Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточный ритм артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде

На правах рукописи

Сафанеева Татьяна Александровна

СУТОЧНЫЙ РИТМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ

Специальность 14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ159358

Волгоград - 2007

003159358

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоо<ранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты;

— доктор медицинских наук, профессор Утц Ирина Александровна

— доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович

Ведущая организация ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Росздрава

Защита состоится октября 2007 г в Й часов на заседании диссертационного совета К 208 008 01 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 400131 г Волгоград, площадь Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан « _» сентября 2007 г

•п

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее значимых для детского здравоохранения, что обусловлено не только трудностями диагностики и лечения на фоне большой трудоемкости и сложности современных технологий, но и склонностью к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокой вероятностью развития необратимых изменений в отсутствие адекватной и своевременной терапии (Школьникова М А, Осокина Г Г, Абдулатипова И В , 2003)

Артериальное давление важнейший индикатор функционирования сердечно-сосудистой системы Изменение артериального давления в раннем неонатальном периоде может быть предиктором дальнейших возможных нарушений гемодинамики (Batton В с соавт , 2007) Быстрая идентификация артериальной гипотензии потенциально уменьшает риск осложнений от ишемии головного мозга так как недоношенные новорожденные имеют ограниченную способность к ауторегуляции мозгового кровотока по сравнению с доношенными детьми Хотя артериальная гипертензия у новорожденных наблюдается значительно реже, ее идентификация также важна Неонатальный период - время наиболее интенсивных изменений гемодинамики Предполагается, что эти изменения могут быть наиболее значимыми у недоношенных новорожденных чем у доношенных и особенно в раннем неонатальном периоде

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в настоящее время широко используется для оценки нарушений регуляции АД у взрослых (Рогоза А Н с соавт , 2005, O'Brien Е , 2003) В последние годы СМАД все чаще применяется для дифференциальной диагностики различных состояний, сопровождающихся изменениями артериального давления у детей и подростков (Рекомендации по диагностике лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, 2003, Петров В И , Ледяев М Я , 1999, 2006, Леонтьева И В , 2006, Morgenstern В, 2002)

Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики нарушений регуляции артериального давления у подростков является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием АД-мониторов (Soergel MS et al, 1997, Ледяев M Я , 1998, Ледяев М Я , Петров В И , 2000, КобалаваЖ Д , Котовская Ю В, Моисеева В С , 1999, Автандилов А Г, Александров А А, Кисляк О А и др, 2003, Петров В И , Ледяев М Я , 2006),

однако в литературе практически отсутствуют данные о возможности применения СМАД у новорожденных

Мониторирование артериального давления предоставляет исключительную возможность проанализировать большое число значений АД как в течение дня, так и ночи, а так же в период обычной физической и эмоциональной активности пациента СМАД позволяет оценить вариабельность артериального давления в течение суток, а также выделить «циркадные ритмы» АД В последние годы в литературе опубликованы некоторые нормативные значения СМАД для детей и подростков {Ледяев М Я , 1998, веНегтапп и Е1 а1, 1997, МепдИеШ Е ег а!, 1997, ёоегд! М е* а1, 1997, У\/иЫ Е Е1 а1, 2002) Однако практически отсутствуют данные, касающиеся детей раннего возраста, особенно новорожденных

Цель исследования: повышение качества диагностики нарушений гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде на основе изучения особенностей суточного ритма артериального давления

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи

1 Определить клиническую значимость оценки суточного профиля артериального давления при 24-часовом мониторировании АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде

2 Установить нормативные параметры суточного профиля артериального давления здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде

3 Оценить суточный ритм артериального давления у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде

4 Изучить суточный ритм артериального давления в раннем неонатальном периоде у новорожденных с малым и крупным весом к сроку гестации

5 Сформулировать рекомендации по наблюдению за новорожденными в зависимости от суточного профиля артериального давления

Научная новизна.

Оценка суточного профиля артериального давления с использованием СМАД является важным этапом исследования сердечно-сосудистой системы у новорожденных

Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у новорожденных, включающий оценку среднего суточного артериального давления и суточного профиля АД

Впервые представлены нормативные параметры суточного профиля АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде Результаты исследования показали, что колебания АД у новорожденных в раннем

неонатальном периоде в большей степени определяются периодами сна и бодрствования чем временем суток

Установлено, что суточный профиль АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде тесно связан с гестационным сроком и постконцептуальным возрастом Суточный профиль артериального давления у недоношенных и маловесных к сроку новорожденных отличается от профиля здоровых доношенных новорожденных не только более низким среднесуточным значением АД, но и отсутствием цир-кадного ритма

Впервые установлено, что у недоношенных и маловесных новорожденных в течение суток наблюдаются периоды артериальной ги-потензии, проявляющиеся, по данным СМАД, в положительном индексе времени гипотензии Показано, что у новорожденных с крупным весом к сроку гестации может наблюдаться повышение АД в период сна по сравнению с периодом бодрствования

Таким образом, новизна исследования заключается в комплексной оценке суточного профиля артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от факторов перинатального периода

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1 Предложен метод оценки среднесуточной величины АД и суточного профиля артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде

2 В результате проведенных исследований получены нормативные значения параметров СМАД для новорожденных в раннем неонатальном периоде.

