Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Структурная инволюция матки и патоморфология плацентарных полипов после медицинских абортов и родов

На правах рукописи

КИРСАНОВ ЯКОВ НИКОЛАЕВИЧ

Структурная инволюция матки и патоморфология плацентарных полипов после медицинских абортов и родов

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03463672

Москва-2009

003463672

Работа выполнена в ГУ НИИ морфологии человека РАМН и на ба: патологоанатомического отделения ГУЗ Липецкой областной клиническо больницы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки Российской Федерации Андрей Петрович Милованов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Георгиевич Пархоменко

доктор медицинских наук Федор Георгиевич Забозлаев

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится 2009 года в часов г

заседании диссертационного совета (Д.001.004.01) ГУ НИИ морфологии человеь РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человек РАМН

Автореферат разослан » 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Лилия Петровна Михайлог

Список сокршцсшш

ДК - децидуалыше клетки

ИГХ - нммуиошстохимичсскос исследование

ИМ - инволюция матки

МГК ■ многоядерные гигантские клетки

MIIA - маточиоплацетарная артерия

ПК - послеродовое кровотечение

ИЛ - плацентарное ложе

МП - плане»гарный полип

ПЩФ - плацентарная щелочная фосфагаза

С'Г - сипцитнотрофобласт

ЦТ -- цптотрофоблаот

1ЦК- щеточная кайма

ОК1ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А ктуал мюс п> п роблемы

Послеродовый период - это ранний (ближайшие сутки, до 8-12 дней) п поздт отрезок времени пузрперия (с 3-х до 8-ми нед.), когда женские половые органы, частности матка, подвергаю гея перестройке, называемой'«обратным развитием» и. структурной инволюцией. Акушерам хорошо известны драматические осложнен этого периода в виде ближайших гипо- или атонических, либо отсрочен»! »нугрима1 точных кровотечении, обусловленных наличием планетарных полип (ПП), которые встречаются примерно в 0,2-0,8% к общему числу родов [Prinz 1 Scliiihmann R.A., 1982; Серов IUI. и соавт,, 1989].

Основным методом диагностики и лечения отсроченных послеродот кровотечений (ПК) является оперативное удаление (соекоб, кюретаж) содсржимо полости матки с последующим его натогистологичсским исследованием: обыч выявляются группы ворсим, замурованных в фибрипоиде [Bettzieche II, Steinbruck 1968; Khong T.Y., Khong Т.К., 1993; Klufio C.A., et. al., 1995; Hatada Y., 2004; В Mmid R, ei. al., 2006; Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П., ИЛ Хмельницкий О.К, 1994; Глуховец В.И., Глуховсц II.Г., 2000; Кондриков П. И., 2008

В литературе, кроме этого описания плацентарных полипов, отсугству! данные о патогенезе отсроченных кровотечений после медицинских абортов и. самопроизвольных родов. Лишь отдельные авторы пытались связать возпикповен плацентарных полипов с нарушением послеродовой перестройки плацентарного ло> (Г1Л) матки [Anderson. W. R. and Davis, J, 1968], считая их вариантом еубниводюцн Проблемы послеродовой инволюции и субпиволюции матки также требу! современною изучения, детализации, ремоделнрованмя отдельных компонент плацентарной1 площадки. В дальнейшем были попытки оценить степень сохранное оставшихся ворсин [Lawrence W.D., et. al, 1988|, основанные на обработке соекоб' антителом против человеческого плацентарного лактогена (hPL), ког, синцитиотрофоблает ворсин проявлял высокую иммупогистохимическу активность. 4

И последние годы появилась информация о том, что плацента играет ключевую роль в нейтрализации состояния гиперкоагуляции материнской кропи и конце 111 триместра беременности [Bonnar J., 1973; Komatsu Y.,1995; Ельцова-Стрелкова Л.И. и др., 1987; Абдурахманов Ф.М., 1989; Мнлованов А.П. и соавт., 2001]. Так, поверхностный слой мнкроворсинок (щеточная кайма) СТ содержит в том числе планетарную щелочную фоефатазу (П1ЦФ), которая, находясь на границе с материнской кроныо, обладает мощными тромболитическими свойствами [Abu-Hasan N., et. al„ 1984; Weitberg А.В., 1989; lioka Н„ Akada S„ 1993. 1994; Jones C.J., Fox I I., 1997;; Sanyal S.N., el. al„2006; Цнрелышков Н.И., 1980; Сиделышкова B.M., Шмаков P.Г.,2004].

