Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин

На правах рукописи

ТАРАСОВА Наталья Сергеевна

□ОЗОВ24ВЗ

Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2007

003062463

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_"___ 2007 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете

дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан " 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Российского университета дружбы народов.

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.Е. Радзинский; А.П. Милованов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Шалина; А.П. Кирющенков;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблемы ювенилыгого акушерства актуальны во всем мире, поскольку, по данным ВОЗ, ежегодно рожают более 15 млн. женщин-подростков. В России на фоне общего снижения рождаемости в 1991 - 2001 годах увеличилось количество родов в юном возрасте, достигнув 4-5% в популяции. Отмечен высокий уровень материнской смертности у женщин-подростков. По данным Министерства здравоохранения РФ в возрастной структуре материнской смертности доля юных первородящих (в возрасте 14 - 17 лет) составляла: 3,5% - в 1994 году, 4,0% - в 1995 году, а в 2002 году - 3,2%.

По данньм Федеральной службы государственной статистики (Росстат), из числа умерших в 2003 году в возрасте от 15 до 19 лет умерло 7,3%, из них с 15 до 17 лет включительно - 2,6%, а с 18 до 19 лет включительно - 4,7%. Аналогичные показатели в 2004 году составили: 7,7%, 2,0%, 5,7% соответственно. Причинами смерти в возрасте от 15 до 19 лет в 2004 году являлись: токсикоз беременности - 29,6%, осложнения после аборта - 25,9% случаев.

В структуре осложнений беременности у юных женщин чаще отмечались: анемия (до 92,2%), угроза прерывания беременности (26,8 - 41,0%), гестоз (35,1 - 67,0%), гестационный пиелонефрит (63,0%), ранний токсикоз (27,2 - 46,2%); в то время как эти показатели у женщин репродуктивного возраста - соответственно 40%; 15-20%; 13-16%; 18-20%; 8-10%. У 90,8% юных первородящих были роды, произошедшие в срок, у 7,9% - преждевременные и в 1,3% - запоздалые, а у женщин оптимального репродуктивного возраста - 93,3%; 4,0%; 2,7% (Брюхина Е.В., Мазная Е.Ю., Рыбалова Л.Ф., 2000; Шадчнева Е.В., 2006). В структуре осложнений родов у юных первородящих отмечается высокая частота несвоевременного излития околоплодных вод - в 28,0 - 30,0%, аномалии родовой деятельности - до 37,2%, кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде - 4,0 - 7,0%, клинически узкий таз -10,0%. В послеродовом периоде у 84,6% женщин отмечались травмы промежности, шейки матки, влагалища (Абдуллаева М.З, 2006; Козловская И.В., Протопопова Н.В., Самчук П.М. 2006: Загорельская Л.Г., Шестакова В.Н., Иванян А.Н., Севастьянова Т.А., 2001).

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что несовершеннолетние беременные составляют группу высокого риска и требуют особого внимания на этапах наблюдения в консультации, ведения родов и послеродового периода.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность, выявляемая клиническими методами у 16,7% - 71,9% беременных подростков, является серьёзным осложнением беременности (Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А., 2001). Вместе с тем, па-томорфологические эквиваленты фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих

упоминаются лишь в отдельных исследованиях, без выявления патогенетических механизмов и времени возникновения структурных изменений плаценты.

Следовательно, выбор направления данного исследования определяется рядом объективных предпосылок:

- современная демографическая ситуация в России характеризуется тем, что в репродуктивный возраст вступали женщины, рождение которых (1986 - 1989 годы) и вторая фаза их пубертатного периода (2000 - 2003 годы) проходила в условиях экономического кризиса;

- необходимы поиски клинико-лабораторных особенностей фетоплацентарного комплекса для адекватного лечения;

- более информативное патоморфологическое изучение последа призвано определить те сроки беременности, в которые рационально проводить профилактическое лечение дисфункции плаценты.

Цель исследования:

Оптимизация ведения беременности на основании клинико-морфологических особенностей плацент у юных первородящих.

Задачи исследования:

1. Представить социальный портрет и структуру соматической заболеваемости у юных первородящих в возрасте от 14 до 17 лет в городе ^Лоскве.

2. Определить особенности гинекологической заболеваемости.

3. Выяснить структуру осложнений течения беременности и родов.

4. Выявить клинико-функциональные особенности фетоплацентарного комплекса, а так же характер распределения масс женщин, плацент и новорожденных в данной когорте.

5. Обозначить патоморфологические механизмы хронической плацентарной недостаточности.

6. Определить оптимальные периоды для патогенетической терапии хронической плацентарной недостаточности при подростковой беременности.

Научная новизна исследования.

Впервые с помощью современных клинических, лабораторных и морфологических методов изучены морфофункциональные особенности плаценты, определены некоторые патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности и оптимальные сроки лечения дисфункции плаценты у юных первородящих женщин.

Практическая значимость.

Выявлена клинико-морфологическая взаимосвязь между концентрацией плацентарных и эндометриальных белков в сыворотке крови, ультразвуковой диагностикой

степени зрелости плаценты и патоморфологическими особенностями плаценты (соотношение относительной и патологической незрелости ворсинчатого дерева). Обоснованы диагностические маркеры фетоплацентарной недостаточности и определён гестационный период для наиболее эффективного её лечения.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф. проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, НИИ Морфологии человека РАМН, родильном отделении ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана города Москвы.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2006). По результатам исследования опубликованы 3 печатные работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В большинстве случаев (83,9%) основной причиной осложнений беременности у подростков является хроническая плацентарная недостаточность, подтвержденная клиническими, лабораторными и морфологическими методами.

