Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Структурные изменения почек при инфаркте миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

украинский государственный щщдасш университет им .акад. А. А .БОШ.Ю ЛЫ1Л

На правах рукописи

Хула Мзд Хайсхам

УДК 616.61-0911616.-127-005.8

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК . ПИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

■ 14,00.15 - Патологическая анагомия

АВТОРЕФЕРАТ дассергащш. на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Киев -1992

работа выполнена на кафедре патологической анатомии

Украинского государственного медицинского университета имени академика А.А.Богомольца.

Научный руководитель:, заслуженный деятель науки Украины, докотор медицинских наук, щкфссор А.Ф.Киселева Научный консультант: доктор мещиинских наук, Н.А.Колесова ,

Официальные оппоненты: докгор медицинских наук,

профессор А.М.Романенко; кандидах медицинских наук, доцент £Л1,Сижьчвнко

Ведущая 'организация: Российский государственный университет

■ Защита состоится " " 1992 г. в 13 час. 30 мин.

на заседаний специализированного совета Д.088.13.01 до морфологическим специальностям при Украинском государственном медицинском университет® имени академика А.А.Богомольца / 253057, г. Каев-^, проспект Победа,82, морфологический корпус,-аудитория № /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского государственного медицинского университета имени академика А.А.Богшольца / 252057, г. Кнёч-Ь?, ул. Зоологическая, 1, ст0мэ1. корпус /.

Автореферат разослан "_" 1ЭЭ2 г. ,

Ученый секретарь специализированного .совета, доктор ьшдацансках наук,профессор

В.Г.Черкасов

г,/-,Г" • ~ V

ГОС íASt

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой оистемы по-преяаему являются основной причиной преждевременной инвалидности и смертности населения во многих странах мира, несмотря на значительные успеха современной медицины в данной области. В структуре заболч аний сердечно-сосудистой системы важное место занимает шемическая болезнь сердца / ИБС /, особенно острая форма ее - инфаркт миокарда / Ш /.

В результате эпидемиологических исследований установлено, что различные форды ИБС шленд значительную распространенность в trapa. Во многих отранах приблизительно 75$ смертности приходился на ИБС, в СНГ этот показатель составляет около 55$ / Р.Г.Огадов, 19S0 /. Зса одфры. показывают насколько опасна ИБО для здоровья нааеленая, На доли инфаркта миокарда приходится большая часть умерших в группа больных ИБС. Оогтаено данным литературы, летальность от Ш составляет 18-40/2 и продолжает увенчиваться. так, по данным А.Д.Сыркина / 1991 /, в США 25% умерших составляют больные ИМ. По мнению Е.И.Чазова / 1972 /, смертность населения от ИБС сос: чляет около 60? от общей смертности больных оердечно-сосудиотыма заболеваниями.

При анализе результатов клинических и экспериментальных иооледочаний рядом авторов пересмотрены сложившиеся представления о решающей рола морфологических изменений инфаршроЕан-ного сердца в развитии сердечной недостаточности и понимании танатогенеза Ш / С.С.Вайль, 1972» А.М.Вихерт а соавт., 1980; КЗЛорпаченко и соавт.> 1980 /.

' Наряду о патологическими процессами в сердце при ИБС, особенно при ее острых формах, выявлены структурные изменения и в других органах и системах, обеопечивавдих компенсатотжо-пра~ спосооительнш процессы в организме.

lipa !ía наблэдаетоя онкжеяпэ сократительной функции сердца, что обусловливает уменьшение минутного объема и сердечного внЗ= poca. J? результата возникших обадос гемодияамичесшх расстройств наблюдается даодаЬкуяяторныз изменения-в почках, как в найболео чувствительных органах, обе операндах гачаостаз / Н.Ф.Кань-' шина, В.А.Рнков, 1974 /.

Несмотря на- значительное число работ, посвященных изменениям внутренних органов при некоторых формах ИБС, вое еще крайни мало

уделено внимания почкам» "в та же время, достаточно полно изучена роль а значение почек при некоторых других заболеваниях, при которых особенно страдает микроциркуляторное русло и гистогематические отруктуры. .

Однако до настоящего -времени почки при инфаркте миокарда остаются недостаточно изученными, в частности, -в специальной литературе мало данных о динамике развития патологических процессов, а,также почти нет работ о глубине й распространенности прип-пособительных реакцаи в почках, лри' ИМ. Неясный представляются процессы постановления метаболизма в почках человека при развитии ИМ, взаимоотношения гемат о-паренхимаиозных барьеров и трофического капилларнососудастого русла. Исхода аа этого, возникла необходимость морфологического анализа почек при различных, формах ИМ, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить морфогенез^ патологических и компенсаторно-приспособительных, процессов в почках больных., умерших от острого первичного и повторного инфаркта миокарда.

Задачи исследования;»

1. Изучить-структурные изменения почек больных, умерших -в ■ различные сроки острого первичного инфаркта миокарда /ОИМ/» .

2. Изучить структурные изменения почек больных,,умерших п различные сроки острого повторного инфаркта миокарда /ЩЩ/.

3. Изучить ферментативную активность нефрона * динамике острого первичного и повторного инфаркта миокарда.

4. Установить морфологические основы кодаеноаторно-присдо-ообительных процессов в почках при остром первичном и повторном инфаркте миокарда.

Научная новизна исследования. .