Следовательно, для более детального изучения на юморфологии плацентарных полипов и патогенеза отсроченных кровотечений необходимо совместить решение этих вопросов с разработкой этапов структурной инволюции плацентарного ложа матки.

Цель исследовании

Цель работы - охарактеризовать структурные этапы инволюции плацентарного ложа матки в послеродовом периоде, детализировать типы плацентарных полипов и выявить патогенез отсроченных кровотечений. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи;

1. Разработать рациональный алгоритм изучения инволюции основных компонентов плацентарного ложа до 4-5 недель послеродового периода.

2. Выделить особенности гистолог ического строения постабортных и послеродовых плацентарных полипов.

3. Оценить степень сохранности щеточной каймы еннцитнотрофоблаета оставшихся ворсин с помощью иммуногиетохимичеекой визуализации плацентарной щелочной фосфатазы и глубину инвазии цитотрофобласта но ею маркеру -низкомолекулярному цитокератину-8.

4. Сопоставить выделенные варианты послеродовых плацен тарных полипов с этапами инволюции плацентарного ложа матки и выявить особенности патогенеза отсроченных кровотечений.

Научная новизна работы

Впериые структурная послеродовая перестройка плацентарного ложа детализирована по времени исчезновения основных ее компонентов и с этих позиций изучена патоморфология плацентарных полипов.

Выделены три варианта плацентарных полипов: сохранные порешил после медицинских абортов; деструктивные ворсины, возникшие па фоне недостаточной послеродовой инволюции; изолированные дольки плаценты, сохраняющие гемоднпамические связи с маткой.

Доказана доминирующая роль сохранившейся щеточной каймы синцитиотрофобласта и ее компонента - плацентарной щелочной фосфатазы - в патогенезе отсроченных послеродовых кровотечений при планетарных полипах.

Научно-практическая значимость

1. При патом орфологпческом анализе маток, удаленных в послеродовом периоде, необходимо использовать предлагаемый алгоритм исследования инволюции плацентарного ложа, в том числе выявленные временные «вехи» исчезновения основных его компонентов.

2. В натологоанатомической практике рекомендуется выделять кроме диагноза «планетарный полни» его иатоморфологичеекпе варианты: после медицинских абортов (сохранные ворсины) и родов (деструктивные ворсины), а также изолированные дольки плацен ты.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу СУЗ «Воронежское областное патологоапатомнчсскос бюро», патологоапатомическое отделение ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», а основные положения работы используются в курсе лекции на кафедре патологической анатомии ГОУ ВГ10 «Воронежская государственная медицинская академия им. II. 1!. Бурденко» Росздрава.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Воронежского областного общества патологоанатомов (Воронеж, 2008) и межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит 158 источников, из них 50 отечественных и 108 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 2 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучен материал соскобов из полости матки женщин с послеродовым и постабортным кровотечением. За 2003-2005г. отобрано 50 соскобов из полости матки по поводу плацентарных полипов. Они разделены на две группы:

1-я группа - постабортные соскобы (27 случаев) с разными сроками возникновения маточного кровотечения,

2-я группа - послеродовые соскобы (23 случая),

из двух предыдущих групп выделены 3 уникальных случая изолированных долек плаценты (1 - постабортный, 2 - послеродовых).

