Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе изучения биологических жидкостей глаза (клинико-лабораторные исследования)

РГБ ОД

21 ЯНВ 2002

Деев Леонид Алексеевич

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ГЛАЗА (клинико-лабораторные исследования)

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Смоленск-2001

p ¿>¿r. Go9 ■ í / D

Деев Леонид Алексеевич

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ГЛАЗА (клинико-лабораторные исследования)

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.08 - глазные болезни

Смоленск - 2001

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии (ректор профессор В.Г. Плешков) и Российском НИИ геронтологии МЗ РФ (директор, академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин)

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор мед. наук, профессор В.Н. Шабалин доктор мед. наук, профессор Л.Ф. Линник

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Е.С. Либман доктор медицинских наук В.Ф. Семенков доктор мед. наук, профессор Г.Л. Прокофьева

Ведущая организация - НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится « лз ¿3 часов на

заседании диссертационного Совета ^ 208.104.01 при Российском НИИ геронтологии МЗ РФ (129226, г. Москва, 1-я Леонова, 16) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии МЗ РФ.

,/У У//

Автореферат разослан «___»_2001 года.

Л \

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Н.М. Соколова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Первичная глаукома - тяжелое заболевание глаз, поражающее, как правило, людей в возрасте старше 40 лет. Среди больных глаукомой 75% составляют лица старше 60 лет (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 1999).

По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается 28 млн. слепых (Thylefors В. 1990). Из них у 5,2 млн. больных причиной слепоты стала глаукома. В нашей стране основой инвалидизирующих расстройств зрения в 20% случаев является глаукома (Либман Е.С., 2000). Проблема успешной борьбы со слепотой, связанной с глаукомой, выходит за рамки деятельности глазных врачей и является общемедицинской задачей.

Глаукома относится к полиэтиологическим заболеваниям со сложным патогенезом. Ее раннее распознавание сопряжено со значительными трудностями, так как ни один из симптомов не является специфичным, а диагностические тесты недостаточно чувствительны (Нестеров А.П., 1995).

Давно назрела необходимость разработки новых методов исследований, позволяющих проводить раннюю диагностику глаукомы. Очевидно, это имеет первостепенное значение прежде всего для осуществления своевременных лечебных и реабилитационных мероприятий. Актуальность изучения патогенеза, диагностики и лечения первичной откры-тоугольной глаукомы не вызывает сомнений. Разработка вопросов ранней диагностики глаукомы на основе изучения системной и локальной организации жидких сред глаза (слеза, влага передней камеры, стекловидное тело) является важным направлением в офтальмологии и может внести значительный вклад в решение проблем, связанных с патогенезом, диагностикой и лечением первичной открытоугольной глаукомы.

Цель исследования - выявить патогенетические механизмы первичной открытоугольной глаукомы и разработать методы ее ранней диагностики на основе морфологической картины биологических жидкостей глаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структурные особенности локальной и системной организации слезной жидкости и влаги передней камеры у больных с различными стадиями глаукомы, катарактой и глаукомы в сочетании с катарактой.

2. Установить взаимосвязь клинической картины первичной открытоугольной глаукомы и морфологических особенностей биологических жидкостей глаза в зависимости от стадии заболевания.

3. Разработать новые методы диагностики ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы на основе морфологической структуры слезной жидкости.

4. Оценить состояние гидрофильное™ стекловидного тела на основе содержания в нем различных фракций воды (общей, свободной, связанной) и коэффициента гидратации.

5. Оценить влияние концентрации неорганических веществ (калий, натрий, кальций, фосфор, хлор) в стекловидном теле глаз на внутриглазное давление.

6. Изучить гистоархитектонику, гистохимические особенности и медиаторную активность холинергических и адренергических нервных окончаний в цилиарном теле энуклеированных глаз больных с терминальной стадией глаукомы и оценить изменения, происходящие в тканях глаза при данной патологии.

7. Разработать комплексный метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые установлена взаимосвязь между системной и локальной организацией биологических жидкостей и степенью тяжести патологических изменений в глазу у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы у разных возрастных групп. При этом:

- выявлены структурные особенности локальной и системной самоорганизации слезной жидкости и влаги передней камеры на различных стадиях первичной глаукомы;

- разработаны новые методы диагностики первичной открыто-угольной глаукомы на основе специфических структурных параметров твердой фазы внутриглазной и слезной жидкостей различных стадий глаукомы;

- определены маркеры деструктивных изменений глаза (пластинчатые структуры слезной жидкости), указывающие на тяжесть и неблагоприятный прогноз течения глаукомы;

- установлено снижение содержания связанной фракции воды и коэффициента гидратации в стекловидном теле глаз человека при терминальной стадии глаукомы;

- выявлено повышение концентрации натрия и фосфора, а также снижение калия и кальция в стекловидном теле глаз человека при терминальной стадии глаукомы;

- установлено достоверное увеличение плотности, длины и интенсивности люминесценции адренергических нервных окончаний, а также повышение активности ацетилхолинэстеразы в холинергических структурах цилиарного тела при терминальной стадии глаукомы;

- разработан новый метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, позволяющий сформировать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости и сохранить глаз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан простой и экономичный метод по выявлению ранних стадий глаукомы по морфологической картине слезной жидкости.

Разработаны морфологические критерии слезной жидкости, используемые при массовых обследованиях населения, с целью выявления больных больных на ранних стадиях заболевания.

Установлен маркер деструктивных изменений глаза (пластинчатые структуры слезной жидкости), позволяющий определить степень тяжести глаукомы и прогнозировать дальнейшие течение заболевания.

Выявлены морфологические критерии слезной жидкости при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Метод диагностики различных стадий глаукомы по морфологическим особенностям слезной жидкости использован в скрининге глаукомы у населения города Смоленска и Смоленской области.

Разработаны и внедрены в практику оригинальные методы диагностики и способ хирургического лечения больных глаукомой:

- дренаж для антиглаукоматозных операций. (Свидетельство на полезную модель №10079. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 16.06.99);

- способ диагностики катаракты. (Патент на изобретение №2173460. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.09.2001 г. Приоритет от 27.06.2000);

- способ диагностики глаукомы. (Патент на изобретение Заявка №200116837. От 21.06.2001);

- способ хирургического лечения терминальной стадии глаукомы. (Решение о выдаче патента по заявке №99125907 от 4.10.2001).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Объективными критериями определения стадий первичной глаукомы являются специфические структурные особенности системной и локальной организации влаги передней камеры и слезной жидкости, отражающие степень патологического поражения глаза.

Установлена взаимосвязь клинической картины и морфологических особенностей биологических жидкостей глаза в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомы.

Выявлены пластинчатые структуры в слезной и внутриглазной жидкости, которые являются маркером деструктивных изменений в ткани глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Морфологические критерии жидких сред глаз отражают снижение гидрофильности биоколлоидов, изменение структуры минерализации стекловидного тела в терминальной стадии глаукомы.

Разработан новый комплексный метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы, который является операцией выбора для сохранения органа зрения и повышения качества жизни больного.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования включены в программу практических занятий на кафедре глазных болезней СГМА по теме «Глаукома» и в программу курса «Гериатрия» кафедры трансфузиологии с курсом геронтологии ФУВ Российского государственного медицинского университета. Методические подходы изучения ВНТ используются в работе научной группы Смоленского областного института патологии и патоморфологиче-ской группы ЦНИЛ Смоленской государственной медицинской академии.

Методические подходы изучения процессов гидратации крови и стекловидного тела глаз учитываются в работе научной группы кафедры общей химии и ЦНИЛ СГМА и в работе биохимической лаборатории Смоленской областной клинической больницы. Методы скрининговой диагностики используются в работе глаукомного кабинета и отделений СОКБ и лаборатории морфологии биологических жидкостей Российского НИИ геронтологии МЗ РФ.

Подготовлены и представлены для утверждения в Минздраве РФ методические рекомендации: «Диагностика различных стадий глаукомы при исследовании слезной жидкости».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: обществе офтальмологов Смоленской области (1994-2001 гг.); областной конференции офтальмологов Смоленской области (19942001 гг.);

Российской конференции офтальмологов «Актуальные проблемы современной офтальмологии» (г. Смоленск 1995);

VI научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционный методы оздоровления детей» (г. Смоленск, 1997 г.); заседании межрегиональной научно-практической конференции (г.'Калу га, 1999 г.);

- . расширенном заседании общества офтальмологов, посвященного 10-летнему юбилею Калужского филиала МНТК "МГ" (г. Калуга, 1999 г.);

VII съезде офтальмологов России (г. Москва, 2000 г.);

юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и A.A. Алексеевых - Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (2000 г.);

заседании проблемной комиссии по хирургии и травматологии СГМА (2000,2001 гг.);

на расширенном межкафедральном заседании СГМА (май, 2001 г.); клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (сентябрь, 2001 г.);

межотделенческой клинической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Святослава Федорова и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического университета им. H.A. Семашко (октябрь, 2001 г.); на заседании Ученого Совета Российского НИИ геронтологии МЗ РФ (октябрь, 2001 г.);

на Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (ноябрь, 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, из них 19 - в центральной печати, 3 патента на способы диагностики и лечения, 1 патент на полезную модель.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 274 страницах, иллюстрирована 78 рисунками и фотографиями, 6 таблицами, 3 графиками и 6 схемами. Д иссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, списка литературы, включающего 557 наименований, из них 436 отечественных и 121 зарубежных авторов.

Автор выражает благодарность за консультативную помощь зав. лабораторией морфологии Российского НИИ геронтологии МЗ РФ, д.м.н. Шатохиной С.Н., сотрудникам СГМА, заслуженному деятелю науки РФ проф.| Козлову Н.Б|; проф. Доросевичу А.Е.; проф. Фаращуку Н.Ф.

Исследование проведено на кафедре глазных болезней СГМА (ректор - проф. Пдешков В.Г.) и в лаборатории морфологии биологических жидкостей (зав. лабораторией - д.м.н. Шатохина С.Н.) Российского НИИ геронтологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, проф. Шабалин В.Н.), Смоленского областного института патологии (директор - проф. Доросевич А.Е.), на кафедре общей химии СГМА (зав. каф. - проф. Фаращук Н.Ф.), в биохимической лаборатории СОКБ (зав. -Чемодурова JT.H.). Диссертационная работа выполнена по плану научной работы СГМА, номер государственной регистрации 1963522.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, методы и объем исследований

Объектом исследования являются больные, преимущественно пожилого и старческого возраста, с различными стадиями глаукомы, глаукомы в сочетании с различной степенью зрелости катаракты и катарактой.

Материалом для исследования являлись: слезная жидкость, жидкость передней камеры глаза, кадаверные глаза и глаза экспериментальных животных (кролики и свиньи).

Клинико-инструментальными методами обследовано 2046 больных офтальмологического стационара, из которых ранняя стадия глаукомы диагностирована у 205 (10%), развитая у 561 (27,4%) (из них 152 пациента с различной степенью зрелости катаракты), далекозашедшая у 881 (41,3%) и терминальная у 399 (19,5%) пациентов. Возраст больных колебался от 33 до 89 лет и составил до 50 лет - 61 (3%) человек, от 51 до 60 лет - 419 (20,4%) человек, от 61 до 70 лет 877 (42,9%) человек, старше 70 лет - 689 (33,7%) человек. В контрольную группу вошли 46 пациентов тех же возрастов без признаков повышения внутриглазного давления и 33 больных на зрелой стадии катаракты.

Всем больным в динамике проводились исследования зрительных функций, гидродинамики глаза, периферического зрения, глазного дна и угла передней камеры; биомикроскопия; эхосканирование глазного ябло-

. г--

ка.

Глаза больных глаукомой и группы сравнения:

1. Проведено исследование цилиарного тела 83 глаз, энуклеированных у больных с первичной открытоугольной глаукомой в терминальной стадии. Операционный материал был взят за период с 1995 по 1999 гг. в отделении клинической патологии № 3 (зав. отд. - доцент Молчанов В.В.) Смоленского областного института патологии.

