Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сывороточные биомаркеры воспаления и липидвысвобождающая способность лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью различных функ

На правах рукописи

005003279

БУРЦЕВА Татьяна Владимировна

СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И ЛИПИДВЫСВОБОЖДАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

14.01.05 - кардиология

- 1 ДЕК 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2011

005003279

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Мишланов Виталий Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. H.A. Вагнера» Минздравсоцразвития России Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, заместитель директора по кардиологии и инновационным технологиям ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница № 2 «Институт сердца», Филиала научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Орехова Екатерина Николаевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Рпппии /V?

заседании диссертациош , , ! при ГБОУ ВПО «Пермская

государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Защита состоится

2011 года в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Владимир Валерьевич Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в частности ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) остается предельно весомой несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в их лечении, так они до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения России (Медико-демографические показатели РФ 2009г. Статистические материалы. Официальное издание Минздравсоцразвития РФ. Москва, 2010г.).

Изучение иммунопатогенеза ССЗ является актуальной проблемой кардиологии. В последние годы появились новые данные о связи выявляемых в крови маркеров воспалительного процесса с риском развития осложнений атеросклероза (В.В. Кухарчук, 2006 г; А.Н. Thakore, Ch-Y. Guo, M.G. Larson et al., 2007 г.). Полученные на современном этапе клинические исследования показали, что повышенное содержание в плазме крови молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM-1), провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-б, ФНО-а и др.), белков острой фазы (фибриногена, С-реактивного белка (СРБ) и др.), неоптерина, а также увеличение общего количества лейкоцитов и ряда субстанций (гомоцистеина, липопротеина (а) (ЛП(а)), аполипопротеина В, окисленных липидов и др.) свидетельствуют о более высоком риске и неблагоприятном прогнозе ССЗ (Гуревич B.C. 2006 г.; М. Wohlin, J. Helmersson, J. Sundstrom et al., 2007r; S.D. de Ferranti, N. Rifai, 2007 г.). Опубликованы данные о повышенной способности лейкоцитов венозной крови больных ИБС к высвобождению белково-липидных комплексов в условиях культивирования в неполной питательной среде при условии тесного межклеточного контакта. Количественная оценка функции лейкоцитов осуществляется по величине липидвысвобождающей способности лейкоцитов (ЛВСЛ), которая отражает результат изучения индивидуальной модели атеросклероза в эксперименте in vitro, имеет прямую зависимость от белоксинтезирующей

способности нейтрофилов и коррелирует с некоторыми клиническими проявлениями ИБС. Данный показатель рассматривается авторами как независимый фактор риска развития атеросклероза и маркер активности атеросклеротического процесса (В.Ю. Мишланов и др., 2006 г.).

В настоящее время остается актуальной проблема ранней диагностики атеросклероза, в том числе у больных АГ. До настоящего времени изучение роли JIBCJI как фактора риска атеросклероза в группе больных АГ не проводилось. Зависимость JIBCJI от функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС не определялась. Ранее не проводилась комплексная оценка JIBCJI и сывороточных биомаркеров воспаления у больных АГ и ИБС, что определяет необходимость нашего исследования.

Цель исследования. На основе экспериментальных и клинико-лабораторных данных определить патогенетическое значение некоторых воспалительных факторов атерогенеза и липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с изолированным течением артериальной гипертензии и у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Выполнить экспериментальное исследование участия ФНО-а в регуляции липидвысвобождающей способности лейкоцитов как нового фактора атерогенеза у больных ишемической болезнью сердца.

2. Изучить особенности липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с изолированным течением артериальной гипертензии.

3. Изучить особенности липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца в форме стенокардии напряжения II-III функциональных классов в сочетании с

артериальной гипертензией. 2

4. Методом корреляционного анализа изучить взаимовлияние липидвысвобождающей способности лейкоцитов, pro-BNP и сывороточных биомаркеров воспаления (ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-а, СРБ) в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных с изолированным течением артериальной гипертензией и с ассоциированным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

5. Проанализировать взаимосвязи липидвысвобождающей способности лейкоцитов, критериев воспаления и параметров структурно-функционального состояния сердца (с использованием данных эхокардиографии) у больных с сочетанным течением ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. На основании проведенного экспериментального исследования (in vitro) сделан вывод об участии ФНО-а в регуляции ЛВСЛ при ассоциированном течении ИБС и АГ. Впервые доказано отсутствие нарушений функциональной активности нейтрофилов у больных с изолированным течением АГ. Впервые проводилась комплексная оценка и изучение взаимосвязи между показателями JIBCJI, провоспалительных сывороточных биомаркеров (ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-а, СРП) и pro-BNP у пациентов с изолированным течением АГ и у пациентов с ассоциированным течением АГ и ИБС в зависимости от функционального класса ХСН. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью выявлены высокие величины ЛВСЛ, pro-BNP и провоспалительных сывороточных биомаркеров (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, СРП). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь провоспалительных цитокинов сыворотки крови с pro-BNP и ЛВСЛ. В проведенной работе впервые определялась взаимосвязь ЛВСЛ, критериев воспаления и параметров структурно-функционального состояния сердца (с использованием данных эхокардиографии) у больных с сочетанным течением ИБС и АГ с

различными функциональными классами ХСН. Выявлена взаимосвязь ЛВСЛ и провоспалительных сывороточных биомаркеров с показателями хронической систолической сердечной недостаточности (ФВ, КСР ЛЖ). Это доказывает участие воспаления в патогенезе хронической систолической сердечной недостаточности.

