Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль нарушений структурной организации мембраны эритроцитов в интраопреационном гемолизе при искусственном кровообращении

На правах рукописи

ХОХЛОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ГЕМОЛИЗЕ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ КРОВООБРАЩЕНИИ

14.03.03 - патологическая физиология 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЛ 2013

Томск-2013

005538094

005538094

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Уразова Ольга Ивановна Новицкий

Вячеслав Викторович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нейробиолопш

Федорова Татьяна Сергеевна

Солонский

Анатолий Владимирович

ФГЪУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (ФГБУ "НИИ КПССЗ" СО РАМН) (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, проспект Ленина, 107)

Автореферат разослан "/^2013 г.

Ученый секретарь

Защита состоится

на заседании

диссертационного совета

Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания сердечнососудистой системы являются основной причиной смерти граждан Российской Федерации и большинства развитых стран мира [Оганов Р.Г., 2008; Кузьмина О.Ю., 2009; Шальнова С.А. и соавт., 2012]. При этом ишемическая болезнь сердца занимает лидирующие позиции в рейтинге летальных исходов от сердечнососудистых заболеваний [Гребенщикова И. А. и соавт., 2011].

Фармакологическая коррекция коронарной недостаточности позволяет значительно улучшить состояние пациентов. В случае неэффективности терапевтического лечения применяется операция коронарного шунтирования, наиболее часто выполняемая в условиях искусственного кровообращения. Данный метод обеспечения кардиохирургических вмешательств позволяет проводить манипуляции на остановленном сердце, а значит, использовать микрохирургическую технику, обеспечивая высокую надежность шунтов и долгосрочное улучшение коронарной перфузии у больных ишемической болезнью сердца [Murphy G.S. et al., 2009; Lezama-Urtecho С.А. et al., 2010; Агеева M.B. и соавт., 2011].

Между тем, проведение коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения осложняется возникновением

интраоперационного и постперфузионного гемолиза [Дементьев И.И. и соавт., 2008, 2010; Vercaemst L., 2008]. Основной причиной гемолиза служит перфузиошш травма эритроцитов, возникающая при циркуляции крови в аппарате искусственного кровообращения в результате работы роликовых или центрифужных насосов, кардиотомного отсоса, пассажа крови в пределах оксигенатора и артериальной канюли [Vercaemst L., 2008; Murphy G.S. et al., 2009]. Контакт крови с неэндотелизировашюй поверхностью экстракорпорального контура, гипероксия и гипотермия, применяемые при искусственном кровообращении, потенцируют интраоперационную гибель красных клеток крови [Аверина Т.Б., Самуилова Д.Ш., 2007; Ломиворотов В.Н., 2010; Агеева М.В. и соавт., 2011]. Изменения структурной организации мембраны лежат в основе гибели эритроцитов при атеросклерозе, который на сегодняшний день рассматривается в качестве основной причины ишемической болезни сердца [Осипенко А.Н., 2012; Осипенко А.Н. и соавт., 2012].

Во время проведения искусственного кровообращетм эритроцит подвергается окислительному и деформационному воздействию [Gu Y.J. et al., 2008]. В то же время известно, что при выполнении искусственного

кровообращения в равных условиях с использованием идентичного оборудования степень выраженности гемоглобинемии оказывается неравнозначной [Чумакова С.П. и соавт., 2011, 2012]. Это свидетельствует о том, что индивидуальные особенности мембраны эритроцитов, определяющие транспортные, антигенные и микрореологические свойства данного типа клеток, оказывают влияние на их гемолитическую стойкость при перфузии в аппарате искусственного кровообращения.

Важно отметить, что в литературе содержится достаточное количество сведений о повреждающем влиянии аппаратов искусственного кровообращения различных модификаций и их компонентов на красные клетки крови [Kaufmann Т.А. et al., 2009; Lerne J. et al., 2011; Schnürer C. et al., 2011], но практически отсутствуют данные о роли исходных изменений структуры эритроцитов в патогенезе ихпраоперационного гемолиза при выполнении искусственного кровообращения. В свете этого поиск факторов, определяющих дооперационное состояние мембраны красных клеток, изучение его влияния на выраженность гемолитических реакций при проведении искусственного кровообращения представляет значительный теоретический и практический интерес.

Шаь_исследования: оценить роль нарушений структуры мембраны

эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца в патогенезе умеренного и выраженного интраоперационного гемолиза при искусственном кровообращении.

1. Оценить активность системы комплемента крови, экспрессию поверхностных молекул-ингибиторов системы комплемента (С035, С055) на эритроцитах и проницаемость их мембраны у больных ишемической болезнью сердца до и после операции в условиях искусствешюго кровообращения, сопровождающегося умеренным и выраженным гемолизом.

2. Оценить Резус-фенотип и экспрессию гликофоринов А и В на эритроцитах у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в зависимости от выраженности постперфузионного гемолиза.

3. Проанализировать изменения липвдного состава, активность №'/К'-аденозинтрифосфатазы мембраны и содержание аденозинтрифосфата в эритроцитах у больных ишемической болезнью сердца до и после операции в условиях искусственного кровообращения, сопровождающегося умеренным и выраженным гемолизом.

4. На основе анализа показателей до- и послеоперационного состояния

структуры мембраны эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца выделить патогенетические факторы умеренного и выраженного постперфузионного гемолиза.

