Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Структурно-функциональные особенности внеплацентарных оболочек при беременности, отягощенной микоплазменной инфекцией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЩИЦИНСКИХ НА.УК

Нпутно-мсследовательскиР институт акушерства и гинекологии

СТРУ{{ГУРЬ0-ФУН1£ЦИ0НАЛЬНЬ!Е ОСОБЕННОСТИ ВНЕШ1АЦЕ1ГГАРНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОТЯГОЩЕННОЙ МИКОПЛАЬМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учено"' степени кандидата медицинских наук

им.Д.О.Отта

На правах рукописи

ТАНАКОВ Аркадий Иванович

злы»*.; .«лд российская" АКЛ/>мГ,:Я '

Ппупно-исследовптельскиг институт я'-;,-.::^; с гр'| с гинекологии

им.Д.О.Отта

На правах рукописи

ТАНАКОВ Аркадий Иванович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕШ1АЦЕНТАРНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОТЯГОЩЕННОЙ МИК0Ш1АЗМЕНН0Й ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского института им.академика И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор,Э.К.Айламазян; доктор медицинских наук, профессор Е.П.Калашникова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Кошелева; доктор медицинских наук, профессор А.В.Цинзерлинг

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

13 часов на заседании специализированного совета (Д 001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

Зашита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Константинова

- d -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из центральных проблем экологии человека является оценка и прогнозирование динамики состояния организма в изменяющейся среде в диапазоне от нормы до патологии как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Среди задач по охране здоровья всего человечества до 2000 года ВОЗ особое внимание уделяет выявлению биологических факторов.

Нарушение динамического равновесия в открытых системах, к каким относят человеческий организм, при экологических воздействиях характеризуется интродукцией новых хозяев в область распространения микроорганизмов, к которым эволюционная толерантность не сформирована. К таким микроорганизмам, обусловливающим инфекции "нового поколения", относятся микоплазмы (Э.К.Айламазян, Т.В.Беляева, 1989).

Микоплазменные инфекции широко распространены среди населения мира с нанесением значительного социально-экономического ущерба (А.В.Цинзерлинг, Г.А.Вуду, 1986), снижая здоровье популяции в целом (С.В.Прозоровский, 1991).

Формирование у беременннх особой функциональной системы с мобилизацией внутренних адаптационных возможностей и ослаблением силы внешней адаптации ведет к перестройке иммунного гомеостаза, а также к изменению биоценоза генитального тракта. При этом повышается роль генитальных микоплазм, которые служат мощным фактором нарушения иммуногенеза как частного случая адаптогенеза (Н.В.Васильев, 1991; А.В.Руденко, 1991).

В разработке экологических аспектов иммунологии беременности особое значение имеет изучение роли функциональной подсистемы, объединяющей ткани последа (Н.Л.Гармашева, H.H.Константинова,1986; М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986; к.Benirschke, P.Kaufmann ,1990). Полноправным участником этой подсистемы являются внеплацентарные оболочки, обеспечивающие параплацентарный обмен, на значение которого указывал еле Д.О.Отт в 1884 г. Доказано участие внеплацентар-ных оболочек в регуляции основных видов обмена плода, его энергетического баланса, установлена их роль в становлении иммунной и других систем плода ( H.î'ranke, Ch.Estel , 1979; B.-L.Hsi, C.-J.G.Yeh , 1983; H.foster, S.K.Dae , 1984; Y.Nanbu et al. ,1989).

Исследованиями, проводимыми в НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, определена роль иммунных повреждений плаценты при неблагоприятных эколо-

- ч -

гических воздействиях, в том числе инфекционных (Л.Б.Зубжицкая 1990, Е.П.Калашникова, М.А.Башмакова, Л.Б.Зубжицкая,1991). Зна чение иммунных повреждений внеплацентарных оболочек, изменение параплацентарного обмена при этом, а также участие внеплацента оболочек в иммунопатологии беременности до настоящего времени таются неизученными.

Основная цель работы. Изучение характера и роли иммунных повреждений внеплацентарных оболочек с учетом их топографии ка патогенетического фактора развития осложнений беременности,род послеродового периода, а также нарушений развития плода и ново жденного при генитальном микоплазмозё у беременных.

Исходя из этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структурных изменений внеплацентарных оболоче; на тканевом и ультраструктурном уровнях у женщин с микоплазмен-ной инфекцией.

