Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточная динамика сердечно-сосудистых и эндокринных показателей у лиц снейроциркуляторной дистонией и некоторыми заболеваниями щитовидной железы

"Б ОД I ДПР 1996

На правах рукописи

ХАЛИМОВ Юрий Шавкатович

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ЭНДОКРИННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕМ У ЛИЦ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОПИЕЙ И НЕКОТОРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.06 - кардиология 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С.Б.Шустов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.Н.Шишмарев доктор медицинских наук Е.К.Комаров

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил РФ им.Н.Н.Бурденко.

при Военно-медицинской академии (194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА.

щи состоится '___ 1996 года

заседании дисертационного совета Д 106.03.02

Автореферат разослан

¿<€-1996 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.А.Новицкий

Актуальпость темы.

Кардиальные расстройства у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) являются ведущими и в значительной степени определяют тяжесть, течение и прогноз основного заболевания (Дедов В.И. и соавт.,1992; Бурумкулова Ф.Ф. и соавт., 1995). В настоящее время глубоко изучен вопрос о влиянии избытка тиреоидных гормонов на различные звенья сердечно-сосудистой системы, показана их роль в патогенезе гемодинамических нарушений при гиперфункции щитовидной железы (ЩЖ), установлены основные механизмы и этапы формирования тиреотоксического сердца (Гольбер Л.М., Кандрор В .И., 1972; Левина Л.И., 1989; Klein I., 1990). Вместе с тем, сведения об изменениях со стороны других нейро-эндокринных факторов при ДТЗ достаточно противоречивы, а особенности функционального состояния и регуляции системы кровообращения в различное время суток мало изучены и не учитываются в существующих схемах терапии этого заболевания.

В последние годы все большее клиническое подтверждение находит положение о том, что патологические последствия существования эутиреоидной гиперплазии ЩЖ не ограничиваются местными симптомами "сдавления", а имеют более общее значение для организма (Зеяьцер М.Е., 1988; Кандрор В.И., 1988). Так, показано, что у больных эутиреоидным зобом (ЭЗ) и аутоиммунным тиреои-дитом (AT), протекающим без отчетливых проявлений тиреоидной недостаточности чаще, чем у здоровых людей наблюдаются вегето-сосудистые пароксизмы, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, артериальная пшертензия (Касаткина Э.П. и соавт.,1988; Урбанавичус В.Ю. и соавт., 1990; Каляев A.B. и соавт., 1993; Калинин А.П. и соавт., 1994). Однако такие раболты единичны и не рассматривают вопросы патогенеза выявленных нарушений, в связи с чем важное значение приобретает изучение особенностей нейро гуморальной регуляции крообращения у больных ЭЗ и AT.

Определенное сходство клинических проявлений при токсических формах зоба и нейроциркуляторной (НЦЦ) дистонии (Баранов В.Г. и соавт., 1977; Трофимов Г.А и соавт., 1988; Окнин В.Ю. и соавт., 1994), наличие эутиреоидной гиперплазии ЩЖ у части больных НЦЦ (Маколкин В.И. и соавт.,1985) затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний, а также дает основание предполагать патогенетическую общность их развития. Эти факты, а также противоречивость данных литературы о функциональном состоянии ЩЖ у больных НЦЦ, недостаточная изученность эндокринных механизмов развитая НЦЦ свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования этой проблемы.

В последние годы широкое распространение в клинической медицине по-тучило новое направление - хрономедицина. Хронобиолошческие методы позволяют выявлять функциональные нарушения уже на ранних, доклинических гтадиях заболевания, способствуют более точной оценке тяжести патологического процесса, оптимизации терапевтической тактики и контроля за эффективностью лечения больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией

(Комаров Ф.И. и соавг., 1989; Заславская Р.М., 1991; Halberg F. и соавт., 1992; NicolauG.Y. и соавт., 1992).

Учитывая, что хронобиологические аспекты развития кардиоваскулярных расстройств у лиц с патологией щитовидной железы и НЦЦ мало изучены, представилось весьма актуальным исследовать суточную динамику сердечнососудистых и нейрогуморальных показателей, а также их взаимосвязи у больных ДТЗ, АТ, ЭЗ и НЦД.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние системы кровообращения и некоторых звеньев нейрогуморальной регуляции у больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести, аутоиммунным тиреоидитом, эутиреоидным зобом и нейроциркуляторной дистонией в различное время суток.

Задачи исследовании.

1.Изучить показатели артериального давления и центральной гемодинамики, сократительной способности и энергетики миокарда у больных ДТЗ, АТ, ЭЗ, НЦД в 07.00,12.00,17.00,22.00 ч.

2.Определить содержание в крови тиреотропного гормона, трийодгаро-нина, тироксина, тироксинсвязывающего глобулина, коргизола, инсулина, соотношение ТЗ/Т4, Т4ЯСГ у больных ДТЗ, АТ, ЭЗ, НЦЦ в 07.00, 12.00, 17.00, 22.00 ч.

3.Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных ДТЗ, АТ, ЭЗ, НЦЦ в 07.00,12.00,17.00,22.00 ч.

4.Установить взаимосвязи между показателями гемодинамики и изученными ретуляторными факторами у больных ДТЗ, АТ, ЭЗ, НЦЦ в 07.00, 12.00, 17.00,22.00 ч.

5.Изучить особенности клинической картины заболевания у больных ЭЗ и

АТ.

Научная новизна.

На основе комплексного исследования сердечно-сосудистой, вегетативной нервной и эндокринной систем у больных диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, эутиреоидным зобом, нейроциркуляторной дистонией выявлены взаимосвязи между гемодинамическими и нейрогуморальными параметрами в различное время суток.

