Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в хирургии ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

СПИРЕВ Владимир Владимирович

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень - 2009

003468504

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Плотников Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Департамент здравоохранения Администрации г. Омск

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Дамбаев Георгий Цыренович

Возлюбленный Сергей Иванович

Гиберт Борис Корнеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Санкт-Петербург.

Защита состоится 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», по адресу: 625003, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан

»■/А ¿7/^/^2009 г.

Ученый секретарь лЯ

диссертационного совета ЦД^Х" С. А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы в большинстве стран мира отмечается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от колоректального рака, что делает особо актуальным вопрос о стратегии и тактике в лечении этой обширной категории больных. В России рак ободочной кишки вышел на 2-3 место в структуре онкологических заболеваний [Пророков В.В. и др., 2001; Яицкий Н.А. и др., 2004; Воробьев Г.И., 2006; Алиев С.А., и др., 2007]. Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30-40% случаев [Гарин A.M. и др., 2003]. В настоящее время отмечается устойчивый рост правосторонней локализации рака [Ветшев П.С. и др., 2005]. Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзо-анастомоза является радикальным методом лечения рака правой половины ободочной кишки. Значительно возросло количество доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки, требующих оперативного лечения [Борисов А.П., 2001]. При этом остается высоким количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Средние показатели несостоятельности анастомоза, сформированного ручным узловым швом, составляют 2,6-8,4% [Карякин A.M. и др., 1998; Тимофеев Ю.М., Ананьев B.C., 1999; Борисов А. П., 2001; Тур Г.Е. и др., 2005; Маскин С.С. и др., 2007; Hashemi М., et al„ 1998; Tuech J.J., et al., 2002; Wyrzykowski A.D. et al., 2005; Choy P.Y. et al„ 2007]. Послеоперационная летальность также остается высокой и составляет в среднем 2,9-7,1% [Алиев С. А., 2001; Куликов Е.П. и др., 2000; Хавина Е.М. и др., 2000; Бубликов И.Д. и др., 2001; Ханевич М.Д. и др., 2005; Hsu Т.С., 2005; Basilico V. et al., 2006].

Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, а также методике формирования анастомоза.

Применение современных скрепочных сшивающих аппаратов сократило время проведения операции, но не уменьшило значительно количество послеоперационных осложнений: так, несостоятельность швов составляет от 3,5% до 6,4 % [Tuech J.J. et al., 1996; Resegotti A. et al., 2005; Basilico V. et al., 2006), а летальность от 2,2 % до 6,9% (Lee Y.M. et al., 2001; Tersigni R. et al., 2003; Anwar S. et al., 2004].

Несмотря на совершенствование техники наложения ручных и механических тонко-толстокишечных анастомозов, высокое качество современных шовных материалов и сшивающих аппаратов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов анастомозирования: наличие инородных включений в зоне соединения

тканей удлиняет сроки "регенерации, формирование раневых каналов способствует проникновению эндогенной микрофлоры в глубокие структуры анастомоза и вызывает развитие воспалительной реакции с последующей рубцовой деформацией соустья.

Формирование тонко-толстокишечных анастомозов компрессионным швом улучшило непосредственные результаты операций: так, несостоятельность соустья при применении АКА-2 составила 4,3% [Савченко Н.Ф. и др., 1993], а биофрагментального кольца (BAR) - 5,6%, летальность - 5% [Raynaud F. et а!., 1998; De Fina S. et al.,2000]. Но аппараты серии АКА сняты с производства, a BAR практически не применяется в России. Компрессионные аппараты АКС выпускаются небольшими сериями с 2001 года и проходят клиническую апробацию [Сухов Б.С. и др., 2003; Каншин Н.Н. и др., 2004].

Кроме прочности швов, большое внимание уделяется таким вариантам соустий, которые в какой-то мере способы восполнить функции удаляемого илеоцекального отдела [Кимбаровский М.А., 1950; Ганичкин А.Н., 1951; Витебский Я.Д., 1968; Думанский Ю.В. и др., 1990; Коптлеулов А.Ж. и др., 1990; Жученко С.П., 1990; Сирота В.Б., 1990; Визнер А.Ф., 1997; Воробьев Г.И. и др., 1998; Жесткое И.В., 1998; Жерлов Г.К. и др., 1999; Корабельников А.И. и др.,1999; Кучмасов С.А., 2001; Мухин В.И., 2007]. Инвагинационные анастомозы во многом превосходят обычные тонко-толстокишечные соустья по своей надежности и асептичности. В большинстве случаев анастомозы формируются ручным узловым швом, следовательно, сохраняют его недостатки. Хроническое воспаление в зоне инкапсулированных лигатур приводит к склеротическим изменениям с развитием ригидного зияющего кольца и инволюции инвагината. Следствием этого является утрата анастомозом антирефлюксной функции и моторно-эвакуаторные расстройства желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, несмотря на огромный прогресс в колоректальной хирургии, разработка тонко-толстокишечных анастомозов, приближающихся по своей надежности к абсолютной и одновременно моделирующих илеоцекальный замыкательный аппарат, далека от своего окончательного разрешения. Создание инновационных технологий способов формирования тонко-толстокишечных соустий, обладающих арефлюксными и регулирующими свойствами остается актуальной и приоритетной проблемой.

цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с заболеваниями правой половины ободочной кишки на основе разработки и применения компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов, выполненных устройствами с эффектом «памяти» формы.

задачи исследования

1. Изучить в эксперименте анатомические формы илеоцекального возвышения и выявить закономерности соединения тонкой и толстой кишки.

2. Изучить морфологические особенности илеоцекального возвышения у животных и на этой основе доказать возможность применения имплантатов с «памятью» формы для моделирования илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте.

3. Изучить анатомические особенности строения илеоцекального возвышения у человека на трупном материале и на основании проведенного исследования и экспериментальных данных определить показания к формированию тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами в зависимости от формы илеоцекального возвышения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с компрессионными тонко-толстокишечными анастомозами в сравнении с ручными узловыми соустьями.

5. Определить показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике.

6. Провести сравнительный анализ функциональных результатов операций с применением компрессионных и традиционных ручных узловых тонко-толстокишечных соустий.

7. Изучить качество жизни у пациентов с компрессионными и ручными узловыми соустьями.

Научная новизна исследования

Разработано новое направление в колопроктологии - хирургическое моделирование илеоцекального замыкательного аппарата устройствами из никелида титана.

Выявлены различные формы строения илеоцекального возвышения в зависимости от типа соединения тонкой и толстой кишок. Разработаны способы операций с применением компрессионных устройств из никелида титана, моделирующие илеоцекальный замыкательный аппарат (патенты РФ

№ 2278622 от 27.06.2006; №2275869 от 10,05.2006; заявка на изобретение №2006100654 от 10.01.2006; положительное решение по заявке №2006100654/14).

• Определены показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике. Показаны преимущества компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнении с традиционными ручными узловыми соустьями.

Доказано улучшение качества жизни у больных с компрессионными инвагинационными тонко-толстокишечными соустьями в сравнении с пациентами, анастомозы которым были выполнены ручным узловым швом.

Новизна исследования подтверждена патентными исследованиями. Получено 2 патента на изобретение и положительное решение, на выдачу патента, 4 патента на полезную модель.

Практическая значимость работы

Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных соустий новыми устройствами для создания анастомозов уменьшило продолжительность принудительного соединения анастомозируемых отделов кишок, а значит время самой операции. Использование привело к надежному гемостазу, механической

прочности, биологической защищенности структур анастомоза и брюшной полости, что предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, перитонита и значимо улучшает послеоперационные исходы.

Новые разработки УКА и межкишечных соустий позволяют в условиях непроходимости накладывать первичные анастомозы. В крайне осложненных условиях, ввиду опасности несостоятельности соустья, применяется первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз с выведением илеостомы. После стихания воспалительных процессов и отторжения устройства формируется компрессионное соустье с арефлюксными свойствами. Илеостома закрывается в ранние сроки, что способствует сокращению сроков реабилитационных мероприятий.

Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе Т1№ сократило сроки госпитализации, улучшило качество жизни больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные на основе Т1>П, моделируют илеоцекальный замыкательный аппарат, заживают первичным натяжением, механически прочные, биологически непроницаемые, функционально полноценны и в значительной степени обладают арефлюксными свойствами.

2. Разработанные модели компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов могут быть применены в плановой и экстренной хирургии.

3. Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов ведет к значительному снижению ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшает функциональные результаты, качество жизни больных.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: «Клинических дисциплин» ФПК и ППС ТюмГМА в г. Курган и патологической анатомии ТюмГМА. Разработанные способы операций внедрены в хирургических стационарах г. Кургана и области, Тюменской КОКБ.

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля Тюменской государственной медицинской академии в 2008г. Основные положения работы были доложены на заседании Курганского областного научного общества хирургов, на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Курган, 2000); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2001); IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по колопроктологии «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001); V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001); Всероссийской конференции хирургов, (Тюмень, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии. Новые технологии в медицине» (Тольятти, 2004); X Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2004), XIX съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004); XI

Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2005); Научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2005); Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005); II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2007); на Проблемной комиссии «Колопроктологиия» АМН РФ (Уфа, 2007).

Материалы диссертационного исследования отмечены Золотым дипломом за научную работу по направлению «экология человека и здравоохранение» Академией наук о Земле на Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005), работа отмечена за научную работу по направлению « Экология человека и здравоохранение» и дипломом «THE INTERNATIONAL SHAPE MEMORY IMPLANT ACADEMY»(Tomck, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 2 патента на изобретение, положительное решение на выдачу патента на изобретение, 4 патента на полезную модель, 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 437 источников, из них 305 -отечественных и 132 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 199 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы легли экспериментальные и клинические исследования по формированию компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе никелида титана с эффектом «памяти» формы с 1994 по 2007 годы. Для формирования анастомозов были использованы компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера (УЗГ) и сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки (УКА) (патент №2126657, Б.И. №6, 1999),

%

которое в процессе работы было модернизировано (патент №56798, Б.И. №27, 2006) (рис. 1 -3).

Компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера имело овальную форму и состояло из двух витков никелид-титановой проволоки марки ТН-10, соприкасающихся по образующей, размерами 20x8, 22x8, 26x8 мм. Сила сжатия между витками составила 800-900 г.

Компрессионные сферические устройства были выполнены из химически и биологически инертной кислотоустойчивой нержавеющей стали марки 12Х18Н10Т. Основным элементом устройства являлась пружина из никелида титана марки ТН-10. Температура формовосстановления пружины была равна +25°С. В работе были применены устройства диаметром 22,24,26,28,30 мм. Сила сжатия между компрессионными кольцами составила 900 г.

