Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка и состояние кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом

На правах рукописи

Берендеева Елена Павловна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СОСТОЯНИЕ КАРДИОХРОНОТРОПНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2008

003458769

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Калюжин Вадим Витальевич; доктор медицинских наук Хардикова Светлана Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ Тепляков Александр Трофимович; доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «об^ъ^И^йЛУ^ъ 2009г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.696.02 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

Актуальность проблемы

Проблема псориаза в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости (Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д.,1997; Smith С.Н., Barker J.N.W.N.,2006) и увеличением числа тяжелых форм (экссудативный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический и пустулезный псориаз), ассоциированных со снижением качества и продолжительности жизни (Шарапова Т.Я. с соавт., 1989; Довжанский С.И., Утц С.Р.,1992; Шахмейстер К.Я.,1998; Соколова Е.Е., Мартынов А.А.,2007; Short К.А. et al.,2002; Eslick G.D.,2002; Langley R.G.B. et al.,2005; Eder L. et al.,2006).

Прогноз при псориазе во многом зависит от характера сопутствующей ему патологии внутренних органов, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований позволяют рассматривать псориаз в качестве фактора риска довольно широкого круга сердечнососудистых заболеваний, нередко развивающихся в молодом возрасте и при длительном течении приводящих к хронической сердечной недостаточности: ишсмическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардит, поражение клапанных образований сердца (утолщение створок митрального и аортального клапанов с отложением мелких кальцинатов) и др. (Белова Е.В. с соавт.,1997; Бутов Ю.С. с соавт.,2000; Довжанский С.И. с соавт.,1982; Sadeh S. et al.,1997). Тем не менее, опубликованных итогов хорошо спланированных клинико-инструментальных исследований, в которых дается оценка состояния сердечно-сосудистой системы при этом распространенном эритемато-сквамозном дерматозе, явно недостаточно для того, чтобы получить полное представление о клиническом и прогностическом значении обозначенной синтропии нозологии.

Отсутствует и однозначное понимание механизмов сцепления патогенеза кардиоваскулярной патологии и псориаза. Поводом рассматривать последний как заболевание всего организма является неоднократно описанное поражение сосудистого эндотелия, по-видимому, лежащее в основе висцеральной патологии при этом дерматозе (Новиков А.И. с соавт. ,2001; Айвазова Т.В. с соавт.,2007). Помимо сосудодвигательной дисфункции эндотелия к патофизиологии сердечно-сосудистой системы при псориазе могут иметь отношение нарушения липидного обмена, повышение (локальное и системное) концентрации провоспалительных цитокинов, нарушение микроциркуляции, гипергомоцистеинемия с прокоагулянтными сдвигами системы гемостаза (Есипова ЕА. с соавт.,2007; Sadeh S. et al.,1997; De Bree A. et al.,2002; Simopoulos A.P.,2002; Eder L. et al.,2006).

Что касается ведущих механизмов, определяющих развитие миокардиальной дисфункции у больных псориазом, то есть основание полагать, что происходящие при данной нозологии изменения кардиомиоцитов (гипертрофия) и соединительной ткани сердца приводят в первую очередь к нарушению активных и пассивных эластических свойств миокарда левого желудочка (Saricaoglu Н. с соавт.,2003). В этом нет ничего удивительного, так как, известно, что диастолические маркеры точнее систолических отражают

функциональное состояние миокарда и его резерв, а развитие диастолической дисфункции сердца обычно предшествует изменениям его систолической функции (Беленков Ю.Н. и соавт.,2000). При этом выявление заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов с псориазом уже на начальных стадиях имеет большое практическое значение, так как расширяет перспективы эффективной вторичной профилактики.

Известно, что при остром и хроническом описторхозе возможны различные поражения сердечно-сосудистой системы (Ентина П.Я. с соавт., 1997; Болыпанова Н.Ю. с соавт.,1994; ВусЬкоу У.в. е1 а1.,1994). Симптомы, которые заставляют исключать самостоятельные заболевания сердечно-сосудистой системы, при длительной описторхозной инвазии встречаются у большинства пациентов. Как правило, их связывают с нарушением автономной регуляции и нередко заболевание протекает без выраженных изменений со стороны органов пищеварения и на первый план выходят «кардиальные» симптомы (Абильпанова Б.Б.,1973; Худякова Н.В. с соавт.,1993; Тюкалова Л.И.,1999).

В Западной Сибири часто встречается сочетание псориаза и хронического описторхоза, причем эти два заболевания отягощают друг друга (Непомнящих Г.И. с соавт,2003). Однако до настоящего времени данные о структурно-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом отсутствуют. Высокая частота поражения сердца при каждом из этих заболеваний и предполагаемое взаимное отягощение течения сочетающихся нозологий определяют высокую потребность в научных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза, диагностики и лечения альтерации сердечно-сосудистой системы у этих пациентов.

Цель исследования

Изучение соотношения нарушений диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции, а также возможности их фармакологической коррекции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Задачи исследования

1. Определить особенности состояния диастолической функции левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом в зависимости от клинических проявлений дерматоза (тяжесть и длительность течения, площадь поражения, стадия заболевания), а также продолжительности описторхозной инвазии.

2. Оценить по показателям временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца состояние кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

3. Исследовать взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка и нарушением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.

4. Изучить влияние диастолической дисфункции левого желудочка, а также выраженности психовегетативных расстройств на качество жизни больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

5. Изучить эффективность различных подходов к фармакологической коррекции (с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации, «дневного» транквилизатора афобазола) выявленных нарушений функционального состояния левого желудочка и автономной нервной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Научная новизна

Впервые у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом представлена комплексная характеристика ремоделирования левого желудочка и изменения его функционального состояния во взаимосвязи с особенностями кардиохронотропной регуляции в период относительного покоя и во время моделируемого с помощью гравитационного возмущения переходного процесса.

Новыми являются данные о наиболее значимых независимых факторах, связанных с выраженностью депрессии активных эластических свойств миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Показано, что низкая оценка удовлетворенности жизнью у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка взаимосвязана с выраженностью психоэмоциональных нарушений.

Получены новые научные факты о характере влияния эффективной антигельминтной терапии с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации (билтрицид, прогельвит) на диастолическую функцию левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Практическая значимость

В работе приводится оценка эффективности и безопасности антигельминтной моно- и комбинированной терапии препаратами синтетического и природного происхождения у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, позволяющая рекомендовать применение билтрицида и прогельвита при сочетанной патологии.

Обосновано применение у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «дневного» транквилизатора афобазола и продемонстрирована способность препарата статистически и клинически значимо снижать в ходе 4-недельной терапии выраженность психовегетативных расстройств и повышать уровень качества жизни.

Результаты научного исследования служат основанием для внедрения в клиническую практику эффективной 4-этапной схемы лечения пациентов с псориазом, сочетающимся с хроническим описторхозом: индукция ремиссии

псориаза с помощью патогенетической терапии - этиотропная терапия описторхоза - лечение дегельминтизационного синдрома - коррекция сохраняющегося в резидуальном периоде хронического описторхоза психовегетативного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность изменений формы и функции левого желудочка (концентрическое ремоделирование и «ригидный» тип диастолической дисфункции) у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом находятся в прямой зависимости от степени сдвига сбалансированности кардиохронотропной регуляции, свидетельствующего о повышении симпатических эфферентных влияний на сердце.

2. Эффективная антигельмшггная терапия с применением билтрицида и прогельвита приводит к регрессу у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом нарушений процессов релаксации и раннего наполнения левого желудочка, параметры которых, тем не менее, не достигают нормального уровня.

3. Снижение качества жизни у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка взаимосвязано с выраженностью психоэмоциональных нарушений, которые эффективно корригируются в ходе 4-недельной терапии афобазолом.

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования, касающиеся методов обследования и терапии больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом внедрены в практику лечебной работы дневного стационара Областной клинической больницы и областного кожно-венерологического диспансера г.Томска. Полученные новые научные данные включены в материалы лекционного курса и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедрах госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, а также дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. В клиническую практику внедрены новые способы дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «Способы лечения больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом» (патент на изобретение № 2329046 от 20.07.2008г. и положительное решение по заявке № 2007106631 от 07.04.2008г.).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины и кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, на заседании областного общества терапевтов г. Томска (г.Томск,2008г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы

гастроэнтерологии» (г.Томск,2007,2008гг.).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании апробационной комиссии при диссертационном совете Д 208.096.02 ГОУ ВПО СибГМУ (12.11.2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ -2.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 124 отечественных и 61 иностранных источников.

