Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка причин насильственной смерти среди альпинистов и туристов в условиях высокогорья

На правах рукописи

МЕЧУКАЕВ Азрет Маштаевич 'Ь50

судебно-медицинская оценка причин насильственной смерти альпинистов и

туристов в условиях Высокогорья

14.00.24 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2006 г.

003067550

Работа выполнена в ГОУВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Федерального агентства по образованию и ГОУВПО "Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова" Росздрава Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пигалкин Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ромодановский Павел Олегович Доктор медицинских наук, профессор Звягин Виктор Николаевич Ведущее учреждение— ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 2007 г. в

"_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу : 127 473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127 206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10у

Автореферат разослан « ? _2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Хохлова Т. Ю.

ВВЕДЕНИЕ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ) Состояние вопроса и актуальность исследования.

Освоение ресурсов РФ связано с расширением сфер человеческой деятельности в горах. Сюда относятся строительство промышленных объектов и спортивных сооружений, прокладка трасс, дорог, магистралей, трудовые процессы в полевых, экспедиционных условиях и научно-исследовательские изыскания. В древности отношение человека к горам зачастую было исполнено суеверного страха и вместе с тем преклонения. Однако, преодолевая страх, люди шли в горы. Человек постепенно знакомился с горами, привыкал к ним. Развитие торговли способствовало проникновению людей в горы, так как караванные пути прокладывались порою и через высокогорные перевалы. В настоящее время высокогорный туризм и альпинизм широко распространен в нашей стране (Винокуров В.К. и др., 1983) и является одной из бурно развивающихся отраслей предпринимательства.

При достаточно широком освещении данного вопроса с точки зрения клинической медицины, физкультуры и спорта (Газенко О. Г., 1987), в современной литературе отсутствуют методические рекомендации и практические разработки судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки телесных повреждений при травматической гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья.

Следовательно, в настоящий период времени имеется потребность в изучении причин гибели спортсменов и туристов в горах для правильной оценки случаев насильственной смерти в горах и для разработки подходов судебно-медицинской экспертизы гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась судебно-медицинская оценка повреждений кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов при насильственной смерти людей в условиях высокогорья.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ судебно-медицинских заключений (актов) исследования трупов, на материалах бюро республики Кабардино-Балкария с целью выявления распространенности насильственной гибели туристов и

альпинистов в условиях высокогорья.

2. Изучить повреждения кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов при смертельной механической травме туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

3. Провести оценку результатов судебно-медицинского исследования трупов туристов и альпинистов, погибших при других видах насильственной смерти: переохлаждение, компрессионно-обтурационной асфискии при нахождении в эпицентре лавины, поражение атмосферным электричеством.

4. На основании полученных данных разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики в случаях насильственной гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья.

Новизна исследования

Дан анализ современной отечественной и зарубежной литературы о распространенности насильственной гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья. Впервые проведен анализ распространенности насильственной смерти в горном туризме и альпинизме в судебно-медицинском аспекте (на практическом материале) по республике Кабардино-Балкарии за 27 лет (с 1978 по 2004 гг.). Описаны повреждения тела в условиях высокогорья. На основании полученных данных разработаны дополнительные диагностические критерии для практической работы эксперта при судебно-медицинском вскрытии трупов лиц, погибших в условиях высокогорья. Практическая значимость

Проведение комплексного судебно-медицинского исследования телесных повреждений в условиях высокогорья позволяет повысить точность экспертной оценки характера повреждений при травматической гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья, а также объективизировать проведение дифференциальной диагностики в случаях попадания в эпицентр лавины.

Показаны механизмы смерти при попадании в эпицентр лавины. Выявлены дополнительные критерии диагностики повреждений при насильственной смерти граждан в условиях высокогорья. Предложены рекомендации по особенностям исследования трупов лиц, погибших в результате насильственной смерти в условиях высокогорья.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику посредством публикаций и тематических докладов, материалы работы в форме методических разработок внедрены в работу танатологического отделения бюро СМЭ республики Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Дагестана, курсе судебной медицины медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Публикации: по теме работы опубликовано 5 статей, из них 3 — в журнале, рекомендованном ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Смертность от травматической гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья по республике Кабардино-Балкарии сохраняется на высоком уровне на протяжении трех десятилетий.

2. Повреждения кожного покрова тела, костей скелета и внутренних органов неравнозначны при гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья в результате механической травмы.

3. Комплексная оценка повреждений кожного покрова тела, костей скелета и внутренних органов позволяет устанавливать различные виды насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

4. Разработаны дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики механической травмы в условиях высокогорья в случаях насильственной гибели альпинистов и туристов.

Объем и структура диссертации Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты собственного исследования, обсуждение результатов и выводы. Список литературы состоит из 246 источников, из них 146 на русском языке и 100 — на иностранных. Текст изложен на 163 страницах, содержит 3 таблицы и 7 диаграмм, иллюстрирован 38 фотографиями и 34 микрофотографиями. В конце работы помещено приложение кратких эпидемиологических признаков, регистрируемых в ходе выполнения работы (16 стр.). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения значимости исследования проблемы травматической гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья, при проведении работы явилось

5

изучение эпидемиологической распространенности направления трупов лиц, обнаруженных в горах сотрудниками МЧС и службами спасения на судебно-медицинское исследование за период 1978 по 2004 гг. За указанный период зарегистрировано 186 наблюдений. В диссертационном исследовании, разработана стандартизированная карта сбора информации с учетом исследуемой темы, включающая в себя 52 расширенных признака.

В основной группе исследовано 186 случаев насильственной смерти туристов и альпинистов в высокогорной местности: падения, воздействия низкой температуры окружающей среды, попадание в эпицентр лавины, молнии. За период с 1978 по 2004 гг. в 66 % случаев отмечена травматическая гибель туристов в горах (123 наблюдения), падения пострадавших произошли с высоты, превышающей 1500 м, и в ряде наблюдений достигающей 3863 м.

В группу сравнения вошли 27 наблюдений травматической гибели граждан в результате падения с высоты на лестничном марше, 27 случаев дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом (всего 54 наблюдения), средний возраст группы сравнения составил 32 года.

Трупы лиц, обнаруженные в горах и погибшие в результате травматической гибели были вскрьггы с использованием секционных методик, разработанных отечественными авторами (Абрикосов А. И., 1939 г.; Науменко В. Г.и Грехов В. В., 1967).

Материалом для гистологического исследования явились 468 препаратов, окрашенных с использованием различных методик. Во всех случаях в судебно-химиче-скую лабораторию направлены биологические жидкости и ткани трупа. В случаях обнаружения женщин в горах брались мазки из влагалища, прямой кишки и ротовой полости на наличие спермы. Фотографические работы проводились с помощью фотоаппарата Зенит.

Полученные данные проанализированы путем статистической обработки с 95 %-ным уровнем надежности, определением средней арифметической М, средней ошибки, средней арифметической ш, средней ошибки относительных величин шр и коэффициента достоверности разности t (Стьюдента), коэффициента линейной корреляции г_ (Пирсона), проведен парный и множественный линейный регрессионный анализы (Урбах В. Ю., 1975; Косаговская И. И. и др., 1995). Для вычисления использован персональный компьютер на базе процессора INTEL Pentium IV с пакетом про-

6

грамм STATIST! С А 6.0 и Microsoft Excel—2000.