Научная новизна. Получены новые данные о роли исходных (до операции) нарушений структурной организации мембраны эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в механизмах умеренного и выраженного постперфузионного гемолиза при проведении оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК), Впервые обосновано, что компенсация до- и послеоперационного внутрисосудистого гемолиза за счет поступления в кровь эритроцитарных клеток костномозгового резерва у больных ИБС при умеренной гемоглобинемии ассоциируется с восстановлением количества эритроцитов, содержащих гликофорины Л и В, только после ИК, а при выраженном гемолизе - с отсутствием изменений их количества на обоих этапах исследования. Показано, что интенсивная деструкция эритроцитов в аппарате ИК у больных ИБС определяется предсуществующей патологией клеток, о чем свидетельствует повышение проницаемости их мембраны, дефицит поверхностных молекул-ингибиторов комплемента С1355 и внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ), показатели которых у пациентов с умеренным гемолизом соответствуют норме. Наряду с этим, обнаружено, что связь между выраженным послеоперационным гемолизом и экспрессией СП35 на эритроцитах у больных ИБС отсутствует, в то время как прослеживается ассоциация с сс-фонотипом Резус-системы эритроцитов. Установлено, что шпраоперационное повреждение красных клеток крови у больных ИБС вне зависимости от выраженности постперфузионного гемолиза определяется повышением активности системы комплемента, изменения™ структурной организации лигоздного бислоя и угнетением активности №+/К+-АТФазы мембраны эритроцитов, что у пациентов с выраженной послеоперационной гемоглобинемией усугубляется исходным (предшествующим операции) дефицитом АТФ в клетках. Постперфузионные изменения фосфолипидного спектра мембраны эритроцитов у больных ИБС при развитии умеренного гемолиза проявляются увеличением содержания фосфатидной кислоты, что в случае выраженной гемоглобинемии (при исходно нормальном долевом распределении фракций фосфолипидов) сочетается с уменьшением относительного и абсолютного количества фосфатидилинозитола и фосфатидилхолина при накоплении лизофосфатидилхолина.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты диссертационной работы об этиопатогенетических факторах структурных изменений мембраны

эритроцитов у больных ИБС, предрасполагающих к развитию умеренного и выраженного шпраоперационного гемолиза, расширяют теоретические знания о механизмах постперфузионного лизиса эритроцитов различной степени выраженности при выполнении ИК. Полученные данные о механизмах выраженного постперфузионного гемолиза могут быть применены для разработки дифференцированных подходов к профилактике и коррекции интраопрерационных гемолитических реакций и послеоперационных осложнений при экстракорпоральной перфузии, а также учтены при создании новых типов перфузиологического оборудования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитию умеренного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, предшествует исходное (до операции) нарушение фосфолипидного состава мембраны эритроцитов (сокращение общего пула фосфолипидов за счет фракций фосфатидилинознтола, фосфатидипхолина и фосфатидилэтаноламина при повышении содержания лизофосфатидилхолина), низкая активность Ка+/К+-аденозинтрифосфатазы, дефицит клеток, экспрессирующих гликофорины А и В, и активация системы комплемента крови. При этом проницаемость мембраны, экспрессия на эритроцитах молекул-ингибиторов комплемента и уровень внутриклеточного аденозшлрифосфата до операции сохраняются в пределах нормы.

2. Усиление лизиса эритроцитов при развитии умеренной гемоглобинемии у бальных ишемической болезнью сердца после искусственного кровообращения обусловлено повышением проницаемости мембраны клеток вследствие значительно возрастающей активности системы комплемента, сохраняющихся структурных нарушений липидного бислоя (высокий уровень лизофосфатидилхолина в сочетании с увеличением содержания фосфатидной кислоты) и низкой активности Ка'/К-аденозинтрифосфатазы. При этом количество эритроцитов, экспрессирующих гликофорины А и В, нормализуется в ассоциации с увеличением количества ретикулоцитов в крови после операции.

3. Исходно (до операции) повышенный уровень гемоглобинемии у больных ишемической болезнью сердца с выраженным постперфузионным гемолизом обусловлен более значимой (чем при умеренном гемолизе) активацией системы комплемента в связи с дефицитом комплемент-ингибиторных молекул СЭ55 на эритроцитах, что обусловливает увеличение проницаемости их мембраны. При этом распределение фракций фосфолипидов в мембране эритроцитов на фоне

сокращения общего их пула варьирует в пределах нормы, что связано с мобилизацией в кровь эритроцитарных клеток костномозгового резерва.

4. Изменения структуры мембраны эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца с выраженным гемолизом после операции аортокоронарного шунтирования потенцируются повреждающим действием искусственного кровообращения, что проявляется увеличением соотношения «холестерол-фосфолипиды» и нарушениями спектра мембранных фосфолипидов (более выраженными, чем при умеренной гемоглобинемии) в сочетании с возрастающей активностью системы комплемента. При этом на фоне сохраняющегося в клетках дефицита аденозинтрифосфата снижается активность К'а+/КГ-аденозинтрифосфатазы мембраны эритроцитов. К развитию выраженного интраоперационного гемолиза предрасполагает сс-фенотип системы Резус эритроцитов.

Апробация и реализация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке» (Рязань, 2011), VI Российской конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2011); IV и V Международных научных конференциях «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2011, 2012), Конгрессе гематологов России (Москва, 2012); XII Конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2011); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию медицинского центра им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012) и научных семинарах кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (Томск, 2010-2013).

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ в рамках проекта «Механизмы нарушений гемолитической стойкости эритроцитов к факторам экстракорпоральной перфузии» (соглашение № 12-04-31655/12 от 16 октября 2012 г.).

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 9 статей и тезисов в материалах конгрессов, конференций, съездов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и списка

используемой литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 7 таблицами. Библиографический указатель включает 289 источников, из них 105 отечественных и 184 зарубежных авторов.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Соискатель непосредственно проанализировал данные литературы по теме диссертации, произвел набор клинико-экспериментального материала, провел запланированные исследования и статистическую обработку результатов и их анализ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика обследованных больных ишемической болезнью сердца. Обследовано 100 больных с ИБС (88 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 46 до 68 лет, страдающих стенокардией напряжения III-IV функционального класса и перенесших операцию коронарного шунтирования в условиях ИК, находящихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томска (директор — академик РАМН P.C. Карпов, руководитель отделения — д-р мед. наук, профессор В.М. Шипулин, заведующий отделением — д-р мед. наук Б.Н. Козлов). Экстракорпоральная перфузия осуществлялась на аппарате ИК «Stokert» (Германия), оснащенном роликовыми насосами, с применением одноразовых мембранных оксигенаторов «Quadrox» (Германия).

