Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Структурно-функциональные особенности различных зон слизистой оболочки полости носа человека в норме и при некоторых формах воспалительной патологии

Харченко Владимир Васильевич

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ЗОН СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Серафим Захарович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косоуров Александр Кириллович доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « 2004 г. ---

на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при государственном медицинском университете: 400066, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

в

Волгоградском г. Волгоград,

Ученый секретарь

диссертационного совета о

доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Появление и развитие новых областей в практической медицине закономерно обусловлено прогрессом в диагностических и лечебных технологиях, повышением уровня точности и диф-ференцированности изучения тех или иных органных структур. К разряду таких областей относится ринология, выделившаяся как самостоятельная часть клиники болезней уха, горла и носа благодаря появлению тонких эндохирургических технологий, накоплению знаний об анатомии и физиологии сложного образования - полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Накопленные к настоящему времени сведения об анатомических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофизиоло-гии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов (Лашков В.Ф., 1963; Колосов В.Г., 1965; Быкова В.П., 1975, 1993, 1995, 1999; Сафаров А.И., 1983; Сапин М.Р., 1993; Солдатов И.Б., 1997; Храппо Н.С., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002) существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания.

Анатомическая структура костно-хрящевых образований отличается сложностью и вариабельностью, в том числе достаточно высокой частотой аномалий, и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа, регуляцию потока воздуха (Пискунов B.C., 2000).

Сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов. Наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных анастомозов обуславливает высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа. По анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60 % артериальной крови (Angaar A., 1974). Кровеносные капилляры слизистой оболочки полости носа обеспечивают уровень микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени (Drettner, Aust, 1974). Наличие замы-кательных артерий (Куприянов В.В., 1975; Хэм А., Кормак Д., 1983), ин-тимальных клапано- и сфинктероподобных структур у венозных сосудов (Есипов А.А., 1981, 1982; Grevers G., Hermann U, 1987), снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа к условиям дыхания.

В отличие от других отделов дыхательной системы значительно более сложным оказался мукоцилиарный клиренс в полости носа, что связано как со сложной конфигурацией эндоназальных структур, так и с на-

('ОС-НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С fit тер

оа

з

личием околоносовых пазух, обладающих не меньшей анатомической вариабельностью, особенно при патологии (Завьялов Ф.Н., 1998).

Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа как парном органном образовании, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Имеющиеся подтверждения данной позиции в большей степени клинические и физиологические.

Доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основаны на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа деления полос -ти носа на зоны до настоящего времени не имеет целостной разработки. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Данные предпосылки и определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: изучить закономерности микроструктуры слизистой оболочки различных зон дыхательной области полости носа, выявить зональные особенности морфологических изменений при хронической воспалительной патологии.

Задачи работы:

1. Изучить морфологические особенности общего строения слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.

2. Выяснить качественные и количественные особенности строения кровеносного сосудистого русла слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.

3. Установить закономерности изменений микроструктур отдельных зон слизистой оболочки полости носа при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.

4. Провести сравнительный анализ особенностей микроструктур отдельных зон слизистой оболочки у лиц различных групп наблюдения.

5. Установить наличие связи дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями микроструктур слизистой оболочки полости носа при искривлениях перегородки носа и при синуситах.

Научная новизна. В настоящей работе впервые получены данные о зональных особенностях структурной организации слоёв слизистой оболочки полости носа в норме и при её хроническом воспалении, что позволило расширить представление об организации слизистой оболочки полости носа как органной структуры. Получены морфометрические характеристики (высота эпителия, толщина базальной мембраны и собст-

венной пластинки) слоев слизистой оболочки полости носа в различных ее зонах и их перестройка в условиях хронического воспаления.

Впервые представлены данные о строении эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистого компонентов слизистой оболочки полости носа человека в норме и при её хроническом воспалении, с учётом зональных особенностей.

Впервые представлены сведения о морфометрических показателях желез (размер концевых отделов, размер железистых полей и их удельная площадь) различных зон слизистой оболочки полости носа в норме и динамика их изменений в условиях хронического воспалительного процесса.

Показано значение отдельных зон слизистой оболочки полости носа в его функционировании и развитии хронического воспаления.

Детально описаны регуляторные структуры артериального и венозного звеньев, кровеносного русла слизистой оболочки полости носа и их изменения при хроническом воспалении.

В работе впервые определены морфометрические параметры кровеносных сосудов, относительные показатели состояния артериального и венозного звеньев кровеносного русла в норме и их изменения у лиц, страдающих хроническим гипертрофическим или вазомоторным ринитами.

Впервые определена связь дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями, возникающими в слизистой оболочке полости носа у лиц с хроническим риносинуситом и у лиц с искривлённой перегородкой носа.

Практическая значимость. Результаты исследования вносят существенный вклад в анатомию, гистологию и патоморфологию слизистой оболочки полости носа человека. Сведения о зональных особенностях микроанатомии слоев и составляющих микроструктур слизистой оболочки, их взаимной топографии, динамике развития патоморфологических изменений обосновывают возможность разработки морфологических критериев при эндоскопическом исследовании полости носа, уточняют патогенез изменений слизистой оболочки при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.

Результаты исследования подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа и определяют роль в этом перегородки носа.

Полученные данные детализируют микроструктуру различных зон слизистой оболочки, что позволит обосновать адекватные эндоназальные хирургические вмешательства с целью коррекции функции полости носа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Слизистая оболочка дыхательной области полости носа имеет единую общую схему топографических взаимоотношений частей и микроструктурных компонентов. При этом различные участки слизистой оболочки полости носа обладают структурно-функциональными особенностями, которые коррелируют с данными клинических и физиологических исследований, что свидетельствует о различной функциональной нагрузке нижней и средней носовых раковин и перегородки носа.

2. Морфологические и морфометрические данные свидетельствуют о правосторонней диссимметрии в микроструктуре слизистой оболочки полости носа. Отсутствие различий в микроанатомии правой и левой поверхностей слизистой оболочки перегородки носа свидетельствует о её роли в создании парности полости носа как органной структуры.

3. Хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа сопровождаются уменьшением или отсутствием билатеральной диссимметрии структур, свойственной интактной слизистой оболочке.

4. Компенсаторно-приспособительные изменения структур слизистой оболочки полости носа и её изменения при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах наиболее специфично проявляются в сдвигах морфометрических параметров и перестройке кровеносного микрососудистого русла.

5. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа у лиц с искривлённой перегородкой носа коррелируют с дозой активных рибосомных генов. При хронических риносинуситах данная связь не выражена.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 1999,2000,2001,2002, 2003, 2004), научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Москва, 2000), IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международной конференции «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001), VI конгрессе морфологов (УФА, 2002), Общероссийской конференции с международным участием «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2002), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (С.-Петербург, 2003), II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологи-

ческих структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 12 в центральной печати.

Внедрение. Результаты исследования внедрены на кафедрах: анатомии человека, гистологии и эмбриологии, патологической анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, в клинике кафедры оториноларингологии КГМУ, Крымского государственного медицинского университета, Ивановской государственной медицинской академии, Новосибирской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167-и страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3-х глав с 7-ю подглавами собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 27-ю рисунками, которые включают 54 микрофотографии, 2-я схемами, 3-я графиками и 36-ю таблицами.

Указатель литературы включает 120 отечественных и 54 иностранных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала исследования

Исследование выполнено на аутопсийном материале трупов человека и биопсиях от лиц, страдающих хроническим гипертрофическим или хроническим вазомоторным ринитом, риносинуситами, и от лиц с искривленной перегородкой носа.

Сравнительному морфологическому исследованию подвергалась слизистая оболочка полости носа передних и задних отделов правой и левой нижних и средних носовых раковин, передних и задних отделов, правой и левой поверхностей перегородки носа. Материал был взят у больных, проходивших лечение в клинике оториноларингологии КГМУ (зав. кафедрой профессор Пискунов С.З.) Курской ОКБ. Биопсийный материал представлял собой участки слизистой оболочки, удаленные при ринохирургических операциях после травм носа, косметологической пластики носа и эндоназальных анатомических структур, а также с целью хирургической коррекции функции носа.

Аутопсийный материал слизистой оболочки носа этих же отделов был взят у 150 трупов мужского и женского пола в возрасте от 30 до 50 лет в морге областного бюро судебно-медицинской экспертизы и в пато-логоанатомическом отделении БСМП г. Курска в период с 1987 по 1998 годы. Материал использован от трупов лиц, погибших от причин, не связанных с патологией носа и дыхательных путей. На основании предвари-

тельного морфологического исследования аутопсийный материал сортировался по наличию или отсутствию воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа. Это позволило сформировать материал контрольной группы наблюдения, в которую вошел аутопсийный материал без морфологических признаков воспаления.

При клиническом осмотре и эндоскопическом исследовании полости носа оценивали слизистую оболочку с точки зрения формы воспалительного процесса или его отсутствия, степени выраженности воспаления для последующего сравнительного анализа с результатами морфологического исследования.

Структуры полости носа выбраны для исследования по принципу их клинической значимости, с учетом результатов функциональных проб, значения отдельных эндоназальных структур в формировании полости носа.

Распределение материала из обеих половин полости носа представлено в таблице 1.

Таблица 1

Группы и распределение материала исследования.

Группа Вид материала Отделы полости носа Всего

Нижняя носовая раковина Средняя носовая раковина Перегородка носа

Контрольная группа наблюдения Аутопсия 50 50 50 150

Хронический гипертрофический ринит Биопсия 31 31 31 93

Хронический вазомоторный ринит Биопсия 28 28 28 84

Цитогенетическое исследование - 35 - 35

Всего 109 144 109 362

Методы исследования. Слизистая оболочка полости носа пациентов с хроническими формами воспалительной патологии изучалась по стандартной клинической и эндоскопической методике с помощью эндоскопа фирмы Шторц или Элепс с оптикой 0°, 30й, 90°.

