Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ЛЕТЕРБУРГСКМЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА 'Л.П.ПАВЛОВА_

На правах румэписи ЖУКОВА АННА ВАЛЕНТИНОВНА

СТТ -УКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ.

14.00.06 - карциология

Автореферат диссертации на соискан-ле ученой степени каиддата медитинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.В. Шляхто

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Цырлин доктор медицинских наук, профессор Ю.Р. Ковалев

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская академия

Защита состоится "_"_1999 г. в _ час. на

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197022, филиал 1, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_" 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Антонова.

%0к. 1 ~з/(р

Актуальность исследования. Широкая распространенность гипертонической болезни и ожирения подтверждается многочисленными клиническими, эпидемиологическими и экспериментальными исследованиями (Ланг Г.Ф., 1922, Hubert H., 1983, Feinleb M., 1985, Garrison R.J.,1985, Manson J.E., 1987, Sparto JA1996). Доказано, что риск общей смертности у лиц с индексом массы тела больше 27.5 кг/м2 в 2 раза выше, чем у людей, имеющих индекс массы тела менее 22.3 кг/м2, а смертность от сердечно-сосудистой патологии - в 3.3 раза выше.

Для объяснения этой очевидной взаимосвязи G. Reaven, обобщая все ранее накопленные данные, в 1987 году объединил все эти нарушения в единый синдром, синдром X или синдром инсулинорезистентносги, и предположил, что ключевым звеном, соединяющим ожирение и гипертензию является периферическая инсулинорезистентность и, возникающая вследствие нее, компенсаторная гиперинсулинемия (Reaven G., Hoffman В., 1987). В настоящее время этой точки зрения придерживается большое количество авторов (Алмазов ВА и соавт.,1997, Ferrannini Е. et al, 1997, Maruno Y. et al, 1997, Grandi Д et al, 1997, Vahala M. et al, 1997).

Андроидный тип ожирения, характеризующийся преобладанием жировой ткани на верхней половине туловища и, в частности, увеличением интраабдоминального (висцерального) жира, рассматривается как прогностически более неблагоприятный в плане развития сердечнососудистых заболеваний (Благосклонная Я.В.с соавт., 1980, Fujioka S. et al, 1987, Peins A.N. et al, 1989, Seidell J. et al,1990, Kisselbah A.H., 1991, Bjomtorp P. et al, 1993, Pouliot M. et al, 1994, В.A.Алмазов и др., 1997).

Проведенные исследования показали, что у лиц с ожирением масса левого желудочка, относительная толщина стенки левого желудочка больше, чем у людей с нормальной массой тела (Vetta F. et al, 1998). Известным является и тот факт, что риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при наличии эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (Levy D. et al, 1989). В этом аспекте интерес представляют данные Фрамингемского исследования о том, что увеличение массы левого желудочка при ожирении наблюдается вне зависимости от гемодинамических факторов, традиционно связываемых с развитием гипертрофии миокарда, в частности уровня артериального давления (LauerM.S. et al, 1991).

Предполагается, что периферическая инсулино резистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, часто наблюдаемые при ожирении, могут непосредственно активизировать пролиферативные процессы в

миокарде. Обсуждаются три возможных пути влияния гиперинсулинемии и инсулинорезистентносш на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка: пролиферативные эффекты инсулина, нарушения катионного транспорта и увеличение объема циркулирующей крови (Ohya Y. et al, 1996, Calderone A et al, 1995, Ito H. et al, 1993, Merban E. et al, 1990, Halkin H. et al, 1988, Moolemar W.H. et al, 1983.).

В большинстве проспективных исследований доказано существенное влияние ожирения на течение сердечно-сосудистых заболеваний и прогноз у больных с этой патологией (Marmot M.G. et al, 1984, Waller H.T. et al, 1984, Walker M. et al, 1989,Yarnell J.W.G. et al, 1992, Flynn MAT. et al, 1993) Однако структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, их зависимость от типа ожирения у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ожирением изучены недостаточно. Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы. При лечении больных с гипертонической болезнью и ожирением нередко не учитывается наличие у этой категории пациентов сопутствующих метаболических расстройств и, как следствие этого, используются препараты усугубляющие нарушения углеводного обмена.

