Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка причин смерти от действия климато-географических факторов у туристов и альпинистов в условиях высокогорной местности (сочетанное действие низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода, смерть под

На правах рукописи

МЕЧУКАЕВ Алихан Азретович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН СМЕРТИ ОТ ДЕЙСТВИЯ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У ТУРИСТОВ И АЛЬПИНИСТОВ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРНОЙ МЕСТНОСТИ (сочетанное действие низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода, смерть под лавиной)

14. 00. 24 — Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 АВ Г 2007

Москва, 2007г.

003064412

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Клевмо Владимир Александрович

Официальные оппонент:

Гурочкин Юрий Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор

Буромский Иван Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент

Ведущее учреждение — «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится « 20 » сентября 2007 г в «11 » часов на заседании диссертационного совета Д 208 070 01 при ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", по адресу: 125284, г Москва, ул. Поликарпова, л 12/13

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", по адресу 125284, г Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13

Автореферат разослан «О?^» фС/ЮЛ ^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета к.м н., доцент

Палфиленко О А

Введение (общая характеристика работы)

Актуальность исследования Необходимость разработки оценочных патоморфологических критериев на основе изменений во внутренних органах у туристов и альпинистов при их смерти в условиях высокогорья обусловлена значительным увеличением числа желающих заниматься горным туризмом и увеличением смертельных случаев Уже в 80-х годах ХХ-го века отмечен значительный рост посещения гор (Haas J С , Meyers M С , 1995) В 1984 году более 34 миллиона человек поднимаются в горы выше 2 285 м (Bezruchka S , 1992) В 90-х годах отмечено повсеместное (в том числе неразвитых странах) развитие горного туризма и альпинизма (Killian RB et al, 1998)

Клиническая картина горной болезни (ГБ) с развитием отёка легких в сочетании с холодовой травмой непредсказуема Увеличение продолжительности действия гипоксии или резкое повышение силы этого воздействия, зависящее от степени снижения давления кислорода во вдыхаемом воздухе, неизбежно приводит к различного рода функциональным расстройствам и развитию стойкой патологии (Маринов Б , 1981, Мапкин В Б, Гип-пенрейтер Е Б , 1977) При этом в организме развиваются декомпенсаторные механизмы, проявляющиеся развитием отека легких с вазоконстрикцией сосудистого русла при соче-танном действии холодового прессинга на газообмен Развивающийся отек легких сочетается с отеком головного мозга

Действие низкой температуры окружающей среды в высокогорной местности и низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе полностью не объясняют развитие отека легких и головного мозга Более того, морфологические признаки в легких, отмечаемые при холодовой травме, противоречат развитию отёка (Осьминкин В А, 1988 а, б)

Скудность морфологических данных, отсутствие методических рекомендацией судебно-медицинской оценки патоморфологических изменений во внутренних органах у туристов и альпинистов при их смерти в условиях высокогорья от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, а также наступления смерти под лавиной определяют актуальность данной проблемы

Учитывая вышеизложенное целью исследования явилась разработка дополнительных судебно-медицинских критериев обоснования причин смерти при исследовании трупов туристов и альпинистов, погибших от сочетанного действия

низкой температуры и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в условиях высокогорья, а также наступления смерти под лавиной

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Провести эпидемиологический анализ собственных заключений и заключений судебно-медицинских экспертов по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики с целью выявления распространенности причин смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья от действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с низким парциальным давлением во вдыхаемом воздухе, наступлением смерти под лавиной

2 На основании анализа секционного материала и лабораторных данных провести оценку патоморфологических признаков, выявляемых при вскрытии трупов туристов и альпинистов, доставленных из высокогорной местности

3 Разработать дополнительные патоморфологические критерии для определения причин смерти у туристов и альпинистов от действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, наступлением смерти под лавиной

Новизна исследования.

На основании данных Бюро СМЭ МЗ Кабардино-Балкарской Республики впервые проведен анализ распространенности и причин смерти туристов и альпинистов от действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, при наступлении смерти под лавиной за последние 7 лет (с 2000 по 2006 гг) Проведен анализ архивных данных за 22 года (с 1978 по 1999 гг) Проведено систематическое исследование патоморфологических изменений, отмечаемых при исследовании трупов туристов и альпинистов, погибших от действия низкой температуры окружающей среды на организм в сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, при наступлении смерти под лавиной Выявлен ряд новых особенностей сочетание морфологических признаков смерти в результате действия низкой температуры окружающей среды с признаками гипоксии (выраженный отек легких, не характерный для действия низкой температуры окружающей среды на равниной местности, отек головного мозга, резко выраженные микроциркуляторные нарушения в тканях внутренних органов)

Практическая значимость

Использование дополнительных морфологических критериев предложенных в диссертации, позволяет повысить точность судебно-медицинской диагностики сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в условиях высокогорья, смерти под лавиной, а также провести дифференциальную диагностику Результаты могут быть применены в судебно-медицинской экспертной практике Структура диссертации Работа включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты собственного исследования, обсуждение результатов и выводы Указатель литературы включает 283 источника, из них 139 на русском языке и 144 на иностранных языках Текст изложен на 166 стр, содержит 6 таблиц, иллюстрирован 11 фотографиями, 30 микрофотографиями и 3 рисунками, 7 диаграммами Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику посредством публикаций, и тематических докладов, материалы работы в форме методических разработок внедрены в работу танатологического отделения бюро СМЭ Кабардино-Балкарской Республики, Карачаево-Черкесии, Дагестана, учебную работу кафедры нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. ПУБЛИКАЦИИ по теме работы опубликовано 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК

Основные положения, выносимые на защиту

1 Насильственная смерть туристов и альпинистов от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, натуплением смерти под лавиной в условиях высокогорья в Кабардино-Балкарской Республике сохраняется на высоком уровне на протяжении трех десятилетий, а в последние годы отмечен ее рост

2 Данные исследования трупов, проведенные морфологическими методами и подтвержденные дополнительными результатами лабораторных исследований могут служить критериями судебно-медицинской диагностики смерти туристов и альпинистов от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и

низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, наступления смерти под лавиной

3 Комплекс морфологических признаков может быть использован для дифференциальной диагностики действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления, наступления смерти под лавиной

4 Разработаны дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода в случаях смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья

Материалы и методы исследования

Проведенное исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Россоцздрава Кабардино-Балкарской Республики (РБ СМЭ КБ) Для проведения исследования была использована эпидемиологическая карта, составленная на основании анализа литературных данных (Осьминкин В А, 1988, Колударова Е М , 1999) в модификации к прилагаемой теме

Проведен анализ актов судебно-медицинского исследования трупов, заключений экспертов Кабардино-Балкарского бюро судебно-медицинской экспертизы Изучены гистологические препараты тканей, полученные при вскрытии Использованы данные, полученные при проведении судебно-биохимических и судебно-химических исследований за период 2000 по 2006 гг (7 лет) Всего за это время зарегистрировано 61 наблюдение Дополнительно был использован архивный материал с 1978 по 1999 гг (Мечукаев А М Ме-чукаев А А, 2006,2007) Отмечено 21 наблюдение попадания в эпицентр лавины Всего за 1978 по 2006 гг отмечено 82 наблюдения (от 16 до 66 лет)

