Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинские аспекты отравлений некоторыми спиртсодержащими жидкостями (клинико-морфологическое исследование)

^^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

\ 2 ¡ промышленности российской федерации

ИНСТИТУТ токсикологии

на правах рукописи УДК 616.61 ¡-00207:572.7

САФРАЙ Александр Евгеньевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОТРАВЛЕНИЙ НЕКОТОРЫМИ СПИРТСОДЕРЖАЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ

(клинико-морфологическое исследование)

14.00.24 - судебная медицина 14.00.20 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

промышленности российской федерации

ИНСТИТУТ токсикологии

на правах рукописи УДК 616.611-00207:572.7

САФРАЙ Александр Евгеньевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОТРАВЛЕНИЙ НЕКОТОРЫМИ СПИРТСОДЕРЖАЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ

(клинико-морфологическое исследование)

14.00.24 - судебная медицина 14.00.20 - токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. а.кад. И.П.Павлова

Научные руководители:

з.д.н., доктор медицинских наук, профессор Б.И.Шулутко доктор медицинских наук, профессор Р.В.Бабаханян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.ИЛоктиоиов

доктор медицинских наук, профессор А.А.Матышев

Ведущее учреждение - Медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится СЯиХ 1996 г. в // часов

на заседании Диссертационного Совета К 074.13.01 института

токсикологии МЗ МП РФ по адресу:

193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

токсикологии. Автореферат разослан 7^ ¡996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Т.Н.Саватеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Ежегодно в странах СНГ регистрируется до одного миллиона острых отравлений, среди которых около 50 тысяч - смертельные [Лужников Е.А., Дагаев В.Н., 1990]. Более 60% из них - отравления этиловым спиртом и жидкостями, изготовленными на его основе [Лужников Е.А., 1995]. Доля пострадавших, поступивших в специализированные токсикологические центры с отравлениями этого вида составляет 5,9-49, 3% [Лужников Е.А., 1994].

Резко возросло, количество отравлений различными техническими жидкостями, предназначенными для обезжиривания поверхностей. Клиническая картина и морфологические.изменения при отравлениях этими субстанциями отличаются от отравлений этиловым спиртом [Шулутко Б. И. и соавт. 1994, 1995; Ставская В.В. и соавт., 1995], а смертельный исход зачастую наступает при невысоких концентрациях последнего в крови. При этом судебно-медицинские эксперты сталкиваются с трудностями в прижизненной и постмортальной диагностике таких отравлений.

Указанные жидкости изготовлены на основе 70-96-градусного технического этилового спирта и содержат различные примеси (микроколичества ацетальдегида, метилового, пропилового и и зо-амилового спиртов и различных металлов, в том числе меди, мышьяка, хрома, кадмия и сурьмы). Их относят к суррогатам алкоголя [Бережной Р.В. и соавт., 1980; Лужников Е.А., 1994]. По нашему мнению, здесь более целесообразен термин спиртсодержащая жидкость (ССШ), который показывает как основу субстанции, так и наличие примесей. Его мы и используем в нашем исследовании.

В отечественной литературе вопросам отравлений ССЖ посвящены единичные работы [Баланчук Т. В. и соавт., 1982; Варша-вец Н.П., 1986]. В статистических анализах эти отравления упо-

мянуты А.Ф.Рубцовым (1980) и ' Е.П.Тюлькиным (1989). Как об- экс-квизитных случаях, о них есть сведения в зарубежной литературе [Chao T.S., 1992; Каа Е. et al., 1993; Fürst S. et al., 1993].

На необходимость изучения токсического действия этанола и его комбинаций с другими веществами указывают А.В.Капустин и соавт. (1982), В.В.Томилин и соавт. (1983, 1989). Р.В.Бережной и А.Ф.Рубцов (1986) подчеркивают при этом приоритетность морфологического метода исследований и отмечают недостаточную изученность морфологических признаков отравлений веществами, получившими особое распространение в последнее время.