2. Контрольную группу составили 36 глаз людей в возрасте от 29 до 67 лет, случайно погибших в результате несчастного случая или внезапной смерти в связи с острой коронарной недостаточностью. Кадаверные глаза взяты в танатологическом отделе Смоленского отделения бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий - Овчаров C.B.) не позднее 6 часов после констатации биологической смерти при положительной адреналиновой пробе Борзенка-Мороз (1998).

Стекловидное тело брали в количестве 1,5-2 мл шприцом при помощи иглы А-20х40 17 И-51 через плоскую часть цилиарного тела, предварительно разрушив цистерны стекловидного тела.

Глаза экспериментальных животных:

Всего исследовано 26 глаз кроликов. Глаза забирались у здоровых половозрелых кроликов-самцов породы шиншилла, весом 2,5-3 кг в возрасте от 6 до 12 месяцев, содержащихся в условиях вивария со стандартным суточным рационом питания. Энуклеация глаз проводилась

немедленно (через 1-2 минуты после умерщвления кроликов путем введения в ушную вену 8 мл воздуха). Забор стекловидного тела проводили через плоскую часть цилиарного тела в количестве 1-1,2 мл в шприц при помощи иглы А-20х40 17 И-51, предварительно разрушив цистерны стекловидного тела.

Исследовано 26 глаз свиней. Энуклеация глаз свиней проводилась на технологической линии Смоленского мясокомбината. Стекловидное тело забиралось немедленно после забоя через плоскую часть цилиарного тела в количестве 1-1,2 мл в шприц при помощи иглы А-20х40 17 И-51 после разрушения цистерны стекловидного тела.

Все исследования проводились не позднее 6-ти часов после забора материала. На взятие экспериментального материала имелось разрешение этического комитета СГМА.

Методы исследования зрительных функций и гидродинамики глаза. Остроту зрения определяли с помощью таблицы оптотипов Головина-Сивцева, коррекцию аномалий рефракции выполняли субъективным способом с использованием стандартного набора пробных очковых линз.

Границы периферического поля зрения исследовали методом кинетической периметрии с использованием изоптер 3-1 4-И на полушаровом периметре (Карл Цейс Йена).

Показатели гидродинамики глаза оценивали с помощью электронной тонографии на аппарате ТНЦ-100. По результатам тонографии рассчитывалось истинное ВГД, коэффициент легкости оттока, показатель продукции ВГЖ, показатель Беккера.

Офтальмотонус измеряли аппланационным тонометром Маклакова через 10 минут после однократной инсталляции анестетика (0,5% дикаина). Для регистрации уровня истинного ВГД использовалась переводная линейка Нестерова А.П.

Методы обследования переднего и заднего отдела глазного яблока. Биомикроскопическое исследование переднего отдела глаза проводили с по- -мощью щелевой лампы "SL-1600" "NTOEK".

Гониоскопию - с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Во время гониоскопии ширину угла передней камеры (УПК) оценивали по классификации, описанной Нестеровым А.П. (1973), от 0 до IV степени. При гониоскопии регистрировали гониосинехии, состояние сосудов корня радужки и другие изменения.

Состояние ДЗН исследовали с помощью ручного электрического офтальмоскопа. При прямой офтальмоскопии регистрировалась окраска ДЗН, конфигурация его поверхности, характер экскавации, расположение сосудистого пучка, состояние перипапиллярной зоны.

Характер экскавации оценивался в соответствии с клас-сификацией, предложенной Нестеровым А.П., Листопадовой H.A. (1984). Эхобиометрия стекловидного тела проводилась на аппарате "ECHOSCAN-US-3300" "NIDEK" (Япония). Биомикроскопия стекловидного тела осуществлялась с помощью щелевой лампы "SL-1600" "NIDEK" с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана.

Методы исследования системной и локальной организации биологических жидкостей глаза. Морфологическое исследование системной организации влаги передней камеры и слезы проводили методом клиновидной дегидратации, разработанным Шабалиным В.Н. и Шатохи-ной С.Н. (1995). Согласно технике постановки метода, структуропострое-ние капли БЖ на плоскости, имеющей форму, близкую к полусфере, осуществляется следующим образом: испарение жидкости происходит равномерно по всей открытой поверхности капли. В силу того, что полусфера имеет разную толщину слоя в центре и на периферии (рис.1), в исследуемой капле при испарении воды происходит неравномерное изменение концентрации растворенных веществ. При этом их концентрация в тонких (периферических) отделах возрастает более быстрыми темпами по сравнению с центральной (толстой) частью капли. При таких изменениях начинают проявлять себя осмотические и онкотические силы. В связи с тем, что мощность осмотических сил на два порядка выше онкотических (Ша-тохина С.Н., 1995), соли начинают более быстро перемещаться к центру капли (в сторону зоны меньшей концентрации растворенных веществ) и в борьбе за оставшуюся воду «выдавливают» органические вещества на периферию. После высыхания капли биологической жидкости, в ее твердой фазе, количественное содержание солей повышается от периферии к центру, а количественное распределение органических веществ имеет обратный порядок (Шатохина С.Н., 1995; Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1997, 2001) (рис. 2).

Действие температуры

г = 18 - 25°С

Рис.2 Схема распределения концентраций растворённых веществ в капле

В итоге капля биожидкости переходит в твердую фазу и образует дегидратированную пленку - фацию.

Взятие внутриглазной жидкости проводили с помощью одноразового инсулинового шприца. Взятие слезной жидкости осуществляли с помощью полуавтоматического дозатора со съемным наконечником. Жидкость наносили на поверхность обезжиренного предметного стекла в количестве 15-20 мкл в виде капли. Дегидратацию образца осуществляли при температуре 18-20°С и относительной влажности 65-70% в течение 18-24 часов. Фотосъемку препаратов осуществляли с помощью стереомикроскопа "MZ-12" фирмы "Leica" с фотонасадкой MPS-60 для проведения исследований в поляризованном свете.

Материалом для исследования служила влага передней камеры глаза, взятая во время оперативного вмешательства у 323 человек с различными стадиями глаукомы (развитая стадия - 85 человек, далекоза-шедшая - 106, терминальная - 132) в возрасте от 48 до 84 лет (в среднем 72±8,3). Контрольную группу составила влага передней камеры 33 больных в возрасте от 58 до 75 лет (в среднем 68±5,5), оперированных по поводу зрелой возрастной катаракты.

Влага передней камеры глаза - 152 человек с развитой стадией глаукомы в сочетании с различными стадиями зрелости катаракты (начальная стадия - 17 человек, незрелая - 21, почти зрелая - 33, зрелая - 33, перезрелая - 38).

Взятие слезной жидкости проводили утром натощак с помощью полуавтоматического дозатора со съемным наконечником. Слезная жидкость глаза получена перед и после оперативного вмешательства у 354 человек с различными стадиями глаукомы (ранняя стадия - 46 человек, развитая стадия - 89 человек, далекозашедшая - 132, терминальная - 67) в возрасте от 45 до 79 (в среднем 68±8,1). Контрольную группу составила слеза 46 больных в возрасте от 59 до 77 лет (в среднем 70±4,9), оперированных по поводу зрелой возрастной катаракты.

Исследование локальной организации БЖ проводили методом краевой дегидратации в аналитической ячейке - аналитическая ячейка представляет собой пространство между специально обработанными стеклами (жидкость Никифорова), в которое помещали исследуемый материал в количестве 0,02 мл. Высушивание осуществляли при комнатной температуре в течение 48 часов. Кристаллографическое исследование проводили в поляризованном свете на микроскопе МБИ-15-2 ("JIOMO", Санкт-Петербург). Исследовано - 262 пробы (влага передней камеры - 60 (15 - с развитой, 15 - с далекозашедшей, 15 - с терминальной стадией глаукомы, и 15 - с катарактой), слезная жидкость - 202).

Методы клинико-морфологического исследования цилиарно-го тела. Материал брали в день проведения оперативного вмешательства. После энуклеации глаза помещали в контейнер с парами жидкого азота для быстрого охлаждения, затем разрезали на 3 части сагиттально по краям роговицы. Из средней части вырезался сектор, идущий через середину

роговицы, включающий в себя радужную оболочку, угол передней камеры и цилиарное тело и заканчивающихся на 3 -5 мм ниже зубчатой линии. Для гистологических и гистохимических исследований материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Из каждого кусочка изготавливали параллельные серийные криостатные срезы толщиной 7-10 мкм (в зависимости от вида гистологической окраски). Срезы исследовали по следующим методикам:

1.) Falk ei all. в модификации Крохиной Е.М. (1973) для выявления АНТ с применением параформальдегида на аппарате оригинальной конструкции Абросимова С.Ю, и Доросевича А.Е. (1989);

2.) Karnovsky-Roots (1962) для выявления ХНТ с применением ацетилтиохолиниодида;

3.) Бильшовский-Гросс для выявления чувствительного звена вегетативной нервной системы и вегетативных нервных терминалей без учёта их медиаторного состава с применением азотнокислого серебра.

4.) Окраска иематоксшином и эозином для обзорной микроскопии;

Для идентификации спектра люминесценции АНТ в глазах людей с терминальной стадией глаукомы и кадаверных глазах использовали фотоэлектронный умножитель ФЭУ-39 с фотометрической насадкой ФМЭЛ-1 и интерференционным светофильтром № 6 с длиной волны 480 нм.

В группе были исследованы следующие параметры:

1.) ИНТЕНСИВНОСТЬ ЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ катехоламинов в АНТ - её исследовали с помошью квадратно-сетчатой окулярной вставки при увеличении окуляра хЮ и объектива х40 в 10 полях зрения и регистрировали в условных единицах флюоресценции (мВ) шкалы регистрирующего прибора (прибор регистрирующий цифровой Щ4309);

2.) ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АНТ -её вычисляли на 121 точку тест-системы в абсолютных числах с последующим пересчетом в процентном соотношении;

3.) ДЛИНА АНТ - её определяли по формуле Блинкова-Моисеева

(1961).

Было исследовано цилиарное тело 28 глаз больных первичной открытоугольной глаукомой с терминальной стадией в йозрасте от 52 до 81 года (в среднем 71+1,3) и цилиарное тело 10 глаз людей, случайно погибших в результате несчастного случая или внезапной коронарной смерти в возрасте от 35 до 80 лет (в среднем 52,69+4,39).

Методика исследования фракционного состава воды. Исследование различных фракций воды (общая, свободная, связанная) в CT глаза проводили по методике Фаращука Н.Ф. (1989).

Для количественной оценки степени насыщения водой стекловидного тела использовали коэффициент гидратации, представляющий собой отношение содержания связанной воды к содержанию свободной.

Этот показатель, в отличие от абсолютного значения содержания

различных фракций воды, отражает их перераспределение, что важно для оценки изменений, происходящих в процессах гидратации биоколлоидов в живых тканях при различных патологических состояниях. Он позволяет оценить динамику патологического процесса и провести сравнительную оценку его тяжести.

Фракционный состав воды был исследован в стекловидном теле 15 глаз у больных в возрасте от 48 до 84 лет (в среднем 61,13±2,65), энуклеированных по поводу терминальной стадии глаукомы, 13 кадаверных глаз человека (возраст от 29 до 80 лет (в среднем 52,69±4,39)), 10 глаз кролика, 16 глаз свиньи.

Методика исследования неорганических элементов стекловидного тела глаз человека и животных. Содержание неорганических элементов в стекловидном теле глаз человека и животных выявляли на биохимическом анализаторе "Ультра" фирмы "KONE" (Финляндия).

Содержание калия, натрия, хлора определяли методом прямой (без разведения сыворотки) потенциометрии с использованием ионселективного блока в анализаторе "Ультра" фирмы "KONE" (Финляндия). Содержание кальция - комплексонометрическим методом с арсеназо-IH, ортокрезолфтолеином. Фосфор - молибдатным UV-тестом (НТД к анализатору "Ультра", 1994). Достоверность результатов контролировалась при помощи стандартных контрольных сывороток.

