 % детей сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, и у 70 % оно имеет рецидивирующий характер. Причём, летальность при пищеводных кровотечениях (ПК) колеблется от 20 до 60 %. Особенно высокой она оказывается при первом кровотечении, достигая 30-80 % [8, 20, 49. 65, 162, 184].
Вышуказанное обстоятельство обусловливает значимость данной патологии в инвалидизации детского населения, ухудшении его социальной адаптации, снижении качества и продолжительности жизни.
Несмотря на значительные успехи современной хирургии, ещё не разработан радикальный способ лечения портальной гипертензии, позволяющий восстановить кровоток в воротной вене и её ветвях в печени с одновременным снижением портального давления [11, 34, 47, 61, 98, 169, 183, 216, 241].
Все существующие в настоящее время методики лечения СПГ (хирургическая коррекция, эндоскопические методы и медикаментозная терапия) своей конечной целью имеют остановку кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или его профилактику, как наиболее частого и опасного для жизни больного осложнения портальной гипертензии [1, 35, 107, 123, 201, 214, 225, 239]. При этом, обязательным требованием к любому из вышеперечисленных методов является отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени [5, 15, 24, 161, 182].
Таким образом, при выборе наиболее рациональной методики лечения клиницистам необходимо учитывать ряд факторов, от которых зависит непосредственный эффект лечения, отдалённые результаты и последствия для здоровья больных с синдромом портальной гипертензии [5, 19, 37, 52, 75, 164,203,233].
Работами последних лет доказано, что даже такие радикальные пособия, как шунтирующие операции, направленные на искусственное формирование портокавальных анастомозов, довольно часто осложняются развитием портосистемной энцефалопатии и печёночной недостаточности, тромбозом шунта, вызывают снижение портальной перфузии печени [12, 36, 89, 127, 180, 197, 220, 238].
В этой связи более перспективным является метод эндоскопического склерозирования (ЭС) варикозно расширенных вен пищевода, который обладает рядом преимуществ: малоинвазивность методики, возможность селективной облитерации вен пищевода в подслизистом слое и сохранение параэзофагеальных коллатералей, отсутствие отрицательного влияния на функции печени [7, 21, 40, 55, 155, 173].
Повседневная практика свидетельствует о существовании ряда спорных вопросов и нерешённых проблем использования эндоскопического склерозирования ВРВП у больных с СПГ [1, 9, 183, 206]. Имеет ли право на существование ЭС как самостоятельный метод лечения портальной ги-пертензии, или же он должен применяться в дополнение к оперативным вмешательствам? Каковы показания к использованию склеротерапии при пищеводном кровотечении и вне его [9, 33, 60, 78, 113, 171, 215].
Единичные сообщения отечественных авторов о первых результатах ЭС касаются взрослого контингента больных с внутрипечёночной формой СПГ. В этих случаях склеротерапия применяется как паллиативный метод у пациентов с нарушенной функцией печени, риск оперативного вмешательства у которых очень высок [13, 59, 117, 147, 173, 207, 240].
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что опыт применения эндоскопического склерозирования ВРВП у детей крайне ограничен, отдалённые результаты мало изучены. Вместе с тем, точно не определены показания и не выработана тактика использования склеротерапии вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей, а также в условиях острого пищеводного кровотечения. Эти обстоятельства и предопределили назревшую необходимость настоящего исследования [3, 16, 89, 108, 146, 195, 237].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения детей с синдромом портальной гипертензии путём разработки методики и тактики эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить исходную степень варикозного расширения вен пищевода у детей с портальной гипертензией как основной показатель тяжести заболевания.
2. Определить изменения, происходящие с варикозно расширенными венами пищевода после различных видов оперативного лечения.
3. Сформулировать показания, разработать методику и тактическую схему применения ЭС ВРВП при различных формах и способах оперативного лечения СПГ у детей.
4. Оценить динамику варикозного расширения вен пищевода у детей после эндоскопического склерозирования.
5. Изучить влияние эндоскопического склерозирования на портопечёноч-ный и коллатеральный кровоток.
6. Разработать новую диагностическую методику — спиральную компьютерную ангиографию вен портальной системы.
НОВИЗНА РАБОТЫ
1. Впервые научно обоснованы показания и выработана тактика использования склеротерапии вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей.
2. Впервые предложен алгоритм применения консервативных мероприятий, эндосклерозирования ВРВП и хирургического вмешательства при остром пищеводном кровотечении (ПК) портального генеза.
3. Впервые разработан комплекс профилактики осложнений склеротерапии вен пищевода.
4. Новизну представляет предложенный метод обследования больных с СПГ — спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы (СКАВПС).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У детей при всех формах СПГ эндоскопическое склерозирование в качестве самостоятельного метода лечения приводит к снижению ВРВП вплоть до их полного рубцевания. Это позволяет рекомендовать ЭС как с целью профилактики пищеводных кровотечений и их рецидивов, так и для лечения острых эпизодов кровотечения.
2. При неудовлетворительных результатах оперативного лечения синдрома портальной гипертензии в виде сохраняющегося ВРВП целесообразно выполнять эндоскопическое склерозирование.
3. При облитерации ВРВП под действием склеротерапии происходит редукция гастроэзофагеального пути кровотока, что приводит к открытию компенсаторных порто-кавальных и порто-портальных кол-латералей и не вызывает ухудшения печёночного кровотока.
4. С целью повышения информативности обследования детей с СПГ целесообразно использовать спиральную компьютерную ангиография вен портальной системы, что способствует выбору оптимальной лечебной тактики, а также позволяет оценивать эффективность лечения.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Внедрение в клиническую практику предложенной схемы и тактики эндосклерозирования у детей при различных формах СПГ позволило у 70 больных (95 %) снизить степень ВРВП вплоть до их полной облитерации.
