Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Свободная пересадка васкуляризированных мягко-тканных аутотрансплантатов в хирургическом лечении базалиом головы

РОССИЙСКАЯ ШдеШ'Я МЕДИЩИСШ НАУК НАУЧШЙ ЦЕНТР ХИРУРГИЙ

РГ$ ол

На правах рукописи

3 П А и Г 1393 удк 616-0С6.С89.844:6П.91.92

КАЛИСТРУ- АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ВАСКУЖРИЗКРОВАКШХ МЯГКО-ШНШХ А УТ(/1РЛНС Ш1ЛНТЛТ ОБ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЕАЗАЛИСМ ГОЛОШ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискдаиэ ученой степени, кандидата медицинских наук

МОСКВА, ~ 19ЭЗ

Работа выполнена в отдала пластической и реконструктивной гйЕкрохїфургет Научного Центра Хкрургил РАМН

Научный руководитель:

лауреат Государственной' нромки СССР, '

доктор медицинских наук, профессор H.Q. Ыкланоз -

Официальное оішокоіиіг:

доктор їладгакаскіп: каух, профессор М.С. Бардачов . доктор уодицяиских наук К.Г» Абашасоз

Ведущее учрзадзнЕЭ! Инсгптуг хирургии ш. к.В. Вшневского

’ ?ш .

Задета, состоите;? Kdb«<Lc^<Lj^\j 1393 г. в м “ -^ассь на заседании Стцналзгзировахшого совета ( К, ОСЕ. 29. Ш > Научного Центра Хирургии РАШ ( II9S74, МОСКВА, Абрюсосозсккй пер., 2 )

С дЕс'сертедїізй uoeïo ознакомиться в библиотека ЩХ РАМН Авторзфарат разослан * R 1933 г.

Учений секрэхарь '

СпанЕадшзкрованнсго совета / /

доктор иадвдкяских наук, профосоор /

- з -

Актуальность проблеми; Проблема лечения базаляон стоят ка ашв оькологпи и пластической хирургии. С'сковная сложность, возникающая в процассо лечения этой тяжелой грунта больных -пластическое закрутке дефектов тканей посла радикального иссечения базалаом с досгю'ениэм у?,:еньзонЕЯ количества ровдщи-всв заболзваяіи.

На современном этапе разээтЕЯ шздиипш для лечения базалк-огл в начальной стадии заболевании с успехе:? применятся лучевой и криогошшй катоды, а также традиционные метода' шгас-тішї дефектов тжанєіі, образущнхея после иссечения базалтм голови.

К настоящему вре-дэнв предложено очень иного способов КОЙКОЙ шіастига дефектов тканой, что корой невозможно зх поро-чгслатъе Той не менаа, несколько ез шзх цогно назвать клас-сгїчесаиаза: ' "

1 - плаетжа лоскутом по, озщтей иерояой коисе ез отдален-

ных частей тала во Тальякоцн ( итальянская пластика ){.

2 - пластика кругла: хозшм стебле« по Филатову;

3 - пластика встрочндаїи зреугольшиа лоскутами; ■

4 ~ ксстная пластЕка лоскутами с осєвш кровообращением;

5 - пластгка расщепленным кожнын трансплантатом.

Прк.гачониэ традиционнее методов пластині дае? удовлотзорв-

тодыше пластические результаты в начальной стадии базалао-га/, когда теется небольшая площадь поражения.

Все перечислена классические котот кезной пластики дефектов мягких тканей обьодвняот обдгй недостаток - разков ухудшение-яровоснаблвнкг ж недостаточная площадь пэрес&вива-оинх тканей. Серьезными недостатками традиционных нетодоз пластЕаз является таюгэ неэффективность использования зх при

глубоких, инфицированных дефектах мягких тканей, возникших в результате лечения базалиом с помощью лучевой терапии; мко-гоетапность; бдительность лечения и необходимость длительной иммобилизации отдельных частей тела в функционально невыгодной ПОЛОЕОНЕН.

Обширные дефекты мягких тканей., возниканцш посла удаления опухолей головы, неоднократные и, порой, неэффективные методы лечения, причиняют болыат фльшие псих о-эмоциональные страд&кдачасто жнвалвдкэируйт их, поддерживают у пациентов ОЩПЦбНКЭ бесперспективности лечения, что ведет к социальной и битовой изоляции этих больных.

