Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью
На правах рукописи
ШУГУШЕВ Заурбек Хасанович
СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.00.06- кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Нальчик - 2005
Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Голицын Сергей Павлович
доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич
Ведущая организация: Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова
Защита состоится « » ^ ь€> А & 2005 года ъ^ ^^асов на заседании диссертационного совета Д 212.076.01 в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Автореферат разослан » ¿-У 2005 г
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 212 076.01
М.Ж. Аттаева
Актуальность вопроса. Необходимость активного подхода к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний становится не только очевидной, но и первостепенной государственной задачей. В настоящее время оценка суммарного риска становится обязательным условием надежного определения вероятности развития сердечнососудистых событий в ближайшие пять-десять лет у больных, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания и у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний с целью определения целесообразности, тактики и интенсивности профилактического и терапевтического вмешательств (С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А.Д. Деев, 2004).
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является важным фактором, влияющим на прогноз заболевания, а иногда и определяющим его исход. (А.Э. Багрий, 1998; S. Levey, G. Eknoyan, 1999; P. Zucchelli, 2000). Как показали многоцентровые клинические исследования, даже незначительное нарушение функции почек приводит к существенному увеличению риска развития неблагоприятных кардиальных событий. В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment study, 2002) показано, что уровень креатинина в сыворотке крови более 1,5 мг/дл является самостоятельным значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В целом, смертность от сердечнососудистых заболеваний у диализных больных в 30 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции (S. Levey, G. Eknoyan,
1999). Ведущую роль в структуре смертности больных с ХПН занимают цереброваскулярные осложнения и фатальные нарушения ритма сердца (Ю.С. Михеева с соавт., 2001 ; M. Rahman, A. Sehgal, M. Smith,
2000).
Известно, что риск развития сердечно-сосудистых событий увеличивается по мере повышения АД. Распространенность АГ в диализной популяции, по данным разных авторов, колеблется в пределах 55 - 95% (R. Foley, P. Parfrey, 1998; N. Mazzuchi, Е. Carbonell, J. Fer-nandez-Cean, 2000). Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил широкое признание в клинической практике. Его использование позволяет оценить стабильность АГ, циркад-ный ритм АД, точнее определить эффективность антигипертензивной терапии. В многочисленных исследованиях была продемонстрировало. НАЦИОНАЛЬНАЯ
библиотека
С (Ii
05 MT.eW t
на более высокая прогностическая значимость показателей СМАД по сравнению с традиционными измерениями АД (В.М. Горбунов с со-авт., 2003, 2004; Т. Рюкет^, 1990; Б. Машоог а1., 1999). Однако большое число рекомендованных к применению параметров СМАД, а также отсутствие единого способа анализа результатов создают определенные трудности в использовании этого метода практическими врачами. Небольшое количество проведенных исследований, ограниченное число больных, трудность подбора однородных групп для исследования являются причиной того, что прогностическое значение различных показателей СМАД у нефрологических больных до сих пор неясно. Недостаточно изученной является взаимосвязь результатов СМАД и признаков поражения органов-мишеней АГ, в частности, показателей электрофизиологического состояния миокарда.
Вместе с тем, учитывая высокую летальность больных с ХШI в результате нарушений ритма сердца, одной из наиболее значимых задач является поиск и выявление у них предвестников опасных нарушений ритма сердца и внезапной кардиальной смерти. На сегодняшний день наиболее важными предикторами опасных аритмий признаны низкая вариабельность ритма сердца и наличие поздних потенциалов желудочков. Вариабельность ритма сердца хорошо изучена у больных с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью (С.Ф. Соколов, Т.А. Мал-кина, 2002; Ю.М. Лопатин, 2003; Шугушев Х.Х. с соавт., 2003, 2004; В. В1езке, 2000). Наличие поздних потенциалов желудочков в многочисленных исследованиях (И.В. Савельева, С.А. Бакалов, С.П. Голицын, 1997; Л.А. Бокерия с соавт., 1998; Г.Г. Иванов с соавт., 2003; Ь. КиЫс е! а1., 1998) показало свою высокую прогностическую значимость.
Таким образом, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными особенности суточного профиля АД, параметров сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца у больных с ХПН, а также их возможная взаимосвязь, что и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.
Цель исследования: изучить суточный ирофиль АД, параметры вариабельности ригма сердца, ЭКГ высокого разрешения и их возможную взаимосвязь у больных с хронической почечной недостаточностью додиапизног о и диализного периодов.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели суточного мониторирования АД и особенности профиля артериального давления у больных с ХПН.
2. Оценить временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ХПН и их взаимосвязь с параметрами суточного мониторирования артериального давления.
3. Исследовать особенности сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса при ХПН и их взаимосвязь с показателями СМАД.
4. Выявить линейные корреляционные связи между показателями СМАД, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и нарушениями ритма сердца у больных с ХПН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные с ХПН, находящиеся на программном гемодиализе, имеют более высокие по сравнению с группой больных додиализного периода значения показателей СМАД, а также особенности суточного профиля артериального давления. Процедура гемодиализа оказывает негативное влияние на показатели СМАД.
2. Больные с ХПН, находящиеся на гемодиализе, характеризуются ухудшением параметров вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса по сравнению с больными додиализного периода.
3. Частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций у пациентов диализной группы сопряжена с неблагоприятными изменениями параметров СМАД, вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих суточный профиль артериального давления, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ желудочково! о комплекса и структуры нарушений ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, а также проанализировано влияние процедуры гемодиализа на указанные параметры. Для проведения данною исследования был использован аппаратно-программный комплекс, позволяющий проводить параллельную и непрерывную 24-часовую регистрацию ЭКГ, АД, показателей вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ, что дало возможность впервые оценить динамику этих параметров под влиянием проиедуры программного гемодиализа.
Впервые установлены корреляционные связи между показателями СМАД и параметрами вариабельности ритма сердца, процессов деполяризации миокарда желудочков. Проведена количественная оценка степени взаимосвязи данных показателей с частотой различных нарушений ритма сердца в додиализный и диализный периоды лечения больных с ХПН.
Практическая значимость. Полученные в ходе данного исследования результаты дают более широкое представление о характере нарушений ритма сердца и динамике артериального давления у больных с ХПН. Показана целесообразность применения в широкой клинической практике методов суточного мониторирования ЭКГ и АД Использованный комплекс неинвазивных методов диагностики состояния сердечно-сосудистой системы может быть рекомендован для выявления пациентов с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди больных с хронической почечной недостаточностью. Результаты проведенного исследования имеют значение для оценки прогноза заболевания, повышения эффективности лечения АГ у больных с ХПН. Обоснована необходимость применения СМАД для более детального исследования синдрома АГ у больных с ХПН и оптимизации возможной антигипер1ензивной терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику нефрологического и кардиологического отделений, отделения гемодиализа городской клинической больницы №1 г. Нальчика.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах «Кардиология» и «Российский кардиологический журнал».
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, врачей городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР (25 марта 2005г., г. Нальчик).
Основные результаты диссертации доложены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 1лавы «Материал и методы исследования», глав полученных результатов с их обсу-
ждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 15 рисунками и 2 клиническими примерами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В обследование включено 73 больных с терминальной стадией ХПН, которые проходили лечение в нефрологическом отделении и отделении гемодиализа ГКБ №1 города Нальчика. Все обследованные были разделены на 2 группы. Первую группу (п=43) составили больные, находящиеся на программном гемодиализе (24 мужчины и 19 женщин, средний возраст - 41,3±2,1 лет), вторую группу (п=30) - пациенты, неполучающие диализного лечения (додиализного периода) (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст - 42,9±2,9 лет).
Диагноз терминальной стадии ХПН выставлялся на основании клинических признаков уремии, уровня креатинина сыворотки крови (более 0,72 ммоль/л) и клубочковой фильтрации (10 - 5% от должной).
У 43 больных ХПН явилась результатом хронического диффузного гломерулонефрита; у 4 - диабетической нефропатии, у 4 - гипертонической болезни; у 14 - хронического пиелонефрита; у 4 - подагрического нефрита; у 1 - синдрома Гудпасчера; у 1- синдрома Аль-порта; у 2 - врожденной аномалии мочевыводящих путей.
Группы сравнения существенно не различались по возрастным и гемодинамическим показателям, продолжительности ХПН (таблица 1).
Гемодиализ проводился больным на аппаратах Fresenius Aroose 4008В, 4008Н (Германия), с использованием концентрата диализи-рующего раствора с содержанием калия 2,0 ммоль/л; Na - 140 ммоль/л; Ca - 1,75 ммоль/л; Mg - 1,0 ммоль/л; С1- 112,5 ммоль/л. Гемодиализ проводился 3 раза в неделю. Продолжительность каждой процедуры составляла 4 часа. Критериями исключения больных из исследования являлись постоянная форма фибрилляции и/или трепетания предсердий, нарушения проводимости сердца (атриовентрику-лярные блокады, блокады ветвей пучка Гиса), наличие пороков сердца. '
Таблица 1
Общая характеристика больных
Группа обследованных больных
Показатель диализный додиализный
период период
Количество больных 43 30
Мужчин/женщин 24/19 20/10
Возраст, лет 41,3±2,1 42,9±2,9
Длительность заболевания, лет 3,3±1,2 3,1±1,1
Количество больных с АГ в анамнезе 34 (79%) 28 (93%)
Всем больным помимо общеклинического, лабораторного и инструментального обследования проводилось определение уровня креатинина и мочевины крови, концентрации электролитов крови (калия, магния, кальция, натрия, фосфора). Обследование больных первой группы проводилось в междиализный период.
Для анализа профиля артериального давления и нарушений ритма сердца всем больным проводилось 24-часовое мониторированис ЭКГ и АД с использованием носимых мониторов «АБ^осагё - НЭ -Е2Ьр» с полной 24-часовой записью ортогональных отведений X, У, Ъ по системе Франка в режиме высокого разрешения. Результаты включались в исследование, если длительность участка ЭКГ с артефактами за 24 часа мониторирования не превышала 30 минут и непрерывной записи - не более 15 секунд, а так же при количестве успешных измерений артериального давления не менее 90%. Период времени с 06:00:01 часов до 22:00:00 часов считался дневным. Ночным - соответственно, с 22:00:01 до 06:00:00 часов. В дневное время интервал измерений АД составлял 15 минут, в ночное время - 30 минут.