2. Определение состава и локализации иммунных депозитов в( внеплацентарных оболочках у беременных, инфицированных М. иовит

3. Определение возможной роли иммунных поражений внеплаце] тарных оболочек в развитии осложнений беременности, родов, пос. родового периода, нарушений развития плода и новорожденного.

Научная новизна и личный вклад автора. Работа является частью тем №№ 004 и 017 НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН.

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и л; бораторное исследование внеплацентарных оболочек с выявлением ] мунных депозитов у беременных с микоплазменной инфекцией. Установлены новые аспекты патогенеза осложнений беременности, родо] и послеродового периода на фоне микоплазменной инфекции. Найдены новые аспекты патогенеза нарушений развития плода и новорожденного, связанные с особенностями параплацентарного обмена пр! микоплазменной инфекции.

Все разделы работы выполнены автором лично. В проведении иммуноморфологического исследования консультативная помощь оказывалась старшим научным сотрудником, к.б.н.Л.Б.Зубжицкой,элек', ронномикроскопического исследования - старшим научным сотрудником, к.м.н.В.М.Бобковым.

Научная ценность работы. Проведенное исследование позволж считать, что при беременности, отягощенной микоплазменной инфе! цией, значительно изменяется иммунный гомеостаз внеплацентарньп оболочек с нарушением их функций как важного регулятора становления систем развивающегося плода. Дезинтеграция функциональное системы плацента-внеплацентарные оболочки-плод, а,следователь™

и веек системы, обеспечивающей нормальное течение беременности и родов, в определенной степени обусловливает развитие их осложнений. Одним из патогенетических механизмов при этом является отложение в тканях последа патогенных иммунных комплексов, в результате чего патологический процесс продолжается и после лечения, в отсутствие возбудителя, приобретая аутоиммунный характер.

Практическая значимость работы. Исследование открывает новые возможности прогнозирования развития новорожденных от матерей с генитальным микоплазмозом, позволяет в комплексе с другими методами проводить дифференциальную диагностику внутриутробного инфицирования и антигенной стимуляции плода. Определены критерии и Факторы риска отложения патогенных иммунных комплексов в тканях последа при микоплазменной инфекции у беременных.

Внедрение результатов в практику. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, перечень которых приведен в конце автореферата.

Результаты исследования внедрены в работу НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН, акушерско-гинекологической клиники Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова, родильного дома № 16 Фрунзенского раРона г.Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на детской секции научного общества патологоанатомов г Ленинграда (1990), XX научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О. Отта РАМН (1991), заседании научного общества патологоанатомов г.Санкт-Петербурга (1992 ), слайд-семинаре Лаборатории нормальной и патологической морфологии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН с интернациональным участием (1991 ), б-м Конгрессе Европейской Ассоциации акушеров-гинекологов (г.Москва, 1991), 12-й Рочестерской трофобластической конференции (Рочес-тер,Нью-Йорк ОНА, 1992).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Диссертация изложена на страницах ма-

шинописного текста. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 27 рисунками. Список литературы содержит 142 отечественных и 124 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При микоплазменной инфекции во внеплацентарных оболочк откладываются патогенные иммунные комплексы (ГМК) с преобладай! ем в их составе IgA и IgM. Наиболее часто ПИК откладываются в оболочках, расположенных по задней стенке матки и в области ра: рыва. В отличие от неинфицированных беременных при генитальном микоплазмозе иммуноглобулины и ПИК обнаруживаются во всех слоя: внеплацентарных оболочек. Отложение ПИК во внеплацентарных оболочках вызывает их повреждение с развитием дистрофических и не-кробиотических изменений в амнионе, цитотрофобласте и децидуал! ной ткани. Степень патологических изменений оболочек коррелируе с составом ПИК и степенью интенсивности люминесцентного свечеш его компонентов.

2. Отложение во внеплацентарных оболочках ПИК и нарушение иммунного гомеостаза внеплацентарных оболочек ведет к изменении их функций как важного регулятора иммунного гомеостаза подсистемы ткани последа-плод. При этом происходит дезинтеграция всei системы, обеспечивающей нормальное течение гестационного процес са, что в определенной степени обусловливает развитие осложнен!' беременности, родов и послеродового периода.Имеется определенна взаимосвязь локализации и состава ПИК с различными осложнениями гестационного процесса.

