Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сцинтиграфическая оценка результатов прямой и непрямой ревакуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На праеая рукописи

РГ6 од

'} !'! 1

г. > - '

ВЕСНИНА Жакета- Влэдюптрозиа

СЦШ1ТИГ?ЛФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЯМОЙ И НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРЙЗАЦЙЙ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология ! 4.00.19 - лучевая диагностика, лучезая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата меяицинехих наук

Тоисх - 1905

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Ю.Б Л ишшиов_

академик РАМН В.В.Пскарский

Научный консульта:т кандидат медицинских наук

ВЛ.Чернов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Г.Бородулин доктор медицинских наук, профессор В А Дудко

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский ценхр профилактической медицины Минздравмгдпрома РФ, г.Москва

Защита состоится "_"_ 1995 г. в_ часов на заседании

Диссертационного совета Д.00139.01 при НИИ кардиологии Томского

научного центра РАМН (634012, г.Томск, ул.Киевская 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦРАМН.

Автореферат разослан "_"_1995г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ь--

j' А.Т.Тепляков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Своевременная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии, поскольку позволяет максимально эффективно использовать весь арсенал разработанных на сегодня медикаментозных и хнрургачесхих способов лечения этого заболевания.

В связи с злил, сцннтгарафнческая оценка состояния миокардиального кровотока становится объектом все более интенсивного внимания. Общеизвестно, что самыми популярными способами оценки коронарной микроциркуляцни являются методы радаонукищной ипднхацни в силу своей атравматичностн и высокой информативности (Ho!man B.L., 1976, Chervu L.R., 1979). Более 10 лет приоритетную позицию в данном направлении занимает пгрфузионная сциштпрафия миокарда с таллисм-201 (201Ц) (Lebowitz Е. е.а., 1975, Ritchie J.L. ел., 1978, Mahmarian JJ., Verani Mi?., 1991), обладающая высокой чувствительностью л специфичностью в выявлении ИБС (Fanis J.V. е.а., 1982, Mahapatra G.N., 1990, Beller Gl ., 1991). Данный метод, особенно в сочетании с нагрузочными тестами (Ranhosky A., iCmpthome-Rawson J., 1990, Le Helloko A., 1991, Takao Y. e.a., 1991), позволяет не только определить наличие спровоцированной или стабильной ишемии (Pohost G.M. е.а., 1930), вдентифицнровать жизнеспособность миокарда (Bonow R.O., Dilsizian V., 1991, Perrone-Filardi P. s.a., 1991), но и сцепить эффективность различных способов лечения ИБС и сс осложнений (Gibson R.S. ел., 1933, Hecht US. е.а., 1990, Morgan C.D. ел., 1591).

Не менее актуальной задачей при оценке состояния миокардоальной перфузии является расширение возможностей использования результатов ецннтиграфин с таллием для определена"! показаний к оперативной реконструкции коронарного русла и составления прогноза з нланс восстановления коронарного кровотока.

Одним из важнейших условий успешного решения указанных задач япйяется возможность динамического наблюдения за состоянием коронарной мнкроциркуляции. Однако, использование таллня-201 в этих целях имеет определенные ограничения по причине высокой сгбестоимости его производства и высокой лучевой нэ'рузхи на организм обследуемого при использовании диагностической дозы 20!Т1 (Тултаез A.B. и др., 19S9).

Внедрение в практику клинической кардиологии перфузнонной ецнктиграфии миокарда с таллием-199 (,&9Т1) открыло реальные возможности для преодоления этих сложностей. Указанный изотоп не уступает по качеству получаемых с его помощью диагностических изображений, ¡»налогичиьш исследованиям с 201Т1, но, имея на порядок бодгг- короткий период физического полураспада, позволяет многократно исследовать коронарный кровоток в динамике лечения ИБС и проспективно оценлзагь эффективность хирургической реваскуляризации сердечной мышцы (Лмшыанов Ю.Б. и др., 1990, Усов В.Ю. и др., 1992).

Настоящая работа является фрагментом научных исследований, проводимых в течение ряда лет в лаборатории радионуклида ых методов исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по разработке и клиническому применению новых методов сцинтиграфической оценки нарушений микроциркуляции.

Цель работы. Разработать сцинтиграфические критерии для оценки и прогноза эффективности хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Основные задачи работы

1. Исследовать диагностическую значимость показателей перфузнонной сц5ятнрафин миокарда с ,9?Т1 у больных ИБС, нуждающихся в оперативной реваскуляризации миокарда.

2. Выделить качественные и количественные сцинтиграфические критерии, указывающие на повышенный риск ранних и поздних (отдаленных) коронарных и гемодинамнческих осложнений у пациентов, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.

3. Используя перфузиошгую сциншграфию сердца, провести сравнительную оценку эффективности восстановления коронарного кровотока после горто-коронарного шунтирования у больных хронической ИБС и пациентов, прооперированных в по дострой стадии инфаркта миохарда.

4. С помощью проспективного сцннтиграфического исследования проанализировать результаты непрямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца тяжелых функциональных классов.

s

5. Изучить возможность использования сцштарафии миокарда с 9?тТс-тсхмикардом Д®1 диагностики ИБС и оценки результатов

реваскуляризации сердечной мышцы. «

Научная новизна н практическая значимость работы

В работе впервые при помощи перфугиоиной сцшггмграф:;:: миокарда с 199Т1 проведено сравнительно,': исследование эффсктшзноста различных способов хирургического восстановления венечного кровообращения. Разработаны сцинппрафичес гне критерии для оценки результатов прямой и непрямой резаскуляризаиин миокарда у больных хронической ИБС и острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Показано, что наличие значительных по размеру областей гипоперфузни ¡может служить косвенным лрганаксм многососудастсй формы коронарного атеросклероза, а величина стабильных дефектов аккумуляции t59TI а миокарде больных ИБС связана со степенью та:;есгп: функционального класса стенокардии.

Новыми являются результаты, полученные в процессе динамического наблюдения за состоянием корсларной перфузии у больных, прооперированных методом АКШ з подсстром периоде инфаркта миокарда. Проведен сравнительный анхпо эффективности пря?лой ревасхулярнзацнн у больных ОИМ и хронической ИБС и показано, что исчезновение или уменьшение областей стойкой ишемии после оперативного лечения больных ОИМ имеет место в большем проценте случаев по сравнению с группой больных хронической ИБС.

В работе вперзые обоснованы сцинтиграфпческие критерии, указывающие на повышенный риск pamnsx к отдаленных сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших операцию по ревасхуляргаации миокарда. Показано, что обширные (более 33%) исходные размеры стабильных дефектов перфузии сердечной ?лышцы, наличие феномена обратного перераспределения 199-таллия, сохранение преходящих дефектов перфузии в раннем послеоперационном периоде и значительная аккумуляция нуклида в легких служат неблагоприятными признаками проявления хоронарной и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Аргументирована зависимость индекса "миокард лёгкое" от наличия и выраженности застойных явлений л о малому кругу кровообращения. Отсечено, что повышение коронарной фракции поглощения 199-таяяия

свыше 3.0% может косвенно указывать на наличие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Впервые при помощи перфузионной ецннтнграфии с таллием-199 исследован коронарный кровоток у пациентов, перенесших операцию электросгиыуляционной динамической кардномиогшастики. Показано, что эта операция способствует улучшению мнокардиальной перфузии, в качестве одного из механизмов которого, следует рассматривать истинную ревасхулярнзацню миокарда в результате прорастания михрососудов из мышечных волохон тЛатзотиБ <1оге). Отмечено, что кардаомиопластнка приводит также к регрессу застойных явлений в малом круге кровообращения и обратному развитию компенсаторной гипертрофии миокарда.

Показано, что исследование перфузии сердечной мышцы с использованием нового отечественного рпднофармпрепарата 59гаТс-Техшвсарда (коммерческое название - 99тТс-технетрил) обладает высокой чувствительностью в диагностике миохардиальной ишемии, но имеет ограничения при оценке истинных размеров и характера нарушений коронарной мгесроциркупяции.

Внедрение.

Данное исследование является фрагментом научных тем "Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации при хирургическом лечении осложненного атеросклероза коронарных артерий" и "Сравнительные исследования комплекса новых отечественных радиофармпрспаратов для сцшггиграфических исследований ишемических поражений жизненно важных органов".

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Полученные результаты включены в отчет "Клинические испытания радиофармпрепарата для перфузионной ецннтиграфии миокарда - 99шТс-Техмикарда", представленного в Фармкомитет РФ. В настоящее время препарат активно используется в повседневной диагностич! кой работе гашник института.