Определялись следующие параметры СМАД: среднее, максимальное и минимальное систолическое и диастолическое давление, среднее пульсовое давление, индексы гипертензии (порог в дневные часы 140/90 мм рт.ст., в ночные -120/80 мм рт.ст.), индексы гипотен-зии (порог в дневные часы 90/50 мм рт.ст. в ночные - 80/40 мм рт.ст.), степень ночного снижения систолического и диастолического артери-
ального давления. Анализировалась структура и частота нарушений ритма сердца, а также динамика сегмента ST.
Анализ сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца проводился с помощью прикладных программ комплекса "Astrocard". Оценка вариабельности ритма сердца включала в себя изучение временных (SDNN, RMSSD, SDNNi, SDANN, NN50, pNN50,TINN) и частотных (мощность в области VLF, LF, HF, соотношение LF/HF) параметров 24-часовой мониторной записи ЭКГ. Анализ сигнал-усредненной ЭКГ включал определение длительности фильтрованного комплекса QRSf, низкоамплитудных сигналов LAS40, квадрата амплитуды последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS RMS40. Критерием наличия поздних потенциалов желудочков считали наличие как минимум 2 из 3 признаков: QRSf более 114 мс, LAS40 более 38 мс, RMS40 менее 20 мкВ.
Для оценки полученных результатов применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартного отклонения (М±ст). Достоверность различий между исследуемыми группами определялась с помощью парного теста Стыо-дента. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия у?. Для определения степени взаимосвязи факторов выполнен корреляционный анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel фирмы Microsoft и Statistica 6.0 фирмы StatSoft.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Суточный профиль артериального давления у больных с хронической почечной недостаточностью
Анализ результатов мониторирования АД в обследованных группах больных представлен в таблицах 2 и 3. Основные показатели СМАД у пациентов, находящихся на диализном лечении, были достоверно выше по сравнению с больными додиализной группы. Эти различия отмечены для дневного и ночного периодов наблюдения. При эюм вариабельность АД также была выше в группе больных, находящихся на программном гемодиализе.
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования артериального давления больных с ХПН, характеризующие его дневной профиль (М±а)
Показатели (мм рт.ст.) Группа обследованных больных
диализный период (п=43) додиализный период (п=30)
Дневное среднее САД 140,68+24,47* 120,53+10,91
Дневная вариабельность САД 12,79±4,8 10,46+4,56
Дневное максимальное САД 169,13+27,89* 144,73+ 19,41
Дневное минимальное САД 118,48+24,05* 97,53± 10,74
Дневное среднее ДАД 87,06+13,89* 77,53±6,8
Дневная вариабельность ДАД 9,20*4 9,20+3,93
Дневное максимальное ДАД 110,24±22,39 96,66+13,22
Дневное минимальное ДАД 70,51+13,32* 53,0+10,1
Дневное среднее ПАД 53,17± 19,25* 42,66±5,14
Примечание■ * - р<0,05 по сравнению с группой больных додиализного периода
Таблица 3
Показатели суточного мониторирования артериального давления больных с ХПН, характеризующие его ночной профиль (М±а)
Показатели (мм рт.ст.) Группа обследованных больных
диализный период (п=43) додиализный период (п=30)
Ночное среднее САД 136,98^28,61* 118,65+9,85
Ночная вариабельность САД 13,85+3,54 10,25+3,65
Ночное максимальное САД 161,32+28,91* 138,53+18,32
Ночное минимальное САД 120,58+26,35* 100,35+9,63
Ночное среднее ДАД 81,56±15,84* 72,75+5,26
Ночная вариабельность ДАД 8,23+3,35 7,25+3,36
Ночное максимальное ДАД 90,26+21,33 81,65+12,53
Ночное минимальное ДАД 71,94+8,96* 55,2+8,2
Ночное среднее ПАД 49,71+23,74* 38,28+5,68
Примечание * - р<0,05 по сравнению с группой больных додиализного периода
Все вышеперечисленные изменения нашли свое отражение в индексах гипертензии САД и ДАД, которые были достоверно выше у больных диализной группы (рисунок 1).
Рисунок 1
Индексы систолической и диастолической гипертензии у больных с ХПН
диализная группа додиализная группа
ЕЭ Индекс гипертензии САД, % И Индекс гипертензии ДАД, % И) Индекс гипотензии САД, % □ Индекс гнпогензии ДАД, %
В диализной группе у большинства больных отмечено повышение АД в ночные часы, у некоторых больных - недостаточное его снижение: среднее значение степени снижения систолического артериального давления составило 2,94±5,32%, Так, 86% больных относились к «inverted dippers»/«night-peakers», т.е. к группе пациентов с повышенным ночным САД, 12% относились к «nondippers», т.е. к
группе пациентов с недостаточным и. чным снижением САД и только 2% - к «dippers», т е. к группе с нормальным снижением ночного САД.
В додиализной группе профиль АД был ближе к нормальному: степень снижения систолического артериального давления равнялась 10,07±4,34%. Здесь преобладали гациеты, относящиеся к, так назы ваемым, «inverted dippers»/«night-peaken,» - 48%. К «nondippers» от носилось 42% больных и «dippeis» - 10% (рисунок 2).
Рисунок 2
Распределение больных с XIШ в обследованных группах по степени снижения АД в ночные часы
диализная группа додиализная i руппа
«inverted dippers» / «night peakers» 1 «nondippers» □ «dippers»
Полученные нами данные коррелируют с результатами исследования «Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 1», представленными M. Rahman et al. (2000). Обследовано 5369 пациентов, 63% из которых имели АГ. Уроиень АД был. |ем выше, чем более продолжительным был срок основного заболевания. Аналогичные данные были
получены в НЕМО Study (2001) По данным Syst.-Eur. Study (2001) степень ночного снижения давления является независимым фактором развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, показатели как дневного, так и ночного среднего систолического, диастолического и пульсового АД, их вариабельности, а также суточные индексы гипертензии САД и ДАД у больных, находящихся на программном гемодиализе, были значительно выше по сравнению с пациентами додиализного периода. При этом данная группа больных характеризовалась недостаточной степенью ночного снижения АД.
Параметры вариабельности ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью и их взаимосвязь с показателями суточного мониторирования артериального
давления
При оценке вариабельности ритма сердца у больных с ХПН обнаружено. что додиализная группа характеризовалась более высокими значениями временных показателей ВРС по сравнению с их средними 5начениями в группе пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Однако эти различия не носили статистически значимый характер.
Как ишестно, снижение мощности HF, возрастание мощности LF увеличение отношения LF/HF являются неблагоприятными примаками дисбаланса вегетативной нервной системы. При проведении частотного анализа ВРС нами выявлено повышение симпато-вагально! о индекса (LF/IIF) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (8,43±4,06), по сравнению с больными додиализной группы (4,28±2,09; р<0,05), что свидетельствует о преобладании у них симпатического тонуса в регуляции сердечной деятельности. При этом пациенты додиализного периода характеризовались более благоприятным соотношением низкочастотных и высокочастотных компонентов спектра (таблица 4).
Таблица 4
Частотные показатели вариабельности ритма сердца у больных
с ХПН
Показатели Группа обследованных больных
диализныи период (п=43) додиализный период (п=30)
ТОТР, мс" 8056,83+5955,4 7594,26+6303,84
ULF, мс" 7424,96+5467,11 6811,6+5482,98
VLF, мс" 585,67+449,69 672,26+525,53
LF, мс" 40,85±35,18* 92,8+91,99
HF, мс" 5.33+0,89* 18,84+1.27
LF/HF 8,43+4,06* 4,28+2,09
Примечание ■ * -р<0,05 по сравнению с группой больных додиалтного периода
Таким образом, результаты спектрального анализа свидетельствуют о снижении вариабельности ритма сердца в группе пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, что отражает неблагоприятные изменения в вегетативной регуляции ритма сердца.
Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи между параметрами СМАД и вариабельности ритма сердца. Выявлена обратная существенная связь между значениями пульсового давления и SDNN (r=-0,3; р<0,05), SDANN (г=-0,33; р<0,05), между индексом гипертензии и SDNN (r^-0,29; р<0,05), SDANN (г=-0,32; р<0,05) (рисунок 3). Между величиной пульсового давления и мощностью высокочастотного спектра обнаружена обратная достоверная связь (г=-0,27; р<0,05), соотношением низкочастотной к высокочастотной составляющей (LF/HF) - прямая связь (г=0,47; р<0,05). Это отражает неблагоприятные изменения временных и частотных показателей ВРС, связанные с увеличением пульсового давления у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
Рисунок 3
Корреляционная взаимосвязь между стандартным отклонением интервалов ИЛ (81ЖМ) и величиной пульсового давления (Б РАО)
у больных с ХПН
D_PAD
J. Chen et al. (2001) изучали особенности профиля АД у больных с эссенциальной гипертонией. Они высказали гипотезу, что в основе отсутствия ночного снижения АД у больных с гипертонией может лежать повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в ночные часы. Это находит подтверждение в результатах спектрального анализа ВРС у больных с ХГ1Н.
Таким образом, больные с терминальной стадией ХПН, находящиеся на диализном лечении, характеризуются преимущественным ухудшением частотных (HF, LF, LF/HF) показателей вариабельности
ритма сердца по сравнению с группой пациентов додиализного периода. Основные параметры СМАД имеют корреляционную связь с вышеописанными показателями, что указывает на идентичные механизмы, лежащие в основе изменения параметров СМАД и ВРС, а именно повышение симпатического и снижение парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
Параметры сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса
у больных с хронической почечной недостаточностью и их взаимосвязь с показателями суточного мониторирования артериального давления
При оценке показателей СУ ЭКГ желудочкового комплекса было отмечено ухудшение процессов деполяризации миокарда желудочков в группе больных, получающих программный гемодиализ (таблица 5). В этой группе ППЖ выявлялись в 29% случаев. Частота обнаружения поздних потенциалов желудочков в додиализной группе была значительно ниже (6% больных).
