Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская оценка термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека

И04608874

На правах рукописи

Хушкадамов Зулмакон Кудрагбекович

СУДЕБ1Ю-МЕДИЦИНСКЛЯ ОЦЕНКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ, ВОЗНИКШЕЙ ОТ ВОСПЛАМЕНЕ1ШЯ ГОРЮЧИХ ЖИДКОСТЕЙ НА ТЕЛЕ ЧЕЛОВЕКА

2 2 ШО/120Ю

14.03.05 — Судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2010 г.

004608874

Работа выполнена на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО "Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова".

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских паук, профессор Ю. И. Пиголкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук А. В. Ковалёв

доктор медицинских наук, доцент Д. В. Сундуков

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Эделев

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « // » {2010 г. в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.070.01 при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

Автореферат разослан «¿3 » 1)\ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.А.Панфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время отмечен постоянный рост числа пожаров в жилых и производственных помещениях, на транспорте, что приводит к гибели людей (Тучик Е.С., Жаров В.В., 1996; Василевский М. М. и др., 2000; Бородулин Д. В. и др., 2003; Колкутин В.В. и др., 2006). Согласно данным сводных отчётов о деятельности территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации от отравления угарным газом погибло в 2000 году 15 918 человек, в 2001 г. — 19 046, в 2002 — 19 554, в 2003 — 20 783, а в 2008 — 16 416, что составляет около 3 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий (Вей-кпн С. Г. и др., 1977; Зайцев А. II и др., 1999; Яблочкин В. Д., 1998).

В 2001 г от воздействия высокой температуры погибло 6480 человек, в 2002 г. — 6637, в 2003 г.— 6758. а в 2008 г. — 4813, что соответствует 1 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий. Аналогичная ситуация характерна для Республики Таджикистан.

К настоящему времени достаточно подробно изучены причины, патогенез (Вайль С. С., 1941; Марченко С. П., 1958), патоморфоз (Дедюева Е. Ю. и др., 1990), клинико-морфологические особенности (Пиголкин Ю. И. и др., 1998), эпидемиология термической травмы (Томилин В. В. и др., 2001), сочеганное воздействие термического фактора и угарного газа (Уткина И. В. и др., 2001), повреждения от механического воздействия падающих частей горящего сооружения и различных предметов (ШупикЮ. П., 1974).

За последние время в экспертной практике (Сатылов С. С., 1975 а, б; Laloe V., Ganesan М., 2002) отмечается рост случаев травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека (ВГЖ), но исследования в этом направлении практически не проводятся (Витер В. И. и др., 2002).

Повреждения, возникшие от термической травмы при ВГЖ, часто приводят к смерти, либо являются инвалидизирующими (Горбунова И. А., Щеголев С. Б., 2000).

В связи с большим значением проблемы гибели людей от термической травмы при ВГЖ, существует потребность разработки морфологических критериев оценки повреждений, методики определения соответствия обстоятельств и условий травмы результатам судебно-медицинской экспертизы трупа. В связи с этим сформулирована дель исследования:

Изучить термическую травму, возникшую от воспламенения горючих жидкостей на теле человека, па основании комплексного анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

Для её решения были поставлены следующие задачи исследования.

1. Определить распространённость смертельных случаев термической травмы от ВГЖ по Республике Таджикистан.

2. Выявить особенности осмотра трупа на месте происшествия в случаях термической травмы от ВГЖ в Республике Таджикистан.

3. Изучить характерные признаки, отмечаемые при термической травме от ВГЖ, на основании анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

4. Установить закономерности морфологических изменений внутренних органов в зависимости от давности термической травмы при ВГЖ.

5. Определить характер повреждений при термической травме от ВГЖ в зависимости от обстоятельств и условий (горизонтальное или вертикальное положение тела, пребывание в ограниченном или открытом пространстве).

6. Разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, её давности, обстоятельств и условий (определение положения тела в открытом или ограниченном пространстве).

Научная новизна.

Проведено изучение распространённости травмы от ВПК по Республике Таджикистан. Впервые отмечено, что значительную долю случаев с подобными повреждениями составляют самоубийства женщин. Выявлены особенности экспертного осмотра трупа на месте происшествия при травме от ВГЖ, которые позволяют повысить эффективность судебно-медицинской экспертизы трупа при данном виде травмы: изъятие крови для определения содержания карбокси-гемоглобина и фракций горючих жидкостей. Впервые дана характеристика повреждений на теле человека от воздействия горючих веществ при дорожно-транспортных происшествиях. Установлены общие закономерности морфологических изменений при термической травме от ВГЖ, их особенности в зависимости от длительности посттравматического периода. Впервые выявлен комплекс морфологических признаков, характерный для определенных обстоятельств и условий термической травмы (горизонтальное или вертикальное положение тела человека, открытое или ограниченное пространство), созданы методические основы ситуалогической экспертизы при данном виде травмы. Усовершенствована диагностика причин смерти при травме от ВГЖ. Предложены дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики травмы от ВГЖ, определения её давности, обстоятельств и условий.

Практическая значимость

В проведённом исследовании показано медико-социальное значение проблемы ВГЖ в Республике Таджикистан. Разработаны диагностические критерии термической травмы от ВГЖ, а также методика определения её давности. Установлен комплекс морфологических признаков, зависящих от обстоятельств и условий травмы от ВГЖ. Предложены две новые медицинские технологии "Судебно-медицинская диагностика термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека" и "Судебно-медицинская оценка термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека в зависимости от положения тела (горизонтальное или вертикальное) и условий травмы (нахождение в ограниченном или открытом пространстве),

на основании изучения морфологических изменений внутренних органов и результатов судебно-химического анализа".

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 1-ой главы собственных исследований, включающей в себя четыре раздела, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (200 на русском языке и 99 на других языках), изложена на 262 с. текста в компьютерном наборе, содержит 14 таблиц, 13 диаграмм, 6 схем, 15 фотографии и 45 микрофотографии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины ММА им. И. М. Сеченова, РГМУ, ВГМУ, в учебный процесс кафедр судебной медицины, патологической анатомии и гистологии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Авиценны, РЦСМЭ РФ, в экспертную практику' Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской, Калининградской, Нижегородской областей, Бюро судебно-медицинской экспертизы Великого Новгорода, Санкт-Петербурга, Приморского края, Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы".

Доклады и публикации но теме работы

Материалы диссертации изложены в 29 научных статьях, из них 17 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 1-ой монографии, доложены на заседании кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова, на научных конференциях РЦСМЭ РТ (2) и РЦСМЭ РФ (1), на заседании Таджикской Академии Наук, на Всероссийской научно-практической конференции «О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз», проведённой на базе Бюро СМЭ ДЗ города Москвы в 2009 г.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедры судебной медицины ММЛ им. И. М. Сеченова 25 июня 2009 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Республика Таджикистан относится к зоне высокого риска по термической травме от ВГЖ с распространённостью 45,2 % всех смертельных случаев ожоговой травмы со смертельным исходом

2 . Определены особенности судебно-медицинского осмотра трупа на месте происшествия в случаях смерти от термической травмы при ВГЖ в Республике Таджикистан.

3. Установлены повреждения кожных покровов и морфологические изменения; внутренних органов, характерные для термической травмы при ВПК.

4. Установлены качественные и количественные морфологические признаки, отражающие длительность посттравматического периода при термической травме от ВПК.

5. Определен комплекс морфологических и судебно-химических признаков при термической травме от ВПК в зависимости от обстоятельств и условий (вертикальное или горизонтальное положение тела, нахождение на открытом или ограниченном пространстве).

6. Разработаны дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВПК, её давности, обстоятельств и условий происшествия.

Материал исследования Изучено 13072 актов и заключений экспертов РЦ СМЭ Республики Таджикистан за 17 лет (1981, 1985, 1990, 1995—2008 гг.). Из них — 3076 случаев ожоговой травмы и 9996 случаев отравления угарным газом при пожарах. Изучены отчёты ВОЗ за 2001—2008 гг. Проанализированы "Сводные отчёты врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы" по Российской Федерации (форма № 42) за 2001—2008 гг.

В Республике Таджикистан произведён осмотр трупа на месте происшествия (253) в случаях смерти от травмы с признаками ВПК на теле человека. Из них 156 человек погибли на открытой местности, в 71 наблюдениях смерть наступила в закрытых помещениях, в 26 случаях смерть наступила в результате дорожно-транспортного происшествия с последующим воспламенением транспортного средства.

Всего исследовано 333 трупа лиц, погибших от различных причин смерти. Материал получен при судебно-медицинских вскрытиях от 6 до 24 ч после наступления смерти.

Из них 253 трупов лиц, погибших при травме от ВГЖ (45 мужчин и 208 женщин, средний возраст 36,4 года). В данную группу были включены наблюдения, произошедшие при различных обстоятельствах и условиях: травма от ВГЖ в изначально вертикальном положении на открытом пространстве-—159 наблюдений, в изначально горизонтальном положении на открытом пространстве — 31 наблюдение, ВГЖ в закрытом пространстве в изначально вертикальном положении — 28 наблюдений, в изначально горизонтальном положении — 9 наблюдений; травма от ВПК на теле человека в салоне автомобиля — 26 наблюдений.

Группа сравнения: 35 трупов лиц, погибших от воздействия кипящей жидкости (кипяток). Из них 8 мужчин и 27 женщин, средний возраст 37,1 года. 42 наблюдения от отравления угарным газом при пожаре, из них 11 мужчин и 31 женщина, средний возраст 33,7 года. Также исследовано 5 случаев смерти от черепно-мозговой травмы с последуюпц™ поджогом трупа, предварительно облитого горючими жидкостями (с целью сокрытия убийства).

Контрольная группа: 45 наблюдений колото-резаных ранений сердца и крупных магистральных сосудов у лиц, погибших на месте происшествия (из них 34 мужчины и 11 женщин, средний возраст 40,3 года). Экспериментально на 10 добровольцах (женщины) изучено распределение воды на теле и особенности пропитывания ей национальной одежды с целью объективизации данных ситуа-логической экспертизы. Для стандартизации результатов исследования разработана унифицированная карта для сбора информации по травме от ВГЖ, содержащая 60 признаков.

Методы исследования.

1. Эпидемиологическое исследование. На основе изучения судебно-медицинских актов и заключений Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Республики Таджикистан (РЦ СМЭ РТ) определена распространённость, сезонность, половые и возрастные различия травмы от ВГЖ. Изучены образцы одежды, почвы и емкости, изъятые на месте происшествия (137 актов и заключений судебно-химического исследования на предмет наличия горючих веществ в ёмкостях, обнаруженных при пожаре), 253 акта и заключения судебно-химического исследования на предмет наличия горючих веществ в образцах одежды и 253 акта и заключения судебно-химического исследования крови на предмет наличия продуктов горючих жидкостей, выполненных с помощью га-зохроматографического метода (Matsubara К. et al., 1988; Kimura К. et al., 1988; Яблочкин В. Д., 1998, 2000; Ferrari L. A. et al., 2001), 253 акта и заключения судебно-химического исследования, выполненные методом Фретвурста-Майнеке на содержание карбоксигемоглобина в крови (Morinaga М. et al., 1996), 253 акта и заключения судебно-химического исследования крови и мочи на наличие этилового спирта и наркотических веществ.