Содержание неорганических элементов было исследовано в стекловидном теле 12 глаз больных в возрасте от 50 до 76 лет (в среднем 64,08±2,29), энуклеированных по поводу терминальной стадии глаукомы, 10 кадаверных глаз человека (возраст от 33 до 89 лет (в среднем 57,40±3,89)), 16 глаз кролика, 10 глаз свиньи.

Хирургическое лечение терминальной стадии глаукомы.

Циклокриопексия с глубокой склерэктомией в модификации с использованием эксплантодренажа оригинальной конструкции. Операцию осуществляли под местной анестезией Sol. Novocaini 2% - 2,0, ретробуль-барно, акинезии.

Криопексию области цилиарного тела в сформированном ложе крио-аппликатором с диаметром наконечника 3 мм, температурой наконечника минус 170-180° с экспозицией 10 секунд (выполняли 8-10 аппликаций).

Предложенный порядок хирургического вмешательства после криопексии позволяет производить глубокую склерэктомию с экспланто-дренированием в условиях умеренной гипотонии, что резко снижает количество интраоперационных осложнений за счет благоприятных условий для проведения второго этапа операции.

По мере снижения уровня офтальмотонуса, вторым этапом проводили глубокую склерэктомию по стандартной методике, предложенной Федоровым С.Н. и соавт. (1982). После проведения базальной иридэктомии и удаления глубокого склерального лоскута в сформированное ложе укладывали эксплантодренаж из сополимера коллагена.

Эксплантодренаж для антиглаукоматозных операций представляет собой плоскую полоску из биологически инертного материала (гидрогеля), выполненную в виде треугольника высотой 6 мм с усеченной вершиной шириной 0,5 мм, основанием - 3 мм. 2 разреза в середине основания разделяют его на 3 равные части по высоте треугольника длиной 2 мм и позволяют смещать части основания.

Во время проведения антиглаукоматозной операции мы вводили вершину устройства в заднюю камеру глаза через базальную колобому и синусотрабекулярный разрез величиной 1 мм, при этом среднюю часть основания вводили в супрахориоидальное пространство, а крайние части основания оставались интрасклерально, выступая за пределы поверхностного склерального лоскута на 1 мм. Оригинальная модель эксплантодре-нажа позволяет снизить травматичность, время проведения операции, повысить гипотензивный эффект за счет создания двух дополнительных путей оттока ВГЖ: супрахориоидального и подконъюиктивального.

Указанным методом нами прооперировано 68 пациентов в возрасте от 52 до 84 лет (в среднем 69 лет) с терминальной стадией глаукомы, зрительные функции у которых полностью отсутствовали или соответствовали неправильной светопроекции. Женщин было 38 (55%), мужчин 30 (45%). Из них 42 пациента (62%) ранее были прооперированы по поводу глаукомы в других лечебных учреждениях.

Статистическая обработка. Весь цифровой материал, полученный в результате проведенных исследований, был подвергнут математической обработке. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с учетом 95% доверительного интервала с использованием программы "Statgraphics plus", версия 2.1 (1996), где сравнение средних проводилось по Стъюденту, сравнение медиан по Вилкоксону, сравнение кумулятивных функций по Колмагорову-Смирнову, что позволило считать выборку, распределенной по нормальному закону (р=0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Мы обследовали 323 больных, у которых на основании субъективных и объективных методов исследования (тонография, периметрия, визиометрия, офтальмоскопия, гониоскопия) был поставлен клинический диагноз первичной открытоугольной глаукомы по классификации, предложенной Нестеровым А.П., Буниным А.Е. (1975). При исследовании БЖ глаза особенности их структур характеризовали по разработанной нами схеме (табл. 1).

Так как получить «норму» ВПК не представлялось возможным, то за группу сравнения мы взяли ВПК больных с катарактой тех же возрастов, полученную во время экстракции катаракты.

В этой группе у 33 человек (больные с катарактой) в фациях внутриглазной жидкости мы наблюдали четкое разделение достаточно широкой краевой (белковой) и солевой зон. Белковая зона имеела трещины, видимые в проходящем свете. При исследовании в поляризованном

свете фаций больных с возрастной катарактой наблюдался выраженный эффект двулучепреломления по краю образца. В фациях ВПК больных глаукомой такого анизотропного эффекта мы не наблюдали. Исключение составили лишь те случаи, где глаукома сочеталась с катарактой. При этом в поляризованном свете образец внутриглазной жидкости был практически изотропен, а единичные точечные анизотропные включения создавали фон препарата.

Таблица 1. Основные структурные параметры фации внутриглазной жидкости

Зоны Специфические особенности

Краевая четкая нечеткая отсутствует равномерное радиально-аркадное расположение трещин хаотичное расположение трещин отсутствие трещин наличие включений

Промежуточная четкая нечеткая отсутствует

Центральная кристаллы солей (сферолит, полиморфные), детрит

При исследовании структурной организации фации внутриглазной жидкости больных с глаукомой выявлялись характерные изменения в зависимости от стадии заболевания. При этом учитывали специфику кристаллизации внутриглазной жидкости в развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях глаукомы.

Отличительной особенностью в структурной организации фации ВПК глаза у 85 больных с развитой стадией глаукомы явилось формирование краевой (белковой) зоны в виде тонкого ободка, который четко просматривался при микроскопическом исследовании. Соли в основном представлены в виде папоротниковых структур с направленным ростом, либо хаотично расположенных.

Особенностью структуропостроения фации внутриглазной жидкости у 106 больных с далекозашедшей стадией глаукомы явилось практически полное отсутствие краевой (белковой) зоны. Кристаллы солей фации имели вид массивных структур с широкими отростками, ориентированных либо к центру фации, либо не имеющих строгой ориентации.

В фациях ВПК 132 больных с терминальной стадией глаукомы в краевой зоне отмечалось образование глыбчатого солевого каркаса, иногда с множественными трещинами. Глыбчатость обусловлена наличием белковой пленки над поверхностью кристалла соли. Кристаллы солей в центральной зоне препарата располагались в основном обособленно, хаотично.

В результате проведенных исследований нами выявлены особенности морфологической картины влаги передней камеры глаза у больных с глаукомой в зависимости от стадии заболевания. В развитой (II) стадии заболевания у больных глаукомой отмечается повышение осмотической активности солевого компонента внутриглазной жидкости при сохранной онкотической активности белка. Об этом свидетельствует значительное уменьшение ширины аморфного кольца по краю дегидратированной капли ВПК, по сравнению с группой больных с возрастными катарактами. У больных с далекозашедшей (III) стадией глаукомы осмотическая активность солей возрастает, краевая (белковая) зона практически полностью отсутствует. Мы считаем, что это связано с развитием аномально-прочных связей различных белковых и солевых составных частей ВПК. Это подтверждает и разделение основных компонентов фации на соответствующие зоны, что характерно для всех биожидкостей при физиологических состояниях. В терминальной стадии отмечается аномальная кристаллизация как солей, так и белков. По всей вероятности, происходит постепенно нарастающее формирование патологических взаимосвязей между молекулами белка и солей ВПК (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1999, 2001). На основании вышеизложенного можно предположить, что аномально прочные белково-солевые микроагрегаты вызывают затруднения при прохождении биологических жидкостей через дренажные системы глаза. Это приводит к нарушению оттока ВПК и повышению ВГД, что обуславливает тяжесть патологического процесса.

Таким образом, рассматриваемые структуры ВПК позволяют быстро (в течение 18-24 часов) выявить степень патологических изменений в ВПК (присутствие аномальных метаболитов). С помощью этого метода по морфологическим признакам можно объективно установить стадии глаукомы, особенности ее клинического проявления и прогноз заболевания.

Структурные особенности морфологической картины ВПК отражают степень патологических сдвигов в глазу и являются объективными морфологическими показателями патологического процесса.

Структурные особенности твердой фазы внутриглазной жидкости у лиц пожилого возраста с глаукомой в сочетании с катарактой.

Помутнение хрусталика наблюдается у 17 до 76% больных глаукомой (Алексеев Б.Н. с соавт., 1989; Еричев В.П. с соавт., 1989; Нестеров А.П., 1995; Курышева Н.И., 1997).

Нами проведено исследование влаги передней камеры 152 больных в развитой стадии глаукомы при сочетании с различными стадиями зрелости катаракты. Установлено, что в развитой стадии глаукомы без признаков помутнения хрусталика в поляризованном свете анизотропный эффект в краевой зоне фации отсутствует. На фоне начальной катаракты в развитой стадии глаукомы и без нее имел место анизотропный эффект в краевой зоне. При исследовании фаций ВПК в поляризованном свете было выявлено, что, по мере созревания катаракты, степень анизотропии воз-

растает. На стадии зрелой катаракты анизотропный эффект уменьшается. Это явление согласуется с данными Бабижаева A.M. (1985) о наличии достоверных различий по накоплению ПОЛ в ВПК в различные стадии зрелости катаракты. На стадии зрелой катаракты наблюдается уменьшение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с начальной, незрелой и почти зрелой стадиями катаракты. Это наглядно подтверждает и анализ фации влаги передней камеры, проводимый в поляризованном свете. Отмеченная корреляция позволяет полагать, что анизотропный эффект связан с накоплением продуктов ПОЛ, поэтому представленный материал подтверждает наличие в ВПК аномальных метаболитов и продуктов ПОЛ.

Текстуры влаги передней камеры больных с глаукомой. Результаты проведенного сравнительного поляризационно-оптического исследования методом краевой дегидратации 60 текстур ВПК больных с различными стадиями глаукомы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Состав текстур влаги передней камеры у больных с различными стадиями глаукомы и катарактой

Текстуры Катаракта (контроль) п= 15 Развитая стадия п= 15 Далекозаше щи ая стадия п= 15 Терминальн ая стадия п= 15

сферолит среднего размера 2 (13,3%) 7 (46,7%) 9 (60,0%) нет

«веерная структура» 3 (20,0%) 9 (60,0%) 15 (100,0%) нет

сферолит с различной цветовой гаммой 9 (60,0%) 10 (66,6%) 15 (100,0%) нет

полиморфн ые структуры 8 (53,3%) И (73,3%) 15 (100,0%) нет

атипичные сферолиты с чужеродны ми вставками 9 (60,0%) 10 (66,6%) 15 (100,0%) нет

сферолит радиально- лучистый 3 (20,0%) 12 (80,0%) 15 (100,0%) нет

сферолит крупного размера 3 (20,0%) 6 (40,0%) 3 (20,0%) нет

Таблица 2. Продолжение

атипичныи сферолит с выражении м полиморфиз MOM 3 (20,0%) 13 (86,6%) 6 (40,0%) нет

«веерный» сферолит (комбинмро ванный) нет нет нет 12 (80,0%)

единичный дефектный сферолит (атипичный) нет нет нет 15 (100,0%)

единичный дефектный сферолит с различной степенью анизотропии нет нет нет 13 (86,6%)

Исследования в поляризованном свете показали, что выявленные текстуры ВПК меняются в сторону атипичных «аморфизированных» структур в зависимости от степени тяжести глаукомного процесса. Особенно наглядным являются дефектные атипичные структуры, полученные у больных в терминальной стадии глаукомы. Из данных, представленных в таблице 2, видно: «аморфизированные» структуры выявляются и у больных с катарактой, что не исключает наличия их взаимосвязи с возрастными изменениями, происходящими в организме человека. Более достоверно судить об этом сложно, т.к. данные исследования выполнены на небольшом количестве больных.

Особенности системной организации слезной жидкости при глаукоме у бальных старших возрастных групп. Для определения диагностической ценности СЖ по проведенным выше методикам мы обследовали группу больных, которым был выставлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы го классификации Нестерова А.П., Бунина А.Е. (1975).

При исследовании фации слезы у всех здоровых лиц (рис. 3) мы наблюдали разделение ее на дае зоны: краевую - аморфную (белковую) и центральную - солевую. Краевая зона имела четкие границы и была представлена в виде кольца, разделенного множеством разнонаправленных трещин. Центральная зона занимала основную часть фации и была заполнена солевыми структурами типа папоротника. Эти структуры имеют основу в виде прямых или изогнутых лучей первого ветвления, от которых под прямым углом отходят лучи второго, третьего и т.д. порядка, различные по длине и диаметру.