Таблица 5
Динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных с ХПН
Показатели Группа обследованных больных
диализный период (п=43) додиализный период (п=30)
С|118, мс 82,75*15,19 73,6±7,77
СЖЯ^ мс 109,17±20,59 * 98,4±25,91
ЬА840, мс 33,94±13,54 * 20,86±7,37
1Ш840, мкВ 21,79±12,69* 28,93±10,52
Примечание■ * - р<0,05 по сравнению с группой больных додиализного периода
Известно, что в основе электрофизиологического феномена ППЖ лежит наличие зон локальной задержки проведения возбуждения, обусловленной склерозированными участками миокарда, мест-
ньши нарушениями электролитного баланса, активацией симпатических влияний и другими воздействиями, результатом чего является появление очагов спонтанной электрической активности. Неблагоприятные изменения показателей СУ ЭКГ у пациентов, находящихся на гемодиализе, можно объяснить изменением уровня электролитов плазмы, центральной гемодинамики в период проведения процедуры, а также активности отделов вегетативной нервной системы - повышением симпатического тонуса.
При анализе взаимосвязи параметров СМАД и показателей СУ-ЭКГ были обнаружены значимые прямые корреляционные связи между длительностью С?!^ и САД (г= 0,53; р<0,05), величиной среднего ДАД (г—0,48; р<0,05), а также их максимальными значениями в течение суток. Установлена достоверная положительная зависимость между длительностью фильтрованного комплекса и средними значениями САД и ДАД в дневные часы (рисунок 4).
Рисунок 4
Корреляционная взаимосвязь между длительностью фильтрованного комплекса СЖМ сигнал-усредненной ЭКГ и средним значением дневного САД (В81ФАО) у больных с ХПН
ОвИОАО
Вариабельность САД и ДАД, а также дневные индексы перегрузки давлением также были взаимосвязаны с показателями СУ ЭКГ желудочкового комплекса: при увеличении данных параметров нарастала негомогенность деполяризации желудочков.
Таким образом, наиболее выраженные нарушения деполяризации желудочков, которые проявляются изменениями параметров СУ ЭКГ (QRSf, LAS40, RMS40), отмечены в группе больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Указанные параметры достоверно коррелируют с основными показателями СМАД. Полученные результаты, вероятно, свидетельствуют о нарушении нормальных электрофизиологических процессов в миокарде желудочков вследствие воздействия длительной уремии и АГ.
Взаимосвязь показателей СМАД с нарушениями ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью
При проведении суточного ЭКГ-мониторирования у больных с ХПН были выявлены различные нарушения ритма сердца - от синусовой тахикардии до желудочковых нарушений ритма высоких градаций. Частота обнаружения наджелудочковой экстрасистолии у пациентов диализной группы была достоверно выше по сравнению с пациентами додиализного лечения.
При анализе желудочковой эктопической активности обнаружено, что обе исследуемые группы существенно не различались по частоте желудочковых экстрасистол низких градаций. При этом частота желудочковых аритмий высоких градаций оказалась достоверно выше в группе пациентов, получавших программный гемодиализ (рисунок 5). Полученные нами данные коррелируют с результатами исследования V. Wizermann, W. Kramer (1992), S. Abe et al. (1996), которые также выявили высокую частоту желудочковых аритмий у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. J. de Lima et al. (1999) обнаружили, что у больных, находящихся на программном гемодиализе, сложные нарушения ритма сердца встречаются в два раза чаще по сравнению с больными додиализного периода.
Корреляционный анализ подтвердил наличие взаимосвязи ряда параметров СМАД с частотой желудочковых аритмий. При этом значимой связи между наджелудочковой эктопической активностью и параметрами СМАД не обнаружено.
Рисунок 5
Частота желудочковых нарушений ритма у больных с ХПН
%
диализная группа
додиализная группа
И Одиночная желудочковая экс! расист илня 0 Парная желудочковая экстрасистолия □ Бигемвния
Ш Пробежки желудочковой шикарлии (более трех комплексов)
Таким образом, у больных с ХПН в додиализном и, в большей степени, диализном периоде выявляется частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций чаще регистрируются у больных диализной группы. Между основными показателями СМАД и эктопической активностью миокарда желудочков наблюдается положи гельная корреляционная связь.
Выводы;
1. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на программном гемодиализе, характеризуются более высокими по сравнению с пациентами, не получающими гемодиализ, показателями СМАД: дневного и ночного среднего систолическо] о, диастолического и пульсового АД, их вариабельно-
ста, а также суточного индекса систолической и диастолической ги-пертензии. Среди пациентов диализной группы достоверно чаще наблюдается недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД.
2. Пациенты с хронической почечной недостаточностью характеризуются нарушением регуляции сердечного ритма, что проявляется снижением временных (SDNNl, ГШ^О) и частотных (НР, ЬР) показателей вариабельности ритма сердца, более выраженным в диализной группе. У больных, находящихся на программном гемодиализе, наблюдается сдвиг вегетативного баланса в сторону ослабления парасимпатического и доминирования симпатического тонуса (ЦУНР - 8,43).
3. В группе пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, отмечены существенные нарушения процессов деполяризации желудочков по сравнению с пациентами додиализного периода, что выражается в достоверно более высокой длительности фильтрованного комплекса СЖЯ, низкоамплитудных сигналов ЬА840 и низком квадрате амплитуды последних 40 мс ЯМ840.
4. Изменения показателей вариабельности ритма сердца и сиг-нал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у пациентов диализной группы достоверно коррелируют с основными показателями СМАД: средним значением систолического, диастолического и пульсового давления.
5. Частота желудочковых аритмий у больных, находящихся на программном гемодиализе, достоверно выше по сравнению с группой пациентов додиализного периода. Между основными показателями СМАД и эктопической активностью миокарда желудочков отмечена положительная корреляционная связь.
Практические рекомендации:
1. Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется проведение 24-часового мониторирования ЭКГ и АД, анализа вариабельности ритма сердца и регистрации сиг-нал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса.
2. Отсутствие достаточного снижения САД и ДАД в ночные часы, снижение вариабельности ритма сердца, наличие поздних потен-
циалов желудочков у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализном лечении, могут считаться факторами высокого риска неблагоприятных сосудистых и аритмических событий.
3. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности нуждаются в наблюдении кардиолога для своевременной коррекции суточного профиля артериального давления, диагностики и лечения жизнеопасных нарушений ритма сердца.
Список опубликованных работ:
1. Шугушев Х.Х., Хамизова ММ., Василенко В.М., Шугушев З.Х. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью // Кардиология. - 2003. - №3, - С. 75-79.
2. Шугушев Х.Х., Хамизова М.М., Василенко В.М., Шугушев З.Х. Показатели вариабельности ритма и аритмии сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе // Российский кардиологический журнал. - 2003. - №4. - С. 32-36.
3. Shugushev Z. Heart rate variability in patients with terminal stage of renal failure // Abstracts of 4th International Congress of Cardiologist of Turkish-speaking countries. - Antalya, 2003. - P.68.
4. Шугушев X.X., Шугушев 3.X., Хамизова M.M., Василенко В.М. Влияние программного гемодиализа на показатели реполяриза-ции желудочков и нарушения ритма сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Кардиология. -2004. - №5.-С. 67-71.
5. LUyiyuieB З.Х. Показатели спектрально-временных карт желудочкового комплекса у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С.548.
Список сокращений:
А Г - артериальная гипертония
ВРС - вариабельность ритма сердца
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ПАД - пульсовое артериальное давление
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - су точное мониторирование артериального давления
СУ ЭКГ - сигнал-усредненная ЭКГ
ХПН - хроническая почечная недостаточность
Сдано в набор 30.05 2005 Подписано в печать 31.05.2005. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 */1&. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 108.
Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия»
г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1 а
Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.
РНБ Русский фонд
2006-4 8494
Оглавление диссертации Шугушев, Заурбек Хасанович :: 2005 :: Нальчик
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и неинвазивные
Г методы исследования электрокардиографических и гемодинамических показателей у больных с хронической почечной недостаточностью (обзор ' литературы).
1.1. Патогенетические основы возникновения сердечно-сосудистых нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью. 1.2. Хроническая почечная недостаточность - распространенность, I классификация. Гемодиализ.
1.3. Суточное мониторирование артериального давления.
1.4. Суточный профиль артериального давления, нарушения ритма сердца и проводимости у больных, получающих заместительную терапию гемодиализом.
Глава 2. Материал и методы-исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы обследования.
Глава 3. Полученные результаты и их обсуждение.
3.1. Суточный профиль артериального давления у больных с хронической
I почечной^ недостаточностью.
3.2. Параметры вариабельности ритма сердца у больных с хроническойпочечной недостаточностью и их взаимосвязь с показателями суточного мониторирования артериального давления.
3.3. Параметры сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных с хронической почечной недостаточностью и-их-взаимосвязь с показателями суточного мониторирования артериального давления.
1 3.41. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления с нарушениями'ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Шугушев, Заурбек Хасанович, автореферат
Актуальность вопроса
Необходимость активного подхода к профилактике сердечнососудистых заболеваний становится не только очевидной, но и первостепенной' государственной задачей. В, настоящее время оценка суммарного риска становится обязательным условием надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий, в ближайшие пять-десять лет у больных, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания и у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой» патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний с целью определения- целесообразности, тактики и интенсивности профилактического и терапевтического вмешательств [77]:
Состояние* сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью (ХГШ)являетсяважным> фактором, влияющим на прогноз» заболевания, а иногда и определяющим его исход' [3, 192', 274]. Как показали многоцентровые клинические исследования^ даже незначительное нарушение функции почек приводит к существенному увеличению риска развитшг неблагоприятных кардиальных событий. В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment study, 2002) показано, что уровень креатинина в сыворотке крови более 1,5 мг/дл является самостоятельным значимым фактором* риска сердечно-сосудистых осложнений [160, 169]: В целом, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у диализных больных в 30 раз превышает аналогичный показатель в. общей популяции [192]. Ведущую роль в структуре смертности больных с ХПН занимают цереброваскулярные осложнения и фатальные нарушения ритма сердца [50, 243].