Практическая ценность. В проведенной научной работе продолжилось изучение описанной в 2002 г. оригинальной модели атеросклероза in vitro - ЛВСЛ. Изучались механизмы регуляции ЛВСЛ. Изучено состояние ЛВСЛ при изолированном течении АГ и при ассоциированном течении АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН. Выдвинута научная гипотеза о нарушении белоксинтезирующей способности нейтрофилов у больных ИБС и ХСН. Открыты перспективы для дальнейших научных исследований, в том числе для поиска специфических маркерных пептидов, синтезируемых нейтрофилами у больных ХСН. Результаты работы позволяют считать изучение ЛВСЛ важным дополнительным методом обследования больных с изолированным течением АГ, который позволяет повысить точность ранней диагностики атеросклеротического поражения магистральных артерий. В результате проведенной работы усовершенствован алгоритм ведения больных АГ, рекомендовано скрининговое определение ЛВСЛ и комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий у всех больных с изолированным течением АГ; и при выявлении повышенных показателей ЛВСЛ и/или морфологических признаков атеросклероза рекомендовано раннее профилактическое назначение лечения атеросклероза в рамках первичной профилактики ИБС. У больных, имеющих сочетанное течение АГ и ИБС, рекомендовано определение ЛВСЛ для выявления дополнительных критериев прогрессирования ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ФНО-а, оказывающий провоспалительное действие, стимулирует липидвысвобождающую способность лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца.

2. Больные с изолированным течением артериальной гипертензии имеют нормальные величины липидвысвобождающей способности лейкоцитов, так же как и практически здоровые лица в отличие от больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

3. Развитие хронической систолической сердечной недостаточности сопряжено с увеличением маркеров системной воспалительной реакции (ФНО-а, СРП, ИЛ-6, ИЛ-8), ЛВСЛ и рго-ВОТ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического (гериатрического) отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми. Теоретические положения используются в программах обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России. Номер регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Выполнены: общеклиническое обследование, составление банка первичной документации, исследование липидвысвобождающей способности лейкоцитов, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены на I съезде терапевтов Приволжского Федерального Округа. Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 11 октября 2011 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 133 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 150 источников, в том числе 63 отечественных и 87 иностранных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 2 схемами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальное исследование in vitro. Материал экспериментального исследования составили сыворотки крови 9 больных с верифицированным диагнозом стенокардия напряжения III ФК. Забор крови проводился у мужчин в возрасте 46-57 лет, находящихся на плановом стационарном обследовании и лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №4, у 5 из них (55%) была выявлена ХСН на уровне III ФК (по NYHA), у 4-х (45%) признаки ХСН на уровне II ФК (по NYHA). У 5 пациентов в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда (не ранее одного года до начала включения в группу), все пациенты имели положительную нагрузочную пробу по результатам велоэргометрии. Проведенная нагрузочная проба указывала на переносимость нагрузки,

соответствующей III ФК стенокардии. Все пациенты имели АГ 3 степени, 4 уровень риска.

Экспериментальное исследование in vitro заключалось в исследовании участия ФНО-а в регуляции ЛВСЛ у больных ишемической болезнью сердца. В соответствии с задачей исследования определяли ЛВСЛ по оригинальной методике профессоров A.B. Туева и В.Ю. Миш-ланова (2002 г.). Для этого из венозной крови пациентов выделяли клеточную суспензию, обогащенную лейкоцитами. Экспериментальное исследование влияния ФНО-а на механизмы ЛВСЛ заключалось в сравнительной оценке величины показателя в контрольной (с внесенной из вне 20 мкл питательной среды) и опытной (с внесенным из вне 20 мкл раствора ФНО-а в конечной концентрации 0,005 мкг/мл) культурах лейкоцитов. В обеих пробах (контрольной и опытной) объем лейковзвеси составлял 400 мкл, содержащий 50000 лейкоцитов в 1 мкл питательной среды Игла. Опытный и контрольный образцы инкубировали 62 часа при 37°С в термостате в условиях эмитации 5% С02 среды. После инкубации взвесь осторожно ресуспендировали с помощью ручного дозатора объемом 200 мкл, центрифугировали 5 минут при 400 g. После этого осторожно забирали надосадочную жидкость и определяли в ней концентрацию холестерина холестериноксидазным методом с помощью набора реактивов фирмы Human. С целью повышения чувствительности метода при определении малых концентраций общего холестерина, изменяли соотношение исследуемой биологической жидкости (надосадочной жидкости культуры лейкоцитов) и рабочего раствора реактивов, указанное в описании метода фирмой производителем (Human) 1:101, до соотношения 1:10, и выполняли расчет содержания общего холестерина как соотношения величин оптической плотности опытной пробы и стандартного образца умноженное на коэффициент 0,517. Полученные результаты (в ммоль/л) обозначали как спонтанная ЛВСЛ (контрольный образец) и ЛВСЛ, индуцированная ФНО-а (опытный образец).

Общая характеристика больных. Дизайн исследования. Для

достижения целей работы были сформированы следующие основные группы обследуемых:

1 группа - пациенты с изолированным течением АГ I-II стадий с ХСН 0-2 ФК (по NYHA) (п=20);

2 группа - пациенты с сочетанием АГ и ИБС (в виде стенокардии напряжения II-III ФК) с ХСН 1-2 ФК (по NYHA) (п=20);

3 группа - пациенты с сочетанием АГ и ИБС (в виде стенокардии напряжения II-III ФК) с ХСН 3-4 ФК (по NYHA) (п=20);

Кроме того, была набрана контрольная группа практически здоровых людей (п=18).

Для формирования групп исследования были введены следующие критерии исключения: сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца, перенесенный инфаркт миокарда ранее 1 года до начала обследования, нарушение функции щитовидной железы, острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в группы исследования, значимые нарушения ритма сердца и проводимости.