Таким образом, вопросы клинической и морфологической диагностики, а также судебно-медицинские аспекты отравлений ССЖ, несмотря на их большую практическую значимость, недостаточно разработаны. Это является обоснованием актуальности проведенного исследования и определяет его цель и задачи.

Цель исследования

Целью работы является установление клинико-морфологических критериев диагностики острых отравлений спиртсодержащими жидкостями (ОССЖ) для разработки практических рекомендаций по судебно-медицинской экспертизе этого вида отравлений.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины отравлений спиртсодержащими жидкостями.

2. Изучить структурные изменения миокарда, легких, печени и почек на различных сроках интоксикации спиртсодержащими жидкостями в секционных наблюдениях и на экспериментальной модели при введении летальных и сублетальных доз.

3. Провести клинико-морфологические сопоставления измене-

ний миокарда, легких, печени и почек при острых отравлениях спиртсодержащими жидкостями.

4. Сравнить морфологические изменения почек по аутопсийным и биопсийным данным на различных сроках после отравлений спиртсодержащими жидкостями.

5. Установить дифференциально-диагностические морфологические признаки отравлений этиловым спиртом и спиртсодержащими жидкостями.

Научная новизна

Впервые описаны характерные клинические и морфологические проявления отравлений спиртсодержащими жидкостями и рассмотрены механизмы танатогенеза.

Практическая значимость

1. Обоснованы диагностические критерии и разработаны практические рекомендации по диагностике отравлений спиртсодержащими жидкостями.

2. Установленные клинико-морфологические диагностические критерии позволят проводить посмертную дифференциальную диагностику между острыми отравлениями этанолом и спиртсодержащими жидкостями при отсутствии судебно-химической идентификации яда.

3. Подтвержден приоритет клиники и морфологии в оценке степени алкогольного опьянения у пострадавших и при экспертизе трупа над оценкой количественного содержания этанола в крови.

4. Доказан приоритет морфологических методов исследования в постмортальной диагностике отравлений спиртсодержащими жидкостями.

5. Описанные варианты клинического течения отравления и морфологические изменения почек на различных сроках после ин-

токсикации спиртеодержащими жидкостями дают возможность проводить дифференциальную диагностику между вызванной ими токсической нефропатией (ТН) и соматическими заболеваниями почек по данным нефробиопсий.

6. Описаны осложнения, закономерно возникающие при острых отравлениях спиртсодержащими жидкостями.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина отравлений спиртсодержащими жидкостями характеризуется проявлениями алкогольной интоксикации и гемодинамическими нарушениями с последующим (после периода относительного благополучия) развитием гепато- и нефротоксическо-го действия яда.

2. Морфологические изменения в паренхиматозных органах при отравлениях спиртсодержащими жидкостями представлены расстройствами гемоциркуляции с гидратацией стромы и паренхимы, а также стеатозом печени, стеатозом и диспротеинозом почек.

3. Оценка степени тяжести телесных повреждений при судебно-медицинской экспертизе пострадавших от отравлений спиртсодержащими жидкостями производится либо по критерию опасности для жизни, либо, при отсутствии реально опасных признаков, по критерию длительности расстройства здоровья, при этом необходимо учитывать возможность скрытого периода длительностью до 14 суток.

Апробация работы и практическое внедрение

Основные положения диссертации внедрены в Ленинградском, Тульском областных бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской экспертной службе Санкт-Петербурга, на кафедре внутренних болезней N 2 Санкт-Петербургской государственной ме-

бургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

По материалам работы имеется 11 публикаций в отечественных и зарубежных журналах. 4 статьи сданы в печать.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков и криминалистов (1994), Санкт-Петербургского научного оОщества нефрологов (1994), международной конференции нефрологов (1995), на Втором Конгрессе Балтийской судебно-медицинской ассоциации (1995), расширенном совещании кафедр судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, института токсикологии МЗМП РФ, Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Структура и объем диссертации Работа состоит из следующих разделов: введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 7 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает 171 отечественный и 61 зарубежный источник.