2. Морфологическое исследование. Экспертиза трупов сопровождалась описанием одежды, наружным и внутренним исследованием. Вскрытие производили с использованием секционных методик (Абрикосов А. И., 1939 г., Ав-тандилов Г. Г., 1980 г.). Головной мозг изучали по методике В. Г. Науменко и В. В. Грехова (1967). Во всех исследованных случаях проведено гистологическое исследование тканей внутренних органов: головной мозг, слизистая надгортанника и трахеи, лёгкие, сердце, печень, почки, поджелудочная железа, селезёнка, матка, надпочечники, кожа из области ожогов. Непосредственно перед фиксацией данные ткани вырезали в виде кусочков размерами 0,5x1,0x1,5 см, помещали в 10 % раствор нейтрального формалина на 1 сутки (Саркисов Д.С., Перов Ю. Л., 1996). Гистологические препараты получали путем заливки кусочков внутренних органов в парафин с последующим изготовлением срезов толщиной в 10—20 мкм, и окраской гематоксилином и эозином. В 85 случаях дополнительно срезы окрашивались Суданом П1 на предмет жировой эмболии.

Изучение препаратов проведено на микроскопе Nikon с использованием увели-

9

чения окуляров xlO и объективов х4, хЮ, х20, х40. Всего просмотрено 6547 препаратов, окрашенных различными методиками.

3. Морфометричсское исследование. Для морфометрического исследования была использована система анализа изображений (Пиголкин Ю. И., 2002) состоящая из: микроскопа Askania RML 5; цифровой видеокамеры-окуляра DCM-65 (Scopetck); Plug In Fametech USB PC Camera для Adobe PhotoShop; компьютера Intel Centrino 1600 MHz (Core Duo) Asus A7j 512 Мбайт / ATI 1600 / HD 80 Gb, оснащенного операционной системой Windows XP Home Edition (официальная версия), графическим редактором Adobe PhotoShop 5.0, Adobe Systems Inc. (официальная версия) и морфометрической программой Image Tool 6.0.

Морфометричсское исследование лёгких. Для оценки степеш! воздушности легких, очагов ателектаза и острой эмфиземы были изучены гистологические срезы лёгких. В каждом случае в препаратах были исследованы 100 альвеол. В пределах альвеол определены периметр и площадь, образованная альвеолами, вычислен предполагаемый объем, определены факторы формы. Всего 8 признаков (800 измерений в каждом случае).

Морфометрнческое исследование сосудов головного мозга. Изучены следующие признаки: количество капилляров в поле зрения в белом и сером веществе, количество эритроцитов, длина капиллярного русла, число открытых и спавшихся капилляров, число эритроцитов, приходящихся на единицу длины капилляра (Мотавкин П. А. и др., 1988). Измерения производили путём оценки цифрового изображения, полученного с микроскопа при увеличении хЮО. Для каждого случая параметры определяли в 20 полях зрения. Площадь капиллярных петель подсчитывали на 1 мм2 поверхности среза. Всего 6 признаков (120 измерений в каждом случае).

4. Ситуалогическое исследование. По характеру повреждений выделены следующие обстоятельства и условия травмы от ВГЖ.

Обстоятельства травмы:

• вертикальное положение тела;

• горизонтальное положение тела;

Условия травмы:

• закрытое пространство;

• открытое пространство

Все выявленные повреждения оценивались по следующей схеме:

1) свойства травмирующего предмета и механизм его воздействия по отношению к каждому из повреждений в отдельности;

2) группировка повреждений по свойствам причинивших их предметов;

3) формулировка суждения о возможных фазах травмы применительно к комплексам (группам) повреждений, выделенным на предыдущих этапах оценки.

Для уточнения особенностей воздействия травмирующего фактора (ВГЖ) проведена оценка возможности поглощения национальной одеждой жидкости. Для безопасности испытателей и исключения токсического воздействия горючих жидкостей в исследовании была использована вода.

Жидкость в стеклянных банках объемом в 500 мл, 1 литр, 2 литра, 3 литра за 20 секунд самостоятельно на себя выливалась добровольцами. До и после эксперимента добровольцы в одежде подвергались взвешиванию на трёх разных весах фирмы "S1EMENCE" с точностью деления до сотни килограмма. Рассчитано количество воды, способное находиться на теле в течение 1 минуты.

5. Статистические методы исследования. В работе были использованы описательные и непараметрические методы. Проверена правильность сбора материала, произведена его математическая шифровка и типологическая группировка. Данные проанализированы путем статистической обработки с 95%-ным уровнем надежности, определением средней арифметической, средней ошибки. Использованы статистические исследования для оценки морфометрических измерений с использованием непараметрического многофакторного дисперсионного ANOVA (Break down & one-way ANOVA). Достоверным уровнем значения являлось Р<0,05. (Урбах В. Ю., 1975; Косаговская И. И. и др., 1995; Гланц С., 1999). Для вычисления использован персональный компьютер Pentium IV с пакетом программ SPSS 12.0 и Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространённость травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека по Республике Таджикистан.

Изучение актов и заключений эксперта РЦ СМЭ РТ, исследования других источников информации, показало, что термическая травма и отравление продуктами горения со смертельным исходом занимают значительное место в структуре насильственной смертности по Республике Таджикистан (таблица № 1).

Таблица Жг 1

Распределение смертельных исходов в зависимости от места происше-

Место происшествия Число смертельных слу чаев

Пожары в жилых помещениях, и открытых площадях, при лежащих к жилым помещениям 1144

Другие места 926

Пожары в производственных помещениях 812

ДТП 194

Установлено, что в периоды экономического кризиса отмечаются волнообразные подъемы числа случаев термической травмы (диаграмма 1).

Диаграмма № 1.

Отравление угарным газом и смерть от термической травмы по Республике Таджикистан за период 1981,1985,1990,1995—2008 гг.

Ilfaiiil

I Термическая травма

[Отравление продуктами горения

Таджикистан занимает особое положение на постсоветском пространстве по смертельному травматизму от ВГЖ. Среди всех наблюдений термической травмы отмечено 1390 случаев травмы от ВГЖ (45,2 %). Из них в 158 наблюдениях (11,37 %) наблюдалось умышленное обливание горючими жидкостями с целью

самоубийства (самосожжение) в закрытом помещении (дом, квартира),

12

636 (45,76 %) случаев самоубийств такого рода отмечено на улице. В 270 наблюдениях травма от ВПК наступила на производстве, в 194 наблюдениях (13,95 %) — дорожно-транспортные происшествия, при которых отмечалось воздействие горючих жидкостей (бензин).

Погибшие от травмы при ВГЖ в 887 наблюдениях (63,8 %) проживали в сельской местности, а в 503 случаях (36,2 %) в городской местности.

Женщины чаще осуществляли самоубийства путём самосожжения с помощью горючих жидкостей (ПК) по сравнению с мужчинами и доля этих случаев среди всех случаев самоубийств лиц женского пола по Таджикистану составила 37,7 %.

Из четырёх погибших при самоубийстве мужчин путём ВПК, трос проживали в сельской местности, один — в городе. В 140 случаях из 930 попыток самоубийств путём самосожжения женщины выжили со значительным повреждением кожных покровов (обширные рубцы). Самоубийства в результате ВГЖ отмечались во всех возрастных группах от 10 лет и до 75 лет и выше (единичные случаи). В целом, данный вид самоубийств характерен для женщин, средний возраст которых составлял 35,3 лет, в 77,7 % проживавших в сельской местности. Распределение случаев самоубийств женщин в результате ВГЖ в зависимости от времени года показало, что чаще всего данная разновидность встречается весной и осенью. В 74 наблюдениях травма от ВГЖ (5,32 % случаев) была результатом несчастного случая. В 122 случаях отмечены иные обстоятельства травмы от ВГЖ.

Таким образом, в проведённом исследовании отмечено, что ожоговая травма по Республике Таджикистан встречается довольно часто и характеризуется тем, что от неё погибают преимущественно люди работоспособного возраста. Отмечено, что при таких повреждениях во многих случаях гибель наблюдается на месте происшествия — это определено тяжестью травмы. Травма, возникшая от ВГЖ, вносит значительный вклад в структуру насильственной смертности. В периоды экономического кризиса отмечается увеличение числа данных случаев. В Таджикистане одним из распространённых методов самоубийства является поджог находящихся па теле горючих жидкостей (самосожжение), при котором чаще погибают молодые женщины.

2. Анализ протоколов осмотра трупа на месте происшествия при термической травме, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека.

В 85 случаях (из 190 осмотров на открытой местности — 44,7 %) рядом с местом происшествия были обнаружены воспламеняющие средства (спички, зажигалка), в 137 канистрах и других ёмкостях обнаружены горючие жидкости. В 45 наблюдениях травмы от ВГЖ (17,8 %) имелись предсмертные записки, в которых были изложены мотивы самосожжения, в 32 наблюдениях (12,6 %) найдены записи на магнитных носителях.

При осмотре трупа на месте происшествия установлено отсутствие копоти в складках углов глаз. В 186 наблюдениях (73,5 %) на теле выявлена особая кольцевидная форма ожогов с лепестками, ориентированными параллельно или перпендикулярно длиннику тела. Ожоги часто занимали площадь от 65 до 95 % поверхности тела.

В небольшой части (8) наблюдений отмечено сочетание травмы от ВГЖ с механическими повреждениями, которые не могли быть причинены самими погибшими. При таких обстоятельствах в 3 наблюдениях не было обнаружено продуктов ГЖ в крови.

Особенностью термической травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия с последующим воспламенением автомобиля, являлось её сочетание с тупой травмой тела: раны головы, переломы костей черепа, травмы туловища и конечностей. При осмотре 26 трупов лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий с признаками травмы от ВГЖ, в 21 наблюдении выявлены признаки черепно-мозговой травмы (80,8 %) в виде ран головы, переломов костей черепа, в 17 наблюдениях отмечалась травма туловища (65,4 %) и в 25 случаях - травма конечностей (96,1 %).

При наружном осмотре элементы одежды были частично сохранены в большинстве наблюдений по задней поверхности туловища, одежда покрыта маслянистым налётом и копотью, ткань значительно деформирована за счёт прогорания, опалена.

На месте происшествия изымались образцы одежды, почвы, на которой располагалось тело, кровь и передавались следователю.

14

3. Морфологические изменения внутренних органов и кожи у лиц, погибших от воспламенения горючих жидкостей на теле.

Головной мозг. Масса головного мозга в среднем составила 1220 г. При ми- , кроскопическом исследовании гипоталамуса и коры больших полушарий головного мозга наблюдалось расширение периваскулярных пространств, набухание эндотелия стенок сосудов, очаговое расширение нейропиля. Ядра нейронов выглядели незначительно набухшими, цитоплазма нормохромная.