Фрагменты биопсированной или взятой на аутопсии слизистой оболочки различных зон полости носа фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Для соблюдения стандартных условий отбирались полные фрагменты СО, содержащие все поверхностные и глубокие структуры,

8

что позволило получить строго вертикально ориентированные ступенчатые срезы. Для гистологического изучения часть материала заливали в парафин по стандартной методике. Другую часть материала, предназначенную для гистотопографического исследования, выявления нервных элементов резали на серийные замороженные срезы с помощью охлаждающего столика «ТОС-1».

Обзорное гистологическое исследование проведено на серийных срезах, окрашенных гематоксилином-эозином, азур-эозином Романовского, железным гематоксилином. Гистохимические исследования эпителиальных (покровный эпителий и железы) и стромальных структур проведены с помощью стандартных методов. Гликозаминогликаны выявлялись сочетанием ШИК-реакции, окраски альциановым синим при кислых рН, с до-краской гематоксилином. Сульфатнрованные углеводные соединения и тучные клетки выявлялись окраской основным коричневым по Шубичу. Для изучения волокнистых структур стромы использована окраска по Ван Гизону, оригинальный краситель «Фенаф», импрегнация серебром по Футу. Структуры микроциркуляторного русла изучали как на препаратах, обработанных общегистологическими методами, так и на замороженных срезах, импрегнированных азотнокислым серебром (Куприянов В.В., 1969). Нервные элементы выявляли с помощью классических методов по типу Бильшовского-Грос, а также импрегнацией по модифицированной методике Ландау (Дашков В.Ф., 1969).

Количественное изучение микроструктур проводили с помощью винтового окуляр-микрометра «МОВ-1 15х», окулярных линеек по общепринятым методам (Автандилов Г.Г., 1990), а также путем компьютерного анализа изображений, полученных с помощью цифрового фотоаппарата «Practica DCZ 2.1», адаптированного к световому микроскопу. Для анализа использована программа «Image Tool» (Texas, USA). Измеряли наружный и внутренний диаметры и удельную площадь глубоких и поверхностных артериальных сосудов, толщину стенки и удельную площадь вен и венозных синусов, диаметры капилляров и промежуточных звеньев мик-роциркуляторного русла, размеры и удельную площадь железистых полей, толщину собственной пластинки, базальной мембраны, высоту эпителия. Площадь структур определяли точечным счетом. Всего исследовано 18 абсолютных и относительных показателей.

Первичные линейные и планиметрические параметры использованы для подсчета индекса Керногана артерий, вено-артериального индекса (соотношение удельных площадей венозных структур к артериальным), других коэффициентов соотношения структур, выводимых по мере анализа первичных данных.

Данные морфомстрии регистрировали в виде баз данных средствами электронной таблицы «MS Excel» и обработаны методами вариационной

статистики с определением средних и их ошибок, коэффициентов вариации, коэффициентов парной корреляции. Различие выборок оценивалось с использованием критериев Стьюдента. Для оценки степени патологических изменений использован метод слепой экспертной оценки с количественным выражением степени (0 - нет изменений, 1 - слабая степень, 2 - умеренная, 3 - выраженная). Препараты дешифровывали после их описания. Таким образом оценены склеротические изменения стромы и сосудов, острые и хронические воспалительные изменения, метаплазия поверхностного эпителия, гиперплазия или атрофия желез, их мукоидиза-ция, выраженность секреции нейтральной или кислой слизи. Из полученных степеней вычисляли средние коэффициенты, проведен корреляционный анализ.

Цитогенетическое исследование проведено на базе генетической лаборатории при кафедре медицинской биологии КГМУ (зав. кафедрой профессор Иванов В.П.).

Приготовление препаратов метафазных хромосом проводили по общепринятой методике (Залетаева Т.А. и др., 1994). С целью выявления транскрипционно активных рибосомных генов проводилась окраска ме-тафазных пластинок раствором нитрата серебра по методу Howell W.A. (1975) в модификации Н.А. Еголиной (1988).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки полости носа в контроле

Общая структура слизистой оболочки нижней носовой раковины характеризуется закономерным послойным расположением составляющих ее структур. Стандартным в целом является поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Глубже расположен железистый слой, затем - слой кавернозных полостей и подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен, лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соединительной ткани. Территориальная обособленность желез от поверхности эпителия, с которой они сообщаются через относительно длинные слабо разветвленные протоки, позволяет четко разграничить собственную пластинку слизистой по линии поверхностных концевых отделов.

Выделение железистого слоя и слоя кавернозных полостей с надкостничной тканью обусловлено морфологическим строением слизистой оболочки, различной степенью изменения слоев и микроструктур в норме и при воспалительной патологии. Последнее подтверждают нижеприведенные морфометрические показатели слоев и микроструктур слизистой оболочки в различных условиях функционирования. Это дало возмож-

ность отдифференцировать роль различных слоев и их микроструктур в динамике перестройки слизистой оболочки в целом и ее отдельных зон. При этом предложенное нами деление слизистой оболочки на четыре слоя не противоречит более ранним сведениям о ее строении (Быкова В.П., 1975,1993,1995; Сапин М.Р., 1993; Крстич Р.В., 2001, и др.).

Поверхностный псевдомногослойный эпителий характеризуется 4-5 ярусным расположением ядер и относительно большой толщиной - в среднем по обеим половинам полости носа 71,8 ± 3,5 мкм. Большинство клеточных элементов составляют реснитчатые эпителиоциты, характеризующиеся при световой микроскопии умеренно конденсированными овальными, вертикально ориентированными ядрами, четко различимой апикальной реснитчатой каемкой. Вторыми по визуальной численности элементами являются бокаловидные клетки, особенностью которых в случаях без признаков воспалительных изменений является преимущественно палочковидная (штифтиковая) форма, а не колбовидная, как в слизистых оболочках пищеварительного канала, а также умеренное содержание как ШИК-позитивного, так и альцианофильного секрета. Последнее свидетельствует о незначительном содержании элементов в фазе накопления секрета и преобладании клеток в фазе экструзии, синтеза и покоя. Состояния экструзии и синтеза секрета светомикроскопически верифицируются по различному расположению и гистохимическим свойствам гранул. В первом случае они концентрируются в апикальной части и не всегда в виде бокаловидного расширения, смешанные по составу (ШИК-позитивные и альцианофильные). Во втором случае локализация гранул исключительно надядерная и окрашивание их только ШИК-позитивнос. Сходная морфология эпителиального слоя слизистой оболочки дыхательной области полости носа описана Быковой В.П. (1997).

Базальная мембрана характеризуется четкой визуализируемостью на обычных препаратах и относительно большой толщиной, соотносясь с высотой эпителия как 1:5. Структура ее на окрашенных гематоксилином и эозином препаратах гомогенная, выглядит как умеренно оксифильная полоса с четкой границей от рыхлой тонковолокнистой собственной пластинки. При ШИК-реакции выявляется более яркий подэпителиальный слой, вероятнее соответствующий насыщенной адгезивными гликопро-теинами базальной пластинке. Глубокая часть базальной мембраны слабо ШИК-позитизна.

Собственная пластинка слизистой имеет среднюю толщину по всем участкам 354,4 ± 15,2 мкм, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с умеренной плотностью разнообразного клеточного состава. В последнем помимо фибробластических и макрофагальных элементов постоянно представлены малые, средние лимфоциты, плазматические клетки, единичные сегментоядерные нейтрофилы и тучные клетки. Ос-

новная часть последних сосредоточена в глубокой околожелезистой части собственной пластинки. Лимфоидные элементы в слизистой оболочке нижней носовой раковины без признаков воспалительных изменений распределены относительно равномерно, с некоторым преобладанием в подэпителиальных участках. Часть элементов по типу малых лимфоцитов инфильтрируют базальную часть поверхностного эпителия. Плазмоциты отличаются относительно мономорфной типичной структурой: размеры среднего лимфоцита, слегка эксцентричное структурированное ядро, ба-зофильная умеренно выраженная цитоплазма со слабо выраженным «светлым двориком». При ШИК-реакции мелкая позитивная зернистость выявляется в околоядерной зоне единичных клеток. Эластические волокна под базальной мембраной ориентированы в виде узкой тангенциальной полоски, глубокие - войлокообразно переплетаются в косых направлениях и уходят в межжелезистые участки. Хорошо развитый эластический компонент в слоях слизистой оболочки, видимо, обеспечивает ее пластичность, создает условия нормального функционирования кровеносных сосудов, желез, их выводных протоков. Аргирофильные волокна сконцентрированы почти исключительно в околоэпителиальных участках - под поверхностным эпителием, в том числе на уровне ее фиброретику-лярной пластинки, а также вокруг концевых отделов желез. Кроме того, фрагментарные элементы ретикулярного каркаса содержатся в стенках венозных сосудов по типу адвентициального слоя. Сложность строения собственной пластинки объясняется ее ведущей ролью в защите организма от инфекционного возбудителя (Naumann H., 1978).

Наибольшую удельную площадь среди структур занимают собственные железы, составляя в среднем по всем отделам слизистой оболочки нижней носовой раковины 32,5%. В составе концевых отделов четко верифицируются два основных типа: серозные и слизистые. Среди последних имеются концевые отделы, содержащие мукоциты с базофильными базальными зонами цитоплазмы, создающие в ней картину белковых по-лулуний, т.е. смешанных секреторных отделов. Большую часть - визуально около 2/3, составляют слизистые железы. Наблюдается некоторая зональность распределения секреторных отделов различного типа. Серозные занимают преимущественно поверхностное положение, а в составе железистых комплексов, как правило, расположены в центре, будучи окруженными слизистыми отделами. Диаметры концевых отделов различного типа достоверно не отличаются, варьируя от 68,0 до 70,8 мкм. Секрет слизистых отделов почти исключительно ШИК-позитивный. Му-коциты с альцианофильной цитоплазмой по одиночке или в виде мелких групп распределены среди ШИК-позитивных. Полуколичественно уровень секреции слизи выше, чем бокаловидными клетками, и отличается значительным накоплением мелкозернистого или мелкоячеистого секре-

торного материала. Данные отличия в структуре и характере секреции мукоцитов собственных желез и бокаловидных клеток вероятнее отражают физико-химические отличия секрета и его роль в формировании общего мукоцилиарного слоя на поверхности эпителия (Быкова В.П., 1997; Володина Е.П., 1983; Полякова B.C., 1989 и др).