Папоротникообразные структуры были преимущественно ориентированы от периферии к центру фации. Между ними, в основном с локализацией в центре фации, располагались массивные кристаллы хлористого натрия трех-,

четырех-, пяти-, шестиугольной формы. В норме в слезной жидкости наблюдается четкое разделение органических структур и минеральных веществ, что свидетельствует о гармоничных взаимоотношениях элементов биожидкости.

Рис.3 Фрагмент фации слезной жидкости практически здорового человека

(48 лет).1-краевая зона, 2-центральная зона. 3-кристаллы хлористого натрия. Ув. Х90.

Исследование слезной жидкости у 334 больных с различными стадиями глаукомы позволило выделить отличительные особенности структурных параметров фации в зависимости от стадии глаукомы и уровня ВГД.

Так, во всех фациях слезы у 46 больных с ранней стадией глаукомы (рис. 4) на фоне повышенного ВГД (30,4±2,1) отмечали ее четкое разделение на три зоны: краевую, промежуточную и центральную. Ширина краевой белковой зоны фации у 36 больных (76,6+6,24%) была примерно в 2 раза шире промежуточной (р<0,05). В краевой зоне имелись единичные радиально-аркадные трещины. Уменьшение их количества у больных на ранних стадиях глаукомы по сравнению с группой сравнения можно объяснить появлением специфической промежуточной зоны. Расположение кристаллических структур солей в промежуточной зоне имеет концентрическую направленность в виде специфического кольца. С позиций закономерностей структурообразования, появление промежуточной зоны свидетельствует о начальных процессах нарушения химических связей белково-солевых комплексов. Это может быть связано с изменением метаболических процессов в тканях глаза. В результате развивается начальный процесс аномального комплексирования части белковых молекул с определенными минеральными веществами. Таким образом, изменение структурной организации слезы на ранних стадиях глаукомы связано с нарушением ее физико-химических свойств и возникновением патологических связей между молекулами белка и солей. В центральной зоне фации определяются структуры солей типа листьев папоротника (до 3-4 порядка ветвления) с направленным ростом к центру капли.

Рис.4 Фрагмент фации слезной жидкости у больного с открытоугольной I "в" глаукомой ОД (70 лет) 1-краевая аморфная зона. 2- промежуточная зона. 3-центральная зона, папоротникообразные структуры. Ув. Х90.

В фациях слезы 89 больных с развитой стадией глаукомы мы наблюдали два варианта структурообразования. У 42 человек с компенсированным ВГД (рис. 5) отмечали разделение фации на три зоны. Края фации имели четкие границы, однако ширина ее белковой зоны по сравнению с фацией слезы на ранней стадией глаукомы была у 34 больных (80,9±6,06%) примерно равна ширине промежуточной (р<0,05). Промежуточная зона также имела четкие границы и отличалась более интенсивным окрашиванием. Белковая зона была уже, по сравнению с фацией при ранней стадии глаукомы, по всей видимости, за счет понижения концентрации «свободного» белка. Трещины в краевой белковой зоне отсутствовали.

Рис.5 Фрагмент фации слезной жидкости больного с открытоугольной II "а" глаукомой ОС (65 лет). Видны примерно равные по ширине краевая (1) и промежуточная (2) зоны. 3-центральная зона, пигментные отложения. Ув. х90.

Это свидетельствовало об увеличении числа аномальных связей в белково-минеральных компонентах слезы. Ширина промежуточной зоны возрастала за счет увеличения числа белково-солевых агрегатов. В результате более мощная промежуточная зона придавала устойчивость всей структуре фации и поэтому белковая зона не растрескивалась.

В центральной зоне определялись выраженные изменения структуры солей в виде детритных скоплений с увеличением пигментных отложений.

У больных с повышенным ВГД на развитой стадии глаукомы (рис. 6) краевая зона фации слезы имела четкие границы, а промежуточная зона не имела четких границ. У 29 (61,7±7,09%) из 47 пациентов мы наблюдали интенсивное проникновение структур соли в белковую зону. При этом рост кристаллов солей в краевой белковой зоне приобретает нелинейную форму, что можно объяснить явлением биоминерализации, когда основная часть белка связывается с минеральными веществами слезы и этот аномальный комплекс является доминирующей структурой в составе краевой зоны фации слезной жидкости.

•¿л//':; • й'Ч * 3

™ С.

' «\ ' ¿V' -

, ЧГ .-> / • « ? 4

. Ар> ]

V * ! ! т * " Иш4 АС г'- ■ <

Рис.6 Фрагмент фации слезной жидкости больного открытоугольной II "с" глаукомой ОС (67 лет). Проникновение структур солей в белковую зону (1). Пигментные

отложения в центральной зоне (2).

Ув. х90.

В центральной зоне фации слезы, как и у больных с компенсированным ВГД отмечалось нарушение структуры солей, появление скопление пигментных масс и "осколков" кристаллов солей, более насыщенных по цвету за счет увеличения органических элементов.

Таким образом, развитая стадия глаукомы характеризуется прогрессированием аномальных взаимосвязей молекул белка и солей. Это приводит к изменению структурной организации слезной жидкости в виде образования дисгармоничной фации.

В фациях слезы у 132 больных с далекозашедшей стадией глаукомы нами отмечены два варианта структурообразования: I вариант был

характерен для больных с компенсированным ВГД (рис. 7). Краевая зона фации была частично сохранена и содержала радиальные трещины у 45 из 47 человек (95,7+2,95%) (р<0,05).

г-\ 'А:

,-ü» - - г/*.- f

1

„ K s *л

Рис. 7 Фрагмент фации слезной жидкости больного с открытоугольной III "а" глаукомой ОС (64 года). Краевая зона частично сохранена, содержит радиальные трещины (1). В центре рост солей (2). Ув. х90.

Минерально-органические комплексы в центре фации имели вид массивных, пигментированных кристаллических структур с широкими отростками. Кристаллы солей в центральной зоне были единичными, разной формы и степени окрашивания, с хаотичным расположением.

II вариант: на фоне повышенного ВГД (рис. 8) у 76 из 85 человек (90,6±3,1б%) (р<0,05) отмечали практически полное отсутствие белковой и промежуточной зон. Края фации четкие, кристаллы солей занимают всю площадь, наблюдался папоротникообразный рост солей до края фации, а в центре фации - нарушение структуры солей, наличие детритных скоплений с массивным отложением пигмента.

Рис. 8 Фрагмент фации слезной жидкости больного с открытоугольной III "с" глаукомой ОД (66 лет). Отсутствие краевой белковой зоны (1). Папоротникообразный рост солей с детритными включениями (2) Ун. х90.

1

У всех 67 больных в терминальной стадии глаукомы краевая зона фации так же, как в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, имела два варианта структурообразования. Общим для терминальной стадии являлось наличие трех зон: краевой, промежуточной, центральной, которые имели свои специфические особенности.

I вариант: при компенсированном ВГД (рис. 9) у всех 34 больных (100%) краевая зона имела четкие границы, при этом ее ширина у 30 пациентов (88,2%±5,8) (р<0,05) была приблизительно в 3 раза шире, чем промежуточная зона. В краевой зоне наблюдали структуры «цементации» со специфическими клиновидными включениями, часть которых была «сращена» со структурами промежуточной зоны:.

• • Л

\

у ' л-

{Г & у»"»

..V

••с **

Рис.9. Фрагмент фации слезной жидкости больного с открытоугольной IV "а" глаукомой ОД (77 лет). Комплекс краевых включений в краевой зоне фации, сращенные с промежуточной зоной (1). В центре участки кристаллов, окруженных аморфной зоной (2). Ув. х90.

Распад системы на отдельные составляющие наблюдался и в центральной зоне. Кристаллы солей имели разную направленность и форму и были «обрамлены» аморфной белковой субстанцией.

П вариант: у 33 больных с некомпенсированным ВГД с терминальной стадией глаукомы (рис. 10) определялась полная «цементация» структур фации слезной жидкости, происходило высаливание солей за счет неспособности белка связать их. Ширина краевой зоны была равна ширине промежуточной. Имел место распад системы на самостоятельные подсистемы как в центральной, так и в краевой зонах фации.

При исследовании фации слезной жидкости у больных на различных стадиях глаукомного процесса определяются четкие закономерности в форме и распределении органических и неорганических структур. Изученные параметры фаций слезы коррелируют со структурными характеристиками фаций внутриглазной жидкости больных глаукомой.

Особенности построения зональных структур фаций слезы больных на различных стадиях глаукомы объясняются прежде всего тем,

что процесс самоорганизации биожидкости при дегидратации имеет четкие закономерности, которые определяются взаимодействием органических веществ с солями.

Рис. 10. Фрагмент фации слезной жидкости больного с терминальной от-крытоугольной IV "с" болящей глаукомой ОС (63 года). 1-цементация структур. 2-аморфная белковая субстанция. Ув. х90.

В слезной жидкости практически здоровых людей эти соотношения оптимальны, поэтому в фации наблюдаются их четкое разделение на 2 зоны. Иной процесс имеет место в том случае, когда внутриглазное давление повышено. В результате развития патологически прочных связей белковых молекул с солями они не в состоянии отделиться друг от друга и формируют определенные структуры при переходе капли БЖ в твердое состояние.

Структурные морфологические особенности слезы у больных на различных стадиях глаукомы отражают степень патологических сдвигов в тканях глаза. Эти особенности являются объективными морфологическими показателями патологических отклонений и могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики глаукомы.

Проведенные исследования показали, что при самоорганизации слезной жидкости вследствие ее дегидратации выявляются четкие закономерности, которые определяют специфические взаимодействия органических веществ с солями. Структурные особенности фаций слезы у больных на различных стадиях глаукомы отражают степень патологических сдвигов в тканях глаза. Являясь объективными морфологическими показателями патологического процесса, они могут быть использованы в клинической практике для диагностики ранней стадии глаукомы.

Результаты проведенного нами исследования образцов ВПК и слезы с различной степенью насыщения кристаллами солей в белковой зоне у больных с различными стадиями глаукомы и сопоставление их с данными клинического обследования показали корреллятивную связь между степенью насыщения кристаллами солей белковой зоны фации биожидкости и активностью глаукомного процесса у этих больных (табл. 3).

Таблица 3. Морфологические критерии слезной жидкости при различных стадиях глаукомы _

Стадия глаукомы Отличительные признаки

краевая зона промежуточная зона центральная зона

I Ранняя Четкие границы, в 2 раза шире промежуточной, единичные радиально-аркадные трещины Кристаллические структуры солей имеют концентрическую направленность Структуры солей типа папоротника 3-4-й порядок ветвления с направленным ростом к центру

II Развитая Четкие границы, ширина примерно равна ширине промежуточной, трещины отсутствуют Четкие границы, более интенсивная степень окрашивания Участки деструкции в виде скопления аморфных масс, более насыщены по цвету

III Далекозашедшая Отсутствует или частично сохранена и содержит радиальные трещины Отсутствует Массивные пигментированные кристаллы с широкими отростками

IV Терминальная Четкие границы, структуры цементации, клиновидные включения, сращение со структурами промежуточной зоны, распад зоны на подсистемы Четкие границы, в три раза меньше краевой зоны Рост кристаллов обрамлен аморфной белковой субстанцией

Группа сравнения (лица в возрасте от 40 до 70 лет) Границы четкие, множественные аркадные трещины Не четкая Кристаллы солей, структуры типа папоротника

Следовательно, степень насыщенности кристаллами солей краевой аморфной зоны фации биожидкости соответствует степени активности глаукомного процесса.

Учитывая различную степень насыщения кристаллами солей краевой аморфной зоны фации слезы, мы выделили ряд отличительных признаков развития глаукомы. Это позволило нам разработать морфологические критерии слезной жидкости, характеризующие различные стадии течения глаукомы.