Материал группы сравнения был получен в результате вскрытия 100 трупов лиц обоего пола, погибших на территории республики Кабардино-Балкария в 2000—2006 гг в возрасте от 18 до 67 лет Материал контрольной группы был получен в результате вскрытия 21 трупов лиц обоего пола, умерших от открытой черепно-мозговой и огнестрельной травм, при условии отсутствия аспирации крови в легкие в возрасте от 18 до 45 лет Давность смерти во всех исследованных случаях не превышала 1—3 суток Во всех случаях проведено судебно-химическое и судебно-биохимическое исследование

Ряд сведений были получены в результате опроса очевидцев на месте первоначального обнаружения органами следствия (работники спасательных станций, сотрудники МЧС, прокуратуры)

Полученные данные проанализированы путем статистической обработки с 95 %-ным уровнем надежности, определением средней арифметической М, средней ошибки, средней арифметической ш, средней ошибки относительных величин шр и коэффициента достоверности разности t (Стьюдента), коэффициента линейной корреляции г_ (Пирсона) (Урбах В Ю, 1975, Коса-говская И И и др, 1995) Для вычисления использован персональный компьютер на базе процессора INTEL Pentium IV с пакетом программ STATISTICA 6 0 и Microsoft Excel—2000

На основании стандартизированных карт создана база данных, содержащая 10150 первичных признаков (таблица 1)

Таблица JV: 1 Количественная характеристика проведенных исследований

наблюдения

1 Анализ экспертных наблюдений (трупы) за период с 2000 по 2006 гг 61 10150 первичных признаков

2 Анализ архивного материала (заключения экспертов) за период с 1978 по 1999 гг 21

3 Материал сравнения

холодовая травма без наличия алкоголя в крови 28

холодовая травма на фоне легкой или средней алкогольной интоксикации 32

механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи петлей при повешении 20

острое отравление алкоголем 20

4 Контрольная группа 21

5 Гистологическое исследование

изучаемой группы 61 2756 объектов

холодовая травма без наличия алкоголя в крови 28

холодовая травма на фоне легкой или средней алкогольной интоксикации 32

механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи петлей при повешении 20

острое отравление алкоголем 20

Результаты собственных исследований Всего за 7 лет зарегистрирован 61 случай смерти туристов и альпинистов от действия климатогеографических факторов высокогорной местности на организм и попадания под лавину Были использованы полученные нами ранее данные по насильственной гибели альпинистов и туристов в горах с 1978 по 1999 гг (Мечукаев А М , Мечу-каев А А , 2006) Если за период с 1978 по 1999 гг на судебно-медицинское вскрытие

направлялось в среднем 6,9 трупа, в число которых входило также падение в высокогорных условиях, электротравма, то с 2000 по 2006 гг число трупов альпинистов и туристов, погибших только от действия климатогеографических факторов и под лавиной возросло и составило 8,7 трупов в год

Показатели обнаружения трупов лиц, занимавшихся горным туризмом и альпинизмом нестабильны, годовые колебания часто достигают значительных цифр при подъёме на сложных маршрутах Около 30 % случаев граждан, погибших в высокогорной местности не представляется возможным обнаружить в связи с падением или сбрасыванием природными факторами в трещины (глубина которых достигает нескольких сот метров), нахождением в ледниках

Доля случаев смерти туристов и альпинистов, обусловленной действием климатогеографических факторов в горах и сходом лавин, за 7 лет (с 2000 по 2006 гг) неоднозначна, вариабельна, и занимала от 0,67 % (2001 г) до 3,96 % (2006 г) всех случаев насильственной смерти в работе бюро СМЭ КБР Степень вариабельности имеет достоверное статистическое различие (р<0,05) в сравнении со случаями смерти от действия низкой температуры окружающей среды на организм на равнине в структуре насильственной смерти работы бюро СМЭ КБР (от 1,59 % — 2005 г, до 5,15 % — 2003 г)

Средний возраст погибших с 2000 по 2006 гг составил 28,8 лет Самым молодым был юноша 16 лет, погибший на склоне г Эльбрус при подъеме с отцом Самым пожилым был мужчина 66 лет , также поднявшийся на г Эльбрус Распределение погибших среди всей группы имело трехгорбую кривую с пиками на 23—26, 32 и 36 годах Значение медианы распложено в области 27 лет, модальное значение соответствует 26 годам

Средний возраст погибших в результате попадания под лавину, сочетанного действия низкого парциального давления кислорода и переохлаждения с 1978 по 2000 гг составил 28,7 года с медианой на возрасте 28 года, из которых исследовано трупов мужского пола 18, женского — 3 соответственно

Соотношение мужчин и женщин составило 49 12 (19,7 % — женщины) Средний возраст мужчин составил 27,6 лет, чаще всего возраст погибших граждан был 25 лет, наименьший зафиксированный возраст гибели в горах отмечен в 16 лет, наибольший — 66 лет Средний возраст женщин составил 30,8 года, медиана возраста также расположена на 30,1 лет, наибольшее значение возраста было отмечено на 41 году, наименьшее — 18 лет

Трупы лиц, погибших в вышеуказанных обстоятельствах, в зависимости от механизма наступления смерти разделим на 2 группы 1 группа (31 наблюдение)-смерть, обусловленная попаданием под лавину и 2 группа (30 наблюдений) -смерть в результате действия климатогеографических факторов высокогорной местности (низкая температура окружающей среды и низкое парциальное давление кислорода Лишь в 3-х наблюдениях в акты были внесены данные о наличии сопроводительных документов на восхождение

Наиболее "неблагоприятными" месяцами в году были апрель—июль, в связи с наиболее частыми посещениями гор спортсменами и туристами Если до 2000 отмечались лишь единичные случаи пропажи группы альпинистов в горах в мае и июне, то после 2000 г на долю этих двух месяцев пришлось 16,4 % всех случаев

Групповой характер гибели отмечен в 34 наблюдениях Часто это были группы, состоящие из 2—3 человек, совершавшие восхождения в горы, застигнутые врасплох непогодой, гибель лыжников, накрытых лавиной, имеются единичные наблюдения гибели групп, состоящие из 4—5 человек, отмеченные в прежние годы (с 1978 по 1999 гг)

Согласно данным МЧС, прокуратуры в сопроводительных документах несчастные случаи на 95% происходят с так называемыми „дикими" туристами — не имеющими ни достаточной квалификации, ни маршрутных документов Даже если такие люди уже не впервые здесь, в горах, они своей самоуверенностью подвергают большому риску себя и группу

Большинство несчастных случаев можно было избежать, зная о том, что пребывание в горах сопряжено с преодолением многочисленных опасностей, связанных прежде всего с метеорологическими условиями и с рельефом местности (Барри Роджер Г, 1984) Знание лавиноопасной ситуации, хорошая одежда, достаточный провиант на время возможной непогоды, знание о возможности обвала льда и снежных карнизов, трещин на ледниках сводит на минимум человеческие жертвы

По нашим данным на территории КБР до 90-х годов XX века число граждан, погибших от климатогеографических факторов высокогорной местности не превышало 1, реже 2 наблюдений в год, но в целом было связано с попаданием группы в сложные метеоусловия, препятствующие движению в горах, отсутствовала необходимая техника (GPS) для ориентации, не были распространенны радиомаяки, подающие сигнал бедствия при несчастном случае, опасной ситуации, попадании под лавину Это спо-

