Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Применение тимодепрессина в комплексной терапии красного плоского лишая с морфологическим и клинико-лабораторным обоснованием

д

На правах рукописи

. к I

ЩЁТКИНА 0034301*г

Мария Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМОДЕПРЕССИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ С МОРФОЛОГИЧЕСКИМ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМ ОБОСНОВАНИЕМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нянвзо 10

Москва 2009 г.

003490127

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава г. Хабаровск.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Козулин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Курдина доктор медицинских наук, профессор С.А. Масюкова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «18» января 2010 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «18» декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

Общая характеристика р^Зоты

ктуальность исследования. Красный плоский лишай (КПЛ) относится к десквама-ивиым дерматозам с невыясненным патогенезом и характеризуется упорным течени-м с поражением кожи и слизистых оболочек (Ю.С. Бутов 2009,Youngnak-iboonratanakit P. et al., 2009)

В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай реди дерматозов составляет 1,5%, а среди патологии слизистых оболочек до - 35%. онстатируется рост больных этим дерматозом (Т.В. Анисимова 2005).

Показана роль нейрогуморальных и иммуно - аллергических факторов в форми-овании этого дерматоза. При этом формирование элементов сыпей на коже и слизи-тых характеризуется преимущественно инфильтративно-пролиферативным типом оспаления эпителиальных и соединительнотканных структур (Ю.С. Бутов и со-вт.2000, Abdel-Latif A.M. et al., 2009 г.).

Однако нет четких представлений о степени выраженности пролиферативных зменений в пораженной коже, не разработаны критерии активности течении дер-атоза и роли цитокинов в формировании патологического процесса.

Высказано мнение, что формирование патологического процесса у больных ПЛ происходит под влиянием нейрогуморальных и Т-клеточных взаимодействий, опровождающихся активацией провоспалительных интерлейкинов, обеспечиваю-их повреждение базальных клеток эпидермиса (Orsmar K.S. et. Al. 2007, Krasowska . et al., 2008.).

Углубление исследований в этом направлении с использованием новых техно-огий является одной из актуальных задач в дерматологии.

связи с тем, что лечение больных КПЛ представляет значительные трудности ХК.Скрипкин, 2009, Prakash B.V. et al, 2009), перед нами была поставлена задача зучить терапевтическую эффективность нового отечественного иммуносупрессивно-

0 препарата «Тимодепрессин», обладающего широким спектром биологических эф-ектов и с крайне низкой токсичностью. (Короткий Н.Г. и соавт. 2002, Дейгин В.И.

001 г, Бутов Ю.С., Родина Ю.А. 2005).

з

Цель исследования:

Разработать эффективный комплексный метод лечения больных красным плоским лишаем, включающий, использование синтетического пептидного иммуноде-прессанта тимодепрессин, на основе клинико-лабораторных, иммуногистохимиче-ских и иммунологических показателей.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии больных красным плоским лишаем с использованием тимодепрессина.

2. Изучить состояние пролиферативной активности в эпидермисе больных красным плоским лишаем иммуногистохимическим методом (Кл-67).

3. Проанализировать динамические показатели цитокинового профиля ИЛ-1Р, ФНОа, ИЛ-4 при комплексной терапии в сыворотке крови больных.

4. Биохемилюминисцентным методом исследовать характер свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных КПЛ.

Научная новизна.

Впервые был применен препарат тимодепрессин в лечении больных красным плоским лишаем. Включение тимодепрессина в комплекс лечебных процедур позволило получить положительные результаты у всех больных, в том числе у 75% из них достигнуто клиническое выздоровление и значительное улучшении, а у 25% - улучшения, и сократить сроки лечения в стационаре в среднем на 5 дней.

Установлена способность тимодепрессина нормализовать клеточное деление в пораженных участках кожи у больных красным плоским лишаем. Включение препарата в комплексную схему лечения привело к достоверному уменьшению гиперрегенераторной реакции по сравнению с традиционным способом лечения. Индекс Кл-67 позитивных ядер при использовании тимодепрессина был значительно меньше показателя в группе больных, леченных по традиционной схеме.

Выявлена нормализация дисфункционального состояния гуморального звена иммунитета и стабилизация цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. После лечения тимодепрессином отмечается значительное достоверное сниже-

4

ие } ровня ФНОа в сыворотке больных, не достигающее, однако, показателей кон-рольной группы. Содержание ИЛ-10 также имело тенденцию к снижению. Уровень ротивовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увели-ился и сравнялся со значениями в группе контроля.

Использование тимодепрессина наряду с традиционной схемой лечения снизи-уровень спонтанной хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной щиты.