2. Основным её патогенетическим механизмом служит относительная и патологическая незрелость ворсинчатого дерева и снижение компенсаторных возможностей плаценты с 34 недели беременности.

3. В основе диагностики плацентарной недостаточности лежит сонографическое определение незрелости плаценты: II вместо III степени зрелости плаценты в 37 недель беременности.

4. Для несовершеннолетних беременных характерна пролонгированная диссоциация масс тела до и во время беременности, масс плацент и новорожденных.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практический рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 110 работ (72

- отечественных, 38 - зарубежных).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Комплексное проспективное обследование проведено у 81 женщин с доношенной беременностью. Все обследованные женщины были разделены на две группы:

- 50 юных первородящих женщин в возрасте от 14 до 17 лет (основная группа);

- 31 женщина с доношенным сроком беременности в возрасте от 18 до 25 лет (группа сравнения).

Клиническое обследование проводилось в акушерских отделениях городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва); оно включало в себя анализ социального портрета юных первородящих, оценку заболеваемости, особенностей течения беременности, осложнений в родах, оценку состояния новорожденных.

Клиническое обследование проводилось с .использованием анкеты, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. По результатам анкетирования были изучены:

- массо-ростовые показатели исследуемых групп;

- социальный статус (семейное положение, среда воспитания, вредные привычки, род занятий, уровень образования);

- время наступления менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструального цикла;

- начало половой жизни (с какого возраста, использование методов контрацепции, срок постановки на учет по беременности в женской консультации, ее посещаемость);

- экстрагенитальные заболевания (структура);

- гинекологические заболевания (структура);

- осложнения течения беременности (частота,, структура, длительность течения, частота и сроки госпитализаций, заболеваемость во время беременности);

- осложнения в родах (частота, структура, продолжительность родового акта, кровопотеря в родах);

- опенка состояния новорожденных (массо-ростовые показатели, оценка по шкапе

Апгар.

Лабораторные методы.

Для определения концентрации эндометриальных и плацентарных белков: плацентарный-1-микроглобулин (ПАМГ). трофобластический Р-глобулин (ТБГ), плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) в сыворотке крови женщин до начала родов использовали твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), "сэндвич" - вариант, на основе моноклональных антител. Моноклональные антитела были получены в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии (рук. - д.б.н. М.Н. Болтовская) ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Инструментальные методы.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) фетоплацентарного комплекса проводили при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы.

Работа выполнялась на аппаратах Voluson 730 Pro. Aspen advanced с использованием Конвексных и секторальных трансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц.

Допплерометрическая регистрация маточно-плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 Pro, Aspen advanced путем активирования функции цветового допплеровского картирования, что позволяло проводить визуализацию сосудов, располагающихся на различной глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока с их проекций.

Морфологическое и морфометрическое исследование плацент.

Плаценты исследовались по стандартизованной схеме, включающей макроскопический анализ, вырезку материала и трехэтапное гистологическое исследование.

Проводилось взвешивание и осмотр плацент. При этом определялась форма, количество долек, тип развития сосудов хориальной пластины, место прикрепления пуповины.

Производилась вырезка материала: 6 кусочков плацентарной ткани (2 - из краевой, 2 - из парацентальной и 1 - из центральной зон), а также отбирали среднюю часть пуповины и спираль из оболочек. Микропрепараты готовили по стандартной схеме.

I этап гистологического исследования включал диагностику зрелости плаценты.

II этап гистологического исследования заключался в полуколичественной оценке степени выраженности ряда структурных показателей плаценты (от 1 до 3х баллов): межворсинчатый фибриноид; псевдоинфаркты - замурованные фибриноидом группы ворсин; афункциональные зоны или склеенные ворсины - группы тесно сближенных ворсин; истинные или ишемические инфаркты - группы некротизированных ворсин; межворсинчатые кровоизлияния или тромбы; воспалительные изменения; ангиаматоз -компенсаторное расширение сосудов в строме терминальных, промежуточных и опорных ворсин; синцитиальные почки - локальное скопление ядер синцитиотрофобласта ворсин; активность периферического питотрофобласта - количество выявленных клеточных островков и септ; наличие в них высокоактивных клеток цитотрофобласта и микрокист с накопившимся секретом; активность синцитиотрофобласта по толщине и сохранности эпителия большинства ворсин; степень сужения или расширения просвета сосудов опорных ворсин; специализированные терминальные ворсины - имеющие 3-4 синцитио-калиллярных мембраны; кальцификаты в составе базальной пластины и септ.

III этап заключался в определении степени хронической плацентарной недостаточности (ХПН) на основании данных массы плода, плаценты, степени зрелости ворсин, активности компенсаторных реакций и инволютивных изменений.