Между концевыми отделами преимущественно серозных желез обнаруживаются одиночно расположенные начальные отделы выводных протоков, выстланные однослойным кубическим эпителием. В области крупных агрегатов концевых отделов начальные отделы протоков формируют расширенные полости по типу синусов или конфлюэнсов. В более крупных протоках эпителий двурядный, низкий призматический.

В структуре эпителиальных и соединительнотканных структур слизистой оболочки средней носовой раковины имеется ряд отличительных особенностей, как качественного характера, так и по морфометрическим параметрам. Высота эпителия достоверно больше (р<0,05) за счет более выраженной псевдостратификации, но несколько меньше толщина ба-зальной мембраны, а также меньше толщина собственной пластинки. Наибольшие отличия касаются желез, среди которых преобладают слизистые, концевые отделы которых расположены большей частью одиночно или в виде мелких комплексов. За счет этого меньше удельная площадь (29,0%) и размер (322,9 + 4,5 мкм) железистых полей. Диаметр концевых отделов желез также несколько меньше, однако это отличие не достоверно.

Перегородка носа в среднем отличается наименьшей высотой эпителия и толщиной собственной пластинки, достоверно наибольшей толщиной базальной мембраны (р<0,05). В железах больше, чем в слизистой оболочке нижней и средней носовых раковин выражена секреция альциа-нофильной слизи. Диаметры концевых отделов наименьшие, однако они складываются в крупные комплексы, что создает наибольшие размеры и удельную площадь железистых полей.

Кровеносное сосудистое русло нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа построено соответственно послойной организации соединительнотканных и эпителиальных структур слизистой оболочки, включая выделяемые нами слои. Принципиально сходную ангио-архитектонику слизистой оболочки полости носа описали А.А. Есипов (1982), Я.А. Накатис (1984), С.З. Пискунов (1987).

Основные питаюшис артерии и венозные коллекторы расположены надкостнично (надхрящнично), в фиброзных тканях - параллельно поверхности хрящевых и костных структур в виде сосудистых или сосудисто-нервных пучкоз. Преобладающим для крупных артерий является дихотомический тип ветвления. По гистологической структуре они относятся к артериям мышечного типа, отличаясь толстой медией из плотно

упакованных строго циркулярных пучков гладких миоцитов и развитой внутренней эластической мембраной. Вены относятся к сосудам мышечного типа и не содержат клапанов.

За счет радиального или косого магистрального ответвления формируются артерии на уровне кавернозных полостей и желез, составляющих второй основной уровень расположения артериальных сосудов. В толще преимущественно железистого слоя, больше в его поверхностных участках, располагаются сосуды артериолярного и прекапиллярного типов, в последующем формирующие три связанные капиллярные сети: поверхностную (подэпителиальную), собственной пластинки и межжелезистую (вокругжелезистую). Помимо типичного формирования звеньев микро-циркуляторного русла, артериальные ветви на уровне кавернозных полостей формируют артериоло-венулярные анастомозы, которые на серийных срезах идентифицируются как по ходу просвета, так и по гистологическим особенностям стенки. Последние заключаются в прерывистости или отсутствии внутренней эластической мембраны при сходстве структуры медии с артериями, а также в постоянном наличии интималь-ных структур, которые относятся к разряду регуляторных. К ним принадлежат интимальные гладкомышечные элементы, косо-продольно ориентированные по всему периметру сосуда или формирующие миоинти-мальные подушки. Среди последних нами обнаружены структуры двух типов: полиповидные и кольцевидные. Первые представлены сплошной массой из косо-продольных гладких миоцитов, покрытых изнутри эндотелием, а кнаружи непрерывно переходящей в мышечную массу медии. Практически отсутствие внутренней эластической мембраны является, вероятно, структурной основой реактивности регуляторных мышечных элементов, непосредственных миоинтимальных контактов в них.

Капилляры светомикроскопически характеризуются типичным строением. Диаметр их варьирует от 5 до 12 мкм. Просвет замкнут 1-2 эндотелиальными клетками, которые на протяжении расположены в «шахматном» порядке. На плоскостных срезах определяется, что промежуточные прекапиллярные звенья выражены слабо, основная часть капилляров непосредственно отходит по магистральному типу от артериол, стенка которых содержит строго циркулярно ориентированный сплошной слой гладких миоцитов.

Пространственное распределение капилляров неравномерное. В собственной пластинке они концентрируются в подэпителиальной зоне в 1-2 ряда. При этом на строго вертикальных срезах слизистой оболочки определяется, что вертикальных петель капилляры не формируют, а имеется 2 основных типа капилляров собственной пластинки: подэпителиальные тангенциально ориентированные и радиальные. Последние Т-образно сливаются с капиллярами подэпителиального сплетения, являясь для них

связующими звеньями как с артериолами и капиллярной сетью железистой зоны, так и с начальными звеньями венозного русла.

В вокругжелезистой строме капилляры в виде крупнопетлистых корзинок оплетают отдельные концевые отделы и (или) железистые поля.

Морфометрия артериальных сосудов выполнена с подразделением их на глубокие, включающие надкостничные (надхрящничные) и сосуды слоя кавернозных полостей, и поверхностные артерии и артериолы железистого слоя и глубоких участков собственной пластинки. Наружные и внутренние диаметры глубоких артерий больше в средней носовой раковине, чем в нижней носовой раковине и перегородке носа. Однако внутренние диаметры поверхностных артерий в среднем по всем зонам изученных структур не отличаются. Интегральным показателем структурных особенностей артериальных сосудов является индекс Керногана, указывающий на соотношение толщины стенки и диаметра просвета сосуда. В среднем по всем зонам носовых раковин и перегородки носа выявлен нарастающий градиент данного показателя в ряду: нижняя носовая раковина - средняя носовая раковина - перегородка носа, что свидетельствует о существенных различиях гемодинамической нагрузки артерий изученных структур (табл. 2).

Удельная площадь, занимаемая артериями, также оказалась существенно выше в средней носовой раковине, особенно в сравнении с перегородкой носа (4,5% против 2,4%), в основном за счет глубоких сосудов.

Особое строение во всех изученных структурах носовой полости имеет венозное русло. Начальные сосуды оттока в виде посткапиллярных и собирательных венул начинаются в средней и глубокой частях собственной пластинки и в межжелезистой зоне. В глубоких же участках железистой зоны и остальной части слизистой оболочки располагаются основные венозные коллекторы, среди которых по удельной площади и сложности строения преобладают кавернозные полости.

Общая гистологическая структура стенок кавернозных полостей соответствует венам мышечного типа.

Светомикроскопически они представляют собой зияющие полости неправильно-овальной или звездчатой формы. Стенка имеет неравномерную толщину; варьирующую от 12 до 32 мкм. Структура ее представлена эндотелием на тонкой соединительнотканной основе и 2-3 рядами цирку-лярно-ориентированных гладких миоцитов, кнаружи от них нерегулярно располагаются продольные пучки гладких миоцитов, одиночные и сгруппированные косые мышечные пучки. При близком расположении кавернозных полостей обнаруживается связь их мышечных элементов за счет перехода косо ориентированных пучков или отдельных гладких миоци-тов из стенки одной вены в другую в виде строп.

Таблица 2

Средине морфометрнческне показатели микроструктур слизистой оболочки нижней носовой раковины, средней носовой раковины и

перегородки полости носа

Показатели1 ННР СНР ПН

НДПА (мкм) 29,0 ±4,4 35,2 ±7,1 28,5 ± 1,6

ВДПА (мкм) 18,7 ±2,5 18,6 ±3,2 13,1 ±1,9

ИКПА 0,27 ±0,06" 0,45 ± 0,06" 0,59 ± 0,06

НДГА (мкм) 38,5 ±5,2 54,4 ±2,0'" 31,3 ±4,6

ВДГА (мкм) 23,0 ± 3,4 * 30,5 ± 5,7 * 13,9 ±2,0

ИКГА 0,34 ± 0,03 * 0,39 ±0,03" 0,63 ±0,03

УППА(%) 1,7 1,7 и

УПГА (%) 2,1 2,8 1,3

УПА (%) 3,8 4,5 2,4

УПВ (%) 21,0 29 14,0

ИВА 5,5 6,8 5,8

ТСКП (мкм) 20,4 ±3,3 28,4 ±5,1 * 16,5 ±1,3

ВЭ (мкм) 71,8 ±3,5 92,6 ±6,5" 62,3 ± 9,9

ТБМ (мкм) 14,6 ±0,4 12,6 ± 1,1 * 16,3 ± 1,4

ТСП (мкм) 354,5 ±15,2* 340,4 ±5,Г 185,6 ±3,8

ДКОЖ (мкм) 70,7 ±3,5* 66,9 ±10,8 59,5 ±0,9

РЖП (мкм) 358,0 ±53,4 322,9 ±4,5" 375,6 ±4,2

УПЖП(%) 32,5 29,0 34,0

1Примечание: НДПА - наружный диаметр поверхностных артерий; ВДПА - внутренний диаметр поверхностных артерий; ИКПА - индекс Керногана поверхностных артерий; НДГА - наружный диаметр глубоких артерий; ВДГА - внутренний диаметр глубоких артерий; ИКГА - индекс Керногана глубоких артерий; УППА - удельная площадь поверхностных артерий; У111 "А - удельная площадь глубоких артерий; У ПА - удельная площадь артерий, УПВ - удельная площадь вен; ИВА - индекс отношения удельной площади вен к удельной площади артерий; ТСКП - толщина стенок кавернозных полостей; НИР - нижняя носовая раковина; СНР -средняя носовая раковина; ПН - перегородка носа; ВЭ - высота эпителия; ТБМ - толщина базальной мембраны; ТСП - толщина собственной пластинки; ДКОЖ - диаметр концевых отделов желез; РЖП - размер железистых полей; УПЖП - удельная площадь железистых полей; *р<0,05 в сравнении с ННР; *р<0,05 в сравнении с ПН.

