Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии

На правах рукописи

ЧЕРНОУСОВА Анна Рустэмовна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10.-инфекционные болезни 14.00.06.-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Павел Геннадьевич

Хадзегова Алла Блаловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Ермак Татьяна Никифоровна

ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Доктор медицинских наук, профессор Балуда Михаил Викторович

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита состоится «07» декабря 2007г. в ____часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан: «_» ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По оценкам Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), число людей, живущих с ВИЧ, продолжает расти, как и количество смертей в связи со СПИДом. Общее число людей, живших с ВИЧ в 2006 году, составило 39,5 [34,1-47,1] миллиона человек — на 2,6 миллиона больше, чем в 2004 году. Соответственно, увеличивается количество ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)

Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных больных в условиях ВААРТ повысилась и, соответственно, увеличилась продолжительность приема антиретровирусных препаратов, так как основной принцип подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией — непрерывное, пожизненное применение антиретровирусных препаратов (Gattel H, 2002).

Поскольку в условиях длительного применения ВААРТ отмечается дислипидемия (повышение уровня триглицеридов и холестерина), происходит снижение чувствительности периферических органов к инсулину и развивается липодистрофия, а указанные явления относятся к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оправдан анализ складывающейся ситуации с точки зрения сердечно-сосудистых осложнений (Barbara G, 1998, Neumann Т et al, 2004). О риске сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов заговорили, когда выяснилось, что большинство ингибиторов протеазы (за исключением атазанавира) повышают уровень липидов крови, а в сочетании с ритонавиром доводят этот уровень до заоблачных высот (Mary-Krause M et al, 2003, Friis-Moller N et al, 2003) Данные французских исследователей показывают, что риск инфаркта миокарда является повышенным у ВИЧ-инфицированных больных, и этот риск значительно возрастает при увеличении продолжительности лечения ИП (May T. et al, 2003) Однако, по данным других исследований, проведенных на более обширном материале (база данных Kaiser Permanente), оказывается, что если частота сердечно-сосудистых заболеваний достоверно отличается для ВИЧ-

положительных и ВИЧ-отрицательных лиц, то каких-либо достоверных различий для ВИЧ-положительных больных, получавших и не получавших APT с применением ИП, не наблюдалось (Bozzette SA, 2003, Fichtenbaum С et al.,2003)

Литературные данные о связи ВААРТ и сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных весьма противоречивы. Проведенные исследования касались лишь аспектов нарушения липидного обмена и частоты развития инфаркта миокарда на фоне приема ингибиторов протеазы ВИЧ. Не проводилось динамическое исследование влияния различных схем ВААРТ на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов

В этой связи целью настоящей работы явилась оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ВИЧ-инфекцией на фоне ВААРТ

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1 Оценить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции, и при ко-инфекции ВИЧ с вирусом гепатита С

2 Оценить влияние ВААРТ на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов

3 Выявить взаимосвязь снижения абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов с изменениями структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Оценить риск развития эндотелиальной дисфункции у ВИЧ-инфицированных пациентов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на основе комплексного динамического исследования сердечнососудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов выявлено, что ВААРТ

не является фактором риска развития сердечно-сосудистых событий у ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте до 40 лет в случае своевременного назначения правильно подобранной схемы лечения Впервые установлена взаимосвязь положительной динамики сердечно-сосудистых показателей на фоне ВААРТ со степенью увеличения абсолютного уровня СБ4+ лимфоцитов. Впервые определены наиболее ранние и значимые признаки поражения миокарда на разных стадиях ВИЧ-инфекции и характер их изменений при применении ВААРТ

Разработаны теоретические предпосылки для выявления групп риска по развитию сердечно-сосудистых событий среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработаны диагностические критерии для выявления пациентов с высоким риском поражения сердечно-сосудистой системы Нами определены наиболее чувствительные показатели, характеризующие тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне ВААРТ, а также критерии, определяющие тяжесть этого поражения. Показано влияние степени снижения абсолютного уровня СЭ4+ лимфоцитов в плазме крови на ухудшение структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы 2-й клинической инфекционной больницы г. Москвы и Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Апробация работы: основные положения и материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава 05.09.2007

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3-й печатные работы. Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам собственных исследований с характеристикой групп больных и методов исследования, главы по результатам собственных исследований сердечно-сосудистой системы, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 145 работ отечественных и зарубежных авторов Работа изложена на 130 страницах, документирована 48-ю таблицами и 3 рисунками

Материалы исследования

Работа проводилась в 2004-2007 гг на базе поликлиники Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом. В результате проведенного исследования было обследовано 350 ВИЧ-инфицированных пациентов, состоящих на учете в МГЦ СПИД. Однако, учитывая критерии включения и исключения, для анализа результатов было отобрано 127 пациентов

Для решения поставленных задач нами оценено структурно-функциональное состояние ССС ВИЧ-инфицированных пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции, при ко-инфекции ВИЧ с вирусом гепатита С, до начала ВААРТ и на фоне лечения, при длительном приеме ВААРТ и при отказе от лечения или утрате приверженности к ВААРТ

Критерии включения больных в исследование

1 Наличие ВИЧ-инфекции доказано методом иммунного блоттинга

2 Стадии ВИЧ-инфекции (по классификации В.И Покровского, 1989г )• 2Б-ЗВ 3. Возраст пациентов от 21 до 40 лет

4 Готовность проходить плановые обследования

5. Отказ от приема наркотических препаратов в течение последних шести месяцев

6 Для пациентов находящихся на ВААРТ.