Путем комплексного морфологического и гистохимического анализа установлена роль структурных изменений почек в морфогенеза ИМ, основными из которых является в ранние сроки ОИМ и ПИМ выраженные дисциркулахорные нарубания и развитие юкстамедул-лярного шунтирования. В последующе этапы развиваются дистрофические, деотрукЕивныа, очаговые нв!фобиотическйе и некротические изменения почек о угнетением активности окислительно-восстановительных фермента^ при одновременном нарастании гликолиза. При ШМ нарастает очаговый, склероз и гиалиноз коркового и мозгового вещества. . _

На большом клиническом материале впервые изучен морфогенез процессов адаптации и компенсации структур почек при ИМ, заклвэ-,

чающихся в повышении уровня гликолиза в разные сроки'Ш, расстройствах кровообращения в ператубулнрных микрососудах и на поздних этапах ОИМ, особенно ШМ гипертрофии клубочков преимущественно гакстамедуллярной зош.

Диакгичеокая аенность работы. Установленные морфогенетичес-кие закономерности струга:урнах изменений почек, а таете общепа-тологачаские механизмы компенсации и адаптации при ИМ'служат предпосылкой для обоснования патогенетической терапии и эффективной реабилитации, оолышх ШЛ» Результаты исследований внедрены т> пракгаческуи деятельность патологоанатомического отделения больницы гё 14, РМО ¡У 22 и учебно-методический' процесс кафедры патологической анатомии Киевского медицинского института.

Дсложения подлвяащие защите.

1. В основа, развития структурных изменений почек при ОИМ

и НИМ лэяит цирку ляторная гипоксия, озязанная с нарушениями сердечной гемодинамики и кровообращения в большом круге, а также тканевая гипоксияь обусловленная повреждением внутриорганных ■почечных сосудов, особенно сосудов гемомикроциркуляториого русла, клеточных мембран и мембраноовязанных ферментов энергетического обмена.

2. При ОИМ а ПИМ в тканях почек происходит перестройка метаболизма, заключающаяся в переходе на менее чувствительный

к недостатку кислорода путь генерации энергии, на штенсифв".ащш гликолиза, при одновременном угнетении процессов дшсания. Активация гликолиза является компенсаторно-приспособительным ме-ханиамом а отличается более высоким уровнем при ПИМ.

3. В почках больных, умерших в различные срока ОИМ и ПИМ развиваются дистрофические, ненробиашгчэские, некротические и гиперхрофичеока-атрофические процессы, в паренхиме а строме,

и дисщркуляторныэ нарушения в виде юкетамедуллярного шунтирования. "Выявленные изменения зависят от длительности, тяжести ИМ, а такие объема инфарцарования а•отягощешгоста'атеросклерозов., •>

4. В морфогенезе ЕШ з почках наряду с дастрофачески-део-' труктивишд и склеротическими процессами, развивается комплекс метаболических, компенсаторно-приспособительных процессов, находящихся в прямой связи а объемом и величиной постинфарктного кардиосклероза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуэдены;

1,. На заседаниях кафедры патологической анатомии Киевского

медицинского института / 1990, 1991, 1992 п. Д

2. На заседаниях лабораторий метаболачеокого а структурного анализа НИЛЦ КМИ / 1991, 1992 гг, Д

3» На городском, обществе, патологоанатомов города Киева / 1991 г» Д " ,

4. На заседании меккафедрального научного Совета КШ во проблеме " Морфология человека " / 1992 г, /.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 работы» Структ-упа и объем работу, "дсеергпадая изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, .главы, поетященной материалам и методам исследования, двух глав, в которых представлены результаты собственных исследовании, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, списка лите-: ратуры, содержащего 177 источников / отечесваншсс - ИЗ, зарубеж-^ нас - 64 /. Работа иллюстрирована 65 шкрофотографияш, 10 таблицами.»

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОт,АНШ

Материалом исследования слушш^почки 54 больных, умерших -. в возрасте 52 - 87 лет. от ОИМ и ДИМ в_период от нескольких часов до 15 ауток. Наблюдения сформированы в группы о учетом пола, воз-, раста, длительности течения заболевания / табл. 1. Д Возрастные группы сформированы в соотвествии-о рекомендациями IX Международного конгресса геронтологов / Киев, 1972 г./. В группу контроля включены лица, погибшие от случайных прилил, не связанных о сердечно-сосудистой и почечной патологией, в возрасте 54 -85 лет, 15 наблвдении / табл. 1. Д

Табл. 1. Распределение наблюдений со грушам

| Вид инфаркта (острый первичный инфаркт {острый повторный! Кпнт_ ■ миокарда | миокарда | инфаркт миокарда ( р^

[длительности I заболевания

!до 2 ! 2 - 7 ! 7 - 1Ь ! до 2 '! а - й !

4-

суток ! суток I суток

пол { м ! ж

1 возраст 52 - 60 61 -70 71 - 80 81 - 87

1--и

м ! ж

4-

суток 1 суток |

4-1

! I { М { Ж 1 ЬП Ж I М Г К

! ! ! ! { , I ! ~ ! 1 ! ~

Л-1-1-1

5 I !

1

3

1 1

1 !-!-!_

Л-1

I I

1

I—4-

!

ВСЕГО

11

6 ! 4 ---

! 4 4-

! 4

-I--

I

10

11

4--4-

4--1-

6 !