Известно, что риск развития сердечно-сосудистых событий увеличивается по мере повышения АД. Распространенность АГ в диализной популяции, по данным разных авторов, колеблется в пределах 55 - 95% [141, 214]. Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил широкое признание в клинической практике. Его использование позволяет оценить стабильность АГ, циркадный ритм АД, точнее определить эффективность антигипертензивной терапии. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована более высокая прогностическая значимость показателей СМАД по сравнению с традиционными измерениями АД [18, 19]. Однако большое число рекомендованных к применению параметров СМАД, а также отсутствие единого способа анализа результатов создают определенные трудности < в использовании этого метода практическими врачами. Небольшое количество проведенных исследований, ограниченное число больных, трудность подбора однородных групп для исследования являются причиной того, что прогностическое значение различных показателей СМАД у нефрологических больных до сих пор неясно. Недостаточно изученной является взаимосвязь результатов СМАД и признаков поражения органов-мишеней АГ, в частности, показателей электрофизиологического состояния миокарда.
Вместе с тем, учитывая высокую летальность больных с ХПН в результате нарушений ритма сердца, одной из наиболее значимых задач является поиск и выявление у них предвестников опасных нарушений ритма сердца и внезапной кардиальной смерти. На сегодняшний день наиболее важными предикторами опасных аритмий признаны низкая вариабельность ритма сердца и наличие поздних потенциалов желудочков. Вариабельность ритма сердца хорошо изучена у больных с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью [44, 80, 81, 82, 112]. Наличие поздних потенциалов желудочков в- многочисленных исследованиях показало свою высокую прогностическую значимость [6, 7, 32, 63, 187].
Таким образом, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными особенности суточного профиля АД, параметров сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца у больных с ХГШ, а также их возможная взаимосвязь, что и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.
Цель исследования: изучить суточный профиль АД, параметры вариабельности ритма сердца, ЭКГ высокого разрешения и их возможную взаимосвязь у больных с хронической почечной недостаточностью додиализного и диализного периодов.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели суточного мониторирования АД и особенности профиля артериального давления у больных с ХПН.
2. Оценить временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ХПН и их взаимосвязь с параметрами суточного мониторирования артериального давления.
3. Исследовать особенности сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса при ХПН и их взаимосвязь с показателями СМАД.
4. Выявить линейные корреляционные связи между показателями СМАД, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и нарушениями ритма сердца у больных с ХПН.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих суточный профиль артериального давления, вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и структуры нарушений ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, а также проанализировано влияние процедуры гемодиализа на указанные параметры. Для проведения данного исследования был использован' аппаратно-программный комплекс, позволяющий проводить параллельную и непрерывную 24-часовую регистрацию ЭКГ, АД, показателей вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ, что дало возможность впервые оценить динамику этих параметров под влиянием процедуры программного гемодиализа.
Впервые установлены корреляционные связи между показателями СМАД и параметрами вариабельности ритма сердца, процессов деполяризации миокарда желудочков. Проведена количественная оценка степени взаимосвязи данных показателей с частотой различных нарушений ритма сердца в додиализный и диализный периоды лечения больных с ХПН.
Практическая значимость
Полученные в ходе данного исследования результаты дают более широкое представление о характере нарушений ритма сердца и динамике артериального давления у больных с ХПН. Показана целесообразность применения в широкой клинической практике методов суточного мониторирования ЭКГ и АД. Использованный комплекс неинвазивных методов диагностики состояния1 сердечно-сосудистой системы может быть рекомендован для выявления* пациентов с высоким риском- развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди больных с хронической почечной недостаточностью. Результаты проведенного исследования имеют значение для оценки прогноза заболевания, повышения эффективности лечения АГ у больных с ХПН. Обоснована необходимость применения СМАД для более детального исследования синдрома АГ у больных с ХПН и оптимизации возможной антигипертензивной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Больные с ХПН, находящиеся на программном гемодиализе, имеют более высокие по сравнению с группой больных додиализного периода значения показателей СМАД, а также особенности суточного профиля артериального давления. Процедура гемодиализа оказывает негативное влияние на показатели СМАД.
2. Больные с ХПН, находящиеся на гемодиализе, характеризуются ухудшением параметров вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса по сравнению с больными додиализного периода.
3. Частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций у пациентов диализной группы сопряжена с неблагоприятными изменениями параметров СМАД, вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, врачей городской клинической больницы №1 г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР (25 марта 2005г., г. Нальчик). Основные результаты диссертации доложены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах «Кардиология» и «Российский кардиологический»журнал».
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику нефрологического и кардиологического отделений, отделения гемодиализа городской клинической больницы №1 г. Нальчика.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками и 2 клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью"
Выводы:
1. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на программном гемодиализе, характеризуются более высокими по сравнению с пациентами, не получающими гемодиализ, показателями СМАД: дневного и ночного среднего систолического, диастолического и пульсового АД, их вариабельности, а также суточного индекса систолической и диастолической гипертензии. Среди пациентов диализной группы достоверно чаще наблюдается недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД.
2. Пациенты с хронической почечной недостаточностью характеризуются нарушением регуляции сердечного ритма, что проявляется снижением временных (8БЪГ№, КМЗЗБ) и частотных (НР, ЬБ) показателей вариабельности ритма сердца, более выраженным в диализной группе. У больных, находящихся на программном гемодиализе, наблюдается сдвиг вегетативного баланса в сторону ослабления парасимпатического и доминирования симпатического тонуса (ЬР/Ш7 - 8,43).
3. В группе пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, отмечены существенные нарушения процессов деполяризации желудочков по сравнению с пациентами додиализного периода, что выражается в достоверно более высокой длительности фильтрованного комплекса С^ЯБ, низкоамплитудных сигналов ЬАБ40 и низком квадрате амплитуды последних 40 мс КМ840.
4. Изменения показателей вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у пациентов диализной группы достоверно коррелируют с основными показателями
СМАД: средним значением систолического, диастолического и пульсового давления.
5. Частота желудочковых аритмий у больных, находящихся на программном гемодиализе, достоверно выше по сравнению с группой пациентов додиализного периода. Между основными показателями СМАД и эктопической активностью миокарда желудочков отмечена положительная корреляционная связь.
Практические рекомендации:
1. Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется проведение 24-часового мониторирования ЭКГ и АД, анализа вариабельности ритма сердца и регистрации сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса.
2. Отсутствие достаточного снижения САД и ДАД в ночные часы, снижение вариабельности ритма сердца, наличие поздних потенциалов желудочков у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализном лечении, могут считаться факторами высокого риска неблагоприятных сосудистых и аритмических событий.
3. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности нуждаются в наблюдении кардиолога для своевременной коррекции суточного профиля артериального давления, диагностики и лечения жизнеопасных нарушений ритма сердца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шугушев, Заурбек Хасанович
1. Акашева Д-У- Поздние потенциалы желудочков: электрофизиологическая основа, методы регистрации и клиническое значение. // Кардиология. 1991. - №9. - С. 76-80.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Артериальная гипертензия и почки. -Санкт-Петербург: СПбГМУ, 1999. С. 199-201.
3. Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые нарушения при хронической почечной недостаточности. // Тер. архив. 1998. - №11. - С. 80-82.
4. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.И. др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. // Вестник аритмологии. 2001.-№24. - С. 65-86.
5. Бойцов С.А., Белозерцев И.В., Кучмин А.Н. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц. // Вестник аритмологии. 2002. №26. - С. 57-60.
6. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 1998. - №10. - С.17-24.
7. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.В. и др. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала Q-T у больных инфарктом миокарда. // Кардиология. 2002. - №1. - С. 70-75.
8. Васильева И.А. Качество жизни больных с хронической почечнойнедостаточностью. // Нефрология. 2003. - №1. - С. 26-40.
9. Вахляев В.Д., Недоступ A.B., Царегородцев Д.А и др. Роль гуморальных факторов в патогенеза аритмий сердца. //Русский медицинский журнал . 2000. - №4. - С. 47-50.
10. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская T.G. Патология головного мозга при»атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.-143с.
11. Виктор 3. Клиническая нефрология: Варшава, 1968. - 344с.
12. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности. // Нефрология и диализ. 2000: - Т.2. - №1-2. - С. 25-32.
13. Волгина Г.В., Томилина H.A., Бикбов Б.Т. Нефрология' и диализ. -2001. Т5< - №3^ - С. 65-69.
14. Гельфанд В.П. Содержание калия и натрия в крови больных мочекаменной болезью и его динамика в послеоперационном периоде. // Урология и нефрология. 1971. - №4. - С. 18-21.
15. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Боева O.A. Клиническое значение показателей вариабельности ритма сердца. //Российский кардиологический журнал. 1998. - №4. - С. 67-73
16. Голицын С.П., Савельева И.В., Бакалов С.А; Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма: возможности и ограничения. // Кардиология. 1998. - №10. - С. 67-76.
17. Горбунов В.М., Быстрова М.М., Лерман О.В. и др. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и эхокардиографии у больных стабильной артериальной гипертонией. // Кардиоваскулярная^терапия и профилактика. 2004. - №6. - С. 27-34.
18. Денисов В.К. Трансплантология. Киев: Наукова думка, 1998." - 246с.
19. Джавад-заде М.Д., Агаев М.М. Изменения сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности. Баку: Элм, 1989. -287с.
20. Дзизинский A.B., Смирнова Ю.Ю., Беляев Ф.И. Оценка активности вегетативной нервной системы при приступе ишемии миокарда с помощью исследования вариабельности ритма. // Кардиология. -1999. -№1.-С. 34-36.
21. Дощицин B.JT. Внезапная смерть и угрожающие аритмии. // Российский кардиологический журнал. 1999. - №1". - С. 46-51.
22. Дядык А.И., Багрий А.Э., Ярова Н.Ф. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с хронической почечной недостаточностью. // Тер. архив. 1998. - №6. - С. 74-77.
23. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ: Пер. с англ. М.: Медицина, 1993. -456с.
24. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. М: Медицина, 1982. -234с.
25. Жаринов О.И., Ковтун В.В., Акашева Д.У. и др. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельность ритма1 сердца у больных с частой желудочковой экстрасистолией. //
26. Кардиология. 1993: - №8. - С. 41-43.1. M*
27. Жемайтите Д.И., Варонецкас Г.А., Брожайтене Ю.И. и др.