3 Выявлены характерные изменения суточного' профиля артериального давления у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и массы при рождении

4 Описаны математические модели зависимости величины АД в раннем неонатальном периоде от различных факторов перинатального периода

5 Сформулированы рекомендации по наблюдению за новорожденными детьми в зависимости от суточного профиля АД

Полученные результаты о суточном мониторировании АД у новорожденных используются в работе клиник г Волгограда (городская клиническая больница №7, клиническая больница № 5)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Определение суточного профиля артериального давления с использованием метода осциллометрического измерения АД является новым эффективным и безопасным методом оценки гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде

2 Суточный профиль новорожденных в раннем неонатальном периоде зависит от гестационного, постконцептуального возраста и массы тела при рождении

3 Суточное мониторирование артериального давления позволяет оценить адекватность регуляции артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде путем оценки суммарной спонтанной чувствительности барорефлекса во время перехода ребенка от периода сна к периоду бодрствования

4 Основой изменения суточного профиля АД у недоношенных и маловесных новорожденных является снижение суммарной спонтанной чувствительности барорефлекса

5 Суточное мониторирование АД у новорожденных позволяет выделить группы риска по развитию артериальной гипо- и гипертензии с целью дальнейшей профилактики нарушений гемодинамики

Апробация работы. По результатам исследований опубликовано 5 работ, отражающих основное содержание работы Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на региональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перина-тологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), XIV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области «Клинические аспекты медицины» (2006,2007)

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику наблюдаемых новорожденных, 4 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 158 источников, в том числе 114 зарубежных источников Работа иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных новорожденных и методов исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета на базе отделения новорожденных МУЗ КБ №7 г Волгограда в период с 2004 по 2007 год Под наблюдением находилось 100 детей в возрасте от 1 до 7 дней жизни (средний возраст - 3,03±1,3 дня) Все дети находились на совместном пребывании. Мальчиков было 51 человек (51%), девочек -49 (49%)

У всех детей проводилась оценка физического развития, изучение особенностей здоровья матерей, анамнеза беременности, характера течения родов, лабораторных показателей, ЭХОКГ Всем матерям (всего 95 человек) проводился анкетный опрос для оценки степени риска развития сердечно - сосудистых заболеваний у ребенка

В нашем исследовании было выделено 4 группы детей (таблица 1)

1 группа - доношенные новорожденные с весо-ростовыми показателями, соответствующими гестационному возрасту - в дальнейшем -группа сравнения - 25 человек,

2 группа - недоношенные новорожденные, родившиеся на сроке 27 - 37 недель гестации - 25 человек

3 группа - доношенные новорожденные, маловесные к сроку гестации - 25 человек,

4 группа - доношенные новорожденные, крупные к сроку гестации -25 человек

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов (п=100, М±о)

Параметры Доношенные новорожденные п=25 Недоношенные новорожденные п=25 Новорожденные маловесные к сроку п=25 Новорожденные крупные к сроку п=25

Возраст матерей (лет) 25,4+4,83 27,4±6,9 25,67±5,11 24,32±6,91

Гестационный возраст(нед) 39,36±2,1 34,8±2,6 38,84±0,89 39,6±0,86

Постконцептуальный возраст (дни) 278,6±6,49 246,84±17,3 273,84±6,56 279,4+6,6

Вес при рождении (г) 3324+295,2 2196+396,6 2703,2+244, 4 4200,4+245,6

Пол м/д 12/13 12/13 9/16 16/7

День исследования 3,44±1,8 3,24+1 2,4+1,1 4,3=2,1

Оценка по шкале АПГАР (медиана) 8-8 7-8 8-8 8-8

Средний возраст матерей - 25,7±3,7 года. Среднее образование имели - 29,5%, неполное среднее - 14,7%, среднее специальное -41%, высшее - 14,8% матерей. Средний срок беременности в 1 группе - 39,36±2,1 недель, во 2 группе -34,8±2,б недель, в 3 группе -38,84+0,89 недель, в 4 группе 39,6±0,86 - недель

В анамнезе беременности имели место следующие состояния: гестационная анемия - 36 случаев (36%), гестоз - 39 (39%), угроза прерывания беременности - 45 (45%), инфекции (ОРВИ, кольпит, пиелонефрит) - 62 (62%), ожирение - 12 (12%), Е»арикозная болезнь -8 (8%), Не обследовались во время беременности - 4 человека(4%) (Рисунок 1}, Курение родителей отмечалось у 64 пациентов (64%), артериальная гипертензия в семье - у 39 пациентов (39%), но в группе сравнения матери не имели указаний в анамнезе на повышение артериального давления. Хроническая гипоксия плода отмечалась в 67%, обвитие пуповины вокруг шеи плода в 33%.

□ варикоз

□ ожирение пвСД

алг

□ анемия

□ гестоз

О угроза прерывания

□ инфекции

□ курение

Состояния

Рис. 1. Факторы риска перинатального периода

В среднем, родоразрешение через естественные родовые пути было у 74 % пациентов, путем кесарева сечения у 26%. На рисунке 2 представлено соотношение видов родоразрешения s зависимости от наблюдаемой группы новорожденных. В ягодичном предлежании родилось 6% детей, в заднем виде затылочного вставления - 1%, в лицевом вставлении - 1%. Роды двойней - 4 случая. Оценка по Апгар на 1 минуте 5 баллоз отмечалась у 4% новорожденных , 6 баллов -6%, 7 баллов - 37%. 8 баллов - 53%. На 5 минуте 7 баллов - 27%, 8 баллов - 63%, 9 баллов - 10%.