У пациентов с диффузным токсическим зобом установлены особенности суточной динамики показателей кровообращения, Т11 -активности гипофиза, содержания в крови коргизола и инсулина в зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Показано, что у больных диффузным токсическим зобом характер взаимосвязей между сердечно-сосудистыми, вегетативными и эндокринными показателями зависит от времени суток и тяжести тиреотоксикоза.

Установлено, что у больных нейроциркуляторпой дистонией, наряду с ги-перреакгивностью симпатической нервной системы, важными факторами патогенеза кардиоваскулярных нарушений являются вегетативный десинхроноз, функциональное напряжение пшофиз-тиреоидной системы, а также повышение активности гипофиз-адреналовой системы в дневное время суток.

У лиц, страдающих аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом легкой степени и эутиреоидным зобом, выявлены специфические сердечно-сосудистые расстройства, обусловленные нарушениями функционального состояния и временной организации пшофиз-тиреоидной и вегетативной нервной систем, а гакже суточной секреции кортизола и инсулина.

Практическая значимость работы.

В работе установлены особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных ДТЗ в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и времени гуток, а также раскрыты некоторые патогенетические механизмы развития кар-гщоваскулярных расстройств у больных АТ, ЭЗ, НЦЦ.

Предложено использовать показатели суточной динамики сердечного вы-эроса и секреции ТТГ в качестве дополнительных критериев для оценки степени гяжести тиреотоксикоза у больных ДТЗ.

Даны рекомендации по лечению больных ДТЗ с учетом выявленных у них сердечно-сосудистых, вегетативных и гормональных нарушений в различное время суток.

Обоснована необходимость комплексного подхода к терапии больных ЭЗ с использованием методов, направленных на нормализацию функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Хронобиологияеский подход способствует более глубокому и всестороннему изучению патогенетических механизмов развития и ранней диагностике сердечно-сосудистых расстройств у больных с заболеваниями щитовидной желе-ил, особенно у лиц с инициальными нарушениями тиреоидной функции, а также {пациентов с нейроциркуляторпой дистонией.

2. У больных диффузным токсическим зобом нарастание тяжести тиреотоксикоза приводит к более выраженным нарушениям хроноструюуры сердечнососудистой и пшофиз-тиреоидной систем, а также к существенной перестройке тейро гуморальной регуляции кровообращения.

3. Начальные проявления тиреоидной недостаточности у больных аутоиммунным тиреоидитом сопровождаются изменениями суточной динамики уровней [рийодгиронина, кортизола и инсулина, развитием вегетативного дисбаланса с преобладанием на протяжении суток парасимпатического тонуса, что приводит к {юрмированию гипокинетического кровообращения, монотонности суточных фивых гемодинамических параметров и снижению функциональных резервов миокарда, а также обусловливает особенности клинической симптоматики, зстречающейся при этом заболевании.

4. Кардиоваскулярные расстройства и временное рассогласование функций сердечно-сосудистой системы у больных НЦЦ в значительной степени обусловлены гиперреактивностью симпатической нервной системы и вегетативным десинхронозом, а также повышением активности пшофиз-адреналовой системы в дневные часы и функциональным напряжением шпофиз-тиреоидпой системы.

5. У значительной части больных эугареоидным зобом имеются кардиоваскулярные расстройства, характеризующиеся увеличением частоты сердечных сокращений, сосудистого тонуса, отчетливым десинхронозом сердечно-сосудистой системы, которые в значительной мере обусловлены дисбалансом тиреоид-ных горомонов в дневные часы, устойчивым на протяжении суток преобладанием симпатической активности, нарушением суточной динамики кортизола и инсулина.

Апробация работы и реализаиия результатов исследований.

Основные материалы и положения диссертации доложены на пленуме проблемной комиссии "Хронобиология и хрономедицина" Российской АМН (Москва, октябрь 1993 г.), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Санкт-Пеггербург, июнь 1993 г.), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации эндокринологов (Санкт-Петербург, декабрь 1994 г.), конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, март 1995 г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники терапии им. проф.Н.С.Молчанова и используются на кафедре терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы со слушателями факультета руководящего медицинского состава и факультета усовершенствования врачей.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 36 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 314 источников (146 отечественных и 168 иностранных) и приложения.

Материал и методы исследования.

Под наблюдением находились 73 человека: 18 больных диффузным токсическим зобом, 19 пациентов с диффузным и диффузно-узловым эутиреоидным зобом, 11 - аутоиммунным тиреоидигом, 10 - нейроциркуляторной дистонией. Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев. У 8 больных ДТЗ диагностирован тиреотоксикоз легкой (1-я подгруппа), а у 10 - средней степени тяжести (2-я подгруппа). У 7 больных АТ был выявлен субклинический гипотиреоз, а у 4 - диагностирован гипотиреоз легкой степени. Среди больных с НЦЦ у

4 пациентов установлена гипертоническая, а у 6 - смешанная (гипертоническая и кардиальная) форма заболевания.

Всем пациентам диагноз заболевания устанавливался на основании комплексного обследования, включавшего в себя данные физикального осмотра, а также результаты гормонального, рентгенологического, ультразвукового и других методов исследований. У больных ЭЗ и АТ диагноз был верифицирован проведением тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы с цитологическим анализом. В исследование не включались лица, у которых выявлялись другие эндокринные заболевания или клинические признавая сопутствующей соматической патологии.

Оценка клинической картины заболевания проводилась с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, учитывающей свыше 80 клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Исследования проводились на 2-5 день пребывания больного в стационаре, на фоне обычного госпитального режима до назначения медикаментозной терапий.