Средний возраст больных с изолированным течением АГ (первая группа) колебался от 44 до 70 лет и, в среднем, составил 55±7,79 лет. В первой группе 12 мужчин (60%) и 8 женщин (40%). Во второй группе больных (с сочетанием АГ и ИБС с ХСН 1-2 ФК по NYHA) средний возраст составил 60,9±7,52 лет и колебался от 46 до 70 лет. Средний возраст больных с сочетанием АГ и ИБС с ХСН 3-4 ФК (третья группа) колебался от 50 до 70 лет и, в среднем, составил 62,3±7,09 лет. Во второй и третьей группах по 13 мужчин (65%) и 7 женщин (35%). Средний возраст практически здоровых людей включенных в исследование составил 57±6,63 (от 49 до 65 лет). Среди них 7 женщин (38,9%) и 11 мужчин 8

(61,1%) (всего 18 человек). Таким образом, три основные группы и группа практически здоровых людей сопоставимы между собой по возрасту и полу. Дизайн клинического исследования приведен на рис. 1.

БОЛЬНЫЕ 1, 2,3 ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ

1 этап 2 этап

Определение Специальное

признаков обследование

включения н лвсл,

исключения ИЛ-6,

*анамнез 1 -3 дня ИЛ-8,

*физикальное 1 ФНО-а,

обследование СРБ

*АД Рго-В№,

*ЭКГ хмэкг, вэм^

Рис 1. Дизайн клинического исследования

Для выполнения поставленных задач научной работы с сентября 2009 года по март 2011 года проводился набор клинического материала. В исследование включались больные, госпитализированные в кардиологическое отделение МУЗ ГКБ №4 и пациенты с амбулаторного кардиологического приема МЦ «Философия красоты и здоровья» г. Перми. Все пациенты, включенные в группы наблюдения, получали кардиотропную терапию, не соответствующую тяжести заболевания, что и послужило поводом для обращения в поликлинику или для госпитализации. Полный комплекс специального обследования проводился до начала скорригированной, адекватной тяжести состояния терапии и не позднее трех суток с момента включения в группы исследования.

Методы исследования. Программа обследования пациентов предусматривала общеклинические (изучение анамнеза, физикальное исследование) и специальные методы: исследовались гемограмма,

9

липидный спектр, электрокардиограмма, длительное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, определение величины ЛВСЛ, сывороточных концентраций СРП (высокочувствительный метод), ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и pro-BNP.

Забор крови для рпределения сывороточных биомаркеров проводился в условиях процедурного кабинета. Образцы крови центрифугировались, сыворотка замораживалась при температуре -20°С. Хранение сыворотки при температурном режиме -20°С продолжалось не более 6 месяцев. Сывороточные концентрации СРП (высокочувствительный метод), ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и pro-BNP определялись в реакциях иммуноферментного анализа. Для работы использовались наборы фирмы ЗАО «Вектор-Бест-Урал» (Россия, г. Новосибирск).

В соответствии с задачами определяли липидвысвобождающую способность лейкоцитов сыворотки крови по авторскому методу профессоров A.B. Туева и В.Ю. Мишланова (патент № 2194995, 2002г.). Метод основан на определении белково-липидных комплексов, высвобождаемых нейтрофилами в условиях культивирования в неполной питательной среде при условии тесного межклеточного контакта. Для этого из венозной крови пациента выделяли клеточную суспензию, обогащенную лейкоцитами в концентрации 50000 в 1 мкл, инкубировали в течение 62ч при 37°С, собирали надосадочную жидкость, определяли в ней уровень общего холестерина холестериноксидазным методом.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±а (среднее ± стандартное отклонение). Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение трех независимых групп по одному количественному признаку проводилось

непараметрическим методом Краскела-Уоллиса. Различия показателей считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия R Спирмена для количественных значений. Оценка предикторной ценности показателей проводилась с использованием метода линейной регрессии (О.Ю. Реброва, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование влияния ФНО-а на ЛВСЛ (in vitro) у больных ИБС. В проведенном экспериментальном исследовании (in vitro) установлено, что во всех 9 экспериментах (100%) добавление в культуральную среду ФНО-а в дозе 0,005 мкг/мл вызывало повышение уровня ЛВСЛ. Средняя величина ЛВСЛ до внесения препарата составила 0,15±0,051, после — 0,35±0,237 ммоль/л. Различие между группами статистически достоверно (р=0,027).

Результаты проведенного экспериментального исследования свидетельствуют о возможности регуляции ЛВСЛ у больных ИБС провоспалительными цитокинами, в частности ФНО-а, действующего непосредственно на специфические рецепторы, расположенные на мембране нейтрофилов (Е.А. Белоусова, 2006 г.). Ранее было показано стимулирующее влияние ИЛ-1 на ЛВСЛ у больных ИБС (О.В. Обухова, 2008 г.). Все это позволяет рассматривать увеличение ЛВСЛ у больных ИБС как реакцию, индуцированную механизмами местного воспаления.

Изучение ЛВСЛ, сывороточных концентраций ИЛ-6, ИЛ-8, СРБ и ФНО-а в группе больных с изолированным течением артериальной гипертензии. Величина ЛВСЛ у больных с изолированным течением АГ (первая группа) составила 0,12±0,030ммоль/л. Распределение признака в группе нормальное (р<0,05). Средние показатели ЛВСЛ у здоровых в возрасте 49-65 лет составили 0,12±0,050 ммоль/л (р<0,05). Таким образом, не выявлено статистически достоверной разницы в величине ЛВСЛ у больных АГ 1-Й стадии и у практически здоровых людей.

Содержание ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови у пациентов с изолированным течением АГ не превышало нормальных показателей согласно рекомендациям используемого тест-набора. Данные о содержании ИЛ-8 и СРВ у пациентов с изолированным течением АГ приведены в таб. 1.

Таблица 1.

Содержание ИЛ-8 (пг/мл) и СРБ (нг/мг) в сыворотке крови у пациентов с изолированным течением АГ.