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Excel 7.0 и Statistica v.6.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

В соответствии с поставленными задачами в данной работе был проанализирован комплекс вопросов, характеризующих социально-экономические, антропометрические особенности юных первородящих (не старше J 7 лет к моменту родов), то есть в тех возрастных пределах, которые приняты в большинстве соответствующих публикаций российских акушеров. Вместе с тем, в капитальной монографии Ю.А. Гуркина с соавт. (2001) "Основы ювенильного акушерства" верхний предел возраста для юных матерей обозначен 18-ю годами, что объясняет значительный разброс процентных оценок осложнений беременности, родов и других аспектов этой проблемы. Те же возрастные нестыковки объясняют и вариабельность процентной доли несовершеннолетних матерей к общему количеству родов. В зависимости от различного предела возраста матерей-подростков (до 17, 18 или 19 лет на момент родов) выявляются значительные расхождения этого показателя в конкретном городе или регионе. Если взять наш норматив (до 17 лет), то в большинстве соответствующих публикаций приводятся следующие данные: в Курске - 3,8%, в Астрахани - 2,5%, во Владивостоке - 5,0%, в С-Петербурге - 4-5% (Сидоров Г.А., 2000; Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б., 1999; Хамошина М.Б., Кайгородова J1.A. с соавт.,2001; Гуркин Ю.А. с соавт., 2001). По нашим материалам в период с 1998 по 2005 годы в родильном отделении ГКБ № 29 юные первородящие до 17 лет составили от 0,61 до 1,01% то есть в 2,5-5 раз меньше чем в других городах. По всей видимости, столь значительная разница объясняется особенностями жизни и репродуктивного поведения в мегаполисе (Семятов С.М., 2006; Савельева И.С., 2005). В этом убеждает также и малое количество юных первородящих до 18 лет, которые в нашем стационаре за тот же период составили от 1,12 до 2,04%, что существенно меньше, чем в Рязани - 4,3%; Челябинске - 1,44,7%: Львове - 4,0% (Петрова Я.А., Миров И.М., 2004; Чистякова Г.Н., 2000: Маркин Л.Б., Чайковская Э.Ф., 1998). Особняком идут аналогичные данные из городов с мусульманским населением, где юные первородящие до 18 лет составляют: в Уфе - 15-18%, в Душанбе -10,8% и в Баку - 12-18% (Каюпова Г.Ф., 2003; Кадырова С.Г., 2004; Гасанова Р.П., 1999).

В отношении особенностей социального портрета юных первородящих большинство авторов сходятся во мнениях, что завершение пубертатного периода сопровождается не только бурными морфофизиологическими изменениями, но и формированием новых социальных взаимоотношений как в среде сверстников, так и со взрослыми, а также возникновением новых социально-экономических условий (поступление после школы на

работу и т.д.). Особенностью подросткового периода является стремление дистанцироваться от опеки взрослых, поскорее ощутить свою "взрослость" и "самостоятельность". К сожалению, подростки не всегда находят должное понимание в семье. Обращает на себя внимание, что 50% обследованных нами юных матерей воспитывались в неполных семьях и чаще всего это усугублялось неблагополучным материальным положением. Основную массу юных матерей составили иждивенки, работающих оказалось лишь 5%; законченное среднее образование было лишь у 52,5% юных первородящих, что объясняет их материальную зависимость от родителей. Эти проблемы усугубляются тем, что 27,5% юных матерей являются матерями-одиночками и только чуть больше 1/3 (40,0%) состоят в зарегистрированном браке.

, Следовательно, результаты проведенного анкетирования юных матерей в целом подтвердили ранее описанные социально-психологические и демографические черты данной категории женщин. Различные аспекты социального неблагополучия женщин-подростков в Москве примерно те же, что и в других регионах России.

Средние значения роста и массы тела юных первородящих и более взрослых женщин практически не различались. Вместе с тем, по клиническим данным у юных первородящих в Москве отмечено трёх кратное увеличение частоты общеравномерносуженного таза I степени относительно группы сравнения, что объясняется незавершённым формированием скелета подростков.

Анализ особенностей течения беременности у юных первородящих выявил, что среди соматической патологии первое место занимают хронические заболевания органов дыхания, в то время как другие авторы, в частности, Ю.А. Гуркин с соавт. (2001), С.П. Синчихин с соавт. (2002), на первое место выносят заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует обратить внимание на выявление у юных матерей-москвичек эндокринной патологии, которая включает ожирение I и II степени, что не отмечено в проанализированной литературе. Кроме того, отягощающим фоном являются также гинекологические заболевания, главным образом воспалительная патология гениталий, эктопия шейки матки, нарушения менструальной функции и кистозные изменения яичников, что в целом соответствует многочисленным аналогичным данным.

В сравнении с другими исследователями в нашем материале выявлены большая встречаемость раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности в различных сроках, анемии и нефропатии. Следует особо отметить у подростков высокую частоту гестоза, главным образом в III триместре беременности. Аналогичные факты приведены в исследовании Г.Ф. Каюповой (2003), где у женщин-подростков г. Уфы артериальная гипертензия, протеинурия и отеки чаще возникали после 30 недели беременности.

Таким образом, у беременных подростков имеются серьезные предпосылки (соматические и гинекологические заболевания), которые реализуются в течении беременности в значительный объем акушерских осложнений на протяжении I, II и особенно III триместра беременности. В целях их профилактики важно выбрать те клинико-лабораторные маркеры, которые позволили бы осуществлять своевременную диагностику и превентивное лечение перечисленных выше осложнений. Из использованных в данной работе методов в максимальной степени1 этому соответствуют ультразвуковая плацентометрия и определение концентрации плацентарных и эндометриальных белков в сыворотке крови юных матерей. Так у 1/3 юных первородящих в доношенном сроке выявлена II вместо III степени зрелости плаценты (табл.1), которая при дальнейшем морфологическом исследовании характеризовалась преобладанием патологических вариантов незрелости и отсутствием ворсин - соответствующих доношенному сроку, в то время как в группе сравнения они регистрировались у большинства женщин.