28. Возможность оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС с использованием неинвазивных методов исследования. // Кардиология. 1998. - №4. - С. 35-41.
29. Иванов А.П.,, Эльгардт И.А., Сдобнякова> Н.С. Некоторые аспекты оценки вегетативного баланса при спектральном анализе вариабельности ритма сердца. // Вестник аритмологии. 2001. - №22. -С. 45-48.
30. Иванов Г.В., Востриков В.А. Внезапная^ сердечная смерть и поздние желудочковые потенциалы. // Анестезиология и реаниматология. 1991. - №3. - С. 46-49.
31. Иванов Г.Г., Сметнев A.C., Сыркин А.Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. // Кардиология. 1998. - №12. - С. 64-70
32. Иванов Д.Д. Киевская медицинская академия. Рекомендации ERA-EDTA по лечению анемии у пациентов с ХПН (редакция 2004 года), http ://nephrology. kiev.ua/hpir. php.
33. Калинкин М.Н., Дубровин И. А., Челноков B.C. Структурно-метаболические аспекты центральных механизмов внезапной сердечной, смерти. //Кардиология. 2000. - №4. - С. 30-33.
34. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Вильчинская М.Ю. и др. Метаболические аспекты развития гипертрофии миокарда левогожелудочка у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. -1995. -№12.-С.27-30.
35. Коркушко О.В., Писарук A.B. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему при старении. // Пробл. старения и долголетия. 1999. -№1. - С. 3-8.
36. Куламбаев Б.Б., Иванов Г.Г., Акашева Д.У. и др. Элекрокардиография высокого разрешения: некоторые методические подходы при анализе поздних потенциалов желудочков. // Кардиология. 1994.-№5.-С.16-19.
37. Кутырина И.М., Михайлов A.A. Почка и артериальная; гипертензия. Нефрология: Руководство для врачей. / Под ред. И.С.Тареевой. М.: Медицина, 2000. - С. 164-88.
38. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. и др. Артериальная гипертония у пожилых. // Врач. 2000. - №7. - С. 25-7.
39. Лакшина H.A., Таняшига И.В., Арзамасцев Е.В. Особенности фармакологического и токсического действия антиаритмических препаратов на моделях патологических состояний. // Человек и лекарство: Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. М., 1998. - С. 583.
40. Легконогое A.B. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков. // Кардиология. 1997. - №10. - С. 57-65.
41. Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. С.И. Рябова. Санкт-Петербург, 1997. - 448с.
42. Лопатин Ю.М., Киракозов Д.А., Стаценко М.Е. Вариабельность ритма сердца при лечении больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2-го типа антагонистами кальция продленного действия. // Кардиология. 2003. - №5. - С.33-36.
43. Мазур H.A. Внезапная смерть. // Клин. мед. 1988. - №11. - С. 28-35.
44. Макаров Л.М. Структура циркадного ритма при холтеровскоммониторировании. // Кардиология. 1999. - №11. - С. 34-37.
45. Минкин Р.Б., Эмануэль В.И., Лукичев Б.Г. Сердечно-сосудистая система при хронической почечной недостаточности. / Хроническая почечная недостаточность. Л.: Медицина, 1976. - С. 108-147.
46. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Саночкин A.B., Миронов М.В. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни. // Вестник аритмологии. 1999. - №13. - С. 41-47.
47. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200с.
48. Михеева Ю.С., Зуев A.B., Есаян A.M., Каюков И.Г. Оценка причин смерти у больных, получавших терапию хроническим гемодиализом. // Нефрология. 2001. -Т.5. - №2. - С. 54-57.
49. Мухин H.A., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 384с.
50. Недоступ A.B., Панасюк В.В., Болдырев Д.А. и др. Применение экстракорпоральных методов очистки крови для лечения нарушений сердечного ритма. // Тер. архив. 1996. - Т.68. - №4. - С. 9-11.
51. Николаев А.Ю. Лечение почечной недостаточности. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 362с.
52. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии. // Нефрология. -2000.-Т.4.-№1.-С. 96-98.
53. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в РФ в 2001 г. (отчет по данным регистра Российского Диализного Общества) // ttp://www.dialysis.ru/registr/2001/morbid.php
54. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.2002. -№3.- С. 4-8.
55. Палеев Н.Р., Мравян С.Р., Голухова Е.З. и др. Поздние потенциалы желудочков и желудочковые аритмии при некоронарогенных заболеваниях миокарда. // Клиническая медицина,- 1998. №7. - С. 2123.
56. Петрова H.H., Тимофеева М.М., Челнокова Б.Н., Васильев В.В.
57. Эффективность гемодиализа и качество жизни, больных. // Нефрология. -1997.-Т.1.-№3.-С. 77-81.
58. Потапова Н.П., Иванов Г.Г., Буланова H.A. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития. // Кардиология. 1997. - №2. - С. 70-75.
59. Руководство по урологии. / Под редакцией Лопаткина H.A. М.: Медицина , 1998. - Т-3. - С. 555-558.
60. Рябов С.И. Нефрология. СПб.: СпецЛит., 2000. - С. 672.
61. Рябов С.И. Современные подходы к лечению больных с хронической почечной недостаточностью. // Нефрология. 2000. -Т.4. - №2. - С.75-76.
62. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. и др. Стратификация больных с желудочковыми- аритмиями- по группам риска внезапной смерти. // Кардиология. 1997. - №8. - С. 82-93.
63. Сметнев A.C. Вариабельность ритма сердца; желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. // Кардиология. 1995. - №4. - С. 49-56.
64. Соболев A.B. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании. // Вестник аритмологии. -2002. -№26. -С. 21-28.
65. Соболев A.B., Рябыкина Г.В., Алеева М.К. и др. Суточная вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. // Тез. Докл. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, 1997. С. 173.
66. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. // Сердце. 2002. - №2. - С. 72-76.
67. Справочник по нефрологии. / Под ред. И.Е. Тареевой, H.A. Мухина -М.: Медицина, 1986. 432с.
68. Столярова В.В., Инчииа В.И., Григорьев М.Ю. Влияние препаратов с антиоксидантной активностью на поздние потенциалы желудочков. // Российский кардиологический журнал. 2002. - №3. - С. 32-34.
69. Сулимов В.А., Калашников В.Ю. Соременные методы диагностики аритмий. // Сердце. 2000. - №2. - С. 65-71.
70. Тареев И.Е. Клиническая нефрология. Т.1. М.: Медицина, 1983. -459с.
71. Тареева И.Е., Кутырииа И.М., Николаев А.Ю. и др. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности. // Тер. архив. 2000. - №6. - С. 9-14.
72. Татарчеико И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Шевырев В.А. Прогноз больных ишемической болезнью сердца клинико-инструментальные аспекты. - Пенза: ЭЛМА, 2002. - С. 21-23.
73. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ. // Вестник аритмологии. 2002. - №26. - С. 10-21.
74. Чирейкин Л.В., Быстрое Я.Б., Шубин Ю.В. Поздние потенциалы желудочков в современной диагностике и прогнозе течения заболеваний сердца. // Вестн. аритмол. 1999. -Т.13. - С. 61-74.
75. Шальнова C.A., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. №4. - С.4-11.
76. Шевченко О.П., Яхно Н.Н., Праскурничий Е.А., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: Реаформ, 2001. - 96с.
77. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции. / Лечение хронической почечной недостаточности. / Под ред. С.И. Рябова. Санкт-Петербург, 1997.-С. 242-273.
78. Шугушев Х.Х., Василенко В.М. Сигнал усредненная ЭКГ и вариабельность ритма сердца у больных с гипертрофией левого желудочка. // Российский кардиологический журнал. 2001. - №4. -С. 16-20.
79. Шугушев Х.Х., Хамнзова М.М., Василенко В.М., Шугушев З.Х.
80. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью. // Кардиология. 2003. - №3. - С. 75-79.
81. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. М.: Ренкор, 1995. - С. 358-372.
82. Шутов A.M., Ивашкина Т.Н., Куликова Е.С., Кондратьева Н.И.
83. Ремоделирование левого желудочка у больных хронической почечной недостаточностью без выраженной анемии. // Нефрология. 2000. - Т.4. -№1. - С. 44-47.
84. Шутов A.M., Кондратьева М.И., Сперанская С.М., Ивашкина Т.Н.
85. Артериальная податливость у больных с хронической почечнойнедостаточностью и гипертонической болезнью с сохранной функцией почек. // Нефрология. 2002. - №1. - С.' 35-39.
86. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский ELA. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология. 1999. - №5. - С. 4-12.
87. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда. // Кардиология. -2001. №8. -С. 4-10.
88. Ярченкова JI.JL, Омельянеико М.Г., Довгалюк Ю.В. и др.
89. Распространенность поздних потенциалов желудочков сердца при артериальной гипертонии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. - С. 37-40.
90. Abdel L., Rahman М., Abdel A., Mahmoud М. Alcoholism. // Clinical & Experimental Research. 2004. - V.29: - P. 499-508.
91. Abe S. et al. Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis. //Am. Heart J. -1999. V.131. - P.l 137-1144.
92. Agola L.Y., Eggers P.W. Renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1995. -V.25.-P. 119-133.
93. Akselrod S., Gordon D., Ubel F. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control. // Science. 1981. - V.213. - P. 220-222.
94. Akselrod S., Gordon D., Madwed J. et al. Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. //Am. J. Physiol. 1985. - Y.249. - P867-875.
95. Algra A., Tijssen J., Roelandt J. et al. Heart Rate Variabelity From 24-hour Electrocardiography and 2-year risk of sudden dealfh. // Cm 1993. - V.88.1. P. 180-185.
96. Allon M., Ornt D.B., Schwab S.F. et al.' Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemoctialysis patients in the HEMO study. Hemodialysis (HEMO) Study Group. // Kidney Int. 2000. - V.58. -N5.-P. 2178-2185.
97. Almonacid P.J., Pallares E.C., Rodriguez A.Q. et al. Comparative study of use of Diastat versus standard wall PTFE grafts in upper arm hemodialysis access. // Ann. Vase Surg. 2000. - V.14. - N6. - P. 659-662.
