Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Структурно-функциональные особенности полости носа и их клиническое значение в пожилом и старческом возрасте

Актуальность темы. Анализ демографической ситуации в развитых странах свидетельствует о значительном «постарении» населения. За последние годы ситуация еще более обострилась (Луценко М.Т.,2005). В России демографиическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. В частности, в настоящее время в Западно-Сибирском регионе, где мощно развита промышленность, почти четверть всего населения составляют лица пожилого возраста (Болотнова Т.В. с соавт.,

2002). Ожидаемая продолжительность жизни в 1998 году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста: около 11% (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а в возрасте более 100 лет - 15,6 тысяч. По данным Демографического вестника России (2005), с учетом сниженной в последние годы рождаемости пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны.

На первый план выходит задача - как молено далее сохранить здоровье и работоспособность пожилых людей (Лазько М.В.,2003). В тоже время резкое увеличение количества людей пожилого и старческого возраста в составе населения обусловливает потребность в повышении качества оказываемой квалифицированной медицинской помощи, в том числе и специализированной (Ошикер Т.М., Кришевич В.А.,1996; Михайлов Ю.Х., 2006).

Среди разнообразия патологии пожилого и старческого возраста актуальной остается проблема возрастных изменений и заболеваний ЛОР-органов. (Шилов В.П., Лопотко А.И.,1970; Митин Ю.В. с соавт.,1990; Пискунов Г.З., 2004). Одной из ведущих проблем в современной клинической оториноларингологии остается решение задач по оптимизации диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух. Адекватное обследование и коррекция таких состояний возможны только при условии глубокого понимания специифики морфологических и функциональных изменений при них (Плужников М.С., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Анализ литературных данных выявил дефицит сведений по обсуждаемой проблеме у лиц пожилого и старческого возрастов, включая данные о структурно-функциональных особенностях эндоназальных структур в указанных возрастных периодах, как в норме, так и при различных видах ринопатологии (Шилов В.П., Лопотко А.И., 1970; Митин Ю.В. с соавт., 1990).

Обсуждая вопрос возрастных изменений JIOP-органов и их дифференцированной диагностики с патологией, в частности полости носа и околоносовых пазух, клиницист нередко сталкивается с делемой: где кончаются пределы колебаний морфо-функциональных признаков (варианты нормы) и начинается патология?

В медицине и биологии понятие «норма» - общее обозначение равновесия организма человека, его органов и функций, обеспечивающего его оптимальную жизнедеятельность в условиях окружающей среды. Структурно-функциональная норма организма - основа его общей устойчивости, обеспечивающей здоровье, способность к адаптации и сохранению активного долголетия. В клинической медицине распространено понимание нормы как среднестатистического варианта. Это очень существенная, но все же недостаточная категория, так как нормальная (оптимальная) жизнедеятельность и здоровье могут сохраняться в достаточно широком диапазоне изменчивости морфо-функцио-нальных показателей (Лазько М.В., Асфандияров Р.И., Лазько А.Е., 1999). Следовательно, норма должна включать не только «математическую норму», но и серию отклонений от нее в известных пределах. Хотя границы возрастных норм подчас довольно размыты, они все же определяют периодизацию онтогенеза, прежде всего, основных его этапов - становления, зрелости и угасания, то есть, существует запрограммированная необходимая последовательность смены норм. Это предполагает наличие своей возрастной нормы для каждого возрастного периода и каждой популяции (Дильман В.М.,1964; Лазько М.В., Бердиев И.Н., Ярошинская А.П., 999; Молдавская А.А, 2004).

Однако, в отличие от периода развития границы «норм» на этапе увядания определить значительно труднее, так как здесь нет резких переходов между пожилым, старческим и долгожительским возрастами (Ошикер Т.М., Лиин-ганская Н.А.,2000). Такие границы весьма условны, а само понятие «нормы старения» в известной степени дискуссионно.

В процессе индивидуального развития норма (здоровье) постоянно взаимодействует с патологическими элементами. Это различные нарушения функционального и биохимического порядка, генетические и иммунные дефекты или МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ. Эти варианты биологических процессов, в том числе и с явной патологией, большей частью вполне совместимы с жизнедеятельности в индивидуальном развитии. Постоянная компенсация здоровья происходит уже с рождения и продолжается в старости. В практической медицине обычно, так или иначе, используются возрастные нормы или, точнее, нормативы, то есть, типичные для данного возрастного этапа пределы колебаний морфо-функциональных признаков. Поскольку для периода старения характерно не только медленное «нисходящее» развитие, старческая инволюция, но и весьма высокий уровень приспособительных возможностей, при выделении возрастных «норм», их дифференцировке с начальными патологическими изменениями, необходима также оценка функциональных критериев (Ошикер Т.М., Клишевич В.А.,1996; Молдавская А.А.,2004).