Всем испытуемым 4 раза в течение суток - в 07.00,12.00, 18.00,22.00 ч. -в горизонтальном положении тела измерялось артериальное давление (АД) по методу С.Н.Короткова, исследовалась (кроме больных НЦД) центральная гемодинамика методом общей рсографил тела (М.И.Тшценко, 1971Д), регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях с оценкой показателей сократительной способности и энергетики миокарда по методике Ю.НШишмарева (1982) и кар-диоингервалограмма (150-20011-11 комплексов ЭКГ). Определялись следующие показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДо), диастолическое артериальное давление (АДд), среднее артериальное давление (АДср), ударный (УО) и минутный (МО) объемы, ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, удельное периферическое сопротивление (УПС), работа левого (Алж) и правого (Апж) желудочков сердца по переносу одного литра крови, мощность левого (\Улж) и правого (\¥пж) желудочков сердца. Для оценки вегетативного баланса и напряженности регуляторных систем рассчитывались показатели вариационной пульсограммы: мода (Мо), ампгапуда моды (АМо), вариационный размах (Дх) и индекс напряжения (Ж). Одновременно у обследуемых проводилось взятие венозной кропи для определения уровня тиреотропного гормона (ТГГ), тироксина (Т4), трийодгиронина (ТЗ), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), кортизола и инсулина радиоиммуннологическим методом. Дополнительно рассчитывали показатели ТЗ/Г4 н Т4/ТСГ.

Наряду с изучением фоновых значений (в 07.00 ч) и суточных изменений исследуемых параметров рассчитывался их среднесуточный уровень (среднее арифметическое значение показателя в течение суток), размах суточных колебаний (разность между наибольшей и наименьшей величиной показателя в течение суток) и относительный размах (отношение размаха суточных колебаний показателя к его среднесуточному уровню в процентах).

Статисгическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ типа СМ 1420 методами вариационной статистики, корреляционного и кластерного анализа с применением пакета статистических программ BMDP (1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное исследование сердечно-сосудистой системы и некоторых звеньев нейрогуморальной регуляции у больных ДТЗ, AT, ЭЗ, НЦД в различное время суток позволило выявил» у обследованных лиц специфические кардиоваскулярные нарушения, характер и выраженность которых в значительной мере определяются функциональной активностью щитовидной железы и особенностями временной организации пшофиз-тиреоидной системы.

У здоровых лиц фоновые и среднесуточные значения ЧСС, АД, показателей центральной гемодинамики, сократительной способности и энергетики миокарда, вариативности сердечного ритма и содержания гормонов в сыворотке крови (табл.1, 2) соответствовали данным литературы и нормативам фирм-изготовителей реактивов.

При анализе суточной динамики параметров кровообращения выявлено увеличение ЧСС в 17.00 (Р<0,05), АДс, МО (Р<0,05), СИ (Р<0,01) в 12.00 и 17.00 ч, А(пж) и W(nac) в 12.00 ч (Р<0,05) и, напротив, снижение в это время суток УПС (Р<0,05) по сравнению с утренними показателями.

При изучении суточной динамики вегетативных показателей у здоровых лиц установлено уменьшение Мо, АМо в 17.00 ч (Р<0,05), а также повышение индекса напряжения в 12.00 и 17.00 ч (Р<0,05) по сравнению со значениями в 07.00 ч.

Кроме того, отмечено повышение уровня i ll в 22.00 ч (Р<0,01) по сравнению с утренними показателями, а также по сравнению со значениями в 12.00 (Р<0,001) и 17.00 ч (Р<0,01); увеличение секреции инсулина в 12.00 (Р<0,01), 17.00 (Р<0,001) и 22.00 ч (Р<0,01). Наиболее высокий уровень коргазала отмечался в 07.00 ч, содержание этого гормона в 12.00 (Р<0,01) и 17.00 ч (Р<0,001) существенно снижалось и достигало минимальных значений в 22.00 ч (РОДИ).

У больных ДТЗ (табл. 1) выявлено повышение ЧСС, МО, СИ, тогда как величина УПС, напротив, оказалась сниженной (Р<0,001), что свидетельствовало о развитии у них гиперкинетического синдрома, выраженность которого нарастала у пациентов с более тяжелым нарушением тиреоидной функции (Р<0,001). Систолическое АД у больных ДТЗ оказалось выше (Р<0,001), чем у здоровых людей, однако оно не превышало физиологических значений. Диасто-лическое АД снижалось только у пациентов с тиреотоксикозом средней степени тяжести (Р<0,05). Снижение работы, совершаемой правым желудочком сердца (Р<0,001), а также низкоамплитудный характер суточных кривых показателей, характеризующих сократительную способность и энергетику миокарда правого желудочка сердца у больных ДТЗ, дают основание полагать, что нарушение инотропизма миокарда правого желудочка является одним из ранних проявлений

гиреотоксической миокардиодистрофии, так хак наблюдается уже при легких формах тиреотоксикоза.

Таблица 1

Среднесуточные показатели гемодинамики, сократительной способности и энергетики миокарда у здоровых людей, у больных Д13, АТ, НЦЦ, ЭЗ (М±т).