Диссертация изложена на 127 страницах, иллюстрирована 15 рисунками, 23 таблицами.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе использованы данные, полученные при обследовании 175 больных. В 1-ю (основную) группу вошло 75 больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, 2-ю группу - 50 больных псориазом без описторхоза, 3-ю группу - 50 больных хроническим описторхозом. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту с пациентами основной группы и не имеющих на момент обследования хронических заболеваний.

В основной группе преобладали больные в прогрессирующую стадию псориаза - 63 (74,5%), лишь у 12 (25,5%) была стационарная стадия. Во 2-й группе было 36 (72%) больных в прогрессирующую стадию и 14 (28%) больных в стационарную стадию.

Распространенный кожный процесс с поражением более 30% от поверхности кожи был установлен у 57 (76%) больных основной группы и у 29 (58%) больных 2-й группы. Ограниченные формы выявлены у 18 (24%) и у 21 (42%) больных 1 и 2-й групп соответственно.

Осенне-зимний тип определен у 42 (56%) больных 1-й группы и у 26 (52%) больных 2-й группы; весенне-летний - у 9 (12%) и у 18 (36%) больных 1-й и 2-й групп соответственно; смешанный тип - у 24 (32%) и у 6 (12%) больных 1-й и 2-й групп соответственно.

Возраст больных колебался от 18 до 45 лет. Средний возраст больных основной группы составил 34 (18; 45) года, причем у больных в прогрессирующую стадию - 32 (18; 44) года, а у больных в стационарную стадию - 34 (18; 45) года. Больше половины больных (84,3%) составили лица в возрасте до 40 лет. Среди больных 1-й группы было 48 мужчин и 27 женщин (рис.5). Средний возраст пациентов 2-й группы составил 32,87±1,39 года. Среди больных 2-й группы было 33 мужчины и 17 женщин. В прогрессирующую

стадию в этой группе было 36 (72%), в стационарную - 14 (28%) больных. Средняя продолжительность псориаза у больных 1-й группы составила 9 (4; 20) лет, у 2-й группы - 9 (3; 25) лет (р<0,05).

Обследование больных проводилось по клиническим показаниям дифференциально-диагностического плана. Использовался комплекс методик для оценки психического, вегетативного статуса.

Основным количественным методом оценки характера дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) и его ремоделирования было эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование. ЭхоКГ в М-, В- и допплер-режимах проводили с помощью ультразвукового аппарата SONOS-IOOCF (Hewlett-Packard) в положении на левом боку из парастернального (длинная ось ЛЖ, длинная ось приносящего тракта правого желудочка, короткая ось аортального клапана, короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц) и апикального (2-, 4-, 5-камерная позиция) доступа в отделении ультразвуковой и радиоизотопной диагностики областной клинической больницы г. Томска (совместно с Д. И. Конаплёвым). Определяли размеры полостей сердца и связанных с ними сосудов, толщину стенок ЛЖ в систолу и диастолу.

Для изучения глобальной систолической функции ЛЖ оценивали: степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), минутный объем кровотока (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ). При этом конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы рассчитывали, используя формулу одноплоскостного эллипсоида.

Определяли также индекс КДО и индекс КСО, относя показатели к площади поверхности тела (S), которую рассчитывали по формуле De Bois (S = масса тела (кг)°'423хрост (см)°'725х0,007184).

Диастолическую функцию (ДФ) ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока (ТМК), которые регистрировали в импульсном допплеровском режиме. Определяли следующие параметры наполнения ЛЖ: максимальную скорость трансмитрального кровотока и интеграл линейной скорости изучаемого потока в период быстрого наполнения (Е, Ei) и предсердной систолы (A, Ai), отношение этих показателей (Е/А; Et/Ai), время изоволюметрического расслабления (ВИР), продолжительность ранней и поздней фазы наполнения ЛЖ и нормализованную максимальную скорость раннего наполнения (Ен) по формуле - EH=E/(Ei+Ai).

Изучение вегетативной регуляции системы кровообращения (кардиохронотропной регуляции), а также определение состояния (уровня) адаптированности организма проводилось с помощью автоматизированного измерительно-вычислительного комплекса, разработанного в отделе космической физики и экологии Сибирского физико-технического института (зав. отделом - профессор А.Г. Колесник).

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось на основе анализа коротких фрагментов (5 минут) стандартной записи ЭКГ, которая регистрировалась в период дневного бодрствования (первой половине дня,

через 1,5-2 часа после приема пищи) при соблюдении ряда условий (нормальное освещение и температура в помещении, спокойная обстановка, отсутствие отвлекающих и раздражающих факторов) с проведением позиционной пробы (активная ортостатическая проба).

При этом использовались различные методы для вычисления параметров ВРС: 1) временной; 2) геометрический; 3) частотный (спектральный).

По данным так называемого геометрического анализа ВРС вычисляли ряд производных показателей, предложенных P.M. Баевским с соавт. (1984): индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма (ВПР); индекс напряжения (ИН), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР).

В комплекс исследования автономной регуляции сердечно-сосудистой системы входило изучение вегетативной реактивности (BP), которую оценивали по степени изменения ИН при переходе из горизонтального положения (ИН)) в вертикальное (ИН2) (Вейн А.М., Белоконь H.A. 1987). При этом гравитационное возмущение позволяло оценить и вегетативное обеспечение деятельности.

Важной задачей анализа ритма сердца являлось изучение скрытых закономерностей, характеризующих функциональное состояние высших регуляторных центров, непосредственно определяющих эффективность механизмов адаптации целостного организма (Баевский P.M. и соавт. 1984). При этом состояние (уровень) адаптированности оценивали в автоматическом режиме с помощью кардиоинтервалографии по общепринятому алгоритму.

Для оценки эмоционально-личностной сферы применяли тест сокращенного многофакгорного опросника личности (СМОЛ). Трактовка проводилась в соответствии с рекомендациями Ф.Б. Березина и соавт. (1976) и JI.H. Собчика (1971).

Психическое состояние и свойства личности также изучались с помощью шкалы самооценки Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина (1976).

Изучение качества жизни больных проводилось с помощью анкеты EORTC QLQ CORE 30 (ver. 3.0)

Диагноз описторхоза подтверждался овоскопическим методом исследования кала, желчи и методом иммуноферменгного анализа. Интенсивность инвазии определялась путем подсчета яиц описторхисов в 1 г фекалий химико-седиментационным методом (Березанцев Ю.А. и соавт., 1986; Павлюков И.А. и соавт., 1990). У всех больных 1-й и 3-й групп была выявлена низкая степень инвазии (до 100 яиц).

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи пакетов статистических программ (STATISTICA 6.0; БИОСТАТИСТИКА 4.03). Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде М±т (среднее±ошибка среднего), при асимметричном распределении - в виде медианы, 25 и 75 процентилей [Me (25;75)].

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая картина тяжести заболевания и его динамика оценивались по индексу площади и тяжести псориатического процесса, или PASI (Psoriasis Area

and Severity Index). Элементами индекса являются: область тела, представленная в % к общей поверхности тела; распространенность поражений определенной области (головы, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей); степень псориатических изменений (эритема, инфильтрация, шелушение) (Адаскевич В.П.,2004). Среднее значение PASI у больных основной группы было выше, чем у пациентов группы сравнения (22,76±0,4 балла против 20,74 ±0,3балла; р<0,001).

Показатель индекса PASI в первой группе больных вульгарньм псориазом составлял 20,5±0,2 балла, а в группе с экссудативным псориазом - 25,7±0,5 балла. Показатель индекса PASI во второй группе у больных с вульгарной формой псориаза был 18,7±0,6 балла, с экссудативной формой 23,1 ±0,4 балла.

Индекс PASI у пациентов основной группы с ограниченным псориазом составил 17,6±0,7 балла, а в группе с распространенным процессом 25,8±0,4 балла. У больных второй группы при ограниченном процессе индекс PASI составил 16,9±0,4 балла, а при распространенном процессе 22,5±0,4 балла.

Одним из критериев в оценке степени тяжести псориаза является частота обострений. У пациентов 1-й группы зарегистрировано 2-3 обострения в год, а во второй группе - 1-2 обострения в год.