Кроме этого, мышечные элементы кавернозных сосудов во всех участках имеют связь с межсосудистыми гладкими миоцитами, ориентированными тангенциально поверхности сосудистых стенок. В цитоплазме вокруг сосудистых миоцитов выявляется большое количество ШИК-позитивного каплевидного и мелкозернистого материала, по характеру окрашивания и структуре соответствующего включениям гликогена.

Особыми структурами являются участки видоизменения интимы кавернозных сосудов. Среди последних мы различаем четыре варианта: клапаноподобные интимальные складки, не содержащие мышечных элементов (Рис. 1 - а), и три типа миоинтимальных структур (Рис. 1 — б, в, г).

Первый представлен относительно равномерно расположенными по всему периметру сосуда продольными пучками гладких миоцитов, в местах локализации которых интима образует валики, а просвет приобретает звездчатую форму. В целом создается структура, которая при сокращении мышечных элементов может перекрывать просвет по типу «лепестковой диафрагмы».

Второй тип представлен полиповидными миоинтимальными выпячиваниями, основа которых образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, а в толще находятся различным образом ориентированные гладкие миоциты. Со стороны просвета они ориентированы циркулярно и косо, а в толще и основании - в виде крупных продольных пучков. Основание (ножка) крупных образований, как правило, в 2-3 раза уже прола-бирующей в просвет верхушки. В целом создается механизм перекрытия просвета по типу «шарикового» клапана.

Третий тип миоинтимальных структур характерен для кавернозных сосудов с наибольшей выраженностью мышечных элементов стенки. В них циркулярная мышечная оболочка непосредственно продолжается в парные мышечные утолщения, расположенные друг против друга. В отличие от структур второго типа данные интимальные мышечные образования построены из плотно упакованных косо-продольно ориентированных гладких миоцитов с минимальным объемом промежуточной соединительной ткани, а ширина основания и верхушки структур одинаковы.

В целом создается конструкция по типу «двойного шлюза». Подобные регуляторные структуры в кровеносных сосудах выявлены в ряде других Органов (Есипова И.К., 1971; Шорманов СВ., 1985, 1989, 1997 и

др.).

Наибольшей выраженностью кавернозных структур обладают носовые раковины, имеющие, как указано ранее, и большую толщину слизистой оболочки. Удельная площадь кавернозных полостей в средней носовой раковине в 2 раза больше, чем в перегородке носа. Соотношение удельной площади венозных сосудов и артерий, обозначенное нами как венозно-артериальный индекс, наибольшее в средней носовой раковине,

Рис. 1. Различные варианты регуляторных структур кавернозных полостей (сосудов): а - клапаноподобная складка из эндотелия и соединительной ткани; б - равномерно распределенные мышечные подушки; в -полипозный тип мышечной подушки; г - двойные мышечные подушки по типу «шлюза». Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. Ув. X 145

а в нижней носовой раковине и носовой перегородке примерно равнозначны.

Таким образом, в среднем по всем участкам нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа значительные отличия касаются особенностей строения железистых образований и кровеносных сосудов. Структурами полости носа с более выраженным секреторным аппаратом являются нижняя носовая раковина и перегородка носа, тогда как средняя носовая раковина отличается большей насыщенностью сосудистыми образованиями.

При изучении структурных особенностей слизистой оболочки по отдельным зонам (передние и задние отделы) и разным половинам полости носа выяснилось, что описанная выше усредненная картина включает в себя значительное число особенностей всех исследованных структур, поддающихся клинической и функциональной интерпретации.

В строении слизистой оболочки нижней носовой раковины разных половин полости носа выявлена правосторонняя диссимметрия (большие величины морфометрических параметров) как эпителиально-соединительных структур, так и, в большей степени, кровеносных сосудов. Справа для переднего и заднего отделов нижней носовой раковины, в среднем, выявлена достоверно большая толщина базальной мембраны, близкое к достоверности преобладание толщины собственной пластинки, удельной площади и размеров железистых полей.

Диссимметрия морфометрических параметров кровеносных сосудов выявлена как в целом, без подразделения их на поверхностные и глубокие, так и по отдельности. Удельная площадь артерий и вен на 1/3 больше в правой нижней носовой раковине, чем в левой. Однако это преобладание является пропорциональным, о чем свидетельствует равнозначность вено-артериального индекса слева и справа.

При разделении артерий на поверхностные и глубокие определяется как билатеральная, так и ростро-каудальная диссимметрия их морфологических показателей. Справа достоверно больше как наружный, так и внутренний диаметры глубоких артерий.

Поверхностные артерии также отличаются большими диаметрами справа. Однако у глубоких артерий это преобладание непропорциональное за счет большей толщины стенок в правой нижней носовой раковине, больше в ее задних отделах, что отражает достоверно меньший индекс Керногана. У поверхностных артерий данный индекс равнозначен с обеих сторон. С функциональной точки зрения это свидетельствует о неодинаковой гемодинамической нагрузке артерий носовых раковин справа и слева в их передних и в задних отделах. Наибольших степеней она достигает (по параметрам индекса Керногана) в глубоких артериях левой нижней носовой раковины, а также в поверхностных артериях передних от-

делов обеих раковин. Билатеральная диссимметрия свойственна только глубоким артериям, ростро-каудальная - поверхностным сосудам обеих раковин и глубоким сосудам правой. В целом, показатели артерий правой носовой раковины в большей степени диссимметричны, чем в левой.

Средняя носовая раковина также обладает билатеральной диссим-метрией структур, выраженной однако не так отчетливо, как в нижней носовой раковине. Среди эпителиальных структур в правой средней носовой раковине большими размерами и удельной площадью отличаются комплексы желез (железистые поля). Другие эпителиальные и соединительнотканные структуры левой и правой средней носовой раковины достоверно не отличаются.

Несколько иной, в сравнении с нижней носовой раковиной, характер отличий имеют сосудистые структуры. Поверхностные и глубокие артерии также более крупные справа. Однако с обеих сторон преобладание наружного и внутреннего диаметров равномерное, что отражает отсутствие достоверных отличий индекса Керногана. Последний несколько ниже, чем для артерий нижней носовой раковины.

В наибольшей степени правосторонняя диссимметрия артерий средней носовой раковины проявляется в их суммарной удельной площади, которая выше, чем в нижней носовой раковине, и относительно в большей степени преобладает в правой средней носовой раковине в сравнении как с левой, так и в сопоставлении с показателями в нижней носовой раковине.

Удельная площадь вен в обеих средних носовых раковинах выше, чем в нижней носовой раковине. В отличие от последних, наблюдается левосторонняя диссимметрия - слева вено-артериальный индекс выше на 25%.

Морфометрические параметры по отдельным зонам (передний и задний отделы) средней носовой раковины с обеих сторон указывают на больший вклад в диссимметрию структур задних отделов. Правосторонняя диссимметрия артерий сохраняется и при этом наблюдается как в передних, так и в задних отделах.

Передние отделы средней носовой раковины слева характеризуются значительной величиной вено-артсриального коэффициента, справа выше индекс Керногана.

Эпителиальные и соединительнотканные структуры по морфологическим параметрам в переднем и заднем отделах средней носовой раковины не отличаются.

При анализе морфометрических параметров эпителиальных, соединительнотканных структур и кровеносных сосудов слизистой оболочки перегородки носа полной билатеральной диссимметрии не выявлено. Данная особенность объяснима с учетом роли перегородки в обеспечении

функциональной равнозначности обеих половин полости носа в норме. Достоверно отличается только индекс Керногана, больший слева.

Передние и задние отделы перегородки носа отличаются суммарными морфометрическими показателями. В задних отделах достоверно больше диаметры концевых отделов желез, значительно больше размеры железистых полей и более чем в 2 раза преобладает удельная площадь желез. Данная особенность объясняется необходимостью выработки значительных количеств защитной слизи именно в задних отделах перегородки носа.

Морфометрические показатели артериальных сосудов свидетельствуют, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних - поверхностные артерии и венозные структуры.

Индекс Керногана демонстрирует наибольшую гемодинамическую нагрузку глубоких артерий передних отделов, чем поверхностных. В задних отделах поверхностные и глубокие артерии симметричны по данному показателю.

Превалирование относительных показателей вен в передних отделах можно интерпретировать с точки зрения представлений о «носовом клапане» (Пискунов С.З., 1991, 2002). С учетом того, что венозные структуры слизистой оболочки полости носа обеспечивают изменение ее объема (степени набухания) за счет изменений кровенаполнения, вероятно именно на передние отделы полости носа приходится наибольшая нагрузка в выполнении данной функции.

Топография элементов нервного аппарата слизистой оболочки полости носа, который отличается высокой плотностью и разнообразием структур, в целом повторяет ангиоархитектонику. В его составе можно выделить 4 основных уровня расположения структур: в надкостнице (надхрящнице), в слое кавернозных сосудов, в железистом слое и в толще собственной пластинки. Характерным является наличие периневральных футляров из плотной пластинчатого строения соединительной ткани, кнутри от которой располагается периневральное пространство.

На уровне мелких ветвлений нервных волокон во всех участках слизистой оболочки четко определяется полимодальный характер их терминален, формирующих сосудисто-стромальные, стромально-железистые, сосудисто-железистые концевые приборы. Последние представлены усо-видными или кустиковидными ветвлениями.

Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки полости носа

при хроническом гипертрофическом рините Как и при изучении материала слизистой оболочки носовых раковин и перегородки носа без патологических изменений, анализ изменений при хроническом гипертрофическом рините с учетом зональных особенностей существенно уточнил общую морфологическую картину.

Количественные изменения структур слизистой оболочки отдельно левой и правой нижней носовой раковины свидетельствуют, что при рините происходит «неполная инверсия» имеющейся в норме билатеральной диссимметрии. В левой нижней носовой раковине увеличивается средний размер железистых полей, их удельная площадь, но уменьшается по сравнению с контролем диаметр концевых отделов (69,1 ±3,1 и соответственно), что свидетельствует об их гиперплазии. Справа все указанные показатели уменьшаются, и происходит это в большей степени, чем увеличение размеров и удельной площади железистых комплексов слева.

Перестройка кровеносных сосудов также отражает неполный сдвиг диссимметрии влево. Изменения диаметров и удельных площадей поверхностных артерий однонаправленно заключаются в уменьшении, более выраженном и достоверном справа. Однако в левой нижней носовой раковине оно происходит неравномерно, с уменьшением диаметров увеличивается индекс Керногана (0,41±0,05) поверхностных артерий в задних отделах. Диаметры глубоких артерий слева равномерно увеличиваются. В правой нижней носовой раковине наблюдается более выраженное достоверное относительное утолщение стенок глубоких артерии, документируемое увеличением индекса Керногана в большей степени глубоких артерий. Удельная площадь глубоких артерий справа уменьшается в большей степени. Удельная площадь вен меняется аналогичным образом, но неравномерно. Вено-артериальный индекс увеличивается в обеих нижних носовых раковинах (6,3% и 6,5% соответственно), но в большей степени в задних отделах справа (8,4%) за счет уменьшения удельной площади артерии.

Полученные данные, с учетом того, что исследован материал с двусторонним патологическим процессом, свидетельствуют об изменениях при хроническом гипертрофическом рините гемодинамики в нижней носовой раковине на фоне предшествующей в норме диссимметрии их структур. Наблюдаемая неполная структурная «инверсия» и выравнивание части показателей, вероятно, сказывается на аэродинамических и защитных функциях полости носа.

В средних носовых раковинах при хроническом гипертрофическом рините изменения изученных структур более существенны как по коли-

честву показателей, так и степени выраженности. Общая картина количественных сдвигов позволяет вести речь о двух основных особенностях: малой специфичности изменений эпителиальных структур с двух сторон и отсутствии диссимметрии морфометрических показателей.

Высота эпителия несколько больше снижается справа. Происходит достоверное утолщение базальной мембраны, слева почти вдвое (с до в передних отделах, с до в задних

отделах). Толщина собственной пластинки, размеры и удельная площадь железистых комплексов в левой и правой средних носовых раковинах достоверно уменьшаются в равной степени. Диаметры поверхностных артерий, как и в нижней носовой раковине, уменьшаются, при этом справа - более чем в 2 раза. В отличие от нижней носовой раковины перекалибровка поверхностных и глубоких артерий более выражена и отличается диссимметрией: в передних отделах левой средней носовой раковины индекс Керногана достигает наименьших для всех групп наблюдений значений (0,19), справа происходит его значительное достоверное увеличение в задних отделах При этом абсолютные средние диаметры глубоких артерий слева не меняются, справа уменьшаются вдвое.

Соответственно изменениям абсолютных показателей в правой средней носовой раковине значительнее снижаются удельные площади поверхностных и глубоких артерий. Однонаправлено, но асинхронно с артериальными сосудами уменьшается и удельная площадь вен, справа почти вдвое. Однако вено-артериальный индекс слева уменьшается, что связано с меньшим снижением удельной плотности артерий, а справа увеличивается более чем на 25%, что является следствием указанных изменений артериальных сосудов.

Как и в нижней носовой раковине, в стенках кавернозных сосудов наблюдаются выраженные атрофические изменения мышечных элементов, часть сосудов трансформируется в полости, ограниченные только эндотелием. Имеющиеся интимальные мышечные подушки подвергаются склерозу. Количественно это проявляется в достоверном уменьшении толщины стенок, также более выраженном в правой средней носовой раковине (Рис. 2).

В левой средней носовой раковине эпителиальные и соединительнотканные структуры также изменены в переднем и заднем отделах неспецифично, диссимметрия показателей отсутствует, за исключением более значительного утолщения базальной мембраны в переднем отделе.

Сосудистые изменения, как указано, симметричны. Слева в передних отделах морфометрические показатели свидетельствуют о вазодилатации. В правой средней носовой раковине охарактеризованные выше изменения эпителиальных, соединительнотканных структур и кровеносных сосудов также происходят за счет ее задних отделов. Исключением, как и в

, л>ч А-'Л.< 7* 'ФШ&ШШШщ тёпж

щтмт тШйШШ ЩШхШт* 'шШШш ШШишг^ '■^■ШМЩк

Рпс. 2. Патоморфология слизистой оболочки полости носа при хроническом гипертрофическом рините: выраженный склероз межжелезистой стромы (а), стенок кавернозных сосудов и их миоинтимальных подушек (б, в, г). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. X 135.

левой средней носовой раковине, является утолщение базальной мембраны в передних отделах.

Таким образом, для средних носовых раковин в целом и по отделам характерно исчезновение билатеральной и ростро-каудальной диссим-метрии при большей степени изменений сосудов правой раковины и топографической (левая - правая, передний отдел - задний) неспецифичности изменений эпителиальных и соединительнотканных структур.

Морфометрические параметры изученных структур перегородки носа, как и в норме, демонстрируют отсутствие при хроническом гипертрофическом рините билатеральной диссимметрии эпителиальных и соединительнотканных структур.

Выявленные количественные изменения - увеличение удельной площади артерий и значительное снижение индекса Керногана глубоких и поверхностных артерий - симметричны справа и слева и происходят преимущественно за счет переднего отдела перегородки.

Снижение вено-артериального коэффициента происходит равномерно с обеих сторон и в большей степени за счет задних отделов перегородки.

С учетом того, что сброс крови в кавернозные сосуды происходит из глубоких артерий, данное изменение следует расценивать в сочетании с выявленным увеличением индекса Керногана и, вероятно, сопротивлением кровотоку в глубоких артериях. В сопоставлении с показателями контрольной группы, которые по зонам перегородки выше, но параллельны полученным при хроническом гипертрофическом рините, очевидно, что возможная клапанная функция носовой перегородки, связанная с гемоди-намическими изменениями и механизмами набухания, при данной патологии устанавливается на новом уровне.

Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки полости носа

при вазомоторном рините Анализ морфологических параметров изученных микроструктур носовых раковин отдельно по сторонам и отделам (передний, задний) выявил как сходные с наблюдавшимися при хроническом гипертрофическом рините изменения, так и ряд отличий.

Эпителиальные и соединительнотканные структуры по морфометри-ческим показателям характеризуются отсутствием как билатеральной, так и ростро-каудальной диссимметрии. Возможно, это объясняется мнением Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова (2000) о функционировании носа как парного органа. Исключением является преобладание десквамативных дистрофических изменений эпителия в задних отделах, что связано, вероятно, с нарушением кровообращения в поверхностных сосудах.

В носовой перегородке, в отличие от носовых раковин, существенным достоверным изменениям подвергаются поверхностные эпителиальные структуры, составляющие барьер слизистой оболочки. Достоверно уменьшается толщина эпителия, в большей степени за счет дескваматив-ных изменений, и толщина базальной мембраны. За счет отека стромы и дилатации сосудов на 77 мкм увеличивается толщина собственной пластинки.

Количественные сосудистые изменения, как в разных половинах полости носа, так и в разных отделах (переднем, заднем), минимальные в слизистой оболочке перегородки носа, не проявляют значимых признаков билатеральной диссимметрии. Некоторое уменьшение диаметров поверхностных артерий происходит за счет левой поверхности перегородки. Уменьшение индекса Керногана глубоких артерий (с 0,53±0,03 до свидетельствует, в сопоставлении с диаметрами сосудов, о ва-зодилатации за счет правой поверхности.

В нижней носовой раковине наблюдается преимущественное уменьшение диаметров и удельной площади поверхностных артерий справа. Реакция поверхностных сосудов (изменение удельных площадей и вено-артериального индекса) одинакова слева и справа. Снижение индекса Керногана поверхностных и глубоких артерий больше выражено в передних отделах левой нижней носовой раковины. Таким образом, при хроническом вазомоторном рините происходит инверсия диссимметрии.

В средней носовой раковине выявлены значительно более выраженные признаки зональности сосудистых изменений. Причем, часть из них скрывается за приведенными выше усредненными показателями. Отмеченное изменение средних диаметров поверхностных артерий в действительности складывается из кратного их снижения, но с увеличением относительного диаметра просвета справа (ИК=0,35±0,01). Слева наблюдается увеличение диаметров, но индекс Керногана свидетельствует об относительном сужении просвета больше за счет задних отделов носовой раковины. Индекс Керногана глубоких артерий снижается больше в передних отделах правой носовой раковины. Данные изменения могут свидетельствовать о перераспределении кровотока в направлении поверхностного русла передних отделов. Выраженное изменение диаметров и удельных площадей глубоких артерий также происходит в правой носовой раковине. Реакция кавернозных сосудов симметрична как слева - направо, так и спереди - назад.

В целом морфометрические показатели свидетельствуют о преобладании в носовой перегородке при вазомоторном рините изменений, затрагивающих структуры поверхностного эпителиального барьера. В носовых раковинах, особенно в средней, происходят мозаичные сдвиги морфометрических параметров кровеносных сосудов, свидетельствую-

щие о перераспределении кровотока за счет вазомоторных нарушений. В левой средней носовой раковине превалирует картина относительного сужения просветов с утолщением стенок артерий, в правой нижней носовой раковине - относительное увеличение диаметров при существенном уменьшении абсолютных величин.