Ретроспективно больные ИБС были распределены на 2 группы в зависимости от концентрации свободного гемоглобина в плазме крови после операции: с умеренным гемолизом (гемоглобинемия менее 40 мг/дл, 68 человек) и с выраженным гемолизом (гемоглобинемия 40 мг/дл и более, 32 человека).

Среди больных ИБС лица зрелого возраста (от 45 до 59 лет) составили 79,55%, пациенты старшего возраста (от 60 до 74 лет) — 20,45%. Соотношение мужчин и женщин было 7:1. Длительность ИБС варьировала в пределах от 8 месяцев до 17 лет. Из исследования исключались пациенты с обострением сопутствующей хронической патологии или с патологией гематологического профиля (анемии, хронические лейкозы); лица, перенесшие острое респираторное заболевание менее чем за 1 месяц до хирургического вмешательства; пациенты, которым были выполнены сочетанные с коронарным шунтированием операции (резекция аневризмы аорты или левого желудочка, коррекция пороков сердца, удаление миксомы, операции по восстановлению кровотока через сонные артерии или артерии нижних конечностей), пациенты с ИК более 3-х часов.

Материалом для исследования служила гепаринизированная венозная кровь

(50 Ед/мл) в количестве 10 мл, плазма и сыворотка крови кардиохирургических больных, взятые до операции и через 1 ч после завершения ИК.

В контрольную группу вошли 30 человек в состоянии относительного здоровья, сопоставимых с больными ИБС по полу и возрасту, с отсутствием патологии кардиоваскулярной системы и острого воспалительного процесса во время исследования и в течение 3-х недель до него, с показателями крови в пределах общепринятой нормы: содержание эритроцитов (3,9-5,5)х10'7л, содержание гемоглобина (121-165) г/л, MCV (80-95)*10-15 л, МСНС 30-38%.

В ходе исследования определяли: концентрацию свободного гемоглобина в плазме крови колориметрическим методом с применением бензидина; содержание гемоглобина в гемолизате гемиглобинцианидным методом (ЗАО «ЭКОлаб», Россия); количество ретикулоцитов в мазках крови, окрашенных бриллиантовым крезиловым синим; Резус-фенотип эритроцитов в реакции прямой гемагглюгинации на плоскости при использовании коммерческих цоликлонов (ООО «Гематолог», Россия); антигены CD35, CD55 и гликофорины А и В на мембране эритроцитов методом прямой поверхностной иммунофлуоресценции с применением комплементарных моноклональных антител, меченных изотиоцианатом флуоресцеина (ФИТЦ) («Santa Cruz Biotechnology, INC», США); концентрацию терминального комплекса комплемента (ТКК) в сыворотке крови твердофазным иимуноферментным методом с помощью тест-системы «Human (enninal complement complex (ТСС)» («НВТ», Нидерланды); проницаемость мембраны эритроцитов для низкомолекулярных гидрофильных веществ методом мочевинного гемолиза; содержание АТФ в эритроцитах методом тонкослойной хроматографии в смеси растворителей диоксан : изопропанол : аммиак : вода; активность Na+/K4 -АТФазы мембраны эритроцитов по уровню накошенного неорганического фосфора в среде, содержащей АТФ. Выделение мембран эритроцитов осуществляли путем гилоосмотического гемолиза; липидный экстракт мембран эритроцитов получали с применением хлороформ-метаноловой смеси; содержание белка в пробах оценивали микробиуретовым методом, общее содержание фосфолшшдов в липидном экстракте мембран эритроцитов - по содержанию липщшого фосфора. При исследовании фосфолипидного спектра мембраны эритроцитов применяли метод тонкослойной хроматографии. Для определения общего холестерола в липидном экстракте мембран эритроцитов ферментативным методом использовали коммерческий набор «Новохол А» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на основе

общепринятых статистических методов. Для проверки гипотезы о нормальном распределении выборочных данных использовали тест Шапиро-Уилка. При нормальном распределении выборочных данных проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стыоденга (р<0,05). Для оценки статистической значимости различий между независимыми выборками с ненормальным распределением использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (р<0,05). При исследовании динамики показателей в попарно связанных выборках, имеющих ненормальное распределение, применяли тест Вилкоксона (р<0,05). С целью установления взаимосвязей между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным литературы известно, что циркуляция крови в аппарате ИК приводит к травматизации ее форменных элементов, главным образом, эритроцитов [Wright G. et al„ 2001; Vercaemst L, 2008; Windsant I.C.V. et al„ 2010]. Основными причинами гемолиза бо время проведения ИК являются механическая травма форменных элементов крови, контактная активация комплемента в экстракорпоральном контуре, гипероксемия и гипотермия [Аверина Т.Б., Самуилова Д.Ш., 2007]. Однако в литературе не отображена роль исходных (до операции) нарушений структурно-функционального состояния эритроцитов, характерных для сердечно-сосудистой патологии, в патогенезе гемолитических реакций при ИК. Так, например, показано увеличение коэффициента холестерол/фосфолипиды (ХС/ФЛ) в мембране эритроцитов при атеросклерозе [Солоха Л.Н., Пушников А.А., 2007], ассоциированность атеросклероза с Резус-фенотипом красных клеток крови [Симчук А.П., Гао С., 2012], снижете активности Na /К'-АТФазы мембраны эритроцитов у больных ИБС [Новицкий В.В. и соавт., 2004]. При ИК нарушения структурной организации мембраны эритроцитов, безусловно, способствуют усилению гемолитических реакций. При этом свободный гемоглобин, высвобождающийся при гибели эритроцитов у кардиохирургических больных, является причиной развитая у них различных органных нарушений [Vercaemst L., 2008; Бабаев М.А., 2011].

Результаты проведенного исследования показали, что содержание свободного гемоглобина и ретикулоцитов в крови у больных ИБС до операции было повышенным по сравнению с таковым у здоровых доноров (табл. 1). После операции у больных ИБС данные показатели увеличивались еще больше, превышая как контрольные, так и дооперационные значения. При этом величина

их была больше у больных с выраженным гемолизом (чем с умеренным) как до, так и после операции (за исключением сопоставимых между группами больных значений ретикулоцитоза в послеоперационном периоде) (табл. 1).