На современном этапа развита? реконструктивной и восстановите лт ной хирургия одним 23 наиболее перспективных методов рэааНЕЯ вьгше порзчислзнша проблем является ыикрохирургячос~ кая аутотрансплангацЕЯ различных комплексов тканой.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканой быстро вошла . в пластическую хнрургкэ н потеснила традиционные метода закрытия больших дефектов тканей головы, явившись качественно новой ступенью раэвитзи реконструктивной и пластической хирургии / Б.В.Петровский с соавт.,1981; А .Е .Белоусов,1988;

3.С.Крылов о соавт. ,1985;НА.е^4^ ,1986; Ь-^.О'&инь #1987 /, Микрохирурх’ическнй метод перасадан комплексов тканей, разработанный в эксперименте £.КОсИи*'и,р.ь.Ьаж£., \#и в 1963 г, 2 впервые пршеношшй в 1972 г. К.Исщ1ч К. (Агг^ъИ,

& окглсги в клинике, позволил б значительной степени сократить сроки леченЕЯ большх с обширными дефектами мягких ткакэй головы, улучшить пластические результата операций„ а самое главное - повысить качество жизни больных^ Многие автора, использующие в своей практике аутотравсплактациэ шгаксов тканзй для закрытий дефектов тканей, отмечает крун-

ныв преимущества этого метода / А.И.НоробеевД983Д988; В.С.Крнлов с соазт., 19 82 ;Ь-А.Скал- о соавт., 1930;Р.$&7и11и с соавт., 1972 /,

Однако ряд важшх вопросов, а шонно: внбор комплекса тканой для закрытия дефектов головк после удаления: базалиом, а также возможности использования микрокярургкческих аутотрай-сплантатов при различных форл базалиом в литература освощекй надостаточно. .

Нель работы - определять и обосновать возможность дв|фе-ренцированного использования свободша васкуляризярованных аутотралеплакгатов для пластики дефектов тканей после иссечения базалиом головн.

Для достжошш указанной цели были поставлен слэдукдгэ задачи:

1 - обосновать внбор оптимального аутотрансплангата в зав&-

сшости от локализации и характеристик дефекта, образующегося после иссечения базалио.те;

2 - усовершенствовать методику и технику пересадки микрохи-

рургических лоскутов при закрнтик дефектов тканей головы, образующихся в результате удаления базалиом;

3 -■ изучать эффективность различных типов шперохцрургичо скгос

лоскутов при закрытии глубоких дефектов, неблагоприятной локализации и рецидивов базалиом;

4 - на основании анализа полученных результатов выявить воз-

можности дифференцированного использования свободных васкуляриэкрованшх аутотрансплантатов и дать практические рекомендации по их использовании.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые показана возможность использования микрохирургических комплексов тканей в лечении как первпчш/х базалиом, так и ее реци-

, - 6 -

дхвсда, возникших как после консервативных С криодеструкция, лучевая терапия, местная химиотерапия ), так и хирургически) методов лечения. Кроме того, определена эффективность микрохирургической аутотрансплантацяи тканей в лечение базалиом ; еэ рецидивов, а также выявлено влияние метода микрохирургической аутотраноплантацки тканей пн частоту рецидивов база-лиом головы. '

Практическая значимость работ определяется тем, что на основании полученных результатов доказана эффективность дифференцированного использования свободных зашеуляризированнш аутстрансшгантатов при лечении (Зольных с тяжелыми формамв

б азалии.! головы. Разработанные принципы хирургической тактики, позволяют сделать правильный выбор комплекса тканей в зависимости от ялоцади, глубины и локализации дефекта, умо-ныакть количество ослокнений; при лечении больных с упорно рецидивирующими базалиомаьш голош.

Микрохкрургячэская яутотрансплантадия коащлексов тканей позволяет сократить время пребывания больного в етаднонаре, позволяет получить лучшие пластические результаты по сравнению с большинством традиционных методов закрытия большое дефектов тканей головы, уменьшить количество рецидивов баз аж-омы. Кроме того укорачивается период реабилитации ж улучшается качество жизни больных с данной тяжелой патологией.

Реализация основннх положений •работы» .

Основные положения диссертации нашли пришненш в клинической практике отделения плановой: микрохирургий ЩХ РАМН.

Материалу диссертации доложенн на; .

1. Советско-голландском емшозкуыэ по проблемам пластЕчажс-и реконструктивной хирургик( г, Москва, иай 1991 г.

2. 17-015 Всесоюзно« симпозиума по пластической н рэконструк-

- 7 -

тззнсй микрохирургии, г. ¡Москва, октябрь 1991 г.

3, Научной конференции отдела плановой, я реконструктсзноЛ микрохирургия НЦХ РАЖ, апрель 1993 г.