При анализе новорожденных с точки зрения дохода в семье на одного человека мы принимали за низкий уровень дохода 3480 руб/чел и менее (прожиточный уровень в Волгоградской области 2007 год), за высокий - 3 и более прожиточных минимума на одного человека. Всего новорожденнь х, находящихся по нашим наблюдением из семей с низким доходом было 20 человек, из семей со средним уровнем дохода - 67 детей и из семей с высоким доходом - 13 детей. Проведенный анализ показал, что наибольшее число недоношенных детей родилось в семьях с низким доходом - 50%, в то время как в доношенных и маловесных детей по - 15%, а детей с крупным весом к сроку-20%.

В Естественные роды □ Кесарево сечение

Рис. 2 Способы родоразрешения 9

В семьях с высоким доходом больше всего родилось детей с высоким весом - 61,5%. В семьях со средним доходом родилось 31,3% доношенных новорожденных, 29,9% маловесных, и по 19,4% недоношенных детей и с крупным весом (рисунок 3).

Кроме того, из 13 новорожденных в неполных семьях - 6 детей (46%) - недоношенные, по 2 ребенка доношенных и маловесных к сроку {по 15,3%) и 3 ребенка с крупным весом при рождении (23,4%), причем эти дети с крупным весом были из семей с высоким достатком (рисунок 4). На исключительно грудном вскармливании находилось 63 ребенка (63%), на смешанном - 24 (24%), на искусственном -13(13%).

□ Доношенные □ Недоношенные □ Маловесные □ Крупный вес

Ряс, 3 Распределение новорожденных (%) в зависимости от доходов в семье

Рис. 4. Характеристика новорожденных в неполных семьях (в %)

В интранатальной асфиксии средней тяжести родилось 10 детей из второй и 3 группы С диагнозом церебральная ишемия I степени наблюдалось 26 человек (26%), II степени - 5 (5%). Синдром дыхательных расстройств ! - II степени - был у 10 (40%) недоношенных новорожденных.

Всем детям было проведено 24-часовое мониторирование артериального давления и пульса с использованием монитора МИТАР-01-«Р-Д». Принцип измерения артериального давления основан на осциллометрическом алгоритме измерения При проведении исследований применяли манжетку для новорожденных Ш-СиА С2М (7-12 см).

Измерения проводились каждые 30 минут в течении всех суток -всего 48 измерений. Для анализа использовался минимальный период -24 часа, и количество измерений не менее 40. Оценивалось общее количество измерений, средние значения для САД и ДАД за 24 часа, в дневное и ночное время. Все параметры были представлены в формате М±а.

Ни у кого из новорожденных мы не прекратили досрочно наблюдения из-за выраженного дискомфорта или побочных эффектов. Нарушений сна не наблюдалось ни у одного пациента. В нашем исследовании мы не обнаружили зависимости успешности СМАД от группы или возраста пациентов

Для анализа суточного профиля артериального давления у новорожденных мы использовали два подхода. В первом случае, мы условно рассматривали период с б утра до 12 ночи как дневной период, и с 12 ночи до 6 утра как ночной период. Во втором случае мы исследовали суточный ритм АД с учетом периодов сна и бодрствования

и

ребенка Частота измерений оставалась постоянной на протяжении всех суток Степень ночного снижения АД рассчитывали как процент от величины дневного АД (СИ), а так же как процент снижения АД во время сна к АД в период бодрствования - функциональный суточный индекс (СИфунк)

СИ = (Ср дневное АД - Ср ночное АД / Ср дневное) * 100%, где СИ - суточный индекс в %

СИфунк = (Ср АДбодр - Ср АДсон / Ср АДбодр) * 100%, где СИфуНк - суточный индекс функциональный в %, О нарушении нейрогенного контроля за уровнем артериального давления можно судить по методам, оценивающим чувствительность компонентов барорефлекса (Шляхто Е В , Конради А О ,2003) Эти методы предполагают оценку величины барорефлекса в ответ на те ли иные экзогенные воздействия, а также анализ спонтанных осцилляций, обусловленных барорефлекторными механизмами (РагаЬ в. с соавторами 2000)

Традиционно чувствительность барорефлекса определяется во время острой фармакологической пробы как наклон кривой соотношения изменения И^-интервала на 1 мм рт ст АД при введении адреналина или нитропруссида натрия (СЬаЬш et а! 1995; 8а11П1 е\ а1 2000), однако использование фармакологических проб у новорожденных имеет медицинские и этические ограничения

Существенным этапом в оценке барорефлекторной регуляции явилось внедрение методов оценки чувствительности спонтанной барорефлекторной регуляции ЧСС (РагаЬ в с соавторами 2000) Эти методы не требуют внешнего стимула, они могут быть применены вне лаборатории и основываются на одновременном компьютерном анализе спонтанных флюкгуаций АД и ЧСС за определенные интервалы времени

В наших исследованиях мы рассчитывали суммарную спонтанную чувствительность барорефлекса (ССЧБР) как соотношение модуля изменения РИЧ-интервала к приросту АДср при переходе новорожденного от периода сна к периоду бодрствования ССЧБР(мс/мм рт.ст.)= ДРШ /ДАДср, где ДВЯ=АВ8(Р1ЧбОДр-РЯС0н) ДАДср=АДср60др-АДср СОН!