Изменения концентрации свободного гемоглобина и числа ретикулоцитов в крови у больных ИБС до операции сопряжены, по всей видимости, с атерогенезом, сопровождающимся нарушениями структуры мембраны красных клеток крови, приводящими к гемолизу и, вследствие этого, к активации эритропоэза и выходу ретикулоцитов в кровоток [Ройтман Е.В. и соавт., 2001]. Послеоперационное потенцирование изменений данных показателей связано с негативным воздействием факторов ИК на форменные элементы крови, о чем указывалось выше. Выявленные различия в содержании свободного гемоглобина и ретикулоцитов мезвду группами пациентов с умеренным и выраженным интраоперационным гемолизом, вероятно, связаны с исходными

(предсуществующими) дефектами структурно-метаболического статуса эритроцитов, предрасполагающими красные клетки крови к гемолизу в условиях ИК, поскольку операция коронарного шунтирования у всех обследованных больных ИБС проводилась с применением идентичного оборудования.

Таблица 1

Содержание свободного гемоглобина в плазме и ретикулоцитов в крови у больных ишемической болезнью сердца до (числитель) и после (знаменатель) операции в

условиях искусственного кровообращения ( Х±1П)

Показатели Здоровые доноры (п-30) Кардиохирургическне больные с умеренным постперфузионным гемолизом (п'68) Кардиохирургические больные с выраженным постперфузионным гемолизом (п=32)

Содержание свободного гемоглобина в плазме крови, мг/дл 7,67±0,43 10,31 ±0,65 р*<0,05 13,47±0,88 рк<0,001; р2<0,05

24,55±5,76 ря<0,05; р,<0,001 57,41 ±3,69 й,<0,001; р|<0,01 р2<0,001

Содержание ретикулоцитов в крови, %о 7,41±0,44 10,00±0,42 рк<0,001 11,88±0,44 рк<0,001; р2<0,05

18,72±0,7б рк<0,001;р,<0,05 16,69*1,34 Рк<0,001; р,<0,01

Примечание. Здесь и далее в таблице 2, рк уровень статистической значимости различий по сравнению с показателями у здоровых доноров (в контроле); Р1 - у кардиохирургических больных до операции; |ъ - между показателями у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным гемолизом на соответствующем этапе исследования.

Показано, что антигенные свойства эритроцитов, являющиеся индивидуальными наследуемыми признаками, определяют особенности структурной организации их мембраны [Daniels G., 2006; Веснина Н.В., 2008; Кузник Б.И., 2010; Симчук А.П., Гао С., 2012]. Частота встречаемости Резус-антигенов D, С, с, Е, е и неполных Резус-фенотипов красных клеток крови у кардиохирургических больных с умеренной и выраженной послеоперационной гемоглобинемией, в целом, была сопоставимой. Между тем, у больных ИБС с умеренным шпраоперационным гемолизом была установлена более частая встречаемость С-антигена эритроцитов (у 80,39±5,62%) при более низкой частоте регистрации сс-фенотипа (у 19,61±5,62%) по сравнению с группой сравнения: (у 61,29±6,00% и 38,61±6,90% соответственно, р2<0,05). Согласно полученным данным, прогностически благоприятным является наличие на эритроцитах С-антигена, а сс-фенотип предрасполагает к выраженному постперфузионному гемолизу. В литературе имеются данные об увеличении частоты встречаемости ссее-фенотипа эритроцитов у больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей, что отражает его негативное влияние в отношении предрасположенности к сосудистой патологии [Турбасова Н.В, и соавт., 2009]. Однако механизмы снижения гемолитической стойкости эритроцитов в отсутствие С-антигена и протективного его влияния в отношении гемолиза в современной литературе не определены,

Антигены системы MNSs эритроцитов ассоциированы с гликофоринами А и В, содержащими сиаловые кислоты, которые придают отрицательный заряд клеткам. Снижение содержания сиаловых кислот в мембране эритроцитов приводит к разрушению клеток макрофагами печени и селезенки, сопрововдается их агрегацией и последующим гемолизом [Nigam P.K. et al., 2006].

Количество гликофорин А+ и гликофорин В+ эритроцитов в крови у больных ИБС с умеренной послеоперационной гемоглобинемией на дооперационном этапе ((87,40±1,47)% и (68,8б±1,54)%) оказалось достоверно ниже соответствующих значений в контроле (соответственно (93,70±1,21)%, Рк<0,05 и (79,60±1,90)%, рк<0,01), в то время как у пациентов с выраженным интраоперационным гемолизом на аналогичном этапе исследования данные параметры были сопоставимыми с группой здоровых доноров. После операции количество гликофорин А+ и глихофорин В* эритроцитов в крови у больных с умеренным гемолизом достигало значений контроля, в то время как у пациентов с выраженной гемоглобинемией достоверных изменений величины этого показателя выявлено не было.

Как известно, одной из причин разрушения эритроцитов в аппарате ИК

является активация системы комплемента и ее действие на клетки крови [Bruins Р. et al., 2008]. В связи с этим была изучена экспрессия молекул-ингибиторов комплемента (CD35 и CD55) на красных клетках крови, содержание терминального комплекса комплемента (ТКК) в сыворотке крови и проницаемость мембраны эритроцитов для низкомолекулярных веществ. Согласно полученным данным, число CD35+ эритроцитов в крови у больных ИБС варьировало в пределах нормы в обеих группах сравнения и на обоих этапах исследования. Исследование экспрессии другой ингибиторной молекулы системы комплемента - CD55 -выявило снижение доли С055-несутцих эритроцитов в крови у больных ИБС с выраженной послеоперационной гемоглобинемией по сравнению со здоровыми донорами как до, так и после операции с ИК. У пациентов с умеренным гемолизом количество CD55+ эритроцитов в до- и послеоперационном периодах было сопоставимым с таковым у здоровых доноров (табл. 2).