13

15

Согласна задач настоящего исследования, основные группы най-лущрнто разделены'на подгруппы, в зависимости от длительности течения СИМ а ПОД* В группу больных, умарш&с от ОИМ, включены умершие от нескольких часов до 15 суток: дб 2 суток, 2-7 суток,. 7-15 суток. В группу больных, умерших, ое ПЙМ, включены умершие от нескольких, часов до 8 суток: до 2 суток,; 2-8 суток. По нашему мнению,подобное деление позволит изучить динамику структурных изменении почек а оценить их роль в танатогенезе ОИМ и ПИМ. Диагноз основного заболевания верифицировала на-основании данных истории болезни, результатов патолсгоанатомического вскрытия и гистологического изучения кусачков тканей.

Непосредственной, причиной смерти умерашх. больны.? явились: _ нарушение ритма а проводимости /5/, кардиагенный шок /15/, разрыв стенки инфарцированного левого- -желудочка с гештамнонадой полости перикарда /12/. отек легких. /?/, острая сердечная недостаточность • /15/.

Табл. 2» Распределение наблюдений по причинам смерти при ОИМ и ПИМ

Ц_р и ч. и н а смерти

! ¿нарушение! отек ! „-,„,, ¡кардиоген-| | ритма I легких | !ный иок острая сердечная недостаточность •

! возраст ;ош |ПИМ' 1от {ПИ* ¡ош ;ош шм ОИМ п шм •;

52-60 | ¡1 | 1- [ - ¡1 [ - | 1 { 61 -70 ! 2 ¡ - { - «3 \ 1 } - ,4 ! 71 - 80 ] - {2 {1 ¡2 |8 | 2. | 1 5_81 -87 ! - \ - | - 1 - | - ; ~ ; 2 5 1 1 3 2 3 2 | 3 '! 1 ' | 1 |

1 Ясего' I 2 1 3 ! 2 1 5 ! Ю 1 2 \ 8 7 . 8 7 }

1 1 § ! 7 > | 15 15 |

Материалом для г отологического, гидрохимического и гистоэн-эишлогячзскога исследование сдулада пусочка почек коркозого л мозгового слоев. Вырезанные дсу сочка фиксировали в 10% растчорэ нейтрального формалина, проводили в спиртах восходящей концентрата, спирте-хлороформе, хлороформе, хлороформе-парафине /при £ 37 °С/,

парлф;ше_ /пр11_ 5б_в0/._ _. '____ _ "г,-

Для решения поставленных задал ¥швГ проведены следующие исследования; 1. Морфологическое изучение почки с применением окраска гемажокошщноы и эозином, по ван Газону и Пикро-Маллсри; 2. Изучена© соединительной ткана путем шпрзгнаши. азотнокис-лим серебром по Гомора; з. Высокополшерние у г лов оде одержат е

вещества выявляли с помощью комплекса гистохимических методов исследования. со воеми повышающими их специфичность контролями.

В частности, для зиявлвтш гликогена, глияодрогеинов и глакод-аминогликанов была поставлены следующие гистохимические реакции и . контроли к ним: PAS-реакция с реактивом Шиффа» реакция по методу Риттера и Олесона, были применены ферментативные и химические контроли: обработка срезов раствором «¿-амилазы /на 0,02 М фоофат-ном буфере/ при? 37°0 в течение 3-х часов; абработка срезов в рао-творе стрептококковой гиалуронидазы /1 мг/мл / при к 37'ß а течение 3-х ччасов ; обработка срезов в 25 мг# растворе тйотикулярной гиалуронидазы на физиологическом растворе при t 37 С в течение 3-х часов; Мы применяла также: а. метод ацетшшрования 1,2-глакольных групп в растворе уксусного ангидрида в безводном пиридине /при комнатной температуре в течение 45 минут/ и последующего омыления срезов в KDH на 70* спирте з печение 45 минул при комнатной температуре ; б. метилирование срезов з растворе безводного метилового спирта с концентрированной соляной килотой /при ¿" 37*0 в течение 5 часов/ о последующим деметилированием в 1% -растворе KDH на 80" опарте /при комнатной температуре в течение 30 шву®/; в. оульфа-тирование оразов в смеси концентрированной серной кислоты и этилового эфира /при t 4*0 в течение 5 минут/.

Оценка результатов гистохимического выявления,углеводсодержа- . щих веществ была проведена по общепринятой схеме / А.Й.Аэадн, А.И.Струков, Б*БоФуко, 1S71 /.

Изучение основных закономерностей процессов оксядоредуквди было проведено на срезах сз еже замороженной в жидком азоте ткани почки, изготовленной в криостате. Срезы толщиной 10 мкм монтировала на чистые предварительно охлажденные шлифованные стекла: "контроль" ff "опыт" - на одном стекле^ оценка энергетического обмена в тканях, почек была проведена с помощью выявления активности комплекса ферментов: а., для суждения о выработке энергии вдкль Крепса выявляли акгитщссть суксинатдегэдрогеназы /СДГ/ по Нах ласу ■ и соавт. ; малат-дегидрсгеназы АЩГ/ по Гессу »Скарпелли й Пирс? '»б. для сувдения о сумарной активности ферментов, использующих в качестве кофермента ' НАД - изучали активность НАД -Н ДГ по фарберу; в._для оценки глако-литичеекого пути образования энергии изучали активность: цитоплзма-таческой « - глицерофосфатдегидрогеназы и лакгатдегидрогеназы /ЛИГ/ по Гессу.Скарпелли и ПироУ'гг. изучеше энергообеспечение синтетических процессов проявлено путем выявления активности НАДФ-Б ДГ как показателя акгивности всей над4-н-генерпруодей системы дегидрогеназ по Фарберу.