Рис. 1. Устройство Зиганыиина- Рис. 2. Устройство для наложения Гюнтера. компрессионного анастомоза.

Рис. 3. Модернизированное устройство для наложения компрессионного анастомоза

Усовершенствованное УКА за счет внутренней резьбы позволило сократить количество витков пружины и увеличить силу компрессии на 30 гр.

Физико-механические свойства компрессионных устройств были изучены в Томском НИИ медицинских материалов и сплавов (директор -проф., д.т.н. Гюнтер В.Э.).

Проведение экспериментальных исследований и оперативных вмешательств потребовало дополнительной разработки специальных инструментов, необходимых в повседневной практике: зажим для разведения браншей УЗГ (патент №44489, Б.И. №9, 2005), зажим-фиксатор модернизированного УКА (патент №56805, Б.И. №27, 2006). Для точного подбора УКА и измерения диаметров соединяемых кишок был применен специальный измерительный прибор с градуированной шкалой (патент №56793, Б.И. №27,2006).

Экспериментальная часть заключалась в исследовании илеоцекального отдела и замыкательного аппарата у животных и на трупном материале у человека с целью изучения возможности моделирования илеоцекального возвышения компрессионным швом. Исследования проводились с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношений к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» после получения разрешения этического комитета ТюмГМА.

Экспериментальные исследования проведены в клинике животных (заведующий, д.в.н. Н.М. Мельников) Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова (ген. директор заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор, член корреспондент РАМН В.И. Шевцов) на 49 беспородных, половозрелых, разнополых собаках, в возрасте 1 до 4 лет, массой от 1 до 20 кг и Курганском областном патолого-анатомическом бюро (нач. Е.Б. Малиновская) на трупном материале 122 умерших людей обоего пола, в возрасте от 23 до 82 лет. Исследование проведено совместно с аспирантами В.В. Кочевой, C.B. Кожухарь, A.C. Безбородовым и Д.В. Назаровой.

Для определения анатомических параметров илеоцекального возвышения и его функциональных свойств были изучены морфофункциональные характеристики илеоцекального отдела у 20 животных. Исследование моторно-эвакуаторной функции у животных проводили рентгенологическими методами. Для изучения пассажа бария специальной подготовки животных не требовалось. Контрастное вещество в

количестве 250 мл вводили шприцом через зонд в желудок. Ирригоскопию выполняли после подготовки толстой кишки с помощью очистительных клизм накануне исследования. Взвесь сернокислого бария вводили в прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Анатомическое исследование илеоцекального возвышения включало в себя морфометрические и гистологические методы.

С целью моделирования илеоцекального возвышения были использованы 29 животных. Тонко-толстокишечные анастомозы формировали конец в конец и конец в бок ручным узловым и компрессионным швом. Все экспериментальные животные разделены на серии. В первой серии 5 животным формировали инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец двухрядным узловым швом по Шмидену-Ламберту. Во второй 5 животным соустье сформировано конец в бок по методике Я.Д. Витебского. В третьей серии 7 животным анастомоз формировали однорядным узловым швом с элементами прецизионной техники. В четвертой 6 животным соустье было сформировано конец в конец компрессионным устройством УКА, в пятой 6 животным - конец в бок УЗГ. Приемом инвагинации «хоботка» моделировали илеоцекальное возвышение. Объем эксперимента представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Объем эксперимента

Серия Количество животных Миграция компрессионных устройств (количество К-снимков) Изучение моторно-эвакуаторной функции (метиленовый тест) Изучение арефлюксной функцин (методом ппевмопрессии) • Измерение механической прочности Определение микробной проницаемости Количество макропрепаратов (морфогенез анастомоза) Изучение регенерации кишечного шва методом электронной микроскопии

1 5 - 5 5 5 5 5 1

2 5 - 5 5 5 5 5 1

3 7 - 6 6 6 6 6 2

4 6 12 6 6 6 6 6 1

5 6 12 6 6 6 6 6 2

Всего 29 24 28 28 28 28 28 7

Во всех исследованиях предоперационная подготовка, метод обезболивания и послеоперационное ведение носили стандартный характер. Продолжительность эксперимента - 45 суток. Объем экспериментальных исследований включал изучение сроков отторжения компрессионных

устройств, исследование функциональных свойств анастомозов, сравнительное изучение механической прочности, биологической проницаемости и морфогенеза сформированных соустий.

Сроки отторжения и миграции компрессионных устройств по кишечнику животных устанавливали проведением обзорных R-графий брюшной полости на 1, 4 сутки всем собакам 4 и 5 серии под в/в наркозом на рентгеновском аппарате АРД-2-125-К4 с использованием рентгеновской пленки «Retina» формата 18x24 см. Время эвакуации компрессионных конструкций определялось при ежедневном двукратном осмотре клеток.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Краситель добавляли в овсяную кашу, контролируя время появления первой порции окрашенного стула. Арефлюксные свойства тонко-толстокишечных анастомозов были изучены методом пневмопрессии на изолированных препаратах.

Механическую прочность анастомозов исследовали методом пневмопрессии (A.B. Шотт с соавт., 1983). Микробную проницаемость исследовали из линии анастомоза, забирая материал асептическими тампонами Cultured (от фирмы Bectpn Diskinson, USA). Расчет производили по Гулду.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела животных и моделей тонко-толстокишечных анастомозов было проведено на кафедре патологической анатомии Тюменской медицинской государственной академии при содействии и помощи доцента O.A. Молоковой (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Бычков), в Курганском областном патологоанатомическом бюро (начальник Е.Б. Малиновская) и в лаборатории электронной микроскопии РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова (зав. лабораторией д.б.н. Ю.М. Ирьянов).

После эвтаназии органокомплекс, состоящий из илеоцекального отдела или зоны анастомоза, тонкой и толстой кишок, фотографировали, применяя фотоаппарат Kodac Star 1075 Z, Yasica Super FX - 32000, Canon EOS 100.

Всего было приготовлено 48 макропрепаратов, которые затем фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующим обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации. В процессе исследования изготовлено 95 парафиновых и целлоидных блока и 405 гистологических препарата. Микропрепараты подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Слинченко, по ШИК.

Микроскопическое исследование проводили, используя световой микроскоп «Leica» ДМ - LC с фотосистемой MPS 28/32.

Для электронномикроскопического исследования участки анастомозов фиксировали тринитрофенил-альдегидом по Uto и Карновскому с последующем иссечением до размеров, приемлемых для гистологической проводки. После промывки иссеченные кусочки дофиксировали четырехокисью осмия, обезвоживали и заливали в эпоксидные смолы -аралдит и среду Спурра. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и азур-эозиновой смесью Романовского. Полученные препараты изучали с помощью светового микроскопа, ввод цветных изображений в компьютерную базу аппаратного комплекса «Диа Морф» осуществляли видеокамерой «Sony» 3CCD, установленной на фотомикроскопе «Opton». Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца аппаратом LKB «Yltrastainer» и исследовали в электронном микроскопе JEM-IOOB при ускоряющем напряжении 60 КВ. Сканирующая электронная микроскопия была выполнена на электронном микроскопе ISM-840 при ускоряющем напряжении 20КВ с компьютерной обработкой INCA-кадрирование.

Изучение морфометрических показателей илеоцекального отдела и отработка техники оперативных вмешательств с применением устройств из TiNi проводились на трупном материале в Курганском областном патологоанатомическом бюро.

Основанием для клинической апробации и внедрения в практику устройств на основе сплава TiNi послужили: «Медицинско-технические требования» на компрессионное устройство с «памятью» формы, утвержденные 30.10.86 г. управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники; разрешение на клиническое использование и промышленное изготовление компрессионных устройств, выданное Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР от 20.12.90 г. (протокол № 11), положительные результаты экспериментальных исследований.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 351 больного, с заболеваниями провой половины ободочной кишки, которые находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы. В контрольной группе 172(49%) больным тонко-толстокишечный анастомоз накладывали по методу профессора Я.Д. Витебского. В исследуемой группе 179(51%) больным формировали компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы конец в конец и конец в бок устройствами на основе TiNi.

Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрберского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice - добросовестная клиническая практика).

Возрастной и половой состав оперированных больных, заболевания, послужившие причиной оперативного лечения, представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2.

Пол и возраст оперируемых больных

Пол Возраст Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Женщины 4 5 15 40 68 48 180(51,28%)

Мужчины 10 19 24 28 58 32 171(48, 72%)

Всего 14 24 39 68 126 80 351

Процент 3,99 6,84 11,11 , 19,37 35,90 22,79 100

Таблица 3.

Заболевания, по поводу которых выполнена правосторонняя гемиколэктомия

№ п/п Заболевание Количество больных % от общего числа оперируемых больных

1 Злокачественный карциноид червеобразного отростка 4 1,14

2 Рак слепой кишки 113 32,19

3 Рак восходящей отдела ободочной кишки 146 41,60

4 Рак правого изгиба ободочной кишки 35 9,97

5 Илеостома 21 5,98

6 Болезнь Крона 13 3,70

7 Рефлюкс - энтерит 4 1,14

8 Узлообразование подвздошной кишки 3 0,86

9 Мезентериальный тромбоз с гангреной подвздошной кишки 8 2,28

10 Инвагинация подвздошной кишки 4 1,14

Всего 351 100

Как видно из данных приведенных в табл. 2, разделение по полу практически равное. Женщин было 180(51, 28%) человек, мужчин - 171(48, 72%). Средний возраст составил 64,84±1,61 года. Более двух третей оперированных - 274 (78,06%) больных были старше 50 лет.

В структуре заболеваемости превалировали пациенты онкологического профиля - 298 (84,9%) больных. Доброкачественные заболевания составили 53(15,1%) наблюдения. Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Способы формирования анастомоза представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Способы формирования инвагинационного тонко-толстокишечного

анастомоза

Способ формирования анастомоза Количество %

Ручной узловой двухрядный конец в бок 172 49,00

Компрессионный конец в бок УЗГ 70 19,94

Компрессионный бок в бок УЗГ с илеостомой 7 2,00

Компрессионный конец в конец УКА 80 22,79

Компрессионный конец в бок УКА 22 6,27

Всего 351 100

При обследовании больных до и после операции, а также при изучении отдаленных результатов использовались рентгенологические, эндоскопические, видео- и фотоаппараты: рентгеновский аппарат EDR - 700 (Венгрия), фиброколоноскопы «Olimpus» GF - 18W, CF - 4, TYPE - El; осветитель CLE - F - 10, видеомонитор OEV 201, видеомагнитофоны «Samsung» и «Panasonic», видеомонитор «Samsung», видеокамера Panasonic - 3000, ректороманоскоп PE - ВС - 3 и PE - ВС - 5 с осветителем ОС - 100, фотоаппараты Yasica Super FX - 3 200, Canon EOS 100.