Показатели Здоровые п= 15 ДГЗ-1 п=8 ДТЗ-2 п=10 АТ п=11 НЦЦ п=10 ЭЗ п=19

ЧСС, уд/мин 65,1±1,б 78,6±1,3 *** 93,9±1,7 *** 65,5±1,1 72,4±1,2 ** 73,1±1,б **

АДс, мм.рт.ст. 119,9±1,1 125,6±1,6 *** 133,6±1,9 *** 113,9±2,0 * 128,9±1,8 *** 122,2±1,4

АДд, мм.рт.ст. 66,2±0,7 66,9±1,1 60,4±0,8 *** 68,9±1,4 68,8±1,1 72,6±1,0 ***

АДср, мм.рт.ст. 83,4±0,7 86,1 ±0,9 * 84,1±0,9 82,9±1,5 88,6±0,9 *** 88,6±0,9 ***

УО, мл 8б,8±2,3 89,7±1,5 * 103,7±4,9 * 77,8+2,9 * - 79,1±1,7 *

УИ, мл/м2 52,3±1,4 52,5±1,1 60,8±3,1 * 44,9±1,6 ** - 46,8+1,3 *

МО, л/мин 5,59+0,21 7,05±0,15 *** 9,66±0,41 *** 4,97±0,18 * - 5,76±0,15

си, л/мин/м2 3,37±0,11 4,11 ±0,06 *** 5,61 ±0,26 *** 2,91±0,09 ** - 3,42±0,10

УПС.у.е. 25,710,8 21,3±0,5 *** 16,7±0,77 *** 30Д±1,5 * - 28,4+1,0

А(лж), Дж/л 1,60±0,05 1,79±0,07 * 1,91 ±0,05 *** 1,62±0,05 1,57±0,03 1,64±0,05

А(пж), Дж/л 0,72±0,01 0,62±0,02 0,61 ±0,02 *** 0,74±0,01 0,69±0,02 0,74±0,02

W(лж), Вт 105±3 143±7 *** 183 ±7 *** 107±4 114±4 118±4 *

\У(пж),Вт 47,4±1,3 48,5±1,3 56,6±1,4 *** 48,5±1,1 49,8±1,6 54,5±1,7 **

Обозначения: Р- достоверность различий с показателями в контрольной группе; ***_ р< 0.001; **-Р< 0.01; *-Р< 0.05

Таблица 2

Среднесуточные показатели вариационной нульсометрии и уровни гормонов в сыворотке крови у здоровых людей, у больных ДО, АТ, НЦД, ЭЗ (М+т).

Показатели Здоровые п.= 15 Д13-1 п=8 ДТЗ-2 п=10 АТ п=11 НЦД п=10 ЭЗ п=19

Мо, мсек 90,4±1,6 76,841,4 65,641,4 *** 90,641,5 82,141,5 84,741,8 *

АМо, % 20,1 ±0,8 23,241,4 31,9*1,7 14,9±0,6 *** 21,341,4 21,540,9

Дх, мсек 27,1±1,7 14,840,9 *** 9,440,7 *** 23,441,4 21,941,4 * 15,340,9 **

ИН,у.е. 70±3 183410 *** 519444 *** 5244 ** 109412 *** 15448 ***

ТТГ, мкед/мл 1,30±0,0б 0,33±0,08 0,1340,03 *** 8,9841,20 *** 1,51±0,12 1,8640,15 **

тз, нмоль/л 1,51±0,02 2,5340,05 *** 4,4940,21 *** 1,2840,03 *** 1,65±0,05 * 1,4740,03

Т4, нмоль/л 89±2 14944 *** 22648 82±3 * 9942 ** 10444 **

ТЗ/Т4 *10'3 ,у.е. 1,6740,04 1,71 ±0,07 2,1 Ш,13 ** 1,54±0,06 1,6840,05 1,4240,04 ***

тег, мкг/мл 19,440,7 16,740,8 * 14,7±0,6 *** 16,540,6 ** 18,241,1 17,340,7 *

Т4/ГСГ, у.е. 4,440,2 8,940,6 *** 15,241,0 *** 4,840,3 5,340,4 6,040,4 **

Кортизол, нмоль/л 394425 327438 270±38 * 371436 439441 385428

Инсулин, нмоль/л 9,940,6 20,041,4 *** 15,9±1,3 *** 15,741,4 ** 10,840,6 11,840,6

Обозначения: как в таблице 1.

Суточная динамика показателей кровообращения у больных ДТЗ в значительной степени определялась тяжестью тиреотоксикоза. Так, у лиц 1-й подгруппы установлено отсутствие характерного для здоровых людей повышения ЧСС, АДс, МО, СИ в 17.00 ч, а также снижения в 12.00 и 17.00 ч величины УПС (Р>0,05). Кроме того, отмечено смещение максимальных значений АДс и АДср па 22.00 ч и увеличение колеблемости АДс (Р<0,05), что свидетельствовало о функциональном напряжении сердечно-сосудистой системы у данной труппы больных.

У лиц 2-й подгруппы, кроме того, установлено увеличение фоновых значений АДс, УО и УИ, и, па против, снижение АДд, а также отсутствие достоверного снижения МО и СИ в 22.00 ч (Р>0,05). Наряду Ь этим, отмечено снижение суточной вариабельности ЧСС, АДс, МО, УПС (Р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами и больными 1-й подгруппы, а также исчезновение суточной динамики СИ (Р<0,05). Следовательно, нарастание тяжести тиреотоксикоза у больных ДТЗ приводит к более выраженному нарушению хроносгруктуры сердечнососудистой системы, отражающему значительное ограничение компенсаторных возможностей аппарата кровообращения.

Вегетативные расстройства у больных ДТЗ (табл.2) характеризовались устойчивой на протяжении суток симпатикотонией, на что указывало значительное снижение Дх, Мо с одновременным повышением ИН (Р<0,001), а у лиц 2-й подгруппы и АМо. Кроме того, отсутствие динамики показателей вариационной пульсограммы, за исключением ИН, величина которого возрастала у больных 1-й подгруппы в 17.00 ч (Р<0,05), свидетельствовало о временном рассогласовании вегетативной регуляции и функциональном напряжении симпатической нервной системы, более выраженным у лиц 2-Й подгруппы.

