СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА

Бибикова, Анна Александровна

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бибикова, Анна Александровна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА

На правах рукописи

БИБИКОВА Анна Александровна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА

14.03.01 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2011

4848518

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Д. В. Баженов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Д. Д. Купатадзе

кандидат медицинских наук,

доцент П. В. Пугач

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «/■/ >> 2011 года в

часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В ПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан /¡^и^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.01 доктор медицинских наук профессор

Н. Р. Карелина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди заболеваний органов и систем одно из первых мест по частоте встречаемости занимают заболевания пищеварительной системы. В настоящее время многих исследователей, включая морфологов, физиологов и клиницистов, привлекает проблема структурно-функциональной организации диафрагмально-пищеводного комплекса, как составного компонента пищеводно-желудочного перехода. Именно здесь развиваются патологические процессы, значительную долю которых составляют опухоли, аха-лазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Уткин В. В., 1976; Огнерубов Н. А., 1987; Зернов Н. Г., 1988; Колесников Л. Л., 1990; Фролькис А. В., 1991; Зернов Н. Г., 1988; Трухманов А. С., 1999; Терентье-ва H. Н., 1999; Потемкин Е. И., 2005; Шмакова Е. И., 2005; Старцев Ю. М., 2004; Каймакчи О. Ю., 2005; Ивануса С. Я., 2005).

■ размеры пищеводного отверстия диафрагмы,

■ наличие персистирующего эмбрионального кармана,

■ непрочная внутриутробная фиксация пищевода,

■ воронкообразная форма желудка и наличие тупого угла между пищеводом и желудком,

■ недостаточность внутрикардиального клапана слизистой оболочки желудка,

« свободная фиксация желудка.

В педиатрической практике данный комплекс представляет особый интерес. У детей раннего возраста в этой области находится пищевод-но-желудочный переход. По данным H. G. Keitel и S. R. Ziera (1961) у 38 % новорожденных после еды наблюдается синдром срыгивания, который проходит к 2—3 месяцам. У части детей он сохраняется и может осложниться эзофагитом в дистальном отделе пищевода (вплоть до развития рубцового сужения).

■ кардиальный сфинктер,

■ угол Гиса,

■ слизистую складку Губарева,

■ медиальные ножки диафрагмы, формирующие пищеводное отверстие,

■ диафрагмально-пищеводную мембрану,

■ подслизистое венозное сплетение.

Имеются различные взгляды на строения кардиального сфинктера. Анатомы подразумевают, что кардия — это участок перехода дисталь-ного конца пищевода в желудок. Эндоскописты определяют кардию, как строго локализованную зону, соответствующую демаркационной линии слизистого слоя пищеводно-желудочного перехода. Рентгенологии большинство представителей других специальностей (хирурги, терапевты, педиатры и др.) кардией считают место вхождения пищево-давжелудок, протяженностью около 2—3 см. Отдельные исследователи выделяют диафрагмальный отдел пищевода как самостоятельную часть, придавая ему значительную роль в функционировании кар-дии.

Отсутствие конкретного анатомического представления и вполне определенный сфинктерный механизм кардии позволяют судить о ней не столько как о морфологическом компоненте пигцеводно-желудочно-го перехода, сколько как об образовании функциональном. Представление клиницистов о кардии связано главным образом с функцией раскрытия и замыкания между пищеводом и желудком. Термин кардиальный сфинктер в клинической медицине преимущественно функционально - физи ологическое определение.

Опубликовано много данных о строении пищеводного отверстия диафрагмы, внутридиафрагмального сегмента пищевода и диафрагмально-пищеводной связки (мембраны) (Курдованидзе В. Г., 1955; Кузин M. Н., 1986; Тамалевичуте Д. И., 1986; Шейко В. В., 1971 ; Lin S., 1995). На сегодняшний день малоизученными остаются вопросы структурно-функциональных изменений перечисленного комплекса в возрастном аспекте. Среди исследователей нет единого толкования относительно роли каждого компонента в работе замыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода. Исследования по данному вопросу носят единичный характер (Бараков В. Я., 1986; Байтингер В. Ф., 1994).

Таким образом, цель настоящего исследования — выявить формирование слабых мест диафрагмально-пищеводного комплекса для развития патологических процессов в возрастном аспекте. Это имеет прикладное значение для практической медицины, особенно — хирургии и гастроэнтерологии.

Цель исследования

Изучить особенности структурно-функциональной организации и возрастные изменения пищеводного отверстия диафрагмы, «внутридиафраг-мального» отдела пищевода и диафрагмально-пищеводной связки (как составных компонентов диафрагмально-пищеводного комплекса) и установить их роль в координированной работе замыкающего механизма пи-щеводно-желудочного перехода.

Задачи исследования

1. Исследовать структурно-функциональную организацию пищеводного отверстия диафрагмы в различные возрастные периоды.

2. Изучить структурно-функциональные изменения диафрагмально-пищеводной связки с периода новорожденное™ до старческого периода.

3. Изучить анатомию внутридиафрагмального сегмента пищевода в различные возрастные периоды.

4. Исследовать взаимоотношения структур и функций каждого компонента диафрагмально-пищеводного комплекса в возрастном аспекте.

Научная новизна

Выявлены и изучены структурно-функциональные и возрастные изменения диафрагмально-пищеводного комплекса, как составного компонента пищеводно-желудочного перехода с определением роли каждого из компонентов в работе замыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода в различные периоды постнатального онтогенеза.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенные исследования расширяют представление о строении, возрастных изменениях и функции пищеводного отверстия диафрагмы, внутридиафрагмального сегмента пищевода и диафрагмально-пищеводной связки в работе замыкающего механизма пищеводно-желудочного перехода.

Полученные результаты можно использовать в учебном процессе на кафедрах анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, на клинических кафедрах — гастроэнтерологии, детской хирургии, педиатрии. А также при проведении рентгенологических и эндоскопических исследований пищевода и для совершенствования техники оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и участвуют в учебном процессе и практической работе кафедр факультетской терапии, общей хирур-

гии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

■ на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Современные технологии диагностики и лечения органов пищеварения» (Тверь, 2006);

■ на конференции «Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания в вузе», посвященной 100-летию со дня рождения Л. И. Фалина (2007);

■ в материалах IX конгресса Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008);

■ на X конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010);

■ на совместном заседании кафедр: анатомии человека, патологической анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии и эмбриологии, общей хирургии (с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии, март, 2011);

■ на расширенном заседании кафедры анатомии человека и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (апрель, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 4 — в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ.

Заключение этического комитета

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав — «Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Данные собственных исследований», «Обсуждения полученных результатов», выводов, библиографического списка. Библиография содержит 278 источника, в их числе 164 отечественных и 114 зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 38 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изменения структур диафрагмально-пищеводного комплекса связаны с возрастом и функциональной активностью кардиального сфинктера.

2. В постнатальном периоде онтогенеза происходит изменение формы пищеводного отверстия диафрагмы, которая связана с изменением характера фиксации к краям пищеводного отверстия диафрагмы.

3. В процессе эмбрионального развития ребенка происходит морфологическое формирование пищеводного «канала» диафрагмы.

4. Под действием мышечных волокон диафрагмы происходит формирования диафрагмального сужения пищевода.

5. Выраженная складчатость слизистой оболочки в области «внутриди-афрагмального» сегмента пищевода у детей раннего возраста создает дополнительную герметичность.

6. Выраженная складчатость слизистой оболочке во внутри- и подди-афрагмальном сегментах пищевода в пожилом и старческом возрасте связана с атрофией мышечных волокон в области кардиального сфинктера.

7. Сохранение пространственных взаимоотношений между пищеводом и диафрагмой связано со структурными изменениями диафрагмаль-но-пищеводной связки и с уменьшением подвижности внутридиаф-рагмального сегмента пищевода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для исследования структурных изменений диафрагмалъно-пищеводного комплекса в различные возрастные периоды был использован секционный материал, полученный с периода новорожденное™ и до 88 лет. Материал был собран: из танатологического и гистологического отделов в судебно-медицинском морге г. Твери, из патологоанатомичес-кого отделения больницы № 5, из Дома ребенка г. Твери (2006—2010 гг.). Также использовались материалы кафедры анатомии человека ГОУ ВТТО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Взятие материала производилось от лиц, погибших в результате травм или болезней, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта. Причина смерти устанавливалась на основании актов судебно-медицинского исследования трупов. Давность наступления смерти во всех случаях не превышала 24 часов. В работе использован материал от 180 объектов (N=180), изготовлены 478 препаратов стенки пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), 42 препарата-комплекса пищеводного

отверстия диафрагмы, «внутридиафрагмального» сегмента пищевода (ВДСП) и связывающей их диафрагмалъно-пищеводной связки (ДПС).

Для исследования функциональных изменений диафрагмально-пи-щеводного комплекса были применены рентгенологический и эндоскопический методы исследования на базе рентгенологических и эндоскопических отделений Областной детской клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи г. Твери. Рентгенологически было исследовано 45 объектов, эндоскопически —79.

Собранный материал был разделен на группы по возрастным периодам, согласно данным Всемирной организации здравоохранения.

Применяемые для исследования методы обозначены в таблице.

Для макроскопического исследования материал готовился традиционным способом — проводилось препарирование грудной и брюшной полостей по Н. И. Гончарову и Л. С. Сперанскому (1991) с последующим удалением участка диафрагмы в комплексе с пищеводом и связывающей их ДПС. После изучения структурной организации ДПС, пищевод отделялся от диафрагмы. Проводилось исследование вариантов формирования ПОД.

Устанавливались размеры:

■ пищеводного отверстия диафрагмы,

* высоты стенок пищеводного канала диафрагмы,

■ диафрагмального сужения

■ над-, под- и внутридиафрагмального сегментов пищевода снаружи.

С целью изучения рельефа слизистой оболочки дистальной части

пищевода, проводилось вскрытие органа по его задней поверхности.

Для макро-микроскопического исследовании готовились блоки-комплексы, включающие в себя: надциафрагмальный сегмент пищевода (НДСП), поддиафрагмальный сегмент пищевода (ПДСП) и внутри-диафрагмальный сегмент пищевода (ВДСП), пищеводное отверстие диафрагмы и связывающую их ДПС. Эти блоки-комплексы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина.

Макро- и микроскопическое исследование ДПС проводилось с помощью микрохирургического инструмента под бинокулярной лупой МБС-2.

Для гистотопографического исследования мышечной оболочки над-, под- и внутридиафрагмального отдела пищевода брали участки его стенки в месте прохождения через ПОД и на 1 см проксимальнее и ди-стальнее. Гистотопографические срезы указанных участков пищевода выполнялись в горизонтальной и сагиттальной плоскости и окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и на жир Суданом III.

Общая характеристика материала и методов исследования

Периоды Возраст Методы исследования

Макроскопический Микроскопический Макро-ми крое конический Морфо-метрический Рентгенологический Эндоскопический Статистический

Новорожденное!!! 1—10 дней 14 — 14 14 — — +

Грудной от 10 дней до 1 года 11 — 11 11 — — +

Период детстна ранний 1—3 года 6 — 6 6 4 9 +

перный 4—7 лет 16 — 16 16 6 И +

второй 8-12 лет И — 11 И 7 10 +

П одростко о ы и 13—16 лет 10 — 10 10 — — +

Ю ношеский 17—21 лет 20 92 101 20 9 17 +

Зрелого возраста первый 22-35 лет 24 78 88 24 5 7 +

второй 36-60 лет 22 71 81 22 — — +

Пожилого возраста 61—74 лет 24 65 75 24 7 14 +

Старческого возраста 75-90 лет 22 58 68 22 7 11 +

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили заливку в парафиновые блоки и изготовляли серийные срезы толщиной в 5 микрон. Исследование проводилось с помощью микроскопа «OLYMPUS СХ-41», при увеличении х10, х20, х40. Для оценки параметров исследуемого материала была использована система анализа изображений ImageScope Color, версией ImageScope Lite на базе компьютеризованного микроскопа «OLYMPUS СХ-41». Для ввода изображения в компьютер использовалась цифровая камера OLYMPUS DIGITAL CAMERA.