На основании стандартизированных карт создана база данных, содержащая 10304 первичных признаков,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего за 27 лет зарегистрировано 186 случаев смерти туристов и альпинистов в горах. Согласно полученным данным с 1978 по 2004 гг, в среднем в год в результате насильственной смерти в горах гибло в среднем 6,88 человека. При разделении данных промежутков времени на периоды, определено, что с 1978 по 1989 гг. (12 лет) на секционное исследование органы следствия направили 81 труп погибших в результате травм и заболеваний в горах (6,75). За период с 1990 по 1998 гг. (9 лет) количество погибших возросло в среднем до 9,33 трупа в год (84 направлений). За период с 1999 гто 2004 год (6 лет) на секционное судебно-медицинское исследование направлено 21 труп альпинистов и туристов, погибших в горах (3,5 трупа в год).

Непосредственно показатели обнаружения трупов лиц, занимавшихся горным туризмом и альпинизмом нестабилен, погодовые колебания достигают значительньгх цифр при подъеме на сложных маршрутах в 1990—1991 и 1995 годах (ог 17 до 20), и наименьших — в 1993,1997, 1999, 2000,2001, 2002 годах (2—3 трупа в год). Используя полученные данные, годовая динамика несчастных случаев в горах графически отражена на приведенной диаграмме.

Диаграмма. Годичная динамика направления на судебно-медицинское

вскрытие трупов туристов и альпинистов, погибших в горах в результате насильственной причины смерти за 27 (с 1978 по 2004 гг.) по республике Кабардино-Балкарии.

Средний возраст погибших в результате насильственной смерти в горах составил 30,18 года (диаграмма 2). Значение медианы распложено также в области 29,5 лет, модальное значение соответствует 25 годам. Самой молодой была девушка 14 лет, погибшая на склоне Эльбруса в 1990 г. от сочетанной травмы тела, а самым пожилым туристом — 67-и леший гражданин ФРГ. Распределение погибших среди всей группы имело трехгорбую кривую с пиками на 24—25,30 и 35 годах.

В структуре смертности в результате насильственной смерти в горах мужчины составили 90 % (168 наблюдений), женщины — 10 % (18 наблюдений), что в целом не отличается от данных, опубликованных нами за период с 1978 по 1995 гг. Средний возраст мужчин составил 30,5 года, медиана также расположена на 30 годах, чаще всего гибель граждан была в 25 лет, минимум отмечен на возрасте в 14 лет, максимум — в 67 лет. Средний возраст женщин составил 27,3 года, медиана также расположена на 27 лет, чаще всего встречались наблюдения гибели 23 летних женщин. Максимальное значение возраста среди женщин было 41 год.

Наиболее "неблагоприятными" месяцами в году были июль и август, в связи с наиболее частыми посещениями гор спортсменами и туристами. При исследовании дня наступления смерти на основании данных, полученных от спасательных служб и органов следствия (в 152 наблюдениях) определено, что наиболее "неблагоприятными" днями недели явились: понедельник—28 наблюдений, вторник, четверг и пятница от 24 до 26 наблюдений, среда и воскресенье были менее "опасными" днями, а "наименее опасной" была суббота—13 несчастных случаев с летальным исходом.

Всего с 1978 по 2004 гт. на территории республики Кабардино-Балкарии погибло 27 иностранных граждан (14,5 % от общего числа всех погибших). До 1990 г. за 13 лет на территории республики Кабардино-Балкарии погибло 13 иностранных граждан, среди которых поляки -5 человек, немцы 4, чехи — 3 и один венгр. С 1990 по 1995 гг. (6 лет) погибло 10 человек, среди которых граждане Польши — 3, Италии — 2, Венгрии — 2, США — 1, ЮАР — 1, Югославии — 1. После 1995 года в 2002 г. погиб гражданин Германии, а в 2003 г. три гражданина Польши.

За период с 1978 по 2004 гт. в 66 % случаев отмечена травматическая гибель ту-

8

ристов в горах (123 наблюдения). Переохлаждение, связанное с пребыванием в высокогорной местности при нестабильных температурных условиях окружающей среды отмечено в 29 наблюдениях. Механическая асфиксия в результате схода лавины отмечена в 21 наблюдении. В 3-х случаях установлено комбинированное действие механической асфиксии с наличием телесных повреждений, обычно у живых лиц квалифицируемых как тяжкий вред здоровью. Кроме того, в 6 случаях смерть наступила от поражения атмосферного электричества (поражение молнией). Были обнаружены два трупа с далеко зашедшими гнилостными изменениями с повреждением костей свода и основания черепа. Помимо этого проведено исследование двух трупов, умерших вследствие обострения хронических неспецифических заболеваний, приведших к летальному исходу.

При анализе данных, с 1978 по 2004 г. динамика обнаружения трупов альпинистов и туристов неравнозначна и непостоянна. Наиболее часто гибнут мужчины 30 летнего возраста, при этом медиана возраста расположена в том же показателе. Гибель туристов и альпинистов в горах имеет определенные пики, расположенные в области 24—25,30 и 35 годах. В 50 % случаев наблюдается групповой характер гибели горовосходителей, что связано с неправильным ведением группы инструктором, нарушением маршрута, слабой физической подготовкой, состоянием здоровья, несоблюдением правил предосторожности при сложных метеоусловиях и т. д.

Гибель иностранцев в горах связана с тем, что группы зачастую не проходят регистрации на базах, не используют радиомаяки, подающие сигнал бедствия и используют неорганизованный подъем (например, поэтому погибла группа польских туристов в 2004 г).

Гибель спортсменов и туристов в дни недели различна и неоднозначна. При восхождении в первые дни наблюдается наибольшее число случаев гибели граждан, что связано с незнанием опасности гор. Следовательно, субъективные факторы являются ведущими в насильственной смерти туристов и альпинистов в горах.

В таблице приведены данные спасательных отрядов за исследуемый период времени в сравнении с литературными источниками (таблица № 1).

Таблица № 1. Причины гибели или травматизма туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

Причина Причины гибели или травматизма свыше 500 любителей гор в СССР с 1923 п, % .Всего туристов и альпинистов с 1923 по 1968 гг.,% Причины гибели или травматизма 186 любителей гор по республике Кабардино-Балкарии с 1978 по 2004 гг.,%

Срывы на скалах 19,1 16,7

Переохлаждение 6,4 12,9

Снежные лавины 19,0 113

Срывы на снегу и фирне 13,4 10,7

Срывы на льду 5,0 9,1

Падение в трещины 4,8 6,5

Поражение молнией 1,9 3,2

Камнепад 11,6 1,1

Истощение и заболевания 4,4 1,1

Прочие причины 14,4 27,4

Морфологические особенности повреждений при насильственной гибели альпинистов и туристов в горах Падение с высоты в высокогорье представляет собой особый вид механической травмы, при которой повреждения на теле и одежде образуются под воздействием тупых твердых предметов в момент достижения значительной кинетической энергии тела и незначительным временем соударения при многоступенчатом падении. При этом возникают разнообразные повреждения: прерывистые ссадины, кровоподтеки, раны, сотрясения и разрывы внутренних органов, переломы костей, размозжения и расчленения тела на части. По локализации эти повреждения, их виды, сочетания и комплексы, в высокогорной местности весьма характерны, и позволяют правильно диагностировать многоступенчатое падение с высоты и дифференцировать его от травм иного генеза.

Черепно-мозговая травма

Повреждения мягких тканей головы в нашем исследовании связаны с преимущественным падением или соударением о грунт, при вскрытии на внутренней поверхности мягких тканей отмечаются обширные, «толстые» кровоизлияния и пода-поневротические, нередко с разрывом или размозжением.

