Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Свертывающая система крови при замещении дефектовчелюстно-лицевой области микрохирургическимиаутотрансплантантами

РГ8 од . .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

< Г !'!Л;{| • ■ ' . .

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ( -ИНСТИТУТ , На правах рукописи

Ко1гев Длипрнй Борисович

УДК (б 16.416.8+617.52)-089.844:616.151.1

Свертывающая система кропи при замещении дефектов челюстно-лии.евой области микрохирургическими аутотрансплаитатами. 14.00.21 .-"Стоматология" Автореферат дисарпщни на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОаША-1994

Работа выполнена з

Московском медицинский

стоматологическом институте. Научный руководитель:

Кандидат мед. наук ,доцент Ю.И.Чергештов.

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор Воложин Л.И. д.м.Я. профессор Робустова Т.Г.

Ведущее учереждение- Тверской медицинский институт

Защита состоится"^*" 1991 г. в // Ч Н С0 Ъ Н г

заседании специализированного сосета 4.08.02 I

Московском медицинском стоматологическом институту (ул.Долгоруковская д.18 стр.4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (Москва, ул.Вучетича д.10а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета к.м.н.,доцент

I!. В . Шарагин

Актуальность проблемы.

'азвитие микрохирургии открыло новые возможности 'сстановительной хирургии, при замещении дефектов и деформаций люстно-лицевой области./О.Брайен Б., Неробеев А.И., Крылов С./

Эднако, нарушения системы гемостаза, в раннем послеоперацион->м периоде вызывают ряд осложнений, ведущих при отсутствии [екватной коррекции к гибели микрохирургического ауто-транс-гантата. /Белоусов А.Е., Acland R., Михайлова О.М./ Несмотря на имеющиеся в литературе исследования по изучению ¡ертывающей и антисвертывающей системы крови и способов их >ррекции в раннем послеоперационном периоде после оперативных 1ешательств в челюстно-лицевой области с применением микро-фургической техники, часть проблем остаются недостаточно зученными и выводы нередко противоречивы .В свете сказанного зучение систем гемостаза представляет теоретический и тактический интерес для возможного предотвращения осложнений и зляется актуальной проблемой.

Цель п задачи исследования. Целью исследования является снижение количества послеопера-яонных осложнений и улучшение результатов операций замещения эфектов и деформаций челюстно-лицевой области сложными ком-пексами тканей с применением микрохирургической техники. В соответствии с целью, поставлены следующие задачи:

а)Оценить состояние свертывающей системы крови в до- и после-перационном периоде при замещении дефектов челюстно-лицевой бласти микрохирургическими аутотрансплантатами.

б)Выявить влияние состояния системы гемостаза на развитие ослеоперационных осложнений при микрохирургических операциях.

в)Определить методику предоперационной подготовки больных ланируемых на микрохирургическую операцию.

г)Выработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при икрохирургических операциях.

д)Оценить влияние медикаментозной терапии в ранний после-перационный период на свертывающую систему крови у больных осле микрохирургических операций.

Новизна исследования.

а)Впервые получены комплексные данные по динамике состояни свертывающей системы и методам ее коррекции при замещени: дефектов челюстно-лицевой области микрохирургическими ауто трансплантатами, для оптимизации условий приживления.

б)Создана компьютерная программа для обработки данны коагулограмм по 7 показателям гемостаза,что значительн облегчает аналитическую деятельность врача и позволяв1 прогнозировать течение раневого процесса с последующи! проведением адекватной коррегирующей терапии.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты »материалы и методики, используемые пр) оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области с при менением микрохирургической техники, позволяют снизить коли чество осложнений и неблагоприятных исходов операций Уменьшаются затраты времени на проведение операций и ДЛИ' тельность стационарного лечения больных с обширными дефектам] челюстно-лицевой области.

Внедренне результатов.

Результаты работы внедрены на базе клиники хирургическо! стоматологии стоматологического комплекса .

