Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Структурно-функциональный статус эритроцитов при постперфузионном гемолизе различной степени выраженности

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВА ИННА ВИКТОРОВНА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СТАТУС ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ПОСТПЕРФУЗИОННОМ ГЕМОЛИЗЕ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ

14.03.03 - патологическая физиология 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З 1 0КТ 2013

005536660

Томск-2013

005536660

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Уразова

Ольга Ивановна Новицкий

Вячеслав Викторович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

Лишманов Юрий Борисович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, заместитель директора по научно-исследовательской работе

Потапов Алексей Валерьевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии, профессор кафедры

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН

Защита состоится «2/ » V/_ 2о/-Ьг. в 03 часов минут на

заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт фармакологии» СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт фармакологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « АЛ- »

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доіггор биологических наук

Амосова Евдокия Наумовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности населения в большинстве развитых стран мира [Бокерия Л.А., 2003; Морозов Ю.А. и соавт., 2008; Олофинская И.Е. и соавт., 2008; Pillai J.B., Suri R.M., 2008; Kones R., 2011; Новицкий B.B. и соавт., 2012; Чанг Н.Т., 2012]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно более 15 млн человек умирают от сердечнососудистых заболеваний, при этом от ишемической болезни сердца - более 7,3 млн человек [Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010 г., Женева, ВОЗ].

При неэффективности медикаментозного лечения стабильной стенокардии применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда с помощью метода коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК), которая в настоящее время является «золотым стандартом» лечения коронарной патологии при многососудистом поражении. Этот метод не только обеспечивает неподвижность сердца и дает возможность оперативного воздействия, но и позволяет восстановить кровоток в сосудах сердца и облегчить проявления стенокардии [Масленикова Г.Я., Оганов Р.Г., 2000; Чарная М.А. и соавт., 2005; Морозов Ю.А. и соавт., 2008; Олофинская И.Е. и соавт., 2008; Чанг Н.Т., 2012].

Однако при реваскуляризации миокарда в условиях ИК возникает проблема формирования интраоперационного и раннего постперфузионного гемолиза [Органов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Чарная М.А. и соавт., 2005; Дементьева И.И., 2008; Морозов IO.A. и соавт., 2008; Олофинская И.Е. и соавт., 2008; Pillai J.B., Suri R.M., 2008; Vercaemst L., 2008; Kones R., 2011]. Причиной развития данного феномена является травма клеток крови, и, прежде всего, эритроцитов, обусловленная контактом крови с аппаратом ИК. Основными источниками механической травмы красных клеток крови в аппарате ИК служат роликовые помпы, артериальный фильтр, турбулентные потоки в местах ветвления магистралей, контакт с поверхностью синтетических магистралей аппарата ИК и давление вакуумных насосов. Гепаринизация и гипероксия, применяемые при проведении перфузии, также вносят неоспоримый вклад в развитие интраоперационного гемолиза [Бокерия JI.A. и соавт., 2001; Дементьева И.И., 2008; Морозов Ю.А. и соавт., 2008; Олофинская И.Е. и соавт., 2008; Vercaemst L., 2008; Scrascia G. et al., 2012].

При проведении искусственного кровообращения эритроцит испытывает «деформационный стресс» [Сторожок С.А. и соавт., 1997; Морозова В.Т. и соавт., 2007]. Не вызывает сомнения и тот факт, что проведение искусственного кровообращения потенцирует формирующуюся при ишемической болезни сердца дисфункцию клеток крови [Резван С.Г. и соавт., 2000]. В то же время показано, что при проведении ИК в примерно равных условиях и с использованием однотипных

перфузионных систем развитие выраженного гемолиза регистрируется не у всех кардиохирургических больных, оперированных с применением данной методики [Чумакова С.П. и соавт., 2011; Чумакова С.П. и соавт., 2012]. Однако до настоящего времени исследование постперфузионного гемолиза в кардиохирургии проводилось исключительно с целью сравнительной оценки работы перфузиологического оборудования [Hansbro S.D. et al., 1999; Дементьева И.И. и соавт., 2008; Vercaemst L., 2008]. В литературе практически нет данных о влиянии исходного структурно-метаболического статуса эритроцитов на развитие выраженного интраоперационного гемолиза. В связи с этим, особый интерес представляет поиск факторов вариабельности выраженности гемолитических реакций у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, на основе анализа исходного (до операции) морфофункционального статуса красных клеток крови.

Цель исследования: охарактеризовать особенности структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца, обусловливающие развитие умеренного и выраженного гемолиза после операции коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения.

Задачи:

1. Проанализировать степень выраженности гемоглобинемии, регенераторную активность красного ростка системы крови, механическую резистентность и устойчивость эритроцитов к кислотному, мочевинному и осмотическому гемолизу у больных ишемической болезнью сердца до и после операции в условиях искусственного кровообращения.

2. Определить содержание холестерола и фосфолипидов в мембране эритроцитов, их деформируемость и агрегационные свойства в зависимости от уровня фибриногена в плазме крови у кардиохирургических больных с постперфузионным гемолизом различной степени выраженности.

3. Оценить содержание продуктов перекисного окисления липидов в эритроцитах и плазме крови, активность внутриклеточных ферментов (супероксидцисмутазы, каталазы, глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы) и общую антиокислительную активность плазмы крови до и после хирургического вмешательства у больных ишемической болезнью сердца с умеренным и выраженным постперфузионным гемолизом.

4. На основе оценки показателей структурно-функционального статуса эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца выделить патогенетические факторы, обусловливающие развитие умеренной и выраженной постперфузионной гемоглобинемии.