Диагностические методы в предоперационном периоде заключались в объективном осмотре больного, исследовании гомеостаза (клинические и биохимические анализы), верификации опухоли или доброкачественного заболевания (обзорная рентгенография, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией), уточнения распространения процесса (рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография).

Диагностические методы в раннем послеоперационном периоде были направлены на изучение качества созданного анастомоза. Контроль за отторжением и миграцией компрессионных устройств осуществляли проведением обзорной рентгенографии брюшной полости на 7,9 сутки.

Изучая результат операций, регистрировали осложнения, связанные с качеством шва сформированного соустья: анастомозит, несостоятельность анастомоза, перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами были изучены формы моделей и замыкательные свойства сформированных анастомозов, наличие воспалительных изменений в зоне соустья.

В позднем послеоперационном периоде изучение отдаленных результатов проводилось при диспансерном наблюдении и контрольном стационарном обследовании, и было направлено, прежде всего, на изучение качества жизни пациентов и исследование функциональных характеристик сформированных анастомозов.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами оценивали модель созданного соустья, арефлюксные свойства, степень воспалительных изменений в зоне анастомоза и подвздошной кишке. Подтверждение или отсутствие воспалительной реакции выявляли при биопсии.

Особое внимание было уделено изучению моторно-эвакуаторной функции у пациентов-добровольцев с различными видами анастомозов. Исследование проводили методом динамической радионуклидной сцинтиграфии на эмиссионном , фотонном компьютерном томографе «Fogamma ZLC-75» («Simens-gammasonics», Австрия) в лаборатории радионуклидной диагностики ФГУН «РНЦ» «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (заведующая лабораторией - к.м.н. Т.А. Ларионова).

Для оценки эффективности разработанных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнении с традиционными ручными соустьями у пациентов изучался уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), включающего 36 вопросов, разделенных на категории: физическое состояние, психоэмоциональоне состояние, социальная адаптация. Максимальная сумма, набранная респондентом, составляла 144,0 балла. Результаты опроса обрабатывались с помощью компьютерной программы.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета Statistica 5.5 и программы Biostatistica 4.03. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть

Начальным этапом исследования было изучение анатомического строения илеоцекального возвышения у животных и на трупном материале у человека. В ходе исследований было установлено, что у животных и человека существуют две формы илеоцекального возвышения: сосочковая и щелевидная. Если у животных сосочковая форма встречалась при восходящем соединении тонкой кишки с толстой, а щелевидная только при горизонтальном типе впадения, то у человека строгой зависимости не было. Обе формы илеоцекального возвышения встречались при различных типах соединения кишок. При исследовании трупного материала человека было выявлено, что достоверно чаще сосочковая форма илеоцекального возвышения встречается при восходящем типе соединения кишок, а щелевидная - при горизонтальном (Р<0,005).

Исследование у животных транзита бариевой взвеси по тонкому кишечнику показало, что контраст достигает илеоцекального отдела через 33,5 часа, полное опорожнение тонкой кишки происходит через 10-12 часов. Контраст к 10-11 часам достигает прямой кишки, а через 23-24 полностью эвакуируется.

Изучение арефлюксной функции у животных методами: ирригоскопии и на макропрепаратах - пневмопрессией показало, что илеоцекальный отдел животных способен удерживать бариевую взвесь и воздух при давлении до 40 мм рт.ст. в 80% случаев исследований.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела у животных выявило, что илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет сфинктерно-клапанный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекального возвышения преобладает сфинктер, а у щелевидной -клапан.

На основании полученных данных щелевидную форму илеоцекального возвышения и горизонтальный тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными анастомозами конец в бок, выполненными ручным узловым двухрядным швом по Я.Д. Витебскому и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера. Сосочковую форму илеоцекального возвышения и восходящий тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными соустьями конец в конец, сформированными: ручным узловым двухрядным швом Шмидена-Ламберта; однорядным швом с элементами прецизионной техники; компрессионным устройством УКА.

При сравнении времени формирования анастомозов статистически достоверно установлено, что компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы формируются на 10 минут быстрее, чем соустья, выполненные прецизионным швом (Р<0,001) и на 4-6 минут быстрее, чем соустья, выполненные традиционным ручным узловым двухрядным швом (Р<0,001). При формировании анастомоза конец в бок УЗГ и ручным узловым швом статистически достоверной разницы не выявлено (Р>0,3).

Среднее время отхождения УКА составило 5,5±0,22 суток, устройства Зиганьшина-Гюнтера - 4,3±0,42 суток.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Установлено, что у животных с компрессионными анастомозами транзит меченого химуса составлял 21-23 часа и приближался к нормальному (23-24 часа). В сериях с ручным узловым швом наилучшие результаты получены у животных, анастомозы которым формировали с применением прецизионной техники и ручным узловым двухрядным швом конец в конец, время эвакуации химуса составило 17 и 16 часов. У животных с анастомозом конец в бок нами отмечен ускоренный пассаж меченой пищи - 13 часов.

Исследование арефлкжсных, свойств методом пневмопрессии на изолированных препаратах показало, что тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные ручным узловым швом, не имели арефлюксных свойств во всех сроках эксперимента. Арефлюксные свойства компрессионных анастомозов прогрессивно возрастали к 21 суткам эксперимента. К 45 суткам более высокие арефлюксные свойства выявлены у тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УКА, соустье выдерживало нагрузку до 55 мм рт. ст.

Изучение механической прочности тонко-толстокишечных анастомозов выявило, что даже в самый критический период (3 сутки) компрессионные соустья выдерживают внутриполостное давление, превышающее нормальное физиологическое в 3-6 раз.

Исследование микробной проницаемости показало, что анастомозы, выполненные ручным узловым швом, были обсемененными до 21 суток, а соустье конец в бок - все сроки эксперимента. Из зоны анастомоза были высеяны микроорганизмы семейств Enterobacter, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, бактероиды. В линии компрессионного соустья в основном была обнаружена E.coli. Инфицирование компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УКА, было достоверно ниже соустий, выполненных ручным узловым швом и УЗГ во все сроки эксперимента (Р<0,005). Что касается соустий, выполненных прецизионным

швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, то в этих видах анастомозов микрофлора была обнаружена в количестве на 1-3 порядка меньше по сравнению с ручными узловыми двухрядными соустьями.

Изучение морфогенеза анастомозов показало, что при заживлении тонко-толстокишечных соустий отмечается однотипное, стандартное чередование морфологических процессов. Эти процессы можно разделить на 4 стадии.

Первая стадия - сдавление и адаптация тканей. Она характеризовалась развитием острого воспаления в зоне раневого канала. Преобладающими клетками в составе воспалительного инфильтрата являлись нейтрофильные лейкоциты.

При ручных анастомозах уровень нейтрофильных лейкоцитов был самый высокий. К концу этой стадии при компрессионном анастомозе, выполненным УКА, отмечалось статистически достоверное уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и увеличение количества фибробластов в составе воспалительного инфильтрата, уменьшение выраженности сосудистых и внесосудистых нарушений. Это свидетельствовало о стихании острых воспалительных изменений и переходе воспаления в подострое.

При анастомозе, сформированном УЗГ, уровень нейтрофильных лейкоцитов уменьшался в меньшей степени, но уровень фибробластов к концу этой стадии существенно увеличился, и микроциркуляторные нарушения снизились. При выполнении ручных анастомозов уровень нейтрофильных лейкоцитов существенно уменьшился только на 14-е сутки и оставался достаточно высоким вплоть до 21-х суток, тогда как при компрессионных анастомозах лейкоциты в эти сроки встречались в единичном количестве.

Острое экссудативное воспаление переходило в хроническое продуктивное, которое поддерживалось длительное время сохраняющимся в тканях шовным материалом.

При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, эта стадия длилась до 7-х суток, при ручных анастомозах затягивалась до 14-х суток.

Вторая стадия - начало восстановительных изменений, характеризовалась эпителизацией слизистых оболочек и формированием первичного соединительнотканного рубца. Полная эпителизация слизистой оболочки при компрессионных анастомозах развивалась на 14-е сутки послеоперационного периода. При ручном анастомозе эпителизация завершалась на 21-е сутки послеоперационного периода. Это обусловлено

более длительным Сохранением воспалительных изменений за счет наличия шовного материала и инфицирования глубоких слоев анастомоза, а также повторного частичного некроза новообразованной слизистой оболочки в местах секвестрации шовного материала в просвет кишки.

Вторым компонентом репаративной регенерации являлось формирование грануляционной ткани, осуществляющей фиксацию между собой резецированных концов кишок за счет формирования соединительнотканного рубца. При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, рубец первоначально формировался в подслизистой оболочке. При ручных анастомозах раньше всего рубец образовывался в серозной оболочке, что обусловлено сохранением воспалительных изменений, которые тормозили развитие грануляционной ткани.

Третья стадия - завершение формирования первичного соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия. В эпителии происходило увеличение толщины слизистой оболочки, восстановление соотношения стромы и паренхимы, увеличение количества бокаловидных желез в новообразованных железистых криптах. За счет восстановления лимфоплазмоцитарного слоя, который формировался при всех видах анастомоза, усиливалась антибактериальная активность слизистой оболочки в зоне анастомоза. Наибольший объем восстановительных процессов развивался при компрессионном анастомозе, выполненном УКА, наименьший - при ручных двухрядных анастомозах.

В компрессионных анастомозах завершалось формирование первичного соединительнотканного рубца, с рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины рубца. Развивалась регенерация нервных волокон с их врастанием в соединительнотканный рубец.

Четвертая стадия - пролиферация гладкомышечной ткани развивалась с 45-х суток и характеризовалась размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительнотканный рубец. Наибольшего объема этот процесс достигал при компрессионных анастомозах. При ручных анастомозах лишь намечалась тенденция к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки.

В мышечной оболочке процесс пролиферации гладкомышечных клеток характеризовался утолщением мышечной оболочки в краях анастомоза и врастанием клеток в рубец. Наиболее отчетливо этот процесс был выражен только при компрессионных анастомозах.

Избыточное разрастание соединительной ткани при наложении ручных анастомозов с формированием грубого рубца препятствовало восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений в этой зоне. Футлярное строение кишечной стенки не восстанавливалось. В дальнейшем выраженный склероз в области сформированного анастомоза приводил к рубцовой деформации и атрофии губ соустья, вызывающей уменьшение созданного инвагината или его полное исчезновение.

При компрессионных анастомозах узкий соединительнотканный рубец, проросший мышечными клетками, расположенный в зоне моделируемого илеоцекального возвышения, не нарушал его анатомо-функциональных свойств.