Материалы, объем и методы исследований В работе представлены результаты обработки архивного материала - историй болезни 100 пострадавших, поступивших с в Санкт-Петербургский центр по лечению отравлений после приема ССЖ. Пребывание в стационаре 85% пострадавших не превышало одних суток.

Представлены данные обследования 32 пострадавших, поступивших в терапевтический стационар Санкт-Петербургской государственной медицинской академии через несколько дней после приема ССЖ. Пострадавшим проводилось клинико-лабораторное обследование, которое включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение клубочковой фильтрации, процента ка-нальцевой реабсорбции, суточной потери белка с мочой, развернутые биохимические анализы крови. Также оценивались данные инструментальных и лабораторных исследований. 22-м пострадавшим была выполнена йефробиопсия.

Анализ секционного материала представлен результатами изучения актов судебно-медицинского исследования трупов 118 лиц, скончавшихся после употребления ССЖ (из них в 22 случаях смерть наступала в стационарах), а также 7 лиц погибших вследствие механической травмы после приема выше указанных жидкостей.

Изучение архивного материала проводилось с помощью специально разработанных электронных таблиц, где были отражены все разделы, включающие как предварительные сведения (дата, время, место и обстоятельства происшествия, профессия, пол, возраст умерших, количество и. вид принятого вещества и время, прошедшее после его приема), так и данные медицинских документов, результаты аутопсии и дополнительных лабораторных исследований.

Гистологический и гистохимический разделы работы включали исследование микропрепаратов миокарда, легких, печени и почек всех секционных наблюдений (срезы, изготовленные из кусочков внутренних органов, фиксированных в 10%-ном нейтральном формалине, залитых в парафин, окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, по Шиффу, по Унна-Браше, по Ли. по

Перлсу, по Лепене, оранжевым-красным-голубым по Зербино, Суданом Ш: срезы миокарда исследовались в поляризованном свете). Исследовано 893 кусочка, 6876 срезов. Также исследован материал 22 нефробиопсий - 71 кусочка, 288 срезов (срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизон, по Шиффу, конго-рот).

Экспериментальный раздел работы заключался в проведении серии опытов с 210 белыми крысами обоего пола массой 180-220 граммов и включал клиническое наблюдение, а также гистологическое и гистохимическое исследование кусочков миокарда, легких, печени и почек (1050 кусочков, 2984 среза).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на 1ВМ-совместимом компьютере РС АТ-486 БХ-ЗЗ с использованием стандартных программ.

Результаты исследований

Проведенный нами статистический анализ показал, что количество случаев отравлений суррогатами алкоголя за последние годы резко возросло и к 1993-94 гг. достигло максимума, составив И,2-10,8% всего объема госпитализаций в Санкт-Петербургский центр по лечению отравлений.

Результаты изучения историй болезней 100 пострадавших, поступивших в центр после приема ССЖ показали, что наиболее часто при поступлении предъявлялись жалобы на тошноту (27%), рвоту (22%), слабость (11%), озноб (8%), судороги (7%), головокружение (2%). понос (2%). Состояние 7 больных было расценено как тяжелое.

Объективно во всех случаях отмечался запах алкоголя изо рта и различной степени выраженности нарушения сознания, причем 3 пациента поступили в бессознательном состоянии. Тахикардия

отмечена у 71% пострадавших, брадикардия - у 3%. Повышение артериального давления выявлено у 2 пострадавших,, его снижение у 6 человек. Приглушенность сердечных тонов - у 11% больных, хрипы в легких - у 13%, гепатомегалия - у 55%, отеки нижних конечностей - у 3% пострадавших.