Научная новизна. Получены новые данные фундаментального характера о роли исходного структурно-метаболического состояния эритроцитов в патогенезе

формирования постперфузионных гемолитических реакций различной степени выраженности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при выполнении кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения (ИК). Показано, что уровень постперфузионной гемоглобинемии у больных ИБС тем выше, чем больше уровень внутрисосудистого гемолиза до операции. Выявлено, что повышенный уровень до- и интраоперационного гемолиза компенсируется мобилизацией костномозгового пула молодых форм эритроидных клеток, что проявляется увеличением содержания ретикулоцитов в крови у больных ИБС до и после операции, наиболее значимым в дооперационном периоде при выраженном постперфузионном гемолизе. Наряду с этим показано, что развитию выраженного постперфузионного гемолиза у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, предшествует исходно (до операции) пониженная резистентность эритроцитов к кислотному и мочевинному гемолизу, нарушение деформируемости клеток при повышении их агрегационной активности на фоне гиперфибриногенемии, показатели которых до операции в случае развития умеренной интраоперационной гемолитической реакции определяются в пределах нормы. В числе основополагающих факторов гемолиза у больных ИБС после операции с ИК выделены также снижение механической резистентности эритроцитов и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), усиливающаяся в послеоперационном периоде в условиях сохраняющегося (как и до операции) дефицита антиокислительной активности плазмы крови и внутриклеточных ферментов -супероксидцисмутазы при умеренном постперфузионном гемолизе и супероксиддисмутазы, каталазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у пациентов с выраженной послеоперационной гемоглобинемией. Установлено, что реорганизация мембраны эритроцитов у больных ИБС на фоне окислительного стресса сопряжена с дефицитом фосфолипидов при увеличении концентрации холестерола и соотношения «холестерол-фосфолипиды», которое претерпевает разнонаправленные изменения на послеоперационном этапе - снижается (по сравнению с дооперационными его значениями) у пациентов с умеренной постперфузионной гемоглобинемией и повышается при развитии выраженной гемолитической реакции.

Теоретическое и практическое значение работы. • Результаты диссертационной работы расширяют теоретические знания о механизмах формирования постперфузионного гемолиза различной степени выраженности при применении искусственного кровообращения, дополняют сведения о влиянии технических характеристик экстракорпоральной перфузии на выраженность гемолитических реакций. Полученные данные о патогенезе выраженного постперфузионного гемолиза могут быть положены в основу оптимизации тактики дооперационного обследования кардиохирургических больных и планирования

оперативного вмешательства, разработки новых способов проведения своевременной патогенетически обоснованной терапии и профилактики гемолитических осложнений, а также могут быть полезными при создании новых технологий в области перфузионного оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитию умеренного постперфузионного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, предшествует снижение механической резистентности эритроцитов на дооперационном этапе вследствие структурной реорганизации их липидного бислоя (дефицит фосфолипидов, повышение содержания холестерола) на фоне активации перекисного окисления липидов в условиях дефицита антиокислительной активности плазмы крови и супероксиддисмутазы в эритроцитах.

2. В послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с умеренной постперфузионной гемоглобинемией деформируемость и агрегационная активность эритроцитов сохраняются в пределах нормы. Накопление продуктов перекисного окисления липидов в плазме при снижении резистентности эритроцитов к кислотному и мочевинному гемолизу и соотношения «холестерол/фосфолипиды» в их мембране по сравнению с дооперационным этапом сочетаются с компенсаторной мобилизацией костномозгового резерва ретикулоцитов и (вследствие ретикулоцитоза) нормализацией минимальной осмотической резистентности эритроцитов.

3. Развитие выраженного постперфузионного гемолиза (у 32% больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения) сопряжено с исходно (до операции) пониженной резистентностью эритроцитов к кислотному и мочевинному гемолизу и их деформируемостью при увеличении агрегируемости клеток в условиях гиперфибриногенемии. Предоперационное увеличение проницаемости мембраны эритроцитов при низком содержании мембранных фосфолипидов ассоциировано с активацией процессов липопероксидации вследствие дефицита антиокислительной активности плазмы крови и содержания в клетках ферментов с антиоксидантной активностью - супероксиддисмутазы, каталазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

4. В постперфузиошюм периоде у кардиохирургических больных развитие выраженного гемолиза обусловливается интраоперационным усилением перекисного окисления липидов и прогрессирующим накоплением его ТБК-активных продуктов в плазме крови и эритроцитах в сочетании со снижением механической резистентности мембраны эритроцитов (при увеличении

соотношения «холестерол-фосфолипиды») на фоне сохраняющейся низкой деформируемости, высокой проницаемости мембраны и агрегируемости клеток, что потенцирует их лизис в аппарате искусственного кровообращения.

Апробация и реализация диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на IV Международной научной конференция молодых ученых-медиков (Томск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высоко-технологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), V Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), V международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2012), Конгрессе гематологов России (Москва, 2012), на XI и XII конгрессах молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2010, 2011) и научных семинарах кафедры патофизиологии СибГМУ (Томск, 20092013).

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаметальных исследований в рамках проекта «Механизмы нарушений гемолитической стойкости эритроцитов к факторам экстракорпоральной перфузии» (соглашение №12-04-31655/12 от 16 октября 2012 г.) на базе кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 13 статей и тезисов в материалах конгрессов, конференций, съездов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 239 источников, из них 128 отечественных и 111 зарубежных авторов.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Соискатель непосредственно выполнял анализ данных литературы по теме диссертации, планировал и проводил клинико-экспериментальные исследования, осуществлял статистическую обработку и интерпретацию их результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинико-лабораторного обследования 100 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте от 46 до 72 лет (средний возраст 59,84±1,03 лет), страдающих стенокардией напряжения III—IV функционального класса и перенесших операцию коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Пациенты были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томска (директор — академик РАМН P.C. Карпов, руководитель отделения — д-р мед. наук, профессор В.М. Шипулин, заведующий отделением — д-р мед. наук Б.Н. Козлов) с целью обследования и определения тактики дальнейшего лечения.

Диагноз ИБС устанавливался на основании анализа жалоб и анамнеза больного, данных инструментального обследования (электрокардиографии, ультразвукового исследования сердца, кардиовентрикулографии, сцинтиграфии и эмиссионной компьютерной томографии миокарда). ИК во время операции коронарного шунтирования осуществлялось с помощью аппарата «Stokert» (Германия), оснащенного роликовыми насосами. При экстракорпоральной перфузии применялись одноразовые мембранные оксигенаторы «Quadrox» (Германия). По результатам измерений концентрации свободного гемоглобина в плазме крови после операции больные ИБС были распределены на 2 группы: с умеренным гемолизом (гемоглобинемия менее 40 мг/дл, 68 человек) и с выраженным гемолизом (гемоглобинемия 40 мг/дл и более, 32 человека).

