Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Интраоперационная реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на открытом сердце у детей

РГБ ОД

1 1 окт г

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П. Павлова

на правах рукописи

ДОЙНИКОВ Дмитрий Николаевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ У ДЕТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Санкг-Петсрбургском Государственном медицинском Университете имени академика И.ИПавлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Гриценко доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Дубикайтис

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Седов доктор медицинских наук, профессор И.Г. Дуткевич

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская Академия

Защита состоится^^б^/^Д^г^ на заседании диссерта-

ционного совета Д-074.37.04. при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.ГШавлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "с^ &" CA^/sr-P 1999

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.М. Игнатов

Р ? ЗЬГ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Операции на открытом сердце до настоящего времени остаются в хирургии одними из наиболее сложных как по технике выполнения, так и в обеспечении, требующем высокого уровня, сбалансированности и слаженного взаимодействия всех его звеньев (Бураковский В.И., БокерияЛ.А., 1989). Условия, необходимые для выполнения кардиохирургических вмешательств (остановка естественного тока крови в сердце и легких, искусственное кровообращение (ИК) и оксигенация, общая гипотермия и гемоди-лкзция) являются в то же время причинами значительных нарушений го-меостаза. Чем существеннее в организме эти сдвиги, тем труднее их восстановление, тем тяжелее и продолжительнее реабилитационный период и серьезнее послеоперационные осложнения.

Известно, что одним из основных условий проведения операций на открытом сердце является применение большого дополнительного объема крови (Бураковский В.И. и др., 1972; Рогова Э.М. и др., 1987; Шаноян С. А. и др., 1996). Эти операции по-прежнему характеризуются высокой потребностью в донорской крови. Дефицит ее ресурсов, высокая стоимость компонентов, а также возможность гемотрансфузионных осложнений в виде иммунологических конфликтов, передачи инфекционных заболеваний, возникновения расстройств коагуляции, микроциркуляции, легочных, по-чечно-печеночных осложнений побуждает к поиску путей уменьшения донорской гемотрансфузии при операциях на открытом сердце как у взрослых, так и у детей. Альтернативой гомологичной крови являются широко внедряемые в кардиохирургии различные варианты аутотраисфузии и реинфузии крови (Дуткевич И.Г., 1988; Шевченко Ю.Л., 1991).

В детской кардиохирургии при коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) в условиях ИК проблема трансфузиоиного обеспечения дополнительно осложняется ограничением возможности применения аутотрансфу-зионных программ, предложенных и используемых у взрослых. Значительно меньший ОЦК и повышенная чувствительность детского организма к анемической гипоксии не всегда позволяет осуществить предоперационную эксфузию крови и заготовку достаточного количества ее компонентов доступными эфферентными методами, а также избежать избыточной гемо-дилюции при отказе от использования донорских гемотрансфузионных сред для заполнении контура ИК. Потенциальным путем уменьшения донорской трансфузии становится рациональная утилизация возможных потерь крови. Резервом для этого может стать кровь с операционного поля до введения и после нейтрализации гепарина, эритроциты, выводимые из кон-

тура ИК с различными хирургическими растворами (кардиоплегическим, изотонической ледяной крошкой и др.), а также перфузат, остающийся в контуре аппарата искусственного кровообращения (АИК) после его отключения.

Интраоперационное сохранение эритроцитов из традиционно теряемой крови, их отмывание и реинфузия является качественно новой ступенью в развитии аутотрансфузионных технологий и вполне может стать одним из обязательных компонентов обеспечения операций с ИК в педиатрической кардиохирургии. Осуществлению на практике и широкому распространению интраоперационных способов сохранения крови препятствует малая изученность этой проблемы, необходимость изменения трансфузи-онных программ операций с ИК, традиционно связанных с использованием донорской крови. В связи с этим, приемы интраоперационного сохранения эритроцитов у детей требуют проведения комплексных исследований и доказательств их преимуществ и, как минимум, безопасности.

Цель исследования

Уменьшить риск посттрансфузионных и постперфузионных осложнений при коррекции ВПС в условиях ИК, повысить реабилитационный эффект операций, улучшить их результаты путем применения реинфузии отмытых эритроцитов, как способа трансфузионного обеспечения кардиохи-рургических операций на открытом сердце у детей.

Задачи исследования

* разработать способы получения и реинфузии отмытых эритроцитов (ОЭ) при операциях на сердце в условиях ИК;

* изучить влияние реинфузии исследуемой трансфузионной среды на динамику гематологических, коагулологических и биохимических показателей в послеоперационном периоде;

* оценить использование ОЭ, полученных в ходе операции на различных ее этапах, в качестве трансфузионной среды;

* обосновать использование реинфузии ОЭ как способа возможного уменьшения эндотоксикоза у больных, оперируемых в условиях ИК;

* оценить эффективность интраоперационной реинфузии ОЭ, как крово-сохраняющей методики;

* изучить влияние интраоперационной реинфузии ОЭ на тяжесть послеоперационного течения и выраженность постперфузионных осложнений;

у по клиническим данным и функциональным качествам ОЭ провести сравнительную оценку различных способов их получения.

Научная новизна работы

Впервые в рамках проведенного исследования разработан методический подход и применена комплексная система использования одного из вариантов аутотрансфузий при операциях на открытом сердце у детей -реинфузия отмытых эритроцитов, полученных интраоперационно.

Взгляд на эти технологии как эфферентные методы позволяет рассматривать их не только как сберегающие кровь способы, но и как составляющие комплексного лечения, способствующие уменьшению последствий ИК (гидремии, постперфузионной эндотоксемии, полиорганной недостаточности, в частности респираторного дистресс-синдрома).

