Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Суточный профиль артериального дваления у моряков в норме и при мягкой артериальной гипертонии

На правах рукописи

I Г 5 ОД

Шувалкина Юлия Владимировна

- 1 КЭЯ 1^99

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У МОРЯКОВ В НОРМЕ И ПРИ МЯГКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 1999 • {I

Работа выполнена в Архщ1гельскойгосударствемноймед1Шинской академии

Научный руководитель:

доктор медшцшекихнаук, профессор В.В. Попов

Официальные оппоненты:

доктор медщинскихнаук, профессор Т.Н. Иванова

кандидат МСДЦЩП1СКИХ наук Н.С. Белая

Ведущая организация:

Сшпсг-Псгербургский НИИкардаолоши МЗ РФ

Защита диссертации состоится « ^^ь сентября 1999 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета К 084.60.01 при Архангельской медицинской академии по адресу: 163061, г. Архангельск, пр.Троицкий, 51.

С диссертацией мош ю ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской акад емии.

Авторефератразослан «__!_» августа 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кацщ [дат медицинских на доцент , Л.В.Титова

уЩо.оъо - 4 / О Р 1%Ч <ъ% / - У, #

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Моряки - это специфический трудовой контингент, прошедший тщательный медицинский отбор, который подвергается влиянию целого комплекса экстремальных факторов и условий во время работы в море(ВойтенкоА.М.ссоавт., 1989; Егоров В.А.ссоавт., 1992;КурпатовВ.И.с соавт., 1995; Леонтьев О.В., 1996). Профессиональная группа плавсостава, на которую воздействуют смена климатических и часовых поясов в сочетании с напряженным вахтовым режимом работы, безусловно, представляет большой научный интерес для хрономедищпгы.

Артериальная гипертония входит в группу основных заболевании, являющихся причиной заболеваемости, смертности, инвалидизации и списания моряков на берег (Васильев Д.И., 1983; Висковатова Т.Н., 1992; Поляков И.В. с соавт., 1990). В послед ние годы отмечена д инамика роста распространенности данной патологии у плавсостава Северного морского бассейна (Казакевич Е.В., 1997; РогалевЮС, 1991).

Существующий в настоящее время скрининг на наличие артериальной гипертонии у плавсостава не достаточно информативен. Во-первых, в связи с высокой мотивацией на продолжеинеработы во флоте моряки часто испытывают психологический стресс во время очередных медицинских освидетельствований н в такой сшуащш может иметь место так называемый феномен «гипертонии белого халата», которыйетужигпричшюй гипердиагностики артериальной гипертонии (Горбунов В.М., 1997; Inden Y. et. al., 1998; Mancia G. et. al., 1992). Во-вторых, бывают случаи самостоятельной медикаментозной подготовкик освидетельствованию моряков, у которых уже развилась артериальная гипертония. В связи с этим понятен интерес клиницистов к поиску эф-({хзешвных методов диагностики артериальной ninqJTOimn у плавсостава. Повышение надежности медицинского контроля судовых экипажей может быть достигнуто при увеличении объема медицинского освидетельствования за счет включения таких информативных объезоивныхмегодов исследования, как су-точноемонигорированне.артериального давления.

Достижения метода суточного мониторнрования артериального давления за время его существования неоспоримо велики, однако его широкое практическое применение ограничивается отсутствием общепризнанных стандартов нормы дня ряда параметров (Ольбннская Л.И. с соавт., 1998; Ощепкова Е.В. с соавт., 1997). Поэтому остаются перспективны направления исследований по оцеше^ашщвариащшпоказателей суточного проф1шя артериального давления в различных популяциях практически здоровых людей и лиц с артериальной птертоиией.

Отсутствие в доступной нам отечественной и зарубежной литературе данных о суточном профиле артериального давления у моряков в норме и при артериальной гипертонии определило цель настоящей работы.

Цель исследования: выявшъ особенности суточного профиля артериального давления у моряков Северного бассейна в нормеи при мяпсой артериаль-

ной гипертонии доя оптимизации диагностики артериальной гипертонии у плавсостава.

Задачи исследования:

1. Изучть параметры суточного профиля артериального давления у практически здоровыхморяков Северного бассейна с учетом возрастной динамики, длительности работы в плавсоставе и профессиональной принадлежности.

2. Изучить параметры суточного профиля артериального давления у моряков Северного бассейна смяпсой артериальной гипертонией в зависимости от стадии процесса.

3. На основании показателей суточного профиля артериального давления выделить наиболее значимые предикторы возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка у моряков.

4. Разработать показания к проведению суточного мониторирования артериального давления у плавсостав а.

Научная новизна исследования. Впервые определены особенности суточного профиля артериального давления у практически здоровых моряков Северного бассейна в сравнении с лицами не морских специальностей. Впервые изучены параметры суточного профиля артериального давления в зависимости от возрастной динамики, стажа работы в плавсоставеи профессиональной принадлежности моряков.