собствовало тому, что на вскрытии отмечались признаки переохлаждения, как правило отёк легких по нашим прежним данным не развивался

Из года в год увеличивается количество групп, не зарегистрированных в маршрутно-квапификационных комиссиях и спасформированиях МЧС РФ Это означает, что качество подготовки групп к маршруту, квалификация их руководителей и соответствие опыта участников никто не контролирует и не проверяет

Иностранные граждане попадают в аварийные ситуации чаще, чем наши соотечественники и в ряде случаев их число может достигать 70 % всех наблюдений в год Большую настороженность вызывает растущее количество групп, собранных по интернету или туристическими фирмами, когда на сложный спортивный маршрут группа собирается «заочно», без предварительных сборов, тренировок, собеседования

Учитывая современные литературные данные, на высоте свыше 2500 м горная болезнь возникает у 50 % восходителей (Murdoch D R , Curry С , 1998) Следовательно, все туристы и альпинисты, вне зависимости от стажа и возраста, должны проходить достаточную акклиматизацию при посещении гор путём многоступенчатого подъема

Таким образом, ведущими субъективными факторами в насильственной смерти туристов и альпинистов в горах, на наш взгляд, являются прежде всего неорганизованность непосредственно самих граждан, незнание ими стандартных норм, принятых в данном виде туризма — субъективные факторы В настоящее время несчастные случаи являются как по виду, так и по количеству предметом отсутствия их предварительного планирования, что полностью противопоставлено несчастным случаям в горах, происходивших до середины 90 гг XX века В СССР данные случаи как по виду, так и по количеству были связаны с предметом объективных природных фактов, а в большинстве случаев не приводили к смертельному исходу в связи с правильной организацией восхождения и туризма

Морфологическое исследование

На определенных высотах создается несоответствие между поступлением кислорода из крови и потребностями органов и тканей, в нем развивается высотная гипоксия, однако, неправильное обеспечение группы восхождения, неправильное ведение, неправильное расположение биваков, недостаточная экипировка обуславливает действие другого грозного фактора постоянно присутствующего в высокогорной местности — низкой температуры окружающей среды

При различных условиях формируется весьма сходный повреждающий фактор при нахождении в горах —действие низкой температуры окружающей среды в сочетании с действием механической асфиксии вследствие пребывания в высокогорной местности без достаточной акклиматизации или нахождении в замкнутом ограниченном пространстве В связи с вышеуказанными факторами при вскрытии трупов альпинистов и туристов, погибших в горах, отмечаются признаки прижизненного действия на организм низкой температуры окружающей среды и механической асфиксии

Умирающий от холода принимает позу зябнущего человека в условиях, когда его сознание не утрачено полностью, а торможение центральной нервной системы позволяет лишь принять положение, наиболее сохраняющее тепло В нашем исследовании данная поза отмечена в 73 % случаев, что может также косвенно свидетельствовать, что частично происходит угнетение сознания — те косвенно можно высказаться о возможном развитии высокогорного отека головного мозга Сходные признаки отмечены на трупах лиц, погибших на равнинной местности при наличии фоновых концентраций алкоголя в крови, соответствующие у живых лиц легкой и средней тяжести алкогольной интоксикации без значимой статистической разницей Однако, данная поза может возникать и рефлекторно, когда сознание угнетено

При подъеме трупов из под лавины с низкой плотностью снега в 38 % наблюдений и в 5 % случаев при высокой плотности снега также может быть отмечена поза зябнущего человека Это свидетельствует о том, что под лавиной с низкой плотностью снега шансы выживания выше по сравнению с лавиной высокой плотности выше

Пытаясь первоначально выбраться, потерпевший создает вокруг себя ограниченное пространство в снегу в виде пещеры Однако, процесс дыхания сопряжен с потерей влаги, что на наш взгляд, приводит к оледенению стенок последней Дополнительно происходит оледенение свежевыпавшего снега, что также формирует наст Блокируется поступление кислорода под снег

Сосульки льда у отверстий рта, носа и глаз в условиях высокогорья, к сожалению, имеет низкое диагностическое значение Несомненно, данный признак является прижизненным Данный признак и на равнинной местности сохраняется плохо на трупе, поскольку фиксация его возможна лишь при тщательном осмотре трупа на месте обнаружения

Неоднозначность "гусиной кожи" является общеизвестной Несомненно, признак возникает при внешнем действии холода прижизненно, однако есть мнение, что она появ-

ляется и на трупах лиц, не подвергавшихся действию холода, когда она возникает за счёт трупного окоченения гладких мышц у луковиц волос, в результате которого волосы слегка приподнимаются Данный признак встречается достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с обнаружением трупов под лавиной

В проведенном исследовании отмечено, что при обнаружении трупов альпинистов и туристов в условиях высокогорья трупные пятна фиолетового цвета всегда более обильны, чем пятна красного цвета в сравнении с гибелью в условиях равниной местности

По мнению большинства исследователей трупное окоченение при смерти от холода развивается медленнее и сохраняется чрезвычайно долго (Авдеев М И , 1976, Десятое В П , 1967) На развитие трупного окоченения влияет и степень угнетения центральной нервной системы, так, при глубоком ее торможении мышечное окоченение развивается замедленно, в то время как предсмертное возбуждение способствует более быстрому развитию окоченения мышц (Китаев Ю М, 1958)

Низкая температура высокогорной местности препятствует развитию гниения, об этом свидетельствует практический опыт Что касается трупов, то при низкой температуре, в замороженном состоянии они могут сохраняться бесконечно долго Некоторые авторы к признакам, указывающим что труп находился на холоде более или менее долгое время, относят отсутствие трупного запаха, трупной зелени и вздутия живота, далее — присутствие на оттаявших трупах багровой сетки по ходу поверхностных кожных вен (буроватые полосы Блосфельда) После развития имбибиции, по всей видимости, быстрота гниения должна увеличиться, так как гемолизированная кровь представляет собой хорошую питательную среду для гнилостных бактерий

Обморожения и ознобления Учитывая, что ряд авторов связывает данные признаки с прижизненным действием холода, а другие авторы, наоборот приводят доводы, что при падении температуры тела ниже 25—22°С, периферические участки его не обмораживаются, прежде всего, потому, что сам человек погибает до того, как развивается обморожение В нашем исследовании данный признак является значимым и свидетельствует о действии низкой температуры окружающей среды на организм (р<0,05) (Десятое В П, 1977)

При обнаружении трупов альпинистов и туристов в условиях высокогорья как при обнаружении под лавиной, так и вне ее отмечаются признаки механической асфиксии Большая их степень выраженности по сравнению с равниной, распределение трупных пятен, состояние крови в правых и левых отделах сердца тем не менее не позволяет выска-

заться о сочетанном действии низкой температуры окружающей среды и механической асфиксии

Полнокровие головного мозга, отмечаемое при вскрытии одинаково часто наблюдается как при механической асфиксии от сдавления органов шеи петлей при повешении, при утоплении, при действии низкой температуры окружающей среды В нашем исследовании не отмечено достоверного различия массы головного мозга в зависимости от исследуемой группы Данный признак можно объяснить значительной вариабельностью веса головного мозга у людей