Основные положения.выносимые на защиту

I. Сцйнтиграфическнми признаками успешной ревас*уляризаиии миокарда при аорто-коронарном шунтировании являются: исчезновение

или значительное уменьшение преходящих, полустабипъных, а з р~д; случаев и стойких дефектов перфузии в раннем послеоперационном периоде.

2. Дорто-коронлрное шунтирование, выпаженное з пояоетрем периоде инфаркта миокарда, достоверно чаще прелюдит к уменьшению размеров стабильной тпопгрфузнн, по еравнгншо с припой реваскуляриззцией сердечно!? мышцы у бедькьи хронической ИБС.

3. Перфузионная ецннпагрзфия с '?'Т1 позволяет оценить влияние непрямой реваскулярнзацин на состояние перфузии миокарда, степень его гипертрофии и гемодинамику малого круга у Всльпых хронической ИБС тяжёлых функциональных классов.

4. Сцинтиграфда миокарда с 5?!3Тс-техмикардом язляетст высокочувствительным рздпонукяидным меюдом выявлении ишемнческого поражения сердечной мышцы, но ке позволяет здекзатно оценить размеры и характер дефектов перфузии в длнашке .хирургического лечении ИБС.

Объём и структура диссертант.;

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных ¡хследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических ргкомендаций, списка использованной литературы. Д!гссс\тц!м изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 16 работ отечественных и 164 зарубежных авторов.

Основные J.<VIO}wnжJйLcceíLтаШ!LJ^^ Первом съезд»

кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), Всесоюзном симпозиуме "Радпонуклндные исследования в кардиологии" (Москва, 1991), первой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН (Томск, 1992), 2-м Международном симпозиуме "Легочные артериальные пшертензии" (Бишкек, 1992), 21-й ежегодно!! сессии Британского Общества Ядерной Медицины (Лондон, 1993), зто{ й конференции молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМП (Томск, ¡993), Всероссийской научной конференции "Кардоояогня: успехи, проблемы и задачи (актуальные зопроа шяшнчеосой болезни сердца » артериальных пшсртедаиЯ)" (С.-Петербург, 1993), яаучиоЯ сессии общего собрашя СО н «идаяа гзшшчсскоа адац»; РАМН Ассамблеи кнрдг.алегоч СНГ "Вгерггенаа ярефиагелкд «

восстановительная терапия п кардиологии" (Томск, 1993), региональной конференции "Реабилитация больных ишшической болезнью сердца, цергбральной ишемией л артериальных!!! гипертониями (Белохуриха, 5993), 22-й ежегодной ctcc-a: Британского Общества Ядерной Медицины (Лондон, 1994).

Публикации

По теме диссертации опубликозаио 37 работ, из них 4 - б центральных журналах, 7 - в материалах международных и 14 - стран СН Г и всероссийских конференций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Был обследован Si пациент в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 47.5+4.0 лет), которым в отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - академик РАМН В.ВЛекарскшЧ) НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН были выполнены операции аорто-хоронарного шунтирования (АКШ) и кардиомиопластики. (КМП) в периоде 1991 по 1994 гг.

Основной диагноз - ншемичесхая болезнь сердца - всем пациентам был установлен на основании клишнсо-инструментального исследования, включающего в себя клиническое обследование, электрокардиографию в покое и при велоэргомегрической пробе, ультразвуковое исследование ссрд .а, биохимические и морфологические исследования крови, рентгенографию грудной клетки и коронаровентрикулографню по методу MJudkins.

Вад оперативного лечения основного заболевания определялся в зависимости от тяжести функционального класса стенокардии, степени хронической недостаточности кровообращения по NYHA, характера атеросклеротического поражения коронарных артерий, наличия или отсутствия аневризмы левого желудочка, степени его гипертрофии, функционального состояния стенок ЛЖ, степени недостаточности кровообращения по малому кругу.

Показаниями для выполнения операции аорто-коронарного шунтирования 40 больным хронической ИБС являлись продолжительность заболевания (более 2.6+0.4 лет), наличие тюдннаыичсс*« значимых стенозов ( > 50%) одноП и более основных хоронгрных артерии, локализация стенозов выше границы средней и

дисталъиой трети венечного сосуда, частота ангинозных прнехупев (с среднем 9.7+1.1 ¿5 сутки), ннзкал толерантность к фшнчес:сй нагрузке, резистентность к .медикаментозной крапин.

У 27 пациентов с OHM основным показанием я выпояненшо операции ЛКШ на 2-4 неделе от начала заболевания слупзшо сохранение приступов нестабильной стенокардии на фойе проведенной тромболнтической терапии или спонтанного трокбслпзкса с сохранением коронарного стеноза высокой степени.

Все пациенты с диагнозом ХИБС (22 пациента), направляемые на КМП, з анамнезе имели ннфзркт миокарда, в тем числе 9 больных- пса, 5 пациентов - три. У 1 б диагностирована постинфар-шшя аневризма ЛлС. У 2 пацнентоз наблюдалось диффузное диегальнаг пора":снне коронарных артерии. У всех пациентов до КМП бьшз: отмечены признаки ХНК (по NYHA): 2 больных были отнесены II ФК, 17 - к Ш, остальные 3 - к Г/ ФК. При велоэргометричесхой пробе порог толерантности в среднем составил 31+3.8 Вт.

У 5 больных через 2-!3 месяцев после операции КМП в регпгеиоднагносткческом отделении (руководитель - к.м.н., ст.н.с. А.Ю.Федоров) на ангиоскопе ЗЗД ("Siemens", Германия) было прозедяю исследование коронарного русла с помощью бошоского введения 99тТс-пертехнетата в устье a-, thoracodorsal с последующим забором порций кропи из коронарного синуса. Радиоактивность казэдой порции крови измеряли на гамма-счетчике 'Tracor Analytic" (США). Для контроля аналогичные исследования были выполнены у 3-х иеопгрнрованнь» больных с диагнозом ИБС.

Все сциитнгртфнческне исследования были выполнены на гамма-камере "0мега-500" ("Technicare", США-ФРГ) с компьютерной системой "Scintron-MX 500" ("Ma frix computer AG", Швейцария).

Всем пациентам до в различные сроки после операции выполнялась планарная перфузионная ецштирафия миокарда с '"П-хлоридом в сочетании с днпиридамоловой пробой, проводимой по стандартной методике (Botvinick E.H., е.а.,1991). Распредслгние индикатора а сердечной мышце, оценивали с помощью программы "MYOK" ("Matrix Computer AG", Швейцария). В процессе исследования определяли наличие, характер и величину дефектов перфузии миокарда (снижение относительного уровня ецштшляционного счета в данной зоне шоке 60%). Рассчитывали также коронарную фракцию погжнцытя ТЗ-199 (доля введенной дозы, поглощенная миокардом) и шгдекс "мнокард'г.епсог"

(отношение средней гаорсстм счета на пиксел над областью миокарда к таковому над областью левого легкого в передней прямой проекции). Наличие "обратного перераспределения" определяли по плоскостной и круговой диаграммам распределения ,5?Т1 в сердечной мышце во время нагрузочной пробы г« с процессе его перераспределения через 2-4 часа после инъекции индикатора.

Пленарная перфузионная ецшлиграфия с «тТс-техмнкардом была проведена дважды 15 пациентам с диагнозом "ишемнческая болезнь сердца": в покое и в сочетании с дипиридамоловой пробой, с интервалом ьгежду исследованиями - 1-3 дня. Запись и обработку информации проводили, согласно методике обследования с хлоридом 199Т1. У тех же больных через 1 -3 над. выполняли нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199.

Больным хронической ИБС, прооперированным методом КМП, до и в различные сроки после хирургического лечения проводили раднокардмаграфшо (РКГ) и равновесную раднонуклидную венгрикулографпю с использованием препарата ТСК-2 ("CIS International", Франция - Италия), либо эритроцитов, меченных 9-гоТс ш vivo. После записи РКГ с помощью программы С02 вычисляли время циркуляции . крови в легких (модальное время малого круга). С использованием программы CARD для обработки РРВГ рассчитывали фракцию выброса ЛЖ.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной cían стики с помощью пакета прикладных программ "STATGRAF" на компьютере IBM PC/XT с использованием параметрического критерия I-Стьюдснта, линейного корреляционного анализа и ранговой корреляции Спнрмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

S. Сцннткграфиа миокарда с ,?9Т1-хлорндом в оценке результатов яршой реваскулгрнзации шкк:арда

1.1. Прослгьпквная сциатитрафичсекая оценка результатов аорто-¡íoponapüoro шуит^ювалив у больных хронической ИБС

Результаты перфузионной сциитиграфин с >"Т! показали, что до операции общая велнчинз дефектов перфузии (ДП> у больных

хронической ИБС со стенозом трёх основных коронарных артерий бита достоверно более высокой (соответственно, на 38% и 32%), чем у пациентов, имеющих одно- или двухсосудистое поражение. Зго свидетельствует о наличии связи ду величиной зон ишемии миокарда и числом атеросклеротически измененных венечных артерий и дает основание ещё до коронароанпюграфни предполагать шюгососуднстый характер ИБС в случаях обнаружения значительных по размеру областей гипоперфузии. Полученные нами данный согласуются с результатами исследований Nygaard T.W., е.а.,1534, согласно которым примерно у 50% пациентов с проксимальным стенозом трёх венечных сосудов наблюдались множественные дефекты перфузии в дзух нш более: регионах васкуляризации.

