Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Свисающие арефлюксные межкишечные анастомозы при операциях на толстой кишке

Мб ^

На правах рукописи

В И 3 Н Е Р Андрей Федорович

СВИСАЩИЕ АРЕ'ЖКСНКЕ МЕЖИШЕЧНЬЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 199? г.

Работа выполнена в Сибирском государственном университете.

медицинско!

Научные руководители: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАТН, РАМН, профессор ДАМБАЕВ Г.Ц.

доктор медицинских наук, член-корреспоццент СО АН ВШ, профессор РЫЖОВ А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЖЕРЛОВ Г.К.

доктор медицинских наук, профессор БЛАГИТКО Е.М.

Ведущее учреждение - Иркутский государственный медицински{

университет

Защита состоится "_"_1997 г. в _час.

на заседании диссертационного Совета Д.064.28.02 Сибирскогс государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский 'тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Авторе^рат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., про'Ъессор

БРАЖНИКОВА Н.А.

Актуальность работы. Операции на толстой кишке являются сложными вмешательствами. Это связано с тем, что просвет кишечника ."заселен" громадным количеством различных бактерий, которые, проникая в зону анастомоза, вызывают его воспаление с последующей несостоятельностью швов анастомоза. Попадая в свободную брюшную полость, бактерии вызывают перитонит. Во-вторых, толстая кишка является сложным в физиологическом отношении органом. Особенно это касается правой ее половины, где расположен илеоцекальный переход с запирательным аппаратом, называемым Баугиниевой заслонкой. Данное образование препятствует ретроградному поступлению содержимого толстой кишки в просвет тонкой. *

В дистальной же части толстой кишки, в месте ее перехода в прямую, имеется так называемый сфинктер О'Берни-Пирогова-Мютье. Во время акта дефекации этот сфинктер препятствует ретроградному поступлению каловых масс из ампулы прямой кишки в сигмовидную. При операциях Гартман-1 во многих случаях приходится удалять ректо-сигмоидный переход, где расположен сфинктер О'Берни-Пирогова-Мютье. У этих пациентов после восстановления непрерывности кишечного тракта обычными методиками во время акта дефекации каловые массы поднимаются вверх, что нарушает Физиологический акт дефекации, цриводит к дискомфорту и энцоинтоксикации. При восстановлении непрерывности кишечного тракта после операции Гартман-1, особенно при короткой культе прямой кишки, велико число случаев несостоятельности швов анастомоза и гнойных осложнений.

Несостоятельность тонко-толстокишечных анастомозов встречается в 0,4-17,4% случаев (Б.И.Альперович, 1980; Г.Н.Клименко, И.Е.Прокопенко, В.Н.Грушка, 1980). Количество гнойных осложне-

ний после операций на толстой кишке составляет 30-65%, а несо стоятельность толсто-толстокишечных анастомозов встречается 4-2055 случаев (В.Н.Кобец, 1971; А.М.Ганичкин, 1977; В.Д.&здоро с соавт., 1979; Masek 3. QÍaI , 1980; Ste-fan'mi P. et a,\ 1982; Ferraris V. e4 al , 1983).. После операций на тол стой кишке по поводу рака перитонит в связи с расхождением шво: анастомоза встречается в 20,5-69% наблюдений, а летальность до стигает 5,6-26% (А.У.Нуров, 1978; В.С.Ананьев, 1979; Wilsom S.M. , &e¿hrs О.н. , 1976). Поданным Ш.Дробни (1983) после правосторонней геыиколэктомии летальность (даже в лучши: клиниках) составляет 9,8%. По данным Г.И.Воробьева с соавторам] (1990), число послеоперационных осложнений после правосторонне: гемиколэктомии составляет 14,1%, а летальность - 5,8%.

