Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Искривление перегородки носа: динамика развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке и совершенствование методик их хирургической коррекции

На правах рукописи

Мезенцева Оксана Юрьевна

ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА: ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИК ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Серафим Захарович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Загорянская Марина Евгеньевна доктор медицинских наук Косяков Сергей Яковлевич

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы.

Защита состоится 2005г. в часов на заседании

диссертационного совета К 224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, ул. Бакулева, д. 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «

005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают первое место в структуре заболеваемости ЛОР-органов как в абсолютных цифрах, так и в удельных показателях и поэтому являются одной из важнейших проблем оториноларингологии (Пальчун В.Т., 1982; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991). В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания и требующих хирургического лечения (АЬостолиди К.Т., 1997).

Искривление перегородки носа является одной *из са^ых распространен-

%

ных эндоназальных патологий. Van der Veken et al (1990) находил искривление перегородки носа у 74% подростков 14-летнего возраста, Gray L. (1980) встречал данную патологию в 79% случаев при обследовании 2112 взрослых. С современных позиций оториноларингологии нос рассматривается как парный орган, что подразумевает наличие определенных механизмов координации его как единого целого (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Наличие искривленной перегородки носа, нарушая эти механизмы, приводит к изменению основных функций полости носа, что создает условия для формирования хронического ринита. Вопросы, затрагивающие взаимосвязь между данной патологией, функциональными нарушениями и морфологическими изменениями, освещены недостаточно.

Изложенные выше предпосылки определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: для совершенствования методик хирургического вмешательства на перегородке носа изучить динамику развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке при ее искривлениях, сопоставив их с изменениями, развивающимися при вазомоторном и атрофиче-ском ринитах.

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:

1) изучить анатомические особенности эндоназальных структур при ис-

кривлении перегородки носа и функциональной cw i шине слизистой оболочки; v F РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА I

w * ■>

2) изучить аэродинамику воздушного потока и вентиляционную функцию полости носа при искривлении его перегородки и аномалиях анатомических структур латеральной стенки;

3) провести вирусологическое исследование и оценить иммунологическое состояние слизистой оболочки при искривлении перегородки носа;

4) изучить морфологические изменения в слизистой оболочке при искривлении перегородки носа, провести морфометрические исследования ее различных зон, сопоставив их с изменениями при вазомоторном и атрофиче-ском ринитах;

5) усовершенствовать методики эндоскопических функциональных операций при искривлениях перегородки носа.

Научная новизна. В работе впервые изучена транспортная функция мерцательного эпителия полости носа при искривлении перегородки носа. Установлены особенности движения воздушного потока в зависимости от формы искривления перегородки носа. Впервые изучена вентиляционная функция полости носа в группе здоровых добровольцев - жителей Курской области - и больных с искривлением перегородки носа с определением показателей объемного воздушного потока и сопротивления носовых структур в сопоставлении с эндоскопической картиной полости носа. Установлено наличие латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки и угнетение факторов местного иммунитета при искривлении перегородки носа. Впервые получены данные о морфологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа и проведен морфометрический анализ зональных структур. Впервые определены морфологические и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и атрофическом ринитах в сопоставлении с функциональными нарушениями.

Практическая значимость. Результаты исследования подтверждают роль искривленной перегородки носа в нарушении основных функций носа. Полученные данные о движении воздуха в полости носа, вентиляционной функции полости носа доказывают необходимость проведения определенных

хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Результаты морфологического и морфометрического исследований расширяют сведения о гистологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа, вазомоторном и атрофическом ринитах.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделений Курской ОКБ, Курской горболь-ницы № 1, МСЧ № 124 г. Курчатова, МСЧ Стойленского ГОКа г. Старый Ос-кол.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 30.01.2003, 28.09.2004, 25.01.2005 г.; на Всероссийской международной конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии» в г. Самаре 2003 г.; на ежегодных традиционных осенних конференциях Украинского научного общества оториноларингологов в г. Донецке 23.09.2003, г. Харькове 20.09.2004 г.

По материалам диссертации опубликовано в печати 11 работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) искривление перегородки носа приводит к нарушению аэродинамики и вентиляционной функции полости носа;

2) при искривлении перегородки носа латентная вирусная инфекция и нарушение местного иммунитета способствуют развитию хронического воспаления слизистой оболочки;

3) патоморфологические изменения при искривлении перегородки носа и вазомоторном рините выражаются в сдвиге морфометрических показателей и изменении кровеносного микрососудистого русла; при атрофическом рините склеротические изменения носят мозаичный характер;

4) методики ограниченных подслизистых резекций перегородки носа под эндоскопическим контролем восстанавливают аэродинамику в полости носа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 187 листах машинописного текста, содержит 93 рисунка, 26 таблиц. Состоит из введения, обзора

литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 84 отечественных и 70 иностранных наименований работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В период с 2002 по 2004 год нами произведено обследование и лечение 140 больных с анатомическими и функциональными нарушениями полости носа, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы № 1.

