Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании постнаркозного восстановления сознания

Миндияров, Александр Юрьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании постнаркозного восстановления сознания

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Миндияров, Александр Юрьевич Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании постнаркозного восстановления сознания

МИНДИЯРОВ Александр Юрьевич

СВЕРХМЕДЛЕННЫЕ БИОПОТЕНЦИАЛЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПОСТНАРКОЗНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п 2 ДПР гэ

Ростов-на-Дону, 2009

003466236

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Федеральном Государственном учреждении «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Заболотских Игорь Борисович

доктор медицинских наук, доцент Заболотских Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита состоится «/^>> ^ ^_2009 г. в «7^» час. мин. на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, дом 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Выявлены основные причины длительного пробуждения: остаточные эффекты анестетиков (Tsai S.K. et al., 1992; Leslie К. et al., 1995; Felfernig M. et al., 2006; Levitt D.G. et al., 2007); осложнения в период анестезии -гипоксия, гипотензия, кровопотеря, гипотермия и т.д. (Воск М. et al., 1998, Miner T.J. et al., 2004; Insler S.R et al., 2006; Lobo S.M. et al., 2006; Putzu M. et al., 2006); неврологические повреждения вследствие тяжелых гемодинамических нарушений в течение операции, отека головного мозга (Azizzadeh A et al., 2003; Casati A et al., 2005); метаболические нарушения -гипергликемия, гипогликемия, нарушения кислотно-основного и водно-электролитного балансов (Салтанов А.И. и др., 2000; Cislaghi F., et al., 2007).

Несмотря на широкий спектр этиологических факторов, не предложено адекватных методик прогнозирования восстановления сознания после анестезии. Важным моментом в объективизации прогноза может быть создание шкалы, определяющей риск возникновения проблем с восстановлением сознания в раннем посленаркозном периоде. Подобные шкалы основываются на выявлении предопределяющих факторов, определении значимости каждого из факторов в отдельности и их совокупного влияния на прогнозируемую переменную (Костина С.А., 2007; González-Pérez L. et al., 2007; Cislaghi F. et al., 2007).

В то же время, известно, что течение периоперационного периода можно прогнозировать исходя из некоторых характеристик сверхмедленных биопотенциалов (СМБП), в частности, уровня постоянного потенциала (ПП) и сверхмедленных колебаний потенциалов в предоперационном периоде (Малышев Ю.П., 1997; Филиппова Е.Г., 1997; Стаканов А.В. и др., 2000; Иващук Ю.В. и др., 2003; Магомедов М.А., 2004; Заболотских И.Б. и др., 2007, Григорьев С.В., 2004). С другой стороны различные виды анестезии и седации значительно воздействуют на характеристики СМБП (Фокин В.Ф. и др., 2003; Григорьев С.В., 2006; Песняк Е.В. и др. 2007).

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилась разработка алгоритма прогнозирования восстановления сознания после общей и сочетанной анестезии при длительных абдоминальных операциях.

Задачи исследования:

1. Определение факторов риска замедленного восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

2. Разработка шкалы прогнозирования времени восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

3. Апробация шкалы прогнозирования времени восстановления сознания на случайной выборке больных.

4 Изучение связи восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях и сверхмедленных биопотенциалов.

Научная новизна исследования:

В настоящей работе впервые:

- уточнены основные клинико-лабораторные показатели, определяющие длительность восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях;

- расширены представления о взаимосвязи характеристик СМБП (периоперационные динамические изменения величины ПП в отведении лоб-тенар) и глубины медикаментозной седации;

- выявлена взаимосвязь между уровнем ПП в отведении лоб-тенар, зарегистрированным сразу после окончания анестезии и временем восстановления сознания после длительных абдоминальных операций.

Научно-практическая значимость работы. С помощью анализа полученных результатов уточнены представления о причинах длительного восстановления сознания и условиях, обеспечивающих быстрое пробуждение после анестезии при длительных оперативных вмешательствах. Показаны прогностическая и диагностическая значимость регистрации СМБП с определением уровня ПП в постнаркозном периоде.

С помощью математического анализа разработана информативная и доступная в практическом применении методика прогнозирования времени пробуждения после анестезии при длительных абдоминальных операциях, основанная на оценке течения анестезии, состояния пациентов на момент окончания анестезии, объема оперативного вмешательства с последующим расчетом прогностического коэффициента по специально выведенной формуле и его интерпретацией (шкала прогнозирования длительности восстановления сознания).

Внедрение результатов в практику. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 статей в журналах, включенных Высшей Аттестационной Комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на третьей, четвертой и пятой Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (2006, 2007, 2008 гг.), съезде

Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов (2006 г.).

Результаты внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» (г. Краснодар), отделения анестезиологии и реанимации №3 МУЗ ГБ №2 «КМЛДО», отдельные фрагменты работы используются в процессе преподавания специальности на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 105 отечественных и 203 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 25 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом данной работы стали исследования, проведенные в период с 2006 по 2007 год в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава». Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное, открытое. В исследование включены пациенты, которым проводились длительные операции на органах брюшной полости в условиях тотальной внутривенной (ТВА), сочетанной (CA) и комбинированной (КА) анестезий длительностью более 3 часов. Критериями исключения из исследования явились тяжелые декомпенсированные системные заболевания, представляющие постоянную угрозу жизни, что соответствует IV-V классу по ASA, а так же злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, неврологические и психические заболевания. После исключения в основную выборку вошли 108 пациентов. С целью апробации полученных результатов исследования дополнительно выполнены у 52 пациентов с аналогичными критериями исключения, длительностью, видами анестезий и операций (контрольная выборка).

У всех пациентов регистрировались общие и антропометрические данные (возраст, рост, вес, пол), основное заболевание и сопутствующая патология. Оценивались исходные показатели расширенного биохимического анализа венозной крови, коагулограммы, общего анализа крови.

Регистрацию показателей в основной группе проводили на следующих этапах: I - вечером накануне операции, II - утром на высоте эффекта премедикации непосредственно перед подачей в операционную, III - в течение анестезии, IV - в течение первых суток послеоперационного периода (таблица 1).

Таблица 1

Частота регистрации показателей__

Регистрируемы показатели I этап II этап III этап IV этап

АДс, АДд, АДср, ЧСС однократно однократно 1 раз/10 мин 1 раз /I час

ЦВД - - 1 раз /2 часа I раз /3 часа

УИ, СИ, ОПСС - - 1 раз/10 мин I раз /I час

Тц, Тп - - 1 раз /10 мин 1 раз /1 час

СМБП однократно однократно 1 раз /10 мин 1 раз /3 часа

КОС крови однократно однократно 1 раз /2 часа 1 раз /3 часа

Газы крови однократно однократно 1 раз /2 часа I раз /3 часа

Электролиты крови однократно однократно 1 раз /3 часа 1 раз /3 часа

Общий анализ крови однократно однократно 1 раз /3 часа 1 раз /3 часа

Глюкоза крови однократно однократно 1 раз /3 часа 1 раз /3 часа

Уровень седации по ОДА/в - - - I раз /1 час

Уровень седации по ЕПсКуау - - 1 раз /1 час

Акцелерометрия - - 1 раз /1 час 1 раз /1 час

Измерение показателей системной гемодинамики - систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср) артериального давлений, частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД), центральной (Тц) и периферической (Тп) температуры производилось с помощью прикроватного монитора «Nihon Kohnden» с набором датчиков для инвазивного и неинвазивного измерения артериального и венозного давлений, температурных датчиков. Регистрацию СМБП производили аппаратно-компьютерным комплексом «Телепат» с набором хлорсеребряных электродов ЭВЛ-1-МЗ - определяли уровень ПП в отведении середина лба - тенар кисти доминантной руки (Илюхина В.А., 1988). Определение показателей кислотно-основного состояния (КОС), электролитов и газов артериальной и венозной крови (рН, дефицит оснований, парциальное давление кислорода насыщение гемоглобина кислородом, парциальное давление углекислого газа, лактат, ионы калия, натрия, хлора) осуществлялось газоанализатором «Rapidlab 348». Общий анализ крови производился автоматическим гематологическим анализатором крови «Ms4». Оценка сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) производилась с помощью модифицированной формулы Старра (Заболотских И.Б., Григорьев С.В., 2002, патент РФ №2186520,2002).

Регистрировали длительность анестезии, скорость инфузии в течение анестезии коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов крови, диурез, дозировку используемых анестетиков. Оценивалась тяжесть состояния по шкале APACHE III на момент окончания анестезии. В посленаркозном периоде дополнительно проводилась оценка уровня сознания (остаточной медикаментозной седации) с помощью теста OAA/S -observer's assessment of alertness/sedation (Grundy B.L., 1983) и Bidway (Garry E. at al., 1977), определялась длительность восстановления сознания, время посленаркозной искусственной вентиляции легких и время до экстубации

трахеи. Критериями восстановления сознания были определение у больного 0-1 балла по шкале Bidway, 4-5 баллов по шкале OAA/S, что соответствует легкой седации или ее отсутствию. Для исключения остаточного нейромышечного блока производилась акцелерометрия аппаратом TOF-Watch методами TOF (Ali H.H., 1976) или DBS (Martin M., 1996).

Для выполнения задач исследования пациенты основной и контрольной выборки разделены на группы в соответствие с длительностью восстановления сознания (каждому часу соответствовала группа). Затем в интересах адекватной статистической обработки и практической значимости работы сформированы большие группы: 1-группа - восстановление сознания в пределах 1 часа, 2-группа- более 1 и до 3 часов включительно, 3-группа -более 3 и до 6 часов включительно, 4-группа - более 6 и до 9 часов включительно, 5-группа - более 9 часов (таблица 2). При этом, 1-группе соответствовали пациенты с нормальным восстановлением сознания (в пределах 1 часа после анестезии), 2-5 группам - пациенты с различной степенью замедленного восстановление сознания (Atlee J.L., 2007).

Таблица 2

Выборка Группа Подгруппа Возраст*, лет Вес*, кг Рост*, см Пол, м/ж ASA

Основная 1, п=12 А, п=12 54 (39-65) 68(51-97) 170(154-189) 7/5 II-III

2, п=23 А, п=23 58 (35-78) 70 (59-108) 170(152-181) 14/9 II-Ш

3, п=26 А, п=20 58 (27-80) 70(46-110) 170(147-187) 15/11 II-III

Б, п=6 59 (32-74) 74 (51-98) 169(156-182) 4/2 II-III

4, п=25 А,п=20 57 (34-72) 70 (55-90) 168(158-187) 15/10 II-HI

Б, п=5 56(24-71) 71 (49-95) 164(154-187) 3/2 II-III

5, п=22 А, п=16 54 (38-71) 67 (58-81) 166(152-185) 13/9 II-III

Б, п=6 55 (39-65) 66 (50-92) 167(153-189) 3/3 I-III

Контрольная 1, п=9 - 56 (40-67) 71 (55-90) 173 (158-182) 5/4 II-III

2, п=12 - 58 (39-72) 66 (58-101) 168 (156-178) 7/5 I-III

3,11=11 - 52(41-80) 74(53-92) 167(152-190) 7/4 II-III

4, п=11 - 57 (33-76) 71 (58-90) 168 (158-187) 6/5 II-III

5,п=9 - 56 (34-71) 65 (49-95) 163 (155-188) 4/5 II-III

♦данные представлены в виде медианы, минимума и максимума.

17 пациентов, которым в постнаркозном периоде проводилась медикаментозная седация, выделены в подгруппы Б. Такие пациенты вошли в 3-5 группы основной выборки. В контрольную выборку пациенты, которым требовалась седация после анестезии, не включались. В подгруппы А вошли пациенты, которым в постнаркозном периоде медикаментозная седация не производилась.

Начальное определение взаимосвязи зарегистрированных показателей и длительности пробуждения проводилось для субъектов исследования основной выборки подгрупп А с использованием корреляционного анализа (ранговая корреляции Спирмена). Статистически значимой корреляция считалась при р<0,05 (Гланц С., 1999; Петри А.и др., 2003). Для корректного

математического расчета качественные признаки преобразованы в числовые (коды). Для некоторых показателей, например АДср и насыщения гемоглобина венозной крови кислородом (Sv02) в течение анестезии, отражение абсолютных значений было не эффективным, поэтому они преобразованы в качественные переменные. Это наличие снижения АДср на 20% и более, что, по современным данным, трактуется как гипотензия, и длительность снижения более 2 часов, что трактуется как стойкая гипотензия (Pinnock С.А., 2003; Atlee J.L., 2007). Для Sv02 - снижение данного показателя менее 65%, что соответствует декомпенсированной венозной гипоксемии (Marx G., 2006).