Таким образом, патогенез артериальной гипертензии при её сочетании с ожирением, имеет некоторые особенности. Выяснение этой взаимосвязи - существенный фактор поиска наиболее эффективных путей дифференцированной терапии больных гипертонической болезнью.

Цель исследования. Установить особенности структурного и функционального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью с различными типами ожирения и их зависимость от уровня инсулина в крови. Оценить эффект снижения массы тела на гипертрофию левого желудочка и уровень инсулина крови.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности структурного и функционального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью и ожирением.

2. Изучить взаимосвязь структурного и функционального состояния миокарда с основными показателями углеводного обмена у больных гипертонической болезнью и ожирением.

3. Оценить влияние типа ожирения на нарушения углеводного обмена у больных ГБ в сочетании с ожирением.

4. Изучить влияние снижения массы тела на показатели структурного состояния миокарда и основные показатели углеводного обмена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ожирение является независимым фактором риска развития гипертрофии миокарда. Показана большая выраженность гипертрофии миокарда при сочетании ГБ и ожирения. У этих больных чаще встречаются варианты концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда, реже сохраняется нормальная геометрия миокарда, чем при нормальной массе тела. Особенно выражены указанные тенденции при андроидном типе ожирения.

2. У больных гипертонической болезнью на фоне ожирения значительно чаще встречаются нарушения углеводного обмена. Особенно неблагоприятным в плане развития нарушений углеводного обмена является сочетание ГБ и андроидного типа ожирения.

3. Показано, что наиболее высокий уровень инсулина выявлен при концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда.

4. Снижение массы тела способствует уменьшению выраженности проявлений гипертрофии миокарда и улучшению основных показателей углеводного обмена при гипертонической болезни на фоне ожирения.

Научная новизна. Результаты выполненного исследования свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи особенностей изменений миокарда (степень и характер его гипертрофии) у больных ГБ с выраженностью и типом ожирения. Установлена большая степень гипертрофии миокарда у больных ГБ при сочетании с ожирением, особенно андроидного типа. У этой группы с наибольшей частотой отмечается концентрическая и эксцентрическая гипертрофии миокарда. Выявлена прямая связь величин АД с уровнем инсулина в крови.

Практическая значимость работы. В работе установлено, что снижение массы тела у больных ГБ с ожирением сопровождается не только снижением величин артериального давления, но и уменьшением уровня инсулина в крови, обусловленным повышением чувствительности тканей к инсулину. Поэтому нормализация массы тела у больных ГБ с ожирением должна быть обязательным компонентом терапии,

направленным не только на коррекцию артериальной гипертензии, но и на профилактику развития у этих больных сахарного диабета 2 типа.

Апробация работы. Результаты выполненных исследований были представлены в виде докладов на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического научного общества им. Г.Ф.Ланга (1998), Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов им. С.П. Боткина. По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты внедрены в практическую работу Городского диабетологического центра, поликлиники № 34.

Струюура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации, списка литературы и представлена на 145 страницах машинописного текста, включая 7 рисунков и 28 таблиц. Список литературы включает названия работ 30 отечественных и 300 иностранных авторов.