где ЯЯсон в мс, АДерсон в мм рт ст, значения за период сна, ККбодр в мс, АДсрбодр в мм рт ст , значения за последующий период бодрствования,

АВБ - абсолютное значение (модуль) параметра

В течение 24 часов наблюдения, таких переходов у каждого ребенка насчитывалось от 3 до 8, в дальнейшем, мы рассчитывали средний показатель для каждого ребенка за сутки и в целом для каждой группы новорожденных

Эхокардиографию у наблюдаемых новорожденных проводили с использованием аппарата "Siemens 40" с цветным доплеровским картированием Исследовали следующие характеристики толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ, мм), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР, мм), конечный систолический размер левого желудочка (КСР, мм) Ударный объем (УО, мл), конечный диастолический объем (КДО, мл) вычисляли по методике Teicholts L (1976) КДО=7*КДР /(2,4+КДР) УО=КДО-(7*КСР3/(2,4+КСР))

Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле Deve-reux R , Reichek N (1977)

ММЛЖ=018*(1,04*(КДР+МЖПд+ЗСЛЖд)3-КДР3]+0,6 г Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела в м2 ИММЛЖ (г/м2)=ММЛЖ/в

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере "Pentium-4" с использованием статистических программ "INSTAT 3 036", "MS Excel", "STATISTICA 6 0" Для графического анализа результатов исследования использовали приложение "MS Excel"

Оценка суточного профиля артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде

Проведенные исследования показали, что среднее суточное артериальное давление (САД/ДАД) у доношенных новорожденных с весо-ростовыми параметрами соответствующими сроку гестации в раннем неонатальном периоде не имеет тендерных различий и равно 72,6+5,6/41,2±5,1 мм ртст На основе анализа 1200 измерений артериального давления у новорожденных группы сравнения в раннем неонатальном периоде нами было рассчитано процентильное распределение величин артериального давления за сутки (таблица 2) В дальнейшем, при расчете индекса времени гипертензии мы использовали значения 95 процентиля, а для расчета индекса времени гипотензии - значение 5 процентиля

При анализе 24-часового профиля АД для сглаживания случайных колебаний, мы применили полиномиальный анализ и выявили, что суточный профиль АД у новорожденных группы сравнения характе-

ризуется фазным циркадным ритмом с максимальными значениями САД в 8 утра и в 8 вечера и с минимальными значениями в 2 часа ночи (рисунок 5)

Таблица 2

Процентильные значения параметров СМАД и пульса у новорожденных группы сравнения (средний возраст 3,44±1,8 дня)

Время Параметры Процен~или

5 10 50 95

Сутки (24 часа) к=1200 САД 48 54 70 108,4

ДАД 15 19 42 70

ЧСС 123 128 138 148

Бодрствование к=762 САД 47 53 78 118,8

ДАД 15 20 45 75

ЧСС 124 128 142 148

Сон к=438 САД 46 52 68 107

ДАД 14 18 39 68

ЧСС 122 127 118 147

К- число измерений АД

Примерно аналогичные средние значения параметров СМАД получены у новорожденных с крупным весом к сроку гестации (таблица 3) У недоношенных новорожденных и у новорожденных маловесных к сроку гестации среднее суточное систолическое артериальное давление было достоверно меньше, чем у доношенных новорожденных группы сравнения соответственно на 15% и 12,9%, а среднее суточное диастолическое АД достоверно меньше на '16,7% Вероятно это обусловлено тем, что систолическое артериальное давление у новорожденных в раннем неонатальном периоде имеет прямую корреляционную связь с постконцептуальным возрастом (ПКВ) и весом при рождении

САД=1,7353*ПКВ(нед )-0,5 (г=0,75) САД=4,2966*ВЕС(кг)+53,128 (г=0,75)

•♦—САД ж—ДАД

——Полиномиальный (САД) '"---^по^ииомиальмый <ДАД)

Рис 5 Суточный ритм АД новорожденных группы сравнения

Таблица 3

Средние суточные значения АД и ЧСС у новорожденных по данным СМАД (М±сг)

Группы новорожденных САД ДАД АДср ЧСС

Группа сравнения, п=25 72,6±5,6 41,2±5,1 56,5±5,4 137,5+5,0

Недоношенные, п=25 61,36+6,5* 34,3+4,15* 48,6+5,1* 141,4±2,9

Маловесные к сроку, п=25 62,9+6,7* 34,3+4,2* 43,8+5,3* 138,4+3,1

С крупным весом к сроку, п=25 68,9±6,2 36,5±5,0 53+6,1 142+3,2

* достоверные различия по сравнению с группой равнения, р<0,05

Кроме того, у новорожденных группы сравнения мы выявили наличие прямой корреляционной связи систолического артериального давления с ростом, возрастом, индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), а так же выявлена обратная корреляционная связь САД с массой тела, ЧСС и возрастом матери Полученные результаты описываются следующими уравнениями регрессии (р<0,05) САД=40,748+0,594хРОСТ(см) (г=0,72) САД=71,53+0,302:<ВОЗРАСТ(дни) (г=0,74) САД=62,089+0,37 7хИММЛЖ (г=0,41) САД=96,938-0,007 ЗхМАССА(г) (г=-0,63)