Оценка результатов гистохимического анализа активности ферментов проведена в плане выявления основных закономерностей течения процессов оксидоредукдаи в тканях почек у разных, групп обследованных лиц. Исходя из данных литературы / Г.АЛекарева и соавт. , 1982 /, о достоверности результатов доследования при использовании визуальной шкалы оценки гистоэнзимологических реакции 'о нитро-СГ /Р<0»05/, мы провела полколичеотвенную оценку результатов гистохимических реакции, а_использованием '3-х бальной шкалы, в которой: 3 балла-высо-кая активность, 2 балла-умеренная активность, 1 балл-низкая активность о ооотвеетвующими промежуточными градациаш. Активность каждого фермента просчитивали в 100 зпителисцатах основных отделов нефро-на на макроокопэ МБИ-15 при рабочем увеличении: об. 40, ок. 10.

Объем клубочков определяли по формула: IT-

где £< -длинный диаметр, $ -короткий диаметр клубочка. Измерения проведены о помощью окулярного микрометра на микроскопе МБИ-6 / Т.Т.Автандилов, 1972, 1990 /.

Статистическая обработка полученных морфометрических данных. проведенаа использованием критерия Стьюдента /О.П.Манцер и соавт., 1991 /, В работе принят уровень вероятности Р <0„05, - Для избежания повторения слов " статистически достоверно" при Р<0„05 результаты исследования выраяаются в утвердительной форме, а при изменениях с уровнем вероятности Р, 0,05 а имеющих одну направленность - как тенденция,

Примененные в работе гистологичзокие методы исследования взяты из руководства В«>Ромейо / 1954 /; гистохишчеакае мотоды и контроли к ним аз руководств ЭЛирс / 1962 /, Т*Б»Нуравлзза, РоА.Прачуханав / ÍS78 Л А.ФоКаоелева, А «Л „Житников, ЬВЛСейсевич / 1983 /.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ. ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение почек больных,, умерших от острого первичного и повторного инфаркта миокарду / Ой! и ЕШ / показало, что в почках развивается комплекс дистрофических,, компенсаторно-приспособительных и дис-циркуляторннх процессов, которые характеризуются разлитой глубиной, степенью-д распространенности) апмера2азннх,.некробиоти'!1ес1шх, некротических, дооцаркуляторння» гипертрофических и атрофических изма-'нений паренхимы и стро;,!ы органа, эгд морфологические изменения находятся з прямой зависимости от длительности течвния заболевания, объема и величина постинфарктного кардиосклероза, глубины а распространенности инфарцирозанного учасъка левого желудочка, предаествую-

тих изменении, особенно атеросклероза почечных, а также венечных артерий сердца и. от возраста больных, умерших ад ОИМ а ПЙМ. Изменения отражают динамику патологических процеооов в отроив и паренхиме почки.

При инфаркте миокарда во всех случаях возникает резкое ослабление насосной функции сердца, уменьшение минутного объема, она— кение артериального давления. В ответ на эти острые повреждения сердечной гемодинамика развиваются нарушения периферического кровообращения о возникновением: хорошо ав^есхных ч патологии феноменов, в частности, артериовенозногй шунтирования, ота&а а. внутри-сосудистой коагуляцаи / Р»И.Соколова а соавт., 1986 /.

В почках в условиях нарушенного почечного, кровотока, в юкста-медуллярной зоне наблюдалось развитие артераовенозного щунтарова- ' ния и дистрофии, связанной о атима нарушениями. ' ,

В ранние срока ОШ а. ПИМ имеет 'место в^ лженйое юкстамедул- .' лярное шунтирование, хараксеразирущееся ишемией субкапсуларной зоны коркового вещества с резким полнокровием юкатамедуллярной зоны и мозгового вещества. Сеть перитубулярных капилляров резко расширена и переполнена кровь», что свидетельствует об окольном, . минующем клубочки , броое крови в венозные коллекторы» Капиллярная сеть юкотамедуллярной .зонь) и мозгового вещества расширена а переполнена жровыо. в большинстве набладэний кдрбочки оубкалоуляр-ной зоны малокровны, значительная же чаоть акотамедуллярныхклу-бочков, наоборот, полнокровна, переполнена кровью, в ней нередко определяется нарушение реологических свойств нрови и сладж феномен, Наблюдается спазм и сужение мелках артерии а артериол, утолценае стенки и сужение просвета о содержанием в нем единичных форменных ', ■ элементов крови.

В поздние срока ОИМ и ТШ отмечалось лишь только' частичное / восстановление нарушенного почечного кровотока. Так, наблюдалось умеренное и очаговое полнокрояие Ш1фоцаркуляторного русла в зокстамедаллярной зоне и мозговом веществе. Сеть перитубулярных капилляров менее расширена, частично .переполнена крозыо, но сравнению' с группами ранних-ороков инфаркта миокарда* Наряду о этим, количество полнощювных юкстамедуллярных вдубочков уменьшено. При этом количество шшмизарованных клубочков было также уменьшено. Обращало'на себя внимание, что нарушение реологических свойств 1фови и слада феномен встречалось реже, по сравнению ' о группами раннах сроков инфаркта миокарда. ,

1 наших наблюдениях во всех случаях инфаркта миокарда обнаружены различные по ¿¡вешни выраженности дистрофические изменения эпителия канальцев, в большей степени в проксимальных, сопровождающиеся значительными нарушениями физико-химичеокого_оостояния белков а комплексных, соединений, а такт накоплением в цитоплазме белковых гранул И капель. Нарушение обмана белков и комшвксных соединений сочетается о расстройствами водно-электролитного обмена,® изменением коллоидко-осмотичеокого давления в клетке', ведущими к ее гидратации. в ранние сроки инфаркта миокаряа наблвдается зернистая, реке гидропичеокая дяотрофия. ¿.более .поздние сроки чаще встречаются очага гидрошчэокоа дистрофии. При этом шлется.очаги некробиоза а- некроза апатвлая канальцев. Все это можно связать о нарушением кровообращения в дочках.