Материал и методы исследования. В настоящей работе представлены результаты исследования 167 больных ГБ (114 женщин и 53 мужчины), проведенного в клинике факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Средний возраст больных составлял 49 ± 0.7 лет (от 27 до 67 лет). Средняя давность ГБ по группе была 11,80± 0.90 лет (от 8 месяцев до 37 лет). В соответствии с классификацией JNC - VI (1997) 124 больных имели I стадию ГБ (средние АДс и ДДц на момент первичного осмотра составили, соответственно, 144.59 ± 0.96 /от 130 до 159/ и 86.59+ 0.86 /от 70 до 95/ мм. рт. ст.), 35 - II стадию, средние уровни АДс 163.90 ±1.02 /от 150 до 175/ и АДд 101.15+ 0.82 /от 90 до 105/мм рт. ст. У 8 пациентов диагностирована III стадия ГБ (среднее АДс было 185.71± 2.76 /от 180 до 200/ и АДц -104.29± 2.30 /от 100 до 115/ мм рт. ст). Распределение больных на группы осуществлялось с учетом индекса массы тела и отношения объема талии к объему бедер, характеризующего тип ожирения (WHO Expert Committee, 1995). Больные с андроидным типом ожирения составили группу из 74 человек, с гиноццным типом ожирения - 63 человека и у 30 человек была нормальная масса тела. Средний ИМТ по группе составил 31.72+ 0.52 кг/м2 (от 17.58

до 54.20 кг/м2). Группы исследованных больных были сопоставимы по возрасту, давности ГБ, уровню АД, а больные с андроидным и гиноццным топами ожирения и по ИМТ.

Для оценки влияния снижения массы тела на структурное состояние миокарда и уровни инсулина, глюкозы крови 25 больным ГБ с ожирением была назначена сочетанная терапия диетой 1000 килокалорий и центральным агонисгом серотонина дексфенфлюрамином (Изолипан, Сервье, Франция), обладающим анорексигенными свойствами, которая проводилась в течении 3 месяцев в 1995 - 1996 годах в суточной дозе 30 мг. В исследование были включены больные с I стадией ГБ в соответствии с JNC - VI и ИМТ > 30 кг/м2, не имеющие клинических симптомов ИБС, симптомов сердечной недостаточности, хронической патологии легких. Средний возраст пациентов, получавших комбинированную терапию диетой и дексфенфлюрамином (Изолипан, Сервье, Франция), составлял 45.04 ± 2.24 года (от 22 до 65 лет). Средний уровень АДс был 144.48 ±3.71 мм рт. ст. (от 140 до 155 мм рт. ст.), АДц - 93.87 ± 2.80 мм рт. ст. (от 70 до 100 мм рт. ст.). Длительность ГБ составила в среднем по группе 10.25 Нг 3.4 года. Средний показатель массы тела, оцениваемый по ИМТ, в группе был 38.08 ± 1.62 кг/м2 (от 30.0 кг/м2 до 53.7 кг/м2), показатель распределения жировой ткани (ОТБ) - 0.95± 0.03 (от 0.72 до 1.2).

Оценка структурного состояния миокарда проводилась при помощи стандартного Эхо-КГ исследования на аппарате Vingmed CFM-800 (Норвегия). Всем больным также проводилось допплеровское исследование в импульсном режиме. Оценивались такие параметры структурного состояния миокарда как толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы левого желудочка (ИМЛЖ), относительная толщина стенки (ОТС). Варианты ремоделирования миокарда определялись в зависимости от значений ИМЛЖ, ОТС, соотношения ТМЖП к ТЗСЛЖ.

Функциональное состояние миокарда оценивалось по максимальной скорости кровотока пика Е (Е), максимальной скорости кровотока пика А (А), их соотношению (E/A), времени замедления кровотока пика Е, времени изоволемического расслабления (ВИВР).

Всем больным проводился стандартный глюкозо-толерантный тест (СГТТ) с параллельным забором крови на инсулин. Уровень глюкозы оценивался в сыворотке г '' крови глюкометром "Lifescan" (Jonson

and Jonson Health Care Ltd). Состояние толерантности к глюкозе оценивалось согласно критериям ВОЗ (WHO, Tech. rep. по 844,1994).

Оценивался расчетный показатель "площади под кривой" глюкозы по методу суммы трапеций (Seltzer H.S. et al, 1967, Попов B.B. и соавт., 1996).

Уровень иммунореактивного инсулина крови оценивался в венозной крови при помощи тест-наборов АН Белоруссии натощак, после 16-часового голодания, через 30, 60, 90 и 120 минут после приема 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Оценивались расчетные показатели "площадь под кривой инсулина", отношение глюкозы натощак к инсулину натощак и инсулин-глюкозный индекс (ИГИ).

Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере IBM PC-Pentium II с применением статистических программ Statistica 5.0 для Windows'95, Exel 7.0. Использовались методы вариационной и непараметрической статистики, корреляционного, однофакторного дисперсионного, регрессионного анализов, в том числе метод пошаговой множественной регрессии. Сравнение средних в группах проводилось на основе t - критерия Стъюдента, анализ таблиц сопряженности — на основе критериях2 Пирсона.

Результаты исследования. Для оценки особенностей морфофункционального состояния миокарда при ожирении обследованные больные были разделены в соответствии с антропометрическими показателями на следующие группы:

1. Больные с сочетанием ГБ и ожирения - 137 человек (93 женщины и 44 мужчины), из них андроидный тип ожирения был у 74 человек (55 женщин и 19 мужчин), гиноидный тип ожирения - у 63 человек (38 женщин и 25 мужчин);

2. Больные с нормальной массой тела - 30 человек (21 женщина и 9 мужчин);

На основании эхокардиографических критериев гипертрофия миокарда диагностирована при ожирении - в 64 случаях (46.7%), из них при андроидном типе ожирения - в 38 случаях (51%), при тноидном типе ожирения - в 26 случаях (41%). У больных с нормальной массой тела гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена в 11 случаях (35%). Так, гипертрофия миокарда левого желудочка чаще встречалась у больных ГБ в сочетании с ожирением (р 0.05) и особенно при андроидном его типе (р < 0.05). Дилатация полос™ на основании эхокардиографических критериев диагностирована у 4 больных с нормальной массой тела и у 6 больных с ожирением (у 3 больных с андроидным и у 3 больных с гиноццным типами ожирения).

Сравнительный анализ частоты встречаемости различных вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка в зависимости от стадии ГБ не выявил статистически достоверных различий. Клиническая и гемодинамическая характеристика больных с ожирением и нормальной массой тела приведена в таблице 1:

Таблица 1

Сравнительная характеристика структурного состояния миокарда у больных гипертонической болезнью на фоне ожирения и нормальной массы тепа.

Показатель Гипертоническая болезнь и Гипертоническая болезнь и Уровень значимости

ожирение, нормальная масса различий (р)

п = 137 (М±т) тела, п = 30, (М ±т)

ИМТ, кг/м2 34.72 ± 0.72 22.72 ±0.72 р< 0.00001*.

Возраст, годы 49.60 + 0.74 48.17 ±2.40 р = 0.51

Давность АГ, годы 12.00 + 1.02 8.82 ±0.72 р = 0.29

АДс, мм рт ст 151.61 ± 3.45 146.70 ± 5.12 р = 0.54

АДд, мм рт ст 92.80+ 1.5 90.42 ±2.98 р = 0.54

ФВ 0.66 ±0.01 0.66 ± 0.02 р = 0.80

ТЗСЛЖ, см 1.02 + 0.02 0.93 ±0.04 р = 0.058

ТМЖП, см 1.12 + 0.02 0.97 ± 0.04 р = 0.02*

отс 0.43 ±0.01 0.41 ±0.02 р = 0.25

тмжп/тзлж 1.11 +0.02 0.97 ± 0.04 р = 0.27

ИМЛЖ, г/м2 122.76 ±2.59 104.69 ±6.71 р = 0.01*

КДРЛЖ, см 5.03 ± 0.04 4.69 ±0.13 р = 0.03*

ИКДРЛЖ, см 2.66 ± 0.05 2.73 ±0.10 р = 0.49

Обнаружено, что ТМЖП (р = 0.02), ИМЛЖ (р = 0.01) были больше у лиц с ожирением. При сравнительной оценке частоты встречаемости вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка нормальная геометрия миокарда у больных ГБ и ожирением сохранялась у 36%, при нормальной массе тела - у 56%; концентрическая гипертрофия миокарда встречалась у 18% и 6% больных, соответственно; концентрическое ремоделирование диагностировано у 6% и 17% больных, соответственно;

эксцентрическая гипертрофия выявлена у 34% и 13% больных, соответственно; и асимметричная гипертрофия - у 5% больных с ожирением и у 6% больных с нормальной массой тела. При ожирении достоверно чаще (р=0.04) встречались варианты концентрической (18% уэ 6%) и эксцентрической (34% уэ 13%) гипертрофии миокарда, реже сохранялась нормальная геометрия миокарда.(56% уэ 36%), чем при нормальной массе тела. Статистически достоверных различий основных параметров диастолической функции миокарда левого желудочка не выявлено.