Исследования проводили до операции и после завершения ИК, но не ранее чем через 1 ч после нейтрализации гепарина адекватной дозой протамина сульфата.

Из исследования исключались больные с хронической сопутствующей патологией в стадии обострения или с патологией гематологического профиля (анемии, хронические лейкозы); лица, перенесшие острое респираторное заболевание накануне хирургического вмешательства; пациенты, которым были выполнены сочетанные с коронарным шунтированием операции, а также пациенты, находившиеся после операции на продленном ИК.

Контрольную группу составили 20 человек, сопоставимых по возрасту с группами обследованных пациентов с ИБС, не страдающих патологией кардиоваскулярной системы и заболеваниями других органов в стадии обострения.

Материалом исследования служила гепаринизированная (50 Ед/мл) кровь, взятая из локтевой вены в количестве 5 мл и доставленная в лабораторию в течение 1 ч с момента ее получения.

Содержание свободного гемоглобина в плазме крови измеряли бензидиновым методом, в гемолизате - гемиглобинцианидным методом (ЗАО «ЭКОлаб», Россия). Осмотическую резистентность эритроцитов определяли методом Л.И. Идельсона,

основанным на количественной оценке степени гемолиза клеток красной крови в забуференных гипотонических растворах хлорида натрия. . Кислотную резистентность эритроцитов оценивали кинетическим методом И.А. Терескова, И.И. Гительзона в модификации А.И. Воробьева, в основе которого лежит определение относительного количества (%) лизированных эритроцитов при действии соляной кислоты. Механическую резистентность эритроцитов исследовали в процессе длительной ротации суспензии клеток красной крови. Изучение деформируемости эритроцитов проводили методом измерения начальной скорости фильтрации, агрегационной способности эритроцитов - микроскопическим методом, проницаемости эритроцитарной мембраны для низкомолекулярных гидрофильных веществ - с помощью мочевинного гемолиза. Содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах и плазме крови определяли по поглощению липидным экстрактом монохроматического светового потока в ультрафиолетовой области спектра; содержание ТБК-активных продуктов - с помощью метода, основанного на колориметрии окрашенного комплекса, образующегося при взаимодействии малонового диальдегида с тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Для измерения общей антиокислительной активности плазмы крови оценивали динамику окисления восстановленной формы 2,6-дихлорфенолиндофенола в реакционной смеси, содержащей и не содержащей плазму крови. Активность супероксиддисмутазы в эритроцитах оценивали по ее способности замедлять реакцию автоокисления адреналина при рН=10,2; активность каталазы - по способности фермента разлагать перекись водорода, образующую окрашенный комплекс с солями молибдата аммония; активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - кинетическим методом с помощью коммерческого набора «G6P-DH» («Sentinel Diagnostics», Италия). В липидных экстрактах эритроцитов измеряли общее содержание фосфолипидов по содержанию липидного фосфора и холестерола ферментативным методом с помощью коммерческого набора Новохол-А (ЗАО «Вектор-Бест», Россия); подсчет ретикулоцитов осуществляли в суправитально окрашенных мазках периферической крови.

Статистическая обработка результатов проведена общепринятыми методами биометрии. Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и W-критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Для оценки достоверности различий выборок, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Различие сравниваемых величин считали достоверным при уровне значимости

р<0,05. С целью установления взаимосвязей между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена, значения которого считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на высокую эффективность коронарного шунтирования в условиях ИК, остается нерешенной проблема развития интраоперационного и раннего постперфузионного гемолиза [Дементьева И.И, 2008; Морозов Ю.А. и соавт., 2008; Олофинская И.Е. и соавт., 2008; Pillai J.B., Suri R.M., 2008; Vercaemst L., 2008]. Так, у кардиохирургических больных при исследовании концентрации свободного гемоглобина в плазме крови после проведения ИК было зарегистрировано более чем 2-кратное превышение величины данного показателя у пациентов с выраженным гемолизом (с гемоглобинемией 40 мг/дл и более) относительно его уровня у больных с умеренным гемолизом (с гемоглобинемией менее 40 мг/дл) (табл. 1). При этом динамика нарастания постперфузионной гемоглобинемии по сравнению с дооперационным этапом также оказалась различной: при умеренном гемолизе -в 2 раза, а при выраженном — более чем в 4 раза (табл. 1).

Считается, что одним из ведущих факторов интраоперационного гемолиза является длительность ИК и тип перфузиологического оборудования [Wright G., 2001; Vercaemst L., 2008; Дементьева И.И., 2010]. Между тем, значительно более высокий уровень гемоглобинемии у пациентов с выраженным гемолизом после ИК нельзя объяснить большей продолжительностью перфузии и вариабельностью характеристик экстракорпорального контура, поскольку они были сопоставимыми в обеих группах пациентов. Более высокий уровень гемоглобинемии до операции у больных с выраженным постперфузионным гемолизом относительно такового у пациентов группы сравнения позволяет предположить наличие у них исходно существенно более тяжелой дисфункции зрелых клеток эритроидного ряда, сформированной до хирургического вмешательства.

Как известно, ускоренное разрушение эритроцитов у больных ИБС нарушает дыхательную функцию крови, что приводит к компенсаторной стимуляции эритропоэза, проявляющейся увеличением числа ядросодержащих эритроидных клеток в костном мозге и доли ретикулоцитов в периферической крови [Дуткевич И.Г., 2007; Морозова В.Т. и соавт., 2007; Gladwin М.Т. et al., 2012]. Так, численность ретикулоцитов в крови до операции у больных ИБС обеих групп исследования оказалась повышенной по сравнению с содержанием их у здоровых доноров. При этом у пациентов с выраженной постперфузионной гемоглобинемией данная величина превышала таковую у больных группы сравнения, что, скорее всего, было связано с более значительной активацией процессов эритродиереза.