Более глубокие изменения в развитии гидропической дистрофии несрроцитов обьесШшг несостоятельностью базального лабиринта, о которым связано нарушение транспорта натрия и воды / Т.И.Ксвтун, 1982} В.В.Серов, 1986 /.

Дистрофические л компенсаторно-приспособительные процессы наб-лвдашся в отроке а в сосудах гемошкрсцаркуляторного русла. При хроничеокон. длительном нарушении почечного кровообращения в стенках микроциркуляхорного русла развивается диотрофачеокие.пропесоы, склерозирование, нарушение реологических свойств крови и сладж феномен* Вое это снижает скорость кровотока, а агрегация эритроцитов а тромбоцитов является обратимым процессом. Однако в наших наблвдениях встречалось такое состояние, когда агрегация переходят в необратимую фазу вязкого метаморфоза н громбошты образуют микротромбы. Вследствие зхого шзшо предпологать, что нарастает кислородное голодание д ухудааегоя зрофака эпителия канальнев, особенно проксимальных, завершающаяся атрофаческимй а дистрофическими нро-. цессама. Как известно, гипоксия стимулирует пролафераш® фаброблао-5ов» В строме почка с недостаточным кровообращением развивается' склороз.

В груше больных, умерших, от 0НМ,в строме коркового и мозгового вещества выявлены склеротические изменения, теките характер мелкоочагового разрастания соединительной ткана. При ПШЛ наблюдалась , межоочзговне и крупноочаговыэ разрастания соединительной ткани," ииеадай распространенный характер и разваващиеся, по-видимому, на месте ранее погибшей паренхимы органа. Кроме того, разрастание соединительной ткана у больных, умерпих в более поздние сроки ин-

фаркта миокарда было более. выраженным и распространенным щ> сравнении о больными умерпими ч относительно ранние сроки.

Большую роль играет црсшитнванио ткани плазменными белками, вследствие нарушения микрациркулапин и усилений оосудиотой прошща-емости, изменения всего оосудистого русла. Установлена прямая зависимость морфологических изменений почек от тяжести и длительности расстройств кровообращения, а именно: чем продолжительнее и резче нарушается кровообращение, тем интенсивнее и раопроотаненее изменяется орган.

Наиболее полно определяется атш гарашшиям, а главное,обменные сдвига, отражавдие степень нарушенной проницаемости гемато-парешашатозного барьера, ара гиотохшачесшд выявлении белково-у глав одних веществ. Tait, наблюдались нашдание и перераспределение глакозаминоглаканов /ГАГ/ s основном вещества пирамид и в стенках мелких, средних и крупных 1фозеносных сосудов цочки. Накашиваются они в волокнистых структурах и дтешсах кровеносных капилляров клубочков, а главное, в белковой отезной жидкоори, заполняющей просветы клубочкозых капсул и канальцев» Накопление глакозаминогликанов, особенно гиалуроночой кислоты, йроисходат_в основном веществе мозгового слоя почки и, надо полагать, оказывает отрицательное влияние на концентрационную способность прямого 'отдала' нефрона и задержку • жидкости в организме, способствуя нарастанию отеков. Это вполне согласуется с работами, кморые^отводят большое место качественному состоянию ГАГ в-основном веществе пирашд, роли и' значении' их в процессах, мочеобразования и выделения в физиологии и при длительных расстройствах кровообращения в организме человека и-животных / А.Г.Генецанокий, 19S4; А.Ф-.Киселева, 1S69 /.

Длительные нарушения кровообращения^ как . правило, сопровожу даются узеличзнием содержания ГАГ в основных мембранах капилляров илубочков и медду их петлями, а также нараотанием их содержания в волокнистых структурах- клубочкозых капсул и значительным увеличением их в просзетах канальцев.

. 3 значительной мере страдает а метаболизм гликоаротеинов, что во многой, также отражает измененную сосудистую проницаемость. В группах больных, умершх от острого повторного инфаркта миокарда ЛШМ/, 'В большинстве наблюдений дистрофические изменения заходят так далеко, что гликопротеины накапливаются в разних. отрукхурах, Прегде всего, PAS-позитизные вещества накапливаются в основных, мембранах капилляров и канальцев, мембраны при этой ухолцагатся, становятся отроками, пурпурно-красного цвета. Увеличивается содер-

канав глвдопрохеилов а в волокнах клубочковых капсул, в зтройе почка, а главное,в анише, средней а наружной оболочке крупных, средних и более мелких кровеносных соаудов .-выявляются они и_в основном вещества пирамид. Глинопрсгсеаны входа в состав наландров и, воз-_ можно, она, поступают в содержимое канальцев не только из клубочков а капилляров, оплетащих канальцы, но и из поврежденного тубуляр-ного эпителия. Это тем более вероятно, что увеличивается их содержание а в эпителии канальцев.