Электронномикроскопическое исследование позволило уточнить особенности морфогенеза компрессионных анастомозов. Установлено, что уже в ранние сроки после операции развивались восстановительные процессы в слизистой оболочке, проявляющиеся двумя типами изменений: закрытием язвенного дефекта новообразованным однорядным эпителием и формированием железистых крипт. Параллельно с пролиферацией эпителия происходило формирование грануляционной ткани в глубоких слоях анастомоза. В подслизистой и мышечной оболочках грануляционная ткань характеризовалась наличием большого количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Признаки регенерации нервной ткани были выявлены на 21-е сутки послеоперационного периода. Это подтверждено восстановлением Мейснеровского и Ауэрбахового нервных сплетений. Начиная с 21-х суток послеоперационного периода, в большом количестве выявлены тучные клетки, имеющие эндокринные функции, которые направлены на регуляцию тканевого гомеостаза кишечника и его моторику.

Регенерация гладкомышечной ткани развивается в более поздние сроки - на 45-е сутки послеоперационного периода. Она осуществляется за счет врастания гладкомышечных клеток из сохранной зоны в поврежденную.

Проведенное экспериментальное исследование свидетельствует о том, что моделирование полноценного илеоцекального возвышения с помощью ручного шва невозможно из-за выраженных воспалительных и склеротических изменений в зоне анастомозирования, приводящих к атрофии и уменьшению размеров или исчезновению инвагината. Наиболее оптимальным является моделирование илеоцекального возвышения с использованием компрессионного способа соединения тонкой и толстой кишок. Сформированный сосочковый вариант анатомически соответствует илеоцекальному возвышению у животных. Функциональные характеристики

моделированного замыкательного аппарата приближаются к естественной работе илеоцекального возвышения. За счет отсутствия воспаления и малого объема соединительной ткани в области соустья не происходит рубцовой деформации, атрофии, так называемой резорбции, которая приводит к уменьшению размеров инвагината. Большой объем восстановительных и адаптивных процессов в слизистой оболочке анастомоза способствует высокой антибактериальной активности и хорошей сократительной способности слизистой оболочки. Регенерация нервных волокон восстанавливает иннервацию в зоне резекции и в созданном соустье. Вследствие функционально-приспособительных реакций происходит гипертрофия мышечного слоя в области основания инвагината, что характеризуется восстановлением сфинктерных структур. Перечисленные особенности регенерации компрессионного циркулярного соустья играют важную роль в восстановлении замыкательной функции утраченного илеоцекального возвышения.

Компрессионный анастомоз, выполненный с использованием УЗГ, занимает промежуточное положение. Для него характерны те же закономерности, что и для компрессионного, выполненного УК А, однако при нем развивается несколько, меньший объем восстановительных изменений.

Изучение формирования тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами УКА и УЗГ на трупном материале показало возможность моделирования илеоцекального возвышения у человека.

Клиническая часть

Клиническая часть исследования основана на анализе 351 истории болезни пациентов, оперированных по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки. Больные находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы.

Контрольную группу составили 172 (49%) больных, которым накладывали инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок ручным узловым двухрядным швом по методу профессора Я.Д. Витебского, моделирующий щелевидную форму илеоцекального возвышения.

В исследуемые группы вошли 179 (51%) больных. Компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера формировали щелевидное илеоцекальное возвышение 77 (21,94%) пациентам. Сосочковый замыкательный аппарат моделировали с помощью УКА 102 (29,06%) больным.

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и характеру заболеваний (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Группы по способу формирования анастомоза С равнительные характеристики

Пол Возраст (средний в группах) Заболевания

М Ж Злокачественные Доброкачественные

Ручной узловой двухрядный конец в бок п=172 82 90 58±1,43 142 30

Компрессионный конец в бок и бок в бок УЗГ п=77 46 31 57,14±1,78 64 13

Компрессионный циркулярный конец в конец и конец в бок УКА п=102 43 59 61,39±1,62 92 10

Критерий сравнения и результаты Х2=5,577 Р>0,05 Р=1,656 Р>0,05 Х2=3,158 Р>0,05

Однородность исследуемых групп по количеству больных с сопутствующей патологией подтверждается статистической достоверностью (х2=2,654; р>0,05). Из сопутствующей патологии чаще всего диагностировались сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, сахарный диабет.

В плановом порядке было выполнено 214 (60,97%) операций, в экстренном - 137 (39,03%).

При экстренных операциях объем обследования был минимальным и зависел от состояния больного и распространения патологического процесса. Обследование и подготовка больных к плановой операции была стандартной для всех исследуемых групп. Физическую очистку кишечника начинали с назначения малошлаковой диеты, приемом слабительных за 2 - 3 дня до операции и ежедневных очистительных клизм вечером. Также подготовку толстой кишки проводили с применением ортоградного лаважа с использованием препарата «Фортране».

Техника правосторонней гемиколэктомии была одинаковой, различия составляли способы формирования тонко-толстокишечных анастомозов. На

основании полученных нами данных о строении илеоцекального замыкательного аппарата щелевидную форму илеоцекального возвышения моделировали ручным узловым швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, сосочковую форму - УКА.

Формирование анастомоза конец в бок УЗГ заключалось в следующем: в фиксации культи подвздошной кишки, ушитой однорядным скрепочным швом, к культе ободочной кишки в поперечном направлении. Формирование анастомоза производили имплантацией охлажденного устройства УЗГ через микроразрезы в противобрыжеичных краях в тонкой и толстой кишок. Восстановление первичной проходимости создавали специальными ножницами с пропилами на кромках. Далее ушивали раны внедрения и инвагинировали зону анастомоза с устройством в ободочную кишку треугольными швами на расстояние 2 см. Укрепляли зону анастомоза редкими серозно-мышечными швами (рис. 4).

Рис.4. Схема компрессионного инвагинационного анастомоза конец в бок, выполненного УЗГ.

Рис.5. Схема компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец, выполненного УКА.

Формирование анастомоза конец в конец с помощью УКА состояло: а) из наложения кисетных швов под зажимами на культи тонкой и толстой кишок; б) во внедрении охлажденного УКА в концы кишок и завязывании кисетов на втулке устройства; в) в формировании компрессионного анастомоза при сокращении никелид-титановой пружины под действием тепла организма; г) инвагинации зоны анастомоза вместе с УКА в просвет ободочной кишки на расстояние 2,5 см треугольными швами; д) в укреплении зоны анастомоза редкими серозно-мышечными швами (рис. 5).

При формировании анастомоза конец в бок УКА кисетный шов накладывали на подготовленную анастомотическую площадку ободочной кишки в межтениальном промежутке. Затем электроножом в центре кисета

I

делали разрез для внедрения УКА. После соединения кишок компрессионным швом зону анастомоза вместе с УКА инвагинировали в толстую кишку треугольными швами на расстояние 2,5 см, дополняя редкими серозно-мышечными швами (рис. 6).

Рис.6. Схема компрессионного Рис.7. Схема первично-отсроченного

инвагинационного тонко- компрессионного ииваги наиионного

толстокишечного анастомоза конец в тонко-толстокишечного анастомоза,

бок, выполненного УКА. выполненного УЗГ.

В осложненных условиях применяли первично отсроченный поперечный инвагинационный компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз бок в бок, суть формирования которого заключалась в том, что первичной проходимости на первом этапе не создавали. Культи тонкой и толстой кишок в поперечном направлении соединяли устройством Зиганьшина-Гюнтера, ушивали раны внедрения. Инвагинировали зону анастомоза в культю толстой кишки треугольными швами и редкими серозно-мышечными швами. Из культи подвздошной кишки формировали илеостому (рис. 7).

У 5 ослабленных больных старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, которым проведение операции было возможно только по жизненным показаниям, правостороннюю гемиколэктомию с формированием компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза с помощью УКА выполнили из мини лапаротомного доступа. Стадия распространения опухоли в этой группе была Т^МоМо.

Изучение времени формирования анастомозов выявило, что компрессионная техника наложения анастомозов сокращает время формирования соустья на 8 минут УЗГ и в 2,5 раза УКА в сравнении с ручными узловыми соустьями.

Сравнительный анализ непосредственных результатов оперативного лечения в контрольной и исследуемых группах статистически достоверно выявил значительно меньшее общее количество ранних послеоперационных осложнений и летальность при применении компрессионных устройств для формирования тонко-толстокишечных анастомозов. При формировании тонко-толстокишечных анастомозов с помощью УКА осложнений, связанных с качеством шва, и летальности не было (табл. 6).

Таблица 6.

Ранние послеоперационные осложнения

№ п/п Осложнения Способ формирования инвагннацнонного тонко-толстокишечного анастомоза

Ручной узловой двухрядный п=172 Компрессионный УЗГ п=77 Компрессионный циркулярный УКА п=102

1 Несостоятельность швов анастомоза 15(8,72%) 1(1,3%) -

2 Абсцесс брюшной полости 2(1,16%) 2(2,6%) 3(2,94%)

3 Инфильтрат брюшной полости 1(0,58%) 1(1,3%) -

4 Послеоперационная непроходимость 4(2,33%) - -

Всего ♦22(12,79%) *4(5,2%) *3(2,94%)

Летальность #11(6,39%) *1(1,3%) »

Примечания. Значками ** обозначены сравниваемые группы. *Х2=9,420; *Р<0,05. *Х2=9,274; #Р<0,05.

Сроки отторжения компрессионных устройств УКА и УЗГ составили: 10,85+0,82 и 9,74±0,26 суток. Элиминация УЗГ при первично-отсроченном анастомозе увеличивалась до 12,29±0,08 суток. После отхождения компрессионных устройств соустья приобретали свойства моделируемого замыкательного аппарата.

При ирригоскопии статистически достоверно выявлено, что при создании давления в толстой кишке 35-40 мм рт.ст., наибольшей замыкательной функцией обладают тонко-толстокишечные анастомозы, сформированные УКА, наименьшей - соустья, выполненные ручным

узловым двухрядным швом. Анастомозы, выполненные УЗГ, занимают промежуточное положение с преобладанием 57,69% результатов с хорошей замыкательной функцией анастомозов (табл. 7).

Таблица 7.

Рентгенологическое исследование тонко-толстокишечных анастомозов

Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза Рентгенологическое исследование методом тугого заполнения толстой кишки контрастной массой

Заброс контрастного вещества в подвздошную кишку при давлении 35-40 мм рт.ст. Отсутствие поступления контрастного вещества в подвздошную кишку при давлении 35-40 мм рт.ст.

Ручной узловой двухрядный ♦38(65,52%) ♦20(34,48%)

Компрессионный УЗГ "22(42,31%) "30(57,69%)

Компрессионный УКА **5(5,75%) *#82(94,25%)

Примечания. Значками *Д*# обозначены сравниваемые группы. *Х2=45,399; *Р<0,005; "Х2=56,765; #Р<0,005; *#Х2=25,509; *Р<0,005.