A) наличие безусловных показаний к ВААРТ Б) непрерывный прием препаратов

B) соблюдение правил приема препаратов

Критерии исключения больных из исследования

1 Возраст старше 40 лет

2 Наличие любых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, порки сердца, кардиомиопатии).

3. Наличие хронических декомпенсированных заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией

4. Наличие цирроза печени по классификации Чайлда-Пью начиная с группы А (компенсированный цирроз).

5. Ожирение (ИМТ>0,24)

6. Наличие у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ + вирусный гепатит определяемой в ПЦР РНК вирусов гепатита

7 Для пациентов находящихся на ВААРТ сочетанное лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов

8 Для пациентов, не получающих ВААРТ" антиретровирусная терапия или терапия вирусного гепатита в течение последних 6-ти месяцев.

Для группы сравнения было обследовано 30 практически здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 40 лет без ВИЧ-инфекции, хронического вирусного гепатита, без сердечно-сосудистых и хронических декомпенсированных заболеваний в анамнезе, не имеющих пристрастия к алкоголю и/или наркотическим препаратам

Дизайн исследования и принципы рандомизации больных При обследовании ВИЧ-инфицированные пациенты распределились следующим образом

1) 78 человек принимали ВААРТ и имели высокую приверженность к лечению;

2) 8 человек получали ВААРТ более 3-х лет, но утратили приверженность к терапии;

3) 25 пациентов нуждались, но не принимали препараты вследствие нежелания или недисциплинированности,

4) 16 человек с абсолютным количеством СШ+ лимфоцитов более 350 кл/мкл, длительностью ВИЧ >3 лет, ВААРТ не получали

78 пациентов получали ВААРТ, и добросовестно исполняли предписания врача Данные пациенты были разделены на две группы.

1. Пациенты, начавшие получать ВААРТ во время исследования, были обследованы до начала антиретровирусной терапии и повторно, в среднем через 6-8 месяцев и 1-1,5 года после начала лечения Эту группу составляли 36 ВИЧ-инфицированных (18 мужчин и 18 женщин, средний возраст 29,0 ± 3,3 лет) Среди обследуемых 16 человек находились на стадии 2Б, 11 - на стадии ЗА, 9 - на стадии ЗБ

2 Пациенты, получавшие ВААРТ до начала исследования, обследованные в динамике только на фоне ВААРТ, с интервалом в среднем 1218 месяцев В эту группу входили 42 ВИЧ-инфицированных, получающих ВААРТ от 1 года до 8 лет (25 мужчин и 17 женщин, средний возраст 30,6 ± 5,3 года) В данной группе 13 человек находились на стадии ВИЧ-инфекции 2Б, 16 - на стадии ЗА, 7 - на стадии ЗБ, 6 - на стадии ЗВ

Среди пациентов первой группы (36 ВИЧ-инфицированных, обследованных до и на фоне ВААРТ) сравнение структурно-функциональных показателей ССС проводилось в динамике, по разным критериям

A) в зависимости стадии ВИЧ-инфекции (2Б, ЗА, ЗБ)

Б) в зависимости от абсолютного уровня СГ>4+ лимфоцитов в плазме 1фови до начала ВААРТ (<200 клеток/мкл и >200 клеток/мкл)

B) в зависимости от назначенной схемы антиретровирусной терапии

Сравнение структурно-функциональных показателей ССС этой группы проводилось с показателями ВИЧ-инфицированных пациентов (25 человек), также нуждавшихся в терапии, но не начавших лечение вследствие нежелания и/или недисциплинированности

Вторая группа ВИЧ-инфицированных, получающих ВААРТ от 1 года до 8 лет также подверглась анализу структурно-функциональных показателей ССС по следующим критериям-

A) в зависимости от длительности терапии на момент первого осмотра (1-3 года и 3 - 8 лет на терапии).

Б) в зависимости от исходного уровня CD4+ лимфоцитов до начала ВААРТ (10 - 100 клеток/мкл, 101 - 200 клеток/мкл, 201 - 440 клеток/мкл)

B) в зависимости от назначенной схемы антиретровирусной терапии

Сравнение структурно-функциональных показателей ССС этой группы проводилось с показателями ВИЧ-инфицированных пациентов (8 человек), также длительно получавших ВААРТ, но в течение последнего года утративших к ней приверженность

Методы исследования

1 Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы (ССС)

2 Элетрокардиографическое исследование

3 Эхокардиографическое исследование

4. Допплеровское эхокардиографическое исследование

5 Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий

6 Иммунологический метод (параметры клеточного иммунитета и вирусная нагрузка)

7 Общеклинические лабораторные анализы крови, мочи

8 Прочие - по показаниям (УЗИ, эндоскопические и рентгенологические исследования)

9 Методы статической обработки полученного материала

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA" 6,0 ("StatSoft Inc", USA, 2001). Достоверность их различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W) Попарную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли методом ранговых корреляций по Спирмену Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности (%2 по Пирсону) с поправкой Yate Вероятность того, что статистические выборки достоверно отличались друг от друга существовала при р< 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Наши пациенты предъявляли различные жалобы, в том числе и кардиального характера (табл. 1)

Таблица 1

Наиболее частые жалобы, характеризующие поражение сердечнососудистой системы у ВИЧ-инфицированных пациентов, начавших ВААРТ во время исследования, N=36

Жалобы 2Б,п=16 ЗА, п=11 ЗБ, п=9

До ВААРТ На ВААРТ До ВААРТ На ВААРТ До ВААРТ На ВААРТ

Боль в грудной клетке 6 (38%) 1 (6%) 4 (36%) 0 4 (25%) 2 (22%)