САД=158,89-0,625хЧСС (г=-0,7) САД=81,966-0,368хВ03РАСТ МАМЫ (лет) (г=-0,43) При анализе такого показателя, как суточный индекс, нами было показано, что при искусственном делении суток на ночной и дневной периодь! по" времени (00 00-06 00 и 06 00-24 00) наблюдается недостаточное ночное снижение АД у всех обследованных новорожденных детей Подобные результаты были получены МепдИеШ с соавторами (1997), которые, проведя 24-х часовое мониторирование АД у новорожденных так же не обнаружили ночного снижения АД Одной из причин авторы так же считают трудность разделения суток на «дневной» и «ночной» период, когда речь идет о новорожденных, у которых сутки разделены на чередующиеся периоды сна и кормления (8-10 периодов), часто не связанные с привычными для старших возрастов периодов «дня» и «ночи»

Учитывая это, мы выделили периоды сна и бодрствования у каждого обследованного ребенка и оценили параметры СМАД с этих позиций При анализе периодов сна и бодрствования обнаружилось, что только у доношенных новорожденных период бодрствования составляет 63,5% времени суток, а период сна - 36,6%, в то время как у остальных групп новорожденных периоды сна и бодрствования оказались примерно равны При этом выявились и существенные различия в суточном профиле новорожденных различных групп (Таблица 4) Оценивая величину индекса времени у новорожденных различных групп, мы обнаружили, что у недоношенных новорожденных и детей с малой массой к сроку гестации наблюдаются периоды гипотензии, т е артериальное давление в определенные промежутки времени менее 5 процентиля. Эта величина составляет в среднем 16% у недоношенных новорожденных и 18% у маловесных (таблица 4)

Таким образом, у недоношенных новорожденных и новорожденных маловесных к сроку гестации наблюдаются не только достоверно более низкие значения АД в раннем неонатальном периоде, но они, вероятно, являются группами риска по развитию артериальной гипотензии

Оценивая вариабельность артериального давления в течение суток во время проведения СМАД мы установили, что наибольшая вариабельность наблюдалась у недоношенных новорожденных, а наименьшая - у доношенных (таблица 4)

Таблица 4

Значения параметров СМАД у новорожденных в раннем неонатальном периоде (в %, М±а)

Группы новорожденных СИодд СИдАД ВАРсад ИВ гипотензии

Группа сравнения, п=25 12,2±4,5 12,8±5,5 14,1±5,9 0'

Недоношенные, п=25 8,2+3,4* 3,4±1,5* 18,4±4,8* №3,6

Маловесные к сроку, п=25 1,6±2,6* 3,1 ±2,9* 18,1±5,1* 18±5,7

С крупным весом к сроку, п=25 2,7±1,4* 3,2±1,8* 17,6±6,1* 0

* достоверные различия с группой сравнения (р<0,05)

Таким образом, лишь у доношенных новорожденных наблюдается в среднем адекватное снижение АД во время сна. Рассматривая распределение новорожденных по группам в зависимости от величины суточного индекса систолического артериального давления (СИСад) было выявлено, что адекватное снижение САД во время сна имёют большинство лишь доношенных новорожденных (88%) В группах недоношенных новорожденных и маловесных к сроку большинство (88% и 80%) детей имели недостаточное снижение САД во время сна В группе детей с крупным весом к сроку лишь у 8% детей наблюдалось адекватное снижение САД во время сна Кроме того, в этой группе у 8% детей было чрезмерное снижение САД, а у 32% - повышение систолического артериального давления во время сна (таблица 5), что требует рассматривать этих новорожденных как группу риска по развитию АГ

Таблица 5

Распределение новорожденных по группам в зависимости от величины суточного индекса (СИсад, %)

Группы новорожденных "сИррег" "поп-Лррег" "оуег-сПррег" "шдМ-рюкег"

Группа сравнения, п=25 88 12 0 0

Маловесные к сроку, п=25 20 80 0 0

С крупным весом к сроку, п=25 8 52 8 32

Недоношенные, п=25 12 88 0 0

Мы оценили параметры суточного мониторирования АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от типа ро-доразрешения. Основные параметры средние значения АД и ЧСС не различались в обследуемых группах, но при анализе суточного профиля артериального давления выяснилось, что лищь у доношенных детей, рожденных вагинальным путем суточный профиль АД имеет

17

«классический» вид с двумя максимумами АД в дневное время (8 00 и 20 00) и минимальным значением АД в 2 часа ночи, суточный профиль новорожденных, рожденных путем Кесарева сечения не имел циркадного ритма Кроме того, у детей, рожденных естественным путем снижение САД в период сна составляло, в среднем, 16,1 ±4,2%, а у детей, рожденных путем кесарева сечения СИСад был равен лишь 5,3±2,8% , т е наблюдалось недостаточное снижение САД в период сна Интерес к оценке регуляции основных параметров гемодинамики у новорожденных особенно велик, но поскольку у новорожденных затруднительно исследовать влияние симпатической нервной системы на ОПСС, остается возможным оценить чувствительность барореф-лекса через влияние вегетативной нервной системы на соотношение ЧСС/АД