Табл. 1

Степень зрелости плаценты.

СТЕПЕНЬ ЗРЕЛОСТИ ПЛАЦЕНТЫ ГРУППА СРАВНЕНИЯ ЮНЫЕ ПЕРВОРОДЯЩИЕ

1 ст 0% 0%

II ст 10,7% 35,3 %

III ст 89,3 % 64,7%

В акушерской практике давно идут поиски информативных маркеров для раннего выявления фетоплацентарной недостаточности с целью своевременного ее лечения. В последние годы все большее внимание привлекают плацентарные белки и гормоны. Как представлено в литературном обзоре, плацентарный белок ТБГ и плацентарный гормон ПЛЧ уже используются с этой целью при невынашивании беременности. Изучение концентрации ТБГ и ПЛЧ в наших исследованиях выявило тенденцию к снижению ТБГ у юных первородящих и достоверное падение ПЛЧ в конце беременности при сопоставлении этих данных с таковыми у взрослых беременных женщин (табл.2). Лабораторные показатели ТБГ и ПЛЧ соответствовали полуколичественной оценке плацентарных структур, ответственных за синтез этих белков. В частности, у юных беременных выявлено снижение активности синцитиотрофобласта - основного продуцента ТБГ и ПЛЧ. Интересной находкой в плацентах юных матерей оказалась тенденция к повышению активности периферического цитотрофобласта и выявление микрокист в составе клеточных островков и септ, которые

являются дополнительными продуцентами ПЛЧ. Вероятно, речь идет об их включении в ■продукцию плацентой ПЛЧ в качестве компенсаторной реакции, но она оказывается явно недостаточной, поскольку суммарная концентрация ПЛЧ в крови несовершеннолетних беременных остается ниже гестационной нормы.

Анализируя данные литературы и наши фактические материалы, можно с достоверностью утверждать, что снижение концентрации ТБГ и ПЛЧ в конце беременности у юных первородящих является объективным маркером истощения белоксинтезирующей функции плаценты, как весомого компонента ХПН.

Табл. 2

Средние значения концентрации плацентарных (ТБГ, ПЛЧ) и эндометриальных (ПАМГ) белков в сыворотке крови.

БЕЛКИ ГРУППА СРАВНЕНИЯ (п=31) ЮНЫЕ ПЕРВОРОДЯЩИЕ (п=31)

ПАМГ нг/мл 30,53+1,44 50,70±8,40 р <0,01

ТБГ мкг/мл 86,57+14,24 75,43±6,19 р >0,05

ПЛЧ мкг/мл 26,33±1,98 13,12±1,0 р<0,001

В отношении ПАМГ складывается иная картина, так как этот эндометриальный белок достоверно возрастает у юных первородящих по сравнению с взрослыми беременными (табл.2). Повышение его концентрации у юных беременных логично связать с тенденцией к увеличению показателей сопротивления кровотоку в маточных артериях (СДО, ПИ, ИР), а также с выявленным сужением просвета маточно-плацентарных артерий в базальной пластинке плацент у юных матерей в сравнении с полной их перестройкой у взрослых женщин. В ранних исследованиях показано, что верхним пределом нормальной концентрации ПАМГ в сыворотке крови беременной в доношенном сроке является 40 нг/мл; превышение этого уровня ПАМГ служит критерием фетоплацентарной недостаточности, приводящей к гипотрофии и даже гибели плода (Болтовская М.Н., 2001). Аналогичные данные получены Н.Л. Ивановой (2002) о том, что высокие концентрации ПАМГ (40- 90 нг/мл) характерны для женщин с преждевременными родами на фоне суб- и декомпенсации ХПН с задержкой развития плода.

На примере юных первородящих мы подтверждаем этот порог концентрации ПАМГ при доношенной беременности и предлагаем использовать его для диагностики ХПН в

данной группе высокого риска. Вероятно, этот уровень можно перенести и на весь третий триместр беременности, о чем свидетельствуют данные М.Н. Болтовской (2001).

Хроническая фетоплацентарная недостаточность является основой высокого перинатального риска у юных первородящих; её выявляли ранее в широком диапазоне от 16,7% до 71,9% беременных подростков, но диагностировали ее главным образом при ультразвуковом исследовании плаценты, обнаружении гормональной или иммунной ее дисфункции. Лишь в отдельных публикациях приведены морфологические подтверждения ХПН, в частности, в диссертационном исследовании Й.В. Пьянковой (1999).

В нашем исследовании использован комплексный подход, основанный на детальной макро- и микроскопической характеристике последов с полуколичественной оценкой структурных компонентов плаценты. Интересным оказалось сравнение частоты выявления ХПН во время беременности клиническими методами и морфологическими - в родившейся плаценте. Если при клиническом наблюдении она диагностирована в группе сравнения у 6,7% женщин, то в группе юных первородящих - в 32,5% наблюдений. При патогистологическом анализе плацент в группе сравнения в большинстве наблюдений признаки ХПН отсутствовали (83,8%); I ее степень диагностирована лишь в 16,2% случаев; в плацентах у юных матерей выявлено наличие ХПН в 83,9%, (в 2,5 раза чаще, чем клиническими методами). При этом I степень ХПН регистрировалась в 65,4% случаев, а II степень -в 34,6%. ч