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на итоговой конференци] молодых ученых и специалистов НМСИ по внедрению в практик; научных работ по стоматологии (Москва 1989,1991,1993); хирургической секции Московского научного общества стоматолого! (Москва 1992),а также в сборнике посвященному 110-летию со дн: рождения А.И.Евдокимова.

По материалам работы опубликовано 5 статей. Основные положение доложены на хирургической секции Московского стоматологическое общества.Диссертация апробирована на совместном заседани! кафедры хирургической стоматологии ФУВ, госпитально! хирургической стоматологии ММСИ, кафедры патологическо! стоматологии ММСИ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах состоит из введения, I глав,заключения,выводов,практических рекомендаций.

Материал и методы исследования.

Для изучения функционального состояния системы свертывания крови в процессе лечения,оценки вероятности тромбоза анастомоза, троомбоэмболических и геморрагических осложнений , а также выявления влияния сдвигов в системе гемостаза на послеоперационное течение и заживление ран, для поиска возможности коррекции свертывающих и фибринолитических процессов и для выявления клинико-функциональных критериев жизнеспособности микрохирургических аутотрансплантатов нами проведено

обследование 25 больных с дефектами и деформациями челюстно-пицевой области различного происхождения , устранение которых проводилось комплексными лоскутами на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники . Функциональное состояние гемадинамики , и системы гемостаза определяли в цинамике в до- и послеоперационном периоде . Проводилась медикаментозная коррекция выявляемых нарушений , фиксировались осложнения на разных этапах лечения. Выявлялись критерии жизнеспособности аутотрансплантата . Группа сравнения , 67 человек, была взята из архивных данных стоматкомплекса за 1976-1979 г.г. Больным были проведены различные вмешательства под наркозом примерно аналогичные по тяжести вмешательства микрохирургическим . Данной группе больных проводили аналогичные исследования крови,с применением тех же реактивов и аппаратуры.

Распределение исследуемых больных(25 человек) на группы проводили по этиологическому признаку дефекта:

1.Травматического генеза(различного вида травмы и повреждения)-5

2.Онкологические больные (дефекты после иссечения злокачественных опухолей)-11

3.Врожденная патология и гемиатрофия(различные врожденные синдромы, сопровождающиеся косметическими дефектами)-9

У всех больных производилась пересадка торакодорсального микрохирургического лоскута.

Всем больным оценку кровотока проводили по клиническим признакам: цвет лоскута, возвратная капиллярная реакция , напряжение тканей , температура, наличие кровотечения из места /кола иглой. Из функциональных методик мы использовали термометрию, реоплетизмографию, допплеровскую флоуметрию.

С целью изучения систем гемокоагуляции применяли лабораторные методы исследования, в которые входила тромбоэластограмма и коагулограмма. Исследования проводили перед операцией и на 2,3,5,7,10,14,21 сутки после операции . : При интерпретации лабораторных данных мы использовали оценку различий средних величин для независимых данных с помощью t-критерия (Стьюдента).Вся обработка материала проводилась на компьютере IBM PC АТ-38 6.

Для более полной обработки материала нами был создан пакет прикладных программ "SANGVTS", представляющий собой интегрированную базу данных, предназначенную для обработки показателей коагулограммы. Пакет позволяет заносить и хранить информацию.Данная программа предназначена для автоматической обработки банка данных у больных , которым проводится

1

исследование свертывающей системы крови.

В программе возможны следующие действия:

1.Занесение нового больного в базу данных

2.Просмотр всей базы данных

3.Автоматическая обработка и описание занесенной коагулограммы

| 4.Создание графика, отражающего динамику изменения ! показателей.

j 5. Расшифровку'показателей коагулограммы с комментариями. . 6. Вывод на печать отобранных данных в виде бланка j 7. Получение рекомендаций в ходе работы

I Важным достоинством данной программы является неограниченное количество больных, которых можно внести в базу данных, и : невысокие требования к процессору компьютера . Для работы

■ необходим любой IBM-совместимый компьютер , DOS версии 3.0 и

1

j выше , 640 кб оперативной памяти и дисплеи, начиная от CGA . : Структура системы рассчитана на работу среднего медицинского ; персонала и может быть широко внедрена в практическое ! здравоохранение.

