Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальное поведение и характеристика больных алкоголизмом позднего возраста

На правах рукописи

УМАНСКИЙ Марк Станиславович

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Специальность 14 00 18 - психиатрия 14 00 45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003177310

003177310

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук

ЗОТОВ

Павел Борисович доктор медицинских наук РАХМАЗОВА Любовь Демьяновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Манд ель Анна Исаевна ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Дресвянников Владимир Леонидович ФГУ «Новосибирская ГТБСТИН Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет Росздрава» (Томск)

Защита состоится «_» декабря 2007 г в 10 часов на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_» ноября 2007 г

Ученый секретарь совета кандидат медицинский наук У ПЕРЧАТКИНАОЭ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Семке В Я , 2000, 2005, Бохан Н А, 2004) Хронический прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом (Dargelos В , 2003) По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире (Statement, 2000, Monteiro М, 2000) Высокая распространенность алкоголизма в России определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики и комплексной реабилитации данного контингента больных (Немцов А В, 2004, 2005) Важным аспектом при этом является знание особенностей условий формирования, клинических проявлений, течения и прогноза заболевания у больных различных возрастных и социальных групп (Семке В Я, 2002, Рахмазова JIД, 2003 и др) Статистические данные свидетельствуют о высоком уровне самоубийств в стране При этом роль алкоголя в реализации суицидальных тенденций подчеркивается многими исследователями (Амбрумова А Г, 1996, Бохан Н А , Мандель А и, 2003 и др ), что указывает на необходимость всестороннего исследования данной проблемы

Одними из наименее изученных являются вопросы, отражающие особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин, их суицидальную активность Анализ проводимых исследований последних лет, свидетельствует о том, что разрабатываемые многими авторами проблемы алкоголизма лишь отчасти освещают некоторые из существующих проблем, в большинстве случаев ограничиваясь вопросами экстренной наркологической помощи Немногочисленны данные о роли наследственности, структуры семьи, преморбидных характерологических особенностей больных (Немцов А В , 2000) Между тем, требуют более глубокого исследования условия и особенности формирования алкоголизма у мужчин в позднем возрасте Недостаточно изученными являются социальные и психологические факторы возникновения зависимости, клинические особенности течения и прогноз заболевания

В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на более глубокий анализ суицидального поведения

больных алкоголизмом позднего возраста и разработка эффективных подходов к его коррекции и профилактике

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения мужчин больных алкоголизмом позднего возраста с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации

Задачи исследования.

1 Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения мужчин с алкоголизмом позднего возраста

2 Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением

3 Определить ведущие мотивы суицидальной активности

4 Выделить основные клинические и психо-социальные особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин

5 Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных алкоголизмом позднего возраста, оценить эффективность комплексных программ

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди мужчин с алкоголизмом позднего возраста. На большом клиническом материале изучены формы и структура суицидального поведения Выделены ведущие синдромы нервно-психических расстройств, являющиеся основой формирования суицидального поведения Определены соматические, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактике суицидальных тенденций у данной категории больных

Практическая значимость. На основании материалов диссертационной работы предложена комплексная программа реабилитации больных с алкоголизмом позднего возраста показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых, как для индивидуальной помощи больному алкоголизмом, так и в составе семейной терапии, обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции, показана целесообраз-

ность привлечения методов и средств социальной реабилитации

Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер», ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС и кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Уральская ГМА Росздрава»

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседании Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2002, 2007), III и IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002, 2005), конференциях «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004), «Психиатрическая служба Алтайского Края исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006), «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007), на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (5 июня 2007 г)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК

Структура и объем работы: диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, приложение Список литературы содержит 192 источника (109 отечественных и 83 зарубежных авторов) Основные положения, выносимые на защиту.

1 Высокая распространенность суицидального поведения в период развития синдрома отмены у мужчин больных алкоголизмом позднего возраста определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы

2 Факторами риска развития суицидального поведения являются соматические, биологические и социально-психологические предпосылки

3 Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере,

комплексном многоуровневом подходе на всех этапах реабилитации больных алкоголизмом

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено обследование 324 больных алкоголизмом с суицидальным поведением, состоящих на учете и получающих лечение в ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер» в период с 2000 по 2006 годы (224 человека - основная группа и 100 - группа сравнения)

Критерии включения больных в исследование 1) мужской пол, 2) возраст - 50 лет и старше, 3) клинически установленный диагноз алкоголизма, 4) отсутствие эндогенных и других психотического уровня психических нарушений, 5) отсутствие зависимости от других психоактивных веществ, 6) наличие различных форм суицидального поведения, 7) информированное согласие больного на возможность проведения клинических наблюдений и исследований

С учетом выделенных критериев отбора в состав групп исследования вошли мужчины в возрасте от 50 до 76 лет, средний - 57,5±3,9 лет Длительность злоупотребления алкоголем составляла от 5 до 36 лет, в среднем 18,6±3,9 лет Длительность катамнестического наблюдения больных в рамках проводимого исследования - от 1 года до 6 лет, в среднем 2,3±0,3 года

В зависимости от возраста, в котором сформировался алкоголизм, все пациенты, включенные в исследование, были распределены на 2 группы основную и сравнения Основная группа была сформирована из больных, у которых развитие алкогольной зависимости происходило в возрасте после 45 лет Всего среди 268 мужчин, обратившихся за медицинской помощью, соответствующих критериям отбора, различные формы суицидального поведения были выявлены у 224 человек (83,6%), которые и составили основную группу исследования Остальные 44 пациента (без суицидального поведения) в дальнейшее наблюдение не включались

Состав группы сравнения (100 человек) сопоставим по основным критериям основной группы по возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания и наличию суицидальных тенденций Главное отличие от основной группы являлось формирование алкоголизма у этих пациентов в возрасте до 30 лет