По мнению Rosenberg-J.C-и í) í d i О Z.3.(I970), потеря замы кательной функции илеоцекального перехода лежит в основе того что после правосторонней гемиколэктомии в 40-50% случаев в тече^ ние более, или менее продолжительного времени наблюдаются профуз-ные поносы. Степанов Э.А. и соавторы (1989), проанализировав истории болезней 25 детей, у которых непрерывность кишечного тракта восстанавливалась без клапанного механизма, установили, чт< рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку возникал rrpi давлении в толстой кишке ниже 10 мм рт.ст. у всех пациентов.

Результата восстановительных операций после закрытия коло-стом не могут удовлетворить xiqpyproB. Так, по данным В.Д.Федорова и соавт. (1978), В.Ф.Доронина (1979), Knox et al (1971), Schvemmle К. (1975), Finck В (1976), WheПег М.Н (1977), Mi re Imán el al (1978), Honry. efal (1979), частота нагноения раны достигает 50%, несостоятельность швов анг стомоза с формированием свища - 23%, летальные исходы - 1-4%.

Мунц Я.В. (1989) приводит данные,что цри восстановлении непрерывности кишечной трубки при длине прямой кишки 11-15 см с помощью аппарата АКА-2 он получил 32% осложнений. По данным В.Г. Сахаутдинова, Р.А.Талипова (1990), после 25 восстановительных операций число гнойных осложнений составило 80%, несостоятельность швов анастомоза - 12%, летальность - 8%.

Таким образом, в связи с большим количеством осложнений цри операциях на толстой кишке, отсутствием Физиологически устраивающих хирургов анастомозов после правосторонней гемиколэктомии и второго этапа операции Гартмана разработка новых методов наложения соустья,а также изучение морфофункциональных изменений в желудочно-кишечном тракте после применения этих методов анастомо-зирования являются актуальной задачей.

Цель исследования:

Разработать новый метод наложения ареФшоксных свисающих анастомозов при операциях на толстой кишке.

Задачи работы:

1) разработать методику наложения свисающих тонко-толсто-и толсто-толстокишечных анастомозов в эксперименте;

2) изучить морфологическую картину состояния слизистого и поцслизистого слоев, погруженных в просвет толстой кишки, в различные сроки;

3) изучить состояние мышечного жома по данным морФоФункцио-нальных исследований;

4) изучить Функциональное состояние анастомозов как на экспериментальных животных, так и на больных по данным Фиброколоно-скопии в различные сроки после операции;

5) изучить рентгенологическую картину зоньг анастомозов,

- б -

функцию клапанов в эксперименте и клинике;

б) апробировать в клинической практике новый метод арефлюкс ных свисающих анастомозов.

Научная новизна. ."

Разработан новый метод анастомозирования кишечника, защищен ный патентом Российской Федерации на изобретение "Способ йормиро вания арейлюксного анастомоза" № 4936531/14 от 30.10.94 г.

Разработан новый метод диллатации стриктур и искусственного ануса для подготовки кишечника к операции. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 847, выданное 2.II.92 г. СШУ.

Изучена морфологическая картина состояния слизисто-подслизи стого слоя, погруженного в просвет толстой кишки.

Изучено состояние гладкомышечного жома по данным морфофунк-циональных исследований.

Изучены процессы регенерации кишечной раны в условиях цриме нения нового метода анастомозирования.

Изучено функциональное состояние анастомозов по данным фиб роколоноскопии и 1фригоскопии.

Внедрение.

Предложенный способ формирования свисающих анастомозов внед рен в работу клиники общей хирургии и госпитальной хирургической клиники № I СГМУ.

Публикации .

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Получены патент Российской Федерации на изобретение "Способ формирования арефлюксного анастомоза" № 4936531/14 от 30.10.94 г. и удостоверение на рационализаторское предложение.№ 847 от 2.II.92 г.

"Способ диллатации стриктур искусственного ануса".

Основные 'положения, выносимые на защиту:

1. Принципиальная возможность применения предлагаемого способа анастомозирования.

2. В погруженном участке слизисто-подслизистого слоя в просвет толстой кишки не наступает некротических процессов, не нарушается его кровообращение за счет использования только сероз-но-мышечных швов.

3. Сформированный гладкомышечный жом выполняет свою функцию, периодически раскрываясь, пропуская кишечное содержимое из вышележащих отделов в нижележащие.