Выявлена высокая распространенность феномена «гипертонии белого халата» в структуре мягкой артериальной гипертонии у плавсост ава Северного бассейна. Определи нл комплекс! иле изменения суточного профиля артериального давления у моряков при феномене «гипертонии белого халата», гипертонической болезни 1и II стадии.

Доказано отсутствие выраженного дееннхроноза артериального д авления у здорового плавсостава иморяков с феноменом «гипертонии белого халата», с гипертонической болезнью I стадаш и уменьшение внутренней и внешней со-гласовашостисуточнойриткшкн артериального давления у моряков сгипер-тонической болезнью II стадии.

Впфвьюнаосновшпшпоказателейсуточного профиля артфиального давления выделены группы моряков с повыше! шым риском в озшпшовения инро-грессироваши гипертрофии миокарда левого желудочка. Разработаны показания к проведению суточного мониторирования артериального давления у плавсостава.

Практическая значимость работы. Результаты работы позволили обосновать целесообразность включения метода суточного мониторирования артериального давления в работу медицинских комиссии плавсостава и определить показания к его проведению. Суточное мониторнрование артериального давления может быть использовано у плавсостава в качестве метода выявле-шщидиффсре1щиальнон диагностики феномена «гипертонии белого халата» и гипертонической болезни I стадии, варианта «ночной гипертонии».

С помощью данной методики возможно выделение среди плавсостава с феноменом «гипертонии белого халата» и гипертонической болезнью I стад ии группы риска возникновения и прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка.

Феномен «гипертонии белого халата» определенкакклинически неблагоприятный, что важно дня организации дальнейшего диспансерного наблюдения за данной группой пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями суточного профиля артериального давления здоровых моряков Северного бассейна, в сравнении с лицами не морских специальностей, являются более высокие значения отдельных групп показателей в ночной период времега!. Характ^ны возрастная и професедонатная динамика суточного профиля артериального давления. Специфика трудо-вонде5пт)но<ш1идл1пшьностьработъ1вплавсоставеневьпьтаютфор-мирования выраженной десинхронизации артериального давления у здоровых моряков.

2. Распространенность феномена «гипертонии белого халата» у моряков Северного бассейна в структуремяпсой артериалыюйгипертошш составляет 35,0% и данное состояние является клинически неблагоприятным в виду преобладают лиц с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления и увеличения толщины миокарда межжелудочковой перегородки. При гипертонической болезни I и II стадии у плавсостава формируются комплекс! гые изменения суточного профиля артериального давления в виде прогрессирующего нарастания средних величин, многократного роста показателей нагрузки давлением, уменьшения выраженности суточного ритма и его инверсии, увеличения вариабельности артериального давления. Уменьшение внутренней и внешней согласованности суточной ритмики артериального давления наблюдается уморяков лишь при гипертонической болезни II стад ии.

3. В структуре показателей суточного профиля артериального давления наиболее значимыми предикторами возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка у моряков Северного бассейна с мягкой артериальной гипертонией являются: высокие значения чэедних величин артериального давления, повышенная вариабельность и нарушайте суточного ритма в вцденедостаточной стспеннночного снижения артериального давления.

4. Показаниями для проведения суточного мониторировашм артериального давления у плавсостава являются: пограничные уровни артериального давления, подозрение на наличие феномена «гипертонии белого халата» и гипертонической болезни I стадам, наличие признаков страдания «орга-нов-мшпеней» без других клинических проявлений артериальной гипертонии.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены на первом Конгрессе ассоциащшкар-диологов стран СНГ (г. Москва, 1997), на конференции «Факторы малой ин-тенсивносш - экология Европейского Севера» (г. Архангельск, 1997), на 56 итоговой сессии Архангельсконгосударснюшюй медицинской академии (1998), на тематических конференциях врачей Областной юшнической больницы и Северной центральной бассейновой клшшческон больницы им. НА. Семашко г. Архангельска (1998,1999), на межкафедралыюм заседании сотрудников кафедр госшггальиой, факультетской и поликлинической терапии, семейной медицины и внутренних болезней, общей гигиены с курсом медицинской экологии и эпидемиологии Архангельской государственной медицинской академии (1999).

По теме д иссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 мего-

ДйЧсСКйерслима1ДОЦйи- "Дней ниииша и лечение ctp 1 ернги шний i micpi ишш» п

«Методические аспеюы применения суточного монигорирования артериального давления при гипертонии», которые внедрены в практику работы Областной юшнической больницы г. Архангельска и Северной центральной бассейновой юшнической больницы им. H.A. Семашко (акт внедрения от 18.12.97), муниципального предприятия «Поликлиника №1» г. Архангельска (акт внедрения от 25.12.97), атакжев учебшлй процесс тсрапевтичесюккафедр Архангельской государстве!пюй медицинской академии (акты внедрения от 25.12.97 йот 11.01.98).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит го введения, 4 пгав, заключения, выводов, пракшческихрасомендаций, библиографического указателяи приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 7 рисунками и 6 клиническими примерами. Библиография включает 227 источников, из них 145 отечественных и 82 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект » методы исследования

Работа проводилась на базах Северной центральной бассейновой клинической больницы им. H.A. Семашко и Областной клинической больницы г. Архангельска в 1996-98 гг.