В наблюдаемую нами группу входили пациенты, страдающие следующими заболеваниями: искривлением перегородки носа, нейровегетативной формой вазомоторного ринита, атрофическим ринитом. По нозологическим формам больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим группам__

Диагноз Количество больных %

Искривление перегородки носа 105 75

Вазомоторный ринит 20 14,3

Атрофический ринит 15 10,7

Всего 140 100

Наибольшее количество пациентов с искривлением перегородки носа приходилось на возрастные группы от 14 до 40 лет (77 человек) и составило 73,3% от общего числа обследованных, наибольшее количество пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита приходилось на возрастные группы от 20 до 45 лет (19 человек), что относится к лицам трудоспособного возраста. Анализ обследованных больных с атрофическим ринитом показывает, что заболевание чаще встречается у женщин (73,4%), а по данным обращаемости в клинику превалируют больные с ятрогенным атрофическим ринитом.

Нами были выполнены исследования 100 здоровых взрослых добровольцев - коренных жителей Курской области, у которых исследовались показатели передней активной риноманометрии, sIgA, лизоцим, температура и транспортная функция слизистой оболочки полости носа.

Всем пациентам производилось эндоскопическое исследование полости носа жесткими эндоскопами Хопкинса с оптикой 0°, 30°, 70° в день поступления больного в отделение и в послеоперационном периоде. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки, а затем выполнялось орошение ее 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету.

Оценка функционального состояния слизистой оболочки носа, ее выделительной и всасывательной функций, мукоцилиарного клиренса осуществлялась с помощью полимерной водорастворимой плёнки, содержащей сахарин и мети-леновый синий (Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н., 1995).

Оценка вентиляционной функции полости носа производилась путем передней активной риноманометрии. Этим методом выявляется носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления. Результаты представлены в международной системе СИ (давление — Паскаль - ПА, объемный поток - кубический сантиметр в секунду - см3/с, сопротивление - паскаль на кубический сантиметр в секунду - ПА/см3/с).

Для исследования направления воздушного потока в полости носа на вдохе нами использовался древесный дым, который подавался к входу в нос с помощью устройства, напоминающего "дымарь" пчеловода. Перед спокойным вдохом облачко дыма подавалось к входу в нос через полиэтиленовую трубку диаметром просвета 1 см. Особенности движения воздушной струи в полости носа изучались с помощью торцевого эндоскопа Хопкинса с одновременной записью с экрана монитора на видеопленку.

Вирусологическое исследование проводилось с помощью иммунофлюо-ресцентного метода, используя меченые антисыворотки против антигенов вируса гриппа, парагриппа, РС-вирусов и аденовирусов.

Температуру слизистой оболочки полости носа измеряли электротермометром ТПЭМ-1 с точечным датчиком.

Производилось исследование состояния местного иммунитета полости носа. Определяли количество секреторного иммуноглобулина А (в 1дА) в носо-

вом секрете методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (г/л). Активность лизоцима в носовом секрете исследовали нефелометрическим методом. В качестве тест-культуры использовали Micrococcus lysodeikticys (ML), активность лизоцима выражалась в процентах светопропускания.

Для патоморфологического исследования брали участки слизистой оболочки полости носа из передних и задних концов нижней носовой раковины, переднего конца средней носовой раковины, из области передних отделов перегородки раздельно в обеих половинах носа. При вазомоторном и атрофическом ринитах биопсийный материал брали из передних концов нижних и средних носовых раковин и из передних отделов перегородки носа. Взятие кусочков слизистой оболочки осуществлялось микрощипцами. При атрофическом рините материал для гистологического исследования взят у 5 пациентов. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине, заливались в парафин по стандартной методике. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, гликозаминогликаны выявлялись комбинированной окраской альциано-вым синим с последующей ШИК(РА8)-реакцией и докраской ядер гематоксилином. Морфометрическое исследование производилось с использованием средств компьютерного анализатора изображений «ImageTool-3.1» (Univ. of Texas Health Science Center, San Antonio, Техас, USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. На основании анализа эндоскопической картины были выявлены наиболее часто встречающиеся виды деформации перегородки носа:

1) вывих каудального края четырехугольного хряща из костного желобка премаксиллы;

2) искривление или Ф-образное утолщение перегородки на границе четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости;

3) гребни и шипы на месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника;

4) шипы или девиации перегородки в задних отделах в месте соединения клиновидного клюва (rostrum sphenoidale) с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости;

5) сочетание нескольких видов деформации перегородки.

При исследовании вдыхаемого воздушного потока под эндоскопическим контролем были отмечены значительные изменения направления его перемещения в полости носа в зависимости от особенностей деформации перегородки. Если искривление находится в нижней части хрящевого отдела перегородки, воздушный поток, отражаясь от искривленной части, направляется в передний конец нижней носовой раковины. Если имеется отклонение всего хрящевого отдела перегородки, на стороне искривления наблюдается перемещение тонкого воздушного слоя. На противоположной, более широкой стороне, через широкий носовой клапан идет во много раз больший объем воздуха, который, не закручиваясь в спираль, бьет в передний конец средней носовой раковины, стоящей на пути прохождения основной массы вдыхаемого воздуха.

По нашему мнению, такое постоянное, повторяющееся на каждом вдохе воздействие воздушного потока на передний конец средней носовой раковины вызывает медленно развивающуюся гипертрофию структурных компонентов слизистой оболочки. В то же время средняя носовая раковина в более узкой половине носа выглядит уплощенной, недоразвитой. Если искривление хрящевого отдела перегородки располагается на уровне переднего конца средней носовой раковины, то воздушный поток отражается в передний ее конец и скользит по медиальной поверхности раковины. В таких случаях формируется парадоксально изогнутая средняя носовая раковина. Когда искривление перегородки носа располагается перед переднем концом средней носовой раковины, воздушный поток отражается в остиомеатальный комплекс, где открывается соустье передней группы околоносовых пазух.