В 103 случаях отмечены переломы костей мозгового черепа, из которых 90,3 % всех наблюдений (93) приходятся на открытую черепно-мозговую травму, в 9,7 %

(10 вскрьггай) закрытая черепно-мозговая травма, в одном случае (1,03%) сочетавшаяся с закрытыми множественными переломами костей лицевого черепа. Открытые изолированные переломы костей мозгового черепа по отношению к переломам костей лицевого черепа отмечены в 67 случаях (65 %). Открытые изолированные переломы костей лицевого черепа по отношению к переломам костей мозгового черепа отмечены в 3 случаях(2,9%). Сочетанные, преимущественно открытые переломы костей мозгового и лицевого черепа отмечены в 36 случаях(34,9%). Повреждения головного мозга у трупов представлены кровоизлияниями, ушибами, размозжения-ми, и были чаще наблюдаемы и более серьезны в случаях с повреждением костей лицевого и мозгового черепа. В 47 наблюдениях (45,6%) отмечены вдавленные переломы костей черепа, 38 наблюдений (36,9%) отмечены многооскольчатые, а в 18 наблюдениях (17,5%)—сочетанные.

Во всех 103 наблюдениях очаги ушиба локализовались в больших полушариях головного мозга, в 60 наблюдениях (58,3%) — в мозжечке и в 43 наблюдениях (41,7%) — в стволовом отделе. В случаях высокогорной гибели граждан при тяжелой черепно-мозговой травме в 62 случаях (60,2%) отмечены фокусы размозжения головного мозга, наблюдаемые чаще при открытых оскольчатых переломах костей лицевого и мозгового черепа с выбрасыванием вещества головного мозга. Множественные ушибы головного мозга отмечены в 64 наблюдениях (62,1%). В 39 случаях (37,9%) наблюдались изолированные ушибы.

Многооскольчатые переломы свода и основания черепа, возникающие при падении, могут иметь линии переломов, направление которых проследить трудно, а иногда невозможно. Костные отломки частично выступают из раны наружу, частично внедрены в разрушенное мозговое вещество. Дополнительно характерны открытые переломы костей лицевого скелета, полное выпадение вещества большого мозга.

В большинстве наблюдений, достижение значительной скорости движения тела приводит к возникновению многооскольчатых переломов костей мозгового и лицевого черепа (Самотокин Б. А., 1982), приводящих к значительному выбросу вещества мозга, образованию крупных очагов размозжения, очагов ушиба Подтверждением этому могут служить также обширные осаднения в виде параллельных сливающихся ссадин в области переломов и на туловище. Однако, в подобных случаях часто встречались крупные раны со значительной отслойкой и участками скальпирова-

11

ния одного из краев в виде лоскута.

При многоступенчатом падении в горах сила и характер повреждений мягких тканей головы и костей черепа настолько вариабельны и разнообразны, и различаются значительным разрушением костей свода и основания черепа, что в большинстве конкретных случаев практически нет возможности учесть всех особенностей их формирования. Кроме того, при сочетании черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы при многоступенчатом падении не представляется возможным определить механизм и первичность формирования повреждений (Пашинян Г.А. и др., 1996).

Возникновение крупных очагов ушиба головного мозга в случаях отсроченной смерти приводит к возникновению выраженного отека головного мозга, часто сопровождающегося поражением стволовых отделов (Bischoff А., 1963; Коновалов А. И. и др., 1988; Коновалов А. И. и др., 1992). Даже в случаях отсутствия повреждения грудной клетки и легких, развивается выраженный отек легких, усугубляющий тяжесть травмы и в ряде случаев непосредственно приводящий к летальному исходу (Пашинян Г.А. и др., 1994).

Возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний в нашем исследовании связано с травматизацией стенки желудочков и прилежащих сосудов, предположительно в момент соударения с грунтом и возникновением внутреннего гидродинамического удара с отрицательным давлением в желудочках с одной стороны и наличие контузионных очагов в местах сужения желудочков с другой. В единичных наблюдениях эти кровоизлияния с гистологической точки зрения могли возникнуть в результате субэпендимальных геморрагий с диапедезным механизмом формирования.

Сдавление головного мозга излившейся кровью в субдуральные отделы, на наш взгляд, имело относительное значение в связи с наличием множественных ос-кольчатых переломов костей свода мозгового и лицевого черепа и аспирацией крови в начальный период травмы. Отмечены случаи со значительным скоплением крови под оболочкой (до 150 мл). В нашей практике, основанной на изучении трупов лиц, погибших в стационаре в отсроченный с момента возникновения повреждений период, для возникновения значительного субдурального кровотечения требуется определенное время, и имеет значение чувствительность головного мозга к сдавле-нию.

С момента возникновения повреждений до наступления смерти проходило

12

время, достаточное для развития лишь сосудистой реакции (первые десятки минут). Наличие субдуральных гематом свидетельствовало в пользу переживания организмом травмы, и соответствовало времени с момента возникновения повреждений до момент начала лейкостаза — т. е. 30 — 40 минутам (Коновалов А. И. и др., 1985). Черепно-мозговая травма, сочетающаяся с массивной кровопогерей может замедлять скорость лейкоцитарной реакции. Следовательно, можно предположить, что гибель альпинистов и туристов может наблюдаться не только в первые минуты, но иметь и отсроченный период до 2—4 часов.

Отек легких, развивающийся вследствие черепно-мозговой травмы, согласно нашим наблюдениям, возникает непосредственно в ранний промежуток времени с возникновения повреждений. Непосредственно легкие при взвешивании значительны. С гистологической точки зрения отек характеризуется транссудатом, часто занимающим значительное число альвеол, определяется в разных, чаще нижних отделах.

Спинальная травма

Учитывая литературные данные, анализ собственного материала в исследуемой группе сравнения позволяет предположить, что травма позвоночника и спинного мозга является следствием сгибания преимущественно шейного и верхнегрудного отделов. Такой механизм травмы, согласно литературным данным, имеет место при автотранспортных происшествиях, обрушениях. Если в них он имеет механизм вентрального сгибания, то в нашем исследовании преимущественный механизм (сгибание или переразгибание) не определен. Непрямые повреждения шеи являются следствием местных перегрузок при неравномерных ускорениях, вследствие чего возникают резкие перегибы.

В 37 наблюдениях отмечены переломы тел, дуг и отростков позвонков, разрывы преимущественно передней продольной связки, повреждение межпозвонковых дисков, размозжение вещества спинного мозга из них в шейном отделе позвоночника, преимущественно в средней трети — в 23 наблюдениях, в грудном отделе — в 29 случаях, в поясничной области — в 9 , в копчиковой — в 1 . Изолированные переломы в шейном отделе позвоночника по отношению к черепно-мозговой травме и другим отделам позвоночника отмечены в трех случаях, поясничного отдела позвоночника в одном случае, грудного отдела позвоночника в трех случаях. В одном случае сочетались повреждения шейного и грудного отделов, а в другом — поясничного и

13

грудного отделов. Как правило, подобная травма отмечалась с повреждением спинного мозга с очаговыми кровоизлияниями под оболочки и его размозжением.

Очаги ушиба в спинном мозге отмечены в 15 наблюдениях (14,5%) и возникали в результате непосредственного повреждения мозга сместившимся позвонком, отростками и дугами. Были характерны такие признаки, как небольшая протяженность ушибов по длиннику мозга (до 1—1,5 сегмента) и тенденция к их распространению по его поперечнику. Морфологически они представляли зону разрыва или размягчения ткани с рассеянными в ней микропетехиями, количество которых было незначительно.