Практическая значимость работы

Доказано, что разработанные способы получения и реинфузии ОЭ при операциях коррекции ВПС в условиях ИК у детей значительно уменьшают потребность в донорских зрнтроцнтных средах, способствуют улучшению гемореолопш, уменьшению эндотоксемии, а также снижению риска по-сттрансфузионных и постперфузионных осложнений. Сравнительная оценка различных методик инграоперационного использования реинфузии отмытых эритроцитов выявила преимущества аппаратных методов получения ОЭ, которые очевидны особенно в детской кардиохирургической практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Аутотрансфузионное обеспечение операций на открытом сердце у детей в условиях ИК имеет по сравнению с таковым у взрослых ряд принципиальных особенностей, так как в условиях сложности предварительной заготовки аутокомпонентов акцент должен быть сделан на максимальное интраоперационное сбережение крови.

2. Реинфузия ОЭ - аутотрансфузионная кровосохраняющая методика, способствующая уменьшению объема донорской гемотрансфузии - является высокоэффективным способом поддержания гомеостаза в течение ин-траоперационного этапа коррекции ВПС у детей.

3. Использование интраоперационной реинфузии ОЭ помимо снижения риска инфекционных, иммунологических осложнений и реакций, связанных с гомологичной гемотрансфузией, уменьшает неблагоприятные влияния донорских эритроцитов на микроциркуляцию и систему гемостаза, является эфферентным методом с детоксикационным эффектом, способствующим оптимизации восстановления гомеостаза в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде в педиатрической кардиохирургии.

4. Интраолерадионная реинфузия ОЭ является высокоэффективной современной технологией, использованием которой достигается уменьшение отрицательных влияний Ж и донорской гемотрансфузии на различные системы и органы, снижение риска развития полиорганной недостаточности, в частности, постперфузионного легочного синдрома.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 2-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), сессии 10-го Всероссийского Пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995), республиканской научной конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития", (Новосибирск, 1995), 3-ем Балтийском Конгрессе грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Эстония, Таллин, 1995), межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг" (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции посвященной 75-летию каф. оперативной хирургии и топографической анатомии СПб МАЛО "Хирургическая анатомия, техника и патофизиология" (Санкт-Петербург, 1995), заседаниях секции сердечнососудистой хирургии Хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1995, 1998), 3-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), 3-ей межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых специалистов "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (Санкт-Петербург, 1996), конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 1997), 4-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998).

Реализация работы

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе нашли свое отражение в лечебной деятельности клиники госпитальной хирургии № 2 СПГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработанные методики внедрены в практику.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, используются при обучении студентов и последипломном образовании.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований,

обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, а также литературный указатель, включающий 334 источника, из которых 184 отечественных и 150 зарубежных. Работа содержит 38 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом послужил анализ 192 случаев коррекции ВПС бледного типа в условиях ИК у детей и подростков в возрасте от 4 до 16 лет с различными вариантами трансфузионного обеспечения, оперированных в клинике госпитальной хирургии №2 СПГМУ им. акад. И.П. Павлова с января 1990 г. по ноябрь 1997 г, В число исследуемых вошли больные с изолированными дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, стенозом легочной артерии, ацианотичными формами триады Фалло, неполной формой атриовентрикулярной коммуникации, а также сочетанием септальных дефектов сердца с другими пороками - открытым артериальным протоком, различными формами аномального дренажа легочных вен и др.

Сравнивались группа с применением различных вариантов интраопе-рационной реинфузии ОЭ (основная) и группа больных, у которых реин-фузия не производилась и на всех этапах операции использовались только донорские эритроцитная масса (ЭМ) и кровь (контрольная). Сопоставляемые группы достоверно не различались по возрасту, весу, видам пороков и степени изменения гемодинамики. Схема анестезии, ход операции, режим и продолжительность перфузии были сходными. Время тотальной ишемии миокарда в группах составляло, соответственно 27,8±1,7 и 25,4±1,4 мин.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, все больные основной группы (120 человек), были разделены на три подгруппы, в зависимости от выбранной методики сохранения эритроцитов. ВI подгруппе (81 больной) на заключительном этапе операции, после остановки и отключения АИК, стабилизации самостоятельной гемодинамики и деканюляции магистральных сосудов, оставшуюся в АИК кровь перекачивали в пластиковые контейнеры и подвергали сепарации с двукратным отмыванием физиологическим раствором. Полученные ОЭ переливали больным в конце операции и в реанимационном отделении. Во II подгруппе (21 больной), с помощью аппарата для плазмафереза ПФ-0,5, включенного в контур АИК, возвращали во время и после операции эритроциты, полученные при сепарации отработанного кардиоплегического раствора и остаточного перфузата. В III подгруппе (18 больных), используя аппарат для интраоперационной реинфузии ОЭ Cell Saver 5 (CS), возвращали во

время и после операции эритроциты, сохраненные при кровопотере с операционного поля до введения гепарина и после его нейтрализации, в ходе кардиоплегии, и из контура ИК после деканюляции. Получаемые в результате обработки ОЭ в виде взвеси в физиологическом растворе, реинфузиро-вались при необходимости в контур АИК для поддержания уровня дшпо-ции или переливались больному в постперфузионном периоде.

До операции, на 10 минуте и по окончании ИК, через 2, 6, 12, 24 часа после операции, а также на 2, 3, 5, 7, 9, 12 сутки послеоперационного периода использовали традиционные методики определения гематокрита, уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. Об изменении гемореологии судили по показателям текучих и суспензионных свойств крови, определяя показатели вязкости, деформируемости и агрегации эритроцитов и вязкости цельной крови до операции, в конце ИК, через 2 и 24 часа после операции.

Уровень электролитов плазмы крови определялся ионоселекгивной методикой на аппарате Stat Profile 9 фирмы Nova Biomedical (США). С помощью этого же прибора или на микроцентрифуге измеряли показатель гематокрита. Гемоглобин крови и концентрацию свободного гемоглобина в плазме определяли колориметрическим методом.