Публикации. По темо диссертации опубликовано 4 печатных работа.

Обьем и структура работа. Диссертация изложена на // > странахах машинописи, состоит из вводення, 5 глаз, заключения, выводоз и практикемоїх рекомендаций. Списом лктзр&тура вклгзчает с'Ч отечестве иных я-£? иностранных публикаций. Работа иллястрярованна 3-9 рисунками я !С таблицами.

СОДЕРШШВ РАБОШ -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРШТКСЛ КЛИНИЧЕСКИХ НЛ5ЗДБНЙЙ й МЕТОДІ ОБСЖДОВАНШ БОЛЫНХ

3 отдела пластической и родонсгружтгоной микрохирургии НЦХ РАМН с 1980 по 1992 іт. бало итерировано 26 больных с тяке-лннга, упорно рецидивируидими базалиспаші голову. 25-н бо~ яькни бнло выполнено 30 аутотрансплаятапий различных комплексов тканей, у 1-го больного в связи с небольшой площадью дебита окла выполнена пластика местными ткан®,си.

Характеристика больных по полу и возрасту представлена а таблице I.

• . Таблица I

Распроделание больных по поду и возрасту

пол з о э р а.с ? (г. ) в о а:г о

30 - 40 ! 41 - 50 } 51-60

нуггошн женщины І І 5 1 4 { 9 3 ! 4 І І ! ! 18 ( 69,2£ } 8 ( ЗО,ЄЙ )

кого 3 18 ! 10 26 < 100 * )

- з -

Boa оперированные больные относилась к социально активной группе ( возраст от 30 до 60 лет ). •

По локализации патологического процесса ш разделит (Зольных на две груши:

1. г.озгово1 отдел голоен - 21 ( 80,8 СА ); .

2. лицевой оїдєл голову - 5 ( 19,2 # ).

В 7-е случаях базазшома локализовалась в неблагоприятных зонах голов» вблизи органов зренкя и слуха ( околоорбита-льная' область - 4 а сколоузшая область - 3 ). .

Болькне поступала В ОТДвЛОНИЭ МЕКрОХЩзурГИИ, В бОЛЬЭЕВСТВС своем, ПООЛ0 длительного В часто кэзффектлзного Л9ЧЄНИЯ, эклшащэго лучзвуу терапию ( 22 больных ), криодеструииш ( 5 больных ), мастную химиотерапию ( З-со больных ), изолированно или в сочетании с хирургическим иссечением и швго-

чеслзнннмн когмо-плаотическіт операциями ( 20 больных ).

Средняя продолжительность лечения до поступления в стационар - II Л8Т. •

Шгоцадь дефекта до иссечения тканей колебалось от 4 до 180 <2?. Наряду с большой плоцадъю поражения мягких тканей, у некоторых больных оилэчалось вовлечение в патологический процесс а глубжзлэяащих образований: кость у 9-й больши и твердая мозговая оболочка у 4-х больных. У одного больног« плюс к Ециэ перечисленным образ озаняям были вовлечена поперечный синус к вещество ыозга. .

В 2-х случаях для закрытия дефекта в твердой мозговой оболочке после резекционной трепанации черепа ¡¿а использовали • пироаув фасциэ бедра. ’

Ыа респологалЕ данными бактериального посева раневого от. делаемого у 18 ш 26 больных с дефектами покровннх тканей. Из ран чаща всего высевали золотистый и эпидервлаяьный ста--

филококки ( 4® ), сішогнойную палочку и ее ассоциации ( 26?) ). Такой состав бактериальной флоры закономерен, т.к. дефекты у большинства болъшх существовали в течения длительного времени ( до 29 лої ) з в результате неоднократных курсов аНТЕСЗИОТЕКОТОраПИ! иг обсемененш происходило за счет патогенных, устойчивая к большинству антибиотиков штагшов иісфоорггн’їзі; оз.

Дет восстановления дефектов тканей волосистой части голобн л лица били использован:! 30 аутотрансплантатов ( 26 ауто- . трансплантатов при первой шкрохкрургичоехой операции и 4 аутотрансплантата при рецидивах базалиом ) 4-х типов и 7-й видов. Распределение комплексов тканой по типам г видам представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение аутотрансплантатов по типам и видаи

тки аутотрансплантата - — т- ввд аутотрансплантата | в 0 е Г 0

кожно-маточный 1 торакодорсальнвй ! 5

прямая «ища живота | I

колно-фасщпалыагй лучевой ! 7

лопаточный ■ I

дельтовидный ' ; I

с тала стопы . I

ХОЗНО-ЖИрОВОЙ паховый | 3

большой: сальник ! . і II

ИТОГО ! 30

- 10 -

Зависимость вида лоскута от локализации дефекта представлена в таблице 3. Как видно из данной таблицы для замещения дефектов тканей волосистой части головы пркмешгли все теш иягкотканшх комплексов, а дет восстановления дефектов пок~ ровю-’х тканей лица использовали только т&но- фасциалыше лоскута.