3. Отложение ПИК во внеплацентарных оболочках является одн из факторов патогенеза воздействия М.hominis на развитие плода формированием аутоиммунных реакций и иммунодефицитных состояний Новорожденные от матерей с генитальным микоплазмозом и отложени ПИК в тканях последа формируют контингент часто и длительно бол ющих детей, страдающих инфекционно-аллергическими заболеваниями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Обследовано 62 беременные, из половых путей которых выделены М.hominis (основная группа),и 34 беременные, составившие группу сравнения. Группа сравнения была сходна с основной по возрасту, акушерско-гинекологическому анам незу, соматическому статусу.

Средний возраст беременных основной группы составил 25,3+ 0,69 лет, группы сравнения - 25+0,76 лет. Среда обследованных обеих групп преобладали повторнобеременнне (59,68+6,23% - в основной группе, 65,4I+ß,I6% - в группе сравнения). Первородя-

щими в основной группе были 70,97+5,76^, пациенток, в группе сравнения - 54,29+8,54%. Значительная часть предшествующих беременностей в обеих группах завершалась искусственными абортами и самопроизвольными выкидышами. У трети беременных основной группы и у 44,11+8,52% ~ в группе сравнения предыдущие беременности заканчивались срочными родами.

Частота экстрагенитальной патологии в основной группе и в группе сравнения была сходной (58,06+6,27$ и 58,82+8,44^ соответственно). Наиболее часто встречались заболевания сердечнососудистой системы, эндокринные заболевания, заболевания моче-выделительной системы и органов желудочно-кишечного тракта.

Изучение гинекологического анамнеза показало отсутствие достоверных различий между основными характеристиками менструальной функции, а также частотой и характером гинекологических заболеваний в основной группе и в группе сравнения.

Для электронномикроскопического исследования брали участки внеплацентарных оболочек из области разрыва. Ткань размельчали в Ъ% растворе глютэрового альдегида, фиксацию проводили при температуре +2 - +4°С в течение 2-2,5 ч. Отмывание фиксатора проводили охлажденным веронал-ацетатным буфером при рН 7,35-7,4. Дофиксацию ткани 2% раствором четырехокиси осмия производили при температуре тающего льда с последующей отмывкой в 3-4 порциях веронал-ацетатного буфера рН 7,4. Для обезвоживания использовали этанол возрастающей крепости. Для пропитки ткани применяли эпон-812. Срезы толщиной 600-700 нм получены на ультрамикротоме ЛКБ Ш, контрастирование проведено гидроокисью свинца и уранилацетатом по общепринятой методике. Использован электронный микроскоп 1ЕМ 100В (фирмы л ил. ), увеличение от 3000 до 60000.

Для иммуноморфологического и гистологического исследования брались образцы внеплацентарных оболочек, расположенных по передней, задней стенкам матки, из области разрыва, а также периферический участок плаценты. Для выявления иммунных комплексов использовали метод флюоресцирующих антител с применением стандартной сыворотки против глобулинов человека (титр 1:8), люминесцирующих сывороток против фибриногена и С3-компонента комплемента (титр 1:24), а также моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов классов А,М,& (титр I:8). Криостатные срезы оболочек толщиной 5 мкм обрабатывали

соответствующими сыворотками с последующей микроскопией в люминесцентном микроскопе МА-4.

Обработка материала для гистологического исследования проводилась по общепринятой методике. Применялись окраски гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином, а в части случаев - ШИК-реакция и реакция метахромазии с толуидиновым сиу Полученные результаты подвергались статистической обработк методами вариационно!1 статистики и корреляционного анализа.

Методы вариационной статистики с определением среднего зня чения (м ), стандартного отклонения (т ) и степени достоверности (Р) по критерию Стьюдента, а в части случаев - по критерию применялись при анализе клинических данных и результатов иммуноморфологического исследования, а таюке для определения степени достоверности тетрахорических и полихорических показателей связи, использованных при сопоставлении клинических данных и результатов иммуноморфологического исследования (О.П.Мин-цер, 1991).

Результаты исследования и их обсуждение. У большинства пациенток, инфицированных генитальннми микоплазмами, беременность протекала с осложнениями. Наиболее частым осложнением был позд-ник токсикоз (у 62,9+6,14^), в структуре которого преобладала нефропатия (82,05+4,87^, в группе сравнения - 23,52+7,27^). Более чем у половины беременных основной группы развивалась угроза прерывания (67,74+5,94^, в группе сравнения - 26,47+7,57^). Более часто угроза прерывания беременности отмечалась в 1-П триместрах также, как повторная угроза прерывания, что согласуется с данными М.М.Моисеенко (1983) и Г.А.Вуду (1986). При микоплазмозе у беременных часто наблюдались экстрагенитальные инфекционные заболевания, главным образом - ОРЗ (58,06+6,26^), инфекции мочевыводящих путей (43,55+6,29^).