Таким образом, искривление перегородки носа в хрящевом отделе определяет особенности аэродинамики вдыхаемого воздуха, оказывающего в последующем через различные промежутки времени влияние на формирование эн-

доназальных структур латеральной стенки и патологических процессов в полости носа и околоносовых пазухах. Искривление перегородки носа в задних отделах способствует развитию гипертрофии задних отделов носовых раковин и патологических процессов в клиновидной пазухе.

Мы исследовали скорость перемещения метиленового синего до носоглотки у всех больных с искривлением перегородки носа. Полученные результаты сравнили с результатами исследования у контрольной группы здоровых лиц, которые представлены в таблице 2.

У пациентов с искривлением перегородки, которые, испытывая затруднение носового дыхания, никогда не пользовались сосудосуживающими каплями, редко страдали простудными вирусными заболеваниями, сохранялась нормальная транспортная, выделительная и всасывательная функции мерцательного эпителия.

Таблица 2

Функциональное состояние слизистой оболочки

у пациентов с искривлением перегородки носа [N=105)

Группы обследованных Время рассасывания полимерной пленки (в минутах) Время мукоци-лиарного транспорта Оценка всасывательной функции

ИПН на более узкой половине на более широкой половине 5±1,2 7±0,7 29,01 ±0,21 25,9±0,15 Интенсивное окрашивание Интенсивное окрашивание

ИПН с вазомоторным ринитом 12±1,5 50±0,94 Интенсивное окрашивание

Здоровые лица 2±0,5 15,12±1,93 Умеренное окрашивание

Примечание: N - число обследованных пациентов; ИПН - искривление перегородки носа; р<0.05.

Функциональные показатели значительно менялись в тех случаях, когда пациенты часто страдали респираторными заболеваниями, пользовались сосудосуживающими каплями на протяжении нескольких месяцев или лет. При эндоскопическом исследовании выявлялась картина вазомоторного или гипертрофического ринита. У этих пациентов отмечалось медленное рассасывание

полимерной пленки, краситель длительно задерживался в месте расположения полимерного геля, вследствие чего отмечалось интенсивное окрашивание слизистой, оболочки. В большей степени угнетение двигательной активности и усиление всасывательной способности отмечалось на более суженной стороне.

Проведенные нами вирусологические исследования у 40 больных с искривлением перегородки носа подтвердили наличие у половины обследованных антигенов вируса парагриппа (4 случая), аденовируса (2 случая), респираторно-синтициального вируса (14 случаев), аденовируса и респираторно-синтициального вируса (6 случаев). Наиболее часто выявляется респираторно-синтициальный вирус. Следовательно, искривленная перегородка носа приводит к ослаблению защитных барьеров слизистой оболочки, вследствие чего вирус проникает в эпителиальные клетки, сохраняясь в них в течение неопределенного времени. Продукты жизнедеятельности вируса оказывают токсическое влияние, в первую очередь на клетки мерцательного эпителия, угнетают их му-коцилиарную активность, что способствует усилению резорбции с поверхности слизистой оболочки различных чужеродных субстанций, способных вызывать воспалительное состояние слизистой оболочки.

У 105 больных с искривлением перегородки носа нами отмечено снижение количества секреторного ^А в носовом секрете (0,48±0,14 г/л на более узкой, 0,51 ±0,06 г/л на более широкой стороне), по сравнению с нормой (1,5±0,14 г/л). Отмечено также снижение лизоцима в слизистом отделяемом (16,4±2,6% на более узкой, 18,5±2,06% на более широкой стороне), по сравнению с нормой (32,5±5,3%).

Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки при искривлении перегородки носа обнаружило различные сочетания воспалительных, склеротических изменений, перестройки железистого аппарата, кровеносных сосудов и нарушений кровообращения, мозаичность изменений как по их качеству, так и по степени выраженности. Покровный эпителий десквамирован, наряду с этим выявляются очаги гиперплазии, участки плоскоклеточной метаплазии. В строме преобладает активное диффузное или диффузно-очаговое

хроническое воспаление. Преимущественными местами воспалительной инфильтрации являются межжелезистая строма, периваскулярные участки. Железы с атрофией серозных концевых отделов, гиперплазией и повышенной секрецией в слизистых отделах; артерии со склерозированными, гиалинизированны-ми стенками; кавернозные сосуды дилатированы, стенки их истончены за счет атрофии мышечных элементов. При морфометрическом анализе зоны перегородки носа выявлено увеличение удельных площадей желез, артерий и вен на стороне искривления (табл. 3). В нижней носовой раковине качественные и