Чувство перебоев в работе сердца 5 (31%) 1 (6%) 3 (27%) 0 4 (56%) 2 (22%)

Повышенная утомляемость 13 (81%) 1 (6%) 10 (91%) 1 (9%) 9 (69%) 2 (22%)

Головокружение 6 (38%) 0 3 (27%) 0 4 (2 5%) 1 (11%)

Одышка при физической нагрузке 8 (50%) 0 5 (45%) 0 9 (56%) 2 (22%)

Достоверных отличий в связи с небольшой выборкой получено не было, однако на фоне ВААРТ на всех стадиях отчетливо прослеживалась тенденция к уменьшению количества жалоб

Субъективные жалобы со стороны ССС у наших пациентов сопровождались следующими аускультативными признаками, свидетельствующими о поражении сердечной мышцы: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, ослабление I тона на верхушке, расщепление II тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии Было выявлено, что основной процент этих симптомов со стороны сердечнососудистой системы наблюдается у пациентов, нуждавшихся в приеме антиретровирусных препаратов Такие различия между теми, кто нуждается в ВААРТ и теми, кто не нуждается в ней или уже принимает препараты, можно объяснить именно влиянием ВИЧ и вызванного им иммунодефицита на все звенья сердечно-сосудистого русла. На фоне ВААРТ достоверная положительная динамика вышеперечисленных патологических симптомов отмечалась только на стадии 2Б Однако, в нашем исследовании улучшение на фоне ВААРТ прослеживалось на всех стадиях ВИЧ-инфекции у большинства больных

У пациентов (36 человек), обследованных до начала антиретровирусной терапии, бьши выявлены различные изменения электрокардиограммы, что выражалось в нарушении ритма, предсердной и внутрижелудочковой проводимости, изменении конечной части желудочкового комплекса. При повторном обследовании на фоне 6-8 месяцев ВААРТ у всех пациентов отмечена положительная динамика в отношении различных показателей ритм восстановился у 80% пациентов (28 из 35 чел), внутрипредсердная проводимость у 63,6% (7 из 11 чел ), АУ-проводимость - у 44,4% пациентов (4 из 9 чел), внутрижелудочковая проводимость - у 46,7% (14 из 30 чел) Исчезли отрицательные зубцы Т у 60% (3 из 5 чел.), нормализовался вольтаж зубцов Т у 61,5% (8 из 13 чел ). Нормализация сегмента Б-Т наблюдалась у 80%

пациентов (12 из 15 чел ). Так как в большинстве случаев изменения на ЭКГ явились обратимыми на фоне ВААРТ, это может свидетельствовать в пользу того, что на фоне высокой вирусной нагрузки и низкого уровня СВ4+ лимфоцитов у данных пациентов имелись ЭКГ-признаки миокардита (ВИЧ-ассоциированного), частота которых на фоне ВААРТ снизилась.

Все больные, начавшие ВААРТ во время нашего исследования, были заинтересованы в улучшении своего состояния, приверженность лечению была высокая, что отразилось в динамике иммунологических показателей и вирусной нагрузки (табл 2)

Таблица 2

Динамика количества С04+ и СВ8+ лимфоцитов и вирусной нагрузки на

фоне 6-8 месяцев ВААРТ, N=36

параметры ДО терапии на фоне терапии

медиана абсолютного количества CD4 +, клеток/мкл 180 293 *

медиана абсолютного количества CD8 +, клеток/мкл 765 919

медиана соотношения CD4+ к CD8+ лимфоцитам 0,3 0,4 *

медиана концентрации РНК ВИЧ, копий/мл 154500 400*

Примечание * - достоверное отличие по сравнению с показателями до

терапии, р<0,001

На фоне такой положительной иммунологической динамики отмечалось улучшение и гемодинамических показателей по данным эхокардиографии При сравнении с группой контроля всех ВИЧ-инфицированных пациентов из группы, обследованной до начала антиретровирусной терапии, без учета стадий ВИЧ-инфекции, до ВААРТ отмечалось более высокие по сравнению с контрольной группой общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и частота сердечных сокращений (ЧСС) На фоне ВААРТ была получена положительная динамика только в отношении ОПСС - оно стало достоверно ниже

После того как группа была разделена по стадиям ВИЧ-инфекции, нами были получены другие результаты. Пациенты на разных стадиях ВИЧ-

инфекции демонстрировали различную картину функционального состояния сердечно-сосудистой системы У ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии 2Б до начала терапии выявлены достоверные отличия от группы контроля по ЧСС и ОПСС, а на фоне ВААРТ выявлено снижение ОПСС (табл.3)

Таблица 3

Гемодинамические показатели ВИЧ-инфицированных пациентов на _ стадии 2Б до и на фоне 6-8 месяцев ВААРТ _

показатели до терапии, п=16 на фоне терапии, п=16 контроль, п=30

ЧСС, уд/мин 71,3±3,5 # 71,8±6,8 # 67,5±2,6

КДР ПЖ, см 2,7±0,3 2,7±0,2 2,8±0,1

ФВ ЛЖ, % 62,3±4,2 64,2±2,7 63,4±0,9

ОПСС, дин*см«с5 1480,2± 177,2 # 1326,8±155,7 * 1282±46

Примечание * - достоверное отличие от исследования до терапии, # -достоверное отличие от группы контроля, р<0,05

На стадии ЗА количество достоверных отличий от группы контроля мы получили больше, чем на стадии 2Б, но также с положительной динамикой на фоне ВААРТ (табл 4)