У всех больных имелась сопутствующая патология, в структуре которой ведущее место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др), достоверно более часто регистрируемые в основной группе - 68,3% (сравнения - 56,0%) Патология органов желудочно-кишечного тракта, напротив достоверно преобладала (Р<0,05) в группе сравнения - 78,0% (основная - 54,5%), что можно объяснить более длительным стажем алкоголизма, и поэтому более высокой частотой формирования таких заболеваний как цирроз печени (13,0%), хронический гепатит (23,0%), хронический панкреатит (12,0%) и язвенная болезнь (15,0%) В основной группе среди заболеваний органов ЖКТ преобладали хронический гастрит (17,0%) и хронический гепатит (12,1%), достоверно реже (Р<0,05) регистрировались и заболевания органов дыхания - 32,6% (сравнения - 49,0%) Другая патология выявлялась с небольшими различиями в группах

Программа исследования больных была реализована с применением клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико - катам-нестического, психологических, лабораторных и статистических методов

Квалификация диагноза проводилась в соответствии с МКБ-10 для экзогенно-органических непсихотических расстройств (Б06 3 — Б06 6), для аффективных расстройств (Р32), для невротических и связанных со стрессом (Р41 - Р43), для расстройств личности (Р60 - Р61), для случаев суицидальных действий (Х60-Х84)

В качестве дополнительных использовались психологические оценочные шкалы методики определения тревожности Спилбергера-Ханина и шкала Зунга для оценки депрессий Оценка тревожности и депрессии этими шкалами проводилась при поступлении больных в стационар и накануне выписки Выраженность отдельных симптомов определялась по шкале вербальных оценок - от 1 до 4 баллов (ВОЗ, 1986)

Критериями эффективности проводимых лечебно - реабилитационных мероприятий являлись динамика клинических и психологических показателей, суицидальная настроенность и длительность ремиссий

Основным инструментом исследования была базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики больных Для разработки карты использовались «Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств» ВНМЦ пограничной психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им В П Сербского (1986)

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ SNANGRAFICS версии 3,0 Статистический анализ результатов исследования проводился с применением t-критерия Стьюдента (Венчиков НИ, 1989) Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95% и выше При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовался метод проверки значимости среднего значения разности пар Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты поступали на лечение в наркологический стационар после многодневного периода злоупотребления алкоголем с выраженными сомато-вегетативными, психопатологическими и неврологическими признаками абстинентного синдрома Среди госпитализированных преобладали лица со средней степенью тяжести состояния (основная — 71,4%, сравнения — 68,0%) Тяжесть состояния и клиническая картина заболевания у всех больных определялась, прежде всего, выраженностью абстинентного синдрома (F10 3), в структуре которого доминировали астено-вегетативные нарушения и расстройства сна

В структуре клинических проявлений абстинентного синдрома достоверных различий между больными обеих групп не наблюдалось, что, вероятно, было обусловлено правильным подбором пациентов По бальной шкале вербальных оценок отмечена наибольшая выраженность проявлений в группе сравнения среди данных симптомов доминировали чувство постоянной слабости (2,9 балла), трудность засыпания (2,9), отсутствие ощущения отдыха после сна (2,9), головные боли (2,3), отсутствие аппетита (2,2), повышенная потливость (1,9), лабильность пульса и АД (1,9), раздражительность (1,8) В основной группе пациентов интенсивность симптомов была несколько ниже

В структуре расстройств периферической нервной системы у 21,2% больных основной группы преобладали симптомы полинейропатии В 7,1% случаев пациенты жаловались на выраженную слабость в конечностях или периодически испытывали тонические спазмы отдельных групп мышц У 2,5% пациентов регистрировался судорожный синдром разной степени выраженности

В клинической структуре психопатологических нарушений доминировали эксплозивный (25,0%), тревожно-депрессивный (23,5%), ас-тено-депрессивный (18,8%) и дисфорический (17,0%) синдромы

У больных основной группы достоверно чаще (32,1%, Р<0,05) психический статус определял тревожно-депрессивный синдром (сравнения - 4,0%), в структуре которого тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план Нередко у больных выявлялись страхи (инфаркта, смерти и др) У пяти больных необъяснимая тревога носила ажитированный характер с элементами психомоторного возбуждения Лишь при активном расспросе пациенты указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за невнимание к своему здоровью, прошлые ошибки, тягостные воспоминания

Астено-депрессивный синдром у больных основной группы регистрировался в 23,7% случаев, что было достоверно чаще (Р<0,05), чем в группе сравнения (8,0%) Аффективные расстройства обычно были на втором плане и протекали в виде пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, отсутствия радости жизни

Эксплозивный синдром достоверно чаще (Р<0,05) регистрировался в группе сравнения - 47,0% (в основной группе - 15,2%) У большинства больных доминировали явления раздражительности, импульсивности поведения на фоне выраженных астенических проявлений, эмоциональной лабильности

Дисфорический синдром так же достоверно чаще выявлялся у больных группы сравнения - 34,0% (основная - 9,4%) В клинической картине этого симптомокомплекса эксплозивные реакции на фоне сниженного настроения выступали на первый план

Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже (7,4%) и частота его достоверно не различалась среди больных основной (8,5%) группы и группы сравнения (5,0%) Клиника депрессивно-ипохондрического синдрома была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические проявления выступали на первый план в жалобах больных и нередко определяли их поведение

Астено-ипохондрический синдром выявлялся только у больных основной группы (6,7%) У этих пациентов ипохондрические переживания сопровождались выраженной астенической симптоматикой Депрессивные проявления носили фрагментарный характер