У 7 ( 28 £ ) больных после первой успешной пересадки ре-васхулярпзироваякых лоскутов в сроки от I - го года до 3-х лат били выявлэнн рецидивы базалжоми, локализующиеся чаде ка границе с пересакзниыы трансплантатом ( таблица 4 ).

По поводу роцвдизов базалкаи после пересадки лоскутов бнло выполнено 16 операцнй, в том -числе 4 пересадки реваску-дяризируеш-х лоскутов е 12 операций с использованием местных тканей в сочетании со свободной аутодормопластжой (табл.5 )

Все дефекты тканей головы посла пссечания базалдш в за-SiiCEisocTXi от размеров наг разделили иа четыре групшг ( таблица 6 ). Такое распределение было связано с тем, что выбираемый микрохирургический аутотрансплантат б значительной, степени зависит не только от локализации базалиоьш, ко к от размеров дефекта, образующегося после иссечения патологически измененных тканей. ■

Надо подчеркнуть особую тяжесть этой'немногочисленной групгш поступивших больнкх, лечившихся, порой, безрезультатно в течение длительного времени доступшаш методами.

• Анализ ирувь-лй контингент представляли больнне, от которых отказались онкологи, которта вилш противопоказаны криогенный ц лучевой метода лечений, а традиционные метода пластики об-разуювдвсеа дефектов после многократного юс использования еле Есчерпали себя ели стали неэффективными, усугубляй ещэ бо-лхша тяжесть патологического процесса.

Таблица 3. Зависимость исгюльзог шного вида лоскута от локализации оаэалиом

! 1 1 | вид ) - - ! 1 лоскута ! большоК ¡тсракоцор-.локализация | сальник ¡сальный | .! , ! . лучевой J >— у г 1 — дельта-! паха- | лопа- | тыл |пГямая , | I |мышца зидный ; вый |точный } стопы ¡кчвота 1 _ ± „ •'" _ всего ! 1 і

1 ! ! 1 волосистая I | і ' і і ! І |

| часть | 10 (I) | 3 (2) 4 - 3 ! І І ~ І 22 (3) І

I головы | | ! ! ! і і і І ї і і і

!• лицевой ! ' ! І і і ;

1 отдел | - ! - 2 (I) I - ! _ і 1 ' І і - 4 (І)

! головы . 1 ! ! ! ! ! ! ! !

| у 1 - _т т Г

(итого ! 10 (I) | 3 (2) 1 . 1 ! б (I) I 3 ! І ! І ! ! ! ! І 26 (4)

( ... ) - лоскуты использованные при рецидивах после пересадки аутотрансплактатов

Таблица 4. Рецидивы баэалиом после микрохирургической аутотрансплактации комплексов тканой

рецидивы 1 ! !количество Iбольных ! т — ¡время ! мес. _у _ _ г , локализация рецидива | ¡около тран”| облвсть | !спланта?а |трансплантата! площадь' дефекта ( си ^ 3 | до ! после | иссечения ! иссечения !

I рецидив т_ - ! 7 | Х8 5 | 7 т 1 I ; 14 ! 106 1 | ]

П ркцвдив ! 4 | 9 ! 4 ! 3 | 10 I 47 ! I {

III рэЦИДИБ 1 3 • ] 10 ! 2 1 3 [ 18 1 64 I ) |

ХУ рецидив 1 2 I 9 1 1 • I 1 ! 10 1 45 1 ! !

і і ■. микрохирургический аутотрансплантат пластика местными

(рецидивы ! .... .. j. большой ! сальник 1 . . ! торакодорса-! льннй лоскут; лучевой лоскут тканями, аутодєгмопластика всего f

1 I рецидив І і ( 550см^)| - І I , ( 54 см2 ) . 5 ’ ( В - 48 см2 ) ? j

! II рецидив ! і І ~ і ! ! I j ( 50 см^ ) j ” . 3 . (16-80 а/' } 4 ■'

• ! III рецидив t ~ і і і I j { 153 см2 ) 1 2 ( 14 - 20 см2 ) а ' ' і j

! ІУ рецидив . і ** і ‘ і І г ! ! ( 18 - 40 см*" } . ! 'Л ! ! 1 ;

і итого г ^ І * І I ! U2 ■ 16'

( ...\) - площадь дефектов тканей после иссечения рецидиЕОз

Таблица б. Использованные лоскуты 6 зависимости от площади дефекта тканей поело иссечения сазалиом .