В исследование были включены моряки транспортного флота Северного морского пароходства: 49 практически здоровых и 94 - с мягкой артериальной гипертонией (согласно критериев ВОЗ, 1993). Группы сформировавшего дом случайной выборки. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте от 22 до 54 лет (средний возраст- 36,3±0,73 лет), различной профессиональной принадлежности: судоводители, радиооператоры, механики, мотористы, матросы. По существующему на ({йоте положению выделялись группы командного и рядового составов, «палубной» и «машинной» команд. Кошрольную ipyn-пу составили 42 практически здоровых мужчины не морских специальностей.

Первичное обследование изучаемого коштаireirra дополняло ежегодные профилактические медицинские осмотры моряков с целыо определения их годности в плавсостав. Далее проводились исследования для уточнения состояния «органов-мишеней», в связи с чем выполнены: офтальмоскопия с оценкой состояния сосудов глазного дца по классификации Keite-Wagener-Baiker; регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с помощью одноканалыюго электрокардиографа «ЭК IT-034»; эхокардиография в В и М -режимах на аппарате «Aloka-630»; оценка функционального состояния почек. Исключение вторичных форм артериальной гипертонии производилось по принятой даух-этапной схеме обследовашы (Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997).

Суточное монигорированпе артериального давления (СМАД) выполнялось с помощью осцишюметрического аппарата «TONOPORT-III» фирмы «Hellige» (Германия) в амбулаторных условиях в режиме «выходного дня». Процедура СМАД проводилась в соответствии с методическими рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ (Рогоза А.Н. с соавт., 1997).

При аналте суточного профиля АД по результатам мониторирования оце-нивалнсь 4 основные группы показатшей. Средшевеличины определялись как сред ше значашя АД, полученные » течан ie суток, дам и ночи. Нагрузка давлением оценивалась как индекс времени гипертензии - процент измерений АД, которые превышали критический уровень 140/90 мм рт.сг. Выраженность суточного двухфазного ритма АД определялась по степени ночного снижения АД: оптимальная -10-20%; недостаточная--менее 10%; чрезмерная-более 20%; лнца с повышением ночного АД - менее 0%. Вариабельность АД - стандартное отклонение от среднего значе1шя АД за день и ночь.

Для определения феномена «гипертонии белого халата» («ГБХ») использовались критерии двух авторов. Первые-критерии Verdeecclria Р. (1992) для мужчин: полученные традиционным способом измерения величины АД превышают 140/90 мм рт.ст., а среднее дневное АД по данным СМАД не более 136/87 мм рт.сг. Вторые критерии Weber М. (1993): измеренноетрадационным способом ДА Д выше 95 мм рт.ст. 11 превосходщ- среднее его значеш ie за 24 часа больше чем на 15 мм рт.ст., при этом среднесуточное ДАД ниже 85 мм рт.ст.

Статистическая обработка полученных результатов. Полученные в ходе исследования данные обработаны с помощью методов вариационной статистики, корреляционного и одцофакторного дисперсионного анализа с использованием прикладной программы Excel 7,0 на ПЭВМ в информационной среде Windows 95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика суточного профиля артериального давления практически здоровых моряков

Нами были изучены параметры суточного профиля АД 49 практически здоровых моряков Северного бассейна (табл. 1).

■■ Таблица 1

Средние значешш (М±а) показателей суточного профиля артериального давления практически здоровых моряков (п=49)

Показатели суточного профиля АД Периоды исследования

сутки день ночь

Средние величины (мм рт.ст.) САД I 116,51:5,56 119,3±5,89 109,0±7,66

ДАД | 72,3±3,81 74,3±4,03 '' 66,9±5,36

Индексы времени гипергензии (%) САД I 6,4±4,64 8,7±6,03 -

ДАД | 8,6±5,62 10,6±7,72 10,8±4,88

Вариабельность (мм рт.ст.) САД 13,5±3,16 10,2 fc3,20

ДАД 10.6±2.18 8.3±3.27

Степень ночного снижения (%) САД 8,6±5,56

ДАД 9,7±6,68

В целом, данные значения показателей суточного профиля АД соответ-сгаовашсущесгауюидмнормам(КобалаваЖ.Д., 1997;ОльбннскаяЛ.И., 1998; Рогоза А.Н., 1996).

Срав1иггс.иьньп1апшиппоказа'га1шс>т'о1пюгощю(1»ишАДвь1яв1ща1ед)то-щее: уморяков были дост опцию выше, чем в группе лиц не морских специальностей среднее ночное САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05), вариабельность САД в ночные часы (р<0,05). Степень ночного снижения САД и ДАД в группе плавг состава была существенно меньшей, чем у лиц не морских специальностей (р<0,01 н р<0,05 соответственно).