рактическая значимость:

Сравнительная оценка клинической эффективности традиционных методов чения красного плоского лишая с комплексной иммунокоррегирующей методикой казала, что применение тимодепрессина обеспечивает значительное улучшение шнических результатов и позволяет добиться ремиссии более 6 мес.

Ускорение пролиферативных процессов в эпидермисе больных КПЛ при ис-льзовании тимодепрессина имела более выраженный характер, чем у больных, ленных по традиционной схеме.

После лечения тимодепрессином отмечалось значительное достоверное сниже-е уровня ИЛ-1Р, ФНОа в сыворотке больных. Уровень противовоспалительного ци-кина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнился со значения-в группе контроля.

Оценка свободнорадикального гомеостаза сыворотки крови у больных красным оским лишаем с помощью показателей ХМЛ продемонстрировала сдвиг равнове-я в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсирован-го накопления активных кислородных метаболитов. Традиционная терапия КПЛ азала незначительное влияние на биогенез активные кислородных метаболитов в торотке крови пациентов. Применение тимодепрессина снизило уровень спонтан-й хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной защиты.

оложения, выносимые на защиту:

1. Включение тимодепрессина в комплексную схему лечения красного плоского шая нормализует пролиферативные процессы в эпидермисе больных.

2.Оптимизация терапии больных красных плоским подтверждена иммуномодули-рующим действием препарата - тенденцией к нормализации баланса провоспалитель-ных и противовоспалительных цитокинов.

З.Комплексная терапия снижает уровень спонтанной хемилюминисценции и повышает уровень антиоксидантной защиты.

Внедрение результатов исследования:

Полученные результаты внедрены в практику учебной и научной деятельности кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава», практическую деятельность ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер» МЗ Хабаровского края, ГУЗ клинико-диагностический центр «Вивея», клиники семейной медицины ДВГМУ г. Хабаровск, 301- окружного военно-клинического госпиталя ДВО.

Апробация работы:

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, были представлены на VIII краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов. Г.Хабаровск 2006г; XXI краевой и IV межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов. Г.Хабаровск 2006г.; совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кожных и венерических болезней патологической физиологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава 19 октября 2009 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, оформлено рационализаторское предложение, подана заявка на получение патента. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Список литературы включает 155 отечественных и 39 зарубежных источника.

ссертация содержит 7 таблиц, 13 рисунков, одержание работы: атериалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 87 человек. В возрасте от 18 до 56 лет редний возраст 22,9±0,5). Женщин было 53 (60,91 %), мужчин - 34 (39,09 %). 11 2,64%) - относительно здоровые люди, 76 (87,36%) - больные красным плоским шаем. Длительность заболевания составляла от нескольких недель до 10 лет.

Всех пациентов разделили на две группы.

Первую группу составили 29 человек, которые получали стандартную схему ле- : ния. Седативная терапия, антигистаминные препараты назначалась при сильном де и нарушении сна. Аевит назначался по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца, аружно больные с кожным процессом получали стероидные кремы, криомассаж, ем с витамином А и Е. Вторую группу составили 47 человек, которым в комплексую схему лечения наряду с традиционным методом был включен тимодепрессин.

Тимодепрессин вводили внутримышечно по 1,0 мл 0,1%-го раствора ежедневно течение 10 дней. Затем, после десятидневного перерыва проводили второй курс нутримышечных инъекций.

Морфологические методы исследования.

Всем пациентам, после подписания информированного согласия, проводился абор биоптатов кожи размером 1,0x1,0 мм до начала лечения, а также на второй день осле окончания курса терапии.

Биоптаты фиксировали в течение суток в 10% растворе нейтрального формали-(а на фосфатном буфере, затем промывали в проточной воде. Обезвоживание прово-илось в восходящей батарее спиртов с последующей заливкой в парафин. Сначала рез, толщиной 7 мкм окрашивался по стандартной методике гематоксилином и эо-ином. Препараты исследовались на микроскопе «ЛОМО Микмед-1». Вначале на ма-ом (окуляр 7, объектив 10), затем на большом (окуляр 7, объектив 40) увеличении, ассматривалось не менее 3 срезов каждого биоптата.

Хемилюминесцентный метод исследс пания.