При наличии в крови фракций горючих жидкостей и карбоксигемогаобина содержанием от 10 до 20 % в коре больших полушарий и гипоталамусе просвет мелких артерий выглядел незначительно расширенным с очагами спазма. Мелкие артериолы в большинстве полей зрения были со спавшимися стенками. Отмечено неравномерное расширение их периваскулярных пространств. В капиллярах выявлялось неравномерное кровенаполнение с участками малокровия, определялись участки стаза и сладжирования эритроцитов. Имелись зоны со щелевид-ным увеличением перикапилярных пространств па значительных промежутках. Вены на всём протяжении имели участки расширения и сужения просвета, в ряде полей зрения отмечено сладжирование эритроцитов в просветах сосудов. Определено неравномерное набухание стенки и расширение периваскулярных пространств. Белое вещество выглядело незначительно набухшим за счёт проводящих волокон, в целом глиалыше клетки однородно располагались по срезу; Только лишь единичные глиалыше клетки имели незначительное перицеллюляр-ное расширение пространств. Не встречались «тяжёлые» изменения нервной ткани по типу «валлеровского перерождения».

В случаях гибели людей на месте происшествия от травмы при ВГЖ пигментация и липоидоз нервных клеток выявлялись лишь на фоне склероза стенок сосудов. Отмечены единичные клетки в состоянии сморщивания и «клеток-теней». Определены мелкие клеточные выпадения (как правило, единичные клетки), тигролиз.

При наличии в крови фракций горючих жидкостей и содержания карбоксигемогаобина от 40 % просвет капилляров расширялся, отмечалось неравномерно выраженное периваскулярное и перицеллюлярное расширение пространств с

явлениями стаза эритроцитов. Венулы белого вещества были растянуты эритро- •

15

цитами, в нериваскулярных пространствах в единичных полях зрения определялись эритроциты.

Через 4—6 ч с момента травмы были отмечены явления изменения нейронов по типу острого набухания и сморщивания. При отсроченной гибели через 6—12 ч наблюдалось увеличение массы головного мозга (в среднем — 1250 г). Лишь к 18—20-му ч в отдельных нервных клетках гипоталамических ядер отмечено появление крупных вакуолей и исчезновение нейросекрета. К 24—30-му часу регистрировалось увеличение числа вакуольно-перерожденных клеток. Нарастание массы головного мозга отмечено к 36 ч (в среднем — 1290 г).

Результаты морфометрического изучения капиллярного русла коры больших полушарий головного мозга отражены в таблице № 2.

Таблица №2.

Морфометрическое исследование капиллярного русла коры больших полушарий головного мозга у лиц, погибших от термической травмы при ВГЖ

Измеря Причина -емые смерти параметры Термическая травма от В1*Ж на открытой местности Отравление продуктами горения Падение с большой высоты

Количество капилляров в доле зрения в белом и сером веществе при окрашивании гематоксилином и эозином при увеличении X 100. 34 (±8) 36 (±10) 29 (±9)

Количество эритроцитов 680 (±56) 948 (+120) 789 (±89)

Длина капиллярного русла одного капилляра, мкм 110 (±15) 184 (±26) 145 (±21)

Число открытых кшгилляров 15 (±4) 26 (±6) 21 (±4)

Число эритроцитов, приходящихся на единицу' длины капилляра (эри-троцит/мкм) 1,6 (±0,14) 2,1 (±0,12) 2,2 (±0,18)

Органы дыхания

При осмотре глотки и гортани, на их стенках во всех наблюдениях выявлены следы густой серой слизи с примесью черной копоти. Легкие полностью выполняли плевральные полости, были увеличены в объёме, вздуты, их передние края закруглены, прикрывали переднее средостение. В плевральных полостях наблюдались следы желтоватой прозрачной жидкости. Слизистая трахеи и крупных бронхов была серо-розовая, продольно складчатая, блестящая. В их просвете имелись следы серой, слегка густоватой слизи, с примесью черной копоти. Про-

свсты мелких и средних бронхов были свободны. Легкие тестоватые на ощупь, воздушные, легочная плевра не утолщена, блестящая, с мелкоточечными и пятнистыми темно-красными кровоизлияниями в субплевральных отделах. Ткань легких на разрезе серо-красная с алым оттенком без очаговых уплотнений. При надавливании с поверхности разрезов лёгких стекало большое количество красной жидкой крови и незначительное количество белесоватой пенистой жидкости. Масса левого лёгкого в среднем составила 560 г., масса правого лёгкого — 680 г.

При микроскопическом исследовании отмечалась резкая гиперемия подсли-зистого слоя гортани, надгортанника, трахеи, бронхов, стаз эритроцитов в просвете артериол, капилляров и венул, набухание эндотелиальных клеток сосудов, мелкоочагопый выход плазмы в псриваскулярные пространства, резкое набухание слизистой, отсутствие выхода лейкоцитов в подслизистый слой. Слущивание цилиндрического эпителия трахеи и бронхов в виде щелевидных участков сопровождалось накоплением эозинофилышй жидкости в отслоенных отделах (58 % наблюдений), наблюдались участки уплощения цилиндрического эпителия и коа-гуляционный некроз. В альвеолах присутствовали немногочисленные чёрные частицы.

При гибели людей непосредственно после травмы от ВПК на слизистой глотки, трахеи и бронхов отмечалось выраженное в разной степени наложение чёрных частиц копоти (96 % всех наблюдений). Бронхиальное дерево выглядело волнообразно извитым, имелись участки слущивания эпителия в просвет альвеол, подслизистая оболочка была полнокровна за счёт мелких артериол, капилляров и венул. В просвете бронхов отмечены пласты смущенного эпителия, иногда лежащего в беспорядке, иногда сложенного в несколько слоев, заполняющих просвет мелких стспок. В единичных альвеолах встречался цилиндрический эпителий бронхов. Легочные альвеолы в окружности таких бронхов находились в состоянии ателектаза. Капилляры были расширены, переполнены кровью, в единичных альвеолах и мелких бронхах наблюдались единичные эритроциты.

Субплевралыю выявлялись участки острой фрагментации альвеолярных перегородок с округлением фрагментированиых концов. Наряду с этим нередко встречались мелкие пристеночные очажки оксифильной жидкости в единичных альвеолах.

Наблюдались лишь единичные капилляры и артериолы, положительно окрашенные суданом III при оценке 10 полей зрения малого увеличения микроскопа. В 43 % наблюдений число положительно окрашенных округлых кирпично-крас-ных телец не достигало 5, в 32 % наблюдений —10, а в 25 % случаев определить их количество не представлялось возможным. При черепно-мозговой травме, напротив, изредка были выявлены признаки жировой эмболии сосудов малого круга.

Отмечено, что если воспламенялась ГЖ, в состав которой входили продукты переработки нефти и синтетические вещества, состоящие из низкого числа углеводородов в цепи (ацетон, пентан, гептан, гексан, октан), а ожоги были получены на открытой местности в изначально вертикальном положении тела, то на слизистой глотки и трахеи встречались частицы копоти лишь в единичных наблюдениях.

Если воспламенялась ГЖ, в состав которой входили продукты переработки нефти, состоящие из высокого числа углеводородов в цепи — октан, нонан, декан и алифатические соединения с высоким числом углеродов в цепи (керосин, солярка, минеральное масло), при условии, что ожоги были получены на открытой местности в изначально вертикальном положении тела, то на слизистой глотки и трахеи часто макроскопически и микроскопически отмечалось присутствие частиц копоти.

При переживании травмы от ВГЖ к 6—12 часам отмечали увеличение массы лёгких, в среднем правого до 850 г, левого - 680 г. При микроскопическом исследовании выявлялось полнокровие сосудистого русла. В просветах сосудов наблюдали отмешивание (разделение) плазмы, клеток белой крови, среди которых преобладали лейкоциты. В мелких капиллярах определялись лейкостазы, участки слущивания бронхиального эпителия. В просвете бронхов и мелких бронхиол отмечалась эозинофильная жидкость. В бронхиальном дереве наблюдалось усиление слущивания эпителия, как в просвет бронхиол, так и в альвеолы. Отмечено, что нарастающий к 6—12 часам после травмы лейкостаз заканчивался выходом лейкоцитов в альвеолы. Среди серозной жидкости определялись единичные лейкоциты. В просвете дыхательных путей чёрные частицы отчётливо определялись на слизистой трахеи, бронхов и в просвете альвеол. В связи с нараста-

18

нием десквамативных явлений уже через 6—12 часов после травмы от ВГЖ выявление участков ожогов в бронхиальном дереве было затруднено.

К 12—24 часу после травмы от ВГЖ в просвете бронхов среди десквамиро-ванного эпителия присутствовали скопления лейкоцитов, число которых значительно увеличилось к 36 часу, отмечались участки некроза их стенок.

К 24—36 часам после травмы масса правого лёгкого составила в среднем 1050 г, левого — 860 г, поверхность их зернистая, на разрезе они выглядели тусклыми, отёчными, плотными в нижних отделах, отмечались рассеянные субплевральные геморрагии, очаги уплотнения вокруг бронхов, с поверхности стекала пенистая розоватая жидкость, кровь и незначительное количество мутной желтоватой жидкости, в просвете бронхов выявлялась слизь с желтоватым оттенком. В просветах плевральных полостей определялся незначительный объем прозрачной жидкости.

При микроскопическом исследовании в период с 24 до 36 часов после травмы от ВГЖ в участках перибронхиального уплотнения отмечено расположение лейкоцитов в альвеолах. Определено нарастание миграции лейкоцитов в альвеолы. В бронхах были различимы чёрные частицы копоти.

Через 48—72 часа после травмы от ВГЖ чёрные частицы было трудно дифференцировать с формалиновым пигментом.

После 36 ч после травмы от ВГЖ на набухшем мезотелии плеврального листка выявлены единичные фибриновые нити.

Результаты морфометрического изучения паренхимы лёгких представлены в таблице № 3

Таблица №3.

Морфометрическое исследование гистологических препаратов легких у лиц, погибших от ВГЖ на месте происшествия____

Измеряемые параметры Периметр очагов фрагментации (мкм) (ВГЖ на теле человека) Периметр очагов фрагмента- цга (мкм) (контрольная группа) Площадь очагов фрагментации альвеолярных перегородок (мкм2) (ВГЖ на теле человека) Площадь очагов фрагментации альвеолярных перегородок (мкмг) (контрольная группа)

Среднее значение 2150,672 1608,66 90383,424 81173,968

Стандартное от клонение 3493,072 2936,744 25243,056 14500,312

95 % порог +/-256,312 +/-299,404 +/-18348,688 +/-14765,616

Сердце. Средний вес составил 238 г. У лиц, погибших при травме от ВГЖ на месте происшествия, отмечены мелкоочаговые субэндокардиальные геморрагии (15 наблюдений). В полостях сердца имелась жидкая кровь.

При микроскопическом исследовании преобладало резкое полнокровие артерий и венул, малокровие и спазм артериол и малокровие капилляров, стазы эритроцитов в единичных венулах, выход эритроцитов в периваскулярные пространства в субэндокардиальных отделах сердца в большем числе случаев (118 наблюдений). Отмечен незначительный отёк интерстиция с набуханием стенок артериол.