При эндоскопическом исследовании инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов конец в бок, выполненных ручным двухрядным швом, выявлено, что в заданной модели замыкательного аппарата не возникало. Инвагинат был в виде «хоботка» частично вывернут в просвет толстой кишки, отечен с налетом фибрина, полной эпителизации не наступило. В 35 (67,31%) случаях «хоботок» был овальной формы, его просвет сомкнут, у 17 (32,69%) больных «хоботок» имел округлую форму, просвет зиял от 0,4 до 0,8 см. Осмотр подвздошной кишки выявил воспалительные изменения в дистальном отделе и зоне анастомозирования.

Изучение эндоскопической картины компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок, выполненного устройством Зиганьшина-Гюнтера показало, что соустье моделировало заданную компрессионным устройством форму щелевидного илеоцекального возвышения. Анастомоз в виде «хоботка» выступал в просвет толстой кишки на 1,5-2 см, при раздувании воздухом легко и безболезненно раскрывался. Диаметр соустья соответствовал размерам УЗГ. В ручной порции анастомоза отмечались воспалительные изменения: отек, гиперемия, деформация линии узловых швов.

При колоноскопии анастомозы конец в конец и конец в бок, сформированные с помощью УКА, моделировали заданную во время операции сосочковую форму илеоцекального возвышения. Соустье выглядело в виде «хоботка» выступающего в просвет толстой кишки на 22,5см, с четкой ровной циркулярной, розовой складкой на вершине диаметром от 1 до 1,5 см. Слизистая в зоне анастомоза была гиперемирована. Соустье при «инструментальной» пальпации было умеренно болезненно, подвижно, эластично. При инсуфляции воздуха анастомоз хорошо разводился, и был, свободно проходим для эндоскопа.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения в контрольной и исследуемых группах статистически достоверно выявило значительно меньшее общее количество поздних послеоперационных осложнений в группах с компрессионным способом анастомозирования (табл. 8).

Таблица 8.

Отдаленные результаты операций

Осложнения Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза

Ручной узловой двухрядный п=110 Компрессионный УЗГ п=45 Компрессионный циркулярный УКА п=69

Кишечные свищи 4 (3,64%) - -

Стриктура анастомоза 3 (2,73%) - -

Рефлюкс -илеит 7 (6,36%) 2(4,44%)

Всего *14 (12,73%) ♦2(4,44%)

Примечания. Значком ""обозначены сравниваемые группы *Х2= 10,974; *Р<0,05.

Осложнения в отдаленные сроки были следствием воспалительных реакций заживления ручного узлового анастомоза в раннем послеоперационном периоде, с развитием микронесостоятельностей швов анастомоза и микроабсцессов в зоне соединения кишок, что способствовало возникновению кишечных свищей, стриктуры анастомоза и развитию рефлюкс-энтерита. Воспалительные изменения в ручной порции компрессионного соустья, выполненного УЗГ, повлекли за собой развитие рефлюкс-энтерита в 2 (4,44%) случаях.

Рентгенологическое исследование показало, что ручные узловые соустья утрачивают замыкательную функцию в течение года. Рефлюкс контрастного вещества в тонкую кишку установлен у всех пациентов, при создании давления в толстой кишке 35-40 мм рт.ст. В группе больных с компрессионным анастомозом, выполненным УЗГ, бариевая взвесь не поступала в тонкую кишку у 23 (51,11%) пациентов. Замыкательная функция анастомозов, сформированных УКА, установлена у 63 (91,3%) обследованных пациентов. Исследование статистически достоверно в пользу компрессионных анастомозов (Х2=67,783; Р<0,005).

Изучение пассажа бария по желудочно-кишечному тракту выявило ускоренный транзит контрастного вещества у пациентов с ручным анастомозом. Через 116,8±3,22 минут контраст поступал в оставшиеся отделы толстой кишки. Дистальный отдел подвздошной кишки был расширен, зона анастомоза деформирована. У пациентов с анастомозом, выполненным УЗГ, транзит контраста приближался к нормальному прохождению химуса по тонкой кишке, и составлял 203±3,74 минуты. Дистальный отдел подвздошной кишки был не расширен, зона анастомоза контурировалась четко. У пациентов с анастомозом, сформированным УКА, установлено увеличение до 264±3,57 минут времени транзита контрастного вещества по тонкой кишке. Признаков воспаления в зоне анастомоза и в подвздошной кишке во всех исследованиях не обнаружено. Время прохождения бариевой взвеси до зоны тонко-толстокишечного анастомоза значительно больше у компрессионных соустий, различия статистический достоверны (Г=485,838; Р<0,005).

При эндоскопическом исследовании ручных узловых тонко-толстокишечных анастомозов установлено уменьшение размеров инвагината до 0,5 см или его отсутствие. В 7 наблюдениях выявлены воспалительные изменения в зоне соустья, анастомоз зиял, были явления хронического илеита. Результаты исследования биопсийного материала слизистой подвздошной кишки с применением электронной микроскопии у этих пациентов показали наличие хронического воспаления в виде появления булавовидных утолщений дистальных отделов ворсинок, повреждения базальных мембран, слущивание эпителиальной выстилки, укорочения и деформации ворсинок. Эндоскопическое исследование анастомозов, выполненных УЗГ, показало, что у 30(66,67%) пациентов инвагинат выступал в просвет толстой кишки на 1,5 см и моделировал щелевидную форму илеоцекального возвышения. В 13(28,89%) случаях исследований инвагинат отсутствовал, соустье выглядело в виде щели с четкими ровными краями с деформацией в верхнем полюсе (области ручного шва). Анастомоз

был, сомкнут, при инсуфляции воздуха соустье свободно разводилось и безболезненно пропускало эндоскоп. Воспалительных изменений в подвздошной кишке не определялось. У 2 (4,44%) выявлены воспалительные ¿вменения в зоне соустья, анастомоз зиял и не смыкался, осмотр тонкой кишки был болезненный. Слизистая тонкой кишки была отечная, гиперемированная, складки грубые. Эндоскопическая картина была характерная для хронического илеита. Результаты исследования биопсийного материала с, применением электронной микроскопии подтвердили наличие хронического воспаления слизистой подвздошной кишки. При эндоскопическом исследовании соустий, выполненных УКА, установлено, что компрессионный анастомоз не подвержен инволюции в различные сроки исследования. Соустье сохраняло размеры и форму, заданные компрессионным устройством. Во всех исследованиях инвагинат моделировал сосочковую форму илеоцекального возвышения, выступал в просвет толстой кишки на 1,5 -2 см. Соустье выглядело в виде «хоботка» с четкими ровными сомкнутыми краями, выступающего в просвет толстой кишки, при инсуфляции воздуха анастомоз свободно разводился и безболезненно пропускал эндоскоп. Воспалительных изменений в толстой и подвздошной кишке не определялось. Результаты исследования биопсийного материала с применением электронной микроскопии доказали отсутствие воспалительных изменений в тонкой кишке. Ворсинки имели обычную пальцевидную форму, выстилающий покровный эпителий был сохранен.

С целью исследования моторно-эвакуаторной функции оставшихся отделов ЖКТ и сформированных анастомозов было проведено изучение общей динамики перемещения меченого 99Тс химуса по желудку и тонкому кишечнику методом радионуклидной сцинтиграфии.

В контрольную 1 группу вошли 25 здоровых людей, добровольцев. Во II исследуемую группу - 18 пациентов-добровольцев с ручным узловым соустьем. III группу составили 20 добровольцев-пациентов с компрессионным анастомозом.

Полученные данные в сравнении с контрольной группой показали значимые отличия во II группе с ручным узловым тонко-толстокишечным анастомозом. Половинное опорожнение желудка и желудочный транзит происходили значительно быстрее (t=12,81; Р<0,0001 и t=48,97; Р<0,001). Также меньше времени уходило на достижения радиофармпрепаратом зоны тонко-толстокишечного анастомоза (t=44,89; Р<0,001). Накопительная функция химуса была незначительная и ускоренная (Тн=20±2,11; t=44,51; Р>0,001), отмечена всего у 10 пациентов. У остальных 8 обследованных

выявлен рефлюкс меченого химуса в тонкую кишку. Результаты исследования представлены на диаграмме (рис. 8).

х

00 о: 5

(D О. Ш

250 200 150 100 50 0

•Контрольная группа п=25

- Группа с ручным узловым

анастомозом п=18

•Группа с компрессионным анастомозом п=20

Т/2

Тр

Рис. 8. Диаграмма динамики моторно-звакуаторной функции ЖКТ.

Т/2 - время половинного опорожнения желудка; Т - Время полного опорожнения желудка;

Тр - время транзита химуса до илеоцекального отдела или тонкотолсто кишечного анастомоза.

У пациентов с компрессионным тонко-толстокишечным анастомозом половинное и полное опорожнение желудка не отличалось от контрольной I rpynnbi(t=0,26; Р>0,1 и t=0,87; Р>0,1)- Ороанастомозный транзит на 22±7,78 мин был короче ороцекального в контрольной I группе (t=7,42; Р<0,001). Накопительная функция в зоне компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза была отмечена у всех обследуемых и составляла довольно продолжительный период - 86,75±3,84 мин, но на 19,85±4,11 мин была короче, чем в контрольной rpynne(t=10,24; Р<0,001). Накопление 30-35% радиофармпрепарата в области соустья от первоначальной ] 00% активности пробного завтрака приводило к порционной эвакуации химуса в ободочную кишку, причем процесс был аналогичным работе илеоцекального отдела в контрольной группе.

Изучение качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) у больных до операции показало низкий уровень GIQLI во всех исследуемых группах. Исследование качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде проведено у 61 (35,47%) пациента с ручным анастомозом. По результатам анкет у 50(81,97%) респондентов гастроинтестинальный индекс составил в

среднем 98,9±0,9 баллов. У 11 (18,03%) респондентов - 78,1±0,7 баллов. Результаты лечения данных больных были расценены как отрицательные (Рис.8).

140 120 100 80 60 40 20 0

Г 11(18,03%

\ 2(7.41%

\ У

ж

до операции

после операции

отрицательные результаты

□ Ручной узловой тонко-толстокишечный анастомоз ЕЗ Компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз выполненный УЗГ ■ Компрессионный анастомоз выполненный УКА

Рис. 8. Диаграмма индекс качества жизни (GIQLI).

Анкетирование 27(38,57%) пациентов с компрессионным анастомозом, сформированным УЗГ, показало, что у 25(92,59%) респондентов гастроинтестинальный индекс составил в среднем 105,7±1,1 баллов. У 2(7,41%) респондентов гастроинтестинальный индекс был ниже, чем перед операцией и составил 80,5±0,5 баллов. Этих больные были вызваны на контрольное обследование и лечение.