Вероятно, данные особенности суточного профиля АД моряков мо1уг бьпъ об)'словлены вахтенным характером труда: выполнение профессиональных обязанностей в длительных рейсах в ночные вахты может откладывать определенный отпечаток на цнркаднуго регуляцшо АД, которая и проявляется более высокими уровнями АД в ночной пqэиoд, в сравнении с лицами не морских специальностей с обычным д невным режимом труда. Эш д анные согласуются срезу11Ь1ата\п1Д11упгхпсс1едонапгш, п1юведсш1Ь1Х1И~1))'ппахнор,\10тснз1шш.1х л1Щ,работающихпосменно(Ма1шаС., 1985; УаптайР., 1998).

Несмотря на выше указанные особенности, суточная динамика АД как у мужчин не морских специальностей, так и у моряков характеризовалась достижением максимальных значешш АД в дневное время и минимальных- ночыо (в 02:00-03:00 часа). Н гишчие стаи кгшчесю I выража н 1ых р аггн гаи I между Ч)ед-недневными нередненочными ровнями АД (р<0,001) подп^дчло факт ночного СШ1ЖСПИЯ АД в исследуемых q^yппax и позволило счгп а п, это основной сугочнойтснденцнен АД. Крометого, была выявлена прямаякоррашнцошгая связь менаду средними суточными профилями САД и ДАД в обеих группах (г=0,93, р<0,001 для не моряковнг=0,97, р<0,001 для моряков), атакжезначн-тельная прямая корреляция средних суточных П1юфилей САД и ДАД между

группами не моряков иморяков (г=0,97,р<0,001 дляСАДиг=0,98,р<0,001 для

ДАД).

Доля влияния фактора времени суток на уровни АД была значимой (р<0,001) и составила у лиц не морских специальностей для САД 21% и для ДАД - 36%, у плавсостава -15% и 25% соответственно.

Таким образом, было доказано сохранение внутренней и внешней (по отношению кригму «сои-бодрствование») согласованности суточной ритмики АД у практически здоровых моряков Северного бассейна.

Влияние различных факторов на показатели суточного профиля артериального давления практически здоровых моряков

Возраст. У нормотензивных мужчин как не морских, так и морских специальностей с увеличением возраста отмечалось достоверное снижение средних вшгашСАДкчетвертомудестше™ожгошшсущссгаешюегараста1шеДАД стретьегодес5Шшетияжиз1ш(рис. 1).

Рис. 1. Возрастная динамика САД и ДАД у здоровых моряков

Возрастная динамика показателей суточного профиля АД была подтверждена наличием прямой корреляционной связи возраста и среднесуточных (г^0,46,р<0,001),федаед11ев11Ь1х(г=0,42,р<0,01)нф(¥Ц1сноч}л,1х(г=0,35,р<0,05) уровней ДАД. Нарастание средних величин ДАД с возрастом у нормотензнв-ныхмужчин также отмечено в работе O'Brien Е. (1991). Существование корре-ляцношюй взаимосвязи возраста и уровнен САД у моряков не было доказано.

Стаж работа! в плавсоставе. Доля моряков со стажем работы от 1 до 10 лет составила 71,4%(35), 11 летнболее-28,6%(14).Вразличныхпосгажугруппах нами была выявлена динамика qxyijnixвапruni АД, аналогичная возрастной: достоверное уменьшение САД и нарастание ДАД с увеличением длительности работы в плавсоставе. Существовала прямаякорреляцнонная связь между длительностью работы в плавсоставе и уровнями ДАД: среднесуточным (г=0,45, р<0,001), среднедневным (r=0,41, р<0,01) и срелденочным (г=0,35, р<0,05).

Мы считаем, что полученная динамика АД обусловлена скорее всего не длительностью работы в плавсоставе, а связана с возрастными особенностями, что было доказано как для моряков, так и не моряков.

Морская специальность. У судоводителей и радиооператоров суточные профили АД характеризовались более высокими значениями q>eдниxвcличlIн, индексов времени птертензиип вариабельности АД в дневной периодвреме-1Ш, а у механиком и мотористов эти показатели были выше в ночную фазу исследования. Минимальные значения данных параметров АД за все периоды исследования были зарегистрированы у матросов.

Суточный профиль АД моряков командного состава характеризовался более высокими значениями ц)едш1х величин, индексов времени гипертензии и вариабельности АД в дневное время и средних величин АД в ночной период, а у рядового состава - более высокими значениями индексов времени гипер-тензиии вариабельности АД в ночную фазу.

Наибольшие средние величины, индексы времени гипертензии и вариабельность АД в дневное время были отмечены у представителей «палубной команды», а максимальные значешы этих показателей в ночное время -упред-сгавителей «машинной команды». Соответственно, лица «палуСи юй команды» имели оптимальную степень ночного снижения АД, а у моряков «машинной команды» суточный ригм АД был менее выражен (10,3% и 6,1%, р<0,005 для САД и 11,9% и 6,5%, р<0,005 для ДАД).