В данной работе была изучена хемилюминесценция (XMJI) сыворотки крови у больных КПЛ до лечения и после завершения лечения по традиционной схеме, а также при использовании тимодепрессина. Исследования проводились на люминесцентном спектрометре ЛС-50Б фирмы «Перкен-Эльмар» (Швейцария). Длительность регистрации ХМЛ одной пробы - 3 минуты. Интервал измерения составлял 0,005 минуты. С помощью встроенных программ FL Vin Lab проводилась стандартизация сигнала и математическая обработка кривых. При изучении ХМЛ сыворотки крови оценивались следующие параметры: светосумма спонтанного свечения (в течение 1 минуты), светосумма, индуцированная перекисью водорода ХМЛ (в течение 2 минут - с момента введения индуктора до конца 3 минуты) и максимальная величина индуцированной ХМЛ.

Определение цитокинового статуса.

Определение содержания цитокинов ИЛ-lß, ФНОа, ИЛ-4 в сыворотке венозной крови выполнялось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов BIO SOURSE (США) по стандартной методике.

Обработку полученных результатов проводили с применением методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0». В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Оценку достоверности различий оценивали по критерию Стьюдента (t), а также критерию согласия (у).

Результаты собственных исследований и их обсуждение-

Оценка клинической эффективности тимодепрессина у больных красным плоским лишаем.

Из всех форм красного плоского лишая кожных покровов были выбраны пациенты с диссеминированной типичной формой.

Киническая картина кожной патологии при поступлении характеризовалась наличием папул синюшно- красного цвета полигональной формы с пупкообразным

давлением в центре. Основным субъективным признаком был сильный зуд.

В группе больных, которым в комплексную схему лечения не был включен ти-юдепрессин, зуд отмечался у 94% пациентов и купировался только с помощью ан-игистаминных препаратов на 6-7 день, при отмене которых быстро восстанавливал-я. К концу терапии зуд полностью прошел у 3 (10,34%) из 29 человек.

Нарушение сна наблюдалось у 23 (79,31%) из 29 пациентов. Через 10 дней поле начала лечения сон нормализовался у 5 (21,73%), а к окончанию полного курса ечения-у 12 (52,17%) больных.

Группа больных, в которой наряду с традиционной терапией применялся тимо-епрессин, составила 47 человек. В этой группе больных зуд беспокоил 43 (91,48%) еловека. Уменьшение интенсивности зуда отмечалось на 3-4 день после начала ле-ения, а к концу первого курса терапии зуд полностью прекратился у 42 (97,67%). 1осле полного курса терапии исчезновение зуда отмечали 100% пациентов. Наряду с 'меньшением интенсивности зуда у больных, нормализация сна наблюдалась у 45 95,74%) из 47 пациентов, через 10 дней после начала лечения. В среднем нормали-ация сна у больных, в схему лечения которых входил тимодепрессин, наступала на торые сутки, в то время как у больных, в комплексную терапию которых не входил ммунодепрессант - на пятые. В группе больных, леченных с применением тимоде-рессина, уже на 4-5 день лечения отмечалось уплощение и побледнение папул. У ольных, не получавших тимодепрессин, эти изменения наступали значительно юзднее.

Из 47 больных, в лечении которых использовался тимодепрессин, к концу 3-едельного курса терапии у 9 наступило клиническое выздоровление, у 38 - улучше-ие. В группе не применявших иммунодепрессант у большинства больных терапев-ический эффект достигался позднее, а его результаты были скромнее. В этой группе лучшение констатировано - у 17 и слабовыраженный эффект - у 12 больных.

зучение патоморфологической картины кожи у больных КПЛ при различных метрах лечения.

Гистопатология красного плоского лишая достаточно характерна. Выявляется не-

авномерно выраженный акантоз с заостренными к низу по типу пилы эпидермаль-

9

ными отростками. Гиперкератоз и участками паракератоза и гранулез (увеличение рядов клеток зернистого слоя). Вакуольная дистрофия в базальном слое. Диффузный полосовидный инфильтрат в дерме из лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов и гистиоцитов. Нижняя граница инфильтрата четкая. Верхняя часть проникает в эпидермис.

Сравнительное исследование биоптатов кожи одних и тех же больных, взятых до и после лечения, выявило положительную динамику морфологических изменений. Наблюдалось статистически достоверное снижение гиперпролиферации кератиноци-тов. В группе больных, получавших тимодепрессин, уменьшились явления гиперкератоза и паракератоза. Изменения явления акантоза, на наш взгляд, были незначительные. Количество инфильтратов в дерме сократилось, размеры их уменьшились. В сохранившихся дермальных инфильтратах, как и до лечения, преобладали мононуклеа-ры, однако практически отсутствовали нейтрофилы и эозинофилы. Количество лимфоцитов было сопоставимо с количеством фибробластов. Инфильтрация сохранялась в основном вокруг мелких сосудов, очаги свободнолежащих инфильтратов практически исчезли. Более выраженная положительная динамика воспалительных реакций отмечалась у больных, леченных тимодепрессином по сравнению со стандартным лечением. У 2 больных, у которых до лечения встречались очаги спонгиоза в эпидермисе, после проведенного лечения мы не обнаружили подобных изменений.