2. Предложенная комплексная программа лечения детей с синдромом портальной гипертензией на основе эндоскопического склерозирования ВРВП привела к снижению риска возникновения и частоты пищеводных кровотечений, а также позволила профилактировать осложнения ЭС.
3. Разработанная программа комплексного лечения СПГ на основе скле-ротерапии вен пищевода позволила избежать летальных исходов, увеличить продолжительность и качество жизни у данной категории больных.
4. Предложенная методика исследования - спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы способствует выбору оптимальной тактики лечения портальной гипертензии, а также оценке его эффективности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений Краснодарской краевой детской клинической больницы, Краснодарского краевого диагностического центра, центральных районных больницах Краснодарского края. На предложенные усовершенствования отдельных методов обследования и лечения оформлены 3 акта внедрения (№ 524, № 525, № 526 от 03.12.2002 г.). Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 4, 5 и 6 курсов Кубанской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации для студентов и практических врачей по теме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома портальной гипертензии у детей» и организационно-методические указания «Об улучшении диагностической и лечебной помощи в Краснодарском крае детям с синдромом портальной гипертензии. Организация работы по профилактике портальной гипертензии и её осложнений у детей».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Краснодарском краевом обществе хирургов (2002,2003); I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002); научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов Юга России (Краснодар, 2002); Всероссийской конференции «Проблемы морфологии. Теоретические и практические аспекты» (Сочи, 2002); 58-й межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» ( Екатеринбург-2003); IV конференции молодых учёных Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 2003); научно-практической конференции молодых учёных и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (Краснодар - 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребёнка» (Краснодар - 2004); III Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ростов, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 202 страницах и состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 5-и глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Литературы», «Приложения». Глава «Литература» содержит 150 работ отечественных и 91 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Кубанской государственной медицинской академии (заведующий — профессор В.А.Тараканов).
Выражаю глубокую и искреннюю благодарность своему учителю -профессору Тараканову В.А., а также сотрудникам кафедры хирургических болезней детского возраста Кубанской государственной медицинской академии, сотрудникам Краснодарской краевой детской клинической больницы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика эндоскопического склерозирования вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения у детей"
ВЫВОДЫ
1. Степень варикозного расширения вен пищевода отражает тяжесть синдрома портальной гипертензии и позволяет прогнозировать риск развития пищеводных кровотечений.
2. После оперативного лечения портальной гипертензии у всех больных сохраняется варикозное расширение вен пищевода, что обусловливает рецидивы пищеводных кровотечений.
3. Наличие варикозного расширения вен пищевода II степени и выше является показанием к проведению эндоскопического склерозирования вен пищевода при всех формах синдрома портальной гипертензии у детей.
4. Применение эндосклерозирования в качестве самостоятельного метода, а также в сочетании с оперативным лечением позволяет у большинства больных (95 %) уменьшить степень варикозного расширения вен пищевода, вплоть до их полного рубцевания.
5. Редукция гастроэзофагеального кровотока при облитерации варикозно расширенных вен пищевода приводит к развитию компенсаторных порто-кавальных и порто-портальных коллатералей и не вызывает ухудшения печёночного кровотока.
6. Спиральная компьютерная ангиография вен портальной системы является высокоинформативным методом исследования и способствует выбору оптимальной тактики лечения портальной гипертензии, а также оценивать его эффективность.
7. Дети с синдромом портальной гипертензии должны составлять специальную группу диспансерного учёта и постоянно находиться под наблюдением детского хирурга.
ПРАКТИЧЕСКИ ЕРЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическое склерозирование ВРВП в качестве основного метода лечения целесообразно использовать у детей с СПГ как с целью профилактики пищеводных кровотечений и их рецидивов, так и в связи с острым эпизодом кровотечения.
2. Экстренное ЭС необходимо выполнять по выведении больного из геморрагического шока и снижении портального давления при купировании активности пищеводного кровотечения.
3. Оперативное лечение синдрома портальной гипертензии при неудовлетворительных результатах и сохраняющемся ВРВП необходимо дополнять эндоскопическим склерозированием.
4. Для повышения информативности обследования детей с СПГ целесообразно применять спиральную компьютерную ангиографию вен портальной системы, что оптимизирует выбор тактики лечения и позволяет контролировать его эффективность.
5. Для профилактики осложнений необходимо тщательное соблюдение техники эндоскопического склерозирования ВРВП с преимущественным интравазальным введением склерозанта. Склеротерапия должна дополняться медикаментозным лечением («пищеводная смесь», гемостатические препараты, антисекреторные, антацидные, прокинетические и антибактериальные препараты).
6. При отсутствии эффекта от эндоскопического склерозирования ВРВП показано оперативное лечение. Операции гастроэзофагеаль-ного разобщения показаны на высоте пищеводного кровотечения и при невозможности сосудистого шунтирования. В плановом порядке целесообразно наложение спленоренального шунта (предпочтительно селективное дистальное спленоренальное шунтирование).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Полеев, Александр Вадимович
1. Александров А.Е. Эффективность коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении портальной гипертензии у детей: Дисс. .докт. мед. наук, М., 1997. - С.285.
2. Алиев А.Р. К вопросу о хирургическом лечении портальной гипертензии: Дис. . д-ра мед. наук. Баку, 1991.- С. 67-87.
3. Алиев М.М. Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. // Детская хирургия. 2003. -№ 1.-С. 17-19.
4. Алиев М.М., Исомухамедов А.С., султанов Б.А. // Хирургия Узбекистана. 1999. -№ 2.-С. 16-18.
5. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. / Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы, Казахстан, 1994. -С.245-265.
6. Анисимова С.М. Гемодинамика у больных с портальной гипертензией до и после хирургического лечения: Автореф. дис. . канд. Мед. наук. -1976.-С. 14-17.
7. Антоненко И.В., Аветян С.К., Преферансов А.Б. // Анналы хир. гепатол. -2003.-Т. 8, №2.-С. И 13.