Морфометрическое исследование выполнялось измерительной линейкой с ценой деления 1 мм. Замер толщины и высоты продольных складок слизистой оболочки на уровне НДСТТ, ВДСП, ПДСП в возрастных группах проводилось с помощью микрометра с точностью до 0,01 мм.

Рентгенографическое исследование проводилось на рентгеноди-агностическом аппарате МЕДИКС-Р, с контрастированием желудочно-кишечного тракта бариевой смесью и с фиксацией наиболее информативных изображений на пленку.

Эндоскопическое исследование было выполнено на базе эндоскопических отделений г. Твери с помощью гибкого видеоэндоскопа с использованием видеоинформационной системы фирмы «OLYMPUS».

Статистические методы исследования

Использовали непараметрический критерий знаков для связанных выборок (КЗ) и критерий «х2», параметрический критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили установить ряд закономерностей структурно-функциональных изменений (в возрастном аспекте) пище-водно-диафрагмального комплекса, включающего в себя ПОД, ВДСП и связывающую их ДПС.

Наши исследования установили связь между структурными изменениями области пищеводно-диафрагмального комплекса, как составного компонента пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), и становлением функциональной активности пищеварительной системы. Структурно-функциональные изменения, происходящие с мышечными волокнами в данной области с первого периода зрелого возраста до старческого периода, связаны с атрофическими, дистрофическими, склеротическими процессами.

Проведенные нами исследования позволили объяснить различную роль ПОД в работе замыкающего механизма ПЖП в возрастном развитии индивидуума.

Исследования указывают на активное участие ПОД в работе замыкающего механизма ПЖП у новорожденных и детей раннего возраста. Становление сфинктерной функции ПОД напрямую связано со становлением функциональной активности пищеварительной системы. Это подтверждается результатами рентгенологических и эндоскопических исследований. И изменением химического состава желудочного содержимого (Бодемер Ч., 1971; Соловьев В. А., 1985; Сакс Ф. Ф. и соавт., 1988).

Необходимость участия ПОД в работе замыкающего механизма ПЖП у детей раннего возраста связана, по нашему мнению, с особыми физиологическими условиями, в которых работает данный механизм [(отсутствие координации замыкающих механизмов всего желудочно-кишечного тракта, наличие некоординированных глотательных движений, высокая скорость перистальтики (Сакс Ф. Ф. и соавт., 1988; СгуЬо\узк1 I. О., 1975), постоянно повышенное внутрибрюшное давление (Марганиев Ш. М., 1965), резкое нарастание кислотности желудочного сока в течение первого года жизни (Тур А. Ф., 1955; Тодоров И. Т., 1968), относительная незрелость интрамурального нервного аппарата ПЖП (Гейшина С. А., 1971; Неверова Е. С., 1971)].

На протяжении первых четырех периодов жизни ребенка (с момента рождения и до конца первого периода детства) ПОД сохраняет щеле-видную форму. Показатель соотношения сагиттальных размеров ПОД к фронтальным в данные периоды приобретает максимальные значения и равен 1,98 в период новорожденное™, 2,17 — в грудной период и 2,12 — в первый период детства. Данная форма ПОД способствует максимально плотному обхвату «внутридиафрагмального» сегмента при дыхательных экскурсиях и является оптимальной для выполнения ПОД роли наружного сфинктера ПЖП. Плотный обхват «внутридиафрагмального» сегмента пищевода (ВДСП) является важным механизмом в период функционального «созревания» кардиального сфинктера (КС) (Сакс Ф. Ф. и соавт., 1988) и резкого нарастания кислотности желудочного сока (Тур А. Ф., 1955; Тодоров И. Т., 1968).

С ростом ребенка происходит интенсивное увеличение фронтальных размеров по сравнению с сагиттальными, что приводит к переходу к овальной форме ПОД, которая сохраняется до начала юношеского периода (согласно нашим исследованиям).

Структурные изменения ПОД объясняются становлением функциональной активности КС, что подтверждается данными эндоскопических и рентгенологических исследований и совпадает с мнением Л. Л. Колесникова (2008). Становление функциональной активности уменьшает необходимость в наличии наружного сфинктера ПЖП, препятствующего пи-щеводно-желудочному рефлюксу.

Начиная с периода юношеского возрастало конца первого периода зрелого возраста показатели соотношения сагиттальных и фронтальных размеров становятся практически равными (1,04±0,2). Изменения соотношений приводит к изменению формы ПОД от овальной до округлой. В этот период жизни КС находится в состоянии максимальной функциональной активности (Колесников Л. Л., 2008), что окончательно исключает ПОД из сфинктерного механизма ПЖП.

С продолжением жизни человека происходит постепенное незначительное уменьшение как сагиттальных, так и фронтальных размеров ПОД. При этом интенсивнее уменьшаются фронтальные размеры, что приводит к переходу (ко второму периоду зрелого возраста) ПОД к овальной форме.

В пожилом и старческом возрасте показатель соотношения сагиттальных и фронтальных размеров изменяется от 1,39 до 1,61, практически возвращаясь к данным в период новорожденное™, что вызывает обратный переход ПОД к щелевидной форме.

Возвращение к овальной (ко второму периоду зрелого возраста), а затем к щелевидной форме ПОД (в пожилом и старческом возрасте) совпадает с угасанием функциональной активности КС и развитием в нем дистрофических, склеротических, инволюционных процессов (Шаба-лин В. Н., Серова Л. Д., 2005). Это подтверждается данными эндоскопических и рентгенологических исследований в виде зияния КС с изменением слизистой оболочки пищевода от действия патологических рефлюксов и, по нашему мнению, вызывает необходимость более плотного обхвата ВДСП краями ПОД. Однако, дистрофические и атрофи-ческие процессы, происходящие в мышечных волокнах, формирующих края ПОД, не дают возможности им выполнять полноценную роль наружного сфинктера ПЖП.

Наши исследования установили существование в диафрагме не просто отверстия, а настоящего «канала», повторяющего ось дисталь-ного отрезка пищевода, через который он попадает из грудной полости в брюшную. Формирование пищеводного так называемого «канала» диафрагмы начинается еще в период внутриутробного этапа развития организма (Гайдукова А. О., 2003). К моменту рождения ребенка пищеводный «канал» диафрагмы имеет достаточную протяженность (высота правой стенки — 6,3 мм, левой — 7,2 мм), что приводит к сжатию ВДСП на значительном протяжении при дыхательных экскурсиях диафрагмы. Наиболее интенсивное увеличение высоты стенок пищеводного канала диафрагмы регистрируется в первые 7 лет жизни ребенка и вместе со щелевидной формой ПОД создает оптимальные условия для выполнения ПОД роли наружного сфинктера ПЖП, способствуя работе функционально «незрелого» КС. Так у трехлетнего ребенка высота левой

стенки составляет 12,9 мм, правой — 12,4 мм, в возрасте 7 лет — 13,1 мм; 9,2 мм соответственно.

К концу второго периода детства высота стенок пищеводного «канала» диафрагмы постепенно снижается. По нашему мнению, это связано с изменением формы ПОД, которое происходит в период становления функциональной активности КС — уменьшается необходимость в плотном обхвате ВДСП на значительном протяжении.

В дальнейшем высота стенок пищеводного «канала» продолжает снижаться, особенно интенсивно это происходит при переходе к округлой форме ПОД. Следствием становится почти полное отсутствие контакта ВДСП с краями ПОД, что при окончательном становлении функциональной активности КС не приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса (если нет заболеваний и аномалий развития пищеводно-желудочного тракта).

При переходе от овальной к щелевидной форме ПОД высота стенок пищеводного канала снижается. По нашему мнению, это связано с дистрофическими и атрофическими процессами, происходящими в мышечных волокнах, формирующих края пищеводного отверстия, что не дает возможность сформировать полноценный пищеводный канал диафрагмы, необходимый для выполнения роли наружного сфинктера ПЖП.

Методом макропрепарирования нами выявлены три основных варианта формирования ПОД.

Во-первых, наши исследования установили преимущественное участие волокон правой медиальной ножки диафрагмы в формировании ПОД. Это выявлено в 63,2 % исследованных случаев и является статистически значимым по критерию знаков с вероятностью < 0,05. Во-вторых, формирование ПОД только пучками левой медиальной ножки диафрагмы в наших исследованиях встретилось в 7,3 % случаев. В-третьих, формирование ПОД мышечными пучками обеих внутренних ножек — 29,5 % случаев. Второй и третий варианты не являются статистически значимыми по критерию знаков > 0,05.

Кроме того, у новорожденных, детей грудного возраста и первого периода детства, в 64 % случаев нами были обнаружены дополнительные мышечные пучки левой медиальной ножки диафрагмы, принимающие активное участие в формировании правой и левой полуокружностей ПОД со стороны брюшной полости и укрепляющие его, т.к. нижняя поверхность ПОД испытывает влияние повышенного внутрибрюш-ного давления.

Полученные нами данные позволили убедиться в том, что формирование диафрагмального сужения напрямую связано с констрикторным действием мышечных пучков ПОД. Формирование данного сужения начина-

ется во второй половине внутриутробного развития организма (Гайдукова А. О., 2003). После рождения ребенка интенсивное формирование данного сужения происходит в первые 7 лет, т.е. в период максимально плотного обхвата ВДСП пищеводным отверстием диафрагмы. Об этом свидетельствуют изменения показателей соотношения фронтальных размеров НДСП и ВДСП от 1,49 в период новорожденное™, до 1,56 к концу первого периода детства. Уменьшение именно фронтальных размеров «внутри-диафрагмального сегмента» (по сравнению с более краниально расположенными участками пищевода) и соответствие протяженности сужения высоте правой и левой стенок пищеводного «канала» диафрагмы указывают на активное участие медиальных ножек диафрагмы в возникновении нижнего пищеводного сужения.

С появлением брюшного отдела пищевода, окончательным становлением функциональной активности КС, переходом к округлой форме ПОД и уменьшением высоты стенок пищеводного канала диафрагмы (т.е. к концу периода юношеского возраста) соотношение фронтальных размеров НДСП и ВДСП начинает уменьшаться и становится равным 1,25 к первому периоду зрелого возраста, что ведет к постепенному исчезновению ди-афрагмального сужения. Обратный переход к щелевидной форме ПОД не вызывает формирование сужения ВДСП. Таким образом выявляется связь с атрофическими, дистрофическими и склеротическими процессами, происход ящими в мышечных волокнах краёв ПОД, и делает невозможным выполнение полноценной функции наружного сфинктера.

Кроме того, нами отмечено более выраженное вдавление на левой стенке пищевода. Этот факт объясняется большей изогнутостью левой полуокружности ПОД вокруг ВДСП.

При осмотре внутренней поверхности пищевода новорожденных и детей первого года жизни в области «внутридиафрагмального» сегмента нами выявлена повышенная складчатость слизистой оболочки [согласуется с мнениям В. X. Василенко, А. Л. Гребнева (1978), Л. Л. Колесникова (2000), А. О. Гайдуковой (2003)]. Таким образом опровергается утверждение И. Б. Солдатова (1997) о том, что внутренняя поверхность пищевода новорожденного гладкая, и только к двум годам появляется отчетливая складчатость.

До года, т.е. в период резкого нарастания кислотности желудочного сока, наряду с продольными складками на уровне ВДСП нами отмечены и хаотично расположенные косые и циркулярные складки слизистой оболочки. К концу первого года происходит увеличение толщины и высоты продольных складок, тем самым создается, по нашему мнению, дополнительная герметичность при сокращении функционально «незрелого» КС, препятствуя желудочно-пищеводному рефлюксу.

К концу третьего года высота продольных складок в зоне ВДСП составляет 10,7 мм, толщина — 0,73 мм, в НДСП— 0,46 мм и 0,31 мм соответственно. Повышенная складчатость в зоне ВДСП по сравнению с наддиафрагмальным участком сохраняется до начала юношеского периода, т.е. до момента окончательного становления функциональной активности КС.

