Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактические вопросы эндоваскулярной хирургии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Iii: Г: •'.. 9 7

BttC'CTEPCTK) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ. госсттстп ГОСУДАГСТШШП щщцшсют УНИВЕРСИТЕТ.

па правах рутотгои

ЯШЛРЬ Лабовь Лр1садъошш

УДК: 010. Í3/14-G25. ô-eSO. Q10

ТЛШЧЙСШ ВОПРОСЫ ШШОВЛСКУЛЯРПОЯ ХИРУРГШ СПЛ-ГГЕР:1РУШГ0 ЛТЕГОСШШГСОА СОСУДОВ 1БЕПЗК Е0ПЕЧБ0СТЕ51

(14- СЭ. 27 - хирургия) (14. Ср.'14 - сорлзэдо-сосудистая хирургия)

О .

Лвтор^фора? "тосэртптппт па согскмшо.учзиоЯ СТЙГТЗПН • кандидата нэлзпшогсиз наук.

Hocica 1GG2

Работа выполнена в Российски государствами юдшвши»; университете.

Еаучниз руководитель - доктор шдицииских кау!;. профессор Е IL Буянов. Офщиаль'вш оппонзнтк: /;о;:тор иэдашшщх нау):. профессор Е1L ПрокуОоссшtà, члзн- 1юрр. РАШ, профессор Л. Е Покрова»«.

Бэдлдсэ учроздоииа - институт сердочда - сосудоэтой ук-рургки им. Л. Е Бшсулэва РЛШ.

Ьа^па ддасертодш состоится " " 1S32 г.

ка оассдашщ сяэщаднзнрошшого Учоио^о Совэта H 2 (Д.С34.1й. 01) ира Российской гооударстьошюы шдащшшкоы ушшорскто7е по едрооу. 117630, r.liîoiŒa, ул. Островитякоса, к. i.

О дассортадпай озшюеться D Окблятсга укхорои-

rom

AETOpctopaï Р£Ы°0£ЗЛ и " ' 1G22 г.

У«экыЛ coi5»ïcpt Спошэдкзироканого Сойота .

/,з;:юр шдлудаман uayr., IL Ji Сшзагжоа

про&зссор

ощля хшктЕигсггт глгат

Лтггузтагдсть ггройлшял. Количество больных о "«памэншиа сосудов во всей мире поузспошго раетчп-. Г«».ыотря на достигнет— успехи в хирургии сосудов, лечение распространенных стеноти-чоских и окклшионшх пораяэинЯ сосудов является серьезной проблемой юпшлчэасоП ангиологии [Л. Я. ШаСажш и соавт. ,1989]. СОлитерирущим атероаиеровон п эндартериитом чада болеют люди ¡зрелого трудоспособного возраста, что па многио годы, а порой п па вся гяэнь делает их инвалидами

Как аортобедрешшэ, так и ведренно-подколенник реконо-тругавш относятся к техтггаеки сложны«. длительным, тяталш и травттташм операциям С Е. И. Лгбздев и соавт. ,1076, В. Г. Герасимов п соавт. , 1909 и др.]. Ешолшке рекоиструктивних операций услопмзт паитезго еочотаюи пор&тапий в различных артериальных согмэптах, что встречается у 42.2 - В6.4Х пациентов [ В. П. Кохая и соавт. .1680, К В. Купгурцэв и соавт. ,1989]. Осложняет и порой делает повозшянш вшолпепко реконструктивных операция пали-чп-э сопутстпушзй патолога! СА.е1а2Шо1тог вЬ о1. ,1989].

В связи с этим особенно актуальной сегодня является' задача снтовния травштичзгостн и повшапия бовопаспости оперативного вмешательства у Солышх с патологией, магистральных сосудов. Соврекэплая ~тактика .течения должна основываться па принципе оргаяосохраняпш, гадотрапдатичпых и високоэффеютт-тгмагатуляций.

Одним га таких методов лэчепия является зндоваскуляриая 'баллонная днлатащи п решшизацпя окклшиопно-стенотичесюж поршташй сосудов. По сравнению с оперативны).! лечением, он выполняется быстро, по требует наркоза, больпой но испытывает

— 2 -

страха пород вшвдтедьствои Г В.II. Соколов ¡1 сосшт. .1ÜS5, U Klukovskl et al. 1088, H.-V. tongos ot al. 1688].

Эадова скулярпдя ангиопластика шглт бить прпешэю хм Сольных повьсошюго операционного и анеетозкшэпЕчоского puerca и ллц погзшэго возраста [ЕС.Савельев и coau?, ,1С31. A.Qlcsmcchsr et al. 10-89. S-Kadir et el. 1083. T. J. Pilla ct al. 10Q4J.Ibera üqo бистра пайтупаат рз&бг-шташш бшгыш в раш:оо Еооирсцэнкз к труду. С Л С. Зйнгорюя и ооаат. ,1001. К. Т. Femara п ооозт. .19871.