Таким образом, «неблагоприятные» параметры суточного профиля АД в виде более высоких значений средних величин, вариабельности и менее выраженного суточного ритма АД были у представителей командного состава и «машинной команды». Выявленные особенности суточных профилей АД, несмотря на сходные условия обитания на судде, верояшо, являются следствием воздействия отличного по выраженности и превалирующего в разные пдшо-ды суток комплекса профессионально-средовых факторов в различных профессиональных группах моряков.

Суточный профиль артериального давления у моряков Северного бассейна с мягкой артериальной гипертонией

В процессе проведения клинического обследования и амбулаторного СМАД у 94 моряков с МАГ были выявлены: в 33 случаях (35%) - феномен «ГБХ», в 40 (43%) - ГБ I ст. и в 21 (22%) - ГБ II сг. (Параметры суточного профиля АД представлены в таблице 2).

Моряки сфепоменом «ГБХ» по результатам СМАД и отсутствию признаков страдания «органов-мишеней» были сопоставимы со здоровьш плавсоставом. При оцежешадшидуалыгыхсутоштьчпрофшкй АД у моряков с феноменом «ГБХ» мьтобратттнвшмашюнатотфакт,что наиболее высоюющфры АД регистрировались монитором в периоды нахождения пациентов в кабинете врача, а именно, в периоды уст ановки и снятия прибора. Эш данные согласуются с другими работами (Горбунов В.М., 1997; 8(ае85еп 1 й а1., 1991; гасЬапаЬ Р., 1992).

Таблица 2

Средние значения показателей суточного профиля артериального давления моряков с феноменом «ГБХ», ГБ I и II ст. (М±ш)

Показатели суточного профиля АД Диагностические группы р 1-0 р 1-2 I р 1-3 Р 2-3

1 2 ' : 3

«ГБХ» ( п = 33 ) ГБ I ст ГБ 11 ст ( п = 40 ) ! (п = 21)

САД (С) мм рт.ст. 117,8 +1,17 126,9 + 1,05 | 141,8+1,51 0,173 <0,001 <0,001 <0,001

САД (Д) мм рт.ст. 119,9 + 1,11 129,5+1,17 ! 144,7+1,59 0,318 <0,001 <0,001 <0,001

САД (Н) мм рт.ст. 111,8 + 1,50 119,7+1,31 1 134,8+2,18 0,066 <0,001 <0,001 <0.001

ДАД (С) мм рт.ст. 73,2 +0,60 82,0 +0,78 | 94,8+2.06 0,131 <0,001 <0,001 <0,001

ДАД (Д) мм рт.ст. 74,7 +0,57 84,0 +0,83 | 96,8+1,80 0.299 <0,001 <0,001 <0.001

ДАД (Н) мм рт.ст. 68.9 +0.86 76,4 +0,99 | 90,0 +2,90 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

ИВ САД (С) % 8,0 + 0,94 25,3+2,25 56,4 + 3,41 0,097 <0,001 <0,001 <0,001

ИВ САД (Д) % 9,7 + 1,05 30,5 + 2,82 63,5 + 3,38 0,243 <0,001 <0.001 <0,001

ИВ САД (Н) % - 17,0 + 2,37 48,9 + 6.12 - <0,01 <0,001 <0,001

ИВ ДАД (С) % 8,7 + 0,81 31,6 + 2,15 62,5 ± 5,45 0,459 <0,001 <0,001 <0,001

ИВ ДАД (Д)% 10,1 + 1,00 37,8 + 2,39 68,2 + 5,07 0,386 <0,001 <0,001 <0.001

ИВ ДАД (Н)% 11.0 + 1,40 22,6 + 2,83 60,2 + 6,00 0,464 <0,001 <0,001 <0,001

ВАР САД (Д)мм рт.ст. 13,4 + 0,47 15,9 + 0,63 16,8 + 1,00 0,407 <0,001 <0,002 0,226

ВАР САД (Н)мм рт.ст. 11,0 + 0.57 13,3 + 0,71 14.8 + 1.07 0,137 <0.007 <0,002 0,122

ВАР ДАД (Д)мм рт.ст. 10,6 + 0,46 13,4 + 0,42 • 15,5 + 3,63 0,492 <0,001 <0,001 <0.015

ВАР ДАД (Н)мм рт.ст. 9,2 ± 0,63 11,9 + 0,64 11,7 + 1,17 0,128 <0,002 <0,033 0,439

СНС САД °/о 6,8 + 0,62 7,4 + 1,01 6,7 + 1.47 <0,05 0,314 0,466 0,346

СНС ДАД 0/° 7,8 ± 0,92 9,0 + 1,10 7,3 + 1,86 0,078 0,211 0,406 0,224

" Примечание: р 1-0 - сравнение с группой практически здоровых моряков.

При ГБI и II ст. происход ил прогрессивный рост средних величин, показателей нагрузки давлением, вариабельности АД и уменьшение степени ночного снижения АД, что отмечено и друшми исследователями (Ощепкова Е.В. с со-авт., 1994; Рогоза А.Н. с соавт., 1997).