Таблица 2

Содержание CD55* эритроцитов, терминального комплекса комплемента в крови и характеристика мочевинного гемолиза эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца до (числитель) и после (знаменатель) операции в условиях искусственного кровообращения ( Х±т)

Показатели Здоровые доноры (П-12) Кардиохирургические больные с умеренным постперфузионным гемолизом (п=40) Кардиохирургические больные с выраженным постперфузионным гемолизом (п=18)

СD55Tэритроциты, о/ 81,45±4,93 74,18±5,82 60,09±5,22 Р«<0,05

79,31 ±6,10 62,15±4,77 Рк<0,05

Терминальный комплекс комплемента, *10"J Ед/мл 235,12±26,31 302,12±32,43 р„<0,05 385,6б±40,00 IV<0,01; р2<0,05

1872,51±358,84 р,<0,001; р,<0,001 1794,86±351,09 рк<0,001; р,<0,001

Уровень мочевинного гемолиза 50% эритроцитов, % мочевины 1,026±0,012 1,003±0,008 0,971±0,014 Рк<0,05

0,984±0,008 р.<0,05; pi<0,05 0,981 ±0,013 Р«<0,05

Примечание: см. табл. 1.

Согласно данным А. (МзсеШ-Веппасеиг сЛ а! [1995], причина дефицита С055 часто заключается в нарушении биосинтеза гликозилфосфатидилинозитол-связанных белков. С другой стороны, массивная гибель эритроцитов, отмечаемая

при ИК, сопровождается не только мобилизацией костномозгового пула молодых эригроидных клеток, но и активацией эритропоэза при сокращении генерационного времени эритроидных клеток-предшественниц, что сопряжено с нарушениями процессов белкового синтеза и поступлением в кровь клеток с дефицитом поверхностных белков [Воробьев А.И., 2005], К подобным белковым молекулам, по-видимому, относится и С055.

Содержание ТКК в сыворотке крови до операции у больных ИБС в обеих группах исследования было выше такового в контроле, при этом у пациентов с выраженной послеоперационной гемоглобинемией величина его оказалась больше, чем в другой группе исследования (табл. 2). По данным \V.C- Бра'сН а1. [2011], усиление активности комплемента наблюдается при атеросклерозе. Иммунные комплексы, взаимодействуя с компонентом С1 q, ивдуцируют классический путь активации комплемента, заканчивающийся формированием мембраноатакующего комплекса [Рерув М.В., ИгесЬйеМ &М., 2003].

После операции у кардиохирургических больных обеих исследуемых групп содержание ТКК в сыворотке крови было сопоставимым и существенно повышалось в сравнении с дооперационными его значениями (табл. 2), но только у пациентов с умеренным гемолизом оно коррелировало с уровнем гемоглобинемии (1=0,61; р<0,05).

Как известно, генерирование ТКК вследствие активации комплемента и внедрение мембраноатакующего комплекса в мембрану клетки приводит к образованию в ней пор, что увеличивает ее проницаемость [Иоузку М. с1 а1., 2004]. Уровень мочевинного гемолиза (концентрация мочевины в растворе, при которой лизируется 50% эритроцитов) обратно пропорционален проницаемости мембраны эритроцитов. Так, у кардиохирургических больных с выраженной гемоглобинемией величина мочевинного гемолиза была ниже значений группы контроля на обоих этапах исследования; у больных с умеренным гемолизом до операции показатель был в норме и снижался только в послеоперационном периоде (табл. 2). При этом величина мочевинного гемолиза у больных ИБС до операции была отрицательно взаимосвязана с уровнем дооперационной гемоглобинемии (г= -0,39; р<0,05). Следовательно, при умеренной гемоглобинемии проницаемость мембраны эритроцитов нарастает во время операции, а при выраженном гемолизе - уже предшествует таковой.

На проницаемость липидного бислоя оказывает влияние также содержание в нем холестерола (ХС) [Новицкий В.В. и соавт., 2004]. Согласно полученным данным, общее содержание ХС и величина ХС/ФЛ-соотношения в мембране

красных клеток крови были выше значений нормы как у больных ИБС с умеренным, так и с выраженным гемолизом на обоих этапах исследования. При этом до операции более высокие значения концентрации ХС и ХС/ФЛ-соотношения в мембране эритроцитов были у кардиохирургических больных с умеренной гемоглобинемией (0,66±0,02 ммоль/мг белка и 1,38±0,03 соответственно, р2<0,05), а после операции - наоборот, при выраженном гемолизе (только для ХС/ФЛ-соотношения - 1,40±0,06, р2<0,05). Важно отметить, что у больных ИБС значение ХС/ФЛ-соотношения в мембране эритроцитов до операции коррелировало с уровнем гемоглобинемии после ИК (г- -0,55; р<0,05).

Согласно данным литературы, при ИБС отмечается повышение содержания ХС в мембране эритроцитов [Солоха Л.Н., Пушников A.A., 2007; Рагино Ю.И. и соавт., 2009; Шевченко О.Г., 2010]. Вследствие гиперлипидемии и гиперхолестеролемии при ИБС эритроциты, циркулируя в кровотоке, сорбируют ХС на поверхности мембраны, что отражается в увеличении его содержания в плазмолемме красных клеток крови [Смирнова И.П. и соавт., 2005; Мешков А.Н., 2010].

Общее содержание ФЛ в мембране эритроцитов у больных ИБС оказалось пониженным вне зависимости от выраженности гемоглобинемии и этапа исследования. Между тем, соотношение их фракций существенно различалось в группах обследуемых лиц (рис. 1). Так, у больных с умеренной гемоглобинемией до операции отмечалось увеличение доли лизофофсфатидилходина (ЛФХ) при снижении содержания фосфатидилинозитала (ФИ), концентрация которого после ИК нормализовалась. У больных ИБС с выраженным гемолизом до операции фосфолипидный спектр мембраны эритроцитов (т.е. процентное соотношение различных фракций ФЛ) был в норме, но изменялся в послеоперационном периоде вследствие увеличения доли ЛФХ снижения количества ФИ и фосфатцдилхолина (ФХ). Между тем, содержание последнего в мембране эритроцитов после операции у больных ИБС негативно коррелировало с уровнем постперфузионной гемоглобинемии (г= -0,66; р<0,05). При этом относительное содержание фосфатидной кислоты (ФК) в мембране эритроцитов после операции нарастало вне зависимости от выраженности гемоглобинемии (рис. 1).