Шс1д-трл иа баяьсоо коешстео работ, посбпезикш mío-ваекухяркоедг яачзия» оматоютю-отогаттсиах пэраишй артерий, шогеэ oonaieru его шшшчзского прииэязиия шшгаеа ró-Еоотсзоад» кзуодтш, о шойкя. вшкга1а$аэ12» разгачвшиз estopad!. по шого1; KpoTizopo'ca:™;. Ib суг^стауог раз-рсботсагш оогшшй н вротигопокаэдзюа к враьакогоа) просэлт-ра. Остался иаккзусзшайя игтоягоыз^» и та-чтемск:;э osesos-ьостн щхаэЕзкш. ошдеалоизрлоЭ дах&евзд. и рскапаь^ашл !©а еотагсшгг лорагэшзг кюгагыез • сртсрпЗ тага п .кзеэ«- _

ко« ой. upa us npoTííx-iEüis псра^гсЕЛг. и^асгсгс^.о разраЗота-isi юра дрофашегоя о «емшл озлогпэша! ваготзраоЗ гзго&сз-торасл ставогоэ с сягсзсЛ к ращюкоз оигалдефткесг порагэсзз apropial ЕОС.ГО евдогаокуЕлргал. Ецзсатолств.

Г'^л бучить eo3!3s:mctíi праэпзвка ouso-

есекугариоа юшагыса' а рзкапзхазздаа ера цроивэиЕз и соо «шшсс okk£s»bohko-oweo?k43cjk2 capsrasns ертер:^ о

- 3 -

Патачп - ;

1. Спрэдолзт» по|сазшн'л к згцрпаскуляриии в^эпатольстсш а са-вгспиостп от вида, степвпи и локализации пораязши артерия тага п шшшх копачпостой.

2. Разработать рашгапалъпш доступы для проведете! одпоиокэпт-пого апгиографнесгаго псслздовашгя и зндоваскулярпоЗ дилатащш d сависпиоста от вида, степош? и лясадгаащш пораяэ-тя сосудов.

3. Разработать иэтоды звдопасиулярпшс виэсзтелъств при протл-гэшшз огашззгах и сочэтаппых noparsimnx ¿агиотралышх артерий тааа и плаш копочпостой.

4. Разработать тактику кошлзкспого авдовас!?у"лрного лечения Содьшд о спиашоппши порагзшвши тгпстралыпк артерий таза и mnsra гапочлостеЗ.

0. Оцзшггь результаты дпдоЕсскуляряих дилатаций и ракапалкза-1СЙ1 артерий таза п шпяшх тоазчпостай.

Нлу-гггл гсзлзггг, в .рсбото уточиопы погазашя к примэпепип разлшлшх ютодоп зядоваа^лярпоП дшштацдо п р2!сапав^ащш в садшзя>оти от вя^а. стопйггл п локалгаащш порагэшй артерия таза и -шсатк !»!13чпсотей о учэтои состояния дкстального «а-пгггга^пого. i^oEOTOita, папгаш сопутствутой патологии, обгр-Ю> соотояшгь-ю ссзпаота» больного. Обосновали ращгапаяышэ дсс-для; одяс^изптпого) пб«вэдзш:я апгпографического пзолэдозаст; !!• еппишшетюс» ¿ь oataciascra» от локализации и сака.порзртя сосуда; Пйучэпы изтодшэт одЕО'йьгэгтгапо выпол-ха;п:а-10ц,\овас1суллрпоЯлди.тата1даа^рз!са11ал11эац!П1 сочэтаитшх- oic-

перрЕзпий! Eisрвнэ разработали способы.

роканапгаащш протяженных огашооий бедренных арторкЯ ю контрлатерального доступа. Обоснована целесообразность использования ендоваскулярной баллонной ангиопластики при огашэиях подвздошных и бедренных артерий протяженностью от 16 cu и более. Для эндоваскулярной дилатащга протяканных огашвкй бодренных артерий, пачинахцихся от устья глубоной артерии бодра впервиэ разработал и оцонеп ретроградный доступ чореа подколодную артерш Произведен анализ результатов апдоЕоскулярних оигкопластик d зависимости от вида, локзхгаащш, стопопн, прэ-яякэнпости порасти, от сочетания паголопгл. oí доступа ддл выполнения дилатшш н рзианализации.

У&хаа&саяя г.пг:.. Определена кзобходкаость, последовательность и дюгкосткчзская цотюс»ь различии* ш-п:ограф;ш длл постигав^! показаний к выполнении шдоьглкуллр-коа сягковгаотки. Угочкави показания к юроьэдош^) епдо^гз^глрпоя слтзшпзгссн. Рсзрзгзотсли и ь сзчослэЗ врекгез рccjcncna дозгуш едз isítotcpisckí: доор^Л о учетов далюк rcssnrcwsjro оЗсходое^пг: Сосыziz и оксого слгюгрс&кгаэго cSsiiiarin:^ к i^rcvcp-поЗ ciiTKonrcaxKSi ГаарсЛэтахы изгодЕа рскапапэзцкл 'ерэхд-ЕЗПЕИ цод^здз^йс: и Со^рог:;:^: сртср;а доотуио^. Fcapcsojajzí мзжлчогккз piicaaacixu.^ с,-^-

пор—лп^ cpvcp::3. сЗсзт^.;:^ ca проьодЕлга и донора чэрсо csr^ia» и

проzo&zva и л tony copcu^.;^ Согдз^зго

CaosKoixiírj croiw'c-csí^. IÍ .