Таблица 3

Морфометрические показатели микроструктур слизистой оболочки

при ИСК] ривлении перегородки носа (N=105

Показа- ПН ПКННР ЗКННР СНР

тели1 иск неиск иск неиск иск неиск иск неиск

УПЭ 6,8± 8,0± 3,9± 6,7± 3,7± 2,8± 7,1± 8,9±

(%) 2,6 1,2 1Д 2,5 0,4 0,1 1,3 3,2

УПЖП 39,1± 35,1± 35,5± 28,2± 17,5± 16,9± 17,1± 35,3±

(%) 6,4 6,7 3,8 4,7 4,1 5,3 1,5 4,1

УПКС 7,6± 6,4± 13,9± 8,9± 14,1± 19,26± 12,9± 12,4±

(%) 2,3 1,2 23 2,2 3,1 0,9 2,0 2,0

УППА 0,65± 0,3± 0,3 8± 0,52± 0,9± 1,03± 0,9± 0,8±

(%) 0,2 од 0,1 0,18 0,1 0,31 0,15 0,18

УПГА 1,2± 1,05± 1,32± 1,03± 1,5± 2,43± IM 1,2±

(%) 0,2 0,12 0,3 0,24 0,13 0,28 0,15 0,19

УПКП 5,75± 5,05± 12,2± 7,35± 11,7± 15,8± 10,7± 10,4±

(%) 2,3 1,8 2,5 2,9 2,1 1,9 1,7 2,1

УПА 1,85± 1,35± 1,7± 1,55± 2,4± 3,46± 2,2± 2±

(%) 0,29 0,15 0,16 0,11 0,2 0,31 0,28 0,31

ИВА 3,3 3,7 7,1 4,7 4,9 4,6 4,8 5,2

УПС 43,1± 52,6± 49,8± 57,5± 68,9± 63,9± 66,6± 44,9±

(%) 1,1 5,6 2,9 7,1 4,01 7,07 3,0 7,1

'Примечание: ПН - перегородка носа; ПКННР - передний конец нижней носовой раковины; ЗКННР - задний конец нижней носовой раковины; СНР -средняя носовая раковина; УПЭ - удельная площадь эпителия; УПЖП - удельная площадь железистых полей; УПКС - удельная площадь кровеносных сосудов; УППА - удельная площадь поверхностных артерий; У111'А - удельная площадь глубоких артерий; УПКП - удельная площадь кавернозных полостей; УПА - удельная площадь артерий; ИВА - индекс отношения удельной площади вен к удельной площади артерий; УПС - удельная площадь стромы; N -число обследованных пациентов; р<0.05.

количественные изменения затрагивают железистые образования и сосудистые элементы. В слизистой оболочке средней носовой раковины при сопоставлении искривленной стороны и противоположной изменения затрагивают преимущественно железистые структуры. В целом качественные и количественные данные по всем зонам свидетельствуют о том, что перестройка сосудистого русла слизистой оболочки является одним из наиболее специфических изменений при искривлении перегородки носа.

Морфологическое исследование при нейровегетативной форме вазомоторного ринита выявило дистрофические и воспалительные изменения всех структур слизистой оболочки. В эпителии превалируют гиперпластические изменения со значительным увеличением количества бокаловидных клеток, апикальные части которых заполнены ШИК-позитивным секретом. Выявлено обеднение миксоматозно измененных поверхностных участков слизистой оболочки капиллярами. Количество слизистых и смешанных желез с гиперплазией секреторных элементов увеличивается, они изменены по типу бокаловидных клеток. Глубокие артериальные сосуды и кавернозные структуры имеют неровные контуры с множественными клапаноподобными выпячиваниями. В промежутках между артериями и венами располагаются сосудистые мостики, свидетельствующие о наличии артерио-венозных соустий. Таким образом, при вазомоторном рините происходит формирование многочисленных прямых путей артерио-венозного сброса крови в глубоких слоях слизистой оболочки. Переполнение кавернозных полостей кровью при значительном притоке по соустьям создает макроскопическую картину гипертрофии кавернозных структур.

Морфометрические данные не обнаруживают значительного истинного прироста кавернозных структур (табл. 4). При вазомоторном рините наибольшее значение имеет лабильность состояния артерио-венозных анастомозов, за счет которых происходит быстрое изменение кровенаполнения кровеносных сосудов и изменение клинической картины. Поверхностные участки слизистой при этом оказываются в условиях недостаточного кровоснабжения, что приводит к еще большей дезорганизации соединительной ткани, развитию выражен-

ного воспаления. Таким образом, вазомоторный ринит является не только «болезнью кавернозных сосудов», но и «болезнью артерио-венозных анастомозов» в слизистой оболочке полости носа.

При исследовании транспортной функции мерцательного эпителия нами обнаружено резкое угнетение (60-90 минут) или паралич цилиарной активности, что объясняется перестройкой эпителиального пласта. Бокаловидные клетки выделяют значительно большее количество секрета, который вместе с секретом, интенсивно продуцируемым железами собственного слоя слизистой оболочки, образует над ресничками больший слой слизи, чем в условиях нормальной секреции.

Таблица 4

Морфометрические показатели микроструктур слизистой оболочки прн вазомоторном рините (N=20)_

Показатели

УПЭ (%)

УПЖП (%)

УПКС(%)

УППА (%)

УПГА (%)

УПКП(%)

УПА |

ИВА |

УПС (%)

ПН

7,25*2,25

29,65*1,7

2,87*1,5

0,2*0,2

0,87*0,6

1,7*1,4

1,17*1,02

М5 _

61,93*2,1

ННР

9,15*2,1

23,4*6,7

7,4*0,25

0,1*0,3

1,8*0,4

5,5*0,87

1,9*0,26

2,9

60,05*2,5

СНР

8,4*0,9

24,6*1,9

11,18*0,7

0,75*0,2

4,13*0,2

6,3*2,4

4,88*2,9

1,3

55,82*3,1

Всасывательная функция у больных вазомоторным ринитом снижена, что объясняется трансформацией мерцательных клеток в бокаловидные, всасывающая поверхность эпителиального пласта уменьшается. Проводя биомикроскопическое исследование с помощью операционного микроскопа при исследовании всасывательной функции, мы отметили «пестрое» окрашивание слизистой оболочки: окрашенные участки чередовались с участками, не воспринимающими индикатор. По нашему мнению, это объясняется гнездной трансформацией мерцательных клеток в секретирующие - бокаловидные, которые не обладают всасывающей функцией.