98. American College of Cardiology Cardiovascular Technology. -Assessment Committee. Heart rate Variability for risk Stratification of Life-Threatening Arrhythmias. // J. Am. Coll: CardioL 2002. - V. 12. - P. 948950.
99. Ascher E., Gade P., Hingorani A. et al. Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. // J. Vase Surg. 2000: - V.311. - N1. - P: 84-92.
100. Ascher E., Hingoran A., Gunduz Y. et al. The value and limitations of the arm cephalic and basilic vein for arteriovenous access. // Ann. Vase Surg. -2001. V.15. -Nl. - P. 89-97.
101. Ase S. et al. Electrocardiographic adnormalitiesin patient receiving hemodialysis. //Am. Heart J. 1996. - V.131. - P. 1137-1144.
102. Astor B., Coresh J., Powe N. et aK Relation between gender and'vascular access complications in hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 2000. -V.36.-N6.-P. 1126-1134.
103. Ayus J., Sheikh-Hamad D. Silent infection in clotted hemodialysis accessgrafts. // J-. Am: Soc. Nephrol. 1998. - V.9i -N7. -P. 1314-1317.
104. Bay W.H., Henry M.L. et. al: Predicting-hemodialysis access failure with color flow Doppler ultrasound. // Am. J. NephroL 1998. - V.18. - N.4. - P. 296-304.
105. Becker B.N., Breiterman-White R:, Nylander W. et al: Care pathway reduces hospital-izations and'cost for hemodialysis vascular access surgery. // Am. J. Kidney Dis. 1997. - V.30. - N41 - P. 525-531.
106. Berardinelli L., Vegeto A. Lessons from 494 permanent accesses in 348 haemodialysis patients older than 65 years of age: 29 years of experience. // Nephrol. Dial: Transplant. 1998. - V.13, Suppl. -N.7. - P. 73-77.
107. Berman S.S., Gentile A.T., Glickman1 M.H. et al. Distal revascularization-interval- ligation for limb salvage and maintenance of dialysis access in ischemic steal syndrome. // J. Vase Surg. 1997. - V.26. - N3. - P. 393-402.
108. Besarab A., Adams M., Amatucci S. et> al. Unraveling the realities of vascular access: the Network 11 experience. // Adv. Ren. Replace Ther. -2000. V.7. - N4., Suppl. 1. - P. 65-70.
109. Besarabv A.,. Lubkowski T., Frinak S. et al) Detecting vascular access dysfunction: //ASAIOJ. 1997. - V.43. -N5. - P. 539-543.
110. Bishop, M.C. Infections associated with dialysis and transplan tation. // Curr. Opm. Urol. 2001. - V.l 1. - N1. - P. 67-73.
111. Bleske B.E. Evolution and pathophysiology of chronic systolic heart failure. // Pharmacotherapy. 2000. - V.20. - P.349-358.
112. Bonomo R.A., Rice D^, Whalen C. et al. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. // Infect. Control: Hosp. Epidemiol. 1997. - V.18. - N11. - P. 757-761.
113. Bosnian P.J., Blankestijn P.J., Van, do Graaf Y. et al. A comparison between, PITE and- de natuied homologous vein grafts for haemodialysis access a prospective randomised multicentre trial. The SMASH Study Group
114. Study of Graft Materials in Access for Haemodialysis. // Eur. J. Vase Endovasc. Surg; 1998. - V.16. - N2. - P. 126-132.
115. Brattich M. Vascular access thrombosis etiologv and prevention.// ANNAJ.- 1999. V.26. - N5. - P. 537-540.
116. Brescia M.J., Cimino J.E., Appel K. et al. Chronic hemodialysis using venipunctuie and a surgically created artenovenous fistuh. // N. Engl. J. Med.- 1966.-V.275.-P. 1089.
117. Brooks R., McGovern B.A., Garan H. et al. Comparison of time domain and spectral temporal mapping analisis of signal-averaged electrocardiogram in the prediction of ventricular tachycardia. // Circulation. 1991. - Vol. 84. -P. 11.
118. Bruggeman T., Andresen D., Weis D. et al. Low heart rate variability from 24-hour electrocardiograrhy is an independent risk factor in patient after acute myocardial infarction in the thrombolytic era. // Eur. Heart J. 1995. - V.6. -P. 444.
119. Brune S., Gonska B., Fleischmann C. et al. Prevaler late ventricular potentials in hypertensive patients. // Cardiovasc. Pharmacol. 1991. - V.17. (Suppl. 2).-P. 146-147.
120. Burkhart H.M., Cikrit D.F. Arteriovenous fistulae for hemodialisis. // Semm. Vase Surg. 1997. - V.10. - N3. - P. 162-165.
121. Butterly D.W., Schwab S.J. Dialysis access infections. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2000. - V.9. - N6. - P. 631-635.
122. Butterworth P.C., Doughman T.M., Wheatley T.J., Nicholson M.L. Artenovenous fistula using tiansposed basilic vein. // Br. J. Surg. 1998. -V.85.-N5.-P. 653-654.
123. Cavallaro G., TarantoF., Cavallaro E., Quatra F. Vascular complications of native artenovenous fistulas for hemodialysis role of microsurgery. // Microsurgery. 2000. - V.20. - N5. - P. 252-254.
124. ChenC.Y., Teoh M.K. Graft rescue for haemodialysis arteriovenous grafts is it worth doing and which factors predict a good outcome? // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1998. - V.43. - N4. - P.248-250.
125. Chess G.F., Tarn R.M., Calaresu F.R. Influence of cardiac neural inputs on rhythmic variations of heart period in the cat. //Am. J. Physiol. 1975. -V.228. - P. 775-780.
126. Chia K.H., Ong H.S., Teoh M.K. et al. Chronic haemodialysis with PTFE arteriovenous grafts. // Singapore Med. J*. 1999. - V.40. -Nl-1. - P. 685-690.
127. Chiti E., Ercolini L., Mancini G. et al. Artenovenous fistulas for hemodialysis transposition of the cephalic veins, a peisonal experience. // Minerva Urol. Nefrol. 1999. - V.51. - N4. - P: 211-215.
128. Cinat M.E., Hopkins J., Wilson S.E., A" prospective evaluation of PTFE graft patency and surveillance techniques in hemodialysis ac cess. // Ann. Vase Surg. 1999. - V.13. - N2. - P. 191-198.
129. Cohen E.P. Hypertension^ in chronic hemodialysis: viewing a paradox, and some notes on therapy. // Dial. & Transplant-. 2000. - V.29. - P. 535-542.
130. Cosin* J., Hernandiz A., Solaz J. et al. Fisiopatologia cardiaca en la hupertension agula. / El corazon en la hypertension arterial. Barselona: Doyma SA, 1992. - P. 137-145.
131. Cull D;L., Taylor S.M., Russell H.E. et al. The impact ot a community-wide vascular access program on the management of graft thromboses in a dialysis population of 495 patients. // Am. J. Surg. 1999. - V.178. - N2. - P. 113116.
132. Davidson-1. Vascular access Surgical and radiologic procedures RG Landes
133. Company. Austin, USA, 1996. - 150p.
134. De Lima J., Vieira V.L., Lopes H.F. et al. Blood pressure and the risk of complex arrhythmia in renal insufficiency, hemodialysis and renal transplant patients. // Am. J. Hypertens. 1999. - V.12. -P. 204-208.
135. Deneuville M. Infection of PTFE grafts used to create artenovenous fistulas for hemodialysis access. // Ann. Vase Suig. 2000. - V.14. - N5. - P. 473479.
136. DiFrancesco D., Ferroni A., Mazzanti M., Tromba C. Properties of the hyperpolarizing-activated current (If) in cells isolated from the rabbit sinoatrial node. // J. Physiol. (Lond). 1986. - V.377. - P. 61-88.
137. Diskin C.J., Stokes T.J., Panus L.W. et al. The importance of timing of surgery for hemodialysis vascular access thrombectomy. // Nephron. 1997. V.75.-N2.-P. 233-237.
138. Ezzahiri R., Lemson M.S., Kitslaar P.J. et al. Haemodialysis vascular access and fistula surveillance methods in The Netherlands. // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - V.14. - N9. - P. 2110-2115.
139. Ferraresso M., Deotto L., Conte F. et al. One year experience with a new expanded polytetrafluoroethylene vascul ir graft for hemodialysis. // Int. J. Surg. Investig. 1999. - V.l. - N3. - P. 185-190.
140. Foley R., Barrett B., Parfrey P. et al. Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada. // Clin. Invest. Med. 1998. -Sept (suppl): S-62 and Presented at ASN. - 1998. - V.14. - P. 45.
141. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. Clinical and echocardiography disease in patients starting end-stage renal disease therapy. // Kidney Int.1995.-V.47.-P. 186-192.
142. Foley R.N., Parfrey P.S. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. //Am. Soc. Nephrol. 1998. - V.9. - P. 16-23.
143. Franchi F., Lazzeri C., La Villa G. et al. Cardiac autonomic modulation and incidence of late potentials in essential hypertension: role of age, sex, ventricular masscular remodeling. // J. Hum Hypertens. 1998. - V.12. - N1. -P. 13-18.
144. Frattola A., Parati G., Cuspidi G. et al. Prognostic value of 24 hour blood pressure variability. // J. Hypertens. 1993. - V.ll. -P. 1133—1137.
145. Friedman A., Walworth C., Meehan C. et al. First hemodialysis access selection vanes with patient acuity. // Adv. Ren Replace. Ther. 2000. -V.7. -N4., Suppl. 1.-S4-10.
146. Frigo G., Bertolo O., Roman E. et al. Relationship of left ventricular mass with clinic blood pressure measuredover a six-month period vs. ambulatory blood pressure. // J. Hypertens. 2000. - V.18 (suppl. 2). - S44.
147. Gadau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeliring in essential hypertension. // J. Am. Coll. Cardiology. 1992. - V.19. - P. 1550-1558.
148. Gallego Beuter J.J., Hernandez Lezana A. et al. Early detection and treatment of hemodialysis access dysfunction. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - V.23. - N1. - P. 40-46.
149. Glynn R., Chae S., Guralnik J. et al. Pulse pressure and mortality in older people. // Arch. Intern. Med. 2000. - V.160. - P. 2765-2772.