4. Слизисто-подслизистый слой, погруженный в просвет толстой кишки, к 21-му дню выворачивается кнаружи, срастается со слизистой толстой кишки, создавая своеобразную "чернильницу-непроливашку".

5. Предлагаемый метод имеет преимущество перед существующими способами анастомозирования благодаря своей Физиологичности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Томского областного общества хирургов (1991, 1992 гг.), на пленарном заседании Российского симпозиума с участием стран СНГ "Физиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта" (Томск, 1992 г.).

Область применения: хирургия, онкология, проктология.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит че-

тыре главы, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 83 рисунг ми, 5 таблицами. Указатель литературы включает 271 работу.

МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ

Опыты проводились на беспородных собаках обоего пола, вес от 5 до 23 кг. Животных оперировали под внутриплевральным тиопе таловым наркозом. Прооперировано 33 животных. Наложено 22 свисг щих тонко-толстокишечных, 5 свисающих толсто-толстокишечных анг томозов, б традиционных двухрядных тонко-толстокишечных анасток зов.

Б послеоперационном периоде погибло 3 собаки. Гибели живс ных вследствие каких-либо осложнений, связанных с предлагаек методикой, мы не наблюдали. Одна собака погибла в первые cyi после наложения тонко-толстокишечного анастомоза от передозирс ки наркотических препаратов. В той же серии собака погибла на 7 сутки от пневмонии. В контрольной группе погибла одна собака .недостаточности швов анастомоза, перитонита на 10-е сутки пос операции.

Методика наложения свисающего тонко-толстокишечного анаст моза следующая.

После лапаротомии и определения объема резекции, отступя илеоцекального угла 10-15 см цроксимальнее вводим 10 мл 0,25$ р створа новокаина в серозно-мышечный слой тонкой кишки и циркуля но рассекаем его до подслизистого слоя. Затем тупым и острым п тем в проксимальном направлении отодвигаем его и формируем ма жетку шириной.в I см. При этом оголяется слизисто-подслизист слой в 1,5 см. Затем на толстой кищке. по свободной линии в гор зонтальном направлении после гидропрепаровки рассекаем серозн

мышечный слой до подслизистого и отодвигаем в стороны. Выполняем резекцию толстой кишки,утаиваем проксимальный конец наглухо и приступаем к наложению анастомоза. Подводим тонкую кишку к толстой и накладываем первый ряд серо-серозных швов по полуокружности. Второй ряд швов накладываем, захватывая в шов серозно-мышечную манжетку тонкой кишки и рассеченный серозно-мышечный слой толстой.

» Электроножом рассекаем слизисто-подслизистый слой толстой кишки и свободно погружаем в просвет толстой слизисто-подслизистый слой тонкой кишки.Переднюю губу ушиваем в обратной последовательности.

Подобный анастомоз применяется нами и с целью восстановления непрерывности кишечного тракта после первого этапа операции Гарт-мана при короткой культе прямой кишки. Как Ьыше -указывалось, создается соустье, подобное сфинктерной зоне О'Берни-Мютье ректо-сигмоидного перехода. Преимуществами данного анастомоза считаем его достоверно более надежную механическую прочность и то, что для наложения толсто-ректального анастомоза нет необходимости в мобилизации культи црямой кишки, достаточно лишь освободить небольшой участок передней стенки.

Методика наложения соустья следующая. Ушивается колостома. Нижнесрединная лапаротомия. Ревизия. Обнажается передняя стенка культи прямой кишки, рассекается серозно-мышечный слой в поперечном направлении и раздвигается в стороны до диаметра анастомози-рованной кишки. Со стороны брюшной полости, после гидропрепаровки, рассекается серозно-мышечный слой цриводящей кишки до подслизистого и заворачивается в виде манжеты шириной I см, меняя слизисто-подслизистый слой на протяжении 1,5 см, и на этом уровне он . перевязывается и отсекается от стомы. Стома высекается и удаляется. При необходимости выполняют мобилизацию приводящей кишки,снимаем лигатуру со слизисто-подслизистого слоя приводящей кишки,по-

гружаем его в просвет прямой кишки и накладываем два ряда отдельных серозно-мышечных швов на переднюю губу.