Согласно литературным данным можно считать, что для возникновения костных повреждений нагрузка на голову, отклоненную вперед более 80 кг и угол отклонения более 80 градусов приводит к костным изменениями и повреждениям связочного аппарата. Падение с высоты в условиях высокогорной местности значительно превышают данные нагрузки.

Переломы шейных позвонков, разрывы связок между ними с частичным или полным перерывом спинного мозга образуются по механизмам компрессии, резкого сгибания или переразгибания позвоночника. Поэтому нами было использовано послойное исследование мягких тканей шеи и затылочной области, а также связочного аппарата с исследованием позвоночника и спинного мозга.

Отмечены также разрывы мягких оболочек и регионарные субарахноидальные кровоизлияния в области размозжения тел позвонков, как сами по себе, во многих случаях не определяющих тяжесть травмы спинного мозга. Субдуральные кровоизлияния возникали в результате разрыва сосудов твердой и мягкой мозговых оболочек. Они были незначительны в виде мелкоочаговых и ограничивались уровнем травмы. В отличие от них, в нашем исследовании эпидуральные кровоизлияния были более массивные, вследствие разрыва сосудов мощного венозного сплетения в позвоночном канале, а в единичных наблюдениях отмечены в виде нисходящих гематом.

Травматический отек спинного мозга отмечен в ближайшие минуты после травмы, с участками выраженной венозной гиперемии и мелкоочаговым диапедезом эритроцитов в периваскулярные пространства, набуханием нейронов, без наличия лейкостаза и выхода полиморфноядерных лейкоцитов в периваскулярные простран-

14

ства, что связано с быстрой гибелью пострадавших (Халиков В. А. и др., 2001).

Травма грудной клетки и ее органов

В 79 случаях (76,7%) переломы грудой клетки по нескольким анатомическим линиям сочетались с переломами грудины и многоосксшьчатыми переломами костей черепа. Из них в 28 случаях (35,4%) в сочетании с открытыми переломами лицевого отдела черепа.

По отношению к переломам грудной клетки, открытые переломы костей мозгового черепа отмечены в 24 случаях (30,4%), и в 8 случаях (10,1%) сочетались с переломами костей лицевого скелета, в одном случае переломы костей лицевого скелета были без переломов ребер и грудины.

В проведенном исследовании непосредственно изолированные переломы ребер отмечены лишь в 9 наблюдениях, в 14 по одной, в 14 по двум, а в 58 случаях по нескольким анатомическим линиям. Отмечены поперечные переломы грудины в области тела и рукоятки, и во всех случаях сочетались с переломами ребер. Всего отмечено 95 наблюдений тупой травмы грудной клетки в случаях преимущественно соче-танной травмы.

В большинстве наблюдений, переломы ребер были сгибательными (89 %). На стороне ребра, которая в момент перелома подверглась растяжению, линия перелома была ровной, либо мелкозубчатой, однако в 15 % наблюдений крупнозубчатой или ломаной, однако зубцы ее обычно были пологие, линия перелома при этом была четкая, хорошо различима за счет того, что края перелома были отвесные.

Наиболее частым видом повреждения легких являются ушибы, которые наблюдаются в краевых и паравертебральных отделах, несколько реже—в прикорневой зоне, наблюдаются случаи отрыва, иногда имеют двустороннюю локализацию, по выраженности преобладают на стороне удара.

Полные разрывы стенки сердца чаще встречаются в желудочках и реже — в предсердиях. Они имеют вид щели неправильной формы с неровными краями, соединенными друг с другом тканевыми перемычками. Края разрывов пропитаны кровью, а сам разрыв может быть заполнен кровяным сгустком. В связи с массивным кровоизлиянием в перикард и тампонадой сердца, смерть наступает в ближайшие минуты после травмы.

К нередким проявлениям закрытой травмы органов грудной клетки относятся

15

разрывы интимы крупных сосудов с образованием инграмуральных кровоизлияний, острых аневризм, а также частичные или циркулярные разрывы стенок сосудов, чаще в дуге аорты. Это приводит к обильным кровоизлияниям в переднее средостение и перикард. Закрытые повреждения органов заднего средостения—грудного отдела трахеи, пищевода, грудного протока, встречаются очень редко.

При травме грудной клетки в условиях высокогорья чаще всего (в 72 случаях) отмечены повреждения легких фрагментами костных отломков ребер и грудины, сопровождающихся гемотораксом от 200 до 1000 мл крови в грудной полости, реже наблюдались отрывы легких с выраженным размозжением паренхимы (в 14 случаях), в 6-ти случаях отмечены лишь крупноочаговые кровоизлияния без повреждения париетального листка плевры, а в трех случаях лишь очаговые субплевральные кровоизлияния.

Разрывы прикорневых отделов легких, на наш взгляд, могут отражать сотрясение тела, наиболее тяжело проявляющихся в плотно фиксированных участках органа и не поддающихся смещению и незначительной длине центральных бронхов и центральных артерий легкого. Проникающие повреждения грудной клетки вследствие нарушения целостности каркаса ребер, приводят к значительному размозжению легочной ткани.

В 68 наблюдениях тупая травма грудной клетки сочеталась с разной степенью выраженности кровоизлияний в средостение, вплоть до его отрыва.

При кровоизлиянии в полость сердечной сорочки происходит сдавление (тампонада) тонкостенного правого предсердия и полых вен, что ведет к прекращению поступления крови в полости сердца и его остановке, что отмечено в 10 случаях со множественным разрывом миокарда и с отрывом сердца от аорты. Разрывы грудного и брюшного отдела аорты отмечены в 5-и случаях. Отрыв диафрагмы отмечен в 2-наблюдениях—данное повреждение является запредельным в плане того, что отрыв происходил лишь в редких случаях.

Травма органов брюшной полости

При падении с большой высоты повреждения органов брюшной полости сочетаются с их отрывами и крупноочаговыми кровоизлияниями в ретроперитониальное и перитонеальное пространства, и как следствие — значительное кровотечение, что может являться непосредственной причиной смерти. Кровотечение часто сопровож-

16

дается с переломами костей лицевого и мозгового отделов черепа и свидетельствует о переживании травмы и наступлением смерти порой в значительно отсроченный период времени.

Повреждения органов брюшной полости в нашем исследовании отмечены в 48 наблюдениях, преимущественно с разрывами паренхимы капсулы печени (40 наблюдений), и с отрывом ее (6 наблюдений). Кровоизлияния в связочный аппарат печени отмечены в 46 наблюдениях, разрывы диафрагмальной поверхности — 38 наблюдений, висцеральной поверхности — 36 наблюдений, размозжение правой доли печени в 24 , кровоизлияния в области ворот и связок селезенки в 28 , разрывы селезенки в 23 и полный ее отрыв в 2-случаях, как правило, сочетавшиеся с разрывами печени и множественными переломами грудной клетки по нескольким анатомическим линиям.

Кровоизлияния в паренхиму поджелудочной железы отмечено в 32 наблюдениях. Кровоизлияния в корень брыжейки тонкой и толстой кишок — 45 наблюдений, разрывы брыжейки тонкой и толстой кишок в области корня -16 наблюдений.