После определения корреляции между двумя переменными и подтверждения линейного характера взаимосвязи использован многофакторный регрессионный анализ, который дает возможность прогнозировать одну зависимую переменную (длительность восстановления сознания) по другим независимым переменным (прогностическим факторам) с выявлением их значения. Суть многофакторного регрессионного анализа заключается в построении уравнения следующего вида:

у =bl * xl +Ь2 * х2 + ... +bn * хп + а,

где а - константа, у - прогностический индекс, xl, х2, ... хп -независимые прогностические переменные, Ы, Ь2, ... bn - коэффициенты уравнения регрессии, которые показывают силу влияния независимых переменных (прогностических факторов) на зависимую переменную. На следующем этапе проверялась статистическая значимость прогностических факторов, включенных в модель и всей формулы в целом. Если р<0,05, то все факторы, включённые в уравнение, влияли на прогноз, и модель считалась статистически достоверной (Боровиков В.П., 1998; Гланц С., 1999, Петри А.и др., 2003). Расчет прогностического коэффициента по полученной формуле произведен для субъектов исследования основной выборки подгрупп А и определен его диапазон в группах.

Далее осуществлена апробация данной математической модели на контрольной выборке пациентов (п=52), перенесших длительные операции на органах брюшной полости, для каждого субъекта которой произведен расчет прогностического коэффициента. Для всех групп рассчитаны специфичность и чувствительность разработанной модели.

Определение взаимосвязи СМБП и восстановления сознания после анестезии проводилось для обеих подгрупп А и Б каждой группы основной выборки пациентов. Медикаментозная седация может значительно влиять на характеристики СМБП и служить доказательной базой для использования регистрации СМБП в качестве маркера седации.

С учетом не Гауссова распределения исходных данных применялись непараметрические методы статистического анализа: критерии Крускала-Уоиллиса и Дана для межгрупповых сравнений, Фридмана для внутригрупповых сравнений на различных этапах и хи-квадрат для сравнения долей между группами (Гланц С., 1999, Петри А.и др., 2003). Статистическую обработку осуществляли при помощи пакета статистических

программ Statcalc, которая входит в пакет Epilnfo 5.0, свободно распространяемой и рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения для проведения расчётов и анализа в медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Факторы риска замедленного восстановления сознания после длительных абдоминальных операций.

С помощью расчета корреляционных взаимосвязей между временем восстановления сознания после анестезии и различными показателями проведен анализ влияния различных факторов на длительность пробуждения после анестезии. В таблице 3 представлены показатели для которых выявлены достоверные коэффициенты корреляции.

Значимым фактором риска, который может быть выявлен при предоперационном обследовании является хроническая сердечная недостаточность. Отсутствие корреляционных связей между длительностью пробуждения и показателями печеночной (билирубин и альбумин крови, MHO), почечной (мочевина, креатинин крови) функций, состояние которых могло бы повлиять на длительность выведения анестетиков из организма не нашли подтверждения в данной популяции больных. С учетом того, что влияние данных показателей могло бы проявить себя при недостаточности этих органов, проведен отдельно корреляционный анализ для пациентов имеющих эти показатели вне референтного интервала - но корреляции так же отсутствовали. Это же касается предоперационного уровня гемоглобина крови и гематокрита.

Среди показателей, зарегистрированных в течение операции и анестезии имели значение общие характеристики: длительность анестезии, объем операции и формируемая к концу анестезии тяжесть состояния по шкале APACHE III. Как фактор риска проявил себя сниженный уровень среднего артериального давления на 20% и более от предоперационного, а не сердечный выброс. Факторами риска можно считать и необходимость использования вазопрессоров и кардиотоников. Из нарушений КОС значение имели наличие декомпенсированного ацидоза (рН меньше 7,35) и необходимость коррекции ацидоза раствором соды, декомпенсированный алкалоз не связан с длительностью пробуждения. Отклонения водно-электролитного баланса: гипокалиемия и гипонатриемия - так же не влияли на время восстановления сознания; гиперкалиемии и гипернатриемии в изученной группе больных не наблюдалось. Достоверные корреляционные связи наблюдались между длительностью восстановления сознания и степенью выраженности интраоперационной гипергликемии, использованием эритроцитарной массы для коррекции анемии. Важным фактором риска проявил себя признак циркуляторной гипоксии - снижение насыщения гемоглобина кислородом смешанной венозной или венозной крови верхней полой вены. Имеет значение и степень непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

Таблица 3

Достоверные корреляционные связи между длительностью восстановления _сознания после анестезии и различными показателями _

№ Название Значения Код пока- Корреля- Р

показателя показателя зателя ция

Хроническая сердечная недостаточность XCH0 0 0,21 0,04107

1 ХСН1 1

ХСН2 2

2 Длительность анестезии абсолютные значения 0,43 0,00066

на 1 органе 1 0,62 0,00000

3 Объем операции на 2 органах 2

более 2 органов 3

на крупных сосудах 4

4 APACHE III** абсолютные значения 0,44 0,00000

Снижение АДср более 20% от исходного нет 0 0,55 0,00000

5 до 2 часов 1

более 2 часов 2

Использование не использовались 0 0,36 0,00000

6 вазопрессоров и карднотоники 1

кардиотоников вазопрессоры 2

Декомпенсированный нет 0 0,24 0,01702

7 кратковременно* 1

длительно* 2

Использование растворов нет 0 0,29 0,00495

соды да 1

9 Гипергликемия нет 0 0,31 0,00225

да 1

10 Скорость инфузии абсолютные значения 0,26 0,0145

11 Использование нет 0 0,31 0,00128

эритроцитарной массы да 1

Снижение КрОг в венозной крови < 65% нет 0 0,57 0,00000

12 кратковременно* 1

длительно* 2

13 Центральная температура абсолютные значения -0,45 0,00004

* кратковременно - в 1 анализе крови, длительно - более чем в 1 анализе крови;

** на момент окончания анестезии

Виды анестезии у пациентов с различной длительностью восстановления сознания распределились неравномерно, однако, достоверных межгрупповых различий не получено. Поэтому нет оснований полагать, что этот фактор оказывал значительное влияние на длительность пробуждения, что подтверждается данными рандомизированных исследований и обзоров, касающихся длительных операций (Bonnet F., 2005; Kozian А, 2005; Stamenkovic D.M., 2007). При этом принципиальное значение имеют мониторинг глубины седации, соблюдение всех компонентов анестезии, в особенности, управления функциями - гемодинамикой, температурой и так далее (Recart А., 2003; Farag Е., 2006; Punjasawadwong Y., 2007).

Очевидно, что группы с более длительным восстановлением сознания имеют больше случаев регистрации факторов риска, чем группы с менее длительным восстановлением, что подтверждается корреляционным анализом. Однако, не возможно судить о длительности восстановления исходя из каждого отдельного фактора риска, так как некоторые из них имеют достаточное представительство у пациентов с быстрым восстановлением сознания после анестезии, например, в группе 1 хроническая сердечная недостаточность и гипергликемия наблюдается в 25%. С другой стороны, некоторые факторы являются характеристиками одного и того же процесса и взаимозависимы. Например, длительность анестезии напрямую зависит от объема хирургического лечения (Seago JA, 1998), декомпенсированный метаболический ацидоз приводит к более частому использованию растворов соды (Rehm M., 2003), применение кардиотоников и вазопрессоров является следствием снижения артериального давления, а снижение сатурации венозной крови может быть спровоцировано как анемией (Nishioka M, 2006), так и снижением сердечного выброса (Bock М., 2007). В связи с этим сформулирована гипотеза: длительное восстановление сознания после анестезии является следствием сочетания различных факторов риска, которые, суммируясь, приводят к неблагоприятному эффекту.

2. Шкала прогнозирования длительности восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

Для создания шкалы прогнозирования длительности восстановления сознания использовался многофакторный регрессионный анализ.

В расчет математической модели в первую очередь включались переменные с максимальным модулем коэффициента корреляции и имеющие линейный характер связи с прогнозируемой величиной. После добавления каждой переменной производился анализ в модуле Multiple Regression программы Statcalc, которая рассчитывает коэффициенты b и а уравнения:

у = bl * xl + Ь2 * х2 + ... + bn * хп + а, - их достоверность, стандартную ошибку. Скорректированный R2 увеличивался последовательно при включении в анализ следующих переменных: объема операции, снижения насыщения гемоглобина венозной крови кислородом, снижения АДср от исходного более чем на 20%, тяжести состояния по APACHE III, центральной температуры. Включение в расчет других переменных, не смотря на достоверные корреляционные связи, приводило к снижению R2. Окончательные характеристики проведенного анализа представлены в таблице 4.

Получается математическая формула следующего вида:

ПК= 0,0518 * А + 1,51 * Д + 1,024 * С - 0,04 * Т + 1,67 * О, где ПК - прогностический коэффициент, А - тяжесть состояния на момент окончания анестезии по шкале APACHE III в баллах, Д - степень снижения АДср (код показателя в таблице 3), С - степень снижения Sv02 (код

показателя в таблице 3), Т - центральная температура на момент окончания анестезии в °С, О - объем операции (код показателя в таблице 3).

Таблица 4

R=0,899; R2=0,809; скорректированный R3 = 0,79В F=72,030 р=0.000000

а = -3,14 р = 0,55

b Стандартная ошибка b Достоверность b

Объем операции 1,67 0,19 0,000000

Снижение Sv02 1,024 0,22 0,000015

Снижение АДср 1,51 0,29 0,000001

APACHE III 0,051В 0,011 0,000000

Центральная температура -0,04 0,013 0,029458

Константа а была исключена из уравнения в связи с ее недостоверностью. Поэтому, по формуле рассчитана не длительность восстановления после анестезии, а прогностический коэффициент. Важно оценить окончательные значения скорректированного Я2 и критерия Б. В настоящем исследовании скорректированный Я2=0,798. Это хорошее значение, показывающее, что построенная регрессия объясняет 79,8% значений времени восстановления сознания. Критерий Р говорит об отношении вероятности того, что полученная математическая модель в какой-то степени объясняет прогнозируемую величину, к вероятности того, что между моделью и восстановлением сознания после анестезии нет никакой связи. В данном исследовании уровень критерия Р=78 с достоверностью р=0,000000.

Прогностический коэффициент рассчитан для всех пациентов основной группы. В связи с тем, что в уравнении не определена константа а, и результат его прогностический коэффициент, а не длительность пробуждения, то необходим подсчет диапазонов прогностического коэффициента в группах. Для определения диапазонов выбраны 0,10 и 0,90 перцентили, то есть охват 80% популяции, что соответствует скорректированному Я2=0,798 (таблица 5).

Как видно из таблицы 8 диапазоны прогностического коэффициента пересекаются во 2 и 3 группах. В остальных группах диапазоны коэффициента четко разделены.

Таблица 5

Диапазон прогностического коэс )фициента

Группа, подгруппа Длительность восстановления сознания, часов Прогностический коэффициент*

1, А(п=12) в пределах 1 часа 0,7-3,3

2, А (п=23) более 1 часа и до 3 часов 3,4-5,8

3, А (п=20) более 3 часов и до 6 часов 3,8-6,8

4, А (п=20) более 6 часов и до 9 часов 6,9-9,3

5, А (п=16) более 9 часов 9,4-13,5

* разброс данных в виде 0,10 и 0,90 перцентилей

3. Апробация шкалы прогнозирования восстановления сознания после анестезии.

Для этого осуществлена контрольная выборка пациентов (контроль, п=52), подвергнутых длительным операциям на органах брюшной полости в условиях таких же видов анестезий, что и в основной группе. При этом не требовалось полного мониторинга - оценивались только необходимые данные.

После расчета прогностического коэффициента для каждого больного контрольной выборки определена его чувствительность и специфичность по формулам:

Чувствительность = количество ИП / (количество ИП + количество ЛО) Специфичность = количество ИО / (количество ИО + количество ЛП)

В формулах истинно положительным (ИП) результатом считалось совпадение коэффициента и длительности восстановления в группе, истинно отрицательным (ИО) - совпадение коэффициента и длительности восстановления остальных групп. Ложно положительным (ЛП) - наличие коэффициента соответствующего данной группе, но при этом длительность восстановления находилась за пределами этого диапазона. Ложно отрицательным (ЛО) результат был, когда длительность пробуждения соответствовала данной группе, а величина коэффициента нет.

Полученные чувствительности и специфичности математической модели, представленные в таблице 6, очень хороши для прогнозирования быстрого (до 1 часа) и более длительно (более 6 часов) восстановления сознания. В диапазоне от 1 до 6 часов специфичность метода не высока, потому что диапазон прогностического коэффициента для групп 2 и 3 пересекается (3,4-5,8 и 3,8-6,8 соответственно), производя ложно положительные результаты. Это обусловлено тем, что в данной модели не учтен важнейший фактор - остаточное действие анестетиков, вследствие их кумуляции. При математическом анализе для всей популяции больных этот компонент не выявляется, потому что реализуется во время, определенное фармакодинамикой и фармакокинетикой препаратов. При использовании видов и длительности анестезии, представленных в данном исследовании, это время ограничивается 6-7 часами что и отразилось на результатах (Haas D.A. et al„ 1992; Bissonnette В. Et al„ 1999; Wissing H„ 2000; Trescot A.M. et al., 2008).