В клинических анализах крови в 5 случаях отмечен лейкоцитоз, максимально до 12,4*10\9/л. Протеинурия до 0,107 г/л имела место в 4 наблюдениях, гематурия - в 1.В 2 случаях отмечено повышение уровня АЛТ (1.1 и 3,2 ммоль/л), ACT (1,7 и 2,0 ммоль/л). а также билирубина за счет непрямой фракции (до 57 ммоль/л).

В 85 случаях пострадавшие находились в стационаре менее 1 суток. За это время лечебные мероприятия и лабораторные исследования им не проводились, за исключением токсикологического исследования крови, при котором помимо этанола (имевшегося во всех наблюдениях), в 6 случаях качественно выявлен ацетон, в 2-высшие спирты, в 2 - изопропанол. В 19 наблюдениях имелись данные о количественном содержании этанола в крови: от 1,2%о до 4,8%о (в среднем - 2,1%о).

Изучая другой вариант течения отравления, мы провели обследование 32 пострадавших, поступивших в терапевтическую клинику СПГМА. Из них 24 (75%) пациента страдали хроническим алкоголизмом, причем 11 (34,3%) - в форме запоев. Они поступили в клинику через несколько суток после употребления ССЖ. Дозы "напитков" варьировали в диапазоне от 0,1 до 0,8 л. Состояние 12 (37,5%) больных при поступлении было оценено как удовлетворительное, 18 (56%) - средней тяжести, 2 (6,3%) - тяжелое.

Анамнестически установлено, что непосредственно после приема ССЖ развивалось состояние, ничем не отличавшееся от обычной

алкогольной интоксикации, а 3 пациента отметили необычно сильное опьянение при небольшой дозе выпитой субстанции.

Начало клинических проявлений отмечено после периода относительного благополучия, продолжавшегося от 3 до 14 суток (в среднем 9,25 суток) и наиболее часто манифестировало интоксикационным синдромом, который наблюдался у 28(87,5%) пострадавших.

Кроме интоксикационного синдрома, отмечались отеки, носившие как локальный (37,5%), так и распространенный (18,7%) характер, а также дизурические явления у 23 (71,9%) пострадавших. В их числе: полиурия у 6 (26%) пациентов, олигоурия - у 9 (39,1%), резкое уменьшение количества мочи - у 8 (34,7%). Кардиалгии отмечались у 8 (25%) пострадавших, боли в пояснице - у И (34,7%), одышка у 14 (43,7%), кашель - у 24 (46,9%).

Объективно у 9 (28,1%) пострадавших отмечались признаки недостаточности кровообращения, различные нарушения ритма - у 24 (71,9%), гепатомегалия у 24 (75%) человек, желтушность кожных покровов - у 2 (6,3%). Пневмония была диагностирована у 11 (34,4%) пациентов. Полостные отеки отмечены в 17 (53,1%) случаях: асцит был у 8 (25%) человек, гидроторакс - у 4 (12,5%), их комбинация - у 5 (15,5%). У 14 (43,8%) пострадавших диагностирован нефротический синдром. Повышение АД при поступлении отмечено у 15 (46,9%) пациентов.

При клинических исследованиях крови пострадавших в первые сутки после поступления в клинику определялись неспецифические изменения: анемия - у 22 (68,8%) человек, тромбоцитопения у 8 (25%), лейкоцитоз - у 15 (46,8%). Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) отмечено в 21 (65,6%) случае.

В общих анализах мочи у 22 (68,8%) пациентов отмечалась

протеинурия (до 3,3 г/л), снижение удельного веса мочи, гематурия (у 16 пострадавших), лейкоцитурия (у 7 человек). Снижение клубочковой фильтрации отмечалось у 28 (71,9%) пациентов, ка-нальцевой реабсорбции - у 10 (31,25%).

При биохимическом анализе крови выявлена гипопротеинемия у 21 (65,6%) пациентов, незначительное повышение осадочных проб (у 3 человек), умеренное повышение уровня трансаминаз у 13 (40,6%) человек и билирубина за счет непрямой фракции у 4 (12.5%). Гиперкреатининемия имела место у 12 (37,5%) пострадавших (от 0,12 до 0,64 ммоль/л).