Кровоизлияния в капсулу и кору почки отмечено в двух наблюдениях, а множественные разрывы обоих почек (16 случаев) чаще отмечены при сочетании с множественными оскольчатыми переломами костей таза, а в некоторых случаях (5 наблюдений) отмечены полные отрывы обеих почек.

Травма костей таза и органов его полости

Выраженное разрушение костного кольца таза занимает значительную долю повреждений при падении в горах, что также связано со ступенчатым падением и наличием значительной кинетической энергии падающего тела.

Перелом таза без нарушения целостности кольца отмечен в 2-х случаях, в 2-х случаях отмечен перелом с нарушением целостности кольца, в 3 — по нескольким анатомическим линиям, а в 10 случаях с выраженным разрушением крестцовой области и целостности тазового кольца. В большинстве случаев переломы тазового кольца сопровождались кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку и окололонное сочленение.

Переломы, наблюдаемые в костях таза без нарушения целостности тазового кольца, локализовывались в области верхней ветви лонной и крыльев подвздошных костей (2 наблюдения), в двух других наблюдениях отмечено, что переломы образо-

17

вались в области переднего и заднего отделов таза двусторонней локализации.

В трех наблюдениях отмечен перелом таза и односторонний полный задний перелом в сочетании с переломами ветвей лобковой косга и крыльев подвздошной кости. В 10 наблюдениях отмечены двусторонние полные переднего и заднего типа переломы с переломами крестца в области 2-3 крестцовых позвонков. Закрытая травма мочевого пузыря отмечена в 13 случаях.

Согласно литературным данным, формирование полных двусторонних переломов является строго специфичным для переезда колесом автомобиля. Однако в нашем исследовании данные противоречат такому механизму. Следовательно, сила воздействия на тазовое кольцо сопоставима с энергией, передаваемой массой автомобиля и длительностью пребывания колеса в момент переезда через тазовое кольцо.

В момент соударения в результате прямого воздействия силы на тазовое кольцо образуются переломы костей, нередко оскольчатые (поперечный перелом подвздошной кости, одной лобковой кости, реже седалищной, перелом стенок верглуж-ной впадины, возможно, с центральным вывихом бедра и др.). Разрывы лонного сочленения чаще отмечаются при падении на спину.

Травма конечностей

Открытые оскольчатые переломы со смещением отломков правой верхней конечности отмечены в 16 наблюдениях, из которых изолированные в верхней трети плечевой кости в 2 случаях, нижней трети плечевой кости в 10 наблюдениях, в средней трети лучевой и локтевых костей в 4 наблюдениях. Их сочетание отмечено в одном случае. Закрытые оскольчатые переломы со смещением отломков правой верхней конечности отмечены в 4 исследованиях, из которых изолированные отмечены в трех случаях в области верхней трети плечевой кости, и в одном в области нижней трети лучевой кости, а сочеганные преимущественно открытые переломы отмечены в двух случаях.

В 13-ти наблюдениях отмечено сочетание открытых многооскольчатых переломов правой и левой верхней конечности.

Открытые оскольчатые переломы со смещением отломков правой верхней конечности отмечены в 21 случае, из которых изолированные в верхней трети плечевой кости в 4, нижней трети плечевой кости в 8, в средней трети лучевой и локтевых костей в 3, а сочетание переломов отмечено в шести случаях. Закрытые оскольчатые

18

переломы со смещением отломков правой верхней конечности отмечены в 4 наблюдениях, из которых изолированные отмечены в одном случае в области верхней трети плечевой кости, а сочетание переломов с открытыми—в трех наблюдениях.

Открытые оскольчатые переломы нижней правой конечности со смещением отломков в 21 наблюдении, из которых изолированные в средней трети бедренной кости в 12 случаях, в нижней трети бедра в 6 случаях, средней трети большой и малой берцовых костей в 3 наблюдениях. В двух случаях отмечено сочетание переломов берцовых костей и бедра в области средней трети. Закрытый перелом правой бедренной кости в области средней трети без смещения отломков отмечен в одном случае.

Открытые оскольчатые переломы нижней левой конечности со смещением отломков отмечено в 30 наблюдениях, из которых изолированные в средней трети бедренной кости в 16 случаях, в верхней трети бедра в 4, а в нижней трети бедра в 8, средней трети большой и малой берцовых костей в 12 случаях. В десяти наблюдениях отмечено сочетание переломов берцовых костей и бедренной кости в области средней трети. Закрытый перелом правой бедренной кости в области средней трети без смещения отломков отмечен в трех случаях.

В 12-ти случаях отмечено сочетание открытых многооскольчатых переломов правой верхней и левой нижней конечностей. В 15-ти наблюдениях отмечено сочетание открытых многооскольчатых переломов правой и левой нижней конечностей, а в 7-ми наблюдениях отмечены множественные переломы конечностей (обе верхние и обе нижние).

Сдавление органов груди и живота при нахождении в эпицентре лавины

Следует отметить, что лишь в 19 % случаев при нахождении граждан в эпицентре лавины отмечены тупые травмы головы и груди. В тоже время в 80,1 % гибель происходила непосредственно от сочетания механической асфиксии от закрытия органов дыхания сыпучей массой и сдавления снегом органов грудной и брюшной полостей (Матышев А. А., 1993). Морфологические признаки, обнаруживаемые при вскрытии трупа, сводились к признакам общеасфиктического характера.

Воздействие низкой температуры окружающей среды Характерные для горных районов сильные ветры, низкие температуры, туманы, толстый снежный покров, лавины, снежные карнизы представляют собой те специфические опасности, которые следует хорошо знать и избегать.

19

Быстро наступающие бури, грозы, понижение температуры, снегопады хотя и не бывают продолжительными, но резко меняют обстановку. Наблюдаются случаи, когда теплые летние дни, ясная погода неожиданно сменяются снежной бурей. За несколько часов гребни и склоны гор покрываются слоем снега толщиной 10—15 см, а температура падает до 0°. Столь резкое изменение условий грозит частичным или общим обморожением и даже гибелью физически неподготовленных и плохо экипированных путешественников.

По данным многих исследователей большинство холодовых травм в городских условиях происходит в состоянии алкогольного опьянения (Маслов В.И., Старовойт В.В., 1982). Напротив, в нашем исследовании в крови и моче погибших алкоголь не обнаружен.

Поражение атмосферным электричеством В условиях высокогорья поражение атмосферным электричеством является редкостью, а с другой стороны при обнаружении трупов с признаками воздействия тока морфологические особенности, обнаруживаемые на трупе не вызывали затруднений. В проведенном исследовании отмечено 6 таких случаев. Одежда погибшего бывает обожжена и разорвана. Металлические предметы плавятся и на их месте остаются следы металлизации. При осмотре трупа обнаруживаются ожоги II-III степени с опалением волос. Подсохшие участки кожи приобретают пергаментную плотность, изменения кожи представляют собой «фигуры молнии» - разветвляющиеся древовидные полосы темно-красного цвета.

Судебно-медицинская оценка повреждений, возникших в случаях насильственной смерти в условиях высокогорья Преобладающей в структуре насильственной смерти в условиях высокогорья является тупая механическая травма, возникающая в результате ступенчатого падения со значительной высоты, достаточной для возникновения тяжелой, часто несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмы с разрушением вещества головного мозга, тупой травмы грудной клетки по многим анатомическим линиям с повреждением ее органов в результате срыва со скал. Ведущими механизмами возникновения повреждений были неоднократные удары телом о предметы с неограниченной, часто неровной поверхностью.