К концу первых суток в миокарде отмечено выраженное венозное полнокровие, выявлены тяжёлые дистрофические изменения, проявляющиеся в потере поперечной исчерченности миоцитов с участками вакуолизации цитоплазмы. В дальнейшем в сердце на протяжении 36 часов после травмы определялось резкое полнокровие сосудов, очаги спазма артериол с набуханием стенок сосудов, стазы в венулах, которые носили распространённый характер, рассеянные мелкие очажки выхода эритроцитов в периваскулярные пространства. Наблюдался отёк межуточной ткани с набуханием клеточных элементов, в единичных артериолах тромбы.

В 15 наблюдениях на фоне выраженного воспаления дермы и подкожной жировой клетчатки, развития очагов пневмонии в лёгком, в миокарде отмечались изменения дегенеративного характера: потеря поперечной исчерченности, зернистое перерождение и вакуолизация кардиомиоцитов. У 2-х больных, умерших в периоде гнойно-септических осложнений на 6-й и 8-й день с момента травмы, наблюдался гнойный миокардит.

Почки. При гибели в первые минуты после травмы от ВГЖ масса почек в среднем составила 280 г. С поверхности разреза стекала кровь. В мозговом веществе и подслизистой лоханок отмечены мелкие геморрагии.

При микроскопическом исследовании капилляры клубочков, коркового и мозгового слоев были расширены, переполнены кровью с явлениями стаза, эритроциты встречались за пределами стенок сосудов. В капсулах клубочков отмечалось скопление оксифильной прозрачной жидкости. Имело место выраженное

полнокровие мозгового вещества, отмечены мелкоочаговые геморрагии в под-слизистую. В коре значительная часть клубочков была выражено полнокровной, а единичные из них были со спавшимися капиллярными петлями и набухшим эндотелием сосудов.

В первые часы с момента повреждения кожных покровов в эпителии как проксимальных, так и дистальных канальцев почек отмечались явления гиалиново-капельной и гидропической дистрофии. К 6—12 часов после травмы наблюдалось увеличение массы обеих почек, что в среднем составило 310 г. Слои были чётко дифференцированы, в мозговом веществе и подслизистой лоханок отмечались мелкие геморрагии, кора была малокровна. При микроскопическом исследовании наблюдалось резко выраженное полнокровие мозгового вещества с рассеянными диапедезными гсморрагиями. В коре отмечался спазм ряда приводящих артериол, капиллярные петли в большинстве представлены малокровными сосудами с участками стаза эритроцитов. В проксимальных и дистальных канальцах имелись явления в виде гиалиново-капельной, гидропической и баллонной дистрофии.

К 12 часам после травмы от ВГЖ в собственных капсулах клубочков и в канальцах отмечены единичные выщелоченные эритроциты.

К 24 часам число выщелоченных эритроцитов в собирательных канальцах возросло, происходило увеличение массы обеих почек, что в среднем составило 325 г. Ткань почек на ощупь была дряблой, кора на разрезе бледно-коричневая с желтоватым оттенком, в мозговом веществе и подслизистой лоханок отмечались мелкие геморрагии. Обнаружены признаки тубулорексиса канальцев на фоне вы-ражешюго отёка стромы, баллонная дистрофия с наличием глыбок пигмента в собирательных канальцах.

Были видны зернистые и гемоглобиновые цилиндры, которые блокировали канальцы. В растянутых цилиндрами канальцах отмечались очаги некроза эпителия. Петли Генле и дистальные отделы канальцев были без явлений некроза, сво- ■ бодные от цилиндров.

Наибольшей выраженности дистрофические и некротические процессы в почках достигали к 36 ч. Отчетливо был виден некроз дистального отдела канальцев, особенно в пограничной с мозговым веществом зоне коры.

21

Желудочно-кишечный факт. При макроскопическом исследовании желудка, 12-ти перстной, толстой и тонкой кишок отмечено резкое полнокровие слизистой. В 28 % наблюдений выявлены мелкоочаговые рассеянные кровоизлияния на протяжении слизистой всего желудочно-кишечного тракта. В слизистых массах желудка и на стенке пищевода обнаруживались мелкие прожилки крови.

При гистологическом исследовании мелкоочаговые кровоизлияния не распространялись за пределы собственной пластинки подслизистой. Определено набухание стенок сосудов. В ряде полей зрения артериолы были спазмированы. Микроскопически обнаружены чёрные частицы копоти на слизистой оболочке пищевода и желудка.

К 6—12 часам после травмы от ВГЖ желудок был пустой, слизистая серая, блестящая с участками кровоизлияний, с наложением большого количества слизи, складчатая. При его микроскопическом исследовании часть эрозий была представлена клиновидными участками с вершинами, ориентировагапами к ба-зальной пластинке.

Через 12—36 часов в одном случае отмечена острая язва желудка.

Печень. Масса в среднем составила 1150 г. На разрезе рисунок строения был различим, с разреза стекала кровь, ткань печени красно-коричневого цвета. При микроскопическом исследовании в печени определены явления острого венозного застоя с расширением и переполнением капилляров кровью. Перика-пиллярные пространства расширены. Хорошо видны купферовские клетки. Клетки печени были набухшие, увеличенные в размерах, границы их хорошо различались. В некоторых случаях капилляры были сдавлены набухшими гепа-тоцитами. В первые минуты травмы выявлены признаки перераспределения крови, а к 12—24 часам определялись тяжёлые дистрофические изменения ге-патоцитов в виде галиново-капельной и гидропической дистрофии с дискомп-лексацией центролобулярных гепатоцитов и центропортальными некрозами.

Поджелудочная железа не была увеличена в объеме. В ней отмечались ау-толитические процессы, поэтому при микроскопическом исследовании имело место дискомплексация паренхимы. В межуточных пространствах присутствовали мелкие группы эритроцитов.

Селезёнка при данном виде смерти была плотная, набухшая. При микро-

22

скопическом исследовании выявлялось диффузное полнокровие органа и мелкоочаговые субкапсулярные рассеянные геморрагии. В некоторых случаях отмечалось относительное малокровие пульпы.

Гнпофиз. В случаях гибели на месте происшествия от термической травмы ВГЖ в 100 % наблюдений в гипофизе имелось резкое полнокровие сосудистого русла. В артериях определён парез венул и вен с незначительным слабо выраженным набуханием эндотелиальных клеток. Также в сосудистом русле имелись очаги, в которых обнаруживался волнообразный ход стенок артериол.

Клетки передней доли гипофиза имели компактное, ацинарно-трабекуляр-ное строение. Границы между ними были расширены за счёт единичных резко полнокровных капилляров с явлением сладжирования эритроцитов. Отмечено, что базофильные клетки при термической травме находились в состояние набухания с участками выброса содержимого и развития вакуолей в цитоплазме лишь через определённое время.

Резкое полнокровие задней доли как непосредственно в момент травмы от ВГЖ, так и после пребывания в стационаре отмечалось во всех наблюдениях. Также был отмечен выход мелких групп эритроцитов в периваскулярные пространства.

В передней доле гипофиза через 6 ч отмечается расширение синусоидов и некоторое набухание стромы; по истечении 10—12 ч после травмы от ВГЖ полнокровие становится резким, распространяется и на заднюю долю. Отмечены стазы, увеличилось число базофильных клеток и оксифильных гранул в их цитоплазме.

В период с 6 до 11 часов изменения базофильных клеток гипофиза преимущественно в переднемедиальном отделе аденогипофиза доли выявлены в 16,7 % клеток.

В период времени с 12 до 24 ч отмечается распространённая базофилия. клеток у 5-ти из 6-ти погибших с дегрануляцией и вакуолизацией цитоплазмы, выходом базофильного гранулярного материала в просветы кровеносных сосудов.

К 24—30-му часу после травмы наблюдалось резкое набухание тел и ядер

клеток, дегрануляция и вакуольная дистрофия. В посттравматическом периоде

23

(более 24 часов) в терминалях задней доли определялись явления типа валле-ровского перерождения в виде выраженного набухания аксонов, их очаговой фрагментации, просветления цитоплазмы и превращения ее в мелкозернистую массу. К 72 ч количество базофилов резко уменьшилось, дистрофические явления в виде выраженного гиперхроматоза отмечались в большинстве клеток.

В передней доле и на уровне ножки имелись мелкоочаговые кровоизлияния. В 35 наблюдениях отмечались признаки гиперплазии ткани гипофиза по типу микроаденом.

Надпочечники при макроскопическом исследовании были дольчатые, листовидные, корковые слоя ярко-жёлтого цвета, мозговой — буровато-коричневого. Ткань была полнокровна, встречались мелкоочаговые скопления эритроцитов в корковом веществе.

При микроскопическом исследовании на фоне капиллярного полнокровия имелись мелкоочаговые кровоизлияния, частота встречаемости которых в различных отделах железы была неодинакова: клубочковый отдел — 3 %, пучковая зона — 5 %, сетчатая зона — б %, мозговое вещество — 8 %, на границе между мозговым слоем и пучковым отделом — 10 %. Зона клубочков была узкая, неравномерной ширины, в клетках в умеренном количестве определялись суда-нофильные липиды. В пучковой зоне преобладали светлые клетки с пенистой протоплазмой и круглыми пузырькообразными ядрами. Выявлены небольшие очаги делипоидизации во внутренних отделах зоны. Цитоплазма клеток пучкового слоя содержала в небольшом количестве мелкие липидные гранулы, была эозинофильна, в ней имелись единичные темные клетки с явлениями дистрофии, которые в отличие от первых имели меньшие размеры (10—15 микрон), неправильную форму, темно-розовую компактную протоплазму, лишенную липидов. Ядра этих клеток интенсивно окрашивались гематоксилином. Сетчатая зона состояла из темных бедных липидами клеток с ацидофильной цитоплазмой. Мозговое вещество было компактное с выраженной базофилией.

Женские половые органы. В 2 случаях определены признаки беременности, одна длительностью в 1 триместр и другая — в два триместра. При исследовании яичников в 12 наблюдениях отмечено скопление эритроцитов в кисте.

Морфологические изменения кожи при травме от ВГЖ.

В коже внимание обращали очага некробиоза и некроза эпидермиса, часто распространённого на сетчатый, реже на сосочковый слой дермы и подкожную жировую клетчатку с наложением чёрных частиц (копоти). В ряде полей зрения по краю данных очагов отмечались участки расщепления эпидермиса от дермы, обнажение базальной мембраны и эозинофильной жидкости в ней. По краям этих областей выявлены участки, на которых имелись признаки уплощения ядер эпителия. При ожогах 1П6 коагуляциошшй некроз затрагивал сетчатый слой дермы. При ожогах IV коагуляциопный некроз распространялся на подлежащие мягкие ткани — подкожную жировую клетчатку и скелетные миоциты. При данном виде травмы не были определены сколлешм эритроцитов в подкожной жировой клетчатке.

Согласно классическим представлениям, через 6—12 часов после термической травмы образуется зона демаркации вокруг ожогов. При травме от ВГЖ зафиксировано, что при обширных ожогах в 60—85 % поверхности тела, формирование данной зоны наблюдается на 2-е - 3-е сутки. Преобладает незначительное расширение межуточных пространств. Отмечается набухание стенок сосудов и тканевых клеточных элементов, имеющих макрофагальную активность. Незначительно увеличивается число лимфоцитов вокруг сосудистой стенки. Через 12—24 часа в зонах ожогов обнаруживаются единичные базофиль-ные массы (колонии микробов). Наряду с зонами коагуляционного некроза эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки выявлялись участки колликва-ции.