Повышение содержания ЛФХ и дефицит ФИ в мембране эритроцитов у кардиохирургических больных с умеренным гемолизом до операции и у пациентов с выраженной гемоглобинемией после операции, вероятно, обусловлены активацией фосфолипазы А2, гидролизующей ФЛ [Namgaladze D., Brüne В., 2006]. Снижение содержания ФЛ в мембране красных клеток крови у больных ИБС с

выраженным гемолизом после операции может быть связано также с активацией ПОЛ и фосфолипазы D [Krzystanek М. et al., 2010], а увеличение содержания ФК вне зависимости от выраженности гемоглобинемии на послеоперационном этапе -с активацией фосфолипаз С и D [Liscotovich М. et al., 2000; Nogaroli L. et al., 2005].

Динамика изменений абсолютного содержания фракций ФЛ была аналогичной таковой при оценке относительного их количества, за исключением показателей ФХ и фосфатидилэтаноламина (ФЭА): их абсолютное содержание в плазмолемме эритроцитов у больных ИБС было ниже значений у здоровых доноров до и после операции с ИК независимо от выраженности постперфузионного гемолиза.

Низкие показатели содержания ФХ и ФЭА в мембране эритроцитов у больных ИБС, очевидно, обусловлены потенцированием естественного метаболизма арахидновой кислоты, входящей в состав данных ФЛ [Коновалова Т.Т., Смирнова И.П., 2005]. Кроме того, снижение концентрации ФХ в мембране красных клеток крови может быть следствием активации ПОЛ и окисления ФХ, содержащего жирные кислоты с большим количеством ненасыщенных связей [Matsumoto Т. et al., 2007].

Содержание сфингомиелина и фосфатвдилсерина в мембране красных клеток крови у кардиохирургических больных достоверных различий по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров не имело и было сопоставимым в обеих группах исследования как до, так и после операции (рис. 1).

Нарушение липидного спектра, как известно, значительным образом сказывается на состоянии трансмембранного ионного транспорта, в частности на активности Ка+/К+-АТФазы [Новицкий В.В. и соавт., 2004; Смирнова И.П. и соавт., 2005; Chen Y. et а]., 2009]. Активность данного фермента в эритроцитах у пациентов с умеренной гемоглобинемией была пониженной по отношению к здоровым донорам как до-, так и после ИК (рис. 2), что может быть связано с увеличением доли ХС в мембране красных клеток крови [Смирнова И.П. и соавт., 2005], а также с активацией свободнорадикального окисления при ИБС и повревдением белковых молекул, в том числе АТФаз [Коробейникова Э.Н. и соавт., 2006].

В группе больных с выраженным гемолизом изучаемый показатель до операции был сопоставимым со значениями группы контроля и снижался после хирургического вмешательства, очевидно, вследствие шпраоперационной интенсификации свободнорадикального окисления [Чумакова С.П. и соавт., 2012].

Контроль

До операции

До операции

После операции

После операции

Рис. 1. Относительное содержание различных фракций фосфолипидов в мембране эритроцитов у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным постперфузионным гемолизом: А - пациенты с умеренным гемолизом, Б - пациенты с выраженным гемолизом.

Примечание: □ ЛФХ, 1| ФИ, И ФХ, Ц СФМ, ■ ФС, ■ ФЭА, ¡3 ФК,

* - статистически значимые различия по сравнению с показателями у здоровых доноров;

# - по сравнению с показателями у больных ИБС до операции, & - между показателями у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным гемолизом на соответствующем этапе исследования.

105 05

100 00

95 95

90 я" 90

85^ со о 85

ол О Н

75^ и 75

70 70

У

65 65

60 60

До операции После операции

До операции После операции

Рис. 2. Активность №+/К.+-АТФазы мембраны эритроцитов и содержание АТФ в эритроцитах у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, по отношению к здоровым донорам (100%); А - пациенты с умеренным гемолизом, Б - пациенты с выраженным гемолизом.

Примечание-. активность Ыа+/К+-АТФазы мембраны эритроцитов;

- содержание АТФ в эритроцитах; * - статистически значимые различия по

сравнению с показателями у здоровых доноров; # - по сравнению с показателями у больных ИБС до операции, & - между показателями у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным гемолизом на соответствующем этапе исследования.

Таким образом, активность №+/К+-АТФазы мембраны эритроцитов у пациентов в послеоперационном периоде была одинаково низкой, но при умеренной гемоглобинемии это сочеталось с нормальным содержанием АТФ в клетке, а при выраженном - с дефицитом такового (рис. 2).

На основании представленных результатов сформированы следующие схемы патогенеза умеренного и выраженного постперфузионного гемолиза - рис. 3 и 4:

Патогенез умеренного гемолиза. В процессе атерогенеза при ИБС происходит активация системы комплемента, что сопровождается образованием в крови растворимого ТКК. Генерирование ТКК способствует образованию пор в мембране эритроцитов, однако экспрессия С055 на их мембране обусловливает ограничение сборки ТКК на поверхности эритроцитов. Благодаря этому и высокому содержанию в мембране эритроцитов ХС, снижающего проницаемость липидного бислоя, в целом проницаемость мембраны эритроцитов остается нормальной.

Рис. 3. Схема патогенеза умеренного постперфузионного гемолиза у больных ишемической болезнью сердца после операции с искусственным кровообращением.

Примечание. Здесь и в рис. 4: АТФ - аденозинтрифосфат, ХС - холестерол, ФЛ -фосфолипиды, ЛФХ - лизофосфатидилхолин, ФК - фосфатидная кислота, ФХ -фосфатидилхолин, ФЭА - фосфатидилэтаноламин.

Кроме того, повышенное содержание ХС в мембране красных клеток крови оказывает' ингибирующее действие на активность \а7К'-АТФазы, что является причиной ионного дисбаланса в эритроцитах и вызывает повышенный их лизис до операции, компенсируемый активацией эритропоэза.