- б -

от вида, локайгаощш и протяженности поракэния. Для дилатации и реканадиэации протяганных оюигапЛ бедренных артерий, начинающихся от устья глубокой артерии бедра или от устья коллатеральной ветви впервые использовал ротроградиий подколенния доступ. Разработшш гмтодтси рекалализшши протяженных огаш>-аий бедренных артерий из подголенного доступа Рекомендовано пришиениа РЭД протяганных о/скяюэношю-стенотических поражения подвздопных артерий больным молодого трулоспособного возраста о цель» исключения травматичных реконструктшших операций и более быстрой реабилитации. Такта протяганных оюшаий бедренных артерий больным с терминальной стадией ивеыии юоиочностн как едшютвегогого к обязательного вшсательства для спасети гапошюсти от астутацш или сшкепия ее уровня. Разработшш способи и ютодига одно- и двухзтапного применения РЭД при со-чэташшх порахзннях подвздопяшх артерий о обоих сторон, при шюгвстввшшх поражениях подвздогдан и бедренных артерий с одной сторопи, Выявлены различные Сгисторы. 01шзивакпле влияние на зЭДегаитшссть проведения зпдовасщглярпой ангиопластшси, на бликайшо и стлалоишэ реоультати. Работа доказывает возможность успешного прпшнепня зпдоваскулярной ангиопластики в условиях стационаров, осназдшшх апгкогра&гюегай установкой "СЬ1га1их" и отечественным: баллонными ¡<атетерш! и проводпн-¡тап1, что позволяет ее нспольсовашпп условиях гароюэй сети областных больниц.

¿яр&Сж!я г.-.Дот,ч Штернам диссертации долотопи н обсул-дени на совместной конфорепцзш сотрудников 1сафедры хи-рурпш" лечебного Факультета РГ1,!У, врачей хирургически отделе-

irail клинической больницы ИСЧ N .1 ЗИЛ и городской юпшичоскзГ: больницы N 13. иа Всероссийской конференции хирургов в Ростово -па-Дэну.

Вяэдрз1шэ р пршспэту. ■ Разработанные иотодики внедрены в праотику в клинической больнице 13^4 N 1 ЗИЛ г. Uocker

ByQjawaqsst liaTOриалы исследования опубликованы в б статьях. Го них 1 в центральной печати.

Огругагура и oObSti E&fiarti, 1'лтериалы диссертации «алокзни иа страницах иашлописного текста. включая рисунков п 20 таблиц. Состоит ко введения, oösopa литоратури, б глав собственных наблюдений, оакличенкя, практических рокоьандашй к виеодой. Список литературы состоит из 03 оточэствэпнье и 167 иностранных источников.

exz?U&ZIZ клхсллц^.

1г.тср::ад. В работе представлены результаты обследования и ендоваскуллркого лэчетш 13Э болыаа с *po;i;;-«craaci паруеэпплю проходимости артерия теза и шеткх кэкзч-состой. Возраст их кохзбалса от £3 до 70 лот и в ерэдпоы составлял Б5.3 года. Еэлыаа. исключая трот, Сиги uy»c:mi Длительность еаболзвапил ооставллла от 1 шезца до лет (в сродной - 4.5 года). У подавляющего болы_п;етвс больгсш отеэ-чался GTopociuopoTirociaO xopaicrop порах:с;:з. у 3 пораи-пкл артерий бшш евлошш о облитер1грукзш еортоартср;пггоц. Преобладав: псдаэЕти о II Б стадной spomwocicon и^з^и конечности ( по А.Е Шкровскоиу.1070) - 63,£7Х. Волыни с III стопой составили 13.G7Z, с IV стадной - 1-1. ЗЗХ.

У <16 Оолышх основное заболевание отягощалось наличием сопутствуюзэй патолопш, основной из которых явились болозни сердечно-сосудистой систеыы. Значительно ухудшало состояние конечности и прогноз наличие сахарного диабета.

Вгеы 139 больным было выполнено 219 эидоваскулярных бад-лошни онгиопластик 219 артерия. В 166 случаях это были стено-тичзские пораязния подвздошных артерий, в 25 - бедренных , в б - подколенных и артерий голени. В 37 случаях - окклюзии подвздошных артерий, в 43 - бедренных артерий, в 2 - подколепных и голени. По степени пораггнил 36.59Z составляли окклюзии артерий протяженностью болео 10 си, 43,81 - критические стенозы. У 31,662 болышх имелось одностороннее сочетшшоэ порагзнгио подвздоспьи н бодренных артерий. У 25,182 пациептов - сочетаи-поэ пораглние подводоеных артерий с обеих сторон.

1'зтодп гдалолздздс.'я и эидовздулярпоЛ дц-атацге!.

Дел дпагносткш патолопш и оцзшси оффоктивности эпдовао-кулярной ангкопластша! в работе использовались следушле методы исследования артериального русла: допплероиетрия, шг9иогра-<£ия, ыаноиэтрия.

Линейная допплерокзтрия магистральных артерий нижних ко-почпостей выполнялась о помощью прибора ИЛИ - 1 о целью определения лодыпзчно-плечевого шдажса С ЛГО0Х

Ангиографическое исследошшэ выполнялось всец болышы и ишзчаю в себя традициоппиэ штодгаак!) тазовая аортоарторио-гафия. 2) артериография шсашх конечностей, 3) пункциотшая ар-териогр®1к!я шишх шючносгей, 4) селективная артериография шсяпи («точностей. 5) ретроградная газовЕя артериография.

Диагностические ангиографнческие исследования и эпдовас-кулярные операции проводились в условиях рентгенопорационной соответствующей всем требованиям асептики и антисептики и оборудованной ангиографической установкой "СМга1их" (ЧЗСР) - у 87.77Х больных, а также "31еггюпз" (ФРГ) - у 12.23Х больнш:. позволяющих выполнение серийной съемки.