Результаты исследования.

Обобщая клинико-функциональные показатели различных групп больных , можно отметить, что наиболее неблагополучными со стороны внешних клинических признаков были больные с онкологическими заболеваниями в анамнезе . В раннем послеоперационном периоде в данной группе больных часто наблюдался

осложненный процесс заживления . Это выражалось в большем количестве краевых некрозов и более поздними сроками формирования послеоперационных рубцов. Что касается группы с гемиатрофией и травматическими дефектами, то эти группы практически не отличались друг от друга по течению послеоперационного периода. Заживление у них происходило в примерно одинаковые сроки , а осложнения местного порядка в основном были связанны с дефектами оперативной техники. Единственно, что заслуживает внимания , это несколько более раннее исчезновение отека у больных с гемиатрофией. Методы функциональной диагностики также выявили наибольшие отклонения у онкологических больных , но эти изменения варьировали в пределах нижней границы нормы для таких оперативных вмешательств . Изменения в группе больных с травмой и гемиатрофией были примерно одинаковыми и отражали общую клиническую картину.Выраженное ухудшение клинических признаков и показателей функциональной диагностики отмечены в 1-5 сутки после оперативного вмешательства. Выравнивание характеристик наблюдалось к 10-14 суткам.

В ходе лечения у одного больного был тотальный некроз лоскута это составляет 3,8% от общего числа больных подвергшихся операциям . Общепринятая цифра осложнений колеблется от 15 до 35% .

Сравнительная характеристика изменений свертывающей системы крови представлена ниже:

Общая характеристика изменении концентрации фибриногена.

Как видно из представленного графика №1, у всех больных по абсолютным показателям подъем уровня фибриногена отмечался на 5 зутки после операции.

Это свидетельствует о том, что на 3-5 сутки существует зероятность осложнений в III фазе свертывания крови. Если во зторой и третьей группах эти изменения были выражены не резко и ^значительно превышали исходный уровень то в группе онкологических больных они были значительными и, несмотря на интенсивное проведение противосвертывающей терапии, превышали показатели группы сравнения . Очевидно, что группа

онкологических больных требует особого внимания в сроки с 3 по 5 сутки.

520 480 440 400 360 320 280 240 300

Изменение концентрации фибриногена

Jf

к / V -к-

1 г а к' J / \ -к г- -к LrJ i-—. —к г И __ к--

X J .0 к ■•1 ■ 0- —( и "0 —-п п. т-

i 0 — T'— т- -т. т- -т-

t

vt7

?

И 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 И 15 16 17 18 19 20 21 -к- Контроль -о-Онкология —Т- Травма — Г - Гемнатрофия

Схема № 1

Общая характеристика изменений фибриногена В.

Изменение концентрации фибриногена "В"

З.б 3.0 г.5 г.о 1.5 1.0 0.5

□.о

И 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .16 17 18 19 20 21 -к- Контроль — о— Онкология — т- Травма ' —Г - Гемнатрофия

Схема №2 '

Как видно из графика №2, все 3: группы больных реагировали на послеоперационную травму примерно одинаково. У всех больных до и после операции III фаза гемостаза характеризовалась '

гиперфибриногенемией с положительно-качественной реакцией на фибриноген "В".

Можно предположить , что влияние дезагрегантов несколько снижает количество фибриногена "В" в крови (при сопоставлении с группой сравнения ) , но одного действия дезагрегантов для больных с онкологическими заболеваниями явно недостаточно, они нуждаются в проведении гепаринотерапии для предотвращения тромбоза микрососудистого анастомоза с 5 по 10 сутки.