Средняя величина стойких дефектов перфузии у пацпентез с гемодинамически значимым стенозом пли оза^тгозней трёх КА практически в два раза превышала таковую у больных с двухсосукисгьш поражением, что езязано с расширением зоны рубцовых изменений сердечной мышцы и (гши) областей хронически ишемизнрогатшего миокарда (Cloninger K.G.,e.a.,1988).

Средние значения величины преходящих ДП у пациентов с одно-, дзух- и трехсосудистым поражением достоверно не различались между собой, однако с увеличением числа стенозированных КА наблюдалось уменьшение процента "замыкающихся" ДП относительно общего размера зон гипо- и аперфузии.

Согласно данным литературы, усиление легочной аккумртщни таллия при нагрузке коррелирует со степенью тяжести коронарного стеноза, количеством пораженных КА. и левохселудо'псовой дисфункцией (limer B.,e.a.,!99l, Kurata Ch.,e.a.,!99!, Huxwiiz G А.,сл.,1992). Наши исследования Tainsrc показал",! достоверное сшекгнне средней величины индекса "миокард/легкое4 (Им/л) у пациентов с поражением трех основных КА по * сравнению с группами бойьньи со стенозом иш окклюзией одной или двух венечных артерий.

•У больных хронической ИБС с III и IV функциональными классам стенокардии до АКШ общий объём ДП был достоверно более значительным по сравнению с пациентами второго ФК (на 27% и 38%, соответственно) за счет величины зон стабильной гпеперфузни.

Следовательно можно предположить, что ФК стенокардии зависит от распространенности ншемичесхого поражения «иохзрда. Следу гт отметить, что рост значений функционального класса стенокардии з

наших наблюдениях сопровождался уменьшением вклада преходящих ДП в их возрастающий общий объем, что, по нашему мнению, является результатом прогресснров&кия процессов ишемии и склерозирования сердечной мышцы.

'Таблица I

Сцннтиграфическк® показатели у больных хронической ИБС до и после горто-коронариого шунтирования

сд,% пд.% Им/л КФ,%

Дэ АКШ п 9.1 ±15 20 14.5+1.6 34 1.78 + 0.04 37 2.28 + 0.1 37

Через 3-4 недели после АКШ п 9.6 + 2.0 39 7.2+1.50** .34 . 1.80 + 0.04 34 2.23 + 0.1 32

Через б-(2 месяцев после \КШ л 9.56 ±2Л 13 10.50+ 1.55 21 1.79 ±0.03 21 2.45 +.0.2 16

Примечания: величина дефектов перфузии выражена в процентах от общего размера сцинтифото левого желудочка; п - число наблюдений; ** -р<0,01 по сравнению сдооперацнониым значением показателя.

После аорто-коронарного шунтирования средняя величина стойких дефектов (СД) перфузии у больных хронической ИБС достоверно не изменялась как в раннем (через 3-4 недели), так н отдаленном (0.5-! год) послеоперационном периоде (табл.!). Эти данные соответствуют результатам других авторов (ОЛбоп К.5.,е.а., 1983). Однако при индивидуальном анализе результатов мы обнаружили, что после АКШ у 8 пациентов СД уменьшились, у 3 - исчезли полностью и у 4 - увеличились н лишь у 6 больных их величина не изменилась.

Отсутствие эффекта АКШ в отношении размеров стабильных дефектов перфузии обусловлено наличие:,' необратимых рубцсзых изменений сердечной мышцы (Gibson К5.»ел., 1533, Belief GA„e.a.,IS34). Послеоперационное уменьшение размеров или исчезновение стойких ДП, по-видимому, связано с тем, что в участках посхинфаретного кардиосклероза присутствуют как соединительнотканные элементы, так и :хнзнеспособные кардиокноциты (Brown К.А., 1991, Clcsainger K.G. е.а.,!988, Lusson J.R. ел.,1990), которые п условиях резаскуяярзтащш начинают акпжно захватывать I99T1. Аналогичные данные были получены в исследованиях других азторов, которые также наблюдали после прямой реваскуляризацпи кечешегешгс стабильных дефектов перфузии (Liu P., e.a., 1S85, Bonow R.O., Dikiaaa V., 1991,).

Согаасно литературным данный, наиболее выраженный эффект прямая реваскуляризация миокарда оказывает на величину преходящих дефектов перфузии (Gibson R.S. е.а.,1883, Seller GA. ел.,1934). По результатам наших наблюдений выполнение АКШ приводило к уменьшению средних размеров зон транзиторной ишемии в группе больных хронической ИБС почти на 50% (Табл.1). При этом ПД полностью исчезли у 9 пациентов, в той или ипай степени уменьшились у 19 человех, увеличились в 4 случаях и кг претерпели изменений у 2 больных. Таким образом, у большей часта больных хронической ИБС (более 70%), преходящие дефекты перфузил песлг АКШ сохраняются. Подобная картина, по мнению ряда авторов, может свидетельство зать о неполной реваскулйрнзацин, связанной с наличием поражения днетальных отделов коронарного русла (LussosiJ-R. сл. j 990).

•Полученные нами данные позволяют пргдположт», что сохранеииа после АКШ "замывающихся" дефектов накоплен:« I'Tl, является прогностически неблагоприятным признаком, прштмзд во внимание фзет заметного последующего увеличения зон тршеиггорной ишемии (в среднем по группе* на 31%), которые мы наблюдали у большинства (8 из 13) больных с наличием з раннем послеоперационном периоде преходящих ДП.

Достоверных изменений индекса "миокард/легкое" и коронарной фракции поглощения таллия как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах после АКШ нами ке выявлено (пблЛ), Однако, у 5 пациентов с низкими дооперацненньшн значениями Им/л ( в среднем 1.61+0.03) реваскуляризация приводила к заметно,ну его увеличению (в «уедаем до 1.89+0.05). Это связано с там, что поста гсраашЗ

ревасхуяяризации миокарда, как правило, происходит восстановление Kali региональной, так и общей сократимости ЛЖ (Bonow R.O., Diteizian V., 1991, Liu P., e.a.,1985, Tillisch J.e.a.,1986), что, в свою очередь, способствует разгрузке малого круга кровообращения.

В процессе анализа до- и послеоперационных ецшлтерамм больных хронической ИБС у 14 из 35 пациентов (40%) было" обнаружено ускоренное вымывание «нуклида при его перераспределении в покое. Такие пациенты были выделены в отдельную группу и проведено сравнение динамики размеров ДП у больных данной группы и пациентов, на ецннтшраммах которых не наблюдалось обратного перераспределения (ОП) таллия.

Средний объем стойких дефектов перфузии в группе (с ОП) перед операцией был достоверно меньшим по сравнению с коглролем (4.7% н 13.6%, соответственно). По исходным (до АКШ) величинам преходящих ДП обе группы достоверно не различались, т.е. обнаружение феномена ОП до оперативного лечешы является более вероятным для больных, не имевших в анамнезе ОИМ.

Через 2-3 недели после АКШ имело место достоверное уменьшение зон преходящей ишемии в обеих группах. Однако, через 0.5-2 года после хирургического лечения в группе больных с наличием ОП нуклида средняя величина преходящих ДП вновь увеличилась и доспала дооперационного уровня. При этом реперфузионный эффект АКШ в группе сравнения через 0.5-1.0 год практически полностью сохранялся.

Средний размер СД перфузии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ОП увеличился более, чем в 2.5 раза, и в дальнейшем его величина достоверно не изменялась. При этом, появление или увеличение стабильных ДП после АКШ мы наблюдали на месте предсущесгвовавших в дооперационноы периоде зон парадоксального вымывания нуклида. В группе сравнения средняя величина СД после операции достоверно не изменялась ни в раннем, ни в отдаленном периодах наблюдения.

Исхода из изложенного, можно сделать заключение, что наличие зон ОП является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития возможных ищра- или послеоперационных нарушений микроциркуляции. Таким образом, динамика изменения размеров дефектов перфузии служит основным сцтггиграфнческим критерием эффективности АКШ у больных хронической ИБС. Наибольшее значение в прогностическом план? имеют наличие на сцинтнграммах зон транзиторкой ишемия и феномена парадоксального вымывания таллия.