Таблица 4

Гемодинамические показатели ВИЧ-инфицированных пациентов на

стадии ЗА до и на фоне 6-8 месяцев ВААРТ

показатели до терапии, п=11 на фоне терапии, п—11 контроль, п=30

ЧСС, уд/мин 73,5±7,9 # 73,6±4,9# 67,5±2,6

КДР ПЖ, см 2,9±0,1 # 2,8±0,2 2,8±0,1

ФВ, % 64,0±1,7 62,9±3,6 63,4±0,9

ОПСС, дин»см*с-5 1515,5±452,4# 1235,1±131,9 * 1282±46

Примечание. * - достоверное отличие от исследования до терапии, # -достоверное отличие от группы контроля, р<0,05

На стадии ЗБ, до ВААРТ, показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы достоверно отличались и от показателей группы контроля и от показателей на других стадиях ВИЧ-инфекции. На фоне ВААРТ отмечалась положительная динамика в отношении некоторых значений (ФВ ЛЖ, ЧСС), но отсутствие положительной динамики отдельных показателей

(КДР ПЖ, ОПСС) указывало на тенденцию к развитию легочной гипертензии, что, вероятно, обусловлено прогрессией ВИЧ-инфекции (табл 5)

Таблица 5

Гемодинамические показатели ВИЧ-инфицированных пациентов на _стадии ЗБ до и на фоне 6-8 месяцев ВААРТ _

показатели до терапии, п=9 на фоне терапии, п=9 контроль, п=30

ЧСС, уд/мин 70,2±1,1 # 64,2±3,4 * # 67,5±2,6

КДР ЛЖ, см 5,2±0,2 # 5,2±0,2 # 4,9±0,2

КСР ЛЖ, см 3,6±0,2 # 3,5±0,2 # 3,1±0,06

КДР ПЖ, см 2,9±0,1 # 3,0±0,1 # 2,8±0,1

КДО ЛЖ, мл 130,6±10,9 # 131,0±9Д # 114,4±9,3

КСО ЛЖ, мл 53,6±6,3 # 50,0±5,8 # 45,4±1,9

ФВ ЛЖ, % 59,1±3,3 # 62,0±1,9 *# 63,4±0,9

ФУ ЛЖ, % 31,6±2,3# 33,7±1,3 * 34,3±2,1

МО, л/мин 5,4±0,6# 5,2±0,1 5,1 ±0,2

СИ, л/мин/м2 2,9±0,3 # 2,8±0,1 # 3,4±0,1

УИ, мл/м2 41,9±4,0 44,1±0,8 42,6±5,1

ИММЛЖ, гр/м2 93,3±8,2 # 97,9±4,4 # 82,9 ±4,1

ОПСС, дин*см*с-5 1552,2±133,1 # 1497,5±79,1 # 1282±46

толщина комплекса mtima media, мм 0,61±0,1 # 0,61 ±0,04 # 0,70±0,06

Примечание. * - достоверное отличие от исследования до терапии, # -достоверное отличие от группы контроля, р<0,05

Среди пациентов с ХГС (59 чел ), начавших получать в качестве ВААРТ комбинацию из трех НИОТ (14 чел), у 8 человек (57,1%) зарегистрирована реактивация ХГС, подтверждаемая клиническими и лабораторными данными (повышение уровня печеночных трансаминаз, определяемая вирусная нагрузка ВГС) (табл 6) Эти пациенты были обследованы трижды до начала ВААРТ, на фоне 6-8 месяцев ВААРТ и на фоне 10-12 месяцев ВААРТ, когда репликация ВГС стала проявляться клинически Эти пациенты на фоне 6-8 месяцев ВААРТ демонстрировали улучшение иммунологических показателей и снижение вирусной нагрузки ВИЧ, что со стороны сердечно-сосудистой системы сопровождалось положительными изменениями урежением ЧСС, уменьшением КСР и КСО ЛЖ, увеличением ФВ ЛЖ, снижением ОПСС На

фоне реактивации ХГС гемодинамические показатели вернулись к исходным значениям до ВААРТ Это может свидетельствовать об отрицательном влиянии вирусов гепатита на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Таблица 6

Динамика иммунологических показателей и вирусной нагрузки ВИЧ и

ВГС у пациентов с ХГС, п] донимающих НИОТ, N=8

параметры до ВААРТ на фоне 6-8 мес ВААРТ на фоне активного ВГС (10-12 мес )

медиана абсолютного количества С04+ лимфоцитов (клеток/мкл) 203 480* 460 *

медиана абсолютного количества СБ8+лимфоцитов (клеток/мкл) 1000 811 850

медиана соотношения СБ4+ к СВ8+ лимфоцитам 0,4 0,6 0,5

медиана концентрации РНК ВИЧ (копий/мл) 39300 400* 400*

медиана концентрации РНК ВГС (копий/мл) 0 600 690000 **

Примечание * - достоверное отличие по сравнению с показателями до ВААРТ; ** - достоверное отличие по сравнению с показателями на фоне ВААРТ, р < 0,05

Отдельную группу составили 25 больных, имеющих безусловные показания к ВААРТ, но так и не начавшие лечения Это произошло по различным причинам, связанным с недопониманием пациентами серьезности проблемы. Эти пациенты были повторно обследованы в динамике, при включении в исследование и через 6-8 месяцев. При сравнении данных повторного обследования пациентов из группы, начавшей ВААРТ и группы, так и начавшей лечение по субъективным причинам, была выявлены достоверная динамика абсолютного уровня СШ+ лимфоцитов, соотношения С04+/СБ8+ и вирусной нагрузки у начавших и не начавших лечение Если у пациентов на ВААРТ отмечалось нарастание абсолютного СБ4+ лимфоцитов и соотношения СВ4+/СВ8+, то в группе без ВААРТ отмечалось их снижение Также в группе без ВААРТ возросла нагрузка ВИЧ на плазму крови (рис 1)