Общая картина изменения степени тромботеста.

Как явствует из графика №3, наиболее высокие показатели степени тромботеста отмечались в группе онкологических больных , а наиболее низкие в группе с гемиатрофией.

7.2 8.8 В.4 В.0 5.0 5.2

4 8 И 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

—К-Контроль — о- Онкология —т- Травма —Г-Гсмизтрофня

Схема № 3

Достоверность этих различий при сопоставлении с группой сравнения невысока ,но в сравнении с больными гемиатрофией она очевидна . Такое различие можно объяснить механизмом влияния дезагрегантов на свертывающую систему крови.

Изменение степени тромботеста

/1 -0 -К' ^' \ к

А 1 т — >г< 11 >1 -г. --К "Т- ** г ** I — 0 -0. —(

> г 1 и—» о

к,г -г- г- Г— — г

Общая картина пзменеппй толерантности плазмы к гепарину.

280 880 340 220 Й00 180 180 140

И 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

-К— Контроль — о- Онкология — - Травма — г-Гемнатрофия

Схема № 4

Данные приведенного графика №4 свидетельствуют, что наивысшие изменения показателей гиперкоагуляционного характера в I фазе свертывания крови наблюдались у группы онкологических больных , а самыми низкими они были в группе с врожденной патологией.Если учитывать, что во всех трех группах больные получали дезагреганты, можно заключить что, , онкологические больные нуждаются в более активной терапии , особенно в период с 3 по I 10 сутки.

Общая картина изменения времени рекальцнфикацпи плазмы.

i На схеме №5 показано отношение кривых изменения времени рекальцификации плазмы у различных групп. Заметно что в течение ; всего периода наблюдения у онкологических больных выявлялась ¡ гиперкоагуляция в первой фазе, которая могла быть еще выше, i если бы была исключена антикоагулянтная терапия. Наиболее ; опасными можно считать 3-14 сутки после операции,особенно у ! онкологических больных. . ; ' ■

Изменение толерантности плазмы к гена

140 130 120 110 100 90 80-

И 1 2 3 4 5 б 7 .8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

— к- Контроль — о- Онкология —х-Травма — г -Гсмиатрофия

•. • Схема №5

Общая картина изменения активности факторов протромбпнового комплекса.

Измеиепне протромбииового индекса

130 130 110 100 эо 80

70 ^

И 1 2 3 4 5.. б 7 8 .9' 1.0. II. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

-к— Контроль -о-. Онкодагня — т— Травма — г-Гемиатрофня

> > ' Схема № 6

Исходя из полученного ^графика (схема №6), можно сказать, что наибольшие изменения в активности-II , V , VII и X факторов во

Изменение времени рекальцификации плазмы

... / IV т < г

I , т «г ■ т"" -1-т

г к- ■к- ,1. к

к v — 1 4 1>5 А гг -к- -к-

ог -к- < 3 о— -0- — 0

— 0

IX фазе свертывания крови происходили на 5 сутки . Наивысшую активность они проявляли у онкологических больных , у которых объем оперативного вмешательства был велик и послеоперационный период протекал более тяжело, чем в других группах. Наименьшая I активность выявлена у больных с гемиатрофией. | Общая картина изменения времени лизнеа эуглобулннового сгустка.

I Как видно из графика № 7 , наибольшее угнетение факторов | фибринолиза отмечалось у группы больных с онкологическими заболеваниями и лучевой терапией в анамнезе. Исходный уровень в :| данной группе также был значительно выше. Это подтверждает ^заключение о гиперкоагуляции, сделанное ранее. Наиболее ;;опасными были 5 сутки после операции. У больных с гемиатрофией ■'■ были наименее выраженные изменения при сопоставлении с группой сравнения , и они постоянно находились в пределах [! физиологической нормы.

