Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Структурно-метаболический и ультраструктурный анализ пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае

11-6 3276

На правах рукописи

Загородний Александр Сергеевич

СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ И УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ

14.03.02 - патологическая анатомия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и в ГБОУ ВПО Дальневосточном государственном медицинском университете Минздравсоцразвития РФ (Хабаровск)

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2011 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Молодых Ольга Павловна

Лушникова Елена Леонидовна Оскольский Георгий Иосифович

Бакарев Максим Александрович Склннов Юрий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из основных нозологических форм предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта (СОПР), с точки зрения вероятности их перерождения в рак, является красный плоский лишай (КПЛ), особенно тяжело протекающее заболевание, частота малигнизации которого, по данным различных источников, варьирует от 0,07 до 7% (Петрова Л.В., 2004; Алиев А.Д. и др., 2007; Bascones С. et al., 2005; Larsson A., Warfvinge G., 2005; Lodi G. et al., 2005; Szlosarek P.W. et al., 2006; Hsue S.S. et al., 2007; Fang M. et al., 2009). В ряде работ за последний период времени отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих данной патологией, некоторыми авторами зарегистрированы случаи возникновения КПЛ у детей (Рабинович О.Ф., 2001 ; Laeijendecker R. et al., 2005; Patel S. et al., 2005; Woo V.L. et a!., 2007).

В патогенезе КПЛ СОПР определенную роль отводят нарушениям в иммунной системе (Спицина В.И., 2002; Eversole L.R., 1997; Thornhill М.Н., 2001). В последнее время стала популярной концепция об инициации патологической пролиферации при КПЛ СОПР активированными Т-хелперами 1-го типа (Thl), инфильтрирующими слизистую оболочку (Taniguchi Y. et al., 2002; Lee J.J. et al., 2005; Rhodus N.L. et al., 2007; Flatharta C.O. et al, 2008; Gonzalez Moles M. A. et al., 2009). Будучи активированными, эти клетки наряду с клетками моноцитарно-макрофагальной системы и эпителиоцитами вырабатывают большое количество провоспалительньгх цитокинов, таких как интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-a), у-интерферон (IFN-y), что вызывает гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки эпителиоцитов (Khan A. et al., 2003; Kalogerakou F. et al., 2008; Bai J. et al., 2009; Ficarra G. et al., 2010). Известно, что стимулированные эпителиоциты, в свою очередь, секрети-руют цитокины, поддерживающие активированное состояние Т-клеток, замыкая порочный круг и способствуя длительной персистенции очагов повреждения при КПЛ СОПР (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Ершов Ф.И, 1996; Григорян С.С. и др., 2000).

Снижение общего иммунитета и местной резистентности полости рта у больных КПЛ СОПР может спровоцировать переход условно-патогенных микроорганизмов - Lactobacilli acidophilus, Klebsiella pneumoniae, Corineba cterium, Candida albicans в патогенную микрофлору (Рабинович И.М. и др., 2001). Ряд авторов полагают, что структурные изменения СОПР при КПЛ являются предрасполагающим фактором для инвазивного роста грибов рода Candida, выступающих в ряде случаев канцерогенными провокаторами (Lipperheide V. et al., 1996; Zeng X. et al., 2005, 2008, 2009).

В развитии патологических процессов, в том числе и КПЛ СОПР, пристальное внимание уделяется выраженности процессов свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защите

(АОРЗ) (Меныцикова Е.Б. и др., 2006). Обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе иммуннозависимых заболеваний является их способность повреждать белки, липиды, ДНК, придавая им свойства ау-тоантигенов и провоцируя выработку аутоантител (Foltyn V.N., Golan T.D., 2001; Bombardier С.Н. et al., 2005). Недостаточность АОРЗ приКПЛ СОПР, выражающаяся в накоплении продуктов свободнорадикальных реакций может быть связана с образованием элементов поражения на слизистой оболочке полости рта (Chaiyarit P. et al., 2005; Ergun S. et al., 2010).

В связи с этим изучение уровня компонентов цитокиновой системы, свободно-радикального окисления, активности клеточной пролиферации пораженных участков и микробиоценоза полости рта у больных позволит провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию выявленных нарушений, является основой патогенетической терапии КПЛ СОПР. Важное значение в оценке характера, выраженности и возможных механизмов повреждения слизистой оболочки полости рта при КПЛ принадлежит патоморфологическому анализу, сопоставлению данных о структурных изменениях с клинико-лабораторными, биохимическими и иммунологическими перестройками.

Цель исследования - изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта с оценкой пролиферативного потенциала, экспрессией про- и противовоспалительных цитокинов у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта для выбора наиболее эффективных корригирующих воздействий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические критерии тяжести красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить морфогенез красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, выраженность пролиферативных реакций (по экспрессии антигена Ki-67) в эпителии пораженных участков слизистой оболочки щеки больных красным плоским лишаем.

3. Изучить характер ультраструюурных изменений в слизистой оболочке полости рта при красном плоском лишае.

4. Исследовать соотношение уровней цитокинов с про- и противовоспалительным действием (IL-1(3, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

5. Определить активность процессов свободно-радикального окисления с учетом состояния антиоксидантной антирадикальной системы ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

6. Изучить спектр микробиологического состава полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна. Впервые при проведении комплексного морфологического анализа установлены особенности структурной реорганизации

слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае. Установлено, что к патоморфологическим особенностям реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОПР относятся нарушения процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза), выраженная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой. Показано, что в слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего гингивита, при эрозивно-язвенной форме - язвенно-некротического процесса.

Впервые изучена интенсивность процессов пролиферации в эпителии слизистой оболочки полости рта у больных при разных формах красного плоского лишая. Доказана связь повышенной экспрессии Кл-67 с про-грессированием заболевания, что может служить диагностическим и прогностическим критерием, определяющим поражение слизистой оболочки полости рта у данной категории больных.

Впервые проведена комплексная оценка микробиологического статуса полости рта при КПЛ СОПР. Установлено, что изменения состава микробной флоры полости рта тесно связаны с тяжестью течения заболевания. Показано, что при эрозивно-язвенной форме изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (преобладают дисбактериоз III и IV степени) по сравнению с типичной формой.

Впервые изучен характер ультраструюурных изменений эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР. Показано, что при типичной форме ультраструктурные изменения эпителиального пласта заключаются преимущественно в усилении гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев (присутствии «темных» и «светлых» клеток) и умеренных литических изменениях цитоплазмы, утолщении пучков тонофиламентов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.

Впервые установлена активация процессов свободнорадикального окисления на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза.

Впервые выявлены значимые изменения в экспрессии наиболее значимых про- и противовоспалительных цитокинов с точки зрения противоопухолевого иммунитета в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, показана их роль в активности иммуновоспалительного процесса.

Практическая значимость. Показана высокая эффективность комплексного клинико-морфологического исследования в оценке степени повреждения слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Изучение структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта и изменений процессов свободно-радикального окисления, активности антиоксидантной антирадикальной защиты, цитокинового статуса, микробиоценоза ротовой полости, пролиферативного потенциала эпителиоцитов в участках поражения у больных КПЛ СОПР дает возможность охарактеризовать патогенетические механизмы развития данной патологии и разработать на этой основе комплекс эффективных лечебных мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы для характеристик выраженности иммуновоспалительного процесса у больных КПЛ СОПР, что повышает точность диагностики заболевания и позволяет составить прогноз их клинического течения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии ортопедической ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России и практику работы МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 18 г. Хабаровска».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КПЛ СОПР относится к пролиферативным заболеваниям, основными патоморфологическими особенностями которого являются акан-тоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза. Выраженность патоморфологических изменений СОПР при КПЛ определяются формой заболевания (типичной и эрозивно-язвенной); при эрозивно-язвенной форме преобладают деструктивные и литические процессы в эпителиальном пласте, которые сопровождаются более выраженными экссудативными и воспалительноклеточными реакциями в собственной пластинке.

2. Увеличение количества Ю-67 положительно окрашенных ядер в эпителии слизистой оболочки полости рта больных КПЛ могут служить показателем прогрессирования патологического процесса и усилением тяжести заболевания.