8. Акопян В.Г. Синдром портальной гипертензии у детей (к патогенезу и хирургическому лечению): Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1970.- С. 45-78.
9. Алёхин А.Н., Седов В.П. Допплероэхокардиография. М., 1997. — С. 7478.
10. Арынов Н.М., Ширтаев Б.К. // Анналы хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № З.-С. 130-131.
11. Астафьев В.И., Григорьев В.Е., Кратаева А.И. и др. Реконструктивная хирургия. М., 1981.- С. 174-177.
12. Атлас периферической нервной и венозной систем. / Под ред. В.Н.Шевкуненко. М., 1949. - С. 38-45.
13. Ахуджанов Б.А., Ким И.П. // Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. — Ташкент, 1988. -С. 173.
14. Балагин В.М., Долецкий А.С., Соболева Н.С. и др. // Анестезиология и реаниматология 1987.-№ 4.- С.70-72.
15. Белозёров Ю.М., Болбиков В.В., Шилыковская Е.В. // Допплероэхо-кардиографические методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения у детей. М., 1994. - С. 20-22.
16. Белозёров Ю.М., Гапоненко Ю.М., Шипиловская В.А. и др. / Доппле-роэхокардиографические методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения у детей. М., 1994. - С. 35-43.
17. Берестень Н.Ф. Изучение взаимосвязи венозного кровообращения печени и центральной гемодинамики по данным двумерной допплерэхогра-фии: Дис. . канд. мед. наук. М, 1991. - С. 78-89.
18. Борисов А.В., Шипулин А.И. // Арх. патол. 1975.- № 3. - С. 47-51.
19. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова E.JL // Хирургия. 2002. - № 8. -С. 36-38.
20. Боур А.В. Энтеральная детоксикация в лечении печёночной недостаточности у больных циррозом печени и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 1992.-С. 18-24.
21. Бохян Т.С. Парциальные портокавальные анастомозы у больных циррозом печени и портальной гипертензией: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 2000. С. 67-90.
22. Водолазов Ю.А., Воронцов Ю.П., Поляев Ю.А., Хуторецкий М.В. // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1987. № 6. - С. 53-56.
23. Волкова Т.Э., Борисов А.Е., Шабров А.Е. и др. // Новые направления в гепатологии: Тезисы стенд, докл. СПб., 1996. - С. 69.
24. Воробьёв Л.П., мае И.В. // Врач. Дело. 1990. - № 7. - С. 16-19.
25. Генералов А.И., Богомазов Ю.И., Шумский В.И., Тимакова B.C. Кровообращение печени при внепечёночной портальной гипертензии у детей по данным артерио- и венографических исследований. // Труды Моск. обл. науч.-иссл. клинич. ин-та. 1980. Т.29. С. - 89-92.
26. Геллер Л.И., Мамонтова М.И., Булгакова О.С. и др. // Врач. Дело. -1984. -№ 10.-С. 32-35.
27. Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л., 1986.-С. 224.
28. Гончаров М.Ю., Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Щенёв С.В. // Гема-тол. и трансфузиол. 1994. - Т. 39, № 3. - С. 36-39.
29. Гаврюшов В.В. Специальные методы исследования диагностики некоторых заболевания печени и синдрома портальной гипертензии: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1969. - С. 34-56.
30. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Насиров Ф.Н.и др. //Хирургия. 1992., № 1. - С. 18-22.
31. Гатроэнтерология. Под ред. Ивашкина В.Т., Рапопорта С.И. М., Русский врач, 1988. С. 86-92.
32. Гайворонский И.В. Венозное и микроциркуляторное русло органов брюшной полости в норме, при портальной гипертензии и после хирургической декомпрессии: Дис. . д-ра мед. наук. Л., 1989. - С. 65-76.
33. Гилевич Ю.С. / Вопросы ангиопатологии, гематологии и экспериментальной хирургии. — Махачкала, 1968. — С. 45-46.
34. Гранов Д.А. Лифовенозные анастомозы в лечении цирроза печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1990. - 19 с.
35. Гринберг Б.А. Состояние портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Астрахань, 1999.-С. 15-18.
36. Гунзинов Г.Д. Оценка возможности прогноза и прфилактики послеоперационных осложнений у больных циррозом печени и портальной ги-пертензией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992. С. 10-18.
37. Гунзинов Г.Д., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. // Аннал. хирургич. Ге-патолог. Т. 8, № 1. - С. 29-32.
38. Дворяковский И.В., Сенякович В.М., Леонтьев А.Ф. // Вестн. хир. -1990.-№ 1.-С. 75-78.
39. Дворяковский И.В., Фильчагова О.Д., Леонтьев А.Ф. и др. // Ультразвук. диагн. в акуш., гин. и педиатр. 1993. - № 1. - С. 63-69.
40. Дмитриенков Б.Н., Воронцов Ю.П., Андронов С.В., Щербачёв В.В. // Мед. радиол. 1982. - № 5. - С. 3.
41. Доценко А.П., Герасимов Д.В., Грубник В.В. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 7. - С. 63-65.
42. Долидзе М.А. Результаты сосудистых портокавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. -С.113.
43. Доценко А.П., Герасимов Д.В., Грубник В.В. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 7. - С. 63-65.
44. Ерамишанцев А.К. Первичная внепечёночная портальная гипертензия и её хирургическое лечение: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1983. — С. 256287.
45. Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш., Лебезев В.М. и др. // Клин, мед. .-М, 1991.-№ 2.-С.-81.
46. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко A.M. // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 45-51.
47. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. и др. Результаты лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Рос. гастроэнтерол. Журн. 1995. - № 2 . - С. 11-17.
48. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., Долидзе М.А. Переоценка взглядов на сосудистые портокавальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 78-82.