При изучении структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ с помощью ЭхоКГ нами установлено, что СФ у пациентов 1-й и 2-й групп была сохранена.

Достоверных различий размеров корня аорты (Ао), ЛП и ПЖ также не выявлено. У больных обеих групп выявлены однонаправленные, в равной степени выраженные, статистически значимо отличающиеся от аналогичных показателей лиц контрольной группы, изменения параметров, характеризующих геометрию ЛЖ. Так отмечено статистически значимое увеличение ММЛЖ в обеих группах по сравнению с массой миокарда здоровых, что отразилось на увеличении ИММЛЖ [123,03 (105,81;132,02); 119,02 (102,01;129,40) и 94,50 (85,70;111,50) соответственно (р<0,01)]. При исследовании геометрии ЛЖ у больных обеих групп было выявлено статистически значимое увеличение ТМЖП (р<0,01) и ТЗСЛЖ (р<0,05) в диастолу по сравнению с показателями здоровых лиц, что сочеталось с увеличением ОТС ЛЖ (pi<0,01; р2<0,05).

Основные показатели геометрии ЛЖ у пациентов с различными клиническими вариантами псориаза представлены в таблице 1. В целом в 1-й группе концентрическое ремоделирование выявлено у 57 из 75 больных (76%). Отмечено увеличение ОТС при нормальной величине ИММЛЖ, что свидетельствовало о развитии процессов концентрического ремоделирования. Анализ результатов ЭхоКГ исследования в подгруппах пациентов, сформированных в зависимости от клинического варианта псориаза, показал, что в прогрессирующую стадию псориаза у 19 (30,2%) из 63 пациентов 1-й и у 9 (25,0%) из 36 человек 2-й группы ИММЛЖ превышал критический уровень.

Установлено, что анатомические изменения ЛЖ не всегда сопровождаются нарастанием ММЛЖ, в большинстве случаев происходит изменение только геометрии ЛЖ. В настоящее время наиболее широко используется термин

«ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ, а ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования сердца. Нами не выявлено различий в показателях структурного состояния ЛЖ у больных псориазом в зависимости от наличия описторхозной инвазии.

Таблица 1

Основные показатели геометрии ЛЖ при ЭхоКГ исследовании у пациептов с различными клиническими вариантами псориаза у пациентов 1 -й, 2-й групп и здоровых лиц [Ме (25;75)]

группа ПС СС

Показатель контроля (п=63) (п=12)

(п=30) (п=36) (п=14)

ТМЖП, 0,88 1.06 (1.0:1.18) *л 0.99 (0.90:1.02)

см (0,81;0,90) 1,12 (1,06;1,21)*л 0,90 (0,82; 1,02)

ТЗСЛЖ, 0,87 1.1 (1.0:1.19) *л 1.0(0.92:1.03)*

см (0,81; 1,0) 1,17(1,1;1,25) *л 1,0 (0,87;1,02)*

отс, 0,35 0.47(0.41:0.49) *л 0,41(0.38:0.45)

отн. ед. (0,34;0,40) 0,48 (0,43;0,53)** л 0,43(0,40;0,44)

ИММЛЖ, 92,0 128,0 П 19,0:160,0)* *ЛА 100.0(90.5:106,5)

г/м2 (85,7;103,0) 110,0 (103,5;121,0) ** м 96,0 (91,0; 104,0)

Примечание: ПС - прогрессирующая стадия; СС - стационарная стадия; в числителе показатели 1-й группы, в знаменателе - 2-й группы: * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (* — р<0,05; ** - р<0,01); л — различия при сравнении с группой больных со стационарной стадией псориаза статистически значимы (* - р<0,05;ЛЛ -р<0,01).

Сохранение сократительной функции миокарда в течение длительного периода у больных псориазом, как и при другой патологии, не позволяет оперировать этими показателями в диагностике ранних нарушений ССС, что определяет актуальность изучения параметров наполнения ЛЖ.

У 70 из 75 (93,3%) пациентов основной группы значения одного или нескольких временных, скоростных или объемных показателей, характеризующих состояние ДФ ЛЖ, отклонялись от границ принятой нормы. При этом наиболее часто изменения ДФ ЛЖ касались свойства миокарда активно увеличивать длину мышечных волокон.

При сравнительном анализе результатов допплерографии у больных 1-й, 2-й и 3-й групп отмечено перераспределение ТМК в пользу позднего диастолического наполнения, что указывало на нарушение ДФ ЛЖ (табл.2). Так, в трех группах отмечены однонаправленные и в равной степени выраженные изменения параметров ТМК в сравнении с аналогичными показателями в группе контроля - увеличение показателя А соответственно по группам (р,=0,005, р2=0,032, р3=0,043), А,- (pi<0,01, р2<0,01, р3<0,01), уменьшение E/A и E/Aj. В среднем между группами эти показатели статистически значимых отличий не имели, но отмечены отличия по показателю ВИР - 106 (86;114)мс против 100 (78;102)мс в 1-й и 2-й группе соответственно (р=0,041). У пациентов 3-й группы также имелись статистически значимые различия с пациентами 1-й группы (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между ВИР и длительностью описторхозной инвазии у пациентов 1-й и 3-й групп (rs=0,48; р<0,05; rs=0,39; р<0,05

соответственно), что подчеркивало значительный вклад данного паразитоза в развитии нарушения активного расслабления ЛЖ.

Таблица2

Показатели исследования трансмитрального кровотока ЛЖ у пациентов 1-й, 2-й, 3-й

Показа тели группа контроля (п=30) 1-я группа (п=75) 2-я группа (п=50) 3-я группа (п=50)

ВИР, мс 62 (52;78) 106 (86;114)** 100 (78;102)** 101 (79; 104) **л

Б, см/с 72,0 (62^8;77,55) 71,80 (54,60;84,35) 61,44 (53,61;82,01) 60,47 (55,63;82,01)

А, см/с 48,65 (40,60;50,55) 54,33 (47,58;63,65)** 51,48 (46,21 ;59,79)* 52,44 (48,21;61,82)*

E/A, отн. ед. 1,48 (1,47;1,57) 1,22 (0,90;1,52)* 1Д4 (0,97;1,43)** 1,11 (0,99;1,39)**

Ej, см2 7,27 (6,27;8,89) 7,23 (5,89;8,83) 6,71 (5,67;8,82) 6,73 (5,71;8,79)

А,, см2 3,05 (2,24;4,0) 4,10 (3,30;6,0)** 3,91 (3,19;6,13)** 3,89 (3,21;6,15)**

Е./А;, отн. ед. 2,50 (2,22;3,0) 1,74 (1,08;2,47)** 1,41 (1,05;2,46)** 1,43 (1,07;2,47)**

Енорм 6,79 (4,91 ;8,70) 5,8 (4,06;7,19)* 6,08 (4,41 ;7,78) 6,07 (4,43 ;7,79)

ФПН, (%) 28,57 (25,03;31,06) 36,47 (28,82;47,98)** 41,16 (29,01;48,17)** 41,19 (29,04;48,19)**

Примечание: * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05), ** - (р<0,01); л - различия при сравнении с 1-й группой статистически значимы (р<0,05).

Анализ показателей ТМК в подгруппах пациентов, выделенных в зависимости от клинического варианта течения псориаза показал наиболее выраженные нарушения параметров диастолического наполнения ЛЖ у больных с прогрессирующей стадией, у которых имело место максимальное отклонение от нормы значений переменных, характеризующих активные эластические свойства ЛЖ (табл.3). У всех больных с прогрессирующей стадией обнаружены изменения показателей ТМК, свойственные диастолической дисфункции ЛЖ, свидетельствующие о замедлении активного расслабления (увеличении ВИР), тенденцией к снижению Е и Е,,, а также депрессии эластичности миокарда ЛЖ (повышение А, А,, ФПН, снижение отношение E/A). В тоже время и в группе больных со стационарной стадией болезни кожи отмечалось нарушение ДФ ЛЖ: у 7 (58,3%) пациентов 1-й (у всех продолжительность сочетанной патологии 5 лет и более) и 5 (35,7%) пациентов 2-й группы. Отмечено наличие корреляционной взаимосвязи между значениями показателей ВИР и ЧСС (rs=0,34; р<0,05), что свидетельствует о взаимосвязи диастолической дисфункции ЛЖ с состоянием кардиохронотропной регуляции.