На 2—3 сутки выявлялись немногочисленные периваскулярно расположенные группы лейкоцитов. Венулы были резко полнокровны, в них присутствовали лейкостазы, отмечался выход мелких групп лимфоцитов в межуточные пространства.

На 4—8 сутки на фоне выраженной инфильтрации подкожной жировой клетчатки лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами выявлены признаки формирования грануляционной ткани. Фибробласты в единичных полях зрения выстраивались в тяжистые клеточные структуры, которые содержали единичные эритроциты. Определено, что при обширных ожогах при травме, возникшей от ВГЖ,

25

пролиферация эпителия происходит к 6—10 суткам и имеет слабую степень выраженности.

Таким образом, характерными морфологическими признаками, при травме от ВПК являются морфологические изменения внутренних органов в виде выраженного полнокровия сосудистого русла с очаговым спазмом артериол, полнокровия преимущественно мелких вен и венул; присутствия частиц копоти в просвете дыхательных путей, резкого бронхоспазма; острой эмфиземы лёгких; показателей периметра очагов фрагментации альвеолярных перегородок 2150,672 мкм и более; площади очагов фрагментации альвеолярных перегородок 90383,424 мкм2 и более; малокровия капиллярного русла головного мозга, миокарда; показателей соотношения числа всех капилляров коры головного мозга к числу открытых 34 (±8)/15 (±4); числа эритроцитов, приходящихся на единицу длины капилляра эритроцит/мкм - 1,6 (±0,14); острого венозного полнокровия гипофиза; резкого полнокровия границы коры и мозгового вещества надпочечников; одиночных частиц жировых эмболов в единичных капиллярах лёгких.

Для смерти в первые минуты после травмы от ВПК характерны: острое набухание нейронов; набухание аденоцитов гипофиза; мелкоочаговые субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую желудка и кишечника, поджелудочную железу, селезёнку.

При смерти в первые часы после травмы отмечено увеличение массы

лёгких относительно физиологической нормы; появление тёмных клеток в коре

надпочечников. При смерти в первые сутки после травмы наблюдаются:

вакуолизация и дегрануляция аденоцитов гипофиза; катарально-

десквамативный бронхит и серозная пневмония; потеря поперечной

исчерченности, вакуолизация и мелкоглыбчатого распад кардиомиоцитов;

гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия канальцев почки. При смерти

на 2—3 сутки после травмы отмечаются: клеточные выпадения нейронов коры

больших полушарий; гнойный бронхит, серозно-гнойная или гнойная

пневмония; гидропическая и баллонная дистрофия канальцев почки с

участками некротического нефроза; гидропическая и баллонная дистрофия

гепатоцитов с дискомплексацией балочного строения; чёрные частицы копоти в

26

купферовских клетках печени. Рассеянные кровоизлияния в лёгочные альвеолы могут свидетельствовать о сочетанием действии угарного газа и термической травмы.

При оценке морфологических изменений кожных покровов следует учитывать, что при больших площадях ожогов реализация фаз воспалительного ответа организма резко замедляется. Лейкоцитарная реакция может развиваться не в первые часы (согласно классическим представлсгшям), а через 2—3 суток, гак как при травме от ВГЖ отмечается нарушение гранулоцитопозза, приводящее к нейтропении.

Также происходит нарушение миграции лейкоцитов в очаг повреждения за счёт резкого отёка ткани, выраженного спазма артериол, отсутствия притока крови. Наличие слабой лейкоцитарной реакции является признаком, указывающим, что с момента получения повреждений могло пройти более 2-х —3-х дней.

Нарушение миграции лейкоцитов в очаг коагуляционного некроза дермы сопровождался ранним присоединении инфекции и развитием колликвационного некроза.

Непосредственно после травмы смерть наступает от ожогового шока; отравления монооксидом углерода; механической асфиксии в результате термо-ингаляцношюй травмы, а также из-за снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

В более позднем посттравматическом периоде среди непосредственных причин смерти чаще всего встречаются пневмония, сепсис, почечно-печёночная недостаточность, ДВС-синдром, кровопотеря в результате кровотечения из острых язв желудка, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких и головного мозга и т. д.

Таким образом, выявленная совокупность морфологически признаков, обнаруженных при исследовании кожи и внутренних органов, является характерной для термической травмы от ВГЖ, позволяет диагностировать прижизненность и давность.

4. Ситуалогичсская оценка термической травмы от ВГЖ

Устанавливать обстоятельства и условия травмы от ВГЖ приходится в случаях, когда пострадавший успевает рассказать о них окружающих, такую информацию также можно получить от родственников или случайных свидетелей. В подавляющем числе случаев эти данные часто остаются не известными.

На основании изучения судебно-медицинских экспертиз и актов исследования трупов при термической травме от ВГЖ, установлено, что у органов следствия часто возникают вопросы, касающиеся обстоятельств и условий травмы:

1. В каком положении (горизонтальном или вертикальном) находился потерпевший в момент воспламенения ГЖ? (обстоятельства травмы).

2. Где произошло воспламенение ГЖ (в закрытом пространстве или па открытой местности)? (условия травмы).

В связи с этим проведено комплексное изучение морфологических признаков и результатов судебно-химического исследования крови на предмет содержания карбоксигемоглобина и фракций ГЖ, характерных для определенных обстоятельств и условий термической травмы (горизонтальное или вертикальное положение тела человека, открытое или ограниченное пространство).

Для оценки влияния высокой температуры на пострадавшего при травме от ВГЖ был определен характер распределения жидкости на национальной одежде и интенсивность пропитывания одежды. При экспериментах на добровольцах отмечено, что жидкость (вода) в большей степени располагалась на передней поверхности тела, в меньшей степени - пропитывала одежду по задней поверхности и редко определялась на задней поверхности нижних конечностей. При попадании жидкости на голову рефлекторно происходило нагибание головы и закрытие глаз. Вода стекала на переднюю поверхность туловища и в меньшей степени распространялась на заднюю поверхность.

Отмечено, что чем больше вылито жидкости, тем меньше по отношению к первоначальному объёму остается её на одежде и тем больше её скапливается в ногах добровольцев. Определено, что в инициальный момент воспламенения одежда и кожные покровы потерпевших могут нести на себе от 300 мл до 1,5 л ГЖ.

Дополнительным фактором, повышающим теплопроводность кожных покровов, является такое свойство пламени как высокая температура в центре очага горения (500—2000 °С). Наличие горючей жидкости на теле человека значительно повышает теплопроводность кожных покровов.

Допустимым значением, при котором возможно непосредственное отравление угарным газом, считают содержание карбоксигемоглобина в крови свыше 15 % (Зайцев А. П., 2003). Наличие фракций бензина, керосина, солярки в крови следует рассматривать как показатель прижизненного пребывания в парах ГЖ и фактора, усугубляющего воздействие угарного газа.

Если пламя не ограничено в высоту, происходит практически полное сгорание продуктов ГЖ, быстрое повышение температуры в центре пламени, и, соответственно, отмечается низкое содержание карбоксигемоглобина и продуктов горения в крови. При вертикальном расположении тела в момент травмы от ВГЖ содержание карбоксигемоглобина в крови редко достигает значений в 20— 40 %. Содержание карбоксигемоглобина н крови выше при более низком расположении тела в момент травмы от ВГЖ на открытой местности. Данный признак может быть объяснен тем, что при горизонтальном положении нахождении тела наблюдается медленное и неполное сгорание ГЖ.

При травме от ВГЖ в помещении происходит быстрое повышение содержания моноокисида углерода за счёт ограниченного пространства и недостаточного притока воздуха, а также неполное сгорание горючих жидкостей. Тем не менее, при содержании карбоксигемоглобина в крови не более 20—40 % и наличии фракций ГЖ в крови не следует полностью исключать влияние других факторов в наступлении смерти.

Низкое содержание карбоксигемоглобина, обнаруженное в крови трупа, может быть обусловлено термоингаляциошюй травмой. Рефлекторное вдыхание пламени приводит к ожогу дыхательных путей, за счёт которого формируется спазм голосовых связок, происходит острое набухание стенок глотки и трахеи, отёк надгортанника, но в большей степени — спазм бронхов от ожога, сопровождаемого шоком. Эти явления затрудняют поступление воздуха в лёгкие.

При изначально вертикальном положении тела при термической травме от

ВГЖ на открытом пространстве выявлен следующий комплекс признаков: коль-

29

цевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными параллельно длиннику тела; преобладание более глубоких ожогов по передней поверхности туловища; незначительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; низкое содержание карбоксигемоглобина в крови (от 10 до 20 %).

Иная совокупность признаков отмечена при горизонтальном положении тела в начальный момент воспламенения горючих жидкостей на открытом пространстве: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными перпендикулярно длиннику тела; равномерное распределение ожогов по телу; умеренное или значительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; более высокое содержание карбоксигемоглобина в крови (от 20 до 40 %).

Вне зависимости от положения тела в замкнутом пространстве признаками травмы от ВПК являются: обширные ожоги кожных покров, умеренное или значительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей; высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (от 40 % и выше).

Поджог трупа чаще происходит в горизонтальном положении на открытой местности. Тело обливается горючей жидкостью. В ряде случаев, когда убийство совершается путём поджога, потерпевший может в течение 10—300 сек кататься по земле. Вертикальное положение тела при травме от ВПК не характерно в случаях поджога трупа (сокрытие преступления) или убийства путём поджога.

Таким образом, совокупность признаков, определяемых во внутренних органах, в сочетании с данными лабораторных исследований, позволяет проводить комплексную диагностику термической травмы от ВГЖ.

Выводы.

1. Термическая травма от воспламенения горючих жидкостей на теле человека по Республике Таджикистан распространена достаточно часто. За период времени 1981, 1985, 1990, 1995—2008 отмечено1390 случаев травмы от ВГЖ, что в среднем составляет 45,2 % всех смертельных случаев ожоговой травмы.

2. При термической травме от ВПК гибнут работоспособные граждане Республики Таджикистан, проживающие в сельских районах (887 наблюдений, 63,8 %), чаще женщины (794 наблюдения, 57,1 %).

3. Особенностью осмотра места происшествия в Республике Таджикистан при термической травме от ВГЖ является изъятие крови из трупа для определения фракций горючих жидкостей и карбоксигемоглобина, что позволяет повысить эффективность судебно-медицинской экспертизы.

4. Термическая травма от ВГЖ является результатом комбинированного воздействия трёх повреждающих факторов:

• высокой температуры,

• угарного газа и продуктов горения горючих жидкостей

• гипоксии.

5. Для термической травмы от ВГЖ характерны следующие признаки: циркулярные лепестковидные ожоги, ориентированные параллельно или перпендикулярно длиннику тела; ожоги в проекции кожных покровов, соответствующих ложу трупа; отсутствие копоти в складках наружных углов глаз; маслянистое опачкивание и следы копоти на кожных покровах; частицы копоти в просвете дыхательных путей; резкий бронхоспазм; централизация кровотока со спастическим состоянием артериол, малокровие капиллярного русла жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки), резкое их венозное полнокровие, рассеянные мелкоочаговые кровоизлияния под серозные оболочки; присутствие карбоксигемоглобина и фракций горючих жидкостей в крови.