В клинической медицине обычно, так или иначе, используются возрастные нормы - типичные для данного возрастного этапа средние пределы морфо-функциональных признаков (Михайлов Ю.Х.,2006). Это подтверждает важность исследований структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа у лиц пожилого и старческого возраста не только для фундаментальных дисциплин (анатомии, физиологии, гистологии), но и для практической медицины (гериатрии, геронтологии, других клинических дисциплин, включая оториноларингологию).

Изучение клинической и возрастной анатомии эндоназальных образований и сосудистой системы полости носа имеет важное прикладное значение для оториноларингологии, и особенно ринологии, выделившейся как самостоятельная часть клиники болезней уха, грла и носа благодаря накоплению знаний об анатомии, гистологии и физиологии такого сложного образования как полость носа (Пискукнов Г.З., Харченко В.В.,2004). В последние годы в связи с бурным развитием эндоназальной хирургии, как в России, так и за рубежом, значительно возрос интерес к прикладной анатомии полости носа, к изучению топографо-анатомических особенностей стурктур полости носа и околоносовых пазух, в частности - остиомеатального комплекса, состоящего из анатомических образований, контролирующих вентиляцию и нормальный мукоцилиарный клиренс околоносовых пазух (Волков А.Г.,2000). Кроме того, особенностям строения перегородки носа и эндоназальных структур латеральной стенки полости носа принаждлежит значительная роль в развитии патологических процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух ((Пискунов B.C., Харченко В.В., Пискунов С.З., 2006).

Во всех известных руководствах, в том числе и по специальности «оториноларингология», не смотря на накопленный опыт, клиническая анатомия полости носа излагается в известной степени стереотипно, нередко отсутствуют сведения о возможных вариантах строения и взаимоотношениях эндоназальных структур, практически не освещены вопросы возрастной анатомии полости носа (Шилов В.П., Лопотко А.И., 1970; Машкова Т.М.,1993; Пискунов Г.3.,2002; Петров В.В.,2005). У истоков изучения вопроса о важности изучения анатомических особенностей, вариантов развития, аномалий полости носа и их клиническом значении стояли Розенберг А.(1908), Onodi А.(1922).

Имеющиеся к настоящему времени сведения об анатомических и физиологических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания (Пашков В.Ф., 1963; Быкова В.П.Д975; Сафаров А.И.Д983; Сапин М.Р.Д993; Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999; Пискунов Г.С., Пискунов С.З., 2002; Харченко В.В.,2004).

Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа вместе с ее околоносовыми полостями как о целой системе, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Сапин М.Р.Д993; Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002). Достаточно отметить, что сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов, в частности мышц, печени и мозга (Aust G., Dretter V.,1974), обуславливая высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа (Куприянов В.В., 1975; Хэм А., Кормак Д.,1983, Харченко В.В.,2004), а также обеспечивая универсальную приспособляемость полости носа к условиям дыхания (Солдатов И.Б.Д997; Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Angaar A.M., 1984). Кроме того, анатомическая структура эндоназальных костно-хрящевых образований также отличается сложностью, вариабельностью и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа и регуляцию воздушного потока (Митин Ю.В.,1990; Солдатов И.Б.Д997; Пальчун В.Т.Д999; Пискунов В.С.,2000).

До настоящего времени, доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основывались на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах, а анатомическая основа деления полости носа на зоны не имела целостной разработки. Единственные обобщающие исследования в рамках обсуждаемой медицинской проблемы было проведено Храппо Н.С., Тарасовой Н.В.(1999) и Харченко В.В. (2004). Позднее появились другие исследования по данной проблеме (Петров В.В., Молдавская А.А., Храппо Н.С., 2005, 2006), включая изучение структуры и функции слизистой оболочки полости носа в норме и при некоторых формах ринопатологии в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза (Аведисян В.Э. с соав.,2007).

Таким образом, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о нормальной и патологической анатомии полости носа в возрастном аспекте не многочисленны, а многие из них имеют узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, что не позволяет вести речь о наличии единой морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Считаем возможным придти к заключению, что изучение анатомических особенностей и клинических характеристик слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом периодах онтогенеза в настоящее время является одним из важных социально-медицинских направлений, поскольку данные исследования могут стать основой для усовершенстования диагностики и разработки оптимальных способов лечения различных форм патологии полости носа у данной категории пациентов.