Таблица 3

Показатели ТМК ЛЖ у здоровых лиц и пациентов с различными клиническими вариантами _псориаза [Ме (25;75)]_

Показа тель группа контроля (п=30) Распространенный (ШЭД (п=29) Ограниченный (п=18) (п=21)

ВИР, мс 62 (52;78) 114(96:122)** п 102 (89; 112)** 88 (80:108)**лл#а 70 (60:99)™ #

Е, см/с 66,70 (60,35;86,15) 68.10(57.65:80,05) 60,46(55,6:76,10) 74.69 (57.57:85.4) 71,22 (60,46;86,0)

А, см/с 48,65 (40,60;50,55) 54.80 (47.75:62.57)* 58,12(45,75:65,75)* 52,30 (46.0:56.62) 49,50 (45,50;55,70)

E/A, отн.ед. 1,48 (1,44;1,60) U2 №.99:1,48)* 1Д2(0,93;1,51)* 1.43 0.04:1.69) 1,50(1,03;1,72)

Е;, см2 7,27 (6,27;8,89) 7,16(6.55:7.87) 7,27 (6,36;8,43) 7.61 (5,88:8.60) 7.62 (5,89;8,60)

Aj, см2 3,05 (2,24;3,86) 3,80 (3.0:5.48)* 3,6 (3,0;5,10) 4.35 (3.36:6.244 4,6 (3,26;6,26)

E/A;, отн.ед. 2,54 (2,26; 3,0) 1,93(1.10:1.98)* 1,64(1,16;2,28)* 2.60 (1.24:2.68) 2,73 (1,23;2,86)

ФПН, (%) 28,57 (25,03;31,06) 38.91 (27.79:47.99)* 32,43 (28,97;39,50) 36.26 (28.82:45.57) 34,76(27,11:44,40)

Примечание: В числителе показатели 1-й группы, в знаменателе - 2-й группы; статистическая значимость различий: * - при сравнении с группой контроля (* - р<0,05; ** -р<0,01); л - при сравнении с группой больных псориазом (Л - р<0,05; ** - р<0,01); п - при сравнении в каждом клиническом варианте между 1-й и 2-й группами.

При анализе данных исследования СФ и ДФ установлено достоверное влияние на эти показатели выраженности степени активности псориаза по индексу РА81, величина которого находилась в прямой корреляционной взаимосвязи с показателями ВИР как в 1-й, так и во 2-й группах (г3=0,584 и г3=0,621 соответственно; р<0,01).

Таким образом, в основе ДД ЛЖ у больных псориазом в сочетании с ХО лежат изменения релаксации, проявляющиеся в замедлении процесса активного расслабления миокарда. Анализ показателей допплерэхокардиографии в подгруппах пациентов, выделенных в зависимости от клинического варианта псориаза (распространенный кожный процесс или ограниченный) и его активности, показал формирование структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ уже на начальных этапах заболевания псориазом, более выраженных у пациентов с микст-патологией.

Без оценки состояния ВНС и учета психоэмоционального состояния больного полное понимание сути соматического патологического процесса не представляется возможным. При этом важно в каждом конкретном случае при наличии вегетативных расстройств определить уровень поражения вегетативных структур.

В процессе проведенного исследования у подавляющего большинства

больных всех групп выявлен СВД. Сравнительный анализ показал, что СВД наиболее выражен в группе больных с микст-патологией (1-я группа). Выявленная прямая зависимость выраженности вегетативных расстройств от длительности описторхозной инвазии у пациентов 1-й и 3-й групп 0*5=0,46 и г*г=0,41 соответственно; р<0,05) и длительности псориаза у пациентов 1-й и 2-й групп (г5=0,48 и г8=0,43 соответственно; р<0,05), являлась дополнительным подтверждением вторичного характера СВД у этих больных. Выраженность вегетативных расстройств была выше при тяжелом течении псориаза, что подтверждалось наличием корреляционной взаимосвязи ее с индексом РА81 (г5=0,758; р<0,001).

В ходе исследования выявлена положительная взаимосвязь между продолжительностью псориаза и уровнем личностной тревожности (г5=0,54; р=0,07) и между площадью поражения кожи и уровнем реактивной тревожности (г8=0,58; р=0,06).

Установлена зависимость значения индекса напряжения (ИН) от длительности течения псориаза. Так, у больных 1-й и 2-й групп с длительностью псориаза до 10 лет этот показатель составил 130,7б±1,86 и 125,73±1,76 усл. ед. соответственно, а при длительности дерматоза выше 10 лет - 180,29+1,85 и 174,24±1,81 усл. ед. соответственно (р<0,01). Также отмечена прямая корреляционная зависимость значения показателя амплитуды моды от длительности псориаза в 1-й (г=0,5; р<0,05) и 2-й (г=0,4; р<0,05) группах.

Таким образом, установлено, что по мере увеличения длительности псориаза повышается роль симпатических влияний.

Выраженность психопатологических сдвигов зависела от продолжительности описторхозной инвазии. Уровень тревожности на момент обследования (реактивная тревожность) у больных псориазом в сочетании с ХО с длительностью заболевания более 10 лет (52,78±0,83 балла) оказалась выше (р<0,05), чем при таковой в промежутке от 5 до 10 лет (49,82±0,64 балла).

Значение психического фактора (как психического состояния в момент обследования, так и более стабильных особенностей личности), несомненно, важно при таких формах соматической патологии как псориаз, что оправдывает психосоматический подход к заболеванию.

Обращало на себя внимание наличие у пациентов с псориазом жалоб на внутреннюю напряженность и беспокойство, поверхностный беспокойный сон с кошмарными сновидениями. Жалобы невротического характера предъявляли 2/3 обследованных пациентов. Это соответствует имеющимся в литературе указаниям на то, что переход из роли здорового в роль больного, осознание себя хроническим дерматологическим больным приводят к снижению КЖ.

Тревожные нарушения в структуре психовегетативного синдрома у больных псориазом были практически облигатными - повышение уровня тревоги, т.е. ощущения неопределённой угрозы и эмоциональной напряженности, отмечалось у пациентов обеих групп. Оценивая тревогу как субъективное отражение нарушенного психовегетативного равновесия, являющуюся универсальным симптомом любого невротического или неврозоподобного

состояния выполнили исследование уровня РТ и ЛТ. Значения показателей уровня реактивной и личностной тревожности у больных 1-й группы составили соответственно 52,0 (43,0;57,0) и 52,0 (43,0;57,0) балла, что достоверно превосходило аналогичные значения в группе здоровых лиц 34,0 (25,0;39,0) и 36,0 (33,0;43,0) балла соответственно; р<0,001) и больных псориазом 46,0 (40,0;51,0) и 43,0 (39,0;47,0) балла соответственно; р<0,001). В исследовании имела место положительная взаимосвязь между продолжительностью псориаза и личностной тревожностью у пациентов 1-й и 2-й групп (г5=0,54, р=0,07; г3=0,49, р<0,05 - соответственно) и между площадью поражения кожи и реактивной тревожностью (г5=0,58, р=0,07; г8=0,51, р<0,05). Отмечена прямая корреляционная связь между выраженностью РТ и продолжительностью описторхозной инвазии у пациентов 1-й и 3-й групп (г3=0,47, р<0,05; г5=0,44, р<0,05).

Тревога у больных псориазом представляла собой не единственный из элементов в группе расстройств тревожного ряда. Длительное, торпидное течение заболевания с частыми обострениями, нередко отсутствие положительного эффекта лечения, ощущение дискомфорта в общественных местах, невозможность поддержания внешности в том виде, как нравится, повторные медицинские обследования с противоречивыми врачебными заключениями приводило к нарастанию выраженности тревожных расстройств и возникновению собственно тревоги и порождало склонность к ипохондрическим явлениям.

Преувеличенное внимание к проявлениям соматического страдания, боязливая озабоченность его последствиями, желание стационироваться, уединиться, сочетающееся с неверием в успех лечения, и другие проявления невротической ипохондрии у больных псориазом находят подтверждение в усреднённом профиле СМОЛ.

Усредненный профиль СМОЛ в трех группах в целом находился в пределах границ психической нормы (40-70 Т-баллов), располагаясь значительно выше, чем у здоровых лиц по ряду шкал - по 1-й шкале (больные ХО и псориазом в сочетании с ХО), по 2-й шкале (больные псориазом в сочетании с ХО) и по 7-й шкале (больные псориазом в сочетании с ХО). Конфигурация усредненного профиля у больных 1,2, и 3-й групп (подъем по левым шкалам преобладает над подъемом правой части профиля) формирует наклон, который в литературе носит название невротического (негативного).