Новым элементом, изучения основ ювенильного акушерства стало обнаружение вариантов патологической незрелости ворсинчатого дерева в плацентах юных матерей, которые представляют собой весомый патогенетический механизм ХПН. Чаще всего морфологически выявлялся вариант патологической незрелости - преобладание промежуточных дифференцированных ворсин, который по структуре ворсинчатого дерева схож с гистогенезом плаценты на 21-32 неделях беременности, когда в норме происходит скачок в развитии промежуточных ветвей. При другом варианте патологической незрелости - доминировании хаотичных склерозированных ворсин - нет прямых аналогий с гистогенезом плаценты; по данным А.П. Милованова (1999), этот вариант образуется примерно на 25-30 неделях в результате дисхроноза в формировании мелких ворсин и явного отставания развития их капиллярного русла. Чаще всего хаотичные склерозированные ворсины диагностируются при гестозах, что подтверждается и на нашем материале. Однако у большинства беременных подростков был диагностирован вариант относительной незрелости - диссоциированное развитие котиледонов (58,0%), при этом в группе сравнения данный вариант отмечался в 25,8% случаев. Неравномерность созревания котиледонов чаще всего формируется в последний месяц беременности.

Следовательно, подобное распределение вариантов относительной и патологической незрелости ворсинчатого дерева свидетельствует о явном неблагополучии течения беременности во II и особенно в III триместре, что хронологически совпадает с временем возникновения большинства осложнений беременности. В этой связи следует отметить еще одну структурную особенность плацент при юношеской беременности. Полу количественный анализ подтвердил явное уменьшение числа специализированных терминальных ворсин, которые формируются, начиная с 34-35 недели нормальной беременности, что проиллюстрировано на рис. I. Согласно данным АЛ. Милованова (1999), в развитии плаценты, помимо ранних критических периодов, существует и третий такой период - последний месяц беременности, для которого характерно прекращение существенного прироста массы плаценты и быстрое увеличение массы плода. Если масса плаценты в последние 4 недели беременности увеличивается всего на 10-15 г, то масса плода возрастает на 900-1000 г Столь выраженное увеличение массы плода объясняется трансформацией мелких терминальных ворсин в специализированные их формы, для которых характерно постепенное расширение просвета капилляров и их переход из центра стромы вплотную к эпителию ворсин с образованием синцитио-капиллярных мембран, то есть самых тонких участков плацентарного барьера. Увеличение количества синцитио-капиллярных мембран обеспечивает значительный прирост диффузионной способности

взрослые женщины

формирование еинцитио-капиллярн ы у. мембран

прирост массы плода на 900-1000 г

юные женщины

нарушение формирования си нцитао-кзпиллярньг); мембран

уменьшение прироста массы плода

Рис.1

Задержка развития терминальных специализированных ворсин в плацентах юных матерей с ХПН.

плаценты, активизацию транспорта через плацентарный барьер аминокислот, микроэлементов, витаминов и других питательных вешеств. Отмеченная выше завершающая перестройка терминальных ворсин с' резким увеличением их вас кул яри за) ш и служит своеобразным индикатором компенсаторных возможностей ворсинчатого дерева и косвенно характеризует готовность плода к выходу в новые экологические условия. У юных первородящих (рис.1) подобной завершающей перестройки ворсинчатого дерева не происходит, либо она осуществляется в недостаточной степени, поскольку терминальные специализированные ворсины встречаются достоверно реже, чем у взрослых женщин. Этим объясняется и регистрируемое достоверное уменьшение массы новорожденных у юных матерей (рис,2).

е -|————р————————г—I—————————----—————

^ ____Б групт чллвксиил

6. — _____-----__-------------___--

■ н

яа . . 1 ' 1 1

з 4--------—Я:.: __ --------------

3 ' . Т

з--------—- —-—.—---— ——

Таким образом, на основании выявленного достоверного снижения компенсаторного ангиоматоза и количества терминальных специализированных ворсин следует говорить о пределе компенсаторных возможностей плацент на рубеже 34-36 недель и отсутствии таковых вплоть до конца беременности у юных первородящих.

Еще одной особенностью развития фето плацентарного комплекса у несовершеннолетних беременных является впервые обнаруженная пролонгированная

0 группа ер«»н»им

0 КХЫ* М*Т*р1Ч

>

> > ) > > > >

1 > II

1 1 1 II 1!

% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

вес детей (г,)

Рис.2 Распределение массы детей

диссоциация значений массы тела у девочек-подростков, которая прослеживается до и во время беременности с учетом гестациошюй прибавки, продолжается в неравномерность распределения масс плацент (рис.3) и завершается диссоциацией масс новорожденных (рис.4).

■

□ группа сравнения

1

1 1

1 Г п |

1 ,1. !. 1 |

% % % % % % % % % ч % % % % % %

Рис. 3 Распределение масс плацент.

Этот интересный феномен стал очевидным при использовании не только усредненных значений масс, но и гистограмм распределения масс тела девочек-подростков, юных беременных, их плацент и новорожденных.

Вышеперечисленные особенности необходимо учитывать при выборе рациональной тактики ведения подростковой беременности, которая должна базироваться иа анализе анамнестических данных, индивидуальных особенностей течения беременности и использовании конкретного, желательно патогенетически обоснованного лечения в оптимальные сроки беременности.

В заключение следует подчеркнуть, что юные первородящие женщины, несомненно, должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений беременности, фетоплаиентарной недостаточности, обусловленной незрелостью плаценты, несовершенством ее компенсаторных реакций, что должно быть учтено при ведении подростковой беременности, дальнейшей разработке более оптимальных методов терапии

ХПН. В суммированном виде выявленные клинико-морфологические особенности течения беременности у юных первородящих представлены на схеме -(рис.4).