Со стороны гормональных показателей у больных ДТЗ (табл.2) отмечалось устойчивое па протяжении суток повышение секреции ТЗ и Т4 ira фоне подавленной 111 -активности (Р<0,001), увеличение размаха суточных колебаний уровня Т4 (Р<0,001) и отношения ТЗ/Т4 (Pi<0,01; Р3<0,05), а у лиц с тиреотоксикозом средней степени тяжести и уровня ТЗ (Р<0,001). Кроме того, установлено снижение среднесуточного (Pi<0,05; Р2<0,001), а у больных с тиреотоксикозом средней степени тяжести и фонового уровня ТСГ (Р<0,01), что, вероятно, объяс-яяется нарушением у них белковосингетической функции печени.

Важно отметить, что у пациентов 1-й подгруппы сохранялась циркадиан-еия ритмика секреции Г11', с повышением его уровня в 22.00 ч по сравнению с цневными часами (Р<0,05), тогда как при более тяжелой форме заболевания достоверных изменений ТГ1 -активности на протяжении суток не отмечено Р>0,05).

Уровень кортизола у обследованных 2-й подгруппы оказался ниже Т<0,05), за счет уменьшения его содержания в крови в дневные и вечерние часы, а у лиц 1-й подгруппы имел лишь тенденцию к снижению (Р>0,05), обуслов-тенную более низким уровнем гормона в 22.00 ч. Полученные данные, очевидно, свидетельствуют об истощении у больных ДТЗ глюкокортикоидной функции коры надпочечников в дневные и вечерние часы вследствие ускоренного метаболизма кортизола в условиях повышения его потребности в физиологически активное время суток.

Кроме того, у больных ДТЗ обнаружено увеличение фонового (Р1<0,001; ?2<0,05), и среднесуточного (P^O.OOl) содержания в крови инсулина, а также (Увеличение размаха его суточных колебаний у лиц 1-й подгруппы (Р<0,01), что

можег объясняться нарушением периферического метаболизма инсулина в условиях избыточной секреции ТЗ и Т4.

Анализ корреляционных взаимосвязей между изученными параметрами показал, что влияние регуляторных факторов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ зависит от тяжести тиреотоксикоза и времени суток

Так, у лиц 1-й подгруппы показатели кровобращения на протяжении суток в значительной степени определялись функциональным состоянием пшофиз-тиреоидной и симпатической нервной системы; в утренние и дневные часы на сердечно-сосудистую систему также оказывала существенное влияние гипофиз-адреналовая система, а в дневные и вечерние часы и секреция инсулина. У лиц 2-й подгруппы сердечно-сосудистая система на протяжении суток была подвержена, главным образом, регуляторпым влияниям симпатического звена ВНС; в утренние и вечерние часы параметры кровообращения также зависели от функционального состояния пшофиз-тиреоидной, а в 22.00 ч и гипофиз-адреналовой системы.

Отсутствие у больных с тиреотоксикозом средней степени тяжести достоверной корреляции между показателями сердечного выброса и изученными ре-гуляторными факторами, а также появление отрицательной корреляции УО с уровнем Т4 и симпатическим тонусом в 22.00 ч, вероятно, объясняется развитием миокардиодистрофии, клинические признаки которой обнаруживались у большинства пациентов данной группы.

Таким образом, изучение суточной динамики сердечно-сосудистых и эндокринных показателей у больных ДТЗ позволило уточнить патогенетические механизмы развития кардиоваскулярных расстройств в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и времени суток, что может быть использовано для разработки схем рациональной хронотерапии пациентов с тиреотоксическим зобом.

Ведущими клиническими проявлениями у больных АТ наряду с увеличением щитовидной железы и симптомами местного "сдавления" оказались быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, боли в области сердца колющего и ноющего характера, сердцебиения, вялость, сонливость, нарушения сна, укладывающиеся в астенический и кардиальный синдром. Отмечено, что выраженность жалоб у части пациентов в значительной мере зависела от степени напряжения 111-активности гипофиза и уровня ТЗ, Т4 в дневные часы.

При изучении параметров кровообращения в различное время суток установлено снижение среднесуточных величин (табл. 1) АДс, УО, МО (Р<0,05), УИ, СИ (Р<0,01), повышение УПС (Р<0,05), уменьшение амплитуды суточных колебаний данных показателей, а также А(пж) и V/ (пж). Полученные результаты свидетельствовали о преимущественно гипокинетическом типе кровообращения у больных АТ и десинхронозе сердечно-сосудистой системы, отражающем ограничение ее компенсаторных возможностей.

Кроме того, обнаружено снижение среднесуточных значений АМо (Р0,001), ИН (Р<0,01), отсутствие характерного для здоровых людей дневного повышения АМо (Р>0,05) и снижение суточной вариабельпости этого показателя (Р<0,05), а также Мо (РОДИ), что указывало на преобладание парасимпатического тонуса и на временное рассогласование вегетативных функций.

При анализе гормональных показателей (табл.2) установлено увеличение среднесуточного уровня ТТГ (Р<0,001) и размаха его суточных колебаний (Р<0,001). Этот факт, а также снижение среднесуточного уровня ТЗ (Р<0,001), Т4 (Т<0,05), которые, однако, не выходили за пределы физиологической нормы, подтверждали легкую степень гипотиреоза у обследованных больных. Выявленное у лиц с АТ снижение среднесуточного уровня ТСГ (Р0,01), вероятно, является одним из механизмов компенсации тиреоидной недостаточности на ранних стадиях заболевания. Установленное отчетливое повышение уровня ТТГ в 22.00 ч по сравнению с дневными часами свидетельствовало о сохранении цирка диан-ного ритма секреции ТТГ у лиц с функциональной недостаточностью щитовидной железы легкой степени. Уровень ТЗ в дневные часы оказался достоверно сниженным по сравнению со здоровыми людьми (Р0,05), а в 17.00 ч - по сравнению с утренними и вечерними значениями (Р0,05), тогда как содержание в крови Т4 в 12.00 и 17.00 ч имело лишь тенденцию к снижению (Р>0,05). Такой характер суточной динамики ТЗ и Т4, очевидно, объясняется возрастанием потребности организма человека в тиреоидных гормонах в дневное, физиологиче-гки наиболее активное время суток, которое не может быть в полной мере компенсировано патологически измененной щитовидной железой.