Кроме того, в данном исследовании использован материал - 17 маток женщин, умерших в разные сроки после родов от экстрагенитальной патологии(илеофеморальный флеботромбоз - 5 случаев, острое нарушение мозгового

кровообращения по геморрагическому типу - 5, пневмония - 3, мезентериальный тромбоз - 2, флегмона послеоперационной раны - 1, рак молочной железы - 1). Аутопсии осуществлены в Московском городском Центре патологоанатомических исследований (рук. профессор, д.м.н. О.В. Зайратьянц) при ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова. Весь материал по срокам послеродового периода представлен на рис.1.

□ Послеродовые соскобы В Ампутированные матки

В Изолированные дольки

Рис.1 Распределение и количество исследованного материала по срокам послеродового периода (без постабортного случая изолированной дольки).

Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование.

Весь материал соскобов фиксировался, проводился по стандартной схеме, блоки заливались в парафин, готовились срезы толщиной 3-5 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином, азокармином по Маллори, на эластику орсеином. Кроме того, часть срезов (14 из 27 случаев 1-ой группы и 12 из 23 случаев 2-ой группы) использовали для иммуногистохимической визуализации функционирующего эпителия и глубины инвазии цитотрофобласта. Был использован набор антител-маркеров, приведенный в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика антител

Антитела: Клон Развед. Фирма

Monoclonal Mouse Anti-Human Cylokeratin AEI/AE3 1:50 Novocastra

Monoclonal Mouse Anti-Human Placental Alkaline. Phosphotase (тин Па) 8A9 1:50 Novocastra

Иммуиогнстохимическое исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом. Гкапи фиксировали в 10%-ном ¡абуференпом формалине (pll 7,2), проводили но спиртам и ксилолам, заливали в парафин. Использовали парафин с температурой' плавления 56 С" (i пстомикс). С помощью одноразовых лезвий марки R35 готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (Menzel-Glasser Polysine), депарафпнировали по стандартному протоколу. Восстановление антигенных детерминант проводили с использованием 2100-Retriever (Pick Cell Laboratories) в нитратном буфере (DakoCyto/milion Target Retrieval Solution, pH6). Далее срезы промывали в 0,01М фосфатно-солевом буфере (pi 1-7,4) (Биолог). Инкубировали срезы с использованием перокепдазного блока в течение 5 минут, промывали фосфатно-солевым буфером. Наносили на срезы первичные антитела, через 30 минут промывали фосфатно-солевым буфером. Использовали меченый полимер (Labelled Polymer-HRP), через 30 минут смывали фосфатно-солевым буфером. Обрабатывали срезы субстрат-хромогеном (DAB) (7 мпнуг), затем промывали деионизированной водой, 13 течение 1,5 минут докрашивали гематоксилином Манера, снова промывали и погружали в проточную воду. Далее срезы обезвоживали в спиртах и ксилоле по стандартной схеме, заключали в бальзам.

Оценка жснреесни различных ИГХ маркеров

Оценку реакции в клетках проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток, которые в совокупности определяли уровень экспрессии белковых маркеров. Для

9

полуколичественной опенки интенсивности положительной реакции па ГТЩФ в соскобах использована 4-х бальная система: отсутствие реакции по месту расположения ЩК - 0; слабая реакция на отдельных участках эпителия ворсин - 1; умеренная реакция в эпителии всех ворсин - 2; выраженная реакция в эпителии всех ворсин - 3 балла.

Плотность распределения иитерстицналыюго цитотрофобласта и мпогоядерных гигантских клеток оценивали по их маркеру - нитокератину-8: отсу тствие реакции в МПО - 0; выявление изолированного иптсрстнциалыюго ЦТ и единичных МГК ~ I; обнаружение трупп иптерстициальпого ЦТ и МГК - 2; выявление большого количества шггерстициалыюго ЦТ м МГК в эндометрии и прилежащем слое миометрня - 3 балла.

Подсчитывали средние значения баллов по выделенным группам соскобов, но провести статистическое сравнение оказалось невозможным из-за большой разницы сроков беременности между 1-ой и 2-ой группами и малочисленности случаев изолированных долек.