Апатический синдром регистрировался у 4,4% больных основной группы и 2,0% лиц группы сравнения В клинической картине у этих пациентов наряду с пониженным настроением, неспособностью испытывать положительные эмоции, безнадежность и внутреннюю опустошенность, присутствовали жалобы на апатию Пациенты практически не проявляли интереса к окружающим, проводимому лечению и др

В целом, сравнительный анализ характера ведущих психопатологических нарушений показал, что у больных основной группы доминируют синдромы с преимущественно депрессивной симптоматикой, а в основе формирования эмоционального статуса лиц группы сравнения, лежат проявления органического поражения головного мозга (снижение памяти, головные боли, метеолабильность и др ) Симптомы органического поражения ЦНС различной степени выраженности регистрировались у 91,1% обследуемых основной группы и всех больных группы сравнения

Анализ суицидального поведения выявил значительные различия в его структуре у больных обеих групп Было установлено, что у больных основной группы ведущее место занимали антивиталъные переживания (48,2%), которые характеризовались отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти, но не сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства Обычно эти проявления не выступали на первый план и регистрировались в общих жалобах больных Однако именно наличие антивитальных переживаний во многих случаях являлось достаточно характерной категорией, наиболее значимо отражающей субъективную тяжесть симптомов абстиненции Среди вербальных проявлений наиболее часто отмечались жалобы «устал так мучиться», «лучше уснуть и не проснуться» и др Для этих больных было характерно наличие значительно выраженных факторов антисуицидального барьера В группе сравнения антивитальные переживания выявлялись достоверно реже (Р<0,05) - 22,0% При распределении по возрастным категориям было отмечено, что наиболее часто антивитальные переживания присутствовали у больных обеих групп в возрасте 50-59 лет (основная - 52,9%, сравнения - 22,1%)

Суицидальные мысли так же чаще регистрировались у пациентов основной группы (44,2%), чем в группе сравнения (35,0%) Отличительной особенностью этой формы являлось наличие в структуре переживаний у больных различных сомнений о самоубийстве вообще, приемлемости его для себя, возможных социальных последствий для близких,

решение экзистенциальных проблем, духовных последствий для себя Рассмотрение конкретного способа, места и времени суицида было на втором плане Наиболее часто суицидальные мысли регистрировались у больных основной группы в возрасте 60-69 лет (53,5%), группы сравнения - 50-59 лет (35,0%)

Суицидальные замыслы достоверно чаще преобладали (Р<0,05) в группе сравнения — 38,0% (в основной - 5,4%) Суицидальные замыслы обычно содержали конкретные представления о способах и средствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака Наиболее часто эти формы суицидальной активности регистрировались у больных группы сравнения в возрасте 50-59 лет (40,3%)

Суицидальные намерения были выявлены у 2,2% больных основной группы и 3,0% группы сравнения Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не требуют внешнего воздействия (помощи) К суицидальным намерениям так же относили случаи выявления накоплений медикаментов у больных с суицидальными идеями, просьбы дать лекарства, чтобы отравиться, приготовление средств к самоповешению и др

Суицидальные попытки были зарегистрированы у 2 больных группы сравнения Способы суицидальный действий включали попытку самоповешения и самопорезов вен предплечий

При анализе распределения отдельных форм суицидальной активности в зависимости от возраста больных были отмечены несколько различные тенденции в сравниваемых группах Так, в основной группе по мере увеличения возраста пациентов увеличивается тяжесть аутоаг-рессивной настроенности уменьшается доля антивитальных переживаний, при одновременном увеличении процента суицидальных замыслов и намерений Такая тенденция может свидетельствовать о нарастании явлений дезадаптации в старших возрастных группах У пациентов группы сравнения, доля антивитальных переживаний составляет лишь пятую часть, при одновременном доминировании суицидальных замыслов, а так же росте числа суицидальных намерений и суицидальных

попыток у лиц 60-69 лет Такое распределение определяется преимущественно шантажным характером суицидальных тенденций, их демонстративностью, нередко рентностью суицидальных угроз Учитывая, что у большинства больных группы сравнения психический статус определялся эксплозивным и дисфорическим синдромами, выявленные клинические особенности суицидального поведения вполне закономерны Шантажные формы поведения регистрировались лишь у 2,2% основной группы и 31,0% группы сравнения (Р<0,05)

Таким образом, результаты исследования выявили значительные различия в структуре суицидального поведения у больных основной группы преобладают антивитальные переживания и суицидальные мысли, а у пациентов группы сравнения суицидальные замыслы, что свидетельствует о большей их аутоагрессивной настроенности При этом характерной чертой больных группы сравнения является достаточно ярко выраженный шантажный характер суицидальной активности

Эмоциональный статус и типы реагирования на стрессовую ситуацию имеют тесную связь с особенностями преморбида личности Было установлено, что у 46,4% пациентов основной группы выявлялись акцентуации характера, у каждого четвертого признаки психопатизации личности на фоне органического поражения ЦНС, вследствие перенесенных травм, хронической сосудистой патологии, хронического алкоголизма и др Психопатии диагностировались у 9,9% человек В группе сравнения, напротив, достоверно превалировали (Р<0,05) лица с приобретенными чертами психопатических расстройств на фоне хронической алкоголизациии (37,0%), при одновременном уменьшении доли пациентов с акцентуациями характера

Преобладание в группе сравнения шантажных форм суицидального поведения подтверждалось более высокой частотой среди этих пациентов лиц с возбудимыми — 14,0% (эмоционально-неустойчивыми по МКБ-10 -Б60 5) и истероидными - 11,0% (Р60 4) чертами личности В основной группе, напротив, достоверно чаще (Р<0,05) встречались лица с астеническими чертами характера - 15,2% (Б60 7) У каждого третьего больного (основная — 32,1% сравнения - 35,0%) личностные характеристики не укладывались в определенных классифицируемый тип и оценивались нами как смешанный (Б61 0) вариант В категориях МКБ-10 тип личности, выделяемый традиционной отечественной школой психиатров как «неустойчивый», не указан Пациенты с данными чертами нами был отнесены