49. Ерохина Л.Г., Губский Л.В., Пациора М.Д. Основные формы гепато-портальной энцефалопатии у больных с портальной гипертензией. // Сов. мед., 1976. № 9. - С. 120-126.
50. Ерюхин И.А. Декомпрессивные венные анастомозы в хирургическом лечении портальной гипертензии: Дисс. . д-ра мед. наук. — Л. — 1975. — С.433.
51. Ершов Ю.А., Харазов Ф.В., Буторин А.Г. // Хирургия. 1991. - № 9. -С. 46- 49.
52. Ершов Ю.А., Кулагина Т.В., Рябов В.К. // Вестн. Хир. 1975. - Т. 114, № 6. - С. 54-57.
53. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Зыков Д.В. и др. // Вопр. реконструкт. и пластич. хир. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 38-40.
54. Жигалова С.Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М. — 1993. — С. 22.
55. Зубарев П.Н. // Вестн. хир. 1996. - № 6. С. 87-88.
56. Иванов A.M. // Вестн. хир. 1989. - Т. 144, № 12. - С. 71-73.
57. Исаков Ю.Ф., Водолазов Ю.А.,Поляев Ю.А. и др. // Хирургия. — 1987. № 8.-С. 3-5.
58. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. // Хирургия. -1993.-№3.-С. 56- 60.
59. Калита Н.Я., Котенко О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечений из варикозных вен пищевода при циррозе печени. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - ТЗ, № 3. - С. 147.
60. Каримов Ш.И., Ким В.Ф., Могамадов У.А. и др. // Клин. хир. 1986. -№9.-С. 51-52.
61. Каримов Ш.И., Моминов А.Т., Могамадов У.А. и др. // Анналы. -Ташкент, 1994. Т. 1. - С. 372.
62. Карпун В.М., Дроздов А.В. Сухов М.Н. и др. // Детская хирургия. -2003. -№ 1.-С. 15-16.
63. Катаев С.С., Широкова Е.Н. Лечебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях желудка двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. № 3. — С.45-48.
64. Кан Ч., Платонов А.И., Саимурадова А. // Клиническая медицина. -1987.-№ 6.-С. 95-99.
65. Каримов Ш.И., Магмадов У.А., актаев А.Р. и др. // Хирургия. 1989. -№ 2. — С.32-35.
66. Картун В.М., Артемова О.В., Мосин А.В. // Сборник материалов на-уч.-практ. конф. «Современные проблемы стационарной помощи детям». -М., 2000. С. 45-89.
67. Кириллов Б.П. Прблемы компенсации кровоснабжения органов путём создания анастомозов. Рязань, 1963. - С. 44-67.
68. Котив Б.Н. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений гемо-и лимфодинамики при портальной гипертензии: Дисс. . канд. мед. наук. -СПб., 1993.-С. 78-98.
69. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 1998.-С. 18-20.
70. Крестинов Г., Арнаудов Д. // Вестн. хир. 1965. - № 1. - С. 96-98.
71. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 51-55.
72. Кунцевич Г.И., Коккова Н.И., Белолапотко Е.А. // Визуализация в клинике. 1995. - № 6. - С. 33-38.
73. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Белолапотко Е.А. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Методические рекомендации. М., 1997. — С. 20-23.
74. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: Дисс. . д-ра мед. наук. —М., 1984. С.112-135.
75. Лебезев В.М., Камалов Ю.Р., Плеханов А.Н. // Матер, республ. конф. «Хронические заболевания печени — от вирусного гепатита до цирроза печени с портальной гипертензией». Ташкент, 1996. - С. 85-86.
76. Лебезев В.М., Шитов В.П., Товмасян Р.С. и др. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных циррозом печени. // Аннал. хи-рургич. гепатол. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 36-40.
77. Леонтьев А.Ф. Внепечёночная блокада портального кровообращения у детей: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1983.- С.48-76.
78. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Лекманов А.У. и др. // Хирургия. — 1996.-№4.-С. 22-25.
79. Леонтьев А.Ф., Касаткин Ю.Н., Миронов С.П. // Педиатрия. 1981.-№ 5.- С. 23-25.
80. Леонтьев А.Ф., Горячев В.В., Фокина Т.В., Миронов С.П. // Хирургия. 1986.-№ 8. - С. 47-51.
81. Леонтьев А.Ф., Красина Г.А. Реогепатографическое исследование внутрипечёночного кровообращения у детей с внепечёночной портальнойгипертензией до и после оперативного лечения. Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 3123- 80. М., 1980. - С. 45-57.
82. Леонтьев А.Ф., Касаткин Ю.Н., Миронов С.П. // Педиатрия. 1981.-№5.- С. 23-25.
83. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. // Хирургия. 1990. - № 9. - С.79- 83.
84. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Шавров А.А., Александров А.Е. // В кн.: Заболевания органов пищеварения у детей / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М., 1966. - С. 191 - 207.
85. Лекманов А.У., Осмоловский Е.О., Хананов Р.Ш. // Тезисы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов-реаниматологов. Рига, 1983. - С. 222223.
86. Логинов А.С., Кондрашёва З.Д., Иоффе B.C. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -М., 1974. С. 251-256.
87. Луцевич Э.В., Карелина Е.А., Меграбян Р.А., Туманский А.В. Хирургия портальной гипертензии. М., 1984; 89-90.
88. Лыткин М.И., Ерюхин И.А. // Вестн. хир. 1976. - Т 116, № 6. - С. 3641.
89. Малиновский Н.Н., Шерцингер А.Г., Чашуев И.Н. // Хирургия. 1988. - № 9.-С.111-116.
90. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных. // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. — 1997. № 3. - С.69-75.
91. Мансуров Х.Х., Платонов А.И. // Клиническая медицина. 1976. - № 2.-С. 115-120.
92. Меерсон Ф.З. Гиперфункция, гипертрофия. Недостаточность сердца. — М., 1968.-С. 15-91.