Выполнение операции коронарного шунтирования в условиях ИК сопровождалось еще более выраженным повышением числа ретикулоцитов в крови у пациентов обеих групп исследования, что, вероятно, является компенсаторно-приспособительной реакцией организма и системы крови на кровопотерю, гемодилюцию и деструкцию эритроцитов при проведении экстракорпоральной перфузии. При этом более выраженный ретикулоцитоз выявлялся у пациентов с умеренным интраоперационным гемолизом.

Таблица 1

Содержание свободного гемоглобина, фибриногена в плазме крови, механическая резистентность, индекс ригидности эритроцитов, коэффициент агрегации и величина

холестерол/фосфолипидного соотношения в мембране эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до (числитель) и после (знаменатель) операции

Показатели Здоровые доноры (п=20) Кардиохирургические больные с умеренным постперфузионным гемолизом (п=68) Кардиохирургические больные с выраженным постперфузионным гемолизом (п=32)

Содержание свободного гемоглобина в плазме крови, мг/дл 7,67±0,43 10,31±0,65 рк<0,05 13,47±0,88 рк<0,001; р2<0,05

21,08±1,14 рк<0,001;р1<0,001 57,41±3,69 р„<0,001; Р1<0,01; рг<0,001

Механическая резистентность эритроцитов, % гемолиза 2,82±0,44 5,11±0,35 рк<0,001 3,65±0,41 р2<0,05

5,56±0,36 рк<0,001 4,62±0,50 рк<0,05; р1<0,05

Индекс ригидности эритроцитов, усл.ед. 76,68±10,31 83,68±13,90 144,02±16,57 рк<0,05; р2<0,05

72,9б±9,68 124,25±1б,08 рк<0,05; Р2<0,05

Соотношение «холестерол/ фосфолипиды» в мембране эритроцитов 0,95±0,04 1,38±0,03 рк<0,001 1,24±0,06 рк<0,01;р2<0,05

1,25±0,03 рк<0,001; р1<0,05 1,40±0,06 рк<0,001; р,<0,05; р2<0,05

Коэффициент агрегации эритроцитов, усл.ед. 0,412±0,020 0,434±0,016 0,489±0,018 рк<0,05

0,483±0,024 0,551±0,038 р«<0,05

Уровень фибриногена в плазме крови, г/л 3,31±0,15 3,44±0,16 4,06±0,13 рк<0,05; р2<0,05

3,01±0,14 3,33±0,20 Р1<0,05

Примечание. Здесь и далее в табл. 2: р„- уровень статистической значимости различий по сравнению с показателями у здоровых доноров; р[ - по сравнению с показателями у больных ИБС до операции; рг - между показателями у больных ИБС с умеренным и выраженным гемолизом на соответствующем этапе исследования.

При исследовании механической резистентности эритроцитов (как величины, характеризующей устойчивость эритроцитов к сдвиговой деформации в условиях турбулентного потока) было выявлено, что у больных ИБС с умеренной постперфузионной гемоглобинемией до операции она была исходно ниже нормы (табл. 1) и сохранялась без изменений после операции (табл. 1). В то же время у пациентов с выраженной постперфузионной гемоглобинемией на дооперационном этапе резистентность эритроцитов к механическому воздействию не отличалась от таковой у здоровых доноров, но после операции снижалась ниже нормы (табл. 1), что, по-видимому, объясняется недостаточной компенсацией эритродиереза поступлением в кровоток молодых форм эритроцитов, обладающих, как известно, повышенной способностью к упругой деформации [Новицкий В.В. и соавт., 2004], либо нарушением морфоструктурных свойств ретикулоцитов в условиях напряженного эритропоэза.

При исследовании структурной организации мембраны эритроцитов у больных ИБС обеих групп исследования было выявлено достоверное повышение в ней содержания холестерола (ХС) и соотношения ХС/ФЛ (холестрол/фосфолипиды) (табл. 1) как до, так и после операции по сравнению с контрольными значениями. При этом до операции более значимое увеличение концентрации ХС и ХС/ФЛ-соотношения в мембране эритроцитов было зарегистрировано у больных с умеренным постперфузионным гемолизом по сравнению с группой сравнения (табл. 1).

Содержание фосфолипидов (ФЛ) в мембране эритроцитов у больных ИБС по сравнению со здоровыми донорами было пониженным вне зависимости от выраженности постперфузионного гемолиза и этапа исследования. В дооперационном периоде несколько больший дефицит ФЛ отмечался у пациентов с умеренным интраоперационным гемолизом, у которых после операции величина данного показателя обнаруживала склонность к увеличению, а при выраженной гемоглобинемии имела обратную динамику (табл. 1).

Известно, что накопление продуктов ПОЛ и гиперхолестеролемия, сопровождающие течение ИБС, приводят к снижению содержания в мембране ФЛ и накоплению ХС [Ненашев A.A. и соавт., 2002]. Увеличение ФЛ в эритроцитах, не способных к синтезу, может быть связано только с расширением пула молодых форм красных клеток крови, в которых содержание ФЛ выше, чем в старых эритроцитах [Бурлакова Е.Б., 1981].

После операции было зарегистрировано снижение (по сравнению с дооперационным этапом) соотношения ХС/ФЛ в мембране эритроцитов у больных с умеренным гемолизом и увеличение данного параметра при выраженной гемоглобинемии (табл. 1).

Таким образом, можно заключить, что эритроциты больных с выраженным постперфузионным гемолизом обладают более высокой стабильностью. Наряду с этим, пониженная механическая резистентность эритроцитов до операции у больных с умеренным гемолизом, а после ИК - сопоставимая с таковой у пациентов с выраженной гемоглобинемией позволяет заключить, что механическая травма эритроцитов при действии экстремальных напряжений сдвига во время перфузии не является ведущим фактором в патогенезе выраженного гемолиза.