Соматическая отягощен ностъ

Гинекологические заболевания

Диссоциация массы тела до беременности

I

Ранний токсикоз

Угроза прерывания

Анемия

Нефропатия

Диссоциация массы тела в конце беременности

I

Снижение концентрации ТБГ, ПЛЧ и увеличение ПАМГ

!1 вместо Ш степени зрелости плаценты (УЗИ)

1

Хроническая плацентарная недостаточность (морфологические признаки)

Преобладание вариантов патологической незрелости

Уменьшение числа терминальных специализированных ворсин

Диссоциация масс плацент

Предел компенсаторных возможностей плаценты на 34-36 неделях

■ 1

Новорожденные

Относительная гипотрофия Диссоциация масс

Рис. 4 Клинико-лабораторно-морфологические особенности течения беременности

у юных первородящих.

ВЫВОДЫ

1. Социально-биологические факторы перинатального риска, отмечаемые у юных первородящих, имеют ряд существенных отличий от женщин среднего репродуктивного возраста: воспитание в неполных семьях - 50%; незапланированная беременность у одиноких юных женщин - 27,5%; в гражданском - 32,5% или в зарегистрированном браке -40.0% (55,0% иждивенок); раннее употребление спиртных напитков (с 13 лет), более раннее и частое курение (45,0%), в том числе продолжение курения во время беременности - 50,0%. В структуре соматической заболеваемости ведущее место занимает хроническая патология органов дыхания (87,6%), желудочно-кишечного тракта (27,5%), мочевыделительной системы (25,0%) и эндокринных органов (10,0%), а так же ожирение (25,0%).

2. Высокая гинекологическая заболеваемость (57,5%) беременных подростков представлена воспалительными процессами гениталий (30,0%), эктопией шейки матки (22,5%), нарушениями менструальной функции (5,0%).

3. Осложнения беременности у юных первородящих выявляются значительно чаше, чем у взрослых женщин: ранний токсикоз - в 13 раз, угроза прерывания беременности - в 10 раз, анемия - в 2 раза, нефропатия - в 6 раз. До родов хроническая плацентарная недостаточность диагностирована в 32,5%, при морфологическом изучении плацент в 2,5 раза чаще - 83,9%, в частности - I её степень - 65,4%, II степень - 34,6%. В структуре осложнений родов чаше диагностируется: патологический прелиминарный период (12,5%), раннее излитие вод (27,5%), острая гипоксия плода (15,0%), первичная слабость родовой деятельности (7,5%), травмы мягких родовых путей (80,0%) и плотное прикрепление плаценты (7,5%).

4. Сонографически у юных первородящих И степень зрелости плаценты при доношенной беременности (35,3%) выявляется в три раза чаше, чем у женщин среднего репродуктивного возраста (10,7%). У юных беременных регистрируются низкие значения трофобластического р - глобулина (р>0,05) и плацентарного лактогена человека (р<0,001) в конце беременности, в то время как эдометриальный белок плацентарный-1-микроглобулин, напротив, характеризуется большей концентрацией (р<0,01), чем у взрослых женшин.

5. Структурной основой хронической плацентарной недостаточности у матерей-подростков являются два патогенетических механизма: 1) неблагоприятное соотношение вариантов морфологической незрелости ворсин, в частности, диссоциированного развития котиледонов (9,6%), промежуточных дифференцированных ворсин (22,7%), хаотичных склерозированных ворсин (12,9%) и ворсин, соответствующих доношенному сроку (54,8%); 2) достоверное уменьшение масс плацент, количества терминальных специализированных ворсин (дефицит синцитио-капиллярных мембран) свидетельствует о пределе

компенсаторных возможностей ворсинчатого дерева и объясняет снижение масс новорожденных у юных первородящих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативным признаком ХПН у юных первородящих является ультразвуковая констатация 11 вместо 111 степени зрелости плаценты с 37 недели беременности, а также снижение ТБГ и ПЛЧ при повышении уровня ПАМГ в сыворотке крови.

2. Оптимизация тактики ведения беременности у юных первородящих должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации для целенаправленной терапии ХПН в течение III триместра беременности.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.Е. Радзинский, Т.В. Галина, Н.С. Тарасова Социально-психологические и антропометрические особенности юных первородящих. // Вестник Российского университета дружбы народов - 2005 - №4(32). С 236-240

2. Н.С. Тарасова, А.П. Милованов Патоморфологические особенности плацент у юных первородящих женщин. // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии. Сборник научных трудов - М.:МДВ, 2006,- С 46-4*8.

3. Тарасова Н.С. Клинико-морфологические особенности плацент у юных первородящих женщин. // Вестник Российского университета дружбы народов - 2006 - №4(36). С 80-84.

"Структурно-функциональные особенности плаценту юных первородящих женщин"

Тарасова Наталья Сергеевна (Российская Федерация) Работа посвяшена изучению социально-биологических особенностей, влияния экстрагенитальной, гинекологической заболеваемости и осложнений течения беременности на клинико-функциональные особенности фетоплацентарного комплекса у юных первородящих. Обозначены патоморфологические механизмы хронической плацентарной недостаточности. Оценена диагностическая значимость различных клинико-лабораторных и инструментальных методов при обследовании юных первородящих.