93. Мерджанов А., Дамянов Д., Войнов Н. // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 111-113.
94. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Степаненко С.М. и др. // Детская хирургия. 2001. -№3.-С. 32-35.
95. Моисеев С.В. // Клин, фармакол. И тер. 1999. - Т. 8, № 1. - С. 73-78.
96. Моргунов В.А. Нарушения гемодинамики у больных с синдромом портальной гипертензии и их роль в диагностике и хирургической коррекции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1970. - С. 8-14.
97. Москаленко Ю.Е., Странин В.Г., Голосовская М.А. и др. // Хирургия. 1985. - № 1.С. 67-70.
98. Мусин Р.А. Применение синтетических сосудистых протезов «Витаф-лон» при портокавальном шунтировании у больных с портальной гипер-тензией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1992. - 2000. - С. 24.
99. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. // Анналы хир. гепатол. -2003.-Т. 8, № 1.-С. 19-28.
100. Пациора М.Д. Дис. . д-ра мед. Наук. М., 1959. С. 527.
101. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М.Д974. — С. 234-254.
102. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. ТашкентД984. -С.56-68.
103. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г. Результаты эндоскопического тром-бирования варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензи-ей. // Лучевая диагнгостика и рентгенодиабевтика заболеваний печени и почек (Тезисы докладов). Л. - 1984. - С. 20-22.
104. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Факторы риска возникновения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Клин. мед. 1984. - № 9. -С. 23-24.
105. Переста Ю.Ю. Применение нитроглицерина и обзидана в комплексном лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен у больных портальной гипертензией: Автореф. Ддс. .канд. мед. Наук. М., 1992. С.87-89.
106. Пилипенко А.П., Москвичев В.Г., Себелева Н.И. // Вопр. охр. мат. -1990.-№3.-С. 48-52.
107. Пироганов Ф.Ф., Разумовский А.Ю., Горбачёв О.С. // Хирургия. -1996.-№ 4.-С. 26-30.
108. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портока-вальных анастомозов у больных циррозом печени: Дис. . канд. мед. наук. -М.,1996. — С. 122.
109. Прокубовский В.И., Анкундинов М.В., Шляков Л.П. // Вестн. рентге-нол. 1975. - № 5. - С. 15-23.
110. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: Дисс. . д-ра мед. наук.-М., 1995.-С. 58-76.
111. Разумовский А.Ю. // Детская хир. 1998. - № 3. - С. 56- 59.
112. Разумовский А.Ю. // Детская хир. 2000. - № 6. - С. 34- 36.
113. Разумовский А.Ю., Мишина Т.П., Степаненко С.М и др. Центральная гемодинамика при хирургическом лечении детей с синдромом внепечё-ночной портальной гипертензии. // Детская хирургия. — 2001. № 2. — С. 26 -30.
114. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Сидорова Л.Ф. и др. // Хирургия. -1990.-№ 8.-С.-34-35.
115. Разумовский А.Ю., Сидорина Т.М., Андронов С.М. и др. // Хирургия. 1996.-№4.-С.-42- 45.
116. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Рачков В.Е. // Врач. 1997. - № 4. -С. 20-21.
117. Рачков В.Е., Разумовский А.Ю. // Хирургия. 1996. - № 4. - С. 80-83.
118. Рыжков В.А. // Клин. мед. 1990. - Т. 68, № 4. - С. 81-86.
119. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Овчинский М.Н. // Вестник хирургии. 1980. - № 12. - С. 12-28.
120. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепечёночной портальной гипертензии у детей: Дисс. . д-ра мед. наук. М. 1992. - С. 278.
121. Суковатых Б.С., назаренко П.М. Беликов JI.H. // «Вестник хирургии». -2001.-Т. 160,№ З.-С. 105-108.
122. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Красоткина И.Л. // Хирургия. 2000. - № 8. -С. 49-50.
123. Студеникин М.Я., Чистова Л.В. // Педиатрия. 1972. - № 4. - С. 34-41.
124. Туманян Г.Т. Паллиативная хирургия внепечёночной формы портальной гипертензии у детей: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1978.- С. 78-98.
125. Углов Ф.Г., Зубовский В.Н. Выбор метода оперативного лечения портальной гипертензии. // Хирургия. 1979. - № 9. - С. 3-6.
126. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. / Под ред. Ю.М.Никитина, А.И. Труханова. М., 1998. С. 54-67.
127. Усов Д.В., Орлова Т.В. // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 163-164.
128. Филипкин М.А., Кондаков В.Т., Артамонов Ю.А. Окольное кровообращение печени при синдроме портальной гипертензии у детей. // Казанский мед. журнал. 1990. -Т. 71, № 2. С.-97-101.
129. Фищенко А.Я., Ошовский И.Н. Кровотечение из расширенных вен пищевода в ургентной клинике. Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. Харьков, 1986. — С. 75-76.
130. Хазанов А.И. // Анналы хир. гепатол. 1997. - № 2. - С. 41-46.
131. Хазанов А.И., Джанашия А.Е., Некрасова Н.Н. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах. Росс. Журн. Гастроэнтерол., гепатол. и коло-проктол. 1996. - Т. 3, № 6. - С. 14-19.
132. Хафизов Б.Б. Совершенствование технологии (разобщающих операций) у больных циррозом печени с портальной гипертензией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 2002. С. 10-14.
133. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Первичная внепечёночная портальная гипертензия и её хирургическое лечение. / Хирургия портальной гипертензии. М.: Медицина. 1984. - С. 15-22.
134. Цацаниди К.Н., Новик М.Г., Шерцингер А.Г. Применение питуитрина при кровотечениях из вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Вестн. хир. 1970. - № 5. - С. 29-33.
135. Цыбырнэ К.А., Мишин И.В. // Хирургия. 2000. - № 5. - С. 58-63.