В пожилом и старческом возрасте, по нашим данным, наблюдается увеличение высоты продольных складок слизистой оболочки пищевода во «внутридиафрагмальном» сегменте и в поддиафрагмальном участке (в возрасте 52 лет высота складок в ПДСП и ВДСП в среднем составляла 10,9-11 мм, в возрасте 78 лет — 11,8—11,9 мм, а в наддиафраг-мальном сегменте 8,9—9,0 мм и 7,5—7,8 мм соответственно). По нашему мнению, это связано с атрофией мышечных волокон КС и невозможностью выполнения ПОД роли наружного «жома», а также с необходимостью включения компенсаторного механизма в виде повышенной складчатости слизистой оболочки в ПДСП и ВДСП, являющихся по существу «слизистым клапаном», препятствующим желудочно-пищеводному реф-люксу.

Изучение ДПС, фиксирующей ВДСП к краям ПОД, в возрастном аспекте показало, что ее структурные изменения связаны с общими инволюционными процессами организма.

К моменту рождения ребенка верхняя и нижняя ДПС фиксируются к адвентиции ВДСП внутри пищеводного «канала» диафрагмы на расстоянии 1—1,5 мм друг от друга, не проникая в стенку органа. Соединение внутренних компактных слоев верхней и нижней диафраг-мально-пищеводной мембраны, о котором говорят в своих работах J.B. Prioton et al. (1983), Y. Watanabe, J. Lister (1993), нами не обнаружено. Таким образом, ВДСП оказывается практически спаянным со стенками пищеводного «канала» диафрагмы. Такая фиксация, по нашему мнению, уменьшает подвижность ВДСП новорожденного ребенка при глотательных движениях и противостоит повышенному внутрибрюшно-мудавлению. Это фетальный или плодный тип ДПС, сохраняющий основные черты строения до начала второго периода детства.

По мере роста ребенка, появления брюшной части пищевода и увеличения длины пищевода в целом, нижняя ДПС делится на два листка. Верхний листок, поднимаясь вверх, проходит через пищеводный канал диафрагмы и фиксируется к адвентиции НДСП на расстоянии 5—8 мм от верхнего края пищеводного «канала». Нижний листок нижней ДПС фиксируется к адвентиции брюшной части пищевода. При этом верхняя ДПС прикрепляется к НДСП на расстоянии 3—5 мм от верхнего листка нижней ДПС. Такой тип мембраны, исходя из наших

исследований, является характерным для лиц подросткового, юношеского периодов и первого периода зрелого возраста. Это юношеский тип ДПС, позволяющий пищеводу свободно смещаться вверх и вниз при наличии развитого КС.

Согласно результатам исследования, к началу второго периода зрелого возраста (36—60 лет) верхняя ДПС постепенно атрофируется и перестает принимать участие в фиксации пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы — это переходный тип ДПС. При таком типе диафрагмально-пищеводной связки фиксация пищевода происходит только за счет верхнего и нижнего листков нижней ДПС. Это приводит к еще большей подвижности ВДСП, что наряду с ослаблением функциональной активности КС увеличивает риск возникновения же-лудочно-пищеводного рефлюкса, грыж ПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Как показали наши исследования, период атрофии верхней ДПС совпадает с изменением формы ПОД от округлой до овальной, способствующей более плотному обхвату ВДСП. Мы полагаем, что переход к овальной форме ПОД приводит прежде всего к дополнительной фиксации ВДСП (учитывая происходящие дистрофические и атрофические процессы в мышечных волокнах ПОД).

Начиная с периода пожилого и до старческого возраста происходит постепенная атрофия нижнего листка нижней ДПС и переход к старческому типу ДПС. В результете — удлинение брюшного отдела пищевода и его свободное смещение в грудную полость, тем самым резко увеличивается риск возникновения грыж ПОД и желудочно-пищеводных рефлюксов. Именно в этот период ПОД возвращается к щелевидной форме, характерной для новорожденных детей, детей грудного возраста, раннего детства и первого периода детства, что обеспечивает более плотный обхват ВДСП краями ПОД, и в определенной степени уменьшает его подвижность.

Особенности строения области ПЖП у детей раннего возраста согласуются с концепцией Е. М. Маргарина (1975) о том, что наряду с индивидуальной изменчивостью органов в пределах данного возраста, в той или иной степени выступают анатомические черты, наиболее характерные именно для этого возраста, которые отличают его от других периодов вне-утробного развития человека.

Таким образом, наши исследования выявили сложные изменения структур диафрагмально-пищеводного комплекса, которые претерпевают морфологическую перестройку с течением жизни человека тесно связаны между собой и с изменением функциональной активности кардиального сфинктера и направлены на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса.

выводы

1. Возрастные изменения структур диафрагмально-пищеводного комплекса, как составных частей пшцеводно-желудочного перехода, тесно связаны между собой и с изменением функциональной активности кардиального сфинктера.

2. В постнатальном периоде онтогенеза выявляются три основные формы пищеводного отверстия диафрагмы (щелевидная, овальная, округлая), постепенно сменяющие друг друга. Смена одной формы пищеводного отверстия диафрагмы другой обусловлена изменением характера фиксации пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Пищеводное отверстие диафрагмы к моменту рождения ребенка принимает форму «канала» и является морфологически сформированным образованием.

4. Формирование диафрагмального сужения определяется констрик-торным действием мышечных волокон диафрагмы и сохраняется до конца первого периода зрелого возраста.

5. У детей раннего возраста в зоне «внутридиафрагмального сегмента» пищевода отмечается повышенная складчатость слизистой оболочки, которая создает дополнительную герметичность.

6. В пожилом и старческом возрасте включается компенсаторный механизм в виде повышенной складчатости слизистой оболочки «поди внутридиафрагмального сегментов» пищевода, препятствующий желудочно-пищеводному рефлюксу.

7. Структурные изменения диафрагмально-пищеводной связки у лиц молодого возраста направлены на уменьшение подвижности «внутридиафрагмального сегмента» пищевода и сохранение пространственных взаимоотношений пищевода и диафрагмы. Атрофические процессы, происходящие с диафрагмально-пищеводной связкой в пожилом и старческом возрасте, полностью исключают ее из работы замыкающего механизма пищеводно-желудочного перехода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные теоретические положения работы рекомендуется ввести в лекционный курс и содержание практических занятий на кафедре анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также на кафедрах хирургии, гастроэнтерологии при изучении возрастных особенностей.

В качестве практических рекомендаций мы можем предложить:

1. При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии увеличение высоты складок слизистой оболочки пищевода во внутри и поддиа-фрагмальном сегментах в пожилом и старческом возрасте целесообразно оценивать как физиологическую норму, а не патологию.

2. Структурные изменения диафрамально-пищеводной связки в возрастном аспекте могли бы быть рассмотрены как один из этиологических моментов в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Полученная в ходе нашего исследования информация может быть использована для определения возрастного аспекта для проведения радикальных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

4. В анатомическом механизме антирефлюксного барьера пищевода помимо расположения ножек диафрагмы, необходимо учитывать и возрастные изменен™ диафрагмально-пищеводной связки.

Выявленные особенности структурной организации диафрагмально-пищеводного комплекса в возрастном аспекте дают возможность, более глубокого понимания механизма возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводного рефлюкса, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и позволяют определить новые пути в разработке методов и методик оперативных вмешательств в данной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бибикова, А. А. Структурно-функциональные изменения пищеводного отверстия диафрагмы в плодном периоде развития организма / Бибикова А. А., Гайдукова А. О., Щетина Р. Г. // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения : материалы научной сессии, посвящённой 70-летию ТГМА. — Тверь, 2006. - С. 171-173.

2. Бибикова, А.А.Особенности строения мышечной оболочки пищевода у детей первого года жизни / Бибикова А. А., Шинкаренко Т. В., Баженов Д. В., Соловьёв В. А. // Морфология. — 2007. — Т. 131, № 3. - С. 56.

3. Бибикова, А.А. Регенерация мышечной ткани пищевода в переходной зоне / Бибикова А. А., Баженов Д. В., Соловьёв В. А. // Морфология. - 2008. - Т. 133, № 2. - С. 14.

4. Бибикова, А. А. Структурные изменения пищеводного отверстия диафрагмы в плодном периоде в связи со становлением его сфинктер-

ной функции / Бибикова А. А., Гайдукова А. О., Ступникова Е. А., Кононов Д. Н. // Морфология. - 2008. — Т. 133, № 2. - С. 30.

5. Бибикова, А. А. Возрастные изменения стенки пищевода в области пищеводного отверстия диафрагмы / Бибикова А. А. // Морфология. - 2010. - Т. 137, №4. - С. 32.

Список сокращений

ВДСГГ — внутридиафрагмальный сегмент пищевода

ДГТС — диафрагмально-пищеводная связка

КС — кардиальный сфинктер

НДСП — наддиафрагмальный сегмент пищевода

ГТДСП — подциафрагмальный сегмент пищевода

ПЖП — пищевод но-желудочный переход

ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы

Подписано в печать 12.05.2011. Формат 60х84'/16. Гарнитура №\у!:опС8апрт Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ 17.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, Ремесленный пр-д, 5.

Оглавление диссертации Бибикова, Анна Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ,

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ВНУТРИДИАФРАГМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПИЩЕВОДА И ДИАФРАГМАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ, КАК ОСНОВНЫХ ЧАСТЕЙ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Структурно-функциональная характеристика пищеводно-желудочного перехода человека.

1.2. Структурная организация пищеводного отверстия диафрагмы.

1.3. Анатомо-топографические сведения о диафрагмальном сужении пищевода.

1.4. Особенности строения мышечной оболочки наддиафрагмального, внутридиафрагмального и брюшного отдела пищевода.

1.5. Структурная организация диафрагмально-пищеводной связки (мембраны).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1.Макроскопические методы исследования.

2.2.2. Макро-микроскопические методы исследования.

2.2.3. Микроскопические методы исследования.

2.2.4. Морфометрические методы исследования.

2.2.5. Рентгенографический метод исследования.

2.2.6. Эндоскопический метод исследования.

2.2.7. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3.СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ВНУТРИДИАФРАГМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПИЩЕВОДА И ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОЙ МЕМБРАНЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ.

3.1. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы в возрастном аспекте.

3.2. Макроскопическое исследование изменений диафрагмально-пищеводной связки в возрастном аспекте.

3.3. Анатомия «внутридиафрагмального» сегмента пищевода в различные возрастные периоды.

3.4. Функциональные изменения диафрагмально-пищеводного комплекса.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Бибикова, Анна Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Среди заболеваний органов и систем одно из первых мест по частоте встречаемости занимают заболевания пищеварительной системы. В настоящее время многих исследователей, включая морфологов,, физиологов и клиницистов, привлекает проблема структурно-функциональной организации, диа-фрагмально-пищеводного комплекса, как составного компонента пищеводно-желудочного перехода. Именно здесь развиваются патологические процессы, значительную долю которых составляют опухоли, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (.Уткин В.В., 1976; Огнерубов H.A., 1987; Зернов Н.Г., 1988; Колесников JI.JI., 1990; Фролькис A.B., 1991; Зернов Н.Г., 1988; Трухманов A.C., 1999; Терентьева H.H., 1999; Потемкин Е.И., 2005; Шмакова Е.И., 2005; Старцев Ю.М., 2004; Каймакчи О.Ю., 2005; Ивануса С.Я., 2005).

Патология в области пищеводного отверстия диафрагмы трактуется авторами по-разному в зависимости от возраста человека. Наибольшее количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы отмечается в двух возрастных группах — у детей и у лиц старше 40-50 лет (так называемые инволюционные грыжи). Главное значение в происхождении грыж пищеводного отверстия диафрагмы придается следующим моментам: размеры пищеводного отверстия диафрагмы, наличие персистирующего эмбрионального кармана, непрочная внутриутробная фиксация пищевода, воронкообразная форма желудка и наличие тупого угла между пищеводом и желудком, недостаточность внутрикардиального клапана слизистой оболочки желудка, свободная фиксация желудка.

В педиатрической практике данный комплекс представляет особый интерес. У детей раннего возраста в этой области находится пищеводно-желудочный переход. По данным H. G. Keitel и S. R. Ziera (1961) у 38 % новорожденных после еды наблюдается синдром срыгивания, который проходит к 2-3 месяцам. У части детей он сохраняется и может осложниться эзофаги-том в дистальном.отделе пищевода (вплоть до развития рубцового сужения).