! ~Г { площадь , МИК. рохирургиче с к и й а у т о трап сплантат Т " 1 ! ! | |

[ дефекта | ! < см* > | большой сальник 1 ! ¡торакодор-) | сальный ¡лучевой ] лоскут | І ! ідельто- ( І іиауо- |ви^! ! ВЫЙ і і ~ лопа- точный I ' 1 I с » прямая ! тыла 1 мышца } стопы ; живота 1 1 } < ! всего ! І 1 ! • 1

1 ! I до 50 | - і' I •І | 5 (1) ! ! ! І -» » I 1 ! ! - 1 1 І 9 (І) Iі Л. !

| 51 - 100* I 1 І (І) ! І Т Г "і 1 1 9 1 - 1 2 і і -і ! I' ! - ! . „ ! - Т 1 1 6 (і) і .1 __І

! ! ¡101 - 200| 2 ! ї ш і .. .... ! ! ! ! - 11! • ! ! ' ! - 1 -! ! і і І4 ш {

!свыше 2001 7 (I) ! ! " ■■ ■ і, .■ ■ - -- І - . т і - І - ; ! - Т Т““— | _ I - \ ! { ? сі) \

|и т о г о| 10 (1) | 3 (2) І б (і) т— т і 1 1 3 1 -р т 1 1 ! 1 1 1 (26 (4) І

( ... > - лоскуты использованные при рецидивах после пересадки аутотрансплантатов

Лля решении вопроса о тактика лечения (Зольных с базалиомой большое значенко нгеет тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр как рецкпиоктной, так и донорской областей, правильное выполнение планиметрии.

Анамнез - у больных с дефектами тканой, получивших неоднократные курс» лучевой терапии, старались точно выяснить дозу и пода облучения для того, чтобы максимально иссечь поврежденные ткани и по возможности наделить раципиептнне сосуды вне зоны облучения.

Осмотр - решение Еопроса о необходимости и возможности выполнения микрохирургической аутотрансплантации лоскутов основывается в первую очередь на данных непосредственного осмотра больных при поступления.

• Планиметрия ~ перед операцией при помощи поливтилоаовой пленки снимали размеры дефекта и, используя миллиметровую бумагу, определяли площадь дефекта. Размер лоскута брали на

0,5 см. больше чем размер дефекта, учитывая сократимость кожи.

Для решения вопроса о необходимости и возможности дифференцированного использования свободных васкуляризированных аутотрансшгвптатов, криле тщательного осмотра больные нуждаются и в выполнении некоторых диагностических исследований.

Ультразвуковая допплерография ( УЗДГ ) - всем без исключения больным в предоперационном периоде проводили ульгразву-ковуо допплерографии. При оценке кровотока обследуемых сосудов основывались на данных работы Г.С.Пинского, выполненную в нашем отделе в 1990 г.

Рентгенография. Кроме стандартной рентгенографии органов грудной клетки и средостения еыполкяли прицельную рентгенографию зоны дефекта с цель» возможного выявления рецидива

-16 -

онкологкчоского процесса о повреждением костных структур головы. Нередко у больных с большим сроком заболевания обнаруживали остеомиелит кортикальных пластинок костей черепа о секвестрациями. У остальных больных с подобными дефектами дкагносвдіров&ли лить признаки склерозирования костей черепа. Компьютерная томография - у больных с упорно рецидивирующими базалиомамк и с подозрением на прорастание опухоли в подлежащие структури к близко расположенных органах, возникала необходимость в проведении компьютерной томографии ГОЛОВУ. Так в 9 случаях было выявлено прорастание базалиомы .. глуожележащих костей, твердой мозговой оболочки у 4-х больных, венозлого синуса к ткань мозга у 1-го больного. В 2-х случаях виявлено прорастание базалисш околоушной железы и наружного слухового прохода.

Гистологическое и циголсгичесжое исследования. Материал для исследования брали по часовой стрелка с указанием нередкого номера. Расхождений мезду полученными гистологическими давшими и диагнозом направившего учрездания не было.