Общий подъем профиля и его форма у больных ХО, псориазом и псориазом в сочетании с ХО обусловлены и поддерживаются ипохондрической фиксированностью на болезненных ощущениях или на самом факте болезни, моральным дискомфортом, неудовлетворенностью внешностью, тенденцией к волнениям, тревожностью, медлительностью, боязливостью, нерешительностью, постоянными сомнениями, упрямством, снижением самокритичности, эгоцентричностью, склонностью к идеаторной переработки ситуации, замедленным угасанием неотреагированных эмоций, ригидным стереотипом поведения. Код профиля 1, 2, 7 у этих пациентов свидетельствует об ипохондрическом развитии личности.

Как показало комплексное обследование, оценку КЖ у больных псориазом предопределяют особенности психологического статуса, а её величина по всем категориям была существенно ниже у больных 1-й и 2-й групп, чем у здоровых лиц.

Интегративная оценка КЖ больных 1-й группы, у которых при ЭхоКГ продолжительность ВИР превышала ЮОмс (верхняя граница нормы, рекомендованная экспертами Европейского Общества Кардиологов для лиц от 30 до 50 лет), была статистически значимо (р<0,05) ниже, чем у пациентов без нарушения расслабления ЛЖ - 3 (2; 4) балла против 4 (3; 5) баллов. Анализ анкет позволил установить, что суммарная оценка качества жизни, определялась главным образом за счет изменения ответов на вопросы, отражающих снижение толерантности к физической нагрузке (признаки сердечной недостаточности ни в одном случае не выявлены!) и ограничений в повседневной жизни. С учетом отсутствия хронической сердечной недостаточности, эти результаты можно объяснить за счет большей выраженности субдепрессивных расстройств у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ. Подтверждением тому служат результаты корреляционного анализа, в соответствии с которыми суммарная оценка удовлетворенности жизнью имеет обратную взаимосвязь с уровнем профиля СМОЛ по 2-й шкале (г5=0,49; р=0,043) и прямую - по 9-й (г5=0,53; р=0,03).

Таким образом, проведенное клинико-психологическое обследование больных псориазом как с ХО так и без гельминтоза выявлен СВД, более выраженный в группе с описторхозной инвазией. Отмечено также снижение основных показателей КЖ и высокий уровень тревоги. Анализ данных исследования у пациентов псориазом с наличием ХО дает основание утверждать, что длительная описторхозная инвазия (5 лет и более), являясь причиной соматического страдания, усиливает развитие тех или иных расстройств непсихотического ранга. В актуальном психическом статусе у большинства больных псориазом на фоне ХО превалируют ипохондрические расстройства, определяющие характер субъективной симптоматики псориаза и осложняющие течение основного заболевания вегетативными компонентами эмоциональных состояний. Нарушение активных эластических свойств ЛЖ у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом сопряжено со снижением КЖ.

Как видно из таблицы 4, у больных 2-й группы, в сравнении со здоровыми лицами значение показателей, отражающих влияние симпатико-адреналовой системы (АМ0, ИН), были статистически значимо выше, чем в 1-й 1руппе (р<0,01).

Важно отметить, что у больных псориазом в сочетании с описторхозом значение ИН, отражающее степень централизации управления сердечным ритмом, было достоверно меньше, чем у пациентов без гельминтоза - 266,07 (111Д9;300,72) отн. ед. против 330,50 (123,51;360,0) отн. ед. соответственно (р=0,004). Таким образом, у больных 1-й и 3-й групп отмечается трофотропная акцентуация вегетативной регуляции, в большей степени выраженная у пациентов с псориазом на фоне описторхозной инвазии.

Таблица 4

Исследование вариабельности ритма сердца (временной и геометрический анализ) исходно у _больных 1-й, 2-й, 3-й групп и здоровых лиц [Ме (25;75)1_

Показа тель группа контроля (п=30) 1-я группа (п=75) 2-я группа (п=50) 3-я группа (п=50)

ВР, с 0,15 (0,12;0,16) 0,16 (0,12;0Д1) 0,17 (0,13;0,23) 0,15 (0,И;0,19)

ККхр.с 0,81 (0,81;0,84) 0,83 (0,75;0,91) 0,84 (0,80;0,89) 0,82 (0,79;0,85)

СКО, с 0,07 (0,06;0,10) 0,03 (0,03;0,07)**л 0,04 (0,03 ;0,08)* 0,02 (0,01 ;0,08)*

ИН, отн.ед. 84,06 (713:93,76) 266,07 (111,19;300,72) *#лл 330,50 (123,51;360,0)** 93,12 (80,1;101,42)**

Примечание: * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05), ** - (р<0,01); Л - различия при сравиепии 1-й и 2-й группы статистически значимы (р<0,05),ЛЛ-(р<0,01).

Применение спектрального анализа дисперсии ритма сердца позволило количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца у здоровых лиц и больных 1 - 3-й групп. При этом изменения физиологической нерегулярности синусового ритма, обнаруженные у больных 1 - 3-й групп при временном анализе, закономерно ассоциировались со сдвигом амплитуд и мощности спектра ВРС в некоторых частотных диапазонах.

Изменение спектральной мощности ВРС у обследованных больных 1-3-й групп, вне всякого сомнения, является отражением характера нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности. Значительная редукция вклада высокочастотной (ОТ) составляющей спектра с соответствующим увеличением соотношения мощности низко- и высокочастотных компонентов ВРС (ЬР/Ш) у больных псориазом (2-я группа), свидетельствуют о нарушении сбалансированности вегетативных влияний на синусовый узел с относительным преобладанием активности симпатической нервной системы. У больных 1-й, 3-й групп изменения спектральных характеристик дисперсии ритма совпадали и носили иной характер - соотношение мощности низко- и высокочастотных компонентов ВРС (и/НЕ7) было меньше, чем у здоровых лиц, что указывало на трофотропную акцентуацию автономной регуляции сердца и подтверждало результаты временного анализа ритма сердца.

Такое же перераспределение направленности вегетативной регуляции у обследуемых больных наблюдалось и при проведении ортостатической пробы.

Нарушение сбалансированности вегетативных влияний с нарастанием активности САС по мере прогрессирования псориаза, несомненно, вносило свой вклад в процессы ремоделирования ЛЖ и его функциональное состояние. Длительная хроническая гиперсимпатикотония у больных псориазом является одним из явных гемодинамических факторов ремоделирования ЛЖ и связанной с ним ДД, что подтверждалось наличием положительной корреляционной связи

между значениями показателей ВИР и ИН (г5=0,38, р<0,05), ОТС и ИН (г5=0,64, р<0,01), А и АМо (г5=0,31, р<0,05).

При корреляционном анализе исследовалось множество показателей в качестве факторов, влияющих на диастолическую функцию ЛЖ. Изменения касались в первую очередь ВИР. Была поставлена задача с помощью множественного регрессионного анализа выявить среди последних наиболее значимые переменные. При этом был использован пошаговый метод включения независимых переменных, позволяющий сократить число факторов, которые удовлетворительно описывают искомую зависимость. В регрессионную модель в качестве независимых переменных включали показатели, которые при корреляционном анализе (рассчитывали коэффициент парциальной корреляции) были статистически значимо связаны с ВИР, а также имеющие уровень статистической значимости связи близкий к достоверному. В результате регрессионного анализа нам удалось выразить множественную зависимость с помощью следующего 5-членного уравнения, которое позволило объяснить 64,5% дисперсии значений (И2) ВИР (р<0,001):

1п ВИР (мс)=4,966+0,086х1п длительность описторхоза (годы)+0,035х1п ИН (отн.ед.)+0,018х1п ОТС (отн.ед.)+0,004х1п индекс РАБ1 (балл)+0,002х1п длительность псориаза (годы).

Качественно построенное уравнение множественной регрессии можно интерпретировать следующим образом: замедление релаксации миокарда ЛЖ напрямую зависит от длительности описторхозной инвазии и псориаза, толщины стенок ЛЖ, а также величины индекса РАЭГ, который является клиническим маркером активности патологического процесса.