В литературе представлены результаты о чувствительности баро-рефлекса у новорожденных, полученные Огоит е! а11997, воитау е1 а1 2002, Апйпезэеп е! а! 2003, 2004 Несмотря на использование различных методических подходов, авторы получили, тем не менее, примерно одинаковые результаты чувствительность барорефлекса колебалась от 10-12 мс/мм ртст у доношенных новорожденных до 3-5 мс/мм рт ст у недоношенных

Учитывая проблематичность использования острых фармакологических проб в неонатологии, мы попытались оценить среднюю суммарную спонтанную чувствительность барорефлекса у новорожденных в раннем неонатапьном периоде при переходе от состояния сна к периоду бодрствования ССЧБР у доношенных новорожденных группы сравнения в наших исследованиях была равна 11,69±3,67 мс/мм рт ст, у детей с крупным весом к сроку 7,5+2,9 мс/мм рт ст и у детей маловесных к сроку 5,3±2,4 мс/мм рт ст У недоношенных новорожденных средняя суточная ССЧБР равнялась 5,1±1 мс/мм ртст Таким образом, у недоношенных новорожденных и детей с малым весом к сроку гестации, ССЧБР достоверно меньше, чем у доношенных новорожденных на 56% и 54% соответственно

Корреляционный анализ выявил прямую корреляционную зависимость суммарной спонтанной чувствительности барорефлекса от постконцептуального возраста (ПКВ) и САД которая описывается следующими уравнениями регрессии-ССЧБР=0,118*ПКВ(нед)-24,5 (г=0,41) ССЧ БР=0,568*САД-30,32 (г=0,75)

Кроме того, нами выявлена отрицательная корреляционная связь между вариабельностью систолического артериального давления в различные временные периоды и рассчитанной нами суммарной

спонтанной чувствительности барорефлекса, которая описывается следующими уравнениями регрессии

ВАРсуг=21,67-0,638*ССЧБР (г=-0,81)

ВАРб0ДР=21,05-0,501 *ССЧБР (г=-0,69)

ВАРС0Н= 17,73-0,42 7*ССЧБР (г=-0,54)

Таким образом, у недоношенных новорожденных и новорожденных с малой массой к сроку гестации имеет место недостаточное формирование объединенной барорефлекторной функции, приводящей к неадекватной регуляции артериального давления вследствие низкой чувствительности барорефлекса Вероятно новорожденных с низкой чувствительностью барорефлекса, следует рассматривать как группу риска по нарушению регуляции АД в дальнейшей жизни

Выводы:

1 Оценка суточного ритма артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде с использованием осцилло-метрического метода измерения АД является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным исследованием

2 Среднесуточное АД и ЧСС у мальчиков и девочек в раннем неонатальном периоде не имеет различий в пределах исследуемой группы (доношенные, недоношенные, маловесные к сроку, дети с крупным весом к сроку)

3 Суточный профиль АД здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде является фазным с максимальными значениями АД в 8 00 и 20 00 и минимальными в 2 00 и 15 00 и не имеет тендерных различий.

4 Среднее суточное САД у новорожденных в раннем неонатальном периоде коррелирует с постконцептуальным возрастом и весом при рождении

5 У недоношенных новорожденных и детей маловесных к сроку гестации при проведении СМАД выявляются периоды артериальной гипотензии, продолжающиеся от 12% до 18% времени суток

6 У 32% новорожденных с крупным весом при рождении, по данным СМАД, наблюдается повышение САД в период сна и у 40% - повышение ДАД

7 Высокая вариабельность АД у недоношенных и маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде, вероятно, обусловлена низкой суммарной спонтанной чувствительностью барорефлекса

Практические рекомендации:

1 Для комплексной оценки гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде необходимо проводить 24-часовое монитори-рование артериального давления с использованием неинвазивного осциллометрического метода измерения АД

2, Для адекватной оценки суточного ритма артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде предлагается выделение периодов сна и бодрствования, а не только периодов дня и ночи (по времени суток)

3 С целью профилактики и раннего выявления церебральных дисфункций на фоне, эпизодов артериальной гипотензии у недоношенных и маловесных новорожденных рекомендуется при проведении СМАД оценивать индекс времени гипотензии

4 Учитывая неустановившийся суточный циркадный ритм АД у недоношенных и маловесных к сроку гестации новорожденных, следует рекомендовать строгое соблюдение современных технологий выхаживания с тщательным контролем параметров гемодинамики

5 Нарушение суточного профиля АД у новорожденных, родившихся путем Кесарева сечения, свидетельствует о дезадаптации сердечнососудистой системы, что требует дальнейшего наблюдения за новорожденными кардиологом и невропатологом

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

V: 24-часовое мониторирование артериального давления у новорожденных /М Я Ледяев, Т А Сафанеева , Б И Жуков и др // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета -2006 -№3(19) С 33-34

2 Значение суточного мониторирования артериального давления у детей в ранней диагностике артериальной гипертензии / М Я Ледяев, Т А Сафанеева, Б И Жуков //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукгологии Вып 3 , Нижний Новгород, 2006 С 178-182

3 Особенности суточного профиля АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде / М Я Ледяев, Т А Сафанеева, Б И Жуков Б И и др // Актуальные проблемы педиатрии Сборник материалов XI Конгресса педиатров России, Москва 5-8 февраля 2007 г С 393