Содержание общего белка плазмы исследовали биуретовым методом, уровень креатинина методом Поппера. АЛТ и ACT определялись по Френкелю и Райтману, концентрация билирубина по Йендрашику.

В гемокоагуляционном статусе определялись количество тромбоцитов, время свертывания крови по Lee-White, индекс коагуляции, протром-биновый индекс, концентрация фибриногена в плазме, тромбиновое время и свободный гепарин. Коагулологические и биохимические показатели оценивались до, по окончании, а также в 1 и 2 сутки после операции.

Кровопогерю на различных этапах лечения оценивали путем измерения объема всех удаляемых с операционного поля и из раны жидкостей, содержащих кровь с последующим пересчетом на объем цельной крови в миллилитрах в соответствии с показателем гематокрита.

Деформируемость, относительную вязкость и агрегацию эритроцитов исследовали по З.Д. Федоровой и др., (1989). Вязкость цельной крови определяли с помощью ротационного вискозиметра АКР-2.

Степень неспецифической эндогенной интоксикации оценивалась по М.Я. Малаховой и др. (1989), путем определения веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови и эритроцитах.

После окончания операции, через сутки и на 5-7 день после нее всем больным выполнялась обзорная Rg-графия грудной клетки. В основу оценки тяжести постперфузионных изменений рентгенологической картины

легких была положена модифицированная классификация В. А. Гончаровой и др. (1988). I степенью считали усиление легочного рисунка за счет ин-терстициального скопления жидкости по ходу сосудов и бронхов, утолщение междольковых и подчеркнутость междолевых границ, размытость корней легких; II ст. - расширение и отсутствие дифференцировки корней легких, усиление ингерстициального отека, появление линий Керли, субплевральных утолщений и небольшого количества выпота в плевральных синусах; III ст. - появление на фоне ингерстициального отека очаговых и сливных затенений легочной ткани, выраженное расширение корней, сливающихся с тенями сердца и диафрагмальных куполов.

Сохранность эффективности газообменной функции легких оценивали по времени продленной ИВЛ и показателям оксигенации (рСЬ, SaOJ артериальной крови на различных этапах послеоперационного периода, определяемых с помощью прибора Stat Profile 9.

Результаты

Общая инграоперационная потеря крови при операциях коррекции ВПС в условиях ИК складывалась из нескольких источников. Наибольшую долю в структуре операционной кровопотери (33%) составляла кровь с операционного поля после нейтрализации гепарина, удаляемая обычно утильным отсосом. Значительной частью кровопотери (23%) была кровь, остающаяся на марлевых шариках, салфетках, а также операционном материале, изолирующем операционное поле. Существенной долей потери (12%) была примесь крови в кардиоплегическом растворе. Кровь, удаляемая вместе с попутными хирургическими растворами, включающими растаявшую изотоническую ледяную крошку, физиологический раствор для увлажнения миокарда, промывания полостей сердца или проведения гидравлических проб, составляла 11% от общей операционной кровопотери. Собранная из раны до введения гепарина кровь в общей структуре составила 15%. Объем проб для лабораторного контроля составил, в среднем 6% в структуре общей операционной потери крови. Послеоперационную потерю составили пересчитанные по гематокриту объемы крови, поступившие по дренажам и полученные при пункциях плевральной полости в послеоперационном периоде.

Между группами имелись достоверные различия в средних величинах как раневой, так и дренажной безвозвратной кровопотери. У больных основной группы эти показатели составили 122±9 мл (4,1±0,3 мл/кг) и 226±13мл (8,1±0,5 мл/кг), в контрольной они были равны 14б±1бмл (5,9±0,7 мл/кг) и 297±28 мл (11,5 мл/кг), соответственно, при этом средняя

величина суммарной удельной кровопотери в контрольной группе более чем в 1,4 раза превышала таковую в группе с реинфузией ОЭ.

Величиной безвозвратной кровопотери определялся и объем необходимой заместительной терапии в том числе и объем глобулярного возмещения, то есть потребность в донорских эритроцитах.

Объем донорских эритроцитсодержащих сред, потребовавшихся для заполнения АИК, и потребность в них на различных этапах операционного и послеоперационного периодов были выше в контрольной группе. Различия между группами были достоверны как в общей потребности, так и во всех ее составляющих. Уменьшение потребности в донорской крови в подгруппах с применением кровосохраняющих методик определялось тем, какие возможные потери крови удавалось предотвратить с их помощью. Так, в первой подгруппе вместо донорских в кровеносное русло больного возвращались эритроцита, отмытые из перфузата, оставшегося в АИК. Во второй и третьей подоруппах к сохраненному объему добавлялись эритроциты из кардиоплегического раствора. В 3 подгруппе безвозвратной была лишь кровопотеря на операционном материале, связанная со взятием лабораторных проб и в результате механического разрушения эритроцитов. Вся остальная, уходящая из системы "больной-АИК" кровь проходила через кардиотомический резервуар системы CS и после обработки возвращалась больному в виде ОЭ. Доля реинфузии в общем объеме гемотрансфузии в 3 подгруппе была наибольшей и составляла 67%.

Предотвращение попадания в контур АИК кардиоплегического раствора позволяло проводить ИК во 2 и 3 подгруппах при более высокой ге-модилюции, без опасности неуправляемого падения гематокрита ниже критического, и адекватно повышать его в постперфузионном периоде и в первые часы после операции. Это привело в значительному уменьшению использования донорских эритроцитов у больных основной группы. Уже к концу ИК удельный объем донорской ЭМ во 2 и 3 подгруппах был соответственно в 1,4 и в 2,7 раза меньше, чем в контрольной группе.

Суммарная потребность в донорских эритроцитах, стандартизованная по ЭМ (мл), за все время лечения в контрольной группе, где не использовались кровосохраняющие методики, составила 1281±48, что более чем в 1,5 раза выше, чем в 1 и 2 подгруппах и почтя в 3 раза больше, чем в третьей. В постперфузионном и послеоперационном периодах в основной группе было использовано почти в два раза меньшее количество донорских эритроцитов а удельная суммарная потребность в них была меньше на 41%.