Текстуры слезной жидкости практически здоровых лиц. При исследовании 50 образцов слезной жидкости практически здоровых лиц (15 доноров) в аналитической ячейке методом локальной организации и в поляризованном свете выявлены 3 вида текстур:

1) нитевидные типа "маслянистых бороздок" -100,0%;

2) сферолит среднего размера - 87,8%;

3) сферолит крупного размера - 82,6%.

Указанный состав текстур слезной жидкости характеризует состояние «нормы», то есть компенсированный гомеостаз.

Таким образом, структурирование слезы в процессе медленного испарения воды в аналитической ячейке происходит закономерно с образованием определенных текстур, которые характеризуют состояние органа зрения как компенсированное.

Текстуры слезной жидкости при патологии

Наблюдались больные с различными стадиями глаукомы и контрольной групп. При исследовании 252 образцов слезной жидкости образовавшейся в процессе медленного испарения капли слезной жидкости в аналитической ячейке, высушенной под покровным стеклом при рассматривании в поляризованном, прямом, проходящем свете при частичнотемном поле и в темном ноле были выявлены определенные закономерности.

Если в слезной жидкости здоровых людей анизотропные структуры были равномерно расположены по всему полю в виде небольших точек и штрихообразных структур, то на разных стадиях глаукомы они имели характерные особенности.

На ранней стадии глаукомы наблюдалось укрупнение анизотропных структур и их дифференциация в темном поле.

В развитой стадии глаукомы определялись более крупные неоднородные анизотропные структуры.

В далекозашедшей стадии глаукомы, помимо увеличения размеров анизотропных структур, менялась их форма и усиливалась цветовая гамма.

В терминальной стадии заболевания происходила дальнейшая организация анизотропных структур в форме сети. При исследовании препаратов слезы и ВПК больных в далекозашедшей и терминальной стадиях глаукомы мы выявили пластинчатые структуры, которые определялись как в слезной жидкости, так и в ВПК (рис. 11, 12). Их наличие свидетельствовало об утяжелении патологического процесса и о неблагоприятном прогнозе заболевания, что подтверждалось клинически.

Пластинчатые тела присутствовали в текстурах больных с осложненными и тяжелыми формами глаукомы, у которых в послеоперационном периоде не происходила компенсация ВГД, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство и интенсивное гипотензивное лечение.

т-г

ШШШШШШШШШШШв

'Ф0

Рис. 11. Текстура слезы больного с открытоугольной глаукомой. Шс стадия. Пластинчатая структура. Ячейка. Ув. хбО.

Рис 12. Текстура слезы больного с открытоугольной глаукомой. 1Ус стадия. ОД (62 года). Атипичные текстуры - пластинчатые тела. Ячейка. Ув. х90.

В терминальной стадии заболевания количество, форма и площадь пластинчатых тел значительно увеличивались по сравнению с предыдущими стадиями, что свидетельствовало о нарастании дистрофических процессов в тканях глаза.

Образование и рост «атипичных морфотипов» указывает на присутствии в биологической жидкости больных глаукомой аномальных органических продуктов, количество которых возрастает по мере прогресси-рования патологического процесса.

Выявленные нами в препаратах слезы пластинчатые тела свидетельствовали о неблагоприятном течении и исходе заболевания. В раннем послеоперационном периоде у лиц с пластинчатыми структурами

и слезе мы наблюдали прогрессирование заболевания. При этом не наступала компенсация ВГД, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство и интенсивное гипотензивное лечение. Так, у 99 (51,8%) из 191 пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы в слезе определялись пластинчатые текстуры. 33-м из них в целях нормализации ВГД и снятия болевого синдрома было проведено повторное хирургическое вмешательство.

В терминальной стадии заболевания пластинчатые тела выявлялись у 116 (69,9%) из 166 пациентов. У этих больных заболевание протекало на фоне выраженного болевого синдрома и высокого уровня ВГД (более 37 мм рт.ст.). 14 больным (12%) в раннем послеоперационном периоде была проведена энуклеация глаза. У 68 больных проводилось комбинированное лечение - циклокриопиксия с глубокой склерэктомией с использованием эксплантодренажа, при этом 42 пациента были ранее прооперированы но поводу глаукомы в других клиниках.

На ранних стадиях развития глаукомы состав текстур слезной жидкости не имел заметных отличий от состава текстур контрольной группы, а в далекозашедшей и особенно в терминальной стадии глаукомы в составе текстур слезной жидкости преобладали пластинчатые структуры, которые являются маркерами деструктивных изменений глаза, свидетельствующие о тяжести и неблагоприятном прогнозе глаукомы.

С помощью метода краевой дегидратации слезной жидкости можно выявить патологические изменения, происходящие в глазу при развитии первичной глаукомы. Переходные детритно-пластинчатые текстуры слезной жидкости сигнализируют о выраженности деструктивного процесса в тканях глаза и являются показанием к проведению хирургического вмешательства. В тех случаях, когда выявляются явные пластинчатые текстуры, патологический процесс в тканях глаза приобретает необратимый характер.

Апробация морфологического метода диагностики глаукомы по слезной жидкости у 1282 человек позволила заподозрить это заболевание в 72 случаях (5,6% обследованных). При углубленном обследовании глаукома была выявлена у 57 из 72 (79%) пациентов. Остальные 15 человек были поставлены на учет в группу риска. Каждые 3 месяца им проводилось обследование на глаукому. В течение года у 6 пациентов из 15 она была выявлена. Это показывает, что предлагаемый метод диагностики достаточно информативен и может быть рекомендован для проведения массовых обследований, направленных на выявление и профилактику глаукомы.

Изучение морфологической картины структур твердой фазы внутриглазной и слезной жидкостей человека представляет собой новое направление в диагностике глаукомы. Оценка структур биожидкостей позволяет получить качественно новую информацию о состоянии глаза, включая доклинические стадии развития патологического процесса. В то же время метод исследования структуры СЖ является доступным для лечебно-профилактических учреждений различного профиля.

Содержание общей, свободной и связанной воды в стекловидном теле глаз человека, энукленрованных по поводу терминальной стадии глаукомы, в стекловидном теле кадаверных глаз человека и в стекловидном теле глаз животных (кроликов, свиней). Пригожина А.Л. (1966) указывает, что при различных патологических процессах коллоидная система стекловидного тела находится в колеблющемся равновесии. По нашему мнению, нарушение водного обмена в стекловидном теле может иметь значение в качестве одного из патогенетических звеньев в развитии глаукомы.

Из данных, представленных в таблице 4, видно, что содержание общей воды в стекловидном теле глаукомных глаз (96,72 1,1) достоверно (р<0,05; р2<0,0005) ниже ее содержания в стекловидном теле свиных (группа сравнения) (98,83 0,04) и кроличьих глаз (98,21 0,28). Также существует достоверное отличие (р!<0,025; р2<0,025) в содержании общей воды в стекловидном теле кадаверных (98,68 0,05) и кроличьих глаз по сравнению со свиными глазами.

Содержание свободной воды в стекловидном теле глаукомных (82,35 0,96) и кроличьих (82,59 0,83) глаз по сравнению со свиными глазами (группа сравнения) (83,21 0,23) не выявило достоверной разницы (р>0,05). Однако имеет место достоверное отличие (р<0,005) между содержанием свободной воды в стекловидном теле кадаверных (79,39 1,12) и свиных глаз.

Таблица 4. Содержание общей, свободной и связанной воды в стекловидном теле глаз человека и животных (М ш в %)

Глаза Фракция воды в СТ, %

общая свободная связанная коэффициент гидратации

Глаукомные (п=15) 96,72 1,1 р<0,05 Р1>0,05 р2<0,0005 82,35 0,96 р>0,05 р,<0,05 р2>0,05 14,32 0,45 р<0,025 Р1<0,0005 р2>0,05 0,17 0,015 р<0,025 р,<0,0005 р2>0,05

Кадаверные (п=13) 98,68 0,05 р<0,025 р2<0,05 79,39 1,12 р<0,005 р2>0,005 19,29 1,12 р<0,005 р2<0,005 0,24 0,014 р<0,005 р2<0,005

Кроличьи (п=10) 98,21 0,28 р<0,025 Р1<0,05 82,59 0,83 р>0,05 р ,<0,025 14,74 0,78 р>0,05 р,<0,005 0,18 0,01 р>0,05 р,<0,005

Свиные (п=16) (группа сравнения) 98,83 0,04 Р] <0,025 р2<0,025 83,21 0,23 Р1 <0,005 р2>0,05 15,64 0,23 р,<0,005 р2>0,05 0,19 0,012 Р1<0,005 р2>0,05

р - по отношению к группе сравнения (свиные глаза); р] - по отношению к кадаверным глазам; рг - по отношению к кроличьим глазам.

Примечание: при обработке данных (Р) за условную норму (контроль) мы приняли результаты, полученные при изучении СТ свиньи, так как белки организма свиньи наиболее близки по составу к белкам человека, а СТ свиных глаз идентично СТ глаза человека (по структуре полинептидных цепей коллагена в СТ (Цончев В. с соавт., 1964).

Содержание связанной воды в стекловидном теле глаукомных глаз (14,32 0,45) достоверно (р<0,025; р(<0,0005) отличалось от ее содержания в стекловидном теле свиных глаз (15,64 0,23) и стекловидном теле кадаверных глаз человека (19,29 1,12). В стекловидном теле при терминальной стадии глаукомы заметно снижается количество связанной воды. Для оценки степени гидрофильное™ биоколлоидов мы рассчитывали коэффициент гидратации, который равнялся отношению количества связанной воды к количеству свободной. Из таблицы 4 видно, что коэффициент гидратации ОУГ был достоверно ниже по сравнению с контролем. Это может свидетельствовать о происходящих процессах «отбухания» биоколлоидов в стекловидном теле с нарушением гидрофильное™. Поскольку явление «отбухания» сопровождается увеличением суммарного объема системы (Касаточкин В.И., Пасвенский А.Г., 1960), макромолекула белка может изменять свои свойства и структуру и терять способность достаточно стойко связывать молекулы воды. Это является свидетельством истощения адаптационной способности организма у больных в терминальной стадии глаукомы и имеет важное значение в механизме повышения ВГД.

Содержание неорганических всщссгв в стекловидном теле глаз, энуклеированных но поводу терминальной стадии глаукомы, в стекловидном теле кадаверных глаз человека и в стекловидном теле глаз животных (кроликов, свиней). На процессы гидратации, происходящие в организме, существенное влияние оказывают неорганические элементы (Тринчер К.С., 1966; Самойлов О.А., 1967; Лонкевич И.И., 1969). Результаты содержания неорганических веществ в стекловидном теле глаз человека и экспериментальных животных представлены в таблице 5.

Таблица 5. Содержание неорганических веществ в стекловидном теле глаз

человека и экспериментальных животных (в мМоль/л)

Глаза Калий Натрий Кальций Хлор Фосфор

.Кроличьи . (п=16) 6,24 0,32 р>0,05 136,84 0,7 р<0,05 2,55 0,17 р>0,05 96,92 2,04 р<0,005 0,31 0,03 р<0,05

Свиные (группа сравнения) (п=10) 6,85 0,13 134,34 1,07 2,12 0,14 105,7 0,7 0,42 0,06

Глаукомные (п=12) 4,15 0,12 р<0,0005 140,22 0,94 р<0,0005 1,47 0,08 р<0,0005 107,9 1,08 р>0,05 0,57 0,02 р<0,025

Кадаверные глаза (п=10) 7,25 0,34 р>0,05 142,1 2,14 р<0,005 1,52 0,1 р<0,005 115,4 2,2 р<0,0005 0,36 0,06 р>0,05

- an

Из таблицы 5 видно, что при терминальной стадии глаукомы наблюдалось заметное снижение (р<0,0005) содержания калия в стекловидном теле глаз человека (в 1,5-1,8 раза) по сравнению со стекловидным телом кадаверных глаз человека и животных. Гехт Б.М., Соловьев А.Д., (1963) считают, что содержание калия в организме в определённой степени связано с функциональным состоянием парасимпатической нервной системы. В этом контексте полученные нами данные могут свидетельствовать о её нарушении при терминальной стадии глаукомы.