Наиболее характерными повреждениями во всех случаях также являются повре-

20

ждения, связанные с общим сотрясением тела. В отличие от падения с высоты в условиях населенного пункта, где высота редко превышает несколько десятков метров, в высокогорной местности эти повреждения характеризуются исключительной множественностью и массивностью, так как высота падения нередко составляет несколько тысяч метров. Среди повреждений этой группы превалируют разрывы крупных сосудов (аорты, легочной артерии), диафрагмы, связок печени. Отмечена и другая особенность — падение с высоты в горах всегда ступенчатое. Это подтверждено во всех случаях наличием ссадин, ран, кровоподтеков, размозжения мышц и прямых переломов костей скелета не на одной, а на многих, нередко противоположных поверхностях тела. Кроме того, обнаруженные в 54 % случаях массивные осаднения кожи, свидетельствующие о скольжении тела по склону, также следует расценивать характерную особенность падения в условиях высоты в горах, поскольку повреждения такого рода при падении с высоты в условиях населенного пункта практически не отмечаются.

Если для случаев попадания альпиниста в лавину наиболее характерна такая причина смерти, как механическая асфиксия, то для падения с высоты в результате срыва альпиниста причина смерти чаще всего связана со значительными анатомическими разрушениями органов и тканей. Из всех случаев падения с высоты в 54 % смерть наступила от разрушения жизненно важных органов (больших полушарий, ствола головного мозга и шейного отдела спинного мозга, сердца и др.), в 35 % — от кровопотери, в 11 % от сдавления головного мозга субдуральной гематомой, очагами ушибов (Лебедев В. В., Быковников Л. Д., 1982; Лебедев В. В. и др., 1992).

Исключительная множественность и массивность как наружных, так и внутренних телесных повреждений, расположение их на различных участка тела, наличие обширных осаднений также свидетельствует в пользу механизма ступенчатого падения в горах (Куликов Е. В. и др., 1990).

При опросе очевидцев, данных постановлений прокуратуры, можно предположить, что срыв альпинистов и последующее падение с высоты в ряде случаев макроскопически может быть очевиден. Однако, для воссоздания картины важно обстоятельства дела дополнять беседами с очевидцами, участниками восхождения, сотрудниками поисково-спасательных отрядов и выездом на место первоначального обнаружения тела.

выводы

1. Травматическая гибель туристов и альпинистов в условиях высокогорья по республике Кабардино-Балкарии является актуальной проблемой судебной медицины. Число погибших в горах остается на высоком уровне на протяжении последних трех десятилетий. Смертельный исход наблюдается у мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. Падение с высоты в высокогорной местности представляет особый вид тупой механической травмы, при которой повреждения на теле туристов и альпинистов образуются в результате кратковременного и множественного взаимодействия падающего тела с твердыми тупыми предметами.

3. Повреждения кожного покрова тела, скелета и внутренних органов в условиях высокогорья в случаях гибели туристов и альпинистов неравнозначны при различных видах насильственной смерти.

4. Характерными признаками падения с высоты в условиях высокогорной местности является массивность и множественность повреждений: преимущественно оскольчатые переломы лицевого и мозгового скелета, переломы грудного отдела позвоночника, кровоизлияния в плевральные полости, заднее средостение, полость сердечной сорочки, разрывы легких, аорты, сердечной сорочки и сердца, разрывы органов брюшной полости: диафрагмы, печени, почек, селезёнки с обширными кровоизлияниями, множественные переломы ребер, таза и конечностей. Локализация и характер этих повреждений позволяют диагностировать многоступенчатое падение с высоты.

5. При нахождении в эпицентре лавины смерть наступает от смешанного механизма: обтурационной асфиксии сыпучей массой (снегом) в сочетании со сдавленней органов груди и живота.

6. В высокогорной местности число погибших альпинистов и туристов вследствие действия крайних факторов окружающей среды занимает значительную долю в структуре насильственной смерти.

7. Выявленный комплекс повреждений кожного покрова тела, скелета и внутренних органов может быть использован в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики при различных видах насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

Практические рекомендации

В нижеперечисленных рекомендациях приведены признаки, достоверно часто встречаемые при насильственной смерти лиц, погибших при занятиях альпинизмом и туризмом в горах.

Решение экспертных вопросов

При подозрении на падение с высоты фотографируют и описывают позу трупа и его местонахождение по отношению к объекту, с которого предполагается падение. Отмечают наличие крови, ее количество, особенности поверхности, на которой находится труп, и предметов, располагающихся под ним и около него. Устанавливают состояние одежды и имеющиеся на ней повреждения или следы, указывающие на скольжение, указывают локализацию наружных повреждений. Осматривают место, с которого предполагается падение, с целью обнаружения следов, доказывающих падение именно с этого места, или следов, которые могли бы указать на возможную борьбу. Прослеживают предполагаемый путь падения тела и предметы, находящиеся на этом пути.

При разрешении специальной группы вопросов судебно-медицинскому эксперту следует учитывать, что не все повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, могли возникнуть при падении.

Оценка расположения и характера наложений на поверхности одежды и тела, соответствие наложений повреждениям костного скелета, мягких тканей и внутренних органов, сам характер повреждений позволяют в ряде случаев с несомненностью устанавливать, какой поверхностью тела произошло соприкосновение с грунтом (камни, льдины и деревья).

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при падении в горах: массивные осаднения кожи, свидетельствующие о скольжении тела по склону горы; кровоизлияния; множественные раны; множественные открытые многооскольчаггые переломы костей мозгового и лицевого скелета, нередко противоположных осей; очаговые субдуральные гематомы; крупные очаги ушиба и размозжения с выбрасыванием вещества головного мозга; диффузного характера субарахноидальные кровоизлияния; переломы шейного и грудного отделов позвоночника с очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями; множественные переломы ребер по многим анатомическим линиям, отрывы и переломы грудины;

23

кровоизлияния в плевральные полости, отрывы и разрывы легких, аорты, кровоизлияние в средостение, кровоизлияния в сердечную сорочку с разрывом, разрывы сердца, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы, острое малокровие внутренних органов, а также множественные переломы костей таза, верхних и нижних конечностей.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при попадании в эпицентр лавины: очаговые осаднения кожных покровов конечностей; очаговые кровоизлияния в области конечностей; очаговые кровоизлияния в мягкие ткани лицевого и мозгового отдела черепа; изолированные непроникающие переломы ребер; морфологические общеасфиктические признаки: выраженное венозное полнокровие, мелкоочаговые геморрагии под мягкой мозговой оболочкой; венозное полнокровие легких очаги острой эмфиземы; венозное полнокровие миокарда с мелкоочаговыми субэндокардиальными геморрагиями; полнокровие печени, почек, поджелудочной железы.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при воздействии низкой температуры окружающей среды: отсутствие или мелкоочаговые кровоизлияния в области верхних конечностей, общеасфиктические признаки: выраженное венозное полнокровие, мелкоочаговые геморрагии под мягкой мозговой оболочкой; венозное полнокровие легких очаги острой эмфиземы; венозное полнокровие миокарда с мелкоочаговыми субэндокардиальными геморрагиями; полнокровие печени, почек, поджелудочной железы; морфологические признаки воздействия низкой температуры окружающей среды: макроскопические признаки: поза зябнувшего человека, в ряде случаев отмечены сосульки и иней у рта и носа, морозная эритема, розоватый оттенок кожи, красноватый оттенок трупных пятен, "гусиная" кожа, сокращение кожи мошонки и подтягивание яичек к входам в паховые каналы, ярко красная кровь в сердце и крупных сосудах, переполнение кровью левых отделов сердца и крупных артерий, красный цвет легочной ткани на разрезе, эмфизема легких, кровоизлияния в слизистую чашечек и лоханок почек, отсутствие аутоли-за поджелудочной железы, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, пустой желудок, заполненный слизью, красная окраска поверхностных слоев мышц; микроскопически обнаружены выраженное венозное полнокровие в органах, распространенный отек мягких мозговых оболочек и вещества мозга, бронхоспазм и острая эм-