Поэтому, для более точного прогнозирования необходимо применение подхода, определяющего глубину остаточной седации на момент окончания анестезии и поступления пациента в палату восстановления.

Таблица 6

Чувствительность и специфичность прогностического коэффициента для каждой группы контрольной выборки

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

5 группа

Чувствительность

1,9%

81,8%

90,9%

88,9%

81,8%

Специфичность

90,7%

77,5%

78,6%

95,3%

95,1%

4. Связь восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях и постоянного потенциала.

Из таблицы 7 видно, что исходно в предоперационном периоде преобладали негативные значения постоянного потенциала в отведении лоб -тенар. Уже на этапе индукции анестезии постоянный потенциал менял свой знак - становился позитивным, и сохранялся на данном уровне в течение поддержания анестезии. Значимых межгрупповых различий на данных этапах не наблюдалось.

Таблица 8

Уровень постоянного потенциала в отведении лоб-тенар в предоперационном __периоде и на этапах анестезии в группах***_

Группа ПП накануне операции, мВ ПП после премедикации, мВ ПП во время индукции, мВ ПП во время поддержания анестезии, мВ

1, п=12 -26,4 (-35,54-19,4)) -11,3 (-19,4-(-5,7))* 18,8 (12-36)** 20,6 (15,4-30,8) **

2, п=23 -19,7 (-32,2)-(-10,2)) -9,7 (-16,3-(-3,1))* 17,6 (10,3-26,6) ** 20,2 (10,2-25,5) **

3, п=26 -20,6 (-36,2-(-9,9)) -6,9 (-15,5- (-0,5))* 15,3 (8,5-17,7)** 16,5 (10,0-26,3) **

4, п=25 -19,1 (-30,1-(-13,0)) -9,4 (-15,6-0,6) * 16,2 (10,5-23,8) ** 22,8 (10,3-31,3)**

5, п=22 -20,3 (-29,3-(-8,5)) -9,5 (-22,3- (-4,5)) * 15,5 (2,3-25,5) ** 19,3 (6,3-22,5) **

* р<0,05 по сравнению с уровнем ПП накануне операции внутри группы по критерию Фридмана; ** р<0,05 по сравнению с уровнем ПП накануне операции и после премедикации внутри группы по критерию Фридмана; *** достоверных межгрупповых различий по критериям Крускапа-Уолиса и Дана не выявлено; данные представлены в виде медианой и перцентилей 0,25 и 0,75

При анализе внутригрупповой структуры ПП в течение предоперационного и интраоперационного периодов определились несколько общих особенностей. Не зависимо от методов проводимой анестезии, у больных всех групп в течение операции в 92,1% - 98,9% наблюдаются позитивные более 0 (88,3-94,5%) или низкие негативные от -15 до 0 мВ (3,4-5,7%) значения постоянного потенциала в отведении лоб -тенар. Исходно перед операцией позитивные значения ПП наблюдаются только у 3,3-5,7%, а низкие негативные - у 17,3-21,8% больных. При этом динамика ПП начиная с премедикации общая - повышение его уровня у 96,698,1 % субъектов исследования.

Таким образом, маловероятно, что уровень ПП на вводном этапе и этапе поддержания анестезии является предиктором развития осложнений, связанных с пробуждением после анестезии. Схожесть реакции ПП, не зависимо от его исходного уровня, вида анестезии и развития интранаркозных осложнений, обусловлена тем, что он отражает угнетающее действие анестетиков на нервную систему, функцию ионных каналов и

энергетический обмен. Масштаб реакции ПП на введение анестетиков значителен и практически полностью скрывает прочие влияния (Фокин В.Ф. и др., 2003; Urban B.W., 2002).

В послеоперационном периоде были выявлены 4 паттерна изменения ПП (рисунок 1).

Паттерн 1. Начиная с 1 измерения и в течение 1-х суток после анестезии преобладают средние (в пределах от -15 до -25 мВ) или высокие (менее -25 мВ) негативные значения ПП в отведении лоб-тенар, колебания не превышают 10 мВ.

Паттерн 2. Начиная с 1 измерения и в течение 1-х суток после анестезии преобладают средние и низкие (более -15 мВ) негативные значения ПП в отведении лоб-тенар, колебания в течение суток ПП не превышают 10 мВ.

Паттерн 3. Средние или низкие негативные значения сменяются на последующих этапах на позитивные значения ПП и восстанавливаются к 612 часу до исходных значений.

Паттерн 4. Позитивные или низкие негативные значения, которые постепенно переходят в средние негативные значения ПП.

-25 -20

паттерн 1

Больная >К 49 ле ■

3 6 9 12 15 13 час после анестезии

ПП,ьв

паттерн 2

Богънэй Ф, 55ле:

3 6 9 12 15 18 час послз анесгезш

ПП,ив

паттерн 3

Больная В, 49 пэ г

3 в 9 12 15 18

час после анесгезш

ПП.кв

паттерн 4

Богъной И. 70 ле -

3 в в 12 15 18

час посте анестезии

Рис. 1. Паттерны послеоперационного ПП в отведение лоб-тенар

Представительство различных паттернов в группах и подгруппах представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение паттернов ПП в группах и подгруппах_

Группа Подгруппа Паттерн 1 | Паттерн 2 | Паттерн 3 | Паттерн 4

количество случаев (% в группе)

1, л=12 А,п=12 10 (83%)* 2(17%) - -

2, п=23 А,п=23 18(79%)* 3 (13%) 1 (4%) 1 (4%)

3, п=26 А, п=20 3 (12%) 2 (8%) 0 15 (58%)#

Б, п=6 - - 5 (18%)*** 1 (4%)

4, п=25 А,п=20 5 (20%) 10(40%)** - 5 (20%)**

Б, п=5 - - 4 (16%)** 1 (4%)

5, п=22 А,п=16 4 (18%) 8 (36%)** 0 4 (18%)**

Б, п=6 - - 4 (18%)*** 2 (9%)

* - достоверно отличается от всех подгрупп 3-5 групп, ** - достоверно отличается от всех подгрупп 1-3 групп и от подгрупп Б 4-5 групп, *** - достоверно отличается от 1-2 групп и подгрупп А 3-5 групп, # - достоверно отличается от всех остальных групп и подгрупп по критерию хи-квадрат (р<0,01)

Результаты позволяют предположить что, чем больше глубина седации, тем больше постоянный потенциал, зарегистрированный в отведении лоб -тенар. Это подтверждают позитивные значения постоянного потенциала у большинства пациентов в течение анестезии, а так же близкие к 0 негативные и позитивные значения ПП при использовании седации в постнаркозном периоде. Доказательством может служить и то, что в подгруппах ЗБ, 4Б, 5Б преобладает 3 паттерн ПП, так как обычно седация подключалась через некоторое время после окончания анестезии. Уже в измерении на 3 часу постнаркозного периода регистрация ПП показывает близкие к 0 негативные и позитивные значения. С другой стороны, длительность перехода ПП на уровень негативных значений взаимосвязан с длительностью седативной терапии (коэффициент корреляции г=0,60, р<0,05). Причем в каждом конкретном случае сначала прекращалась седативная терапия, затем потенциал становился негативным, затем восстанавливалось сознание. В подгруппе ЗА восстановление сознания было относительно длительным (3-6 часов), хотя не проводилась медикаментозная седация в постнаркозном периоде, а прогностический коэффициент соответствовал группе 2. Поэтому преобладание 4 паттерна ПП, то есть изначально позитивные и близкие к О негативные значения ПП свидетельствуют о кумуляции препаратов для анестезии и их эффектов на нервную систему и организм. У пациентов с 4 паттерном наблюдалась корреляционная зависимость между длительностью перехода ПП в зону негативных значений и длительностью восстановления сознания после анестезии (коэффициент корреляции г=0,71, р<0,05). У каждого отдельно взятого больного с 4 паттерном сначала восстанавливался ПП, затем восстанавливалось сознание. В 4А и 5А подгруппах часто встречается 4 паттерн, так как наличие осложнений анестезии и других факторов риска замедленного пробуждения не исключает кумуляции препаратов. Однообразная динамика ПП в течение интранаркозного периода у больных, оперированных в условиях различных видов анестезии,

объясняется общим свойством анестетиков. Известно, что все анестетики прямо и опосредованно через специфические рецепторы в клинических концентрациях блокируют функцию калиевых, натриевых и кальциевых каналов (Urban B.W., 2002; Urban B.W. et al., 2000). Это приводит к гиперполяризации мембран нейронов и формированию феномена снижения кожного потенциала в проекционных зонах (Фокин В.Ф. и др., 2003). Следовательно, сохранение в раннем постнаркозном периоде значений ПП, соответствующих интранаркозным значениям, дает основания предполагать остаточное действие анестетиков и прогнозировать связанное с этим длительное восстановление сознания. Уровень ПП после анестезии в подгруппе ЗА и группе 2 достоверно различались (соответственно -0,82 (-8,65,2 ) и -13,4 (-22,4-(-9,1)) мВ; р<0,05 по критерию Крускала-Уолиса, данные в виде медианы и перцентилей 0,25-0,75). Поэтому, постнаркозные значения ПП>-9 мВ связаны с более длительным восстановлением сознания (3-6 часов) в группе ЗА, а ПП<-9 мВ - с восстановлением сознания в пределах 1-3 часов в группе 2А. Преобладание в 4 и 5 группах 2 паттерна с более высокими значениями ПП может быть следствием более активной инфузии и гипергидратации периферических тканей (Zabolotskikh I.B. et al., 2006).

ВЫВОДЫ

1. Установлены ведущие факторы, определяющие длительность восстановления сознания у больных, подвергнутых длительным операциям в условиях тотальной внутривенной, сочетанной и комбинированной анестезий. К этим факторам относятся: объем операции, длительность анестезии, тяжесть состояния больного на момент ее окончания по шкале APACHE III, наличие сопутствующей кардиальной патологии, а также осложнения анестезии (снижение артериального давления, циркуляторная гипоксия, гипотермия, декомпенсированный ацидоз, гипергликемия, использование донорских эритроцитов).

2. С помощью многофакторного регрессионного анализа выведена математические модель, позволяющая прогнозировать время пробуждения после анестезии при длительных абдоминальных операциях, и обладающая очень хорошей чувствительностью (81,8-90,9%) и специфичностью (77,595,9%).

3. В ближайшем постнаркозном периоде уровень постоянного потенциала (ПП) представлен в виде 4 паттернов:

- стабильных (колебания в пределах 10 мВ) средних или высоких негативных значений ПП в течение первых суток постнаркозного периода;

- стабильных (колебания в пределах 10 мВ) средних или низких негативных значений ПП в течение первых суток постнаркозного периода;

- средних или низких негативных значений, сменяющихся в течение первых 3 часов на позитивные значения ПП и восстанавливающихся к 6-12 часу до исходных значений (V-образный тип);

- позитивных или низких негативных значений, переходящих в течение 3-6 часов в средние негативные значения ПП (нарастающий тип).

4. Уровень постоянного потенциала, зарегистрированного в отведении лоб-тенар, может использоваться для оценки глубины медикаментозной седации после анестезии при длительных абдоминальных операциях. Маркером остаточного действия анестетиков в ближайший постнаркозный период являются позитивные и низкие негативные значения постоянного потенциала, которые могут служить предиктором более длительного восстановления сознания после анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с высоким риском замедленного пробуждения после анестезии при длительных (более 3 часов) абдоминальных операциях рекомендуется осуществлять прогнозирование времени восстановления сознания.

Для этого после окончания операции необходимо произвести расчет прогностического коэффициента по формуле:

ПК = 0,0518 * А + 1,51 * Д + 1,024 * С - 0,04 * Т + 1,67 * О, где ПК - прогностический коэффициент, А - тяжесть состояния на момент окончания анестезии по шкале APACHE III, Д - степень снижения АДср, С -степень снижения Sv02, Т - центральная температура на момент окончания анестезии, О - объем операции. Цифровая интерпретация критериев, используемых в формуле, представлена в таблице 9.

Таблица 9

Цифровая интерпретация критериев _

Критерий Значения критерия Цифровая интерпретация критерия

1 Объем операции операция на 1 органе 1

операция на 2 органах 2

операция на более 2 органов 3

на крупных кровеносных сосудах 4

2 Снижение АДср в течение анестезии более 20% от предоперационного уровня нет 0

кратковременно (до 2 часов) 1

длительно (более 2 часов) 2

3 Снижение Sv02 в течение анестезии менее 65% нет 0

кратковременно (в 1 анализе) 1

длительно (более чем в 1 анализе) 2

4 Центральная температура на момент поступления из операционной Абсолютные значения

5 Тяжесть состояния по шкале APACHE III Абсолютные значения

Если ПК меньше 3,3 баллов - прогнозируют длительность восстановления сознания в пределах 1 часа после окончания анестезии.