Средние значения индексов времени гипертензии за все периоды исследования в 1руппе с ГБ I ст. не превышали 40%, что говорит о нестабильности повышения АД. Возможно, при ГБ I ст. основные показатели суточного профиля АД еще не досшгаюттого необходимого высокого уровня, когда формируются вьфажеш1ыспатолошчесююшмшсшш<<органов-м1алшей>>.

СредЕшезначения индексов времени гапертешии у моряков с ГБ II ст. были выше 50%, что указывает на стабилизацию АД на высоком уровне. Вероятно, сложившиеся особенности суточного профиля АД при данной стад ии заболе-ванияв своемкомплексе способствовали формированию выраженных изменений со стороны «органов-мишеней».

Рис. 2. Суточная динамика САД и ДАД в группах здоровых моряков и моряков с феноменом «ГБХ», ГБ I и II ст.

Суточная динамика АД у моряков с феноменом «ГБХ», ГБ I и II ст., как и у здоровых моряков, характеризовалась достижением максимальных значений АД в дневное время и минимальных -ночью (рис. 2).

Мы вмявшшеильиую прямую корреляционную связь между среда шми профилями САД и ДАД в группах моряков с феноменом «ГБХ» (г=0,93, р<0,001), ГБ I ст. (г=0,96, р<0,001) и несколько меньшую - в групце с ГБ II ст. (г=0,84, р<0,001). Корреляция q)едниx профилей САД, ДАД в группах здоровыхморя-ков и моряков с феноменом «ГБХ», с ГБ I ст. носила характер прямой сильной связи, а с ГБ II ст. эта связь была средней (г=0,67, р<0,001 дня САД и г=0,69, р<0,001 для ДАД).

У моряков с МАГ доля влияния фактора времени суток на уровни АД прогрессивно уменьшалась и составляла у лиц с <|>еноменом «ГБХ» 7,2% для САД и 16,5% для ДАД, у моряков с ГБI ст. - 6,6% и 6,9% соответственно. В группе плавсостава с ГБ II ст. факт влияния времени суток на средние профили АД не доказан (р>0,05).

Таким образом, у представителей плавсостава с феноменом «ГБХ» и ГБ

I ст. выраженных нарушений суточного pimía АД нами не было выявлено. В группе моряков с ГБ II ст. наличие выраженного десинхроноза также не доказано, хотя можно отметить меньшую долю внутренней и внешней (по отношению к ритму «сон - бодрствование») согласованности суточной ритмики АД.

Влияниеразличных факторов на показатели суточного профиля АД моряков с феноменом «ГБХ». ГБ I и II ст. У плавсостава с феноменом «ГБХ» было доказано достоверное нарастание ДАД сувеличением возраста. В группах моряков с ГБ I и II ст. возрастная динамика АД не выявлена. Вероятно, при ГБ I и

II ст., для которых характерны высокие значения большинства параметров суточного профиля АД, происходит нивелирование или изменение возрастных особенностей АД, свойственных нормотонпкам.

Аналогично, у плавсостава с феноменом «ГБХ» было отмечено нарастание ДАД с увеличением стажа работы, а при ГБ I и II ст. данная динамика не выявлена.

В группах моряков с ГБ I н II ст. суточные профшш АД у судоводителей и радиооператоров характеризовались более высокими значениями средних величин, индексов времени гипертензии и вариабельности АД в дневной период времени, а у мотористов имехашпеов данные показатели были выше в ночное время. Кроме того, во всех диагностических группах механики и мотористы имели наименьшую степень ночного снижения АД.

В группах плавсостава с феноменом «ГБХ» и ГБ I ст. у представителей командного состава средине величины, мщексывременигипертензии и вариабельность АД были выше, чем у рядового состава, только в дневную фазу исследования. При ГБ II ст. показатели сугоч1 юго профиля за все периоды нссле-довашга бьгш наиболее высокнмну представителей рядового состава.

Следует отметить, что во всех диагностических группах наименьшая степень ночного снижения АД была характерна для представителен «машинной команд),i» и оптимальная - для моряков «палубной команды».

Степень ночного снижения АД. Была отмеча ia тенденция к уменьшению количества лице оптимальной степенью ночного снижения АД у практически здоровых моряков и моряков с ГБ I ст. в сравнении с группой здоровых муж-чнн не морем ix cnei цгн л ы гостей. Преобладание joщ с недостаточной степенью ночного снижения АД выявлено в ipyrmax феномена «ГБХ» и ГБ II ст. (рис. 3).

5

о о

X

о

100 -Г 80 -60 40 20 0

78,8

57.1 55.1

42,9 44,9

Ш

47,5

21,2

здоровые не здоровые ТБХГ моряки моряки

ГБ I ст.

ГБ II ст.

80 60 -| 40 20 О

здоровые не здоровые моряки моряки

"ГБХ"

ГБ I ст.

ГБ II ст.