Пролиферативная активность эпидермиса в биоптатах кожи.

При изучении процессов пролиферации в биоптатах пациентов, не страдающих патологией кожи, были выявлены-следующие показатели: индекс Кь67 позитивных ядер в коже здоровых лиц составил 8,6 + 1,3%. В коже больных КПЛ имело место почти 4-кратное увеличение индекса пролиферирующих ядер. Этот показатель составил в пораженных участках кожи 32,6 +1,9%.

ю

Таблица!.

Группы Индекс меченых ядер (ИМЯ)(%) Кожа.

Практически здоровые доноры (группа контроля) (71=11) 8,6 ± 1,3

Пациенты до лечения (п=76) 32,6 ±1,9*

Пациенты после применения тимодепрессина (п=47) 10,9 ±1,7и

Пациенты без применения тимодепрессина (стандартная методика терапии) (п=29) 21,4+1,5*и*

Индекс К.1-67 позитивных ядер в коже больных красным плоским лишаем в зависимости от метода лечения.

Примечание:

р<0,05* - по сравнению с контролем;

р<0,05ш по сравнению с группой до лечения;

р<0,05 • по сравнению с группой, в которой применяли тимодепрессин.

Недостоверный показатель индекса меченых ядер после терапии с тимодепрес-ином доказывает высокую эффективность препарата и почти полную нормализа-1ию клеточного деления.

Наряду с увеличением индекса К>67 позитивных ядер имело место расширение енеративной зоны. В неизмененной коже К.1-67 позитивные ядра локализовались в азальном и нижнем отделах парабазального слоя. При КПЛ меченые ядра были дентифицированы в базальном и более высоких отделах шиповатого слоя. Единич-ые меченые ядра встречались также в зернистом слое.

Сочетание увеличения количества пролиферирующих клеток и расширение зо-ы регенерации является важным признаком патологического процесса у больных.

После окончания курса лечения больных по традиционной схеме имело место остоверное уменьшение индекса К>67 позитивных ядер. Этот показатель составил

21,4+1,5%. -.

Еще в большей степени тенденция к нормализации пролиферативных процессов имела место в коже больных, подвергнутых лечению тимодепрессином. Индекс Ю-67 позитивных ядер в этой группе был ниже не только по сравнению с показателем до лечения, но и по сравнению с величиной индекса у больных, леченных по традиционной схеме (табл.1).

Нормализация пролиферативных процессов в эпидермисе больных КПЛ при использовании тимодепрессина имела более выраженный характер, чем у больных, леченных по традиционной схеме.

Хемилюминесценция в сыворотке крови у больных красным;плоским лишаем при различных методах лечения

Для интегративной оценки процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови использовали хемилюминесцентный метод исследования.

Оценка свободнорадикального гомеостаза сыворотки крови у больных красным плоским лишаем с помощью показателей ХМЛ продемонстрировала сдвиг равновесия в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсирован-ного накопления активных кислородных метаболитов. В смещении свободнорадикального статуса в сыворотке крови важную роль сыграло угнетение антиоксидант-ных механизмов, об этом свидетельствует увеличение уровня индуцированной био-хемилюминесценции сыворотки крови у обследованных групп (Б2) у пациентов, страдающих КПЛ по сравнению с показателями контроля. Активация свободноради-кальных процессов вызывает структурно-функциональные изменения биомембран, которые играют важную роль в обострении процесса.

Традиционная терапия КПЛ оказала не значительное влияние на биогенез активные кислородных метаболитов в сыворотке крови пациентов. Уровень интенсивности хемилюминесценции, зарегистрированный до лечения, снизился от соответствующих показателей после лечения. Таким образом, на данном сроке исследования признаки оксидантного стресса уменьшились. Но по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц наблюдалось достоверное увеличение уровня спонтанной биохемилюминесценции сыворотки крови (81) и светосуммы индуцированной

12

1202 биохемилюминесценции в сыворотке крови (82). Введение тимодбпрёсслнй на ¡оне базовой терапии привело к изменению свободнорадикального статуса в сыворотке крови у больных КПЛ. Так 81 и 52 уменьшилась по сравнению с контрольной уппой.

Рис. 1.

Спонтанная биохемилюминесценция сыворотки крови у обследованных групп.