Как указывает S. Lin (1995), пищеводно-желудочный переход является и анатомически и функционально комплексным регионом. Большинство исследователей (Сакс Ф.Ф. и соавт., 1987; Гайдукова А.О., 2003; Liberman-MeffertD., 1984; Clerc N., Condanim M., 1987) в состав замыкательного комплекса пищеводно-желудочного перехода относят: кардиальный сфинктер, угол Гиса, слизистую складку Губарева, медиальные ножки диафрагмы, формирующие пищеводное отверстие, диафрагмально-пищеводную мембрану, подслизистое венозное сплетение.

Имеются различные взгляды на строения кардиального сфинктера. Анатомы подразумевают, что кардия — это участок перехода дистального конца пищевода в желудок. Эндоскописты определяют кардию, как строго локализованную зону, соответствующую демаркационной линии слизистого слоя пищеводно-желудочного перехода. Рентгенологи и большинство представителей других специальностей (хирурги, терапевты, педиатры и др.) кардией считают место вхождения пищевода в желудок, протяженностью около 2—3 см. Отдельные исследователи выделяют диафрагмальный отдел пищевода как самостоятельную часть, придавая ему значительную роль в функционировании кардии.

Отсутствие конкретного анатомического представления и вполне определенный сфинктерный механизм кардии позволяют судить о ней не столько как о морфологическом компоненте пищеводно-желудочного перехода, сколько как об образовании функциональном. Представление клиницистов о кардии связано главным образом с функцией раскрытия и замыкания между пищеводом и желудком. Термин кардиалъный сфинктер в клинической медицине преимущественно функционально-физиологическое определение.

Опубликовано много данных о строении пищеводного отверстия диафрагмы, внутридиафрагмального сегмента пищевода и» диафрагмально-пищеводной связки (мембраны) (Курдованидзе В.Г., 1955; Кузин М.Н., 1986; Тамалевичуте Д.И., 1986; Шейко В.В., 1971; Lin S., 1995). На сегодняшний день малоизученными остаются вопросы' структурно-функциональных изменений перечисленного комплекса в возрастном аспекте. Среди исследователей нет единого толкования относительно роли каждого компонента в работе за-мыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода. Исследования по данному вопросу носят единичный характер (Бараков В.Я., 1986; Байтин-гер В.Ф., 1994).

Цель исследования

Изучить особенности структурно-функциональной организации и возрастные изменения пищеводного отверстия диафрагмы, «внутридиафрагмального» отдела пищевода и диафрагмально-пищеводной связки (как составных компонентов диафрагмально-пищеводного комплекса) и установить их роль в координированной работе замыкающего механизма пищеводно-желудочного перехода.

Задачи исследования

3. Изучить анатомию внутридиафрагмального сегмента пищевода в различные возрастные периоды.

4. Исследовать взаимоотношения^ структур и функций каждого компонента' диафрагмально-пищеводного комплекса в возрастном аспекте.

Научная новизна

Выявлены и изучены структурно-функциональные и возрастные изменения диафрагмально-пищеводного комплекса, как составного компонента пи-щеводно-желудочного перехода с определением роли каждого из компонентов в работе замыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода в различные периоды постнатального онтогенеза.

Теоретическая и практическая значимость

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и участвуют в учебном процессе и практической работе кафедр факультетской терапии, общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Современные технологии диагностики и лечения органов пищеварения» (Тверь, 2006); на конференции «Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания в вузе», посвященной 100-летию со дня рождения Л. И. Фалина (2007); в материалах IX конгресса Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); на X конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); на совместном заседании кафедр: анатомии человека, патологической анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии и эмбриологии, общей хирургии (с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии, март, 2011); на расширенном заседании кафедры анатомии человека и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (апрель, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 4 — в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ.

Заключение этического комитета

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ПИЩЕВОДНОГО КОМПЛЕКСА"

ВЫВОДЫ

Возрастные изменения структур диафрагмально-пищеводного комплекса, как составных частей пищеводно-желудочного перехода, тесно связаны между собой и с изменением функциональной активности кардиального сфинктера.

В постнатальном периоде онтогенеза выявляются три основные формы пищеводного отверстия диафрагмы (щелевидная, овальная, округлая), постепенно сменяющие друг друга. Смена одной формы пищеводного отверстия диафрагмы другой обусловлена изменением характера фиксации пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное отверстие диафрагмы к моменту рождения ребенка принимает форму «канала» и является морфологически сформированным образованием.

Формирование диафрагмального сужения определяется констрикторным действием мышечных волокон диафрагмы и сохраняется до конца первого периода зрелого возраста.

У детей раннего возраста в зоне «внугридиафрагмального сегмента» пищевода отмечается повышенная складчатость слизистой оболочки, которая создает дополнительную герметичность.

В пожилом и старческом возрасте включается компенсаторный механизм в виде повышенной складчатости слизистой оболочки «под- и внугридиафрагмального сегментов» пищевода, препятствующий желудочно-пищеводному рефлюксу.

Структурные изменения диафрагмально-пищеводной связки у лиц молодого возраста направлены на уменьшение подвижности «внугридиафрагмального сегмента» пищевода и сохранение пространственных взаимоотношений пищевода и диафрагмы. Атрофические процессы, происходящие с диафрагмально-пищеводной связкой в пожилом и старческом возрасте, полностью исключают ее из работы замыкающего механизма пищеводно-желудочного перехода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные теоретические положения; работы рекомендуется ввести в лекционный курс и содержание практических занятий на кафедре анатомии человека; оперативной хирургии и топографической? анатомии, а также на кафедрах хирургии, гастроэнтерологии при изучении возрастных особенностей.

В'качестве практическихфекомендаций^мы можем,предложить:

1. При проведении^ фиброэзофагогастродуоденоскопии увеличение высоты складок, слизистой оболочки; пищевода; во внутри! и поддиафрагмальном сегментах в пожилом и старческом возрасте целесообразно? оценивать как физиологическую норму, а не патологию.

2. Структурные изменения диафрамально-пищеводной; связки в возрастном аспекте могли бы быть рассмотрены как один из этиологических моментов в развитии гастроэзофагеальнойрефлюкснойболезни.

3. Полученная в ходе нашего-исследования информация может быть использована для; определения возрастного аспекта для проведения радикальных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

4. В анатомическом механизме антирефлюксного барьера пищевода помимо расположения ножек диафрагмы, необходимо учитывать т возрастные изменения диафрагмально-пищеводной связки.

Выявленные особенности структурной организации диафрагмально-пи-щеводного комплекса в возрастном аспекте дают возможность, более глубокого понимания механизма возникновения грыж пищеводного отверстия- диафрагмы, желудочно-пищеводного рефлюкса, гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и позволяют определить новые пути в разработке методов и методик оперативных вмешательств в данной области.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бибикова, Анна Александровна

1. Автандилов, Г.Г. Морфометрия в патологии Текст. / Г.Г. Автандилов. — М.: Медицина. —С. 248. ■ .= '

2. Акпербеков, A.A. Грыжи пищеводно-аортального отверстия диафрагмы» Текст. / A.A. Акпербеков, В.М; Араблинский, Э.А. Григорян // Вестник рентгенологии и радиологии:—-1971. — № 5. — С. 35-38.

3. Аидронеску, А. Анатомия ребенка Текст. / А. Андронеску. — Бухарест : Изд-во Меридиане, 1978.—С. 195.

4. Антелава, Ы:В. Хирургия органов грудной полости Текст. / Н.В. Анте-лава. — М., 1962. — С. 360.

5. Антонович, В:Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника Текст. / В Б. Антонович. — М. : Медицина, 1987: — С. 21.

6. Араблинский,, В.М. Физиология и патология двигательной функции^пищевода Текст. / В.М. Араблинский, М.М. Сальман. — М. : Наука, 1978. — С. 6 12. •

7. Ашкрафт, К.У. Детская, хирургия ИЧП «Хардфорд» Текст. / К.У. Аш-крафт, Т.М. Холден. — СПб., 1996. — С. 255-273.

8. Баженов, Д.В; Мышечные ткани пищевода млекопитающих Текст. : дис. . д-ра мед. наук/Д.В. Баженов. — JL, 1988. — С. 52.

9. Баженов^ Д.В. Пищевод человека. Структура и функция Текст. / Д.В. Баженов, Д.Б. Никитюк. — Тверь, 1997. — С. 13-59.

10. Байрамян; Е.А. Макроскопическое изучение мышечной оболочки пищевода в сравнительно-анатомическом освещении Текст. / Е.А. Байрамян // Тр. Ереванского мед. ин-та. — 1965. — Вып. 14. — С. 51-64.

11. Байтингер, В.Ф. Сфинктеры пищеварительного тракта Текст. / В.Ф. Байтингер. — Томск, 1994. — С. 68-103.

12. Баландин, A.A. Макроструктура диафрагмы человека Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.А: Баландин. — Уфа, 1953. — С. 11.

13. Баландина, И.А. Баллонная дилатация рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов Текст.' : монография / И.А. Баландина. — Пермь, 2001. — 132 с.

14. Бараков, В .Я. Возрастная, хирургическая и функциональная анатомия диафрагмы и вопросы патогенеза ее грыж Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Я. Бараков. — Ташкент, 1968. — С. 4-8.

15. Бараков, В.Я. Диафрагма (эмбриогенез, возрастная, топографическая и функциональная анатомия) Текст. / В.Я. Бараков. — Ташкент : Медицина, 1986. — С. 4-78.

16. Бараков, В.Я. К вопросу о строении, иннервации и прессорной функции пищеводного сфинктера диафрагмы Текст. / В.Я. Бараков // Сб. работ кафедры операт. хирург, и топограф, анатомии. — Самарканд, 1964. — Вып. 4, т. 34. — С. 43.

17. Бараков, В.Я. К топографоанатомическим взаимоотношениям пищеводного и аортального отверстий диафрагмы и желудка у плодов человека Текст. / В.Я. Бараков // Диафрагма и брюшные грыжи / под ред. В.Я. Баракова. — Самарканд, 1993. — С. 60-63.

18. Баранов, A.A. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии Текст. / A.A. Баранов // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.

19. Безматерных, В.А. К анатомическому обоснованию операции диафраг-мокруротомии Текст. / В.А. Безматерных // Сб. тр. Якутской республ. б-цы. — 1961. — С. 66-69.

20. Бельмер, C.B. Внутрижелудочковая pH- метрия в детской гастроэнтерологии Текст. : методическое руководство / C.B. Бельмер. — М., 1997. — 24 с.

21. Березов, Ю.Е. Хирургия пищевода Текст. / Ю.Е. Березов, М.С. Григорьев.— М. : Медицина, 1965. — С. 56-97.

22. Берзиня, А.Я. К морфологии диафрагмального нерва у плодов человека во второй половине внутриутробного развития Текст. / А.Я. Берзиня //

23. Научные тр. высш. учеб. заведен. Литовской ССР. — Вильнюс : Изд-во «Минтае», 1964. — С. 327-331.

24. Берман, P.E. Педиатрия-. Болезни органов пищеварения и мочевыде-лительной системы Текст., / P.E. Берман. —М. : Медицина, 1-993. — С. 50-54.

25. Бисенков, Н.П. Хирургическая анатомия живота^ Текст. / Н.П. Бисен-ков. — Л., 1954. — С. 32:

26. Благонравова, И.О. Развитие и морфофункциональная характеристика латеральной крыловидной мышцы человека Текст. : дис. . канд. мед. наук / И.О. Благонравова. — Тверь, 1997. — 15 с.

27. Бобин, В.В. Прикладная анатомия внутримышечных ветвей диафраг-мального нерва Текст. / В.В. Бобин // Морфология. — 1988. — №11. — С.121-123.

28. Бодемер, Ч. Современная эмбриология Текст. / Ч. Бодемер; пер. с англ., С.Т. Васецкого. — М.: Мир, 1971. — С. 446.

29. Боянивский, В.И. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода

30. Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Боянивский. — Львов, 1968. —С. 21.

31. Валькович, Э.И. Гистология плодов и детей Текст. : учеб. пособие / Э.И. Валькович, Л.В. Сукорова. — СПб., 1992. — С. 68-69.

32. Василенко, В.Х. Ахалазия кардии Текст. / В.Х. Василенко, Т.А. Суворова, А.Л. Гребнев. — М.: Медицина, 1976. — С. 278.