6. О длительности постгравматического периода свидетельствуют следующие признаки:

• при смерти в первые минуты отмечаются крупные очаги фрагментации альвеолярных перегородок; происходит уменьшение числа полнокровных капилляров в головном мозгу; наблюдается малокровие капиллярного русла миокарда.

• при смерти в первые часы после травмы: острое набухание нейронов; набухание аденоцитов гипофиза; увеличение массы лёгких относительно физиологической нормы, мелкоочаговые субплевральные кровоизлияния; эрозии слизистой желудка и кишечника; появление тёмных клеток в коре надпочечников;

• при смерти в первые сутки после травмы: вакуолизация и деграпуля-ция аденоцитов гипофиза; катарально-десквамативный бронхит и серозная пневмония; потеря поперечной исчерченности, вакуолизация и

31

мелкоглыбчатый распад кардиомиоцитов; гиалиново-капельная и гид-ропическая дистрофия канальцев почки; • при смерти на 2—3 сутки после травмы: клеточные выпадения нейронов коры больших полушарий; гнойный бронхит, серозно-гнойная или гнойная пневмония; гидропическая и баллонная дистрофия канальцев почки с участками некротического нефроза; гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов с дискомплексацией балочного строения; чёрные частицы копоти в купферовских клетках печени.

7. Характер повреждений определяется обстоятельствами и условиями термической травмы от ВГЖ (горизонтальное или вертикальное положение тела, ограниченное или открытое пространство).

8. Признаками вертикального положения тела при термической травме от ВГЖ на открытом пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными параллельно длиннику тела; преобладание более глубоких ожогов по передней поверхности туловища; незначительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; низкие концентрации кар-боксигемоглобина в крови (от 10 до 20 %).

9. Признаками горизонтального положения тела в начальный момент термической травмы от ВГЖ на открытом пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными перпендикулярно длиннику тела; равномерное распределение ожогов по телу; умеренное или значительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; более высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (от 20 до 40 %).

ю. Признаками травмы от ВГЖ в замкнутом пространстве вне зависимости от положения тела являются: обширные ожоги кожных покровов, умеренное или значительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей; высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (от 40 % и выше), наличие в крови фракций горючих жидкостей.

и. На основании полученных данных разработаны дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, методики определения её давности, обстоятельств и условий происшествия (замкнутое или открытое пространство, вертикальное или горизонтальное положение).

Практические рекомендации

На основании выполненного исследования разработаны дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, давности сё возникновения, обстоятельств и условий (замкнутое или открытое пространство, вертикальное или горизонтальное положение).

1. При осмотре места происшествия в случаях гибели при травме от воспламенения горючих жидкостей необходимо использовать традиционную схему описания, принятую при статическом и динамическом осмотре места происшествия. Нужно изъять образцы одежды и почвы под трупом, или же материал, на котором расположен труп. Кровь из трупа, изъятую на месте происшествия, помещают в герметичные стеклянные флаконы и направляют на судебно-химическое исследование для определения содержания карбоксигемоглобина и фракций горючих жидкостей.

2. При исследовании трупа в секционной комнате необходимо отметить площадь ожогов, их локализацию и форму. Кожа из области ожогов направляется на гистологическое и судебно-химическое исследование. Особое внимание следует обратить состояние дыхательных путей. Подробно описывают фоновые патологические изменения внутренних органов. Для определения этилового алкоголя и токсических веществ, в судебно-химическую лабораторию направляют кровь и мочу. Все материалы должны быть упакованы в стеклянные банки с плотно притёртой пробкой. Все материалы должны храниться в стеклянных банках с плотно притёртой пробкой в холодильнике при температуре +4°.

3. При гистологическом исследовании обнаруживаются частицы копоти на слизистой трахеи, бронхов, в альвеолах, участки отслоения бронхиального эпителия. Отмечается резкое снижение числа функционирующих капилляров в коре головного мозга. При наличии колото-резаных повреждений на теле значение данного признака снижается.

4. Оценка результатов исследования

Признаками травмы от ВГЖ являются:

— кольцевидные лепестковидные ожоги , ориентированные параллельно или перпендикулярно длишшку тела;

— наличие ожогов в проекции кожных покровов, повторяющих ложе трупа;

— копоть на кожных покровах;

— отсутствие копоти в складках наружных углов глаз;

— реактивные изменения в тканях, прилежащих к тканям в области ожогов;

— присутствие частиц копоти в просвете дыхательных путей при макро-и микроскопическом исследовании;

— резкий бронхоспазм;

— острая эмфизема лёгких;

— показатели периметра очагов фрашентации альвеолярных перегородок 2150,672 мкм и более; площади очагов фрагментации альвеолярных перегородок — 90383,424 мкм2 и более.

— малокровие капиллярного русла головного мозга, миокарда;

— соотношение числа всех капилляров в больших полушариях головного мозга к открытым капиллярам 34 (±8)/ 15 (±4); число эритроцитов, приходящихся на единицу длины капилляра эритроцит/мкм -1,6 (±0,14).

— острое венозное полнокровие гипофиза;

— резкое полнокровие границы коры и мозгового вещества надпочечников;

—единичные жировые эмболы в единичных капиллярах лёгких;

— наличие фракций горючих жидкостей в биологических жидкостях и тканях трупа;

— наличие карбоксигемоглобина в крови.

— коагуляционный некробиоз кожи.

Давность травмы от ВГЖ определяется по следующим признакам:

При смерти в первые минуты после травмы:

— острое набухание нейронов;

— набухание аденоцитов гипофиза;

— капиллярное малокровие миокарда;

— мелкоочаговые субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую желудка и кишечника, поджелудочную железу, селезёнку.

— отсутствие или резко замедленные реактивные изменения в области кожных покровов в проекции травмы.

При смерти в первые часы после травмы:

— увеличение массы лёгких относительно физиологической нормы;

— появление тёмных клеток в коре надпочечников.

При смерти в первые сутки после травмы:

— вакуолизация и дегрануляция аденоцитов гипофиза;

— катарально-десквамативный бронхит и серозная пневмония;

— потеря поперечной исчерченности, вакуолизация и мелкоглыбчатый распад кардиомиоцитов;

— гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия канальцев почки.

— серозное слабо выраженное экссудативное воспаление кожи, отёк подкожной жировой клетчатки, единичные сегментоядерные лейкоциты на отдалении от зоны некроза, единичные бактериальные колонии.

При смерти на 2—3 сутки после травмы:

— клеточные выпадения нейронов коры больших полушарий

-— гнойный бронхит, серозно-гнойная или гнойная пневмония

— гидропическая и баллонная дистрофия канальцев почки с участками некротического нефроза

— гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов с дискомплексацией балочного строения

— чёрные частицы копоти в купферовских клетках печени

— колликвационный некроз кожи в проекции ожогов, отёк подкожной жировой клетчатки, неравномерная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, незначительное число сегментоядерных лейкоцитов в зоне некроза, бактериальные колонии среди тканевого детрита.

Совокупность указанных морфофункциональных признаков, выявляемых пр травме от воспламенения горючих жидкостей на теле человека позволяет выделят следующие возможные причины смерти.

При смерти от воспламенения горючих жидкостей в первые минуты с мо мента получения повреждений одной из непосредственных причин смерти является

• ожоговый шок,

• отравление монооксидом углерода;

• механическая асфиксия (в результате термоингаляционной травмы, также из-за снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе).

В более позднем периоде среди непосредственных причин смерти чаще всег встречаются пневмония, сепсис, почечно-печёночная недостаточность, ДВС-син дром, кровопотеря в результате кровотечения из острых язв желудка, острая сер дечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких и головного мозга и т. д.

Судебно-медицинскими критериями вертикального положения тела при травме от ВГЖ на открытом пространстве являются:

— кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными па раллелыю длишгаку тела;

— преобладание ожогов II—IIIa-б степени по передней поверхности туловищ и II—Illa по задней поверхности туловища;

— незначительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путе при макро- и микроскопическом исследовании;

— относительно низкие концентрации карбоксигемоглобина в крови (не боле

20%).

Судебно-медицинскими критериями горизонтального положения тела при травме от ВГЖ на открытом пространстве являются:

— кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированным перпендикулярно длиннику тела;

— отсутствие преобладания ожогов по какой-либо поверхности тела;

— умеренное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей пр макроскопическом и микроскопическом исследовании;

— концентрации карбоксигемоглобина в крови в пределах 2(У—40%.

Судебно-медицинскими критериями травмы от ВГЖ в замкнутом пространстве являются:

— обширные ожоги кожных покров,

— умеренное или значительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей при макроскопическом и микроскопическом исследовании;

— концентрации карбоксигемоглобина в крови в пределах 40—60 %;

— наличие фракций горючих жидкостей в биологических жидкостях и тканях трупа

6. Окончательный диагноз ставится на основании всего комплекса перечисленных результатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Султанов P.M., Хунпсадамов 3. К. Осмотр места происшествия и первоначальный наружный осмотр трупа.// Методическое пособие - Душанбе, 1998.-12с.

2. Султанов P.M., Хушкадамов 3. К., Одинаев А.О. Осмотр места происшествия и первичное наружное обследование трупа.// Методическое пособие - Душанбе, 2004,-17с.

3. Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Халимов И. М. Современные тенденции исследования проблемы термической травмы // Известия Академии наук Республики Таджикистан. — 2008. — №3. — С.90—95

4. Хушкадамов 3. К. Пиголкин Ю. И., Курбонов С. С., Мирзоев X. М. Пато-морфологические изменения наружных тканей и внутренних органов при термической травме// Известия Академии наук Республики Таджикистан. — 2008. — № 4. — С.78—83.

5. Пиголкин Ю. И., Золотенкова Г. В., Хушкадамов 3. К., Соколова Е. В. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших с травмами глаза // Вестник Авиценны. — 2008. — № 2. — С. 78—82.

6. Якунин С. А., Хушкадамов 3. К. Девонаев О. Т. Особенности судебно-медицинской экспертизы внутрисалонной травмы при сгорании автотранспортных средств. // Вестник Авиценны. — 2008. — №4 — С. 65—67.

7. Пиголкин Ю. И., Золотенкова Г. В., Романенко Г.Х., Хушкадамов 3. К., Состояние и перспективы научных исследований по судебной медицине России //Журнал Здравоохранения Таджикистана. — 2008. — № 3. — С.20—27.

8. Пиголкин Ю. И., Золотенкова Г. В., Хушкадамов 3. К.. Соколова Е. В. Исторические аспекты и развития судебно-медицинской экспертизы трудоспособности// Вестник Авиценны. — 2008. — № 3. — С. 80—85.

9. Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Результаты исследования проблемы ожоговой травмы в Республике Таджикистан // Депонирование в НПИЦентре №21(1769) от 24.12.2008. — С. 10.