Для введения рентгепоконтрастного вещэства применялся ов-тоазтический шприц-ингектор Т1Л? Ш. 12 (ГДР), позволякзий шгь-ецироваяие различных доз контрастного препарата с заданной скоростью 1 обгешм, синхронизируемое с включением высокого напряжения па электродах рентгеновской трубки.

Биутриартериальное давление измерялось о поюцьа установки "ШпооггвТ - 82" фирмы "э/понз" (СРГ). 8а пулевую откэткр пришшался уровень правого предсердия.

Аягиографичэскгй ияструшптарнЯ включал в сгбя сгалдарг-пый традиционный набор. Для дилатации ш использовала катетера отечественного производства (ЭП ГОТО) в 47.С5Х. |=ггстору Огипи:1с ц систему 01Ьог1; производства "V. Соо!; Еш^ра" (Дания) в Б1.02Х случаев.

8пдоваекулярную ангиопластику ыгполпялл попользуй оевов-1шо вотодгав! роканрлизахсш и яшнации го транофзшральсрго ретроградного , трансфеморального онтеградпого. трансСэгараль-ного »»ятрлатерашгаго доступов, в тскю кз тргссйгаилллркого и ретроградного подколенного доступов.

- 9 -

РГЗУХЬТЛТН СОГСТЕЗЕПК ПС^^СПАГГП.

Результаты эидоЕаскулярноЛ рекалализащш и днлатащш 1 лх оценивали по тонтролыюй ангиографии, по снткшю 1Ш1 исчезио-еопк» градиента систолического давления. по иэшпенияи стягго-1.яз хроилчзскоЛ арторгсигыгаЛ недостаточности ь послеоперационном периоде, по наличия пульсации ьагистральных артерий ^посредственно поело операции и з дальнеппзм.

Взох больных. (соторш била выполнена эндопаскулярная бал-топпая дилатация в вавнсииости от локалкзащш пораязкия ш мядолили на групть с сгаслкзиотю-стенотичесгаши порагэниянн юдводопшх артерия, бедрегашх артер!;П, подколзнньсс артерия и •олонл 5! с сочетании«! пораяопшп нескольких ортериалышх :ел,:зптов.

Ангиопластику порагзииЯ гллхз^-глх дртсртгЛ иц випааяядн ¡спользуя трапс^зморалышя ретроградки!! а 05 случаях, транс^о-оралышй тирлатораяьшлТ з 45 случаях а трансакснллярнкЛ ' 3 болышх доступа

Положительна .результата при использовании ретроградного

1

;оступз получеш в 81(85,2%) случае.- Из-за значительной гаст-оотл порагэнкя по удалась реканаг.гаацлп оккюззия протагэк-остелэ V с:.! л тгрггслчсского стсноза 93%. В 2(2,12) случаях по рс'.'л ра!сс:!х-::!ЗШ"1Л 1сататер йоезл субкнтииаяьпо. Острий тро'!-оз, потробосак-п^' срои::сЛ хлрурглчсскоя коррегацш в вида ро!.:бЭ1сго;л:л памушш $ 2(2,1"Х) У 2(0,-IX) большее

остоянпэ послз проведешь! ангкозлаейзег из поганилось.

В 40(1СЭЗ) случаях ш питались ретсапа^ггэяЬатз» пораяэпио з коитрлаторалъпого доступа. В 33 случал:: »/слегшая

дгиагащш стенозов, в 5 случаях,- отипоэпй подбздэзша apïopкй протяглнностью от 4 до 16 св(84,42). У 2(4.44%) Сольных сз удалось роканалиэовать огсшоэш! протяглшюстью 5 cu и 16 си. У 2(4.412) больных выполненная ангиопластика оккдгшй 4 си и 12 си оказалась неэффективной. ' У 3(6,072) большя »шатадал о;г;-лкзил закончилась острва тровбогос.

Кз траисатешшрного доступа успэсво провзьздсша ©îxoiû-цкя »фитичзсгагх егекозой у 24болыиа Восставасить вровота;: у аротьсго больвого о аамхзпзй протяженностью В cu ca¿i во удалось.

Эидаваауляриу» штойваадзу врогя^кш: o¡a;caiü пода-одошш артсрип ш провзводпа у 10 чзговок, В 7 вдчалх вз-вогьоовали рсгроградльа доступ, вз boïopil: в Ь сдусив во УДОДОМ» ЮиЗШГГЬ СОЗТОЛШ1- ГЛВЭЧВССХЙ E0CÜ3 BSTBi№2BCTB;ï.î, в в .1

случаз наступив озарил трзг;3сз bíbj tûinj доенгсц:;;!, ио-гр;~з-Есшазй срочной *poi:3sîiro:sai. Л у 8 Содывк коотрдвхсраджаа У 1 1.3 JUS Еразисш ÚJWSBÚM;;

вочоали. У С друг;::; - д-лдвззда аг^сц^зь CccycE3L;;3;¿ ve; í::_,

u одвоу oлучз.3 сэ piib^ob-woic^i» c^;, l iqjïou -

пелтугид сзтр:Г[ трзиЗсз.

i: er w™ Сое;,«::.:::

доаида бгзцросагьсл са сзЗд^лд^ совэсзс: епдзгаз-

вудлрвзГ: хврурпо:' ю-'йвв^поз

взвва срхор^Л, создав:;-! беагосгу-

' лзчзввл.