При генитальном микоплазмозе наедены тенденция к удлинению безводного периода в случае амниотомии, больший объем кровопо-тери в родах (237,41+15,7 мл\ чем в группе сравнения (135,5+ 14,32 мл).

Послеродовый период у обследованных родильниц с гениталь-ным микоплазмозом нередко осложнялся гнойно-септическими заболеваниями (16,13+4,67^), что находится в соответствии с данными Н.А.Гамовой и соавт. (1991).

Гистологическое исследование показало, ¡'М- г^нигяльном ми-коплазмозе во внеплацентарных оболочках усиливается степень дистрофических и инволютивных изменений эпителия амниона, цитотрофобласта и децидуальноГ- ткани, появляются признаки нарушения кровообращения. Инволютивно-дистрофические и циркуляторные нарушения обнаружены и в плаценте. В 16,13$ случаев во внеплацентарных оболочках, в отличие от группы сравнения, при микоплазменной инфекции найдены воспалительные инфильтраты. Кроме того, в большинстве случаев при микоплаз-мозе имеется отек амнио-хориального пространства, уменьшается ширина цитотрофобласта и содержание больших децидуальных клеток (БДК). Выявлена взаимозависимость изменений структуры различных слоев внеплацентарных оболочек, подтвержденная данными корреляционного анализа. Высокая корреляционная связь найдена мевду шириной цитотрофобласта и дистрофическими изменениями децидуальной ткани (ч = +0,77+0,08), дистрофическими изменениями цитотрофобласта и содержанием БДК (ч = -0,78+0,079).

По данным электронной микроскопии, при генитальном микоплаз-мозе во внеплацентарных оболочках происходит снижение функциональной активности эпителия амниона (уменьшается число микроворсинок, изменяется структура ядра, эндоплазматического ретикулюма, происходит деструкция цитоплазмы). Снижение функциональной активности эпителия амниона, а также изменение ширины цитотрофобласта и содержания БДК с дистрофическими изменениями свидетельствуют о снижении функциональной активности всех слоев внеплацентарных оболочек при генитальном миколлазмозе.

Особый интерес представляет найденное как в норме, так и при патологии отличие внеплацентарных оболочек в различных по локализации участках (по передней, задней стенкам матки и в области разрыва) . По данным корреляционного анализа в зависимости гот топографии находятся взаимоотношения между основными морфологическими параметрами внеплацентарных оболочек. Наиболее сильные связи между шириной цитотрофобласта и содержанием БДК в норме определяются в оболочках, расположенных по передней стенке матки. В области разрыва оболочек дистрофические изменения всех слоев выражены в наибольшей степени.

Сопряженность нарушений структуры различных слоев внеплацентарных оболочек может быть интерпретирована с позиций М.С.Ордуяна (1982), нашедшего ступенчатое функционирование с эстафетной пере-

дачей от одного слоя оболочек другому для завершения незакончен ного в предыдущем слое эффекта.

При иммуноморфологическом исследовании тканей последа в сл; чаях генитального микоплазмоза обнаружено,что в формировании ответных реакций в системе мать-ткани последа-плод принимают участие иммуноглобулины классов А,М,& с присоединением комплемента 1 образованием патогенных иммунных комплексов (ПИК).

Плацента

100^

< »0

с « а * 60

> в 40

а,

го

0

*

X 10

X

и Л <0

X • '

л 60

<

•0

и

»0%

<00%

»к

ИХ

ы>%

»4

«?Х

»X

мх

]<Х

Глобулины 1{>А .