в группу — «неуточненное» (Р60 9) Частота этих лиц в основной группе составляла 16,1%

Для разработки мер профилактики самоубийств больных алкоголизмом, важной задачей являлось изучение предполагаемых способов суицидальных действий Данный анализ мы провели среди 194 пациентов с суицидальными идеями (из исследования были исключены 130 человек обеих групп с антивитальными переживаниями, так как они не предполагали какого-либо способа суицида) 53,4% больных основной группы и 39,7% группы сравнения среди предполагаемых способов суицида указали на самоповешение, что в целом согласуется с данными литературы (Амбрумова А Г , 1996 и др ) Вместе с тем, частота возможных самопорезов достоверно чаще (Р<0,05) была отмечена больными группы сравнения — 35,9% (основная группа - 17,3%) На самострел указали 15,5% больных основной труппы и 12,8% группы сравнения, на самоотравление 10,4% и 6,4%, падение с высоких коммуникаций - 1,7% и 3,9%

Было установлено, что суицидальные идеи у большинства больных основной группы (78,1%) впервые возникли в последние годы, сохраняясь и периодически привлекая внимание в периоды ухудшения здоровья или под воздействием неблагоприятных социальных факторов Только 16,1% обследуемых отмечали появление аутоагрессивных тенденций в молодом возрасте На формирование подобных идей в условиях настоящей госпитализации указали лишь 5,8% больных В группе сравнения, напротив, достоверно большее (Р<0,05) число больных отмечали первое появление мыслей о добровольном уходе из жизни в молодом и среднем возрасте 62,0% человек, а 37,0% в течение последних нескольких лет

Подробный анализ факторов, способных провоцировать возникновение или актуализацию суицидальной настроенности выявил достоверные различия в исследуемых группах Так в основной группе достоверно чаще (Р<0,05) больные указывали на суицидогенное влияние различных неблагоприятных социальных факторов (42,0%), среди которых ведущее место занимали выход на пенсию, снижение уровня материальной обеспеченности, потеря социального статуса и др Реже назывались конфликты в семье (18,7%), запой (14,3%) и ухудшение здоровья (12,9%) В группе сравнения на первом месте указывались конфликты в семье (31,0%), затем запой (28,0%) и ухудшение здоровья (26,0%) Социальные факторы составляли лишь 6,0%, что, в общем, свидетельствует о низком влиянии окружения на поведение больных этой группы в целом

У большинства пациентов ведущие мотивы суицидального поведения определялись депрессивными переживаниями При этом у больных основной группы достоверно чаще (Р<0,05) преобладали представления о бесцельности дальнейшего существования (38,4%), чувство одиночества и ненужности (18,8%), утрата надежды на изменение к лучшему (13,9%) У больных группы сравнения, напротив, депрессивная интерпретация мотивов аутоагрессивной настроенности в 49,0% случаев определялось желанием прекращения страдания, уменьшения тяжести симптомов, обусловленных абстинентным состоянием

В соответствие с задачами исследования было установлено, что больные основной группы начали потреблять алкоголь в среднем на 1,2 года позже (14,0±1,6 лет), чем в группе сравнения (12,8±1,9 лет) Признаки злоупотребления алкоголем у лиц основной группы сформировались достоверно (Р<0,05) в более позднем возрасте - 40,5±3,2 лет (в группе сравнения - 31,7±3,1 года)

У подавляющего большинства пациентов обеих групп (основная -96,4%, сравнения - 94,0%) длительность формирования абстиненции составляла от 5 до 9 лет, в среднем - 7,0±0,8 лет в основной группе и 6,3±0,9 года в группе сравнения Окончательное формирование клиники похмельного синдрома у больных основной группы приходилось на возраст 48,5±2,2 лет, а в группе сравнения - 38,0±3,7 лет (Р<0,05)

Злоупотребление алкоголем у больных сопровождалось появлением запойных форм пьянства Первые запои у большинства больных основной группы (56,7%) отмечались в возрасте 40-49 лет, а в группе сравнения - в возрасте 30-39 лет (73,0%, Р<0,05) В среднем признаки запойных форм алкоголизаций формировались в основной группе в 42,0±3,5 года, достоверно позже (Р<0,05), чем в группе сравнения (32,5±2,6 года) Продолжительность запоев в основной группе продолжалась 15,7±8,2, а в группе сравнения - на 1/3 больше - 20,0±12,8 дней

Выявленные возрастные различия могут являться косвенным свидетельством достаточной адаптированное™ больных основной группы в молодом возрасте и появлением «новых» неблагоприятных факторов развития алкоголизма (социальных, материальных, семейных и др )

Высокие показатели длительности запоев и количество потребляемого алкоголя в группе сравнения ассоциировались с более частым употреблением этими больными суррогатов алкоголя (27,0%), чем в основной группе (16,5%, Р<0,05), что может свидетельствовать о более

глубокой степени деградации этих пациентов Более частое потребление суррогатов алкоголя больными группы сравнения сопровождалось практически двукратным превышением числа регистрируемых в анамнезе случаев алкогольных осложнений, в том числе психозов — 10,0% (в основной группе - 5,3%) Более раннее начало алкоголизаций в группе сравнения ассоциировалось с увеличением числа судимостей - 14,0% (основная группа - 6,7%) При этом в группе сравнения имелась достоверная (Р<0,05) связь алкоголизаций с правонарушениями - 11,0% (основная - 2,2%) Подобные взаимосвязи так же прослеживались в частоте черепно-мозговых травм (сравнения - 11,0%, основная - 4,5%), судорожных состояний (сравнения - 10,0%, основная - 5,3%)

