Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональное поражение сердечно-сосудистой системы при хроническом описторхозе

Сибирский медицинский университет

На правах рукописи

Тюкалова Людмила Ивановна

СТРУКТУРНО-

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

ОПИСТОРХОЗЕ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Томск, 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете, в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Карпов P.C., доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тетенев Ф.Ф., доктор медицинских наук, профессор Зеневич М.В., доктор медицинских наук Чернов В.И.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ

1999 г. в

час. на заседании диссертационного

Защита состоится «_»_

Совета Д084.28.01 в Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан «_»_

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

рЪЦ.Ш'?, 0

^ Кравец Е.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность: В последнее десятилетие возрос интерес к группе болезней сердечно-сосудистой системы, называемых «функциональными».

Для Западной Сибири по-прежнему остается актуальным вопрос о «функциональном» поражении сердечно-сосудистой системы при хроническом описторхозе (ХО). ХО, поражая людей самого различного возраста, вызывает серьезные изменения со стороны внутренних органов, но если поражение гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта изучены достаточно подробно, то этого нельзя сказать о поражении сердечно-сосудистой системы при данной патологии. При всем многообразии патогенетических факторов, поражению сердца при ХО способствуют, прежде всего, нейрогенные, рефлекторные и токсико-аллергические воздействия (Абильпа-нова Б.Б.,1973, Гиновкер А.Г и соавт, 1987, 1988, Донцова Н.Д. 1954, 1960, Дроздов В.А., 1981, 1982, Лепехин А.В.исоавт., 1992,Яблоков Д.Д., 1979, 1980, 1983.)

Необходимость изучения данной проблемы обусловлена не только противоречивостью трактовки изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и недостаточным изучением проблемы в целом, но и трудностью диагностики синдрома вторичной НЦД с миокардиодистрофией, причиной которой является именно опистор-хоз.

В известной нам литературе некоторые исследователи (Абильпанова Б.Б.,1973, Донцова Н.Д. 1954, 1960, Лепехин A.B. и соавт., 1992, Яблоков Д.Д., 1979, Е.С. Бело-зеров, Е.П. Шувалова, 1981; В.Г. Бычков, 1976, 1977; И.М. Федорова и соавт., 1979; П.Я. Ентина. A.B. Шлычков, М.А. Новикова, 1987) предполагают такую взаимосвязь, но полного объективного клинико-инструменталыюго исследования на эту тему нам не встретилось. Тем не менее, как свидетельствует наш практический опыт, замечено, что у некоторых пациентов молодого и среднего возраста патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при ХО уходят на второй план, а на первый план выходят симптомы вторичной НЦД с выраженным кардиальным синдромом. При этом пациенты предъявляют большое количество разнообразных жалоб на колющие и давящие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и длящиеся часами, на перебои в работе сердца, на быструю физическую утомляемость. Эти пациенты часто безуспешно и длительное время лечатся у терапевтов и кардиологов не только с диагнозом НЦД, но иногда у них гипердиагностируют такие заболевания как миокардит, ревматизм, и даже ИБС, что в конечном итоге не подтверждается.

Рутинные лабораторно-инструментальные исследования каких-либо серьезных патологических изменений при данном синдроме выявить не могут. Прогноз в таких случаях чаще всего благоприятный, то есть у этих пациентов не развивается кардио-мегалии, не возникают опасные для жизни нарушения ритма и проводимости. Но, не смотря па то. что НЦД не представляет прямой угрозы для жизни пациентов с ХО, качество жизни и работоспособность всегда значительно страдают. По мнению ведущих кардиологов России (Маколкин В.И., 1998 Палеев Н.Р., 1978), термин «функциональные болезни», даже в качестве группового понятия, является «анахронизмом». По мнению Д.С. Саркисова, 1971 и В.И. Маколкина, 1998, более уместным является термин «структурно-функциональные» болезни, так как это во-первых, подтверждает наличие субстрата, и во-вторых, указывает на относительную доброкачественность течения болезни.

Наши наблюдения в изучении данной проблемы также позволили присоединиться к мнению вышеуказанных авторов, тем более что накопившиеся факты в изучении вторичной НЦД при ХО позволили не только четко дифференцировать в динамике этот синдром от ИБС, ревматизма, миокардита, но и прийти к заключению, что за проблемой вторичной НЦД стоит не просто «функциональное» поражение сердца, а достаточно серьезный синдром, выражающийся в появлении функционально-метаболических нарушений со стороны миокарда.

Все указанное выше явилось предпосылкой для уточнения патогенетической сущности поражения сердечно-сосудистой системы при ХО.

Цель исследования: изучить характер поражения сердечно-сосудистой системы при вторичной НЦД на фоне ХО, особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и их взаимоотношение с периферической гемодинамикой. Исследовать причинно-следственную связь структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы с давностью и интенсивностью инвазии. Разработать новые схемы реабилитации больных хроническим описторхозом. Задачи исследования:

1. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ХО с синдромом НЦД в зависимости от длительности и выраженности опи-сторхозной инвазии.

2. Изучить состояние периферической гемодинамики (объемную скорость кровотока, венозную емкость, растяжимость вен) у больных вторичной НЦД на фоне ХО.

3. Исследовать толерантность к физической нагрузке с помощью ЭКГ и эхо-кардиографического исследования сократительной функции левого желудочка у больных вторичной НЦД на фоне ХО.

4.. Исследовать состояние миокарда у больных ХО с НЦД при помощи радио-нуклидного исследования с 99тТс-пирофосфатом.

5. Исследовать функциональное состояние миокарда - систолическую и диа-столическую (методом ультразвуковой допплерографии трансмитрального кровотока) функции у больных вторичной НЦД на фоне ХО.

6. Изучить эффективность антигельминтной терапии и влияние ее не только на клиническое течение НЦД, на фоне ХО, но и на основные параметры центральной и периферической гемодинамики, а также на состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

7. Разработать и внедрить в практику новые эффективные методы антигельминтной терапии у больных вторичной НЦД на фоне ХО.

8. Обосновать клинико-гемодинамическую сущность вторичной НЦД на фоне ХО и выделить четкие параметры этой формы ХО, которую можно рассматривать как своеобразную «маску», возникающую у больных ХО.

Научная новизна: Впервые в комплексном клинико-инструменталыюм исследовании больных ХО выявлена особая форма ХО, которая протекает под «маской» НЦД по кардиальному типу, а признаки поражения гепатобилиарной системы уходят на второй план. Особенностью данной формы ХО является нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатического тонуса, что способствует нарушению компенсаторных механизмов и снижению толерантности к физической нагрузке в 2. раза. Нарушение вегетативной регуляции наряду с опистор-

хозной интоксикацией способствует развитию метаболических изменений в миокарде, что в ряде случаев приводит к развитию вторичного пролапса митрального клапана (ПМК) миокардиального происхождения.

Кроме того, при ХО с НЦД по кардиалыюму типу выявлено нарушение диасто-лической функции сердца и нарушения со стороны периферической гемодинамики в виде увеличения венозного тонуса и уменьшения венозной растяжимости, что, видимо, является следствием повышения активности симпатоадреналовой системы.

Причинно-следственная связь вышеуказанных нарушений с описторхозом доказывается тем, что после дегельминтизации они устраняются.

Впервые для больных ХО с дистрофическими изменениями миокарда предложен новый способ лечения, заключающийся в том, что помимо общепринятой схемы дегельминтизации пациенту с ХО назначается углеродоминеральный энтеросорбент СУМС-1 в суточной дозе 0,3 грамма на килограмм веса тела, в 3 приема за 1-1,5 часа до еды, в течение 7-10 дней до дегельминтизации и после нее.

Положительный эффект нового способа лечения заключается в том, что энтеросорбент СУМС-1 положительно влияет на метаболизм миокарда, а именно: статистически достоверно снижает интенсивность диффузных включений 99тТс-пирофосфата в миокард, что способствует устранению целого комплекса кардиальных жалоб на 20%, на 70% уменьшается астенический синдром, и почти в 2 раза сокращаются сроки лечения.

Практическая значимость: Анализ полученных данных позволил выделить особую форму ХО, которая протекает под «маской» НЦД по кардиальному типу, а поражения ге гш об ил парной системы уходят на второй план. Выделение и знание клинических особенностей данной формы ХО позволит правильно ориентировать практического врача в отношении диагностики ХО, будет способствовать адекватной терапии кардиального синдрома, сопровождающего описторхозную инвазию, а также позволяет предотвратить синдром нарастающей вегетососудистой недостаточности при данной патологии.

Кроме того, для практического здравоохранения важен тот факт, что длительная и интенсивная описторхозная инвазия вызывает не просто так называемое «функциональное» поражение миокарда, а ведет к более серьезным последствиям в виде структурно-метаболических нарушений со стороны миокарда, а именно к развитию дистрофии миокарда с последующим нарушением диастолической функции сердца, а также появлением в ряде случаев ПМК миокардиального происхождения. Практическую значимость также имеет предложенный новый способ лечения ХО с добавлением к обычной схеме дегельминтизации энтеросорбента СУМС-1 в суточной дозе 0,3 грамма на 1 кг веса тела в течение 7-10 дней. Данный способ позволяет быстро купировать кардиальный синдром у больных ХО, устранить метаболические расстройства миокарда и в 2 раза сократить сроки лечения больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В некоторых случаях длительной и интенсивной инвазии при ХО, клиническая картина последнего претерпевает изменения, сутью которых выражается в том, что при ХО на первый план выходят не поражение органов гепатобилиарной и пищеварительной систем, а появляется «маска» вторичной НЦД с выраженным кар-диальным синдромом, что может приводить к диагностическим ошибкам, неадекватной терапии и прогрессированию синдрома вегетососудистой недостаточности.

2. При длительной и выраженной описторхозной инвазии практически всегда нарушается вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы, что у 56,8% больных ХО проявляется повышением симпатического вегетативного тонуса и включением компенсаторных механизмов сердечного типа саморегуляции, следствием чего является нарушение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы и уменьшении в 2 раза толерантности к физической нагрузке.

3. В случаях выраженной НЦЦ на фоне ХО нагрузочная сцинтиграфия миокарда с "шТс-пирофосфатом выявляет метаболические изменения в миокарде, проявляющиеся диффузными включениями радиофармпрепарата в сердечную мышцу. Причинно-следственная связь описторхозной инвазии с метаболическим поражением миокарда доказывается тем, что через 6-12 месяцев после успешной дегельминтизации и устранения кардиального синдрома - определяется достоверное снижение интенсивности включений радиофармпрепарата в миокард или его полное исчезновение.

4. Ультразвуковое исследование сердца выявляет нарушения со стороны диастолической функции сердца у больных вторичной НЦЦ на фоне ХО, а через 12 месяцев после дегельминтизации - наблюдается ее улучшение.

5. У больных вторичной НЦЦ на фоне ХО выявляются нарушения периферической гемодинамики, причинно-следственная связь нарушений периферической гемодинамики с описторхозной инвазией доказывается тем, что после дегельминтизации через 6-12 месяцев показатели периферической гемодинамики улучшаются.

6. При вторичной НЦД для устранения синдрома кардиалгии успешно применяются 2 группы препаратов: Р-адреноблокаторы (обзидан), которые снижают активность симпатоадреналовой системы, уменьшают степень ПМК, и антагонисты кальция (нифедипин), которые не только устраняют болевой синдром, но и значительно улучшают метаболические процессы в миокарде.

7. Применение энтеросорбции параллельно с дегельминтизацией дает положительный эффект, заключающийся в том, что устраняются метаболические нарушения в миокарде, почти в 2 раза сокращаются сроки лечения.

8. По материалам аутопсии (полученным от молодых погибших лиц в результате внезапной травмы, не имеющих сопутствующей патологии, с наличием опи-сторхоза) обнаружены признаки дистрофии миокарда, что косвенно подтверждает наличие миокардиодистрофии при вторичной НЦЦ на фоне ХО.

Апробация диссертации: Основные материалы работы доложены на 2-й и 3-й научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», г. Томск, 1994, 1995 гг., на 8-1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии», г. Томск, 1994 г., на 2-м конгрессе кардиологов центральной Азии, Алмагы, 1993, на конференции «проблемы сердечно-сосудистой патологии», Барнаул, 1998, на конгрессе «Здравоохранение и паллиативная медицина», Москва, 1998, на заседании экспертной комиссии по терапии Сибирского государственного медицинского университета 17 октября 1998 г.

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую работу гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и горбольницы №3 г. Томска, а также в учебный процесс на кафедре терапии ФУВ Сибирского медицинского университета.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, и получены 2 положительных решения о выдаче патента на изобретение:

1. №96118808/14 (025320) «Способ диагностики дистрофических изменений миокарда у пациентов с хроническим описторхозом»

2. №96118809/14 (025321) «Способ лечения хронического описторхоза с дистрофическими изменениями миокарда»

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 270 листах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. списка использованной литературы (509 источников, из них 168 зарубежных), иллюстрирована 29 таблицами, и 37 рисунками.

Методы исследования и клиническая характеристика больных

Обследовано 423 пациента (220 женщин и 203 мужчины) в возрасте от 17 до 37 лет. Средний возраст обследованных составил 27,3±1,2 лет. Среди обследованных больные хроническим описторхозом (ХО) с признаками вторичной нейроциркулятор-ной дистопии (НЦД) составили 56,9% (241 больной), больные НЦД - 29,5% (125 больных), практически здоровые составили 13,4% (57 человек).

Основную группу составили 241 пациент с ХО. Ведущие критерии для включения больных в эту группу были следующие:

1. Наличие ХО в анамнезе, так и лабораторное подтверждение его

2. Выраженный кардиальный синдром и другие клинические проявления НЦД, частые нарушения реполяризации на ЭКГ

3. Возраст от 17 до 35 лет

4. Отсутствие (кроме ХО) острых и хронических заболеваний, могущих повлиять на состояние миокарда, масса тела не более 120% идеальной.

Мужчин в основной группе было 141, женщин 100. Средний возраст обследованных составил 28,5±2,3.

Все пациенты указывали в анамнезе на частое употребление речной рыбы бассейна реки Оби и имели различный (часто длительный) стаж болезни. Стаж ХО подразделялся на 3 категории: а) менее 5 лет, б) от 5 до 10 и в) более 10 лет (или с детства). Кроме того, была также выделена категория лиц (18,7%) с положительным анамнезом в отношении описторхоза (с детства употреблявших речную рыбу), но у них описторхоз ранее не был диагностирован из-за отсутствия гастроэнтерологических жалоб. На первый план у этой категории пациентов выходили в основном симптомы НЦД с кардиалгиями, и эти пациенты в течение ряда лет безуспешно лечились у терапевтов и кардиологов с диагнозом ВСД, миокардит. Описторхоз впервые у них был выявлен при целенаправленном исследовании желчи и кала в гастроэнтерологическом отделении ОКБ. У них была выявлена выраженная интенсивность инвазии, и они включены в рубрику длительности инвазии более 10 лет.