В ссдзв о свад^зеи пэдуезвввл рзоуЕдда'о^ и ~

- 10 -,

¡vy—r: rrrr~".1_g г e-rcrri naroaian npn сезиогпоетп ол-

М2Р2?Г2!Я» "2D S Д23 ОГСПЗ ( с OTCPO'SX.I îi-1 K3CltO£bl8> дней). ЕЗСГЭ СПГГОГРП'ТТЯ! тргпо^чорашп^! лсступсм прог.одияп сэгсп-тгпауп гп.тсгзг-'г'зацгг) гоатрлаторзхькьз водгздояагс срторпз it олгозргпппэ пзгп-r;* рскЕлажоватл порзглгсз подсэдоппуг гр-тар:;';. Ггп это удпгзгось, то сгаогашя еппимизатгау спзчага поразим п гогггрг-л-врагылг: соеугч:. огтоу - одпоотороппега пгрзгзгпп. Пз грогт т-яЯ зггттгапгл г.;? птгргЛ^ост.ч n wm:* Сагтошпз штотзроз. Гсатгзшзз:прэ:л» -'~оглп.~5 тпрзз пдг-кгггг-пД пэ дгг*,*р7 лпап^агл'пект-.Я »гл-атср.

Пели пз jamares:. po!«Tiaaro?r;trb дорягэятп с гмитр.-гт?-r.2ÄCt:"t OTC^OtTJ, Г.'ЛОГГГ.е.Т! ПУШ'ЛГ"') ГПУГС-Я бТСОКПОЙ npf.-ip-.nt. П er:" агт^-тз -ccvyn 'хогглю рзт^огрэдг-М i: cSoro coparinrsnv Гго г~з,™:п:г?> о"::оэтггт::о ¡*rs дпулзтгггпэ. ínrüon.—л-

с—п сСотк кг^г'згг" о.-.г.сго тг;сг,т.1 г.'сггп г,г."сг"'"5 я

6гг:г er:"?. ссг.т-::.;с'Ггу-""":

сдггл п rrrvi 'с~< г.ргргг-г rirmtr;*

D сс.':)т;.-;:гз1 inro/rrni гол."*

злг—г: 7 .''Л Су::— í. ■ Ibir;;;? г.:.т::эпл:ст:;-

*

п ~*:гг:п ri v.:;zç™i$ ь у Cl :гз глп. У 13

:—л?:» У D Сэлг.г-а г.? яг—с*-, г**"—ггр—?яп

з i~':?7"-.7':r"i г;.:"У:г:у грггг;» пул;:-

тгрсг::-.г1 ~тг;~} '< г—•з-'г-тт. ;'"тг:':лг"-"гг*"7 *"•<

р^-сгт"""-": лгзтгдо^ 'J г; üD-írrc ccsrorî-:?

""ого —rm re?.-.? —г.тзгг-г-з г> и гля-

тоиу тшш> приплось использовать ретроградный доступ для дпла-тацин поражения с обеих сторон. - У 1 больного попитш дилаташы окклюзии обкгй подвздоеноЯ артерии с одной стороны и стоноза общей подвздосиоЯ артерии с другой стороны из одного доступа оказалась ноудачноЯ. Чэроо 12 дней больноиу била выполнена повторная успогаал ангиопластика обоих порахепий из разных доступов в ретроградной направлзшш. У 1 больного дилатация стенозов обсэЯ подвздошной артерии с одной стороны закончилась восстановление» кровотока на сторона пункции и острый троыбо-ооп о коитрлагералыюЯ стороны, что потребовало срочной троы-Сэктоши из обвдй подвздозюп и бадргшюя артория.

У 14 бодьиш: ш выполняли РЭД сразу из ретроградных доступов, пунктируя оба бодрошшз артерии. Прпчоы. 1Q Содьпыы такая операция выполнялась одноатапно, а 4 - в два отаиа с про-козаут»юм от 7 дней до 1.5 косяцзв. Ангиопластика эшшргшась неудачно с одной стороны у Б большое, еро'дн гдторых в 3 случаях во вроыя рекшадиаации протяишпя ошиюзкй ¡«¿тетер всюл оубшшшлыю и от днлатации пркалосъ охказатьел. В 1 сдучаз но удалось реканалкэовать оюезозн» и в 1 случао посла дихата-юш состояние огасшшродощоЯ артерии по иаиэтиось. У остадь-шас 0 больных овдовазкуллрпал аш'копдастша o¡aoásaob а£Фзк-■rimiioíL

Дидатациа г^ус-а^дщ-.я; п с а

ко Л игл.;::.; ш шшншш шелодоватолыю ь два ó rana или одновременно одни;.; Еталои. При отои старадкоь придеразшагьса следуюзрп тактики: сначала выполнить РЭД поражения иодвздошшх сосудов, а затем через neitoropoo врош (минимум, через'2 надо—

ли) - СодретюЯ артерии. Так ш поступали потоку, что зачастую послэ лгааидагоп! препятствия в области подвэдогных сосудов «злят копечпости значительно скиталась шш становилась иеоцу-ттяЛ для больного. При этой поралзпие бедрепноЯ артерии рао-цэиивалосъ 1юк гемодшк&ячеекп незначимое. Если ивэмия ганеч-кости унэньпалясь пззпачитолыю п боли при ходьбе продолжали бсспошгть больного, то поратзппэ' бедренной артерии расценивалось (та: геиодшгактеэска опачгазх». и вторым отапоя выполняли РЭД бэдрэппой артерии.