При изучении деформируемости эритроцитов путем оценки индекса ригидности клеток (величина, обратная деформируемости) было показано, что у больных с умеренным постперфузионном гемолизом значение данного показателя в до- и послеоперационном периодах соответствовало норме (табл. 1). У пациентов с выраженной гемоглобинемией, напротив, было зафиксировано статистически значимое увеличение индекса ригидности эритроцитов на обоих этапах исследования (относительно такового у здоровых доноров и пациентов с умеренной гемоглобинемией), однако при менее выраженном (чем при умеренной послеоперационной гемоглобинемии) увеличении ХС/ФЛ-соотношения в мембране клеток. Это позволяет полагать, что деформируемость эритроцитов зависит не только от состояния липидного бислоя мембраны, но и цитоскелета [Сахау Н.Р. и соавт., 2005]. Вероятно, эритроциты, образующиеся в условиях напряженного эритропоэза, имеют дефект белков цитоскелета вследствие ускоренной дифференцировки эритрокариоцитов [Копез й.., 2011; Новицкий В.В. и соавт., 2012; Чанг Н.Т., 2012].

После операции индекс ригидности эритроцитов существенно не изменялся в обеих группах исследования (табл. 1), что, по-видимому, было связано с поступлением в циркуляцию молодых форм эритроцитов, имеющих низкий индекс сферичности и, соответственно, большую деформируемость по сравнению со зрелыми и старыми клетками [Ройтман Е.В., 2001; Афанасьев Ю.И., Шубикова Е.А., 2002].

При анализе агрегации эритроцитов было выявлено, что у больных ИБС с выраженным постперфузионным гемолизом коэффициент агрегации эритроцитов оказался повышенным на всех этапах исследования (табл. 1) при нормальном количестве клеток в агрегате. При этом концентрация фибриногена в плазме крови у них была выше (табл. 1), чем у здоровых доноров и больных с умеренной гемоглобинемией, что может быть обусловлено большей площадью атеросклеротического поражения сосудов, нарушением функционального состояния печени или гиперпродукцией фибриногена под влиянием повышенных концентраций провоспалительных цитокинов у больных ИБС [Ройтман Е.В. и соавт., 2001]. После операции у больных с выраженным гемолизом отмечалось снижение концентрации фибриногена в плазме крови (относительно дооперационных значений) (табл. 1), что

было связано, по всей видимости, с гемодилюцией и изменениями гемостаза, возникающими на фоне массивной гепаринизации крови во время проведения ИК.

При изучении показателей окислительно-антиокислительного баланса у больных ИБС обеих групп до и после операции было установлено повышение содержания диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов (продуктов перекисного окисления липидов, вступающих в реакцию с тиобарбитуровой кислотой (ТБК)) в плазме крови в условиях снижения ее общей антиокислителыгой активности (АОА) по сравнению с группой здоровых доноров. При этом регистрируемое после операции повышение концентрации ТБК-активных продуктов в плазме крови у больных ИБС по сравнению с периодом до операции, по всей видимости, связано с потенцированием ПОЛ экстракорпоральной перфузией. Наряду с этим, у больных ИБС обеих групп исследования до и после операции было установлено высокое содержание ТБК-активных продуктов в эритроцитах (табл. 2) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых доноров. При этом содержание диеновых конъюгатов в эритроцитах у больных ИБС было ниже нормы.

Интенсификация ПОЛ в эритроцитах у больных ИБС на дооперационном этапе может быть одним из факторов предсуществующих нарушений структуры липидного бислоя мембраны клеток [Новицкий В.В. и соавт., 2004]. Однако в послеоперационном периоде именно при выраженном гемолизе отмечалась положительная корреляция между концентрацией свободного гемоглобина в крови и ТБК-активных продуктов в эритроцитах (г=0,62, р<0,05. рис. 1), что позволяет заключить, что свободнорадикальное повреждение эритроцитов лежит в основе патогенеза массивного гемолиза.

Концентрация свободного НЬ в плазме крови, мг/дл 120

ии ф

♦ * *

\ ' ♦

4* «Д ♦ » ♦

га # У ^ * ♦ Содержание ТБК-♦ а ♦ *

« * активных продуктов в

0 , . а и> г эритроцитах, нмоль/мл

Пациенты с выраженной щвд Пациенты с умеренной

гемоглобинемией гемоглобинемией

Рисунок 1. Зависимость степени выраженности постперфузионной гемоглобинемии у

больных ишемической болезнью сердца от содержания ТБК-активных продуктов в эритроцитах после операции в условиях искусственного кровообращения.

Проведенный анализ активности ферментов, участвующих в антиоксидантной защите (АОЗ) эритроцитов, выявил, что активность супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах до операции была ниже нормы у больных как с умеренным, так и с выраженным гемолизом (табл. 2). После операции некоторое повышение активности СОД в эритроцитах отмечалось только у больных с выраженной постперфузионной гемоглобинемией, но она сохранялась ниже нормы (табл. 2). У больных с умеренным гемолизом активность СОД в эритроцитах после оперативного вмешательства оставалась на уровне дооперационных значений (табл. 2).

Таблица 2

Содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность ферментов, участвующих в антиоксидантной защите, в клетках красной крови у больных ишемической болезнью сердца до (числитель) и после (знаменатель) операции в

условиях искусственного кровообращения (Х±т)

Показатели Здоровые Кардиохирургические Кардиохирургические

доноры больные с умеренным больные с выражешшм

(п=16) постперфузионным постперфузионным

гемолизом гемолизом (п=15)

(п=22)

Содержание 3,08±0,10 7,09±0,26 7,16±0,38

ТБК-активных рк<0,001 рк<0,001

продуктов в 7,39±0,27 8,12±0,44

эритроцитах, рк<0,001 р„<0,001;р1<0,05

нмоль/мл

Активность 0,55±0,05 0,37±0,03 0,32±0,03

супероксид- Рк<0,05 рк<0,001

дисмутазы в 0,38±0,02 0,40±0,04

эритроцитах, Рк<0,001 рк<0,05; Р1<0,05

усл.ед./мгНЬ

Активность каталазы 9,00±0,31 8,37±0,16 7,84±0,26

в эритроцитах, Рк<0,05

мккат/мгНЬ 8,39±0,16 7,55±0,33

рк<0,05; р2<0,05

Активность 7,97±0,33 6,39±0,46 5,90±0,46

глюкозо-6-фосфат- Рк<0,05

дегидрогеназы в 7,48±0,56 5,42±0,50

эритроцитах, Р1<0,05 рк<0,05; р2<0,05

мккат/мгНЬ

Примечание: см. табл. 1.