Что касается ИН, вошедшего в регрессионную модель в качестве независимой переменной и, отражающего степень симпатических влияний на сердце, то негативный люситропный эффект катехоламинов может показаться парадоксальным и требует осмысления. Известно, что симпатическая нервная система оказывает на сердце положительное люситрошюе (скорость и полнота наполнения желудочков сердца) влияние, основное физиологическое значение которого заключается в адаптивном ускорении релаксации миокарда при уменьшении продолжительности диастолы в условиях тахикардии. Это действие катехоламинов реализуется за счет быстрого (в течение нескольких секунд!) изменения функции белков (так называемая белковая или постгрансляционная модификация), осуществляющих регуляцию процесса релаксации.

По-видимому, в ситуации продолжительной симпатической гиперактивации у пациентов с сочетанной патологией эффективность этих механизмов снижается. Ситуация усугубляется тем, что хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы вызывая ремоделирование ЛЖ (в большинстве случаев - концентрическое ремоделирование) приводит к нарушению активного расслабления миокарда желудочка, а также ухудшению податливости его стенки.

Дегельминтизация больным псориазом в сочетании с хроническим описторхозом проводилась билтрицидом, новым препаратом прогельвитом, а

также сочетанным применением прогельвита и билтрицида. Важным условием проведения противопаразитарной терапии у больных псориазом являлось состояние кожного покрова в стационарно-регрессирующей стадии.

Предложен способ лечения псориаза в сочетании с хроническим описторхозом препаратом «Прогельвит» (Изготовитель: НИЦ-НТ, г.Бердск. [ТУ 9375-002-34483777-02]), который защищен патентом №2329046 от 20.07.2008г. Эффективность дегельминтизации у 15 пациентов составила 73,3%.Для повышения эффективности дегельминтизации прогельвитом у 12 больных применяли сочетание последнего с билтрицидом. Эффективность дегельминтизации составила 83,3%.

При повторной оценке псориатического процесса через год после дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом по индексу РАБ1, установлено, что индекс РАБ1 уменьшился с 22,76±0,4 баллов до 17,4±0,7 баллов (р<0,001).

Таблица 5

Динамика показателей геометрии и внутрисердечной гемодинамики у больных исследуемой группы после проведенной дегельминтизации [Ме (25;75)|_

Показатель до лечения (п=15) после лечения (п=15)

ТМЖП, см 1,01 (0,99;1,10) 0,95 (0,90,1,05)*

ТЗСЛЖ, см 1,03(0,98;1,15) 0,91 (0,8;1,07)**

ИММЛЖ, г/м* 118,5 (100,0;132,50) 114,0(97,5:118,50)*

ОТС, отн. ед. 0,44(0,41;0,45) 0,42 (0,41;0,43)*

ВИР, мс 102,0 (98,50:109,0) 91,0 (85,0:100,0)**

Е, см/с 68,0 (62,0; 74,0) 69,0 (63,0; 76,50)*

А, см/с 50,0 (42,7;59,80) 49,0 (41,0;59,60)*

E/A, отн. ед. 1,21 (1,05;1,60) 1,32(1,20:1,69)**

Примечание: * - различия в группе до лечения и после лечения статистически значимы (р<0,05); ** - (р<0,01).

Подверглась анализу и динамика показателей структурно-функционального состояния миокарда и показателей ТМК (табл.5). Отмечено статистически значимое уменьшение ММЛЖ. Так, ИММЛЖ снизился в среднем на 3,8% от исходного значения (р=0,022). Понижение значения этого показателя было непосредственно связано с достоверным уменьшением ТЗСЛЖ в диастолу в течение всего курса терапии и с существенной, хотя и в меньшей степени, редукцией диастолической ТМЖП. В связи с этим после проведенной терапии происходило статистически значимое снижение ОТС (на 4,5%) до 0,42 (0,41; 0,43) отн. ед.

Статистически значимое уменьшение ВИР с 102 (98,5; 109)мс до 91 (85; 100)мс (на 10,7% по сравнению с исходным уровнем) можно рассматривать в качестве доказательства улучшения эластических свойств миокарда ЛЖ после

эффективной дегельминтизации пациентов с длительностью описторхозной инвазии менее 10 лет.

Эффективная дегельминтизация у пациентов с длительностью ХО более 10 лет не способствует нормализации эмоционально-личностной сферы, параметров КЖ и вагосимпатического баланса. У пациентов с длительностью описторхозной инвазии менее 10 лет отмечена положительная динамика этих показателей, однако нормального уровня они не достигали, что требовало дальнейшей лечебной коррекции.

15 пациентов было пролечено афобазолом, который назначался по 10 мг 3 раза в день в течение 4-недель.

Таблица 6

Оценка эффекшвности лечения афобазолом больных основпой группы

Показатели до лечения (п=15) после лечения (п=15)

Выраженность СВД, баллы 40,2±0,78 33,64±1,66*

Вероятность преобладания парасимпатических проявлений,% 71,91+1,82 63,14+1,89***

Личностная тревожность, баллы 49,9±1,23 43,41+1,05***

Реактивная тревожность, баллы 41,8±0,89 40,46±1,40***

Вторая шкала ММР1, Т-баллы 69,1±1,50 58,61±1,78***

Девятая шкала ММР1, Т-баллы 56,08±1,34 53,2+1,06

Качество жизни, баллы 3,47±0,23 4,11±0,15*

Примечание: достоверность различий до и после лечения (* - р<0,05; ** - р<0,01;***-рс0,001).

Обоснована следующая схема лечения больных псориазом в сочетании с ХО: перевод кожного процесса из прогрессирующей стадии в стационарно-регрессивную - дегельминтизация - купирование дегельминтизационного синдрома - лечение больных псориазом в сочетании с резидуальным описторхозом с постописторхозным синдромом.

Таблица 7

Динамика изучаемых показателей входе проведения разработанного этапно-

восстановительного лечения больных псориазом в сочетании сХО

Группы обследованных

Показатели Больные, получившие лечение (п=15) Больные, не получившие лечение (п=15)

исходные через исходные через

показатели 1 год показатели 1 год

Выраженность СВД, баллы 41,31 ±0,79 30,67±1,66*** 51,33+0,77 46,13+0,76

Уровень реактивной тревожности, баллы 51,61+0,88 40,48+1,40*** 52,51±1Д 49,64±1,17

Уровень личностной тревожности, баллы 51,32±1,25 43,45±1,05*** 49,13+1,73 45,59+1,87

Число обострений в году 2 раза в год - 2 раза в год 1-2 раза в год

Качество жизни, баллы 3,52±0,18 4,32±0,15* 3,61±0,23 3,73±0,27

Примечание: * - статистическая значимость различий с исходными данными (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001).

Представленные в таблице 7 данные демонстрируют, что у пациентов, получивших разработанный лечебный комплекс, отмечено статистически значимое снижение выраженности СВД, уровня реактивной и личностной тревожности.

Все это ассоциировалось со снижением частоты обострений псориаза и улучшением качества жизни. Не исключено, что эффективность предложенной нами схемы лечения больных псориазом в сочетании с ХО отчасти связана с косвенным положительным психологическим воздействием, так как пациенты, находящиеся в поле зрения врача, чувствуют себя более защищенными, что повышает их веру в благоприятный прогноз заболевания.

В ходе проведения комплексного этапно-восстановительного лечения ни одного случая обострения псориаза отмечено не было. Анализируя изменение выраженности кожных проявлений псориаза после дегельминтизации и прохождения курса реабилитационных мероприятий, следует отметить клинически и статистически значимое снижение значения индекса РАЗ!. Так, в среднем по группе индекс РАБ1 после дегельминтизации составил 17,4±0,7 баллов, а в конце исследования - 10,4±0,9 балла (р<0,001).

Следует отметить, что разработка стратегии, направленной на коррекцию ремоделирования миокарда ЛЖ у больных псориазом на фоне ХО, осталась за рамками выполненной работы.

Выводы:

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка, развивающаяся у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом при длительности ассоциированной патологии более 5 лет в 93,3% случаев, характеризуется, главным образом, нарушением релаксации миокарда и раннего наполнения желудочка.

2. Сдвиг кардиохронотропной регуляции в сторону повышения симпатических эфферентных влияний у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом зависит от длительности дерматоза и ассоциируется с формированием в 76% случаев концентрического ремоделирования левого желудочка.

3. К наиболее значимым независимым факторам, связанным с выраженностью депрессии активных эластических свойств миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, относятся длительность гельминтоза и дерматоза, связанная с повышением симпатического тонуса централизация процессов регуляции, толщина стенок желудочка, а также распространенность и тяжесть псориатического процесса.