Таким образом, увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка указывало на депрессию фибринолитического сгустка и

- г

¡могло вызвать осложнения особенно в группе с онкологическими ! заболеваниями в анамнезе.

| Изменение времени лизиса эуглобулинового сгустка

-К— Контроль — о— Онкология -I- Травма — г-Гемиатрофия

Схема № 7

Общая картина изменения показателя R тромбоэластограмм.

На схеме №8 представлены соотношения изменения этого пока-

|

зателя. Явления гиперкоагуляции сопровождали больных с онкологическими заболеваниями. Наибольшая гипокоагуляция выявлена у больных с гемиатрофией. Самыми опасными оказались 3-10 сутки

340

зго 300 280 260 240 220 200 180 160

-к- Контроль —о— Онкология -г- Травма — г-Гсмиатрофия

Схема № 8

Почти у всех больных к 21 суткам показатели приближались к исходным. Все вышеперечисленные наблюдения подтверждаются показателями коагулограмм, отражающих I и II фазы свертывания крови. (Время рекальцификации плазмы и толерантность плазмы к гепарину)

Общая картппа изменений времени образования сгустка К по данным тромбоэластографни.

Полученные данные приведены в виде графика №9. На нем видно, что наибольшая коагуляционная активность определялась у больных с онкологическими заболеваниями , а наименьшая у больных с врожденной патологией и гемиатрофией. Пиковые изменения во всех группах выявлены на 5' сутки , это соответствует данным коагулограмм, полученных ранее.

Изменение показателя R тромбоэластограммы

¡L 1 ■ г* 1 г

\ —Г

г*' -1

У — Т Е- г

N А * — —к

S --В; ч N <ч т Т*— I Y -0- о— — о

■т ;— -о- — D **

—

1

И 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

180

160

140

120

100

Изменения показателя К тромбоэластограмм

№

№

Т^:

И 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

-к- Контроль - о- Онкология -I- Травма — г - Гемнатрофия

Схема № 9

Общая картина изменений индекса Е тромбоэлаетенрамм.

200

180

160

Изменения показателя Е тромбоэластограмм

И 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

-К- Контроль — о- Онкология — I- Травма —г- Гемнатрофия

Схема № 10

Общая динамика изменения цифр представлена на схеме' №10. Наибольший уровень коагуляционной активности .наблюдался у больных с онкологическими заболеваниями.:Эластичность сгустка в

этой группе была снижена в течение всего послеоперационного периода. Наибольшая эластичность сгустка выявлена у больных врожденной патологией и гемиатрофией. Наибольшие величины показателя Е определены на 5-7 сутки у всех групп больных.

ВЫВОДЫ

1. При планировании больным операции по закрытию дефекта челюстно-лицевой области необходимо проведение исследований свертывающей системы крови как в до- так и в послеоперационном периоде.

2. Повышенная свертыевамость крови в предоперационном периоде свидетельствует о более высокой вероятности послеоперационных осложнений и о замедлении регенеративных процессов.

3. Наибольшие изменения в свертывающей системе крови, после операции, происходят в сроки, с 1 по 7 сутки, особенно в I и в III фазах свертывания, причем наибольшая гиперкоагуляция выявлена у онкологических больных.

4. Показатели функциональной диагностики отражают только мгновенное состояние процессов гемодинамики происходящих в лоскуте , но не позволяют с уверенностью прогнозировать изменения в микрохирургическом аутотрансплантате .

5. Применение методов компьютерной обработки данных коагулограмм "SANGVTS" значительно упрощает процесс расшифровки коагулограмм и снижает количество ошибочных заключений при назначении коррегирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью предотвращения осложнений и улучшения регенерации у больных с микрохирургическими пересадками можно предложить следующие практические рекомендации.