- достоверная динамика, р<0,05

□ начали

ВААРТ, п=36 |

I не начали ВААРТ, п=25

Рис.1 Динамика иммунологических показателей у начавших и не начавших ВААРТ через 6-8 месяцев после 1-го исследования

На этом фоне в группе без ВААРТ по сравнению с первым исследованием достоверно увеличились ЧСС, КДР левого и правого желудочков, КДО ЛЖ, увеличился минутный объем за счет роста ударного объема и ЧСС, возрос ударный индекс. Также при повторном обследовании возросло ОПСС (рис. 2).

д% 20

У И. _

Все изменения достоверны, р<0,05

ОПСС

И на ВААРТ т без ВААРТ

Рис. 2. Изменения гемодинамических показателей ВИЧ-инфицированных, начавших ВААРТ и не начавших ВААРТ, несмотря на наличие показаний.

При сравнении структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов до начала ВААРТ, в первой подгруппе обследуемых (<100 CD4+ лимфоцитов до терапии) отмечались более высокие значения КДР ПЖ, ИММЛЖ, ОПСС и толщины комплекса mtima media сонных артерий по сравнению с контрольными значениями При этом 6 из 10 человек в этой подгруппе находились на стадии ЗВ Из 3-х подгрупп наилучшие результаты демонстрируют пациенты с уровнем CD4+ лимфоцитов в плазме крови до терапии более 200 кл/мкл У них наблюдались наименьшие показатели размеров и объемов левого и правого желудочков, наибольшая ФВ ЛЖ, наименьший ИММЛЖ

Во время исследования, среди длительно получающих ВААРТ, были выявлены 8 человек, утративших в процессе лечения приверженность к терапии и, как следствие, чувствительность к антиретровирусным препаратам по причине нерегулярного приема лекарств, приема наркотиков, алкоголя Эти пациенты на фоне депрессии иммунитета и повышении вирусной нагрузки (табл.7) демонстрируют также и ухудшение структурно-функционального состояния ССС по многим показателям (табл 8)

Таблица 7

Динамика имунологических показателей и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных, утративших в процессе лечения приверженность ____терапии, N=8__

параметры 1-е исследование 2-е исследование

медиана абсолютного количества СБ4+ лимфоцитов (клеток/мкл) 529 267*

медиана абсолютного количества СБ8+ лимфоцитов (клеток/мкл) 993 956

медиана соотношения СВ4+ к СВ8+ 0,5 0,3 *

медиана концентрации РНК ВИЧ (копий/мл) 300 79000*

Примечание * - достоверное отличие от 1-го исследования, р<0,05

Таблица 8

Структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы

ВИЧ-инфицированных пациентов, утративших в процессе лечения _приверженность терапии, N=8__

1-е исследование 2-е исследование

показатели (вошли в исследование) (через 10-12 месяцев) контроль

ЧСС, уд/мин 79,0±9,8 # 82,3±6,8 # 67,5±2,6

КДР ЛЖ, см 4,6±0,2 # 4,9±0,2 * 4,9±0,2

КСР ЛЖ, см 3,0±0,1 3,3±0,2 * 3,1±0,06

КДР ПЖ, см 2,6±0,1 2,9±0,1 * 2,8±0,1

КДО ЛЖ, мл 99,5±8,8 110,4±8,7 * 114,4±9,3

КСО ЛЖ, мл 36,2±3,2 44,5±6,5 * 45,4±1,9

ФВЛЖ,% 63,5±2,4# 59,9±3,5 *# 63,4±0,9

ФУ ЛЖ, % 34,5±1,8 32,0±2,4 *# 34,3±2,1

МО, л/мин 5,1±1,0 5,4±0,6 5,1 ±0,2

СИ, л/мин/м2 2,8±0,6 # 3,1±0,3 # 3,4±0,1

УИ, мл/м2 35,4±4,0 # 38,0±2,4 # 42,6±5,1

ИММЛЖ, гр/м2 75,7±11,0 88,8±16,1 82,9 ±4,1

ОПСС, дин»см*с"5 1250,8±93,6 1419,6±180,8 *# 1282±46

комплекс intima media, мм 0,73±0,09 0,75±0,17 0,70±0,06

Примечание * - достоверное отличие от первого исследования, # -достоверное отличие от группы контроля.

Как видно из таблицы, в динамике у этих больных увеличились КДР и КСР ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ, КДР ПЖ, уменьшились ФВ ЛЖ и возросли ЧСС и ОПСС Увеличение СИ и УИ в нашем исследовании произошло за счет снижения массы тела этих пациентов.