Результаты сравнительной характеристики основных параметров структурного состояния миокарда у больных с андроидным и гиноидными типами ожирения представлены в таблице 2:

Таблица 2.

Сравнительная характеристика основных параметров структурного состояния миокарда у больных ГБ с андроидным и гиноидными типами ожирения.

Показатель Андроидное Гиноидное Уровень

ожирение. ожирение, значимости

п = 74, (М ± т) п = 63, (М + т) различий (р)

ИМТ, кг/м2 31.72 ±0.72 30.72 ± 0.92 р = 0.6

ОТБ 0.95 ± 0.01 0.85 ±0.01 р< 0.0001*

Возраст, годы 50.70 ± 1.04 48.28 ±1.01 р = 0.1

Давность АГ, годы 11.41 ± 1.30 12.84 + 1.59 р = 0.49

АДс, мм рт ст 174.40 + 4.36 173.63 ±4.47 р = 0.94

АДд, мм ртст 102.71 ± 1.84 106.58 ±2.67 р = 0.38

ФВ 0.66 ± 0.09 0.66 ±0.01 р = 0.51

ТЗСЛЖ, см 1.05 ±0.02 0.99 ±0.01 р = 0.039*

ТМЖП, см 1.14 ±0.02 1.09 ±0.03 р = 0.13

ОТС, см 0.44 + 0.01 0.42 ±0.01 р = 0.18

ТМЖП/ТЗСЛЖ.см 1.10 ±0.02 1.12 ±0.03 р = 0.67

ИМЛЖ, г/м2 125.00 +2.29 120.41 ±3.00 р = 0.039*

КДРЛЖ, см 5.06 ±0.06 4.98 ± 0.05 р = 0.35

ИКДРЛЖ, см 2.60 ± 0.05 2.76 ±0.07 р = 0.083

При отсутствии статистически достоверных различий по уровню АД выявлены различия в анализируемых группах по основным показателям гипертрофии миокарда левого желудочка, которые у больных с андроидным типом ожирения были более выражены, чем у пациентов с гиноидным ожирением. Так, ТЗЛЖ (р=0.039), ИМЛЖ (р=0.38) были достоверно больше у больных ГБ с андроидным типом ожирения. При сравнении частоты встречаемости различных вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка выявлено, что у больных ГБ при андроидном ожирении статистически достоверно (р<0.05) реже сохранялась нормальная геометрия миокарда, чем при гиноидном (28% и 44%, соответственно), чаще встречались варианты концентрической (22% и 14%, соответственно) и эксцентрической (38% и 27%, соответственно) гипертрофии миокарда. Сравнительный анализ показателей диастолической функции миокарда в зависимости от типа ожирения не выявил статистически достоверных различий.

При сравнительном анализе уровней глюкозы и крови при I, II и III стадиях ГБ выявлено, что уровень глюкозы крови на 60 минуте СГТТ (9.88 ± 0.25 vs 12.05 + 1.23, р = 0.03), ППКГ (1010.10+ 22.50 vs 1214.06+105.46, р = 0.02)быпи выше при III стадии ГБ. Статистически достоверные различия при различных стадиях ГБ получены и по уровню инсулина крови. Уровни инсулина на 90 (63.10 ± 3.97 vs 110.31 ± 20.66, р = 0.01), 120 (49.89ir 4.07 vs 97.64+ 21.17, р = 0.01) минутах СГТТ и ППКИ (7201,09± 406.38 vs 10062.94 + 870.42, р = 0.04) были выше при III стадии ГБ, чем при I стадии ГБ.