Интенсивность инвазии определялась химико-сидиментационным методом. При описторхозе принята следующая оценка степени инвазии: слабая — 1 г кала число яиц оиисторхисов менее 1000, средняя — от 1000 до 5000 и высокая — от 5000 и более яиц. Так как высокая интенсивность встречалась относительно редко, больные

основной группы разделены на а) со слабой (ниже 1000) и б) с интенсивной инвазией (от 1000 до 5000 и более яиц в 1 гр. кала).

При первичном обращении всем больным ХО и через 3 - 6 - 12 месяцев после дегельминтизации проводилось тщательное клиническое исследование, включающее выяснение жалоб и анамнеза, осмотр и физикальное исследование, общепринятые клинические анализы крови, биохимическое определение содержания в крови глюкозы, белка, прямого и непрямого билирубина, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, а-амилазы, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭКГ, фракционное минугированное дуоденальное зондирование с биохимическим анализом желчи и повторные зондирования с микроскопией.

У большинства пациентов имелись жалобы диспептического характера в виде редкой тошноты, иногда отрыжки с горечью, чувство тяжести или боли в эпигаст-ральной области и (или) в правом подреберье (чаще связанные с погрешностью в диете), иногда снижение аппетита. Лабораторные и инструментальные исследования позволили исключить из основной группы больных с лейкоцитозом, анемическим синдромом, отклонениями в биохимических анализах, язвами желудка и ДПК, желчнокаменной болезнью. Исключены также и пациенты, имеющие хронический тонзиллит, нейроэндокринную патологию и хронический алкоголизм. У больных ХО в основном был нормальный общий анализ крови, иногда с умеренной или слабо выраженной эозинофилией, признаки гипер- или гипомоторной дискинезии желчного пузыря, воспалительных изменений в желчевыводящей системе, обнаруженные при дуоденальном зондировании и УЗИ, а также признаками поражения желудка и ДПК, характер которого наиболее вероятно обусловлен наличием инвазии.

Лечение ХО включало назначение противовоспалительной, иногда антибактериальной терапии у больных с обострением хронического холецистита, еппазмолити-ческих и желчегонных средств, что было направлено на нормализацию функции жел-чевыделительной системы, необходимую для подготовки к дегельминтизации.

С целью достижения паразитоцидного эффекта назначался препарат «Бильтри-цид» (празиквантель фирмы Bayer AG, Германия), в общей дозе 60 мг на килограмм веса тела больного в три приема с интервалами в 6 часов, по ночной схеме.

Наряду с дегельминтизацией проводилась комплексная терапия, направленная на нормализацию желчевыделительной системы. Пациентам рекомендовалась диетотерапия, физические и курортные методы, лечебная физкультура, проводилась медикаментозная терапия по принципам, рекомендованным Н.Т. Ларченко и А.Р. Златкиной (1977), в зависимости от выраженности воспалительных или дискинетиче-ских проявлений.

16 пациентам, у которых наряду с кардиальными синдромами (и положительными результатами сцинтиграфии) имелась гнпермоторная дискинезия или дисфункция сфинктеров желчевыделительной системы, с целью как прямого метаболического действия на миокард, так и спазмолитического на гладкую мускулатуру желчевыделительной системы (Smouth A.J.P.M., Akkermans L.M.A., 1992, назначался нифедипин (Коринфар фирмы ArzneimitteKverk Dresden GmbH, Германия) по 10 мг каждые 8 ч в течении 3-4 дней, после чего вновь проводились клинические исследования этих больных.

20 пациентам с ХО с целью уменьшения интоксикации проводилась энтеро-сорбция при помощи сорбента СУМС-1 (АОЗТ «Сорби»), который назначался внутрь

в суточной дозе 0,3 г на килограмм массы тела. Препарат принимали за день в три приема за 1 - 1,5 часа до еды, предварительно смешивая с водой в отношении 1:4, в течение 7 дней. Затем также, у этих больных проводились клинические исследования.

У 20 пациентов с выраженным кардиапьным синдромом, имеющих пролапс митрального клапана и нарушения реполяризации на ЭКГ, с резким нарушением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в виде повышения активности симпатического тонуса ВНС, с выраженными метаболическими изменениями со стороны миокарда, в лечебный комплекс подготовительной терапии включались малые дозы p-адрекоблокаторов, а именно обзидан в дозе 20 мг 2 - 3 раза в день в течение 1 - 2 недель до и после дегельминтизации.

В I группе сравнения наблюдались 125 больных НЦД, (80 женщин и 45 мужчин) сопоставимого с основной группой возраста (средний возраст 26,14±3,87 лет). НЦД преимущественно имела психофизиологический характер с преобладанием в клинике кардиалгических и астенических синдромов, и относилась по классификации A.M. Вейна (1991) к первичным центральным вегетативным нарушениям. Больные предъявляли жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна, дискомфорт и боли в области сердца, которые имели ноющий, колющий характер, не были связаны с физической нагрузкой, и иногда наоборот, проходили во время физической активности. В анамнезе большинство пациентов указывали на длительные эмоциональные напряжения и стрессы, связанные с ответственными решениями, конфликтами в семье и подобными ситуациями. У 52% пациентов отмечалось чувство «неудовлетворенности вдохом» или «нехватки воздуха», чаще в душных помещениях.

По результатам лабораторно-инструментальных исследований, проводимых в той же последовательности, что и в основной группе, не было выявлено существенных отклонений, свидетельствующих о другой патологии, что наряду с отсутствием в анамнезе хронического или тяжелого острого заболевания и являлось критерием включения в группу сравнения.

Вторая группа сравнения (57 человек) (контрольная) была представлена практически здоровыми людьми (преимущественно из числа призывников), которые отобраны согласно рекомендациям Скандинавского комитета по референтным величинам, 65% мужчин и 35% женщин. Средний возраст - 23+1,7 года.

Всем больным проводили тщательное исследование состояния органов пищеварения: фракционное дуоденальное зондирование, с микроскопическим и биохимическим исследованием, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), фракционное исследование желудочной секреции в обе фазы пищеварения. При обнаружении признаков эзофагита и недостаточности кардии, для исключения боли за грудиной, связанной с забросом желудочного сока, проводилась рН-метрия пищевода с функциональными пробами по методике ЮЛ. Лея, 1987.

В качестве критериев при изучении ВНС использовались такие показатели, как частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Оценка вегетативной тонизированности в сердечно-сосудистой системе проводилась с помощью исследования вегетативного индекса Кердо (ВИК) по формуле

ВИК = 1 - ^xioo , (где Д - величина артериального диастолического давления, Р - ЧСС в 1 мин.) и расчетом индекса минутного объема крови (ИМО),а также определением

минутного объема крови (МОК), который вычислялся непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера. Проведенное изучение вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы позволило в каждом конкретном случае сделать одно из заключений : 1. Эйтония - состояние относительного вегетативного равновесия. 2. Симпатикотония преобладание симпатических проявлений. 3. Ваготония-превалирование парасимпатических влияний в тонусе.

Вегетативная реактивность определялась при помощи адреналиновой порбы: под кожу плеча вводилось 0,1% раствор адреналина гидрохлорида из расчета 0,1 мл/10 кг массы тела. Затем АД и ЧСС регистрировалось через 3,10,20,30 и 40 мин после инъекции адреналина. В зависимости от характера вегетативных сдвигов и субъективных ощущений ответные реакции подразделялись на симпатотонические, парасимпатотонические и мезотонические (смешанные). Выраженность регистрируемых гемодинамических показателей и самочувствия лежала в основе разделения всех испытуемых на три группы: с отсутствием реакции, с частичной (слабой) и выраженной (повышенной) вегетативной реакцией на введение фармакологического вещества (адреналина).

Для изучения состояния вегетативного обеспечения физической деятельности использовались ортостатическая проба и проба Руфье с вычислением показателя сердечной деятельности по формулепсд_ 4 * <р 1 + рз) •200 > где р^ 2, 3 - пульс в

покое, за первые и последние 15 секунд первой минуты восстановления (по -В.С.Новикову, А.А.Мастрюковой, 1980).

Используя методики, предложенные П.Н.Фофановым, 1981; Н.И.Аринчиным, 1978, вычисляли следующие синтетические показатели гемодинамики: среднее динамическое давление, систолический объём, минутный объём крови, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление, индекс кровообращения, индекс периферического сопротивления, должный основной обмен, должный минутный объём крови, должный индекс кровообращения, должный индекс периферического сопротивления

Электрокардиография проводилась по общепринятой методике электрокардиографом ЭК1Т-04 (А.З.Чернов, 1971)

Окклюзионную механическую плетизмографию проводили на четырехканаль-ном окклюзионном плетизмографе «Б1иуозспр1>1чл1е» (ГДР). Объемную скорость кровотока (ОСК), венозную емкость сосудов левого предплечья (ВЕ) определяли при создании венозной окклюзии путем подачи воздуха в окклюзионную манжету под давлением 50 мм рт ст. Затем расчитывали растяжимость вен (Р).

Сцинтиграфию сердца проводили исследованным пациентам в одинаковых условиях, через 120 минут после введения 370-520 МБк 99шТс-пирфотеха (ВО «Изотоп», Россия) на гамма-камере ОМЕОА-500 ("ТесЬшсаге", США - Германия). Планарное исследование проводили в прямой (АМ) и левой боковой (ЬЬ90°) проекциях с набором 500000 импульсов на позицию, в матрицу 128x128 пикселов. При выполнении ОЭКТ регистрацию излучения проводили в процессе вращения сцинтилляционного датчика вокруг вертикальной оси тела пациента в 32 проекциях с экспозицией по 30 сек. на позицию, после чего методом обратного проецирования реконструировали томографические срезы. Для компьютерной обработки нативных изображений использовались программы БСЮТ! 3.0 и 4.0. Интенсивность диффузных включений в АЫ (/лк)

вычислялась путем определения процента превышения скорости счета в зоне интереса, соответствующей месторасположению сердца, над счетом в симметрично расположенной области контралатеральной стороны, а в LL90" (/и_9оо) - путем определения процента превышения усредненного счета в зоне интереса над усредненным счетом в узкой, окружающей первую, фоновой зоне.

Эхокардиограммы регистрировали сканером SONOS - 100CF (Hewlett-Packard, США), по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Кроме м орфомет-рических показателей измеряли максимальные скорости раннего (Етах) и предсерд-ного (AmlJ диастолического наполнения, период наполнения ЛЖ (ET), время достижения максимальной скорости (AT), а также время снижения давления в период раннего наполнения (DT), интегралы скоростей по времени (E¡ и A¡) По полученным данным вычисляли также отношения максимальных скоростей наполнения (Етах /Атах) и интегралов (E¡/A¡), нормализированные к длительности сердечного цикла временные показатели (IVRT/RR, ET/RR), конечное диастолическое давление по формуле КДД = 1,06+15,15xA¡/E¡ (Th. Stork, 1989). Для определения времени изоволюмического расслабления (IVRT) измеряли интервал от окончания трансаортального до начала трансмитралыюго кровотока в постоянно-волновом режиме.

В областном бюро судебно-медицинской экспертизы г. Томска проводили наружное и внутреннее исследование 12 трупов лиц, погибших в результате внезапно наступившей травмы, в основном при автокатастрофах и несчастных случаях, в возрасте от 17 до 30 лет. Вскрытия проводились в сроки не более 10 - 12 часов от момента травмы. В 5 случаях обнаружена инвазия описторхисами, остальные исследованы в качестве «контроля». В число исследуемых не входили случаи, в которых по результатам экспертизы имелись другие заболевания внутренних органов, которые могли бы повлиять на состояние миокарда. Кроме обычной микроскопии проводили микроскопию в поляризованном свете.

Математическая обработка результатов проведённых исследований и оценка статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок проведена с использованием критериев t для сопряженных и несопряженных совокупностей, коэффициентов корреляции, множественного регрессионного анализа, для чего применяли компьютер с пакетом программ «Statistica for Windows 5».

Собственные данные и их обсуждение

Все жалобы пациентов основной группы сводились к 4 основным синдромам: кардиалгичеекому, респираторным расстройствам, астеноневротическому и вегетосо-судистой дистонии. Именно эти синдромы определяли клиническую характеристику вторичной НЦД при ХО. Каких-либо специфических проявлений синдрома НЦД при описторхозной инвазии выявлено не было. Однако следует отметить, что частота тахикардии при ХО была достоверно выше, кроме того, при аускультации больных ХО чаще выслушивался систолический шум и систолический щелчок, более четко при ХО прослеживалась тенденция к гипертензивной форме НЦД.

Также следует отметить несоответствие субъективных и объективных признаков в клинической картине НЦД у больных ХО. В частности, в половине случаев субъективное ощущение усиленного сердцебиения не регистрировалось на ЭКГ, и почти в 2.5 раза чаще предъявлялись жалобы на одышку, чем удавалось объективно

выявить нарушения глубины и частоты дыхания. С другой стороны, некоторые объективно регистрируемые на ЭКГ нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая аритмия) субъективно оставались пациентами не отмеченными.

Анализ результатов, полученных при проведении нами собственных исследований, позволяет сделать вывод о том, что субъективные характеристики первичной НЦД и вторичной НЦД при ХО практически не имеют достоверных различий, кроме таких показателей, как лабильность АД с тенденцией к повышению, й более частая тахикардия у больных НЦД с ХО.

Изменения на ЭКГ носили в основном неспецифический характер. Нормальная ЭКГ регистрировалась в 35,8% случаев, а в 64,2% были выявлены изменения, которые касались в основном конечной части желудочкового комплекса, функции автоматизма.

Заслуживает внимания тот факт, что выявленные изменения на ЭКГ основной группы встречались чаще, чем в группе сравнения (32%). Это касалось в основном таких изменений конечной части желудочкового комплекса, как слабоотрицательный зубец Т в грудных отведениях, синдрома ранней реполяризации желудочков, синусовой тахикардии и желудочковой экстрасистолии.

Аналогичная закономерность выявлена при оценке частоты и характеристик ПМК по данным эхокардиографического исследования у пациентов групп основной и сравнения. В основной группе больных ПМК встречался в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и практически всегда сочетался с синдромом кардиалгии, а в группе срав- " нения - только в половине всех наблюдений.

Кроме электрокардиографического исследования 95 пациентам основной группы и 55 пациентам группы сравнения проводилось эхокардиографическое иссле- -дование, которое позволило оценить функциональное состояние левого желудочка, визуализировать створки клапанов, оценить объем их движений в систолу и диастолу. Все эхокардиографические показатели, как в основной, так и в группе сравнения достоверно не отличались от нормальных величин. Из 95 исследованных ПМК выявлен у 58 (61,1%) и отсутствовал у 37 (38,9%), в то время как в группе сравнения (55 больных), он встречался реже, соответственно выявлен у 36,3% (20) и отсутствовал у 63,6% (35 больных).