150. Goff C.D., Sato D.T., Bloch P.H. et al. Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures can it be predicted? // Ann. Vase Surg. -2000. V.14. - N2. - P. 138-144.
151. Golledge J., Smith C., Emery J. et al. Outcome of primary radiocephalic fistula for haemodialysis. // Br. J. Surg. 1999. - V.86. - N2. - P. 211-216.
152. Goodwin S.G., Arora L.G., Razavi M.K. et al. Dialysis access graft thrombolysis randomized study of pulse-spray versus continuous urokinase infusion. // Cirdiovasc. Intervent. Radiol. 1998: - V.21. - N2. - P: 135-137.
153. Gradman W.S., Cohen; W.,. Haji-Aghaii M; Artenovenous fistula construction in? the thigh with tiansposed superficial femoral vein our initial experience. // J. Vase: Surg. 2001'. - V.33. - N5. - P. 968-975.
154. Grossman W. Cardiac hypertrophy: useful adaptation-or-pathologic process? // Am. J. Med. 1980: - V.69: - Pi 576-584:
155. Haimov M. Vascular access. A practical guide; Futura Publishing Company, Inc Mount Kisko. New Yoik, USA, 1987. - 184p.
156. Hansson L. Antihypertensive treatment and the prevention, of dementia: further insights from the Syst.-Eur. trial. // J. of Hypertension. 1999. - V.17. -N3.-P. 307-308.
157. Heikkinen M., Salenius J.P., Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. // Fur. J. Vase Endovasc. Surg. 2000. V.19. - N4'. - P. 351
158. Hernandez D., Diaz F., Ruflno M. et al. Subclavian vascular access stenosis in dialysis pitients natural history and risk factors. // J. Am. Soc. Nephrol. -1998. V.9. - N8. - P. 1507-1510.
159. Herzog C.A. Dismal long-term survival of dialysis patient after acute myocardial infarction: can we after the outcome // Nefrol. Dial. Transplant.2002. -V.17. -Nl.-P. 7-10.
160. Higuchi T., Okuda N., Aoki K. et al. Intravascular ultr isound imaging before and after angioplasty for stenosis of artenov cnous fistulae in haemodialysis patients. // Nephiol. Dial. Transplant. 2001. - V.16. - N1. -P. 151-155.
161. Hirsch D.J., Jindal K.K. et al. Peritoneal dialysis reduces the use of non nativ e fistul i access in dialysis progiams. // Adv. Pent. Dial. 1999. - V.15. -P. 121-124.
162. Hodges T.C., Fillinger M.F. et al. Longitudinal companson of dialysis access methods risk factors for faiiuie. // J. Vase Surg. 1997. - V.26. - N6. -P. 1009-1019.
163. Hypertension Optimal Treatment study. // Eur. Heart J. 2000. - V.21. -P.221.
164. Ifudu O., Macey L.J., Homel P. et al. Determinants of type of initial hemodialysis vascular access. // Am. J. Nephiol. 1997. - V.17. - N5. - P. 425-427.
165. Imai Y, Ohkubo T, Tsuji I et al. Prognostic value of home and ambulatory blood pressure measurements in compari-son to screening blood pressuremeasurements: a pilot study inOhasama. 11 Blood Press. Monit. 1996. - V.l (suppl: 2). - S51-S58.
166. Jackson J.W., Lewis J.L., Brouillette J.R., Brantley R.R. Initial experience of a nephrologist-operated vascular access centei. // Semm. Dial. 2000. -V.13.-N6.-P. 354-358:
167. Jalife J., Michaels D. Neural control ofsinoatrial pacemaker activity. In: Levy MN, Schwartz PJ, eds. Vagal Control of The Heart: Experimental Basis And Clinical Implications. Armonk: Futura, 1994. - P: 173-205.
168. Jean Y.L., Nancy J.O. et al. Risks of Morbidity and Mortality in Dialysis Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery. // Circulation. 2000. -V.102.-P. 2973.
169. Kalman P., Pope M., Bhola C. et al. A practical approach to vascuhr. access for hemodialysis and piedic tois of success. // J. Vase Surg. 1999. - V.30. -N4.-P. 727-733.
170. Kamath M.V., Fallen E.L. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function. // Crit. Revs. Biomed. Eng. 1993. - V.21. - P. 245-311.
171. Kario K., Pickering T., Matsuo T. et al. Stroke prognosis and, abnormal nocturnal blood pressure falls in old hypertensives. // Hypertension. 2001. -V.38.-P. 852-857.
172. Katz A. The cardiomyopaty of overload: an unnatural growth response. // Eur. Heart J. 1995. - V.16. -P. 110-114.
173. Kaufman J.L., Garb J.L., Berman J.A. et al. A prospective companson of two expanded polytetrafluoroethvlene giatts for linear fatearm hemodialysis access does the manufacturer matter? // J'. Am. Coll. Surg. 1997. - V.l85. -N1'. - P. 74-79.
174. Kawecka A., Prajs J., Lipinski J., Bialko M. Thrombotic complications of arteriovenous fistulas in chronicaly hemodialysed patients article in Polish.
175. Wiad Lek. 1997. - V.50 (Suplí. 1.)- P. 260-264.
176. Khattar R., Swales J., Banfíeld A. et al. Predictionof coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by directcontinuous ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension. // Circulation. -1999. -V.100.-P. 1071-1076.
177. Kikuya V., Hozawa A., Okubo T. et al. Prognostic significance of blood pressure and heart rate variability: the Ohasama study. // Hypertension. -2000.-V.36.-P. 901-906.
178. Kimura K., Tabei K., Asano T., Hosoda S. Cardiac arrythmias in hemodialysis patients.//Nephron. — 1989. — V.53. — P. 201-207.
179. Konner K. Increasing the proportion of diabetics with AV fistulas. // Semm. Dial. 2001. - V.14. - N1. - P. 1-4.
180. Konner K. Primary vascular access in diabetic patients an audit. // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - V.15. - N9. - P. 1317-1325.
181. Krysl J., Kumpe D. Failing and failed hemodialysis access sites management with percutaneous catheter methods. // Semm. Vase Surg. -1997. V.10. -N3.-P. 175-183.
182. Kubic L., Darowski A., Cholema M. et al. Effect of ischemia on ventricular late potentials in postinfarction patients with and without ventricular tachycardia. // Mayo Clin. Proc. 1998. - V. 73. - P. 415-418.
183. Kudiva A., Hyc R. Management ot infectious and cutaneous complications in vascular access. // Semm. Vase Surg. 1997. - V.10. - N3. - P. 184-190.
184. Lay J., Ashleigh R., Tranconi L. et al. Result of angioplasty of Brescia-Cimino haemodialysis fistulae medium-term follow-up. // Clm. Radiol. -1998. V.53. - N.8. - P. 608-611.
185. Lazarides M.K., Staramos D.N., Panagoponlos G.M. et al. Indications for surgical treatment of angioaccess induced arterial "steal". // J. Am. Coll. Surg. 1998. - V.187. - N4. - P. 422-426.
186. Lesar C.J., Merrick H.W., Smith M.R. Thrombotic complications resulting from hypercoagulable states in chronic hemodialysis vascular access. // J. Am. Coll. Surg. 1999. - V.189. -Nl. - P. 73-79.
187. Levey A., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - V.14. - N4. - P.828-833.
188. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart. // Circ. Res. 1971. - V.29. - P. 437-445.
189. Levy M.N., Schwartz P.J. Vagal control of the heart: Experimental basis and clinical implications. Armonk: Future, 1994.
190. Lindner J. Transposition of the b isilic vein in the arm for vas cular access in hemodialysis article in Czech., // Rozhl. Chir. 1997. - V.76. - N3. - P. 126128.
191. Lindsay R.M., Leypoldt J.K. Monitoring vascular access flow. // Adv. Ren Replace. Ther. 1999. - V.6. -N3. - P. 273-277.
192. Lombardi F. Chaos heart variability and arrhytmic mortality. // Circulation. -2000.-V. 101.-P. 8-10.
193. Lown B., Verrier R. Neural activity and ventricular fibrillation. //N Engi. J. Med. 1976. - V.294. - P. 1165-70.
194. Lumsden A.B., MacDonald M.J., Kikeri D.K. et al. Hemodialysis access graft stenosis percutaneous transluminal angioplasty. // J. Surg. Res. 1997. -V.68. - N2. - P. 181-185.
195. Maillox L.U., Belluci A.G., Wilkes B.M. et al. Mortality in dialysis patients: Analysis of the causes of death. // Am. J. Kidney Dis. 1991. -V.18. - P. 326-335.
196. Malliani A. Cardiovascular sympathetic afferent fibers. I I Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 1982. - V.94. - P. 11-74.
197. Malliani A., Lombard F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. // Br. Heart J. -1994.-V.71.-P. 1-2.
198. Malliani A., Pagani M., Lombard F., Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. // Circulation. 1991. - V.84. -P. 1482-1492.
199. Mancia G., Parati G. The role of ambulatory blood pressure monitoring inelderly hypertensive patients. // Blood Press. Suppl. 2000. - V.2. - P. 1216.
200. Manninen H., Kaukanen E., Ikaheimo R. et al. Brachial arterial access endovascular treatment of failing Biescia-Cimino hemodialysis fistulas-initial success and long term results. // Radiology. 2001. - V.218. - N3. - P. 711718.
201. Marinakis A.G., Vyssoulis G.P., Mechaeliedes A.P. et al. Impact of abnormal blood pressure fall on vascular function. // Hypertension. 2003. -V.16.-N3.-P. 209-213.
202. Marston W., Criado E., Jaques P. et al. Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thi ombosed dialysis access grafts. // J. Vase Surg. 1997. - V.26. - N3. - P. 373-380.
203. Martinez J., Momblanch T., Pallares M.et al. New approach to vascular access revasculansation: the Hydrolyser Thrombectomy Catheter. // EDTNA ERCA J. 1996. - V.22. - N4. - P. 26-28.
204. Matsuura J., Johansen K., Rosenthal D. et al. Cryopreserved femoral vein grafts for difficult hemodialysis access. // Ann. Vase Surg. 2000. - V.14. -Nl.-P: 50-55.