3. Усиление продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов у пациентов КПЛ СОПР характеризует активацию процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты с развитием оксидативного стресса на системном и местном уровне.

4. Высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (1Ь-1 р, 1Ь-6, ЮТ-а и 1РК-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного 11.-4 ротовой жидкости и сыворотки крови отражает наличие выраженного дисбаланса цитокинов и демонстрирует развитие иммуновоспалительного ответа при КПЛ СОПР.

5. Совокупность маркеров структурного повреждения СОПР, уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выраженности прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты может использоваться в качестве объективного критерия при диагностике и прогнозе КПЛ для разработки комплексного подхода в лечении.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Фундаментальные проблемы повреждения и регенерации органов и тканей. Клеточные технологии в биологии и медицине» (Новосибирск, 2010), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (286 источников, из них 160 отечественных и 126 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 149 страницах машинописного текста, содержат 13 таблиц, 36 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических групп. Проведено клинико-морфологическое обследование 81 пациента с КПЛ СОПР в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 53,7±1,2 лет), из них мужчин - 25 (30,8%), женщин - 56 (69,2%), проходивших лечение на кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Контрольную группу составили 35 относительно здоровых лиц с интактной слизистой оболочкой полости рта, в возрасте 51,8±1,6 лет, из них 9 (25,7%) мужчин и 26 (74,3%) женщин.

Критериями исключения из групп обследования были тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, иммунной систем, крови), в том числе и инфекционные в стадии обострения; наличие злокачественных новообразований, патология слюнных желез; психические нарушения, наркотическая и алкогольная зависимость; иммунотропная терапия в течение предшествующих 6 мес; беременность и лактация.

Методы клинического обследования. Все полученные клинические и лабораторные данные заносили в специальную медицинскую

карту обследования пациента с заболеваниями СОПР, разработанную на кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии ДВГМУ. Внешний осмотр включал в себя оценку состояния видимых кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек глаз, носа (цвет, наличие элементов поражения). Оценивали состояние регионарных лимфатических узлов (размер, плотность, болезненность). При осмотре полости рта отмечали зубную формулу, состояние твердых тканей зубов, вид прикуса, наличие и состояние ортопедических конструкций или их отсутствие, особое внимание обращали на наличие металлических протезов из разнородных металлов.

Для объективной оценки состояния тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта использовали индексные системы (Барер Г.М., 2008); для количественного определения зубного налета и зубного камня применяли упрощенный индекс гигиены рта (УИГР, OHI-S) по Грину-Вермиллиону (1964); выраженность воспаления в десне при гингивите и пародонтите определяли с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma (1960); для оценки кровоточивости десен использовали индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann и Son (1971); состояние пародонта изучали с помощью пародонтального индекса (PI) по Rüssel (1956).

Предварительный диагноз ставили на основании визуальной оценки патологического очага с использованием классификации А.Л.Машкиллейсона (1984) с выделением шести клинических форм КПЛ СОПР и красной каймы губ (типичной, экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной, гиперкератотической, атипичной).

У каждого больного детально выясняли характер жалоб, связанный с основным заболеванием, время появления первых признаков заболевания; оценивали динамику его развития, предполагаемые причины возникновения. Собирали подробный анамнез жизни, в котором обращалось внимание на условия труда и быта, в том числе на наличие профессиональных вредностей, наследственную отягощенность, сопутствующие и перенесенные заболевания, аллергические заболевания, результаты общеклинических исследований.

Выясняли давность заболевания, при рецидиве заболевания уточняли распространенность процесса при предыдущих обострениях, частоту обострений и связь с соматическими заболеваниями, стрессовыми факторами, воздействиями лекарственных препаратов, наличием вредных привычек, проведенным ранее лечением и его эффективностью.

Методы морфологического исследования. Забор биоптатов (фрагментов) слизистой оболочки щеки для диагностических целей производили у больных КПЛ СОПР из зоны очагов поражения вблизи границы здоровой ткани. В контрольной группе исследовали биоптаты слизистой оболочки щеки размерами 2,0x2,0 мм, взятые по строгим медицинским показаниям с целью санации полости рта. Процедуру биопсии осущест-

вляли под местной анестезией (2% раствор лидокаина). Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере pH 7,5. Обработку ткани с последующей заливкой в гистовакс проводили по общепринятым методикам. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином; исследовали в универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» и компьютерной программы «Leica QWin».

Для оценки системных проявлений КГО1 проводили патоморфологи-ческий и ультраструюурный анализ образцов десны вблизи очага поражения. Образцы фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировали в 1% четырехокиси осмия, после дегидратации заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратомах LKB Ш и Leica ULTRACUT EM UC7 (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали азуром II, ультратонкие - контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM1400 (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения ÍTEM (Olympus, Япония, Германия).

Иммуногистохимическая оценка пролиферирующих клеток. Из парафиновых блоков на микротоме Leica изготавливали серийные срезы толщиной 5-6 мкм, которые монтировали на предметные стекла, обработанные 0,01% раствором поли-1-лизина (Poly-1-Lyzine solution 0,01%, Sigma, USA). Демаскировку антигена проводили в 10% растворе Epitope Retrieval Solution pH 6 (NovocastraTM) при температуре 95 °C на водяной бане в течение 30 мин. Дальнейшее иммуногистохимическое окрашивание для выявления Ki-67-позитивных клеток проводили согласно протокола NovoLink (Polimer Detection System). Использовали RTU-KÍ67-MM1 -первичные моноклональные мышиные антитела Ki-67. Все реактивы для иммуногистохимического окрашивания фирмы NovocastraTM. Конечный продукт окрашивания маркировали 3,3-диаминобензидинтетрахлоридом (DAB), докрашивали гематоксилином. В результате обработки препаратов выявляли ядра пролиферирующих клеток, находившиеся в S-фазе, в которой наблюдается максимальная экспрессия Ki-67. Подсчет индекса меченых ядер (ИМЯ) осуществляли при увеличении 10x40. Индекс меченных Ki-67 ядер определяли после просмотра не менее 1500 ядер регенераторной зоны и выражали в процентах.

Лабораторные методы исследования. Материалом для исследования служили ротовая жидкость и сыворотка крови больных с КПЛ СОПР и практически здоровых лиц (контрольная группа). Забор периферической крови проводили в утренние часы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990) из локтевой вены в количестве 10 мл в сухую центрифужную пробирку, после образования сгустка при комнатной температуре, центрифугировали при 1500 об ./мин 7-10 мин на центрифуге ОПН-3. Слой образовавшейся сыворотки использовали для постановки реакции.

Материалом для исследования местного свободно-радикального и ци-токинового статуса полости рта служила нестимулированная смешанная слюна, взятая в утренние часы натощак в количестве 10 мл в чистые пробирки путем сплевывания в течение 10 мин (Методические рекомендации МЗ РСФСР; 28.07.08). Полученную смешанную слюну центрифугировали при 1500 об./мин в течение 10 мин, собирали надосадочную фракцию и замораживали при -18-20°С для дальнейшего исследования.

Методы биохемилюминесцентного исследования. Интегральная оценка процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови проведена с использованием метода хемилюминесценции (XMJ1). Изучали спонтанную и индуцированную Fe2+ XMJ1 по методу Ю.А.Владимирова и соавт. (1991) и люминол-зависимую инициированную Н202 ХМЛ (Арутюнян A.B., 2000).

Определение процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови. Исследование ротовой жидкости и сыворотки крови проводили на люминесцентном спектрометре LS-50B фирмы «PERKIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых XMJI выполняли с помощью встроенной программы «Finlab» к люминесцентному спектрометру.

Исследовали спонтанную и индуцированную Fe2"1" ХМЛ, определяя све-тосумму за 1 мин спонтанной ХМЛ (S sp), величина которой коррелирует с интенсивностью генерации свободных радикалов; максимум быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосумму (S ind-1) за 2 мин после «быстрой» вспышки, отражающую скорость накопления перекисных радикалов ли-пидной природы.