Коррекция гемокоагуляционного потенциала и уровня содержания белка плазмы после ИК и в послеоперационном периоде осуществлялась свежезамороженной плазмой (СЗП) н раствором альбумина. Больным ос-

новной группы, в среднем, было перелито 780±21 мл (30,1±1,1 мл/кг) СЗП, в то время как в контрольной - 773±27 мл (32,1±1,6 мл/кг) СЗП. Достоверных различий между труппами и подгруппами не отмечено как в абсолютных значениях, так и при расчете трансфузий СЗП на 1 кг массы. Доза потребовавшегося альбумина (г/кг) составила 0,8±0,05 в основной группе и 0,6<Ш),05 в контрольной (р>0,05). Достоверно большее количество альбумина потребовалось в 3 подгруппе.

Анализ результатов измерения концентрации общего белка (ОБ) плазмы во время и после операции показал, что в обеих группах в течение ИК происходило достаточно выраженное ее снижение, обусловленное перфузионной гемодшпоцией. В контрольной группе во время ИК снижение уровня ОБ (г/л), в среднем, достигало 39,8±0,7. В основной группе к концу ИК уровень ОБ был минимальным и равнялся 39,2±0,8. По окончании операции наименьшим ОБ плазмы был в третьей подгруппе, среднее его значение было равно 53,1±1,2. В постперфузионном периоде в обеих группах происходило повышение этого показателя, которое продолжалось в течение первых послеоперационных суток до 58,1±0,8 в контрольной группе и 59,7±0,5 - в основной. На первые и вторые сутки после операции различия между подгруппами были незначительными. На всех исследуемых этапах послеоперационного периода в величине уровня ОБ плазмы достоверных различий между группами и подгруппами выявлено не было.

Уровень перфузионной гемодшпоции в основной и контрольной группах по результатам анализа динамики показателя гематокрита достоверно не отличался. Минимальные средние значения концентрации гемоглобина и величины гематокрнга - 79,3±1,6 (г/л) и 25,8±0,3 (%) отмечены в основной группе во время ИК В постперфузионном периоде в обеих группах уровень гемоглобина и гематокриг повышались. После операции сохранялся рост этих показателей в течение первых суток, причем в основной группе он достоверно превышал рост в контрольной и был наибольшим в течение всего послеоперационного периода.

Динамика гематологических показателей характеризовалась быстрой нормализацией после операции в группе больных с реинфузией ОЭ, несмотря на большую степень перфузионной гемодшпоции. В контрольной группе в результате депонирования и секвестрации донорской крови не происходило должного устранения глобулярного дефицита. Со 2-х по 5-е сутки после операции у всех больных отмечалось снижение гематологических показателей, а к 10-ым послеоперационным суткам - опять постепенное их повышение. Однако если в основной группе к пятому послеоперационному дню гематокрит понижался лишь до 36,5% и уровень гемоглобина не опускался ниже 118 г/л, то в контрольной - падение гемато крита в

период 2-5 суток достигало 32,2-32,5%, а концентрация гемоглобина немногим превышала 105 г/л. Среди подгрупп основной группы, наименьшая выраженность этого "провала" была отмечена у больных 3 подгруппы.

Независимо от вида трансфузионного обеспечения, у всех больных в посгперфузионном периоде операции наблюдалась относительная гипокоа-гуляция, выражавшаяся в снижении активности факторов протромбинового комплекса, уменьшением числа тромбоцитов и содержания в крови прокоа-гулякгов. Обращали на себя внимание более выраженные сдвиги коагуло-логических показателей у представителей контрольной группы. Достаточно отметить, что такие интегральные показатели свертывающей системы как индекс коагуляции и время свертывания крови по отношению к исходным их значениям у больных этой группы смещались в сторону гипокоагуляции соответственно на 28% и 33%, а в основной группе это смещение было менее выраженным, и изменение индекса коагуляции и времени свертывания составляло 18% и 26%. Между остальными показателями, характеризующими отдельные звенья гуморального гемостаза в посгперфузионном периоде, также наблюдались достоверные различия между группами, что также свидетельствовало о меньшей выраженности гипокоагуляции в основной группе. Через сутки после операции показатели коагулограммы в обеих группах возвращались в рамки изокоагуляцик, однако в основной группе они практически все были достоверно выше значений контрольной группы, которые находились в диапазоне нормы у границы гипокоагуляции.

Среди показателей, характеризующих свертывание крови в послеоперационном периоде, не установлено достоверных различий между группами в величине значений свободного гепарина и числа тромбоцитов. В основной группе достоверно более значительные отклонения по сравнению со смежными подгруппами отмечены в величинах времени свертывания крови, протромбинового индекса и тромбинового времени через 2 часа после ИК у больных 2 подгруппы, а также в первые сутки после операции. В третьей подгруппе концентрация фибриногена через сутки после операции составила, в среднем, 3,04±0,26 г/л и была достоверно выше таковой в остальных подгруппах. Средние величины большинства показателей коагулограммы после ИК и в послеоперационном периоде этой подгруппы были ближе к исходным, чем в первых двух.

Среди клинических показателей раннего послеоперационного периода, позволяющих охарактеризовать его течение оценивались интенсивность и продолжительность инотропной поддержки, темп диуреза, величина послеоперационной кровопотери, продолжительность продленной ИВЛ и рад других. Все эти показатели позволяли судить о степени нарушения функ-

ции различных систем организма в раннем послеоперационном периоде. Наличие той или иной степени сердечной, дыхательной, почечной или других видов органной недостаточности свидетельствовали о выраженности страдания органов и систем в результате операционных расстройств го-меостаза.