На фоне проводимой терапии (трансфузионная терапия, диуретики, преднизолон, витамины, антимикробные средства) отмечено снижение протеинурии, лейкоцитов крови и СОЭ, увеличение количества гемоглобина и эритроцитов, нормализация содержания белка в сыворотке крови, уровня трансаминаз, показателей клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

После купирования проявлений острой почечной недостаточности 22 больным была выполнена пункционная нефробиопсия. При этом в клубочках были выявлены пролиферативные изменения в 68% наблюдений, а сегментарное утолщение и очаговая деформация ба-зальных мембран капиллярных петель клубочков отмечены в 2 наблюдениях. Изменения в проксимальных канальцах носили характер разной степени выраженности диспротеиноза (94,5%), в 36,6% отмечено уплощение эпителия. В 18,2% случаев отмечен отек стромы почечных пирамид.

Данные анализа случаев смертельных отравлений показали, что причиной смерти в первые часы после поступления пострадавших в стационар была острая сердечно-сосудистая недостаточ-

- И -

ность. при более длительном переживании отравления отмечено присоединение инфекционных легочных осложнений и развитие ОПН и ОППН.

Морфологические изменения в случаях наступления смерти от ОССЖ выражались в гемодинамических расстройствах (полнокровие, гидратация стромы и паренхимы органов, экхимозы) и дистрофических изменениях, которые были более выражены в случаях переживания отравления. Часто выявляемый сочетанный стеатоз почек и печени, отличавшийся поражением всех гепатоцитов, указывал на повреждение мембранных структур клеток.

Патоморфологические изменения в случаях смерти от ОССЖ на месте происшествия и в стационаре рассматривались нами в сравнении с изменениями, выявляемыми при ОЭС и в контрольной группе при смерти от тяжелой механической .травмы (См. таб. 1-4).

Сосудистые нарушения и гидратация интерстиция миокарда при ОССЖ встречаются чаще, чем при ОЭС, как и повреждения кар-диомиоцитов. Отмечается нарастание дистрофических процессов при переживании отравления.

Гемоциркуляторные нарушения в виде венозно-капиллярного полнокровия и диапедезные геморрагии одинаково постоянно встречаются при ОССЖ и ОЭС. Вдвое реже встречающееся полнокровие сосудистого русла легких при переживании отравления, вероятно, обусловлено присоединением пневмонии с тромбозом сосудов. С равной частотой выявлен отек легких при отравлениях ССЖ и ЭС, однако при ОССЖ часто присутствует его стромальный компонент, который при ОЭС мы не встречали. Присоединение пневмоний при ОССЖ закономерно, особенно с увеличением срока переживания от- ' равления.

Таблица.1

Морфологические изменения миокарда при острых смертельных отравлениях спиртсодержащими жидкостями и этиловым спиртом в (%)

Морфологический признак оссж ОЭС Контроль

мест. стац/

Венозно-капиллярное полнокровие 100 100 86,7 33,3

Отек интерстиция 75 63,6 53,3 0

Диспротеиноз 16,6 54,5 23,3 0

Фуксинофильная дегенерация 64.6 27,2 46,7 13.3

Зернисто-глыбчатый распад 2,1 0 0 0

Фрагментация 16,6 18,2 20 16.6

Таблица 2

Морфологические изменения легких при острых смертельных отравлениях спиртсодержащими жидкостями и этиловым спиртом в (%)

Морфологический признак ОССЖ ОЭС Контроль

мест. стац.

Полнокровие вен и капилляров 100 45,5 100 43,3

Диапедезные кровоизлияния 37,5 22,7 36,7 6.7

Отек 50 27,2 56,6 16,6

в т. ч. в интерстации 11,5 22,7 0 0

Пневмония 17,7 72,7 0 0

Состояние сосудистой системы печени при ОССЖ и ОЭС противоположны: при первых доминирует малокровие, при вторых - полнокровие. Малокровие вен и капилляров при ОССЖ коррелирует с отеком паренхимы, которым, вероятно оно и обусловлено (вследствие сдавления капилляров). Выражены отличия и в характере сте-атоза, который при ОССЖ более мономорфен, что, по нашему мнению, отражает остроту и одномоментность его возникновения.