ю. Хушкадамов 3. К., Горностаев Д. В., Девонаев О. Т., Мирзоев X. М. Морфофункциональные изменения гипофиза при ожоговой травме.// Вестник Авиценны. — 2009. — № 2. — С. 128—131.

и. Хушкадамов 3. К., Горностаев Д. В., Телков В. Е,, Курбонов С. С. Влияние опухолей аденогипофиза на оценку морфофункциональных изменений органа при ожоговой травме // Журнал Здравоохранения Таджикистана. — 2009. — №3. — С. 74—75.

12.Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Динамика изменения нервной системы при самосожжении // Депонирование в НПИЦентре № 28(1817) от 28.08.2009. — С. 9.

13. Хушкадамов 3. К., Горностаев Д. В., Мирзоев X. М., Девонаев О. Т. Особенности выделения гипоталамо-гипофизарной области в случаях смерти от ожоговой травмы.// Вестник Авиценны. — 2009. — № 4. — С. —84—86.

14.Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Состояние желез внутренней секреции при термической травме // Депонирование в НПИЦентре под №29(1818) от 01.09.2009.— С, 9.

15 . Хушкадамов 3. К. Судебно-медицинская оценка ожоговой травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека по морфологическим изменениям внутренних органов. // Суд. мед. экспертиза. — 2009. — № 6. — С. 19— 21.

16.Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Морфологические изменения внутренних органов при ожоговой травме // Депонирование в ИГШЦентре № 30(1819) от 01.09.2009. —С. И.

17. Хушкадамов 3. К., Горностаев Д. В. Состояние аденогипофиза в возрастном аспекте. // Морфологические ведомости. — 2009. — № 3—4. — С. —168 —169.

18. Хушкадамов 3. К. Халимов И. М. Мирзоев X. М. Состояние гипофизза-висимых периферических органов эндокринной системы при ожоговой травме // Журнал Здравоохранения Таджикистана. — 2009. — №2. — С.77—79.

19. Пиголкин Ю. И., Хушкадамов 3. К. Актуальность изучения нервной системы при ожоговой травме // "О проблемных вопросах в организации производства судебно-медицинских экспертиз". Сб. трудов, научн.-практ. конференции.

— М, 2009. — С.222—227.

20. Хушкадамов 3. К. Мирзоев X. М. Судебно-медицинская оценка ожоговой травмы от горючих жидкостей по морфологическим изменениям вну тренних органов // Известия Академии паук Республики Таджикистан. — 2009. — №3

— С.99—102

21. Хушкадамов 3. К. Пиголкин Ю. И., Мирзоев X. М. Судебно-медицинская оценка лучевых ожогов. // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества. Сб. трудов, научн.-практ. конференции.

— 2009, —С. 593—595.

22.Хушкадамов 3. К. Эпидемиологическая характеристика самосожжений среди женщин по Республике Таджикистан. // Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз. Сб. трудов, научн.-практ. конференции. — 2009. — С. 119—121.

23. Хушкадамов 3. К. Девонаев О. Т. Морфологические изменения нервной системы при ожоговой травме // Вестник Авиценны. — 2008. — №3 — С. 149— 153.

24.Хушкадамов 3. К. Ситуалогическая оценка ожоговой травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека в зависимости от горизонтального • и вертикального положения тела и нахождения в ограниченном или открытом

пространстве" // Депонирование в ШШЦентре под №03(1834) от 19.02.2010. — С. 29.

25.Пиголкип Ю. И. Хушкадамов 3. К., Исхизова Л. Н., Горностаев Д. В. Судебно-медицинская характеристика повреждений от воспламенения горючих жидкостей на теле человека. — М., МИА, 2010. — 110 С.

26. Хушкадамов 3. К. Оценка ожоговой травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле в зависимости от горизонтального и вертикального положения при нахождении на открытом и ограниченном пространстве. // Вестник Авиценны.—2010.—№ 1—С. 102—107.

27. Пиголкин Ю. И. Хушкадамов 3. К., Гасанов А. Б., 'Гурсунов Р. А. Клинико-морфологическая характеристика приобретённого синдрома при хронической наркомании и хронической алкогольной интоксикации //Всстник Авиценны. — 2009. — №3 — С. 91—93.

28. Пигопкип Ю. И. Хушкадамов 3. К., Квачёва Ю. Б. Диагностика лучевых ожогов в экспертной практике //Вестник Авпиенны. — 2010. — №2 — С. 10— 12.

29.Хушкадамов 3. К., Мирзоев X. М. Сосудисто-тканевые изменения внутренних органов при ожогах // Таджикский институт последипломного образования. Сб. трудов, научн.-практ. конференции. — 2010-е. 18—20.

Отпечатано в типографии ООО «0ргсервис-2000» Ул.Орджоникидзе дом 3 Заказ №1475 Тираж 100 экз

Актуальность исследования

В настоящее время отмечен постоянный рост числа пожаров в жилых и производственных помещениях, на транспорте, что приводит к гибели людей (Тучик Е.С., Жаров В.В., 1996; Василевский М. М. и др., 2000; Бородулин Д. В. и др., 2003; Колкутин В.В. и др., 2006). Согласно данным сводных отчётов о деятельности территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации от отравления угарным газом погибло в 2000 году 15 918 человек, в 2001 г. — 19 046, в 2002 — 19 554, в 2003 — 20 783, а в 2008 — 16 416, что составляет около 3 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий (Вейкин С. Г. и др., 1977; Зайцев А. П. и др., 1999; Яблочкин В. Д., 1998).

В 2001 г. от воздействия высокой температуры погибло 6480 человек, в 2002 г. — 6637, в 2003 г.— 6758, а в 2008 г. — 4813, что соответствует 1 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий. Аналогичная ситуация характерна для Республики Таджикистан.

К настоящему времени достаточно подробно изучены причины, патогенез (Вайль С. С., 1941; Марченко С. П., 1958), патоморфоз (Дедюева Е. Ю. и др., 1990), клинико-морфологические особенности (Пиголкин Ю. И. и др., 1998), эпидемиология термической травмы (Томилин В. В. и др., 2001), сочетанное воздействие термического фактора и угарного газа (Уткина И. В. и др., 2001), повреждения от механического воздействия падающих частей горящего сооружения и различных предметов (Шупик Ю. П., 1974).

За последние время в экспертной практике (Сатылов С. С., 1975 а, б; Laloe V., Ganesan М., 2002) отмечается рост случаев травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека (ВГЖ), но исследования в этом направлении практически не проводятся (Витер В. И. и др., 2002).

Повреждения, возникшие от термической травмы при ВГЖ, часто приводят к смерти, либо являются инвалидизирующими (Горбунова И. А., Щеголев С. Б., 2000).

В связи с большим значением проблемы гибели людей от термической травмы при ВГЖ, существует потребность разработки» морфологических критериев оценки повреждений, методики определения соответствия обстоятельств и условий травмы результатам судебно-медицинской экспертизы трупа. В связи с этим сформулирована цель исследования:

Изучить термическую травму, возникшую от воспламенения горючих жидкостей на теле человека, на основании комплексного анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

Для её решения были поставлены следующие задачи исследования.

1. Определить распространённость смертельных случаев термической травмы от ВГЖ по Республике Таджикистан.

2. Выявить особенности осмотра трупа на месте происшествия в случаях термической травмы от ВГЖ в Республике Таджикистан.

3. Изучить характерные признаки, отмечаемые при термической травме от ВГЖ, на основании анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

4. Установить закономерности морфологических изменений внутренних органов в зависимости от давности термической травмы при ВГЖ.

5. Определить характер повреждений при термической травме от ВГЖ в зависимости от обстоятельств и условий (горизонтальное или вертикальное положение тела, пребывание в ограниченном или открытом пространстве).

6. Разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, её давности, обстоятельств и условий (определение положения тела в открытом или ограниченном пространстве).

Научная новизна.

Проведено изучение распространённости травмы от ВГЖ по Республике Таджикистан. Впервые отмечено, что значительную долю случаев, с подобными повреждениями составляют самоубийства женщин. Выявлены особенности экспертного осмотра трупа на. месте происшествия при травме от ВГЖ, которые позволяют повысить эффективность судебно-медицинской экспертизы трупа при данном, виде травмы: изъятие крови для определения, содержания карбоксигемоглобина и. фракций горючих жидкостей. Впервые дана характеристика повреждений на теле человека от воздействия горючих веществ при дорожно-транспортных происшествиях. Установлены общие закономерности морфологических изменений при термической травме от ВГЖ, их особенности в зависимости от длительности посттравматического периода. Впервые выявлен комплекс морфологических признаков, характерный для определенных обстоятельств и условий термической травмы (горизонтальное или вертикальное положение тела человека, открытое или ограниченное пространство), созданы методические основы ситу а логической экспертизы при данном виде травмы. Усовершенствована диагностика причин смерти при травме от ВГЖ. Предложены дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики травмы от ВГЖ, определения её давности, обстоятельств и условий.

Практическая значимость

В проведённом исследовании показано медико-социальное значение проблемы ВГЖ в Республике Таджикистан. Разработаны диагностические критерии термической травмы от ВГЖ, а также методика определения её давности. Установлен комплекс морфологических признаков, зависящих от обстоятельств и условий травмы от ВГЖ. Предложены две новые медицинские технологии "Судебно-медицинская диагностика термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека" и "Судебно-медицинская оценка термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека в зависимости от положения тела (горизонтальное или вертикальное) и условий травмы (нахождение в ограниченном или открытом пространстве), на основании изучения морфологических изменений внутренних органов и результатов судебно-химического анализа".

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 1-ой главы собственных исследований, включающей в себя четыре раздела, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (200 на русском языке и 99 на других языках), изложена на 262 с. текста в

ВЫВОДЫ.

1. Термическая травма от воспламенения горючих жидкостей на теле человека по Республике Таджикистан распространена достаточно часто. За период времени 1981, 1985, 1990, 1995-2008 отмечено 1390 случаев травмы от с ВГЖ, что в среднем составляет 45,2 % всех смертельных случаев ожоговой травмы.

2. При термической травме от ВГЖ гибнут работоспособные граждане Республики Таджикистан, проживающие в сельских районах (887 наблюдений, 63,8 %), чаще женщины (794 наблюдения, 57,1 %).

3. Особенностью осмотра трупа на месте происшествия в Таджикистане при термической травме от ВГЖ является изъятие крови из бедренной артерии на предмет наличия фракций горючих жидкостей и карбоксигемоглобина, что позволяет повысить эффективность судебно-медицинской экспертизы трупа.

4. Термическая травма от ВГЖ является результатом комбинированного действия трёх повреждающих факторов:

• высокой температуры,

• угарного газа и продуктов горения горючих жидкостей

• гипоксии.

5. Для термической травмы от ВГЖ характерны следующие признаки: циркулярные лепестковидныс ожоги, ориентированные параллельно или перпендикулярно длиннику тела; ожоги в проекции кожных покровов, соответствующих ложу трупа; отсутствие копоти в складках наружных углов глаз; маслянистое опачкивание и следы копоти на кожных покровах; частицы копоти в просвете дыхательных путей; резкий бронхоспазм; централизация кровотока со спастическим состоянием артериол, малокровие капиллярного русла жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки), резкое их венозное полнокровие, рассеянные мелкоочаговые кровоизлияния под серозные оболочки; присутствие карбоксигемоглобина и фракций горючих жидкостей в крови.