Средняя продолжительность и величина инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы почти в два раза превышала таковые в основной. Суммарное количество симпа-томиметика, в среднем, потребовавшееся для поддержания адекватной гемодинамики после операции, в контрольной группе составило 4,48±0,9 мг/кг, что в 2,8 раза превысило общую его дозу в основной (1,6±0,3 мг/кг). Различия в средней дозе и продолжительности инотропной поддержки оказались достоверными между 1 и 3 подгруппами, причем в последней они были значительно меньше двух первых.

Темп диуреза и удельный объем мочи в первые послеоперационные сутки в группе больных с применением реинфузии ОЭ был в 1,9 раза выше, чем в контрольной. Средний темп диуреза первых суток в 3 подгруппе более чем в 1,5 раза превышал таковой в остальных подгруппах. В основной группе средняя продолжительность продленной ИВЛ (час) составила 8,6±0,5 против 10,2±0,8 в контрольной (р<0,05). Удельная послеоперационная кровопотеря была меньше в первой группе на 30%.

Наименьшая продолжительность пребывания в отделении кардиореа-нимации была отмечена у больных 3 подгруппы, она составила 2,6±0,2 койко-дня. Дольше всех в отделении реанимации оставались больные контрольной труппы. Среднее пребывание их там равнялось 3,3±0,3 койко-дням. Различия по этому показателю в подгруппах не были достоверными.

Общее число осложнений и доля осложненного течения послеоперационного периода в контрольной группе были выше, чем в основной. Так, сердечная недостаточность у больных второй группы в раннем послеоперационном периоде встречалась почти в три раза чаще, чем первой группы. Примерно таким же было соотношение в группах по частоте гипокоагуля-ционных послеоперационных кровотечений, темп которых потребовал проведения рестернотомии. В два раза чаще в контрольной группе после операции встречался отек головного мозга (5,6% против 2,5%), респираторный дистресс-синдром (РДС) диагностирован в послеоперационном периоде у 5 больных второй группы (6,9%), что в 8,6 раза больше, чем в основной группе, где был лишь один случай РДС (0,8%). Средний послеоперационный койко-день у больных с применением интраоперационной реинфузии ОЭ составил 18,8±0,8 и 21,8±1,2 у больных контрольной группы (р<0,05). Результаты анализа осложнений послеоперационного периода

свидетельствовали о лучшем функциональном состоянии различных органов и систем у больных основной группы. Величина средней продолжительности послеоперационного койко-дня в подгруппах находилась в диапазоне от 16,8±1,1 в 3 подгруппе до 19,3±1,6 - во 2, достоверных различий между подгруппами по этому показателю выявлено не было.

О росте эндогенной интоксикации в течение операции свидетельствовали результаты исследования уровня ВНСММ в плазме крови и на поверхности эритроцитов. Сразу после начала ИК уровень ВНСММ (ед.экст.), пересчитанный с учетом гемодилюции, постоянно возрастал в обеих ipyn-пах и достигал максимальных значений в период реперфузии малого круга кровообращения (МКК) (15,3±0,8 в основной и 18,5±0,9 в котрольной). К концу ИК и в посгперфузионном периоде этот показатель несколько снижался в основной группе (13,910,9), оставаясь высоким в контрольной (19,7±1,3). Через 2 часа после операции в обеих группах зафиксировано снижение уровня эндогенной интоксикации, значительно более выраженное в основной группе.

Достоверная разница уровня ВНСММ плазмы в сравниваемых группах появлялась с момента завершения полного и начала второго параллельного ИК. Наиболее высокая достоверность различий между группами (р<0,001) была получена в пробах, взятых после завершения ИК.

Уровень ВНСММ, сорбированных на мембранах эритроцитов, имел тенденцию к росту в обеих группах в течение всей операции до восстановления кровотока по МКК, и затем также повторял групповые различия динамики уровня эндогенной интоксикации, имевшие место в плазме крови. Изменения уровня ВНСММ на мембранах эритроцитах были менее выражены, чем в плазме, а достоверных различий этого показателя не было отмечено как по сравнению с исходными значениями, так и между группами.

Исследование изменений биохимического состава плазмы крови показало повышения уровня билирубина, креатинина и глюкозы, а также активности ACT к концу операции. Было установлено, что во 2-ой группе через сутки после операции все эти показатели превышали верхнюю границу нормы и были достоверно выше аналогичных в 1-ой группе. Ко вторым послеоперационным суткам биохимические показатели в обеих группах возвращались в полосу нормальных значений. Несмотря на то, что их средние величины были выше в котрольной группе, межгрупповой достоверности различий на вторые сутки после операции выявлено не было. Анализ различий биохимических показателей менаду подгруппами выявил достоверность их по уровню билирубина, который был наиболее низким у больных 3 подгруппы по окончании операции и на 1-2 сутки после нее.

В группе больных, оперированных с применением аутотрансфузион-ных технологий, на рентгенограммах грудной клетки, выполненных на операционном столе, сразу же после завершения операции, отмечалось, по сравнению с контрольной группой, преобладание незначительных рентгенологических изменений в легких (умеренное усиление и сетчатость легочного рисунка, размытость границ корней легких) или их отсутствие. В 3 подгруппе больных, на этом этапе, по сравнению с двумя другими подгруппами, отмечалось преобладание незначительных рентгенологических изменений в легких. Во 2 подгруппе - изменения были менее выражены, чем у больных 1 подгруппы. Через сутки выраженность патологических изменений в легких нарастала во всех подгруппах и контрольной группе, при этом в последней отмечался прирост отрицательной динамики за счет более тяжелых степеней.