205. Matsuura J., Rosenthal D., Clark M. et al. Transposed basilic vein versus polytetrafluorethylene for brachial-axillary artenovenous fistulas. // Am. J. Surg. 1998. - V.176. - N2. - P. 219-221.
206. May R., Himmelfarb J., Yenicesu M. et al. Predictive measures of vascular access thrombosis a prospective study. // Kidney Int. 1997. - V.52. - N6. -P. 1656-1662.
207. Mazzuchi N., Carbonell E., Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patient survival. // Kidney Int. 2000. -V.58.-P. 2147-2154.
208. Megerman J., Levin N., Ing F. et al. Development of a new approach to vascular access. //Artif. Organs. 1999. - V.23. - N1. - P. 10-14.
209. Melki P., Pelage J., Boyer J. et al. Vascular rupture complicating transluminal angioplasty applied on a failed dialysis vascular access in a patient under chronic steroid therapy. // Eur. Radiol. 1997. - V.7. - N3. - P. 313-315.
210. Miura K., Dyer A., Greenland Ph. et al. Pulse pressure compared with other blood pressure indexes in the prediction of 25-year cardiovascular and all-cause mortality rates. // Hypertension. 2001. - V.38. - P. 232.
211. Miller P.E., Carlton D., Deierhoi M. et al. Natural history of artenovenous grafts in hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 2000. - V.36. - N1. -P. 68-74.
212. Murphy G.J., White S.A., Knight A.J. et al. Long term results of artenovenous fistulas using transposed autologous basilic vein. // Br. J. Surg. 2000. - V.87. - N6. - P.819-823.
213. Murphy G.J., White S.A., Nicholson M.L. Vascular access forhaemodialysis. // Br. J. Surg. 2000. - V.87. - N10. - P. 1300-1315.
214. Nakano S., Fukuda M., Hotta F. et al. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurance of both fatal and non-fatal vascular events in NTDDM subjects. // Diabetes. 1998. - V.47. - P. 1501-1506.
215. Nakao A., Miyazaki M., Oka Y. et al. Creation and use of a composite polyurethane expanded polytetrafluoroethylene graft for hemodialysis access. // Acta Med. Okayama. 2000. - V.54. - N2. - P. 91-94.
216. Nassar G.M., Ayus J.C. Infectious complications of the hemodialysis access. // Kidney Int. 2001. - V.60. - N1. - P. 1-13.
217. Noma A., Trautwein W. Relaxation of the ACh-induced potassium current in the rabbit sinoatrial node cell. // Pflugers Arch. 1978. - V.377. - P. 193200.
218. Ohkubo T., Hozawa A., Imai Y. Prognostic impact of 24-hour mean pressure and pulse pressure on stroke. // Circulation. 2001. - V.104. - P. 160.
219. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. // J. Hypertens. 1997. - V. 15. - P. 357-364.
220. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: Ohasama study. // Hypertension. 1998. - V.32. - P. 255—259.
221. Older R.A., Gizienski T.A., Wilkowski M.J. et al. Hemodialysis access stenosis early detection with color Doppler. // US Radiology. 1998. -V.207.-N1.-P. 161-164.
222. Oncevski A., Dejanov P., Gerasimovska V. et al. Vascular access and chronic renal failure. // Ann. Urol. (Pans). 2000. - V.34. - N5. - P. 345-351.
223. Osterrieder W., Noma A., Trautwein W. On the kinetics of the potassium channel activated by acetylcholine in the S-A node of the rabbit heart. // Pflugers Arch. 1980. - V.386. - P. 101-109.
224. Panagides D., Amabile G., Deharo J. et al. Late potential in patients with hipertensión. // Arch. Mal. Coeur Vaiss. V.83. - N8. - P. 1165-1168.
225. Parati G., Pompidossi O., Albini E. et al. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of target-organ damage in hypertension. // J. Hypertens. 1987. - V.5. - P. 93-98.
226. Parikh S., Nori D. Radiation therapy to prevent stenosis of peripheral vascular accesses. // Semin. Radial. Oncol. 1999. - V.9. - N.2. - P. 144154.
227. PateLN., Revanur V., Khanna A. et al. Vascular access for hemodialysis an indepth review. // J. Nephrol. 2001. - V.14. - N3. - P. 146-56.
228. Paun M., Beach K., Ahmad S. et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. // Am. J: Kidney Dis. 2000. - V.35. - N3. - P. 477-481.
229. Perloff D., Sokolow M., Coman K. The prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in treated hypertensive patients. // J. Hypertens. -1991. V.9 (suppl. 1). - S33-S44.
230. Peterson J., Adler S., Bukart J. et al. For the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group. Blood pressure control, proteinuria and progression of renal disease. // Ann. Intern. Med: 1995. - V. 123. - P. 754— 762.
231. Pomeranz M., Macaulay R., Caudill M. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. // Am. J. Physiol. 1985. - V.248. -H151-153.
232. Porcellini M., Selvetella L., De Rosa P. et al. Hand ischemia due to "stealsyndtome" in vascular access foi hemodialysis aiticle in Italian. // J. Chir. -1997. V.18. - N1-2. - P. 27-30.
233. Port F.K., Hulbert-Shearon T.E., Wolfe R.A. et al. Predialysis blood, pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 1999. - V.33. - P. 507-517.
234. Prisant L.M., Carrawith A.A. Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiografic ventricular wall thickness and mass. // Amer. J. Hypertens. -1990. V.3. - P. 81-89.
235. Rahman M., Fu P., Sehgal A.R., Smith M.C. Interdialytic weight gain, compliance with dialysis regimen, and age are independent predictors of blood pressure in hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 2000. V.35. -N.2. -P.257-265. (8).
236. Ramirez G., Bruegeemeyer C., Newton J. Cardiac arrhythmias on hemodialysis in chronic renal failure patients. //Nephron. — 1984. — V.36. — P. 212-218.
237. Redon J., Campos- C., Narciso M. et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. -Hypertension. 1998. - V.31. - P. 712—718.
238. Rimoldi O., Pierini S., Ferrari A. et al. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dogs. // Am. J. Physiol. 1990. -V.258. - H967-H976.
239. Rocco M.V., Yan G., Heyka R.J. and the HEMO Study Group. Risk factors for hypertension in chronic hemodialysis patients: baseline data from the HEMO Study. // American Journal of Nephrology. 2001. - V.21. -P.280-288. HEMO Study 2001.
240. Safar M., Thijs L., Staessen J. Syst-Eur. study: analysis of the benefits of nitrendipine in hypertensive type 2 diabetics. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. -2003. V.96. - N7-8. - P. 768-771.
241. Sakmann B., Noma A., Trautwein W. Acetylcholine activation of single muscarinic K + channels in isolated pacemaker cells of the mammalian heart. // Nature. 1983. - V.303. - P. 250-253.
242. Sander D., Kukla C., Klingelhofer J. et al. Relationshipbetween circadian blood pressure patterns and progression of earlycarotid atherosclerosis. A 3-year follow-up study. // Circulation. 2000. - V. 102. - P. 1536-1541.
243. Saragosa M.A., Canziani M.E, Cassiolato J.L. et al. Left ventricular hypertrophy as a risk factor for arrhythmias in hemodialysis patient. // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1991. V.17. - N12. - P. 136-138.
244. Saul J.P., Rea R.F., Eckberg D.L. et al. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity. //Am. J. Physiol. 1990. - V.258. - H713-721.
245. Schmieder R., Veelken R., Gatzka Ch.D. et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension. // J. Hypertens. 1995. - V.13. - P. 357-365.
246. Schwartz P.J., Priori S.G. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias. In: Zipes D., Jalife J., eds. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. - P. 330-343.
247. Shipsey S., Bryan S., Hart G. Calcium current changes in cardiac hypertrophy are different in epicardial and endocardial myocytes. // Eur. Heart. J. 1996. - V.17. - P. 325.
248. Shipsey S., Bryant S., Hart G. Cardiac hypertrophy modifies repolarisation differently in endocardial and epicardial myocytes. // Eur. Heart J. 1996. -V.17.-P. 325.
249. Sihm' I., Schroeder P., Aelkjaer C. et.aK The relation between peripheral vascular structure, left ventricular hypertrophy, and ambulatory blood' pressure in essential hypertension. // Amer. J. Hypertens. 1995. - V.8. - P. 987-996.
250. Teraoka S., Toma H: et ai: // Am. J. Kidney Dis. 1995. - V.25. - P. 331336.
251. Tozawa M. et al. Hypertension in dialysis patients: a cross-sectional analysis. // Nippon'Jinzo GakkaiiShi. 1996. - V.38. - P. 129-135.
252. Van. Bortel L., Struijker-Boudier H:, Safar M. et all Pulse pressure, arterial stiffhesand drug treatment of hypertension. // Hypertension. 2001.1. V.38.-P. 914.
253. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Currentevidence and clinical implications. // Hypertension. 2000. - V.35. -P. 844-851.
254. Verdecchia P. Reference values for ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure based on prospective outcome data. // Blood Pressure Monitoring. 2001. - V.6. - N6. - P.323-327. Syst.-Eur. Study 2001
255. Vester E., Kuhls S., Perings C. Ventricular late potentials in hypertensive petients with and without left ventricular hypertrophy. // PASE. 1993. - 16. -P. 913-926.
256. Wiserman M.N., Levy M.N. Electrophysiologic mechanisms for ventricular arrhythmic in left ventricular dysfunction electrolytes, catecholamines and drug. // J. Clin. Pharmacol. 1991. - V.32. - P. 1053-1060.
257. Witczak B., Hartmann A., Svennevig J. Multiple Risk Assessment of Cardiovascular Surgery in Chronic Renal Failure Patients. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - V.79. - P. 1297-1302.
258. Wizermann V., Kramer W., Knopp G. et al. Ultrashoit hemodiafiltration: efficiency and hemodynamic tolerance. // Clin. Nephrol. 1983. - V.19. -P.24-30.
259. Zoccali C. Cardiovascular risk in uraemic patients is it fully explained by classical risk factors? // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - V. 15. - P. 454457.
260. Zucchelli P. The carefull correction of renal insufficiency abnormalities: early is good. // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - V.15. - P. 2-6.