При анализе активности каталазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах у больных с выраженной постперфузионной гемоглобинемией обнаруживался низкий ее уровень по сравнению с нормой на всех этапах исследования (табл. 2). У пациентов с умеренным гемолизом активность каталазы и Г-6-ФДГ в эритроцитах соответствовала нормальным значениям как до, так и после оперативного вмешательства (табл. 2). Кроме того, у данной группы больных ИБС активность Г-б-ФДГ в клетках достоверно повышалась после применения ИК (табл.

2). Это свидетельствует о том, что у пациентов с умеренным гемолизом активность АОЗ эритроцитов выше, чем при выраженном гемолизе.

Для оценки структурно-функционального состояния эритроцитов было проведено изучение их резистентности к осмотическому, кислотному и мочевинному гемолизу, являющейся интегральным показателем, зависящим от проницаемости плазматической мембраны, содержания в ней холестерола, активности ПОЛ, состояния ионтранспортных систем и цитоскелета эритроцитов [Сторожок С. А. и соавт., 1997; Торховская Т. И. и соавт., 2003; Новицкий В. В. и соавт., 2004; Сахау Н. Р. и соавт., 2005]. В результате было показано, что у больных ИБС вне зависимости от степени выраженности интраоперационного гемолиза и этапа исследования максимальная осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) соответствует норме, а показатель 50 % ОРЭ - ниже нее, т.е. лизис 50 % эритроцитов происходит только при минимальных концентрациях NaCl в растворе. Это свидетельствует о высокой устойчивости эритроцитов к гипоосмотическому лизису, по-видимому, вследствие избыточной сорбции холестерола на их мембране при атерогенезе.

Между тем, минимальная ОРЭ была повышенной только у больных ИБС с умеренной гемоглобинемией и лишь до операции, чего не отмечалось у больных ИБС с выраженным гемолизом, вероятно, по причине предсуществующего у них повреждения мембраны и высокой ее проницаемости. Последнее подтверждается наличием у этой группы пациентов низкой дооперационной устойчивости эритроцитов к мочевинному гемолизу (эритроциты лизировались уже при низких концентрациях мочевины, которая осмотически активна и пассивно поступает через дефекты липидного бислоя) и быстрым развитием кислотного гемолиза (по времени лизиса 50 % эритроцитов) при воздействии соляной кислоты, проникающей внутрь клетки и запускающей деструкцию мембраны вследствие окисления Fe2+ гемоглобина до Fe3+ [Спиридонов В.Н. и соавт., 2004; Кузьменко Д.И. и соавт., 2007; Geetha A. et al., 2007; Холодов Д.Б., 2009; Доценко О.И., Мищенко A.M., 2011].

После операции проницаемость мембраны эритроцитов нарастала вне зависимости от выраженности гемолиза. В частности у больных обеих групп исследования сокращалось время завершения кислотного лизиса; становилась меньше концентрация мочевины, достаточная для цитолиза 50 % эритроцитов. Данный феномен можно объяснить как интраоперационным повреждением мембраны красных клеток крови, опосредованным активацией системы комплемента или непосредственной механической травмой эритроцитов в аппарате ИК [Wright G., 2001; Van Belle E. et al., 2002]), так и выходом в кровоток молодых форм эритроцитов, несущих меньшее количество холестерола на своей поверхности (чем зрелые клетки) [Новицкий В. В. и соавт., 2000].

Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить, что у больных

ИБС с умеренной постперфузионной гемоглобинемией отмечается усиление внутрисосудистого гемолиза на дооперационном этапе, обусловленное снижением механической резистентности эритроцитов вследствие значительного повышения содержания ХС и дефицита ФЛ в их мембране, что связано с процессом атерогенеза. Одновременно в эритроцитах происходит активация ПОЛ на фоне низкой активности СОД, но нормальной активности каталазы и Г-6-ФДГ. При этом проницаемость эритроцитарной мембраны, деформируемость и агрегационная способность клеток красной крови сохраняются в норме. В итоге низкая механическая резистентность эритроцитов и усиление процессов липопероксидации в них опосредуют ускоренную гибель клеток до хирургического вмешательства, в ответ на которую происходит интенсификация эритропоэза, сопровождающаяся ретикулоцитозом (Схема 1).

После проведения ПК у больных данной группы отмечаются незначительные изменения структурно-метаболического статуса эритроцитов (по сравнению с этапом до операции), в частности, повышается проницаемость их мембраны на фоне понижения соотношения ХС/ФЛ (очевидно, за счет выхода в циркуляцию молодых форм эритроцитов костно-мозгового резерва), которое однако не достигает значений нормы. Механическая резистентность, деформируемость и агрегируемость эритроцитов сохраняются на дооперационном уровне. Интенсивность ПОЛ в эритроцитах не нарастает, что свидетельствует о состоятельности системы АОЗ даже в условиях гипероксемии, искусственно создаваемой для компенсации гемодилюции во время ИК (Схема 1).

Развитию выраженного постперфузионного гемолиза у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, предшествует (до операции) повышение проницаемости мембраны эритроцитов, а также значительное снижение их деформационной и увеличение агрегационной активности. Это сочетается с недостаточностью в эритроцитах активности СОД, каталазы и Г-6-ФДГ, однако при выраженной дисфункции ферментов АОЗ содержание продуктов ПОЛ в клетках соответствует таковому у больных с умеренным гемолизом. Очевидно, в ответ на гибель клеток красной крови (вследствие нарушения их микрореологических свойств) в организме чрезмерно активируются процессы эритропоэза с ускоренным выходом в кровоток неполноценных молодых форм эритроцитов из костного мозга, в виду чего происходит истощение их костномозгового резерва (Схема 2).