С»

Рис.I.Распределение иммуноглобулинов,фибриногена и Сэ-компонента комплемента в плаценте у обследованных беременных

В плацентах основной группы достоверно чаще,чем в группе ср! нения, выявлялись иммуноглобулины класса М(89+3,97$ - в основной группе, 35+8,18$ - в группе сравнения, Р <0,001), фибриноген (89+3,97% и 47+8,5б£, Р <0,001), комплемент (89+3,97$ и 38+8,321 Р<0,001) и ЛИК (51+6,35 и 9+4,91$)(рис.1). Отложение ПИК в плаценте коррелировало со степенью выраженности изменений ее структуры, главным образом, с наличием отека амнио-хориального про-

странства плацентарного амниона (ч = +0,586+0,098), шириной суб-хориального фибриноида (ч = -0,598+0,102), нарушением созревания ворсин (ч = +0,476+0,111), степенью сохранности трофобласта (ч = -0,935+0,045), изменением стромы ворсин по типу "пчелиных сот" (ч = +0,341+0,118). Эти данные согласуются с результатами, полученными С.А.ЬаЪаггеге (1990) о повреждающем воздействии на ткань плаценты иммунных факторов.

Рис.2. Распределение иммуноглобулинов, фибриногена и С3~компоне> та комплемента во внеплацентарных оболочках у обследованных беременных

Обращает внимание распределение иммуноглобулинов разных классов во внеплацентарных оболочках в зависимости от топографии. В группе сравнения 1§А с равной частотой откладывается в различных отделах оболочек. Отложение 1$зМ и 1£<3- происходит чаше в области передней стенки матки. В области разрыва иммуноглобулины классов А,М,& откладываются с одинаковой частотой.Можно предположить,что подобное распределение иммуноглобулинов у беременных группы срав-

| I - ОСНОВНАЯ Г Р » Л Я А п.«» (ЦвМ) | | - ГРУПП* СРАВНЕНИЯ

Внеплац.ит.рти оДолонш по передней помряюот* четки

нения отражает нормальное состояние иммунного гомеостаза внеплацентарных оболочек и связано с протективной их ролью в защите плода как аллотрансплантанта.

При генитальном микоплазмозе достоверно чаше обнаруживается в оболочках по задней стенке матки (94+3,02^) и в облает: разрыва (100^) (рис.2). В распределении иммуноглобулинов класса С- особых отличий не отмечено. ^М имеют тенденцию к более часто му отложению в оболочках по задней стенке матки (94+3,02^). По-видимому, увеличение частоты отложения Igl.fi во внеплацентарных оболочках отражает специфический иммунный ответ организма беременной на микоплазменную инфекцию с ростом титра этого иммуноглобулина в сыворотке крови (А.А.Асратян, 0.В.Козлова, 1985) и отложением на мембранах синцитиотрофобласта, а также во внепла-центарных оболочках. Отложение ПИК во внеплацентарных оболочках при микоплазмозе достигает 100^ (в группе сравнения - 40/?). И в плаценте, и во внеплацентарных оболочках ПИК откладываются на базальных мембранах амниона, хориона, децидуальной ткани, а также в эндотелии сосудов.

При сопоставлении результатов иммуноморфологического и гистологического исследования обнаружена статистически значимая ко{ реляционная связь между отложением ПИК в оболочках и изменением их структуры (таблица). Наиболее высокая связь выявлена между 01 ложением ПИК и дистрофическими изменениями цитотрофобласта. Степень сопряженности отложения ПИК с изменениями гистоструктуры внеплацентарных оболочек выше, чем в плаценте. Нельзя исключить, что найденные корреляционные связи являются причинно-следственными. Об этом свидетельствуют и результаты электронномикроскопи-ческого исследования внеплацентарных оболочек в случае отложения в амнионе ПИК: снижение количества микроворсинок вплоть до полного их отсутствия, выраженные деструктивные изменения ядра и цитоплазмы эпителия, появление липовакуолярных включений вплоть до образования миелиноподобных телец в эпителии и фибробластах стромы амниона.

Изменения иммунного статуса, структуры различных слоев последа коррелируют с развитием осложнений беременности и родов. При позднем токсикозе в состав ПИК у беременных, инфицированных М. ьот1п!Б, входили не только 1§&,как в группе сравнения,но и Развитие позднего токсикоза у пациенток основной группы коррели-

Таблица

Тетрахорические показатели связи между основными изменениями структуры плаценты, внеплацентарнь:х оболочек, наличием ПИК, течением беременности и периода ново-

рожденности

Результаты гистологического ПИК Осложнения беременности и периода новорож-

исследования денности

Поздний токси- Угроза преры- Нарушение адап-

коз беременных вания беремен- тации новорож-

ности денных

Плацента:

Площадь субхориального фибриноида

Наружение созревания ворсинчатого хориона

Сохранность синцитиотро-фобласта

Фиброз строш ворсин

Внеплацентарные оболочки:

Ширина цитотрофобласта

Дистрофия элементов цитотрофобласта

Содержание БДК

Дистрофические изменения децидуальной ткани

-0,598+0,102

+0,476+0,111

-0,935+0,045 +0,718+0,088

-0,613+0,055

+0,968+0,032 -0,561+0,105

+0,804+0,072

-0,199+0,103

+0,661+0,095

+0,419+0,115 +0,788+0,078

+0,320+0,120

+0,497+0,011 -0,580+0,103

+0,736+0,086

-0,555+0,102

-0,013+0,127

-0,626+0,099 +0,209+0,124

-0,583+0,103

+0,692+0,095 -0,404+0,119

+0,658+0,096

-0,302+0,135

+0,326+0,121

-0,387+0,117 +0,333^0,120

-О,839+0,072

+0,445+0,118 -0,739+0,086

-0,278+0,122

ровало с нарушением созревания плаценты (ч = +0,661+0,095), со держанием ЦЦК в оболочках (ч = -0,58+0,103), дистрофией дециду ной ткани (ч = +0,736+0,086). Наиболее часто изменения децидуа ной ткани имелись у беременных с ранним развитием позднего ток коза при первичном появлении протеинурии, коррелируя при этом -степенью свечения ПИК в децидуальной ткани. Эти результаты под1 верждают данные Н.А.Татаровой (1990) о роли децидуальных клето] в патогенезе позднего токсикоза беременных.

При угрозе прерывания беременности у пациенток с гениталы микоплазмозом достоверно чаще, чем в группе сравнения, во внего тарных оболочках из области задней стенки матки и разрыва опред ютея ПИК в составе + С отложением ПИК в этом случае ж релировали изменения гистоструктуры оболочек, как это представ; в таблице.

При несвоевременном излитии околоплодных вод и в группе с нения, и в основной группе нарушения иммунного гомеостаза проис дят, главным образом, в оболочках из области разрыва, где во вс случаях откладываются ПИК с преобладанием в их составе 1§А. Есл в группе сравнения ПИК обнаружены только в строме амниона, то п генитальном микоплазмозе они имеются также в эпителии амниона, гладком хорионе и децидуальной ткани с развитием в них дистрофи ческих изменений. В области отложения ПИК в этом случае у пацие ток основног группы наблюдается дезорганизация волокнистой стро с формированием фибриноидного некроза. Однако, сущность деГ'стви. ПИК при несвоевременном излитии околоплодных вод, по-видимому, ] ограничивается непосредственным воздействием на структуру строи! амниона. Скорее всего, ПИК играют роль триггера в инициации процессов, ведущих к снижению синтеза и нарушению метаболизма Ш и I типов коллагена во внеплацентарных оболочках. Не исключено, что определенное значение при этом имеют нарушения функциональной аI тивности эпителия амниона и фибробластов его стромы, о чем свищ тельствует вакуолизация их цитоплазмы с появлением липовакуоляр-ных включений.

При рассмотрении причинно-следственных связей в патогенезе послеродовых гнойно-септических заболеваний при генитальном микс плазмозе особое внимание обращается, как правило, на воспалитель ные изменения в последе (И.Н.Сучильникова, 1989). В наших наблюл ниях развитие осложнений в послеродовом периоде не ограничивалос

их связью с воспалительными процессами в плаценте и внеплацентарных оболочках. При гнойно-септических заболеваниях в послеродовом периоде у пациенток с генитальным микоплазмозом изменяется иммунный гомеостаз тканей последа с отложением ПИК в составе

Только у 3-х новорожденных от обследованных пациенток основной группы была диагностирована внутриутробная инфекция. В плаценте и во внеплацентарных оболочках в этих случаях обнаружены воспалительные инфильтраты и ПИК в составе 1дА+1§М+1§С- с высокой степенью люминесцентного свечения его компонентов. Средние показатели массы тела остальных новорожденных основно" группы, их длина, а также росто-весовые показатели не отличались от таковых в группе сравнения. У новорожденных основной группы в сопоставлении с группой сравнения прибавка массы тела оказалась замедленной,но в пределах нормальных величин. С первых суток жизни у новорожденных от матереП с генитальным микоплазмозом развивались симптомы поражения центральной нервной системы (83,87+4,67?)). У этих же детей в возрасте до года отмечены частые инфекционно-аллергические заболевания. По сравнению со всей основной группой в плаценте у их матерей несколько чаше выявляется (75+6$). В оболочках, расположенных в области передней стенки матки, достоверно чате обнаруживаются при этом (92,86+3,57^). Иммунный гомеостаз оболочек, расположенных по задней стенке матки, не отличается от такового во всей основной группе. В оболочках из области разрыва несколько чаше имелись ПИК в составе