Бактериологическое исследование. Перед операцией у всех больных с дефектами тканей брали отделяемое из раны на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам.

Локализация базалиоы в неблагоприятных областях { около-орбитальная область, околоушная область ) была показанием к проведению дополнительным специальным обследованиям с привлечением специалистов ( офтальмолога, отоларинголога, невропатолога ) о целью выявления возможных изменений близко расположенных органов и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

- 17 -

Швфохкрургичоскоя аутотрансплактацмя комплексов тканей явллотся '¿охаете сь-и сло;а:сИ операцией, длк получения положительного результата которой требуется но только болыаой опыт хирурга, по к лраяилькое предоперационное планирование операции.

Определяющим« критериями1пластического результата операции являются внбср тяпа к вида аутотрансшг&лтага о '/четом локализации, характеристики дефекта, расстоянии до анастомозо-способких сосудов, повревденга глубкелеяащкх структур и наличия шгхекшга. ,

Основное принципы выбора аутотрансплантата дая пластики дефектов, образующихся после Ессечяккя базахком головы в за-висвгасти от характеристик дефекта и ого локализации необходимо рассматривать по двум группам:

1 - дефекты тканей волосистой части головы;

2 - дефекты тканэй лица.

При вуборе ижротрургического комплекса тканой для воо-становленкя дебета волосистой части головы после иссочения базалиокн руководствовались. следующими положениями:

а) локализация дефекта;

б) расстояние до рецилиэнтнюс сосудов;

. в) площадь дефекта;

г) глубина дефекта, новродцзнив глубкелвглцюс структур;

д) наличие шрекции; .

о) вовлечение в процесс близко расположенных органов.

Выбор аутотрансплантата для шгастгки дефектов тканей лица, образующихся з результате яссэчеиия базалтач, являэтся более трудным и для этого кроме выше перечисленных положений большое внимание удаляли еоотввстввв ряда свойств аутотрансплантата ( цвет холи, толщина подкожноЗ клетчатки и др. ) решз-

пиектной области.

Учитывая анатомические особенности лада в предъявляемые к нему эстетические требований для закрытия дефектов тканей этой области, образующихся после иссечения базалиоы, предпочтительнее попользовать различные конно-фасциальные ■ аутотрансплантате. В своей работе использовали 10 кожно-фасциа-льнах: аутотрансплантатов. Площадь дефектов до иссечения: мягких тканей били от 4 сиг до 20 иг?, в среднем 14 см^. При бактериологическом иссдздозапии отдаляемого из ран, чаще высеивался золотистый стафилококк. После иссечения базадиск к их рецидивов вместе с патологическими измененными тканями образовались дефекта с площадью от 24 до 60 ег/% в среднем 46 см2.

На сагодняшний день выработана следующая концепция выбора оутотракеилантатов для закрытия дефектов уканей лица, обоа-зуодЕхся после иссечения базалиом:

1 - лоскут с тыла стош может иршекятьск при восстановлении

дефектов лица лкаь тогда, когда иргмзкение других комплексов тканей либо затруднительно, либо применение этого вугэтранешшнтата дает преимущества, нивелирующие возникащие дефекты донорской области;

2 - при небольших дефектах ( 50 сьг ) к при небольшом рас-

стоянии ( Б см ) до рецнгшэнтных сосудов, предпочтительнее применять дельтовидный лоскут;

3 - пластика. лучаюи лоскутом выполняется в случаях, когда

имеется дефект тканей е шгощздъю ко 60 требуется болынан длина сосудистой ножке ( 12 сы ) и небольшая толщина лоскута.

Больиио дефекты тканейе образуадиесй после иссечения база-лгои, а чаща всего ш. рецздивов, локализованные на волосе©-

той части головы с повреждением костей на всю глубину, которые невозможно закрыть традиционными методами пластики, кол-ио-кирояыми и кокко-фаецкальнкми аутотрансплантатами, являются показанием к использовании доя их закрытия кот.гогаксов тканей имеющих большую площадь и достаточную толщину: тора-код орсатавый лоскут и большой сальник.

Нагли выполнены 5 аутотрансплактаций ТДД: 3 свободных аутс-транспланталий и две порасадки с реваскудяризацией ТДЛ мороз сосуда предплечья из-за отсутспик анастомозоспособных сосудов в родзшионгнок области, как результат длительной лучевой терапии или нх использования при предыдущих операциях.У всех этих дальних бил отягощенный клинический анамнез: неоднократные курен лучевой и криотерапии в сочетании или без с хирургическим иссечением. Средняя площадь дефектов тканей до иссечения была около 35 см2 (20 см^-45 см^ ). Дефекты были шфицирсв&кш скнегнойной палочкой и золотистым стафилококком. При рентгенологическом исследовании у всех 5-ти больных обнаружены участка поражения глубжележащих костных структур. Площадь иссечения тканей колебалось от 60 а? до

153 в среднем 97 см^.