Патогенез развития выраженного интраоперационного гемолиза у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, заключается не только в непосредственной травме форменных элементов крови в аппарате ИК, но и в потенцировании во время ИК ранее сформированных сублетальных структурно-функциональных и метаболических нарушений в эритроцитах, обусловливающих депрессию их гемолитической стойкости.

До операции

После операции

Нормальное созревание эритрокариоцитов

Увеличение соотношения ХС/ФЛ в эритроцитах СТТ>

I

Низкая механическая

резистентность эритроцитов +

Нормальная деформ и руемосгь

Нормальная проницаемость мембраны эритроцитов

Нормальная активность каталазы и Г-6-ФДГ в эритроцитах

Низкая активность СОД в эритроцитах

Содержание фибриногена в норме

Гипероксемия

Выраженный Увеличение соотношения

ретикулоцитоз ХС/ФЛ в эритроцитах (т)

Низкая механическая резистентность эритроцитов

з:

Нормальная деформируемость

Высокая проницаемость мембраны эритроцитов

Нормальная активность каталазы и Г-6-ФДГ в эритроцитах

Низкая активность СОД в эритроцитах

Содержание фибриногена в норме

Схема 1. Патогенез развития умеренного постперфузионного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при операции с исскуственным кровообращением (по результатам собственных исследований).

До операции После операции

Ускоренное созревание эритрокариоцитов

Увеличение соотношения ХС/ФЛ в эритроцитах (т)

Нормальная механическая резистентность эритроцитов

Низкая деформируемость эритроцитов

Высокая проницаемость мембраны эритроцитов

Низкая активность каталазы и Г-б-ФДГ в эритроцитах

Резкое снижение активности СОД в эритроцитах

Содержание фибриногена выше нормы

Гипероксемия

Увеличение соотношения ХС/ФЛ в эритроцитах (тт)

Низкая механическая резистентность эритроцитов

Низкая деформируемость эритроцитов

Высокая проницаемость мембраны эритроцитов

Низкая активность каталазы и Г-б-ФДГ в эритроцитах

Низкая активность СОД с тенденцией к восстановлению

Содержание фибриногена в норме

Схема 2. Патогенез развития выраженного постперфузионного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при операции с исскуственным кровообращением (по результатам собственных исследований).

В частности, механическую травму клеток в аппарате ИК у больных ИБС с выраженной послеоперационной гемоглобинемией опосредуют снижение механической резистентности эритроцитов (вследствие нарастания ХС/ФЛ-соотношения) на фоне сохраняющейся их низкой деформируемости и высокой агрегируемости. Наряду с этим, основным механизмом выраженного интраоперационного лизиса эритроцитов является значительная интенсификация ПОЛ в клетках, которая является итогом манифестации скрытого на дооперационном этапе дефекта системы АОЗ: в условиях гипероксемии во время операции исходно пониженная активность СОД оказывается недостаточной для деградации супероксид-аниона, накопление которого ведет к активации СОД как индуцибельного фермента. Образовавшийся при этом пероксид водорода, по всей видимости, полностью не утилизируется из-за низкой активности каталазы и Г-6-ФДГ, что вызывает альтерацию эритроцитов (Схема 2).

Таким образом, в результате проведенного исследования показана ведущая роль исходных структурно-функциональных и метаболических дефектов эритроцитов в формировании вариабельности интраоперационного гемолиза у больных ИБС, оперированных в условиях ИК. Исходное функциональное состояние эритроцитов определяется, в том числе, особенностями эритропоэза, что влияет на реологические характеристики клеток и резистентность их к агрессивным факторам ИК, дооперационная коррекция которых может быть положена в основу первичной профилактики постперфузионного гемолиза.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ишемической болезнью сердца выраженность внутрисосудистого гемолиза после операции в условиях искусственного кровообращения варьирует в зависимости от уровня гемоглобинемии до операции. В послеоперационном периоде умеренная гемоглобинемия (менее 40 мг/дп) выявляется у 68 %, выраженная (40 мг/дл и более) - у 32 % пациентов.

2. Развитие интраоперационного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца вне зависимости от степени его выраженности сопровождается мобилизацией костномозгового резерва ретикулоцитов. При этом до операции регенераторная активность красного ростка системы крови у больных ишемической болезнью сердца с выраженным постперфузионным гемолизом выше, чем в случае умеренной постперфузионной гемолитической реакции.

3. Резистентность эритроцитов к мочевинному и кислотному гемолизу у больных ишемической болезнью сердца после операции в условиях искусственного кровообращения снижается, при этом исходно (до операции) пониженный ее уровень предшествует развитию выраженного интраоперационного гемолиза.

4. Повышение осмотической резистентности эритроцитов у кардиохирургических больных определяется как до, так и после операции вне зависимости от выраженности постперфузионной гемоглобинемии, при этом у пациентов с умеренным интраоперационным гемолизом на этапе до операции минимальный ее уровень ниже, чем у больных с постперфузионной гемоглобинемией 40 мг/дл и более.

5. В постперфузионном периоде механическая резистентность эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца с умеренной гемоглобинемией сохраняется (как и до операции) пониженной, при выраженной послеоперационной гемоглобинемии - понижается при исходно нормальном ее уровне.

6. Повышенное содержание холестерола в мембране эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца до операции сочетается с дефицитом фосфолипидов при разнонаправленной динамике их соотношения у больных с умеренной (понижение) и выраженной (повышение) постперфузионной гемоглобинемией в послеоперационном периоде.

7. Пониженная деформируемость и повышенная агрегируемость эритроцитов до и после операции у больных ишемической болезнью сердца ассоциированы с формированием выраженной постперфузионной гемолитической реакции. При этом исходно (до операции) повышенная концентрация фибриногена в плазме крови у пациентов с выраженным постперфузионным гемолизом после операции нормализуется.

8. Высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов (ТБК-активных продуктов, диеновых конъюгатов) в плазме крови сочетается с понижением ее общей антиокислительной активности у больных ишемической болезнью сердца до операции. При этом экстракорпоральная перфузия потенцирует окислительно-антиокислительный дисбаланс в плазме крови вне зависимости от степени выраженности интраоперационного гемолиза.