При атрофическом рините преобладали мозаичные склеротические и ат-рофические изменения структур слизистой оболочки. Покровный эпителий преимущественно с десквамативными изменениями. Базальная мембрана скле-розирована. Редуцируются за счет склероза поверхностные подэпителиальные капилляры. Железы в состоянии атрофии. Преобладает склероз стенок артерий и кавернозных сосудов, часто обнаруживаются компенсаторно-приспособительные структуры в виде интимальных и миоинтимальных утолщений. В кавернозных сосудах выявляются крупные полиповидные клапаноподобные фиброзные и фиброзно-мышечные структуры. Обнаруживаются артерии с многоканальным просветом за счет наличия в нем кольцевидных и сферических фиброзных и фиброзно-мышечных структур с картинами по типу «улитковых артерий».

При морфометрическом анализе выявлено значительное уменьшение удельной площади желез (табл. 5).

Артериальные сосуды количественно изменены в меньшей степени. Удельная площадь кавернозных сосудов обнаруживает обратнопропорциональ-ную зависимость от степени выраженности атрофии и, соответственно, удельной площади желез.

Таблица 5

Морфометрические показатели микроструктур слизистой оболочки

при атрофическом рините

Показатели1 ПН ННР СНР

УПЭ (%) 2,2±0,1 7,4±0,6 10,7±0,6

УПЖП (%) 5,1±0,2 27,8±0,4 15,3±0,8

УПКС(%) 15,3±0,1 9,8±0,5 13,3±0,8

УППА (%) 0,65±0,2 0,03±0,1 1,54±0,2

УПГА (%) 1,35±0,1 1,53±0,4 3±0,3

УПКП (%) 13,3±0,3 8,03±0,5 10,76±0,3

УПА (%) 2±0,11 1,56±0,3 2,54±0,2

ИВА (%) 6,6 5,1 5,8

УПС (%) 74,35±1,1 56,5±0,2 62,8±0,7

Подобные изменения строения слизистой оболочки приводят к значительным нарушениям выделительной, всасывательной и транспортной функ-

ций; полимерная растворимая пленка из метилцеллюлозы, содержащая метиле-новый синий и сахарин, не рассасывается в течение часа и более. Резко возрастает всасывательная функция: слизистая оболочка в месте расположения полимерной пленки интенсивно окрашивается в синий цвет. Окрашивание слизистой оболочки удерживается до 1,5-2 суток. Развивающееся при атрофическом рините изменение соотношения мерцательного и секреторного эпителия, а также плоскоклеточная метаплазия этого эпителия ведут к нарушению транспортной функции слизистой оболочки и недостаточному выделению секрета на ее поверхность.

Ятрогенный атрофический ринит, развивающийся после проведения «слепой» полипоэтмоидотомии, когда в полости носа формируется значительных размеров полость, лишенная анатомических структур, формирующих латеральную стенку носа, характеризуется теми же функциональными особенностями, что и первичный.

Радикальные, органоразрушающие хирургические вмешательства на анатомических структурах латеральной стенки полости носа приводят к грубым морфологическим и функциональным изменениям, проявляющимся картиной атрофического ринита. Поэтому хирургические вмешательства при деформациях перегородки должны выполняться своевременно, до развития выраженной перестройки сосудистого русла слизистой оболочки, а также анатомических образований латеральной стенки полости носа, и должны предусматривать не только восстановление срединного положения перегородки, но и сохранение ее основных костных и хрящевых структур.

В настоящее время эндоскопическая техника позволяет тщательно проанализировать особенности анатомического строения полости носа, определить вариант деформации и выполнить экономную ограниченную резекцию того участка перегородки, который препятствует нормальной аэродинамике воздушного потока.

Нами под эндоскопическим контролем больным с различными вариантами искривления перегородки выполнялись ограниченные резекции участков ее

деформации (табл. 6), которые в случае необходимости дополнялись коррекцией структур латеральной стенки полости носа. При наличии вазомоторного ринита одновременно выполнялась подслизистая вазотомия.

Таблица 6

Варианты операций на перегородке носа

Варианты операций Количество больных

Исправление каудального края четырехугольного хряща 15

Резекция утолщения перегородки в месте контакта перпендикулярной пластинки и четырехугольного хряща 23

Резекция гребня перегородки на границе перпендикулярной пластинки и сошника 28

Резекция гребней и шипов в задних отделах перегородки 17

Септопластика 22

Всего 105

По данным передней активной ринометрии, у пациентов с искривлением перегородки носа суммарный объемный поток (ООП): 217,88±26,8 см3/с, суммарное сопротивление (СС): 0,81 ±0,1 Па/см3/с, до использования вазоконстрик-тора. У всех оперированных больных наступила нормализация носового дыхания. Уже на 6 сутки после произведенной подслизистой септопластики СОП достоверно увеличивался (414±85,8 см3/с), а СС снижалось почти в два раза (0,47±0,15 см3/с), улучшалась транспортная функция (табл. 7).