Если ПК 3,4-6,8 балла - прогнозируют восстановление сознания в пределах 1-6 часов. Для уточнения прогноза проводят регистрацию постоянного потенциала в отведение лоб-тенар. При ПП>-9 мВ прогнозируют восстановление сознания в пределах 3-6 часов, если ПП<-9мВ -в пределах 1-3 часов.

Если ПК 6,8-9,3 балла - прогнозируют восстановление сознания в пределах 6-9 часов.

Если ПК более 9,4 баллов - прогнозируют восстановление сознания после 9 часов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синьков, C.B. Влияние цитофлавина на восстановление после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях / C.B. Синьков, А.Ю. Миндияров. // Вестник Санкт-Петербургской государтвенной медицинской академии -2006. -№ 1 (7). - С. 110 - 115.

2. Синьков, C.B. Влияние цитофлавина на восстановление после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях / C.B. Синьков, А.Ю. Миндияров. // Вестник интенсивной терапии - 2006. -№4. - С. 26 - 30.

3. Заболотских, И.Б. Влияние утилизации кислорода тканями на восстановление сознания, мышечного тонуса, функции внешнего дыхания и формирование функционального состояния организма после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях / И.Б. Заболотских, А.Ю. Миндияров, Т.С. Мусаева, Е.Ю. Калязина. // Вестник интенсивной терапии - 2006. -№ 5. - С. 281 -285.

4. Мусаева, Т.С. Оценка показателей кислородтранстпортной функции в период постнаркозного восстановления у больных, перенесших длительные абдоминальные операции / Т.С. Мусаева, А.Ю. Миндияров, О.В. Высоцкий. //Вестник интенсивной терапии-2006.-№ 5.-С. 311 -314.

5. Миндияров, А.Ю. Характеристика течение интра- и послеоперационного периода при сочетанной анестезии в условиях активной и пассивной профилактики непреднамеренной гипотермии в плановой абдоминальной хирургии / А.Ю. Миндияров, Е.Ю. Калязина, Т.С. Мусаева. // Материалы XIV Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Крым, Ялта-Гурзуф, 2006. - С. 246 - 248

6. Миндияров, А.Ю. Прогнозирование восстановления температурного гомеостаза у больных после анестезии при длительных абдоминальных операциях / А.Ю. Миндияров. // Тезисы докладов десятого съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 276 - 277.

7. Миндияров, А.Ю. Посленаркозное восстановление у больных, перенесших длительные абдоминальные операции в условиях тотальной внутривенной и сочетанной анестезии / А.Ю. Миндияров, Т.С. Мусаева, И.Б. Заболотских, О.В. Высоцкий. // Материалы Всероссийского съезда

«Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва, 2006. - С. 37-39.

8. Бабич, Е.В. Влияние состояния мозгового кровотока в течение тотальной внутривенной анестезии на посленаркозное восстановление у больных, перенесших длительные абдоминальные операции / Е.В. Бабич, А.Ю. Миндияров // Вестник интенсивной терапии - 2007. - №5, приложение. -С. 7 - 8.

9. Бабич, Е.В. Роль изменений мозгового кровотока в течение сочетанной анестезии на посленаркозное восстановление у больных перенесших длительные абдоминальные операции / Е.В. Бабич, А.Ю. Миндияров// Вестник интенсивной терапии - 2007. - №5, приложение. - С. 8 - 9.

10. Заболотских, И.Б. Особенности течения ближайшего посленаркозного периода у больных, перенесших длительные и травматичные операции на органах брюшной полости / И.Б. Заболотских, А.Ю. Миндияров // Вестник интенсивной терапии - 2007. - №5. - С. 94 - 98.

11. Миндияров А.Ю. Восстановление сознания и нейромышечной проводимости после различных вариантов сочетанной анестезии при длительных абдоминальных операциях / А.Ю. Миндияров // Материалы XV Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Крым, Ялта-Гурзуф, 2007. - С. 203 - 205.

12. Миндияров, А.Ю. Сверхмедленные биопотенциалы в диагностике остаточного действия анестетиков после длительных абдоминальных операций / А.Ю. Миндияров // Вестник интенсивной терапии - 2008. - №5. -С. 153-158

13. Миндияров, А.Ю. Факторы риска длительного восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях / А.Ю. Миндияров // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -Санкт-Петербург, 2008. - С. 423 - 424

14. Миндияров, А.Ю. Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании длительности восстановления сознания после тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина / А.Ю. Миндияров, Н.В. Заболотских // Тезисы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва, 2008. - С. 43 - 44

15. Заболотских, И.Б. Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях / И.Б. Заболотских, А.Ю. Миндияров, Е.Ю. Рудометкина // Кубанский научный медицинский вестник - 2009. - №1 (106)-С. 38-43

16. Zabolotskikh, I.B. The metabolic responses during postanesthesia recovery after prolonged abdominal surgery under total intravenous anesthesia / I.B. Zabolotskikh, T.S. Musaeva, S.V. Grigoriev, A.Yu. Mindiarov // European Journal of Anaesthesiology -2006.-Volume23, Supplement37. -p. 209

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1188. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Миндияров, Александр Юрьевич :: 2009 :: Ростов-на-Дону

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности течения анестезии и постнаркозного периода в абдоминальной хирургии.

1.2. Причины длительного постнаркозного восстановления сознания

1.3. Методы | юценки глубины медикаментозной седации в интранаркозном и постнаркозном периоде.

1.4. Сверхмедленные биопотенциалы. Основные понятия и определения. Генез биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека.

1.5. Резюме по обзору литературы.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Общая характеристика обследованных лиц.

2.2. Оценка состояния пациентов в периоперационном периоде.

2.3. Методы анестезии и интенсивная терапия в постнаркозном периоде.

2.4. Анализ полученных данных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Факторы риска замедленного восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

3.2. Шкала прогнозирования длительности восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

3.3. Апробация шкалы прогнозирования восстановления сознания после анестезии.

3.4. Связь восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях и сверхмедленных биопотенциалов.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

4.1. О факторах риска замедленного восстановления сознания.

4.2. Многофакторный регрессионный анализ в прогнозировании течения постнаркозного периода.

4.3. Сверхмедленные биопотенциалы в оценке глубины медикаментозной седации.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Миндияров, Александр Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования. Восстановление сознания после анестезии - одна из приоритетных проблем анестезиологии-реаниматологии. В настоящее время этому уделяется большее значение, поскольку длительное пробуждение и варианты неудачного восстановления сознания - делирий и когнитивный дефицит, приводят к повышению длительности пребывания пациентов в палатах интенсивной терапии, госпитализации, расходов на лечение, летальности и неудовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг (Aitkenhead A.R., 2005; Casati A. et al., 2005; Mauri Т. et al., 2008). Частота неврологических расстройств после анестезии сильно варьирует в зависимости от вида оперативных вмешательств и анестезиологических техник, в среднем равна 6-9,2%, но может достигать 60% и более (Raicevic R. et al., 2003; Bonnet F. et al., 2004; Alves A. et al., 2008). Частота делирия составляет 4,7-11,3% (Sharma P.T. et al., 2005), у пожилых людей может достигать 22,7-52% (Ganai S. et al., 2007), в абдоминальной и торакальной хирургии риск делирия возрастает в 2-3 раза по сравнению с общим уровнем (Lepouse С. et al., 2006). Длительное пробуждение после анестезии (более 1 часа) — чрезвычайно редкое событие при малых операциях, но в большой хирургии составляет 2-16% случаев (Rohm K.D. et al., 2006; De Oliveira M.L. et al., 2006; Boisson-Bertrand D. et al., 2006), при длительных абдоминальных операциях более 3 часов - 2,6-36,6% (Малышев Ю.П., 1997), а при сверхдлительных реконструктивных операциях продолжительностью 10-12 и более часов - 51,7-98,1% (Гаврилов С.В. и др., 2005). Локальный неврологический дефицит в областях, не относящихся к нейрохирургии, встречаются редко — 0,08-2,9% (Jenkins К. et al., 2003).

Еще в 1985 году сформулированы основные факторы риска неврологических нарушений в период раннего постнаркозного восстановления: длительное действие препаратов для анестезии, метаболическая энцефалопатия и неврологические поражения (Оркин Ф.К., Куперман JLX., 1985). Выявлены основные причины длительного пробуждения: остаточные эффекты анестетиков (Tsai S.K. et al., 1992; Leslie К. et al., 1995; Felfernig M. et al., 2006; Levitt D.G. et al., 2007); осложнения в период анестезии - гипоксия, гипотензия, кровопотеря, гипотермия и т.д. (Insler S.R. et al., 2006; Lobo S.M. et al., 2006; Putzu M. et al., 2006); неврологические повреждения вследствие тяжелых гемодинамических нарушений в течение операции, отека головного мозга (Casati A. et al., 2006, 2007; Azizzadeh A. et al., 2003); метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, нарушения кислотно-основного и водно-электролитного балансов (Салтанов А.И. и др., 2000; Cislaghi F. et al., 2007).

Несмотря на широкий спектр этиологических факторов, не предложено адекватных методик прогнозирования восстановления сознания после анестезии. Важным моментом в объективизации прогноза может быть создание шкалы, определяющей риск возникновения проблем с восстановлением сознания в раннем постнаркозном периоде. Подобные шкалы основываются на выявлении предопределяющих факторов, определении значимости каждого из факторов в отдельности и их совокупного влияния на прогнозируемую переменную (Костина С.А., 2007; Cislaghi F. et al., 2007).

В то же время, во многих исследованиях установлено, что течение периоперационного периода (Филиппова Е.Г., 1997; Стаканов А.В. и др., 2000; Иващук Ю.В. и др., 2003; Григорьев С.В., 2004; Заболотских И.Б., Магомедов М.А., 2004; Заболотских И.Б. и др., 2007) во многом зависит от некоторых характеристик сверхмедленных биопотенциалов (СМБП), в частности от уровня постоянного потенциала (1Ш) и колебаний потенциала в предоперационном периоде. С другой стороны известно, что различные виды анестезии и седации значительно воздействуют на характеристики сверхмедленных биопотенциалов (Фокин В.Ф. и др., 2003; Григорьев С.В., 2006; Песняк Е.В. и др., 2007).

Задачи исследования:

3. Апробация шкалы прогнозирования времени восстановления сознания на случайной выборке больных.

4. Изучение связи восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях и сверхмедленных биопотенциалов.

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые:

- выявлена взаимосвязь между уровнем 1111 в отведении лоб-тенар, зарегистрированным сразу после окончания анестезии • и временем восстановления сознания после длительных абдоминальных операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полученная шкала позволяет прогнозировать длительность восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

2. Регистрация ПП в отведении лоб-тенар после анестезии позволяет повысить значимость шкалы прогнозирования длительности восстановления сознания после анестезии при длительных абдоминальных операциях.

Основные положения диссертации докладывались и подвергались обсуждению на третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (2006), съезде Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов (2006), четвертой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (2007), пятой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (2008).

Заключение диссертационного исследования на тему "Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании постнаркозного восстановления сознания"

ВЫВОДЫ

2. С помощью много факторного регрессионного анализа выведена математические модель, позволяющая прогнозировать время пробуждения после анестезии при длительных абдоминальных операциях, и обладающая очень хорошей чувствительностью (81,8-90,9%) и специфичностью (77,595,9%).

3. В ближайшем постнаркозном периоде уровень постоянного потенциала (ПП) представлен в виде 4 паттернов:

- позитивных или низких негативных значений, переходящих в течение 3-6 часов в средние негативные значения 1111 (нарастающий тип).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для этого после окончания операции необходимо произвести расчет прогностического коэффициента по формуле:

ПК = 0,0518 * А + 1,51 * Д + 1,024 * С - 0,04 * Т + 1,67 * О, где ПК — прогностический коэффициент, А — тяжесть состояния на момент окончания анестезии по шкале APACHE III, Д — степень снижения АДср, С — степень снижения Sv02, Т - центральная температура на момент окончания анестезии, О — объем операции. Цифровая интерпретация критериев, используемых в формуле, представлена в таблице.

Если ПК 3,4-6,8 балла — прогнозируют восстановление сознания в пределах 1-6 часов. Для уточнения прогноза проводят регистрацию постоянного потенциала в отведении лоб-тенар. При ПП>-9 мВ прогнозируют восстановление сознания в пределах 3-6 часов, если ПП<-9мВ - в пределах 1-3 часов.

Если ПК 6,8-9,3 балла — прогнозируют восстановление сознания в пределах 6-9 часов.