При сравнительной оценке толерантности к глюкозе у больных ГБ в сочетании с ожирением и нормальной массой тела сахарный диабет чаще встречался при ожирении (у 17% больных и у 0% больных, соответственно), нарушенная толерантность к глюкозе также чаще была представлена у больных с ожирением, чем у больных с нормальной массой тела (55% и 47%, соответственно), при ожирении реже, чем при нормальной массе тела толерантность к глюкозе оставалась нормальной (32% и 53%, соответственно). У больных ГБ с ожирением по сравнению с больными ГБ, имевшими нормальную массу тела наблюдался более высокий уровень инсулина натощак (р=0.007) и более высокие значения инсулина сыворотки на 30 (р=0.006), 60 (р=0.025), 90 (р=0.025), 120 (р=0.007) минутах СГТТ.

При сравнительном анализе состояния углеводного обмена при андроидном и гиноидном ожирении было выявлено, при андроидном

ожирении сахарный диабет 2 типа встречался в 2 раза чаще, чем при гиноццном ожирении (17% и 8%, соответственно), несколько реже (27% и 39%, соответственно) толерантность к глюкозе оставалась нормальной. При сравнении уровня инсулина сыворотки у больных с андроидным и гиноидным ожирением выявлены различия уровней инсулина сыворотки. Так, при андроидном типе ожирения уровни инсулина натощак, на 60 (р=0.02), на 90 (р=0.008), на 120 (р = 0.003) минутах СГТТ , значения "площади под кривой" инсулина (р=0.03) были достоверно выше, чем при гиноидном типе.

Не выявлено статистически достоверных корреляционных связей между структурными характеристиками состояния миокарда левого желудочка и уровнями АДс и АДц.

Выявлены статистически достоверные корреляционные связи между ИМТ и ТЗСЛЖ (г=0.38), ТМЖП (г=0.43), ОТС (г=0.31), ИМЛЖ (г=0.29). Статистически достоверные коэффициенты корреляции получены между отношением окружности талии к окружности бедер и ТЗСЛЖ (г=0.20), ТМЖП (г=0.27), ИМЛЖ (г=0.24).

Наибольшие статистически достоверные (р<0.05) корреляционные связи получены между индексом массы тела и уровнями инсулина сыворотки натощак (г=0.53), на 30 (г=0.31), 60 (г=0.26), 90 (г=0.31), 120 (г=0.27) и "площадью под кривой инсулина" (|^0.34).

При корреляционном анализе связей основных характеристик структурного состояния миокарда левого желудочка статистически достоверная (р<0.05) зависимость получена между уровнем инсулина натощак и ИМЛЖ (г=0.32), ТЗСЛЖ (г =0.25), ТМЖП (г=0.38) и ОТС (г=0.27).

При сравнительном анализе уровня инсулина натощак при различных вариантах ремоделирования миокарда было выявлено, что наиболее высокий уровень инсулина натощак (16.0012.00 мкЕД/мл) был при концентрической гипертрофии миокарда и отличался (р=0.04) от уровня инсулина крови натощак в группе больных ГБ с нормальной геометрией миокарда (11.0741.16 мкЕД/мл). Менее выраженные различия выявлены при эксцентрической (14.29t1.55 мкЕД/мл, р=0.02) и асимметричной

гипертрофии миокарда (14.00+2.25 мкЕД/мл, р=0.03). Не получено статистически достоверных различий уровней инсулина крови натощак при концентрическом ремоделировании и нормальной геометрии миокарда (9.57+2.29 мкЕД/мл и 11.07+1.16 мкЕД/мл, р=0.59). Корреляционный анализ взаимосвязи параметров, характеризующих

функциональное состояние миокарда, его диастолическую функцию и показателей углеводного обмена не выявил значимых связей.