24

физема без наличия его отека, мелкоочаговые интраальвеолярные геморрагии, межуточный отек кардиомиоцитов, контрактурные повреждения, спазм стенок протоков. Характерны пятна Вишневского. Отсутствие гликогена в мышцах сердца, печени, поджелудочной железы. Пролиферативно-дистрофические канальцы почек также подтверждали предположение о смерти в результате действия низкой температуры окружающей среды на организм человека.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при поражении атмосферным электричеством: одежда погибшего бывает обожжена и разорвана. Металлические предметы вплавляются в кожу и на их месте остаются следы металлизации, обнаруживаются обширные ожоги П-Ш степени с опалением волос. Подсохшие участки кожи приобретают пергаментную плотность, изменения кожи представляют собой «фигуры молнии» - разветвляющиеся древовидные полосы темно- красного цвета.

При оценке комплекса вышеперечисленных признаков, обнаруживаемых у секционного стола полученные результаты необходимо подтверждать материалами следственных органов и данными, полученными от сотрудников МЧС и спасателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бугуев Д Т., Мечукаев А. М «Анализ смертельного травматизма у альпинистов» Сборник научных трудов "Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики". — Барнаул-1985 - С 96-99.

2 Мечукаев А М. Мечукаев А А «Анализ причин гибели туристов и альпинистов в горах» // Судебно-медицинская экспертиза — Москва — № 4 — 2006. — С 10—14

3 Мечукаев А. М Мечукаев А. А «Анализ травматической гибели граждан в условиях высокогорья» // Судебно-медицинская экспертиза — Москва — № 6. — 2006 — С. 10— 14

4. Мечукаев А М Судебно-медицинская оценка причин насильственной смерти в условиях высокогорья" Сборник научных трудов' "Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе". —Москва — 2006 —С 154—156

5. Мечукаев А М Мечукаев А А «Патоморфологические изменения внутренних органов при внезапной нетравматической гибели туристов в условиях высокогорья» //Судебно-медицинская экспертиза — Москва — № 1. — 2007 —С 14—19

Состояние вопроса и актуальность исследования.

Освоение ресурсов РФ связано с расширением сфер человеческой деятельности в горах. Сюда относятся строительство промышленных объектов и спортивных сооружений, прокладка трасс, дорог, магистралей, трудовые процессы в полевых, экспедиционных условиях и научно-исследовательские изыскания. В древности отношение человека к горам зачастую было исполнено суеверного страха и вместе с тем преклонения. В своем воображении он населял горы духами, считал их обиталищем сверхъестественных сил. Об этом свидетельствуют названия многих вершин: Хан-Тенгри ("повелитель неба"), Эльбрус Джан-Падишах ("царь духов"), Ушба ("вертеп ведьм"). Однако, преодолевая страх, люди шли в горы. Человек ; постепенно знакомился с горами, привыкал к ним. Развитие торговли способствовало проникновению людей в горы, так как караванные пути прокладывались порою и через высокогорные перевалы. В настоящее время высокогорный туризм и альпинизм широко распространен в нашей стране (Винокуров В.К. и др., 1983) и является одной из бурно развивающихся отраслей предпринимательства.

При достаточно широком освещении данного вопроса с точки зрения клинической медицины, физкультуры и спорта (Газенко О. Г., 1987) не существует медицинской статистики, достоверно отражающей состояние вопроса о травматической гибели граждан в условиях высокогорья при занятиях туризмом и альпинизмом.

Единственный факт, на который можно ориентироваться, — это количество зафиксированных смертельных несчастных случаев (таковыми считаются случаи со смертельным исходом), произошедших при восхождении в высокогорье (Хубер Г., 1980; Винокуров В. К. и соавт., 1983). В современной литературе отсутствуют методические рекомендации и практические разработки судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки телесных повреждений при травматической гибели граждан в условиях высокогорья.

Следовательно, в настоящий период времени имеется потребность в изучении причин гибели альпинистов и туристов в горах для правильной оценки случаев насильственной смерти в горах и для разработки подходов судебно-медицинской экспертизы гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья. На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилась: судебно-медицинская оценка повреждений кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов при насильственной смерти людей в условиях высокогорья.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ судебно-медицинских заключений (актов) исследования трупов, на материалах бюро республики Кабардино-Балкарии с целью выявления распространенности насильственной гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

2. Изучить повреждения кожных покровов, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов при смертельной механической травме туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

3. Провести оценку результатов судебно-медицинского исследования трупов туристов и альпинистов, погибших при других видах насильственной смерти: переохлаждение, компрессинонно-обтурационной асфискии при нахождении в эпицентре лавины, поражение атмосферным электричеством.

4. На основании полученных данных разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики в случаях насильственной гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья.

Новизна исследования

Дан анализ современной отечественной и зарубежной литературы о распространенности насильственной гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья. Впервые изучена распространенность насильственной смерти в горном туризме и альпинизме в судебно-медицинском аспекте (на практическом материале) по республике Кабардино-Балкарии за 27 лет (с 1978 по 2004 гг.). Описаны повреждения тела в условиях высокогорья. На основании полученных данных разработаны дополнительные диагностические критерии для практической работы эксперта при судебно-медицинском вскрытии трупов лиц, погибших в условиях высокогорья.

Практическая значимость

Проведение комплексного судебно-медицинского исследования телесных повреждений в условиях высокогорья позволяет повысить точность экспертной оценки характера повреждений при травматической гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья, а также объективизировать проведение дифференциальной диагностики в случаях попадания в эпицентр лавины. Показаны механизмы смерти при попадании в эпицентр лавины. Выявлены дополнительные критерии диагностики повреждений при насильственной смерти граждан в условиях высокогорья. Предложены рекомендации по особенностям исследования трупов лиц, погибших в результате насильственной смерти в условиях высокогорья.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику посредством публикаций, и тематических докладов, материалы работы в форме методических разработок внедрены в работу танатологических отделений бюро СМЭ республики Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Дагестана, курсе судебной медицины Медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации доложены на «Всероссийском совещании судебных медиков», Ростов, 2006г., «Всероссийском совещании начальников бюро СМЭ.», Казань, 2006г. «Всероссийской научно-практической конференции с международным участием», Москва, 2006 г. Публикации: по теме работы опубликовано 3 статьи, из них 2 — в центральной печатй и методические рекомендации по судебно-медицинской оценке причин насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья. Нальчик, 2006 г. 24 стр.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Смертность от травматической гибели альпинистов и туристов в условиях высокогорья по республике Кабардино-Балкарии сохраняется на высоком уровне на протяжении трех десятилетий.

2. Повреждения кожных покровов тела, костей скелета и внутренних органов неравнозначны при гибели туристов и альпинистов в условиях высокогорья в результате механической травмы.

3. Комплексная оценка повреждений кожных покровов , костей скелета и внутренних органов позволяет устанавливать различные виды насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

4. Разработаны дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики механической травмы в условиях высокогорья в случаях насильственной гибели альпинистов и туристов.