Исследование качества жизни у 45(44,12%) человек с соустьем, выполненным УКА, выявило, что у всех респондентов гастроинтестинальный индекс был значительно выше, чем при поступлении в стационар, и составил в среднем 120,1±1,4 баллов. Респонденты отмечали улучшение своего физического и психоэмоционального состояния, социальную адаптацию в семье и обществе.

выводы

1. Илеоцекальное возвышение имеет сосочкововую или щелевидную форму. Илеоцекальное возвышение, представленное сосочковой формой, достоверно чаще встречается при восходящем и нисходящем типе соединения тонкой и толстой кишки, щелевидная форма достоверно чаще встречается при горизонтальном типе соединения.

2. Илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет сфинктерно-клапанный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекального возвышения преобладает сфинктер, а у щелевидной -клапан. Морфологически доказано, что при формировании компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов восстанавливается футлярное строение кишечной трубки, а в области основания инвагината происходит гипертрофия мышечного слоя, что характерно для сфинктерных структур кишечника.

3. У человека строгой зависимости формы илеоцекального возвышения от типа соединения тонкой и толстой кишок не выявлено. Обе формы илеоцекального возвышения встречались при различных типах соединения кишок. Однако достоверно чаще сосочковая форма илеоцекального возвышения встречается при восходящем типе соединения кишок, а щелевидная - при горизонтальном. Формирование компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов устройством УКА показано при сосочковой форме строения илеоцекального возвышения, при щелевидной форме - устройством Зиганьшина-Гюнтера.

4. Применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов сокращает количество общих послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде в 3 раза до 3,9%, в том числе несостоятельность анастомоза до 0,6%, что на порядок ниже, чем при ручном способе формирования анастомоза и до 1,8% в отдаленные сроки после операции, что значимо меньше в сравнении с ручным узловым соустьем и сокращает летальность до 0,6%.

5. Компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы показаны как в экстренной, так и в плановой хирургии. Формирование первичных анастомозов противопоказано при острой кишечной непроходимости в стадии декомпенсации и распространенном перитоните. В этих условиях показано применение первично-отсроченного анастомоза бок в бок с выведением илеостомы.

6. Компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы моделируют илеоцекальный замыкательный аппарат с

сохранением его барьерной и регулирующей функций в послеоперационном периоде, в отличие от соустий, выполненных ручным узловым швом, утрачивающих арефлюксную функцию в течение года после операции.

7. Компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы достоверно повышают индекс качества жизни (вК^Ы) у пациентов от 105,7±1,1 до 120,1±1,4 баллов в отдаленные сроки после операции, в сравнении с 98,9±0,9 баллами у пациентов с соустьями, выполненными ручным узловым швом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов используют компрессионные устройства: Зиганьшина-Гюнтера овальной формы размерами 20x8, 22x8, 26x8 мм и сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки УКА, диаметром 22, 24,26 ,28, 30 мм.

2. Формирование анастомозов устройством УКА показано при сосочковой форме строения илеоцекального возвышения, при щелевидной форме - устройством Зиганьшина-Гюнтера. Определение формы илеоцекального возвышения в предоперационном периоде возможно эндоскопически с помощью ФКС, рентгенологически - ирригоскопии, компьютерной томографии толстого кишечника - виртуальной колоноскопии. Интраоперационно показано измерение угла впадения тонкой кишки в толстую и пальпаторное исследование илеоцекального возвышения через кишку. Для более точного определения формы илеоцекального возвышения показано исследование удаленного операционного материала.

3. Компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера одноразового применения. Подготовка устройства заключается в охлаждении его до 0 + 4°С в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина. Витки охлажденного устройства следует развести параллельно друг другу на расстояние не более 5-7мм.

4. При формировании анастомоза конец в бок на подготовленную площадку толстой кишки подшивают в поперечном направлении прошитую одним рядом скрепочных швов подвздошную кишку. Через микроразрезы в тонкой и толстой кишке внедряют охлажденное УЗГ, так чтобы линия скрепочного шва попала в зону компрессии. Восстанавливают первичную проходимость специальными ножницами с пропилами на кромках, рассекая зажатые между браншами ткани. Раны внедрения ушивают однорядным швом. Треугольными швами инвагинируют подвздошную кишку и зону

анастомоза на расстояние 2 см. Редкими серозно-мышечными швами укрепляют анастомоз.

5. Устройство УКА предназначено для многоразового применения. Его легко разбирают и производят механическую очистку деталей; после сборки проводят химическую стерилизацию (р-р «Сайдекс», пароформалиновая камера) и охлаждение до 0 + 4°С в незамерзающем растворе антисептика (0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата). Нельзя насильственно деформировать недостаточно охлажденное устройство - это приводит к возникновению остаточной деформации никелид-титановой пружины и неполному смыканию компрессионных колец УКА.

6. При формировании анастомоза конец в конец по линии резекции накладывают кишечные зажимы и сразу под ними, после резекции кишки, на оставшиеся культи накладывают кисетные швы любым прочным материалом: предварительно готовят анастомотические площадки, удаляя жировые ткани на 0,8-1,3 см.

7. После снятия зажимов и обработки слизистой культей тонкой и толстой кишок, поставленные на стопоры кольца УКА поочередно вводят в оба анастомозируемых конца кишки. Кисетные швы завязывают на общей втулке и отсекают. Поворотом компрессионных колец против часовой стрелки они снимаются со стопоров, и под влиянием температуры тканей никелид-титановая пружина сжимает между компрессионными кольцами ткани анастомоза.

8. Треугольными швами линию компрессионного шва инвагинируют в просвет толстой кишки на расстояние 2-2,5 см, дополнительно накладывают редкие серозно-мышечные швы.

9. При анастомозе конец в бок с помощью УКА анастомотическая площадка готовится на расстоянии 5-6 см от культи ободочной кишки. На освобожденную от жировых тканей кишку накладывают кисетный шов, в центре которого делается разрез электроножом. Последующие этапы аналогичны формированию анастомоза конец в конец.

10. Тонко-толстокишечный анастомоз необходимо фиксировать отдельными узловыми швами за брыжейку тонкой и толстой кишки в зоне соустья в горизонтальном положении к остаткам связки правого ободочного изгиба или париетальной брюшине.

11. Положение УКА контролируется обзорными Я- снимками брюшной полости на 3-6-8 сутки. Элиминация УКА происходит самостоятельно.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

L Публикации в журналах

1. Изучение особенностей морфогенеза компрессионного кишечного шва методом световой и электронной микроскопии / В.В. Плотников, Н.С. Мигалкин, Ю.Б. Чинарев, А.Н. Бевзюк, А.И. Кечеруков,

B.В. Спирев, A.M. Лунтовский // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2002. - №7-8,- С.57.

2. Плотников В.В. Применение устройства из никелида титана для формирования илеотрансверзоанастомоза / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5, №3, - С.239-240.

3. *Эвакуаторная способность желудка и тонкого кишечника у больных после правосторонней гемиколэктомии с компрессионным тонко-толстокишечным анастомозом / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, A.B. Речкалов // Российский физиологический журнал. - 2004. - Т. 90., №8. - С.25-26.

4. *Радионуклидная оценка эвакуаторной функции желудка и тонкого кишечника у больных с компрессионными тонко-толстокишечными анастомозами / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, A.B. Речкалов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -2004,- Т.14, №5,- С. 123.

5. Сравнительный анализ особенностей заживления инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов, выполненных разными способами / В.В. Спирев, O.A. Молокова, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35, №1. - С. 92-93.

6. Спирев В.В. Компрессионный инвагинационный арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35, №1. -

C.93-95.

7. Реабилитация стомированных больных аппаратами и устройствами на основе никелида титана / Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - Т.35, №1. - С.98-99.

8. Плотников В.В. Компрессионный инвагинационный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б.Чинарев // Колопроктология. - 2005. - Т.12, №2. - С. 28-31.

9. *Эвакуаторная функция пищеварительного тракта у пациентов с различными видами компрессионных илеотрансверзоанастомозов / В.В.

Спнрев. B.B. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.Ф. Чернов, A.B. Речкалов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -2005,- Т.15, №5,- С.112.

10. *Речкалов A.B. Динамика желудочной эвакуации после приема разных пробных завтраков при мышечном напряжении / A.B. Речкалов, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2005.- Т.15, №5.- С.117.

11. Особенности морфогенеза компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов / O.A. Молокова, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев,

B.В. Плотников, Н.С. Мигалкин // Вюник морфолоп!. - Вшниця, 2006. - Т.2, №12 - С.173-177.

12. Моторно-эвакуаторная функция желудка и тонкого кишечника у пациентов с лигатурным тонко-толстокишечным анастомозом / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева, A.B. Речкалов, Р.В. Сидоров, O.JI. Пшеничникова, Т.А. Ларионова // Вестник Тюменского государственного университета. - 2006. - №5,- С. 137-140.

13. *Экспериментально-морфологическая оценка компрессионного инвагинационного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза / A.C. Мигалкин, O.A. Молокова, В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - Т.13, №3.- С.23-29.

14. *Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у пациентов с правосторонней гемиколэктомией / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева, A.B. Речкалов, О.Л. Пшеничникова, Р.В. Сидоров // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2006.- Т.16, №5.- С.114.

15. *Ороцекальный транзит при гиперкинезии / A.B. Речкалов, О.Л. Пшеничникова, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2006.- Т.16, №5.-

C.113.

16. "Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки методом радионуклидной сцинтиграфии у пациентов с различными видами тонко-толстокишечных анастомозов / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева, A.B. Речкалов, Т.А. Ларионова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -2007,- Т. 12, №4.- С.50-54.

17. *Спирев В.В. Компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы / В.В. Спирев // Хирургия. - 2007.- №5. - С.39 - 41.

. 18... .""Применение.устройств из никелида титана в малоинвазивной хирургии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, С.В. Лебедева // Вертник новых медицинских технологий. - 2007. - Т.14, №4.- С.147-148.

19. *Спирев В.В. Новые технологии формирования первичных тонко-толстокишечных анастомозов при осложненном раке правой половины ободочной кишки / В.В. Спирев // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, №4,- С. 1151-1152.

20. ""Применение устройств из никелида титана в малоинвазивной онкоколопроктологии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, С.В. Лебедева // Сибирский онкологический журнал. - 2008. -1.26, №2.- С.80-83.

21. *Спирев В.В. Инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок, сформированный компрессионным швом / В.В. Спирев // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89, №5,- С.713-715.