Содержание кальция в стекловидном теле глаз у больных терминальной стадией глаукомы и кадаверных глаз человека существенно не отличалось (р>0,05). В то же время оно было в 1,4-1,7 раза меньше (р<0,0005), чем в стекловидном теле глаз животных. Нами отмечено увеличение содержания фосфора в 1,4-1,8 раза в стекловидном теле глаз у больных с терминальной стадией глаукомы по сравнению со стекловидным телом глаз свиней (р<0,025), кроликов (р<0,0005) и кадаверных глаз человека (р<0,005).

Содержание натрия в стекловидном теле глаз больных с терминальной стадией глаукомы достоверно (р<0,005) выше по сравнению с его содержанием в стекловидном теле глаз свиней, а содержание хлора не отличается от его содержания в глазах группы сравнения.

Тот факт, что содержание калия в СТ глаза при терминальной стадии глаукомы снижалось, а содержание натрия, наоборот, повышалось, может свидетельствовать о перераспределении ионов К+ и Иа+ между СТ и окружающими тканями глаза, в основе чего может лежать нарушение энергетического обмена (снижение активности Ыа+, К+-АТФ-азы).

Содержание кальция значительно ниже (р<0,0005), а содержание хлора выше (р<0,0005) в СТ трупных глаз человека, чем в СТ глаз указанных животных.

В литературе нет однозначных данных, которые можно было бы использовать в качестве контроля. По данным Трона Е.Ж., Однашевой А.Б. (1969), количество натрия и хлора в СТ глаз приближалось к содержанию этих элементов в сыворотке крови быка. Содержание калия, кальция, фосфора в сыворотке крови было в 2 раза выше, чем в стекловидном теле глаз (Старков Г.Л., 1967). Рачевский Ф.А. (1940) изучал содержание некоторых химических элементов в СТ глаз и сыворотке крови трупов людей и отметил несколько меньшее содержание калия и кальция в СТ глаз, чем в сыворотке крови. Содержание калия в СТ глаз равнялось 23 мг% (5,9 мМоль/л), содержание кальция - 3 мг% (0,75 мМоль/л),со держание хлора - 542 мг% (153 мМоль/л).

Согласно нашим данным, приведенным в таблице 5, содержание калия, кальция и хлора в СТ глаз трупов составило соответственно 7,25 мМоль/л, 1,52 мМоль/л и 115 мМоль/л.

Содержание кальция в СТ глаз у больных ТСГ и кадаверных глаз существенно не отличалось (р>0,05). В то же время оно было в 1,4-1,7 раза меньше (р<0,0005), чем в СТ глаз животных. Исходя из того, что содержание кальция в организме человека в какой-то мере регулируется

симпатической нервной системой (Гехт Б.М., Соловьев А.Д., 1963), можно предположить, что у больных ТСГ происходит угнетение симпатической иннервации глаза.

Нами отмечено увеличение содержания фосфора в 1,4-1,8 раза в СТ глаз у больных 'ГСГ по сравнению со СТ глаз свиней (р<0,025), кроликов (р<0,0005) и трупных глаз человека (р<0,005). Эти данные согласуются с результатами, полученными Дубовым Е.Д. (1970). Они позволяют предположить, что при ТСГ происходит нарушение проницаемости сосудистой оболочки глаза (гемато-офтапьмический барьер), которое способствует транспорту фосфора в СТ. По данным Каилунович U.C. и соавт. (1973), увеличение содержания фосфора в СТ свидетельствует о наличии трофических расстройств в глазу.

Полученные нами данные могут отражать изменения гидрофилыюсти СТ, что приводит к нарушению процессов гидратации в нем, по сравнению с контрольной группой. Параллельно с этим происходит изменение его минерального состава, что, на наш взгляд, является объективным отражением глубоких патологических нарушений, происходящих в глазу при терминальной стадии глаукомы.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что состояние процессов гидратации, содержание неорганических веществ в стекловидном теле глаз объективно отражают глубину патологических нарушений, происходящих в организме при терминальной глаукоме на клеточном уровне. Методы исследования, проведенные в процессе работы, достаточно информативны и могут быть использованы в работе офтальмологов, а также в работе биохимических лабораторий.

Гистотонографичсские и структурные особенности вегетативных нервных терминален в цилиарном теле глаз человека при терминальной сгадии глаукомы. Учитывая важную роль медиаторных систем в регуляции метаболизма тканей, мы считаем необходимым изучение терминального отдела вегетативной нервной системы при различных видах патологии. В связи с этим задача нашего исследования - выявить гистоарх тектонику и гистофизиологические особенности распределения адренергических и холинергических нервных окончаний в цилиарном теле глаза человека в норме и при терминальной стадии глаукомы.

При изучении структурных элементов ВНС в цилиарном теле, цилиарных отростках и радужной оболочке (терминальная стадия глаукомы) без учёта их медиаторной принадлежности, было установлено, что они представлены многочисленными нервными волокнами. Одинаково часто встречались как одиночные, так и крупные мякотные нервные стволики, содержащие от 6 до 12 нервных волокон. Ход отдельных тонких и крупных нервных стволиков можно проследить на значительном протяжении. Крупные нервные стволики могут распадаться на отдельные нервные волокна. Возможно также соединение крупных стволиков друг с другом посредством отдельных волокон.

Волокна имели неровные контуры: отмечались вздутия и неравномерность их калибра, наплывы аксоплазмы, на этих участках

волокна были неодинаково импрегнированы азотнокислым серебром. На отдельных участках волокна были фрагментированы, выявлялись и набухшие волоконца с различной интенсивностью импрегнации по ходу.

В ряде случаев можно было судить о ходе волокна только по контурам его импрегнирующейся оболочки, т.е. волоконце имело вид. "тени". В отдельных гистологических препаратах нервные волокна сливались, образуя гиперимпрегнированные • фрагменты с боковыми ответвлениями и наплывами аксоплазмы. ' Иногда встречались кустовидные неинкапсулированные нервные окончания, заканчивающиеся булавовидными утолщениями.

Следует отметить, что в исследуемом материале все изменения в нервном аппарате афферентного звена ВНС носили преимущественно дистрофический характер, с различной степенью выраженности, затрагивая глубокие структурные изменения нервного волокна. Такие нарушения выявлялись во всех отделах ЦТ. Специфических изменений, характерных для определённого отдела ЦТ, нами не установлено.

Гистохимическое исследование выявило терминальные элементы ВНС обоих типов: адренергического и холинергического.

Адренергические нервные терминали выявлялись в цилиарном теле, радужной оболочке, цилиарных отростках. В строении АНТ отмечалась значительная вариабельность. Они выявлялись в виде волокон, имеющих различную длину со специфическим изумрудно-зелёным свечением. Интенсивность свечения волокон была неодинаковой и объяснялась неравномерным содержанием нейромедиатора по их ходу. Обнаруживались АНТ как с ярким, так и со слабо выраженным изумрудно-зелёным свечением. По ходу некоторых АНТ определялись участки диффузии медиатора в близлежащие мышечные структуры, в основном такие волокна определялись в толще ЦТ.

Между склерой и меридиональными мышечными волокнами, ближе к экватору глаза, определялись тонкие, слабо люминесцирующие вегетативные нервные волоконца, идущие в различных направлениях и формирующие сплетение. В толще ЦТ иногда выявлялись отдельнолежахцие крупные клетки с жёлтым спектром люминесценции (нами они были определены как содержащие серотонин).

В ЦО определялись АНТ с характерным спектром свечения, преимущественно короткие, повторяющие ход ЦО. Было отмечено интенсивное свечение мембраны Бруха.

В корнеосклеральной трабекуле и трабекулярном аппарате было выявлено значительное количество АНТ с яркой изумрудно-зелёной люминесценцией. Ход терминалей повторял ход волокон трабекулы. В значительном количестве терминалей определялись участки диффузии медиатора.

При исследовании было отмечено, что склера обладает выраженной аутолюминесценцией, имеющей молочно-белый цвет. В ней также были выявлены АНТ с яркой изумрудно-зелёной люминесценцией.

Степень интенсивности окраски ХНТ зависела от уровня содержания в них ацетилхолинэстеразы. Более выраженное окрашивание аце-

тилтиохолиниодидом наблюдалось в крупных нервных стволиках. По мере уменьшения калибра нервных терминалей снижалась интенсивность окраски нервных структур. Морфологическим критерием ферментативной активности данных образований явилось наличие плотного тёмно-коричневого осадка (пигмента Хэтчета), который заполняет цитоплазму данных образований.

В толще ЦТ в области проекции меридиональных и радиальных мышечных пучков определялись ХНТ, повторяющие ход мышечных пучков и сосудов микроциркуляторного русла, прослеживающиеся на значительном протяжении. Волокна содержали гранулы, интенсивность окраски которых варьировала от светло- до тёмно-коричневого цвета на всём своём протяжении.

Следует отметить, что ход отдельных мышечных пучков не удавалось проследить на всём протяжении из-за их разрушения. В этих случаях преимущественно светло-коричневые гранулы свободно располагались в тканях и повторяли ход волокна. Кроме того, выявлялись и пучки, у которых окрашивались только контуры, интенсивность АХЭ в данных случаях была незначительной.

В области проекции меридиональных мышечных пучков были выявлены клетки с высокой активностью АХЭ, имеющие от 2 до 4 отростков. Некоторые из них располагались группами по 2-6 клеток, соединяющиеся своими отростками между собой, а некоторые - одиночно в строме.

Таким образом, проведенные исследования доказывают, что при терминальной стадии глаукомы в ЦТ и радужке происходят дистрофические изменения соединительнотканных структур и гладкомышечных пучков. Определяется контакт пигментных клеток с адренергическими и холинергическими нервными терминалями.

В цилиарных отростках ХНТ располагались по ходу сосудов микроциркуляторного русла и по своей структуре, интенсивности окрашивания соответствовали таковым в ЦТ.

Сравнительная характеристика оценки люминесценции адренергических нервных терминалей в контрольной группе и при терминальной стадии глаукомы. В доступной нам литературе мы не встретили данных об изучении адренергических нервных окончаний в цилиарном теле и склере больных глаукомой, тем более оценки люминесценции по плотности распределения волокон, интенсивности люминесценции и удельной длине нервных структур. Для сравнения степени изменений, происходящих в адренергическом отделе вегетативной нервной системы при терминальной стадии глаукомы в ЦТ, нами были определены следующие параметры: плотность распределения, длина и интенсивность люминесценции АНТ.

ПЛОТНОСТЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АНТ. В результате исследования было выявлено достоверное увеличение (рис. 13) относительной плотности распределения АНТ в склере глаза больных в терминальной стадии глаукомы (7,93±1,04%), по сравнению с контрольной группой (5,42+1,9%, при р<0,05).

В цилиарном теле плотность распределения АНТ у больных с терминальной стадии глаукомы достоверно больше, чем в контрольной группе (4,89±0,62% и 3,67±0,52%, соответственно, при р<0,05).

Необходимо отметить, что как для терминальной стадии глаукомы, так и для контрольной группы характерна достоверно большая плотность распределения АНТ в склере, чем в цилиарном теле.

•л 15

12

9

б

3

0

Рис. 13. Изменение относительной плотности распределения ami в цилиарном теле и склере глаз человека в контрольной группе и при терминальной стадии глаукомы Примечание: PLC - относительная плотность распределения АНТ в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы; PLCn - относительная плотность распределения АНТ в цилиарном теле в контрольной группе; PLS - относительная плотность распределения АНТ в склере при терминальной стадии глаукомы; PLSn - относительная плотность распределения АНТ в склере в контрольной группе.

ДЛИНА. При измерении длины АНТ получены следующие данные (рис. 14): длина АНТ в склере больных с терминальной стадии глаукомы достоверно больше (92,04±2,44 ЕД), чем в контрольной группе (60,60+4,88 ЕД, (р<0,05)). Аналогичные данные получены при исследовании цилиарного тела в терминальной стадии глаукомы: показатели достоверно больше (70,42±2,81 ЕД), чем в контрольной группе (46,82±3,93 ЕД, (р<0,05)).