Данная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе изучения структурно-функциональных особенностей полости носа разработать варианты коррекции возрастных и патологических изменений полости носа в пожилом и старческом возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в условиях возрастной нормы;

2. Исследовать архитектонику и морфометрические особенности сосудистого I русла слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в норме;

3. Провести клинический анализ функциональных показателей полости носа в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте - при различных формах патологии (катаральном рините, вазомоторной ринопа-тии, атрофическом рините);

4. Дать клинико-функциональную оценку сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте - при различных видах хроцических ринитов;

5. Разработать метод коррекции возрастных (инволюционных) и патологических изменений полости носа у лиц пожилого и старческого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ:

Впервые изучены морфометрические характеристики и специфика возрастной (инволюционной) перестройки структурных компонентов (эпителиального, соединительнотканного, железистого) слизистой оболочки полости носа в пожилом и страческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте;

Впервые исследованы возрастные особенности структурной организации, архитектоника и зональные морфометрические показатели артериального и венозного русла слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин в пожилом и старческом возрасте в норме и в сравнительном аспекте;

Детально изучены и обобщены сведения о состоянии клинико-функцио-нальных показателей полости носа и эндоназального кровотока в пожилом и старческом возрасте в норме, и их влиянии на течение фоновой патологии полости носа (вазомоторной ринопатии, атрофического и катарального ринитов);

Впервые, на основе изучения структурно-функциональных особенностей эндоназальных структур, научно обоснованы подходы к медикаментозной коррекции возрастных (инволюционных) изменений и патологических нарушений состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте.

Впервые сделана попытка дифференцировать границы «возрастной нормы» и патологии эндоназальных структур в пожилом и старческом возрасте.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа, и имеют фундаментальное значение для анатомии, гистологии, оториноларингологии и гериатрии.

Возрастные особенности структурной организации слизистой оболочки полости носа во многом объясняют специфику ее функционирования в пожилом и старческом возрасте, а также влияние на клиническое течение некоторых видов патологии носа: гипертрофического и атрофического ринитов, вазомоторной ринопатии;

Результаты структурно-функциональных исследований полости носа в возрастном аспекте могут быть использованы для оценки состояния системы органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторной и клинической практике;

Результаты морфологических исследований могут быть использованы для разработки щадящих методов оперативных вмешательств (прежде весго эндоскопических) в полости носа у лиц пожилого и старческого возарста;

Разработанные методы медикаментозного лечения позволяют эффективно коррегировать функциональное состояние полости носа у лиц пожилого и старческого возраста, как при возрастных изменениях, так и в условиях патологии (хронических ринитах).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии АГМА; в учебном процессе на кафедре морфологии человека Астраханского государственного университета; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета; в учебном процессе на кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского меотоларингологической службы МЛПУ «Городская больница» гор. Мегион (Ханты-Мансийского автономного округа); а также используются при чтении лекций для работников практического здравоохранения на факультете последипломной подготовки и усовершенствования врачей АГМА.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 научных статей (из них 3- в центральной печати, 6 - в материалах общероссийских и международных научных конференций), а также 2 методические рекомендации и 1 монография.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы доложены на заседании научного общества оториноларингологов Туркменского государственного медицинского института (2006); на заседании научного общества анатомов,- гистологов и эмбриологов Астраханской государственной медицинской академии (2007); на международном конгрессе «Практикующий врач» (Италия, 2007); международной научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс, 2007); на общебольничной научно-практической конференции МЛПУ «Городская больница» гор. Мегион (Ханты-Мансийский автономный округ, 2008); на Ш-й общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (2008).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Морфологическая организация слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте характеризуется послойным расположением слоев, наличием общих и зональных специфических особенностей эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистого компонентов.

2. Возрастные изменения слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте характеризуются исчезновением явлений диссимметрии и регрессивными измененииями морфометрических показателей, наличием «критического» периода, инволюционной перестройкой структурных компонентов и редукцией сосудистого русла, наиболее выраженных в старческом возрасте и у долгожителей.

3. Морфологические особенности слизистой оболочки полости носа в пожилом и старческом возрасте сопровождаются специфическими изменениями функционального состояния полости носа, прежде всего мукоцилиарного транспорта и эндоназальной гемодинамики.

4. Морфо-функциональные особенности полости носа в пожилом и старческом возрасте оказывают отрицательное влияние на течение фоновой патологии носа - хронических ринитов (катарального, атрофического, вазомоторного) в данных возрастных группах.

5. Эффективным методом коррекции нарушений функционального состояния полости носа в пожилом и старческом возрасте является подслизистое введение малых доз реамберина на фоне эндоназального электрофореза анавенолом и милдронадом.

ОБОСНОВАНИЕ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫВОДОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ:

Научные положения и выводы диссертационной 'работы являются результатом исследований, проведенных на базе кафедры анатомии человека Астраханской государственной медицинской академии, Областного бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомического бюро МУЗ ГКБ № 3, НИИ по изучению лепры (г. Астрахани), МУЗ «Городская поликлиника № 1» (г. Астрахань), МЛПУ «Городская больница» (г. Мегион) с использованием компьютерной техники и лицензированных программ, высокотехнологичных методик современного оборудования.