33. Василенко, В.Х. Болезни пищевода Текст. / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев, М.М. Сальман. — М. : Медицина, 1971. — С. 5-18.

34. Василенко, В.Х. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Текст. / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев. — М. : Медицина, 1978. — С. 14-28.

35. Василенко, В.Х. К патогенезу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса Текст. / В.Х. Василенко, Г.И. Вайнштейн // Клин. мед. — 1962. — № 8. — С. 21-27.

36. Васильева, Н.Е. О взаимоотношении поперечнополосатой и гладкой мускулатуры в мышечной оболочке пищевода млекопитающих Текст. / Н.Е. Васильева // Бюлл. эксперимент. биологии и медицины.—-19391 — Т. 7, № 2-3. —С. 243-244. •

37. Вержбицкий, Ф.Р. Циммерман интрагастральная рН-метрия желудка и пути повышения ее информативности Текст. / Ф.Р.Вержбицкий // Клиническая медицина. — 1991. — №10. — С. 100-102.

38. Вилявин, Г.Д: Кардиоспазм Текст. / Г.Д. Вилявитг, В.И. Соловьев, Т.Д. Тимофеева. — М. : Медицина, 1971. — С. 8-17.

39. Гайдукова, А.О. Развитие и структурно-функциональная организация пшцеводно-желудочного перехода у плодов, новорожденных и детей первых трех лет жизни Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.О.

40. Гайдукова. — М., 2003. — С. 13-16.

41. Гейшина, G.A. К возрастной морфологии нервного аппарата пищевода детей Текст. / С.А. Гейшина // 10 научн. конф. по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. — М., 1971. — С. 106-107.

42. Герке, A.A. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (клиника, диагностика, лечение) Текст. / A.A. Герке, A.A. Липко, Э.Н. Ванцян.— Тбилиси, 1978. —С. 168.

43. Герцберг, Б.Г. Анатомия брюшного отдела пищевода и оперативныедоступы к нему Текст. / Б.Г. Герцберг // Совр. хирургия. — 1930.-1. Т. 5. —С. 5-8.

44. Герцберг, Б.Г. К вопросу о физиологии кардии. Опыт выключения нервов кардии у собак Текст. / Б.Г. Герцберг, A.A. Рогов, П.Б. Рудницкий // Хирургия. — 1937. — № 12. — С. 64-70.

45. Голубева, Н.М. Морфология и периферические связи грудобрюшного нерва человека Текст. / Н.М. Голубева // Сб. научн. работ. Вопросы морфол. нервн. и сосуд, систем. — Л., 1970. — Т. 2. — С. 51.

46. Горячева, Т.П. Топографо-анатомичеекие особенности симпатических и блуждающих нервов человека и отношение их к пищеводу Текст. / Т.П. Горячева, В.П. Солодухина, И.А. Рыжов // Хирургия пищевода и желудка. — Томск, 1969: — С. 23-29.

47. Гримек, М.Д. Геронтология — учение о старости и долголетии Текст. / М.Д. Гримек. — М., 1964. — С. 27-39.

48. Двали, Л.Г. Диафрагмальные грыжи Текст. / Л.Г. Двали. — Тбилиси, 1966. —С. 262.

49. Денисов, М.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс у детей / М.Ю. Денисов // Детская гастроэнтерология в Сибири: проблемы и поиски решений. — Новосибирск, Курган, 1997. — С. 4-8.

50. Диллон, Я.Г. О диафрагмальной блокаде пищевода Текст. / Я.Г. Дил-лон//Хирургия. —1938. —№ 11. —С. 151-153.

51. Докукина, А.П. Некоторые вопросы грудной хирургии Текст. / А.П. Докукина. — Рязань, 1960. — С. 38.

52. Долецкий, С.Я. Диафрагмальные грыжи у детей Текст. / С.Я. Долецкий. — М.: Медгиз, 1960. — С. 244.

53. Дубинкин, Г.Г. Хирургическая анатомия пищевода Текст. : дис. . канд. мед. наук / Г.Г. Дубинкин. — Л., 1937. — С. 242.

54. Дыскин, Е.А. О разветвлении грудобрюшных нервов на диафрагме Текст. / Е.А. Дыскин // Хирургия. — 1954. — № 3. — С. 40-45.

55. Жданов, Д.А. Лекции по функциональной анатомии человека Текст. / Д.А. Жданов. — М. : Медицина, 1979. — С. 97.

56. Закиев, И.И. К вопросу об участии диафрагмального нерва в иннервации пищевода и блуждающего нерва в иннервации диафрагмы Текст. / И.И. Закиев // Материалы научн. конф. Азербайджанского мед. ин-та. — Баку, 1971. —С. 103-104.

57. Звягин, В.Н. Медико-криминалистическое идентификация личности Текст. : монографйя / В.Н. Звягин, В.В. Томилин; ИНФРА. — М., 2003. — С. 29-31.

58. Здоровье детей России' Текст. / под ред А.А.Баранова. — М1., 1999. — С. 66-92.

59. Золотко, Ю.Л. Атлас топографической^ анатомии человека Текст. / Ю.Л. Золотко. — М.: Медицина, 1967. — Ч. 2. — С. 52-56, 129-132.

60. Иванов, Р.Ф. Основы нормальной анатомии человека Текст.*/ Г.Ф. Иванов.— М.: Медгиз, 1949. — Т. 1. — С. 87.

61. Ивануса, С.Я. Дифференцированная тактика при оперативном лечении рака пищеводно-желудочного перехода Текст. : автореф. дис. .д-ра мед. наук / С.Я. Ивануса; (BMA им. С.М. Кирова). — СПб., 2005.—40 с.

62. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода (патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) Текст. / В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов. — М. : Триада, 2000. — С. 180-182.

63. Изучение механизма замыкания кардии эзофаго-тонокимографическим и рентгенокинематографическими методами Текст. / А.Л. Гребнев [и др.] // Клиническая медицина. — 1971. — № 2. — С. 86-92.

64. Исаков, Ю.Ф. Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста Текст. / Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин. — М. : Медицина, 1989. —С. 265.

65. Исхаки, Ю.Б. Пищевод Текст. / Ю.Б. Исхаки // Руководство по отоларингологии.— М. : Медицина, 1994. — С. 445-479.

66. Каган, Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода Текст. / Е.М. Каган. — М. : Медицина, 1968. — С. 226.

67. Казанский, В.И. Хирургия рака пищевода Текст. / В.И. Казанский. — М.: Медицина, 1973. — С. 332-343.

68. Каймакчи, О.Ю. Кардиоэзофагеальный рак — современный подход к минимизации послеоперационного подхода Текст. : автореф. дис. .д-ра мед. наук/ О.Ю. Каймакчи ; (Рост.НИ онкол. ин-т). — Ростов н/ Д, 2005. —49 с.

69. Калинин В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В .А. Калинин // Русский медицинский журнал. — 1996. — Т. 4, № 3. — G. 144-148.

70. Каншин, Н:Н. Экспериментальное изучение желудочно-пищеводного рефлюкса и методов его хирургического устранения Текст. / H.H. Каншин // Совр. мед. — 1966. — № 12. — С. 92-95.

71. Кардиоспазм и его лечение Текст. / Б.В. Петровский [и др.] // Хирургия.—1972.—№ 11.—С. 10-17.

72. Климанская, Е.В. Эндоскопия в гастроэнтерологии Текст. / Е.В. Клй-манская, П.А. Щербаков // Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова Е.В Климанской, Г.В Риманчук. — М., 2002. — С. 102-121.

73. Кован ob, B.B. Оперативная хирургия и топографическая анатомия Текст. / В.В. Кованов. — М. : Медицина, 1978. — С. 136-138.

74. Колесников, JI.JI. Анатомо-топографические исследования сфинктера пищеводно-желудочного перехода у человека Текст. / JI.JT. Колесников // Арх. анат.--1990. — Т. 98, № 3. — G. 76-84.

75. Колесников, JT.JI. Анатомо-функциональная характеристика пищеводно-желудочного перехода и его прикладное значение Текст. : дис. . д-ра мед. наук [Текст] / JI.JI. Колесников.:—М., 1990. — 183 с.

76. Колесников, JI.JI. Пищеводно-желуд очный комплекс (функциональная анатомия) Текст. / JI.JI. Колесников, Д.Б. Никитюк, Ю.М. Селин. — М., 1997. —С. 85-87.

77. Колесников, JI.JI. Пищеводно-желудочный комплекса (функциональная анатомия) Текст. / JI.JI. Колесников, Д.Б. Никитюк, Ю.М. Селин.—М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 1997. — 140 с.

78. Колесников, JI.JI. Сфинктерный аппарат человека Текст. / Л.Л. Колесников. — СПб. : Изд-во «Спец Лит», 2000. — С. 24-44, 105-108.

79. Колесников, Л.Л. Сфинктерология Текст. / Л.Л. Колесников. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 48.

80. Коломийченко, М.И. Реконструктивная хирургия пищевода Текст. / М.И. Коломийченко. — Киев : Здоровье, 1967. — С. 411.

81. Комаров, Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии Текст. / Ф'.И. Комаров, А. Л. Гребнев. — М. : Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 11-15.

82. Коротько, Г.Ф. Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта Текст. / Г.Ф. Коротько. — Ташкент, 1987. — 26 с.

83. Косагорская, И.И. Основы медицинской статистики Текст. : метод, пособие для студентов фак. подготовки научных кадров / И.И. Косагорская, Л.Е. Сырцова, Г.В. Бекина; под ред. В.З. Кучеренко. — М., 1995. —36 с.

84. Кузин, М.И. Хирургические болезни Текст. / М.И. Кузин. — М. : Медицина, 1986. — С. 308-316.

85. Куприянов, В.В. Пищевод Текст. / В.В. Куприянов; под ред. А.Н. Бакулева // БМЭ. — Изд. 2-е. — Т. 24. — С. 672-678.

86. Курдованидзе, В.Г. Хирургическая анатомия пищевода Текст. : автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Курдованидзе. — Тбилиси, 1955. — С. 28.

87. Кушнаревич, Р.Л. Пищевод в рентгеновском изображении при различных положениях тела Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Л. Кушнаревич. — Ташкент, 1970. — С. 21.

88. Лаврентьева, Н.Б. Морфология чувствительной и эффекторной иннервации интрамуральных ганглиев пищевода млекопитающих животных Текст. / Н.Б. Лаврентьева // Арх. анат. ■— 1963. — Т. 45. — № 9. — С. 44-52.

89. Лаврова, Т.Ф. Внеорганные нервные сплетения переднего и заднего средостения и техника их обезболивания Текст. / Т.Ф. Лаврова // Клиническая медицина. — 1951. — Т. 29, № 5. — С. 126.

90. Лапина, О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса Текст.' / О.Д. Лапина // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопрок-тол. — 2002. — № 2. — С. 38-44.

91. Левачев, В.А. Экспериментально-морфологические данные об участии блуждающих нервов в иннервации диафрагмы Текст. / В.А. Левачев // Вопросы, морфологии нервной и сосудистой-систем : сб. науч. работ. — Л., 1970. —Т. 2. —С. 84-86.

92. Леонтюк, A.C. Основы возрастной гистологии Текст. : учебное пособие / A.C. Леонтюк, Б.А. Слука. — Минск : Выш. шк., 2000. — С. 205308.

93. Литтманн, И. Оперативная хирургия Текст. / И. Литтманн. — Будапешт : Изд-во Академии Наук Венгрии, 1985. — С. 306.

94. Мавринская, Л.Ф. Экстрафузальные мышечные волокна, их типы и биологическая характеристика Текст. / Л.Ф. Мавринская, Н.П. Резвяков // Арх. анат. — 1978. — Т. 75, вып. 11. — С. 23-40.

95. Максименков, А.Н. Гистотопография некоторых отделов пищеварительного тракта Текст. / А.Н. Максименков // Вестн. хирургии. — 1954. — Т. 74, № 3. — С. 27-35.

96. Маргорин, Е.М. Индивидуальная анатомическая изменчивость человека Текст. / Е.М. Маргорин. — Л., 1975. — С. 23-26.