Кинетику ХМЛ, инициированную Н202 в присутствии люминола, анализировали по следующим параметрам: светосумме за 1 мин. люминол-за-висимой ХМЛ (S lum), свидетельствующей об интенсивности образования гидроксил-радикалов; максимуму Н202-индуцированного свечения (Н), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению; светосумме за 2 мин. Н202-индуцированной ХМЛ (S ind-2), величина которой свидетельствует об активности антиок-сидантной антирадикальной защиты. Показатели ХМЛ ротовой жидкости и сыворотки крови у больных КПЛ выражали в относительных единицах интенсивности свечения.

Методы исследования системного и местного цитокинового статуса. Материалом для исследования системного и местного цитокинового статуса служили сыворотка крови и ротовая жидкость обследуемых. Определяли содержание цитокинов с провоспалительным (IL-lß, IL-6, TNF-a, IFN-y) и противовоспалительным действием (IL-4). Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA) в сыворотке крови и ротовой жидкости обследуемых лиц проводили определение количественного содержания интерлейкина-1 ß (IL-1 ß), интерлейкина-6 (IL-6),

фактора некроза опухоли-а (TNF-а), интерферона-у (IFN-y) и интерлей-кина-4 (IL-4) с использованием стандартных наборов (IL-l-ß-ИФА-БЕСТ, IL-4-ИФА-БЕСТ, IL-6-ИФА-БЕСТ, IF-y-ИФА-БЕСТ, TNF-a-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-БЕСТ», Новосибирск) в соответствии с инструкциями производителя.

Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на автоматическом вертикальном фотометре BIO-RAD 550, позволяющем проводить фотометрические и агглютинационные измерения в прозрачных 96-луночных планшетах при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. Расчет результатов производили с помощью встроенной программы «Microplate Manager» версия 4,0 (1996) к фотометру. Количественное содержание цитокинов выражали в пг/мл.

Методы микробиологического исследования. Исследовали материал локальных зон (слизистой щек, десен, языка, неба), забираемый методом мазков по методике B.C. Крамарь и Е.О.Кравцовой (1995). Материал забирали утром натощак, в день взятия пробы обследуемый должен был воздержаться от гигиенических процедур, приема пищи и лекарственных препаратов. Прямой посев материала производили на дифференциально-диагностические среды с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов на основании морфологических, культуральных, биохимических признаков в соответствии с общепринятыми методами (Меньшиков В.В., 2003).

Диагноз дисбакггериоз основан на выделении и количественном определении основных видов микроорганизмов полости рта. Больных по степени выраженности дисбиотических сдвигов условно делили на 4 категории по рекомендациям (Хазанова В.В. и др., 1996): дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I - II, III и IV степени. Ориентиром для определения нормального состава микрофлоры ротовой полости были данные Е.В.Боровского и В.К. Леонтьева (2001).

Методы статистической обработки результатов исследования. Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере ПЭВМ (PENTIUM-400) с помощью прикладных программ Windows-98, Microsoft Office Excel 2007. Анализ клинического и лабораторного материала проводили методом вариационной статистики с расчетом среднего значения (М), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки среднего (ш) (Гланц С., 1998: Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Для сравнения средних показателей применяли критерий Стьюдента (t). При проведении корреляционного анализа для определения вида и направленности связей между порядковыми переменными рассчитывали коэффициент Спирмена, между переменными, принадлежащими интервальной шкале - коэффициент корреляции Пирсона. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р<0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов с КПЛ СОПР количество женщин преобладало над количеством мужчин в 2,2 раза. Количество женщин, страдавших типичной формой, было выше в 1,9 раза, чем мужчин, а среди больных с эрозивно-язвенными поражениями-соответственно в 2,6 раза. Возраст большинства пациентов с КПЛ СОПР составлял 50 - 59 лет (53,1% случаев). В то же время возраст обследованных пациентов с эрозивно-язвенной формой превышал 45 лет. Средний возраст больных с эрозивно-язвенной формой на 8,2 лет превышал средний возраст пациентов с типичной формой. Длительность заболевания составляла от 1 мес до 13 лет (в среднем 2,81±0,53 года). Количество больных, страдавших КПЛ СОПР менее 1 года, составило 22 (27,2%), в то время как 59 (72,8%) обследованных, т.е. в 2,7 раза больше, - это были лица с давностью заболевания от 1 года до 13 лет. Средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме была наибольшей (в 1,9 раза больше, чем при типичной форме поражения) (табл. 1).

Жалобами пациентов с типичными высыпаниями КПЛ СОПР при первичном обращении были ощущения дискомфорта в полости рта - 20 (52,6%) случаев, чувство жжения во рту -17 (44,7%), стягивание слизистой оболочки - 9 (23,6%), сухость - 14 (36,8%) и шероховатость отдельных участков слизистой оболочки полости рта - 11 (28,9%). Однако больные с эрозивно-язвенной формой большинство жалоб предъявляли на боль 38 (88,3%) и жжение 29 (67,4%) от всех видов раздражителей, усиливающиеся во время приема грубой, острой и кислой пищи. В меньшей степени этих пациентов беспокоили шероховатость 15 (34,8%), стягивание слизистой оболочки 13 (23,2%) и сухость 22 (51,2%) ротовой полости.

При осмотре СОПР у больных с типичной формой КПЛ наблюдали симметричные высыпания в виде мелких (до 2 мм в диаметре) папул округлой формы, белесоватого (беловато-перламутрового или серо-белого) цвета, которые сливались между собой и образовывали рисунок в виде линий, дуг, а при большом количестве высыпаний - сетчатый рисунок, напоминающий кружево или листья папоротника. Папулы располагались на фоне видимо неизмененной слизистой оболочки, выступали над уровнем слизистой оболочки, не снимались при интенсивном поскабливании. На дорсальной поверхности языка высыпания имели вид крупных одиночных папул белого цвета диаметром до 1 см. На красной кайме губ слившиеся папулы принимали звездчатую форму или имели вид сплошной шелушащейся полосы, причем поражалась только нижняя губа.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР диагностировалась по наличию эрозий, реже язв слизистой оболочки различных размеров (от 2 мм до 1 см в диаметре) на фоне экссуцативно-гиперемических явлений. По периферии эрозии сочетались с типичными папулезными элементами белесоватого цвета. Эрозивные элементы имели неправильную форму, легко кровото-

Таблица 1. Распределение больных с КПЛ COUP по клиническим формам заболевания, половому признаку, возрасту и давности заболевания

Клиническая форма Количество больных Пол (%) Средний возраст (лет) Средняя длительность заболевания (лет)

м ж

Типичная 38 34,2 65,8 49,7±1,5 1,92±0,26

Эрозивно-язвенная 43 27,9 72,1 57,9±1,3 3,78±0,84

Всего 81 30,8 69,2 53,7±1,4 2,81±0,53

чили при травмировании, часто были покрыты фибринозным налетом на СОПР и кровянистыми корочками на красной кайме губ. Обычно эрозии существовали длительно и были резистентны к терапии.

Эрозивно-язвенная форма отмечалась у 53,1% больных, из них 16,3% пациентов страдали метаболическим синдромом, что укладывалось в клиническую картину симптомокомплекса, известного как синдром Гринш-пана-Потекаева, включающий эрозивно-язвенную форму КПЛ СОПР, сахарный диабет и гипертонию. Течение КПЛ СОПР прямо зависело от выраженности артериальной гипертензии и уровня сахара крови.

Элементы поражения полости рта у обследуемых большей частью определялись на слизистой оболочке щек - 70 (86,4%) случаев. У 31 (38,2%) и 22 (27,2%) больных отмечали локализацию в ретромолярном пространстве и на слизистой оболочке спинки и боковых поверхностей языка. Значительно реже поражалась слизистая оболочка твердого и мягкого неба - 7 (8,6%) наблюдений, губ - 10 (12,3%) и дно полости рта - 5 (6,2%) случаев. На слизистой оболочке губ очаги ороговения КПЛ распространялись на зону Кляйна у 7 (8,6%) больных. Необходимо отметить низкую частоту десквамативного гингивита(13,5% больных). У 46 (56,7%) пациентов высыпания обнаруживались одновременно в нескольких областях (наиболее часто в области щек, ретромолярной области и языка).

Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Анализ данных анамнеза обследуемых выявил наибольшую частоту ассоциации КПЛ СОПР с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) - у 69 (85,2%) больных. Одновременно гастрит, колит, холецистит наблюдались у 19 (23,4%) пациентов.

Значительная часть (65,4%) больных страдали функциональными нарушениями нервной системы - расстройством сна, памяти, повышенной возбудимостью, у 24 (29,6%) пациентов были диагностированы не-врозоподобные состояния. В меньшей степени (19,7% пациентов с КПЛ СОПР) регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь I - II степени (12,3% больных), хроническая ишемическая болезнь сердца (7,4% больных).

Инсулиннезависимый диабет II типа был у 7 (8,6%) человек; у этих пациентов он сочетался с гипертонической болезнью и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР. Так как синдром Гриншпана является полисистемным заболеванием со сложным патогенезом и патологией внутренних органов, он устанавливался при целенаправленном комплексном обследовании пациентов при участии соответствующих специалистов (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога и др.).

Стоматологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Индекс гигиены OHI-S (1,9±0,08) у больных КПЛ СОПР был в 2 раза (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (0,9±0,05). При типичной форме КПЛ СОПР индекс гигиены (1,6±0,08) в 1,7 раза (р<0,05) превышал аналогичный показатель у здоровых лиц. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями КПЛ СОПР гигиенический индекс (2,2±0,09) вырос в 2,4 и 1,4 раза (р<0,05) в сравнении с контролем и типичной формой соответственно. Неудовлетворительный уровень гигиены выявлен у 59,2% больных.

Аналогичная картина отмечалась при исследовании состояния тканей пародонта у больных КПЛ СОПР, наличие воспалительного процесса подтверждается показателями индексов РМА (39,4±4,27 против 2,6±0,28; р<0,05), PI (3,5±0,29 против 0,28±0,003; р<0,05), SBI (2,3±0,19 против 0,21±0,05; р<0,05), которые достоверно отличались от показателей контрольной группы. Так, величина индексов РМАв 15,1; PI- 12,5; SBI-10,9 раза выше аналогичных данных здоровых лиц. Подвижность зубов по Миллеру (0,65±0,03), по сравнению с контрольной группой (показатель равнялся 0).

Пародонтальный индекс по Russe! у больных типичной формой (3,1±0,23) превышал контрольные величины в 11 раз; индекс РМА (32,8±3,18) - 12,6 раз; индекс степени кровоточивости десневой борозды (1,9±0,12) - 9 раз, (р<0,05). Выраженной подвижности зубов не определялось ни у одного больного. У 7 (18,4%) обследованных выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит, хронический генерализованный пародонтит-у 81,5%, из них легкой степени-61,3%, средней степени тяжести - 38,7%

У больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР показатели паро-донтального индекса по Rüssel (3,9±0,46) были в 13,9 и 1,25 раза выше, индекс РМА (46,0±5,37) - в 17,6 и 1,4 раза, индекс SBI (2,7±0,26) - в 12,8 и 1,42 раза выше по сравнению с группой здоровых лиц и типичной формой соответственно. Выраженная подвижность зубов определялась у 20 пациентов. У 23 (53,4%) обследованных выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 12 (27,9%) - средней, и у 8 ( 18,6%) — тяжелой степени.

Ортопедические конструкции в полости рта имели 65 (80,2%) больных КПЛ СОПР, из них: 69,1% протезов были функционально неполноценными и подлежали замене или починке; у 42 (51,8%) больных были протезы из

разнородных металлов; функционально неполноценные искусственные коронки, имевшие дефекты на жевательной поверхности, были у 28 (34,5%) пациентов; мостовидные протезы с опорой на штампованные коронки, не прилегающие к шейке зуба и оголением мест спая, были у 24 (29,6%) человек; протезы, травмирующие окружающие участки СОПР, были у 8 (9,8%) больных; травмирующие факторы (острый край зуба, пломбы, коронки, частичного или полного съемного протеза) были у 28 (34,5%) больных.

Микробиологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Нарушения в микробиологическом статусе полости рта выявлены у всех больных КПЛ СОПР. Диапазон микробиологических нарушений варьировал от дисбиотического сдвига до дисбактериоза IV степени. Процент отклонений состава и свойств микрофлоры был разным у больных с типичной и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР. Наиболее выраженные изменения микрофлоры полости рта отмечены у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

При типичной форме изменения микробного состава в большинстве случаев (81,5%) диагностированы как дисбиотический сдвиг и дисбакте-риоз I - II степени, в отличие от эрозивно-язвенной формы заболевания, при которой высокий процент (76,7%) составил дисбакгериоз III - IV степени. Дисбиотический сдвиг отмечен у 12 (14,8%) пациентов: с типичной формой у 9 (23,6%), с эрозивно-язвенной - у 3 (6,9%), Дисбакгериоз I - II степени выявлен у 31 (38,2%) пациентов: с типичной формой - у 24 (63,1%), с эрозивно-язвенной - у 7 (16,2%). Дисбакгериоз III степени диагностирован у 22 (27,1 %) больных: с типичной формой - у 6 (15,7%), с эрозивно-язвенной - у 18 (41,8%) человек. Дисбакгериоз IV степени обнаружен у 16 (19,7%) пациентов: с типичной формой - у 3 (7,8%), с эрозивно-язвенной - у 13 (30,2%) человек.

Кандидозная инфекция выявлена у 85,1% больных с дисбактериозами СОПР, что соответствовало дисбиотическому сдвигу и I- II (28,3% случаев) и III - IV степени дисбактериоза (56,8% случаев). Учитывая значение дисбактериоза полости рта в формировании иммунных и аллергических реакций, можно предположить определенную патогенетическую роль выявленных нарушений в развитии КПЛ СОПР.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки и десны пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Структурная реорганизация слизистой оболочки щеки в очагах воспаления у пациентов с КПЛ СОПР заключалась в утолщении эпителиального слоя за счет пролиферации клеток базальных и шиповатого слоев и, как следствие, развитии выраженного акантоза. В некоторых случаях отмечалось заострение эпителиальных межсосочковых отростков книзу.

В 68,4% случаев выявлялось утолщение зернистого слоя (гранулез), которое сопровождалось гиперкератозом. Ороговение эпителиального пласта в зоне папул выявлялось у 73,6% больных КПЛ СОПР. У 84,2%

больных выявлено сочетание гипер- и паракератоза с явлениями акантоза. У 31,5% больных в поверхностных слоях эпителия встречались очаги эпителиоцитов с сохраненными ядрами (паракератоз).

В биоптатах СОПР большинства больных отмечалось наличие воспалительной клеточной инфильтрации. Клеточный инфильтрат локализовался в основном вокруг сосудов микроциркуляторного русла (преимущественно венул и капилляров). Реже инфильтрат располагался вне сосудистых зон. Инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами с примесью небольшого числа макрофагов и единичными гранулоцитами (в основном нейтрофилами); встречались единичные эозинофилы. Воспали-тельноклеточный инфильтрат локализовался преимущественно в верхней части собственной пластинки (76,3%). У 15,7% больных интенсивность клеточной инфильтрации была выраженной, в преобладающем числе она была умеренной (63,1% случаев), в 23,6% случаев она практически отсутствовала. Сочетание этих патогистологических признаков отмечалось у подавляющего большинства больных.

Типичной форме КПЛ СОПР соответствовали классические морфологические признаки данного заболевания: акантоз, гиперкератоз, паракератоз, гранулез, размытие границ базального слоя инфильтрата, состоящего преимущественного из лимфоцитов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР гистологическая картина характеризовалась такими же изменениями, как и при типичной форме, за исключением резко выраженного отека, расширения сосудов стромы, а также наличия дефектов эпителия.