6. О длительности посттравматического периода свидетельствуют следующие признаки:

• при смерти в первые минуты отмечаются крупные очаги фрагментации альвеолярных перегородок; происходит уменьшение числа полнокровных капилляров в головном мозгу; наблюдается малокровие капиллярного русла миокарда.

• при смерти в первые часы после травмы: острое набухание нейронов; набухание аденоцитов гипофиза; увеличение массы лёгких относительно физиологической нормы, мелкоочаговые субплевральные кровоизлияния; эрозии слизистой желудка и кишечника; появление тёмных клеток в коре надпочечников;

• при смерти в первые сутки после травмы: вакуолизация и дегрануляция аденоцитов гипофиза; катарально-десквамативный бронхит и серозная пневмония; потеря поперечной исчерченности, вакуолизация и мелкоглыбчатый распад кардиомиоцитов; гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия канальцев почки;

• при смерти на 2—3 сутки после травмы: клеточные выпадения нейронов коры больших полушарий; гнойный бронхит, серозно-гнойная или гнойная пневмония; гидропическая и баллонная дистрофия канальцев почки с участками некротического нефроза; гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов с дискомплексацией балочного строения; чёрные частицы копоти в купферовских клетках печени.

7. Характер повреждений определяется обстоятельствами и условиями термической травмы от ВГЖ (горизонтальное или вертикальное положение тела, ограниченное или открытое пространство).

8. Признаками вертикального положения тела при термической травме от ВГЖ на открытом пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными параллельно длиннику тела; преобладание более глубоких ожогов по передней поверхности туловища; незначительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; низкие концентрации карбоксигемоглобина в крови (от 10 до 20 %).

9. Признаками горизонтального положения тела в начальный момент термической травмы от ВГЖ на открытом пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными перпендикулярно длиннику тела; равномерное распределение ожогов по телу; умеренное или значительное наложение копоти в просвете дыхательных путей; более высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (от 20 до 40 %).

• Ю.Признаками травмы от ВГЖ в замкнутом пространстве вне зависимости от положения тела являются: обширные ожоги кожных покровов, умеренное или значительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей; высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (от 40 % и выше), наличие в крови фракций горючих жидкостей.

11.На основании полученных данных разработаны дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, методики определения её давности, обстоятельств и условий (замкнутое или открытое пространство, вертикальное или горизонтальное положение).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с ростом травмы от ВГЖ, подобные случаи всё чаще встречаются в судебно-медицинской практике. При проведении экспертизы трупа с травмой от ВГЖ судебно-медицинский эксперт решает ряд вопросов:

1. Явились ли термические ожоги причиной смерти или она наступила от другой причины?

2. Чем причинены ожоги (пламенем, раскаленными газами, горячей жидкостью, горючими жидкостями) ?

3. Находился ли погибший при жизни в очаге пожара или ожоги являются посмертными?

4. Обнаружены ли на трупе повреждения, не связанные с действием высокой температуры?

5. Человеку или животному (какому) принадлежат обгоревшие остатки костей и каково число сгоревших людей?

6. В каком (горизонтальном или вертикальном) положении произошло ВГЖ?

7. Давность причинения травмы?

Диагностика травмы от ВГЖ должна быть основана на комплексной оценке данных осмотра места происшествия, результатов вскрытия трупа, судебно-химического исследования, всестороннего анализа обстоятельств дела и/или медицинской документации. Особое внимание обращено на правильное взятие материала для последующего судебно-химического исследования.

1. При обнаружении трупа при травмы от ВГЖ на месте происшествия необходимо дополнительно взять образцы одежды и почвы из под ложа трупа, или же материал, на котором расположен труп. Изъять в герметичные флаконы кровь из бедренной артерии на наличие карбоксигемоглобина и фракций горючих жидкостей. Полученные образцы поместить в стеклянную тару с плотно притёртой крышкой. Использование пластмассовых материалов не допустимо.

2. При макроскопическом исследовании трупа в секционной необходимо измерить площадь ожогов, их локализацию, форму (кольцевидные, лепестковидые), отметить направление относительно длинника тела. Кожу из области ожогов необходимо направить не только в гистологическое отделение для дальнейшего исследования, айв судебно-химическое с целью выявления фракций горючей жидкости. Особое внимание следует обратить на состояние дыхательных путей. В судебно-химическую лабораторию необходимо направить кровь и мочу для определения алкоголя. Направить кровь и ткани внутренних органов на определение концентрации карбоксигемоглобина и фракций горючих материалов. В отдельной таре должны быть упакована кровь из правого и левого желудочков для оценки разности концентраций продуктов горючих материалов. Все материалы должны хранится в стеклянных банках с плотно притёртой пробкой в холодильнике при температуре +4°.

3. При гистологическом исследовании внимание должно быть направлено на обнаружение частиц копоти на слизистой трахеи, бронхов, в альвеолах, участков отслоения бронхиального эпителия. Особое внимание должно быть уделено состоянию капиллярного русла больших полушарий головного мозга. Резкое снижение числа функционирующих капилляров может свидетельствовать о смерти от травмы при ВГЖ. Обнаружение колото-резаных повреждений тела снижает значение данного признака. Также должны быть отражены фоновые патологические процессы.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИЗНАКАМИ ТРАВМЫ ОТ ВГЖ ЯВЛЯЮТСЯ: кольцевидные лепестковидные ожоги , ориентированные параллельно или перпендикулярно длиннику тела; наличие ожогов в проекции кожных покровов, повторяющих ложе трупа; копоть на кожных покровах; отсутствие копоти в складках наружных углов глаз; реактивные изменения в тканях, прилежащих к тканям в области ожогов; присутствие частиц копоти в просвете дыхательных путей при макро- и микроскопическом исследовании; резкий бронхоспазм; острая эмфизема лёгких; периметр очагов фрагментации альвеолярных перегородок 2150,672 мкм и более; площадь очагов фрагментации альвеолярных перегородок —90383,424 мкм и более. малокровие капиллярного русла головного мозга, миокарда; соотношение числа всех капилляров в больших полушариях головного мозга к в поле зрения в белом и сером веществе к открытым 34 (±8)/ 15 (±4); число эритроцитов, приходящихся на единицу длины капилляра эритроцит/мкм 1,6 (±0,14). острое венозное полнокровие гипофиза; резкое полнокровие границы коры и мозгового вещества надпочечников; единичные жировые эмболы в единичных капиллярах лёгких; наличие фракций горючих жидкостей в биологических жидкостях и тканях трупа; наличие карбоксигемоглобина в крови. коагуляционный некробиоз кожи.

ПРИЗНАКАМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМЕ ОТ ВГЖ ЯВЛЯЮТСЯ:

При смерти в первые минуты с момента возннкновения травмы: острое набухание нейронов; набухание аденоцитов гипофиза; капиллярное малокровие миокарда; мелкоочаговые субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую желудка и кишечника, поджелудочную железу, селезёнку. отсутствие или резко замедленные реактивные изменения в области кожных покровов в проекции травмы.

При смерти в первые часы с момента возникновения травмы: увеличение массы лёгких относительно физиологической нормы; появление тёмных клеток в коре надпочечников.

При смерти в первые сутки с момента возникновения травмы: вакуолизация и дегрануляция аденоцитов гипофиза; катарально-десквамативный бронхит исерозная пневмония; потеря поперечной исчерченности, вакуолизация и мелкоглыбчатый распад кардиомиоцитов; гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия канальцев почки. серозное слабо выраженное экссудативное воспаление кожи, отёк подкожной жировой клетчатки, единичные сегментоядерные лейкоциты на отдалении от зоны некроза, единичные бактериальные колонии.

При смерти на 2—3 сутки с момента возникновения травмы характерно: клеточные выпадения нейронов коры больших полушарий гнойный бронхит, серозно-гнойная или гнойная пневмония гидропическая и баллонная дистрофия канальцев почки с участками некротического нефроза гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов с дискомплексацией балочного строения чёрные частицы копоти в купферовских клетках печени колликвационный некроз кожи в проекции ожогов, отёк подкожной жировой клетчатки, неравномерная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, незначительное число сегментоядерных лейкоцитов в зоне некроза, бактериальные колонии среди тканевого детрита.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТРАВМЕ ОТ ВГЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И УСЛОВИЙ ТРАВМЫ

Судебно-медицинскими критериями вертикального положения тела при травме от ВГЖ на открытом пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными параллельно длиннику тела; преобладание ожогов II—III а-б степени по передней поверхности туловища и II—III а по задней поверхности туловища; незначительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей при макро- и микроскопическом исследовании; относительно низкие концентрации карбоксигемоглобина в крови (не более 20 %).

Судебно-медицинскими критериями горизонтального положения тела при травме от ВГЖ на неограниченном пространстве являются: кольцевидные лепестковидные ожоги с вершинами, ориентированными перпендикулярно длиннику тела; отсутствие преобладания ожогов по какой-либо поверхности тела; умеренное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей при макроскопическом и микроскопическом исследовании; концентрации карбоксигемоглобина в крови в пределах 20—40%.

Судебно-медицинскими критериями травмы от ВГЖ в замкнутом пространстве являются: обширные ожоги кожных покров, умеренное или значительное количество частиц копоти в просвете дыхательных путей при макроскопическом и микроскопическом исследовании; концентрации карбоксигемоглобина в крови в пределах 40—60 %; наличие фракций горючих жидкостей в биологических жидкостях и тканях трупа

4. Совокупность указанных морфофункциональных признаков, выявляемых при травме от воспламенения горючих жидкостей на теле человека позволяет выделять следующие возможные причины смерти.

При смерти от травмы при ВГЖ в первые минуты с момента получения повреждений одной из непосредственных причин смерти являются:

• ожоговый шок,

• токсическое действие монооксида углерода;

• термоингаляционная травма, влекущая асфиксию в результате нарушения акта вдоха вследствие, а также асфиксию из-за снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

При отсроченной гибели отмечается многообразие непосредственных причин смерти, среди которых чаще всего встречаются пневмония, сепсис, другие осложнения, в том числе: почечно-печёночная недостаточность, ДВС-синдром, кровопотери в результате кровотечения из острых язв желудка и т. д., в своей совокупности обуславливающие развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, отёка лёгких и головного мозга.

Непосредственная причина смерти определяется по результатам экспертизы и исследования трупа, данным осмотра места происшествия, катамнестическим клиническим данным и судебно-химического анализа с учётом обстоятельств и условий травмы от ВГЖ.

Окончательный диагноз ставится на основании всего комплекса перечисленных критериев. Наличие признаков поступления фракций горючих жидкостей и угарного газа в кровь и повреждений тела, не связанных с действием высокой температуры свидетельствует об их сочетании.

5. Непосредственная причина смерти определяется по результатам судебно-медицинского исследования трупа, данным осмотра места происшествия и судебно-химического анализа с учётом обстоятельств и условий травмы от ВГЖ.