1.2. Особенности сцтггаграфли шюкарда с i55T! а оцешга блггаайнса: и отдаленных результатов аорто-коропаряого шузпфоажа j бодыалз острым кнфарэтом миокарда

Несмотря на успехи трскболитической терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), хнрургичесхая реваскуляризация сердечной мышцы в подобных ситуациях остается одним из наиболее эффективных способов защиты миокарда от необратимого поражения (Erbel R. е.а., 1988, Johas YA., Gold H.K.JP88). В то же время, в литературе отсутствуют сведения об эффективности восстановления перфузии сердечной мышцы у таких пациентов после аорто-коронарного шунтгфозг.иия. ,

До АКШ общин объём дефектов перфузии у больных ОИМ с трёхсосуднстым поражением был больше, чем у лиц с нарушением кровотока в одной или двух венечных артериях (соответственно, на 24 и 25%) за счёт достоверного увеличения средней величины стойках ДП пропорционально количеству стенозмрсаакных КА. Это связано с тем, что часть пациентов с поражением дгух или трёх основных венечных артерий ранее уже перенесли инфаркт миокарда, а у больных со стенозом или окклюзией одной артерии острых коронарных катастроф ранее отмечено не было. В то ке время, средняя величина зон транзиториой ишемии у больных ОИМ последовательно уменьшалась в соответствии с увеличением количества стенознрованных ICA и, соответственно, заметно снижался процент "замывающихся" ДП в общем объёме областей гкпоперфузии.

Таким образом, у больных острым ИМ пропорционально увеличению числа стенозировакных генечных артерий происходит прогрессировала ишемии миокарда, преимущественно за счет формирования областей стойкого нарушения коронарного кровотока.

Через 3-4 ьедели после АКШ у больных ОИМ происходит достоверное уменьшение средней величины стойких дефектов перфузии, и эффект этот сохраняется спустя 0.5-1.0 год (табл.2). Кроме того, уменьшение или исчезновение областей стабильного нарушен!« коронарной микроцнркуляцпи в группе больных ОИМ встречалось чаще, •гем у пациентов с хронической ИБС (соответственно 16 случаев из 22 (73%) и П из 21 (52%) (Рнс.1), а уменьшение размеров стабильных в группе больных ОИМ было достоверно более выраженным по сравнсшпо с больными ХИБС.

Таблица 2

Сдатапрафические показатели у больных острым инфарктом миокарда до и nocas аорго-короиарного шунтирования

I СД,% 7. пд.% Им/л КФ,%

До АКШ 31 = 2? 145 ±23 Í1.8 + 1.7 1.75 ±0.04 2.14 ±0.03

Через 3-4 недели после АКШ п = 24 9.6 + 2. J Р( <0.05 5.5 ± 1.30 Р2 <0.01 1.75 ±0.03 2.27 ±0.12 .

Через 6-12 месяцев | после АКШ п=ю ; 93 + 2.0 6.9 + 3.9 1.73 ±0.04 . 236 ±0.22

Примечания: Р[ н Рг- достоверность изменения показателя по отношению к дооперацнонному значению; п - число наблюдений

Все вышесказанное дагт основания предполагать, что в раннем периоде (2-3 недели) после коронароокклюзни в зоне острого некроза миокарда сохраняется достаточно большое количество жизнеспособных кардиомиоцитов, по сравнению с уже сформировавшимися областями постинфарктного кардиосклероза. Следовательно, восстановление венечного кровотока в ранние сроки после острого инфаркта миокарда можно сигать достаточно эффективным способом сохранения функционально аюивной ткани ЛЖ.

В то хсе время, следует отметить, что у 3 (из 22) пациентов с ОИМ через недели после операции наблюдалось увеличение областей стойкой; гипоперфузин, а у 1 - зона стабильной ишемии появилась впервые. Стабильные ДП у этих больных во всех случаях бьпи выявлены в задних 'отделах ЛЖ, однако, клинически и электрокардиотрафнчески игора- или посгоперациошый ИМ не был зарегистрирован ни у одного из эти?, больных. Эго позволило нам расценить обнаруженное увеличение шш появление СД как ложиололожителькое, вследстви«; изменения •¿опогриЛин органов грудной клетки в ходе операции.

П!3%

ХИБС ОИМ

А-исчезли В- увеличились

Б -уменьшились Г-без динамики

Рис.1 Динамика стабильных дефектов перфузии в результате АКШ (в % от общего числа больных)

Средняя величина преходящих ДП у больных ОИМ уменьшилась через 3-4 недели после АКШ на 53% (Габл-2)н не изменялась в течение 0.5-1.0 года. При этом у 8 пациентов (из 22) зоны транзиторкоП ишемии исчезли совсем, у 9 человек их величина уменьшилась, у 3-х больных динамика отсутствовала и в 2-х случаях имело место расширение области преходящей гипоперфузии.

Суммарно ПД перфузии в этой группе наблюдения сохранялись в 58% случаев, что привело в дальнейшем, как и у больных ХИБС, к появлению ецшгп(графических признаков усугубления коронарной недостаточности 'появлению СД, увеличению 'размеров ПД). У тех же пациентов, у которых не было выявлено преходящих ДП после АКШ, в отдаленные сроки наблюдения отрицательной дшгамикн состояния перфузии миокарда не наблюдалось ни в одном случае.

Средние величины индекса "миокард/легкое* и КФ поглощения таллия не претерпевали ламешых изменений в динамике хирургического лечения больных ОИМ (Табл.2). Однако, следует отметить тот факт, -.то у 2 пациентов с крупноочаговьш ИМ до операции величина Им/я не превышала 1.5, что указывало, по нашему мнению, на недостаточность

le

пациентов имело место увеличение данного показателя на 22 и 24% от исходной величины. При этом отмечалось заметное улучшение клинического состояния „тих пациентов и существенное восстановление перфузии миокарда.

Феномен ^¿ратного перераспределения таллия был обнаружен у 8 (из 27) пациентов, прооперированных в подостром периоде ИМ. Результаты наблюдений за динамикой перфузии миокарда у больных, перенесших реконструктивную операцию на КА на фоне ОИМ подтверждают точку зрения о том, что наличие или появление зон ОП нуклида представляет собой неблагоприятный прогностический признак. Так, у большинства больных, на сцинтаграмыах которых были зарегистрированы зоны "парадоксального вымывания" галлия (независимо от того, до или п ^сле АКШ они выявлялись), в послеоперационном периоде отмечалось появление новых очагов стойкой или траизиторной гипоперфузни в проекции ранее сущестаовавш их участков ОП.

В настоящее время в литературе остается открытым вопрос о тактике лечения больных с нестабильной стенокардией, сохраняющейся после перенесенного крупноочагового ОИМ. Так, некоторые исследователи не находят заметного различия между результатами медикаментозного и оперативного лечения нестабильной стенокардии у таких пациентов (Rüssel R.O.,e.a.,1978), а в других сообщениях обосновываются преимущества хирургического подхода (Varnauskas Е.,1982, Takaro Т.,1983). Исходя из этого, мы проанализировали результаты АКШ в зависимости от размера острого ишемического повреждения сердечной мышцы. Все пациенты, прооперированные через 2-4 недели от начала ОИМ, были подразделены нами на 2 группы (крупно- и мелкоочаговый ИМ), в соответствии с результатами клннико-инструментального обследования.

Показано, что у пациентов с крупноочаговым ИМ (I гр.) среднее значение размеров стойких ДП перед AKII1 было достоверно более высоким по сравнению с больными, перенесшими мелкоочаговын ИМ (II ip.). Кроме того, у больных I гр. более выраженной была аккумуляция 199X1 и ткани легких, на что указывал более низкий Им/л. Исходные размеры преходящих ДП у пациентов с мелко- и крупноочаговым ИМ достоверно не различались между собой, но доля участков траизиторной ишемии в общем размере зон пшолерфузии была достоверно более высокой у больных II гр.

Аорто-коронарное шунтирование приводило к уменьшению средней величины как стабильных, так н транзиторных ДП в обеих группах, то есть, независимо от степени острого ишемического поражения сердечной мышцы, прямая реваскуяярнзация в подостром периоде ИМ эффективна относительно динамики состояния перфузии мнокзрда ЛЖ.