У пациентов, получающих антиретровирусную терапию более 1 года, мы провели сравнение гемодинамических показателей в зависимости от схемы ВААРТ Из 42 пациентов 17 человек получали схему 1, включающую ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) + 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), 10 человек получали схему 2, включающую ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) и 2 НИОТ, 8 человек получали схему 3 (3 НИОТ); 7 человек получали схему 4 (2 ИП+ 2

НИОТ) В результате статистической обработки гемодинамических параметров было выявлено, что пациенты, получающие схему 4 (2 ИП+ 2 НИОТ), отличаются от других групп по КДР, КСР, КДО, КСО ЛЖ, СИ, ИММЛЖ и толщине интимы медиа Эти показатели в группе, получающей 4-ю схему, достоверно превышают показатели групп, получающих иные схемы препаратов. Средний срок приема этой схемы в данной группе составляет 3,5 лет. При сравнении показателей данной группы с контрольными значениями, размеры и объемы левого желудочка, ИММЛЖ и толщина интимы сонной артерии были достоверно выше контрольных значений, хотя и не превышали пределов нормы (табл 9)

Таблица 9

Структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих разные схемы

ВААРТ

показатели схема 1, п=17 схема 2, п=10 схема 3, п=8 схема 4, п=7 контроль п=30

КДР ЛЖ 4,6±0,3 * 4,7±0,1 * 4,7±0,3 * 5,1 ±0,2 # 4,9±0,2

КСРЛЖ 3,0±0,2 * 2,9±0,2 * 3,1±0,2 * 3,4±0,3 # 3,1±0,1

КДОЛЖ 99,6±14,7 * 102,0±6,6* 100,6±14,4 * 126,6±10,1 # 114,4±9,3

КСО ЛЖ 34,9±6,9 *# 32,2±4,7 *# 37,7±6,7 # 46,7±9,9 45,4±1,9

СИ 2,7±0,4 *&# 3,0±0,1 * 2,5±0,3 *&# 3,4±0,3 3,4±0,1

ФВ ЛЖ 64,6±4,6 68,5±3,7 *# 62,8±2,6 & 63,4±5,1 63,4±0,9

ИММЛЖ 83,4±7,7 * 87,6±8,3 # 86,9± 10,6 93,7±4,5 # 82,9 ± 4,1

ТИСА 0,71±0,10 * 0,80±0,25 0,61±0,07 * 0,92±0,19 # 0,70±0,06

Примечание & - достоверное отличие от 2 схемы, * - отличие от 4 схемы, # - отличие от группы контроля

В результате проведенного исследования полученные данные свидетельствуют о нарушении структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов при высоком уровне вирусной нагрузки и низком иммунном статусе, что особенно выражено на поздних стадиях болезни С переходом ВИЧ-инфекции в следующую стадию пропорционально увеличивается и количество достоверных отличий исследуемых показателей от контрольных значений И

хотя на фоне ВААРТ положительная иммунологическая и вирусологическая динамика отмечалась на всех стадиях ВИЧ-инфекции, пациенты на стадии ЗБ демонстрировали улучшение лишь по отдельным показателям

При нарушении приверженности терапии отмечалось ухудшение структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы вслед за ухудшением параметров иммунитета и ростом вирусной нагрузки на плазму крови Такую же картину демонстрировали пациенты, так и не начавшие ВААРТ в силу различных субъективных причин

Как выяснилось, схема ВААРТ также влияет на гемодинамические показатели При этом достоверные отличия демонстрируют пациенты, получающие схему, содержащую 2 ингибитора протеазы У данных больных нет отклонений гемодинамических показателей от общепринятых норм, однако многие показатели достоверно отличаются от показателей групп, получающих иные схемы, и от показателей контрольной группы Как правило, схемы, содержащие 2 ингибитора протеазы, применяются как альтернативные, в качестве «терапии третьей линии», при неэффективности схем первого и второго ряда Наши пациенты начинали лечение со схем первого ряда и пришли к терапии третьего ряда из-за развития резистентности вируса То есть в течение определенного времени, несмотря на проводимую терапию, не удавалось снизить вирусную нагрузку и восстановить иммунный статус до желаемых величин Все это время патогенное действие ВИЧ, в том числе и на миокард, сохранялось, что не могло не отразиться на структурно-функциональном состоянии миокарда

Также интересные результаты демонстрируют пащенты с ХГС, начавшие получать в качестве ВААРТ комбинацию из 3-х НИОТ Все препараты данной группы являются гепатотоксичными, что у 8 пациентов вызвало обострение хронического вирусного гепатита С Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы

данных пациентов, выявленная на фоне приема ВААРТ и реактивации ВГС, наглядно отражает влияние вирусов гепатита на миокард

Также нами было установлено, что большую роль в перспективе развития сердечно-сосудистых осложнений играет уровень CD4+ лимфоцитов, при котором была начата антиретровирусная терапия Наилучшие в прогностическом отношении показатели отмечены в подгруппе, начавшей лечение при абсолютном уровне CD4+ лимфоцитов плазме крови более 200 кл/мкл

Следовательно, несвоевременное начало антиретровирусной терапии способствует быстрой прогрессии ВИЧ-инфекции и развитию сердечнососудистых осложнений

Выводы:

1 Своевременное назначение правильно подобранной схемы высокоактивной антиретровирусной терапии не оказывает отрицательного влияния на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте до 40 лет. В то же время необходимость одновременного приема двух препаратов из группы ингибиторов протеазы ВИЧ отрицательно сказывается на структурно-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов

2. Пациенты, начавшие лечение при снижении абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мкл демонстрируют худшие показатели состояния сердечно-сосудистой системы на фоне ВААРТ по сравнению с теми, кто начал ВААРТ при более высоком уровне CD4+ лимфоцитов

3 При начале приема ВААРТ на стадиях ВИЧ-инфекции 2Б и ЗА положительная динамика показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы более отчетлива, чем на стадии ЗБ

4 Комплексное исследование структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов при

применении высокоактивной антиретровирусной терапии является дополнительным критерием, позволяющим оценить ее эффективность

5. Увеличение в динамике конечно-диастолического размера и объема левого и правого желудочков, общего периферического сосудистого сопротивления, индекса массы миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка свидетельствуют об отрицательных изменениях структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных

6 При утрате приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии наблюдается быстрая отрицательная динамика со стороны показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов

7 При ко-инфекции ВИЧ + вирусный гепатит С ухудшение структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы на фоне применения антиретровирусных препаратов, обладающих гепатотоксичностью, может указывать на рост вирусной нагрузки РНК вирусов гепатита

8 Увеличение толщины комплекса intima media сонных артерий в молодом возрасте может свидетельствовать о нарушении липидного обмена ВИЧ-инфицированнных пациентов при применении ВААРТ

Практические рекомендации

1 При назначении высокоактивной антиретровирусной терапии необходимо проводить комплексную оценку структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (с использованием методов электрокардиографии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии) в динамике (не реже чем раз в полгода), ВИЧ-инфицированным пациентам с абсолютным уровнем CD4+ лимфоцитов до ВААРТ менее 100 клеток в 1 мкл; пациентам на ВААРТ, имеющим коинфекцию ВИЧ с вирусным гепатитом, и

пациентам, получающим схему ВААРТ, включающую ингибиторы протеазы ВИЧ. Это рекомендуется включить в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных пациентов

2. По возможности, стартовая схема высокоактивной антиретровирусной терапии не должна содержать препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ

3. ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих одышкой при нагрузке, нужно обследовать на предмет легочной гипертензии, если исключены другие легочные и сердечно-сосудистые заболевания.

4 На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии в динамике необходимо определять толщину интимы сонной артерии, которая является маркером нарушения липидного обмена

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1 Черноусова АР., Филиппов ПГ, Голохвастова ЕЛ Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ВИЧ-инфекцией на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии // Инфекционные болезни-2007-№2-С. 16-19

2 Черноусова А Р, Филиппов П Г Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированнных пациентов // Бюллетень четвертой международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» - СПб, 2007 - №1 -С 118-119.

3 Черноусова А.Р Влияние антиретровирусной терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированнных пациентов // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ. - М . МГМСУ, 2006 - С. 336-337

Список сокращений

ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия

ВГС вирус гепатита С

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

ИП ингибиторы протеазы

кдолж конечно-диастолический объем левого желудочка

ксолж конечно-систолический объем левого желудочка

КДРЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КДРПЖ конечно-диастолический размер правого желудочка

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

МО минутный объем

НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

РНК рибонуклеиновая кислота

ссс сердечно-сосудистая система

СИ сердечный индекс

УИ ударный индекс

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ДБЛЖ фракция укорочения левого желудочка

хгс хронический гепатит С

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 ji.;i.

Отпечатано в ООО «Пстроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Эпидемия ВИЧ-инфекции отличается чрезвычайной динамичностью, нарастающим негативным эффектом, изменчивостью, слабой предсказуемостью и высокой резистентностью к мерам противодействия [8]. В России в настоящий момент внутривенное употребление наркотиков остается одним из главных факторов заражения у большинства ВИЧ-инфицированных, хотя доля его снижается за счет увеличения гетеросексуального пути заражения и как результат - рост доли зараженных женщин и детей. Эта тенденция обусловлена не столько увеличением числа людей, заразившихся половым путем, сколько высокими показателями смертности среди ВИЧ-инфицированных наркоманов от передозировок наркотиков, сопутствующих вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций [10].

В России имеет место эпидемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека 1-го типа. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет [10, 66]. Вирус иммунодефицита человека является одной из ведущих причин приобретенных заболеваний сердца и в результате может привести к развитию сердечной недостаточности. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы развиваются, как правило, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В связи с усовершенствованием антиретровирусной терапии продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных увеличивается, и соответственно увеличивается доля сердечно-сосудистых заболеваний у данных пациентов. Среди ВИЧ-инфицированных детей 25% умирают от сердечной недостаточности до 10-летнего возраста, из выживших - 28% страдают от сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений. На вскрытии часто обнаруживается перикардиальный выпот, интерстициальный миокардит, дилатационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит, злокачественные поражения сердца (саркома Капоши и В-клеточная лимфома) [18]. В мультицентровом исследовании 57% ВИЧ-инфицированных пациентов имели клинически бессимптомные отклонения на электрокардиограмме [63].

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются средства, подавляющие репродукцию вируса. Несмотря на то, что антиретровирусная терапия в настоящее время не может выполнить возложенной на нее задачи - полной элиминации вируса, такое лечение может улучшить самочувствие человека, способствовать предупреждению развития у него СПИД-ассоциированных болезней, формированию чувства устойчивой уверенности в завтрашнем дне и социальной интеграции [1]. Проведение антиретровирусной терапии снижает вероятность передачи ВИЧ от одного человека другому. Внедрение высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволило снизить показатель летальности у больных ВИЧ/СПИДом более чем в 12 раз - с 25% до 2% [10]. Основной принцип подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией — пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Однако антиретровирусная терапия имеет ряд нежелательных побочных эффектов, в том числе нарушение липидного обмена, проявляющееся в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, липодистрофии непропорциональное отложение жировой ткани на теле), что ведет к индукции атеросклероза и повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [2]. В литературе приводится большое количество работ, посвященных изменениям липидного обмена на фоне ВААРТ. Доказано, что препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (за исключением атазанавира) отрицательно влияют на липидный обмен. Исследования функционального состояния ССС сводятся в основном к вопросу развития инфаркта миокарда на фоне ВААРТ. Причем данные весьма противоречивы, отсутствуют исследования по изучению структурно-функционального состояния ССС на фоне приема различных схем ВААРТ, работы выполнялись на небольшом количестве фактического материала, отсутствует динамический контроль оценки функционального состояния сердечнососудистой системы и не применялись такие методы исследования как эхокардиография, допплеровская эхокардиография.