В налах наблюдениях, особенно в группах больных, уш£шзх_от

ШШ,1 нередко обнаруживается гиаляноз отдельное петель сосудов клубочков. При этом ведущим механизмом в развитии глэлиноза являются дасциркуляторные а обменные нарушения вследствие' хронического.,на-рушения почёчноЮ; кровотока. Гиалпнозу обычно предшествуют повреждения эндотелия, аргарофальных. мембран и гладкомышечных клеток, нарушение проницаемости стенка, и пропитывание ее плазмой крови. Компоненты плазмы проза, особенно белка, подвергаются воздействию ферментов,, коагулируют и уплотняются, превращаясь в плотное гиала-нообразное вещество... ■• ••

Гиалиноз соаудов рассматривается лак интегратавный процесс-пра нарушениях макроцаркулядаа / В.В.Серов, Б .Б. Салтыков, 1977 /. Однако, гиалиноз встречается а у поэзлше лиц, с возрастом в сосудах почек выраженность гиаяаноза нарастает / Б.Б.Салтыков, 1976 /. Эта данные убеждают в там, что в' основе развития патологического гиаланоза сосудов лежат общие а местные физиологические механизмы. Наши исследования подтверждают эти данные, так' у пожелых больных, умерших от. инфаркта миокарда, наблюдаются более выраженный гиали-ноз сосудов клубочков,, реке обнаруживается гиалиноз мелках артерий и артераол.

Существует представление о так называемой возрастной структуре почечной ткани, о закономерном уменьшения числа действующих нефронов / Б.И.Шулутко, 1987 /. Мы наблюдала увеличение с возрастам количества склерозир'ованных клубочков, однако количество склерозированию: клубочков у больных, которые были в одном возрасте и из разных, групп, эту закономерность на подтверждает. Так, у больных, умерших 'от НИМ, количество склерозированных клубочков значительно больше, чем у больных, умерших от ОШ, что, вероятно, связг-яо. с длительным нарушением почечного кровотока вследствие образования крупноочагового кардиосклероза.

. •• Морфометрическае исследования показала, что в клубочках также

развиваются комденоасорно-ириспособительнне продаооы ара остром и хроначвоком нарушении почечного кровотока. Так, на фона отмеченного склерозирования и атрофии части клубочков» сохранившиеся клубочки, представляют ая гипертрофированными как в корковом / о 0,00309 * 0,00022 мм в контроле до 0,0C318Í 0,00029 мм при ШШ / так и в юкотамадулларной зона / о 0,00318±0,00026_мм в контроле до 0,00376± 0,00025 ш при Ш1М /. Увеличение объемов клубочков происходит за счет гиперплазии ендотелиальных клеток, "удлинении,. капилляров а также чоЩожнОй типерплазии мезангиальных клеток.

©да одним проявлением поражения почек при остром и хроническом нарушении центральной и периферической гемодинамики являет оя накопление эозинофильных а гиалиновых иааа в просветах канальцев в виде цилиндров. Как правило, чем более выражена цргаеинурия, тем больше выявляется белковых цилиндров ,_чео является признаком поражения клубочков. Чаще отложение белковых, цилиндров имеет место в атрофированных канальцах, где гиалиновые массы, постепенно уплотняясь, выглядяе гомогенными ила пластинчата®. Они, как правило, в канальцах сморщиваются и представляется отделенными от канальце-вого эпителия светлым пространством. Часто при наличии подобных вдлиндров наблвдается расширение просвета канальцев и уплощение эпителия.

Б некоторых наблюдениях, оообенно при ПИМ, часть канальцев значительно расширяется, заполняясь гиалиновыми маооами, при этом есшеелии ах сжановатся резко' уплощенным и напоминает структуру щитовидной железы, оообенно в дастальнцх отделах канальцевого неф-рона.

При остром повторном инфаргсее миокарда /ПЩ/ отмечалось в большинстве наблодений._ушющение и атрофия эпителиальных клеток извитых канальцев. Развита ажрофив эпигелиощмв в данной груше можно рассматривать как приспособительннй процесс, предохранжшщй эпителиальные клетки нейрона. Одной иа причин атрофии впителиоци— аов является, по-видшому, недоатаходноать почечного хфовсобращения вследствие образования крупноочагового посгинфаркгаого кардиосклероза и нарушения сократительной функции сердца.

Анализ полученных гиотохишчэсках_данншс по активности окислит елыю-ьосотановительных ферментов в структурах нефрона у умерших от острого первичного а повторного инфаркта миокарда /ОИМ а ШШ/ показал ряд общих а характерных для тойлли иной группы из-иаиенай. Общим, как дла ОИМ, так и для ШМ является установленное

оиаженае уровня тканевого дыхания и терминального окиоления при. одновременном нараотаний гликолиза, вместе а тем, каэдая из этих групп характеризуетоя особенностями изменении энергетичеакогг обмена. Так, на ранних этапах / до 2-х суток / ОИМ отмечается резкое снижение активности СДГ» МИГ, НАД-Н ДГ особенно в. наиболее функционально отягощенных отделах, нефрона, в частности, в чштелаи • проксимальных канальцев» вплоть до выявления в отдельных эпителзэ-щхах лишь единичных зерен даформазана, свидетельствующих об низкой активности фермента. Примером этого может служить установленное снижение активности ОДГ в аь" -„'влиа проксимальны:: извитых канальцев о 2,5 ед. акт. до 1,5 ед. акт., ВДГ- о 2,25 ед. акт. до 1,75 ед, акт., НАД-Н ДГ - о 2,5 ед.акг. до 2,0 ед. акт. .Следует отметить также именцее место очаговое, полное выпадение активности СДГ в эпителии нисходящей часта петли Генлз,