Кроме того, у больных АТ выявлено отсутствие достоверной динамики уровня коргизола в 17.00 и 22.00 ч (Р>0,05), свойственноой здоровым людям, что, вероятно, объясняется замедлением периферического метаболизма кортизона вследствие тиреоидной недостаточности в дневные часы. Среднесуточный уровень инсулина у обследованных этой группы оказался выше, чем у здоровых ниц (Р0,01), преимущественно, за счет увеличения его содержания в крови в (Третгие и дневные часы (Р0,05).

Анализ взаимосвязей между изученными регулягорными факторами позволил установить отрицательные корреляционные взаимосвязи между секреци-гй тиреоидных гормонов и парасимпатическим тонусом в утренние и дневные тасы, содержанием в крови коргизола - в 12.00 и 17.00 ч, а инсулина - в 12.00 ч. Следовательно, нарушения со стороны гипофиз-тиреоидной системы у больных \Т играют важную роль в формировании вегетативного дисбаланса с преобладанием парасимпатической активности, а также способствуют временному рассогласованию глюкокортикоидной функции надпочечников и секреции инсули-та.

При изучении взаимосвязей между гемодинамическими и нейрогумораль-аыми параметрами установлено, что функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных АТ на протяжении суток в значительной степени

определялось преобладанием тонуса парасимпатической нфвной системы; в утренние и дневные часы существенное влияние на показатели кровообращения также оказывали пшофиз-тиреоидная и гипофиз-адреналовая системы, а в 22.00 ч и содержание в крови инсулина.

Полученные результаты позволяют считать, что у лиц с АТ и начальными нарушениями тиреоидной функции имеются отчетливые нарушения хронострук-туры гапофиз-тиреоидной системы, которые приводят к преобладанию в дневное время суток парасимпатического тонуса, временному рассогласованию птоко-корггикоидной функции надпочечников, секреции инсулина. Эти факторы обусловливают развитие десинхроноза сердечно-сосудистой системы и снижению ее функциональных резервов, а также определяют особенности клинической симптоматики, встречающейся при этом заболевании.

Ведущими клиническими симптомами у больных НЦД и ЭЗ были раздражительность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, сердцебиения, кардиалгии, нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления, которые отмечались у всех пациентов с НЦД и у 73,7% обследованных с ЭЗ. Среди пациентов с ЭЗ данный симптомокомплекс преимущественно встречался у лиц с диффузной гиперплазией щитовидной железы в возрасте моложе 35 лет. У части обследованных этой группы выявлена хронологическая связь появления кардиоваскулярных расстройств с возникновением ЭЗ.

У больных НЦД отмечено отсутствие изменений фоновых значений параметров кровообращения (Р>0,05) и увеличение (табл. 1) среднесуточных величин ЧСС (Р<0,01), АДс и АДср (Р<0,001), за счет их возрастания в дневные и вечерние часы, а также достоверное повышение амплитуды суточных колебаний АДс (Р<0,05). Максимальные значения ЧСС (Р<0,01), АДс (Р<0,05) наблюдались в поздние вечерние часы.

У больных ЭЗ (табл.1) выявлено повышение ЧСС (Р< 0,01), АДд и АДср (РОДИ), УПС (Р0,05), тогда как УО (Р0,05) и УИ (Р0,01) оказались сниженными. Следовательно, возрастание показателей АД у пациентов данной группы было обусловлено повышением сосудистого тонуса. Кроме того, отмечено увеличение колеблемости АДс и АДср, а также снижение амплитуды суточных колебаний УО, МО, СИ, отсутствие изменений ЧСС и УПС в дневное время суток и смещение максимальных значений АДс и АДср на поздние вечерние часы. Эта данные, а также снижение у пациентов обеих трупп суточной колеблемости работы, а у больных ЭЗ и мощности обоих желудочков сердца свидетельствовали о развитии у них десинхроноза сердечно-сосудистой системы, который отражал функциональное напряжение аппарата кровообращения и ограничение его компенсаторных возможностей.

При исследовании вегетативных параметров у больных НЦД и ЭЗ (табл.2) отмечено преобладание симпатического тонуса, на что указывало снижение величин Мо (Р0,01), Дх (Р0,05), а также увеличение ИН (Р<0,001). Отсутствие у пациентов с НЦД изменений со стороны показателей вариационной пульсо-

раммы в утренние часы (Р>0,05) и большее, чем у здоровых людей, увеличение Ш в 12.00 (Р<0,001), 17.00 (Р<0,05), 22.00 ч (Р<0,001), а также снижение Мо, фс в 12.00 (Р<0,05), 22.00 ч (Р,<0,001; Рг<0,05), возрастание суточной вариабельности Дх (Р<0,01), ИН (Р<0,001), АМо (Р<0,05) указывали на гаперреактив-тость симпатического отдела ВНС и временное рассогласование вегетативных ¡пункций. Выявленное у пациентов с ЭЗ изменение фоновых величин Дх, ИН (Р< ),001) и отсутствие характерной для здоровых людей суточной динамики показателей вариативности сердечного ритма (Р>0,05) также свидетельствовали об лчетливом десинхронозе и снижении у них компенсаторно-приспособительных юзможностей ВНС.