Сравнительный анализ данных, характеризующих социальный статус пациентов показал, что уровень образования больных основной группы был более высоким, чем в группе сравнения Практически каждый второй (47,3%) из них имел среднее специальное образование, а 19,2% окончили высшее учебное заведение, что было достоверно выше, чем в группе сравнения (6,0%, Р<0,05) У 22,3% больных имелось среднее образование, у 2,7% - неоконченное высшее (группе сравнения — 35,0% и 7,0%) Полученные данные могут свидетельствовать о более высокой адаптации больных основной группы в молодые годы и их способности получить образование. В основной группе был достоверно выше (Р<0,05) процент лиц, занимающихся квалифицированным рабочим трудом (23,7%), при почти двукратно меньшем числе больных занятых на низкоквалифицированных работах (20,5%) В группе сравнения эти показатели составляли 14,0% и 39,0% соответственно Практически каждый пятый больной из исследуемых групп находился на пенсии (основная - 20,5%, сравнения -22,0%), что можно объяснить возрастными рамками больных Обращает на себя внимание достоверное преобладание в основной группе больных, имеющих группу инвалидности - 8,0% (в группе сравнения - 3,0%)

Количество женатых мужчин в основной группе достоверно превышало (80,1%, Р<0,05) аналогичный показатель группы сравнения (52,0%), в которой отмечалось достоверно большее число разведенных (14,0%, Р<0,05), при одновременном уменьшении овдовевших пациентов (2,0%), (основная - 10,7% и 5,8%, соответственно) В основной группе количество мужчин, проживающих с семьей, достоверно превышало (82,1%, Р<0,05) показатели группы сравнения (66,0%), в которой каждый четвертый проживал один (24,0%, Р<0,05) Нарушения семейного функциони-

рования находили свое отражение и в характере взаимоотношений с близкими У больных основной группы достоверно чаще (Р<0,05) взаимоотношения в семье носили спокойный формальный (19,8%) или доброжелательный (11,7%) характер В группе сравнения, напротив, преобладали систематические конфликты (51,5%, Р<0,05)

Определенную роль в нарушениях социальной адаптации играла и наследственность Было установлено, что алкоголизм у родителей больных основной группы регистрировался достоверно реже (14,3%, Р<0,05), чем в группе сравнения (21,0%) С меньшей частотой отмечались и другие психические расстройства психопатии - 12,1% (сравнения - 19,0%), суицидальное поведение - 1,3% (сравнения - 5,0%), психические заболевания - 1,3% (сравнения - 3,0%), эпилепсия - 1,8% (сравнения - 4,0%)

Нами была разработана программа мероприятий, по профилактике и коррекции суицидальной активности у больных, алкоголизмом Программа включает два принципиальных направления образовательное и лечебно-реабилитационное Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным Для врачей психиатров и психиатров-наркологов была разработана программа цикла тематического усовершенствования «Суицидальное поведение наркологических больных» (72 часа) Для студентов разработан специальный элективный курс

Вторым направлением предложенной программы являлось оказание лечебно-профилактической помощи больным Нами были разработаны 2 программы первая - на основе традиционных принципов наркологического лечения, вторая — с привлечением интегративных подходов современных методов психотерапии Важным отличием комплексной программы являлись качественные и количественные изменения психотерапевтического комплекса, при этом интегративная психотерапия включала различные методики позитивной терапии, в том числе краткосрочную позитивную психотерапию, психотерапевтические метафоры и семейную позитивную психотерапию, а так же использование на этом фоне «запретительных» методик Среди других - применялись техники когнитивной терапии, реже - нейролингвистического программирования Психотерапевтическая работа с каждым больным проводилась индивидуально, длительностью в 20-50 минут Выбор тем при встрече не носил жесткого характера, в то же время, работа врача стимулировала

обсуждение важных для достижения лечебного эффекта вопросов Обсуждение суицидального поведения специально не выделялось из общего контекста

Для оценки эффективности комплексной и традиционной программ все больные основной группы и группы сравнения были равномерно распределены на 2 подгруппы (1-я и 2-я) Пациенты первых подгрупп помимо базисной лекарственной терапии абстинентного синдрома (Приказ МЗ №140) получали комплексную психотерапевтическую помощь, а мужчины, входящие в состав вторых подгрупп — традиционный объем психотерапевтической коррекции

Динамическая оценка выраженности основных клинических проявлений синдрома отмены алкоголя проводилась с помощью шкалы вербальных оценок на 3, 5, 10 и 21 сутки стационарного лечения Максимально выраженное обратное развитие проявлений синдрома отмены наблюдалось у больных всех групп в течение первых 5 дней стационарного лечения На 10-е стуки большинство астено-вегетативных проявлений абстинентного синдрома регистрировались на уровне «слабо выраженных» Исключением у некоторых больных являлся показатель эмоциональной лабильности, значительный регресс которого наблюдался лишь к окончанию периода госпитализации На 21 сутки отмечались слабо выраженные повышенная эмоциональная лабильность, раздражительность, расстройства сна и головные боли Эти жалобы, как правило, регистрировались у больных с признаками органического поражения ЦНС вследствие сосудистой патологии, В группе сравнения прослеживалась однонаправленная динамика обратного развития симптомов, отмеченная в основной группе