¡чрезмерная СНС 3 недостаточная СНС

□ оптимальная СНС В*ночная гипертония"

Рис. 3. Гистограммы распределении различной степени ночного

снижения САД и ДАД в различных диагностических группах

Примечание: СНС - степень ночного снижения.

Вариабельность АД. Наименьшее количество лиц с повышешюй вариабельностью АД было в группе здоровых мужчин не морских специальностей, которое не существенно возрастало у здоровых моряков и моряков с феноменом «ГБХ» и становилось достоверно большим в группах плавсостава с ГБ I и II ст. (р<0,001) (рис. 4).

здоровые не здоровые "ГБХ' IБ I ст. ГБ и ст.

моряки моряки

□ нормальная вариабельность АД Н повышенная вариабельность АД

Рис. 4. Гистограмма распределения нормальной и повышенной

вариабельности АД в различных диагностических группах

У практически здоровых мужчин не морских и морских специальностей повышение вариабельности АД приходилось преимущественно на дневные часы. Количество лиц с высокой вариабельностью АД в ночное время и на протяжение всех суток прогрессивно нарастало в группах с феноменом «ГБХ» и ГБI ст. и было максимальным при ГБII ст.

Характеристика изменений миокарда левого желудочка. У плавсостава с феноменом «ГБХ» и ГБ I ст., в сравнении сгруппой здоровых моряков, наблюдалось прогрессивное увеличение толщины миокарда задней стенки левог о желудочка и межжелудочковой пдэегородки, а у моряков с ГБ II ст. значения дашшкпоказатетейсввдегге^ствоватоптертрофнимиокарда (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения толщины миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в различных диагностических группах (М±ш) в мм

Диагностические группы ТМЗС Р

1. здоровые не моряки (п = 21) 2. здоровые моряки (п = 18) 3. феномен «ГБХ» (п = 18) 4. ГБ I ст. (п= 18) 5. ГБПст. (п= 15) 9,5 ±0,13 9,4 ±0,17 9.7 ±0,14 9.8 ±0,15 13,7 ±0,29 2 - 1 = 0,441 3-2 = 0,102 4 - 2 = 0,074 4-3 = 0,393 5-2 < 0,001 5-3 < 0,001 5-4 < 0.001

ТМЖП

1. здоровые не моряки (п = 21) 2. здоровые моряки (п =18) 3. феномен «ГБХ» (п = 18) 4. ГБ I ст. (п = 18) 5. ГБ II ст. (п= 15) 8.5 ±0,11 8.6 ±0,12 8,9 ±0,13 9,0 ±0,14 12,8 ±0,24 2 - 1 = 0,424 3-2 < 0,017 4-2 < 0,011 4 - 3 = 0,385 5-2 < 0,001 5-3 < 0,001 5 - 4 < 0.001

Примечание: ТМЗС - толщина миокарда задней стенки ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

В группах плавсостава с феноменом «ГБХ», ГБ I и II ст. были получены достойные прямые корреляционные связи между толщиной миокарда »вариабельностью АД. При ГБ I н II ст. существовали прямые корреляционные связи размеров миокарда со средними величинами АД и индексами времени

гипертетии, а при феномене «ГБХ» и ГБII сг. набшодалось нарастание толщины миокарда ЗС и МЖП с уменьшением степени ночного снижения АД (достоверные обратные корреляционные связи). Эта результаты согласуются с радом других исследований (Леонова В.М., 1997;ОщепковаЕ.В.ссоавт., 1997; Эсуетсих К. е( а1., 1993; Ует<1еесс1йа Р. с1 а!., 1990).

Таким образом, у моряков Северного бассейна с МАГповышенная вариабельность АД, I юрушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени его ашжения в ночные часы и стабильно высокие уровни средних величин АД могут способствовать возникновению и прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Суточный профиль артериального давления у здоровых моряков Северного бассейна отличается от такового у лиц не морских специальностей более высокими значениями средних величин и вариабельности артериального д авления в ночной период, а также менее оптимальной степенью ночного снижения артериального давления.

2. Возрастная д инамика суточного профиля артериального давления у здоровых моряков Северного бассейна проявляется нарастанием средних величин диастолического давления стретьего десятилетия жизни. В профессиональных группах здоровых моряков более высокие значения средних величин, вариабельности артериального давления и менее выраженный суточный ритм артериального д авления характерны д ля представителей командного состава и «машинной комавды».

3. Распространенность феномена «гипертонии белого халата» в структуре мягкой артериальной гипертонии у моряков Северного бассейна составляет 35%. Данное состояние является клинически неблагоприятным в свя-знспреобладанпем лиц с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления и увелича шем толщины миокарда межжелудочковой перегородки.

4. Пригипфтоническойболез1ш1и II стадии формируетсякомплекензмене-ний суточного профиля артериального д авления в вцде: прогрессирующего нарастания средних величин; многократного роста показателей нагрузки д авлением (до 40% при I стадии и более 50%при II стад ии заболевания); уменьшения выраженности суточного ритма артериального давления и появления его нарушений по типу «ночной гипертонии»; увеличения преимущества шо дневной варнабелы юсти систолического давления щл 11 стадии и нарастания вариабельности систолического и диастолического давления на протяжении суток при II стадии болезни.