Если ПК более 9,4 баллов — прогнозируют восстановление сознания после 9 часов.

Цифровая интерпретация критериев

Критерий Значения критерия Цифровая интерпретация критерия

1 Объем операции операция на 1 органе 1 операция на 2 органах 2 операция на более 2 органов 3 на крупных кровеносных сосудах 4

2 Снижение АДср в течение анестезии более 20% от предоперационного уровня нет 0 кратковременно (до 2 часов) 1 длительно (более 2 часов) 2

3 Снижение Sv02 в течение анестезии менее 65% нет 0 кратковременно (в 1 анализе) 1 длительно (более чем в 1 анализе) 2

4 Центральная температура на момент поступления из операционной Абсолютные значения

5 Тяжесть состояния по шкале APACHE III Абсолютные значения

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Миндияров, Александр Юрьевич

1. Бараш, П.Д. Клиническая анестезиология / П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг // М.: Мед. Лит., 2004. 592 С.

2. Белкин, А.А. Синдром острой церебральной недостаточности / А.А. Белкин // Материалы Десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербург, 2006. - С. 17-22.

3. Бердикян, А.С. Интраоперационная гипотермия: причины, патогенетическое значение, профилактика / А.С. Бердикян, А.В. Марченко // Вестник интенсивной терапии — 2002. — № 1. — С. 36-44.

4. Бердикян, А.С. Интраоперационная гипотермия: причины, патогенетическое значение, профилактика / А.С. Бердикян, А.В. Марченко // Вестник интенсивной терапии 2002. — №2. - С. 40-44.

5. Бердикян, А.С. Как согреть больного / А.С. Бердикян, Д.В. Дорохов // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии -Архангельск, 2004. С. 257-264.

6. Бернштейн, М.И. Определение степени риска после радикальных операций по поводу рака желудочно-кишечного тракта / М.И. Бернштейн, И.А. Симонов, И.А. Фрид // Анестезиология и реаниматология — 1980. №2. — С. 23—26.

7. Ю.Буйденок, Ю.В. Транспортировка онкологических больных после расширенных комбинированных хирургических вмешательств / Ю.В. Буйденок, Е.В. Николаева, А.И. Салтанов // Вестник интенсивной терапии 2003. - №2. - С. 61-66.

8. П.Бунятян, А.А. Рациональная фармакоанестезиология / А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др. // Руководство для практикующих врачей под редакцией Бунятяна А.А., Мизикова В.М. -М.: Лиггерра, 2006. 800 С.

9. Виноградов, В. Л. Сравнение спектрального и информационного методов оценки ноцицептивной защиты ЦНС / В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, О.В. Петров // Вестник интенсивной терапии — 1996. № 2-3.-С. 74.

10. Виноградов, В.Л. Bispectral index (BIS) новая идеология в решении старой проблемы / В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, И.Ю. Ларионов, О.В. Петров, В.Г. Дулу б // Анестезиология и реаниматология - 2002. - № 1.

11. Н.Гаврилов, С.В. Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций / С.В. Гаврилов, А.В. Вабищевич, И.А. Ушакова, Л.А. Толмачева // Материалы международной конференции ГУ РНЦХ РАМН Москва, 2005.-С. 35.

12. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // Перевод с английского Москва, 1999. — 459 С.

13. Григорьев, С.В. Функциональное состояние организма в прогнозировании интраоперационной гипотермии / С.В. Григорьев // Успехи современного естествознания —2004. — №5, приложение 1. — С. 209-211.

14. Григорьев, С.В. Варианты паттернов наведенной интраоперационной гипотермии / С.В. Григорьев // Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» Москва,2005. С. 40.

15. Григорьев С.В. Прогнозирование гипотермии и сопутствующих изменений гемодинамики и газообмена во время общей анестезии / С.В. Григорьев // Автореф. дис. канд. мед. наук — Ростов-на-Дону,2006.

16. Давыдова, Н.С. Влияние некоторых видов анестезии на состояние мозгового кровотока и гемодинамики у пациентов старше 65 лет /Н.С. Давыдова // Вестник интенсивной терапии 2001. — №4. - С. 67-70.

17. Женило, В.М. Оценка центрального действия дормикума методом регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов / В.М. Женило, Н.Н. Рыжих // Вестник интенсивной терапии — 1998. — С. 29.

18. Женило, В.М. Компьютерный анализ некоторых компонентов общей анестезии / В.М. Женило, А.Д. Беляевский, А.А. Бычков, Т.А. Зеленина // Анестезиология и реаниматологии — 2001. — №3. — С. 6—8.

19. Женило, В.М. Современные критерии адекватности общей анестезии у детей / В.М. Женило, В.В. Васильев, О.Г. Борозова // Анестезиология и реаниматология 2000. — №3. — С. 8-10.

20. Заболотских, И.Б. Сверхмедленные физиологические процессы в комплексных исследованиях нормальных, компенсированных и декомпенсированных патологических состояний человека / И.Б. Заболотских // Автореф. дис. канд. мед. наук — JL, 1988. — 19 С.

21. Заболотских, И.Б. Физиологические основы различной стрессорной устойчивости здорового и больного человека / И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина // Краснодар, издательство Кубанской медицинской академии, 1995.- 100 С.

22. Заболотских, И.Б. Оптимизация анестезиологического обеспечения сложных длительных операций в брюшно-полостной хирургии / И.Б. Заболотских, Ю.П. Малышев // Пособие для врачей — Краснодар, 1996. -С. 25.

23. Заболотских, И.Б. Эффективность послеоперационного обезболивания стадолом по данным омегаметрии / И.Б. Заболотских, К.А. Согомонян, Ю.П. Малышев, А.Е. Муронов // Вестник интенсивной терапии 1998. - №4, приложение. - С. 49-50.

24. О.Заболотских, И.Б. Сравнительная характеристика диазепама, клофелина и грандаксина в коррекции тревожных состояний (по данным омегаметрии) / И.Б. Заболотских, Ю.П. Малышев, М.А. Москалева // Вестник интенсивной терапии 1999. — № 5-6. - С. 24-27.

25. Зб.Заболотских, И.Б. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на вводном этапе анестезии / И.Б. Заболотских, М.А. Магомедов // Вестник интенсивной терапии 2005. - №5. - С. 85-88.

26. Заболотских, И.Б. На пути к индивидуальной премедикации / И.Б. Заболотских, Ю.П. Малышев // «ИнтелТек», 2006. 24 С.

27. Зильбер, Э.К. Послеоперационная дыхательная недостаточность: респираторный индекс риска, ранняя диагностика и реабилитация. Часть 2 / Э.К. Зильбер, А.И. Богданец // Вестник интенсивной терапии 2006. — №1. - С. 24-30.

28. Илюхина, В.А. Сверхмедленные процессы человека (терминология и уточнение некоторых понятий). Сообщение 1 / В.А. Илюхина // Физиология человека 1981. - 6 (3) — С. 512-528.

29. Илюхина, В.А. Нейрофизиология функциональных состояний человека / В.А. Илюхина // Л.: Наука. 1986. - 171 С.

30. Илюхина, В.А. Нейрофизиологические основы неоднородности состояний покоя и активного бодрствования здорового и больного человека / В.А. Илюхина // Физиология человека 1989. — 15 (3) - С. 28-39.

31. Илюхина, В.А. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека / В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских // Санкт-Петербург: РАН, 1993.- 192 С.

32. Илюхина, В. А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике / В.А. Илюхина // Кубанский научный медицинский вестник 1997. - № 1-3. - С. 3-12.

33. Илюхина, В. А. Мозг человека в механизмах информационно-управляющих взаимодействий организма и среды обитания / В.А. Илюхина // Санкт-Петербург: Институт мозга человека РАН, 2004. — 328 С.

34. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин // М.: Медицина, 2004. -480 С.

35. Катцунг, Б.Г. Базисная и клиническая фармакология / Б.Г. Катцунг // Перевод с английского — Санкт-Петербург: Бином, 2000. — 1281 С.

36. Кемпбелл, Я. Энергетический баланс в критических состояниях / Я. Кемпбелл // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, перевод с английского Архангельск-Тромсё, 1998.-С. 191-195.

37. Кирячков, Ю.Ю. Системный и регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная терапия / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский // Вестник интенсивной терапии 1999. — №3. - С. 42^7.

38. Кичев, Г.С. Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии / Г.С. Кичев, И.Ш. Санакоев, А.В. Иванов, А.Е. Дурнев, П.В. Дулов // Вестник интенсивной терапии 1998. - №4, приложение. - С. 22-23.

39. Клименко, JI.JI. Многоуровневая организация функций моторной ассиметрии / J1.JI. Клименко // Автореф. дис. канд. биол. наук -Москва, 1986.

40. Кондили, Е. Наша тактика отлучения от ИВЛ / Е. Кондили, Г. Принианакис, Д. Георгопулос // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии — Архангельск, 2004.— С. 162—168.

41. Костина, С.А. Возможность прогнозирования исходов внебольничной пневмонии / С.А. Костина // Инфекции и антимикробная терапия 2007. -9(1)-С. 3-7.

42. Кулыгина, Л.А. Диагностические измерения в медико-биологических электронных системах / Л.А. Кулыгина, М.В. Боковенко // Санкт-Петербург, ГУАП, 2007. 56 С.

43. Лебанидзе, Н.Г. Изменение структуры метаболизма и функции внешнего дыхания в ранний послеоперационный период / Н.Г. Лебанидзе, Э.Р. Даушвили, Т.З. Данелия, З.Н. Казахашвили, И.В. Квицаридзе // Вестник интенсивной терапии 1998. - №1. - С. 17—18.

44. Лебанидзе, Н.Г. Структурные изменения метаболизма в раннем послеоперационном периоде и методы их коррекции / Н.Г. Лебанидзе, Э.Р. Даушвили, М.Р. Бохуа, Т.З. Данелия, З.Н. Казахашвили // Анестезиология и реаниматология 2000. - №2. - С. 24-27.

45. Левитэ, Е.М. Методы коррекции артериальной гипоксемии в раннем послеоперационном периоде / Е.М. Левитэ, И.Г. Бобринская, А.Н. Уклонский // Анестезиология и реаниматология 2003. — №3. — С. 1012.

46. Левитэ, Е.М. Стресс при хирургическом вмешательстве и регуляции секреции гормонов коры надпочечников / Е.М. Левите, Р.Е. Кунина // Вестник интенсивной терапии — 2005. №1. - С. 77-79.

47. Лихванцев, В.В. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии /В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников // Вестник РАМН 1995. - №6. - С. 22-27.

48. Лихванцев, В.В. Биспектральный индекс — новый показатель глубины анестезии / В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, В.Л. Виноградов, О.В. Петров, С.В. Журавель, А.В. Ситников, А.Л. Калинкин // Вестник интенсивной терапии 1998. - № 3. - С. 3-8.

49. Лихванцев, В.В. Анестезия на основе аналгезии / В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников, А.Н. Казаникова // Вестник интенсивной терапии 2002. - №4. - С. 69-72.

50. Малышев, Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции легких / Ю.П. Малышев // Кубанский научный медицинский вестник 1997. - №1-3. -С. 61-64.

51. Маркушин, И.М. Клинико-диагностические критерии для экстубации больных после кардиохирургических вмешательств / И.М. Маркушин, Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, Ю.В. Веселова // Вестник интенсивной терапии — 2001. — №2. — С. 79-82.

52. Метцлер, X. Как улучшить исходы некардиальных операций у больных с ИБС / X. Метцлер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии Архангельск—Тромсё, 1998. - С. 55-58.

53. Мизиков, В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин) / В.М. Мизиков // Анестезиология и реаниматология 2000. — №4. — С. 72-77.

54. Молчанов, И.В. Концепция аналгезии и седации пациентов отделений интенсивной терапии / И.В. Молчанов, Г.В. Алексеева, М.В. Алексеев // Клиническая анестезиология и реаниматология — 2004. — №1. С. 310.

55. Мороз, В.В. Клиническая оценка кислородного долга у больных с полиорганной недостаточностью / В.В. Мороз, В.К. Неверин, С.В. Галушка, Д.А. Остапченко, А.В. Власенко, Е.В. Шишкина // Анестезиология и реаниматология 2000. — №6. — С. 29—34.

56. Мороз, В.В. Мониторинг больных в условиях механической вентиляции легких. Часть I / В.В. Мороз, А.В. Власенко, И.О. Заке, А.А. Митрохин, С.В. Галушка, Д.А. Остапченко // Вестник интенсивной терапии — 2002. №2. - С. 3-8.

57. Мороз, В.В. Мониторинг больных в условиях механической вентиляции легких. Часть II / В.В. Мороз, А.В. Власенко, И.О. Заке, А.А. Митрохин, С.В. Галушка, Д.А. Остапченко // Вестник интенсивной терапии — 2002. №3. - С. 3-9.