Объем и структура диссертации

Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты собственного исследования, обсуждение результатов и выводы. Список литературы состоит из 246 источников, из них 146 на русском языке и : 100 — на иностранных. Текст изложен на 163 страницах компьютерного текста, содержит 3 таблицы и 7 диаграмм, иллюстрирован 38 фотографиями и 34 микрофотографиями; в конце работы помещено приложение кратких эпидемиологических признаков, регистрируемых в ходе выполнения работы (16 стр.).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Травматическая гибель туристов и альпинистов в условиях высокогорья по республике Кабардино-Балкарии является актуальной проблемой судебной медицины. Число погибших в горах остается на высоком уровне на протяжении последних трех десятилетий. В основном смертельный исход наблюдается у мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. Падение с высоты в высокогорной местности представляет особый вид тупой механической травмы, при которой повреждения на теле туристов и альпинистов образуются в результате кратковременного и множественного взаимодействия падающего тела с твердыми тупыми предметами.

3. Повреждения кожного покрова тела, скелета и внутренних органов в условиях высокогорья в случаях гибели туристов и альпинистов неравнозначны при различных видах насильственной смерти.

4. Характерными признаками падения с высоты в условиях высокогорной местности является массивность и множественность повреждений: преимущественно переломы костей свода и основания мозгового черепа, оскольчатые переломы лицевого, переломы грудного отдела позвоночника и ребер, кровоизлияния в плевральные полости, заднее средостение, полость сердечной сорочки, разрывы легких, аорты, сердечной сорочки и сердца, а также органов брюшной полости: диафрагмы, печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы с обширными кровоизлияниями. Локализация и характер этих повреждений позволяют диагностировать многоступенчатое падение с высоты.

5. При нахождении в эпицентре лавины смерть наступает от смешанного механизма: обтурационной асфиксии сыпучей массой (снегом) в сочетании со сдавлением груди и живота (компрессионная асфиксия).

6. В высокогорной местности число погибших альпинистов и туристов вследствие действия крайних факторов окружающей среды занимает значительную долю в структуре насильственной смерти.

7. Выявленный комплекс повреждений кожных покровов тела, скелета и внутренних органов может быть использован в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики при различных видах насильственной смерти туристов и альпинистов в условиях высокогорья.

Практические рекомендации

В нижеперечисленных рекомендациях приведены признаки, достоверно часто встречаемые при насильственной смерти лиц, погибших при занятиях туризмом в горах.

Решение экспертных вопросов

При подозрении на падение с высоты фотографируют и описывают позу трупа и его местонахождение по отношению к объекту, с которого предполагается падение. Отмечают наличие крови, ее количество, особенности поверхности, на которой находится труп, и предметов, располагающихся под ним и около него. Устанавливают состояние одежды и имеющиеся на ней повреждения или следы, указывающие на скольжение, указывают локализацию наружных повреждений. Осматривают место, с которого предполагается падение, с целью обнаружения следов, доказывающих падение именно с этого места, или следов, которые могли бы указать на возможную борьбу. Прослеживают предполагаемый путь падения тела и предметы, находящиеся на этом пути.

При разрешении специальной группы вопросов судебно-медицинскому эксперту следует учитывать, что не все повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, могли возникнуть при падении.

Оценка расположения и характера наложений на поверхности одежды и тела, соответствие наложений повреждениям костного скелета, мягких тканей и внутренних органов, сам характер повреждений позволяют в ряде случаев с несомненностью устанавливать, какой поверхностью тела произошло соприкосновение с грунтом (камни, льдины и деревья).

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при падении в горах: массивные осаднения кожи, свидетельствующие о скольжении тела по склону горы; кровоизлияния; множественные раны; множественные открытые многооскольчатые переломы костей мозгового и лицевого скелета, нередко противоположных осей; очаговые субдуральные гематомы; крупные очаги ушиба и размозжения с выбрасыванием вещества головного мозга; диффузного характера субарахноидальные кровоизлияния; переломы шейного и грудного отделов позвоночника с очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями; множественные переломы ребер по многим анатомическим линиям, отрывы и переломы грудины; кровоизлияния в плевральные полости, отрывы и разрывы легких, аорты, кровоизлияние в средостение, кровоизлияния в сердечную сорочку с разрывом, разрывы сердца, печени, почек, селезенки, поджелудочной железы, острое малокровие внутренних органов, а также множественные переломы костей таза, верхних и нижних конечностей.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при попадании в эпицентр лавины: очаговые осаднения кожных покровов конечностей, очаговые кровоизлияния в области конечностей, очаговые кровоизлияния в мягкие ткани лицевого и мозгового черепа; изолированные непроникающие переломы ребер; морфологические общеасфиктические признаки: выраженное венозное полнокровие, мелкоочаговые геморрагии под мягкой мозговой оболочкой; венозное полнокровие легких очаги острой эмфиземы; венозное полнокровие миокарда с мелкоочаговыми субэндокардиальными геморрагиями; полнокровие печени, почек, поджелудочной железы.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при воздействии низкой температуры окружающей среды: отсутствие или мелкоочаговые кровоизлияния в области верхних конечностей, общеасфиктические признаки: выраженное венозное полнокровие, мелкоочаговые геморрагии под мягкой мозговой оболочкой; венозное полнокровие легких очаги острой эмфиземы; венозное полнокровие миокарда с мелкоочаговыми субэндокардиальными геморрагиями; полнокровие печени, почек, поджелудочной железы; морфологические признаки воздействия низкой температуры окружающей среды: макроскопические признаки: поза зябнувшего человека, в ряде случаев отмечены сосульки и иней у рта и носа, морозная эритема, розоватый оттенок кожи, красноватый оттенок трупных пятен, "гусиная" кожа, сокращение кожи мошонки и подтягивание яичек к входам в паховые каналы, ярко красная кровь в сердце и крупных сосудах, переполнение кровью левых отделов сердца и крупных артерий, красный цвет легочной ткани на разрезе, эмфизема легких, кровоизлияния в слизистую чашечек и лоханок почек, отсутствие аутолиза поджелудочной железы, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, пустой желудок, заполненный слизью, красная окраска поверхностных слоев мышц; микроскопически обнаружены выраженное венозное полнокровие в органах, распространенный отек мягких мозговых оболочек и вещества мозга, бронхоспазм и острая эмфизема без наличия его отека, мелкоочаговые интраальвеолярные геморрагии, межуточный отек кардиомиоцитов, контрактурные повреждения, спазм стенок протоков. Характерны пятна Вишневского. Отсутствие гликогена в мышцах сердца, печени, поджелудочной железы. Пролиферативно-дистрофические канальцы почек также подтверждали предположение о смерти в результате действия низкой температуры окружающей среды на организм человека.

Наиболее значимые признаки, обнаруживаемые при гибели туристов и альпинистов при поражении атмосферным электричеством: одежда погибшего бывает обожжена и разорвана. Металлические предметы вплавляются в кожу и на их месте остаются следы металлизации, обнаруживаются обширные ожоги II-III степени с опалением волос. Подсохшие участки кожи приобретают пергаментную плотность, изменения кожи представляют собой «фигуры молнии» - разветвляющиеся древовидные полосы темно- красного цвета.

При оценке комплекса вышеперечисленных признаков, обнаруживаемых у секционного стола полученные результаты необходимо подтверждать материалами следственных органов и данными, полученными от сотрудников МЧС и спасателей.