Изучение гормонального статуса у пациентов с НЦД (табл.2) позволило остановить увеличение среднесуточного уровня ТЗ (Р<0,05), Т4 (Р<0,01) и суточ-юй вариабельности секреции ТТГ (Р<0,05) и Т4 (Р<0,01), что указывало на |>ункциональное напряжение гипофиз-тиреоидной системы. У лиц с ЭЗ, по срав-гению с показателями в контрольной группе, обнаружено возрастание секреции I амплитуды суточных колебаний ТТГ (Р<0,001), содержания в крови Т4 Р<0,01), снижение уровня ТСГ, дисбаланс тиреоидных гормонов в дневные 1асы, характеризующийся разнонаправленными сдвигами содержания в крови ГЗ, Т4, что отражало напряжение и временное рассогласование функции гипо-[)из-тиреоидпой системы. У обследованных обеих групп в 17.00 и 22.00 ч пе ямечепо достоверной суточной динамики секреции кортизола (Р>0,05), что мсвепно свидетельствует о функциональном напряжении гапофиз-адреналовой ¡истемы в данное время суток по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, у юлышх ЭЗ выявлепо повышение уровня инсулина в 07.00 (Р<0,01) и 22.00 ч Р<0,05), а также отсутствие суточной динамики этого гормона (Р>0,05).

В дневные и вечерние часы у больных НЦД установлена прямая корреля-цюппая связь между секрецией ТТГ и уровнем тиреоидных гормонов. Кроме ого, уровни ТЗ, Т4 в 22.00 ч, а отношение ТЗ/Т4 - в 07.00 и 12.00 ч были положительно связаны с показателями, характеризующими симпатический тонус. Ложно полагать, что повышению функциональной активности щитовидной ■селезы у больных НЦД способствует напряжение центральных механизмов »егуляции гипофиз-тиреоидной системы, а также усиление симпатического кон-роля над секрецией тиреоидных гормонов.

У пациентов с ЭЗ выявлена тесная положительная связь уровня Т4 с АМо I 12.00 и 17.00 ч. Вероятно, повышение в дневные часы уровня Т4, способного «сазывать непосредственный гормональный эффект, а также увеличение его вободной фракции, вследствие снижения уровня ТСГ, способствуют развитию импатикотонии и нарушению суточной периодики вегетативных показателей у юлышх ЭЗ.

В отличие от здоровых людей, у больных НЦД не отмечено достоверного нижения уровня кортизола в 17.00 ч по сравнению со значением в 12.00 ч Р>0,05). Установленные у обследованных положительные корреляции между

уровнем кортизола и секрецией ТЗ, Т4 в 17.00 и 22.00 я и амплитудой моды - в 17.00 ч позволяют считать, что функциональное напряжение пшофиз-адреналовой системы у больных НЦД в дневные часы в значительной степени обусловлено активирующим влиянием симпатической нервной системы и тирео-идных гормонов на глюкокортикоидную функцию надпочечников.

При изучении взаимосвязей между сердечно-сосудистыми и нейрогумо-ральными показателями у пациентов с НЦД установлено, что ЧСС на протяжение суток тесно коррелировала с параметрами, характеризующими симпатическую активность, а в дневные часы и с уровнем ТЗ. Систолическое АД в 12.00 ч было положительно связано с секрецией Т4, в 17.00 ч - с симпатическим тонусом и секрецией кортизола, а в 22.00 ч коррелировало с уровнем тиреоидных гормонов и кортизола. Кроме того, в 22.00 ч диастолическое и среднее АД имели положительную связь с 111 -активностью гипофиза. Учитывая, что в физиологических условиях ТЗ, Т4 и кортизол слабо влияют на показатели АД, полученные данные, вероятно, следует рассматривать как перестройку у больных НЦЦ взаимосвязей между сердечно-сосудистыми и гормональными показателями с возрастанием роли тиреоидных гормонов и кортизола в регуляции артериального давления.

Таким образом, одним из основных патогенетических механизмов формирования кардиоваскулярных расстройств у больных НЦД является десинхроноз сердечно-сосудистой системы, развитию которого способствует гиперреактив-носгь симпатического отдела и временное рассогласование функций ВНС, а также обусловленное этими факторами функциональное напряжение пшофиз-тиреоидной и гипофиз-адреналовой систем.

У больных ЭЗ в утренние часы содержание в крови ТЗ, Т4 было положительно связано с ЧСС и систолическим АД, что объясняется положительным хроно- и инотропным эффектом тиреоидных гормонов. В 17.00 ч выявлена положительная корреляция уровня ТЗ с показателями минутной производительности сердца и отрицательная корреляция этого показателя с УПС, что в определенной мере позволяет объяснить отсутствие закономерной динамики МО, СИ, УПС в дневное время суток дисбалансом тиреоидных гормонов. Содержание в крови I'll в дневные и вечерние часы было положительно связано с ЧСС и мощностью левого желудочка сердца, а в 22.00 ч - с показателями АД, что, по-видимому, отражает участие центральных механизмов эндокринной регуляции в патогенезе кардиоваскулярных расстройств у больных ЭЗ. Содержание в крови инсулина на протяжении суток, а уровень кортизола - в дневные и вечерние часы имели положительную связь с ЧСС, тогда как в 22.00 ч уровень инсулина был тесно взаимосвязан с диастолическим, а кортизола - с систолическим АД. Учитывая водо- и сользадерживающий эффект данных 1уморальпых факторов, а также их активирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, можно полагать, что выявленные нарушения суточной динамики уровней кортизола и инсулина способствуют повышению у больных ЭЗ сосудистого тонуса.

Полученные данные позволяют считать, что у больных ЭЗ функциональное напряжение и изменение временной структуры пшофиз-тиреоидной системы вызывает существенные нарушения со стороны нейрогуморальной регуляториой системы, которые характеризуются преобладанием на протяжении суток симпатического тонуса, нарушением суточной секреции кортизола и инсулина. Такая перестройка регуляторных механизмов способствует развитию у больных ЭЗ десинхроноза сердечно-сосудистой системы и, видимо, формирует клиническую симптоматику синдрома нейроциркуляторной дистонии.