2. Сцилтиграфнческие критерии эффективности непрямом реваскулярнзации миокарда

В последние годы появились работы о возможностях хирургического лечения пациентов с недостаточностью кровообращения тяжелых ФК методом кардиомиолласгнки (КМП) широчайшей мышцей спины (ШМС) (Chachqucs J.С. е.а., 1991, Чеканов B.C. и др., 1993, Pekarsky V.V. е.а., 1993). При этом продемонстрированы положительные изменения гемодинамических характеристик в различные сроки после операции, которые объяснялись в основном улучшением сократимости ЛЖ и уменьшением степени его дилатации (Chachques J.C. е.а., 1990, 78 Jatene A.D.e-a., 1991),

Однако, только ассИ'Торный эффект КМП не может в полной мере объяснить выраженного улучшения клинического состояния у оперированных больных (Чеканов B.C. и др., 1993), поэтому есть основания считать, что одним из факторов, определяющих повышение качества жизни пациентов после КМП, является улучшение перфузии мнокзрда за счет его непрямой васкулярнзацни.

У всех больных, кроме одного, перед операцией были выявлены стабильные ДП. Девятнадцать больных перенесли ранее ! (9 человек) и более (10 человек) острых крупчоочаговых ИМ, в том числе, 13 человек -трансмуральный с последующим формированием аневризмы JC'K. Средняя фракция выброса ЛЖ по данным РРВГу этих больных составила 19.3+2.4%. Кроме того, имела место диффузная гипокинезия стенок ЛЖ с наличием зоны дне- или акинезии в области аневризмы.

Как видно из таблицы 3, средняя величина стабильных ДП мнокзрда после КМП достоверно не изменялась по отношению к исходным значениям. Однако, у б больных уже на ранних сроках, а у 5 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (0.5-1 год) мы наблюдали уменьшение объёма СД в среднем на 20+2.2%, в том числе и у 2 больных, имевших до операции зону стойкой гипоперфузии > 40% от массы ЛЖ. При этом, у 3 пациентов с обшироной величиной СД (не менее 30%), уменьшение их размера после КМП было обусловлено трансформацией

часта стабильных зон ишемии в преходящие (2 человека) и пслустабнльные, (I больной) ДП. Преходящие ДП до операции были выявлены у 16 пациентов из 22, и величина их составляла в . средней 11.4+2.6% (таблЗ).

Таблица 3

Влияние динамической левосторонней кардйомнопаастики (КМП) на изменение величины дефектов перфузии, индексс "миокард/легкое" и коронарной фракции поглощения таллия у больных хронической ИБС

сд,% пд,% Им/л КФ,%

До КМП п = 22 313 + 4.2 11.4 ±2,6 1.58 ± 0.07 3.23 ±0.5

Через 4-5 недель после КМП п = 22 28.0 + 3.8 , 6.60 ± 1.80 Р<0,01 1.72 ±0.03 Р<0,05 3.01+0.4

Через 6-12 месяцев после КМП п= 18 26.1 ± 5.1 6.60 ±1.6 1.81 ±0.09 3.40 ±03

Примечания: Р - достоверность изменения показателя по сравнению с дооперационным значением; п - число наблюдений.

Через 4-5 недель после КМП наблюдалось достоверное уменьшение их среднего объёма ( в среднем на 42%) и этот эффект сохранился через 0.5-1.0 год после КМП.

Уменьшение или исчезновение дефектов аккумуляции 199Т1 у пациентов, перенесших операцию'КМП, можно связать не только с уменьшением конечко-диастолического объема Л Ж, происходящим в результате ассисторного действия волокон л)Ла1доипи5 <1ога (Игапци\г С.М. е.а., 1991), но с возможнъм эффектом КМП относительно рсваскулярнзацни миокарда в результате прорастания микрососудов из мышечных волокон тЛан^тшз <1оге1.

5-18 месяцев после КМП

10 ■

О —»-1-(-1-1—I-1—I-1-1-1-1—I-1

2 6 10 14 18 22 26 с.

Контрольная группа

Рис.2 Динамика поступления 99мТс в. коронарный синус после его инъекции в алНогасо<1ог5а11з

При экспериментальном обосновании этого прсдполохения (мошггорироваиие радиоактивности крови, взятой из коронарного синуса после введения ^юТс-пертехнетата в устье a. thoracodorsal) было выявлено повышение скорости сцингилляционного счета в образцах крови на 37-48% выше фоновых значений на 10-12 сек после инъекции РФЛ (рис.2), что обусловлено, по нашему мнению, поступлением Йуклида с током крови через образовавшиеся анастомозы между микроциркуляторным руслом ШМС и капиллярами сердечной мышцы. Время же появления второй волны подъема скорости гамма-счета в пробах крови отражает волну рециркуляции РФП по кровеносной системе. У пациентов контрольной группы увеличение скорости счета. импульсов в полученных пробах крови происходило с 18 сек.

Как уже указывалась, коэффициент "миохард/легкое" является одним из наиболее чувствительных показателей развития дисфункции ЛЖ (Unter B.,e.a.,I99I, Kurata Ch.,e.a., 1991) и при повышении давления в левых отделах сердца повышается захват таллия легочной тканью (Kushner F.G. с.а. 1979, Bingman J.B. e.a., 1978). Это положение подтвердилось в наших исследованиях наличием достоверной корреляционной зависимости (г=-0.82) между значениями Им/л, с одной стороны, и временем прохождения 11 с;у 1 ффу ! i дирую щего РФП через легкие (Т модальное), с другой (Рис.3).

После кардиомиопластнки наблюдалось достоверное увеличение Им/л уже в раннем послеоперационном периоде (Табл.3). Положительная тенденция изменений Им/л сохранялась и через 0.5-1.0 год после операции, указывая на позитивный гемодинамический эффект проведенного хирургического лечения. В то же время, по данным РРВГ, рентгеноконтрастион венгрикулографни и ЭхоКГ в. ближайшем послеоперационном периоде фракция выброса ЛЖ достоверно не изменялась, что согласуется с результатами наблюдений Bontemps L. ел., 19yi,FiarvguizG.M. е.а„ 1991. .

У 7 из 22 больных, перенесших КМП, мы на различных сроках после операции отмечали заметное снижение КФ поглощения таллия (в среднем на 17% от исходного). Примечательно то, что у всех этих 7 пациентов указанный показатель был равен или превышал 3.0%. В литературе имеются сообщения о существовании прямой зависимости между накоплением таллия в миокарде и степенью его гипертрофии (Gharagozloo F., Colin L.H., 1987,63 Grunwald A.M. e.a., 1981). Мы также обнаружили корреляцию между исходными значениями величины КФ поглощения таллия и толщиной стенки ЛЖ, определенной с помощью

рентгенокарднометрии н рентгеноконтрастной вснтрикулографии. Исходя из сказанного, мы думаем, что уменьшение КФ поглощения таллия, происходящее у ряда больных после КМП, является сцинтшрафическнм признаком, косвенно указывающим на снижение степени гипертрофии ЛЖ под влиянием зссисторного действия трансплантированной мышцы спины.

25 т

20 -

15

10 -

5 •

0 -

I 1.5 2

Рнс.З Взаимосвязь модального времени (Т мод) малого круга и индекса "миокард/легкое" (Им/л) у больных с недостаточностью кровообращения.

В процессе оценки гемодинамики и перфузии миокарда у шцистов, перенесших КМП, мы обнаружили, что их изменения во многом зависят от частоты стимуляции mJatissimus dora в послеоперационном периоде. В литературе также имеются публика пин, в которых отмечена зависимость послеоперационного состояния гемодинамики от кратности режима' и вольтажа электростимула ШМС (Levin H.R., 1991, Cheng W. е.а., 1992).

В нашем исследовании изменения величины фракции выброса в зависимости от периодичности стимуляции мышечного ассистора после КМП были зафиксированы у 3 больных. При этом, наибольшая величина ФВ у всех этих пациентов наблюдалась при режиме стимуляции 1:2, а наименьшая - при отключении стимулятора.

Т м од (сек)

R = - 0,82 л = 18

И и/л

Динамика изучаемых нами параметров перфуэиониой сцштирафии с 199-таллием после КМП также зависели от режима стимуляции ш.1а!:5зтиз йота. Так, при отсутствии электромиостимуляции (нагноение ложа стимулятора или выход его из строя и др.) наблюдалось расширение области преходящей • ишемии, • значительное уменьшение индекса "миокард/лёгкое" и возрастание КФ поглощения нуклида. Одновременно отмечалось нарастание отрицательной клинической симптоматики: усиление одышки, слабость, перебои в области сердца.

При оценке прогностической значимости определяемых нами сцннтиграфичесхих показателей у больных ИБС тяжёлых функциональных классов, было выявлено следующее.. Элекгростимупяционная кардиомиопластшса оказывается более эффективной у пациентов с достаточным процентом сохраненной и жизнеспособной ткани сердечной мышцы (величина стабильных дефектов перфузии в среднем не превышает 25% массы миокарда ЛЖ, а на долю преходящих зон ишемии приходится не менее половины от общего размера областей гипоперфузии), а также у больных с Им/л, превышающим "критическую величину", равной 1.5. Кроме того, благоприятным прогностическим критерием исхода КМП следует считать относительно сохраненную сократимость миокарда Л Ж (ФВ не менее 35%).