58. Морган-мл., Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган-мл., М.С. Михаил // Перевод с английского под редакцией Бунятяна А.А., Цейтлина A.M. — М.: Бином, 2005.

59. Парк, Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу // М.: Бином, 2005. — 134 С.

60. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин // Перевод с английского М.: Гэотар-Мед, 2003. — 144 С.

61. Петров, О.В. Энтропия ЭЭГ как показатель активности ЦНС / О.В. Петров // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии — 1992. С. 82-83.

62. Пюиг, М.М. Толерантность к опиоидам / М.М. Пюиг, А. Масес // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии — Архангельск, 2004. С. 74-81.

63. Радушкевич, B.JI. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия / B.JI. Радушкевич, Б.И. Барташевич, Ю.Н. Караваев // Анестезиология и реаниматология 1997. - №4. - С. 79-83.

64. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми // Перевод с английского — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 С.

65. Ройтбак, А.И. Медленные отрицательные потенциалы коры и нейроглия / А.И. Ройтбак // Современные проблемы физиологии и патологии нервной системы — Москва, 1965. С. 68-92.

66. Румянцева, С.А. Мониторинг расстройств ЦНС у больных с синдромом полиорганной недостаточности в хирургии / С.А. Румянцева, А.А. Гринберг, И.Е. Гридчик, В.Н. Евсеев // Вестник интенсивной терапии -1998.-№4.-С. 14-15.

67. Сабиров, Д.М. Внутрибрюшная гипертензия — реальная клиническая проблема / Д.М. Сабиров, У.Б. Батиров, А.С. Саидов // Вестник интенсивной терапии — 2006. №1. — С. 21-23.

68. Салтанов, А.И. Раннее постнаркозное восстановление / А.И. Салтанов, М.И. Давыдов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Бошкоев // М.: «ВИТАР-М», 2000. 127 С.

69. Сенквист, О. Периоперационный мониторинг оксигенации и метаболизма / О. Сенквист // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, перевод с английского — Архангельск-Тромсё, 1998. С. 26-29.

70. Смит, И. Тотальная внутривенная анестезия: клиническое руководство / И. Смит, П. Уайт // Перевод с английского — Санкт-Петербург: Бином, 2002.-176 С.

71. Стаканов, А.В. Омегаметрия в прогнозировании течения длительной анестезии у гастроэнтерологических больных / А.В. Стаканов // Вестник интенсивной терапии 2000. - № 5-6. — С. 49-54.

72. Старобинец, М.Х. Постоянные поляризационные потенциалы головного мозга человека во время бодрствования, наркоза и сна / М.Х. Старобинец // Журнал высшей нервной деятельности — 1967. — 12 (2) — С. 338-344.

73. Тьюман, К.Д. Периоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений: оценка и тактика / К.Д. Тыоман // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, перевод с английского — Архангельск, 2003. С. 93-101.

74. Ферранте, Ф.М. Опиоиды / Ф.М. Ферранте // Перевод с английского М.: Медицина, 1998. - 56 С.

75. Филиппова, Е.Г. Сверхмедленные физиологические процессы в прогнозировании течения послеоперационного периода у гастроэнтерологических больных / Е.Г. Филиппова // Кубанский научный медицинский вестник 1997. - №1-3. - С. 82-85.

76. Фокин, В.Ф. Изменение энергетического обмена при премедикации и наркозе / В.Ф. Фокин, Н.В. Понамарева // Энергетическая физиология мозга — Москва: «Антидор», 2003. — С. 162-163.

77. Фуш-Будер, Т. Интраоперационный мониторинг: что необходимо, а что бесполезно? / Т. Фуш-Будер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии Архангельск, 2004. — С. 11-16.

78. Эйткенхед, А.Р. Руководство по анестезиологии / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит // Перевод с английского — М.: Медицина, 1999.

79. Aitkenhead, A.R. Injuries associated with anaesthesia. A global perspective / A.R. Aitkenhead // British Journal of Anaesthesia 2005. — 95.-p. 95-109.

80. Ali, H.H. Monitoring of neuromuscular function / H.H. Ali, J.J. Savarese I I Anesthesiology 1976. - 45. - p. 2216-2249.

81. Alves, A. Postoperative mortality and morbidity in frech patients undergoing colorectal surgery /Arnaud Alves, Yves Panis, Pierre Mathieu, Georges Mantion, Fabrice Kwiatkowski, Karem Slim // Arch. Surg. — 2005. -140.-p. 278-283.

82. Atlee, J.L. Complications in anesthesia. 2nd edition / J.L. Atlee // Saunders 2007.

83. Atallah, M.M. Ketamine-midazolam total intravenous anaesthesia for prolonged abdominal surgery / M.M. Atallah, H. A. El-Mohayman, R.E. El-Metwally // European journal of anaesthesiology 2001. - 18 (1) - p. 2935.

84. Aubrun, F. Predictive factors of severe postoperative pain in the postanesthesia care unit / F. Aubrun, N. Valade, P. Coriat, B. Riou // Anesth. Analg.- 2008.- 106 (5)-p. 1535-1541.

85. Awad, I. T. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery / I. T. Awad, F. Chung // Canadian Journal of Anesthesia 2006. - 53. - p. 858-872.

86. Bailey, J.M. Context-sensitive half-times and other decrement times of inhaled anaesthetics / James M. Bailey // Anaesth. Analg. 1997. — 85. -p. 681-686.

87. Balas, M.C. Delirium in older patients in surgical intensive care units / M.C. Balas, C.S. Deutschman, E.M. Sullivan-Marx, N.E. Strumpf, R.P. Alston, T.S. Richmond // J. Nurs. Scholarsh. 2007. - 39 (2) - p. 147-154.

88. Beaussier, M. Comparatoive effects of desflurane and isoflurane on recovery after long lasting anaesthesia / Marc Beaussier, Hugues Deriaz, Zoubida Abdelahim, Feti Aissa, Andre Lienhart // Can. J. Anaesth. 1998. -45:5.-p. 429^34.

89. Bito, H. Combination of thoracic epidural anaesthesia does not always induce hypothermia during general anaesthesia / Hiroyasu Bito, Manzo Suzuki, Yoichi Shimada // Journal Nippon Medical Scholl 2008. - 75. - p. 85.

90. Blaisdell, F.W. The reperfusion syndrome / F.W. Blaisdell // Microcirc. Endothelium Lymphatics 1989. - 5 (3-5) - p. 127-141.

91. Boisson-Bertrand, D. Recovery after prolonged anaesthesia for acoustic neuroma surgery: desflurane versus isoflurane / D. Boisson-Bertrand, M.C. Laxenaire, P.M. Mertes // Anaesth. Intensive Care 2006. -34(3)-p. 338-342.

92. Boldt, J. The value of an albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery / J. Boldt, T. Scholhorn, J. Mayer, S. Piper, S. Suttner // Anesth. Analg. -2006.- 103 (l)-p. 191-199.

93. Bonnet, F. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery / F. Bonnet, E. Marret // Br. J. Anaesth. 2005. - 95 (l)-p. 52-58.

94. Bordes, J. Lactic acidosis associated with propofol during general anaesthesia for neurosurgery / J. Bordes, E. Meaudre, Y. Asencio, A. Montcriol, E. Kaiser // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2008. - 27 (3) - p. 261264.

95. Bottermann, P. Surgical operations in diabetics / P. Bottermann // MMW Fortschr. Med. 2005. - 147 (37) - p. 51-54.

96. Bovill, J.G. Mechanisms of actions of anaesthesia: time to say farewell to the Meyer-Overton rule / J.G. Bovill // Curr. Opin. Anaesth. — 2000.- 13.-p. 433-436.

97. Bradley, G.H. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery / Bradley G. Hammill et al. // Anesthesiology — 2008. — 108.-p. 559-567.

98. Brown, D.V. Anticholinergic syndrome after anesthesia: a case report and review / D.V. Brown, F. Heller, R. Barkin // Am. J. Ther. 2004. - p. 44-53.

99. Bundgaard-Nielsen, M. Monitoring of perioperative fluid administration by individualized goal-directed therapy/ M. Bundgaard-Nielsen, K. Holte, N.H. Secher, H. Kehlet // Acta Anaesthesiol. Scand. -2007.-51 (3) p. 331-340.

100. Campagna, J.A. Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics / J.A. Campagna, K.W. Miller, S.A. Forman // The New England Journal of Medicine 2003. - 348. - p. 2110-2124.

101. Campbell, I.T. IV fluids during surgery / I.T. Campbell, J.N. Baxter, I.E. Tweedie, G.T. Taylor, S.J. Keens // Br. J. Anaesth. 1990. - 65 (5) - p. 726-729.

102. Caramelo, C. Midazolam and diazepam in ketamine anaesthesia / C. Caramelo // Anaesthesia 1984. - 39 (5) - p. 439^142.

103. Casati, A. New technology for noninvasive brain monitoring: continuous cerebral oximetry / A. Casati, E. Spreafico, M. Putzu, G. Fanelli // Minerva Anestesiol. 2006. - 72 (7-8) - p. 605-625.

104. Chappell, D. A rational approach to perioperative fluid management / D. Chappell, M. Jacob, K. Hofmann-Kiefer, P. Conzen, M. Rehm // Anesthesiology 2008. - 109 (4) - p. 723-740.

105. Cislaghi, F. Predictors of prolonged mechanical ventilation in a cohort of 3,269 CABG patients / F. Cislaghi, A.M. Condemi, A. Corona // Minerva Anestesiol.-2007.-73 (12)-p. 615-621.

106. Coimbra, R. Outcome from traumatic injury of the portal and superior mesenteric veins / R. Coimbra, A.R. Filho, R.A. Nesser, S. Rasslan // Vase. Endovascular. Surg. 2004. - 38 (3) - p. 249-255.

107. Copeland, S.E. The effects of general anesthesia on the central nervous and cardiovascular system toxicity of local anesthetics / S.E. Copeland, L.A. Ladd, X.Q. Gu, L.E. Mather // Anesth. Analg. 2008. - 106 (5)-p. 1429-1439.

108. Daniel A. H. Ketamine: A review of its pharmacologic properties and use in ambulatory anaesthesia / Daniel A. Haas, David G. Harper // Anaesth. Prog. 1992. - 39. - p. 61-68.

109. Danladi, K.Y. The effects of magnesium sulphate-pretreatment on suxamethonium-induced complications during induction of general endotracheal anaesthesia / K.Y. Danladi, P.T. Sotunmbi, O.R. Eyelade // Afr. J. Med. Med. Sci. 2007. - 36 (1) - p. 43-47.

110. Davis, J.W. Base deficit as an indicator of significant abdominal injury / J.W. Davis, R.C. Mackersie, T.L. Holbrook, D.B. Hoyt // Ann. Emerg. Med. 1991. - 20 (8) - p. 842-844.

111. Defina, J. Prevalence of Inadvertent hypothermia during the perioperative period: a quality assurance and performance improvement study / J. Defina, J. Lincoln // Journal of PeriAnesthesia 1998. - 13 (4) — p. 229-235.

112. De Oliveira M.L. Assessment of complication after pancreatic surgery / M.L. De Oliveira, J.M. Winter, M. Schafer, S.C. Cunningham, J.L. Cameron, C.J. Yeo, P.A. Clavien // Annals, of Surgery 2006. - 244 (6) - p. 931-939.

113. Dierckens, E. Is entropy a monitor for the guidance of intraoperative analgesia / E. Dierckens, M. Fleyfel, E. Robin, A. Legrand, M. Borel, L. Gambier, B. Vallet, G. Lebuffe // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2007. - 26 (2)-p. 113-118.

114. Doring, H.J. Elektrocorticogramm, bestandspotential des gehirns und energierereiche phoshpatfraktionen der hirnrinde bei narkoticum-uberdosierung, ischamie und cyanidvergifiung / H.J. Doring, R.R. Olbrisch // Pflugers Arch. 1970. - 319. - p. 12-35.

115. D'journo, X.B. Respiratory complications after oesophagectomy for cancer / X.B. D'journo, P. Michelet, J.P. Avaro, D. Trousse, R. Giudicelli, P. Fuentes, C. Doddoli, P. Thomas // Rev. Mai. Respir. 2008. - 25 (6) - p. 683-694.

116. Douglas, J.H. Delayed awakening due to lidocaine overdose / J.H. Douglas, J.D. Ross, D.L. Bruce // J .Clin. Anesth. 1990. - 2. - p. 26-28.

117. Echigoya, Y. Causes of postoperative delirium after abdominal surgery in elderly patients / Y. Echigoya, H. Kato // Masui 2007 - 56 (8) -p. 932-936.

118. Edelberg, R. Biopotentials from the skin surface: the hydration effect / R. Edelberg // Ann. N Y Acad. Sci. 1968. - 148 (1) - p. 252-262.