При исследовании массы обоих легких отмечено, что в группе обнаружения трупов граждан, погибших от действия низкой температуры окружающей среды на равнине, вес меньше (масса обоих легких составляла 1200 г (от 850 до 1400 г), чем при смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья (масса легких составляла 1782 (от 1350— 2850 г) Разница массы легких при смерти туристов и альпинистов в горах по сравнению с массой легких при смерти на равнине значима (р<0,05)

Действительно, удаление жидкости из просвета альвеол может осуществляться как за счёт альвеолярно-капиллярного барьера, лимфатического субплеврального дренажа, так и за счёт испарения влаги с поверхности альвеол Если учитывать тот факт, что воздух при отрицательной температуре содержит меньше влаги, по сравнению с воздухом при положительной температуре (учитывая термодинамические процессы и снижение растворимости воды при уменьшении температуры воздуха), отсутствие отёка легких при смерти от гипотермии вполне обосновано на равнине

Значимым, на наш взгляд, являются исследования Витера В И с соавт (1993), в которых обнаружено отсутствие аутолиза поджелудочной железы при смертельной гипотермии, что связано с понижением секреторной активности железы при данном виде смерти

Типичным признаком смерти от действия низкой температуры окружающей среды являются пятна Вишневского

По результатам поведенных нами ранее исследований, непосредственными причинами смерти туристов и альпинистов попавших под лавину (19 % наблюдений (Мечукаев А М, Мечукаев А А, 2006, Мечукаев А М , 2006)), могут быть травмы от ударов посторонними предметами в лавинной массе, удары летящего с лавиной человека о грунт и о выступы скал В последующие годы (2000—2006) повреждения, классифицируемые у живых лиц как тяжелый или средней вред здоровью, не отмечены Согласно проведенному

исследованию, гибель туристов и альпинистов одинаково часто приходится под лавинами с низкой и высокой плотностью, и выживание под снегом с низкой плотностью возможно определенное количество времени

С судебно-медицинской точки зрения согласно проведенному исследованию, лавины можно разделить на две группы — с высокой плотностью снега (от 200 до 960 кг/м3) и низкой плотностью снега (от 30 до 190 кг/м3) Это является принципиальным, поскольку максимальная способность двигаться у потерпевших возможна лишь под лавиной с низкой плотностью снега

При попадании под лавину с низкой плотностью снега с судебно-медицинской точки зрения имеет место механическая асфиксия от нехватки воздуха в замкнутом ограниченном пространстве в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды

Наиболее опасными являются мокрые тяжелые лавины, возникающие при сильном дожде, глубокой оттепели среди зимы, бурном таянии весной, по сравнению с лавинами, возникающими во время снегопадов и метелей В данных склонах лавины обычно срывают весь снег до грунта, неся с собой много камней и другого материала, захваченного по дороге Смерть туристов возникает в ближайшие минуты с момента попадания в ней Преобладает механическая асфиксия от сдавления груди и живота, обтурационная асфиксия от закрытия дыхательных путей сыпучей массой (снегом) В случаях выживания очень быстро присоединяется действие низкой температуры окружающей среды Пострадавший не может выбраться самостоятельно из нее, а мокрый снег быстро уплотняется и формируется ледяная корка, препятствующая поступлению кислорода под снег

Гистологическое исследование Головной мозг

Возникновение периваскулярного расширения пространств, наличия единичных эритроцитов в глубоких отделах коры связано не с действием непосредственного холодо-вого фактора, согласно проведенному исследованию, а связано с асфиксией Известно, что отравление алкоголем проходит по асфиксическому типу Следовательно, при гибели граждан в условиях равнины при фоновом наличии алкоголя в крови будет иметь сходные морфологические, но различные по генезу признаки, обнаруживаемые в тканях трупов альпинистов и туристов, погибших в высокогорье от действия высокогорной гипоксии в сочетании с низкой температурой окружающей среды

Несмотря на выраженные явления гипоксии, при гипотермии наблюдается многочисленность и относительная сохранность клеток глии Это обусловливается характерными для гипотермии условиями, в которых клетки мозга продолжают существовать с резко пониженной жизнедеятельностью

Параллельно этому происходят процессы, связанные с действием низкого парциального давления на организм В результате последнего, на наш взгляд, появляются проявления отека головного мозга, морфологически отражающегося в периваскулярном и пе-рицеллюлярном расширении пространств и набухании нейронов Легкие

При гипотермии обязательным является включение дыхательной системы в адаптационный процесс с возникающими функциональными изменениями В результате действия холодового прессинга наблюдается тотальный бронхоспазм с сохранностью мерцательного эпителия на базапьной мембране с вытянутостью ядер его клеток, депонированием секрета в бокаловидных клетках, распространенная эмфизема при отсутствии отёка легочной паренхимы Отёк легочной паренхимы при низкой температуре окружающей среды развиваться, на наш взгляд, не будет (при условии отсутствия фоновых состояний/наличия алкоголя в крови) за счет значительной разности влажности воздуха в теплом и холодном помещении

Напротив, в условиях высокогорья, пребыванием под лавиной, морфологически отмечается интраальвеолярный транссудат Данный процесс может быть объяснен тем, что организм пребывает в дефиците необходимых для работы альвеолярного эпителия, энергетических веществ (АТФ) Это ведет к блокированию всасывания транссудата, интраальвеолярный геморрагиям, что также подтверждает асфиксический механизм развития отёка легких

В механизме развития отёка легких могут быть задействованы три параллельных процесса Первый связан с повышением гидростатического давления в альвеолярных капиллярах в следствие артериальной и/или венозной гипоксической вазоконстрикции, что приводит к избыточной фильтрации и даже нарушению альвеолярного барьера Второй механизм реализуется за счет повышения проницаемости альвеолярной стенки (эндотелия капилляров и/или альвеолярного эпителия), в том числе вследствие воспалительного процесса Третий механизм может быть реализован через несоответствие альвеолярной фильтрации к альвеолярной реадсобрции в альвеолярные перегородки и дальнейшему лимфоотгоку

Диспропорциональная персистирующая легочная вазоконстрикция обусловлена прежде всего транзиторным спазмом артериол, и приводит к интраальвеолярным геморра-гиям, но полностью не объясняет развитие отёка легких Вследствие этого наблюдается повышение давления в легочной артерии, как правило, предсуществующее развитию отёка

Пролонгированная гипоксия является сочетанным фактором вместе с воздействием на холодовые рецепторы, что вызывает значительную нагрузку на кровообращение в легком В условиях адаптации в гипобарической гипоксии пониженная температура окружающей среды предположительно вызывает дополнительный прессорный ответ на локальное охлаждение в системной, и в том числе легочной, циркуляции крови

Данные микроскопические изменения обычно соответствуют острому кислородному голоданию (Касьянов М И, 1954, Громов Л И , Митяева Н А, 1958, Авдеев М И, 1976, Митяева Н А, Науменко В Г, 1980, Пермяков А В , Витер В И , 1998) Миокард

Известно, что на фоне артерио-артериолярной вазоконстрикции отмечается полнокровие венозно-венулярного звена сосудистого русла с паретическим расширением венул Часты перивазальные отёки и диапедезные микрокровоизлияния, на наш взгляд, характерны для действия пролонгированной гипоксии, обусловленной как действием климатогео-графических особенностей высокогорной местности, так и фоновых концентраций алкоголя в крови на равнине