Показатель N МесНапа РегсепШе 10 РегсепШе 90 81сШеу

ИЛ-8 20 8,30 4,90 27,30 9,39

СРБ 20 6,54 1,17 10,32 3,98

Показатели ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови согласно рекомендациям в используемых наборах фирмы ЗАО «Вектор-Бест-Урал» (Россия, г. Новосибирск) не превышают 2 пг/мл (для ИЛ-8) и 5 нг/мг (для СРБ). Полученные результаты цитокинового спектра у больных с изолированным течением АГ с ХСН 0-2 ФК (по ЫУНА) выявили повышение ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови.

Изучение ЛВСЛ, сывороточных концентраций ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, СРБ и рго-ВОТ у больных с сочетанным течением АГ и ИБС в зависимости от функционального класса ХСН. Величина ЛВСЛ в общей группе больных с сочетанным течением АГ и ИБС (вторая и третья группы) составила 0,18±0,050 ммоль/л (р<0,001), что существенно превышает средние величины показателя в группе здоровых. Оценивалось распределение признака. В обеих группах оно нормальное (р<0,01, р<0,05 во второй и третьей группе соответственно). Выявлена достоверная разница в величине ЛВСЛ у пациентов с сочетанием АГ и ИБС в зависимости от функционального класса ХСН. У пациентов второй группы ЛВСЛ составила 0,16±0,030 ммоль/л, у пациентов третьей группы -0,21 ±0,050 ммоль/л (р=0,001) (таб. 2).

Таблица 2.

Величина ЛВСЛ у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН.

Группы больных ЛВСЛ Р

2 группа 0,16±0,030 р2.з=0,001

3 группа 0,21±0,050

*здесь и далее жирным шрифтом выделены достоверные различия показателей в сравниваемых группах

Выявлена статистически достоверная разница в величине ЛВСЛ среди больных с изолированным течением АГ и пациентов с ассоциированным течением АГ и ИБС (таб. 3).

Таблица 3.

Величина ЛВСЛ у больных с изолированным течением АГ и с ассоциированным течением АГ и ИБС с ХСН различных функциональных классов.

Группы больных ЛВСЛ Р

1 группа 0,12±0,030 Pi.2=0,008 р2.3=0,001

2 группа 0,16±0,030

3 группа 0,21±0,050

Нами подтверждены литературные данные о показателях ЛВСЛ у больных стенокардией напряжения (О.В.Обухова, 2008 г.). Изучение ЛВСЛ у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС с ХСН различных функциональных классов, выявило, что этот показатель напрямую зависит от тяжести сердечной недостаточности.

Средняя концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС превышало норму (более 2 пг/мл) и выявлены достоверно более высокие показатели у пациентов с высоким функциональным классом ХСН (р=0,01). Содержание ИЛ-6 сыворотке крови отличалось по трем основным группам пациентов (р=0,002) (таб. 4).

Получена достоверная разница по содержанию ИЛ-8 по трем основным группам пациентов (р=0,01). Во всех группах показатели ИЛ-8 выше допустимой нормы (норма не более 3 пг/мл), и выявлены'достоверно более высокие показатели ИЛ-8 у больных с сочетанием АГ и ИБС по

сравнению с пациентами с изолированной АГ (р=0,001) и достоверно более высокие показатели у пациентов с 3-4 ФК ХСН среди пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС (р=0,03) (таб. 4).

Содержание ФНО-а в сыворотке крови больных с сочетанным течением АГ и ИБС и признаками ХСН 3-4 ФК (по ОТНА) достоверно выше, чем в группе больных с изолированным течением АГ и группе больных с ассоциированным течением АГ и ИБС с ХСН 1-П ФК (таб. 4).

Однако не получено достоверной разницы по содержанию СРБ в сыворотке крови у больных с изолированным течением АГ и у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС и среди пациентов с АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН. У всех больных уровень СРБ превышал допустимую норму (норма 0-5 нг/мг). Обобщенные данные по полученным показателям провоспапительных цитокинов представлены в таб. 4.

Таблица 4.

Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с изолированным течением АГ и при ассоциированном течении АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН.

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа P

ФНО-а Mediana 3,55 4,3 87,1 Рг-з=0,04 Рш=0,03

Percentile 10 1,9 0,60 15,4

Percentile 90 9,0 25,1 237,3

Std.Dev. 2,9 8,07 89,83

ИЛ-6 Mediana 0,71 2,6 18,5 р2-з=0,01 р,.2.3=0,002

Percentile 10 0,0 0,0 4,71

Percentile 90 7,3 16,54 56,47

Std.Dev. 2,58 5,71 24,95

ИЛ-8 Mediana 8,3 22,8 87,1 Р2-з=0,03 PI-M=0,01

Percentile 10 4,9 3,0 15,4

Percentile 90 27,3 160,7 237,3

Std.Dev. 9,39 49,90 89,83

СРБ Mediana 6,54 7,05 9,33 Р2-з=0,67 Pi. 2-з=0,4

Percentile 10 1,17 1,7 1,76

Percentile 90 10,32 10,4 10,2

Std.Dev. 3,98 3,44 3,49

Анализ полученных результатов выявил тесную связь между повышением уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-8) и функциональным классом ХСН у больных с сочетанным течением АГ и ИБС. Эффект системной воспалительной реакции (повышение ИЛ-6) реализуется у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС с ХСН 3-4 ФК (по ЫУНА). У больных с ассоциированным течением АГ и ИБС (вторая и третья группы) выявлены более высокие показатели провоспалительных сывороточных биомаркеров по сравнению с больными с изолированным течением АГ.

Получена корреляция средней силы ЛВСЛ с ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС, что говорит о ЛВСЛ как о составляющей системной воспалительной реакции. Это же подтверждают высокая цитокинемия и повышенные показатели ЛВСЛ при ХСН высоких функциональных классов (таб. 5).

Таблица 5.