Таблица 3

Морфологические изменения печени при острых смертельных отравлениях спиртсодержащими жидкостями и этиловым спиртом в (%)

Морфологический признак ОССЖ ОЭС Контроль

мест. стац.

. Полнокровие. 6,3 27,3 100 56,6

Малокровие вен и капилляров 70,8 36,4 0 0

Диспротеиноз 9,2 45,6 13,3 10

С т е а т о з с крупными 17,7 50 6,7 0

средними 45,8 18,2 0 0

мелкими 9,4 0 3,3 0

разноразмерными вакуолями 29,2 31,8 63,3 23,3

Отек паренхимы 85,4 86,.4 0 0

Отек пространств Диссе 0 9,1 10 0

Таблица 4

Морфологические изменения почек при острых смертельных отравлениях спиртсодержащими жидкостями и этиловым спиртом в (%)

Морфологический признак ОССЖ ОЭС Контроль

мест. стац.

Полнокровие 100 36,4 100 66,7

Диспротеиноз 80,2 100 53,3 13,3

С т е а т о з мелкими 72,9 63,6 0 0

мелкими и средними 2,1 0 0 0

крупными м мелкими вакуолями 0 36,4 0 0

пигмент в нефротелии 14,5 31,8 6,7 0

Отек интерстиция коркового слоя 4,2 4,5 0 0

мозгового слоя 31,3 40,9 10 0

Наличие кристаллоидных образований 22,9 18,2 0 0

Полнокровие сосудов и капилляров почек с одинаковой частотой встречается при ОССЖ и ОЭС. Существенные отличия наблюдаются в характере и выраженности дистрофических процессов. Так, при ОССЖ с высокой частотой встречается стеатоз, не наблюдаемый при ОЭС, причем размер жировых вакуолей увеличивается при более длительном переживании отравления. Диспротеиноз и отек ин-терстиция мозгового слоя достоверно чаще отмечается при ОССЖ, чем в случаях ОЭС, частота их также нарастает при переживании отравления. Отмеченные в случаях смерти от ОССЖ базофильные кристаллоидные образования, не имеющие светопреломляющих свойств, в строме и дистальных канальцах и отек коркового слоя почек при ОЭС не были выявлены.

Сравнение аутопсийных и экспериментальных данных подчеркнуло важность индивидуальной чувствительности и наличия фоновой патологии - хронического алкоголизма, являющегося вероятной причиной "срыва" детоксикационных и компенсаторных механизмов.

При сопоставлении патоморфологических изменений почек при аутопсиях и нефробиопсиях выявлены существенные различия. Так, при отравлениях, закончившихся смертельным исходом, преобладают, прежде всего, повреждения проксимального отдела нефрона. При переживании отравления наблюдается мезангиальная пролиферация и мембранозные изменения в клубочках на фоне репаративного процесса в канальцах, что является морфологическим эквивалентом затянувшейся острой почечной недостаточности. Такая морфологическая картина вызывает трудности при проведении дифференциальной диагностике токсической нефропатии, вызванной ОССЖ с иммунными гломерулопатиями.

Статистический анализ информативности рассматриваемых мор-

фологических признаков, которые отражают острые процессы, при помощи информационной меры Кульбака (.1) [Гублер Е.В., 1978] показал, что наиболее значимыми для диагностики ООСЖ являются сте-атоз почек, стеатоз и гидратация паренхимы печени, а также отек стромы мозгового слоя почек.

Компаративный анализ морфологических изменений, выявленных нами при ОССЖ и других отравлениях показал отдельные черты сходства с изменениями, возникающими под воздействием алифатических спиртов, ацетона, дихлорэтана, четыреххлористого углерода, а также бледной поганки. Это позволило предположить наличие схожих патогенетических механизмов.