Морфо-функциональная характеристика микроструктур слизистой оболочки полости носа при некоторых видах патологии и их связь с

функциональной активностью рибосомных генов у человека

В данной части исследования проведен сравнительно-статистический анализ по основным морфо-функциональным характеристикам состояния слизистой оболочки носа в группах больных с синуситами и искривлениями перегородки носа.

Общие патоморфологические изменения в группе больных при изученных заболеваниях выражены в разной степени. У больных с искривлением перегородки существенно выше степень отека слизистой, более выражен склероз сосудов. Также выше степень гиперплазии поверхностного эпителия, повышена секреция нейтральных и кислых муцинов, как поверхностным эпителием, так и железами.

Среди больных синуситами наблюдалась пониженная функциональная активность как всех Ю^ОР, так и функциональная активность рибосомных генов хромосом группы Б и хромосом группы в. Наиболее распространенной была доза активных рибосомных генов в 18-18,99 усл. ед., которая наблюдалась у 37,5% больных. В выборке больных с искривлением носовой перегородки наиболее распространенной была доза в 2020,99 усл. ед., которая составляла 44,4% из всех обследованных. В целом средняя функциональная активность рибосомных генов у больных с синуситами составила 19,49 усл. ед. и была ниже этого же показателя в выборке больных с искривленной носовой перегородкой (20,29 усл. ед.).

Полученные значения находятся в пределах описанной в литературе вариабельности признака и соответствуют дозе активных рибосомных генов в популяции взрослых людей (Яйо881а Б.М., 1968; Воскобейников Н.И., 1993; Ляпунов Н.А., 2000; Назаренко С А, 1990, 1991). Наряду с этим в группе лиц с искривленной носовой перегородкой среднее значение несколько выше популяциошюго, то есть в данной группе наблюдалось преобладание людей с более высокой активностью рибосомных генов.

При синуситах склеротические изменения в собственной пластинке слизистой зависели от дозы активных рибосомных генов. При этом чем ниже была функциональная доза рибосомных генов, тем больше выражен склероз (г = -0,46). Необходимо заметить, что в этот процесс были вовлечены только рибосомные гены группы Б хромосом.

Признаки острого и активного хронического воспаления чаще наблюдались у лиц с низкой функциональной дозой активных рибосомных генов (г = -0,49) и только за счет генов хромосом группы G (г = -0,61). Также низкая активность рибосомных генов (г = -0,55), в основном за счет генов группы G-хромосом (г = -059), сопровождает склеротические изменения сосудов. Секреция кислых муцинов поверхностным эпителием слизистой сочеталась с низкими дозами функциональной активности ри-босомных генов групп D и G (г = -0,45 и г = -55 соответственно). Однако выявлены прямые корреляционные связи секреции кислых муцинов железами и функциональной активности рибосомных генов как всех 10Ag ЯОР (г = 0,48), так и генами хромосом группы D (г = 0,52).

При анализе корреляционной матрицы выборки у больных с искривленной перегородкой носа установлено, что характер корреляционных связей и их выраженность существенно отличаются от больных синуситами. Обнаружены выраженные корреляционные связи между признаками острого воспаления и активностью рибосомных генов (г = 0,57, г = 0,40, г = 0,67 соответственно). В то же время при синуситах эти связи были обратной направленности (г = -0,49, г = -0,19, г = -0,61). При искривлении перегородки носа имело место усиление корреляционных связей между дозой активных рибосомных генов и секрецией нейтральных муцинов поверхностным эпителием (г = -0,48, г = -0,48, г = -0,41), гиперплазией желез (г = -0,60, г = -0,71, г = -0,39), секрецией железами нейтральных муцинов и дозой активных рибосомных генов группы D хромосом (г =-0,44). В целом у лиц с искривленной перегородкой носа от функциональной активности рибосомных генов зависело формирование таких морфо-функциональных характеристик слизистой носа, как признаки воспаления слизистой, секреция поверхностным эпителием нейтральных муцинов, развитие гиперплазии желез, секреция нейтральных и кислых муцинов железами слизистой. Доказательством статистически достоверных различий между корреляционными матрицами больных синуситами и с искривлением перегородки носа являются результаты проведенного анализа с использованием линейно-дискриминантной функции (LDF), представленной в нижеприведенной таблице.

Величина Р-отношения между корреляционными матрицами групп лиц

Группы Величина И- отношения Табличное значение Р-отношения

Ш 14,21» 7,15

♦ - различия статистически достоверны (р<0,05) Таким образом, выявленные взаимосвязи между морфофункциональ-ными характеристиками в основном объясняются их фенотипическими

структурно-функциональными особенностями, основу которых составляют средовые и генетические детерминанты. Вариабельность показателя дозы активных рибосомных генов проявляла взаимозависимый характер по морфофункциональным характеристикам среди больных с синуситами. В группе лиц с искривленной носовой перегородкой эти связи были более выражены и касались активности рибосомных генов, локализованных не только на D, но и на G - хромосомах человека.

ВЫВОДЫ

1. Слизистая оболочка полости носа является сложно организованной структурной совокупностью взаимосвязанных эпителиальных, стромаль-ных, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом. Компоненты сосудистого русла образуют 4 уровня расположения соответственно функциональному значению отдельных слоев слизистой оболочки: глубокие транспортные сосуды, слой вен и кавернозных сосудов, обеспечивающих изменение объема слизистой оболочки, сосуды секреторного, железистого слоя и поверхностные сосуды.

2. Высота эпителия максимальна в слизистой оболочке средней носовой раковины (92,6±6,5 мкм) и минимальна в перегородке носа (62,3±9,9 мкм); толщина базальной мембраны колеблется от 1б,3±1,4 мкм в перегородке носа до мкм в нижней носовой раковине; толщина собственной пластинки в нижней и средней носовой раковине примерно равны (354,5±15,2 мкм и 300,4±5,1 мкм, соответственно) и наименьшая в перегородке носа

3. Величина индекса Керногана поверхностных и глубоких сосудов, нарастающая в последовательности нижняя носовая раковина (0,27±0,06 и 0,34±0,04, соответственно) - средняя носовая раковина (0,45±0,06 и

- перегородка носа указывает на наи-

большие резистивные свойства артериальных сосудов носовой перегородки и свидетельствует о высокой гемодинамической нагрузке сосудистого русла слизистой оболочки полости носа.

4. Основными элементами регуляторных структур кавернозных сосудов являются продольно ориентированные гладкие миоциты и их пучки, формирующие структуры диафрагмирующего, клапанного и шлюзового типов; регуляторные структуры артерий представлены интимальными гладкомышечными элементами двух типов: полиповидные и кольцевидные, которые обеспечивают регуляцию степени кровенаполнения и перераспределение кровотока в различных слоях слизистой оболочки.

5. Размер железистых полей и их удельная площадь наибольшие в слизистой оболочке нижних носовых раковин и перегородке носа, суммарная емкость сосудистого русла (удельные площади артерий, вен, ве-

но-артериальный коэффициент) наибольшая в средних носовых раковинах, что является морфологическими проявлениями функциональной специализации различных зон слизистой оболочки.

6. В строении слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин в норме имеется правосторонняя диссимметрия, проявляющаяся в больших величинах морфометрических параметров эпителиальных, соединительнотканных и сосудистых структур справа. Проявления билатеральной диссимметрии в норме наименее выражены в перегородке носа.

7. В передне-заднем направлении диссимметрия различных структурных элементов слизистой оболочки полости носа имеет мозаичный характер:

а) параметры поверхностного эпителия и собственной пластинки изученных объектов достоверно не отличаются;

б) размеры и удельная площадь железистых полей больше в задних отделах носовых раковин и перегородке носа;

в) глубокие и поверхностные артериальные сосуды нижней и средней носовых раковин более крупные в их задних отделах, в перегородке носа диаметры и относительные показатели глубоких артерий превалируют в задних отделах, поверхностных - в передних;

г) относительные показатели венозных структур превалируют в передних отделах носовых раковин и в перегородке носа.

8. Различия морфометрических параметров железистых и сосудистых структур в передних и задних отделах носовых раковин и перегородки носа свидетельствуют о большей роли их передних отделов в функции носа за счет изменения кровенаполнения и объема слизистой оболочки, тогда как задним отделам больше свойственна защитная функция за счет формирования слизистого барьера.

9. При хроническом гипертрофическом рините развиваются неспецифичные воспалительные, склеротические, дистрофические и диерегс-нераторные (гиперплазия бокаловидных клеток, плоскоклеточная метаплазия) изменения поверхностного эпителия и собственной пластинки, атрофия, слизистая перестройка и кистозная трансформация желез, формирование воспалительных полипов. В то же время изменения кровеносного сосудистого русла носовых раковин проявляют зональные особенности в виде частичной инверсии имеющейся в норме диссимметрии с выравниванием части показателей структур правой и левой половин полости носа. Количественные изменения микроструктур слизистой оболочки перегородки носа при хроническом гипертрофическом рините симметричны справа и слева и в большей степени происходят в ее передних отделах.

10. При вазомоторном рините специфичными являются преимущественно дилатационные изменения кровеносных сосудов при наличии

стандартных воспалительных, дистрофических и склеротических изменений слизистой оболочки полости носа. Изменения кровеносных сосудов приводят к исчезновению свойственной нормальной слизистой оболочке билатеральной и ростро-каудальной диссимметрии. Сдвиги морфометри-ческих показателей кровеносных сосудов свидетельствуют о перераспределении кровотока в направлении поверхностных сосудов носовых раковин и перегородки носа.

11. Хронический гипертрофический и вазомоторный риниты сопровождаются значительной атрофией и. изменением секреторного профиля желез с относительной гиперпродукцией слизи с кислотными свойствами, что в сочетании с дистрофическими и дисрегенераторными изменениями поверхностного эпителия является структурной основой нарушения барьерных свойств слизистой оболочки и муко-цилиарного клиренса.