В дальнейшем к 5 - 7 суткам после операции в обеих группах наблюдалась в целом положительная рентгенологическая динамика, наиболее выраженная в основной группе. На этом этапе в ней уже у 75% больных патологические изменения в легких иа рентгенограммах отсутствовали, в то время как в контрольной, на фоне общей тенденции к улучшению, сохранялись умеренные и выраженные изменения. Во всех подгруппах направленность изменений степени выраженности рентгенологических изменений была сходной и не отличалась от общей тенденции основной группы, При этом наиболее выраженные изменения на протяжении всего послеоперационного периода были в 1 подгруппе, а наименьшей выраженностью характеризовалась 3 подгруппа больных.

На всех этапах послеоперационного периода различия выраженности рентгенологических изменений в группах были достоверными (от р<0,05 до р<0,001). Корреляционный анализ изменений в легких и количества использованной на различных этапах донорской ЭМ показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между этими показателями, причем наиболее высокие коэффициенты корреляции получены между объемом донорской ЭМ, использованной для заполнения АИК, и рентгенологическими изменениями в конце операции (г=0,53), между суммарной потребностью в донорской ЭМ и изменениями на рентгенограммах легких в первые сутки (г=0,51), а также между выраженностью рентгенологических изменений 5-7 послеоперационных суток и количеством перелитой донорской ЭМ в постперфузионном (г=0,48), послеоперационном (г=0,54) периодах и суммарной ее дозой (г=0,58).

У 8 больных обеих групп, изменения на рентгенограммах грудной клетки, выполненных на 5-7 сутки, расценивались как выраженные (Шст,). Количество использованной во время операции донорской ЭМ у этих

больных было в 1,2 раза выше средних значений контрольной группы, а суммарная ее доза на 17 % превышала среднюю общую потребность в донорской ЭМ контрольной группы. Из этих больных у 6 (1 больная из 1-ой группы и 5 больных из 2-ой) в послеоперационном периоде по совокупности клинических, оксигенационных и рентгенологических признаков была диагностирована развернутая форма РДС, значительно утяжелившего течение послеоперационного периода.

Сравнение уровня ВНСММ в пробах крови, взятых из декомпрессора, установленного через верхушку левого желудочка и из венозной магистрали АИК, в период восстановления кровотока по малому кругу кровообращения (МКК), продемонстрировало достоверное (р<0,05) преобладание ВНСММ в плазме крови, опекающей от легких. Обнаружена также прямая корреляционная зависимость (г=0,7) между уровнем эндотоксемии МКК и выраженностью постперфузионного повреждения легких по рентгенологическим критериям.

В постперфузионном периоде операции состояние легочной ткани оценивалось по ее динамической растяжимости (СИ) и изменению этого показателя к концу операции по сравнению с дооперационным. В основой группе происходило повышение СсЗ, в то время как в контрольной, несмотря на устранение внутрисердечного шунта крови после коррекции ВПС, отмечалось даже некоторое снижение его к концу операции. Послеоперационные различия С<1 между группами были достоверны.

Все больные в раннем послеоперационном периоде находились на продленной ИВЛ. Средняя ее продолжительность составила в основной группе 8,б±0,5 (час), что было достоверно меньше (р<0,05) чем в контрольной, где продленная ИВЛ равнялась 10,2±0,8 (час). При этом, в основной 1руппе было обнаружено достоверное увеличение, по сравнению с контрольной, рОг в артериальной крови через час самостоятельного дыхания и достоверно более высокий средний показатель БаОг.

В период реперфузии, во время второго параллельного ИК у больных обеих групп достоверно ухудшался ивдекс деформируемости (ИД) эритроцитов (у.е.). ИД снижался с 2,5510,05 до 2,0210,05- в первой группе и с 2,61 ±0,06 до 1,9110,06 - во второй. В этот же период возрастал показатель относительной вязкости (ОВэ) эритроцитов (у.е.), который достоверно повышался с 1,4910,02 до 1,8410,02 в первой группе и с 1,4710,02 до 1,8510,03 - во второй. В дальнейшем, в обеих группах наблюдалась тенденция к увеличению ИД и снижению ОВэ, средние значения которых сохраняли к концу операции достоверные отклонения (р<0,001) от начальных операционных значений. В этот период между группами зарегистрированы достоверные различия обоих показателей вязкоэластических свойств зрит-

роцитов. В основной группе ИД равнялся 2,2810,05, а коэффициент ОВэ 1,64±0,01, в то время как в контрольной они соответствовали 1,95±0,05 и 1,7110,03, что свидетельствовало о лучшей пластичности эритроцитарных мембран в период завершения операции у больных в группе с применением интраоперационной реинфузии ОЭ.

Выраженность изменений реологических показателей эритроцитов имела отчетливые различия между подгруппами. Так, к концу ИК в 3 подгруппе ИД был достоверно выше чем в контрольной группе, а через два часа после окончания перфузии он достоверно превышал значения такового в контрольной группе и во 2 подгруппе. Ко 2 часу постперфузионного периода операции во всех подгруппах основной группы показатели вязко-эластических свойств эритроцитов были достоверно лучше, чем в контрольной.

Обнаружена прямая корреляционная зависимость (г=0,68) между ИД эритроцитов, определенным через 2 часа после операции и дозой донорской ЭМ, использованной в ходе операции.

При исследовании изменения агрегации эритроцитов и вязкости цельной крови за время операции отмечено достоверное (р<0,05) увеличение агрегации к концу операции по сравнению с исходной у всех больных и достоверно меньшее ее изменение у больных основной группы, по сравнению с контрольной (р<0,05). Анализ изменения вязкости цельной крови выявил, что после операции, при скорости сдвига 10с"1, в основной группе она была выше (4,910,4 сПз), чем в контрольной (7,711,5 сПз), с достоверно высоким (р<0,05) межгрупповым различием.

В эритроцитной взвеси, полученной с помощью аппарата ПФ-0,5 и в пластиковых контейнерах, гематокрит был наиболее высоким и, в среднем, составлял 7212,4% и 75,111,4%, соответственно. Взвесь эритроцитов, полученная с помощью аппарата СБ имела гематокрит, в среднем, равный 51,311,9%. Это способствовало более легкой ее внутривенной реинфузии.