В биоптатах оппозитной к очагу поражения десны при типичной форме КПЛ СОПР преобладала склерозирующая форма воспаления, которая характеризовалась сохраненной архитектоникой эпителиального пласта и его значительной очаговой атрофией. Отмечался полиморфизм эпителиоцитов всех слоев. В базальном, шиповатом и зернистом слоях наблюдались очаги дистрофически измененных клеток (с выраженными опустошениями околоядерной зоны). Эпителиоциты рогового слоя всегда также были полиморфными: в одних присутствовали гиперхромные ядра и кератогиалиновые гранулы, другие представляли собой истинные роговые чешуйки. В базальном и шиповатом слоях эпителия, как правило, отсутствовал межклеточный отек; в собственной пластинке отек также был незначительным.

В собственной пластинке слизистой оболочки воспалительною!еточная инфильтрация была умеренной или слабой, чаще периваскулярной по локализации, а по клеточному составу - мононуклеарной (лимфоцитар-но-плазмоцитарной). Важной морфогенетической характеристикой скле-розирующих форм воспаления является фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, особенно сосочкового слоя. В этом слое формировались многочисленные утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые располагались вдоль базальной мембраны, вокруг кровеносных сосудов, образовывали массивный фиброзный остов. В сосочковом слое собствен-

ной пластинки регистрировались многочисленные лимфатические сосуды, отмечался лимфостаз; присутствовали миофибробласты. Значительным был фиброз собственной пластинки.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР в биоптатах десны преобладала язвенно-некротическая форма воспалении, для которой были характерны разрывы, изъязвления и дезорганизация эпителиального пласта, его деэпителизация на большом протяжении. Зоны деэпителизации были заполнены клеточным детритом, остатками эпителиоцитов, эритроцитами, лейкоцитами. Вблизи отмечались выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов всех слоев. Для этой формы воспаления характерным был значительный трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов. В собственной пластинке слизистой оболочки десны регистрировалась выраженная воспалительноклеточная инфильтрация; значительным было плазматическое пропитывание основного вещества соединительной ткани. Во всех случаях отмечалось выраженное полнокровие сосудов сосочкового слоя, в очагах некроза -гемо- и плазморрагии.

Ультраструюурные изменения эпителия десны при типичной форме КПЛ СОПР выражались в значительной гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев: выявлялись как «темные» клетки (с электронно-плотной цитоплазмой, немногочисленными плохо различимыми органеллами, большим количеством грубьсс пучков тонофиламен-тов), так и «светлые» более крупные клетки (с мелкими митохондриями, гранулами гликогена, нежными пучками тонофиламентов). Наблюдался умеренный отек межклеточного пространства, в котором появлялись миелиноподобные структуры, хлопьевидный материал и мигрирующие макрофагальные клетки.

В эпителиоцитах шиповатого слоя присутствовали утолщенные пучки тонофиламентов, везикулы расширенной цитоплазматической сети, многочисленные гранулы гликогена, его секвестрация, в некоторых клетках

- «опустошение» околоядерной зоны. В эпителиоцитах зернистого слоя наблюдались кератогиалиновые гранулы и небольшие пучки тонофиламентов, которые располагались преимущественно вокруг ядер.

В собственной пластинке слизистой оболочки десны при типичной форме КПЛ СОПР присутствовали утолщенные пучки коллагеновых волокон, между которыми располагались активные формы фибробластов (с расширенными цистернами гранулярной эндоплазматической сети).

При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР в биоптатах десны наблюдались деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, обширные очаги «опустошения» цитоплазмы

- парциальные некрозы). Отмечались значительная деструкция межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства. В этих зонах регистрировались многочисленные миелиноподобные структуры, детрит, хлопьевидный материал, мигрирующие макрофа-

ги и лейкоциты. В собственной пластинке слизистой оболочки десны отмечалось плазматическое пропитывание, формирование массивных скоплений детрита между утолщенными пучками коллагеновых волокон. Присутствовали многочисленные нейтрофилы, плазмоциты и активные формы макрофагов.

Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочкп полости рта. С помощью иммуногистохимического метода оценивали пролифе-ративную активность эпителия (маркер пролиферации Ki-67) слизистой оболочки щеки в возрастной группе от 36 до 60 лет (зрелый возраст второй период), учитывая возрастные изменения. Пролиферативный потенциал эпителия СОПР качественно и количественно различался у пациентов контрольной группы (здоровые лица без патогистологических признаков воспаления слизистой оболочки щеки) и больных КПЛ СОПР.

В эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки при типичной и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР выявлено достоверно более высокое содержание Ki-67 по сравнению с контрольной группой. Установлены индивидуальные различия выраженности регенераторного потенциала эпителия СОПР, что проявлялось в особенностях маркировки Ki-67. В неизмененной слизистой оболочке Ki-67-положительно окрашенные ядра выявлялись только в базальных эпителиоцитах генеративного слоя (16,6±0,37%), при КПЛ СОПР индекс меченых клеток был в 2,6 раза выше (44,52±1,18%, р<0,05). Следует отметить также «размывание» или расширение границ пролиферативного пула эпителиоцитов: меченые клетки встречались в более высоких слоях эпителия - в шиповатом слое.

Установлены различия индекса меченых ядер при типичной и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР. Наибольшая пролиферативная активность в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки обнаружена у больных с эрозивно-язвенной формой (52,63±1,3%), при типичной форме она была ниже (36,84±1,1%). Данные значения были в 3 и 2 раза(р<0,05) выше соответственно, чем у здоровых лиц (16,6±0,37%).

Наши данные согласуются с результатами других исследователей, которые с помощью иммуногистохимического метода показали связь повышенной экспрессии Ki-67 с прогрессированием заболевания (Симкачева М.В. и др., 2009; Taniguchi Y., 2002; Lee J.J. et al., 2005; Acay R.R. et al., 2006; Flatharta C.O. et al., 2008; Gonzalez Moles M.A. et al., 2009).

Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у здоровых лиц. Исследование проведено у 35 здоровых лиц с интактной слизистой оболочкой полости рта в возрасте 51,8± 1,6 года (табл. 2). Полученные результаты использовали в качестве контроля.

Установлено, что показатели амплитуды быстрой вспышки (h, H), величины светосуммы (Ssp, Slum) и (S ind-1,2) в сыворотке крови и ротовой жидкости достоверно различались (р<0,05). При анализе показателей Fe2"1"-индуцированной ХМЛ у здоровых лиц (контрольной группы) в сыворотке

Таблица 2. Показатели хсмилюминесценции сыворотки крови и ротовой жидкости у здоровых лиц (М±ш)

Показатель Сыворотка крови (п=35) Ротовая жидкость (п=35)

Ре2+-индуцированная ХМЛ сыворотки крови и ротовой жидкости (отн. ед.)

Ssp 1,084±0,038 0,876±0,094*

h 1,496±0,089 1,197±0,119*

Sind-1 2,854±0,169 1,986±0,198*

Люминол-зависимая Ь^С^-инициированная ХМЛ сыворотки крови и ротовой жидкости (отн. ед.)

Slum 1,189±0,112 0,984±0,073*

Н 1,792±0,062 1,396±0,086*

Sind-2 2,529±0,146 2,097±0,054*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями сыворотки крови.

крови по сравнению с ротовой жидкостью амплитуда быстрой вспышки (h), отражающая накопление гидроперекисей липидов, была выше в 1,2 раза (р<0,05); величина светосуммы (Ssp), свидетельствующая о генерации свободных радикалов, была выше в 1,2 раза (р<0,05), чем в ротовой жидкости; показатель светосуммы (Sind-1), отражающий скорость накопления перекисных радикалов липидной природы, также был повышен в 1,4 раза (р<0,05).

Анализ люминол-зависимой Н202-инициированной ХМЛ также выявил повышение показателей в сыворотке крови по сравнению с ротовой жидкостью: увеличение светосуммы (Slum) в 1,2 раза (р<0,05). При этом уровень антиоксидантной антирадикальной активности в сыворотке крови был значимо ниже, показатель (Sind-2) был выше в 1,2 раза (р<0,05) такового в ротовой жидкости. Отмечено снижение резистентности к пере-кисному окислению в сыворотке крови - величина быстрой вспышки (Н) была выше в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с ротовой жидкостью. При изучении показателей свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) у здоровых лиц соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогут решить вопрос о границах нормы показателей СРО и АОРЗ исследуемых групп.

Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у больных КПЛ СОПР. В сыворотке крови больных КПП СОПР выявлено достоверное повышение продукции свободных радикалов (Ssp, h, Sind-1, Slum, H и Sind-2) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (табл. 3, 4).

Интенсивность свободнорадикальных процессов (Ssp) превышала аналогичный показатель в 1,2 раза (р<0,05), уровень гидроперекисей липидов (h) увеличился в 1,13 раза (р<0,05), скорость накопления пере-

Таблица 3. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови у больных КПЛ COUP (М±ш)

Показатель _Контроль (п=35)_ Больные КПЛ COUP (п=81)

Ре2+-индуцированная ХМЛ сыворотки крови (отн. ед.)

Ssp 1,084±0,038 1.293±0,031*

h 1,496±0,089 1,694±0,033*

Sind-1 2,854±0,169 3,879±0,132*

Люминол-зависимая Н202-инициированная ХМЛ сыворотки крови (отн. ед.)

Slum 1,189±0,112 1,476±0,047*

H 1,792±0,062 2.958±0,124*

Sind-2 2,529±0,146 3.283±0,159*

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с контролем.

Таблица 4. Показатели хемилюминесценции ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР (М±т)

Показатель _Контроль (п=35)_ Больные КПЛ СОПР (п=81)

Fe2 индуцированная ХМЛ ротовой жидкости (отн. ед.)

Ssp 0,876±0,094* 1,198±0,044*

h 1,197±0,119* 2,174±0,064*

Sind-1 1,986±0,198* 4,284±0,196*

Люминол-зависимая Н202-инициированная ХМЛ ротовой жидкости (отн. ед.)

Slum 0,984±0,073* 1,299±0,042*

H 1,396±0,086* 3,578±0,169*

Sind-2 2,097±0,054* 3,692±0,114*

Примечание:* -р<0,05 по сравнению с контролем.

кисных радикалов (Sind-1) была повышена в 1,35 раза (р<0,05). Концентрация гидроксильных радикалов в сыворотке крови у больных КПЛ СОПР была значительно выше, чем в контроле, что указывает на превышение показателя Slum в 1,2 раза (р<0,05). Отмечалось также ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты в целом, показатель Sind-2 у пациентов с КПЛ СОПР был выше в 1,3 раза (р<0,05), в том числе за счет снижения резистентности к перекисному окислению, величина Н увеличилась в 1,7 раза (р<0,05).

Однотипные, но более значимые изменения свободнорадикального статуса произошли у больных КПЛ СОПР в ротовой жидкости: наблюдалось увеличение продукции свободных радикалов, величина Ssp превышала показатель здоровых лиц в 1,4 раза (р<0,05). При этом отмечалась активизация первичного этапа процесса перекисного окисления липидов в ротовой жидкости, что отражалось в увеличении накопления гидроперекисей липидов (h) выше в 1,8 раза (р<0,05) по сравнению с аналогичными

показателями в контроле. Одним из механизмов гиперпродукции свободных радикалов, зарегистрированной у пациентов с КПЛ СОПР, является увеличение скорости образования перекисных радикалов липидной природы, Sind-I была достоверно выше, чем в контроле, в 2,2 раза (р<0,05).

Выявлено повышение содержания гидроксильных радикалов в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами, на что указывает превышение (Slum) в 1,3 раза (р<0,05). Уровень антиокси-дантной антирадикальной активности (Sind-2) ротовой жидкости больных КПЛ СОПР достоверно снизился по сравнению с контролем в 1,8 раза (р<0,05). На фоне снижения резистентности к перекисному окислению величина (Н) была выше в 2,6 раза (р<0,05). Это указывает на активизацию процессов свободнорадикального окисления при КПЛ СОПР как на системном, так и на местном уровнях. Снижение уровня антиоксидантной антирадикальной активности в ротовой жидкости было более заметно, чем в сыворотке крови (3,692±0,114 против 3,283±0,159 отн. ед.).

Полученные нами результаты указывают на однонаправленные изменения показателей свободнорадикального статуса крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР, в то же время более выраженные изменения были определены в ротовой жидкости. На фоне усиления процессов СРО на местном и системном уровне у больных КПЛ СОПР выявлено ослабление АОРЗ на фоне снижения резистентности к перекисному окислению.

Смещение баланса в системе «генерация свободных радикалов - дезактивация свободных радикалов» в сторону повышения свидетельствует о накоплении в крови и ротовой жидкости больных КПЛ СОПР токсичных продуктов СРО радикальной (гид роке ил-радикалы, перекисные радикалы липидной природы) и нерадикальной природы (гидроперекиси липидов). Патологический процесс у больных с КПЛ СОПР в сочетании с дисбактериозом, отягощенным кандидозной инфекцией, сопровождается активацией процессов свободнорадикального окисления в крови и ротовой жидкости на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты, проявляющейся развитием локального и системного оксидатив-ного стресса.

Состояние системного и местного цитокинового статуса у здоровых лиц. Оценивая уровень про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициент их соотношения у здоровых лиц, следует отметить разнообразие показателей цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости. Все обследуемые были жителями Дальнего Востока, поэтому выявленные особенности содержания медиаторов иммунитета (IL-lß, IL-6, IL-4, TNF-a, IFN-y) в периферической крови и ротовой жидкости отражают региональные особенности цитокинового статуса.

В сыворотке крови у здоровых лиц (контроль) показатели изучаемых цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в регулировании клеточноопосредованных реакций иммунологической резистентности, характеризовались значительной вариабельностью (табл. 5), что в значи-

Таблица 5. Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости у здоровых лиц (М±ш)

Показатель (пг/мл) Контроль(n=35)

сыворотка крови ротовая жидкость

IL-lß 7,413 ± 0,292 3,597 ±0,196*

IL-6 1,389 ±0,088 3,123 ± 0,067*

IL-4 3,496 ±0,091 0,949 ±0,058*

TNF-a 2,207 ± 0,074 4,304 ± 0,274*

ifn-y 5,395 ± 0,286 1,784 ±0,113*

Примечание. *- р<0,05 по сравнению с сывороткой крови.

тельной степени обусловлено генетической гетерогенностью популяции по аллельным генам цитокинов и влиянием таких физиологических факторов, как возраст и интенсивность реакций иммунитета на изменения внешней и внутренней среды организма (Balkwill F.R., Burke F., 1989).

Расчет коэффициентов соотношения IL-1 ß/IL-4 и IL-6/IL-4 у здоровых лиц в сыворотке крови показал, что превалирует соотношение IL-1 ß/IL-4. Коэффициент соотношения IL-1 ß/IL-4 в среднем составил 2,120±0,212 усл. ед, что в 5,3 раза выше, чем коэффициент соотношения IL-6/IL-4 (0,397±0,087 усл. ед). Важно также отметить, что в ротовой жидкости у здоровых людей определены статистически достоверные различия концентраций между цитокинами, исключение составили IL-lß и IL-6 (см. табл. 5). По-видимому, данные показатели указывают на существование сложных взаиморегулирующих отношений между отдельными провос-палительными цитокинами.

Количественное содержание цитокинов в ротовой жидкости подвержено значительным колебаниям, что отражает нестабильность цитокинового статуса местного иммунитета полости рта (Оскольский Г.И., Щеглов A.B., 2006). Эту чрезвычайную изменчивость интерлейкинового статуса может объяснить высокая чувствительность иммунокомпетентных клеток к меняющимся условиям микро- и макроокружения (Фрейдлин И.С., 1998; Маслова H.H. и др., 2004; Jason J. et al., 2001).