119. Edelberg, R. Effect of vasoconstriction on galvanic skin response amplitude / R. Edelberg I I J. Appl. Physiol. 1964. - 19:427. - p. 30.

120. Engelhard, K. S-ketamine/propofol maintain dynamic cerebrovascular autoregulation in humans / K. Engelhard, W. Christian, O. Mollenberg, E. Kochs // Neuroanesthesia and intensive care. Can. J. Anesth. 2001. -48:10.-p. 1034-1039.

121. Engelhard, K. Effects of remifentanil/propofol in comparison with isoflurane on dynamic cerebrovascular autoregulation in humans / K. Engelhard, C. Werner, O. Mollenberg, E. Kochs // Acta anaesthesiologica scandinavica 2001. - 45 (8) - p. 971-976.

122. Evans, J.M. Intrinsic lower esophageal activity may interfere with esophageal pressure measurements / J.M. Evans, W.L. Davies, C.C. Wise // Anesthesiology 1984. - 60 (6) - p. 615.

123. Farag, E. Is Depth of anaesthesia, as assessed by the bispectral index, related to postoperative cognitive dysfunction and recovery? / E. Farag, Gordon J. Chelune, Armin Schubert, Edward J. Mascha // Anaesth. Analg. -2006.- 103.-p. 633-640.

124. Felfernig, M. Postoperative vigilance in patients with total intravenous anaesthesia with ketamine/propofol / M. Felfernig, D. Andel, M. Weintraud, D. Connor, H. Andel, A.M. Blaicher // J. R. Nav. Med. Serv. 2006. - 92 (2)-p. 64-68.

125. Franks, N.P. Which molecular targets are most relevant to general anaesthesia? / N.P. Franks, W.R. Lieb // Toxicol. Lett. 1998. p. 1-8, 100101.

126. Frenkel, С. Human brain sodium channels as one of the molecular target sites for the new intravenous anaesthetic propofol (2.6-doisopropylphenol) / C. Frenkel, B.W. Urban // European Journal of Pharmacology 1991. -208. - p. 75-79.

127. Fukuoka, Y. Hyperkalemia after irradiated blood transfusion / Y. Fukuoka, T. Ishiyama, T. Oguchi, A. Nonaka, T. Kumazawa // Masui -1999.-48 (2)-p. 192-194.

128. Gabriel, D.P. Peritoneal dialysis in acute renal failure / D.P. Gabriel, G.V. Nascimento, J.T. Caramori, L.C. Martim, P. Barretti, A.L. Balbi // Ren. Fail. 2006. - 28 (6) - p. 451-456.

129. Ganai, S. Adverse outcomes of geriatric patients undergoing abdominal surgery who are at high risk for delirium / S. Ganai, K.F. Lee, A. Merrill, M.H. Lee, S. Bellantonio, M. Brennan, P. Lindenauer// Arch. Surg. 2007. - 142 (11) - p. 1072-1078.

130. Gentile, D. Effects of some anesthetics on hematic acid-base equilibrium. Theoretical note / D. Gentile, G. Pelusi, A. Stanca // Acta Anaesthesiol. 1968. - 19 (2) - p. 259-265.

131. Gouverneur, M. Vasculoprotective properties of the endothelial glycocalyx: effects of fluid shear stress / M. Gouverneur, B. Berg, M. Nieuwdorp, E. Stroes, H. Vink // J. Intern. Med. 2006.- 259 (4) - p. 393400.

132. Green, D.W. A retrospective study of changes in cerebral oxygenation using a cerebral oximeter in older patients undergoing prolonged major abdominal surgery / D.W. Green // Eur. J. Anaesthesiol. 2007. — 24 (3) - p. 230-234.

133. Guerrero, R. Early hyponatraemia after pituitary surgery: cerebral salt-wasting syndrome / R. Guerrero, A. Pumar, A. Soto, M.A. Pomares, S. Palma, M.A. Mangas, A. Leal, F. Villamil // Eur. J. Endocrinol. 2007. -156 (6)-p. 611-616.

134. Haller, M. Dissociative stupor as a postoperative consequence of general anesthesia / M. Haller, K. Kiefer, H. Vogt // Anaesthesist 2003. -52.-p. 1031-1034.

135. Hans, P. The stress response to trauma and surgery / P. Hans, J.P. Desborough // Br. J. Anaesth. 2000. - 85. - p. 109-117.

136. Harten, J. The effect of gender on postoperative mortality after emergency abdominal surgery / J. Harten, B.J. McCreath, D.C. McMillan, C.S. McArdle, J. Kinsella // Gend. Med. 2005. - 2 (1) - p. 35-40.

137. Hase, I. I.v. fentanyl decreases the clearance of midazolam / I. Hase, Y. Oda, К. Tanaka, K. Mizutani, T. Nakamoto, A. Asada // British Journal of Anaesthesia 1997. - 79. - p. 740-743.

138. Hengstmann, J.H. Infusion model for fentanyl based on pharmacokinetic analysis / J.H. Hengstmann, H. Stoeckel, J. Schtittler // British Journal of Anaesthesia 1980. - 52 (10)-p. 1021-1025.

139. Henig, H. R. Hypoxia mechanismus / Noreen R. Henig, David J. Pierson // Respiratory Care Clinics of North America 2000. - 6 (4).

140. Hildebrand, F. The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction / F. Hildebrand, H.C. Pape, C. Krettek // Unfallchirurg 2005. - 108 (10) - p. 793-794, 796-803.

141. Hirabayashi, N. Nitrite/nitrate oxide and cytokines changes in patients with surgical stress / N. Hirabayashi, H. Tanimura, H. Yamaue // Dig. Dis. Sci. 2005. - 50 (5) - p. 893-897.

142. Hirota, K. Special cases: ketamine, nitrous oxide and xenon / K. Hirota // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006. - 20 (1) - p. 69-79.

143. Holte, K. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess / K. Holte, N.E. Sharrock, H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 2002. -89.-p. 622-632.

144. Hoymork, S.C. Why do women wake up faster than men from propofol anaesthesia? / S.C. Hoymork, J. Raeder // British Journal of Anaesthesia 2005. - 95. - p. 627-63 3.

145. Insler, S.R. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring / S.R. Insler, D.I. Sessler // Anesthesiol. Clin. 2006. - 24 (4) -p. 823-837.

146. Jacob, M. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting / M. Jacob, D. Chappell, P. Conzen, U. Finsterer, M. Rehm // Acta Anaesthesiol. Scand. 2008. - 52 (4) - p. 522-529.

147. Jenkins, K. Consent and anaesthetic risk / K. Jenkins, A.B. Baker // Anaesthesia 2003. - 58. - p. 962-984.

148. Kaplan, L.J. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit / L.J. Kaplan, S. Frangos // Crit. Care 2005. - 9 (2) - p. 198-203.

149. Kempainen, R.R. the evaluation and accidental hypotermia / R.R. Kempainen, D.D. Brunette // Respiratory Care 2004. - 32 (2) - p. 192205.

150. Kofke, W.A. Critical Neuropathophisiology / W.A. Kofke // Oh's Intensive Care Manual 2003. - 47. - p. 275-294.

151. Kohr, G. NMDA receptor antagonists: tools in neuroscience with promise for treating CNS pathologies / G. Kohr // J. Physiol. 2007. - 581. -p. 1-2!

152. Krinsley, J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients / J.S. Krinsley //Mayo. Clin. Proc. -2003. -78. -p. 1471-1478.

153. Krysa, J. Outcome of patients on renal replacement therapy after colorectal surgery / J. Krysa, V. Patel, J. Taylor, A.B. Williams, E. Carapeti, M.L. George // Dis. Colon Rectum 2008. - 51 (6) - p. 961-965.

154. Kubota, N. Autoregulation of dynamic cerebral blood flow during hypotensive anesthesia with prostaglandin El or nitroglycerin / N. Kubota, K. Iwasaki, H. Ishikawa, T. Shiozawa, J. Kato, S. Ogawa // Masui — 2004. — 53 (4)-p. 376-384.

155. Kudoh, A. Postoperative confusion increases in elderly long-term benzodiazepine users / Akira Kudoh, Hajime Takase, Yoko Takahira, Tomoko Takazawa // Anaesth. Analg. 2004. - 99. - p. 1674-1678.

156. Kudsk, K.A. Evidence for conservative fluid administration following elective surgery / K.A. Kudsk // Ann. Surg. 2003. - 238. - p. 649-650.

157. Kurz, A. Thermal care in the perioperative period / A. Kurz // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2008. - 22 (1) - p. 39-62.

158. Landau, J. Impairment of consciousness induced by valproate treatment following neurosurgical operation / J. Landau, M. Bauiac, G. Durand, A. De Billy, J. Philippon // A. Neurochir. Wien, 1994. - 127. - p. 240.

159. Lang, K. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery / K. Lang, J. Boldt, S. Suttner, G. Haisch // Anesth. Analg. 2001. - 93. - p. 405-409.

160. Lehmenkuhler, A. Hypoxia- and hypercapnia-induced DC potential shifts in rat at the scalp and the scull are opposite in polarity to those at the cerebral cortex / A. Lehmenkuhler, F. Richter, T. Poppelman // Neurosci. Lett. 1999. - 270 (2) - p. 67-70.

161. Lenhardt, R. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery / R. Lenhardt, E. Marker, V. Goll, H. Tschernich, A. Kurz, D.I. Sessler, E. Narzt, F. Lackner // Anesthesiology 1997. - 87 (6) - p. 13181323.

162. Lepouse, C. Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit / C. Lepouse, C.A. Lautner, L. Liu, P. Gomis, A. Leon // British Journal of Anaesthesia 2006. - 96 (6) - p. 747-753.

163. Leslie, K. Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium / Kate Leslie, Daniel I. Sessler, Andrew R. Bjorksten, Azita Moayeri // Anaesth. Analg. — 1995. -80.-p. 1007-1014.

164. Levitt, D.G. Heterogeneity of human adipose blood flow / David G. Levitt // BMC Clinical Pharmcology 2007. - 7:1. - p. 1-21.

165. Li, Y. Effects of different respiratory rates on PaC02 and plasma potassium concentration / Y. Li, L. Sun // Sichuan Da. Xue. Xue. Bao. Yi. Xue. Ban. 2004. - 35 (3) - p. 385-387.

166. Lobo, D.N. Peri-operative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK / D.N. Lobo, M.G. Dube, K.R. Neal, S.P. Allison, B.J. Rowlands // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. - 84 (3) - p. 156-160.

167. Manku, K. Prognostic significance of postoperative inhospital complications in elderly patients. I.Longterm survival / Kawalpreet Manku, Peter Bacchetti, Jacqueline M. Leung // Anaesth. Analg. 2003. - 96. - p. 583-589.

168. Martin, R. Neuromuscular monitoring: does it make a difference / R. Martin, I. Bourdua, S. Theriault // Can. J. Anaesth. 1996. - 43 (6) - p. 585-588.

169. Marx, К. Venous oximetry / К. Marx, К. Reinhart // Current Opinion in Critical Care 2006. - 12 (3) - p. 263-268.

170. Mauri, T. Prolonged mechanical ventilation after critical illness / T. Mauri, S. Pivi, L.M. Bigatello // Minerva anestesiologiga 2008. - 74. - p. 297-301.

171. McConnell, E.A. Fluid and electrolyte concerns in intestinal surgical procedures / E.A. McConnell // Nurs. Clin. North. Am. 1987. - 22 (4) - p. 853-860.

172. McCaig, C.D. Controling cell behavior electrically: Current views and future potential / C.D. McCaig, A.M. Rajnicek, B. Song, M. Zhao // Phisiol. Rev. 2005. - 85. - p. 943-978.

173. Mendez, C.M. Albumin therapy in clinical practice / C.M. Mendez, C.J. McClain, L.S. Marsano // Nutr. Clin. Pract. 2005. - 20 (3) - p. 314320.

174. Morimoto, Y. The detection of cerebral hypoperfusion with bispectral index monitoring during general anesthesia / Y. Morimoto, Y. Monden, K. Ohtake, T. Sakabe, S. Hagihira // Anesth. Analg. 2005. - 100 (1) - p. 158-161.

175. Moritz, M.L. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline / M.L. Moritz, J.C. Ayus // Pediatrics 2003. - 111 (2) -p. 227-230.

176. Nakayama, S. Propofol does not inhibit lidocaine metabolism during epidural anaesthesia / S. Nakayama, M. Miyabe, Y. Kakiuchi, S. Inomata, Y. Osaka, T. Fukuda, Y. Kohda, H. Toyooka // Anaesth. Analg. 2004. - 99. -p. 1131-1135.