При остром повторном инфаркте миокарда /Ш1М/также выявляется снижение активности энзимов дыхания, однако степень его менее выражена, чем при 01®, чео, по воей вероятности* можно отнести за счет, развития процессов метаболической компенсации в условиях длительной царкуляторной гипоксии в связи с перенесенным ранее острым первичным инфарктом миокарда и имеющей место недостаточности кровообращения. -Примером этого может служить установленное снижение активности СДГ в эпителии, проксимальных канальцев 0-2,5 ед.. акт. в контроле до 1,75 ед. акт., МОГ - о 2,25 ед. акт. в контроле до 1,75,ед, акт. при Ш®1. , .

Исследования показали, что с удлинением срока наблюдений до 7 суток, при ОИМ, активность ферментов дыхания имеет тенденцию к некоторому повышенна, не достигающему, однако, контрольных велидан. Важным фактом, установленным при гистохимическом выявлении активности ферментов дьканшг у умерших от 7 до 15 суток, является отсут стзие дальнейлего усиления их активности и норма® заши.

Изучение активности ферментов глаколитического пути .обмена показало, что при ОИЙ в ранние срока / до 2-х суток / во всех структурах нефрона происходит значительное Усиление уровня активности., да и цатоплазматической«-глицерофосфат ДГ. Активность ферментов выявляется в эпителии всех отделов нефрона большим количеством темно-синих, порой славэдвдахся зерен дафорлазана. Примером этого? молет служить установленное увеличение активности ДПГ с 2,25 ед. акт-, в.контроле до 2,5 ед. акт., и цатоплазматической«-глииерофос-фат ДГ с 2,0 ед. акт. до 2,25 ед. акт. пра ОИМ до 2-х суток. В да-

намике исследований, у умерших 2-й и 3-й группы уровень активности ЛДГ и иитоплазматичеокойс<-глицерофосфат ДГ мало отличается от ранних сроков наблюдений.

При остром повторном инфаркте миокарда активность этих ферментов была достоверно вше, чем при остром первичном ИМ /ОИМ/ во зсех сроках исследования.

выявленные наш в структурах нефрона снаншае активности ферментов дыхания при одновременном усилении гликолиза отражает довольно распространенную в патологии ситуацию, характеризующую рав-зитае гипоксии.

Рассматривая на основе полученных данных механизмы развития кислородной недостаточности, лежащие в основе повреждения почки при ОИМ и ПИМ мы обратили внимание на следующие ее проявления. Известно, что пути освобождения и использования энергии в тканиях в своей основе универсальны, однако в разных тканиях выявляются свои особенности, т.е. существует корреляция между функциональной специализацией клеток и их энергообмецом / В.П.Скулачев, 1974; Э.Ньюсхолм, К.Старт, 1977 /. При этом химическая энергия,- освобоздавдаяся в процессах дыхания и гликолиза, аккумулируется в форме обеспечивающего все синтетические пронессы, необходимые для обновления структурных компонентов клетка и осуществления присущей ил функции. О состоянии цикла трикарбоновых. кислот, являющегося одним из основных регуляторов метаболизма'и,универсальной энергетической системой клеток вообще, мы судили по активности ВДГ.

Исследования показали снижение активности № в эпителиальных ■ клетках нефрона, что о учетом известной чувствительности этого фермента к. снижению парциального давления кислорода / С.Дегли, .Д.Ни-кольсон, 1973 /, расценено нами как один аз показателей нарастающей в почках кислородной недостаточности..

Угнетение активности ¡ВДГ, катализирующей обратимую реакцию превращения яблочной кислоты в оксолоадетеа-ШУК / А.В.Шапиро, А.Н.Еобкова, 1975 /, указывает также на снижение ее возможной роли Как окислите® цатоплазматического НАД-Н. Тем самым в почках создаются дополнительные условия для имеющего место при гипоксии накопления избыл1са восстанозительных форм дыхательных ферментов,

Исходя из данных литературы / М.Н.Кондрашоиа, 1969 / о том, что в условиях гипоксии может происходить переключение окислитель-' ных ферментов в цикле Кребса са НАД-зависимых субстраз-ов к сукни-нату.

Мы проанализировали, динамику изменения активности СДГ и выявили также., значительное ее угнетение. Эти данные нозваляюг заключить, что в создавшейся ситуации в почке не реализируется возможность ликвидации утраты макроэргов путем переключения энергообразов ания на преимущественное окисление янтарной кислоты, что могло бы быть очень .выгодным в уалориях гипоксии.

Отрицательную роль играет происходящее в почка;; при инфаркте миокарда угнетение активности НАД-Н ДГ, язляющиеся сумарным показателем аксивноата ферментов, использунщих в качестве кофермен-та НАД.