9. Высокий уровень ТБК-активных продуктов (при дефиците диеновых конъюгатов) в эритроцитах до и после операции у больных ишемической болезнью сердца с умеренной постперфузинной гемоглобинемией ассоциирован с низкой активностью в клетках супероксиддисмутазы, при выраженном постперфузионном гемолизе - с дефицитом супероксиддисмутазы, каталазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Осмотическая резистентность эритроцитов при операциях на работающем сердце / С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, С.А. Никищенко // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков, г. Курск, 25-26 февраля 2010 г. /

Под ред. В.Л. Лазаренко. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - Том III. -С. 389-391.

2. Возрастная характеристика популяции эритроцитов периферической крови как прогностический критерий гемолиза после кардиохирургических операций / И.В. Мальцева, С.П. Чумакова, С.А. Никищенко, О.И. Уразова, В.М. Шипулин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №2. - С. 250 (Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 2010).

3. Информативность критериев оценки свободнорадикального окисления в крови у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения / С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, А.Ю. Вагина, О.И. Уразова, В.М. Шипулин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.

B.А. Алмазова. - 2010. - №2. - С. 132. (Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 2010).

4. Определение кислотной резистентности эритроцитов как способ оценки гемолитического риска при операциях с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, С.А. Никищенко // Материалы XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» / под ред. Т.Д. Власова, В.И. Николаева. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2010. - С. 182-183.

5. Целесообразность определения показателей перекисного окисления липидов при операциях в условиях искусственного кровообращения / С.П. Чумакова, А.Ю. Вагина, И.В. Мальцева, О.И. Уразова // Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов, 28-29 мая 2010 г. (Томск) / Под редакцией Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2010. - С. 32-33.

6. Оценка гемолитического риска кардиохирургических операций с помощью определения кислотной резистентности эритроцитов периферической крови / И.В. Мальцева, С.П. Чумакова, С.А. Никищенко, О.И. Уразова // Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов, 28-29 мая 2010 г. (Томск) / Под редакцией Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2010.-С. 28-29.

7. Методические рекомендации по оценке перекисного окисления липидов у кардиохирургических больных на фоне постперфузионного гемолиза / И.В. Мальцева,

C.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.М. Шипулин, А.Ю. Вагина // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 156-157.

8. Прогностическое значение дооперационного определения деформируемости эритроцитов в оценке риска развития постперфузионного гемолиза /

С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, О.И. Уразова, В.М. Шипулин // Материалы V Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием). - М., 2011. - С. 596.

9. Влияние агрегации эритроцитов на выраженность интраоперационного гемолиза при операциях с искусственным кровообращением / И.В. Мальцева, С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.М. Шипулин // Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - М., 2011. - С. 342.

10. Структурные особенности мембраны эритроцитов при постперфузионном гемолизе различной степени выраженности / С.П. Чумакова, О.И. Уразова,

B.М. Шипулин, В.В. Новицкий, И.В. Мальцева, А.Ю. Вагина, С.А. Никищенко // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - Т. 33, №1. -

C. 73-76.

11. Детерминирующая роль резус-фенотипа эритроцитов в реализации гемолитической стойкости клеток красной крови при операциях с искусственным кровообращением / O.A. Хохлов, С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, О.В. Юрлова // Сборник статей по материалам XII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 28-29 мая 2011 г. (Томск) / Под редакцией JI.M. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2011. - С. 4М2.

12. Механическая резистентность эритроцитов у кардиохирургических больных при умеренном и выраженном постперфузионном гемолизе / И.В. Мальцева, С.П. Чумакова, O.A. Хохлов // Сборник статей по материалам ХП конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 28-29 мая 2011 г. (Томск) / Под редакцией Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2011. - С. 66-67.

13. Влияние механической резистентности эритроцитов на выраженность гемолиза после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова,

B.М. Шипулин, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, С.Э. Бармина, И.В. Мальцева, И.В. Пономаренко, Э.В. Сапрыкина // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2012. - №1. - С. 65-71.

14. Влияние агрегации эритроцитов на выраженность внутрисосудистого гемолиза при операциях в условиях искусственного кровообращения / И.В. Мальцева,

C.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, O.A. Хохлов, С.Е. Одинцова, М.В. Корчагина // Гематология и трансфузиология. - 2011. - №6. -С. 28-32.

15. Связь ABO- и резус-фенотипов эритроцитов с выраженностью интраоперационного гемолиза у кардиохирургических больных / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, O.A. Хохлов, И.В. Мальцева, Т.В. Емельянова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - №1. -С. 40—42.

16. Факторы внутрисосудистого гемолиза у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, О.И. Уразова,

B.B. Новицкий, B.M. Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов, Т.В. Емельянова // Вестник РАМН. - 2012. - №7. - С. 15-19.

17. Роль эритропоэтина и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов в развитии постперфузионного гемолиза различной степени выраженности / С.П. Чумакова, О .И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов // Современные наукоемкие технологии. - 2012. - №8. - С. 38-39. (Материалы V Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», 27 сентября - 1 октября 2012 г., Сочи).

18. Показатели эритропоэза у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным постперфузионным гемолизом / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов, Ю.В. Колобовникова // Гематология и трансфузиология - 2012. - №3, Приложение. - С. 43 (Материалы Конгресса гематологов России 2-4 июля 2012 г., Москва).

19. Антиоксидантный потенциал эритроцитов и плазмы крови у больных ишемической болезнью сердца с умеренным и выраженным гемолизом после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, В.М. Шипулин, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, З.К. Амришева, И.В. Мальцева, Т.В. Емельянова, Э.В. Сапрыкина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 5, №6. - С. 95-99.

20. Характеристика резистентности эритроцитов у кардиохирургических больных с различной степенью выраженности постперфузионного гемолиза / И.В. Мальцева II Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Т. 12, №1. - С. 69-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

АОЗ - антиокислительная защита

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

ТБК - гиобарбитуровая кислота

ФЛ - фосфолипиды

ХС - холестерол

Тираж 100 экз. Заказ № 321. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: pechat@tomsk.ru