Установлено и морфологически подтверждено, что ультразвуковая диагностика II степени зрелости плаценты с 37 недели беременности, а также снижение концентрации ТБГ

и ПЛЧ при повышении ПАМГ в сыворотке крови являются диагностическими маркёрами хронической плацентарной недостаточности.

Раннее консультативное наблюдение и плановая госпитализация юных первородящих в III триместре беременности позволят осуществить целенаправленную и патогенетическую терапию хронической плацентарной недостаточности.

"The structural-functional peculiarities of the placentas by the young first-birthgiving

women."

Tarasova Natalya Sergeevna (Russian Federation)

This work is devoted to study the social-biological peculiarities and to the influence of the extra genital, gynecological illness and complications of the pregnancy on clinic-and functional peculiarities of pheto-placental complex by the young first-birthgiving women. The patomorphological mechineres of the chronical placental inadequancy are marked in this work too. The diagnostical significance of different clinical, laboratory and instrumental methods of the inspection for the young first-birthgiving women is assessed.

It is established and confirmed that ultrasonic diagnostic 11 degree to maturity of the placenta in 37 weeks pregnancy and degrade of the concentration SP-1 and hPL at increasing PP12 in whey blood are a diagnostic marker of the chronical placental inadequancy.

The early consulting observation and planned hospitalization of the young first-birthgiving women in 111 trimester to pregnancy will allow to realize purposeful and pathogenetic therapy of chronical placental inadequancy.

\

Подписано в печать 5.02.2007 г. Зак.15., тир. 100 экз. объем 1,1 п.л. Москва, Нахимовский проспект, 32.

Актуальность проблемы.

Проблемы ювенильного акушерства актуальны во всем мире, поскольку, по данным ВОЗ, ежегодно рожают более 15 млн. женщин-подростков. В РФ на фоне общего снижения рождаемости в 1991 - 2001 годах увеличилось количество родов в юном возрасте, достигнув 4-5% от всех беременных женщин [1, 29, 60, 69].

Отмечен высокий уровень материнской смертности у женщин-подростков. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (1997), в возрастной структуре материнской смертности существенно не уменьшается доля юных (в возрасте 14-17 лет) с 3,5% в 1994 году до 4,0% в 1995 году [29], а в 2002 году она составила 3,2% [73] .

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), из числа умерших в 2003 году в возрасте от 15 до 19 лет умерло 7,3%, из них с 15 до 17 лет включительно - 2,6%, ас 18 до 19 лет - 4,7%. Аналогичные показатели в 2004 году составили: 7,7%, 2,0%, 5,7% соответственно. Причинами смерти в возрасте от 15 до 19 лет в 2004 году являлись: токсикоз беременности - 29,6%, осложнения после аборта -25,9% случаев.

В структуре осложнений беременности у юных женщин чаще отмечались: анемия (до 92,2%), угроза прерывания беременности (26,8 -41,0%), гестоз (35,1 - 67,0%), гестационный пиелонефрит (63,0%), ранний токсикоз (27,2 - 46,2%); в то время как эти показатели у женщин репродуктивного возраста - соответственно 40%; 15-20%; 13-16%; 18-20%; 8-10% [16]. У 90,8% ЮП были роды, произошедшие в срок, у 7,9% -преждевременные и в 1,3% - запоздалые, а у женщин оптимального репродуктивного возраста - 93,3%; 4,0%; 2,7%. В структуре осложнений родов у ЮП отмечается высокая частота несвоевременного излития околоплодных вод - в 28,0 - 30,0%, аномалии родовой деятельности - до 37,2%, кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде - 4,0 - 7,0%, клинически узкий таз - 10,0%. В послеродовом периоде у 84,6% отмечались травмы промежности, шейки матки, влагалища [35]. Выше перечисленное позволяет рассматривать подростков в качестве особой демографической группы в общей структуре популяции с выделением своих медико-социальных, гинекологических и акушерских особенностей. Именно эта часть населения в наибольшей степени подвержена влиянию неблагоприятных факторов социального, экономического, бытового, нравственного и экологического характера [20, 25].

Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что несовершеннолетние беременные составляют группу высокого риска [29, 48, 54, 106] и требуют особого внимания на этапах наблюдения в консультации, ведения родов и послеродового периода.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность, выявляемая клиническими методами у 16,7% - 71,9% беременных подростков, является серьёзным осложнением беременности [29]. Вместе с тем, па-томорфологические эквиваленты фетоплацентарной недостаточности у ЮП упоминаются лишь в отдельных исследованиях [54, 66], без выявления патогенетических механизмов и времени возникновения структурных изменений плаценты.

Следовательно, выбор направления данного исследования определяется рядом объективных предпосылок:

- современная демографическая ситуация в РФ характеризуется тем, что в репродуктивный возраст вступали женщины, рождение которых (1986 - 1989 годы) и вторая фаза их пубертатного периода (2000 - 2003 годы) проходила в условиях экономического кризиса; необходимы поиски клинико-лабораторных особенностей фетоплацентарного комплекса для адекватного лечения;

- более информативное патоморфологическое изучение последа призвано определить те сроки беременности, в которые рационально проводить профилактическое лечение дисфункции плаценты.

Цель исследования.

Оптимизация ведения беременности на основании клинико-морфологических особенностей плацент у ЮП.

Задачи исследования.

• Представить социальный портрет и структуру соматической заболеваемости у ЮП в возрасте от 14 до 17 лет на примере одного из родовспомогательных учреждений города Москвы.

• Определить особенности гинекологической заболеваемости.

• Выяснить структуру осложнений течения беременности и родов.