Во время операции (рис. 3) контакт крови с нефизиологическим контуром аппарата ИК еще более активирует систему комплемента, вызывая генерацию большого количества ТИС. Далее ТКК преобразуется в мембраноатакующий комплекс, который фиксируется на мембране эритроцитов, образует в ней поры и повышает проницаемость мембраны красных клеток крови, что опосредует умеренный постперфузионный гемолиз преимущественно по комплемент-зависимому механизму. Ионный дисбаланс после операции, по-видимому, не усугубляется, так как активность Ыа/К-АТФазы и содержание АТФ в эритроцитах остаются на уровне дооперационных значений.

Патогенез выраженного гемолиза. Механизм развития внутрисосудистого гемолиза до операции у больных с выраженной гемоглобинемией сходен с таковым у пациентов с умеренным гемолизом на аналогичном этапе исследования. По всей видимости, более интенсивный гемолиз сопровождается сокращением времени созревания эригрокариоцитов в костном мозге, что делает недостаточным синтез в клетках белковых структур (ферментов гликолиза и поверхностных антигенов), опосредует дефицит СВ55 и снижение образования АТФ в красных клетках крови. Последнее связано с угнетением функционирования Ыа /К'-АТФазы, которое компенсируется выходом в кровь молодых форм эритроцитов, опосредуя, как и в первом случае, внутриклеточный ионный дисбаланс, но обусловленный другим механизмом (дефицитом макроэрга). Уменьшение экспрессии ингибигорной молекулы С055 способствует активации системы комплемента и увеличению проницаемости мембраны эритроцитов еще до операции.

Влияние ИК при развитии выраженного постперфузионного гемолиза (рис. 4) ассоциировано с выраженной активацией эритропоэза до его проведения (по сравнению с больными группы сравнения на соответствующем этапе исследования) и ПОЛ во время экстракорпоральной перфузии [Чумакова С.П. и соавт., 2012]. Интраоперационная интенсификация ПОЛ обусловливает окисление и гидролиз ФХ с последующим образованием ЛФХ, а также рост соотношения ХС/ФЛ, что приводит к нарушению структуры липидного бислоя и снижению гемолитической стойкости эритроцитов. Кроме того, это сопровождается снижением активности Ка/К^-АТФазы мембраны эритроцитов, которая функционирует теперь в условиях дефицита АТФ (в отличие от больных с

умеренным гемолизом), что становится причиной выраженного ионного дисбаланса в клетке и ее ускоренной гибели. Роль дефицита поверхностных молекул С055 в потенцировании сборки ТКК на эритроцитах в условиях ИК становится менее значимой в связи активацией комплемента при контакте с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура.

Искусственное кровообращение

активности комплемента

Активация перекисного окисления липидов

I

1"ГТ терминального комплекса комплемента

1 экспрессии СП55

| проницаемости мембраны эритроцитов

..... \

Кровопотеря || соотношения ХС/ФЛ,

I Т[ЛФХ, ФК], ЦФЭЛ, ФИ], ||[Ф\'| | в мембране эритроцитов

Ретикулоцитоз --^ I

| *

I активности

ТТ эритропоэза Ка+/К+-АТФазы

мембраны эритроцитов

I [АТФ1 |

Выраженный гемолиз после операции

Ионный дисбаланс

Рис. 4. Схема патогенеза выраженного постперфузионного гемолиза у больных ишемической болезнью сердцд после операции с искусственным кровообращением.

Примечание: См. рис.3, ФИ - фосфатидшшнозитол.

ВЫВОДЫ

1. Уровень экспрессии молекул-ингибиторов комплемента С035 на эритроцитах у больных ишемической болезнью сердца не влияет иа интенсивность гемолиза во время операции в условиях искусственного кровообращения, в то время как исходный (до операции) дефицит молекул С055 и высокая проницаемость мембраны эритроцитов обусловливают выраженный интраоперационный гемолиз.

2. Искусственное кровообращение потенцирует активацию системы комплемента у больных ишемической болезнью сердца во время операции аортокоронарного шунтирования, при этом исходно (до операции) она существенно выше у пациентов с выраженной послеоперационной гемоглобинемией, чем при

умеренном шгграоперационном гемолизе.

3. Фенотип сс Резус-системы эритроцитов у кардиохирургических больных предрасполагает к развитию выраженной постперфузионной гемоглобинемии. Исходный (до операции) дефицит эритроцитов, экспрессирующих гликофорины А и В+, у больных ишемической болезнью сердца с умеренной гемоглобинемией компенсируется после операции поступлением в кровоток эритроцитарных клеток костномозгового резерва; у пациентов с выраженным гемолизом их количество сохраняется в пределах нормы в связи с ретикулоцитозом до и после операции.

4. При умеренной постперфузионной гемоглобинемии у больных ишемической болезнью сердца повышение концентрации холестерола и дефицит общих фосфолипидов в мембране эритроцитов до и после операции сочетаются с предшествующими перфузии изменениями ее фосфолипидного спектра -низким абсолютным содержанием фосфатидилинозитола, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина при избытке лизофосфатидилхолина. В послеоперационном периоде они сохраняются на фоне нормализации концентрации фосфатидилинозитола и повышения содержания фосфатидной кислоты.

5. Выраженная постперфузионная гемоглобинемия у больных ишемической болезнью сердца после оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения сопровождается аналогичными, как и при умеренном гемолизе, нарушениями спектра фосфолипидов мембраны эритроцитов (при исходном нормальном их долевом распределении), а также (в отличие от умеренного гемолиза) понижением относительного и абсолютного содержания фосфатидилинозитола и фосфатидилхолина при прогрессирующем увеличении соотношения «холестерол-фосфолипцды».

6. Низкая активность Ка+/К+-аденозингрифосфатазы мембраны эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца с выраженным гемолизом после экстракорпоральной перфузии ассоциирована с дефицитом внутриклеточного аденозинтрифосфата до и после операции, а при умеренном постперфузионном гемолизе - с нормальным его содержанием в эритроцитах.

ПЕРЕЧЕНЬ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Детерминирующая роль резус-фенотипа эритроцитов в реализации гемолитической

стойкости клеток красной крови при операциях с искусственным кровообращением / O.A.