12. При искривлении носовой перегородки, в сопоставлении со случаями синуситов, выявлена статистически достоверная связь между дозой активных рибосомных генов, локализованных на Б и G-хромосомах, и различными проявлениями структурных изменений слизистой оболочки полости носа при данных патологических процессах.

13. Полученные данные об особенностях послойной микроструктуры слизистой оболочки полости носа, наличии билатеральной и ростро-каудальной диссимметрии, интегрирующей роли кровеносного сосудистого русла, морфологические признаки структурно-функциональных различий нижних, средних носовых раковин и перегородки носа могут служить морфологической основой для разработки методов консервативного и хирургического лечения заболевании полости носа соответственно ее анатомическим особенностям.

Практические рекомендации

1. В диагностике и лечении воспалительных заболеваний слизистой, оболочки дыхательной области полости носа целесообразна оценка морфологического состояния слоев и микроструктур с учетом зональных особенностей в строении, динамике перестройки, регенерации и необратимых изменений.

2. Перспективным является разработка методов оценки состояния слизистой оболочки, прогнозирования динамики развития изменений микроструктур, используя комплекс диагностических приемов: эндоскопия, функциональные пробы, гистофизиология и метод цитогенетическо-го исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харченко, В.В. Сосуды слизистой оболочки носа / В.В. Харченко //Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. сес. КГМУ. - Курск, 1999. - Ч.2. - С. 57.

2. Харченко, В.В. Иннервация слизистой оболочки носа / В.В.Харченко //Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. сес. КГМУ. - Курск, 1999. - Ч.2. - С. 58.

3. Харченко, В.В. Лимфатическая система слизистой оболочки носа / В.В.Харченко // Медико - педагогические проблемы жизнедеятельности детей и взрослых: Сб. науч. статей. - Курск, 1999. - С. 58.

4. Харченко, В.В. К микроанатомии слизистой оболочки носовой полости / В.В.Харченко, С.З.Пискунов // Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1999.-С. 90.

5. Харченко, В.В. Нервно - сосудистый компонент слизистой оболочки нижней носовой раковины человека / В.В.Харченко. // Актуальные проблемы образования и медицины: Сб. науч. тр. - Курск, 2000. - С. 76.

6. Харченко, В.В. Микроанатомия слизистой оболочки носа / В.В.Харченко // Науч. - практ. конф. «Современные вопросы аудиологии и ринологии (Москва, 2000).-М., 2000.-С. 355.

7. Харченко, В.В. Морфология нижней носовой раковины / В.В.Харченко // 65-я итог. науч. конф. студентов и молодых ученых. - Курск, 2000. - С.

8. Харченко, В.В. Кровеносное русло слизистой оболочки носа / В.В.Харченко // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации: Сб. науч. тр., поев. 65-лет. КГМУ. - Курск, 2000. - С. 36.

9. Харченко, В.В. Нервы и сосуды слизистой оболочки нижней носовой раковины человека / В.В.Харченко // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр. Петровской акад. наук и искусств.- Курск, 2000. - С. 150-151.

10. Харченко, В.В. Клиническое значение некоторых аномалий полости носа и околоносовых пазух / В.В.Харченко, А.В.Харченко // Российская ринология. -2000.-№4.-С. 8-10.

11. Харченко, В.В. Клиническое значение искривления перегородки носа на уровне остиомеатального комлекса / В.В.Харченко // Российская ринология. — 2001.-№2.-С. 128.

12. Харченко, В.В. Строение слизистой оболочки носа / В.В.Харченко. // Морфология. - 2002. - №2/3. - С. 166. - Тез. VII конгр. Междунар. ассоц. морфологов.

13. Харченко, В.В. Зональные особенности структур слизистой оболочки раковин полости носа / В.В. Харченко // Тр. 67 науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Чернозем. центра РАМН. - Курск. 2002. -4-2. - С. 382-383.

14. Харченко, В.В. Особенности желез слизистой оболочки структур остиомеатального комплекса полости носа / В.В. Харченко, А.А. Должиков // Тр. 67-ой науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН.-Курск.-С. 64-65.

15. Харченко, В.В. Морфологические особенности желез структур остио-меатального комплекса полости носа / В.В. Харченко // Тез. докл. общеросс. конф. с междунар. участием «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)». - Сочи. - 2002. - С. 82.

16. Харченко, В.В. Морфология сосудов притока различных зон слизистой оболочки носа / В.В. Харченко // Российская ринология. - 2003. - №2. - С. 19.

17. Харченко, В.В. Морфологические особенности желез слизистой оболочки носовой полости в норме и при патологии / В.В. Харченко // Морфология. -2003. - №5. - С. 80. - Матер, докл. Всеросс. научи, конф. «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях».

18. Харченко, В.В. К микроанатомии слизистой оболочки полости носа / В.В. Харченко // Материалы междунар. науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегральной антропологии». М., - 2003. - С. 200-201.

19. Харченко, В.В. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон полости носа человека / В.В. Харченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж, 2003. - Т.2, № 4,-С. 308-310.

20. Харченко, В.В. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки полости носа при хроническом гипертрофическом рините / В.В. Харченко // «Н.П. Симоновский -основоположник отечественной оториноларингологии»: Материалы Всерос. на-уч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симоновского (г. Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004г.). - СПб., 2004. - С. 110-112.

21. Харченко, В.В. Состояние микроструктур слизистой оболочки носа различных зон полости носа при вазомоторном рините / В.В. Харченко // «Н.П. Симоновский - основоположник отечественной оториноларингологии»: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симоновского (г. Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004г.). - СПб., 2004. - С. 108-110.

22. Харченко, В.В. Структурные изменения слизистой оболочки полости носа и активность рибосомных генов человека / В.В. Харченко // Сбор, работ 69-й научн. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-чернозем. центра РАМН. - Курск, 2004. - ч. 2. - С. 236-237.

23. Харченко, В.В. Кровеносное русло различных зон слизистой оболочки полости носа / В.В. Харченко // Сбор. науч. трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора В.Н. Надеждина «Актуальные вопросы современной морфологии». - Спб., 2004. - С. 138-141.

|РОС.НАЦИОНАЛЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург зз \ 08 км »«

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 16.02.2004 г. Подписано в печать 17.02.2004 г. Формат 30x42 1/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная: Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 22 «А».

Издательство Курского государственного медицинского университета. 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

» - 5365

Появление и развитие новых областей в практической медицине закономерно обусловлено прогрессом в диагностических и лечебных технологиях, повышением уровня точности и дифференцированности изучения тех или иных органных структур. К разряду таких областей относится ринология, выделившаяся как самостоятельная часть клиники болезней уха, горла и носа благодаря появлению тонких эндохирургических технологий, накоплению знаний об анатомии и физиологии сложного образования - полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Накопленные к настоящему времени сведения об анатомических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов (Дашков В.Ф., 1963; Колосов В.Г., 1965; Быкова В.П., 1975, 1993, 1995, 1999; Сафаров А.И., 1983; Сапин М.Р., 1993; Солдатов И.Б., 1997; Храппо Н.С., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002) существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания. Оказалось, что функции полости носа не ограничиваются только ролью начального отдела дыхательной системы со «стандартным» набором защитных, аэродинамических, сенсорных и кондиционирующих структур. Развитый железистый аппарат, структуры иммунной системы, своеобразное сосудистое русло, сложный нервный аппарат являются структурной основой не только местных реакций, но и изменений, как органов дыхания, так и других систем организма в целом.

Анатомическая структура костно-хрящевых образований отличается сложностью и вариабельностью, в том числе достаточно высокой частотой аномалий, и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа, регуляцию потока воздуха (Пискунов B.C., 2000).

Сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов. Наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных анастомозов обуславливает высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа. По анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60 % артериальной крови (Angaar А., 1974). Кровеносные капилляры слизистой оболочки полости носа обеспечивают уровень микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени (Drettner, Aust, 1974). Наличие замыкательных артерий (Куприянов В.В., 1975; Караганов Л.Я., 1982; Хэм А., Кормак Д., 1983), интимальных клапано- и сфинктероподобных структур у венозных сосудов (Есипов А.А., 1981, 1982; Grevers G., Hermann U., 1987), снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа к условиям дыхания.

В отличие от других отделов дыхательной системы значительно более сложным оказался мукоцилиарный клиренс в полости носа, что связано как со сложной конфигурацией эндоназальных структур, так и с наличием околоносовых пазух, обладающих не меньшей анатомической вариабельностью, особенно при патологии (Завьялов Ф.Н., 1998).

Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа как парном органном образовании, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Имеющиеся подтверждения данной позиции в большей степени клинические и физиологические. К числу общепринятых в настоящее время позиций, подтверждающих сложность зональной анатомии полости носа, относится представление об остиомеатальном комплексе. В его состав входит передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, решетчатый пузырь, клетки бугорка носа, воронка, которые содружественно регулируют воздушный поток и управляют вентиляцией околоносовых пазух.

Доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основаны на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет целостной разработки.

Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа, носят чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Данные предпосылки и определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: изучить закономерности микроструктуры слизистой оболочки различных зон дыхательной области носа, выявить зональные особенности морфологических изменений при хронической воспалительной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические особенности общего строения слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.

2. Выяснить качественные и количественные особенности строения кровеносного сосудистого русла слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.

3. Установить закономерности изменений микроструктур отдельных зон слизистой оболочки полости носа при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.

4. Провести сравнительный анализ особенностей микроструктур отдельных зон слизистой оболочки у лиц различных групп наблюдения.

5. Установить наличие связи дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями микроструктур слизистой оболочки полости носа при искривлениях перегородки носа и при синуситах.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые получены данные о зональных особенностях структурной организации слоев слизистой оболочки полости носа в норме и при её хроническом воспалении, что позволило расширить представление об организации слизистой оболочки полости носа как органной структуры. Получены морфометрические характеристики (высота эпителия, толщина базальной мембраны и собственной пластинки) слоев слизистой оболочки полости носа в различных ее зонах и их перестройка в условиях хронического воспаления.