136. Чистова JT.B. Особенности течения хронического гепатита и цирроза печени в детском возрасте: Дис. . докт. Мед. наук. — М., 1981. С. 345.
137. Шавров А.А. Изменения верхнего отдела пищеварительного тракта при хронических заболеваниях печени и портальной гипертензии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1998. С. 14-15.
138. Шатихин А.И., Дрозд П.Н. // Тер. Арх. 1983. - Т. 55., № 9. - С. 4548.
139. Шелковский В.И., Леонтьев А.Ф. // Вестн. хир. 1981. - № 5. - С. 3436.
140. Шеляпина В.В., Шавров А.А., Клочков С.А. // Мат. 2-го Конгресса педиатров России. М., Н. Новгород. - 1996. - С. 179.
141. Шерлок ILL, Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Пер. с англ. -М.: ГЭОТАР, 1999.- С. 186-197.
142. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: Дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1986. - С. 310.
143. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А. Эзофагодуодено-скопия у больных с портальной гипертензией // Хирургия. 1983. - № 7. -С. 69-73.
144. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. и др. К вопросу о диагностике и консервативном лечении кровотечний из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Рос. гастроэнтерол. Журн. — 1995. № 2. - С. 89-92.
145. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Никитина Е.А. Применение нитроглицерина во время операции и при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Клин, мед. 1985. - № 9 . - С. 54-57.
146. Юрчук В.А., Дударев В.А., Аксенова Н.А. и др. Ультразвуковое исследование портопечёночной гемодинамики у больных с внепечёночной портальной гипертензией до и после операций портосистемного шунтирования. // Детская хирургия. 2001. - № 2. - С. 21-26.
147. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. и др. Средства, применяемые для лечения заболеваний вен: Пособие для врачей. М., 1999. — С. 45-65.
148. Ярема И.В., Омаров И.М. // Вести, хир. 2000. - № %. - С. 17-19.
149. Allagile D. // J. Pediat. Gastroent. Nutr. 1986.- Vol. 5. - P. 861-886.
150. Belghili J., GrenierD.//Arch. Surg.-1981.-Vol. 116.-P. 1121-1124.
151. Bosh J., Kravets D., Rodes J. Effects of somatostatin on hepatic and systemic haemodinamices in patient with cirrosis of the liver. Comparison with vasopressin // Gastroenttrology/ 1981. - Vol. 80. - P. 518-525.
152. Bosh J. Effects of pharmacological agents in portal hypertension: a haemodinamic appraisal // Clin, gastroent. 1985. - Vol. 14. - P. 169-183.
153. Beppu K., Inokuchi K., Koyanagi N., et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. // Gastrointest. Endosc. 1981. - Vol. 93 , № 27.-P. 213.
154. Cello J.P., Chan M.F. Octreotide therapy for variceal haemorrhage // Digestion. 1993. - Vol. 54, № 1. - P. 20-26.
155. Chung S.C., Lai C.W. Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. Sclerotherapy after first variceal haemorrhage in cirrhosis. // N. Eng. J. Med. 1984. - Vol. 45, № 311. - P. 1584.
156. Chojkier M., Groszman R.J., Atterbury C.E. A controlled comparison of continuous intraarterial and intravenous infusion of vasopressin in haemorrhage from esophageal varices. // Gastroenterology. 1979. - Vol. 77. - P. 540-546.
157. Dohrenwend M., Saddekni S., Memel D.S., Schwartzberg M., Anderson J.W., vanLeeuwen D.J. Clinical outcome shunt patency and survival after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. // Gastroenterology. — 1994.1. Vol.81, № 106.- P. 885.
158. D'Amico G., Morabito A., Pagliaro L., Marubini E. Liver study of V. Car-vello hospital. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensate cirrhosis //Dig. Dis. Sci. 1986. - Vol. 31. - P. 468-475.
159. Dave P., Romeu J., Messer J. Upper gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension: a reappraisal. // J. Clin. Gastroenterol. — 1983. Vol. 65, №5.-P. 113.
160. D'Amico G., Montalbarro L., Traina M., et al. Natural history of congestive gastropathy. // Gastroenterology. 1990. - Vol. 15, № 99. - P. 1558.
161. Evans S., Stovroff M., Heiss K., Rickens R. // J. Pediat. Surg. 1995. -Vol. 30, №4.-P. 1115-1118.
162. Fleig W.E., Stange E.F. Oesophageal varices // Endoscopy. 1989. - Vol. 21.-P. 89-96.
163. Fonkalsrud E.W., Myers N.A., Robinson M.J. // Ann.Surg. 1974. - Vol. 180.-P. 587-663.
164. Galambos J.T., Rudman D., Warren W.D. // Amer. J. dig. Dis. 1976. -Vol. 2,N9.-P. 827-832.
165. Gimson A.E., Westaby D., Hegarty J., Watson A., Williams R. A randomized trial of vasopressin and vasopressin plus nitroglycerin in the control of acute variceal hemorrhage. // Hepatology. 1986. - Vol. 27, № 6. - P. 410.
166. Graham D., Smith J.L. The course of patients after variceal hemorrhage. // Gastroenterology. 1981. - Vol. 86 , № 80. - P. 800.
167. Garcia-Tsao G., Groszmann R.J., Fisher R.L., Conn H.O., At-terbury C.E., Glickmann M. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. // Hepatology . 1985. - Vol. 76 , № 5. - P. 419.
168. Grace N.D. A hepatologist's view of variceal bleeding // Amer. J. Surg. -1990.-Vol. 160, N7.-P. 26-31.
169. Graham D.Y., Smith J.L. The course of patient after variceal hemorrhage // Gastroenterology. 1981. - Vol. 80. - P. 800-809.