ВЫВОДЫ

1. Количество острых отравлений спиртеодержащими жидкостями по данным Санкт-Петербургского центра по лечению отравлений за 1991-95 гг. возросло с 5,3% в 1991 г. до 11,2% в 1993 г.

2. Клинические проявления и течение отравлений спиртсодер-жащими жидкостями характеризуется:

а) быстрым началом появления клинических симптомов, схожих с проявлениями алкогольного опьянения;

б) при тяжелых отравлениях - развитием клинической картины поражения печени и почек, и проявляется недостаточностью их функции, закономерным и быстрым возникновением инфекционных легочных осложнений;

в) наличием периода относительного благополучия продолжительностью до 14 суток при отравлениях с отсроченной клинической симптоматикой.

3. Диагностически значимыми морфологическими признаками отравлений спиртсодержащими жидкостями являются: выраженные ге-

моциркуляторные нарушения в виде венозно-капиллярного полнокровия миокарда, легких и почек при относительном малокровии печени, гидратации интерстиция миокарда, почек, паренхимы и стромы легких, паренхимы печени, а также выраженные дистрофические изменения извитых канальцев почек и гепатоцитов с проявлениями стеатоза и диспротеиноза.

4. Установленный комплекс клинических проявлений и морфологических изменений является приоритетным для диагностики отравлений спиртсодержащими жидкостями в случае отсутствия катам-нестических данных об их приеме и судебнд-химической идентификации яда.

5. Непосредственными причинами смерти при острых отравлениях спиртсодержащими жидкостями являются тяжелые гемодинами-ческие нарушения, а также явления острой почечной и почечно-пе-ченочной недостаточности и пневмонии при переживании момента отравления.

6. При проведении судебно-медицинской экспертизы пострадавших от отравлений спиртсодержащими жидкостями необходимо учитывать возможность скрытого периода в течении отравления, что имеет важное значение для оценки степени тяжести телесных повреждений.

7. Тяжесть клинической симптоматики и особенности морфологических изменений при отравлениях спиртсодержащими жидкостями по сравнению с отравлениями этиловым спиртом обусловлены наличием различных примесей.

Практические рекомендации

1. При судебно-медицинской экспертизе пострадавших оценка степени тяжести телесных повреждений неоднозначна: она должна

производиться как по критерию опасности для жизни, так и, при отсутствии реально опасных признаков, по критерию длительности расстройства здоровья, при этом необходимо учитывать возможность периода относительного благополучия, длительностью до 14 суток.

2. При экспертизе алкогольной ' интоксикации после приема внутрь ССЖ у живых лиц и на трупах приоритет оставлять за клиническими и морфологическими проявлениями, критически оценивая количественные показатели содержания ЭС в крови.

3. Тактика судебно-медицинского эксперта при исследовании трупа при подозрении на отравление спиртсодержащей жидкостью • должна состоять в следующем:

а) тщательно изучить предварительные сведения, уделяя внимание катамнестическим указаниям об употреблении суррогатов ал- ; коголя и длительности злоупотребления спиртными напитками; изучить протокол осмотра места обнаружения трупа, особо обращая внимание на обнаружение пустой посуды из-под технических жидкостей, подробно изучить медицинские документы;

б) при исследовании трупа обращать особое внимание на проявления отечного синдрома, состояние мозга, миокарда, легких, печени и почек, фиксируя изменения их консистенции, формы и цвета;

в) на судебно-химическое исследование направлять, помимо крови и мочи, мозг, легкое, печень, почку и тщательно герметизировать тару. Судебно-химическое исследование должно в обязательном порядке включать определение содержания металлов;

г) производить забор трупной крови на биохимическое исследование с целью количественного определения креатинина, сыворо-

точной холинэстеразы (с установлением степени снижения ее активности) и определения активности глутаматдегидрогеназы;

д) производить обязательный забор кусочков мозга, миокарда, легких, печени и почек на судебно-гистологическое исследование, при котором необходимо использовать методики гистохимического определения липидов в печени и почках.