В соответствие с программой исследования весь объем лечебно-реабилитационных мероприятий по разработанной нами комплексной программе прошли 170 человек (118 - больных основной группы и 52 -группы сравнения) У этих больных применялись техники рациональной и краткосрочной позитивной психотерапии (100%) Когнитивная терапии использовалась в 64,1% случаев, экзистенциальные методы коррекции - в 59,4% Суггестивные техники были включены в лечение у 48,2% человек, методики нейро-лингвистического программирования - у 32,9% Техники «запретительной» коррекции алкогольной зависимости были применены у 21,2% мужчин Использование выше перечисленных методов коррекционной работы проводилось в рамках индиви-

дуальной работы с пациентами (100,0%), при групповых занятиях (24,7%) и семейной терапии (37,6%)

В целом, проведение комплекса психотерапевтической коррекции и методов биологической терапии способствовало значительному нивелированию проявлений депрессии, являющихся основой суицидальной активности Это подтвердили и данные психологического обследования, показавшие достоверное снижение (Р<0,05) уровня депрессии (на 31,4%) и ситуативной тревожности (на 39,9%) в основной группе (в группе сравнения на 13,5% и 26,2% соответственно)

К моменту выписки из стационара всего в обеих группах среди лиц, прошедших комплексную терапию, суицидальное поведение регистрировалось в 21,8% случаев, те отмечалось уменьшение частоты выявляемых случаев суицидальных тенденций почти в 5 раз В группе сравнения прослеживалась подобная динамика

Катамнестическое наблюдение 165 человек (основной группы - 116 мужчин и 49 — из группы сравнения) подтвердило эффективность используемых подходов Так, наибольшее число ремиссий длительностью не меньше 6 месяцев наблюдалось у больных основной группы (63,8%) В группе сравнения этот показатель был достоверно ниже - 38,8% Ремиссии заболевания длительностью больше 1 года регистрировались в основной группе в 41,4% случаев (сравнения - 26,5%) К моменту окончания исследования и оформления работы у 7 человек основной группы наблюдалась ремиссия 5 лет В группе сравнения случаев такого длительного воздержания от приема алкоголя не отмечалось В период ка-тамнестического наблюдения ни в основной группе, ни в группе сравнения не было зарегистрировано ни одного случая суицидальных действий

Оценка эффективности традиционных подходов помощи больным проводилась по тем же критериям и в те же сроки, как у больных прошедших курс реабилитации по комплексной программе Согласно проведенному распределению больных традиционное лечение получали 154 человека (106 больных основной группы и 48 - группы сравнения)

При традиционной программе в структуре психокоррекционной работы у этих больных ведущее место занимали рациональные (100%) и суггестивные методики (41,5%), провидимые как индивидуально, так и в группе (17,5%) Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких возможно было у 14,9% пациентов Запретительные методики, используемые для достижения ремиссии алкоголизма, были приме-

нены в 13,6% случаев Психофармакологический комплекс включал использование тех же психотропных средств, как и при комплексной программе Психологическое исследование, проведенное накануне выписки из стационара, показало менее значительное снижение уровня депрессии (основная группа - на 22,7%, сравнения - на 7,1%) и ситуативной тревожности (основная группа - на 31,9%, сравнения - на 18,3%) Всего среди лиц, прошедших традиционную терапию, суицидальное поведение к моменту выписки из стационара регистрировалось в 37,0% случаев, что достоверно превышало (Р<0,01) аналогичные показатели, лиц, прошедших комплексную программу реабилитации (21,8%)

Дальнейшее катамнестическое наблюдение 101 мужчины основной группы и 46 человек группы сравнения показало число ремиссий длительностью не меньше 6 мес наблюдалось у 42,6% больных основной группы (в группе сравнения этот показатель был достоверно ниже -31,1%), ремиссии больше 1 года регистрировались в основной группе в 24,8% случаев, в группе сравнения - 17,4%, один из пациентов группы сравнения совершил завершенный суицид путем вскрытия вен обоих предплечий (через 19 месяцев после курса традиционного лечения)

В целом, обобщая данные катамнестического наблюдения, можно отметить, что среди лиц основной группы и группы сравнения, прошедших курс наркологической помощи по комплексной программе количество ремиссий длительностью 6 мес составило 56,3%, 1 год -36,9% Традиционный подход показал достоверно более низкие результаты (Р<0,05) 6 месяцев - 38,7%, 1 год - 26,5%

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ эффективности различных подходов к оптимизации наркологической помощи и снижению суицидальной активности больных алкоголизмом позднего возраста, выявил более высокие результаты комплексного подхода

выводы

1 Сравнительное изучение алкоголизма у лиц с формированием зависимости в позднем (основная группа) и молодом (группа сравнения) возрастах, показало высокий удельный вес (83,6%) суицидального поведения у лиц основной группы и различия его структуры суицидальные мысли (44,2% и 35,0% в основной группе и в группе сравнения), антивитальные переживания (48,2% - 22,0%, соответственно), суицидальные замыслы (5,4% - 38,0%), намерения (2,5% - 3,0% случаев)

У мужчин, страдающих алкоголизмом с молодого возраста, достоверно чаще (Р<0,05) суицидальная активность проявляется в виде угроз, шантажа, рентных форм (31,0%), на фоне высокой возбудимости и склонности к импульсивному поведению

2 Суицидальное поведение в период развития синдрома отмены определялось наличием нарушений невротического уровня в виде эксплозивного (25,0%), тревожно-депрессивного (23,5%), астено - депрессивного (18,8%) и дисфорического (17,0%) синдромов

У пациентов, страдающих алкоголизмом позднего возраста суицидальное поведение достоверно чаще (Р<0,05) формируется на фоне депрессивных переживаний (64,3%), а в группе больных, страдающих алкогольной зависимостью с более молодого возраста аутоагрессивные идеи обычно являются проявлениями эксплозивного (47,0%) и дисфорического (34,0%) синдромов