Таблица 7

Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа на 6-е сутки _после операции (N=105)__

Функциональные показатели Значение

СОП до ВК (см'/с) 414±85,8

СС до ВК (Па/см'/с) 0,47±0,15

ВМТ (в минутах) при искривлении перегородки носа ^ =60) 19±2,5

ВМТ (в минутах) при искривлении перегородки носа с вазомоторным ринитом (И =45) 31±3,3

Примечание: N - число обследованных пациентов; р<0.05; ВМТ - время мукоцилиарного транспорта.

Таким образом, ограниченная подслизистая септопластика является адекватной операцией, восстанавливающей носовое дыхание уже на ранних сроках послеоперационного периода.

Выводы

1. Искривление перегородки носа формируется в местах соединения составляющих ее костных и хрящевого отделов или в участках соприкосновения с костями черепа; строение латеральной стенки полости носа различно в левой и правой половинах носа.

2. У больных с искривлением перегородки носа, у которых имеются проявления вазомоторного ринита, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопровождается усилением всасывательной способности слизистой оболочки, более выраженное в суженной половине носа.

3. Искривления перегородки носа в передних отделах определяют особенности аэродинамики вдыхаемого воздуха, вызывающей изменения анатомических структур латеральной стенки полости носа, нарушают вентиляционную функцию полости носа: суммарный объемный поток 217,88 см3/с, суммарное сопротивление 0,81 Па/см3/с, что ниже данных контрольной группы на одну треть.

4. Искривление перегородки носа вызывает нарушение местного иммунитета, проявляющееся снижением количества секреторного и лизоцима в носовом секрете, что способствует персистенции вирусной инфекции в слизистой оболочке.

5. При искривлениях перегородки носа происходят нарастающие с возрастом различной степени выраженности морфологические и морфометриче-ские изменения слизистой оболочки, проявляющиеся дистрофическими изменениями эпителиального слоя, увеличением числа бокаловидных клеток, диффузным или диффузно-очаговым воспалением стромы, картиной продуктивного васкулита с поражением как артерий, так и кавернозных сосудов, наиболее выраженной в нижних носовых раковинах.

6. Ограниченные подслизистые резекции перегородки носа под эндоскопическим контролем, объем которых зависит от особенностей деформации пе-

регородки, являются адекватным оперативным вмешательством, восстанавливающим носовое дыхание уже на ранних сроках послеоперационного периода.

7. При вазомоторном рините морфологическими и морфометрическими исследованиями выявлены дистрофические и воспалительные изменения всех структур слизистой оболочки, из которых ведущими являются увеличение количества бокаловидных клеток и формирование многочисленных артерио-венозных анастомозов, за счет которых происходит быстрое кровенаполнение пещеристых венозных сплетений; при атрофическом рините наблюдаются склеротические и атрофические изменения структур слизистой оболочки, наблюдаемые морфологические изменения приводят к нарушению мукоцилиар-ной транспортной системы.

Практические рекомендации

1. При эндоскопическом исследовании полости носа необходимо тщательно анализировать особенности анатомического строения полости носа, определить вариант деформации и выполнить экономную ограниченную резекцию того участка перегородки, который препятствует нормальной аэродинамике воздушного потока.

2. Хирургическое вмешательство на перегородке носа должно производиться своевременно во избежание развития вазомоторного ринита, снижения Иммуно-гомеостатических свойств слизистой оболочки.

3. Выполнение ПАРМ больным с искривлением перегородки носа позволяет дать оценку носового дыхания в до- и послеоперационном периодах.

4. Иммунологическое исследование состояния слизистой оболочки имеет прогностическое значение в оценке ее функционального состояния.

5. При искривлении перегородки носа должны производиться ограниченные резекции участков деформации под эндоскопическим контролем, которые в случае необходимости дополняются коррекцией структур латеральной стенки полости носа. При наличии вазомоторного ринита одновременно выполняется подслизистая вазотомия.

6. При операциях на перегородке носа должна восстанавливаться нормальная аэродинамика воздушного потока.

7. Во избежание развития в полости носа атрофических процессов все эн-доназапьные операции должны производиться щадяще.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомические и функциональные изменения, развивающиеся в полости носа после расширенной этмоидотомии / С.З. Пискунов, С.П. Разиньков, С.А. Морозов, О.Ю. Мезенцева // Рос. оториноларингология. - 2003. -№2.-С. 145-147.

2. Анатомические и функциональные изменения, развивающиеся в полости носа после расширенной этмоидотомии / С.З. Пискунов, С.П. Разиньков, С.А. Морозов, О.Ю. Мезенцева // Тр. Всерос. конф. с междунар. участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003. -С. 291-292.

3. Должиков, A.A. Морфологические и функциональные изменения, развивающиеся в слизистой оболочке полости носа при атрофическом рините / A.A. Должиков, О.Ю. Мезенцева // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2003. - № 5. - С. 25-26.

4. Пискунов, С.З, Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки полости носа, развивающиеся при искривлении носовой перегородки / С.З. Пискунов, A.A. Должиков, О.Ю. Мезенцева // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения Н.П. Симанов-ского. - СПб., 2004. - С. 90-91.

5. Функциональные и иммунологические показатели слизистой оболочки полости носа при искривлении его перегородки / О.Ю. Мезенцева, П.В. Калуцкий, B.C. Пискунов и др. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2004. - № 5. - С. 29-30.