97. Маргорин, Е.М. Топографо-анатомические особенности новорожденного Текст. / Е.М. Маргорин. — Л. : Медицина, 1977. — С. 93-104.

98. Марук, М.В. О соотношении между пищеводным отверстием диафрагмы и пищеводом у человека Текст. / М.В. Марук // Труды Запорожского гос. ин-та усоверш. врачей. — 1962. — Т. 3. — С. 40-46.

99. Матюшин, И.Ф. Основные принципы операций на пищеводе Текст. / И.Ф. Матюшин // Лекции по оперативной хирургии и топографии, анатомии.— Горький; 1975. — С. 43.

100. Медведева, A.A. Мышцы мягкого неба (развитие, структурно-функциональная организациям норме и при расщелинах неба) Текст. : дис. . канд. мед. наук/ A.A. Медведева. — Тверь, 2000. — С. 9.

101. Мельман, Е.П. Функциональная морфология иннервации органов? пищеварения Текст. /Е.Ш. Мельман.—М. : Медицина. — 1970; — О. 41-55.

102. Мирганиев, Ш.М.' Анатомо-функциональные основы рентгеновского изображения кардии Текст. / Ш.М. Мирганиев. — Ташкент : Медицина, 1965. —С. 11-70.

103. Мирганиев, Ш.М. О клапанном механизме замыкания кардии Текст. / Ш.М. Мирганиев // Грудная хирургия. — 1964. — № 1. — С. 83-86.

104. Морозов, Д.С. Анатомия пищевода и к участию о раковом сужении этого органа и его лечению катетеризацией, электролизом и гастростомой Текст. / Д.С. Морозов. — СПб. : Тип. И.Н. Скороходова, 1887. — С. 218.

105. Морфофункциональная оценка строения ободочной кишки и корреляция мест расположения ее сфинктеров с локализацией злокачественных опухолей Текст. / Л.Л. Колесников [и др.] // Рос. морфол. ведомости. — 2000. — № 3-4. — С. 75-82.

106. Неверова, Е.С. Особенности развития гладкой мышечной ткани в пищеводе человека Текст. / Е.С. Неверова //10 науч. конф. по возрастной морфологии и биохимиии. — М., 1971.—С. 106-107.

107. Неизвестнова, В.М. Эмбриогенез диафрагмы человека и некоторые формы ее врожденной патологии Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Неизвестнова. — Калинин, 1973. — С. 7.

108. Никитюк, Д.Б. Анатомия и топография желез пищевода человека в^по-стнатальном онтогенезе Текст. : дис. . канд. мед. наук / Д.Б. Никитюк.—М., 1989. —С. 46.

109. Никитюк, Д.Б. Собственные железы пищевода взрослого человека Текст. / Д.Б. Никитюк // Арх. анат. — 1986. — Т. 93, № 9. — С. 74-77.

110. Новиков, В.Д. Гистология; цитология, эмбриология Текст. : справочник / В.Д. Новиков, Г.В. Правоторов. — М. : ООО «Издательство ЮКЭА», 2003. — 3364с.

111. Огнерубов, H.A. Хирургическая анатомия иищеводно-диафрагмально-кардиальной зоны в норме и патологии в. связи с особенностями! телосложения» Текст. : дис. . канд. мед. наук / H.A. Огнерубов. — Самарканд, 1987. —142 с.

112. Орлов, P.C. Физиология гладкой мускулатуры Текст. / P.C. Орлов. — М. : Медицина, 1967. — С. 256.

113. Пелещук, А.П. Функциональные заболевания пищевартельной системы Текст. / А.П. Пелещук, A.M. Ногаллер, E.H. Ревенок. — Киев : «Здоровье», 1985. — 199 с.

114. Петровский, Б.В. Руководство по хирургии Текст. / Б.В. Петровский. — М.: Медицина, 1966.—Кн. 2. — С. 571-573.

115. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы Текст. / Б.В. Петровский, H.H. Каншин, Н.О. Николаев. — JI.: Медицина, 1966. — С. 7-24.

116. Привес, М.Г. Анатомия человека Текст. / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. — Л. : Медицина, 1985. — С. 574-578.

117. Пищевод новорожденного (клиническая и функциональная анатомия, пре-натальный онтогенез, пороки развития) Текст. / Ф.Ф. Сакс [и др.]. — Томск, 1988. — С. 38^48.

118. Рабкин, И.Х. Компьютерно-томографическая! рентгеноанатомия диафрагмы» Текст. / И.Х. Рабкин, А.Л. Юдин, С. Тожо // Вестник рентген, и радиологии. — 1989. —№ 2. — С. 5-8.

119. Радугин, К.Б. Инородные тела гортанно-глотки и пищевода Текст. / К.Б. Радугин, Б.Н. Невский, Л.М. Шапиро: — М.: Медицина, 1973. —1. C. 12.

120. Рахимов, Я.Л. Очерки по функциональной анатомии Текст. / Я.Л. Рахимов, М.К. Каримов, Л.Е. Этинген. — Душанбе, 1987. — С. 71.

121. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения Текст. : руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М. : Изд-во «Литтерра», 2003. — 1046 с.

122. Рехачева, И.П. О классификации мышечных волокон Текст. / И.П. Ре-хачева // Арх. анат. — 1974. — Т. 66, № 6. — С. 89-91.

123. Розанов, Б.С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения Текст. / Б.С. Розанов. — М. : Медгиз, 1961. — С. 162.

124. Ролик, Л.К. Хирургическая анатомия пищевода Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Л.К. Ролик. — М., 1986. — С. 31.

125. Романов, В.А. Эндоскопический атлас «Миклош» / В.А. Романов. — М., 1996.

126. Русанов; A.A. Рак пищевода Текст. / A.A. Русанов. — JI. : Наука, 1974. — С. 248.

127. Сакс, Ф.Ф. Атлас по; топографической анатомии новорожденного; Текст. / Ф.Ф. Сакс. —М.: Медицина, 1993. — С. 75.

128. Салупере, В. Клиническая гастроэнтерология Текст. / В., Салупере. — Таллин--Валеу, 1988.— С. 58.

129. Сапин; М;РГ Анатомия человека Текст.;/ М.Р. Сапин. — М. ¡ Медицина, 1993; — Т. 21 — С. 416-419, Т. h — С. 258-259.

130. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека Текст. / Р.Д. Синельников. — М.: Медицина, 1973.—Т. 1. —С. 216, Т. 3. —С. 156.

131. Солдатов, И:Б. Руководство по гастроэнтерологии Текст. / И.Б. Солдатов. -—М.: Медицина, 1997. — С. 445 -451.

132. Соловьев, В .А. Закономерности адаптационных изменений; скелетных, мышц челюстно-лицевой области Текст. : автореф. дис. . д-ра?мед. наук / В.А. Соловьев. — JI., 1985. — 40 с.

133. Стабредов, A.B. Изменение формы и объема желудка на этапах прена-тального онтогенеза Текст. / A.B. Стабредов // Биометр, и биосоц. проблемы интегральной антропологии. — СПб. : Изд-во СПб ГМУ, 1998. — Вып. 2. —С. 216-219.

134. Старостин Б.Д. Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы. / Б.Д. Старостин // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5, № 2. — С. 52-55.

135. Старцев, Ю.М; Видеоэндохирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода (клинико-анатомическое исследование) Текст. / автореф. дис. .д-ра мед. наук ; (РОСТ ГМУ). —Ростов н/Д, 2004. — 24 с.

136. Столяров, В.И. Рак пищевода Текст. / В.И. Столяров. — Каракалпак. стан, 1990. — С. 177.

137. Ступникова, Е.А. Развитие и морфологическая характеристика мышечной оболочки пищевода человека в области бронхиального Текст. : дис. . канд. мед. наук / Е.А. Ступникова: — Тверь, 2001. — С. 108-115.

138. Сурикова, O.A. / 0:А. Сурикова, Н.Г. Зернов // Педиатрия. — 19781 — №3. — С. 29-32.

139. Тамалевичуте, Д.И. Болезни пищевода и кардии Текст. / Д.И. Тамале-вичуте, A.M. Витенас. — М. : Медицина, 1986. — С. 224.

140. Трухманов, A.C. Гастроэзофагельная1 рефлюксная болезнь и пищевод Баррета Текст) / A.C. Трухманов // Болезни органов пищеварения. — 1999. —Т.1,№ 1. —С. 3-8.

141. Умовист, М.Н. Кровоснабжение пищевода Текст. / М.Н. Умовист // Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека. — Киев : -Здоровье, 1970. — С. 42-62.

142. Уткин, В.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Текст. / В.В. Уткин, Б.К. Апинас. — Рига : Знание, 1976. — С. 8-21.

143. Федоров, ОД. Кардиоспазм Текст. / О.Д. Федоров. — М. : Медицина, 1973. —С. 184.

144. Фельдман, А.И. Болезни пищевода Текст. / А.И. Фельдман. — М. : Медгиз, 1949. — С. 386.

145. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта Текст. / М. Полак [и др.]. — М. : Медицина, 1989. — 496 с.

146. Филин, В.И. Восстановительная хирургия пищевода Текст. / В.И. Филин, В.И. Попов. — JI. : Медицина, 1973. — С. 10-15.

147. Филин, В.И. Эзофагиты у детей Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.И. Филин. — М., 987. — 47 с.

148. Фролькис, A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного: тракта Текст. / A.B. Фролькис. — JI.: Медицина, 1991. — С. 27-28,43-45.

149. Функциональная морфология пищевода Текст. / Ф.Ф. Сакс [и др.]. — М. : Медицина, 1987. — С. 113-160.

150. Хавкин, А.И. Современные представления о гастроэзофагеальном реф-люксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей?Текст. / А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский // Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей. — М., 1999. — С. 48-57.

151. Харитонова, B.JI: Некоторые анатомические особенности межмышечного нервного сплетения пищевода человека в области его сужений Текст. / B.JI. Харитонова // Тр. Харьковского мед. ин-та. — 1971'. — С. 43-48.

152. Холинэстеразная активность белых и красных скелетных мышечных волокон при действии ФОС и холинолитиков Текст. / A.A. Клишов [и др.] // Морфоадаптация мышц в и патологии. — Саратов : изд-во Саратовск. мед. ин-та, 1975. — С. 123-129.

153. Цыцорина, H.A. К возрастной морфологии межмышечного сплетения пищевода человека Текст. / H.A. Цыцорина. —Алма-Ата, 1973. — С. 144.

154. Черенько, М.П. Брюшные грыжи Текст. / М.П. Черенько. — Киев : Здоровье, 1995. — С. 215-230.

155. Чернякевич, С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии Текст. / С.А. Чернякевич // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1998. —№2. —С. 33-39.

156. Шабалин, В.Н. Д Физикальное обследование пожилого пациента Текст. : руководство по геронтологии / В.Н. Шабалин, Л.Д. Серова. — М. : Ци-тадельтрейа, 2005. — С. 301-345.

157. Шевченко, И.Т. Рак пищевода и предшествующие заболевания Текст. / И.Т. Шевченко. — Киев : Здоровье, 1950. — С. 280.

158. Шейко, В.В. Хирургическая анатомия брюшного отдела пищевода и желудка. Механизм замыкания кардии и его хирургическое значение

159. Текст. : учебн. пособие для врачей-курсантов / В.В. Шейко; под ред. Б.М. Хромова. — JL, 1971. — С. 22-28.

160. Шмакова, Е.И. Профилактика и лечение пищеводно-желудочной дисфункции у больных после фундопликации Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.И: Шмакова ; (Новосиб. ГМА). — Новосибирск, 2005. — 20 с.

161. Щербаков, П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования) Текст. : дис. . д-ра мед. наук / П.Л. Щербаков. — М., 1997. — 275 с.

162. A rapid pull-through technigue for measuring lower esophageal sphincter pressure Text./ W.J. Dodds [et al.] // Gastroenterology. — 1975. — Vol. 68, №3.—P. 437-443.

163. Adler, R.H. A valve mechanism to prevent gastroesophageal reflus and esophagitis Text./ R.H. Adler, C.N. Firme, J.M. Lanigan // Surgery. — 1958. — Vol. 44. — P. 63-76.

164. Allison, P.R. Reflus esofagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy of repair Text./ P.R. Allison // Surgery Gynecology and Obstetrics. — 1951. —Vol. 92.—P. 419-431.