3 В 91,2% случаев суицидальное поведение определялось депрессивными переживаниями У больных основной группы достоверно чаще (Р<0,05) преобладали представления о бесцельности дальнейшего существования (38,4%), чувства одиночества и ненужности (18,8%), утрата надежды на позитивные изменения (13,9%) У больных группы сравнения аутоагрессивная настроенность в 49,0% случаев определялась желанием прекращения страдания, уменьшения тяжести симптомов, обусловленных абстинентным состоянием

4 Основными особенностями (по отношению к лицам группы сравнения) клинических характеристик алкоголизма, развившегося в позднем возрасте, являются меньшая длительность запоев, достоверно более редко (Р<0,05) употребление суррогатов алкоголя (16,5%), низкая частота алкогольных психозов (5,3%), судорожных состояний (5,3%) и психопа-тизации личности на фоне органического поражения ЦНС (24,1%) Эти

пациенты относительно группы сравнения имеют достоверно более высокие (Р<0,05) социальные показатели наличие семьи (82,1%), квалифицированной работы (23,7%), удовлетворительный уровень материального благополучия (34,4%), а так же меньшее число судимостей, связанных с алкоголизмом (2,2%)

5 Основным принципом комплексной реабилитации больных алкоголизмом позднего возраста с суицидальным поведением является ее направленность на клинические проявления, как алкогольной зависимости, так и нарушения в эмоциональной сфере

6 Применение комплексной программы реабилитации больных алкоголизмом позднего возраста с суицидальным поведением показало ее эффективность достоверное снижение частоты суицидальной готовности пациентов (до 19,5%, Р<0,05) относительно лиц, получающих традиционное лечение (36,8%), а так же увеличение количества длительных ремиссий алкоголизма (6 месяцев — 63.8%, Р<0 05, 1 год — 41,4%, Р<0,05) - при традиционных подходах - 42,6% и 24,8% соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных алкоголизмом

2 Для профилактики суицидальных действий больных алкоголизмом необходимо выделять "группы риска", включающие пациентов с возбудимыми чертами личности, депрессивной психопатологической симптоматикой, дисгармоничными отношениями в семье, проживающих в одиночестве или отдельно от семьи, имеющих в анамнезе суицидальное поведение

3 В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных алкоголизмом позднего возраста необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств

4 Выбор используемых психотерапевтических методов и психотропных средств должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения алкогольной зависимости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Алкогольные психозы в Тюменской области эпидемиология, патомор-фоз // Тюменский медицинский журнал - 2005 - № 2 - С 41-42 (Со-авт С М Уманский, А А Масленников, П Б Зотов)

2 Некоторые эпидемиологические аспекты алкоголизма // Академический журнал Западной Сибири - 2005 - № 3 - С 49-50 (Соавт С М Уманский, П Б Зотов)

3 Некоторые особенности клинической картины и течения алкоголизма у мужчин в позднем возрасте // Тюменский медицинский журнал - 2005 -№ 4 - С 27-28 (Соавг С М Уманский, П Б Зотов)

4 Клинические аспекты алкоголизма у мужчин в позднем возрасте // Медицинская наука и образование Урала - 2005 - № 5 - С 40 (Соавт СМ Уманский,ПБ Зотов)

5 Эпидемиологические аспекты потребления алкоголя // Тюменский медицинский журнал - 2006 - № 1 - С 12-16 (Соавт ПБ Зотов, СМ Уманский)

6 Потребление алкоголя в России // Медицинская наука и образование Урала - 2006 - № 3 - С 28-30 (Соавт П Б Зотов)

7 Астенические расстройства при синдроме отмены у больных алкоголизмом позднего возраста // Тюменский медицинский журнал - 2006 - № 3 -С 10-13 (Соавт ПБ Зотов)

8 Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия) // Академический журнал Западной Сибири - 2007 -№ 1 - С 30-40

9 Некоторые ошибки в терапии алкогольного абстинентного синдрома // Академический журнал Западной Сибири - 2007 - № 3 - С 47-48 (Соавт С М Уманский, О А Сурмач, Д А Чусовитин)

10 Суицидальное поведение больных алкоголизмом позднего возраста // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 5 - С 56-58 (Соавт П Б Зотов)

Подписано в печать 12 11 2007 г Формат 60x84/16 Бумага Ballet Печать Riso Уел печ л 1,44 Тираж 100 Заказ 482

Отпечатано с готового набора в типографии ООО «Вектор Бук» Лицензия ПД № 170003 от 06 07 2000 г 625004, г Тюмень, ул Володарского, 45 Тел (3452)46-54-04,46-90-03

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Семке В .Я., 2000, 2005; Бохан Н.А., 2004). Хронический прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом (Dargelos В., 2003). По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире (Statement, 2000; Monteiro М., 2000). Высокая распространенность алкоголизма в России определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики и комплексной реабилитации данного контингента больных (Немцов А.В., 2004, 2005). Важным аспектом при этом является знание особенностей условий формирования, клинических проявлений, течения и прогноза заболевания у больных различных возрастных и социальных групп (Семке В .Я., 2002; Рахмазова Л.Д., 2003 и др.). Статистические данные свидетельствуют о высоком уровне самоубийств в стране. При этом роль алкоголя в реализации суицидальных тенденций подчеркивается многими исследователями (Амбрумова А.Г., 1996, Бохан Н.А., Ман-дель А.и., 2003 и др.), что указывает на необходимость всестороннего исследования данной проблемы.