1.Всем больным, назначаемым на операцию замещения дефектов челюстно-лицевой области микрохирургическим аутотрансплантатом, необходимо проводить до и послеоперационное тестирование свертывающей системы крови.2. Больным с онкологическими заболеваниями и лучевой терапией в анамнезе необходима предоперационная подготовка свертывающей системы крови к микрохирургическому вмешательству.(табл. 1-2)

З.В качестве защиты микрохирургического анастомоза от тромбоза необходимо применять дезагреганты и низкомолекулярные декстраны в сроки:

4.Применение коагулограмм и тромбоэластограммы не исключает необходимости в исследовании местной гемодинамики . Эти методики исследования обладают оперативностью и отражают местные факторы, влияющие на жизнепособность лоскута.

.1 5.Для облегчения динамического контроля и расшифровки коагуло-, грамм можно использовать программу "8.Ы1СТ18". Ее применение не ограничивается только пациентами с микрососудистыми операциями , но и у всех больных, которым по тем или иным причинам назначается антикоагулянтная терапия.

Применение препаратов в 1-7 сутки для защиты оттромБоза

сутки ДО 1 г 3 4 5 6 7

п р е п а р опер сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Реополиглюкин нет 200гп1 400т1 200т1 200т ? нет нет

0 Трентал нет 5ш1 10т1 1Бт| 15т1 10т1 5т1 ?

Аспирин ? нет нет ? ? ? 1,0 1.0

Гепарин ? ? ? V ? ? ? ?

Реополиглюкин нет гоош! 200т1 ? ИСТ нет нет нет

Трентал нет 5ш1 10т1 15т1 10т1 5т1 ? нет

Т Аспирин нет нет нет нет ? 1,0 0,5 0,5

Гепарин нет нет V V нет нет нет нет

Реополиглюкин нет 200ш1 200гл1 нет нет нет нет нет

Г Трентал нет 5т1 10ш1 15ш1 10ш1 5ш1 нет нет

Аспирин нет нет нет нет нет нет 0.5 0,25

Гепарин нет нет нет нет нет нет нет нет

Таблица №1

Применение препаратов в8-15сутки для защиты от тромбоза

сутки 8 9 10 11 12 13 14 15

препарат"--»»^ сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Реополиглюкин нет нет нет нет нет нет нет нет

Трентал нет нет нет нет нет нет нет нет

Аспирин 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0,5 0,25

Гепарин ? ? ? ? ? ? нет нет

Реополиглюкин нет нет нет нет нет нет нет нет

Трентал нет нет нет нет нет нет нет нет

Т Аспирин 0,5 0.5 0,5 0,5 0,5 ? V нет

Гепарин нет нет нет нет нет нет нет нет

Реополиглюкин нет нет нет нет нет нет нет нет

Трентал нет нет нет нет нет нет нет нет

Аспирин 0,25 0.25 0.25 нет нет нет нет нет

Гепарин нет нет нет нет нет нет нет нет

Таблица № 2

Список литературы опубликованной по теме диссертации.

1.Изменение температурного графика как метод оценки жизнеспособности микрохирургических аутотрансплантатов.

Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 13.11.1989 г. № 18733. Соавт. В.Е. Иванов, В.А. Прусаков

2.Свертывающая система крови при микрохирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.//Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины.Тезисы докладов научной конференции молодых ученых и специалистов.-М. ММСИ 1992г.

З.Опыт применения компьютерной обработки показателей свертывающей системы крови в клинике хирургической стоматологии. //Наследие А.И.Евдокимова;Материалы конференции посвященной 110-летию со дня рождения А.И.Евдокимова.М-1993г.(Соавт. Ю.И.Чергештов)

4.Исследование свертывающей системы крови при замещении дефектов челюстно-лицевой области микротрансплантатами.//Наследие А.И.Евдокимова; Материалы конференции посвященной 110-летию со дня рождения А.И.Евдокимова.М-1993г. (Соавт. В.А.Прусаков, З.С.Ключарева)

5.Опыт применения микрососудистых лоскутов при контурной пластике у больных с гемиатрофией.//Наследие А.И.Евдокимова; Материалы конференции посвященной 110-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. М-1993г. (Соавт. В.А.Прусаков)