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что, наряду с гемодинамическим эффектом трансплантированного биологического ассистора, существенный вклад в улучшение клинического состояния пациентов после операция злектростимуляционной кардномиопластики вносит улучшение перфузии сердечной мышцы, связанной с непрямой её васкуляризацией за счет прорастания в миокард микрососудов из широчайшей мышцы спины.

1.3. Сциитнграфня миокарда с >5тТс-техмикардом в оцепке реплскуляризацни сердечной мышцы у больных ишемической болезнью сердца

13 последние годы все большее распространение для оценки перфузии сердечной мышцы получают РФП на основе комплексов ?9т-технеция (09,"Тс) (Кеншгеп Я. ел., 1991, БоатагеИа МД сл, 1992, БоЫ а сл., 1993), который имеет идеальный для регистрации энергетический спектр глмма-нзлучення.

Наиболее популярным препаратом этой группы оказался комплекс 99тТс-МИБИ, который после поступления в сердечную мышцу фиксируется в кардиомиоцитая без тенденции к перераспределению (Najm Y.C. ел., 1990, Gibson R.S. ел., 1992) и характеризуется быстрым легочным клиренсом и низхой аккумуляцией в печени. Сравнение диагностических возможностей сцинтгарафин миокарда с "иТс-МИБИ или 201*Г1, а также сопостаьлеиие полученных результатов с данными коронарной ангиографии показали их высокую корреляцию в диагностике ишемиЧеского поражения миокардз (Kahn J.K., Mc-Ghie!ain, 1989, Narahara КА. ел., 1990, KettunenR.e.a., 199l,Tartagm F. e.a., 1991, Cobman P.S. ел., 1992, So!ot G. ел., 1993). В то же время, в литературе практически отсутствуют сведения о возможности использования перфузионной сцинтиграфин миокарда с РФП на основе Тс для сценки результатов хирургического лечения больных ИБС.

В НИИ Биофизики МЗ РФ был синтезирован аналог 99юТс-МИБИ -99шТс-техмикард (коммерческое название 99гаТс-технетрил), я клинических испытаниях которого активное участие принимал коллектив лаборатории раднонухлидных методов исследования НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

В результате проведенных исследований наличие ДП было выявлено намну всех пациентов. Иными словами, чувствительность сцинтиграфии с 99гаТс-техмикардом (^Тс-ТМК) составила 100%, тогда как Kettunen R. ел., 1991 сообщают о чувствительности ОЗКТ с 59тТс-МИБИ, равной 95%. Указанное расхождение можно объяснить либо недостаточно представительным объёмом наших исследований, либо различиями биохимических свойств отечественного препарата и его зарубежных аналогов.

Чувствительность нагрузочного радионуклидного исследования сердечной мышцы с изотопами таллия, по данным разных авторов, составляет от 80 до 96% (Gibson R.S., Beller GA., 1981 Farris J.V. ел., 1982, Лишманов Ю.Б. и др., 1990), поэтому можно констатировать более высокую чувствительность оценки коронарной микроциркуляции с 99inTc-ТМК по отношению к сцинтиграфии миокарда с ,99Т1. Мы считаем, что этот факт можно объяснить особенностями фармакокинетикн данного РФП (Waskers FJ., 1989, Najm Y.C. ел., 1990).

Согласно данным зарубежных исследователей, дефекты перфузии, выявленные при исследовании с аналогом "»Тс-ТМК - "тТс-МИБИ - в покое, представляют собой зоны стойкой ишемии, обусловленные

постинфарктным кардиосклерозом (Cuocolp А., 1990). Имеются сообщения о совпадении специфичности исследования с ?9шТс-МИБИ и ешшшграфни с 201ц в плане выявления ИБС (Tartagni F. е.а., 1991). Мы обнаружили, что среднее количество гипоперфузируемых сегментов при исследовании с 95гаТс-техмикардом на высоте дипиридамояовой фс^ы равнялось 9.9+1.5 , а при повторной сцинтиграфни в покое - 7.1 +i.2 (различие статистически недостоверно (р>0.05)). Более того, результаты сцннтнграфин с "»Тс-ТМК, выполненной в покое, указывали на существование участков гипоперфузпи у 7 больных, в анамнезе которых не содержалось указаний на перенесенный ИМ.

При сопоставлении результатов исследований коронарной перфузии, ■ выполненных у одних и тех же больных с использованием сначала "тТс-ТМК, а затем 195Т1, мы обнаружили совпадение характера ДП (стойкие и/или транзиторные) в 73% случаев и несовпадение в 27%. Это дает нам основание для вывода о низкой специфичности перфузнонной сцинтиграфни миокарда с 59тТс-техмикардом в отношении дифференцировхи стабильных и преходящих дефектов накопления данного РФП в сердечной мышце, поэтому можно с достаточной долен уверенности утверждать, что ДП, выявленные при исследовании с комплексом 99п»Тс в покое, не следует однозначно рассматривать как области стойкого нарушения коронарного кровообращения. Полученные нами данные согласуются с результатами комплексных исследований, согласно которым использование 99тТс-МИБИ у больных хронической ИБС не позволяет достоверно разграничить области миокарда, в которых ранге отмечались либо преходящие, либо стойкие дефекты накопления 2°1Т! (CuocolP А. е.а„ 1992, Maurea S. е.а., 1992).

Согласно ~ данным литературы, сравнение размеров ДП, определенных с помощью 9,,"Тс-МИБИ и 201Т1, соответствуют друг Другу в 88-90% (Johnson L.u Seidin D.W., 1990, Maisey M.N., 1990, Najm Y.C. e.a.. 1990). Полученные нами результаты показали, что среднее число гипоперфузируемых сегментов, определенное с помощью 95тТс-техмнкарда составило Ю. 1 + 1.2, а при обследовании с |99Т1 - 6.9+1.4 (Р<0.05).

Несовпадения размеров ДП при исследовании с двумя РФП обусловлены, по-нашему мнению, как более сложным, по сравнению с таллием, механизмам включения молекул ТМК в кардиомноциты (Waskers FJ., 1989)* так и чисто техническими причинами, связанными сособснностямн компьютерной обработки планарных 5®шТс-ТМК-

сцинтиграмм н вызывающих появление "дефектов" накопления 99ппТс-ТМК в в участках миокарда ЛЖ, прилегающих к диафрагме (задняя стенка) и к области сосудистого пучка.

В последнем фрагменте нашей работы нам предстояло аргументировать возможность использования "^Тс-ТМК для оценки эффективности хируртческого лечения ИБС. Для этого у 6 больных до и после АКШ бь0ш проведена планарная сцшгтиграфня с 99тТс - ТМК в сочетании с нагрузочной пробой и в покое (всего - 24 исследования). Четверо пациентов имели диагноз - хроническая ИБС, дао« были прооперированы через 2-3 кед. от начала ОИМ.

До операции Д11 были выямлены у всех пациентов. У 2 больных ХИБС, не имевших в прошлом ИМ, при исследовании в покое зон гниоперфузин обнаружено не было, у нацистов с инфарктом в анамнезе и у больных ОИМ на предоперационных сцинтифото с "тТс-ТМК ДП были зарегистрированы как в покое, так и при нагрузке. При этом у I пациента величина зоны гипоперфузии в покое была нз 15% больше, чем на высотедипиридамоловой пробы.

После АКШ у больных ХИЬС наблюдалось уменьшение (в среднем на 41%) числа пшоперфузируемых сегментов, выявленных при сочетании сшштиграфии с нафузочиой пробой, у 3-х обследованных больных, и у 1 человека их число не изменилось. При исследовании в покое динамики со стороны величины ДП обнаружено не было. У пациентов, прооперированных через 2-3 нед. после острого ИМ, уменьшение величины ДП после АКШ имело место при исследовании с 59тТс-ТМК в покое у обоих пациентов. Сочетание сцинтиграфик с нагрузочной пробой иыяннло уменьшение величины ДП только у одного из этих больных.

Таким образом, первый опыт клинического использования нового РФП для перфузионной сцинпорафии миокарда - '^^Хс-техмикарда показал его высокую чувствительность в выявлении дефектов перфузии у больных ИБС. Однако полученные нами результаты ставят под сомнение адекватность использования сцинтиграфии миокарда с 99тТс-уМК д^ оценки влияния АКШ на размеры и характер ДП сердечной мышцы.

ВЫВОДЫ

I. Сциитиграфнческос выявление значительных по размеру областей гипоперфузии сердечной мышцы (не менее 30% массы миокарда левого желудочка) позволяет предполагать многососудистую форму коронарного

атеросклероза. Общий объем зон гнполерфузии и величина стабильных дефектов аккумуляции 155Т1 в миокарде больных ИБС возрастают по мере утяжеления функционального класса стенокардии.