Длина АНТ в склере достоверно больше длины АНТ в цилиарном теле в обеих исследуемых группах (р<0,05).

ЕД 120

100

80

60

40

Рис. 14. Изменение удельной длины АНТ в цилиарном теле и склере глаз

человека в контрольной группе и при терминальной стадии

глаукомы.

Примечание: 1Л)С - удельная длина АНТ в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы; 1ГОСп - удельная длина АНТ в цилиарном теле в контрольной группе; иББ -удельная длина АНТ в склере при терминальной стадии глаукомы; иОБп - удельная длина АНТ в склере в контрольной группе.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ при терминальной стадии глаукомы в склере достоверно больше (21,32±1,32 мВ), чем в контрольной фуппе (15,23±1,35 мВ, при р<0,05) (рис. 15). Такая же закономерность наблюдается и в цилиарном теле (15,78±1,58 мВ и 12,0±2,09 мВ соответственно).

Интенсивность люминесценции АНТ в склере достоверно больше интенсивности люминесценции АНТ в цилиарном теле в обеих исследуемых группах (р<0,05).

По результатам корреляционного анализа были определены внутригрупповые связи.

При терминальной стадии глаукомы в склере прослеживалась прямая связь между плотностью распределения и длиной АНТ, а также между плотностью распределения и интенсивностью люминесценции.

В цилиарном теле прямая связь существует между плотностью распределения и интенсивностью люминесценции АНТ.

В контрольной группе как в склере, так и в цилиарном теле прослеживается прямая связь только между плотностью распределения и длиной АНТ.

Нами было также отмечено наличие межгрупповых связей. Имеется прямая связь между плотностью распределения АНТ в склере (слабая) и плотностью распределения АНТ в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы, а также между интенсивностью люминесценции (слабая) и интенсивностью люминесценции в соответствующих морфологических структурах глаза при данной патологии.

Кроме того, имеется прямая связь (средняя) между плотностью распределения АНТ в склере и удельной длиной АНТ в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы. В контрольной группе определяется прямая связь между плотностью распределения в склере и плотностью распределения АНТ в цилиарном теле.

т

т ш ш

! 1 Т : ^зиййг

3 ±

иос ШСп ШБ ЦОБп

мВ

29 25 21

17 13 9

Рис. 15. Изменение интенсивности люминесценции АНТ в цилиарном теле и склере глаз человека в контрольной группе и при терминальной стадии глаукомы. Примечание: ILC - интенсивность люминесценции АНТ в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы ILCn - интенсивность люминесценции АНТ в цилиарном теле в контрольной группе ILS - интенсивность люминесценции АНТ в склере при терминальной стадии глаукомы ILCn - интенсивность люминесценции АНТ в склере в контрольной группе.

При терминальной стадии глаукомы изменения терминального отдела ВНС затрагивают как адренергический, так и холинергический отделы. Изменения нервных волокон носят дистрофический характер с различной степенью выраженности, затрагивая глубокие структурные изменения нервного волокна. В отличие от нормы, при глаукоме ход адренергических терминалей более хаотичный, преимущественно вертикальный, не всегда повторяющий контуры и структуру мышечных компонентов и микроциркуляторного русла; отмечено также усиление интенсивности люминесценции и диффузия медиатора в мышечные волокна. Наибольшая плотность АНТ наблюдается в области радиальных мышечных структур. Выявляется также увеличение удельной длины и плотности распределения АНТ как в склере, так и в цилиарном теле при терминальной стадии глаукомы по сравнению с нормой.

Для холинергических нервных терминалей прослеживается тенденция увеличения активности АХЭ, хотя имеется значительное количество повреждённых волокон с вариабельностью активности фермента.

В самой ЦМ преобладают процессы склерозирования. Подвергаются склерозу и цилиарные отростки. Происходит разрушение мембран клеток. Со стороны сосудов микроциркуляторного русла отмечается запустевание мелких, в более крупных - стаз эритроцитов, гиалиноз стенки.

Проведенные исследования показали, что при терминальной стадии глаукомы в ЦТ и радужке на фоне дистрофических изменений соединительнотканных структур и гладкомышечных волокон наблюдается увеличение длины, плотности распределения и интенсивности люминесценции в адренергических нервных структурах, а в холинергических - повышается активность ацетил-холинэстеразы. Это подтверждает то, что при терминальной стадии глаукомы происходит изменение медиаторной активности нервных терминалей.

Хирургический метод лечения больных глаукомой.

Сложность лечения больных глаукомой обусловлена тем, что в основном преобладали лица пожилого и старческого возраста. Из 68 пациентов 52 человека (76,4%) были старше 60 лет. Эти пациенты, как правило, в анамнезе имели тяжелые соматические болезни: выраженные стадии склероза сосудов головного мозга, энцефалопатии, ХИБС, артериальную гипертензию или гипертоническую болезнь и др., что отягощало течение глаукоматозного процесса. Более того, 56% пациентов обращались к врачу уже в далеко-зашедшей или терминальной стадией глаукомы. У 25% из них заболевание протекало на фоне различных стадий катаракты, дегенерации сетчатки, диабетической и гипертонической ретинопатии, макулярной дистрофии, дистрофического кератита и т.д. Нередко заболевание проявлялось наличием выраженного болевого синдрома и высоких цифр ВГД (более 38 мм рт ст). Проведение хирургического вмешательства в таких условиях сопряжено с большим риском возникновения различных осложнений, вплоть до потери глаза. Поэтому практические врачи идут по наиболее легкому пути -энуклеируют глаз (37,8%-56,0% от всех энуклеаций).

Нами разработан метод - циклокриопексии с глубокой склерэк-томией в модификации с использованием эксплантодренажа оригинальной конструкции.

Целью операции явилось сохранение глазного яблока как органа, что достигалось путем снижения ВГД и его стабилизации. На первом этапе мы применяли криовоздействия на область цилиарного тела для достижения частичной деструкции цилиарного эпителия, приводящей к снижению продукции ВГЖ, а на втором этапе - проведение глубокой склерэкгомии с эксплантодренированием. Что позволяло сформировать новый путь оттока ВПК и создать баланс циркуляции влаги в передней камере и супрахориоидальном пространстве подобно системе сообщающихся сосудов.

Операция выполнялась после проводимых накануне консервативных мероприятий, направленных на снижение ВГД.

Всем пациентам до и после операции проводилось исследование остроты зрения, тонометрия, тонография, исследование полей зрения, биомикроскопия, эхосканирование.

У 36 пациентов удалось провести тонографическое исследование.

Уровень ВГД до операции составил Р - 43,7+1,8 мм рт ст истинного ВГД Р0 40,1+1,4 мм рт ст, коэффициент легкости оттока С = 0,04±0,006 мм3/мин/мм рт ст, продукция ВГЖ Р = 1,56±0,31 мм3/мин, поле зрения отсутствовало.

У 53 (77,9%) пациентов до операции был отмечен выраженный болевой синдром.

В ходе операции было отмечено кровотечение из новообразованных сосудов радужки и цилиарного тела у 26 больных (38%) и экспуль-сивная геморрагия у 1 больного (1,5%) на фоне высокого неуправляемого артериального давления. Столь малое число осложнений мы объясняем использованием криопексии на первом этапе операции. В результате криовоздействия на область цилиарного тела происходит частичная деструкция цилиарного эпителия с угнетением продукции ВГЖ и развитием гипотензивного эффекта. Этому же способствовало постепенное выведение ВГЖ через парацентез.

Предложенный порядок хирургического вмешательства позволяет проводить глубокую склерэктомию с эксплантодренированием в условиях умеренной гипотонии, что резко снижает количество интраоперационных осложнений' за счет создания благоприятных условий для проведения второго этапа операции.

На втором этапе проведения глубокой склерэктомии с эксплан-тодренированием, используя эксплантодренажи оригинальной конструкции (рис 16), нам удалось снизить время операции за счет исключения дополнительной фиксации дренажа в ходе операции. Гипотензивный эффект мы объясняем созданием баланса циркуляции влаги в передней камере и супрахориоидалыюм пространстве, подобно системе сообщающихся сосудов с одновременным оттоком ВГЖ в конъюнктивальные сосуды.

Рис. 16 Положение эксплантодренажа, вид сбоку.

Примечание: 1. Роговица; 2. Поверхностный склеральный лоскут; 3. Радужка; 4. Хрусталик; 5. Цилиарное тело; 6. Склера; 7. Экс-плантодренаж.

В результате проведенного хирургического лечения нормализация ВГД отмечена у 60 больных (88,2%), у 5 больных (7%) в послеоперационном периоде сохранялась гипертензия, которая постепенно, в течение 5-7 дней, купировалась на фоне противовоспалительного лечения и ВГД нормализовалось. У 3-х больных (4,8%) нормализации ВГД достигнуто не было. Болевой синдром купирован у всех больных.

6

В раннем послеоперационном периоде отмечалась гипотония у 19 (28%) больных; у 16 (23%) больных при эхографии выявлена ОСО, в 12 (17,6) случаях ОСО купирована с помощью консервативной терапии, в 4 (5,9%) случаях возникла необходимость задней трепанации склеры.

Воспалительная реакция в виде образования фибринозного экссудата в передней камере отмечена у 13 больных (19%). Для лечения использовалась противовоспалительная терапия, основу которой составили субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов. Экссудат полностью рассасывался в течение 7-10 дней.

Гифема, выявленная у 26 больных (38%), рассасывалась медленно, несмотря на проводимое лечение (дицинон, эмоксипин). Это объясняется нарушением гемодинамики в глазу при терминальной стадии глаукомы.

' Через 14 дней после операции величина ВГД в среднем составила Р=20,1±4,83 мм рт ст; Р0=17,3±3,06 мм ртст; С=0,16±0,014 мм3 мин/мм рт ст; 1,04±0,11 мм3/мин.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 1 до 2-х лет) под наблюдением находилось 56 человек. Болевой синдром отсутствовал у 52 больных, у 4 (9%) человек произведена энуклеация в связи с развитием болевого синдрома. У 48 человек (70,6%) ВГД было стабилизировано в пределах нормы, у 2 человек (4%) отмечена гипотония, у 2 человек (4%) ВГД было умеренно повышено. Улучшения зрительных функций не отмечено.

Представленный материал показывает, что в тех случаях, когда использование традиционных хирургических методов становится неэффективным, результат достигается использованием комбинированного применения двух и более методов, в основе которых воздействие на кардинальные механизмы регуляции офтальмотонуса, что обеспечивает стабильный гипотензивный эффект.

ВЫВОДЫ

1. У больных на разных стадиях глаукомы происходят нарушения физико-химического состава тканей глаза, что отражается в закономерном изменении структуропостроения внутриглазной и слезной жидкости. Эти закономерности являются объективными морфологическими критериями для диагностики различных стадий глаукомы, в том числе при ее ранних проявлениях.

2. В основе нарушения системной и локальной организации биологических жидкостей глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой лежат патологические изменения структуры белковых молекул, влекущие за собой аномальное комплексирование органических и минеральных веществ, постепенно приводящих к блокаде путей оттока внутриглазной жидкости из глаза, клинически выраженным дистрофическим и деструктивным изменениям тканей глаза.

3. При сопоставлении результатов общепринятых клиннко-инстру-менгальных методов исследования с показателями системной и локальной организации жидкостей глаза у больных глаукомой установлено соответствие результатов. Преимущества структурного анализа жидкостей глаза (технологическая простота, неинвазивность, высокая достоверность метода) дают возможность использовать данный метод при проведении обследований населения с целью выявления больных на ранних стадиях глаукомы.

4. Маркером деструктивных изменений в тканях органа зрения у больных с первичной открытоугольной глаукомой при структурном анализе жидкостей глаза является наличие пластинчатых текстур, которые служат прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания.

5. У больных глаукомой происходит нарушение структурных свойств макромолекул стекловидного тела, вследствие чего изменяется его гидрофильность и, как следствие этого, происходит «отбухание» биоколлоидов, что приводит к повышению внутриглазного давления.