Для определения факторов, позволяющих прогнозировать отложение ПИК в тканях последа при микоплазменной инфекции с развитием нарушений периода адаптации новорожденных, проведена оценка меры информативности по Кульбаку. Наиболее важными прогностическими признаками в клинике оказались перенесенная угроза прерывания беременности (информативность - 1,916), раннее начало позднего токсикоза (1,362), а также проведение во время беременности специфической антимикоплазменной терапии (3,162). При анализе изменений структуры тканей последа в этих случаях наиболее прогностически информативными были нарушения структуры внеплацентарных оболочек: отек амнио-хориального пространства (информативность - 3,998), уменьшение ширины цитотрофобласта (10,156), снижение содержания ЦЦК (4,372).

По всей вероятности, нарушение адаптации новорожденного, как и осложнения беременности при микоплазменной инфекции, служат проявлениями одного и того же иммунокомплексного процесса с отложением ПИК в тканях последа. Есть основания полагать, что иммунокомплексная патология и аутоиммунитет представляют собой единый патологический процесс, суть которого составляет нарушеш идиотипической регуляции (Е.Л.Насонов, В.В.Сура,1984).В связи с этим, нельзя исключить,что наблюдаемые нами нарушения развития новорожденных и детей в возрасте до I года были проявлением аутоиммунного процесса. Уместно предположить,что у новорожденных от матерей с генитальным микоплазмозом возникает антропо-экологтеская фенотипическая дизадаптация, проявляющаяся нарушением закономерностей становления иммунной системы (В.П.Казначеев, 1983). В развитии процессов дизадаптации, по-видимому играет определенную роль формирование ПИК с отложением их в тканях последа.

Таким образом, при микоплазменной инфекции в тканях последа развивается иммунный процесс с повреждением плаценты и внеплацентарных оболочек в области отложения патогенных иммунных комплексов. В результате этого изменяется состояние функциональной системы мать-ткани последа-плод, что ведет к нарушению нормального течения гестационного процесса и к дизадаптации новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮШЩАЦИИ

1. При генитальном микоплазмозе у беременных рекомендуется проводить иммунолюминесцентное исследование внеплацентарннх оболочек с выявлением патогенных иммунных комплексов в целях прогнозирования осложнений в послеродовом периоде.

2. При выявлении во внеплацентарных оболочках патогенных иммунных комплексов в случаях микоплазмоза у беременных новорожденные должны быть отнесены в группу риска нарушений адаптации и развития инфекционно-аллергических заболеваний в возрасте до I года.

3. Обнаружение патогенных иммунных комплексов во всех отдела? внеплацентарных оболочек с отложением в амнионе, хорионе и дециду-альной ткани может быть использовано как дополнительный тест для дифференциальной диагностики внутриутробной инфекции и антигенной стимуляции новорожденных.

4. Для прогнозирования отложения ПИК в тканях последа и нарушений периода адаптации новорожденных от матерей с гени-тальным микоплазмозом учитывать следующие факторы: в клинике -угроза прерывания беременности, раннее развитие позднего токсикоза, проведение во время беременности специфической антими-коплазменной терапии; при гистологическом исследовании последа-отек амнио-хориального пространства, уменьшение ширины цитотрр-фобласта, снижение содержания ЕДК.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием микоплазменной инфекции в тканях последа происходит нарушение иммунного гомеостаза с изменением состава иммуноглобулинов и отложением патогенных иммунных комплексов (ПИЮ.

2. Изменение соотношения иммуноглобулинов разных классов во внеплацентарных оболочках зависит от их локализации. При генитальном микоплазмозе в области разрыва в пять раз чаще,чем в группе сравнения, определяется иммуноглобулин класса А, в четыре раза чаде - иммуноглобулин класса М.

3. При генитальном микоплазмозе во внеплацентарных оболочках у 100$ беременных обнаруживаются ПИК с отложением их на ба-зальных мембранах во всех слоях оболочек (амнионе, хорионе, де-цидуальной ткани). В группе сравнения ПИК встречаются достоверно реже (40$), при физиологической беременности ПИК отсутствуют.