Корреляционный анализ ЛВСЛ с сывороточными биомаркерами воспаления у больных с сочетанным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН (вторая и третья группы).

Показатели Spearman R p-level

ЛВСЛ & FNO-a 0,30 0,08

ЛВСЛ & ИЛ-6 0,39 0,02

ЛВСЛ & ИЛ-8 0,34 0,05

ЛВСЛ & СРБ 0,097 0,60

В литературе представлены данные о том, что процесс синтеза белково-липидных комплексов нейтрофилами in vitro может быть управляемым с помощью эндогенных модуляторов (цитокинов), в частности Ш1-1 (Обухова О.В., 2008 г.). Полученные нами данные в эксперименте доказывают возможность регуляции ЛВСЛ ФНО-а (in vitro). В сыворотке крови пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС не получено корреляции ЛВСЛ с ФНО-а. Эти результаты не противоречат друг другу, так как ФНО-а относится к цитокинам, действующим паракринно.

Полученные данные по содержанию рго-ВЫР у пациентов с изолированным течением АГ и у пациентов с сочетанным течением ИБС и АГ с различными функциональными классами ХСН свидетельствуют о хорошей выборке пациентов. Выявлены достоверно более высокие показатели рго-ВЫР в группе пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС с 3-4 ФК ХСН (по ЫУНА) (р=0,001) (таб. 6).

Таблица 6.

Содержание рго-ВЫР (пг/мл) в сыворотке крови больных

с изолированным течением АГ и у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН.

Группы больных МесНапа РегсепШе 10 РегсепШе 90 81(1. Беу. Р

1 группа 20,75 0,0 151,50 61,30 Рг-з-0,001 р,.2.з=0,003

2 группа 45,0 0,0 165,8 63,92

3 группа 1179,0 152,9 2355,0 983,90

У всех пациентов трех основных групп была выявлена достоверная корреляция между ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и рго-ВЫР (таб. 7).

Таблица 7.

Взаимосвязь показателей провоспалительных цитокинов с рго-В№Р в сыворотке крови.

Показатели Брсаппап Я Р-1сус1

рго-ВЫР & ФНО-а 0,43 0,01

рго-ВЫР & ИЛ-6 0,36 0,03

рго-ВЫР & ИЛ-8 0,52 0,001

Выявлено, что величина ЛВСЛ достоверно коррелирует с величиной рго-В№ в сыворотке крови (р=0,001, (1=0,53 - корреляция средней силы).

Взаимосвязь ЛВСЛ, критериев воспаления и показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ и ИБС. Данные о полученных результатах эхокардиографии у больных с изолированным течением АГ и при сочетании АГ и ИБС приведены в таб. 8.

Таблица 8.

Результаты Эхо-КГ у больных с изолированным течением АГ и при сочетанием течении АГ и ИБС.

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Р1Ч2+3) Р2-3

ЛП 3,56±0,3 3,72±0,67 4,22±0,65 0,37 0,11

КСР ЛЖ 3,28±0,36 3,62±0,74 4,16±1,06 0,01 0,05

КДР ЛЖ 4,81 ±0,47 5,25±0,80 5,3±1,08 0,07 0,41

мжп 1,17±0,21 1,12±0,14 1,01±0,27 0,25 0,12

ЗС ЛЖ 1,13±0,21 1,08±0,11 1,04±0,17 0,6 0,21

ммлж 152±24,5 210±29,53 224±21,3 0,08 0,07

М1 74,2±4,64 121±5,65 122±22,3 0,09 0,57

ФВ ЛЖ 58,8±5,95 57,3±7,86 43,2±9,18 <0,01 <0,01

пж 2,28±0,36 2,37±6,77 2,97±1,03 0,09 0,56

Е/А 0,84±0,3 0,82±0,24 0,78±0,13 0,73 0,43

Выявлены достоверные различия в показателях конечного систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) во всех трех группах.

В таб. 9 приведены полученные данные корреляционного анализа ЛВСЛ, рго-ВМР и провоспалительных сывороточных биомаркеров с показателями ЭхоКГ (ФВ ЛЖ и КСР ЛЖ) у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН.

Таблица 9.

Корреляционный анализ ЛВСЛ, рго-ВОТ и провоспалительных сывороточных биомаркеров с показателями ФВ ЛЖ и КСР ЛЖ у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН.

Показатели я Р

ЛВСЛ & ФВ ЛЖ -0,3 0,05

ЛВСЛ & КСР ЛЖ 0,35 0,02

ФНО-а & ФВ ЛЖ -0,47 0,01

ИЛ-6 & ФВ ЛЖ -0,63 0,00

ИЛ-8 & ФВ ЛЖ -0,40 0,03

ИЛ-6 & КСР ЛЖ 0,60 <0,01

ЛВСЛ & КСР ЛЖ 0,35 0,02

рго-ВЫР & ФВ ЛЖ -0,42 0,01

Получена достоверная корреляция ЛВСЛ с ФВ ЛЖ и КСР ЛЖ. Выявлено, что величины ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6 и pro-BNP в сыворотке крови достоверно коррелируют с ФВ ЛЖ у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН. Выявлена достоверная корреляция ИЛ-6 с КСР ЛЖ. Полученные данные позволяют предположить о патогенетической роли провоспалительных цитокинов в механизмах развития хронической систолической сердечной недостаточности.

Прогнозирование возникновения атеросклероза и ИБС у пациентов с изолированным течением АГ. Построение модели прогноза возникновения атеросклероза при АГ выполнено на пациентах трех основных групп: 20 - пациенты с изолированным течением АГ, 40 -пациенты с сочетанным течением АГ и ИБС. При унивариантном регрессионном анализе предикторная ценность выявлена в отношении показателей ЛВСЛ, ИЛ-6 и ИЛ-8 (таб. 10).

Таблица 10.

Прогностическая значимость признаков у пациентов с изолированным течением АГ.