§ больные КПЛ до лечения £3= после лечения тимодепрессином

□ после стандартной схемы лечения пациенты без кожной патологии

зимечание: значками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) по ■итерию Стъюдента:

по сравнению с контрольной группой,

■ между группами больных КПЛ до и после лечения тимодепрессином.

' - Рис. 2.

Светосумма Нг02 индуцированной биохемилюминесценции в сыворотке крови у обследованных групп

по к

0,2 0,15 0,1 0,05 0 0,1971

_

--— | . 0,0951

581 0,03

§ до лечения И после лечения тимодепрессином □ После лечения по стандартной схеме Ш пациенты без кожной патологии

Примечание: значками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) по критерию Стъюдента:

* - по сравнению с контрольной группой,

• - между группами больных КПЛ до и после лечения тимодепрессином.

Можно предположить, что это оказало воздействие на накопление АКМ при использовании препарата в комплексном лечении КПЛ.

Хемилюминесцентный метод используется как скрининг-диагностический под-

14

д, а также, в определенной степени, для оценки эффективности проводимой тера-и. %

Показатели цитокинового статуса

У части больных распространенной формой КПП с поражением кожи и слизи-й полости рта определено содержание в сыворотке крови цитокинов ФНОа, ИЛ, ИЛ-4. Было проанализировано также влияние терапии тимодепрессином на ди-мику цитокинового профиля у больных КПЛ. Уровень цитокинов у больных по-орно определяли после проведения двух десятидневных курсов лечения препара-м. Результаты представлены в таблице.

Таблица 2.

овень цитокинов в сыворотке крови больных КПЛ по сравнению с контрольной уппой (пг/мл).

группа

цитокин

Больные КПЛ до лечения (п=12)

Больные КПЛ после лечения тимодепрессином (п=12)

Контрольная группа

(п=11)

ИЛ-1(3 ФНОа

ИЛ-4

8,7±1,3 64±3,7 * 9,5±1,5 *

6,3±1,1 42,1±3,6 *• 15,6±2,0 •

5,2±1,9 31,3±3,1 17,2±1,9

римечание: значками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) по ритерию Стьюдента:

- по сравнению с контрольной группой,

- между группами больных КПЛ до и после лечения тимодепрессином.

Данные таблицы свидетельствуют, что в остром периоде заболевания уровень НОа у больных КПЛ в 2 раза превышал показатели контрольной группы, что может видетельствовать об активности иммунного воспаления. Уровень ИЛ-1Р у больных акже имел тенденцию к повышению, но различия оказались статистически недосто-ерны. Количество ИЛ-4 в сыворотке крови больных КПЛ в разгар заболевания был

значительно ниже, чем в контрольной группе, что, вероятно, отражает относительную слабость противоспалительных систем при манифестации КПЛ.

После лечения тимодепрессином отмечается значительное достоверное снижение уровня ФНОа в сыворотке больных, не достигающее, однако, показателей контрольной группы. Содержание ИЛ-1(3 также имеет тенденцию к снижению. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнился со значениями в группе контроля.

Динамика уровней исследуемых цитокинов отражена на рисунке.

Нормализация пролиферативных процессов в эпидермисе больных КПЛ при использовании тимодепрессина имела более выраженный характер, чем у больных, леченных по традиционной схеме.

Рис. 3.

Динамика уровня цитокинов у больных КПЛ.

□ ИЛ-1 ■ ФИО □ ИЛ-4

64

42,1

9,5

э

1 ¡15,6

6,3 1 щ /

Р

31,3

117,2

5,2

Больные КПЛ до лечения

Больные КПЛ

после лечения Контрольная

тимодепрессином группа

Выводы.

1. Применение тимодепрессина в комплексной терапии красного плоского лишая способствует быстрому разрешению клинических признаков заболевания, давая клиническое излечение и значительное улучшение у 75% больных, улучшение у 25%.

2. Включение тимодепрессина в лечение красного плоского лишая сопровожда-ся достоверным ускорением нормализации пролиферативных процессов в эпидер-се. При изучении процессов пролиферации в биоптатах пациентов, не страдаю-х патологией кожи, индекс пролиферации клеток Кл-67 позитивных ядер в коже

оровых лиц был в 4 раза ниже, чем у больных КПЛ. После окончания курса лече-я больных по традиционной схеме имело место достоверное уменьшение индекса -67 позитивных ядер в 1,5 раза. В большей степени тенденция к нормализации олиферативных процессов имела место в коже больных, подвергнутых лечению модепрессином. Индекс Кл-67 позитивных ядер в этой группе был достоверно Нине только по сравнению с показателем до лечения,- но и по сравнению с величий индекса у больных, леченных по традиционной схеме.