• Выявить клинико-функциональные особенности фетоплацентарного комплекса, а так же характер распределения масс женщин, плацент и новорожденных в данной когорте.

• Обозначить патоморфологические механизмы ХПН.

• Определить оптимальные периоды для патогенетической терапии ХПН при подростковой беременности.

Научная новизна исследования.

Впервые с помощью современных клинических, лабораторных и морфологических методов изучены морфофункциональные особенности плаценты, определены некоторые патогенетические механизмы ХПН и оптимальные сроки лечения дисфункции плаценты у ЮП женщин.

Теоретическое и практическое значение работы.

Выявлена клинико-морфологическая взаимосвязь между концентрацией плацентарных и эндометриальных белков в сыворотке крови, ультразвуковой диагностикой степени зрелости плаценты, патоморфологическими особенностями плаценты (соотношение относительной и патологической незрелости ворсинчатого дерева). Обоснованы диагностические маркеры фетоплацентарной недостаточности и определён гестационный период для наиболее эффективного её лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. В большинстве случаев (83,9%) основной причиной осложнений беременности у подростков является ХПН подтвержденная клиническими, лабораторными и морфологическими методами.

2. Основным её патогенетическим механизмом служит относительная и патологическая незрелость ворсинчатого дерева и снижение компенсаторных возможностей плаценты с 34 недели беременности.

3. Выявлена высокая информативность ультразвуковой диагностики. В конце беременности у ЮП диагностировалась II вместо III степени зрелости плаценты и определялись ее морфологические эквиваленты.

4. Для несовершеннолетних беременных характерна пролонгированная диссоциация масс тела до и во время беременности, значительный разброс показателей масс плацент и новорожденных.

Выводы.

1. Социально-биологические факторы, отмечаемые у ЮП, имеют ряд существенных отличий от женщин среднего репродуктивного возраста: воспитание в неполных семьях - 50,0%; незапланированная беременность наступала у одиноких юных женщин - 27,5%\ в гражданском - 32,5%) или в зарегистрированном браке - 40,0%; 55,0% из них являлись иждивенками. Отмечено раннее употребление спиртных напитков (с 13 лет), более раннее и частое курение (45,0%) из которых 50,0%) продолжали курить во время беременности. В структуре соматической заболеваемости ведущее место занимает хроническая патология органов дыхания (87,6%), желудочно-кишечного тракта (27,5%>), мочевыделительной системы (25,0%) и эндокринных органов (10,0%), а так же ожирение (25,0%).

2. Отмечен значительный уровень гинекологической заболеваемости (57,5%о), В частности воспалительная патология гениталий (30,0%), эктопия шейки матки (22,5%), нарушение менструальной функции (5,0%), что значительно превышает аналогичные показатели у женщин среднего репродуктивного возраста.

3. У ЮП выявлен значительно больший уровень осложнений беременности, чем у взрослых женщин: ранний токсикоз - в 13 раз, угроза прерывания беременности - в 10 раз, анемия - в 2 раза, нефропатия - в 6 раз. До родов ХПН диагностирована в 32,5%, при морфологическом изучении плацент в 2,5 раза чаще - 83,9%, в частности I её степень - 65,4%, II степень — 34,6%. В структуре осложнений родов чаще диагностируется: патологический прелиминарный период (12,5%), раннее излитие вод (27,5%>), острая гипоксия плода (15,0%), первичная слабость родовой деятельности (7,5%), травмы мягких родовых путей (80,0%) и плотное прикрепление плаценты (7,5%).

4. Ультразвуковая диагностика у ЮП выявила II степень зрелости плаценты при доношенной беременности (35,3%), то есть в три раза чаще, чем у женщин среднего репродуктивного возраста (10,7%). У юных беременных регистрируются низкие значения трофобластического Р -глобулина (р>0,05) и плацентарного лактогена человека (р<0,001) в конце беременности, в то время как эндометриальный белок - плацентарный-1-микроглобулин, напротив, характеризуется большей концентрацией (р<0,01), чем у взрослых женщин.

5. При сходстве средней массы тела юных и взрослых женщин выявлена более выраженная диссоциация этого показателя у подростков: до беременности - (40 - 83 кг и 44 - 80 кг), которая сохранилась у них и в конце беременности (52 - 96 кг и 58 - 95 кг), в дальнейшем она трансформировалась в диссоциацию масс плацент (250 - 540г и 320 - 500г) и новорожденных (2100 - 4600г и 2400 - 4400г).

6. Структурной основой ХПН у матерей-подростков являются два патогенетических механизма: 1) неблагоприятное соотношение вариантов морфологической незрелости ворсин, в частности диссоциированного развития котиледонов (9,6%), промежуточных дифференцированных ворсин (22,7%), хаотичных склерозированных ворсин (12,9%) и ворсин соответствующих доношенному сроку (54,8%); 2) достоверное уменьшение масс плацент, количества терминальных специализированных ворсин (дефицит синцитио-капиллярных мембран) свидетельствует о пределе компенсаторных возможностей ворсинчатого дерева и объясняет снижение масс новорожденных у ЮП.

Практические рекомендации.

1. Наиболее информативным признаком ХПН у ЮП является ультразвуковая констатация II вместо III степени зрелости плаценты с 37 недели беременности, а так же снижение ТБГ и ПЛЧ при повышении уровня ПАМГ в сыворотке крови.

2. Оптимизация тактики ведения беременности у ЮП должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации для целенаправленной терапии ХПН в течение III триместра беременности.