РЕЗУЛЬТАТЫ' ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Алгоритм исследовании плацентарного ложа матки

Для унификации изучения ПЛ маток был разработай специальный алгоритм с оценкой степени выраженности признаков по 3-х бальной системе:

1а. Глубина проникновения МГК и интерстициального ЦТ, т.е. интенсивность их инвазии.

МГК и ЦТ в пределах эндометрия -- I; МГК и ЦТ в первых (поверхностных) пучках миометрня - 2; МГК и ЦТ в виде множественных и одиночных клеток в более глубоких отделах миометрня - 3 балла.

¡6. Сохранность МГК и ЦТ в пределах эндометрия:

Клетки-тени - 1; дистрофия - 2; нормальные клетки - Збалла.

2. Характеристика тромбоза и состояние просвета МПА:

Краевой тромбоз, сладж-реакция сохранных эритроцитов; начальные гестациоиные 10

изменения: узкий просвет - 1, тотальный тромбоз с ннзями фибрина; широкий просвет - 2, тотальный тромбоз с нитями -фибрина, гемолизом эритроцитов и отложением зерен гемосидершш; резко расширенный просвет в виде мешка с фестончатыми очерт аниями - 3 балла.

3. Характеристика некротических игиеисний:

Сливающиеся между собой поля детрита с краевой реактивной инфильтрацией - 1, некротические массы с диффузной реактивной инфильтрацией, достигают' границ миометрня - 2, четкая демаркация некроза, с глобулами гемосидершш, клетки воспалительного ряда представлены единичными рассеянными элементами — 3 балла.

4. Децидусшьные. клетки (ДК):

Степень выраженности и сохранности: клетки с резко выраженной вакуольной дистрофией, вплоть до некроза - 1, отдельные сохранные иысокодифферснцированные клетки —2, компактные н/шеты сохранных децидуальных клеток-3 балла.

Стадийность шшолшции плацентарного ложа мат ки

В результат е исследования 17 ампут ированных маток наглядно показа но, что послеродовая инволюция плацентарного ложа имеет определенную временную последовательность. На первоиачалынлх этапах доминирующими являются процессы отторжения некротизированпых тканей, представленных эндометрнальпыми железами, слоем поверхностного фибриноида Рора и децидуальной сканью, которые продолжаются вплоть до 5 суток Одновременно с этим фиксируется нарастающий тромбоз в просвете эндо- и миометриальных сегментов МГ1А:

и 1-е сутки, сладж-реакция нормальных эритроцитов н первые единичные, тонкие нити фибрина - (1,66±0,16 балла); на 3 сутки выявляются обтурируюпще тромбы с крупными зонами гемолиза эритроцитов, фиксируется большое количество нитей фибрина - (2,22^-0,16); в течение 5-7 суток в обтюрирующих тромбах пристеночная лейкоцитарная инфильтрация, обширные зоны гемолиза эритроцитов п толстые прослойки тпсИ фибрина в центре, увеличивается количество гранул гемосидершш -

(2,53±0,14); к 8 суткам тромбы состоят из слоистых структур с прожилками фибрииоида с гранулами гемосидерина, фнбробласты достигают центральных зс тромба - (2,95=Ь0,07); па 19 сутки нарастает количество центрально расположенны фибробластов, (формирующих примитивные структуры с новообразованной сосудистой стенкой, ближе к периферии тромба определяются гналипоподобпь скопления - (2,98±0,04).

Что касается трофобластнческой составляющей плацентарного ложа:

в 1-е сутки определяются группы и отдельные клетки ишшзирующего ЦТ и МГ как в фнбриноиде и стенке МИЛ, так п в глубине миометрия (2,96±0,05) нарастающей редукцией их качественного и количественною состава в последующ! дни (1,81 ±0,2), вплоть до 8 суток (<),70±0,14).