4 Оптимизация лечения артериальной гипертензии у детей / М.Я Ледяев, Б И Жуков, Т.А Сафанеева и др // Актуальные проблемы педиатрии Сборник материалов XI Конгресса педиатров России, Москва 5-8 февраля 2007 г С 394

5 Ледяев М Я Артериальная гипертензия у детей и подростков / М Я Ледяев, Т А Сафанеева//Вестник ВолГМУ -2007 -№3 -С 3-7

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АДср - среднее гемодинамическое артериальное давление ВАР - вариабельность

ДАД - диастолическое артериальное давление ИВ - индекс времени ИП - индекс площади

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПКВ - постконцептуальный возраст

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СИ - суточный индекс

СИфунк- функциональный суточный индекс

ССЧБР- суммарная спонтанная чувствительность барорефлекса

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - число сердечных сокращений

САФАНЕЕВА Татьяна Александровна

СУТОЧНЫЙ РИТМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 09 2007 Формат 60x84/16 Физ печ л 1,5 Тираж 100 зкз Заказ 212

Отпечатано с диапозитивов заказчика в типографии «Мегапринт» г Волгоград, пр Ленина, 69

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее значимых для детского здравоохранения, что обусловлено не только трудностями диагностики и лечения на фоне большой трудоемкости и сложности современных технологий, но и склонностью к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокой вероятностью развития необратимых изменений в отсутствие адекватной и своевременной терапии (Школьни-кова М.А., Осокина Г.Г., Абдулатипова И.В., 2003).

Артериальное давление важнейший индикатор функционирования сердечно-сосудистой системы. Изменение артериального давления в раннем неонатальном периоде может быть предиктором дальнейших возможных нарушений гемодинамики (Batton В. с соавт., 2007). Быстрая идентификация артериальной гипотензии потенциально уменьшает риск осложнений от ишемии головного мозга, особенно у недоношенных новорожденных, так как они имеют ограниченную способность к ауторегуляции мозгового кровотока по сравнению с доношенными детьми.

Хотя артериальная гипертензия у новорожденных наблюдается значительно реже, ее идентификация также важна. Неонатальный период -время наиболее интенсивных изменений гемодинамики. Предполагается, что эти изменения могут быть наиболее значимыми у недоношенных новорожденных чем у доношенных и особенно в раннем неонатальном периоде.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в настоящее время широко используется для оценки нарушений регуляции АД у взрослых (Рогоза А.Н с соавт., 2005, O'Brien Е.,2003). В последние годы СМАД все чаще применяется для дифференциальной диагностики различных состояний, сопровождающихся изменениями артериального давления у детей и подростков (Рекомендации по диагностике лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, 2006, Леонтьева И.В., 2006, MorgensternB., 2002).

Известно, что перспективным направлением повышения качества диагностики нарушений регуляции артериального давления у подростков является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием АД-мониторов (Soergel M.S. et al., 1997, Ледяев М.Я., 1998, Ледяев М.Я., Петров В.И., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева B.C., 1999, Автандилов А.Г., Александров,А.А., Кисляк О.А. и др., 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006), однако в литературе практически отсутствуют данные о возможности применения СМАД у новорожденных.

Мониторирование артериального давления предоставляет исключительную возможность проанализировать большое число значений АД как в течение дня, так и ночи, а так же в период обычной физической и эмоциональной активности пациента. СМАД позволяет оценить вариабельность артериального давления в течение суток, а также выделить «циркадные ритмы» АД. В последние годы в литературе опубликованы некоторые нормативные значения СМАД для детей и подростков (Ледяев М.Я., 1998, Gellermann J. Et al., 1997, Menghetti E. et al., 1997, Soergl M. et al., 1997, Wuhl E. Et al., 2002), однако практически отсутствуют данные, касающиеся детей раннего возраста, особенно новорожденных.

Цель исследования: повышение качества диагностики нарушений гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде на основе изучения особенностей суточного ритма артериального давления.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1.Определить клиническую значимость оценки суточного профиля артериального давления при 24-часовом мониторировании АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

2.Установить нормативные параметры суточного профиля артериального давления здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

3.Оценить суточный ритм артериального давления у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

4.Изучить суточный ритм артериального давления в раннем неонатальном периоде у новорожденных с малым и крупным весом к сроку гес-тации.

5.Сформулировать рекомендации по наблюдению за новорожденными в зависимости от суточного профиля артериального давления.

Научная новизна.

Оценка суточного профиля артериального давления с использованием СМАД является важным этапом исследования сердечно-сосудистой системы у новорожденных.

Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у новорожденных, включающий оценку среднего суточного артериального давления и суточного профиля АД.

Впервые представлены нормативные параметры суточного профиля АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Результаты исследования показали, что колебания АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде в большей степени определяются периодами сна и бодрствования, чем временем суток.

Установлено, что суточный профиль АД у новорожденных в раннем неонатальном периоде тесно связан с гестационным сроком и постконцептуальным возрастом. Суточный профиль артериального давления у недоношенных и маловесных к сроку новорожденных отличается от профиля здоровых доношенных новорожденных не только более низким среднесуточным значением АД, но и отсутствием циркадного ритма.