В основной группе ПМК у 77,6% сочетался с синдромом кардиалгии, в то время как в группе сравнения аналогичное сочетание прослеживалось только у 27,3%.

В большинстве случаев (48,2%) у пациентов основной группы выявлялся пролапс задней створки митрального клапана, реже передней (31%) и обеих створок (20,7%). По времени возникновения в течение систолы левого желудочка у больных ХО с НЦД наиболее часто выявлялся ранний ПМК (65,5%), у 22,4% был выявлен поздний пролапс МК и голосистолический прослеживался у 12% пациентов.

По степени выраженности провисания створок в основной группе I степень наблюдалась у 65,5%, II степень - у 34,5%, III степень ПМК не встречалась, в группе сравнения ПМК II степени прослеживался у 75% пациентов, и у 25% определялась I степень ПМК.

В основной группе митральная регургитация выявлена у 20 пациентов ХО с НЦД, что составило 34,5%, а в группе сравнения она встречалась реже и составила 27,3%.

Таким образом, как показало ультразвуковое исследование в обычных двухмерном и М-режимах, при ХО с НЦД не обнаружено закономерных отличий основных показателей морфометрии и систолической функции от группы сравнения, но интересным явился тот факт, что в основной группе ПМК встречался в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и в 3 раза чаще у больных ХО ПМК сочетался с синдромом кардиалгии. Кроме того, митральная регургитация чаще сопровождала ПМК II ст. при ХО, чем это наблюдалось в группе сравнения.

Это может служить аргументом в пользу того, что ПМК при ХО с НЦД может иметь «миокардиальное» происхождение, то есть развиваться вследствие миокардио-дистрофин папиллярных мышц, удерживающих створки митрального клапана. Не исключается также и определенная роль нарушений вегетативной регуляции сердца при ХО в происхождении ПМК.

Клинический интерес представляет та группа пациентов с ХО (15 человек, 18,7%) с длительной и интенсивной инвазией, у которых поражение гепатобилиарной системы не было выражено, а ведущим синдромом в клинике была НЦД. У всех этих пациентов были изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации, редко экстра-систолия и у одной пациентки наблюдался синдром длинного ОТ. Из 15 пациентов у 12 был выявлен ПМК, все остальные показатели и систолическая функция были в пределах нормы.

Таким образом, по нашим данным получается, что у больных с признаками вторичной НЦД на фоне ХО имеются выраженные кардиальные жалобы и определяется тенденция к повышению активности симпатоадреналовой системы. Так, напрмер, достоверные различия у этих больных с группой сравнения имеют такие показатели, как ЧСС, АД. Большая выраженность кардиальных жалоб у больных с длительной описторхозной инвазией (более 10 лет), а также большая частота выявляемости электрокардиографических отклонений преимущественно конечной части желудочкового комплекса и пролабирование митрального клапана, который чаще протекает с наличием болевых ощущений в области сердца - позволяют с большой долей вероятности предполагать, что причиной НЦД у больных хроническим описторхозом является длительное токсико-аллергическое воздействие описторхисов на вегетативную и сер-дечно-сосуднстую систему.

Анализ полученных данных позволил выделить особую форму ХО (18,7% пациентов), которая протекает под «маской» НЦД по кардиальному типу, а поражение гепатобилиарной системы уходят на второй план. В клиническом плане выделение такой «атипично» протекающей формы хронического описторхоза имеет большое практическое значение, так как позволяет правильно ориентировать врача в отношении диагностики ХО и адекватной терапии кардиального синдрома, сопорвождаю-щего описторхозную инвазию. В известной нам литературе описания этой клинической формы не встретилось.

Анализ состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных вторичной НЦД с ХО позволил выявить некоторые закономерности, характерные для больных хроническим описторхозом. Определение вегетативного индекса Кердо (ВИК) позволило выявить существенные отличия во взаимодействии симпатического и парасимпатического отдела ВНС у больных ХО с признаками вторичной НЦД.

ВИК исследован у 3 групп пациентов. I группа - 120 больных ХО с признаками вторичной НЦД, II группа - 35 больных с НЦД и III группа - 33 практически здоровых человека.

Как видно из таблицы 1, во всех 3 группах состояние вегетативного тонуса имеет выраженные межгрупповые отличия, и выделяются 3 варианта вегетативного тонуса.

Таблица 1

Показатели вегетативных индексов в оценке состояния вегетативной регуляции сер-

дечно-сосудистой системы у больных ХО с НЦД и в группах сравнения

Группа Показатели Состояние вегетативного тонуса

Симпатический Парасимпатический Вегетативное равновесие

1. Кол-во Абс 79 17 8

N=120 % 65,8 27,5 6,7

ЧСС 76±1,4 67± 1.3 70± 1,8

АДс„„, мм рт СП- 113±1,6 125 ±2.2 114±1,3

АД,иа„, мм рт ст 69±1,1 76±1,7 69±0,8

ВИК +22,5±9,7 -26,2±8.3 0+5.8

ИМО 1,34±0,4 0,88±0.2 1,08+0.1

II. Кол-во Абс 6 25 4

п=35 % 17.1 71,5 11.4

ЧСС 76± 1,3 65±1,8 69± 1,4

АДсс,, мм рг ст 115±2,4 121±1,6 117±2.3

АДд^ст, мм рт ст 70±2.0 74+1.4 70± 1,2

ВИК + 18.7±3,7 -16,3±7,4 0±4.9

ИМО 1.31+0,3 0,89±0,3 1,04+0.3

III. Кол-во Абс 9 6 18

п=33 % 27,3 18,2 54.5

ЧСС 74± 1,7 66±1,2 68±1,7

АДсист, мм рг ст 112+1,9 121±1,8 115±2,0

АДдиас, ММ рт CT 67±1,4 73±1.1 69± 1,8

ВИК + 13,6+5,8 -13,4+4,3 0±3,5

ИМО 1,29±0,2 0,92±0,2 1,05+0,2

Так. у больных I группы обследуемых в состоянии «относительного покоя» ЧСС составляет 76 ударов в минуту, что превышает диастолическое АД (69 мм рт ст). и таким образом ВИК составляет +22.5+9,7, а индекс минутного объема крови (ИМО) равен 1,34±0.4.

Анализируя эти особенности можно сделать вывод о том, что более чем у половины (65.8%) больных ХО с НЦД (I группа) преобладает симпатический вегетативный тонус, то есть, имеется явный дисбаланс в состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в сторону преобладания симпатических влияний на саморегуляцию кровообращения.

Вторым вариантом изменения вегетативного тонуса в этой группе больных является преобладание парасимпатического влияния на сердечно-сосудистую систему, выражающееся в том, что у 27,5% пациентов ЧСС составляет 67±1,3, что меньше диа-столического АД (76±1,7) и соответственно, ВИК у этих пациентов составляет

26,2+8,3, а ИМО равен 0,88±0,2. Подобные соотношения говорят о преобладании парасимпатического тонуса в регуляции сердечно-сосудистой системы.

Третьим вариантом изменений вегетативного тонуса является вегетативное равновесие - у 6,7%. Так, при вегетативном равновесии ЧСС равна 70+1,8, а АДД -69+0,8, при )том ВПК составляет 0±5,8, а ИМО - 1,08±0,1. Такие соотношения позволяют говорить об одинаковом соотношении симпатического и парасимпатического звена ВИС.

В группах сравнения выявлены другие результаты. Так, во II группе (первичная НЦД) более чем у половины больных (71,5%) выявлено преобладание парасимпатического тону са (ВИК= -16+7,4, ИМО - 0,89±0,3), у 17% - превалирует симпатический вегетативный тонус (ВИК = +8,7±3,7, ИМО=1,31±0,3) и у 11% - вегетативное равновесие (ВИК = 0+4,9; ИМО = 1,04+0,3). И в III группе практически здоровых лиц вегетативное равновесие преобладало, так у 54,5% ВИК составил 0+3.5, ИМО -1,05+1,2.

Эти межгрупповые отличия у больных ХО и без него, следовательно, обусловлены различным соотношением средних гемодннамических показателей, которые используются для определения вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе.

Таким образом, анализ интегративных показателей, характеризующих состояние вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе выявил различие между группами обследуемых. В большинстве случаев у больных ХО преобладал симпатический вегетативный тонус (65%), у пациентов с НЦД - парасимпатический (71%), а в группе практически здоровых лиц - относительное вегетативное равновесие (54,5%).

При сопоставлении вегетативного тонуса с показателями гемодннамических параметров установлено,.что от типа вегетативного тонуса зависят ососбенности саморегуляции кровообращения. Между основной группой с различными вегетативными влияниями на регуляцию кровообращения и II группой сравнения выявлено достоверное (р<0,05) различие по таким показателям гемодинамики, как АД и ЧСС. достоверно отличались также синтетические показатели для оценки гемодинамики (СО, МОК, СИ, ИК). У больных ХО они были выше, чем в группе сравнения, независимо от состояния вегетативного тонуса. Так, у пациентов Г группы с преобладанием симпатического тонуса величина исследуемых показателей составляли: ЧСС - 78 уд в минуту, АДС - 144 мм рт ст., АДЦ - 68 мм рт ст., в то время как в группе сравнения они были меньше, и соответственно имели значения: 75 ударов й минуту, 112 и 67 мм рт ст. Эта закономерность соответственно повлияла на расчеты синтетических гемодннамических показателей. Которые были выше таковых, чем в группе сравнения, так СО - 61 мл, МОК - 4,8 литров в минуту, СИ - 2,9 л/мин/м", ИК - 69,6 усл. ед.

Аналогичные соотношения в интегративных показателях состояния сердечнососудистой системы наблюдалось между больными ХО и группой сравнения при преобладании парасимпатического тонуса и при наличии вегетативного равновесия. Из этого следует, что повышение гемодннамических показателей при выраженной опи-сторхознои инвазии является следствием нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы за счет возможного кардиотоксического эффекта.

При сопоставлении гемодннамических показателей при 3 вариантах вегетативного тонуса выявлено достоверное (р<0,05) различие по таким показателям гемодинамики, как СО, МОК, СИ, УПС, АД и ЧСС.

Так. в состоянии «относительного покоя» при симпатикотонии ЧСС составляла 78 ударов в минуту, систолический объем - 61+1,6 мл, МОК - 4,8 л/мин, СИ - 2,9 л/мнн/м", при расчете синтетических показателей в этой группе ИК > 10%ДИК, а ИПС < ДИПС. Все это говорит о том, что в группе ХО с повышением симпатического тонуса оптимальное функционирование сердечно-сосудистой системы осуществляется за счет сердечного компонента, то есть саморегуляция кровообращения осуществляется по сердечному типу, либо можно говорить о гиперкинетическом (кардиальном) типе гемодинамики.

В группе ХО с преобладанием парасимпатического тонуса снижены не только ЧСС - 67±1.8, но и достоверно (р<0,05) снижен МОС - 3,7 л/мин, СИ - 2,1 л/мин/м2, при этом резко увеличено удельное периферическое сопротивление сосудов (УПС -46,7 усл. ед), что в первую очередь отражает величину сопротивления сосудов, при этом ИК<ДИК, а ИПС>+10% ДИПС. Все это говорит о том, что при преобладании у больных ХО парасимпатического тонуса - оптимальное функционирование сердечнососудистой системы обеспечивается за счет «периферического сердца», то есть гемо-динамическая саморегуляция идет по сосудистому типу, и можно говорить о гипокинетическом типе регуляции кровообращения. А при вегетативном равновесии, где значения ВИК около «О», определяется средний тип гемодинамики, при котором ИК ± 10%ДИК. ИПС +10%ДИПС., при котором ИК и ИПС практически не отличаются от должных ве.чичин.

В группе сравнения в состоянии «относительного покоя» получены аналогичные различия в оптимальности функционирования сердечно-сосудистой системы в зависимости от 3 вариантов состояния сосудистого тонуса.

Аналогичные соотношения типов саморегуляции кровообращения описаны в работах П.И. Аничкина, В.Н. Карлова.

Таким образом, состояние вегетативного тонуса, определяемого по ВИК, является экспрессивным методом, позволяющим определить состояние кровообращения при ХО с явлениями вторичной НЦД. При этом установлено, что симпатический вегетативный тонус встречается у 65,8% пациентов, у них оптимальный режим функционирования сердечно-сосудистой системы осуществляется преимущественно за счет сердечного компонента, что способствует повышению энергетических затрат сердечно-сосудистой системы. У 27,5% больных ХО доминирует парасимпатический тонус, при котором имеет место сосудистый тип саморегуляции кровообращения, и можно говорить о гипокинетическом типе саморегуляции кровообращения.

Сравнивая наши данные по состоянию вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с литературными данными, можно сделать заключение о том, что наши данные совпадают данными тех исследований, где авторы при ХО находят преобладание симпатических проявлений (Шлычков A.B., 1983, Бродов JI.E., Иофф A.B., 1972).

Состояние вегетативной реактивности нами определялось с помощью «аварийного» гормона (адреналина) и оценивалось по 3 критериям:

1. Размаху колебаний вегетативных показателей,

2. Времени возврата вегетативных показателей к исходному уровню

3. По характеру вегетативных сдвигов

Так. в таблице 2 представлена динамика гемодинамических параметров у больных ХО с НЦД и групп сравнения в ответ на введение адреналина.

Таблица 2

Изменение параметров кровообращения у представителей обследуемых групп в ответ ______ __на введение адреналина _

Период исследования Показатели гемодинамики 1 группа(основная) п= 120 11 группа (сравнения) п=35 111 группа (контрольная) п=33

ФОН ЧСС,уд/мин АДС.мм рт.ст АДД.мм рт.ст ВИК 75 ± 1,2 115 ± 2,7 68 ± 1,4 + 13 ±6.6 68 ± 1.8* 118 ± 3,1 * 72 ± 1,9* -7± 5,1* 69+ 1.6* 117 ± 1.8* 70 ± 1,4* -4 ± 2.9*

Среднее арифметическое значение ч/з 40 минут после инъекции ЧСС,уд/мин АДС,ми рт.ст АДД.мм рт.ст ВПК 98 ±2,1 131 ±2.4 60 ± 2,3 +32 ± 3,0 82 + 2,0 129 ± 2.9 66 ± 1,4 +19 ±2,7 77 ± 1,4 128 ± 1.8 63 + 2.1 + 14 ± 2.4

Средние величины максимального отклонения от фона ЧСС,уд/мин АДС,мм рт.ст АДД,мм рт.ст 19+ 1,2 16 ±2,0 -8± 1,6 14 ±2,4* 12 ± 3,1 * -6± 1.8* 8 ±2,1* 10± 1,8* -7 ±1.4*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с основной группой (р<0,05).

Как видно из таблицы 2, наибольшее отклонение изучаемых параметров от фоновых значений через 40 минут после инъекции адреналина наблюдается у пациентов основной группы: ЧСС увеличилось до 98 ударов в минуту, АДС повысилось до 131 мм рт ст. ЛДД снизилось до 60 мм рт ст, а показатели ВИК возросли почти в 2.5 раза и составили 32±3,0.