Анализ результатов расчета коэффициентов соотношения IL-1 ß/IL-4 и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости выявил иную картину, чем в сыворотке крови. Коэффициенты соотношения IL-1 ß/IL-4 (4,346±0,663 усл. ед.) и IL-6/IL-4 (3,638±0,539 усл. ед.) не столь различались между собой, как в сыворотке крови. Коэффициент соотношения IL-1 ß/IL-4 был в 1,3 раза выше, чем коэффициент соотношения IL-6/IL-4.

При сопоставлении уровней изучаемых цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости у здоровых людей (контроль) обнаружены статистически значимые различия. Особенностями формирования местного цитокинового статуса полости рта в отличие от системного цитокинового профиля были высокое содержание в ротовой жидкости IL-6, TNF-a и

значительное снижение уровней IL-10, IL-4 и IFN-y. Так, уровень про-воспалительного цитокина IL-ip в ротовой жидкости здоровых людей составил 3,597±0,196 пг/мл, что было в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови (7,413±0,292 пг/мл, р<0,05).

При оценке уровня IFN-y в ротовой жидкости здоровых лиц была выявлена та же картина, как при определении содержания IL-1 р. Концентрация LFN-y в ротовой жидкости составила 1,784±0,113 пг/м, что было в 3,1 раза ниже уровня данного цитокина в сыворотке крови (5,395 ± 0,286 пг/мл, р<0,05). Подобные, но более значимые изменения выявлены при определении содержания уровня противоспалительнош цитокина IL-4 в ротовой жидкости здоровых людей. Содержание IL-4 было наименьшим (0,949±0,058 пг/мл), его уровень был в 3,6 раза ниже аналогичного показателя в сыворотке крови группы контроля (3,496±0,091 пг/мл, р<0,05).

Противоположная картина наблюдалась в при определении содержания IL-6 и TNF-a. Уровни IL-6 и TNF-a в ротовой жидкости составили соответственно 3,123±0,067 и 4,304±0,274 пг/мл, что в 2,2 раза и в 1,9 раза выше, чем в сыворотке (1,389±0,088 и 2,207±0,074 пг/мл, соответственно, р<0,05). Выявлено статистически значимое повышение коэффициентов соотношения IL-1 p/IL-4 и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости здоровых лиц (соответственно 3,790±0,124 и 3,291±0,058) по сравнению с сывороткой крови (соответственно 2,120±0,212 и 0,397±0,087). Соотношение IL-1 p/IL-4 в ротовой жидкости здоровых лиц было выше в 1,8 раза, чем в сыворотке крови (р<0,05). Соотношение IL-6/IL-4 в ротовой жидкости контрольной группы было выше в 8,2 раза, чем в сыворотке крови (р<0,05).

Результаты расчета соотношения про- и противовоспалительных ци-токинов свидетельствуют о том, что происходит смещение их баланса в сторону усиления противовоспалительного потенциала в ротовой полости.

При проведении корреляционного анализа выявлены положительные связи между про- (IL-1Р, IL-6) и противовоспалительными (IL-4) цитоки-нами у здоровых лиц в сыворотке крови и ротовой жидкости: IL-1 p/IL-4 (i=0,86 и 0,87, р<0,05, соответственно) и IL-6/IL-4 (г=0,85 и 0,88, р<0,05, соответственно).

Состояние системного и местного цитокинового статуса у больных КПЛ СОПР. С современных позиций, к важным патогенетическим механизмам развития воспалительных реакций при КПЛ относится дисбаланс цитокинового профиля с преимущественной гиперпродукцией провоспа-лительных цитокинов (Ханухова Л.М. и др., 1999; Рабинович О.Ф., 2000; Спицына В.И., 2002; Иванова Е.В. и др., 2007; Yamomoto T. et al., 1994; Yamomoto T., Osaki T., 1995; Waish L.J. et al., 1995; Sklavounou A. et al., 2000; Sun A. et al., 2005). Значения уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициента их соотношения, свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса в СОПР у больных КПЛ. Средние значения всех изучаемых цитокинов в сьюоротке крови у больных КПЛ были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа)

Таблица 6. Содержание про- и противовоспалительных цитокннов в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР (М±т)

Показатель (пг/мл) Больные КПЛ СОПР (n=81)

сыворотка крови ротовая жидкость

IL-lß 18,975 ±0,567* 36,175±1,864*

IL-6 5,397 ±0,078* И,739±0,583*

IL-4 4,889 ± 0,095 1,894±0,162*

TNF-a 4,572 ±0,186* 16,958±1,374*

IFN-y 19,246 ± 0,684* 6,127±0,187*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

(р<0,05). Уровни 1Ир, ЕЬ-4,1Ь-6, ТОБ-а, П-Ы-у в сыворотке крови больных КПЛ СОПР превышали контрольные значения в 1,4-3,8 раза: 1Ь-1р - в 2,5 раза, 1Ь-4 - в 1,4 раза, 1Ь-6 - в 3,8 раза, ЮТ-а - в 2,1 раза, а ПТЧ-у - в 3,5 раза (табл. 6).

Повышение уровней 1Ь-1 р, 1Ь-6 и ТШ^-а, по-видимому, связано с активацией клеток Лангерганса, заключающейся в усилении секреции указанных цитокинов. Последние вызывают синтез молекул адгезии (1САМ-1) эндотелиоцитами, способствующих миграции нейтрофилов и лимфоцитов в пораженный участок, и активируют продукцию ТЬ-лимфоцитами другого провоспалительного цитокина-у-интерферона (1БЫ-у) (Ханухова Л.М. и др., 1999; 8о8гозепо ег а1., 1994; УашошоЮ Т. ег а1., 1994).

Следует отметить, что повышение 1Ь-1 р, 1Ь-6 и ШЫ-у у больных КПЛ СОПР регистрировалось в 100% случаев, тогда как ГЬ-4 и ПЧБ-а были повышены у 60,4 и 71,6 % пациентов. Уровни изучаемых цитокинов варьировали: ПЬ-1р~от 9,8 до 29,4пг/мл, 1Ь-6 - от 3,8 до 8,6пг/мл, 1Ь-4 - от 3,4 до 7,5 пг/мл, ЮТ-а - от 1,4 до 8,9 пг/мл, ШЫ-у - от 11,3 до 25,1 пг/мл. В сыворотке крови у больных КПЛ СОПР выявлены наибольшие значения коэффициентов соотношения 1Ь-1 р/1Ь-4 и 1Ь-6/1Ь-4 - соответственно 3,881±0,337 и 1,103±0,081 усл. ед., что в 1,8 раза и в 2,8 раза выше, чем в контроле (соответственно 2,12±0,21 и 0,39±0,09 усл. ед., р<0,05).

КПЛ СОПР сопровождался значительными изменениями синтеза медиаторов иммунной системы в ротовой жидкости, отличавшимися от изменений сывороточных цитокинов (см. табл. 6). Цитокиновый статус в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР отличался повышенными концентрациями 1Ь-1 р, 1Ь-6,1Ь-4, ТОТ-а и ШЯ-у в 2 - 10 раз по сравнению с группой контроля. Анализ результатов определения цитокинов в ротовой жидкости показал, что у здоровых людей их уровень был ниже, чем в сыворотке крови. Уровень провоспалительного цитокина 1Ь-1 р в ротовой жидкости здоровых людей составил 3,597±0,196 пг/мл, что был в 2 раза ниже, чем в сыворотке. Содержание 1Ь-1[3 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было наибольшим и составило 36,175±1,864 пг/мл, что в 10 раз выше контрольных величин (р<0,05) (см. табл. 5, 6).

Подобные, но менее значимые изменения, выявлены при определении содержания 1Ь-6 у больных КПЛ СОПР. У здоровых людей содержание 1Ь-6 в ротовой жидкости составило 3,12±0,067 пг/мл. У больных КПЛ СОПР уровень данного цитокина превышал контрольные цифры в 3,8 раза и составил 11,739*0,583 пг/мл (р<0,05) (см. табл. 6). Как и 1Ь-6, содержание ТОТ-а в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР в 3,9 раза превышало аналогичный показатель в контроле (р<0,05). Однако, у больных КПЛ СОПР уровень ТОТ-а в ротовой жидкости варьировал в широких пределах - от 8,7 до 56,8 пг/мл (в среднем 16,958±1,374 пг/мл) (см. табл. 6).