Содержание лейкоцитов в ОЭ, полученных методом центрифугирования в пластиковых контейнерах, варьировало от 4,9х109/л до 43,2х109/л и, в среднем, составило 16,614,8 х109/л. Во взвеси эритроцитов, полученных с помощью аппаратов ПФ-0,5 и СБ лейкоцитов было значительно меньше -6,311,1 и 7,7±0,7х 109/л, соответственно. Среднее число тромбоцитов варьировало в разных подгруппах от 44,115,8 до 61,0319,2х109/л.

По сравнению с другими методиками, полученные при помощи системы СБ ОЭ отличались лучшими реологическими показателями, сдвигом рН среды в щелочную сторону, более низким рСОг, меньшей осмолярно-стью, низким уровнем калия и кальция.

Наибольшее количество времени занимал способ получения ОЭ с помощью центрифугирования в пластиковых контейнерах. Средняя продолжительность одного полного цикла от момента начала обработки собранного в контейнер перфузата из АИК до получения готовой взвеси ОЭ составляла 55,5±4,8 мин. Получение взвеси ОЭ с помощью аппарата Cell Saver 5, в среднем, занимало 6,2±0,8 мин.

Выводы

1. Интраоперационная реинфузия ОЭ позволяет в 1,6 - 3 раза уменьшить объем донорской гемотрансфузии при операциях коррекции ВПС у детей в условиях ИК в результате предотвращения большого объема возможных безвозвратных потерь глобулярного объема крови.

2. В случаях применения шпраоперационной реинфузии ОЭ происходит более раннее и стабильное восстановление гематологических показателей после операции у детей, перенесших вмешательства в условиях ИК, что способствует скорейшей нормализации гемодинамики, оптимизации течения раннего послеоперационного периода и повышению реабилитационного эффекта операций.

3. В комплексе мероприятий, направленных на восстановление послеоперационного гомеостаза у детей, оперированных в условиях ИК, интраоперационная реинфузия ОЭ, способствует более раннему восстановлению гемокоагуляционного потенциала, о чем свидетельствуют лучшие показатели коагуляционных тестов и уменьшение послеоперационной кровопотери на 30 %.

4. Уменьшение постперфузионной эвдотоксемии, профилактика запуска системных расстройств, предотвращение нарушений микроциркуляции в результате применения реинфузии ОЭ при операциях с ИК приводит к уменьшению риска развития полиорганной недостаточности, выражающемуся снижением частоты и тяжести послеоперационных легочных осложнений, расстройств коагуляции, проявлений миокардиальной , почечной и других видов недостаточности, лучшем функциональном состоянии легких, сердца и почек в раннем послеоперационном периоде.

5. Интраоперационная реинфузия ОЭ с помощью аппарата Cell Saver 5 в сравнении с методиками сохранения эритроцитов с использованием аппарата ПФ-0,5 и пластиковых контейнеров обладает преимуществом как в эффективности сохранения крови, так и в части предотвращения и восстановления сдвигов гомеостаза в различных его звеньях (гематологическом, биохимическом, гемокоагуляционном, детоксикационном), что обусловлено возможностью использования такого типа аппаратуры на всех этапах операций с ИК.

Практические рекомендации

1. Инграоперационное сохранение эритроцитов, с последующим их отмыванием и реинфузией следует применять при всех операциях коррекции ВПС у детей, выполняемых в условиях ИК и фармакохолодовой кар-диоплегии. Сбор, обработку и возвращение аутоэригроцитов необходимо применять на всех этапах операции, начиная с разреза кожи, и в послеоперационном периоде, до момента удаления дренажей, предотвращая любые возможные потери крови.

2. С целью повышения эффективности сохранения эритроцитов при операциях с ИК, в случае применения шгграо перационной реинфузии ОЭ, на всех этапах операции необходимо использовать только растворы, приготовленные на основе изотонического раствора хлорида натрия и не допускать контакта агрессивных антисептических сред с собираемыми эритроцитами, чтобы исключить возможность осмотического и химического гемолиза.

3. Для уменьшения величины безвозвратных потерь крови при операциях в условиях ИК и интраоперационной реинфузии ОЭ следует минимизировать использование тканых и других впитывающих материалов для осушения раны и использовать для этой цели отсосы: коронарный или собирающий кровь с операционного поля в накопительный резервуар с антикоагулянтом для последующей реинфузии в виде ОЭ.

4. Во время операции, после введения больному гепарина и до его нейтрализации, кровь, поступающую в область операционной раны необходимо возвращать в контур кровообращения по системе коронарного отсоса, сепарации же и отмыванию перед реинфузией следует подвергать лишь те растворы, в которых преобладает жидкая составляющая, во избежании возникновения дефицита объема перфузии, критического углубления дилюции и снижения уровня общего белка плазмы.

5. Для предотвращения плазмопотери при операциях с применением автоматизированных систем реинфузии ОЭ (Cell Saver) следует уделять внимание техническим приемам, максимально уменьшающим возможность смешивания крови больного в период ИК с кардиоплегическим раствором, растаявшей изотонической ледяной крошкой и растворами, используемыми для промывания полостей сердца и перикарда, увлажнения эпикарда и др.

6. При операциях с ИК у детей необходимо проводить отмывание эритроцитов, собранных с операционного поля до введения гепарина и после его нейтрализации, а также из остаточного перфузата перед их реинфузией, что является необходимым условием профилактики постперфузион-ных и посттрансфузионных осложнений.