165. Alnor, P. On the patogénesis of cardiospasm. An experimental study Text./ P. Alnor//J. Thorac. Surg. — 1958. — Vol. 36. —№2. —P. 141-156.

166. Anatomical aspects of the esophageal hiatus: distribution of the crura in its formation Text./ V.A. Bataro [et al.] // J. Int. Coll. Surg., Chicago. — 1961. — Vol.35. —P. 154-167.

167. Barret, N.R. The lower esophagus lined by columnar epitelium Text./ N.R. Barret// Surgery. — 1957. —Vol. 41, № 6. —P. 881-894.

168. Bedl, K.S. A quantitative hitochemical study of scelenal muscle fibres types Text./ K.S. Bedl // J.Anat. — 1979. — Vol. 129, № 1. — P. 209.

169. Boix-Ochoa, J. Maturation of the lower esophagus Text./ J. Boix-Ochoa, J. Canals // J. Pediatr. Sugr. — 1976. — Vol. 11. — P. 749-756.

170. Bombeck, C.T. Muscular anatomy of the gastroesophageal junction.and role of phrenoesophageal ligamen Text./ C.T. Bombeck, M.D. David, H. Dillard //Annals of Sugery.— 1966. — Vol. 164. —P. 643-654.

171. Botha, G.S.M. Histirical observation on the gastrooesophageal junction in the rabbit Text./ G.S.M. Botha // J. Anat. (London). — 1958. — Vol. 92. — P. 441-446.

172. Botha, G.S.M. The gastro-oesophageal junction Text./ G.S.M. Botha // London, Churchill, 1962. — P. 34.

173. Botros, K.G. The development of the human phreno-oesophageal membrane Text./ K.G. Botros // Acta Anatomica. — 1983. — Vol. 115. — № 1. — P. 23-30.

174. Bowden, R.E.M. The anatomy of the oesophageal hiatus Text./ R.E.M. Bowden, H.A. El-Ramli // Br. J. Surg. (Bristol). — 1967. — Vol. 54. — P. 983-989.

175. Braasch, J.W. The gastroesophageal sphincter mechanism: an experimental study Text./ J.W. Braasch, F.H. Ellis // Sugery. — 1956. — Vol. 39. — P. 901,905.

176. Bremner, C.G. Anatomy of feline esophagus with special reference to its muscular wall and phrenoesophageal membrane Text./ C.G. Bremner, R.G. Shorter, F.H. Ellis // J. Surg. Res. — 1970. — Vol. 10. — P. 327-331.

177. Brombart, M. La radiologic de 1 aesophage Text./ M. Brombart. — Paris, 1956. —P.324.

178. Brunner, A. Die osophage — aortale hiatus hernie Text./ A. Brunner // Thorax Chirurgie. — 1966. — Vol. 14, № 4. — P 242-246.

179. Byrnes,C.K. An anatomical sphincter of the oesophageal junction Text./ C.K. Byrnes, Z.A.P. Dubenski // Bull. Soc. Int. Chir. —1963. — Vol. 22.—P. 62-68.

180. Caporiccio, A. Rapports de 1 oesophage Text./ A. Caporiccio, H. Jojelux // J. Med. Montpellier. — 1973. — Vol. 8, № 9. — P. 55-58.

181. Carey, J.M. An anatomic study of the esophageal hiatus Text./ J.M. Carey, W.H. Hollinshead // Surg. Gynecology and Obstetrics. — 1955. — Vol. 100. — P. 196-200.

182. Christie, D.L. The acide reflux test for gasrtoesophageal reflux Text./ D.L. Christie // The journal of pediatrics. — 1979. — Vol. 94, № 1. — P. 78-81.

183. Clemeute, C.D. The diaphragm in Gray,s Anatomy Text./ C.D. Clemeute // 30 American Edition. —PhiladelphiaiLea and Febiger, 1985.—P. 497-480.

184. Clerc, N. Afferent innervation in the lower oesophageal sphincter of the cat an HKP-study Text./ N. Clerc // J. Auton. New Syst. — 1983. — Vol. 9, № 4. —P. 623-625.

185. Clerc, N. Selective labelling of vagal sensory nerve fibres in the lower esophageal sphincter with anterogradely transported WGA-HRP Text./ N. Clerc, M. Condanim // Brain Research (Amser-dam). — 1987. — Vol. 24, №2. — P. 216-224.

186. Close, RJ. Dynamic properties of mammalian skeletal muscle Text./ R.J. Close // Physiol. Rev. — 1972. — Vol. 52, № 1. — P. 129-197.

187. Cloning and expression of the rabbit gastric CCK-A receptor Text. / M. Reuben [et. al.] // Biochim Biophys Acta. — 1994. — V. 1219(2). — P. 321-327.

188. Cohen, S. Lower esophageal sphincter pressure as an index of lower esophageal sphincter strenth Text./ S. Cohen, L.D. Harris // Gastroenterology. — 1970. —Vol. 58, №2. —P. 157-162.

189. Collins, J.L. Anatomy of the crura of the diaphragm and surgery of hiatal hernia Text./ J.L. Collins, T.D. Kelli, A.M. Willey // Thorax. — 1954. — Vol. 9, № 3. — P. 175-190.

190. Comparison of acid inhibition by either oral high-dose ranitidine or omeprazole Text. / S. Hurlimann [et. al.] // Aliment Pharmacol Ther. — 1994. — V. 8(2). —P. 193-201.

191. Daniel, E.E. The structural basis for control of gastrointestinal motility in man Text./ E.E. Daniel // Proseedings of the Fifth International Simposium on Gastrointestinal motility. — Typoff-Press, Herentalsm, 1976. — P. 142-151.

192. Diamant, N.E. Neuromuscular mechanisms of primary peristalsis Text./ N.E. Diamant // The Amer. J. of medicine. — 1997. — Vol. 103, № 5a. — P. 40-43.

193. Diamant, N.E. Normal esophageal physiology Text./ N.E. Diamant // Diseases of the esophagus. — New York, Edinburg, London and Melbourn, 1982.—P. 1-34.

194. Diamant, N.E. Physiology of the esophageal motor function Text./ N.E. Diamant // Gastroenterology-Clin.-North.-Am. — 1989. — Vol. 18, № 2. — P. 179-194.

195. Dillard, D.H. A new concepts of the mechanism of sphincteric failure in sliding esophageal hiatal hernia Text./ D.H. Dillard, H.N. Anderson // Surg. Gy-nec. and Obstet. — 1966. —Vol. 122. —P. 1030-1034.

196. Dillard, D.H The esophageal sphincter and reflux Text./ D.H. Dillard // Surg. Clin. N. Amer. — 1964. —Vol. 44. —P. 1201.

197. El-Ayat, A.A. Anatomical variations in the formation of the human oesophageal hiatus Text./ A.A. El-Ayat // Anatomischer anzeiger. — 1990. — Vol. 171, №3. —P. 193-199.

198. Elizka, O. Phreno-esophageal membrane and its role in the development of hiatal hernia Text./0. Elizka//Acta anat.— 1973.—Vol. 86.—P. 137-150.

199. Else, C. Ueber dir Form des Magens Text./ C. Else // Med. Klin. — 1921. — Bd. 6.—P. 122-145.

200. Engel, W.K. Fibre-type nomenclature of human skeletal muskle for histo-chemical purposes Text./ W.K. Engel // Neurology. — 1974. — Vol. 27, №4. — P. 344-348.

201. Esophageal motor disorders in children Text./ I.L. Flax [et al.] // Gastroenterology.—1979.—Vol. 76: —P. 1133.

202. Evans, J.A. Oesophageal contraction and cardiac pain Text./ J.A. Evans // Lancet. — 1952. — Vol. 11: — P. 674.

203. Favera, G.B.D. Le connessioni dell esophago col diaframma nell umo Text./ G.B.D. Favera // Monit Zool Ital. — 1906. — Vol. 17. — P. 285-286.

204. Friedland, G.W. Historical review of the changing concepts of lower esophageal anatomy Text./ G.W. Friedland // Am. J. Roentgenol. — 1978. — Vol. 131. —P. 373-388.

205. Gabella, G. Structure of smooth muscles Text./ G. Gabella // Smooth muscle. — London-E. Arnold, 1981. — P. 1-46.

206. Galen Medicorum Graecorum Opera Quae Exstant. — Vol. 2, edited by Kuhn DCG. Leipzig. — 1882. —P. 523.

207. Gambarelli, J. A propos de la membrane phreno-esophagienne Text./ J. Gambarelli, H. Richelme, G. Guerinel // Can. R. Assoc. Anat. — 1962. — Vol. 48. —P. 625-636.

208. Goyal, R.C. Genesis of basal sphincteric pressure: effect of tetrodotoxin on lower esophageal sphincter pressure in opossum in vivo Text./ R.C. Goyal, S. Rattan // Gastroenterology. — 1976. — Vol. 61. — P. 62-67.

209. Grybowski, J.D. Gastrointestinal problems in the infant Text./ J.D. Gry-bowski. — Philadelphia, 1975.

210. Harrington, S.W. Esophageal hiatal diaphragmatic hernia Text./ S.W. Harrington // Surg. Gynecol, and Obstet. — 1955. — Vol. 100. —P. 277-292.

211. Hayek, H.V. Die kardia und der hiatus oesophageus der Zwerch — fells Text./ H.V. Hayek // Z. Anat. Entwickl. Gesch. — 1933. — Vol. 100. — P. 218-255.

212. Hayward, J. The lower end of the esophagus Text./ J. Hayward // Thorax. — 1961. —Vol. 16. —P. 36-41.

213. Henderson, J.M. Патофизиология органов пищеварения Текст. / J.M. Henderson. — M., СПб.: Бином-Невский Диалект, 1997. — С. 287.

214. Hess, A. Vertebral slow muscle fibres Text./ A. Hess // Physiol. Rev. — 1970. — Vol. 50, № 1. — p. 40-62.

215. Higgs, B. A-study of the anatomy of the human esophagus with special reference to the gastroesophageal sphincter Text./ B. Higgs, R.G. Shatter, F.H. Ellis // J. Surg. Res. — 1965. — Vol. 5, № 11. — p. 503-507.

216. Hollis, J.B. Esophageal function in eldery men Text./ J.B. Hollis, D.O. Castell // Annals, of internal, medicine. — 1974. — Vol. 80, № 3. — P. 371-374.

217. Hollwarth, M. Die Entwicklung der Speiserohren. Function bei. Neuge-borenen-eine manometrische Studie Text./ M. Hollwarth // Z. Kinderchir und Grenzgeb. — 1979. —B. 27. —H. 3. —P. 201-215.

218. Hooker, D. Evidence of prenatal function of the central nervous system in man; cited by Humphrey Text./ D: Hooker. — 1970. — P. 39-41.

219. Humphrey, T. Reflex activity in the oral and facial area of the human fetus Text./ T. Humphrey // in Bosmal,2nd Symp. Oral Sensation and perseption. — Thomas, Springfield, 1970. — P. 211-213.

220. Jackson, C. The diaphragmatic pinchcock in so-called «cardiospasm» Text./ C. Jackson//Laryngoscope. — 1922. — Vol. 32.—P. 139-142.

221. Jonnesco, R. Oesophage, in Trade D,Anatomie Humaine Text./ R Jonnesco; edited by P. Poirier. — Paris, Batallie, 1885. — P. 173.

222. Jose, M. El esophago abdomino diafragmatico el cardias. La fisioanatomora-diologica Text./ M.Jose, B. Ovidedo // La Prensa medica Argentina. — 1954. —Vol.41. —P. 3519-3528.

223. Katinas, G.S. Classification of muscle fibres in Vfmmale Text./ G.S. Katinas // Folia Morphol. — 1981. — Vol. 29, № 1. — P. 11-14.

224. Koster, E.D. Adverse events of HP eradication: long-term negative consequences of HP eradication Text. / E.D. Köster // Acta Gastroenterol Belg. — 1998. —61(3). —P. 350-351.