2. Признаками неблагоприятного прогноза реваскулярнзации миокарда являются: ■ обширные (более 33%) исходные раЗмпы стабильных дефектов перфузии сердечной мышцы, низкая величина (менее 1,5) коэффициента "миокард/легкое", наличие феномена обратного перераспределения 199-таляия и обнаружение преходящих дефектов перфузии в раннем послеоперационном период;.

3. Восстановление коронарного кровотока после операции аорто-коронарного шунтирования у пациентов, прооперированных в подострой -стадии инфаркта миокарда, имеет более выраженную, по сравнению с больными хронической ИБС, положительную динамику, показателем чего служит исчезновение или уменьшение размеров стойких дефектов перфузии в большем проценте случаев,

4. Проспективное сцшгшграфическое обследование больных ИБС тяжелых функциональных классов свидетельствует о том, что успешно выполненная электростаыуляционная динамическая кардиомиопластнка способствует:

- улучшению миокардиальной перфузии, одним ил механизмов которого является истинная рсваскуляризация миокарда, связанная с образованием микрососудистых анастомозов между капиллярами миокарда и ассистора широчайшей мышцы спины;

- снижению застойных явлений в малом круге кровообращения, на что указывают повышение сцинтиграфического индекса "миокард/легкое" и ускорение пассажа болюса недиффунднрующего радиофармпрепарата через легкие;

- обратному развитою компенсаторной гипертрофии миокарда и связанному с ним уменьшению величины коронарной фракции поглощения таллия.

5. Планарная сцинтиграфпя сердца с 99гаТс-Техмикардом обладает высокой чувствительностью в выявлении дефектов перфузии у больных ИБС. но имеет ограничения при оценке результатов рсваскуляризацин сердечной мышцы из-за сложностей определения истинных размеров и характера нарушений коронарной микроциркуляцнн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Благоприятными прогностическими признаками эффективности прямой реваскулярнзации миокарда у пациентов, имеющих обширную зо!)у ишемического поражения сердечной мышцы (более 1/3 объёмз левого желудочка), следует считать обнаружение у них до операции преходящих и частично замывающихся областей пшоперфузии, а также величину стабильных дефектов накопления нуклида менее 80% от общего размера зон нарушенного кровоснабжения.

2. В процессе интерпретации результатов перфузионной сцинтиграфни миокарда в раннем периоде после аорто-коронарного шунтнрования (2-3 недели) необходимо иметь в виду возможность гипердиагностики постоянных дефектов перфузии в области задней пенки левого желудочка, обусловленных изменением топографии органов грудной клетки в ходе операции. В подобных ситуациях целесообразно повторить сцинтиграфическое исследование на более поздних сроках (через 5-12 недель) после хирургического вмешательства.

3. Величина индекса "миокард/лёгкое" (соотношение средней скорости счёта импульсов на пиксел над областью миокарда к таковому над областью левого лёгкого), не превышающая 1.5, свидетельствует о застойных явлениях по малому кругу кровообращения; значение коронарной фракции поглощения вводимой дозы 199-таллия >3.0% указывает на наличие гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Планарная ецннтшрафня сердца с 59тТс-Техмнкардом (синоним -99тТс-технгтрнл) дает возможность объективно и с высокой чувствительностью выявлять наличие зон коронарной ишемии, но не позволяет точно определять размеры дефектов перфузии и уверенно дифференцировать их характера динамике послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сцннгиграфия миокарда с IS'T1 в мониторинге реваскуляризации миокарда И Вопросы кардиологии: тезисы I съезда кардиологов Казахстана.- Алма-Ата, 1991.- т.2.- С. 71 / Соавт. В.И.Чернов, А.М.Чернявский, Ю.БЛишманов, В.Ю.Усов, Н.Г.Кривоногов.

2. Сцннтиграфня миокарда с 159Т1 в оценке прямой и непрямой реваскуляризации миокарда II Радиоиуклидные исследования в

кардиологии: Тездокл. Всесоюзн. снмп. - М., 1991- С.9-10 I Соавт. В.И.Чернов, А.М.Чернявский, Ю.БЛишманов.

3. Функциональная оценка эффективности кардиомиопластики у больных сердечной недостаточностью II Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии: Тездокл.псрвой науч..ой конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.-Томск.-1992.-С.25- 26 / Соавт. Е.В.Кривощеков, Т.Г.Волкова., С.Н.Иванов, В.ЮАхмедов, В.Ю.Усов.

4. Хлорид 199 таллия - новый раднофармпрепарат для динамической оценки перфузии миокарда II Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии: Тездохл.первой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.-Томск.-1992.-С.43- 45/Соавт. В.И .Чернов.

5. Сцинтиграфик миокарда с хлоридом 199Т1 в оценке хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС II Ишсмическая болезнь сердца: синдром X, динамический коронарный стеноз, безболевая ишемия миокарда ( Тез. докл.симпоз.) - Томск, 1992.-Ч.1.-С.32 / Соавт. В.И.Чернов, А.М.Чернявский, ШД-Ахмсдоа, М.В.Пекарская.

6. Кардномиошгастика в лечении больных ишсмической болезнью сердца II Ишсмическая болезнь сердца: синдром X, динамический коронарный стеноз, безболевая ишемия миокарда ( Тез. докл. симпоз.) -Томск, 1992.-ч.1.-С.57. / Соавт. В.В.Пекарский, IIIЛ Ахмедов, Е.В.Кривощеков, Т.Г.Волкова, М.В.Пекарская, АА.Гарганеева.

7. Динамика дефектов капиллярной перфрии миокарда в процессе реабилитации больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию II Ишемическая болезнь сердца: синдром X, динамический коронарный стеноз, безболен а я ишемия миокарда ( Тез. докл. симпоз.) - Томск, 1992.-ч.1.-С.62 / Соавт. А .Т .Тепляков, В.В.Пекарскнй, АА.Гарганеева, А.М.Чернявский, Ю.БЛиш.манов, В.ДАптскарь.

8. Коэффициент "сердце/лепсне" в оценке легочной гиперзензии при кардиомиопластпке // Легочные артериальные гипертензии: Матер. 2-го Международного симпозиума.- Бишкек. 1992.- С.7 / Соавт. Ю.БЛшвманов, В.И.Чернов, Ш.Д Ахмедов.

9. Радионуклидная оценка кровоснабжения миокарда у больных, перенесших операцию кардиомиопластики II Грудная хирургия.-. 1992.-Ы 74.-С36-40 I Соавт. В.Ю.Усон. В.И.Чернов, Ю.БЛишманоа, ШЛАхмедов, Т.Г.Волкова, Н.ПКриаонотв, В.В.Пекарскнй.

10. Thallium-199 scintigraphy - new method for evaluation of coronary arteiy disease surgety results И abstract No: 17 in First International Congress of nuclear Cardiology, Cannes, France, 1993 / Yu.Lishmanov, V.Chenov,

A.Chernyavskiy.

11. Dipyridamole ,59T! scintigraphy in dynamic evaluation of coronary artery disease surgery treatment // abstract No:3l of the British Nuclear Medicine Society 21st Annual Meeting, London, Great Britain (Nuclear Medicine Communications).-l993.-V.I4.-N.4.-P.263 / V.Chernov, Yu.Lishmanov, A.Chernyavsky, E.Krivoshekov.

12. Фзрмакокинетические и сцинтиграфические характеристики нового раднофармпрепарзта для перфузионной ецннтиграфии миокарда -99ыТс-Тсхмикарда // Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии: Тезисы второй конференции молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,- Томск, 1993.- C.9-I0 / Соавт.

B.И.Чернов

13. Клинический опыт операции электростимуляционной каряиомиспласгики в лечении больных с осложненными формами ншемической болезни сердца И Второй всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тезисы докладов.- Санкт-Петербург, 1993.- С. 55-56 I Соавт. В.В.Пекарсхий, В.С.Чеканов, Ш.Д.Ахмедов, В.Ю.Усов, М.В. Пекарская, Е.В. Кривощеков, A.M. Черняв скин.

14. Новый раднофармирепарат для перфузиоиней сцинтнграфин миокарда 99тТс-Техлшгард //1 Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тезисы докладов.- Бишкек, 1993.- С.219 I Соавт. Ю.БЛишманов, В.И.Чернов.

15. Сцннтшрафия миокарда с хлоридом 199 таллия в оценке аорто-коронарного шунтирования у больных хронической ншемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда //1 Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тезисы докладов.- Бишкек, 1993,- С338 / Соавт. В.И.Чернов, А.М.Чсрнявский, Ю.БЛишманов, В.ВЛекпрекий.