В группах сравнения также произошло заметное увеличение вышеуказанных показателей. Л ВИК поменял знак с отрицательного на положительный, то есть в обеих группах получена умеренная симпатическая реакция на введение адреналина.

Анализируя динамику показателей можно сделать вывод о том, что при ХО с НЦД размах гемодинамических колебаний и динамика вегетативного тонуса (ВИК) достоверно выше, чем в группах контроля.

При исследовании вегетативной реактивности нами также учитывалась частота возникновения и скорость наступления ответных реакций, а также их выраженность и продолжительность.

По степени выраженности вышеуказанных объективных показателей и субъективной симптоматики все испытуемые подразделялись на 3 группы: с отсутствием реакции. частичной (слабой) и выраженной вегетативной реакцией на введение адреналина.

Таблица 3

Частота возникновений и выраженность ответных реакций на введение адреналина у

представителей обследуемых групп

Группа обследованных Число испытуемых

с отсутствием реакции с частичной реакцией с выраженной реакцией

Абс. % Абс % Абс. %

1 группа (п=120) 9 7.5* 32 26,7* 79 65,8*

II группа (п=35) 5 14.3* 13 37,1* 17 48.6*

III группа (п=33) 8 24.2 14 42.5 11 33,3

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Под субъективной симптоматикой мы имели в виду такие симптомы, как кардиалгии. головную боль, головокружение, дрожь, чувство внутреннего напряжения и т.д., возникающие на введение адреналина, которые самостоятельно купируются к концу пробы. Результаты представлены в таблице 3.

Как следует из представленных в таблице 3 данных, у больных I и II групп наибольшую долю заняли выраженные ответные реакции - 65,8% и 48.6% соответственно, затем частичные реакции, и совсем редко встречались пациенты с отсутствием реакции, что достоверно отличалось от соответствующих показателей в контрольной группе. Здесь в большинстве случаев (66,7%) у испытуемых введение адреналина либо не вызывало, либо сопровождалось частичной клинической реакцией.

Межгрупповые отличия среди обследуемых касались не только большей частоты возникновения выраженных реакций у больных хроническим описторхозом и некалькулезным холециститом, но и скорости наступления ответных реакций на введение адреналина и их продолжительности (возврат вегетативных показателей к исходному \ ровню). Так, у практически здоровых лиц объективные изменения после введения "аварийного гормона" в основном наступали к 10-20 минуте и, как правило, совпадали по времени с субъективными сдвигами. Нормализация самочувствия и возвращение отклонившихся параметров к исходному уровню у подавляющего большинства испытуемых контрольной группы обычно происходило к 30 минуте, но не позже, чем через 40 минут от момента введения адреналина. Замедленное возвращение исследуемых гемодинамических показателей к их фоновым значениям было выявлено лишь в 12,1% случаев. У остальных обследуемых, особенно у больных хроническим описторхозом, вегетативные реакции возникали в более близкие к моменту введения адреналина сроки (к 3-10 минуте), а субъективные нарушения часто продолжали сохраняться и после возвращения отклонившихся объективных параметров к исходному уровню. Замедленное возвращение вегетативных показателей к их фоновым значениям или отсутствие регресса субъективной симптоматики к 40 минуте пробы среди представителей основной группы было отмечено в 81,7% случаев, а группы сравнения - в 68,8% наблюдений.

В зависимости от характера вегетативных сдвигов и субъективных ощущений ответные реакции подразделялись на симпатотонические, парасимпатотонические и мезотонические (смешанные). Во всех группах обследованных преобладали симпатотонические реакции, несмотря на различный исходный вегетативный тонус в регуляции сердечно-сосудистой системы. Активация симпатического звена вегетативной нервной системы на введение адреналина у них встречалась почти с одинаковой частотой. Так, у пациентов основной группы симпатотонические реакции были отмечены в 60,8% случаев, в группе сравнения - в 48,6% наблюдений, а в контрольной группе они составили 42,5% от всех ответных реакций. Довольно часто у больных I группы (22,5%) и II группы (25,7%) наблюдались смешанные вегетативные реакции, которые у практически здоровых лиц были зарегистрированы лишь у 4 (12,1%) испытуемых. Реже в I и II группах (соответственно 9,2% и 11,4%) встречались парасимпатотонические ответные реакции, преобладание которых в III группе составило 21.2%. Двухфазные реакции ни в одной из обследуемых групп не были выявлены.

Отмеченное у испытуемых контрольной группы большее число парасимпатотонических и незначительное количество мезотонических вегетативных реакций, а также отсутствие вообще какой-либо ответной реакции на введение адреналина, по-видимому, является результатом включения определенных компенсаторных механизмов на ранних стадиях возможного нарушения постоянства внутренней среды организма, предотвращающих симпатическую реакцию и отражающих адекватность компенсаторного процесса.

Практически всегда у пациентов I и II групп отмечалось сочетание изменений объективных показателей с выраженными неприятными ощущениями, такими как: сердцебиение, кардиалгия, чувство нехватки воздуха, головокружение, головная боль, озноб, внутреннее напряжение и беспокойство, слабость, сонливость, парастезии, похолодание конечностей, повышенное потоотделение, которые клинически протекали как вегетативные пароксизмы.

Так. у 44 (36,7%) больных хроническим описторхозом введение адреналина вызывало развитие вегетативных сдвигов, достигающих яркости типичного симпато-адреналового криза, а у пациентов II группы, кризовое течение вегетативных реакций встречалось в 17,1% случаев, что в 2 раза реже. Этим больным для нормализации их состояния проводилась симптоматическая терапия с быстрым эффектом (вводился седуксен, обзидан). В контрольной группе избыточные вегетативные проявления, укладывающиеся в понятие вегетативного криза, были отмечены лишь у 2 (6,1%) обследуемых.

Более часто встречающиеся пароксизмы вегетативной реактивности у больных хроническим описторхозом, у которых изначально в вегетативном тонусе преобладает симпатическое влияние на регуляцию сердечно-сосудистой системы, обусловлено, по-видимому, тем, что нарастание концентрации адреналина в крови не вызывает компенсаторного повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а наоборот,еще более усиливает влияние симпатического отдела. Это приводит к возникновению ничем не сдерживаемых симпатотонических реакций, которые нередко протекают по типу вегетативных кризов.

Таким образом, результаты проведенной адреналиновой пробы показали, что вегетативная реактивность у обследуемых I и II групп, причем у больных хроническим описторхозом в большей степени, отличалась от таковой, чем у испытуемых в контрольной группе по частоте, выраженности, скорости и продолжительности ответных реакций, а также по характеру вегетативных сдвигов. У пациентов с хроническим описторхозом и группы сравнения значительно чаще отмечалась большая выраженность и продолжительность вегетативных реакций, которые наступали в ближайшее время от введения "аварийного гормона". Для больных этих групп были более характерны симпатотонические реакции с обилием неприятных ощущений, нередко протекающих в виде вегетативных пароксизмов.

Толерантность к физической нагрузке,' отражающая оптимальность функционирования сердечно-сосудистой системы, определялась с помощью пробы с приседаниями - Руфье. Эта нагрузочная проба оценивалась по показателю сердечной деятельности (ПСД). Возбудимость центров симпатической иннервациии изучалась по степени учащения пульса (СУП) или приросту пульса (ПП) на первой минуте ортостатической пробы после смены положения тела.

Характеристика вегетативных реакций, происходящих в сердечно-сосудистой системе у больных хроническим описторхозом при выполнении нагрузочных проб, представлена в таблице 4.

По приведенным в таблице 4 данным видно, что фоновые гемодинамические показатели при исследовании вегетативного обеспечения физической деятельности, также как при изучении вегетативной реактивности, у больных хроническим описторхозом существенно отличались от таковых в группах сравнения большей частотой сердечных сокращений и меньшими величинами артериального давления, что определяло у них преобладание симпатического влияния на регуляцию кровообращения (ВИК=+12+5,7). Тогда как у пациентов II и III групп наблюдалось повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВИК=-10± 4.6 и-4± 2,7).

Таблица 4

Вегетативные реакции,происходящие в сердечно-сосудистой системе при выполнении нагрузочных проб у обследованных больных и лиц контрольной группы

Нагрузочные пробы Показатели 1 группа (основная) п=120 И группа (сравнения) п=35 III группа (контрольная) п=33

ФОН Пульс,уд/мин АДС,мм рт.ст. АДД,мм рт.ст. ВИК 74 ± 2,3 116 ± 1,8 69 ±2,0 + 12 ± 5,7 67 ± 2,6* 119+ 2,9* 73 ± 1,8* -10+ 4,6* 70 ± 1,6* 118 ± 2,7* 72 ± 2,5* -4 + 2,7*

Ортоста-тическая проба Пульс на 1 мин АДД.мм рт.ст. ВИК ПП,уд/мин СУП,% 88 ± 1,9 74 ± 1,6 + 18 ± 2,3 14,0+ 1,4 18,9+ 4,2 82 ± 1,8 76 ± 1,4 +9 ± 3,7 15,2 ± 2,0 22,4 ± 5,6 84+ 1,6 76 ± 1,8 + 10+ 2,9 14,4 ± 1,7 20,9 ± 3,9

Проба Руфье Ср. величины отклонения от фона

Пульс,уд/мин АДС.мм рт.ст. АДД,мм рт.ст. псд Восстановление к 3 мин пробы, % 45 ± 1,2 17 ± 3,0 6+ 1,6 12.2 ± 0,7 28.3 36 ± 2,1* 14 ± 8* 4+ 1,4* 6,7 ± 0,5* 65,7* 29 ± 2,4* 10 ± 2,0* 3 ± 1,8* 5,8 ± 0,6* 78,8*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с основной группой (р<0,05).

Регистрация числа сердечных сокращений и диастолического артериального давления на первой минуте ортостатической пробы позволило выявить характер вегетативных взаимодействий. По динамике интегративных показателей во всех группах обследованных, как при проведении адреналиновой пробы, имела место активация симпатического влияния в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ВИК во всех группах с "+" знаком).

Эта возбудимость центров симпатической иннервации подтверждается при вычислении степени учащения пульса (СУП), выраженное в процентах по отношению к исходному и приросту пульса (ПП) в ортостатической пробе. По критериям оценки СУП (В.С.Новиков, А.А.Мастрюкова, 1980) у всех испытуемых возбудимость симпатических звеньев классифицировалась как "живая" и была обусловлена лабильностью пульса уже на первой минуте после смены положения

тела. Так. у больных основной группы степень учащения пульса имела значение 18.9+4,2%. у пациентов группы сравнения - 22,4±5,6%, а у обследуемых контрольной группы СУП составила 20,9±3,9%. Наибольшая степень учащения пульса у испытуемых II группы может быть объяснима, наряду с лабильностью, более редким фоновым пульсом, согласно "правилу исходного уровня" (Wilder, 1950). Аналогичная картина прослеживалась и по приросту пульса, значения которого были равны: в I группе - 14.0±1,4, во II группе - 15,2+ 2,0, а в III группе - 14,4+ 1,7 уд/мин.

Несмотря на однонаправленность изменений гемодинамических показателей, степень и уровень первичных реакций сердечно-сосудистой системы для каждой группы неоднозначны. Такое заключение обусловлено тем, что преобладание парасимпатических влияний в вегетативном тонусе улучшает толерантность кардиоваскулярной системы к физической нагрузке. Это связано с компенсирующим участием "периферического" сердца и превалированием экономного вагусного влияния в регуляции кровообращения. Наименее устойчивы к физической нагрузке лица с преобладанием симпатического влияния, так как у них сердечный тип саморегуляции кровообращения хуже перестраивается на сосудистый, который физиологически обоснован при выполнении физической деятельности. Перестройка регуляции кровообращения проходит у них с выраженными колебаниями показателен гемодинамики, что энергетически менее выгодно и ведет к истощению резервных возможностей организма.

При исследовании вегетативного обеспечения деятельности,(нагрузочная проба Руфье) это положение подтверждается в колебании регистрируемых гемодинамических показателей, в значениях при вычислении показателя сердечной деятельности (ПСД), в возвращении отклонившихся параметров кровообращения к исходному уровню. Степень выраженности этих изменений зависит от преобладания вегетативного влияния (симпатического или парасимпатического) на регуляцию кровообращения, которое улучшает или снижает толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.

Так, по представленным в таблице 4 результатам, больные хроническим описторхозом с преобладанием симпатического влияния на высоте пробы Руфье (за первые 15 секунд после приседаний) отличались большим напряжением механизмов регуляции кровообращения. Это выразилось в учащении пульса на 45 уд/мин. повышении систолического артериального давления на 17 мм рт.ст. и диасто-. лического на 6 мм рт.ст. А у обследуемых II и III групп с превалированием парасимпатического влияния колебания гемодинамических показателей на физическую нагрузку были менее выражены. Отклонение от фона исследуемых параметров у них составило: пульса на 36 и 29 уд/мин, АДС на 14 и 10 мм рт.ст., АДД на 4 и 3 мм рт.ст. соответственно.

Переносимость физической нагрузки оценивалась с помощью вычисления показателя сердечной деятельности (ПСД), который имел значения: в I - группе -12,2+0,7. во II - 6,7±0,6, в III - 5,8±0,5. По данным результатам достоверно видно, что толерантное гь к физической нагрузке у больных хроническим описторхозом в 2 раза ниже, чем у представителей остальных групп.

Возвращение отклонившихся в ходе нагрузочной пробы Руфье гемодинамических параметров к исходному уровню было замедлено у 86 (71,7%) пациентов 1 группы в отличие от испытуемых II и III групп, где в большинстве

случаев (65.7% и 78,8%) к концу 3 мин наступало полное восстановление всех регистрируемых показателей.

Качественная характеристика изменений в реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку,установленных в пробе Руфье по показателю сердечной деятельности, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Качественная оценка выполнения нагрузочной пробы в обследуемых группах

Нагрузочная проба Руфье выполнена на: I группа(основная) п=120 11 группа (сравнения) п=35 111 группа (контрольная) п=33

Абс. % Абс. % Абс. %

"отлично" ПСД<5 14 11,7 12 34,3* 17 51,5*

"хорошо" ПСД<10 23 19,2 19 54,3» 14 42,4*

"удовлетвор." ПСД< 15 49 40,8 4 11,4* 2 6,1*

"плохо" ПСД> 15 34 28,3 - -

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с основной группой (р<0,05).

По критериям качественной оценки, нагрузочная проба с приседаниями у пациентов основной группы почти в 70% случаев была выполнена на "удовлетворительно" и "плохо" в отличие от представителей II и III групп, которые справились с физической нагрузкой почти в 100% случаев на "отлично" и "хорошо". Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что больные хроническим описторхозом менее устойчивы к физической деятельности, выполнение которой требует у них больших энергетических затрат.