Признаки нарушения реологических свойств крови, которые проявляются в виде стазов, сладжей, микротромбов и агрегации эритроцитов чаще отмечаются при наличии алкоголя в крови на равнинной местности с последующим выходом единичных эритроцитов в периваскулярные пространства, а также расширение пространств кардиомиоцитов Кроме этого, при переохлаждении на фоне алкогольной интоксикации отмечен не транс-мурапьный, а очаговый характер чаще субэпи-, реже субэндокардиального сдавления стромы плотно распложенными кардиомиоцитами с распространением на интрамураль-ные отделы

Помимо этого, пребывание в экстремальных условиях значительно повышает совершаемую миокардом работу и, как следствие — катехоламиновый ответ (Arnet Е , Watts D , 1960, Conn A et al, 1995) Следовательно, нахождение в высокогорье длительный промежуток времени может приводить к увеличению давления в правом предсердии, являю-

щееся результатом рефлекторных периферических холодовых вазоконстрикторных эффектов (Kemp А , Sibert J , 1991)

Гликоген является одним из важных полисахаридов, обеспечивающий на определенном этапе эффективность окислительно-восстановительных процессов в организме (Душников Е Ф , Шапиро Н А, 1974) В проведенном исследовании в случаях обнаружения трупов лиц в условиях пониженной температуры окружающей среды отмечено, что в большинстве случаев наблюдается снижение его содержания и отрицательное обнаружение его в сердечной и скелетной мускулатуре при развитии аутолиза

Комбинированное использование гистологического и биохимического и оценка данных морфологического исследований может быть использованы для обозначения пребывания организма в условиях низкой температуры окружающей среды и высокогорной местности

Печень

Сохранность гликогена в центропортапьных гепатоцитах, на наш взгляд, связана с особенность кровоснабжения долек печени Спазм же выводных протоков может быть связан с общим спазмом гладкой мускулатуры, отмечаемой при действии низкой температуры окружающей среды Так, спазмируются стенки бронхов, стенка желудка, представленные гладкой мускулатурой Следовательно, влияние блуждающего нерва на данные органы приводит к стойкости возникновения спазма и его сохранности при морфологическом исследовании

К сожалению, трудность оценки степени дистрофии гепатоцитов при обнаружении трупов на равнинной местности, и связь данной дистрофии с действием низкой температуры либо проявлением фонового заболевания (хронический персистирующий, хронический активный гепатит, жировой гепатоз), не позволяет, на наш взгляд, его правильно интерпретировать и относить к нарушениям водно-электролитного баланса Почка

На основании указанных структурных изменений в почке, выявляемых в случаях смертельной гипотермии, можно сделать вывод, что эти изменения связаны с нарушениями кровообращения с последующим развитием пролиферативно-дистрофических изменений нефротелия прямых канальцев почек, которые обозначены как типичные фигуры Касьянова Нарушение кровообращения проявляется в виде резкого полнокровия сосудов, более выраженное на уровне капиллярного звена, выявляемого как в коре, так и в мозговом слое

Поджелудочная железа

Замедление секреторной активности при медленном темпе смерти приводит к отсутствию аутолиза поджелудочной железы при смертельной гипотермии, что подтверждает морфогистохимическими исследованиями с указаниями на понижение секреторной активности железы при данном виде смерти

Однако, при воздействии гипоксического фактора, как морфологически, так и гистологически отмечается очаговый аутолиз органа Желудок

Изменения в стенке желудка при смертельной гипотермии было отмечено ещё два столетия назад Обнаружение пятен Вишневского считается характерным для картины смерти смертельной гипотермии и для гистологических изменений желудка в случаях смертельной гипотермии, сопровождающихся отсутствием четко сформированного комплекса критериев, характерных для пятна Вишневского, предложено рассматривать возникающие нарушения как стадийный процесс формирования пятна Вишневского, представленный пятью стадиями (спазм артерий, парез и полнокровие венозного сплетения собственной пластинки слизистой, разрыв субэпителиальных вен и образование микрокровоизлияний, некроз, формирование типичного пятна Вишневского) (Шигеев В Б и др , 2004)

Таким образом, проблема обнаружения трупов туристов и альпинистов в высокогорной местности остается одной из серьезнейших проблем в работе судебно-медицинского эксперта горных районов Российской Федерации В данном случае приходится проводить дифференциальную диагностику, когда выявленные морфологические признаки могут встречаться как при действии низкой температуры окружающей среды, так и при действии низкого парциального давления кислорода

В Бюро судебно-медицинской экспертизы Кабардино-Балкарской Республики диагностические мероприятия определяются рядом факторов в случаях, свидетельствующих о пребывании в условиях низкой температуры окружающей среды, высокогорной местности, обнаружением трупов под лавиной Изолированная оценка отдельного фактора, по нашему мнению, может вести к гипердиагностике одной нозологической единицы

При проведении осмотра трупа специалисту в области судебной медицины сообщаются предварительные сведения о факте и обстоятельствах наступления смерти

Необходимо выяснить толщину снежного покрова, плотность снега в лавине, определить высоту и скорость подъема группы на вершину, высоту вершины

Исследуя трупы туристов и альпинистов без наличия повреждений кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов можно предположить следующие основные виды наступления смерти механическая асфиксия от сдавления груди и живота, пребывание в замкнутом ограниченном пространстве, действие низкой температуры окружающей среды, действие низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе на основании комплексной оценки результатов макроскопического и микроскопического исследований, гистохимического, биохимического и судебно-химического методов

Согласно проведенному исследованию морфологическим эквивалентом горной болезни может служить сочетанное развитие отека легких и головного мозга, подтвержденные макроскопическими, гистологическими, гистохимическими, судебно-биологическими исследованиями При холодовой гипоксии в условиях равнины, согласно проведенному исследованию и обобщению литературных данных, отсутствует отек легких, а отек головного мозга микроскопически носит незначительный характер

Наступление смерти туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с низкой плотностью снега, обусловлена сочетанием двух основных повреждающих факторов пребывание в замкнутом ограниченном пространстве в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды Напротив, смерть туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с высокой плотностью снега, обусловлена одним из двух основных повреждающих факторов или сочетанием данных факторов от заполнения дыхательных путей снегом или сдавлением груди и живота лавиной

В городских условиях от действия холода погибают социально неустроенные слои населения, преимущественно мужского пола — пенсионеры, бродяги, лица без определенного места жительства, в возрасте от 30 до 60 лет В большинстве случаев трупы погибших от холода обнаруживаются в безлюдных местах, в ночные или ранние утренние часы

Установление правильного диагноза в случаях, подозрительных на смерть от низкого парциального давления кислорода и смерти от холода, попадание в эпицентр лавины, требует наличия сведений и детального изучения данных об особенностях и обстоятельствах смерти, объективного наружного и внутреннего исследования и, особенно, вдумчивого системного анализа выявленных изменений с учётом

многофакторных зависимостей при сочетании данного вида смерти с сопутствующей патологией

Обоснование непосредственной причины смерти от холода в сочетании с действием высокогорной местности должно производиться комплексно, с учетом известных сведений об обстоятельствах ее наступления, секционных, гистологических, биохимических и других данных

Как показывает практический опыт, главное внимание должно быть уделено результатам секционного исследования трупов Это определяет правильное изъятие секционного материала на лабораторное исследование Микроскопические и прочие дополнительные методы лабораторных исследований являются не менее важными, помогают уточнить характер обнаруженных на вскрытии изменений, а иногда выявить детали, имеющие дифференциально-диагностическое значение