3. Уровень цитокинов (ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-4) после лечения тимодепрессином ел значительную тенденцию к нормализации. Отмечается достоверное снижение овня провоспалительных ФНОа и ИЛ-1(3 в сыворотке больных. Уровень противо-спалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился.

Таким образом, положительный клинический эффект препарата подтверждается муномодулирующим действием - тенденцией к нормализации баланса провоспа-тельных и противовоспалительных цитокинов.

4. Традиционная терапия КПЛ оказала незначительное влияние на биогенез ак-вные кислородных метаболитов в сыворотке крови пациентов. В пользу этого идетельствует достоверное увеличение, по сравнению с аналогичными показате-ми у здоровых лиц, уровня спонтанной биохемилюминесценции сыворотки крови 1) в 1,2 раза, светосуммы индуцированной Н202 биохемилюминесценции в сыво-тке крови (82) в 2 раза. Введение тимодепрессина на фоне базовой терапии приве-

к изменению свободнорадикального статуса в сыворотке крови у больных КПЛ. к 81 уменьшилась в 3,2 раза по сравнению с контрольной группой, а 82 в 3,4 раза.

Практические рекомендации.

1.Включение в комплексную терапию больных красным плоским лишаем внут-мышечных инъекций 0,1% раствора иммуномодулятора тимодепрессина способст-ет значительному повышению клинических результатов и не сопровождается по-чными реакциями.

2. Комплексная терапия с использованием тим^депрессина нормализует проли-феративные процессы в эпидермисе и цитокиновый профиль в крови больных красным плоским лишаем, повышает уровень антиоксидантной защиты.

Список рабо!, опубликованных по теме диссертации.

имкачева М.В. (Щёткина М.В.), Козулин Е.А., Тимошин С.С. «Тимодепрессин в шлекеной терапии больных гипертрофической формой красного плоского лишая», естник последипломного медицинского образования. - 2005. - № 11. - С. 54-55.

Козулин Е.А., Тимошин С.С. Симкачева М.В., (Щёткина М.В.), «Тимодепрессин в ении и реабилитации больных красным плоским лишаем: коррекция цитокиновых ролиферативных процессов».\\ Материалы X Международного конгресса по реаби-тации в медицине и иммунореабилитации и III Европейского конгресса по астме.-еция,- 2005.-С.61.

Симкачева М.В. (Щёткина М.В.),, Козулин Е.А., Тимошин С.С. «Тимодепрессин в мплексном лечении больных красным плоским лишаем».// Сборник статей XX аевой научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологии, иники, диагностики, профилактики и терапии наиболее значимых дерматозов и ин-кций, передаваемых половым путем».- Хабаровск. -2004- С. 74.

Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.), «Опыт примене-я тимодепрессина в терапии больных красным плоским лишаем».// Сборник мате-алов юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и космето-гов.- Владивосток. -2004- С. 23.

Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.), «Характеристика олиферативного и цитокинового статуса больных красным плоским лишаем в про-ссе лечения тимодепрессином». //Российский журнал кожных и венерических бо-зней. - 2006. - N 4 . - С. 56-57.

Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Терапевтическая фективность, цитокиновый профиль и пролиферативные процессы у больных крас-ым плоским лишаем под влиянием тимодепрессина».//«Дерматовенерология Сиби-и. Наука и практика»: Тезисы докл. Х-ой Сибирской междисциплинарной научно-рактической конференции,- Новосибирск.- 2006- С. 34-35.

. Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Характеристика цитокинового и пролифератив-ого статуса больных красным плоским лишаем в процессе лечения тимодепресси-

ном».// Сборник, посвященный УШ краевой конкурс-конференция молодых ученых и аспирантов. - Хабаровск.- 2006г. - С. 28-30.

8. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Влияние тимоде-прессина на некоторые цитокиновые показатели и пролиферативные процессы у больных красным плоским лишаем». //Сборник научно-практической конференции им. Академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006» -г. Красноярск - С. 54-55.

9. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Иммуносупрессивная терапия больных красным плоским лишаем».// Материалы XI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации и IV Европейского конгресса по астме,- Испания,- 2006- С. 74.

10. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Пролиферативный и цитокиновый статус больных красным плоским лишаем при лечении тимодепрессином». //Сборник, посвященный XXI краевой и IV межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов. - Хабаровск,- 2006- С. -60.

11. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Тимодепрессин» в комплексной терапии больных красным плоским лишаем». //Сборник, посвященный XXI краевой и IV межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов. -Хабаровск,- 2006. - С. 31-32.

12. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Лечение больных красным плоским лишаем препаратом - тимодепрессин». // Сборник работ, посвященный проблемам инфекций передаваемых половых путем, острых и хронических дерматозов. - Благовещенск. - 2006- С. 56-57.

13. Козулин Е.А., Тимошин С.С., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Опыт применения тимодепрессина у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта». XI Сибирская межрегиональная научно практическая конференция «Дерматовенерология Сибири: наука и практика». - 2006- С.- 34.

14. Козулин Е.А., Сапунцова С.Г., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) Тимошин С.С.

дерно - ядрышковый аппарат эпидермиоцито;; при атопическом дерматите и крас-1 плоском лишае».// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - №9,1 144.-2007- С. 24-25.

Козулин Е.А., Сапунцова С.Г., Симкачева М.В. (Щёткина М.В.) «Тимодепрессин омплексном лечении эрозивно - язвенной формы слизистой оболочки полости рта ольных красным плоским лишаем».//Тезисы к V научно-практической конферен-, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона г. Москва.-2007- С. 21-

Симкачева М.В. (Щёткина М.В.), Козулин Е.А., Тимошин С.С., «Клинические и ораторные показатели иммуносупрессивной терапии больных красным плоским

аем слизистой оболочки полости рта». //Актуальные вопросы стоматологии, орник трудов научно практической конференции г. Хабаровск. - 2009. -C.-225-226.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

КПЛ - красный плоский лишай

АКМ - активные кислородные метаболиты

БАВ - биологически активные вещества

ИЛ - интерлейкин

ИМЯ - индекс меченых ядер

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ФГА - фитогемагглютинин

ХМЛ - хемилюминесценция

Тираж 100 экз.

23

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В современной дерматологии, одной из актуальных является проблема хронических рецидивирующих дерматозов, среди которых красный плоский лишай занимает особое место. Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — это хроническое воспалительное, заболевание, на долю которого приходится от 0,78 до 2,4% всех дерматозов. (3,17,59). При красном плоском лишае (КПЛ) чаще страдает кожа, в 30% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. (12,14,27,28,86). Могут отмечаться поражения, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищеварительного тракта, вульвы. В 1—13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок. Красный плоский лишай отличается от многих других дерматозов частотой сочетания с различными соматическими болезнями: хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарный цирроз печени, сахарный диабет и др. (27). Кроме того, описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия, что позволяет говорить о многосистемности патологического процесса при красном плоском лишае. Сочетание дерматоза с пернициозной анемией указывает на общность механизма развития дистрофии кератиноцитов и обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

Наибольшая заболеваемость регистрируется среди людей 30-50 лет. Отмечено увеличение числа детей, больных КПЛ. Согласно сообщениям отечественных авторов в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая (1,41,43,59,62,91). Описано злокачественное перерождение красного плоского лишая (10,16,39). Это послужило поводом для причисления его к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации 10—12%.

Красный плоский лишай — хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, половых органах; высыпания могут локализоваться и на других участках кожного покрова. Весьма часты поражения слизистых оболочек и ногтей (43,59,112,119,120,121,123,145,150).

При красном плоском лишае высыпания имеют мономорфный характер и представляют собой эпидермально-дермальные узелки, образующиеся за счет клеточного инфильтрата сосочкового слоя дермы и пролиферативных изменений верхних отделов эпидермиса. (15,41,43,59).

Лечение больных КПП представляет собой значительные трудности. Учитывая важную роль аутоиммунной составляющей в патогенезе красного плоского лишая, наряду с симптоматическими методами лечения используется иммуносупрессивная терапия, в том числе и циклоспорин А. (92). Однако большое количество осложнений при её применении требует дальнейшего совершенствования терапии. В связи с этим представляется перспективным использование нового отечественного иммуносупрессивного препарата «Тимодепрессин», проявившего высокую эффективность при лечении таких заболеваний, как псориаз, атопический дерматит. По данным авторов он не обладает побочными эффектами' и крайне низко токсичен: (25,45,47,154).

Настоящая работа посвящена изучению этой проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать эффективный комплексный метод лечения больных красным плоским лишаем, включающий, использование синтетического пептидного иммунодепрессанта тимодепрессин, на основе клинико-лабораторных, иммуногистохимических и иммунологических показателей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии больных красным плоским лишаем с использованием тимодепрессина.

2. Изучить состояние пролиферативной активности в эпидермисе больных красным плоским лишаем иммуногистохимическим методом (Кл-67).

3. Проанализировать динамические показатели цитокинового профиля ИЛ-1Р, ФНОа, ИЛ-4 при комплексной терапии в сыворотке крови больных.