Одними из наименее изученных являются вопросы, отражающие особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин, их суицидальную активность. Анализ проводимых исследований последних лет, свидетельствует о том, что разрабатываемые многими авторами проблемы алкоголизма лишь отчасти освещают некоторые из существующих проблем, в большинстве случаев ограничиваясь вопросами экстренной наркологической помощи. Немногочисленны данные о роли наследственности, структуры семьи, преморбид-ных характерологических особенностей больных (Немцов А.В., 2000). Между тем, требуют более глубокого исследования условия и особенности формирования алкоголизма у мужчин в позднем возрасте. Недостаточно изученными являются социальные и психологические факторы возникновения зависимости, клинические особенности течения и прогноз заболевания.

В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на более глубокий анализ суицидального поведения больных алкоголизмом позднего возраста и разработка эффективных подходов к его коррекции и профилактике.

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения мужчин больных алкоголизмом позднего возраста с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения мужчин с алкоголизмом позднего возраста.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Определить ведущие мотивы суицидальной активности.

4. Выделить основные клинические и психо-социальные особенности алкоголизма позднего возраста у мужчин.

5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных алкоголизмом позднего возраста, оценить эффективность комплексных программ.

Научная новизна исследования.

Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди мужчин с алкоголизмом позднего возраста. На большом клиническом материале изучены формы и структура суицидального поведения. Выделены ведущие синдромы нервно-психических расстройств, являющиеся основой формирования суицидального поведения. Определены соматические, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида.

Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактике суицидальных тенденций у данной категории больных.

Практическая значимость.

На основании материалов диссертационной работы предложена комплексная программа реабилитации больных с алкоголизмом позднего возраста: показана целесообразность включения в состав лечения методов интегра-тивной психотерапии, используемых, как для индивидуальной помощи больному алкоголизмом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации.

Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер», ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница»; в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС и кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава», кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Уральская ГМА Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на заседании Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2002, 2005-07), III и IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002, 2005); конференциях «Медицина охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрическая служба Алтайского Края: исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006), Тюменской областной научно-практической конференции «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (5 июня 2007 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 15 октября 2007 г. (г. Томск).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность суицидального поведения в период развития синдрома отмены у мужчин больных алкоголизмом позднего возраста определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.

2. Факторами риска развития суицидального поведения являются соматические, биологические и социально-психологические предпосылки.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном многоуровневом подходе на всех этапах реабилитации больных алкоголизмом.

Обзор литературы

ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение алкоголизма у лиц с формированием зависимости в позднем (основная группа) и молодом (группа сравнения) возрастах, показало высокий удельный вес (83,6%) суицидального поведения у лиц основной группы и различия его структуры: суицидальные мысли (44,2% и 35,0% в основной группе и в группе сравнения), антивитальные переживания (48,2% - 22,0%, соответственно), суицидальные замыслы (5,4% - 38,0%), намерения (2,5% - 3,0% случаев).

У мужчин, страдающих алкоголизмом с молодого возраста, достоверно чаще (Р<0,05) суицидальная активность проявляется в виде угроз, шантажа, рентных форм (31,0%), на фоне высокой возбудимости и склонности к импульсивному поведению.

2. Суицидальное поведение в период развития синдрома отмены определялось наличием нарушений невротического уровня в виде эксплозивного (25,0%), тревожно-депрессивного (23,5%), астено-депрессивного (18,8%) и дисфорического (17,0%) синдромов.

У пациентов, страдающих алкоголизмом позднего возраста суицидальное поведение достоверно чаще (Р<0,05) формируется на фоне депрессивных переживаний (64,3%), а в группе больных, страдающих алкогольной зависимостью с более молодого возраста аутоагрессивные идеи обычно являются проявлениями эксплозивного (47,0%) и дисфорического (34,0%) синдромов.

3. В 91,2% случаев суицидальное поведение определялось депрессивными переживаниями. У больных основной группы достоверно чаще (Р<0,05) преобладали представления о бесцельности дальнейшего существования (38,4%), чувства одиночества и ненужности (18,8%), утрата надежды на позитивные изменения (13,9%). У больных группы сравнения аутоаг-рессивная настроенность в 49,0% случаев определялась желанием прекращения страдания, уменьшения тяжести симптомов, обусловленных абстинентным состоянием.

4. Основными особенностями (по отношению к лицам группы сравнения) клинических характеристик алкоголизма, развившегося в позднем возрасте, являются меньшая длительность запоев, достоверно более редко (Р<0,05) употребление суррогатов алкоголя (16,5%), низкая частота алкогольных психозов (5,3%), судорожных состояний (5,3%) и психопатизации личности на фоне органического поражения ЦНС (24,1%). Эти пациенты относительно группы сравнения имеют достоверно более высокие (Р<0,05) социальные показатели: наличие семьи (82,1%), квалифицированной работы (23,7%), удовлетворительный уровень материального благополучия (34,4%), а так же меньшее число судимостей, связанных с алкоголизмом (2,2%).

5. Основным принципом комплексной реабилитации больных алкоголизмом позднего возраста с суицидальным поведением является ее направленность на клинические проявления, как алкогольной зависимости, так и нарушения в эмоциональной сфере.

6. Применение комплексной программы реабилитации больных алкоголизмом позднего возраста с суицидальным поведением показало её эффективность: достоверное снижение частоты суицидальной готовности пациентов (до 19,5%; Р<0,05) относительно лиц, получающих традиционное лечение (36,8%), а так же увеличение количества длительных ремиссий алкоголизма (6 месяцев - 63,8%; Р<0,05; 1 год - 41,4%; Р<0,05) - при традиционных подходах - 42,6% и 24,8% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных алкоголизмом.

2. Для профилактики суицидальных действий больных алкоголизмом необходимо выделять "группы риска", включающие пациентов с возбудимыми чертами личности; депрессивной психопатологической симптоматикой; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных алкоголизмом позднего возраста необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и психотропных средств должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения алкогольной зависимости.