.'Ли одномотптной дядатащи использовали коптрлатеральный доступ к обоим порзгяпкян. После рокаполизации обоих порагэ-пкй, вшолпяля дилатацгеэ в Сэдрэнкои согшпте, аатеи - а подв-одогзоя. Тек гск для дилаташя бедрэтшх и подвздоишх артерий трзбуотса баллоны с различным диаштрои баллончика, то в про-пзесэ дяяатацяп проетеодили галопу баллонного катетера о л^'зтрсу па Саллошол гатэтор о больгнм дпацзтром.

Егхп гз [ооатргатерагьного доступа пэ- удавалось рэкгяая!-согзтъ порагзпкя С»дрэппоЯ ертлрня. ии производил! дилатшпэ поггзсстоЯ арторк! пз гетрлэтерагъпого доступа, а Седрэнпой га елтеградаого.

В ошгеаппых сптугцЕЛ »а пэ стрзюпз» к одпаякэптпоЯ гпецдгцпп с2о:пг порагжгй, еелп л~л этого тр^бсзалась допол-пптэльпгл пужюя. То ссэгда порагзшгэ в СзярзпноЗ ертэргя явилось го!Д)Д1!П2Пч»скя опа'пг.ш.1 а в некоторых случаях, ссобэп-по у nor.L-n.z2 151 откавтасзсь от .еягишгсстига его.

Олпсигмзетгсэ провэдэп::э РЭЛ в обоих езгшптах пз раз личных доступов дегодьпо трудсо^са процедура.

- 18 -

Взда ix» удавалась ре канализация порагэтш подводоешзс артерий т кснтрлаторольного доступа, то использовали ретроградный тргшсфошралыша доступ. В таких случаях одномоментно выполнить ангиопластику бодренной артерии га антеградного доступа иевозмошо п ое откладывали минимум на две недели.

Оочзтанню порагэния подвздоошх и Оздрэшшх артерий с одной стороии о шиза наблхшвшшх встретились у 44 больных. Причем. у 7 падааитов било двухсторонее сочетание порагэнкй бедренлш и подвздошшх артерий. Поэтому ми анализировали 01 случай сочетания порагзний. При таком сочетании патолопш кэ тронсфоморального доступа невозмоюш одномоментная дилатациа всех согизптов поракэния. Наиболее опткшльнш способом их устранения с поюг&ю ондоваскулярной ант по пласт ш® является од-воиошитная дцлатацла из коотрлатерального доступа одной о бодренных артерий и обеих подвздошшх. Затем вторьы отслои -ангиопластика оставсзгоса поражения в другой бедренной арториа из шгтеградного доступа. Для дшатсции зтой бедренной артерии Еоамоию применять контрлатералышй доступ, по из изисо чаи через 2 месяца посла предцдукзО ангиопластики. чтоби ио парусить процесс образования кзоинтимы. Как правило изначально ш вшолнялн ангиопластику на той стороне, гспорая больсэ беспокоила больного.

Результаты ангиопластики сочетания пораканий исавалксь следуказшн: из 61(1е0£) случая сочотшшя в 37(72.54%) била выполнена только дилатацця подвздошных артерий. 33 алгшшластшс завершилась адекиатным восстановлением проходимости артериального русла, значительным сшовшюи или исчазповепши симптомов

хровпчзсгсой 1Й5Э1ЯЯ1 копечкоетя. Шэтому в дальпэйгэм опп отказались от дилатации пороге нпл бедренной ортер!я. В Б случаях послэ дилатации подвздошых Ертср1гЯ па гояролъпоЯ штпгагра.'.оп по гакопилось состояние оперированного сосуда, что потребовало п дальнейшем внподпопот роконстрщстпстп операщтЯ. V 2 болыпк послэ гшгтпластша! подвэдотпи орториЯ поступил острнЯ тро)!-Соз. в связи с чей выполнена срочная троиЗгаглаяито?™.

В 14(27,402) слугаяя сочотшпя ворагзпия подвядояпоЯ п бздрзшгай артерш1 выполнялась апгпопластпса обо;н сеппктов оералнпя. В 7 случаях пэрвопаплько тяюллялось апгпоплаетгас» подсодосшл арторпй. вате» в порпод от 2 подоль до 1,6 »„•эсяцээ вторим эталон шгггаплестпп порзгзпла бздршпих артерпЛ. В эта* 7 случаях даптгаггя пэдгздеггпя ерторяй у 0 Сила адога»ат-поЗ ( п 1 случг.о' ¡¡9 угалас» рэглгталпзог.ать сгсгтпю), дплата-цля Сэлр*птя сртзрлЗ.вига емюлззеэ адэкспягэ тогэ у 0 соль-г.!.п. п у 1 пайтуши сатргЗ трс-Зоз, пэтрсСзт-г'т:-л сго-тгою слзратазпсго Етпатольетпа.