Впервые представлены данные о строении эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистого компонентов слизистой оболочки полости носа человека в норме и при её хроническом воспалении, с учётом зональных особенностей.

Впервые представлены сведения о морфометрических показателях желез (размер концевых отделов, размер железистых полей и их удельная площадь) различных зон слизистой оболочки полости носа в норме и динамика их изменений в условиях хронического воспалительного процесса.

Показано значение отдельных зон слизистой оболочки полости носа в его функционировании и развитии хронического воспаления.

Детально описаны регуляторные структуры артериального и венозного звеньев, кровеносного русла слизистой оболочки полости носа и их изменения при хроническом воспалении.

В работе впервые определены морфометрические параметры кровеносных сосудов, относительные показатели состояния артериального и венозного звеньев кровеносного русла в норме и их изменения у лиц, страдающих хроническим гипертрофическим или вазомоторным ринитами.

Впервые определена связь дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями, возникающими в слизистой оболочке полости носа у лиц с хроническим риносинуситом и у лиц с искривлённой перегородкой носа.

Практическая значимость.

Результаты исследования вносят существенный вклад в анатомию, гистологию и патоморфологию слизистой оболочки полости носа человека. Сведения о зональных особенностях микроанатомии слоев и составляющих микроструктур слизистой оболочки, их взаимной топографии, динамике развития патоморфологических изменений обосновывают возможность разработки морфологических критериев при эндоскопическом исследовании полости носа, уточняют патогенез изменений слизистой оболочки при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.

Результаты исследования подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа и определяют роль в этом перегородки носа.

Полученные данные детализируют микроструктуру различных зон слизистой оболочки, что позволит обосновать адекватные эндоназальные хирургические вмешательства с целью коррекции функции полости носа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Слизистая оболочка дыхательной области полости носа имеет единую общую схему топографических взаимоотношений слоев и микроструктурных компонентов. При этом различные участки слизистой оболочки полости носа обладают структурно-функциональными особенностями, которые коррелируют с данными клинических и физиологических исследований, что свидетельствует о различной функциональной нагрузке нижней и средней носовых раковин и перегородки носа.

2. Морфологические и морфометрические данные свидетельствуют о правосторонней диссимметрии в микроструктуре слизистой оболочки полости носа. Отсутствие различий в микроанатомии правой и левой поверхностей слизистой оболочки перегородки носа свидетельствует о её роли в создании парности полости носа как органной структуры.

3. Хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа сопровождаются уменьшением или отсутствием билатеральной диссимметрии структур, свойственной интактной слизистой оболочке.

4. Компенсаторно-приспособительные изменения структур слизистой оболочки полости носа и её изменения при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах наиболее специфично проявляются в сдвигах морфометрических параметров и перестройке кровеносного микрососудистого русла.

5. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа у лиц с искривлённой перегородкой носа коррелируют с дозой активных рибосомальных генов. При хронических риносинуситах данная связь не выражена.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Москва, 2000), IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международной конференции «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001), VI конгрессе морфологов (УФА, 2002), Общероссийской конференции с международным участием «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2002), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (С.-Петербург, 2003), II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 12 в центральной печати.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены на кафедрах анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, в клинике кафедры оториноларингологии КГМУ.

Данные о зональных особенностях микроструктур и слоев слизистой оболочки полости носа человека, методы прогнозирования течения хронических воспалительных процессов и определения оптимальных объемов и локализации микрохирургических вмешательств на слизистой оболочке полости носа используются в лекционном курсе, при проведении практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами ФПО, в также при подготовке учебно-методических пособий на кафедрах Крымского государственного медицинского университета, Ивановской государственной медицинской академии, Новосибирской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 167-и страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3-х глав с 7-ю подглавами собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы.

1. Слизистая оболочка полости носа является сложно организованной структурной совокупностью взаимосвязанных эпителиальных, стромальных, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом. Компоненты сосудистого русла образуют 4 уровня расположения соответственно функциональному значению отдельных слоев слизистой оболочки: глубокие транспортные сосуды, слой вен и кавернозных сосудов, обеспечивающих изменение объема слизистой оболочки, сосуды секреторного, железистого слоя и поверхностные сосуды.

2. Высота эпителия максимальна в слизистой оболочке средней носовой раковины (92,6±6,5 мкм) и минимальна в перегородке носа (62,3±9,9 мкм); толщина базальной мембраны колеблется от 16,3±1,4 мкм в перегородке носа до 14,6±0,4 мкм в нижней носовой раковине; толщина собственной пластинки в нижней и средней носовой раковине примерно равны (354,5±15,2 мкм и 300,4±5,1 мкм, соответственно) и наименьшая в перегородке носа (185,6±3,8 мкм).

3. Величина индекса Керногана поверхностных и глубоких сосудов, нарастающая в последовательности нижняя носовая раковина (0,27±0,06 и 0,34±0,04, соответственно) - средняя носовая раковина (0,45±0,06 и 0,39±0,03) - перегородка носа (0,59±0,06 и 0,63±0,03), указывает на наибольшие резистивные свойства артериальных сосудов носовой перегородки и свидетельствует о высокой гемодинамической нагрузке сосудистого русла слизистой оболочки полости носа.

4. Основными элементами регуляторных структур кавернозных сосудов являются продольно ориентированные гладкие миоциты и их пучки, формирующие структуры диафрагмирующего, клапанного и шлюзового типов; регуляторные структуры артерий представлены интимальными гладкомышечными элементами двух типов: полиповидные и кольцевидные, которые обеспечивают регуляцию степени кровенаполнения и перераспределение кровотока в различных слоях слизистой оболочки.

5. Размер железистых полей и их удельная площадь наибольшие в слизистой оболочке нижних носовых раковин и перегородке носа, суммарная емкость сосудистого русла (удельные площади артерий, вен, вено-артериальный коэффициент) наибольшая в средних носовых раковинах, что является морфологическими проявлениями функциональной специализации различных зон слизистой оболочки.

6. В строении слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин в норме имеется правосторонняя диссимметрия, проявляющаяся в больших величинах морфометрических параметров эпителиальных, соединительнотканных и сосудистых структур справа. Проявления билатеральной диссимметрии в норме наименее выражены в перегородке носа.

7. В передне-заднем направлении диссимметрия различных структурных элементов слизистой оболочки полости носа имеет мозаичный характер: а) параметры поверхностного эпителия и собственной пластинки изученных объектов достоверно не отличаются; б) размеры и удельная площадь железистых полей больше в задних отделах носовых раковин и перегородке носа; в) глубокие и поверхностные артериальные сосуды нижней и средней носовых раковин более крупные в их задних отделах, в перегородке носа диаметры и относительные показатели глубоких артерий превалируют в задних отделах, поверхностных - в передних; г) относительные показатели венозных структур превалируют в передних отделах носовых раковин и в перегородке носа.

8. Различия морфометрических параметров железистых и сосудистых структур в передних и задних отделах носовых раковин и перегородки носа свидетельствуют о большей роли их передних отделов в функции носа за счет изменения кровенаполнения и объема слизистой оболочки, тогда как задним отделам больше свойственна защитная функция за счет формирования слизистого барьера.

9. При хроническом гипертрофическом рините развиваются неспецифичные воспалительные, склеротические, дистрофические и дисрегенераторные (гиперплазия бокаловидных клеток, плоскоклеточная метаплазия) изменения поверхностного эпителия и собственной пластинки, атрофия, слизистая перестройка и кистозная трансформация желез, формирование воспалительных полипов. В то же время изменения кровеносного сосудистого русла носовых раковин проявляют зональные особенности в виде частичной инверсии имеющейся в норме диссимметрии с выравниванием части показателей структур правой и левой половин полости носа. Количественные изменения микроструктур слизистой оболочки перегородки носа при хроническом гипертрофическом рините симметричны справа и слева и в большей степени происходят в ее передних отделах.

10. При вазомоторном рините специфичными являются преимущественно дилатационные изменения кровеносных сосудов при наличии стандартных воспалительных, дистрофических и склеротических изменений слизистой оболочки полости носа. Изменения кровеносных сосудов приводят к исчезновению свойственной нормальной слизистой оболочке билатеральной и ростро-каудальной диссимметрии. Сдвиги морфометрических показателей кровеносных сосудов свидетельствуют о перераспределении кровотока в направлении поверхностных сосудов носовых раковин и перегородки носа.

11. Хронический гипертрофический и вазомоторный риниты сопровождаются значительной атрофией и изменением секреторного профиля желез с относительной гиперпродукцией слизи с кислотными свойствами, что в сочетании с дистрофическими и дисрегенераторными изменениями поверхностного эпителия является структурной основой нарушения барьерных свойств слизистой оболочки и муко-цилиарного клиренса.

12. При искривлении носовой перегородки, в сопоставлении со случаями синуситов, выявлена статистически достоверная связь между дозой активных рибосомных генов, локализованных на D и G-хромосомах, и различными проявлениями структурных изменений слизистой оболочки полости носа при данных патологических процессах.

13. Полученные данные об особенностях послойной микроструктуры слизистой оболочки полости носа, наличии билатеральной и ростро-каудальной диссимметрии, интегрирующей роли кровеносного сосудистого русла, морфологические признаки структурно-функциональных различий нижних, средних носовых раковин и перегородки носа могут служить морфологической основой для разработки методов консервативного и хирургического лечения заболеваний полости носа соответственно ее анатомическим особенностям.

Практические рекомендации.

1. В диагностике и лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки дыхательной области полости носа целесообразна оценка морфологического состояния слоев и микроструктур с учетом зональных особенностей в строении, динамике перестройки, регенерации и необратимых изменений.

2. Перспективным является разработка методов оценки состояния слизистой оболочки, прогнозирования динамики развития изменений микроструктур, используя комплекс диагностических приемов: эндоскопию, функциональные пробы, гистофизиологию и метод цитогенетического исследования.