Хохлов, С.П. Чумакова, ИВ. Мальцева, О.В. Юрлова // Сборник статей по материалам

XII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 28-29 мая 2011 г. (г.

Томск) / под редакцией ДМ. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2011. - С. 41-42.

2. Механическая резистентность эритроцитов у кардиохирургических больных при умеренном и выраженном постперфузионном гемолизе / И В. Мальцева, С.П. Чумакова, O.A. Хохлов И Сборник статей по материалам XII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 28-29 мая 2011 г. (г. Томск) / под редакцией Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2011. - С. 66-67.

3. Влияние агрегации эритроцитов на выраженность внутрисосудисгого гемолиза при операциях в условиях искусственного кровообращения / С.П. Чумакова, И.В. Мальцева, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, O.A. Хохлов, С.Е. Одинцова // Гематология н трансфузиологня. - 2011. -№6. - С. 28-32.

4. Состояние путей активации системы комплемента у кардиохирургических больных с различной степенью выраженности интраоперационного гемолиза / С.П, Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, O.A. Хохлов, О.Л. Терещенкова // Успехи современного естествознания. - 2011. - №10. - С. 51-52. (Материалы IV международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», 2225 сентября 2011 г., г. Сочи).

5. Роль аденозинтрифосфата эритроцитов в развитии постперфузионного гемолиза и его влияние на тяжесть анемии после кардиохирургических операций / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В Новицкий., В.М. Шипулин., O.A. Хохлов, О.В. Юрлова // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке», г. Рязань, 2011. - С. 30-31.

6. Влияние АВО-фентипа эритроцитов на выраженность гемолиза и степень тяжести анемии у больных после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, O.A. Хохлов, И.В. Мальцева // Патогенез. - 2011. - Т. 9, №3. - С. 70. (Материалы VI Российской конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция», 11-13 октября 2011 г., г. Москва).

7. Цитологические критерии прогноза гиповентиляционных осложнений у кардиохирургических больных после операций на остановленном сердце / СЛ. Чумакова, О.И Уразова., В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, Т.В. Емельянова, O.A. Хохлов, О.В. Юрлова // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №6. - С. 64-67.

8. Фенотипические особенности эритроцитов и активность эритропоэза у кардиохирургических больных с различной степенью выраженности постперфузионного гемолиза / В.В. Новицкий, С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.М. Шипулин, О.А Хохлов, Ю.В. Колобовникова//Бюллетень сибирской медицины. - 2012. -№6 - С. 69-75.

9. Механизмы регуляции объема эритроцитов у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным гемолизом после операций на остановленном сердце / С.П. Чумакова, В.В. Новицкий, О.И. Уразова, И.В. Петрова, В.М. Шипулин, Э.В. Сапрыкина, O.A. Хохлов // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №6. - С. 106-110.

10. Факторы внутрисосудисгого гемолиза у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов, Т.В. Емельянова // Вестник РАМН.-2012.-№7. -С. 15-19.

11. Неравномерная оксигенация крови как причина развития выраженного

постперфузионного гемолиза у кардиохирургических больных после операций коронарного шунтирования / С.П. Чумакова, В.М. Шипулин, О.И. Уразова, ВВ. Новицкий, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов // Материалы XVIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 25-28 ноября 2012 г. (г. Москва). - М., 2012. - С. 55.

12. Показатели эритропоэза у кардиохирургических больных с умеренным и выраженным постперфузионным гемолизом / СП. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, BJM. Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов, Ю.В. Колобовнихова // Гематология и трансфузиология. - 2012. - №3, Приложение. - С. 43. (Материалы Конгресса гематологов России, 24 июля 2012 г., г. Москва).

13. Роль эритропоэтина и глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов в развитии постперфузионного гемолиза различной степени выраженности / С.П Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М Шипулин, И.В. Мальцева, O.A. Хохлов // Современные наукоемкие технологии. - 2012. - №8. - С. 38-39 (Материалы V международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», 27 сентября -1 октября 2012 г., г. Сочи).

14. Коррекция энергетического метаболизма эритроцитов может снизить выраженность постперфузионного гемолиза и степень тяжести анемии после операций на остановленном сердце / С.П. Чумакова, В.М. Шипулин, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, O.A. Хохлов, OJO. Юрлова // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летаю медицинского центра им. РЛ. Аскерханова, 12-13 октября 2012 (г. Махачкала) - Махачкала: ДагПресМедиа, 2012. - С. 128-129.

15. Характеристика системы комплемента у бальных ишемической болезнью сердца при умеренном и выраженном гемолизе после операций с искусственным кровообращением / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, ВМ. Шипулин, О.А Хохлов, Т.В. Емельянова, М.А. Михайлова // Кардиология. - 2013. - №2. - С. 4-9.

16. Связь ABO- и резус-фенотипов эритроцитов с выраженностью интраоперационного гемолиза у кардиохирургических больных / С.П. Чумакова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.М. Шипулин, О.А Хохлов, И.В. Мальцева, ТВ. Емельянова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - №1. - С. 40-42.

17. Структура липидной фазы мембраны эритроцитов у больных с выраженным гемолизом после операций с искусственным кровообращением / O.A. Хохлов II Бюллетень сибирской медицины. - 2013. -Т. 12, №1. - С. 75-79.

18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФаза - аденозшггрифосфатаза ФК - фосфатидная кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца ФЛ - фосфолипиды

ИК - искусственное кровообращение ФС - фоефатидилсерин

ЛФХ - лизофосфатидилхолин ФХ - фосфатидилхолин

МКАТ - моноклональные антитела ФЭА - фосфатидюптаноламин

СФМ - сфингомиелин ХС - холестерал

ТКК - терминальный комплекс комплемента CD - cluster of differentiation

ПОЛ - перекисное окисление липидов МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration

ФИ - фосфатидилинозитол MCV - mean corpuscular volume

Подписано в печать /О. /6>.2013г. усл.печ.листов С1 .печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № ¿$0 тираж /00 экз.