V 7 содмшх елггсэшггпгга Сэгрзгап п полгзяопшх свторпП -'."эхгплась одве!»5»птпо: у. 0 - гз одяого поятрлаторагьвого геступз. 7 1 - па реэпз х-сступоа. 3 3 сгутаях па удачзаг> р^ппагггогзт» С!«лгзаз СэдреппсЛ срггр:п гз коптрптэрзлъпого гзступа, поэтому сгрггпталлгь "-**> глпгзялаатспзоЭ полезлопня еттзргй. В 1 едуйа -ухаюсь пг.згсптгэ гссетелоадаь кроготок а Сгграптез сртзр:п5 а гэ га'гиллсс!> апггогрг^'^ост состояние полэтястлп йртараЯ. V 0 солгаз алв1сатт.-3 кроготс:: сил гссс-тггозгзп з сСс'п у:аст!саз пораггпгл.

В просзссэ елггоалаетпа прп^пялл траяяцяонлуэ гэда-

каментозную терапия. В послеоперационной периоде бодьиыа внутривенно вводили роополиглшил д никотиновой кислотой и куран-тилои б теченш! 1-3 суток, ацетилсалициловую кислоту по 0,125 х 2 раза в день в течении 2 месяцев. Антикоагулянтиуо то рал газ ш проводили только Сольным после ангиопластики протяганных ошшиий бедренных артерий, сопровождавшихся значительной диссекцией интиш.

В результате проведенных исследований нами были определены следующие ПОКАЗАНИЯ к звдовас|{улярной днлатацип и рошшли-, сацшй

1. Наличие стенозов и огашззий протяженность» до 16 он подвздошшх, бедрогашх и подколенных артерий при хорошей про-ходишети днетаяыюго артериального русла.

2. Отелюии подвадопшх и бедренных артерий любой протп-глшюстк у Оолышх с повшюнпш риской операции из-ва тяетега обкрго состояшш больного, обусловленного сопутствующий патологией, у больных с терминальной стадной ииошш копачностн и у Сольиых сравнительно шлодого возраста (до 65 лот).

а Сочетанию о!тоззгашю-етонотичоск1ю односторонние по-ратаюш подвздоший и Оодрошпя арторйй.

4. Сочетанию ошшсэиопио-стонотпчзааа гешдшншичоски оначишэ поравзтш подбздоешлг артерий с сСаих сторон. •

Б. Ошокшошю-стенотичэсшю порагзшш артерий голзнц у болышх с тершшальной стадией ивэкеш копечности.

1. Sxio • •"■ •>< Tin дигатащгя n рзгашалнзащш является оф-Coirtmnm 'сосстаповгэшя кровотога при облитериругсза пг-бо"эг,а:п'лк сртор::Л теза и шгапп конечностей и могот бить опэроцнэЯ möopa n сочзтппяи с поиеерваткзпьы лечением.

2. Пргэгшвшгз с нлог."ciрг:оя жгатащш г: реканалкзацш ПОКаОЙПО npiE 1) п&ггт.п! степозоп и огашгзнЛ лодвздошых. бэд-рэшиа и потзсолешшх «prapisíl протякэншетул до 19 си при хоро-пэП проходгпясти r;.:oia:ri::oro :-аг"отр?.ль/аго русла; 2) окклюзии гадгздег^ш: п Сэгрзшпп артерия лэбоЯ протягзшюстн у большое о попугала операшгокпп ряской пэ-са тагэстп состояпил большого. оОусловдзнпсго сзсугствусздл осОогэсашсня, у Содышх с ггрглгпо-ъпзЛ егстзЛ rroxvi гдапочлостл л у Оольпих тгодого тругсепсссЗпсго "тсэртсгг; S.< сопзткппя сжсапопсо-стевотп-••;с""л с.тгссзорс^::гх порлхэппзз пэгездогля п Сздрэшшз ?.рто-Г".4; '4) С5**г:г"г"з сгагг?ггтпо-стегот!г: :з:т гепиг^гл-птзегп

^ crcjicn; б) ert-:г~-?!:гг"">-(гг?г57гг:«:гп —; г Соп-гтх о гзр'-гпгагоЛ ее:—---j —з у.-сг.т'"CCÏri

a г-зрзСогепг'З i гзго- • •••• :\-ггг.лпо.1 earaarsoroei гз гегт^з с2:сг:-:.. -ггть Ессстпггзгзгп

пэ ссз7Г7 £7'''* '^гхзпзпггл порзгз-

г:".™ o>/4?î™r.'3 narr* ^-¿я г^ег-зл ергзргп

г—..с? г:-?::-. ^зиг-ггеегк его прнппэ-

ссстг.?г:г!1 ¿3.R.

<1 Г^-гг-р:"!! гссс~г".зп.":ггп:- глигатгого

:7t—n ггзгэ Г0Д язпггел

' - 22 - ' . •• ■ ' арторшгра£ш. спиезпиз щщ цсчсвпоезшм градюпта сисгостсзо-гаго дашлигл, увзлпчзцга йщсзчао-пгочзсого кадотеа» сшкэ-

¡1510 или г-счооповоша CiaOTCI^aa XPQEFÍCCiton артеркавьеой вэдоо-

таточности. 1Бффоитивпооть ощоваскулярнор ыпчюгшотшш ошивсоиа подвздосшя а бедргшяя артор;ш ггротясошюстьо болза 10 си о цасп адДхадодцяа составила п 45Z соотьотстеошю.