Таким образом, результаты нагрузочных проб наглядно демонстрируют отличие в вегетативном обеспечении физической деятельности между основной и группами сравнения. Так, больные хроническим описторхозом выделяются более выраженным колебанием гемодинамических показателей, что ведет к напряжению регуляторных механизмов гомеостаза и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, тем самым снижая толерантность к физической нагрузке.

Следует отметить, что выявленные границы колебаний гемодинамических показателей при комплексном изучении функций ВНС (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности) позволяют с некоторой степенью условности определять характер вегетативного регулирования системы кровообращений в обследуемых группах.

Анализ полученных данных позволил констатировать нарушения вегетативного регулирования у больных хроническим описторхозом, выражающегося в усилении симпатического влияния на регуляцию сердечно-сосудистую системы, которое приводило к повышению интегративных показателей гемодинамики, что при физических нагрузках и стрессовых ситуациях способствует снижению адаптационных возможностей организма и приводит к возникновению функциональных нарушений системы кровообращения и различным вегетативным дисфункциям.

Как нами уже указывалось, в клинической характеристике обследованных существует категория больных с выраженным синдромом НЦД и кардиалгиями, которые в течение ряда лет безуспешно лечились у терапевтов и кардиологов с диагнозом

ИБС, миокардит или ВСД, у них часто отсутствовали гастроэнтерологические жалобы, не смотря на положительный анамнез в отношении опнсторхоза, и последний у них впервые был выявлен при целенаправленном исследовании желчи и кала в гастроэнтерологическом отделении ОКБ, причем практически у всех была выявлена выраженная интенсивность инвазии, длительностью более 10 лет.

Продолжительность описторхозной инвазии определялась условно по данным эпидемиологического анамнеза - начала употребления речной рыбы, у этой категории больных длительность инвазии была более 10 лет, иногда с детства.

Именно у этой категории больных была исследована зависимость нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы от длительности и интенсивности описторхозной инвазии.

Нами исследовано 50 больных ХО, у которых количественным методом проводилось определение в желчи интенсивности инвазии (табл 6). Среди пациентов преобладали лица с выраженной интенсивностью - 41 человек (82%), меньшую группу составляли лица, имеющую слабую интенсивность инвазии - 9 больных (18%). Из них у 33 пациентов наблюдались симптомы НЦД.

Таблица 6

Зависимость проявления синдрома НЦД от интенсивности описторхозной инвазии

Интенсивность инвазии (в 1 мл желчи) Всего больных с ХО (п=50) Из них с симптомами вторичной НЦД (п=33)

Абс % Абс %

Слабая(менее 1000 яиц) 9 18 3 9

Интенсивная (от 1000-5000 яиц и более) 41 82 30 90,9

Таблица 7

Зависимость нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы от длительности заболевания хроническим описторхозом и интенсивности инвазии.

Показатели вегетативной регуляции сердечно-сосулистой системы

Интенсивность инвазии

Слабая, п = 9

Абс

Ж

Выраженная, п = 41

Абс

%

I. ВИК:

A) симпатический тонус Б)парасимпатический

B)вегетативное равновесие

44,4 33,3 22,2

20 12 9

48.7 29 2 21,9

Проба Руфьс. ПСД

«отлично». ПСД<5 «хорошо». ПСД<10 «удов-но». ПСД<15 «плохо». ПСД * 15

44,4 33,3 и1

1

4 20 16

2,4 9,7 48,7 39

Харастер вегетативных сдвигов при адреналиновой пробе

A) отсутствуют

Б) симпатикотонические

B)парасимнатикотонические Г) мезотонические

44,4 22 2 33.3

24 10 7

58,5 24,4 17,0

У 30 больных (90,9%) с интенсивной инвазией наблюдались выраженные симптомы НЦД. при слабой интенсивности инвазии симптомы НЦЦ наблюдались у 3 больных (9%).

В таблице 7 отражена зависимость показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы от интенсивности инвазии. Показатели вегетативного тонуса в группах слабой и выраженной интенсивности инвазии достоверно друг от друга не отличаются, хотя и прослеживается некоторая тенденция к увеличению симпатического тонуса при более интенсивной инвазии. Что касается ПСД (проба Руфье), то в обеих группах прослеживаются достоверные отличия по качеству выполнения пробы. Так. при слабой интенсивности инвазии на «хорошо» и «удовлетворительно» выполнили пробы соответственно 44% и 33% пациентов, в то время как в фуппе с интенсивной инвазией на «хорошо» проба выполнена только 9,7% пациентов, «удовлетворительно» - 48,7%, с оценкой «плохо» пробу выполнили 39% пациентов.

Характер вегетативных сдвигов при выполнении адреналиновой пробы также различался. Симпатикотоническая реакция чаще встречалась в группе выраженной интенсивности инвазии - 58,5%, мезотоническая в 2 раза чаще встречалась при слабой интенсивности инвазии.

Таким образом, анализ показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы позволяет сделать вывод о том, что с увеличением степени интенсивности и длительности инвазии возрастают клинические проявления вторичной НЦД у больных хроническим описторхозом, что выражается не только в характере субъективных жалоб, но и в большей частоте симпатикотонических реакций при выраженной инвазии, а также в явном снижении показателей сердечной деятельности у этой категории пациентов.

Литературные данные по состоянию периферического кровотока у больных с сердечно-сосудистой патологией немногочиленны и противоречивы. Ряд иностранных аторов. исследуя величину периферического кровотока в области плеча плетиз-мографическим методом, приводят следующие данные у здоровых лиц: Asmussen -5,2 мл/100 гр (1943); Anders et al - 7,0 мл/100 гр (1954); Kocrpeles et Hüft - 5,6 мл/100 гр (1955); Kobbs et Edwards - 3,4 - 10,9 мл/100 гр (1963), Meilander -5,0 мл/100 гр (1977); Prerovsky et al -6,2 мл/100 гр (1977).

Достаточно подробно изучена периферическая гемодинамика у больных ИБС. Так, Prerovsky et al (1973, 1977), исследуя показатели периферической гемодинамики плетизмографическим методом у больных инфарктом миокарда, пришли к выводу, что объем периферического кровотока, венозная емкость и растяжимость вен в области предплечья у этих больных значительно уменьшены.

Н.К. Фуркало (1979) определяя величину мышечного капиллярного кровотока предплечья у больных ИБС, показал, что величина мышечного кровотока снижается по мере нарастания тяжести ишемической болезни сердца. В свою очередь, снижение интенсивности тканевого кровотока приводит к развитию гипоксии тканей.

В работах Н.М. Мухарлямова и соавт., 1981 также было показано, что с нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности объемная скорость кровотока, венозная емкость значительно снижены, в то время как венозный тонус был значительно повышен.

Не смотря на то, что при НЦЦ достаточно часто встречаются субъективные жалобы на периферические вегетативно-сосудистые расстройства (Синдром Рейно. похолодание и покраснение кожи, частые гиперестезии, головные боли и др), нам не встретилось работ, в которых бы проводилось комплексное исследование состояния периферической гемодинамики, ее взаимоотношения с центральной гемодинамикой и состоянием вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, характер и возможности клинической фармакотерапии нарушений периферического кровообращения, в частности венозного, изучены значительно меньше, чем нарушение центральных механизмов циркуляции. Поэтому мы провели исследование, направленное на выяснение состояния периферического (главным образом, венозного) кровообращения у больных ХО с признаками вторичной НЦЦ и без нее, а также изучили влияние на периферическую гемодинамику дегельминтизации бильтрицидом, через год после лечения и устранения клинических проявлений НЦЦ. Эти материалы представлены ниже.

Обследовано 40 больных, из них 20 с НЦЦ на фоне ХО и 20 больных с первичной НЦЦ (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 35 лет. Контрольную группу составили 24 здоровых добровольцев (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 20 до 30 лет.

ОСК. ВЕ и Р определялись на левом предплечье методом окклюзионной плетизмографии (Н.М. Мухарлямов и соавт., 1981; Наске1, 1969, 1970, 1972). Все показатели измерялись в динамике в состоянии полного покоя до лечения и через 1 год после успешной дегельминтизации и устранения признаков описторхозной интоксикации и признаков вторичной НЦЦ.

Таблица 8

Показатели периферической гемодинамики на предплечье у б ХО со вторично НЦЦ,

больных НЦЦ и здоровых.

Группы ВЕ, мл/100 мл ОСК (мл/мин/ 100мл ткани) Растяжимость вен (усл.

ткани Ед)

Здоровых. п=24 1.000-2.230 2,0- 10 0.8-2.5

М±ш 1,39610.064 4,983+0,410 1.618+0,088

ПОД, п=20 1.000 -2.500 1,8-10,5 0,9 - 2.6

М±т 1.420±0,089 4,595+0,525 1,632±0,096

Р Р^О.ОО!

ХО+НЦД. 11=20 0,57-1.365 0,9-9,5 0,3-1,9

М±т 0.871 ±0.047 3,950+0,515 0,988±0,095

Р Р,.,<0.001 Р| 2>0,05 Р ,.,<0,001

Как видно из таблицы 8, у больных ХО с НЦЦ объемная скорость кровотока снижена у 5 из 20 больных, ВЕ - у 13 из 20 больных, а растяжимость вен - у 8 из 20 больных.

В среднем объемная скорость периферического кровотока у больных этой группы составила 3,95±0,515, что достоверно от двух групп контроля не отличалось (р>0.05). В среднем венозная емкость составила 0,871±0,047, то есть на 37% ниже нормы (р<0.05), и соответственно, венозная растяжимость в среднем составила 0.988+0,095. то есть на 39% ниже нормы (р<0,05).

Таким образом, при вторичной НЦЦ на фоне ХО имеют место умеренные нарушения периферической гемодинамики в виде достоверного снижения венозной ем-

коСти и собственно растяжимости периферических вен на 37% и 39% по сравнению с контролем, а также наблюдается тенденция к снижению объемной скорости периферического кровотока, но степень этого уменьшения достоверно от контроля не отличается.

Объяснением этого факта является, видимо, более ранняя и выраженная реакция емкостных сосудов на описторхозную интоксикацию, чем резистивных сосудов, так как ОСК достоверно не изменена.

Констрикторные реакции емкостных сосудов при вторичной НЦД на фоне хронической описторхозной инвазии уменьшают емкость системы и увеличивают венозный возврат крови к сердцу, что можно рассматривать как своеобразный компенсаторный механизм для уменьшения возможной гипоксии миокарда.

Непосредственной. причиной такого механизма компенсации, по нашим данным, является повышение активности симпато-адреналовой системы, и тем самым симпатически обусловленное перераспределение венозного кровотока.

И второй причиной увеличения венозного тонуса (уменьшение расслабления вен) является нарушение кальциевого обмена при описторхозной инвазии. Так, по данным Л.П. Долгачевой и соавт, 1990, А.Г. Гиновкер, 1988, Воаг<1тап Ь е1 а1, 1974. при экспериментальном описторхозе выявлено нарушение транспорта ионов кальция во внеклеточной и внутриклеточной жидкости. В частности, выявлено увеличение ионов кальция в митохондриях клетки и соответственно, Са2+-связывающего гликопротеида в сыворотке крови, что может способствовать увеличению тонуса вен и уменьшению ВЕ и растяжимости вен.

Планарную и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ)

миокарда с 99тТс-ПФ проводили 68 больным ХО, 17 пациентам с НЦД, 10 здоровым добровольцам. 31 пациенту с ХО, 12 с НЦЦ и 8 здоровым повторяли исследования через 48 - 72 часа, но с введением РФП на пике велоэргометрической нагрузки, проводимой по ступенчато-возрастающей методике. Аналогичное исследование проводили через 6-12 месяцев после дегельминтизации.

Проведенное нами исследование выявило, что, что у 59 (86,8% обследованных) пациентов с карди-альным синдромом при ХО и у 9 (45%) при НЦД процентное соотношение скорости сцинтилляцион-ного счета в зоне миокарда по сравнению с таковым в фоновой зоне как в АЫ так и в 1X90° было выше, а у больных ХО порой значительно, чем у здоровых лиц. Во всех случаях РФП визуализировался равномерно распространенным по всей области сердца, а при ОЭКТ его накопление соответствовало контурам миокарда. Равномерность накопления 99тТс-ПФ в миокарде дала нам основание для упрощения расчетов вместо показателей каждой проекции использовать их среднюю арифметическую (/ср).

Рис. I. Интенсивность диффузных включений РФП в миокард у обследованных пациентов. По оси абсцисс - 1ср.

30 т-25 •

20 4-15 10 --■ 5 —-0 ■

I

I грчпла

II группа

II! группа

I

Как видно из рисунка 1, наиболее интенсивные диффузные включения этого РФП в сердце были зарегистрированы нами у пациентов с ХО, в то время как у здоровых пациентов превышение счета над фоном не было больше в прямой проекции 3,4%. а в боковой - 7.8%. Превышение сцинтилляционного счета в области сердца у больных основной группы достигало цифр, характерных для среднеинтенснвных н даже интенсивных включений.

Нужно отметить тенденцию к более частому обнаружению при выраженных жалобах на боли в сердце у больных ХО интенсивных включений, и, наоборот, при менее интенсивных включениях в миокард - болевой синдром со стороны сердца выражен нечетко.

Для изучения роли интенсивности инвазии группа больных ХО и НЦД поделена по аналогичному, описанному при исследовании состояния вегетативной регуляции, принципу: 53 человек (78%) с выраженной интенсивностью, и 15 больных (22%). имеющие слабую интенсивность инвазии.

При проведении множественного регрессионного анализа, учитывающего как интенсивность, так и длительность инвазии, обнаружено, что на дисперсию результатов в наибольшей степени влияет интенсивность инвазии (гр=0,59, р<0,01), степень же корреляции /ср с длительностью инвазии гораздо меньше (гр=0,25, р>0,05), однако при учете взаимодействия вышеуказанных факторов предсказуемость этого показателя достаточно высока (11=0,72, р<0,05).

Включение 99тТс-пирофосфата в кардиомиоциты происходит при нарушении состояния их энергетического обмена. Исходя из этого, можно утверждать, что у большого процента больных ХО с кардиалгией имеется снижение уровня энергетического метаболизма в кардномиоцитах (то есть падение концентрации макроэргиче-ских соединений), ведущее, в частности, к повышению проницаемости клеточных мембран и другим биохимическим нарушениям. В первую очередь при диффузных включениях данного РФП необходимо думать об ишемии миокарда. Известно, что при ИБС физическая на- Рис. 2. Фронтальный срез на уровне миокарда при ОЭКТ у бального Грузка Провоцирует значи- хроническим олисторхозом с кардиальным синдромом

тельное усиление интенсивности включений этого индикатора. Однако, при проведении нелоэргометриче-ской нагрузки у больных ХО наблюдалось как некоторое увеличение, так и снижение (чаще при наличии НЦД и в более молодом возрасте) интенсивности диффузных включений. В целом в группах нет достоверных изменений интенсивности диффузных включений. Это, наряду с тем, что н при регистрации ЭКГ во время В')М не обнаружено существенных признаков ишемии, позволяет сделать более веский вывод об отсутствии ИБС.