Название признака Е-критерий Р

ЛВСЛ 25,2 <0,01

ИЛ-6 10,09 <0,01

ИЛ-8 6Д 0,01

Многофакторный регрессионный анализ учитывал: данные анамнеза (стаж АГ), пол, возраст, величину СОЭ. Такие показатели, как ИЛ-6 и ИЛ-8 утратили свою предикторную ценность в мультивариантной моделе. Независимым предиктором возникновения атеросклероза при АГ оказалась величина ЛВСЛ (Р=17,84, р=0,000349). Модель прогноза, позволяющая отнести пациента с АГ к группе риска возникновения ФП, имеет вид:

У= -0,4212 + 12,666*Х,

где: У - показатель прогноза, 0,4212 - константный показатель, X/ -величина ЛВСЛ (ммоль/л).

Анализ данных точек разделения по значению ЛВСЛ показал, что при значении ЛВСЛ 0,147 ммоль/л чувствительность равна специфичности (75%), прогностичность положительного результата - 75%, отрицательного - 71 %, ИДЭ - 75%, ДТ - 73%.

Оценка апостериорных шансов выявила, что риск возникновения атеросклероза у пациентов с изолированным течением АГ возрастает в 1,5 раза при увеличении ЛВСЛ более 0,157 ммоль/л (рис.3.).

ЛВС'Л ммоль/л °

Рис. 3. Прогнозирование развития атеросклероза при изолированном течении АГ по уровню ЛВСЛ.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено участие ЛВСЛ и воспалительных механизмов в атерогенезе и развитии хронической систолической сердечной недостаточности. Определена возможность использования ЛВСЛ как раннего маркера атеросклероза у больных с изолированным течением артериальной гипертензии. Выявлено значительное повышение ЛВСЛ у больных с ассоциированным течением АГ и ИБС с 3-4 ФК ХСН (по ЫУНА).

выводы

1. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов находится под контролем провоспалительных цитокинов и отражает участие лейкоцитов (нейтрофилов) в патогенезе воспалительной реакции. В исследовании in vitro установлено, что ФНО-а стимулирует липидвысвобождающую способность лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца.

2. Средняя величина липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с изолированным течением артериальной гипертензии соответствует группе практически здоровых лиц.

3. В группе больных с сочетанным течением ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии установлено увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов по отношению к группе больных с изолированной артериальной гипертензией и группе здоровых, что указывает на прогностическое значение липидвысвобождающей способности лейкоцитов в отношении развития атеросклероза и ишемической болезни сердца у больных артериальной гипертензией.

4. Развитие хронической систолической сердечной недостаточности III-IV функциональных классов сопряжено с увеличением маркеров системной воспалительной реакции (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а), липидвысвободающей способности лейкоцитов и pro-BNP.

5. У пациентов с ишемической болезнью сердца увеличение липидвысвобождающей способности лейкоцитов является отражением синдрома системной воспалительной реакции и дополнительным критерием декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

6. Концентрация pro-BNP и структурно-функциональные показатели сердца (ФВ, КСР ЛЖ) имеют взаимосвязь с критериями системной воспалительной реакции и липидвысвобождающей способностью лейкоцитов, что указывает на участие механизмов воспаления в развитии хронической систолической сердечной недостаточности.

Практические рекомендации. Результаты исследования указывают на целесообразность определения ЛВСЛ, факторов ее регуляции (цитокинов) у больных АГ наряду с традиционными факторами риска с целью диагностики дополнительных факторов атерогенеза. Больным АГ рекомендовано скрининговое определение ЛВСЛ и комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий и при выявлении повышенных показателей ЛВСЛ (более 0,147 ммоль/л) и/или морфологических признаков атеросклероза - раннее профилактическое лечение атеросклероза в рамках первичной профилактики ИБС и нарушения мозгового кровообращения. Результаты проведенной научной работы указывают на целесообразность оценки ЛВСЛ и провоспалительных цитокинов у больных с сочетанным течением ИБС и АГ с целью диагностики дополнительных факторов риска ССЗ и определения ранних мер их профилактики.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Атеросклероз у лиц пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим легочным сердцем: эффективность вазодилятаторов / Н.Б. Ярославцева, А.В.Туев,

B.Ю. Мишланов, Т.В. Бурцева // «Пермский медицинский журнал». - 2009. -Т. 26, № 2. - С. 83-90. (список ВАК)

2. Влияние ФНО-а на величину липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца. / Т.В. Бурцева // «Пермский медицинский журнал». - 2011. - Т. 28, № 1. -

C. 61-65. (список ВАК)

3. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов при артериальной гипертензии и при ишемической болезни сердца. / Т.В. Бурцева // «Казанский медицинский журнал». - 2011. - Т. № 3. - С.401-403. (список ВАК)

4. Показатели сывороточных биомаркеров и липидвысвобож-дающей способности лейкоцитов при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с разной степенью тяжести сердечной недостаточности. / Т.В. Бурцева. В.Ю. Мишланов, A.B. Туев, В.Е. Владимирский // «Врач-аспирант». - 2011. - Т. 3.3(46), С.482-489. (список ВАК)

5. Влияние ФНО-а на величину липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных стабильной стенокардией / Т.В. Бурцева. В.Ю. Мишланов // Сборник тезисов Материалов II Съезда терапевтов Юга России. -М., 2011, С. 51.

6. Показатели липидвысвобождающей способности лейкоцитов и сывороточных биомаркеров, их комплексная оценка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца / В.Ю. Мишланов, Т.В. Бурцева. A.B. Туев // Сборник тезисов Материалов II Съезда терапевтов Юга России.-М., 2011, С. 77.

7. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов при артериальной гипертензии и стабильной стенокардии / В.Ю. Мишланов, A.B. Туев, Т.В. Бурцева // Сборник тезисов Материалов I съезда терапевтов Приволжского Федерального Округа. - М., 2011, С.63.