4. При генитальном микоплазмозе на тканевом уровне происходит нарушение структуры всех слоев внеплацентарных оболочек. С наибольшим постоянством наблюдаются отек амнио-хориального пространства, дистрофические изменения децидуальной ткани со снижением содержания ЦЦК, уменьшение содержания цитотрофоблас-та. Указанные изменения коррелируют с отложением ПИК, степенью люминесцентного свечения его компонентов и выражены в различной степени в разных отделах внеплацентарных оболочек.

5. При генитальном микоплазмозе нарушается ультраструктура тканей амниона со снижением их функциональной активности. В наибольшей степени амнион повреждается в области отложения ПИК, где наблюдаются снижение количества микроворсинок, деструктивные изменения ядра и цитоплазмы эпителия с появлением липовакуолярных включений, липофанероз с формированием миелиноподобных телец,

фибриноидный некроз стромы, деструкция цитоплазмы фибробласт'

6. Нарушение иммунного гомеостаза и структуры внеплацента] ных оболочек является патогенетическим фактором развития осложнений беременности, родов и послеродового периода при гениталы микоплазмозе. Частота и характер осложнений беременности и род( сопряжены с составом, локализацией и степенью люминесцентного < чения ПИК.

7. При отложении ПИК во внеплацентарных оболочках у 83,87° новорожденных от матерей с генитальным микоплазмозом наблюдаете поражение центральной нервной системы, а в дальнейшем у этих д( тей возникают инфекционно-аллергические заболевания.

В нарушении адаптации новорожденных и повышении заболеваемости детей, родившихся от матерей с генитальным микоплазмозом, определенную роль играет изменение иммунного гомеостаза в систе ме мать-ткани последа-плод , вс

никновению которзго способствует формирование патогенных иммуннь комплексов.

Список опубликованных работ:

1. Иммунолюминесцентное исследование последа у женщин с ми коплазменной инфекцией (совм. с Э.А.Агаджановой)//Научно-техни-ческое творчество молодежи - практическому здравоохранению: Сб. научн.тр./Под ред.профессора Г.Е.Аркадьевой. -Л.: I ЛМИ,1990.-С.20-21.

2. Роль иммунных комплексов внеплацентарных оболочек в раз витии осложнений беременности и родов при микоплазменной инфекц у беременных //Вопросы охраны материнства и младенчества: М-лы Республиканского съезда акушеров-гинекологов.5-6 октября 1990 г да. - Фрунзе, 1990. - С.257-261.

3. Иммуноморфологическое исследование последа при беремен» ти, отягощенной инфекционной патологией (совм. с Л.Б.оубжицкой, Э.А.Агаджановой)//Актуальнке вопросы физиологии и патологии реп] дуктивно'" функции женщины: М-лы XX науч.сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта под ред.профессора Э.К.Айламазяна,апрел1 1991. - Л., 1991. - С.6-7.

4. Иммуноморфология плаценты и внеплацентарных оболочек прь инфекционной патологии беременных (совм. с Л.Б.Зубжицкой, Э.А.А1 джановой)//Социально-медицинские аспекты рождаемости и охрана м?

тери и ребенка в дальневосточнолрегионе. - Благовещенск,1991.-С.55-60.

5. Иммуноморфологическое исследование последа при беременности, отягощенной инфекционной патологией (совм. с Э.А.Агаджано-вой)//"Инфекции матери, плода и новорожденного":Сб.статей.-Ашхабад: Ылш, 1991. - С. 175-178.

6. Значение иммуноморфологического исследования последа для прогнозирования осложнений беременности, родов и послеродового периода при микоплазменной инфекции (совм. с Л.Б.Зубжицкой, Э.А.Агаджановой)//М-лы ХХП науч.сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН под ред. профессора Э.К.Аиламазяна. -СПб, 1992. - С.157-159.

7. The .Revealing of immune Complexes in Placentae end Blood Serum in the Female Workers of Chemical industry (with E.P.Kalashnikova, L.B.Zubzhitskaya, E.A.Agadzhanova)// European Association of Gynaecologists and Obstetricians. 6-th Meeting. Moscow 1991, june 5-8.-London, 1991. - P.69-70.

8. Placenta and fetal membranes in genital nycoplasmic infection: immunofluorescent and electron microscopic study (with E.P.Kalaschnikova, E.K.Ailamazyan)// 12-th Rochester Trophoblast Conference. Rochester, New York USA. 1-4 october, 1992/ Abstracts. - Rochester, New York USA, 1992.-Р.А.ЗО.