Большой сальник был первым в истории микрохирургии аутотрансплантатом, пересаженный на голову для восстановления обширного дефекта, образующегося после иссечения опухоли.

В нашей работе мы использовали его у II большх для закрытия обширных дефектов тканей волосистой части головы, образующихся после удаления рецидивов базалиом, которые невозможно было закрыть дажэ торакодорсалышы лоскутом. .

Причинами выбора з качестве аутотрансплантата большого сальника служили: большая площадь поражения ( до 180 сы^ ), большая площадь образующегося дефекта ( в средней 345 см^ ),

- 20 -

большая глубина дефекта, невозможность закрытия’ дефектов другими типами зутотрансплактатов, шфицированность антибио-ГЕкоустойчЕвши шафоорганизкаки, значительная отдаленность от рецкпизктнах с с су доз, сочетание рецидивов с лучевыми по-раяэшзаш окруяавзих тканей, локализация дефектов на волосистой части голова.

Использование 30 различных аутотраксплантатов 4-х типов к 7-к видов было обусловлено значительной вариабельностью-дефектов тканей головн поело удаления упорно рецидивирующих базалнем.

Првшзлекке аутотрансплантатов получгли в 23-х клинически: наблюдениях, кзкроз - з 7-х случаях ( таблица 7 ).

_ • Таблица 7

Результата операции микрохирургической пересадки лоскуто:

вид лоскута В С б Г 0 ! ПрКЖВЛеНЕЗ ~Г ' !н е ! к р 0 э

большой салзнкк 11 ! г> ! ! 2

торакодорсальши Б 4 ? | I

лучовоЗ 7 ■ 7 - ! -

паховый 3 I 1 2

лопаточккй I | I

ДвЛЬТОВДДЕЫЙ I 1 ! -

ТИЛ стопы . т . I { -

пряная ища I '• - » » I

живота ! ! - ! ! «

Ж * 0 Г 0 О £0 23 ! ! 1 7

- 2Г -

К сожрленвй, иногда лоскут, наиболее подходящий по своп.і пласткчосхим требованиям для закрытия дефектов головы, образовавшихся после иссвчешн базалиом или ж рецидивов не всегда мол достаточно длинную сосудисту» ножу, что позволило бн анастомозпровать ее непосредственно с сосудами роцн-пкантаой зокн. Единственным техническим приемом, позволяоднй устранить этот недостаток, является использование аутовенозно й вставки неаду сосудами лоскута к реципиентами сосудами.

Сложность с вибором рецшконтшх сосудов для анастомозиро-ваякя 'возникали и при использовании второго микрохирургического аутотрансплантата потому, что близко расположенные анастомозоспособнуе сосуда были использованы при первой микрохирургической пересадке,- а остальные настолько изменены в результате неоднократних курсов лучевой терапии, что они ко-прнгодш для анастомозкрования. 3 таких случаях использовали рецппивнтные сосуда на противоположной стороне, а при необходимости прибегали к использования аутовенозннх вставок различной длина или выполняли многоэтапную пластическу» операцию но пересадке аутотрансплантата реваскуляризироэанный через сосуда предплечья.

Среди наших пациентов самую тяаелую группу составили больше у которых после первой успешной микрохирургической аутотрансплантации лоскутов в срока от I г. до 3-х лет появились рецидивы базалиоин ( 7 1 28 % / ).

Рецидиви базалио?лі после первой пластической операции,были

В виде ОДИНОЧНИХ ИЛИ ШЮЙЄСТВЄНШХ ЯЗВ ( ДО 4-Х ), ЕМЄВДВ9

различное расположение, однако, чаще всего локализовались на границе пересажанного трансплантата с собственными тханями головы. '

По поводу, рецидивов базалиоі.ш после первой аутотранспланта-

щи; комплексов тканей били внполнекы 16 пластических опера— цій, в том числе 4 пересадки лоскутов ( большой сальник - I, торшсодорсаяьяый лососух - 2 и лучевой, лоскут - I ) и 12 пластических операций с использованием ¡лестных тканей в сочетания со СЕОбодн-эдк ксашик їрансплантатачи, .