При обнаружении большинства из указанных морфологических и других признаков комплекса действия низкой температуры окружающей среды или комплекса, свидетельствующего о возможной смерти от действия низкого парциального давления кислорода, подтвержденные результатами дополнительных методов исследования, позволяют достаточно легко обосновать непосредственную причину смерти В случаях обнаружения лишь отдельных признаков необходимо тщательное исследование погибшего с применением необходимых дополнительных методов для выявления сочетания действия повреждающих факторов острой высокогорной гипоксии и действия низкой температуры окружающей среды

Выводы

1 Число погибших в горах остается на высоком уровне на протяжении последних трех десятилетий Среди погибших в условиях высокогорья преобладают мужчины трудоспособного возраста

2 Наступление смерти в условиях высокогорья чаще всего обусловлено сочетанием двух основных повреждающих климато-географических факторов низкой температуры окружающей среды и низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе

3 Морфологические признаки, обнаруживаемые при исследовании трупов лиц, погибших в условиях высокогорья, сходны и включают макроскопические

признаки действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с признаками гипоксической гипоксии

4 Морфологическим эквивалентом горной болезни может служить отёк легких и головного мозга, подтвержденные макроскопическим и гистологическим исследованиями при отсутствии соматических заболеваний или других причин смерти, при которых данные состояния могут возникать как результат осложнения основного заболевания

5 Наступление смерти туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с низкой плотностью снега, обусловлена сочетанием двух основных повреждающих факторов пребыванием в замкнутом ограниченном пространстве в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды

6 Наступление смерти туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с высокой плотностью снега, обусловлена одним из двух основных повреждающих факторов или сочетанием данных факторов от заполнения дыхательных путей снегом или сдавления груди и живота лавиной

7 Описанный комплекс морфологических признаков может быть использован в качестве критериев судебно-медицинской диагностики насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды, действия низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, механической асфиксии

Практические рекомендации

Ознакомившись с обстоятельствами дела, эксперту необходимо затребовать и внимательно изучить всю имеющуюся документацию в отношении погибшего выяснить высоту, с которой транспортировался труп, толщину снежного покрова в зоне схода лавины, сопроводительные документы, маршрут следования

При секционном исследовании необходимо проведение тщательного исследования состояния кожных покровов, выявление характерных внешних признаков, при внутреннем исследовании необходимо тщательно исследовать, взвесить и описать головной мозг, включая оболочки, взвесить и описать легкие с трахеей и бронхами, сердце и крупные сосуды, слизистую оболочку языка, пищевода, желудка и кишечника, печень и желчный пузырь, поджелудочную железу, аноректальную область, почки, яички/яичники, селезенку, лимфатические узлы, щитовидную железу, надпочечники

На гистологическое исследование необходимо направить стандартный набор органов, в который должны обязательно входить головной мозг, легкие (для лучшего выявления действия факторов внешней среды необходимо, чтобы в набор входили все доли обоих легких), печень, обе почки, желудок, поджелудочную железу, сердце и венечные артерии Обязательно следует направлять органы на проведение ШИК-реакции с целью выявления гликогена в миокарде и печени

Обязательным является проведение биохимического исследования сердца, печени и скелетной мускулатуры на наличие гликогена в крови Обязательным является определение концентрации этилового спирта в биологических жидкостях и тканях

На основании результатов проведенного анализа известных признаков смерти в условиях низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды на организм с использованием статистической обработки материла нам представляется возможным выделить некоторые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие решить спорные вопросы экспертной практики

1 Наиболее значимые макроскопические диагностические признаки сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и высокогорной гипоксии поза зябнущего человека, морозная эритема, розоватый оттенок кожи, фиолетово-красный оттенок трупных пятен, выраженные трупные пятна, отек мягких мозговых оболочек, красный цвет легочной ткани на разрезе, распространенная эмфизема легких, отек легких, масса легких более 1350 г, разлитые кровоизлияния в слизистую оболочку чашечек и лоханок почек, отсутствие либо очаговый аутолиз поджелудочной железы, разлитые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (пятна Вишневского), ярко-красная окраска поверхностных слоев мышц

Микроскопические дифференциально-диагностические признаки сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и высокогорной гипоксии резко выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, периваскулярные отёки и диапедез эритроцитов в периваскулярные пространства, депонирование секрета в бокаловидных клетках реснитчатого эпителия воздухоносных путей, сохранность реснитчатого эпителия на базальной мембране, выраженный бронхоспазм, эмфизема, отек легочной паренхимы, интраальвеолярные кровоизлияния, очаги внутриклеточного отёка кардиомиоцитов,

очаговая сохранность гликогена в кардиомиоцитах миокарда, разлитой характер пятен Вишневского в слизистой желудка, отсутствие аутолиза или очаговый аутолиз паренхимы железы и спазм стенок протоков, бордовая окраска гепатоцитов, отрицательное или центропортальное мелкоочаговое расположение гликогена в цитоплазме гепатоцитов, дистрофические изменения в канальцах почек

Отсутствие гликогена в миокарде, печени, скелетной мускулатуре при отрицательном судебно-химическом исследовании крови

2 Наиболее значимые макроскопические диагностические признаки горной болезни фиолетовый отгенок трупных пятен, выраженные разлитые трупные пятна, отек мягких мозговых оболочек, распространенная эмфизема легких, выраженный отек легких (более 1350 г) кровоизлияния в слизистую оболочку чашечек и лоханок почек, очаговый либо распространенный аутолиз поджелудочной железы, мелкоочаговые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, ярко-красная окраска поверхностных слоев мышц, сохранность гликогена в миокарде, печени

Микроскопические дифференциально-диагностические признаки горной болезни отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, периваскулярные отёки и диапедез эритроцитов в периваскулярные пространства, десквамация эпителия в просвет бронхов, резко выраженный бронхоспазм, эмфизема, отек легочной паренхимы, распространенные интраальвеолярные кровоизлияния, сохранность гликогена в кардиомиоцитах миоцитах, мелкие эрозии в слизистую желудка, очаговый или диффузный аутолиз паренхимы железы, сохранность гликогена в цитоплазме гепатоцитов

Сохранность гликогена в миокарде, печени, скелетной мускулатуре при отрицательном судебно-химическом исследовании крови

3 Наиболее значимые макроскопические диагностические признаки холодовой травмы поза зябнущего человека, морозная эритема, розоватый отгенок кожи, красный оттенок трупных пятен, очаговый характер трупных пятен, отек мягких мозговых оболочек, красный цвет легочной ткани на разрезе, распространенная эмфизема легких, масса легких до 1400 г, кровоизлияния в слизистую оболочку чашечек и лоханок почек, отсутствие аутолиза поджелудочной железы, очаговые ограниченные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (пятна Вишневского), пустой желудок, заполненный слизью, ярко-красная окраска поверхностных слоев мышц