7. Для реинфузии ОЭ при операциях с ИК у детей, в случаях отсутствия специально предназначенной для этого аппаратуры, целесообразно использовать любые имеющиеся в распоряжении варианты гравитационной обработки остаточного перфузата и других потенциальных источников потерь крови с отмыванием эритроцитов. В частности, рекомендуется использовать сепарацию в пластиковых контейнерах на центрифугах или с помощью отечественного аппарата для плазмафереза ПФ-0,5.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Применение метода отмывания эритроцитов в трансфузионной программе операций с искусственным кровообращением // 2-й Всерос. съезд сердечнососудистых хирургов: тез. докл. - СПб., 1993. - С. 66-67 (соавт. В.В. Гриценко, М.В. Белоцерковский, К.Ю. Сенчик, А.Ю. Дубикайтис).

2. Применение метода отмывания эритроцитов с целью снижения риска развития трансфузионных реакций при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения // Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии / сб. туч. трудов СПбГМУ, ч. 2. - СПб., 1993. - С. 222-225 (соавт. К.Ю. Сенчик, С.И. Никифоров ).

3. Протезирование аортального клапана и шикация расслаивающей аневризмы восходящей аорты у больного с инфекционным эндокардитом на фоне хронической почечной недостаточности и проведения регулярного гемодиализа. // Веста, хирургии им. Грекова. - 1996. - Т. 155.,-№2. - с. 9-14. (соавт. Ф.Г. Углов, H.A. Яицкий, В.В. Гриценко, С.И. Рябов, П.И. Орловский, С.М. Лазарев, В.Н. Спиридонов, К.Ю. Сенчик, Т.И. Петришина, О.Ю. Мочалов, А.Б. Волков,

A.Н. Васильев, В.Н. Чуфаров, Л.С. Александрова, В.И. Мацан, А.П Карпов, М.М. Волков).

4. Коррекция токсемии при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением II 10-й Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Н.Новгород, 1995. - С. 164-165. (соавт. В.Н. Чуфаров, А.Ю. Дубгосайтис, В.В. Гриценко, К.Ю. Сенчик, Г.Г. Юрлова).

5. Вариант применения принципа "Cell Saver" при операциях на открытом сердце Н Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития. - Новосибирск, 1995. - С. 114 -116.

(соавт. В.В. Гриценко, А.Ю. Дубикайтис, К.Ю. Сенчик, П.А. Дубшсайтис).

6. Особенности обеспечения операции протезирования аортального клапана и гшшсации расслаивающей аневризмы восходящей аорты у больного с инфекционным эндокардитом, получающего лечение регулярным гемодиализом по поводу хронической почечной недостаточности. И там же, - С. 89-90. (соавт. Ф.Г. Углов, В.В. Гриценко, П.И. Орловский, С.М. Лазарев, Т.И. Петришина, О.Ю. Мочалов, КЮ. Сенчик, В.Н. Чуфаров, А.Б. Волков,

B.И. Мацан, А.Н. Васильев).

7. The influences of blood concentration by "Cell Saver" technique on deformability and toxic red blood cells characteristics II 3rd Baltic Congress of Thorac. Cardiovasc. Surg., - Tallinn, Estonia, 1995. - P. 24. (соавт. П. А. Дубикайтис,

A.Ю. Дубикайтис).

8. Роль искусственного кровообращения в развитии эндогенной интоксикации у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг: тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. -СПб., 1995. - С. 41. (соавт. П.А. Дубикайтис, С.Г. Конюхова, К.Ю. Сенчик.).

9. Оценка динамики эндотоксемии в ходе операций с использованием сердечно-легочного обхода. // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология / Сб. трудов науч. конф. посвяц. 75-легию каф. оперативной хирургии и топографической анатомии СПб МАЛО - СПб., 1995. - С. 154-155. (соавт. -П.А. Дубикайтис, К.Ю. Сенчик, C.B. Кузнецов, О.Ю. Мочалов).

10. Опыт применения аутотрансфузиогегой системы Cell Saver V при операциях иа открытом сердце. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. - X» 6.

- С. 202 (соавт. В.В. Гриценко, П.А. Дубикайтис, К.Ю. Сенчик).

11. Интраоперациошшя аугоплазмоэксфузия в кардиохирургии открытого сердца// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №6. - С. 204 (соавт. ПА. Дубикайтис, С.Г. Конюхова, А.Ю. Дубикайтис, В.А. Воинов).

12. Эндотоксикоз - как эффект остановки кровообращения по малому кругу и его роль в развитии осложнений после операции на открытом сердце // 3-я меж-вуз. науч.-прает. конф. студентов и молодых специалистов "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии": Тез. докл. - СПб., - 1996.

- С. 11-12 (соавт. П.А. Дубикайтис).

13. Эндотоксемия при операциях на открытом сердце как следствие ишемии легких и причина их паренхиматозной недостаточности // Terra medica.- 1997,-Приложение №1. - С. 87-88 ("Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии": материалы науч.-практ. конф.) (соавт. П. А. Дубикайтис,

B.Н. Чуфаров, K.IO. Сенчик, C.B. Кузнецов, О.Ю. Мочалов).

14. Роль аутотрансфузионной методики "Cell Saver" в профилактике легочного дистресс-синдрома при операциях на открытом сердце у детей // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1997. - Т. 156., № 5. - С. 55-60. (соавт. Ф.Г. Углов, В.В. Гриценко, О.Ю. Мочалов, П.А. Дубикайтис, C.B. Кузнецов, КЮ. Сенчик, J1.C. Бодунова).

15. Ишемия легких как одна из причин полиорганной недостаточности в хирургии открытого сердца II Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии / Под ред. Е.В. Шляхго. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1997. - С.39-40. (соавт. П.А. Дубикайтис, К.Ю. Сенчик, C.B. Кузнецов).

16. Гемолиз в ходе операции на открытом сердце как гемотрансфузионное осложнение, обусловленное перекрестной несовместимостью донорских компонентов крови. // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1999. - Т. 158., № 3. - С. 114. (соавт. - В.В. Гриценко, Б.А. Барышев, К.Ю. Сенчик, С.Г. Конюхова, В.А. Воинов, Т.И. Петришина).