6. Мезенцева, О.Ю. Динамика показателей передней активной риномано-метрии (ПАРМ) при операциях на перегородке носа / О.Ю. Мезенцева,

B.C. Пискунов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2004. -№5.-С. 30-31.

7. Мезенцева, О.Ю. Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) в оценке нарушения носового дыхания у пациентов с искривлением перегородки носа / О.Ю. Мезенцева // Материалы 69-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. - Курск, 2004. - С. 137.

8. Мезенцева, О.Ю. Морфометрическое исследование структур слизистой оболочки полости носа при искривлении его перегородки / О.Ю. Мезенцева, С.З. Пискунов, A.A. Должиков // Сб. тр. юбил. науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. -Курск, 2005. - С. 190-191.

9. Мезенцева, О.Ю. Некоторые функциональные показатели слизистой оболочки полости носа при искривлении его перегородки // Сб. тр. юбил. науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ / О.Ю. Мезенцева. - Курск, 2005. - 189-190.

10. Пискунов, С.З. Морфологические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините / С.З. Пискунов, О.Ю. Мезенцева, A.A. Должиков // Сб. материалов первой межвуз. Internet-конф. морфологов к 70-летию Курского гос. мед. ун-та. - Курск, 2005. - С. 41-43.

11. Должиков, A.A. Вазомоторный ринит «Болезнь артерио-венозных анастомозов» / A.A. Должиков, О.Ю. Мезенцева, B.C. Пискунов // Вестник первой областной клинической больницы. - 2005. - № 3. - С. 52.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 09.11.2005 г. Подписано в печать 11.11.2005 г. Формат 30x427g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 98А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

**2 98 1

РНБ Русский фонд

2006-4 26854

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания и требующих хирургического лечения [1]. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают первое место в структуре заболеваемости JTOP-органов как в абсолютных цифрах, так и в удельных показателях, и, поэтому, являются одной из важнейших проблем оториноларингологии [45, 52]. По наблюдениям С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5 - 2% и достиг 52,7 % [52].

Искривление перегородки носа является одной из самых распространенных эндоназальных патологий. Van der Velcen et al находил искривление перегородки носа у 74% подростков 14 летнего возраста [151]. Gray встречал данную патологию в 79% случаев от исследования 2112 взрослых [109]. С современных позиций оториноларингологии нос рассматривается как парный орган, что подразумевает наличие определенных механизмов координации его, как единого целого [55]. Наличие искривленной перегородки носа, нарушая эти механизмы, приводит к изменению основных функций полости носа, что создает условия для формирования хронического ринита. Литературные сведения касаются анатомических особенностей искривления перегородки носа, проблем хирургического лечения. Вопросы, затрагивающие взаимосвязь между данной патологией, функциональными нарушениями и морфологическими изменениями освещены недостаточно.

Слизистая оболочка полости носа является первым звеном на пути соприкосновения человека с различными вредными факторами окружающей среды: бактерии и вирусы, химические вещества, грибковые споры аллергены, пыль [2, 4, 34, 36, 62]. Человек находится в ежедневном контакте с подобными факторами агрессии. И не всегда это проходит бесследно для слизистой оболочки. Проблема хронического ринита, несмотря на наличие большого арсенала средств его лечения, остается актуальной, а ринит является самым распространенным заболеванием на Земле и составляет ведущую патологию по уровню обращаемости больных в поликлиники и стационары [19, 42,61,78, 128].

При хронических формах ринита слизистая оболочка подвергается различным гистологическим изменениям. Учитывая анатомо-функциональное единство слизистой оболочки полости носа, изменяются и ее нормальные функции. В известных морфологических исследованиях последних лет оценивались особенности анатомии слизистой оболочки, что существенно расширило представления о морфогенезе этих патофизиологических процессов [8, 9, 10, 32, 38, 67, 80]. Сопоставление гистологических изменений с функциональными нарушениями не проводилось, не выполнялись морфометриче-ские исследования структур, входящих в состав слизистой оболочки носа.

Изложенные выше предпосылки определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Для совершенствования методик хирургического вмешательства на перегородке носа изучить динамику развития функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке при ее искривлениях, сопоставив их с изменениями, развивающимися при вазомоторном и атрофическом ринитах.

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:

1) изучить анатомические особенности эндоназальных структур при искривлении перегородки носа, и функциональное состояние слизистой оболочки;

2) изучить аэродинамику воздушного потока и вентиляционную функцию полости носа при искривлении его перегородки и аномалиях анатомических структур латеральной стенки;

3) провести вирусологическое исследование и оценить иммунологическое состояние слизистой оболочки при искривлении перегородки носа;

4) изучить морфологические изменения в слизистой оболочке при искривлении перегородки носа, провести морфометрические исследования ее различных зон, сопоставих их с изменениями при вазомоторном и атрофическом ринитах;

5) усовершенствовать методики эндоскопических функциональных операций при искривлениях перегородки носа.

Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена транспортная функция мерцательного эпителия полости носа при искривлении перегородки носа. Установлены особенности движения воздушного потока в зависимости от формы искривления перегородки носа. Впервые изучена вентиляционная функция полости носа в группе здоровых добровольцев - жителей Курской области, и больных с искривлением перегородки носа с определением показателей объемного воздушного потока и сопротивления носовых структур в сопоставлении с эндоскопической картиной полости носа. Установлено наличие латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки и угнетение факторов местного иммунитета при искривлении перегородки носа. Впервые получены данные о морфологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа и проведен морфометри-ческий анализ зональных структур. Впервые определены морфологические и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа при вазомоторном и атрофическом ринитах, в сопоставлении с функциональными нарушениями.

Научно-практическое значение работы. Результаты исследования подтверждают роль искривленной перегородки носа в нарушении основных функций носа. Полученные данные о движении воздуха в полости носа, вентиляционной функции полости носа, доказывают необходимость проведения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Результаты морфологического и морфометрического исследований расширяют сведения о гистологическом строении слизистой оболочки при искривлении перегородки носа, вазомоторном и атрофическом ринитах.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР -отделений Курской ОКБ, Курской горбольницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, МСЧ Стой ленского ГОК г. Старый Оскол.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 30.01.2003, 28.09.2004, 25.01.2005 г.; на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии» в г. Самаре 2003г.; на ежегодных традиционных осенних конференциях Украинского научного медицинского общества оториноларингологов в г. Донецке 23.09.2003, г. Харькове 20.09.2004г.

По материалам диссертации опубликовано в печати 10 работ.

Положения, выносимые на защиту;

1) искривление перегородки носа приводит к нарушению аэродинамики и вентиляционной функции полости носа;

2) при искривлении перегородки носа латентная вирусная инфекция и нарушение местного иммунитета способствуют развитию хронического воспаления слизистой оболочки;

3) патоморфологические изменения при искривлении перегородки носа и вазомоторном рините выражаются в сдвиге морфометрических показателей и изменении кровеносного микрососудистого русла; при атрофическом рините склеротические изменения носят мозаичный характер;

4) методики ограниченных подслизистых резекций перегородки носа под эндоскопическим контролем восстанавливают аэродинамику в полости носа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 листах машинописного текста, содержит 93 рисунков, 26 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 84 отечественных и 70 иностранных наименований работ.

ВЫВОДЫ

1. Искривление перегородки носа формируется в местах соединения составляющих ее костей и хряща или в участках соприкосновения с костями черепа; строение латеральной стенки полости носа различно в левой и правой половинах носа.

2. У больных с искривлением перегородки носа, у которых имеются проявления вазомоторного ринита, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопровождается усилением всасывательной способности слизистой оболочки, более выраженное в суженной половине носа.

3. Искривления перегородки носа в передних отделах определяют особенности аэродинамики вдыхаемого воздуха, вызывающей изменения анатомических структур латеральной стенки полости носа, нарушают вентиляционную функцию полости носа: суммарный объемный поток

3 3 *

217,88 см /с, суммарное сопративление 0,81 Па/см /с, что ниже данных контрольной группы на одну треть;

4. Искривление перегородки, носа вызывают нарушение местного иммунитета, проявляющееся снижением количества секреторного IgA и ли-зоцима в носовом секрете, что способствует персистенции вирусной инфекции в слизистой оболочке.

5. При искривлениях перегородки носа происходят нарастающие с возрастом различной степени выраженности морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки, проявляющиеся дистрофическими изменениями эпителиального слоя, увеличением числа бокаловидных клеток, диффузным или диффузно-очаговым воспалением стромы, картиной продуктивного васкулита с поражением как артерий, так и кавернозных сосудов, наиболее выраженное в нижних носовых раковинах.

6. Ограниченные подслизистые резекции перегородки носа под эндоскопическим контролем, объем которых зависит от особенностей деформации перегородки, являются адекватным оперативным вмешательством, восстанавливающим носовое дыхание уже на ранних сроках послеоперационного периода.

7. При вазомоторном рините морфологическими и морфометрическими исследованиями выявлены дистрофические и воспалительные изменения всех структур слизистой оболочки, из которых ведущими являются увеличение количества бокаловидных клеток и формирование многочисленных артерио-венозных анастомозов, за счет которых происходит быстрое кровенаполнение пещеристых венозных сплетений; при атрофическом рините наблюдаются склеротические и атрофические изменения структур слизистой оболочки; наблюдаемые морфологические изменения приводят к нарушению мукоцилиарной транспортной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндоскопическом исследовании полости носа необходимо тщательно анализировать особенности анатомического строения полости носа, определить вариант деформации и выполнить экономную ограниченную резекцию того участка перегородки, который препятствует нормальной аэродинамике воздушного потока.

2. Хирургическое вмешательство на перегородке носа должно производиться своевременно, во избежании развития вазомоторного ринита, снижения иммуно-гомеостатических свойств слизистой оболочки.

3. Выполнение ПАРМ больным с искривлением перегородки носа позволяет дать оценку носового дыхания в до и послеоперационном периодах.

4. Иммунологическое исследование состояния слизистой оболочки имеет прогностическое значение в оценке ее функционального состояния.

5. При искривлении перегородки носа должны производиться ограниченные резекции участков деформации под эндоскопическим контролем, которые в случае необходимости дополняются коррекцией структур латеральной стенки полости носа. При наличии вазомоторного ринита одновременно выполняется подслизистая вазотомия.

6. При операциях на перегородке носа должна восстанавливаться нормальная аэродинамика воздушного потока.

7. Во избежание развития в полости носа атрофических процессов все эн-доназальные операции должны производиться щадяще.