170. Hashimoto N. // Hepatogastroenterologi. 1993. - Vol. 40, N 4. - P. 360364.
171. Helton W.S., Belshaw A., Althaus S., Park S., Coldweii D., Johansen K. Critical appraisal of the angiographic por-tacaval shunt (TIPS). // Am. J. Surg. -1993.-Vol. 23, № 165.-P. 566.
172. Jenkins S.A. Somatostatin in acute bleeding esophageal varices // Drags. — 1992. Vol. 44, N 12. - P. 36-55.
173. Korula J., Balart L.A., Radavan G., et al. A prospective, randomised controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy. // Hepatology. 1985. - Vol.45, № 5. - P. 564.
174. Krahenbuhl L., Seiler C.A., Buchler M.V. Variceal hemorrhage in portal hypertension: role of surgery in the acute and elective situation // Schweiz.med. Wschr. 1999. -Bd 129, H. 16.-P. 631-638.
175. Lebrec D. Pharmacological prevention of bleeding // Portal hypertension: Pathophysiology and treatment. -Milano, 1994.-P. 124-139.
176. Lepner U., Vaasna Т., Rebane E., Tamm V. Sugiura procedure in the treatment of bleeding esophageal varices // Ann. Chir. Gineakol. 1999. - Vol. 88, N2.-P. 122-126.
177. Lautt W.W., Greenway C.V. Conceptual review of the hepatic vascular bed. // Hepatology. 1987. - Vol. 5.- P. 952.
178. La Berge J.M., Ring E.J., Gordon R.L., el al. Creation of transjugular im-rahepatic portosystemic shunts with the Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. //Radiology. 1993. - Vol. 15, № 187. - P. 413.
179. Longmire W.P., Jr. // Jap. J. Surg. 1985. - Vol. 108. - P. 243-248.
180. Losty P.D., Linch M.J., Guiney E.J. // Arch. Dis. Child. 1994. - Vol. 71, N 11 - P. 437-440.
181. Larson A.W., Cohen H., Zweiban В., et al. Acute esophageal variceal sclerotherapy: results of a prospective randomized controlled trial. // J.A.M.A. — 1986. Vol. 26, № 255. - P. 497.
182. Rossle M., Haag K., Ochs A., et al. The transjugular intra-hepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. // N. Engi. J. Med. 1994. -Vol.22, № 330. - P. 165.
183. Ring E.J., Rade J.R., Roberts J.P. et al. Using transjugular intrahepatic portosystemic shunt to control variceal bleeding before liver transplantation. // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol.41, 116. - P. 304.
184. Lebrec D., De Fleury P., Rueff В., Nahum H., Benhamou J.P. Portal hypertension, size of esophageal varices and risks of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. // Gastroenterology. 1980. - Vol. 34, № 79. - P. 1139.
185. Madsen M.S., Peterson Т.Н., Sommer H. Segmental portal hypertension. // Ann. Surg. 1986. - Vol. 75, № 204. - P. 72.
186. Maillard J.N., Flament Y.M., Hay J.M. et al. // Surgery 1979. - Vol. 86, N5.-P. 663-671.
187. Mallory A., Schaefer J.W., Cohen L.R. et al. Selective intraarterial vasopressin infusion for gastrointestinal tract hemorrhage. A controlled trial // Arch. Surg. 1980.-Vol. 115.-P. 30-32.
188. Maksoud J.G., Mies S. // Ann.Surg. 1982. - Vol. 195. - P. 401-405.
189. Martin M., Zajko A.B., Orons P.D., et al. Transjugular in trahepatic portosystemic shunt in the management of variceal bleeding: indications and clinical results. // Surgery. 1993. - Vol. 4.- P. 719.
190. Maksoud J.G., Goncalves M.E. // Wid J.Surg. 1994. - Vol. 18, N 2. - P. 251-258.
191. Moriyasu F., Ban N., Nishida 0., el al. Clinical application of an ulirasound duplex system in the quantitative measurement of portal blood flow. // J. Clin. Ultrasound. 1986. - Vol. 12 , № 14. - P. 579.
192. Nishida O., Moriyasu F., Nakamura T. et al. Amer. J. Gastroenterol. -1989. Vol. 83,N l.-P. 97-100.
193. Nordlinger B.M., Nordlinger D.F., Fulenrider J.T. et. al. // Amer. J. Surg. 1980. - Vol. 139.-P. 132-141.
194. Nordlinger B.M., Nordlinger D.F., Fulenwider J.T., et al. Angiography in portal hypertension: clinical significance in surgery.// Am J.Surg. — 1980. Vol. 32, № 139. - P. 132.
195. Orloff M.J., Orloff M.S., Rombotti M. // J. pediat.Surg. 1994. - Vol. 29, N2.-P. 142-151.
196. Ozaki C.F., Anderson J.C., Rikkers L.F. Duplex ultrasound as a noninvasive technique of assessing portal hemodynamics. // Am. J. Surg. 1988. - Vol. 34, № 155. - P. 70.
197. Paquet K.J. Indikationen und ergebnisse der sklerosierungs therapie bei esophagus varisen // Therapiewoche. - 1972. -N22. - P. 2622.
198. Pomier-Layrarues G. Kusielewicz D, Willems В., et al. Presinusoidal portal hypertension in nonakoholic cirrhosis. // Hepatology. 1985 - Vol. 75, № 5. - P. 415.
199. Panes J., Teres J., Bosch J., et al. Efficacy of balloon tam-ponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices: results in 151 consecutive episodes. //Dig. Dis. Sci. 1988. - Vol.21, № 33. - P. 454.
200. Paquet K.J., Feussner H. Endoscopic sclerosis and esophageal balloon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. // N. Eng. J. Med. 1992. - Vol.45, № 326. - P. 1527.
201. Planas R., Quer J.C., Boix J. et al. A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. // Hepatology. 1994. - Vol. 53, № 20. - P. 370.