II. Публикации в сборниках

22. Способ формирования компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев, В.В. Спирев // Проблемы колопроктологии,-Выпуск 17,- М.,-2000.- С.217-221.

23. Компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз имплантатом с памятью формы / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский, Ю.Б. Гиберт // Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA / Edited by Victor E. Gunter. - Northampton, MA: STT, 2001,-450 c.-C. 242-243.

24. Изучение морфогенеза компрессионного кишечного шва имплантатом с памятью формы методом световой микроскопии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев, А.Н. Бевзюк, О.А. Молокова,

B.В. Спирев, A.M. Лунтовский, Ю.Б. Гиберт // Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA / Edited by Victor E. Gunter. - Northampton, MA: STT, 2001. - 450 c. -

C. 247-248.

25. Экспериментальное обоснование компрессионного конце-концевого инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза имплантатами с памятью формы / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев, A.M. Лунтовский // Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30, 2001, Tomsk, RUSSIA / Edited by Victor E. Gunter. - Northampton, MA: STT, 2001. - 450 c. -C. 256-257.

26. Применение имплантатов с эффектом памяти формы в колопроктологии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, C.B. Мысливцев, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский // Болезни толстого кишечника. Вопросы организации проктологической помощи: тез. докл. IV Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием.- Минск, 2001. - С.277-279.

27. Опыт применения отечественных компрессионных аппаратов и устройств в хирургии толстой кишки / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, C.B. Мысливцев, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганыиин // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. V Всероссийской конф. с междунар. участием. - Ростов - на - Дону, 2001. -С.57.

28. Применение компрессионного шва при формировании тонко-толстокишечного анастомоза / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Спирев, В.В. Федотов // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Самара,2003. - С.557-558.

29. Экспериментальное обоснование применения никелид-титановых сшивающих устройств и аппаратов в абдоминальной хирургии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.И. Ручкин, В.И. Мигалкин, C.B. Мысливцев, В.В. Спирев, В.В. Федотов, А.И. Кечеруков // Всероссийская конференция хирургов: тез. докл. - Тюмень,2003. - С. 139-140.

30. Разработка и применение способа формирования компрессионного инвагинационного арефлюксного илеотрансверзоанастомоза конец в бок после правосторонней гемиколэктомии /В.В. Плотников, Ю.Б. Гиберт, В.В. Спирев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: материалы междунар. конф. - Томск, 2004. - С. 217-218.

31. Применение сверхэластичных имплантатов с эффектом памяти формы в колопроктологии /В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Спирев, В.В. Федотов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: материалы междунар. конф. - Томск, 2004. - С. 252253

32. Применение компрессионного шва при реконструктивно-восстановительных операциях у больных с концевой колостомой/ Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: материалы междунар. конф. - Томск, 2004. - С. 253-254.

33. Компрессионные инвагинационные илеотрансверзоанастомозы сформированные устройствами на основе никелида титана с эффектом памяти формы / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев // Актуальные

вопросы колопроктологии и новые медицинские технологии: тез. докл. научно-практической конф. - Тольятти,2004. - С.84-86.

34. Функциональные особенности компрессионных илеотрансверзо-анастомозов, сформированных устройствами на основе никелида титана с эффектом «памяти» формы / В.В. Спирев, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. конф. с междунар. участием. - М., 2005,- С.457-458.

35. Формирование компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза устройством Зиганьшина-Гюнтера / Ю.Б. Гиберт, В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. конф. с междунар. участием. - М., 2005.- С.587-588.

36. Первичное тонко-толстокишечное соустье при осложненном раке ободочной кишки / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докладов II съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа,2007. - С. 318-319.

37. Метал с «памятью» формы в мапоинвазивной хирургии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, C.B. Лебедева // тез. докладов II съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа,2007. - С. 380381.

38. Первичный компрессионный никелид-титановый тонко-толстокишечный анастомоз в экстренной хирургии правой половины ободочной кишки / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева // тез. докладов II съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа,2007. - С. 609.

39. Сравнительная характеристика тонко-толстокишечных анастомозов в условиях обтурационной непроходимости / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева //тез. докладов II съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа,2007. - С. 610.

40. Спирев В.В. Моторно-эвакуаторная функция кишечника у пациентов с различными видами тонко-толстокишечных анастомозов /В.В. Спирев // тез. докладов II съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа,2007. - С. 625-626.

41. Применение никелида титана в мапоинвазивной хирургии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, C.B. Лебедева // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: тез. докл. конф с междунар. участием. - Томск, 2007. - С. 23.

42. Компрессионные инвагинационные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана с эффектом памяти

формы / B.B. Спирев, B.B. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Кочева // Материалы с памятью формы и новые технологий в медицине: тез. докл. конф с междунар. участием. - Томск, 2007. - С. 28.

III. Методическое пособие

43. Плотников В.В. Способ формирования компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок: методическое пособие / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Гиберт// - Курган: Дамми, 2006. - 39 с.

IV. Список изобретений

44. Патент 2278622 Российская Федерация МКИ6 А 6 1 В 17/11. Способ формирования компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза / Плотников В.В., Спирев В.В., Чинарев Ю.Б., Коваленко И.В. - № 2004135603/14; заявл. 06.12.2004.; опубл. 27.06.2006., бюл. №18. - 6 с.

45. Патент 2275869 Российская Федерация МКИ6 А 6 1 В 17/11. Способ формирования компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок / Плотников В.В., Спирев В.В., Чинарев Ю.Б., Гиберт Ю.Б. - №2004136417/14; заявл. 14.12.2004.; опубл. 10.05.2006., бюл. №13,- 6 с.

46. Патент 56798 Российская Федерация МПК7 А 6 1 В 17/11 Устройство для наложения компрессионного шва / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Спирев В.В. - №2006100508; заявл. 10.01.2006.; опубл.27.09.2006., бюл. №27. - 1 с.

47. Патент 56805 Российская Федерация МПК7 А 6 1 В 17/11. Зажим

- фиксатор / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Спирев В.В.- №2006100497; заявл. 10.01.2006.; опубл.27.09.2006., бюл. №27. - 1 с.

48. Патент 56793 Российская Федерация МПК7 А 6 1 В 17/11. Измерительное устройство / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Спирев В.В.-№2006100507; заявл. 10.01.2006.; опубл.27.09.2006., бюл. №27. - 1 с.

49. Патент 44489 Российская Федерация МПК7 А 6 1 В 17/11. Зажим

- фиксатор / Федотов В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Спирев В.В. -№2004132283; заявл. 09.11.2004.; опубл.27.03.2005., бюл. №9. - 1 с.

50. Решение на выдачу патента РФ от 10.01.2006 МКИ6 А 6 1 В 17/00.Способ лечения осложненного рака правой половины ободочной

кишки / Спирев В.В., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б. - заяв. 10.01.2006; опубл. 20.07.2007., бюл. №5.-5с.

* отмечены журналы, рекомендованные ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИПФ - Имплантат с «памятью» формы

КОКБ - Курганская областная клиническая больница

ТН-10 - Марка сплава никелид-титана

УЗГ - Компрессионное устройство Зиганынина-Гюнтера

овальной формы УКА - Устройство для наложения компрессионного

анастомоза конец в конец ФКС - Фиброколоноскопия

Я-рамма - Рентгенограмма

- Никелид-титан

СПИРЕВ Владимир Владимирович

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Подписано в печать 27.02.2009. Формат 60/901/16. усл. п. л. 2 Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз . Заказ № 00755.

Отпечатано в типографии ООО «ДАММИ». 640028, г. Курган, пр. Машиностроителей. 13А. Свидетельство о государственной аккредитации № 108450100896 от « 13 » октября 2008 г.

Актуальность проблемы.

За последние годы в большинстве стран мира отмечается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от колоректального рака, что делает особо актуальным вопрос о стратегии и тактике в лечении этой обширной категории больных. В России рак ободочной кишки вышел на 2-3 место в структуре онкологических заболеваний [6, 59, 119, 294]. Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30 - 40% случаев [67, 251]. В настоящее время отмечается устойчивый рост правосторонней локализации рака [36]. Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза является радикальным методом лечения рака правой половины ободочной кишки. Значительно возросло количество доброкачественных заболеваний .правой половины ободочной кишки, требующих оперативного лечения [23]. При этом остается высоким количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Средние показатели несостоятельности анастомоза, сформированного ручным узловым швом, составляют 2,6 - 8,4% [23, 135, 181, 267, 269, 362,348, 402, 411]. Послеоперационная летальность также остается высокой и составляет в среднем 2,9 - 7,1% [3, 5, 25, 172, 257, 283, 310, 363].

Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, а также методике формирования анастомоза.

Применение современных скрепочных сшивающих аппаратов сократило время проведения операции, но значительно не уменьшило количество послеоперационных осложнений: так, несостоятельность швов составляет от 3,5% до 6,4 % [310, 409, 432], а летальность от 2,2 % до 6,9% [309, 340, 347].

Несмотря на совершенствование техники наложения ручных и механических тонко-толстокишечных анастомозов, высокое качество современных шовных материалов и сшивающих аппаратов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов анастомозирования: наличие инородных включений в зоне соединения тканей удлиняет сроки регенерации, формирование раневых каналов способствует проникновению эндогенной микрофлоры в глубокие структуры анастомоза и вызывает развитие воспалительной реакции с последующей рубцовой деформацией соустья.

Формирование тонко-толстокишечных анастомозов компрессионным швом улучшило непосредственные результаты операций, так несостоятельность соустья при применении АКА-2 составила 4,3% [243], а биофрагментального кольца (BAR) - 5,6%, летальность - 5 % [358, 425, 429]. Но аппараты серии АКА сняты с производства, a BAR практически не применяется в России. Компрессионные аппараты АКС выпускаются небольшими сериями с 2001 года и проходят клиническую апробацию [132, 207].

Кроме прочности швов, большое внимание уделяется таким вариантам соустий, которые в какой-то мере способы восполнить функции удаляемого илеоцекального отдела [38, 42, 60, 65, 101, 103, 106, 139, 157, 159, 168, 195, 251, 274]. Инвагинационные анастомозы во многом превосходят обычные тонко-толстокишечные соустья по своей надежности и асептичности. В большинстве случаев анастомозы формируются ручным узловым швом, следовательно, сохраняют его недостатки. Хроническое воспаление в зоне инкапсулированных лигатур приводит к склеротическим изменениям с развитием ригидного зияющего кольца и инволюции инвагината. Следствием этого является утрата анастомозом антирефлюксной функции и моторно-эвакуаторные расстройства желудочно-кишечного тракта.

Итак, несмотря на огромный прогресс в колоректальной хирургии, проблема разработки тонко-толстокишечных анастомозов, приближающихся по своей надежности к абсолютной и одновременно моделирующих илеоцекальный замыкательный аппарат, далека от своего окончательного разрешения.