При оценке влияния снижения массы тела на структурное состояние миокарда и углеводный обмен у 25 больных ГБ с ожирением было получено статистически достоверное снижение массы тела (р=0.0001), на фоне которой наблюдалось статистически достоверное снижение уровней АДс (р=0.00003), АДд (р=0.01), ТМЖП (р=0.019), ТЗСЛЖ (р=0.02), ИМЛЖ (р=0.014).

Выявлена статистически достоверная корреляционная связь между динамикой ИМЛЖ и динамикой АДс(г=0.35, р<0.05). Статистически достоверной корреляционной связи между динамикой АДц и ИМЛЖ не получено. Корреляционный анализ установил наличие статистически достоверной корреляционной связи между динамикой массы тела и показателями структурного состояния миокарда: ТМЖП (г=0.46, р<0.05), ТЗСЛЖ (г^О.ЗЗ, р<0.05), ИМЛЖ (г=0.34, р<0.05).

Получены данные о статистически достоверном снижении уровня инсулина при снижении массы тела. Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал наличие корреляционной связи между динамикой массы тела и уровнем инсулина крови натощак (г=0.50, р^0.05).

Проанализирована взаимосвязь между динамикой структурных характеристик миокарда и изменением уровня инсулина. Взаимосвязь уровня инсулина сыворотки натощак и ТМЖП, ОТС, ИМЛЖ составила соответственно: г=0.42,0.37,0.50 (р<0.05). Корреляционная связь выявлена между динамикой АДс и уровня инсулина натощак (г=0.55, р=0.042). Не обнаружено корреляционных связей между динамикой уровней инсулина сыворотки на фоне нагрузки глюкозой и динамикой Адц.

Метод множественной пошаговой регрессии выявил, что динамика индекса массы левого желудочка зависела от динамики АДс и динамики уровня инсулина натощак.

ИМЛЖ = 0.81 + 0.60(ДАДс) + 0.42(ДИ0), р<0.05

Заключение. Проведенное исследование выявило, что у больных ГБ в сочетании с ожирением степень выраженности гипертрофии левого желудочка была выше, чем у больных ГБ с нормальной массой тела. Особенно неблагоприятным в плане структурных изменений миокарда левого желудочка являлся андроидный тип ожирения.

У больных с сочетанием ГБ и ожирения чаще встречались такие прогностически неблагоприятные варианты ремоделирования миокарда

как концентрическая и эксцентрическая гипертрофии миокарда, реже сохранялась нормальная геометрия левого желудочка. Андроидный тип ожирения характеризовался наиболее неблагоприятными изменениями геометрии левого желудочка.

Больные ГБ с ожирением имели более высокий уровень инсулина сыворотки по сравнению с больными ГБ, имевшими нормальную массу тела, причем у больных с андроидным типом ожирения уровень инсулина был наиболее высок.

Результаты исследования продемонстрировали, что больные ГБ с ожирением чаще имели нарушения толерантности к глюкозе, особенно при андроидном типе ожирения.

Была выявлена связь параметров структурного состояния миокарда левого желудочка и уровня инсулина крови, что свидетельствует о роли инсулина в развитии гипертрофии миокарда у больных ГБ и ожирением.

Результаты, проведенной сравнительной оценки уровня инсулина при различных вариантах ремоделирования миокарда левого желудочка свидетельствовали, что более высокий уровень инсулина наблюдались при таких гипертрофических вариантах ремоделирования, как концентрическая и эксцентрическая гипертрофии миокарда.

Оценка влияния снижения массы тела на гипертрофию миокарда и уровень инсулина крови продемонстрировала, что при снижении массы тела у больных ГБ и ожирением наблюдалась регрессия гипертрофии миокарда. Уменьшение степени выраженности гипертрофии при снижении массы тела у больных ГБ и ожирением могло быть связано как с уменьшением уровня гемодинамической нагрузки (снижение АД), так и снижением уровня инсулина крови.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ГБ в сочетании с ожирением структурные изменения миокарда левого желудочка более выражены, чем у больных ГБ с нормальной массой тела. У больных ГБ и ожирением чаще встречаются концентрическая и эксцентрическая гипертрофия миокарда и реже сохраняется нормальная геометрия миокарда, чем у больных ГБ с нормальной массой тела.