8. Показатели сывороточных биомаркеров и липидвысвобождающей способности лейкоцитов при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с разной степенью тяжести сердечной недостаточности / Т.В. Бурцева, В.Ю. Мишланов, A.B. Туев, В.Е. Владимирский // Сборник тезисов Материалов II Съезда терапевтов Юга России. -М., 2011, С. 51.

9. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов при стабильной стенокардии с различной степенью тяжести сердечной недостаточности. / Т.В. Бурцева. В.Ю. Мишланов, В.Е. Владимирский, A.B. Туев, // Сборник тезисов Материалов I съезда терапевтов Приволжского Федерального Округа,- М., 2011, С.40.

10. Комплексная оценка показателей липидвысвобождающей способности лейкоцитов и сывороточных биомаркеров при артериальной гипертензии и ишемической болезни / Т.В. Бурцева. В.Ю. Мишланов // Сборник тезисов Материалов I съезда терапевтов Приволжского Федерального Округа. - М., 2011, С.40.

11. Липидвысвобождающая способность лейкоцитов при артериальной гипертензии и при ишемической болезни сердца / Т.В. Бурцева, В.Ю. Мишланов, A.B. Туев, В.Е. Владимирский // Сборник тезисов Материалов I съезда терапевтов Приволжского Федерального Округа. -М., 2011, С.39.

БУРЦЕВА Татьяна Владимировна

СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И ЛИПИДВЫСВОБОЖДАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.11.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 2385/2011.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии центра «Издательство Пермского национального исследовательского

политехнического университета». Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский проспект, 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.

Актуальность

Медико-социальная значимость ССЗ, в частности ИБС и АГ остается предельно весомой, несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в их лечении, так они до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения России [27].

Изучение иммунопатогенеза ССЗ является актуальной проблемой кардиологии. В последние годы появились новые данные о связи выявляемых в крови маркеров воспалительного процесса с риском возникновения осложнений атеросклероза [4, 21, 41, 68, 79, 90]. Полученные на современном этапе клинические исследования показали, что повышенное содержание в плазме крови молекул адгезии (бУСАМ-!, з1САМ-1), провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и др.), белков острой фазы (фибриногена, СРБ и др.), неоптерина, а также увеличение общего количества лейкоцитов и ряда субстанций (гомоцистеина, ЛП(а), аполипопротеина В, окисленных липидов, и др.) свидетельствуют о более высоком риске и неблагоприятном прогнозе ССЗ [9, 18, 40, 53, 66, 70, 73, 75, 83, 84, 85, 86, 88, 93, 101, 105, 112, 134, 138, 142, 143, 144, 148].

Опубликованы данные о повышенной способности лейкоцитов венозной крови больных ИБС к высвобождению белково-липидных комплексов в условиях культивирования в неполной питательной среде при условии тесного межклеточного контакта [52]. Этот показатель функции лейкоцитов

JIB С JI отражает результат изучения индивидуальной модели атеросклероза в эксперименте in vitro, имеет прямую взаимозависимость с белоксинтезирую-щей способностью нейтрофилов и коррелирует с некоторыми клиническими проявлениями ИБС. Данный показатель рассматривается авторами как независимый фактор риска развития атеросклероза и маркер активности атеро-склеротического процесса [29].

ИБС и АГ сосуществуют, как правило, вместе, при этом механизмы их формирования могут быть как общими, так и раздельными. Очевидно, что наличие устойчивой АГ тесно взаимосвязано с усугублением структурных изменений сосудистой стенки - атерогенезом. При АГ гемодинамическое воздействие повышенного АД на сосудистую стенку активирует такие клеточные реакции, как воспаление, пролиферация и апоптоз [7, 54].

Развитие АГ в первую очередь связано с изменениями в сердечнососудистой системе (снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Снижение растяжимости артерий может ослабить барорецепторную функцию, что сопровождается повышением уровня норадреналина в плазме. Существенно меняется регуляция целого ряда других гормонов (ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопрессина), что также способствует формированию АГ. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия [136]. Результатом ремоделирования левого желудочка является появление признаков сердечной недостаточности.

АГ способствует развитию атеросклероза в связи со следующими причинами:

1. повышением проницаемости сосудистой стенки;

2. гиперплазией внутренней оболочки артерий;

3. склонностью к спастическим их сокращениям;

4. тенденцией к активации свертывающих и угнетению противо-свертывающих компонентов крови, что дает основание предположить у больных с гипертонической болезнью вероятность скрыто протекающего атеросклероза.

Связь АГ и ИБС очень четко иллюстрируется результатами многоцентрового исследования Буз^Еиг [137], в котором продемонстрировано отчетливое снижение частоты возникновения фатального и нефатального острого инфаркта миокарда на фоне снижения АД.

Однако известно, что даже в старческом возрасте при глубоких и множественных осложнениях атеросклероза (неоднократные инфаркты миокарда, инсульты, а также их сочетания) АД у пациентов может оставаться совершенно нормальным и прослеживаться полное отсутствие синдромов ги-пертензии. По-видимому, АГ также самостоятельно не может привести к атеросклеротическому процессу [31, 56].

Таким образом, остается актуальной проблема ранней диагностики атеросклероза, в том числе у больных АГ. До настоящего времени изучение роли JTBCJI как фактора риска атеросклероза не проводилось в группе больных с изолированным течением АГ. Ранее не проводилась комплексная оценка ЛВСЛ и сывороточных биомаркеров воспаления у больных с изолированным течением АГ и при ассоциированном течении АГ и ИБС, не определялась взаимосвязь ЛВСЛ, сывороточных биомаркеров воспаления и структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ и ИБС. До настоящего времени не проводилась оценка динамики ЛВСЛ в зависимости от функционального класса ХСН у пациентов с ассоциированным течением АГ и ИБС. Все это определяет необходимость нашего исследования.