Одним из проявлений развивающейся в почках при инфаркте миокарда гипоксии является, перестройка метаболизма, на активацию гликолиза. Отмеченное нарастание активности в эпителии нефрона ЛДГ а щтоплазматачеакой ^-глицерофосфат ДГ направлено на поддержание удовлетворительного уровня энергетических.процессов, в условиях гипоксии, усиление гликолаза можно расценивать как подключение одного аэ компенсаторных, механизмов, при котором.энергообкэн, обеспечивается посредством перехода на менее чувствительные к недостатку кислорода пути. Наша исследования показала, что нарастание доли участия..гликоли1йческих.процеосов происходит параллельно с уменьшением в клетках запасов гликогена. Поскольку усиление гликолиза является менее эффективным для синтеза макроэргов, мы считаем возможным расценивать его активацию, как подключение механизмов синтеза А1Ф. ■ ..

Оценадая состояние процессов дыхания и гликолиза в целом мы отметали наличие "ножниц" между динамикой активности СДГ / понижение/ и ЛДГ / повышенное / зо всех случаях, что указывает на возможное' разобщение процессов дыхания а фосфорилирования в тканиях. Следует отметить, что "ножницы" выявляются уже на первых этапах развития .инфаркта миокарда а характерны для больных всех групп.

_ Наряду с отмеченными энергетическими нарушенаяма, в процессе развития патологии дочэк у больных инфарктом миокарда происходит также изменение энергообеспеченностп синтетических процессов. 0& этом свидетельствует угнетение активности НАДФ41 ДГ, являющейся показателем активности НАДФ-Н-генерирущзй системы дегидрогеназ.

Исходя из положения современной биологии и медицины о том, что энергетический обмен занимает одно из центральных мест в метаболизме 'органов и тканей и может выступать как решающий фактор, определяющий направление и характер развития разнообразных пато-

логических процесоов. Полу ченныа вами данные о перестройке метаболизма структур нефрона можно расценить как один из важных путей, повреждения почки при инфаркте миокарда.

' ТШШ

1. Морфологическое изучение почек у больных, умерших от инфаркта миокарда, показало, что $ органе развиваются дисвдрку ляг арные, дистрофические и комг нааторно-приспособитедыше пропеосы, распространенность а степень выраженности., которых зависят от времени возникновения инфаркта, его размеров, длительности течения болезни, ошягощенности атеросклерозом, общих гемодинамическах расстройств, характера и объема компенсаторно-приспособительных процасоов, возникающих при этой патологии..

2. В ранние срока, острого первичного инфаркта миокарда в почках возникают дисциркулягорные_нарушения, заключающиеся в ишемии субкапоулярной ткана, полнокровии юкотамедуллярной зовы а мозгового вещества. Б эпителии канальцер наблюдаются паренхиматозная белковая дистрофия и мелкоочаговый некробиоз и некроз а уменьшением содержания цитоплазмахического гликогена и снижение-активности • окислит ельно-восстановительных ферментов на фоне повышения активности ферментов гликолиза.

3. В более поздние сроки острого первичного' инфаркта миокарда в почках происходит незначительное роаатановлэниэ нарушенного , кровотока, дистрофические изменения паренхимы нараотаюг в своей интенсивности и распространенности вплоть до полного исчезновения цатоплазцатичеокого гликогена и окислительно-вооотановахельных ферментов в очагах некробиоза и некроза, Компенсаторно-приспособительные процеооы выражаются некоторым повышением активности окси-доредуктаз.

4. Г ранние сроки повторного инфаркта миокарда в почках наблюдаются даоциркуляторныа нарушения, -которые носят распространенный характер и заключаются в иаюмиа субкапауларной зоны, полнощювш мозгового вещества а юкотамедуллярной зоны, развиваясь на фоне очагового с клеро за. Диет рофиче с кие и деструктивные изменения более всего выражены в эпителии проксимальных и в меньшей степени, дис-тальныя канальцев, что сочетаемся с мозаичным ониженаем в них активности окислительно-восстановительных ферментов. Компенсаторно-прааиособителыше процессы определяются локуоами повышенёия активности окоидоредуктаз и ферментов гликолива.

5. в поздние срока повторного инфаркта миокарда нарастают дистрофические дроцесоы в паренхима почек» увеличивается количество и объем очаговнекробиоза а некроза*, в которых исчезает гликоген и активность дыхательных ферментов. Компенсаторно-приспособительные процесса выражаяугоя гипертрофией сохранившихся клубочков; и мозаичным усилением активности дыхательных ферментов в эпа-телаи канальцев«

6. При остром первичном а повторном инфаркте миокарда в ткана почак происходи! перестройка метаболаз-ча, заключающаяся в переходе на менее чувствительный к недостать кислорода путь генерации звергии-и на интенсификацию гликолиза при одновременном • угнетенна процессов дыхания*

7. Установленные морфогенстические закономерности структурных, изменений почек, а также нарушенные механизмы компенсации при инфаркта миокарда сдуиах предпосылкой для обоснования патогенетической терапии и эфективной реабилитации больных острым первичным и повторным инфарктом миокарда. •

•..".' - СПИСОК СШБЛШВАННЖ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурные изменения почек пра инфаркте миокарда // врачебное дало.-. 1991.-й 8.- с. 42-44

2. Структурные из&ененая почек пра остром инфаркте миокарда // Тезисы докладов межвузовского симпозиума, посвященного 30-ле-таэ ШЛЦ Ш 8-10 .апреля 1992 г.

Поди. к печ. J6.ot.ifji. Печ. офс, Усл. печ. л. ' С, 93' Зак.а-лгво . Бесплатно.

Формат 60* Ул,.

Уч.-изд. л. & Тираж /СО.

Киевская книжная, типография научной книги. Киео, Репина, •!.