177. Napolitano, L.M. Perioperative anemia / L.M. Napolitano // Surg. Clin. North. Am.-2005.-85 (6)-p. 1215-1227.

178. Navas, E. Utilization of a postanesthetic recovery index / E. Navas, F. Federero, J.M. Cordero, M.A. Merino, J.J. Puente, C. Perez-Ramirez, C.A. Cruz-Perez, A. Cayuela // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1996. - 43 (2) -p. 53-58.

179. Nisanevich, V. Effect of Intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery / V. Nisanevich, I. Felsenstein, G. Almogy, C. Weissman, S. Einav, I. Matot // Anesthesiology 2005. - 103. - p. 25-32.

180. Norsidah, A.M. Anaesthetic complications in the recovery room / A.M. Norsidah, A. Puvaneswari // Singapore Med. J. 1997. - 38 (5) - p. 190-191.

181. Okusawa, S. Postoperative metabolic alkalosis following general surgery: its incidence and possible etiology / S. Okusawa, N. Aikawa, O. Abe // Jpn. J. Surg. 1989. - 19 (3) - p. 312-318.

182. Ono, K. Acid base changes and muscle relaxants / K. Ono, Y. Ohta, O. Nagano, L. Aziz, M. Hirakawa // Masui 1996. - 45 (1) - p. 2-14.

183. Pal, S.K. Uptake of isoflurane during prolonged clinical anaesthesia / S.K. Pal,1 G.G. Lockwood, D.C. White // British Journal of Anaesthesia -2001.-86.-p. 645-649.

184. Patel, P.M. Cerebral physiology and the effects of anesthetics and techniques / P.M. Patel, J.C. Drummond // Miller's Anesthesia 2004. - p. 813-843.

185. Patel, P.M. Brain protection the clinical reality / P.M. Patel // Euroanaesthesia - Austria,Vienna, 2005. -p 17-21.

186. Patil, C.M. A prospective study of attitudes and concerns of day care surgery patients regarding outcome of anaesthesia / C.M. Patil, R.D. Patel, L.S. Chaudhari // Indian J. Anaesth. 2005. - 49 (6) - p. 478-491.

187. Pavlin, D.J. Factors affecting discharge time in adult outpatients / DJ. Pavlin, S.E. Rapp, N.L. Polissar, J.A. Malmgren, M. Koerschgen, H. Keyes // Anesth. Analg. 1998. - 87 (4) - p. 816-826.

188. Pearse, R. Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome / R. Pearse, D. Dawson, J. Fawcett, A. Rhodes, M. Grounds, D. Bennett // Crit. Care 2005. - 9. - p. 694- 699.

189. Perouansky, M. General anesthetic action in the CNS: why we know so much and understand so little / M. Perouansky // The American society of anesthesiologists 2007. - p. 157-171.

190. Pinnock, C. Intra-operative management / C. Pinnock, T. Lin, T. Smith, R. Jones // Fundamentals of anaesthesia, Greenwich Medical Media Ltd. London, 2003. - p. 45-58.

191. Plourde, G. Auditory evoked potentials / G. Plourde // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006. - 20.

192. Porter, J.M. Effects of respiratory and metabolic pH changes and hypoxia on ropivacaine-induced cardiotoxicity in dogs / J.M. Porter, F. Markos, H.M. Snow, G.D. Shorten // Br. J. Anaesth. 2000. - 84 (1) - p. 92-94.

193. Putzu, M. Clinical complications, monitoring and management of perioperative mild hypothermia: anesthesiological features / M. Putzu, A. Casati, M. Berti, G. Pagliarini, G. Fanelli // Acta Biomed. 2007. - 78 (3) -p. 163-169.

194. Qian, C.Y. Clinical study of perioperative changes in plasma potassium / C.Y. Qian // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1991. - 29 (3) - p. 157-160, 205.

195. Raicevic, R. Neurologic manifestations after surgical interventions / R. Raicevic, A. Jovicic, T. Marenovic, M. Krgovic, L. Markovic, D. Djordjevic, N. Vukotic, P. Jovic // Vojnosanit. Pregl. 2000. - 57 (4) - p. 403-409.

196. Rectenwald, J.E. Impact of outcomes research on the management of vascular surgery patients / J.E. Rectenwald, G.R. Jr. Upchurch // J. Vase. Surg. 2007. - Supplement A:A. - p. 131-140.

197. Rehm, M. Treating intraoperative hyperchloremic acidosis with sodium bicarbonate or tris-hydroxymethyl aminomethane: a randomized prospective study / M. Rehm, U. Finsterer // Anesth. Analg. 2003. - 96 (4)-p. 1201-1208.

198. Reinhart, K. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill / K. Reinhart // Intensive Care Med.-2004.-30.-p. 1572-1578.

199. Richards, C.D. Anaesthetic modulation of synaptic transmission in the mammalian CNS / C.D. Richards // British Journal of Anaesthesia — 2002. -89 (l)-p. 79-90.

200. Rittler, P. Dynamics of albumin synthesis after major rectal operation / P. Rittler, R. Jacobs, H. Demmelmair, D. Kuppinger, S. Braun, B. Koletzko, K.W. Jauch, W.H. Hard // Surgery 2007. - 141 (5) - p. 660666.

201. Rivers, E. Mixed vs central venous oxygen saturation may be not numerically equal, but both are still clinically useful / E. Rivers // Chest. —2006.- 129.-p. 507-508.

202. Roberts, D.M. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology: clinical applications / D.M. Roberts, N.A. Buckley // Clin. Pharmacokinet.2007. 46 (11) - p. 897-939.

203. Russell, I.F. The Narcotrend 'depth of anaesthesia' monitor cannot reliably detect consciousness during general anaesthesia: an investigation using the isolated forearm technique / I.F. Russell // Br. J. Anaesth. 2006. -96 (3) - p. 346-352.

204. Sakai, R.L. Prognostic factors for perioperative pulmonary events among patients undergoing upper abdominal surgery / R.L. Sakai, G.M. Abrao, J.F. Ayres, P.T. Vianna, L.R. Carvalho, Y.M. Castiglia // Sao. Paulo. Med. J. 2007. - 125 (6) - p. 315-321.

205. Schraag, S. Recovery from opioid anaesthesia: the clinical implication of context-sensitive half-times / Stefan Schraag, Ulrich Mohl, Martin Hirsch, Erhard Stolberg, Michael Georgieff // Anaesth. Analg. 1998. - 86. -p. 184-190.

206. Schwilden, H. Pharmacokinetics of drugs in single and multiple organ failure / H. Schwilden // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1990. - 9 (3) - p. 265268.

207. Seago, J.A. Factors influencing stay in the postanesthesia care unit: a prospective analysis / J.A. Seago, S. Weitz, S. Walczak // J. Clin. Anesth. — 1998.- 10 (7)-p. 579-587.

208. Shorrab, A.A. Total intravenous anaesthesia with ketamine-midazolam versus halothane-nitrous oxide-oxygen anaesthesia for prolonged abdominal surgery / A.A. Shorrab, M.M. Atallah // Eur. J. Anaesthesiol. 2003. - 20 (11) - p. 925-931.

209. Sikhondze, W.L. Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma / W.L. Sikhondze, Т.Е. Madiba, N.M. Naidoo, D.J. Muckart // Injury 2007. - 38 (1) - p. 65-70.

210. Sessler, D.I. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation / D.I. Sessler // Anesthesiology 2008. - 109 (2) - p. 318-338.

211. Shangraw, R.E. Oxygen metabolism during liver transplantation: the effect of dichloroacetate / R.E. Shangraw, S.T. Robinson // Anesth. Analg. 1997. - 85 (4) - p. 746-752.

212. Singleton, M.A. Pharmacokinetics of fentanyl in the elderly / M.A. Singleton, J.I. Rosen, D.M. Fisher // Br. J. Anaesth. 1988. - 60 (6) - p. 619-622.

213. Sjoblom, M. Isoflurane-induced acidosis depresses basal and PGE(2)-stimulated duodenal bicarbonate secretion in mice / M. Sjoblom, O. Nylander // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2007. - 292 (3) -p. 899-904.

214. Smith, A.L. Effects of general anesthesia on autoregulation of cerebral blood flow in man / A.L. Smith, H. Wollman // J. Appl. Physiol. 1970. -29.-p. 665-669.

215. Sneider, E. Use of hypertonic colloid solution in the treatment of heart failure in early postoperative period / E. Sneider, A. Bieliunas, E. Sirvinskas, R. Benetis // Medicina 2004. - 40 (1) - p. 79-83.

216. Sneyd, J.R. Recent advances in intravenous anaesthesia / J.R. Sneyd // British Journal of Anaesthesia 2004. - 93. - p. 725-736.

217. Sogame, L.C. Incidence and risk factors for postoperative pulmonary complications in elective intracranial surgery / L.C. Sogame, M.C. Vidotto, J.R. Jardim, S.M. Faresin // J. Neurosurg. 2008. - 109 (2) - p. 222-227.

218. Stachnik, J. Inhaled anesthetic agents / J. Stachnik // Am. J. Health. Syst. Pharm. 2006. - 63 (7) - p. 623-634.

219. Summors, A.C. Dynamic cerebral autoregulation during sevoflurane anesthesia: a comparison with isoflurane / A.C. Summors, A.K. Gupta, B.F. Matta // Anesth. Analg. 1999. - 88. - p. 341-345.

220. Svedjeholm, R. Routine Sv02 measurement after CABG surgery with a surgically introduced pulmonary artery catheter / R. Svedjeholm, E. Hakanson, Z. Szabo // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - 16 (4) - p. 450457.

221. Tunstall, M.E. Awareness, caesarean section and the isolated forearm technique / M.E. Tunstall // Anaesthesia 1990. - 45 (8) - p. 686.

222. Trescot, A.M. Opioid pharmacology / Andrea M. Trescot, Sukdeb Datta, Mario Lee, Hans Hansen // Pain Physician 2008. — 11. — p. 133153.

223. Tsai, S.K. Recovery of cognitive functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide / S.K. Tsai, C. Lee, W.F. Kwan, B.J. Chen // Br. J. Anaesth. 1992. - 69 (3) - p. 255-258.

224. Ueda, K. Prediction of hypoxemia after lung resection surgery / K. Ueda, Y. Kaneda, M. Sudou, M. Jinbo, T.-S. Li, K. Suga, N. Tanaka, K. Hamano // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2005. - 4:85. - p. 89.

225. Urban, B.W. Concepts and correlations relevant to general anaesthesia / B.W. Urban, M. Bleckwenn // British Journal of Anaesthesia 2002. - 89 (l)-p. 3-16.

226. Urban, B.W. Differential effects of gaseous and volatile anaesthetics on sodium and potassium channels / B.W. Urban // British Journal of Anaesthesia 1993.-71.-p. 25-38.

227. Van den Berghe, G. Intensive insulin therapy in the medical ICU / G. Van den Berghe, A. Wilmer, G. Hermans // N. Engl. J. Med. 2006. - 354. p. 449-461.

228. Veering, B.T. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia / B.T. Veering // Minerva Anestesiol. 2003. - 69 (5) - p. 433^37.

229. Vesely, A. Isocapnic hyperpnoea accelerates recovery from isoflurane anaesthesia / A. Vesely, J.A. Fisher, N. Sasano, D. Preiss, R. Somogyi, H. El-Beheiry, A. Prabhu, H. Sasano // British Journal of Anaesthesia 2003. -91.-p. 787-792.

230. Viby-Mogensen, J. Why should I change my practice of anesthesia; neuromuscular blocking agents / J. Viby-Mogensen // Minerva Anesth. -2000.-66.-p. 273-277.

231. Vriesendorp, T.M. The use of two continuous glucose sensors during and after surgery / T.M. Vriesendorp, J.H. DeVries, F. Holleman, M. Dzoljic, J.B. Hoekstra // Diabetes Technol. Ther. 2005. - 7 (2) - p. 315322.

232. Walsh, S.R. Doppler-guided intra-operative fluid management during major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis / S.R. Walsh, T. Tang, S. Bass, M.E. Gaunt // Int. J. Clin. Pract. 2008. - 62 (3) -p. 466-470.

233. White, P.F. Use of cerebral monitoring during anaesthesia: effect on recovery profile / P.F. White // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. — 2006. -20(1)-p. 181-189.

234. Wissing, H. Pharmacokinetics of inhaled anaesthetics in a clinical setting: comparison of desflurane, isoflurarane and sevoflurane / H. Wissing, I. Kuhn, S. Rietbrock, U. Fuhr // British Journal of Anaesthesia 2000. -84.-p. 443-449.

235. Wong, P.F. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery / P.F. Wong, S. Kumar, A. Bohra et al. // Br. J. Surg. 2007. - 94. - p. 421-426.

236. Z'graggen, K. Severe recurrent hypoglycemia after gastric bypass surgery / K. Z'graggen, A. Guweidhi, R. Steffen, N. Potoczna, R. Biral, F. Walther, P. Komminoth, F. Horber // Obes. Surg. 2008. - 18 (8) - p. 981988.