Впервые установлено, что у недоношенных и маловесных новорожденных в течение суток наблюдаются периоды артериальной гипотензии, проявляющиеся, по данным СМАД, в положительном индексе времени гипотензии. Показано, что у новорожденных с крупным весом к сроку геста-ции может наблюдаться повышение АД в период сна по сравнению с периодом бодрствования.

Таким образом, новизна исследования заключается в комплексной оценке суточного профиля артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от факторов перинатального периода.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1. Предложен метод оценки среднесуточной величины АД и суточного профиля артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

2. В результате проведенных исследований получены нормативные значения параметров СМАД для новорожденных в раннем неонатальном периоде.

3. Выявлены характерные изменения суточного профиля артериального давления у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и массы при рождении.

4. Описаны математические модели зависимости величины АД в раннем неонатальном периоде от различных факторов перинатального периода.

5. Сформулированы рекомендации по наблюдению за новорожденными детьми в зависимости от суточного профиля АД.

Полученные результаты о суточном мониторировании АД у новорожденных используются в работе клиник г.Волгограда (детская городская клиническая больница №7, клиническая больница №5).

Практические рекомендации:

1. Для комплексной оценки гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде необходимо проводить 24-часовое мониторирование артериального давления с использованием неинвазивного осцил-лометрического метода измерения АД.

2. Для адекватной оценки суточного ритма артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде предлагается выделение периодов сна и бодрствования, а не только периодов дня и ночи (по времени суток).

3. С целью профилактики и раннего выявления церебральных дисфункций на фоне эпизодов артериальной гипотензии у недоношенных и маловесных новорожденных рекомендуется при проведении СМАД оценивать индекс времени гипотензии.

4. Учитывая неустановившийся суточный циркадный ритм АД у недоношенных и маловесных к сроку гестации новорожденных, следует рекомендовать строгое соблюдение современных технологий выхаживания с тщательным контролем параметров гемодинамики.

5. Нарушение суточного профиля АД у новорожденных, родившихся путем Кесарева сечения, свидетельствует о дезадаптации сердечнососудистой системы, что требует дальнейшего наблюдения за новорожденными кардиологом и невропатологом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение суточного профиля артериального давления с использованием метода осциллометрического измерения АД является новым эффективным и безопасным методом оценки гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

2. Суточный профиль новорожденных в раннем неонатальном периоде зависит от гестационного, постконцептуального возраста и массы тела при рождении.

3. Суточное мониторирование артериального давления позволяет оценить адекватность регуляции артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде путем оценки суммарной спонтанной чувствительность барорефлекса во время перехода ребенка от периода сна к периоду бодрствования.

4. Основой изменения суточного профиля АД у недоношенных и маловесных новорожденных является снижение суммарной спонтанной чувствительности барорефлекса.

5. Суточное мониторирование АД у новорожденных позволяет выделить группы риска по развитию артериальной гипо- и гипертензии с целью дальнейшей профилактики нарушений гемодинамики.

Апробация работы.

По результатам исследований опубликовано 5 работ, отражающих основное содержание работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на региональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), XIV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области «Клинические аспекты медицины» (2006, 2007).

Выводы

1. Оценка суточного ритма артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде с использованием ос-циллометрического метода измерения АД является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным исследованием.

2. Среднесуточное АД и ЧСС у мальчиков и девочек в раннем неонатальном периоде не имеет различий в пределах исследуемой группы (доношенные, недоношенные, маловесные к сроку, дети с крупным весом к сроку).

3. Суточный профиль АД здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде является фазным: с максимальными значениями АД в 8.00 и 20.00 и минимальными в 2.00 и 15.00 и не имеет тендерных различий.

4. Среднее суточное САД у новорожденных в раннем неонатальном периоде коррелирует с постконцептуальным возрастом и весом при рождении.

5. У недоношенных новорожденных и детей маловесных к сроку гестации при проведении СМАД выявляются периоды артериальной гипотензии, продолжающиеся от 12% до 18% времени суток.

6. У 32% новорожденных с крупным весом при рождении, по данным СМАД, наблюдается повышение САД в период сна и у 40% - повышение ДАД.

7. Высокая вариабельность АД у недоношенных и маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде, вероятно, обусловлена низкой суммарной спонтанной чувствительностью барорефлекса.

Практические рекомендации:

1. Для комплексной оценки гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде необходимо проводить 24-часовое мо-ниторирование артериального давления с использованием неин-вазивного осциллометрического метода измерения АД.

2. Для адекватной оценки суточного ритма артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде предлагается выделение периодов сна и бодрствования, а не только периодов дня и ночи (по времени суток).

3. С целью профилактики и раннего выявления церебральных дисфункций на фоне эпизодов артериальной гипотензии у недоношенных и маловесных новорожденных рекомендуется при проведении СМАД оценивать индекс времени гипотензии.

4. Учитывая неустановившийся суточный циркадный ритм АД у недоношенных и маловесных к сроку гестации новорожденных, следует рекомендовать строгое соблюдение современных технологий выхаживания с тщательным контролем параметров гемодинамики.

5. Нарушение суточного профиля АД у новорожденных, родившихся путем Кесарева сечения, свидетельствует о дезадаптации сердечно-сосудистой системы, что требует дальнейшего наблюдения за новорожденными кардиологом и невропатологом.