Микроскопические дифференциально-диагностические признаки холодовой травмы полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, слабо выраженный отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, слабая степень выраженности периваскулярных отёков, депонирование секрета в бокаловидных клетках реснитчатого эпителия воздухоносных путей, сохранность реснитчатого эпителия на базальной мембране, выраженный бронхоспазм, эмфизема, отсутствие отека легочной паренхимы, отсутствие интраальвеолярных кровоизлияний или единичные эритроциты в просвете единичных альвеол, очаги внутриклеточного отёка кардиомиоцитов, отсутствие гликогена в кардиомиоцитах миокарда, очаговый характер пятен Вишневского в слизистой желудка, отсутствие аутолиза паренхимы железы и спазм стенок протоков, бордовая окраска гепатоцитов, отсутствие гликогена в цитоплазме гепатоцитов, дистрофические изменения в канальцах почек

Отсутствие гликогена в миокарде, печени, скелетной мускулатуре при отрицательном судебно-химическом исследовании крови

4 Наиболее значимые макроскопические диагностические признаки холодовой травмы на фоне алкогольной интоксикации морозная эритема, розоватый оттенок кожи, красный оттенок трупных пятен, очаговый или разлитой характер трупных пятен, отек мягких мозговых оболочек, красный цвет легочной ткани на разрезе, распространенная эмфизема легких, кровоизлияния в слизистую оболочку чашечек и лоханок почек, отсутствие или очаговый аутолиз поджелудочной железы, ограниченные или разлитые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (пятна Вишневского), переполненный желудок, чаще со значительным содержанием слизи, ярко-красная окраска поверхностных слоев мышц, мелкоочаговая сохранность гликогена в миокарде, печени, наличие алкоголя в крови и тканях в соответствии с письмом Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РСФСР № 1688 от 28 07 88 г "Определение гликогена в миокарде, печени, скелетной мышцы как метод лабораторной дифференциальной диагностики при смерти от острого отравления этанолом, ишемической болезни сердца и общего охлаждения", № 1189/01-04 от 24 06 91 г "Об определении гликогена в печени, миокарде и скелетной мышце при некоторых видах смерти" и методической разработке Кинле А Ф (2002) "Правила забора, хранения, доставки биоматериала для биохимического исследования и трактовки биохимических показателей в судебно-медицинской практике"

Микроскопические дифференциально-диагностические признаки холодовой травмы на фоне алкогольной интоксикации резко выраженное полнокровие сосудов

микроциркуляторного русла, резко выраженный отек мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, периваскулярные отеки и диапедез эритроцитов в периваскулярные пространства белого вещества, депонирование секрета в бокаловидных клетках реснитчатого эпителия воздухоносных путей с участками десквамации эпителия в просвет, неравномерно выраженный бронхоспазм, эмфизема, мелкоочаговые распространенные интраальвеолярные кровоизлияния, очаги внутриклеточного отека кардиомиоцитов, отсутствие гликогена в кардиомиоцитах миоцитах, разлитой характер пятен Вишневского в слизистой желудка, отсутствие аутолиза паренхимы железы и спазм стенок протоков, бордовая окраска гепатоцитов, отсутствие гликогена в цитоплазме гепатоцитов, дистрофические изменения в канальцах почек

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мечукаев А М Мечукаев А А «Анализ случаев насильственной смерти в горном туризме и спорте (на материале данных по Кабардино-Балкарской Республике)» // Судебно-медицинская экспертиза. — Москва. — №4 —2006 —С 10—14

2 Мечукаев А М Мечукаев А А «Анализ травматической гибели граждан в условиях высокогорья» // Судебно-медицинская экспертиза — Москва — № 6 — 2006 — С 10—14

3 Мечукаев А М Мечукаев А А «Патоморфологические изменения внутренних органов при внезапной нетравматической гибели туристов в условиях высокогорья» // Судебно-медицинская экспертиза — Москва — № 1 — 2007 ■— С 14—19

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимость разработки оценочных патоморфологических критериев на основе изменений во внутренних органах у туристов и альпинистов при их смерти в условиях высокогорья обусловлена значительным увеличением числа желающих заниматься горным туризмом п увеличением смертельных случаев. Уже в 80-х годах ХХ-го века отмечен значительный рост посещения гор (Haas J. С., Meyers М. С., 1995). В 1984 году более 34 миллиона человек поднимаются в горы выше 2,285 м (Bezruchka S., 1992). По статистике до 1980 г. альпинистские базы и сборы в пределах СССР только за год (точнее — за 3—3,5 месяца, учитывая продолжительность сезона восхождения) принимали до 20 тыс. человек (Винокуров В. К. и др., 1983). В 90-х годах отмечено повсеместное развитие горного туризма и альпинизма (Killian R.B. et al., 1998). В США ежегодно более 5-ги миллиона человек начиная с 3-месяцев, с верхней границей старше 60-ти лет посещает высокогорные местности (McLennan J. G., Ungcrsma J., 1983; Levine B. D. et al., 1997).

В настоящее время идет активное изучение патофизиологических составляющих состоянии, приводящих к смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья и смерти под лавиной. Патогенез и патоморфология сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе остается до конца не изученным. На определенных высотах создается несоответствие между поступлением кислорода из внешней среды и потребностями органов и тканей. В организме человека развивается гипоксическая гипоксия экзогенного происхождения, так называемая высотная или горная болезнь (ГБ), что может закончиться смертью. С гииоксической гииоксией сочетается низкая температура окружающей среды. До конца остаются не выясненными патогенетические особенности наступления смерти в снежной лавине.

Клиническая картина ГБ с развитием отёка легких в сочетании с холодовой травмой быстро прогрессирует. За счет резкого снижения разности между показателями парциальных давлений От и СОт в артериальной и венозной крови, значительно ухудшается переход кислорода из крови в ткани, приводя к снижению констант диссоциации гемоглобина. Увеличение продолжительности действия гипоксии или резкое повышение силы этого воздействия, зависящее от степени снижения давления СЬ во вдыхаемом воздухе, неизбежно приводи I к различного рода функциональным расстройствам и развитию стойкой патологии (Марннов Б. 1981: Малкин В. Б. Гиппенрейтер Е. Б., 1977). Остро развивающаяся гипоксия, клинически проявляющаяся отеком легких и отеком головного мозга, является наиболее опасным состоянием, обуславливающим тяжелые последствия (Пауков В. С., Хшров Н. К., 1989).

Несомненна роль низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, что обуславливав повышенную мобилизацию внуфенних резервов организма, а при декомпенсации приводит к развитию отёка легких, реализующегося за счет вазоконстрикции сосудистого русла при сочешнном действии холодового прессинга на газообмен. Вследствие этого нарушае1ся проницаемос1ь альвеолярных капилляров, функционирование альвеолярного эпителия и рсабсорбция транссудата. Как правило, отёк легких развивае1ся в сочетании с о^ком головного мозга.

Действие низкой температуры окружающей среды в высокогорной местности и низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе полностью не объясняют развитие отёка легких и головного мозга. Более того, морфологические признаки в легких, отмечаемые при холодовой фавме. противоречат развитию отёка (Осьмипкин В. А. 1988 а, б).

Скудность морфологических данных, отсутспше методических рекомендацией судебно-медицинской оценки патоморфологических изменений во внутренних органах у туристов и альпинистов при их смерти в условиях высокогорья от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, а шкже наступления смерти под лавиной определяют актуальность данной проблемы.

Учитывая вышеизложенное целыо исследования явилась разработка дополнительных судебно-меднциискпх критериев обоснования причин смерти при исследовании трупов туриоов и альпинистов, погибших от сочетанного действия низкой температуры п низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в условиях высокогорья, а также наступления смерш под лавиной.

Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести эпидемиологический анализ собственных заключений и заключений судебно-медицинских экспертов по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики с целыо выявления распространенности причин смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья 01 действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с шпким парциальным давлением во вдыхаемом воздухе, наступлением смерти под лавиной.

2. На основании анализа секционного материала и лабораторных данных провести оценку патоморфологичеекпх признаков, выявляемых при вскрытии трупов туристов и альпинистов. дос1авленпых из высокогорной местности.

3. Разработать дополнительные патоморфологические критерии для определения причин смерти у туристов н альпинистов от денешия низкой температуры окружающей среды в сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, нас1уплением смерти под лавиной.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании данных Бюро СМЭ МЗ Кабардино-Балкарской Республики впервые проведен анализ распространенности и причин смерти туристов и альпинистов от действия низкой температуры окружающей среды н сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, при наступлении смерти под лавиной за последние 7 лет (с 2000 по 2006 гг.). Проведен анализ архивных данных за 22 года (с 1978 по 1999 гг.). Проведено снстемашческое исследование патоморфологичеекпх изменений, отмечаемых при исследовании трупов туристов и альпинистов, погибших от действия низкой температуры окружающей среды на организм в сочетании с низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе, при наступлении смерти под лавиной. Выявлен ряд новых особеннос1ей: сочетание морфологических признаков смерти в результате действия низкой температуры окружающей среды с признаками гипоксической гипоксии (выраженный отек легких, не характерный для действия низкой температуры окружающей среды на равниной местности, отек головного мозга, резко выраженные мнкроциркуляторные нарушения в тканях внутренних органов).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Использование дополнительных морфологических критериев предложенных в диссертации, позволяет повысить точность судебно-медицинской диагностики сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в условиях высокогорья, смерти под лавиной, а также провести дифференциальную диагностику в случаях алкогольной интоксикации. Результаты могут быть применены в судебно-медицинской экспертной практике.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты собственного исследования, обсуждение результатов и выводы. Указатель литературы включает 283 источника, из них 139 па русском языке и 144 на иностранных языках. Текст изложен па 166 стр. содержит б таблиц, иллюстрирован 11 фотографиями, 30 микрофотографиями и 3 рисунками, 7 диаграммами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику посредством публикации, и тематических докладов, материалы работы в форме методических разработок внедрены в работу танатологического отделения бюро СМЭ республики Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Дагестана, учебную работу кафедры нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. ПУБЛИКАЦИИ: по теме работы опубликовано 3 стати в журнале, рекомендованном ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Насильственная смерть туристов и альпинистов от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, наступлением смерти под лавиной в условиях высокогорья в Кабардино-Балкарской Республике сохраняется па высоком уровне на протяжении трех десятилетий, а в последние годы отмечен ее рост.

2. Данные исследования трупов, проведённые морфологическими методами и подтвержденные дополнительными результатами лабораторных исследований, могут служить критериями судебно-медицинской диагностики смерти туристов и альпинистов от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, наступлением смерти под лавиной.

3. Комплекс морфологических признаков может быть использован для дифференциальной диагностики действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления, наступления смерти под лавиной.

4. Разработаны дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики сочстанного действия низкой температуры окружающей среды и низкого парциального давления кислорода в случаях смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

ВЫВОДЫ

1. Число погибших в горах остается на высоком уровне на протяжении последних грех десятилетий. Среди погибших в условиях высокогорья преобладают мужчины трудоспособного возраста.

2. Наступление смерти в условиях высокогорья чаще всего обусловлено сочетанием двух основных повреждающих климато-географических факторов: низкой температуры окружающей среды и низким парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе.

3. Морфологические признаки, обнаруживаемые при исследовании трупов лиц, погибших в условиях высокогорья, сходны и включают макроскопические признаки действия низкой температуры окружающей среды в сочетании с признаками гипоксической гипоксии.

4. Морфологическим эквивалентом горной болезни может служить отёк легких и головного мозга, подтвержденные макроскопическим и гистологическим исследованиями при отсутствии соматических заболеваний или других причин смерти, при которых данные состояния могут возникать как результат осложнения основного заболевания.

5. Наступление смерти туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с низкой плотностью снега, обусловлена сочетанием двух основных повреждающих факторов: пребыванием в замкнутом ограниченном пространстве в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды.

6. Наступление смерти туристов и альпинистов, находящихся под лавиной с высокой плотностью снега, обусловлена одним из двух основных повреждающих факторов или сочетанием данных факторов: от заполнения дыхательных путей снегом или сдавления груди и живота лавиной. Описанный комплекс морфологических признаков может быть использован в качестве критериев судебно-медицинской диагностики насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья от сочетанного действия низкой температуры окружающей среды, действия низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, механической асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследуя трупы туристов и альпинистов без наличия повреждений кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов можно предположить следующие основные виды наступления смерти. Смерть туристов и альпинистов, находящихся под лавиной обусловлена действием одного и сочетанием двух основных повреждающих факторов: механической асфиксией от сдавления груди и живота, пребыванием в замкнутом ограниченном пространстве, действием низкой температуры окружающей среды, действием низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.

При секционном исследовании необходимо проведение тщательного исследования состояние кожных покровов, выявление характерных внешних признаков; при внутреннем исследовании необходимо тщательно исследовать, взвесить и описать головной мозг, включая оболочки; взвесить и описать легкие с трахеей и бронхами; сердце и крупные сосуды; слизистую оболочку языка, пищевода, желудка и кишечника; печень и желчный пузырь; поджелудочную железу; апорсктальную область; почки; яички/яичники; селезенку, лимфатические узлы; щитовидную железу; надпочечники.

На гистологическое исследование необходимо направить стандартный набор органов, в который должны обязательно входить головной мозг, легкие (для лучшего выявления действия факторов внешней среды необходимо, чтобы в набор входили все доли обоих легких), печень, обе почки, желудок, поджелудочную железу, сердце и венечные артерии. Кусочки фиксируют в 10 % растворе формалина и после стандартной спиртовой проводки заливают в парафин, получают срезы, которые затем депарафинируют и окрашивают гематоксилином и эозином. Гистологические препараты изучают в светооптическом микроскопе при увеличениях от 20 до 400 X.

Полученные результаты в ходе проведения секционного и гистологического исследования заносят в таблицы. Признаки условно можно разграничить па три или более категорий. Для каждого из них целесообразно выработать собственные критерии оценки. Также целесообразно вести собственный фотографический архив секционных случаев и гистологический архив исследованных стекол для быстрого использования в повседневной работе.

Обязательно следует проводить ШИК-реакцию.

Обязательным является проведение биохимического исследования сердца, печени и скелетной мускулатуры на наличие глнкогена в крови. Обязательным является определение концентрации этилового спирта в биологических жидкостях и тканях.

На основании результатов проведенного анализа известных признаков смерти в условиях низкого парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе в сочетании с действием низкой температуры окружающей среды на организм с использованием статистической обработки материла и литературных данных (Шигеев В. Б. и др., 2004), нам представляется возможным выделить некоторые дифференциально-диагностические критерии, представленные в таблицах, позволяющие, с нашей точки зрения, решить спорные вопросы экспертной практики (таблицы 4—6), полученные на основании статистической обработки материала, определены наиболее значимые критерии диагностики.