Уровень 1Ь-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР составил 1,894±0,162 пг/мл, что было выше контрольных величин в 2 раза (контроль - 0,949±0,058 пг/мл, р<0,05) (см. табл. 6). Следует отметить, что у больных КПЛ СОПР увеличение уровня 1Ь-4 наблюдалось преимущественно у пациентов с высоким содержанием 1Ь-1|3, что, возможно, связано с компенсаторным ростом противовоспалительного цитокина.

Как известно, 1КМ-у, продуцируемый преимущественно лимфоцитами и фагоцитирующими клетками (макрофагами, нейтрофилами), является одним из наиболее мощных макрофаг-акгивирующих факторов. Активация макрофагов при воспалительных и опухолевых процессах предполагает приобретение ими цитотоксических свойств - противомикробных и противоопухолевых (Петрова Т. Г., 2007). Уровень ШИ-у в ротовой жидкости здоровых людей составил 1,784±0,113 пг/мл, тогда как, в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР среднее значение данного медиатора составило 6,127±0,187 пг/мл, что было в 3,4 раза выше, чем в контроле (р<0,05) (см. табл. 6).

Результаты исследования соотношений про- и противовоспалительных цитокинов выявили статистически значимое повышение соотношений 1Ь-1 р/1Ь-4 и ГЬ-6ЛЬ-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами. Так, соотношение 1 (3/1Ь-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было в 5 раз больше (19,099±1,012), чем в ротовой жидкости здоровых людей (р<0,05). Анализ расчета соотношения 1Ь-6/ 1Ь-4 выявил менее существенное изменение: соотношение 1Ь-6/1Ь-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было выше в 1,9 раза (6,197±0,368) по сравнению с контрольными данными (р<0,05).

Выявлены положительные корреляционные связи между про- и противовоспалительными цитокинами у больных КПЛ СОПР в сыворотке крови и ротовой жидкости: 1Ь-1р/1Ь-4 (соответственно г=0,83 и 0,85, р<0,05) и 1Ь-6/1Ь-4 (соответственно г=0,86 и 0,82, р<0,05).

Анализ концентрации в ротовой жидкости и сыворотке крови больных КПЛ СОПР про- и противовоспалительных цитокинов выявил, что уровень их содержания был существенно выше аналогичных данных у здоровых лиц. Коэффициент соотношения 1Ь-1 р/1Ь-4 и 1Ь-6ЯЬ-4 свидетельствует об активности воспалительного процесса в СОПР у больных

КПЛ. Более высокие уровни цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами, очевидно, обусловлены дисбалансом цитокинового профиля, что подтверждается корреляционным анализом.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-анамнестического анализа, клиническая картина КПЛ СОПР зависит от возраста и длительности течения патологического процесса. Средний возраст пациентов с эрозивно-язвенной формой на 8,2 лет превышает средний возраст больных с типичной формой. Средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме в 2 раза превышает таковую при типичной форме. Клинические показатели стоматологического статуса у больных КПЛ СОПР с эрозивно-язвенными поражениями отражают более значительные воспалительные процессы в тканях пародонта при сравнении с типичной формой заболевания.

2. КПЛ СОПР у пациентов сопровождается существенными изменениями микрофлоры, характерными для дисбактериоза. Изменения состава микробной флоры полости рта тесно связаны с тяжестью течения заболевания: в группе пациентов с эрозивно-язвенной формой изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (дисбакте-риоз III степени - 42%, дисбактериоз IV степени - 30%) по сравнению с типичной формой (дисбактериоз III степени - 16%, дисбактериоз IV степени - 8%).

3. К патоморфологическим особенностям реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОПР относятся нарушения процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза), выраженная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой. В слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего воспаления, при эрозивно-язвенной форме - язвенно-некротического процесса.

4. КПЛ СОПР характеризуется высокой пролиферативной активностью эпителиоцитов (по данным иммуногистохимического выявления Ki-67) в очагах поражения (в 2,5 раза выше, чем в неизмененных участках), расширением границ пролиферативнопо пула эпителиоцитов - появлением меченых клеток в верхних рядах шиповатого слоя.

5. Ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР при типичной форме проявляются в значительной гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев: присутствии «темных» и «светлых» клеток, умеренных литических изменениях и утолщении пучков

тонофиламентов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.

6. Нарушения баланса про- и антиоксидантной активности (по данным биохемилюминесцентного исследования) у больных КПЛ СОПР проявляются в активации процессов свободнорадикального окисления на фоне угнетения антирадикальной антиоксидантной защиты в сыворотке крови и ротовой жидкости, приводящих к формированию локального оксидативного стресса.

7. КПЛ СОПР сопровождается усилением секреции про- (1Ь-1 р, 1Ь-6, ТОТ-а, ШМ-у) и противовоспалительных (1Ь-4) цитокинов как в сыворотке крови, так и в ротовой жидкости, что указывает на развитие иммуново-спалительной реакции в полости рта и организма в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные особенности свободнорадикального, цитокинового, пролиферативного, микробиологического статуса являются первичным звеном в патогенезе иммуновоспалительного заболевания и позволяют осуществить комплексный подход к диагностике и назначению адекватной патогенетической терапии КПЛ СОПР.

2. Изучение состояния пролиферативного статуса имеет диагностическое значение. Повышение индекса мечения Кі-67 служит показателем усиления пролиферативной активности эпителия очагов поражения при КПЛ СОПР, особенно при эрозивно-язвенной форме, и может быть применено для осуществления противоопухолевого надзора в клинической практике.

3. Анализ выявленных нарушений микробиологического статуса у пациентов КПЛ СОПР указывает на необходимость проведения микробиологического мониторинга и корригирующей терапии с учетом степени выраженности дисбиотических сдвигов.

4. Для своевременного выявления нарушения состояния полости рта и применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении КПЛ СОПР в качестве исходных параметров могут быть использованы установленные уровни компонентов исследуемых систем здоровых лиц (контрольная группа).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОРЗ - антиоксидантная антирадикальная защита

КПЛ - красный плоский лишай

СОГТР - слизистая оболочка полости рта

СРО - свободно-радикальное окисление

XMJI - хемилюминесценция

IL - интерлейкин-1 ß, -4, -6.

IFN-y - интерферон у

PI по Rüssel - пародонтальный индекс по Расселу

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

TNF-a - фактор некроза опухоли a

SBI - индекс кровоточивости десневой борозды

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загородняя Е.Б., Загородний A.C., Служаев И.И., Служаев И.Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 144 - 151.

2. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Загородний A.C., Служаев И.И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 151 - 155.

3. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Загородний A.C., Служаев И.И., Ковальская Л.П. Определение показателей биохемилюминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 156 - 161.

4. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Ковальская Л.П., Служаев И.И., Загородний A.C. Биохемилюминесцентные исследования смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта// Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 123 -126.

5. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Оскольский Г.И., Загородний A.C., Щеглов A.B., Юркевич Н.В. Ультраструктурное исследование эпи-телиоцитов десны при хроническом гингивите // Фундаментальные исследования. - 2011. - № И. -С. 91- 100.

6. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Загородний A.C., Щеглов A.B. Морфологический анализ красного

плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11. - С. 163 - 167.

7. Непомнящих JI.M-, Лушникова Е.Л., Загородний A.C., Оскольский Г.И., Щеглов A.B. Электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом гингивите // Сибирский научный вестник. - Новосибирск, 2011. - Вып. XV. - С. 31 - 34.

8. Загородний A.C., Оскольский Г.И., Лушникова Е.Л., Загородняя Е.Б., Щеглов A.B., Непомнящих Л.М. Клинико-морфологические особенности красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Сибирский научный вестник. - Новосибирск, 2011. - Вып. XV. - С. 14-17.

Соискатель

A.C. Загородний

Подписано в печать 07.10.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 67._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

1-25801

/л?.?

" ■ > ¿S

2011248948

2011248948