ВЫВОДЫ

1.У больных диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом легкой степени развитие гиперкинетического синдрома на протяжении суток определяется, главным образом, повышением секреции тиреоидных гормонов и преобладанием симпатического тонуса; в утренние и дневные часы на гемодинамику также оказывает влияние пшофиз-адреваловая система, а в дневные и вечерние часы и секреция инсулина.

2.Нарастание тяжести тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом сопровождается выраженными нарушениями хроноструктуры гипофиз-гиреоидной и сердечно-сосудистой системы, а также существенной перестройкой нейрогуморальной регуляции кровообращения, которая характеризуется усилением симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему, исчезновением взаимосвязей между секрецией тиреоидных гормонов и показателями сердечного выброса, а также ослаблением регуляторных влияний кортизола и инсулина.

3.У лиц, страдающих аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом легкой зтепени выявлены отчетливые сердечно-сосудистые расстройства, которые характеризуются формированием гипокинетического кровообращения, монотонно-гтью суточных кривых основных гемодинамнческих параметров и снижением функциональных резервов миокарда, развитию которых способствуют снижение уровня трийодтиротша и нарушение динамики кортизола в дневные часы, повышение уровня инсулина в утренние и дневные часы, а также преобладание на протяжении суток парасимпатического тонуса.

4.У больных нейроциркуляторной дистонией увеличению частоты сердеч-ешх сокращений, артериального давления и временному рассогласованию функций сердечно-сосудистой системы способствуют гиперреакгивностъ симпатической нервной системы и вегетативный десинхроноз, а также нарушите секреции кортизола в дневные часы и функциональное напряжение пшофиз-тиреоидной шстемы.

5.У 73.7 % больных эутиреоидным зобом, преимущественно у лиц моложе 35 лет с диффузной гиперплазией щитовидной железы, выявлен синдром нейроциркуляторной дистонии, формирование которого в значительной мере обусловлено развитием десинхроноза сердечно-сосудистой системы вследствие дисбаланса тиреоидных гормопов в дневные часы, устойчивого на протяжении суток

преобладания симпатической активности, функционального напряжения гипо-физ-адреналовой системы в вечерние часы и повышения уровня инсулина в 07.00 и 22.00 ч.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Результаты, полученные при изучении сердечно-сосудистых и псйроту-моральных показателей у здоровых людей в различное время суток, могут рекомендоваться в качестве нормативов для своевременной диагностики состояния десинхроноза, а также для использования в научных исследованиях.

2 .Для более точной оценки тяжести тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом следует использовать такие критерии, как характер суточной динамики сердечного выброса и секреции тиреотропного гормона.

3.При лечении больных с тиреотоксикозом средней степени тяжести целесообразно назначение бета-адреноблокаторов 4 раза в сутки с приемом последней дозы в поздние вечерние часы или применение пролонгированных форм препаратов данной группы.

4.Терапия больных с эугиреоидной гиперплазией щитовидной железы должна быть комплексной и включать в себя методы, направленные на нормализацию функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

Список работ. оиуСликоваппых по теме диссертации.

1.Суточная динамика секреции тиреоидных гормонов у больных аутоиммунным тиреоидигом и диффузным эутиреоидным зобом // Актуальные вопросы эндокринологии: Матер, науч.-практ. конф., посвящ. памяти засл. деят. науки Российской федерации проф. Д.Я.Шурытна. - СПб., 1993. - С. 186.

2.Взаимосвязь артериального давления и секреции некоторых вазоактив-ных гормонов у больных диффузным токсическим зобом в различное время суток // Кардиология: успехи, проблемы и задачи: Тез. докл. Всерос. науч. конф. -СПб., 1993.- С.370-371.

3 .Нейрогуморальная регуляция кровообращения у лиц с некоторыми заболеваниями щитовидной железы в различное время суток // Хронобиология и хрономедицнна: Тез. докл. пленума проблемной комиссии РАМН. - М., 1993. -С.8. (соавт.: Шустов С.Б., Русаков В.Ф.)

4. Эффективность атенолола при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сердечно-сосудистых расстройств при диффузном токсическом зобе // Кардиология: успехи, проблемы и задачи: Тез. докл. Всерос. науч. конференции. - СПб., 1993. - С.224-225. (соавт.: Шустов С.Б.)

5.Биоритмологический подход к оценке сердечно-сосудистых расстройств у больных эутиреоидным зобом и нейроциркуляторной дистопией // Актуальные

>просы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч.конф. - СПб., 1995. -.622.

6.Клинико-шклруменгалыше и морфологические сопоставления при жоторых заболеваниях щитовидной железы // Хирургия эндокринных желез: зз.д0кл.4-г0 (VI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -фа-СПб., 1995. - С.207-208. (соавт.: Шустов С.Б., Русаков В.Ф.)

7.Нейрогуморальная регуляция кровообращения у лиц с нарушением феоидной функции в разное время суток // Опыт оказания специализированной едицинской помощи в окружном госпитале: Тез.докл. Юбилейной науч.-эакт.конф., посвящ. 160-летию со дня основания 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева. СПб., 1995. - С.73. (соавт.: Шустов С.Б., Русаков В.Ф.)

8.Суточные изменения показателей вариационной пульсограммы при жоторых заболеваниях щитовидной железы // Тез. докл. итог. науч. конф. 1ушателей I фак. - СПб.: ВМедА, 1995. - С.43. (соавт.: КулыгаВ.Н.)

Заказ . Тираж80. Усл.печ.л.1,0. Бесплатно

Множительная лаборатория НИИХ СПбГУ 198904, С.-Петербург, Старый Петергоф, Университетский пр., 2.