Настоящая работа поможет выявить влияние различных схем ВААРТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных и при своевременной коррекции схем лечения предупредить возможные осложнения со стороны сердца и сосудов. Предполагается, что у ВИЧ-инфицированных пациентов при высокой вирусной нагрузке и низком иммунном статусе нарушается функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: снижается систолическая функция левого желудочка, появляются признаки диастолической дисфункции, повышается масса миокарда, развиваются нарушения микроциркуляции. При приеме антиретровирусных препаратов нормализуется иммунный статус и снижается вирусная нагрузка ВИЧ в крови, что может способствовать нормализации гемодинамических параметров. Возможно, поражение сердечно-сосудистой системы происходит уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В процессе прогрессирования болезни сердечно-сосудистая патология усугубляет состояние больного, особенно на стадии СПИДа. Своевременное выявление отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях ВИЧ-инфекции может предупредить грозные осложнения впоследствии.

Эхокардиография является достаточно информативным исследованием для диагностики левожелудочковой дисфункции, гипертрофии миокарда, кардиомиопатии любого генеза. Учитывая, что это неинвазивная и не очень трудоемкая процедура, она может выполняться всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, особенно людям с уже имеющейся сердечно-сосудистой, легочной и другой патологией, причем неоднократно. Электрокардиография также является доступным исследованием и информативна для выявления нарушений возбудимости, проводимости и автоматизма, которые часто регистрируются у ВИЧ-инфицированных.

В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ВИЧ-инфекцией на фоне ВААРТ.

Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:

1. Оценить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции, и при ко-инфекции ВИЧ с вирусом гепатита С.

2. Оценить влияние ВААРТ на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Выявить взаимосвязь снижения абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов с изменениями структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Оценить риск развития эндотелиальной дисфункции у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна: впервые на основе комплексного динамического исследования сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов выявлено, что ВААРТ не является фактором риска развития сердечно-сосудистых событий у ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте до 40 лет в случае своевременного назначения правильно подобранной схемы лечения. Впервые установлена взаимосвязь положительной динамики сердечно-сосудистых показателей на фоне ВААРТ со степенью увеличения абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов. Впервые определены наиболее ранние и значимые признаки поражения миокарда на разных стадиях ВИЧ-инфекции и характер их изменений при применении ВААРТ.

Разработаны теоретические предпосылки для выявления групп риска по развитию сердечно-сосудистых событий среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ.

Практическая значимость: Разработаны диагностические критерии для выявления пациентов с высоким риском поражения сердечно-сосудистой системы. Нами определены наиболее чувствительные показатели, характеризующие тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне ВААРТ, а также критерии, определяющие тяжесть этого поражения. Показано влияние степени снижения абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов в плазме крови на ухудшение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы 2-й клинической инфекционной больницы г. Москвы и Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

выводы

1. Своевременное назначение правильно подобранной схемы высокоактивной антиретровирусной терапии не оказывает отрицательного влияния на структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте до 40 лет. В то же время необходимость одновременного приема двух препаратов из группы ингибиторов протеазы ВИЧ отрицательно сказывается на структурно-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Пациенты, начавшие лечение при снижении абсолютного уровня CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мкл демонстрируют худшие показатели состояния сердечно-сосудистой системы на фоне ВААРТ по сравнению с теми, кто начал ВААРТ при более высоком уровне CD4+ лимфоцитов.

3. При начале приема ВААРТ на стадиях ВИЧ-инфекции 2Б и ЗА положительная динамика показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы более отчетлива, чем на стадии ЗБ.

4. Комплексное исследование структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов при применении высокоактивной антиретровирусной терапии является дополнительным критерием, позволяющим оценить ее эффективность.

5. Увеличение в динамике конечно-диастолического размера и объема левого и правого желудочков, общего периферического сосудистого сопротивления, индекса массы миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка свидетельствуют об отрицательных изменениях структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных.

6. При утрате приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии наблюдается быстрая отрицательная динамика со стороны показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных пациентов.

7. При ко-инфекции ВИЧ + вирусный гепатит С ухудшение структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы на фоне применения антиретровирусных препаратов, обладающих гепатотоксичностью, может указывать, на рост вирусной нагрузки РНК вирусов гепатита.

8. Увеличение толщины комплекса intima media сонных артерий в молодом возрасте может свидетельствовать о нарушении липидного обмена ВИЧ-инфицированнных пациентов при применении ВААРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении высокоактивной антиретровирусной терапии необходимо проводить комплексную оценку структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (с использованием методов электрокардиографии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии) в динамике (не реже чем раз в полгода), ВИЧ-инфицированным пациентам с абсолютным уровнем CD4+ лимфоцитов до ВААРТ менее 100 клеток в 1 мкл; пациентам на ВААРТ, имеющим коинфекцию ВИЧ с вирусным гепатитом; и пациентам, получающим схему ВААРТ, включающую ингибиторы протеазы ВИЧ. Это рекомендуется включить в стандарты обследования ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. По возможности, стартовая схема высокоактивной антиретровирусной терапии не должна содержать препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ.

3. ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих одышкой при нагрузке, нужно обследовать на предмет легочной гипертензии, если исключены другие легочные и сердечно-сосудистые заболевания.

4. На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии в динамике необходимо определять толщину интимы сонной артерии, которая является маркером нарушения липидного обмена.