В об:цэй cjiossociii реїжишн базалікш возникли после пересад кг її—н ьутоїрансплактатов.

Прк повгорвнх поступлениях больных по поводу рецидивов ба-зализш голова поело перосадки аутогрансплаятатоз, наряду о уменьшением количества рецидивов, кы наблндали я уменьшапвэ площада тканевого дефекта, что доказывает аффективность мзав-Ро;сиртргііче ской перосадки лофтов прк различных формах ба~ залисы.

На основааш: анализа кяякического материала видно, что іш однії нз иопользойанннх ауготраксилактатсв ке исключает воз-нккнозэнеэ рзцдзива базалиолш.

Сочетание методов традиционней и современной пластической хирургии, хотя полностью на вылечивают больных с базалкомой, но позволяет бороться с решэдазаул; базалвоздз на протяжении длительного времени д достичь определенной степени услеха-сохраюггь ~.ЕЗНЬ бОЛЬНСМу, ПрВВОДЯТ к постепенной К В І1ТОГЗ к полной псюсоэмоцкональной, социальной и бытовой реабилитации пациентов и обоспочизают удовлетворительное качество жизни в течения длительного времени.

- 23 -

вы в оди

I. Микрохирургическая аупотрансплантация кягко-тканкых комплексов позволяет первично закривать обшкрнкэ, глубокие и кнфицированнке дефекта тканей, образующиеся после радикально' го иссечения как первичішх, так к рецидивируэдих базалиом головы.

2« Оптгалальными шжрохирургнческши аутотрансплантатамя для закрытия обширных, глубоких и инфицированных дефектов поме иссечения как первичных, так к рецидивирующих базалиом волосистой части гслозн являются торакодорсальный лоскут и большой сальник.

3. Оптимальними микрохирургическими аутотрансплантатами для закрытия дефектов поело иссечения как первичных, так и ■ рецидивирующих базалиом лица яеляіотся кожясм^асциальтш лоскуты, вид которых определяется в каддом конкретном случае в зависимости от характеристик дефекта. .

4е Дифференцированное использование реваскуляризированкых мягко-тканнцх комплексов позволяет уменьшить число рецидивев и значительно сократить объем повторних хирургических вмешательств в случае ранней: диагностики рецидива.

5« В случаях возникновения обширных рецидивов базалглш поелр использования в качество пластического глатэриала ре-васкуляризированшх юшко-тканшх комплексов возможна повторная аутотрансплантацня мягко-тканного комплекса для закрытия вновь образованного дефекта после иссечения рецидива баэалиош.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШЯШЩАЦИИ

I. Пластика небольших { до 80 а? ), неинфкцированных дефектов мягких тканей без поражения костей, локализующихся вне неблагоприятных областей головы, делзкка выполняться мэс-

тними тканями ь сочетании иле без'свободной кожной пластикой.

2. Дая пластического закрытия инфицированных дефектов с небольшой площадью поражения (4-20 см^ ) и соответственно с небольшой площадью дефектов тканей после иссечения базали-ш ( 24 - 60 см2 ) располояеныне в неблагоприятных зонах головы ( околоорбитальная область, околоушная область ) без или с повреждением поверхностной пластины костей должны использоваться хогаіо-фасцкальшв лоскуты.

3. Пластика инфицированных дефектов площадью 50 - 150 см^ с поражением костей на ьсв глубину должна выполняться кохно-ыншечдаш торакодорсальшм лоскутом.

4. Обширные ( более 200 см** ), инфицированные дефекты о лоражэниеы глубжележащее образований ( кость, твердая мозговая оболочка, ткань мозга ) расположенные на волосистой части головы со сложным рельефом является показаниями к пересадке больного сальника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическая анатсмвя прямых мышц живота. - В кн.:"Актуальнеє вопросы теоретической к клинической медицина".Тез. докл., Кишинев, 1989г., с.491 ( соавт. С.И.Штепа ).

2. Микрохирургия в лечении базалиом.• Сб. тез. ” Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии ". Иркутск, 1992. ( соавт. Н.О.Мкяанов ).

3. Роцидиеы базалиом после аутотрансплантации свободных тканевых комплексов. Статья в журнале " Медицинский курьер "

1993. ( соавт. Н.О.Миланов, Б.Л.Шклов ). ■ i,. The role of fro® tiesue transfer in treatment of the head recurrent baaal cell сииссг. // The 3 rd international congrues of aesthetic ^leetic eurgery for orientals.

P.H.China,19У2, ( соаат. Н.О.Кйлбиов, Б.Л.Ыклов ).