225. Laimer, E. Beitrag zur Anatomie des Oesophagus Text./ E. Laimer // Wiener Med. Jahrb.—1883. —P. 333-338. '

226. Lam, C.R. Problem of hiatus hernia of diaphragm Text./ C.R. Lam, LJ. Kenney // J. Thorac. Surg. — 1954: — Vol. 27. — P. 1-12.

227. Lanza, G. Considerations hystologiques sur les rapports entre le segment diaphragmatique de 1 oesophage et le diaphragme au niveau du hiatus dans les*foetus humains a terme Text./ G. Lanza, L. Manieri // Bull. Assoc. anat. — 1962. —№ 112. —P. 327-336.

228. Lenth of distal esophageal sphincter and competency of cardia Text./ L. Bonavina [et al.] // Amer. J. Surg.(New York). — 1986. — Vol. 151, № 1. — P. 25-34.

229. Lerche, W. The esophagus and pharynx in action. A study of structure in relation of. function Text./ W. Lerche. — Springfield, Ch. C.Thomas, 1950. — P. 222.

230. Liberman-Meffert, D. Zur Musculatur und Gefabversorgung des Magens Text./ D. Liberman-Meffert // Schweiz med. Wochenschr. — 1984. — B. 114. — H. 20. —S. 711-713.

231. Lierse, W. The physiology and pathology of the esophagus Text./ W. Lierse // Europ. J. Pediatric Surg. — 1992. — Vol. 2, № 6. — P. 323-326.

232. Listerad, M.B. Anatomy of the esophageal hiatus Text./ M.B. Listerad, H.N. Harkins // Arch. Surg. (Chicago). — 1958. — Vol. 76. — P. 835.

233. Madden, J.L. Anatomic and technical concideration in treatment of esophageal hiatal hernia Text./ J.L. Madden // Surg. Gynec. Obstet. — 1956. — Vol. 102. —P.187.

234. Marchand, P. The anatomy of esophageal hiatus of the diaphragm and the pathogenesis of the hiatus herniation Text./ P. Marchand // Thoracic Surgery.— 1959. — Vol. 37. — P. 81-92.

235. Marchand, P. The gastro-oesophageal sphincter and the mechanism of regurgitation Text./ P. Marchand // Brit. J. Surg. — 1955.—Vol. 42.—P. 504-513.

236. Marco, G. Surgery of the esophagus (anatomy and physiology) Text./ G. Marco, W. Gantert, L.W. Way // Surg. Clin, of North America. — 1997. — Vol. 77, № 5. — P: 959-970.

237. McColl, K.E. Helicobacter pylori and acid secretion: where are we now? comment. [Text]- / K.E. McColT// Eur J Gastroenterol Hepatol. — 1997. — 9(4). —P. 333-335.

238. Michelson, E. The role of the phreno-esophageal ligament in the lower esophageal sphincter Text./ E. Michelson // Sugr. Gynecol. And Obstetrics. — 1964. —Vol. 118, №6. —P. 1291-1294.

239. Mittal, R.K. Effect of the diaphragmatic contraction on the lower oesophageal sphincter pressure in man Text./ R.K. Mittal, D.F. Rochester, R.W. McCallum // Gut. — 1987. — Vol. 28. — P. 1564-1568.

240. Mittal, R.K. Sphincteric action of the diaphragm during a relaxed lower esophageal sphincter in humans Text./ R.K. Mittal, D.F. Rochester, R.W. McCallum//Am. J. of Physiology. — 1989. —Vol. 256, № 1. —P. 139-144.

241. Monges, H. Donnes anatomiques radiologiques et physiologiques sur 1,hiatus oesophagien Text./ H. Monges // Bibl. Gastroent. — 1960. — Vol. 1.—P. 3-27.

242. Mosher, H.P. The lower end of the oesophagus at birth and in the adult Text./ H.P. Mosher//J. Laryngol. Otol. — 1930. —Vol. 45. —P. 161-180.

243. Mounier-Kuhn, A. Anatomie de 1 oesophagus Text./ A. Mounier-Kuhn // Cahiers med. Lyon d enseign. Post-univers. — 1965. — Vol. 41, № 11. — P. 1017-1028.

244. Narang, V. Histochemical profile of varios rat muscles dehyd-rogenese «staining» Text./ V. Narang, C.L. Falesara // Indian J. Exp. Biol. — 1978. — Vol. 16, №2. —P. 1320-1321.

245. Nauta, J. The closing mechanism between the esophagus and the stomach Text./ J. Nauta // Gastroenterology. — 1956. — Vol. 86. —P. 219-232.

246. Neuhuber, W. Afferent innervation of the esophagus in cat and rat Text./ W. Neuhuber, N. Glerc // New York: Plenum Publishing Corporation. — 1990. —P: 93-107.

247. Oglesby/ J.E. The E-G Junctions Two spincters Text./ J.E. Oglesby // Int. Surg. — 1975: —Vol. 60, № 3. — P. 135-139.

248. Omeprazole in infants with cimetidine-resistant peptic esophagitis Text. / P. Alliet [et. al.] // J. Pediatr. — 1998. — V. 132(2). — P. 352-354.

249. On the relationship between gastric Ph and pressure in the normal human lower oesophageal sphincter Text./ Rekhacheva Kaye M.D. [et al.] // Gut. — 1979. —Vol. 20. —P. 59-63.

250. Patti, M.G. Surgery of the esophagus. Anatomy and physiology Text./ M.G. Patti // Surgical clinics of North America. — 1997. — Vol. 77, № 5. — P. 959-970.

251. Persy, W.H. Pharmacologic characteristics of rabbit esophageal muscularis mucosae in vitro Text./ W.H. Persy, A.J. Miller, J.T. Bruns // Digestive diseases and sciences. — 1997. — Vol. 42, № 42. — P. 2537-2546.

252. Potential fascial dome made by the upper leaf of the phreno-esophageal membrane Text./ F. Nakajima [et al.] // Okajimas Folia Anat. Jpn. — 2001. — Vol. 77, №6.—P. 201-209.

253. Prioton, J.B. La membrane phreno-oesophagienne Text./ J.B. Prioton // Ct. Ass.Anat. — 1960. — Vol. 46. — P. 644-656.

254. Quint, L.E. Esophageal imaging by MR and CT. Study of normal anatomy and neoplasms Text./ L.E. Quint, G.M. Glazer // Radiology. — 1985. — Vol. 156, № 3. — P. 727-731.

255. Robert, F. Anatomie radiologique de 1,oesophagus inferius Text./ F. Robert, M. Ragium, P. Wolfling // Sem. d. Hospit. —1956.—Vol. 32.—P. 2065-2074.

256. Robert, F. Zur Frage der Hiatusanomalien und des Kardia-refluxes Kardia-Fornix-Fehlanlagen Text./ F. Robert, Th. Hoffman // ForfscÜriffe auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen. — 1954. — Vol. 81, № 3. — P. 255-270.

257. Roy-Camille, R. L anatomie de 1 hiatus oesophagien»du diaphragme Text./ R. Roy-Camille // Semaine hôpitaux.Archiv anat. pathol. — 1960. — Vol. 8, №U'. — p. 50-54.

258. Serio, R. Innervazione intrinseca fiinzionale del musculo liscio dello strato circolare dell esofago di opossum Text./R. Serio // Annale dell institute superior di Sanita.—1988.—Vol. 24. № 4.—P. 519-521.

259. Shlegel, R. Hiatus hernia und ihre chirurgische Behandlung Text./ R. Shlegel // Ergefnisse Chirurg und Ortoped. —1958.—Vol. 41. — P. 350-428.

260. Shwars, G.S. Historical aspects of the anatomy of the cardia with special reference to hiatus hernia Text./ G.S. Shwars // Bull, of the New York Acad, of Med: — 1967. — Vol. 43, № 2. — P. 112-125.

261. Signal transduction pathways in esophageal and lower esophageal sphincter circulare muscle Text./ P. Biancani [et al.] // The Amer. J. of Med. — 1997. — Vol. 103, № 5A. — P. 23-28. v

262. Stein, J.M. Histochemical classification of individual skeletal muscle fibres of the rat Text./ J.M. Stein, H.A. Padykula // Am.J.Anat. — 1962. — Vol. 110. —P. 103-124.

263. Strobel, C.T. Correlation of esophageal lenths in children with height application Text./ C.T. Strobel, W.J. Brune // The journal of pediatrics. — 1979. — Vol. 94, №1.—P. 81-84.

264. The cephalic and gastric phases of gastric secretion during H2-antagonist treatment Text. / H.S. Merki [et. al.] // Gastroenterology. — 1991. — V. 101(3). —P. 599-606.

265. The endoscopic assessment of oesophagitis: a progress report on observeragreement Text. / D. Armstrong [et. al.] // Gastroenterology.- 1996. —111(1). —P. 85-92.

266. The phrenic ampulla: distal esophagus or potential hiatal hernia Text./ Lin S. [et al.] // Am. J. of Physiology. —1995.—Vol. 268, № 2.-P. 320-327.

267. The role of the diaphragm in the genesis of lower esophageal sphincter pressure in the cat Text./ J.T. Boyle [et aL] // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 88. —P. 723-730.

268. The thoracic esophagus: sectional anatomy Text./ J.M. Chevallier [et al.] // Surg." and radiologic anatomy. — 1991. — Vol. 13, № 4. — P. 313-321.

269. Treitz, W. Uber einen neunen Muckel am Duodenum Text./ W. Treitz // Vjshr. Pract. Heilkunde (Prague). — 1853. — Vol. 37. — P. 113-144.

270. Varanasi, R.V. Decreased prevalence of Helicobacter pylori infection in gastroesophageal reflux disease Text. / R.V. Varanasi, G.T. Fantry, K.T. Wilson // Helicobacter. — 1998. — 3(3). — P. 188-194.

271. Watanabe, Y. Development of the human fetal phreno-esophageal membrane and its role in the anti-reflux mechanism Text./ Y. Watanabe, J. Lister // Surg.Today. — 1993. — Vol. 23, № 8. — P. 722-727.

272. Welch, R.W. Influence of respiration on recodings of lower esophageal sphincter pressure in humansText./ R.W. Welch, J.E. Gray // Gastroenterology.— Baltimore, 1982. —Vol. 83. — P. 509-594.

273. Wroblewki, R. Fine structure of single fibres of human skeletal muscle Text./ R. Wroblewki, E. Jansson // Cell and tissue research. — 1975. — Vol. 161, №4. —P. 471-476.

274. Zaino, C. The lower esophageal vestibular complex Text./ C. Zaino, M.H. Poppel. — Springfield Thomas. — 1963. — P. 51-53.

275. Министерство здравоохранения и социального разви гия Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

276. Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федерации

277. ГОУ ВПО Тверская ГМА Мииздравсоцразвития России) 170100, Тверь, ул. Советская, д 4 факс- 8-4822-34-43-041 тел : 8-4822-32-17-79 ОКПО 01964591 E-mail: m000293@tvcr4u.ruна №

278. Практика использования результатов диссертационной работы показала целесообразность и необходимость их внедрения в учебный процесс и практику здравоохранения различных регионов России1. Д.м.н. профессор,

279. ФакУльтетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА- Минздравсоцразвцтия России

280. Д.м.н, профессор, профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России1. Чернин В.В1. Л S %/>,1. Подлись

281. О У^ле^г*"- удостоверяй Зам. нач. управления кадров Лсе^С1. Е.В Потапова1. Джулай Г. С- Министерство дзравоохмнсшш и социального рашпих Российской Федераций Государственное образовательное учрсдщше высшего профессионального обратования

282. Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

283. Д.м.н. профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

284. К.м.н. доцент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России1. Подпись7?. О?. удо .Зам. нач. управления кадров.1. С Я Пптэпппо

285. Министерство здравоохранения — . и социальною рамития Российской Федераций !

286. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

287. Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Тедсрацни

288. ГОУ ВПО Тверская ГМЛ Минздравсоцразвития России) 170100, Тверь, ул. Советская, л. 4 я факс: 8-4822-34-43-09,тел.: 8-4822-32-17-79 -1 О КПО 01964591 Е-шш1: т000293@П с,-ли ги

289. УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе Государственного образовательного Учреждения высшего профессионального обррвш^^^верская государственнаяадемия» Министерства э|^ёб^щ^^Й|(фс|оциального развития ^-о®--^ < ,в„^сийской Федерации