4. Биохемилюминисцентным методом исследовать характер свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных КПЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые был применен препарат: тимодепрессин в лечении больных красным плоским лишаем.

Включение тимодепрессина в комплекс лечебных процедур позволило, во-первых, получить положительные результаты у всех больных, в том числе у % из них достигнуть в ближайшем периоде клинического выздоровления или значительного улучшения и у % - улучшения. И, во-вторых, сократить сроки лечения в стационаре в среднем на 5 дней.

Установлена способность тимодепрессина нормализовать клеточное деление в пораженных участках кожи у больных красным плоским лишаем. Включение препарата в комплексную схему лечения привело к достоверному уменьшению гиперрегенераторной реакции по сравнению с традиционным способом лечения. Индекс Кл-67 позитивных ядер при использовании тимодепрессина был значительно - меньше показателя в группе больных, леченных по традиционной схеме.

Выявлена нормализация^ дисфункционального состояния гуморального звена иммунитета и стабилизация цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. После лечения тимодепрессином отмечается значительное достоверное снижение уровня ФНО а в сыворотке больных, не достигающее, однако, показателей контрольной группы. Содержание ИЛ-1(3 также имело тенденцию к снижению. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнялся со значениями в группе контроля.

Использование тимодепрессина наряду с традиционной схемой лечения снизило уровень спонтанной хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной защиты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Сравнительная оценка клинической эффективности традиционных методов лечения красного плоского лишая с комплексной иммунокоррегирующей методикой показала, что применение тимодепрессина обеспечивает значительное улучшение клинических результатов и позволяет добиться ремиссии более 6 мес.

Ускорение пролиферативных процессов в эпидермисе больных КПЛ при использовании тимодепрессина имела более выраженный характер, чем у больных, леченных по традиционной схеме.

После лечения тимодепрессином отмечалось значительное достоверное снижение уровня ИЛ-1(3, ФНОа в сыворотке больных. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 напротив, значительно, достоверно увеличился и сравнился со значениями в группе контроля.

Оценка свободнорадикального гомеостаза сыворотки крови у больных красным плоским лишаем с помощью показателей ХМЛ продемонстрировала сдвиг равновесия в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсированного накопления активных кислородных метаболитов. Традиционная терапия КПЛ оказала незначительное влияние на биогенез активные кислородных метаболитов в сыворотке крови пациентов. Применение тимодепрессина снизило уровень спонтанной хемилюминисценции и повысило уровень антиоксидантной защиты.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Включение тимодепрессина в комплексную схему лечения красного плоского лишая нормализует пролиферативные процессы в эпидермисе больных.

2. Оптимизация терапии больных красных плоским подтверждена иммуномодулирующим действием препарата - тенденцией к нормализации баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

3. Комплексная терапия снижает уровень спонтанной хемилюминисценции и повышает уровень антиоксидантной защиты.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, оформлено рационализаторское предложение, подана заявка на получение патента.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, были представлены на ШУ краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов. Г.Хабаровск 2006г.; XXI краевой и IV межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов. Г.Хабаровск 2006г.; научно- практической конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Тимодепрессин в комплексной схеме терапии красного плоского лишая является эффективным препаратом, который способствует быстрому разрешению клинических признаков заболевания.

2. Включение тимодепрессина в лечение красного плоского лишая сопровождается достоверным ускорением нормализации пролиферативных процессов в эпидермисе. Об этом свидетельствует существенное снижение (в 3 раза) индекса Кл-67 позитивных ядер после лечения.

3. Уровень ФНОа в сыворотке крови больных КПЛ в остром периоде заболевания примерно в 2 раза превышал данный показатель контрольной группы. Уровень ИЛ-4 у больных был значительно снижен по сравнению с контролем.

После лечения тимодепрессином уровни исследуемых цитокинов в сыворотке крови больных имели выраженную тенденцию к нормализации.

4. При КПЛ в сыворотке крови больных прослеживается картина, характерная для оксидантного стресса. Это проявляется повышением уровня спонтанной хемилюминесценции и снижением уровня антиоксидантной защиты в разгар заболевания. После проведенного лечения эти показатели нормализуются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в комплексную терапию больных красным плоским лишаем внутримышечных инъекций 0,1% раствора иммуномодулятора тимодепрессина способствует значительному повышению клинических результатов и не сопровождается побочными реакциями.

2. Комплексная терапия с использованием тимодепрессина нормализует пролиферативные процессы в эпидермисе и цитокиновый профиль в крови больных красным плоским лишаем, повышает уровень антиоксидантной защиты.