В сроки от I дня до года после операции производили исследование наложенных анастомозов. Особое внимание обращали на состояние слизисто-подслизистого слоя приводящей петли, погруженной 1 просвет отводящей, на состояние слизистой вокруг анастомоза.

В эксперименте установлено, что слизисто-подслизистый ело! приводящей петли, погруженный в просвет отводящей петли, начинав1: выворачиваться кнаружи (наизнанку), стремясь к слизистой отводящего колена. К седьмым суткам "хоботок" выворачивается на однз треть. К 21-м суткам слизистая "хоботка" полностью выворачивается и интимно срастается со слизистой отводящего канала. К этомз времени высота "хоботка" в случае тонко-толстокишечных анастомозов составила. 0,7-0,9 см, у толсто-толстокишечных анастомозов -0,4 см. Не1фоза "хоботка" не зафиксировано ни в одном случае. Макроскопически - явления отека со стороны слизистой вокруг анастомоза исчезали к тридцатым суткам после операции.

После-макроскопических исследований препарат Фиксировали I 10% нейтральном формалине. Вырезали кусочки, захватывая все ело» анастомоза. Препараты, после проводки в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Срезы окрашивались гематоксилинок и эозином по Ван-Газону и Гейденгайну. Нервные элементы выявлялись в замороженных срезах, используя метод импрегнации азотнб-кислым серебром по Большовскому-Гросс в модификации А.И.Рыжова. Всего изучено 450 микропрепаратов.

Процесс заживления предложенных анастомозов близок к процессу заживления первичным натяжением.В первые семь суток после операции преобладают явления отека, нарушения гемодинамики, проявляющиеся стазом, выходом форменных элементов крови за пределы сосу-

дистого русла. К третьему месяцу слизистая "хоботка" по своему строению близка к обычному строению.К этому времени миоциты сформированного гладкомышечного жома имеют веретенообразную форму,цитоплазма умеренно окрашивается эозином, ядра занимают центральное положение. Продольный и циркулярный слой миоцитов напоминает закругленную спираль. Через шесть месяцев после операции восстанавливается нервно-фибриллярный аппарат.

Контроль заживления анастомозов, процесс формирования "хоботка" из слизисто-подслизистого слоя приводящей петли кишки наблюдали при помощи колоноскопии. Установлено, что после окончательного Формирования "хоботка" он находится в сомкнутом состоянии. При прохождении перистальтической волны просвет "хоботка" раскрывается, пропуская порцию кишечного содержимого.

Большое значение придавалось изучению барьерной функции сформированных анастомозов. При помощи аппарата Боброва, последовательно соединенного с манометром, через анальное отверстие нагнетали 30% бариевую взвесь в просвет толстой кишки. Фиксировали. при каком давлении бариевая взвесь преодолеет анастомоз. Через год после операции наложения тонко-толстокишечного анастомоза заброс в тонкую кишку наступал при давлении не ниже 80 мм рт.ст.; в случае толсто-толстокишечных анастомозов - 60 мм рт.ст.

Пневмопрессию проводили начиная с первого и до двадцать первого дня после операции. В первые сутки появление пузырьков воздуха зафиксировано при давлении от 80 до 90 мм рт.ст. В последующем эти цифры прогрессивно возрастали. На седьмые сутки появление пузырьков воздуха зафиксировано при давлении от 180 до 210 мм рт. ст. На двенадцатые сутки нарушение целостности швов анастомоза -от 240 до 250 мм рт.ст.