4. Нарушение активных эластических свойств левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом сопряжено со снижением качества жизни, взаимосвязанным с выраженностью тревожных и депрессивных расстройств.

5. Дегельминтизация прогельвитом и билтрицидом, эффективность которой составляет соответственно 73,3% и 100%, удовлетворительно переносится пациентами с псориазом, сочетающимся с хроническим описторхозом, и обеспечивает положительную динамику значения индекса площади и тяжести псориатического процесса, а также возрастание скорости релаксации миокарда левого желудочка.

6. 4-недельный курс терапии афобазолом, назначаемого в дозе 30 мг в сутки, приводит к снижению выраженности психовегетативных расстройств, сохраняющихся у больных псориазом на фоне хронического описторхоза после эффективной дегельминтизации, и способствует повышению уровня качества жизни.

Практические рекомендации:

1. Учитывая, что у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом дисфункция миокарда левого желудочка характеризуется изолированным нарушением его релаксации и раннего наполнения, при выполнении этим пациентам эхокардиографии рутинный протокол исследования целесообразно дополнить анализом параметров трансмитрального кровотока.

2. Для повышения эффективности антигельминтной терапии прогельвитом с 73,3% до 83,3% 3-недельный курс лечения этим растительным комплексом необходимо дополнить однократным приемом билтрицида в дозе (20 мг/кг массы тела), не вызывающей побочных эффектов у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

3. Несмотря на положительную динамику показателей функционального состояния миокарда левого желудочка у больных псориазом на фоне хронического описторхоза, наблюдаемую после эффективной антигельминтной терапии, последняя не в состоянии обеспечить полную нормализацию наполнения левого желудочка при длительной (превышающей 5 лет) описторхозной инвазии, что может рассматриваться в качестве аргумента в пользу проведения ранней дегельминтизации.

4. Сохраняющиеся в резидуальном периоде хронического описторхоза, сочетающегося с псориазом, выраженные симптомы и признаки нарушения функционального состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (психовегетативный синдром), ассоциируемые со снижением качества жизни, диктуют необходимость применения психотропных препаратов. В частности, с этой целью может использоваться курсовая терапия афобазолом (в дозе 30 мг в сутки), который помимо анксиолитического, оказывает благоприятное вегетотропное действие.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бекк, A.A. Коррекция психовегетативных расстройств и нарушений кардиохронотропной регуляции у больных с псориазом в сочетании с хроническим описторхозом в резидуальном периоде [Текст] / Е.П. Берендеева, С.А.Хардикова, В.В.Кагаожин. // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. -Томск.2006. - Вып.13. - С.38 - 39

2. Бекк, A.A. Антигельминтная терапия больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом с использованием БАД к пище «Экорсол» [Текст] / Е.П.Берендеева, С.А.Хардикова, Н.Ю.Куранова. // Медицинский Вестник Башкортостана. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной фитотерапии» (28-29 сентября 2006г.).-2006. - №1. -С.112 -113.

3. Бекк, A.A. Антигельминтная терапия больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом с помощью растительного препарата [Текст] / Е.П.Берендеева, С.А.Хардикова // Актуальные вопросы дерматовенерологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ. - Иркутск,2006. - С.22 - 24.

4. Бекк, A.A. Применение коаксила и иглорефлексотерапии для коррекции психовегетативных расстройств у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / Е.П.Берендеева, С.А.Хардикова,

B.В.Калюжин // Актуальные вопросы дерматовенерологии. Материалы XVI 1фаевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию профессора И.И. Гительзона. Красноярск,2006. - С.29 - 32.

5. Белобородова, Э.И. Применение БАД к пище «Прогельвит» у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / Н.ЮЛСуранова, ЕИБерендеева., А.А.Бекк И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктолопш. Приложение №30. Материалы Тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 22-24 октября 2007г., г. Москва, №5,17том, 2007г. - С.170. - №636.

6. Берендеева, Е.П. Оценка уровней реактивной и личностной тревожности у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / А.А.Бекк, С.А.Хардикова, В.В.Калюжин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни.-2007. - №2. - С.18 - 19.

7. Берендеева, Е.П. Исследование эмоционально-личностной сферы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / А.А.Беюс,

C.А.Хардикова, В.В.Калюжин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни.-2008. - №3. - С.20 - 22.

8. Бекк, A.A. Способ лечения больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / СЛ.Хардикова, Е.П.Берендеева, Н.Ю.Куранова и др. // Патент на изобретение № 2329046 от 20.07.2008г. // Бюл.№20 от 20.07.2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

ВИР — время изоволюмической релаксация

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЦ - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

ИН - индекс напряжения

ИС - индекс сферичности

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КИГ - кардиоинтервалография

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛТ - личностная тревожность

ММЛЖ и ИММЛЖ - масса и индекс массы миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем крови

ОТС - относительная толщина стегаси

ПЖ - правый желудочек

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дистонии

СИ - сердечный индекс

СМОЛ — сокращенный многофакторный опросник личности

СН - сердечная недостаточность

СНС - симпатическая нервная система

ССС - сердечно-сосудистая система

СФ - систолическая функция

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП—толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФПН — фракция предсердного наполнения

ФУ - фракция укорочения

ХО - хронический описторхоз

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

A, Ai, Е, Ei, E/A, Ei/Ai - максимальная скорость трансмитрального кровотока и интеграл линейной скорости потока в период предсердной систолы и быстрого наполнения, отношение этих показателей соответственно Ей - нормализованная максимальная скорость раннего наполнения

Отпечатано ООО «НИП» . Томск, ул. Советская, 47, тел.: 531-470 Заказ № 0773-06. Тираж 100 экз. Подписано в печать 20.12.2008 г.

Актуальность проблемы

Проблема псориаза в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости (Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., 1997; Smith С.Н., Barker J.N.W.N., 2006) и увеличением числа тяжелых форм (экссудативный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический и пустулезный псориаз), ассоциированных со снижением качества и продолжительности жизни (Шарапова Т.Я. с соавт., 1989; Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Шахмейстер К .Я., 1998; Соколова Е.Е., Мартынов А.А., 2007; Short К.А. et al., 2002; Eslick G.D., 2002; Langley R.G.B. et al., 2005; Eder L. et al., 2006).

Прогноз при псориазе во многом зависит от характера сопутствующей ему патологии внутренних органов, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований позволяют рассматривать псориаз в качестве фактора риска довольно широкого круга сердечно-сосудистых заболеваний, нередко развивающихся в молодом возрасте и при длительном течении приводящих к хронической сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардит, поражение клапанных образований сердца (утолщение створок митрального и аортального клапанов с отложением мелких кальцинатов) и др. (Белова Е.В. с соавт., 1997; Бутов Ю.С. с соавт., 2000; Довжанский С.И. с соавт., 1982; Sadeh S. et al., 1997). Тем не менее, опубликованных итогов хорошо спланированных клинико-инструментальных исследований, в которых дается оценка состояния сердечно-сосудистой системы при этом распространенном эритемато-сквамозном дерматозе, явно недостаточно для того, чтобы получить полное представление о клиническом и прогностическом значении обозначенной синтропии нозологии.

Отсутствует и однозначное понимание механизмов сцепления патогенеза кардиоваскулярной патологии и псориаза. Поводом рассматривать последний как заболевание всего организма является неоднократно описанное поражение сосудистого эндотелия, по-видимому, лежащее в основе висцеральной патологии при этом дерматозе (Новиков А.И. с соавт., 2001; Айвазова Т.В. с соавт., 2007). Помимо сосудодвигательной дисфункции эндотелия к патофизиологии сердечнососудистой системы при псориазе могут иметь отношение нарушения липидного обмена, повышение (локальное и системное) концентрации провоспалительных цитокинов, нарушение микроциркуляции, гипергомоцистеинемия с прокоагулянтными сдвигами системы гемостаза (Есипова Е.А. с соавт., 2007; Sadeh S. et al., 1997; De Bree A. et al., 2002; Simopoulos A.P., 2002; Eder L. et al., 2006).

Что касается ведущих механизмов, определяющих развитие миокардиальной дисфункции у больных псориазом, то есть основание полагать, что происходящие при данной нозологии изменения кардиомиоцитов (гипертрофия) и соединительной ткани сердца приводят в первую очередь к нарушению активных и пассивных эластических свойств миокарда левого желудочка (Saricaoglu Н. с соавт., 2003). В этом нет ничего удивительного, так как, известно, что диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а развитие диастолической дисфункции сердца обычно предшествует изменениям его систолической функции (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). При этом выявление заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов с псориазом уже на начальных стадиях имеет большое практическое значение, так как расширяет перспективы эффективной вторичной профилактики.