6. В терминальной стадии глаукомы в стекловидном теле происходят изменения его' минерального состава (содержание натрия и фосфора повышается, а содержание калия и кальция понижается), что способствует нарушению процессов гидратации стекловидного тела.

7. У больных с терминальной стадией глаукомы достоверно увеличивается плотность, длина и интенсивность люминесценции в адренергических окончаниях цилиарного тела глаза, а также повышается активность ацетилхолинэстеразы в холинергических структурах, что свидетельствует о необратимых изменениях в цилиарном теле.

8. Предложеный новый метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы, создает дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости и обеспечивает стабильное снижение внутриглазного давления у 88,2% больных в раннем послеоперационном периоде и у 70,6% наблюдений в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование морфологических критериев различных стадий первичной открытоугольной глаукомы с помощью структурного анализа жидкостей глаза необходимо при скрининге ранних проявлений этого заболевания во время массовых обследований населения.

2. Метод структурного анализа жидкостей глаза может служить контролем эффективности терапевтического и хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Для выявления нарушения процессов обмена в ткани глаза при глаукоме целесообразно проведение исследований структур твердой фазы слезной жидкости. Наличие пластинчатых тел в слезе свидетельствует не только о тяжести патологического процесса, но и о неблагоприятном прогнозе заболевания.

4. Применение ß-адреноблокаторов и антихолинэстеразных препаратов является патогенетически обоснованным в лечении ранних стадий первичной глаукомы.

5. Разработанный хирургический метод лечения глаукомы в терминальной стадии — циклокриопексия с глубокой склерэктомией в модификации с использованием эксплантодренажа оригинальной конструкции - является методом выбора. Он показан при отсутствии эффекта от использования традиционных хирургических способов и позволяет нормализовать внутриглазное давление, снять болевой синдром и сохранить глаз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Деев Л. А., Молчанов В.В., Крюкова Е.В. Причины, приведшие к удалению глазного яблока по Смоленской области за последние 5 с половиной лет. Новые методы лечения, реабилитации и профилактики патологических состояний: Сб. науч. тр. Смоленск, 1994. - С. 34-35.

2. Деев Л.А., Молчанов В.В., Молоткова И.А. Патоморфологические изменения цилиарного тела при терминальной стадии глаукомы. Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья: Сб. науч. тр. Смоленск, 1994. - С. 29-30.

3. Деев JI.A., Могилевцев В.В. Глаукома: Методическое пособие для студентов. - Смоленск, 1995. - 12 с.

4. Деев Л.А., Молчанов В.В., Молоткова И.А. Клинико-морфологические особенности терминальной стадии глаукомы. В кн.: Актуальные проблемы современной офтальмологии. Тез. докл. Российскойконф. офтальмологов.- Смоленск, 1995.-С. 141-142.

5. Деев Л.А., Крюкова Е.В., Чемодурова Л.Н. Биохимическое исследование влаги передней камеры у больных катарактой // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. -Смоленск, 1995. - С. 54-55.

6. Деев Л.А., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Состояние процессов гидратации в стекловидной теле больных с терминальной стадией глаукомы // Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. - Смоленск, 1996. - С. 40-41.

7. Деев Л.А., Абросимов С.Ю., Молоткова И.А. Гетерогенность распределения адренергических и холинергических нервных терминалей в цилиарной мышце в норме и при терминальной стадии глаукомы//Офтальмохирургия. -1996,-№4.- С. 19-22.

8. Деев Л.А. Современные методы лечения глаукомы. Учебно-методическое пособие. Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - 28 с.

9. Деев Л.А., Мешкова Р.Я., Молоткова И.А., Крюкова Е.В., Федотова Н.И., Чибисова ГЛ. Динамика содержания противовоспалительных цитокинов (ФНОА, ИЛ-1В) в сыворотке крови больных с различными стадиями глаукомы в раннем послеоперационном периоде //

Традиционные и нетрадиционны методы оздоровления детей: Тез. докл. 6-й международной научно-практ. конф. - Смоленск, 1997. - С. 56-57.

10. Деев Л.А., Мешкова Р.Я., Молоткова И.А., Крюкова Е.В., Федотова Н.И., Чибисова Г.А. Цитокинсинтетическая активность клеток моноцитарно-макрофагальной системы (ФНОА, ИЛ-1В) в сыворотке крови больных с различными стадиями глаукомы в раннем послеоперационном периоде // Традиционные и нетрадиционны методы оздоровления детей: Тез. докл. 5-й международной научно-практ. конф. -Смоленск, 1997, С. 57-58.

11. Деев Л.А., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Содержание фракций воды в стекловидном теле глаз человека и экспериментальных животных И Офтальмохирургия 1997, № 1, С. 35-38.

12. Деев Л.А., Могилевцев В.В. Глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении вторичной послеожоговой глаукомы // Ожоги глаз и их последствия: Материалы научно-практ. конф. - М., 1997.-С. 56-57.

13. Деев Л.А., Могилевцев В.В., Веткина Э.М., Крюкова Е.В., Молоткова И.А. Результаты хирургического лечения глаукомы (по материалам клиники глазных болезней СОКБ) // Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск, 1997. - Вып 2. - С. 44.

14. Деев Л.А., Могилевцев В.В. Глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении различных стадий первичной глаукомы //Актуальные вопросы современной биологии и медицины. - Смоленск. - 1997. Вып. 2.-С. 44-45.

15. Деев Л.А., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Содержание фракций воды в стекловидном теле глаз у больных с терминальной стадией глаукомы и экспериментальных животных // Научные труды МНТК «Микрохирургия глаза» - М., 1998. - Вып. 9.-е. 21-23.

16. Деев Л.А., Крюкова Е.В., Фаращук Н.Ф. Морфологическое исследование глаз кроликов после применения дексаметазона // Вестн. Смоленской мед. академии. - Смоленск, 1998. - С. 165.

17. Деев Л.А., Молоткова И.А., Булгин Д.В. Особенности распределения и интенсивность люминесценции адренергических и холинергических нервных терминалей в цилиарном теле и склере у больных терминальной стадией глаукомы // Вестн. Смоленской мед. академии. -Смоленск 1998. - С. 165-166.

18. Деев Л.А., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Состояние процессов гидратации с определением соотношения общей, свободной и связанной воды в крови в норме и у больных с различными стадиями глаукомы // Вестн. Смоленской мед. академии. - Смоленск, 1998. - С. 175.

19. Деев Л.А., Могилевцев В.В., Крюкова Е.В. Глаукома. Учебно-методическое пособие. - Смоленск. - 1999. - 32 С.

20. Деев Л.А., Крюкова Е.В., Козлов Н.Б., Чемодурова Л.Н., Бахтинова И.В. Содержание неорганических веществ в стекловидном теле глаз человека и животных // Офтальмохирургия. - 1999. - № 2. - С. 84-86.

21. Деев Л.А., Козлов Н.Б., Чемодурова Л.Н., Крюкова Е.В., Быстревская

A.A., Стальмакова ТЛ. Содержание некоторых неорганических веществ в стекловидном теле глаз и сыворотке крови у лиц с различными стадиями глаукомы // Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии (низкоэнергетическое излучение) оборудование: Научно-практ. конф. - Калуга, 1999 - С. 28-29.

22. Деев Л.А., Козлов Н.Б., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Содержание фракций воды в цельной крови и ее компонентах у больных с различными стадиями глаукомы // Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии (низкоэнергетическое излучение) оборудование: Научно-практ. конф. - Калуга, 1999. - С. 30-31.

23. Деев Л.А., Крюкова Е.В., Фаращук Н.Ф., Козлов Н.Б. Содержание общей, свободной и связанной воды в цельной крови и ее компонентах у лиц пожилого возраста с начальной, развитой, далекозашедшей и терминальной стадиями глаукомы. Актуальные проблемы геронтологии. Москва, 1999, С. 174-178.

24. Деев Л.А., Козлов Н.Б., Чемодурова Л.Н., Крюкова Е.В., Быстревская

A.A., Стальмакова Т.Л. Содержание некоторых неорганических веществ в стекловидном теле глаз и сыворотке крови у лиц пожилого возраста больных глаукомой II Актуальные проблемы геронтологии. - М., 1999. -С. 178-180.

25. Деев Л .А., Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Структурные особенности твердой фазы внутриглазной жидкости у лиц пожилого возраста с различными стадиями глаукомы // Актуальные проблемы геронтологии. -М„ 1999.-С. 181-183.

26. Деев Л.А., Фаращук Н.Ф., Крюкова Е.В. Состояние процессов гидратации в крови и ее компонентах у больных с различными стадиями глаукомы и стекловидном теле глаз больных с терминальной стадией глаукомы II Съезд офтальмологов России 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1.-С. 117.

27. Деев Л.А., Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Системная организация слезной жидкости у больных старших возрастных групп на различных стадиях глаукомы // Съезд офтальмологов России 7-й: Тез. докл. - М., 2000.-Ч. 1.-С. 117-118.

28. Деев Л.А., Могилевцев В.В., Ромашенков Ф.А. Циклокриопексия с глубокой склерэктомией с использованием эксплантодренажа в лечении терминальных стадий глаукомы. Актуальные вопросы офтальмологии Н Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы

B.А. и A.A. Алексеевых - Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. - М.: Издательский центр «Экспринт», 2000 -Ч. 1. - С. 118-120.

29. Деев Л.А., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Особенности системной организации слезной жидкости больных с различными стадиями глаукомы. Актуальные вопросы офтальмологии // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и A.A. Алексеевых - Москов-

ского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. - М.: Издательский центр «Экспринт», 2000 - Ч. 1. - С. 121-124.

30. Деев JI.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Быстревская A.A. Поляри-зационно-оптическое исследование влаги передней камеры у больных с различными стадиями глаукомы и катарактой // Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. - М., 2001. - С. 92-95.

31. Деев Л.А., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Быстревская A.A. Результаты исследования влаги передней камеры у больных с развитой стадией глаукомы в сочетании с катарактой методом клиновидной дегидратации в поляризованном свете // Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. - М., 2001. - С. 95-98.

32. Деев JI.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Морфологическая классификация слезной жидкости различных стадий первичной открытоуголь-ной глаукомы // Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. - М., 2001. - С. 98-100.

33. Деев JI.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическая и прогностическая ценность пластинчатых структур биологических жидкости у больных с поздними стадиями первичной глаукомы И Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. - М., 2001. - С. 100-102.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Линник Л.Ф., Деев Л.А., Ромашенков Ф.А., Могилевцев В.В. Дренаж для антиглаукоматозных операций. Свидетельство на полезную модель №10079. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 16.06.99 г

Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Деев Л.А. Способ диагностики катаракты. Патент на изобретение №2173460. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.09.2001 г. Приоритет от 27.06.2000 г.

Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Деев Л.А. Способ диагностики глаукомы. Патент на изобретение. Заявка №200116837. От 21.06.2001 г.

Линник Л.Ф., Деев Л.А., Ромашенков Ф.А., Могилевцев В.В. Способ хирургического лечения терминальной стадии глаукомы. Решение о выдаче патента по заявке №99125907 от 4.10.2001 г.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АД - артериальное давление

АНВ - адренергические нервные волокна

АНТ - адренергические нервные терминали

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БЖ - биологическая жидкость

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ВНС — вегетативная нервная система

ВНТ - вегетативные нервные терминали

ВПК - влага передней камеры

ГК - гиалуроновая кислота

ЗН - зрительный нерв

ЗУГ - закрытоугольная глаукома

МЦР - микроциркуляторное русло

НА - норадреналин

Нервные терминали - нервные окончания

НС - нервная система

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СТ - стекловидное тело

ТСГ - терминальная стадия глаукомы

УПК - угол передней камеры

ХНВ - холинергические нервные волокна

ХНТ - холинергические нервные терминали

ФАК - флюоресцентная ангиография

Фация - сухая пленка биожидкости

ДАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЦНС - центральная нервная система

ЦТ - цилиарное тело

ЦО - цилиарные отростки