В отличие от общепринятых методик наложения анастомозов, при

которых на третьи сутки снижается Физическая герметичность анастомозов, в нашем случае она прогрессивно возрастала. Данный феномен мы объясняем тем, что при Формировании анастомозов по наше? методике достигается идеальное сопоставление однородных тканей. Свисающий слизисто-подслизистый слой приводящей петли очень быстро спаивается с окружающей его слизистой отводящего колена, что повышает прочность анастомоза. Сформированный гладкомышечный жом находится в толще мышечной оболочки отводящей петли, тесно с ней соприкасается, что ведет к быстрому соединению. Одновременно в первые дни после операции этот жом является своего рода црегра-дой, которая препятствует насильственному разрушению анастомоза.

Положительные результаты, полученные в эксперименте,позволили нам применить метод арефлюксного свисающего анастомоза в клинике. Прооперировано 19 больных, из них 2 - в порядке "скорой помощи", 17 - в плановом порядке. Мужчин было 7, женщин - 12.

Наложено б тонко-толстокишечных анастомозов, 13 толсто-прямокишечных .анастомозов. С воспалительными заболеваниями ободочной кишки была-2 больных, злокачественными новообразованиями - 12, аномалии развития - I, больные с противоестественным задним проходом - 4.

Из 19 оперированных больных осложнения наблюдались в 3 случаях. Один случай недостаточности швов анастомоза (5,3%), дважды - гнойные осложнения (10,5%). Летальных исходов не было.

Итак, анализируя свои экспериментальные и клинические наблюдения, мы можем отметить, что наложение анастомозов по нашей методике ранее никем не применялось. Способ Формирования свисающего арефлюксного анастомоза защищен патентом Российской Федерации на изобретение "Способ Формирования арефлюксного анастомоза" № 4936531/14 от 30.10.94 г.

выводы

1. У экспериментальных животных методом расслоения стенки тонкого и толстого кишечника разработана методика формирования искусственного жома из мышечной и серозной оболочек и клапана.из слизисто-подслизистой оболочки.

2. Нормируемые в области анастомоза слизисто-подслизистые клапаны, свисающие в просвет кишки, не подвергаются деструктивным изменениям и атрофии, на протяжении всего срока наблюдения сохраняют свою форму и тканевую структуру.

3. Макро-, микроскопические методы изучения различных участков искусственно сформированного жома из серозно-мышечной оболочки тонкой и толстой кишок свидительствуют об-отсутствии в его структурах Рубцовых и деструктивных изменений.

4. Искусственно созданный слизистый клапан и мышечный жом в месте анастомоза по данным фиброколоноскопии и ирригоскопии надежно црепятствуют рефлюксу содержимого из нижележащих отделов толстого кишечника в подвздошную кишку.

5. Отдаленные результаты клинических и морфологических исследований искусственного жома дают основание рекомендовать предложенную методику в качестве альтернативного метода наложения арефлюксных анастомозов.

СПИСОК РАБОТ, 01ШШК0ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Рентгенологическая характеристика свисающих анастомозов в эксперименте и клинике // Сб. тез. итоговых работ. - Томск, 1991.

- С. 35-37 (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, Т.Е.Дурневой, В.Я.Гидале-вичем).

2. АреФлюксный анастомоз с Формированием гладкомышечного же ма // Сб. тез. Российского симпозиума с участием стран СНГ. Томск, 1992. - С. 70-71 (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым).

3. Свисающий анастомоз при операциях на толстой кишке // СС тез. докл. конференции, посвященной 100-летию основания клиники госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 1992. - С. 89-92.

4. Способ Формирования тонко-толстокишечного анастомоза // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Сб. тез. итоговых работ. - Иркутск, 1992. - С. 197-198 (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, М.М.Соловьевым, В.Ю.Шиховым).

5. Способ восстановления непрерывности кишечного тракта // Молодые ученые теории и практике медицины. - Томск, 1994. - С.76

6. Арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз // Молодые уч ные - теории и црактике медицины. - Томск, 1994. - С. 77.

7. Способ формирования ареФлюксного анастомоза. - Патент Российской ^федерации на изобретение № 4936531/14 от 30.10.94 г. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, А.С.Никулиным).

8. Способ арефлкженого анастомозирования при операциях на толстой кишке // Хирургическое лечение при опухолях пищеваритель' ного тракта. - Новосибирск, 1996. - С. 168.