Известно, что при остром и хроническом описторхозе возможны различные поражения сердечно-сосудистой системы (Ентина П.Я. с соавт., 1997; Болыпанова Н.Ю. с соавт., 1994; Bychkov V.G. et al., 1994). Симптомы, которые заставляют исключать самостоятельные заболевания сердечно-сосудистой системы, при длительной описторхозной инвазии встречаются у большинства пациентов. Как правило, их связывают с нарушением автономной регуляции и нередко заболевание протекает без выраженных изменений со стороны органов пищеварения и на первый план выходят «кардиальные» симптомы (Абильпанова Б.Б. 1973; Худякова Н.В. с соавт., 1993; Тюкалова Л.И., 1999).

В Западной Сибири часто встречается сочетание псориаза и хронического описторхоза, причем эти два заболевания отягощают друг друга (Непомнящих Г.И. с соавт, 2003). Однако до настоящего времени данные о структурно-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом отсутствуют. Высокая частота поражения сердца при каждом из этих заболеваний и предполагаемое взаимное отягощение течения сочетающихся нозологий определяют высокую потребность в научных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза, диагностики и лечения альтерации сердечно-сосудистой системы у этих пациентов.

Цель исследования

Изучение соотношения нарушений диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции, а также возможности их фармакологической коррекции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Задачи исследования

1. Определить особенности состояния диастолической функции левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом в зависимости от клинических проявлений дерматоза (тяжесть и длительность течения, площадь поражения, стадия заболевания), а также продолжительности описторхозной инвазии.

2. Оценить по показателям временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца состояние кардиохронотропной регуляции у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

3. Исследовать взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка и нарушением вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.

4. Изучить влияние диастолической дисфункции левого желудочка, а также выраженности психовегетативных расстройств на качество жизни больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

5. Изучить эффективность различных подходов к фармакологической коррекции (с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации, «дневного» транквилизатора афобазола) выявленных нарушений функционального состояния левого желудочка и автономной нервной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Научная новизна

Впервые у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом представлена комплексная характеристика ремоделирования левого желудочка и изменения его функционального состояния во взаимосвязи с особенностями кардиохронотропной регуляции в период относительного покоя и во время моделируемого с помощью гравитационного возмущения переходного процесса.

Новыми являются данные о наиболее значимых независимых факторах, связанных с выраженностью депрессии активных эластических свойств миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Показано, что низкая оценка удовлетворенности жизнью у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка взаимосвязана с выраженностью психоэмоциональных нарушений.

Получены новые научные факты о характере влияния эффективной антигельминтной терапии с применением антигельминтных препаратов синтетического и природного происхождения и их комбинации (билтрицид, прогельвит) на диастолическую функцию левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

Практическая значимость

В работе приводится оценка эффективности и безопасности антигельминтной моно- и комбинированной терапии препаратами синтетического и природного происхождения у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, позволяющая рекомендовать применение билтрицида и прогельвита при сочетанной патологии.

Обосновано применение у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «дневного» транквилизатора афобазола и продемонстрирована способность препарата статистически и клинически значимо снижать в ходе 4-недельной терапии выраженность психовегетативных расстройств и повышать уровень качества жизни.

Результаты научного исследования служат основанием для внедрения в клиническую практику эффективной 4-этапной схемы лечения пациентов с псориазом, сочетающимся с хроническим описторхозом: индукция ремиссии псориаза с помощью патогенетической терапии — этиотропная терапия описторхоза - лечение дегельминтизационного синдрома — коррекция сохраняющегося в резидуальном периоде хронического описторхоза психовегетативного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность изменений формы и функции левого желудочка (концентрическое ремоделирование и «ригидный» тип диастолической дисфункции) у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом находятся в прямой зависимости от степени сдвига сбалансированности кардиохронотропной регуляции, свидетельствующего о повышении симпатических эфферентных влияний на сердце.

2. Эффективная антигельминтная терапия с применением билтрицида и прогельвита приводит к регрессу у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом нарушений процессов релаксации и раннего наполнения левого желудочка, параметры которых, тем не менее, не достигают нормального уровня.

3. Снижение качества жизни у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом и бессимптомной диастолической дисфункцией левого желудочка взаимосвязано с выраженностью психоэмоциональных нарушений, которые эффективно корригируются в ходе 4-недельной терапии афобазолом.

Внедрение в клиническую практику Результаты исследования, касающиеся методов обследования и терапии больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом внедрены в практику лечебной работы дневного стационара Областной клинической больницы и Областного кожно-венерологического диспансера г. Томска. Полученные новые научные данные включены в материалы лекционного курса и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедрах госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, а также дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. В клиническую практику внедрены новые способы дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом «Способы лечения больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом» (патент на изобретение № 2329046 от 20.07.2008г. и положительное решение по заявке № 2007106631 от 07.04.2008г.).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины и кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, на заседании областного общества терапевтов г. Томска (г. Томск, 2008г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Томск, 2007, 2008гг.).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании апробационной комиссии при диссертационном совете Д 208.096.02 ГОУ ВПО СибГМУ (12.11.2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ - 2.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 124 отечественных и 61 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1 .Диастолическая дисфункция левого желудочка, развивающаяся у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом при длительности ассоциированной патологии более 5 лет в 93,3% случаев, характеризуется, главным образом, нарушением релаксации миокарда и раннего наполнения желудочка.

2.Сдвиг кардиохронотропной регуляции в сторону повышения симпатических эфферентных влияний у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом зависит от длительности дерматоза и ассоциируется с формированием в 76% случаев концентрического ремоделирования левого желудочка.

3.К наиболее значимым независимым факторам, связанным с выраженностью депрессии активных эластических свойств миокарда левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, относятся длительность гельминтоза и дерматоза, связанная с повышением симпатического тонуса централизация процессов регуляции, толщина стенок желудочка, а также распространенность и тяжесть псориатического процесса.

4.Нарушение активных эластических свойств левого желудочка у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом сопряжено со снижением качества жизни, взаимосвязанным с выраженностью тревожных и депрессивных расстройств. Дегельминтизация прогельвитом и билтрицидом, эффективность которой составляет соответственно 73,3% и 100%, удовлетворительно переносится пациентами с псориазом, сочетающимся с хроническим описторхозом, и обеспечивает положительную динамику значения индекса площади и тяжести псориатического процесса, а также возрастание скорости релаксации миокарда левого желудочка.

5.4-недельный курс терапии афобазолом, назначаемого в дозе 30 мг в сутки, приводит к снижению выраженности психовегетативных расстройств, сохраняющихся у больных псориазом на фоне хронического описторхоза после эффективной дегельминтизации и способствует повышению уровня качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая, что у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом дисфункция миокарда левого желудочка характеризуется изолированным нарушением его релаксации и раннего наполнения, при выполнении этим пациентам эхокардиографии рутинный протокол исследования целесообразно дополнить анализом параметров трансмитрального кровотока.

2. Для повышения эффективности антигельминтной терапии прогельвитом с 73% до 83% 3-недельный курс лечения этим растительным комплексом необходимо дополнить однократным приемом билтрицида в дозе (20 мг/кг массы тела), не вызывающей побочных эффектов у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом.

3. Несмотря на положительную динамику показателей функционального состояния миокарда левого желудочка у больных псориазом на фоне хронического описторхоза, наблюдаемую после эффективной антигельминтной терапии, последняя не в состоянии обеспечить полную нормализацию наполнения левого желудочка при длительной (превышающей 5 лет) описторхозной инвазии, что может рассматриваться в качестве аргумента в пользу проведения ранней дегельминтизации.

4. Сохраняющиеся в резидуальном периоде хронического описторхоза, сочетающегося с псориазом, выраженные симптомы и признаки нарушения функционального состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (психовегетативный синдром), ассоциируемые со снижением качества жизни, диктуют необходимость применения психотропных препаратов. В частности, с этой целью может использоваться курсовая терапия афобазолом (в дозе 30мг в сутки), который помимо анксиолитического, оказывает благоприятное вегетотропное действие.