Личный вклад автора в работу включает теоретическое обоснование проблемы, активное участие в заборе и подготовке материала для анатомического исследования, выполнении гистологических, морфометрических и кли-нико-функциональных исследований, обследовании групп пациентов. Анализ, обработка и систематизация полученных данных, а также теоретическое обоснование и внедрение в практику результатов исследования выполнено непосредственно автором.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 157 листах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (164 источников, из которых 142 отечественных и 22 иностранных). Глава «Результаты собственных исследований» включает 7 разделов. Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами, 21 рисунком, 20 фотоиллюстрациями.

ВЫВОДЫ

1. В пожилом и старческом возрасте (включая долгожителей) структурная организация слизистой оболочки полости носа характеризуется регрессивными изменениями морфометрических показателей эпителиального, соединительнотканного, железистого и сосудистого компонентов. Выявленные изменения более выражены в старческом возрасте и у долгожителей.

2. В старческом возрасте и, особенно, у долгожителей происходит перестройка структурных компонентов слизистой оболочки полости носа, которая характеризуется уменьшением высоты эпителиального пласта, размеров и площадей железистых полей, уменьшением толщины стенок арте-рий, вен, кавернозных полостей, индекса Керногана, площадей поверхностных и глубоких артерий и вен, увеличением в собственной пластинке слизистой оболочки грубых коллагеновых волокон.

3. У долгожителей и, отчасти, в старческом возрасте на фоне указанных преобразований отмечаются дегенеративные изменения слоев слизистой оболочки, редукция сосудистого русла, исчезновение признаков билатеральной и ростокаудальной диссимметрии морфометрических показателей различных отделов полости носа.

4. Структурные и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа у лиц пожилого и старческого возраста сочетаются с изменением большинства клинико-функциональных показателей полости носа: транспортной, обонятельной и калориферной функции, всасывательной и секреторной способности слизистой оболочки, ее буферных свойств. В большей степени изменяются показатели мукоцилиарного транспорта и эндоназальная гемодинамика.

5. Структурно-функциональные изменения полости носа в пожилом и старческом возрасте оказывают отрицательное влияние на течение хронических ринитов (катарального, вазомоторного, атрофического), что подтверждается более выраженными нарушениями функции мукоцилиарного аппарата, более глубокими и специфическими расстройствами эндоназальной гемодинамики, ольфакторной, калориферной и всасывательной функции слизистой оболочки полости носа.

6. Вариантом патогенетической коррекции эндоназальной дисфункции в пожилом и старческом возрасте, как в условиях «возрастной нормы», так и при патологии (хронических ринитах), является эндоназальное введение реам-берина, милдронада и анавенола, влияющих на состояние мукоцилиарного аппарата, кровотока и трофику слизистой оболочки полости носа.

7. Клиническими эффектами при эндоназальном использовании указанных препаратов является улучшение обонятельной, всасывательной, транспортной и, частично, калориферной функций полости носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Данные о мофрологических особенностях слизистой оболочки полости носа человека в пожилом и старческом возрасте необходимо использовать в клинической ринологии для дифференциальной диагностики возрастной нормы и патологии эндоназальных структур;

2. Среднестатистические показатели дыхательной, обонятельной, калориферной, всасываетльной и транспортной функции, а также буферных свойств полости носа необходимо использовать как эталон при проведении клинико-функциональных исследований в пожилом и старческом возрасте;

3. Оценка морфологического состояния и зональн'ых особенностей слизистой оболочки и особенностей функционирования полости носа человека в пожилом и старческом возрасте необходимо использовать в диагностике и при хирургическом лечении различных форм ринопатологии у данной категории пациентов

4. Особенности сосудистого русла различных участков и областей слизистой оболочки полости носа, должны служить анатомической основой для разработки щадящих методов эндоскопической эндоназальной хирургии;

5. Данные об особенностях функционирования полости носа в пожилом и старческом возарсте необходимо использованы при диспансеризации в амбулаторной практике и в гериатрии для комплексной оценки состояния верхних дыхательных путей как в норме, так и при различных видах патологии полости носа (хроническом катаральном воспалении полости носа, вазомоторной ринопатии, атрофическом рините) у лиц данной возрастной категории;

6. Результаты исследований структурно-функциональных особенностей полости носа человека в пожилом и старческом возрасте должны служить основой для разработки вариантов консервативной патогенетической коррекции хронических ринитов (в частности — вазомоторной ринопатии, катарального и атрофического ринита).

ФОТОИЛЛЮСТРАЦИИ