Таким образом, с учетом всего выше изложенного можно сделать вывод о том. что при длительной и массивной описторхзозной инвазии в миокарде наблюдаются структурно-метаболические нарушения, или признаки дистрофии миокарда, которые выявляются с помощью сцинтнграфии миокарда с 99тТс-пирофосфатом, а именно при

наличии диффузных включений в прямой проекции с превышением счета над фоном более 3,4%, а в боковой - более 7,8%, можно говорить о миокардиодистрофии, вызываемой хроническим описторхозом.

Нами обнаружено, что довольно часто (в 74,3%) у пациентов с кардиальным синдромом при ХО имеются изменения временных и скоростных параметров трансмитрального кровотока. Некотрые из них были изменены настолько часто, что средняя величина их достоверно отличается от таковой у здоровых и больных НЦЦ. (табл.9).

Как видно из таблицы 9, наиболее выраженные изменения у больных вторичной НЦЦ при ХО касаются времени изоволюмического расслабления и времени замедления раннего трансмитрального потока, то есть параметров активного расслабления ЛЖ. Так, средняя величина 1УЯТ, а также величина 1УКТ, соотнесенная к длительности сердечного цикла (1У11Т/Ш1) на 1/3 - 1/4 больше, чем в группе сравнения или у здоровых. Средняя величина времени замедления раннего диастолического потока (ОТ) также не менее чем на 1/4 длительней, чем в группах сравнения.

Пример спектра трансмитрального кровотока у больного вторичной НЦД и ХО и у здорового пациента с той же частотой сердечных сокращений показан на рисунке 3. Необходимо отметить, что среднее соотношение Етах/Атах не меньше единицы, которая по части мнений принята за границу нормы, но, тем не менее, достоверно отличается от групп сравнения. Соотношение интегральных скоростей в основной группе напротив не отличается от этого показателя в группах больных НЦД или здоровых. Эго можно легко объяснить, исходя из площади треугольника под кривой раннего наполнения и достоверного увеличения отрезка ОТ (времени замедления). Между тем. в основной группе обнаруживается не только достоверное отличие Епт/Атах от групп сравнения, но и достоверное влияние на эти скорости различных факторов, составляющих влияние ХО (табл 10). Возможно, это позволяет сделать вывод о большей обоснованности мнения о том, что в норме максимальная скорость предсердною наполнения не должна превышать 2/3 от максимальной скорости раннего.

Для изменения параметров диастолы сердца имеют прогностическое значение клинические характеристики хронического описторхоза (Табл.10). Из таблицы 10 видно, что наиболее прогностически значимой для параметров трансмитрального кровотока характеристикой ХО является его стаж, а интенсивность и выраженность вызываемых им органных поражений - менее значимы. Среди параметров диастолы у больных вторичной НЦД и ХО 1\/11Т не только наиболее сильно отличается от нормы

Рис 3. Примеры нормального спектра ТМП потока и слек|ра ТМП у больного вторичной НЦД при длительном течении ХО, с изменениями дшсгалической функции.

(судя по группам сравнения), но наиболее предсказуемо на основании характеристик инвазии (Я=0,749).

Таблица 9

Показатель Здоровые(п=20) ХО (п=43) НЦД (п=10)

IVRT, сек 0,072±0,008 0,118±0,029 р,<0,001,/ъ<0,001 0,091 ±0,019

1VRT/RR 0,086±0,013 0,123±0,031 Pl<0,001, Р;<0,01 0,099±0,024

Е„т, см/с 79,41 ±9,30 83,74±8,90 84,13±6,33

Ama,, СМ/С 53,38±7,97 68,69± 15,29 р,<0,01 60,04± 11,12

ЬпМш* 1,51±0,27 1,27±0,31 pi<0,05,p¡<0,05 1,43±0,30

ЕТ, сек 0,49±0,019 0,46±0,021 р,<0,001 0,51 ±0,026 р,<0,05

ET/RR 0,59±0,02 0,47±0,017 pi<0,001,p2<0,001 0,59±0,03

АТ, сек 0,067±0,0031 0,068±0,0032 0,067±0,0054

DT, сек 0,110±0,004 0,139±0,028 р,<0,001 р, <0,001 0,104±0,016

E¡, см 7,05±0,82 8,69±1,53 р,<0,01 7,43±0,97

А„ см 2,97+0,47 3,90±0,91 р,<0,05 3,43+0,89

E/A¡ 2,42±0,45 2,28+0,38 2,29±0,16

КДД, мм рт ст. 7,52±1,26 7,89±1,17 8,04±0,96

Примечание: />, - уровень достоверности отличий от группы здоровых, р2 - от группы больных НЦД.

Таблица 10.

Прогностическое значение клинического характера инвазии для параметров трансмитрального кровотока у больных ХО с кардиальным синдромом (коэффициенты К и

Параметр Rh Длительность Интенсивность Поражение внутренних

стУ ошибка ХО, бета инвазии, бета органов, бета

1VRT 0,749 0,569 0,267 0,343

(р<0,05) (р<0,001) (р<0,05) (р<0,05)

IVRT/RR 0,702 0,573 0,259 0,336

(р<0.05) (р<0.001) (р<0.05) (р<0,05)

Einax^ Am,i\ 0,445 -0,28 -0,28 -0,28

ЕТ 0,543 -0,49 -0,29 -0,229

(р<0,05) (р<0,01) (р<0,05)

DT 0,568 0,288 0,108 0,321

(р<0,05) (р<0.05)

Е; 0,563 0,338 0,009 0,176

fp<0.05) (р<0,05)

A¡ 0,491 0,219 0,394 0,297

(р<0.05) (р<0,05)

Таким образом, учитывая механизм нарушения активного расслабления миокарда, связанный с повышением концентрации внутриклеточного кальция и другими метаболичнескими (биохимическими и энергетическими) нарушениями в миокарде.

можно сделать вывод о большой частоте таких нарушений у больных вторичной НЦД при длительном стаже хронического описторзоза.

ВЭМ была проведена 43 пациентам с ХО и вторичной НЦД и 20 добровольцам контрольной группы. Критерием прекращения нагрузки у 30% лиц с ХО явилось достижение субмаксимальной ЧСС, у 20% - кардиалгия, у 50% - усталость.

Нами выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у лиц с ХО на 33,4% по сравнению со зоровыми. У 58% пациентов не было выявлено каких-либо изменений 'ЖГ при достижении пороговой нагрузки. Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде инверсии зубца Т были выявлены у 3 больных, что составило 6,9%, реверсия зубца Т появилась у 2 (4,6%), косовосходящая депрессия сегмента ST выявлена у 3 (6,9%), суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована у 6 пациентов, что составляло 13,9% и желудочковая экстрасистолия у 4 (9,3%).

В контрольной группе здоровых добровольцев изменения на ЭКГ при достижении максимальной нагрузки отсутствовали у 90% и только у 2 (10%) были выявлены суправентрикулярные экстрасистолы.

Таким образом, выявленные при ВЭМ в 41,6% случаев изменения на ЭКГ. выразившиеся в изменении конечной части желудочкового комплекса косвенно говорят о нарушениях метаболизма в сердечной мышце, которые возникают при пороговых нагрузках.

Тот факт, что у этих же больных выявлены нарушения со стороны вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а именно преобладание симпатического тонуса, позволяет сделать вывод о том, что повышение активности симпато-адреналовои системы имеет значительное влияние на развитие метаболических нарушений со стороны миокарда.

При проведении эхокардиографического исследования сократительной функции левого желудочка во время ВЭМ получены следующие результаты. В состоянии покоя и на высоте физической нагрузки не выявлено статистически достоверных различий по показателям внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции левого желудочка у здоровых и у больных ХО. В обеих группах в целом на высоте физической нагрузки наблюдались адекватные ей изменения средних показателей систолической и диастолической функций левого желудочка. Однако, при анализе индивидуальных различий отмечено, что в ряде случаев (в 23,6%) у больных ХО на высоте физической нагрузки имеется увеличение левого предсердия на 6 - 9 %, а в других случаях (9,3%) - небольшое уменьшение, в то время как у здоровых во всех случаях объем левого предсердия на высоте физической нагрузки оставался неизменным. Следует отметить, что у 11,6% больных ХО увеличивалась степень ПМК, от 5 до 8 - 9 мм, а у 16,28% - наблюдалось возникновение ПМК I степени. С другой стороны, наблюдались индивидуальные колебания показателя E/A, характеризующего диастолическую функцию левого желудочка. Так. у здоровых на высоте физической нагрузки наблюдалось увеличение E/A в 1,3 - 1.6 раз. и, как показал анализ, прирост показателя E/A достоверно коррелировал (г=0.87. р<0,001) с приростом частоты сердечных сокращений, что соответствует данным, имеющимся в литературе. В группе же больных ХО с НЦД коэффициент корреляции был намного меньшим (г=0,52). Оказалось, что у части (20,9%) больных основной группы показатель E/A неадекватно рагировал на физическую нагрузку, увеличиваясь всего на 5 - 10%.

Таким образом, в результате проведенного исследования обнаружено, что у 20,9% больных ХО с НЦЦ на высоте физической нагрузки наблюдается недостаточное увеличение показателя E/A, что свидетельствует о нарушении диастолической функции сердца. Признаков нарушения систолической функции выявлено не было.

Результаты морфологического исследования сердца.

описторхоза. Поляризованный свет. Увелич. X 800.

Исследовано 12 погибших от несчастного случая лиц мужского пола в возрасте от 17 до 25 лет, у 5 из них наличие описторхозной инвазии было подтверждено обнаружением гельминтов в желчных протоках, их яиц в центрифугатах желчи.

Во всех 5 случаях вес сердца, его камеры, толщина стенок, консистенция и цвет миокарда, количество крови в левых и правых отделах сердца не отличалось от нормы, венечные сосуды были интактны, просвет артерий был обычный, интима гладкая и эластичная. Створки митральных клапанов были тонкие, эластичные, обычной конфигурации.

Для исследования

браЛИ ПрОДОЛЬНЫе срезы Рис. 4. Микрофото миокарда у лиц с наличием хронического

фрагментов передней стенки левою желудочка и • ? сосочковоп мышцы. Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии СТМУ. старшим преподавателем кафедры, к.м.н. В.В. Шаловай.

Морфологическое исследование материала с использованием световой и поляризационной микроскопии выявило наличие во всех аутопсиях признаков резкого полнокровия преимущественно микро-цнркуляторного русла. В большинстве кардиомио-цитов отмечалась неравномерность окраски цитоплазм и ядер. Некоторые кардиомио-циты были величены в объеме, цитоплазма их была мутная, содержала мелкие зерна.

При окраске Суданом в цитоплазме встречались мелкие капли жира. Степень выраженное ги дистрофии в разных участках миокарда была различной. Так. в 3 аутопсиях из 5 дистрофический процесс был больше выражен в сосочковых мышцах.

Поляризационная микроскопия позволила выявить контрактурные изменения 1 и II порядка в большинстве кардиомиоцитов. Заключение по материалам аутопсий: Зернистая дистрофия. Полнокровие. Контрактурные изменения I и II порядка. В

работах Ю.Г". Целлариуса и Л.А. Семеновой (1972) описаны аналогичные изменения миокардиальных клеток при различных повреждающих воздействиях .

Таким образом, полученные нами данные отвергают воспалительный процесс в миокарде, а свидетельствуют о том, что описторхозная инвазия сопровождается дистрофическими изменениями миокарда разной степени выраженности.

Динамика основных гемодинамических характеристик вторичной НЦД при хроническом описторхозе после лечения

Причинно-следственная связь нарушения состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с описторхозной инвазией доказывается динамическим наблюдением за показателями вегетативной регуляции через 6-12 месяцев после дегельминтизации бильтрицидом. После лечения уменьшается не только субъективная симптоматика НЦЦ, но и достоверно изменяются показатели вегетативной регуляции. В динамике через 6-12 месяцев после дегельминтизации исследованы 68 больных. Как показывает динамика изучения вегетативного тонуса до и через 6-12 месяцев после дегельминтизации соотношение вегетативных индексов у больных после дегельминтизации несколько изменились. Так в I группе, где преобладал симпатический тонус (65.8%) и ВИК составлял +22,5±9,7, после дегельминтизации акценты сместились в сторону увеличения вегетативного равновесия (41,2% и ВИК составлял 0±5,8. Количество пациентов с симпатическим тонусом снизилось с 65,8% до 32,3, количество больных, имеющих парасимпатический тонус практически не изменилось и составляло 26.4%.

У 20 больных ХО с НЦД и выраженными симатоадреналовыми реакциями й имеющих ПМК, параллельно с дегельминтизацией за 1 - 2 недели до нее и в течение 1 месяца после, применялся обзидан в дозе 20 мг 2 - 3 раза в день. Повторные исследования проводились через 3-6 месяцев после указанного способа лечения. Анализ субъективных жалоб и объективных показателей вегетативного тонуса позволил сделать вывод о том, что очень быстро был купирован синдром кардиалгии, достоверно уменьшились проявления ПМК, а показатели вегетативного тонуса изменились следующим образом : количество больных с симпатикотонией уменьшилось почти в 2.5 раза (с 66% до 25%), показатели парасимпатического тонуса изменились мало, а уровень вегетативного равновесия возрос почти в 6 раз (с 6,7% до 45%).

Анализ изменений вегетативного тонуса после дегельминтизации позволяет сделать заключение о том, что напряженность функционирования сердечно-сосудистой системы значительно снижается после лечения, что проявляется в уменьшении симпатического тонуса, установлению более стабильного вегетативного равновесия. Коррекция обзиданом во время и после дегельминтизации способствует более быстрому устранению вышеуказанных вегетативных нарушений.

Анализ частоты возникновения и степени выраженности ответных реакций на введение адреналина у больных ХО с НЦД после лечения бильтрицидом показал, что число больных ХО с выраженной реакцией на адреналин достоверно снизилось с 65.8% до 22%, увеличилось количество пациентов с частичной реакцией с 26,7% до 61,7% и почти в 2 раза увеличилось количество пациентов с отсутствием реакции.

Характер вегетативных сдвигов у больных ХО с НЦД после лечения бильтри-цидом при проведении адреналиновой пробы также изменялся. Количество симпати-котонических реакций уменьшилось с 61% до 47%, почти в 2 раза возросло количество отсутствующих реакций, парасимпатические и мезотонические реакции изменились недостоверно.

Таким образом, анализируя вышеуказанную динамику, можно сделать вывод о том, что после дегельминтизации значительно снижается степень вегетативных расстройств, что проявляется в уменьшении частоты возникновения и степени выраженности симлагоадреналовых реакций, устранении вегетативных пароксизмов.