е) при гистологическом исследовании обращать внимание на характерные изменения: выраженные гемоциркуляторные нарушения,

' гидратация стромы органов, отек паренхимы легких и печени, сте-атоз пёчени и почек, а также наличие проявлений репаративных процессов при переживании отравления свыше 4 суток.

3. При даче экспертного заключения о причине смерти отдавать приоритет обнаружению характерных морфологических признаков, придавая относительное значение отрицательному результату судебно-химического исследования.

4. В клинической практике при оценке морфологических изменений в нефробиоптатах в случаях подозрения на токсическую неф-ропатию, вызванную ОССЖ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с мембранозно-пролиферативным, мембранозным и ме-зангиально-пролиферативным гломерулонефритами.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Про Красную Шапочку, которая страшнее Серого волка // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1995. - N 9-10. -С. 62-65. /соавт. Шулутко Б.И., Морозов В.И., Васильев В.Н., Макаренко C.B./

2. К вопросу об оценке симуляции почечной патологии // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины: Материалы научно-практической конференции молодых специалистов. - СПб,

1993. - С. 27-28. /соавт. Кулаева H.H./

3. Сопоставление морфологических- данных при мезангиаль-но-пролиферативном гломерулонефрите и токсической нефропатии // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов научной конференции. - СПб: СПбСГМИ. - 1994. -С. 68-69.

4. Изменение функций и структуры почек при употреблении некоторых спиртсодержащих жидкостей // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тезисы докладов научной конференции. - СПб: СПбГМА. - 1995. - С. 160. / соавт. Морозов В.И.. Васильев В.Н.. Макаренко C.B./

5. Клинико-морфологическая характеристика нефропатии, вызванной отравлениями суррогатами спирта // Терапевтический архив. - 1994. - N 6. - С. 72-75. / соавт. Шулутко Б.И., Волчен-ко C.B./

6. Токсическая нефропатия //I съезд нефрологов России: Тезисы докладов,- Казань,1994,- С. 221-222. /соавт. Шулутко Б.И., Волченко C.B./

7. К вопросу о трактовке морфологических изменений в печени и почках при отравлениях некоторыми спиртсодержащими жидкостями // Материалы межобластного совещания районных судебно-медицинских экспертов: Сб. научных работ. - СПб: ЛОБСМЭ.-

1994. - С. 26-27.

8. Соматогенные изменения при отравлении спиртсодержащими жидкостями // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека: Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - СПб: СПбСГМА,1995. - С. 217-218 /соавт. Шулутко Б.И., Морозов В.И., Макаренко C.B., Васильев В.Н./

9. Клинические, морфологические и биохимические характеристики нефропатии, вызванной отравлениями некоторыми спиртсо-держащими жидкостями // Клиническая морфология в нефрологии: Тезисы докладов 2-ой международной научно-практической конференции.- СПб: СПбМАПО. - 1994. - С. 58. /соавт. Шулутко Б.И., Морозов В.И.. Васильев В.Н., Макаренко С.В./

10. Посмертная диагностика отравлений некоторыми спиртсо-держащими жидкостями // Методические рекомендации для. врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. - СПб, 1996 г:" - i2 с. / -coafrr.- Бабаханян Р. В. /

И. Cllnico-morphological characteristics of certain types of toxic nephropathy caused by surrogate alcohol Intoxication // Medlclna Legalis Baltica. - 1994. .- N 4. - P. 70. /соавт. Shulutko В.I./

Подписано к печати 08.07.1996г формат 60x84 1/16, бумага писчая печать офсетная усл.печ.л. 1,5 заказ 17 тираж 100 экз.

ТОО "Юннс" Санкт-Петербург, Кронштадтская ул.д.8