Цель исследования

На основе экспериментальных и клинико-лабораторных данных определить патогенетическое значение некоторых воспалительных факторов атерогенеза и липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с изолированным течением артериальной гипертензии и с сочетанным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Выполнить экспериментальное исследование участия ФНО-а в регуляции липидвысвобождающей способности лейкоцитов как нового фактора атерогенеза у больных ишемической болезнью сердца.

2. Изучить особенности липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных с изолированным течением артериальной гипертензии.

3. Изучить особенности липидвысвобождающей способности лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца в форме стенокардии напряжения II-III функциональных классов в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Методом корреляционного анализа изучить взаимовлияние липидвысвобождающей способности лейкоцитов, pro-BNP и сывороточных биомаркеров воспаления (ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-а, СРБ) в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных с изолированным течением артериальной гипертензией и с ассоциированным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

5. Проанализировать взаимосвязи липидвысвобождающей способности лейкоцитов, критериев воспаления и параметров структурно-функционального состояния сердца (с использованием данных эхокардиографии) у больных с сочетанным течением ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

На основании проведенного экспериментального исследования (in vitro) сделан вывод об участии ФНО-а в регуляции JTBCJI при сочетанном течении ИБС и АГ. Впервые изучена JIBCJ1 у больных с изолированным течением АГ, доказано, что у данной категории больных этот показатель не отличается от группы практически здоровых лиц. Впервые проводилась комплексная оценка и установление взаимосвязи между показателями JIBCJ1, провоспалительными сывороточными биомаркерами (ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-а, СРБ) и pro-BNP у пациентов с изолированным течением АГ и у пациентов с ассоциированным течением АГ и ИБС в зависимости от функционального класса ХСН. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью выявлены высокие величины ЛВС Л, pro-BNP и провоспалительных сывороточных биомаркеров (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а). Получена прямая корреляционная взаимосвязь провоспалительных цитокинов сыворотки крови с pro-BNP и ЛВСЛ.

В проведенной работе впервые определялась взаимосвязь ЛВСЛ, критериев воспаления и структурно-функционального состояния сердца (с использованием данных ЭхоКГ) у больных с изолированным течением АГ и при сочетанном течении ИБС и АГ с различными функциональными классами ХСН. Выявлена взаимосвязь J1BCJ1 и провоспалительных сывороточных биомаркеров с показателями хронической систолической сердечной недостаточности, что доказывает участие воспаления в патогенезе хронической систолической сердечной недостаточности.

Практическая ценность

В проведенной научной работе продолжилось изучение описанной в 2002 г. оригинальной модели атеросклероза in vitro - ЛВСJI. Изучались механизмы регуляции ЛВС Л. Изучено состояние ЛВС Л при изолированном течении АГ и при сочетанном течении АГ и ИБС с различными функциональными классами ХСН. Выдвинута научная гипотеза о нарушении белоксинтезирующей способности нейтрофилов у больных ИБС и ХСН. Открыты перспективы для дальнейших научных исследований, в том числе поиске специфических маркерных пептидов, синтезируемых нейтрофилами при различной соматической патологии. В результате проведенной работы предложено в дополнение к стандартному объему диагностических обследований больных АГ использование оценки функциональной активности нейтрофилов для ранней диагностики атеросклероза. Результаты работы позволяют считать изучение ЛВСЛ важным дополнительным методом обследования больных с изолированным течением АГ который позволяет повысить точность ранней диагностики атеросклероза. При выявлении повышенных показателей ЛВСЛ (более 0,147 ммоль/л) и/или ультрасонографических признаков атеросклеротических бляшек показано раннее профилактическое лечение атеросклероза в рамках первичной профилактики ИБС и нарушения мозгового кровообращения. Результаты проведенной научной работы указывают на целесообразность оценки ЛВСЛ и провоспалительных цитокинов у больных с сочетанным течением ИБС и АГ с целью уточнения категории риска ССЗ и определения ранних мер их профилактики.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического (гериатрического) отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми. Теоретические положения используются в программах обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Выполнены: общеклиническое обследование, составление банка первичной документации, исследование липидвысвобождающей способности лейкоцитов, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ФНО-а, оказывающий провоспалительное действие, стимулирует липидвысвобождающую способность лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца.

2. Больные с изолированным течением артериальной гипертензии имеют нормальные величины липидвысвобождающей способности лейкоцитов, так же как и практически здоровые лица в отличие от больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

3. Развитие хронической систолической сердечной недостаточности сопряжено с увеличением маркеров системной воспалительной реакции (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), ЛВСЛ и рго-ВМ\

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены на I съезде терапевтов Приволжского Федерального Округа. Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 11 октября 2011 г.).

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР

ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России. Номер регистрации 01.2.00305520.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 133 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 150 источников, в том числе 63 отечественных и 87 иностранных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 24 рисунками и 2 клиническими примерами.

Результаты исследования указывают на целесообразность определения ЛВСЛ, факторов ее регуляции (цитокинов) у больных АГ наряду с традиционными факторами риска с целью диагностики дополнительных факторов атерогенеза. Больным АГ рекомендовано скрининговое определение ЛВСЛ в дополнение к стандартному объему диагностических обследований. При выявлении повышенных показателей ЛВСЛ (более 0,147 ммоль/л) и/или ультрасонографических признаков атеросклеротических бляшек показано раннее профилактическое лечение атеросклероза в рамках первичной профилактики ИБС и нарушения мозгового кровообращения. Результаты проведенной научной работы указывают на целесообразность оценки ЛВСЛ и провоспалительных цитокинов у больных с сочетанным течением ИБС и АГ с целью уточнения прогноза развития заболевания и таких осложнений как ХСН.

Практические рекомендации