При оценке вегетативного обеспечения физической деятельности, выявленной с помощью пробы Руфье, получены следующие результаты : почти в 4 раза уменьшилось количество проб Руфье, с ПСД>15, то есть с оценкой «плохо», количество удовлетворительных проб (ПСД<15) почти не изменилось, число проб, выполненных с оценкой «хорошо» (ПСД<10) возросло с 19% до 28%, а процент проб с оценкой «отлично» (ПСД<5), достоверно не изменились.

Анализ полученных результатов по качественной оценке выполнения нагрузочных проб позволяет сделать заключение об улучшении вегетативного обеспечения физической деятельности, что способствует сохранению энергетических ресурсов сердечно-сосудистой системы.

У больных ХО с выраженным кардиальным синдромом и периферическими расстройствами (парестезии, зябкость, похолодание рук и ног, головокружение и др) практические врачи без достаточных на то оснований иногда рекомендуют воздержаться от патогенетической терапии празиквантелем, так как у некоторых больных ХО после лечения бильтрицидом явления НЦД не проходят, а еще более усиливаются. Среди врачей существуют даже мнение о токсичности антигельминтных препаратов для миокарда. Таким образом, практическое состояние данного вопроса явилось предпосылкой для проведенного исследования.

Лечение бильтрицидом проводилось 86 пациентам. Практически все переносили терапию хорошо. Лишь у 43 больных, принимавших бильтрицид, отмечалась легкая слабость, у 11 - небольшое головокружение, у 9 - тошнота, у 8 - потливость, у 15 пациентов жалоб не было. В течение последующего дня эти явления полностью исчезли. Усиление болевого синдрома со стороны серндца у больных ХО, принимавших бильтрицид не было, лишь у 9 пациентов отмечалось небольшое усиление дис-: комфорта в области сердца и у 3 - возникло чувство «неудовлетворенности вдохом.

Пациентам с ХО, имеющим достоверные включения РФП на исходных сцинти-граммах до антигельминтной терапии, проводились повторные исследования. После окончания курса дегельминтизации оценивали динамику включений РФП на 1 - 2 день (6 человек) и через 6-12 месяцев (21 человек с гельминтологическим выздоровлением и клиническим улучшением, 4 - без явного позитивного эффекта от проводимой терапии).

Одновременно через 1 год после дегельминтизации повторно исследовались показатели периферической гемодинамики.

При проведении 6 больным ХО с кардиальным синдромом и диффузными включениями 99тТс-ПФ сцинтиграфии миокарда на следующий день после приема бильтрицида не обнаружено существенного изменения интенсивности диффузных включений.

Из пролеченных бильтрицидом 86 больных ХО в динамике через 6-12 месяцев обследовано 59 человек. Причины, по которым остальные пациенты не явились на контрольные исследования, не известны. Не исключено, что некоторые пациенты, имеющие клиническое выздоровление, не сочли нужным проводить контрольные исследования по причине отсутствия жалоб, имело также значение и дальность проживания пациентов (большинство пациентов ОКБ прибыло с Севера Томской области). По данным повторных дуоденальных зондирований через 6-12 месяцев после дегельминтизации у 57 больных (96,6%) она оказалась эффективной. У 6 пациентов в желчи вновь обнаруживались яйца описторхисов.

В случаях эффективной дегельминтизации отмечена положительная динамика со стороны органов пищеварения, в ряде случаев оставались проявления болезни, как правило, они соответствовали так называемому резидуальному описторхозу.

Слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна сохранились у 6,7 - 8,4% обследованных в динамике пациентов, тогда как имелись ранее у 59,3% из них. При неэффективной антигельминтной терапии клинические и инструментальные проявления со стороны органов пищеварения и астенические жалобы сохранились. а у 1 из 6 пациентов - усилились,

Жалобы на боли в сердце после успешной дегельминтизации исчезли в 84,7% случаев. У 9 больных сохранялись жалобы на дискомфорт в области сердца и за грудиной, у 7 из них они сопровождались астеновегетативными проявлениями, у 5 - чувством «неудовлетворенности вдохом», «неполноценного дыхания».

Менее выраженная динамика обнаруживалась при физикальных исследованиях: функциональный систолический шум исчез лишь 6,7% случаев, в 3,3% случаев ранее приглушенные тоны выслушивались более ясно.

Рис. 5. Интенсивность дифф\чного включения 99шТс-ПФ в миокард, %. По оси абсцисс расположены точки, соответствующие значениям изучаемого показателя до и через 3-6 месяцев после эффективной .дегельминтизации, по оси ординат - 1ср. (р<0,01).

В динамике через 6-12 месяцев после -дегельминтизация сцинтиграфия миокарда проведена 25 пациентам, из них у 21 было не только гельминтологическое выздоровление, но и значительное улучшение со стороны симптомов НЦД, кардиального синдрома. 4 пациента были исследованы при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, как антигельминтологического, так и со стороны клиники НЦЦ.

В группе больных, полностью освободившихся от инвазии, через 3-6 месяцев наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение интенсивности включений по сравнению с таковой до дегельминтизации, а при неэффективном лечении - интенсивность оставалась прежней. В 34.7% наблюдалось практически полное исчезновение превышения сцинтилляционного счета проекции сердца над фоном.

До лечения После лечения

Эти данные более доказательно демонстрируют причинную связь диффузного поглощения "Тс-ПФ миокардом, а следовательно, и поражения кардиомиоцитов, с влиянием на них наличия описторхозной инвазии.

Результаты исследования периферической гемодинамики до и после дегельминтизации представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели периферической гемодинамики у больных ХО через год после дегельмин-

тизации бильтрицидом

ВЕ, (мл/100 мл ткани) ОСК (мл/мин/100мл ткани) Растяжимость вен (усл. Ед)

Исходные величины 0,57-1,365 0,9 - 9,5 0.3-1,9

М±т 0,871+0.047 3,950+0.515 0,989+0,095

После лечения 0,8-1,6 1,8-8,0 0.9-2,4

М±т 1,235±0,047 4,125±0,371 1,455+0,089

Р (р<0,01) (р>0.05) (р<0,001)

Как видно из представленных данных, достоверно после дегельминтизации изменяются такие показатели, как ВЕ и Рв. Так, венозная емкость возросла с 0,871±0.047 до 1,235+0,047, то есть на больше, чем на 1/3, растяжимость вен возросла с 0,988+0.095 до 1,455+0,089, то есть на 47%.

Объемная скорость кровотока достоверно не изменилась. Нормальные показатели ОСК и отсутствие достоверной динамики еще раз подтверждают тот факт, что гемодинамических изменений и падения сердечного выброса при миокардиодистро-фии нет.

Что касается повышения венозной емкости и растяжимости вен, то это, наиболее вероятно, является следствием понижения и нормализации венозного тонуса, возникающее рефлекторно и (или) гуморальным механизмом вследствие снижения активности симпатоадреналовой системы у больных вторичной НЦД на фоне ХО.

О новом способе лечения хронического описторхоза у больных с метаболическими изменениями миокарда с помощью дополнительного назначения энтеросорбента СУМС-1

Известен способ лечения хронического описторхоза, который заключается в про-ведешш дегельминтизации празиквантелем (бильтрицидом) в общей дозе 60 мг на килограмм веса тела больного в три приема с интерватами в 6 часов, но он имеет недостатки, так как нередко во время и в ближайший период после дегельминтизации наблюдаются симптомы интоксикации и усиливаются кардиальные жалобы. Общепринятые принципы метаболической терапии включают в себя: 1) этиотропную терапию, 2) устранение собственно дистрофии миокарда. Схема лечения дистрофических изменений миокарда у пациентов с хроническим описторхозом не разработана, а недостаток общепрнинятой схемы в том, что она не учитывает токсические проявления при лечении данной патологии.

Таким образом, целью нашей работы было: повышение эффективности лечения за счет снижения количества осложнений и сокращения сроков.

В общепринятую схему лечения нами добавлен углеродоминеральный энтеросорбеит - СУМС1. Основой метода является способность сорбента СУМС-1 к

избирательной сорбции из биологических жидкостей средне- и высокомолекулярных токсинов, обусловленная его пористым строением, с наличием мезо - и макропор с радиусом 100 - 1000 и 1000 - 10000 А соответственно, а также наличием на их поверхности центров полярной и неполярной. В настоящее время многие токсины и продукты жизнедеятельности описторхисов изучены, показано, что большинство из них являются гликопротендами.

Дополнительно проведенными клиническими исследованиями установлено, и подтверждено при помощи проведения в динамике сцинтиграфии миокарда с 99ш-Тс пирофосфатом, что энтеросорбент СУМС-1 влияет на метаболизм миокарда.

Способ осуществляют следующим образом: Помимо общепринятых схем дегельминтизации и метаболической терапии, пациенту с хроническим описторхозом назначается углеродоминеральный энтеросорбент СУМС-1 в суточной дозе 0,3 грамма на килограмм веса тела в три приема за 1 - 1,5 часа до еды, в течении 7 - 10 дней до дегельминтизации. Препарат предварительно смешивают с водой в отношении 1:4.

Суточная доза СУМС-1 0,3 грамма на килограмм веса тела больного и продолжительность приема препарата выбраны на основании клинических наблюдений. Доза меньшая 0,3 гр/кг массы гела является неэффективной, а доза большая 0.3 гр/кг массы тела может вызвать гипокинезию кишечника у больных хроническим описторхозом. 7-10 дней - оптимальный период для снятия токсического состояния перед проведением дегельминтизации у данной категории больных.

С использованием сорбента СУМС-1 пролечено 19 больных с хроническим описторхозом, в возрасте от 23 до 35 лет, у которых при тщательном клиническом обследовании обнаруживались метаболические изменения со стороны миокарда. " Результаты радиотопографических исследований с 99тТс-пирофосфатом, ЭКГ, ЭхоКГ. а также дуоденального зондирования проводимых в динамике через 3, 6 и 12 месяцев сравнивались с таковыми у больных, не принимавших СУМС-1. Полученные данные достоверно подтверждают положительный эффект применения СУМС-1. заключающийся в более раннем (в основном на 3 месяце) исчезновении кардиальных симптомов при условии эффективной дегельминтизации.

Для того, чтобы подтвердить достоверность положительного воздействия энтеросорбции СУМС-1 на кардиомиоциты, статистически обрабатывались результаты планарной сцинтиграфии с 99тТс -пирофосфатом у пациентов с хроническим описторхозом, проводимой до и после 7 - 10 дневного курса лечения этим препаратом, без дегельминтизации. Уровень достоверности влияния СУМС-1 на снижение интенсивности или исчезновение диффузных включений 99тТс-пирофосфата в область сердца установлен как р менее 0,01.

Положительный эффект заключается в сокращении почти в 2 раза сроков лечения при устранении целого комплекса кардиальных жалоб у больных с дистрофическими изменениями миокарда, вызванными хроническим описторхозом.

Таким образом, новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет снижения количества осложнений и сокращения сроков лечения достигают тем, что дополнительно до проведения дегельминтизации назначают энтеросорбент СУМС-1 в дозе 0,3 грамма на килограмм веса тела в течение 7-10 дней.

Влияние блокатора Са-каналов нифедипина на метаболические изменения миокарда, связанные с хроническим описторхозом.

Как показали исследования с 99тТс-пирофосфатом и допплерография трансмитрального кровотока, имеются основания предполагать наличие у больных вторичной НЦД при ХО повышения внутриклеточного кальция в кардиомиоцитах. Добиться снижения концентрации этого иона, и тем самым подтвердив это предположение возможно с помощью антагонистов кальция. Известно, что нифедипин - модулятор движения по медленным каналам клеточных мембран - имеет еще и энергосберегающий эффект, сохраняет высокоэнергетические фосфаты, оказывает прямое защитное действие на сарколемму. Кроме того, известно, что антагонисты кальция могут применяться в лечении нарушенной моторики пищеварительной системы, так как обладают спазмолитическим действием. У большинства больных хроническим описторхозом. однако, имеется гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, при которых применение спазмолитиков нежелательно. Поэтому нифедипин назначался коротким курсом, только 6 больным ХО с болью в области сердца,имегощим достоверные диффузные включения ''9тТс-пирофосфата в миокард и гипермоторную дис-кинезию или дисфункцию сфинктеров желчевыводящей системы. Курс приема продолжался 3-4 дня приема 10 мг нифедипина каждые 8 часов.

Применение короткого курса нифедипина в период до дегельминтизации у этих больных имело небольшой клинический эффект в отношении проявлений поражения органов пищеварения: несколько уменьшились болевой и диспептический синдромы, » у 2 человек за время приема препарата исчезли жалобы на боли в правом подреберье.

В то же время у всех пациентов значительно уменьшились жалобы на боли в области сердца. У 2 человек наблюдалось кратковременное легкое покраснение лица, но существенного изменения интегративных параметров гемодинамики не наблюдалось.

При проведении сцинтиграфии миокарда с 9,тТс-пнрофосфатом после трехдневного приема нифедипина обнаружено, что нифедипин способствует снижению повышенной интенсивности включений 99тТс-пирофосфата. Высокая достоверность (р<0,001) снижения интенсивности диффузных включений РФП после применения нифедипина подтверждает не только участие повышения внутриклеточной концен-: трации кальция в патогенезе повреждения миокарда у больных вторичной НЦД при ХО и аетивного поглощения им из крови пирофосфата 99тТс, но и демонстритрует обратимость метаболических нарушений.

Динамика функционального состояния миокарда через 6-12 месяцев после де гел ь м и нтнза ции

После дегельминтизации бильтрицидом через 6-12 месяцев эхокардиографи-ческое исследование проведено 39 больным с ХО, параметры трансмитрального потока исследованы у 14 пациентов. Результаты представлены в табл 12.

Выраженность динамики этих показателей была различной: у 28,5% (4 человек) все доплеровские параметры расслабления сердца восстановились до уровня группы здоровых, у 50% (7 больных) наблюдались положительные сдвиги в величинах от-

дельных или тенденция к улучшению всех параметров, а у 21% (3 больных) ХО положительной динамики не отмечено.

Таблица 12

Динамика параметров диастолической функции ЛЖ (М±ш)

Показатель До лечения, п=43 После лечения, п=14 Здоровые. п=20

IVRT, сек 0,118±0,02 0,096+0,02 (р<0,01) 0,07210,008

1VRT/RR 0,12310,03 0,102±0,02 (р<0,01) 0,086+0,013

А,„а„ СМ/С 70,69+2.29 62,4+1,32 (р<0,05) 53,3817,97

ЕТ, сек 0,45+0,02 0,49±0,02 (р<0.05) 0,49±0,019

DT, сек 0,13910,02 0,106+0,02 (р<0,01) 0,110+0,004

Е„ см 8,64±0,93 7,53+0,12 (р<0,05) 7,0510,82

А„ см 3,90±0,03 3,43±0,02 (р<0,05) 2,9710,47

Таким образом, с учетом того, что основные показатели, характеризующие диа-столическую функцию, а именно, изоволюмическая релаксация (1У11Т), восстановились почти до нормы, а скорости раннего и предсердного диастолических потоков также восстановились в большинстве случаев до нормы, можно сделать заключение о том, что произошло улучшение диастолической функции сердца после успешной дегельминтизации. Все это свидетельствует о том, что длительная и интенсивная опи-сторхозная инвазия ведет к выраженным метаболическим нарушениям со стороны * миокарда, которые и являются причиной развившейся диастолической дисфункции.