б. Ангиопластика протшэдащ и сочзтшпшх ошшпиоп-по-стсиотичгсюос пораезшй . артерий таза и юшпк. гоночлостеа ?рзбуех индивидуального выбора иэтодш; РЭД a ns сочогашз, специального шотрушвгарая. активной спазшлшгичэсгай, апти-шагуляотпой цнтраопоргцшипюЗ терапии и деватрогаптпой тора-шш о поодаояораццоняои пэрдадэ ПрОДОДЕИТОЛЬПОСТЬЮдо 8 недель.

г?;,1тг>1шдп гп;жшти~1. ■

1. Пшдирозата епгкогрзф1Язсют.о исследованиа слэдуог проводить с учотои МЗУССТССТИ одеош:зеткого БКПШШОиет Б1Щ>" васкулярЕой алгиохЕЛгстика Еатотерпув далатацзз в ра1швгшиа-цсо слздуот выполнять сраоу посла сяиюгра&ш в tos cjqпаяя, тогда доступ пртшошшй для роэтгепокоптраотшзго и^слздовапна сосудов юга бягь кгподьаовал и для вцутргсоеудкстрЗ- едш®-'ластика. Ш ecos остальша случаях РЭД пракзсодкгса «игра езо^ коды® дпаЗ посла аш^кограф^ского пзелздоваака,

2. Цра одноагоропнои сочлтоШш порагэпкй» подгздоппйг.. " д. бедропщп артерий п.воюйшякмяя щшпещэ одаоизьзгоафсз-гшащстмш кз гасурдатерадьсого- доступа- Лм.гдта:р сдзд*ат> иг-г-чипагь с подвздортнш: артерий. &ггкошгаста:зг> бодренной-, аргершз проводят Бторш 8Т2Л0Ы СОДОТЯ Е2 ЬЗЕЭЗ- 2-Е« íí ДЗЛ> Б СДУЧОД-

- сз -

созргязпгл ппгзгзиов rrst-яа шмчпеет

а Л сетпл со^зтолясЯ штиогкя 'подгз*о=пя ергарпй о cSîîts стсг^п rra олпоикэютаа еэтпоягэмгкка о одного пгя ns7s ср?сбгп»пг.п пасттпоа влз -гэ .подшггэчявго г.остут. d. со'"тггггз п>рт~*пгЛ гртврпЯ отдует стрэ- .

!**!?£С!1 ÎÎ г^тт J^flT^TîtO!) ÎT^Î ОТЛОГО Г*"*!

7tt»73t лэзтупоэ о.тзг2:-'?!гггэ. г^г! кзгсгя5г?сстл охпо?~13птпого УСТРЗЯОГПЗ ЕСЭХ ПОра*ггГ7!?22 СОП^СТОЭ ЯГШТЙЦГЭ С.ГЭД7М пропорет* D 2 отспа о ппгзргзж! о? reenwMres дпгЯ лэ пэсгаыакга

б. ГОТ сротягзетп сшгзэкЗ бэдрмпшх срторпЗ.

гз'тгзггпзся о?- п атСсгП гртзрп Сэлрл яп от уогья пол-

r^ípjsrsS a сгягэ с:-~-гзпл протягэтгсепэ бз.гзэ 2S си

c-nrjn р^трсггс^З гэггязппглЗ гмзуп.

0. JT~Tf r-3*::~rrr:~ri сс"оггз!пт1

cr>rrî7 сггго.'Г^ «rcpssm ( сспгргэ Э, 1СЗ з 2

з з -гсзпгз C-'íwC-íTjm); э сл/^пэ К}Д протягзшгл с:>

cmicaogc РАГДГ ОПУШЯОЗМППГЛ кз тва fincg£PT/ip.u

1. Буянов В. LL , Лиыарь Л. л., Овчишшский Ц Я . Тшстшса эндоваскулярной хирургии при распространенных и сочетаппых ок-1ШВИ01ГНЫХ поражениях артерий шшшх конечностей.// Сосудистая и общая хирургия (Всероссийская конференция хирургов). - Рос-товна-Лону. - ЮЭ1. - а 31 - за

2. Озчшшнский ЕЕ, Лпшрь Л а. Воэшйпости приизнеппя подколенного доступа для эндоваскулярной реканадизации и диха-тации Оедренной артерии при ее тотальной окклаоии. // Сосудистая и общая хирургия (Всероссийская конференция хирургов). -Роотов-на-Дону. - 1091. - С. 125 - 126.

а Буянов Е1Í , Оачшшнсгай II IL , Лшарь Л. А.. Тургпзв Е Г. Реитгеноэндоваскулярная днлатация и pomiajaoaiCM артерий при троыОоблитерируыдих заболеваниях. // Советская шднцика. -1801. - N 10. - С. 22 - 25.

4. Лиыарь JL А., Рыхлов JL О. Роваскуляризацш при атороск-леротических пораазшшх артерий таза ú шшгих конзчностей с помощью евдоваскулярной аиткопшулки. // издию-бкодогачосга» проблемы развития Севера (Тезисы докладов VIII зональной науч--ио-практичесгай конференции шлдед учзньЕ-шдш-ав). Архангельск. - 1992. - С. 77 - 78.

5. Озчзшшский !.'. IL . Лиыарь Л А. , Еуравлов Я Е Эвдовао-кулярная ангиопластша ошшоиошшх поражений артерий таза к' нюших конечностей.// Проблзш интервенционной радиологии (Тезисы X симпозиума). - Москва. - 1092. - а 31 - 33.

Зек.447 тир.100 эк-.Ротапринт МНТП ии.Домоносова ы.иароговокая ул.,д.1