16. Значение перфузпоннон ерннтнграфии миокарда в диагностике ишемйч. болезни сердца // Всероссийская - научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ншем. болезни сердца и артериальных гипертензий): Тезисы докладов.- С.Петербург. ¡993.. С. 117-118/Соавт. Ю.БЛишманов, В.И. Чернов.

17. Сцинтиграфические критерии оценки результатов прямой и непрямой реваскуляризацин миокарда у больньж ншемической болезнью сердца II Всероссийская научная конференция Кардиойргня: успехи,

проблемы и задачи (актуальные вопросы .ишем. болезни сердца и артериальных гипертензий): Тезисы докладов.-С.-Петербург, 1993.- С.463-464 J Соавт. В.И.Чернов, Ю.БЛ ишманов, Ш.Д Ахмедов, В.В.Пекарсхий.

18. Эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных ишем. болезнью сердца при оюслюзировании двух и более коронарных артерий II Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишем. болезни сердца и артериальных гипертензий)": Тезисы докладов.- С.-Петербург, 1993.-С.487-488 I Соавт. А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева, ВДАптекарь, С.С.Карташова, В.И.Чернов, Ю.БЛншманов, А.Ю.Федоров, ТА.Степачева, М.ВАлугишвили.

19. Сцшгшграфия миокарда с хлоридом 199-таллия в оценке хирургического и медикаментозного лечения у больных ишемической болезнью сердца К Современные достижения медицинской радиологии: Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию основания Института Рентгенорадиологии.- Санкт-Петербург, 1993.-С .90-92 I Соавт. В.И.Чернов, А.М.Чернявский, В.Ф.Мордовин, Ю.БЛ ишманов, В.В.Пекарский, С.В.Трисс.

20. Роль и значение элехтростимуляциоиной кардиомиопластики в реваскуляризации миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС U Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии Тезисы докладов научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ. - Томск 1993 - С. 58 / Соавт. М.В Лекарская, В.Ю.Усов.

21. Оценка реваскуляризации миокарда с помощью сцинтгарафии < таллием - 199 II Вторичная профилактика и восстановительная терапия i кардиологии: Тезисы докладов-научной сессии общего собрания СО i отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ. Томск, 1993. - С. 82 / Соавт. В.И.Чернов, Ю.БЛишманог A.M.Чернявский, ШД Ахмедов, В.В.Пекарский.

22. Сцинтнграфическая оценка вторичной профилактик атеросклероза коронарных и сонных артерий II Реабилитация больны ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальным гипертониями; тез. докл. региональной конференции.- Белокуриха, 1993 C.4S / Соавт. Ю.БЛншманов, ИЛО.Швсра, В.М.Шипуяи А .М.Чернявский.

23. The estimation of cardiomyoplasty effect on myocardial perfusk state using shcrt-ltic nuclides II Abstract No:36 of the British Nude

Medicine Society 22nd Annual Meeting, London,Great Britain, 1994. / Lishmanov Yu., Chernov V., Ussov V., Akhmedov Sh., Kiylov A., Pekarsky V.

24. Состояние перфузии миокарда у больных ИБС в период реабилитации после аорто-коронарного шунтирования II Тезисы докладов симпозиума "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями".- Красноярск, 18-20 мая 1994. -С.58. / Соавт. Ю.БЛншманов, В.И.Чернов, А.М.Чернявский.

25. Состояние перфузии и сократительной способности миокарда левого желудочка после злектростимуляционной кардиомиопластикн II Тезисы докладов научно-практической конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение". - Иркутск, 23-24 июня 1994. - C.17-I8. / Соавт. В.И.Чернов, Ш.ДАхмедов, Ю.БЛишманов, В.В.Пекарскнн.

26. Сцинтшрафия миокарда сталлнем-199 в оценке хирургического лечения ншемическон болезни сердца II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1994.-N2.- С.31-33 / Соавт. Ю.БЛишманов, В.В.Пекарский, В.И.Чернов, А.М.Чернявский, Ш.Д Ахмедов, М.В.Пекарская.

27. Результаты сцннтиграфической оценки эффективности хирургического лечения ишемнческой болезни сердца и ее осложнений II Тезисы докладов отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" - Томск, 4-6 октября 1994. - С. 31. / Соавт. В.И.Чернов, Н.Г.Кривоногов, А.М.Чернявский, ШД Ахмедов, Е.В.Крнвощеков, АЛ.Крылов, Ю.БЛншманов, В.В.Пекарский.

28. Тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризацня в . лечении инфаркта миокарда // Тезисы докладов отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" - Томск, 4-6 октября 1994. - С. 200. / Соавт. A.M.Чернявский, ВА.Марков, И.В.Максимов, А.Н.Репин, В.И.Чернов, Е.В.Пекарская.

29. Инвазивное комплексное исследование непрямой реваскуляризации миокарда у больных с электрокэрдиостимуляционной кардиомиопластикои // Тезисы докладов симпозиума "Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ншемическон болезни сердца" -омск, 25-26 октября.- С.31. / Соавт. АЛ.Крылов, В.И.Чернов, ШД Ахмедов, С.Г.Гольцов, Ю.БЛншманов, А. тО.Федоров.

30. Радионуклид! 1ая и ангиографическая оценка коронарного кровообращения после элекгрокардиосгичуляционной кардиомиопластикн II Тезисы докладов симпозиума "Ангиографическая

диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца" -Томск, 25-26 октября.- С.38-39. / Соавт. Ю.БЛишманов, В.И.Чернов, В.Ю.Усов, Ш.Д Ахмедов, A JI .Крылов, М.В.Пекарская, В.ВЛекарский.'

31. Хирургическая реваскуляризация 6 лечении инфаркта миокарда после успешного тромболизиса // Тезисы докладов симпозиума "Аншофафическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца" - Томск, 25-26 октября.- С.61-62. / Соавт. В.В.Пекарский, ВА.Марков, А.М.Чернявскмй, И.В.Максимов, А.Н.Репин,

B.И.Варваренко, Е.В.Пекарская.

32. Сравнительная характеристика возможностей сцинтиграфин с 95м"Гс-техмикардом (59иТс-МИБИ) и хлоридом 119-Таллня в выявлении коронарной ишемии II Актуальные вопросы кардиологии.- 1994,- Вып.8.-

C.18-22. / Соавт. В.И.Чернов, КХБЛишманов.

33. Влияние электроегтнмуляционной кардномиопластикн на состояние перфузии и сократительную способность миокарда левого желудочка //Вестник аритмолопш.-1995.-т.4.-С.258. / Соавт. В.И.Чернов, Н.Г.Кривоногов, III .Д Ахмедов, Е.В.Кривощеков, Ю.БЛишманов, В.В.Пекарский.

34. Reverse redistribution on thallium-199 images before and after bypass surgery: possible prognostic value // International angioiogy.-1995.-V.i4.-P.2951 V.Chernov, A.Chernyavsky, A.Kiylov, Yu.Lishmanov.

35. Thallium-199 scintigraphic evaluation of coronary bypass surgery ir myocardial infarction patients // International angiology.-1995. - V.14.-P.363. Yu.Lishmanov, V.Chernov, A.Chernyavsky, V.Markov, V.Pekarsky.

36. Radionuclide methods in evaluation of myocardial revascularizatior after cardiomyoplasty // International angiology.-l995. - V.14.-P.363 V.Chernov, Yu.Lishmanov, Sh Akhmedov, A.Kiylov, V.Pekarsky.

37. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 - новый метод оцешо эффективности вторичной профилактики ишемической болезни сердца i Бюлл. СО PAMH.-1995.-N.-3.-C.68./ Соавт. Ю.БЛишманов, В.И.ЧерноЕ В.Ф.Мордовии, С.В.Трисс, А.М.Чернявский, В.В.Пекарский, Р.С.Карпов.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

195Т1 - таллий-199; 2°'Т1 - таллин-201 ;

9?С1Тс-МИБИ - 99т-технеций-2-метокс;!-2чсобутнл-нзои:прнл;

АКШ - аорто-корокарное шунтнровзпие;

ДП - дефект перфузии;

ИБС - ншегличесхая болезнь сердца;

Им/л - индекс "миокард/легкое";

КА - коронарная артерия;

КМП - кардномиопластнка;

КФ - коронарная фракция поглощения тзллия;

ЛЖ - левый желудочек;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

ПД - преходящий дефект;

РКГ - радиокардиография;

РРВГ - равновесная радионуклидная вешрикулография; РФП - радиофармпрепарат; СД - стабильный дефект; ФВ - фракция выбросз;

ХИБС - хроническая ншемическая болезнь сердца; N YHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Заказ № 199. Тираж ЮО.

ТАСУР

г. Томск