Восстановление параметров трансмитрального потока после бильтрицидотера-пии еще раз подтверждает эту причинно-следственную связь.

Параметры систолической функции и морфометрии сердца при ультразвуковом исследовании в обычном режиме характеризовались теми же нормальными величинами, что и до дегельминтизации. Что касается ПМК, который часто (в 61% случаев) наблюдался при вторичной НЦД на фоне ХО, то после успешной дегельминтизации ПМК зафиксирован у 46% больных. Количество пациентов, имеющих ПМК с синдромом кардиалгии уменьшилось с 77,6% до 28,2%, и у 30% пациентов, имеющих ПМК I степени, наблюдалось его исчезновение.

По количеству пролабируемых створок и по времени возникновения ПМК в течение систолы ЛЖ достоверной динамики не получено. По степени провисания створок также достоверной динамики не получено и соотношения остались прежние.

После дегельминтизации из 18 больных с ПМК регургитация наблюдалась у 4 пациентов, что составляло 22,2%, а до лечения бильтрицидом регургитация наблюдалась у 34.5% пациентов.

Анализируя вышеуказанную динамику, можно с большой степенью вероятности предполагать, что причиной дисфункции папиллярных мышц, является миокар-диодистрофпя, развивающаяся вследствие длительной интенсивной описторхозной инвазии. Одним из доказательств этого является тот факт, что у всех этих пациентов при сцинтиграфии выявляется диффузное поражение сердечной мышцы. В этом слу-

чае ПМК следует рассматривать как «миокардиальный». Второй причиной, которая может способствовать развитию ПМК, по нашим данным, является симпатикотония, выявляемая ранее у этих больных, так как дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса может способствовать появлению ПМК. Аналогичные данные по происхождению ПМК, но при хроническом декомпенсированном тонзиллите приводят такие авторы как В.М. Яковлев и P.C. Карпов, 1985, E.H. Пав-люкова, 1989.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом описторхозе в некоторых случаях длительной и выраженной степени инвазии (18,7%) на первый план выходят признаки вторичной НЦД, а не поражения органов гепатобилиарной и пищеварительной систем. Устранение или смягчение признаков НЦД после дегельминтизации доказывает причинно-следственную связь описторхозной инвазии и клинико-гемодинамических расстройств при НЦД.

2. При длительном течении описторхоза (более 10 лет) и во всех случаях выраженной интенсивности инвазии нарушается вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы, что проявляется повышением симпатического вегетативного тонуса и вовлечением компенсаторных механизмов сердечного типа саморегуляции, следствием чего является нарушение компенсаторных механизмов на действие «аварийного гормона», о чем говорит длительность и выраженность симпато-адреналовых реакций, а также уменьшение в 2 раза толерантности к физической нагрузке.

3. В случаях выраженной НЦД на фоне хронического описторхоза нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 99тТс - пирофосфатом позволяет статистически достоверно (р<0.05) выявить диффузное метаболическое поражение миокарда, проявляющееся включение радиофармпрепарата в миокард с превышением счета в прямой проекции более 3,4%, в боковой - более 7,8%. Причинно-следственная связь описторхозной инвазии с метаболическим поражением миокарда доказывается тем, что через 6 -12 месяцев после успешной дегельминтизации и устранения кардиального синдрома, сцинтиграфия миокарда с ,9тТс-пирофосфатом показывает достоверное снижение интенсивности включений РФП в миокард, или его полное отсутствие.

4. На фоне выраженной описторхозной инвазии у больных с НЦД выявлены нарушения периферической гемодинамики (ВЕ, ОСК, РВ). В частности, на 10 - 15% уменьшается венозная емкость вен предплечья и, соответственно, растяжимость вен (р<0.05). обнаруживается тенденция к снижению объемной скорости кровотока (р<0,05). Причинно-следственная связь НЦД с описторхозной инвазией доказывается тем, что после дегельминтизации через 6-12 месяцев показатели периферической гемодинамики нормализуются (у 7% восстанавливаются до уровня, характерного для здоровых, а в 30% - достоверно улучшаются (р<0,05)).

5. Э.хокардиографичсское исследование больных вторичной НЦД на фоне хронического описторхоза позволило выявить пролапс митрального клапана у 61,1% пациентов. Степень выраженности ПМК варьировала: у 65,5% - ПМК I степени, у 34,5% - ПМК И степени. ПМК с регургитацией выявлен у 34,5% пациентов. После дегельминтизации ПМК встречался реже - у 46% больных, регургитация - у 26,6%. Все это позволяет считать ПМК следствием метаболических и дистрофических изменений миокарда, связанных с описторхозной инвазией. Кроме того, в происхождении ПМК

играет роль повышение активности симпатического тонуса вегетативной нервной системы, так как степень ПМК уменьшается не только после дегельминтизации, но и после лечения обзиданом.

6. Ультразвуковое исследование сердца, проводимое в динамике (до и через 6 - 12 месяцев после дегельминтизации) выявило нарушение со стороны диастоличе-ской функции сердца: при допплерографии трансмитрального потока обнаруживается нарушение активного расслабления левого желудочка, проявляющееся в увеличении времени изоволюмического расслабления левого желудочка ^УЯТ), и времени замедления раннего диастолического потока (ОТ), при этом установлена статистическая связь с длительностью (гр=0,569, р<0,05) и интенсивностью инвазии (г(1=0.267. р<0,05). После дегельминтизации через 6-12 месяцев диастолическая функция улучшается: в 28,5% активное расслабление миокарда восстанавливается до нормы, в 50% нарушенные параметры расслабления миокарда достоверно улучшаются.

7. По материалам аутопсии (полученной от молодых лиц, погибших в результате внезапной черепномозговой травмы, не имеющих сопутствующей, патологии, но с наличием описторхоза), обнаружено, что при исследовании различных участков миокарда определяются признаки зернистой дистрофии миокарда и контрактурные изменения I и II порядка.

8. При лечении кардиального синдрома при ХО на фоне повышения симпатического вегетативного тонуса могут эффективно применяться малые дозы обзидана, что подтверждается в динамике наряду с устранением болевого синдрома нормализацией (улучшением) вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и уменьшением степени выраженности ПМК.

9. У больных ХО с НЦД с выраженными явлениями кардиалгии, с гипермоторной дискинезией желчного пузыря и метаболическими расстройствами со стороны миокарда можно успешно применять блокатор кальциевых каналов нифедипин в дозе 10 мг 2 - 3 раза в сутки, что способствует а) исчезновению болевого синдрома, б) устранению гипермоторной. дискинезии желчного пузыря, в) улучшению метаболизма миокарда в виде достоверного снижения интенсивности диффузных включений 99г"Тс-пирофосфата в миокард, определяемого при сцинтиграфии.

10. При выраженной интенсивности и длительности описторхозной инвазии у больных с НЦЦ применение энтеросорбента СУМС-1 при проведении дегельминтизации дает положительный эффект, заключающийся в том, что устраняется целый комплекс кардиальных жалоб, уменьшается астенический синдром (на 70%), а также статистически достоверно (р<0,05) снижается интенсивность диффузных включений ^Тс-ПФ в миокард.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с кардиальными жалобами, не связанными с физической нагрузкой, в местностях, эндемичных по описторхозу, необходимо в план обследования включать диагностические мероприятия по выявлению инвазии.

2. Комплексное изучение функций вегетативной нервной системы (вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности) у больных хроническим описторхозом с вторичной НЦД позволяет выявить дополнительные критерии диагностики синдрома вегетативной дистонии и

степени функциональных расстройств. Поэтому в перечень необходимых исследований желательно включать исследование основных показателей функционального состояния вегетативной нервной системы.

3. У больных ХО кардиальный синдром связан с токсическим влиянием опи-сторхозной инвазии на сердечную мышцу и развитием метаболических изменений в миокарде, для устранения его необходима дегельминтизация бильтрицидом в дозе 60 мг на кил01 рамм веса тела, принимаемого после предварительной подготовки в 3 приема.

4. Перед дегельминтизацией для снижения интоксикации и улучшения переносимости бильтрнцида показана предварительная терапия энтеросорбентом СУМС-1 в суточной дозе 0.3 грамма на килограмм веса тела, принимаемой в три приема в су' тки, в течение 7 дней.

5. Синдром вторичной НЦЦ у больных хроническим описторхозом требует лечебной коррекции. Назначение обзидана (анаприлина) в течении 1-2 недель до дегельминтизации и до 1-месяца после нее по 20 мг 2-3 раза в день позволяет лучше переносить лечение бильтрицидом и повышает эффективность реабилитационных мероприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюкалова Л.И, Попонина Т.М., Волкова Т.Г., Алексеева A.C. Клинико-гемодинамическая сущность вторичной Н1.1Д при описторхозе.// «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Томск, 1993, стр 199.

2. Тюкалова Л.И., Белобородова Э.И., Алексеева A.C.. Попонина Т.М. О кардиальном синдроме при хроническом описторхозе. //В со. «Развитие идей акд. В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии» т.2„ 1993. Г. Москва, с 18-20.

3. Тюкалова ЛИ., Попонина Т.М., Волкова Т.Г. Клиникогемодинамическая сущность вторичной НЦД. //Актуальные вопросы кардиологии, Томск, 1994. - Вып.8 с. 9

4. Тюкалова Л.И. Диагностика дистрофии миокарда у больных вторичной НЦД//Тезисы докладов II конгресса кардиологов центральной Азии. Алмааты, 1995, с. 27.

5. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Попонина Т.М., Кривоногое Н.Г., Варлакова H.H. К вопросу о морфологии миокарда при хроническом описторхозе. //Тезисы докладов региональной конференции. -Ижевск. 1995.-с 178

6. Тюкалова Л.И., Посохов H.H., Попонина Т.М. Клинико-морфологические аспекты состояния сердечнососудистой сиоемы при хроническом описторхозе//Актальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1994. с

II Г.

7. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н.. Попонина Т.М., Алексеева A.C. Оценка це!пральной и периферической гемодинамики у больных вторичной НЦД при хроническом описторхозе'/Актальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1994. с 111-112.

8. Тюкалова Л.И., Попонина Т.М., Кривоногов Н.Г. Клинические и вегетативно-метаболические аспекты у больных вторичной НЦД при хроническом описторхозеУ/Сборник трудов Томской ОКБ, вып 2., 1995, с 104105

9. Тюкалова Л.И., Посохов И.II., Попонина Т.М, Кривоногое Н.Г., Алексеева A.C. К вопросу о гене1е кардиального синдрома при хроническом описторхозеУ/Сборник трудов Томской ОКБ, вып 2., 1995, с 27-29

10. Тюкалова Л.И, Посохов И.Н., Конаатеа Д.И. К вопросу о состоянии диастолической функции миокарда у больных хроническим описторхозом. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995. - I. -с.58.

11. Тюкалова Л.П., Попонина Т.М, Посохов И.Н.. Кривоногое Н.Г. Кардиальный синдром при хроническом описторхозе в ближайшие и отдаленные сроки после дегельминтизации бильтрицидом. //там же, с.58-59.

12. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н, Попонина Т.М, Кривоногое Н.Г, Алексеева A.C. Особенности метаболизма и функционального состояния миокарда у больных вторичной НЦД на фоне хронического описторхозаУ/Соорник грудов Томской ОКБ. вып 3., 1996. с 17.

13. Ткжалова Л.И., Алексеева A.C. Зависимость синдрома кардиалгии при хроническом описторхозе от типа вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системыУ/Сборниктрудов Томской ОКБ, вып 3., i 996, с 27.

14. Ткжалова Л.И.. Посохов И.Н. Кривоногое Н.Г. Антагонист кальция нифедипин снижает интенсивность диффузных включений 99шТспирофосфата а миокард у больных хроническим описторхозом// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -1996. - 3. - с. 142 -143.

15. Ткжалова Л.И.. Посохов H.H., Попонина Т.М. Конаплев Д.И. Особенности диастсшической дисфункции левого желудочка у больных хроническим описторхозом и влияние на нее продолжительности и интенсивности инвазии.// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -1996.-3.-с. 152 - 153.

16. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Кривоногое Н.Г. Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия с 99т-Тс пирофосфатом в оценке метаболических изменений миокарда у больных хроническим описторхзом// Медицинская радиология и радиационая безопасность, 1997, №4, с. 26-29. •

17. Л.И. Ткжалова, И.Н. Посохов, Т.М. Попонина, Одной из причин кардиалгии является хроническая интоксикация при описторхозе//Материалы конференции "Проблемы сердечнососудистой патологии" Барнаул, 1998 г. с-13

18. Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, Т.М. Попонина, A.C. Алексеева. О лечении кардиалгии при хроническом описторхозе// Материалы конгресса «Здравоохранение и паллиативная медицина», 1998, д. 1445

19. Л.И. Тюкалова. Структурно-функциональное поражение миокарда у больных вторичной НЦД при хроническом опист ор.\озе//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 1999, с.

20. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Кривоногое Н.Г., Белобородова Э.И. "Способ диагностики дистрофических изменений миокарда у пациентов с хроническим описторхозом". Патент на изобретение. Решение о выдаче №96118808/14 (025320)

21. Тюкалова Л.И., Посохов И.П., Кривоногое Н.Г., Белобородова Э.И. "Способ лечения хронического описторхоза у больных с дистрофическими изменениями миокарда". Патент на изобретение. Решение о выдаче №96118808/14 (025320)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХО - хронический описторхоз

ОСК - объемная скорость кровотока

ВЕ. - венозная емкость

Р - рас гяжимоегь вен

ПМК - пролапс митрального клапана

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ИМО - индекс минутного объема крови

МОК - минутный объем крови

ПСД - показатель сердечной деятельности

СИ - сердечный индекс

УПС - удельное периферическое сопротивление

ИК - индекс кровообращения

ИПС - индекс периферического сопротивления

ДОО - должный основной обмен

ДМОК - должный минутный объём крови

ДИК - должный индекс кровообращения

ДИПС - должный индекс периферического сопротивления

ПФ - пирофосфат

1 - интенсивность диффузных включений пирофосфата в миокард

Е - скорость раннего диастолического наполнения

А - скорость предсердного диастолического наполнения

ЕТ - период наполнения ЛЖ

АТ - время достижения максимальной скорости в период раннего наполнения

ОТ - время снижения давления в период раннего наполнения

1УЯТ - время изоволюмического расслабления