Таким образом, создание инновационных технологий способов формирования тонко-толстокишечных соустий, обладающих арефлюксными и регулирующими свойствами остается актуальной проблемой. Исследование является приоритетным.

Цель исследования.

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с заболеваниями правой половины ободочной кишки на основе разработки и применения компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов, выполненных устройствами с эффектом «памяти» формы.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте анатомические формы илеоцекального возвышения и выявить закономерности соединения тонкой и толстой кишки.

2. Изучить морфологические особенности илеоцекального возвышения у животных и на этой основе доказать возможность применения имплантатов с «памятью» формы для моделирования илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте.

3. Изучить анатомические особенности строения илеоцекального возвышения у человека на трупном материале и на основании проведенного исследования и экспериментальных данных определить показания к формированию тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами в зависимости от формы илеоцекального возвышения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с компрессионными тонко-толстокишечными анастомозами в сравнении с ручными узловыми соустьями.

5. Определить показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике.

6. Провести сравнительный анализ функциональных результатов операций с применением компрессионных и традиционных ручных узловых тонко-толстокишечных соустий.

7. Изучить качество жизни у пациентов с компрессионными и ручными узловыми соустьями.

Научная новизна исследования.

1. Разработано новое направление в колопроктологии - хирургическое моделирование илеоцекального замыкательного аппарата устройствами из никелида титана.

2. Выявлены различные формы строения илеоцекального возвышения в зависимости от типа соединения тонкой и толстой кишок.

3. Разработаны способы операций с применением компрессионных устройств из никелида титана, моделирующие илеоцекальный замыкательный аппарат (патенты РФ № 2278622 от 27.06.2006; №2275869 от 10.05.2006; заявка на изобретение №2006100654 от 10.01.2006; положительное решение по заявке №2006100654/14).

4. Определены показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике.

5. Показаны преимущества компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнение с традиционными ручными узловыми соустьями.

6. Доказано улучшение качества жизни у больных с компрессионными инвагинационными тонко-толстокишечными соустьями в сравнении с пациентами, анастомозы которым были выполнены ручным узловым швом.

Новизна исследования подтверждена патентными исследованиями. Получено 2 патента на изобретение и положительное решение на выдачу патента, 4 патента на полезную модель.

Практическая значимость работы.

Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных соустий новыми устройствами для создания анастомозов уменьшило продолжительность принудительного соединения анастомозируемых отделов кишок, а значит время самой операции. Использование TiNi привело к надежному гемостазу, механической прочности, биологической защищенности структур анастомоза и брюшной полости, что предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, перитонита и значимо улучшает послеоперационные исходы.

Новые разработки УКА и межкишечных соустий позволяют в условиях непроходимости накладывать первичные анастомозы. В крайне осложненных условиях, ввиду опасности несостоятельности соустья, применяется первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз с выведением илеостомы. После стихания воспалительных процессов и отторжения устройства формируется компрессионное соустье с арефлюксными свойствами. Илеостома закрывается в ранние сроки, что способствует сокращению сроков реабилитационных мероприятий. Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе TiNi сократило сроки госпитализации, улучшило качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные на основе TiNi, моделируют илеоцекальный замыкательный аппарат, заживают первичным натяжением, механически прочные, биологически непроницаемые, функционально полноценны и в значительной степени обладают арефлюксными свойствами.

2. Разработанные модели компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов могут быть применены в плановой и экстренной хирургии.

3. Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов ведет к значительному снижению ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшает функциональные результаты, качество жизни больных.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах «Клинических дисциплин» ФПК и ППС ТюмГМА в г. Кургане и патологической анатомии ТюмГМА. Разработанные способы операций внедрены в хирургических стационарах г. Кургана и области, Тюменской КОКБ.

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля Тюменской государственной медицинской академии в 2008г. Основные положения работы были доложены на заседании Курганского областного научного общества хирургов, на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Курган, 2000); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2001); IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по колопроктологии «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001); V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001); Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003);

Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии. Новые технологии в медицине» (Тольятти, 2004); X Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2004), XIX съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004); XI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2005); Научной конференции с международным участием « Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2005); Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005); II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007); Международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2007); на Проблемной комиссии «Колопроктологиия» АМН РФ (Уфа, 2007).

Материалы диссертационного исследования отмечены Золотым дипломом за научную работу по направлению «экология человека и здравоохранение» Академией наук о Земле, на Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2005), работа отмечена за научную работу по направлению « Экология человека и здравоохранение» и дипломом «THE INTERNATIONAL SHAPE MEMORY IMPLANT ACADEMY»(Tomck, 2007).

ВЫВОДЫ

1. Илеоцекальное возвышение имеет сосочкововую или щелевидную форму. Илеоцекальное возвышение, представленное сосочковой формой, достоверно чаще встречается при восходящем и нисходящем типе соединения тонкой и толстой кишки, щелевидная форма достоверно чаще встречается при горизонтальном типе соединения.

2. Илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет сфинктерно-клапанный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекального возвышения преобладает сфинктер, а у щелевидной - клапан. Морфологически доказано, что при формировании компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов восстанавливается футлярное строение кишечной трубки, а в области основания инвагината происходит гипертрофия мышечного слоя, что характерно для сфинктерных структур кишечника.

3. У человека строгой зависимости формы илеоцекального возвышения от типа соединения тонкой и толстой кишок не выявлено. Обе формы илеоцекального возвышения встречались при различных типах соединения кишок. Однако достоверно чаще сосочковая форма илеоцекального возвышения встречается при восходящем типе соединения кишок, а щелевидная при горизонтальном. Формирование компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов устройством УКА показано при сосочковой форме строения илеоцекального возвышения, при щелевидной форме -устройством Зиганыпина-Гюнтера.

4. Применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов сокращает количество общих послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде в 3 раза до 3,9%, в том числе несостоятельность анастомоза до 0,6%, что на порядок ниже, чем при ручном способе формирования анастомоза и до 1,8% в отдаленные сроки после операции, что значимо меньше в сравнении с ручным узловым соустьем и сокращает летальность до 0,6%.

5. Компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы показаны как в экстренной, так и в плановой хирургии. Формирование первичных анастомозов противопоказано при острой кишечной непроходимости в стадии декомпенсации и распространенном перитоните. В этих условиях показано применение первично-отсроченного анастомоза бок в бок с выведением илеостомы.

6. Компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы моделируют илеоцекальный замыкательный аппарат с сохранением его барьерной и регулирующей функций в послеоперационном периоде, в отличие от соустий, выполненных ручным узловым швом, утрачивающих арефлюксную функцию в течение года после операции.

7. Компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы достоверно повышают индекс качества жизни (GIQLI) у пациентов от 105,7±1,1 до 120,1±1,4 баллов в отдаленные сроки после операции, в сравнении с 98,9±0,9 баллами у пациентов с соустьями, выполненными ручным узловым швом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов используют компрессионные устройства: Зиганьшина-Гюнтера овальной формы размерами 20x8, 22x8, 26x8 мм и сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки УКА, диаметром 22, 24, 26 ,28, 30 мм.

2. Формирование анастомозов устройством УКА показано при сосочковой форме строения илеоцекального возвышения, при щелевидной форме -устройством Зиганьшина-Гюнтера. Определение формы илеоцекального возвышения в предоперационном периоде возможно: эндоскопически с помощью ФКС, рентгенологически - ирригоскопии, компьютерной томографии толстого кишечника - виртуальной колоноскопии. Интраоперационно показано измерение угла впадения тонкой кишки в толстую и пальпаторное исследование илеоцекального возвышения через кишку. Для более точного определения формы илеоцекального возвышения показано исследование удаленного операционного материала.

3. Компрессионное устройство Зиганьшина-Гюнтера одноразового применения. Подготовка устройства заключается в охлаждении его до 0 + 4°С в 0,5 % спиртовом растворе хлоргексидина. Витки охлажденного устройства следует развести параллельно друг другу на расстояние не более 5-7мм.

4. При формировании анастомоза конец в бок на подготовленную площадку толстой кишки подшивают в поперечном направлении прошитую одним рядом скрепочных швов подвздошную кишку. Через микроразрезы в тонкой и толстой кишке внедряют охлажденное УЗГ так, чтобы линия скрепочного шва попала в зону компрессии. Восстанавливают первичную проходимость специальными ножницами с пропилами на кромках, рассекая зажатые между браншами ткани. Раны внедрения ушивают однорядным швом. Треугольными швами инвагинируют подвздошную кишку и зону анастомоза на расстояние 2 см. Редкими сорозно-мышечными швами укрепляют анастомоз.

5. Устройство УКА предназначено для многоразового применения. Его легко разбирают и производят механическую очистку деталей; после сборки проводят химическую стерилизацию (р-р «Сайдекс», пароформалиновая камера) и охлаждение до 0 + 4°С в незамерзающем растворе антисептика (0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата). Нельзя насильственно деформировать недостаточно охлажденное устройство — это приводит к возникновению остаточной деформации никелид-титановой пружины и неполному смыканию компрессионных колец УКА.

6. При формировании анастомоза конец в конец по линии резекции накладывают кишечные зажимы и сразу под ними, после резекции кишки, на оставшиеся культи накладывают кисетные швы любым прочным материалом: предварительно готовят анастомотические площадки, удаляя жировые ткани на 0,8 - 1,3 см.

7. После снятия зажимов и обработки слизистой культей тонкой и толстой кишок поставленные на стопоры кольца УКА поочередно вводят в оба анастомозируемых конца кишки. Кисетные швы завязывают на общей втулке и отсекают. Поворотом компрессионных колец против часовой стрелки они снимаются со стопоров, и под влиянием температуры тканей никелид-титановая пружина сжимает между компрессионными кольцами ткани анастомоза.

8. Треугольными швами линию компрессионного шва инвагинируют в просвет толстой кишки на расстояние 2-2,5 см, дополнительно накладывают редкие серозно-мышечные швы.

9. При анастомозе конец в бок с помощью УКА анастомотическая площадка готовится на расстоянии 5-6 см от культи ободочной кишки. На освобожденную от жировых тканей кишку накладывают кисетный шов, в центре которого делается разрез электроножом. Последующие этапы аналогичны формированию анастомоза конец в конец.

10. Тонко-толстокишечный анастомоз необходимо фиксировать отдельными узловыми швами за брыжейку тонкой и толстой кишки в зоне соустья в горизонтальном положении к остаткам связки правого ободочного изгиба или париетальной брюшине.

11. Положение УКА контролируется обзорными R- снимками брюшной полости на 3-6-8 сутки. Элиминация УКА происходит самостоятельно.