202. Rikkers L.F., Rudman D., Galambos J.T. et al. // Ann. Surg. 1978. - Vol. 188, N3.-P. 271-278.
203. Rodgers B.M., Talbert J.L. // J. Pediat.Surg. 1979. - Vol. 14, N 1. - P. 33-37.
204. Rikkers L.F, Jin G. Surgical management of acute variceal hemorrhage. // World J .Surg. 1994. - Vol. 23, № 18. - P. 193.
205. Rigo G.P., Merighi A., Chalen N.J., et al. A prospective study of the ability of three endoscopic classifications to predict hemorrhage from esophageal varices. // Gastrointest. Endosc. 1992. - Vol. 65 , № 38. - P. 425.
206. Rossi L.R., Jenkins R.L., Nielsen Whichcomb F.F. // Surg. Clin. N. Amer. - 1985. - Vol. 65, N 2. - P. 231-262.
207. Rikkers L.F. Jin G., Burnett D.A., el al. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: late results of a randomized trial. // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 26, № 165. - P. 27.
208. Shah S.R., Nagral S.S., Mathur S.K. Results of a modified Sugiura's devas-cularisation in the management of "unstable" portal hypertension // HPB Surg. 1999. - Vol. 11, N4.-P. 235-239.
209. Schuman B.M., Berkmann J.W., Tedesco F.J. Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a review. // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 45 , № 82.-P. 823.
210. Stiegmann G.V., Goff J.S., Mihaletz-Onody P.A., et al. Endoscopic sclerol-herapy as compared. // J.A.M.A. 1986. - Vol. 26, № 255. - P. 497.
211. Sherlock S. Oesophageal varices // Amer. J.Surg. 1990. - Vol. 160, N 7. -P. 9-13.
212. Soderlund C., Magnusson J., Torngren S., Lundell L. Terliprssin controle acute bleeding oesophageal varices // Scand. J. Gastroent. 1990. - Vol. 25. - P. 622-630.
213. Starzl Т.Е., Francavilla A., Halgrimson C.G. el al. The origin, hormonal nature and action of hepatotrophic substances in ponal venous blood. // Surg. Gynecol. Obstet. 1973. - Vol. 5. - P. 137-179.
214. Sugiura M., Futagava S. Esophageal transaction with paraesophagogastric devascularisation in the treatment esophageal varices // Wld. J. Surg. — 1984. -Vol. 8, N5.-P. 673-682.
215. Shields R., Jenkins S.A., Baxter J.N., et al. A prospective randomized controlled trial comparing the efficacy of somatostatin with injection sclerotherapy in the control of bleeding esophageal varices. // J.Hepatol. 1992. - Vol. 41, № 16.-P. 128.
216. Sung J.J, Chung S.C., Lai C.W, et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal hemorrhage. // Lancet 1993. Vol. 342. - P. 637.
217. Tsai Y.T., Lay C.S., Lai K.H. et al. Controlled trial of vasopressin plus nitroglycerin vs. vasopressin alone in the treatment of bleeding esophageal varices. // Hepatology. 1986. - Vol. 61, № 6. - P. 406.
218. Terblanche J., Branman P.C., Kahn D., et al. Failure of repeated injection sclerotherapy to improve long-term survival after oesophageal variceal bleeding.//Lancet. 1983. - Vol. 2. — P.1328.
219. Trudeau W., Prmdiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. // Gastrointest. Endosc. 1985.- Vol. 86, № 4. - P. 264.
220. Terblanch J. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 209, N 4. - P. 381-395.
221. Tsai Y.T., Lay C.S., Lai K.H. Controlled trail of vasopressin plus nytrod-lycerin us vasopressin alone in the treatment of bleeding oesophageal varices. // Hepatology. 1986. - Vol. 6, № 7. - P. 406-409.
222. Villanueva C., Ortiz J., Sabat M. et al. Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy in the treatment of acute oesophageal varices bleeding. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 30, N 2. - P. 384-389.
223. Voorches A.B., Jr., Prise J.B. Jr. // Arch. Surg. 1973. - Vol.107, N 3. - P. 659-664.
224. Vorobioff J., Bredfeldt J.E., Groszmann R.J. Hyperdy-namic circulation in portal-hypertensive rat model: a primary factor for maintenance of chronic portal hypertension. // Am. J. Physiol. 1983. - Vol. 44. - P. 52.
225. Walker S., Stiehl A., Raedsch R., Kommerell B. Terlipressin in bleeding oesophageal varices/ A placebo controlled double-blind study // Hepatology. -1986. Vol. 6.-P. 112-115.
226. Warren W.D., Zeppa R.D., Foman JJ. // Ann. Surg. 1967. - Vol. 166, N 3.-P. 437-455.
227. Warren W.D., Millikan W.J., Smith R.B. et al. // Ibid. 1980. - Vol. 192, N3.-P. 341-349.
228. Warren W.D., Millikan W.J., Jr., Henderson J.M. et al. // Ibid. 1984. -Vol. 199, N6.-P. 694-702.
229. Walker S., Sliehl A., Raedsch R, Kommerell B. Terlipres-sin in bleeding esophageal varices: a placebo-controlled, double-blind study. // Hepatology. -1986. Vol. 5, №6.-P. 112.
230. Westaby D., MacDougall B.R., Williams R. Improved survival following injection sclerotherapy for oesophageal varices: final analysis of a controlled trial. // Hepatology. 1985. - Vol.43, № 5. - P. 827.
231. Westaby D., Hayes P.C., Gimson A.E., Poison R.S., Williams R. Controlled clinical trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding. // Hepatology. 1989. - Vol. 75, № 9. - P. 274.
232. Zeppa R.D., Lee P.A., Hutson P.G. // Amer. J. Surg. 1988. - Vol. 155. N 1. -P. 6-9.
233. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Государственное учреждение здравоохранения1. ДЕТСКАЯ КРАЕВАЯ 1ЧРГКАЯ