5. У здоровых моряков, моряков с феноменом «гипертонии белого халата» и с гипертоннчеосой болезнью I стад ии отсутствует выраженная дееннхро-низацня артериального давления. У плавсостава с гипертонической болезнью II сгадш1 наблюдается уменьшение внутренней и внешней согласованности суточной ритмики артериального давления.

6. В структуре показателей суточного профиля артериального давления наиболее значимыми предикторами возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка у моряков Северного бассейна являются: высокие значения среднихвеличин артериального давления,повьшкзшаявариабельносп. и нарушение суточного ритма в виде недостаточной степени ночного снижения артериального д авления.

7. Показаниями для проведения суточного мониторирования артериального давления у плавсостава являются: пограничная артериальная гипертония, подозрение на наличие феномена «гипертонии белого халата» и гипертонической болезни I стадии, наличие изменений со стороны «органов-мишеней» без других клинических проявлений артериальной гипертонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нормальные возрастные параметры суточного профиля артериального давления моряков Северного бассейна могут являться основ ой для о бъекп шной оценки нормы и артериальной гипертонии у плавсостава по данным сугоч! юго мониторирования артериального давления.

2. Метод суточного мониторирования артериального давления может быть внедрен в практику медицинских комиссий плавсостава для оптимизации диагностики артериальной гипертонии. Проведение суточного могаггорн-роваш га'ар гериального давления показано морякам с:

подозрением на наличие феномена «гипертонии белого халата», пограничными уровнями артериального давления сцелыо обоснова-шынеобходимостиназначенияантипшертензивнойтфашш, морякам с признаками страдания «органов-мишеней» без др}тихклинических проявлений пшсртошпгсцелыо исключения варианта «поч-ной гипертонии» и медикаментозной под готовки к освидетельствованию.

3. Плавсоставу с гипертонической болезнью II стадии проведегше суточного моттторировашгаартфиальногодавлешмцелесообразнотолько сцелыо подбора гипотензивных препаратов, адекватного дозового режима и оценки эффективности проводимой терапии.

4. В группу риска развития птертрофнимиокарда левого желудочка должны быть включены моряки с феноменом «гнпертошш белого халата» и ппгертоннческой болезнью I стадии, имеющие высокие значения средних величин артериального давления, повышенную вариабельность и нарушение суточного ритма в виде недостаточной степени ночного снижения артертшьного давления по данным суточного мониторирования.

5. Моряки с феноменом «гипертонии белого халата» должны находщъся под динамическим медицинским наблюдением как группа прогностически неблагополучная в отношении формирования гипертонической болезни.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Влияние курения на циркадЕгыйритм артериального давления у здоровых мужчин // Факторы малой интенсивности - экология Европейского Севера: Материалы научно-пракпиескойконффенщш:Сбл1ауч.трУ-Архангельск, 1996.- С. 32-33 (Соавт.: В.В. Попов, С.И. Марпошов, В.Г. Озеров, Л.П.Львова).

2. Суточное мошггорирование артериального давления: Информационные материалы. - Архангельск: Изд-во департамента здравоохранения администрации Архангельской области, 1997.- 28 с. (Соавт.: И.Н. Нефедов, В.Г. Озеров, Л.П. Львова, С.И. Марпошов, В.В. Попов).

3. The prevalence of arterial hypertension among seamen of Northern merchant marine // The 4th. International Conference on Preventive Cardiology.- Canada, Montreal, 1997.-Abstract number838.

4. Методические аспекты применения суточного мошгторирования артериального давления при гипертонии: Методические рекомендации. - Архангельск: Изд-во АГМА, 1998 - 40 с. (Соавт.: В.В. Попов, А.А. Мозер, В Л. Архиповский, Е.В. Сердечная).

5. Оптимизация днап юсгического поиска артериалыюйшпертонии у моряков при помощи метода суточного мониторирования артериального давления // Морской медицинский журнал.- 1998.- № 5 - С. 28-33 (Соавт.: В.В. Попов, С.И. Марпошов).

6. Феномен «ггакртонии белого халата» у моряков // Материалы 56-й итоговой научной сессии АГМА: Сб. науч. трУ-Архангельск, 1998.-С. 134-135 (Соавт.: И.Ф. Токарева).

7. Д1 гапюсп 1ка и лечаше артериальной птертошлг Метод ическиерекомен-дацни. - Архангельск: Изд-во «Пресс*А», 1999 - 176 с. (Соавт.: С.И. Марпошов, Т.И. Лихно).

8. Особенности суточного профиля артериального давления у здоровыхмо-ряков // Бюллетень №1 АГМА: Сб. науч. трУ- Архангельск, 1999. - С. 90 (Соавт.: И.Ф. Токарева, Н.С. Шитова).