2. Морфологические изменения миокарда у больных с аццроидным типом ожирения возникают чаще, чем при гиноидном типе. У больных ГБ с андроидным ожирением чаще встречаются варианты концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда левого

желудочка, реже сохраняется нормальная геометрия миокарда, чем при гиноидном,

3. У больных ГБ с ожирением существует прямая зависимость между выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка и уровнем инсулина крови, что может свидетельствовать об участии гиперинсулинемии в развитии структурных изменений миокарда у этих больных.

4. Концентрический и эксцентрический варианты ремоделирования миокарда левого желудочка сочетаются с более высоким уровнем инсулина крови, чем нормальная геометрия миокарда.

5. У больных ГБ с ожирением высок риск развития нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, особенно часто нарушения толерантное™ к глюкозе и сахарный диабет встречается при андроидном типе ожирения.

6. Снижение массы тела у больных ГБ с сопутствующим ожирением ведет к уменьшению степени гипертрофии левого желудочка, параллельном снижению величин АД и уровня инсулина в крови.

Практические рекомендации:

У больных ГБ с ожирением, особенно при андроидном типе ожирения, необходимо проводить О I I для раннего выявления нарушений толерантности к глюкозе.

При лечении больных ГБ и ожирением следует отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам, не оказывающим отрицательное влияние на углеводный обмен, учитывая большую частоту нарушений толерантности к глюкозе у этих больных.

Лечение больных ГБ в сочетании с ожирением должно включать мероприятия, направленные на снижение веса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дексфенфлюрамин (Изолипан) в лечении сердечнососудистого метаболического синдрома (сочетание ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета).// В кн.: Актуальные проблемы эндокринологии. Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 176 (Соавт. ВААлмазов, Е.В.Шляхто, АГ.Залевская, О.В. Сахарова).

2. Синдром инсулинорезистентности. // В кн.: Артериальная гипертензия. - СПб, 1997. - С. 7 - 17 (Соавт. ВААлмазов, Е.В.Шляхто, Я.В.Благоскпонная, Е.И.Красильникова).

3. Анализ углеводного метаболизма у лиц, страдающих гипертонической болезнью в зависимости от Trp64Arg полиморфизма 3-адренорецептора.// В кн.: Артериальная гипертензия. - СПб, 1999. - С. 19 -20 (Соавт. Е.В.Шляхто, Ю.Б. Нефедова, ТА Винник, ИА Толстова, J1A Соколова, Е.И. Шварц, Е.В. Смирнова).

4. Ассоциация структурных полиморфизмов генов ангиотензиногена и ангиотезинпревращающего фермента с нарушениями углеводного метаболизма у больных гипертонической болезнью.// В кн.: Артериальная гипертензия. - СПб, 1999. - С. 42 - 44 (Соавт. Е.В.Шляхто, Ю.Б. Нефедова, ТА Винник, ИА Толстова, Л А Соколова, Е.И. Шварц).

5. Структурные полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой системы и -аддуцина в формировании наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.// В кн.: Артериальная гипертензия. - СПб, 1999. - С. 44 - 45 (Соавт. Е.В.Шляхто, Ю.Б. Нефедова, ТА Винник, И А Толстова, Л.А Соколова, Е.И. Шварц).

6. Dexfenfluramine in the Treatment of Arterial Hypertension with obese patients.// J. Hypertension. - 1996. - vol. 14, suppl. 1 (Соавт. ВААлмазов, Е.В.Шляхто, АГ.Залевская, О.В. Сахарова).

7. Renal function and haemodinamics in obese hypertensive patients.// 5th Alpe-Adria Meeting - 1997(Соавт. ВААлмазов, Е.В.Шляхто, АГ.Залевская, Н.И.Усачев, ААПушкарев).

8. Renal function and haemodynamics in obese hypertensive patients.//J Clin Bas Cardiol. -1999. - vol. 2. - p. 22 -23 (Соавт. Усачев Н.И., Шляхто E.B., Пушка рев АА)