С максимумом процессов отторжения нарастает глубина проникновения и количественный состав формирующеюся воспалительного валика, появляющегося со 2-3 суток (1,71±0,2), достигающего инка на 5-6 сутки (2,70±0,13) и убывающего на 8 сутки (2,10±0,14).

Если говорить о состоянии децндуальиых клеток, то в 1-е сутки присутствую! их плотные пласты в сохранившемся эндометрии с начальными дистрофическими изменениями - (1,78±0,16); на 2-3 су тки ДК - относительно сохранны, расположены небольшими труппами с умеренной вакуолизацией цитоплазмы, нарастающей базофилпей и пикиозом ядер - (1,20±0,2); к 5-7 суткам ДК -- с выраженной вакуольной дистрофией и кариоинкнозом, представлены отдельными элементами на значительном удалении друг от друга - (0,81±0,13); уже на 8 сутки количество некротизировапных ДК минимально - (0,15±0,07) и в последующем они практически не выявляются. Финальным действием но восстановлению эпителиального покрова полости мазки является новообразование маточных желез, выявляемых после 10 суток.

Таким образом, выявлена следующая морфологическая и временная стадийность инволюции плацентарного ложа:

Некротические изменения фиксируются до 5-х суток. 12

Последовательный тромбоз в просвете эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (появление нитей фибрина - на 3 сутки, начальные признаки организации - на 5-7 сутки, проникновение фибробластов в толщу тромба - к 8 суткам, реканалнзация -..19 сутки).

Нарастающая дистрофия клеток шпзазшшого цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток, позволяющая идентифицировать их как маркеры 1IJ1 - до 7 суток с окончательным исчезновением после 8 дня.

Формирование воспалительного валика, начинающееся со 2-3 суток, с максимальными проявлениями на 5-6 сутки, с редуцированием на 8 сут ки.

Быстро развивающиеся дистрофические изменения децидуальных клеток вплоть до их тотального некроза к 8 суткам.

Восстановление эпителиального покрова полости магки за счет новообразования маточных желез - после 10 суток.

Полученные данные существенно дополняют исследование особенностей послеродовых изменений плацентарного ложа магки, проведенное W. R. Anderson н J. Davis (1968) табл. 2.

Таблица 2. Структурные изменения в послеродовом плацентарном ложе (по W. R. Anderson и J. Davis 1968).

Орем а 1'а 1мср (ем) Жслсчы Decklua basalis Вены Дргерии

Wae 9 Выпилены единичные ßc'i npHiHUKÜU про-цссссш отторжения Гиалинитация СТОИКИ. Фпорпиоидно ишенешиш стопка

1 -Здеш. 7-S Лредстяшхшм и П. parietalis. Очахош» некроз Тромбоз Оо.чи юраиия прасиста

3-5деш, 6 Лкчшшая пролиферация ЛШТС-¿шокшов " Тогалшый иекро.1. Oprainmumi тромбон Очагоипя ¡'ШШШШ'ШЦНЯ СКЧЖИ

4,5 Увеличение числа желе.) чидомотрия Сокращение фокусов искроча. ОрганПШШИ тромба» Тоилмшя пиишнишция стенки

4-20 недоли О Эндометрий COOT-bciciHVCi фазе MOO'ipVilUMH. )(о иыиилена Рекаиллшаиия тромбон Остатки талина » CICIIKC

Кроме приведенных компонентов в табл. 2 нами детализированы сроки тромбе МИЛ, описана инволюция цнтотрофобласта и МГК, дистрофические нзмснеш децидуальных клеток и динамика «воспалительного валика».

Частот а встречаемости плацентарных полипов

По результатам собственных исследований соскобов полости матки за 2(Ю2-04г. доля плацентарных полипов на 9419 родов составила ~ 0,24% (данные по Липецкой областной клинической больнице), что примерно соответствует литературным данным частоты возникновения плацентарных полипов по отношению к общему числу родов. По данным V.T. Thorsteinsson и R.D. Kempers (1970) эта цифра составила 0.52% на 14800 родов и 0,36% на 9062 родов но сообщению VV. Prinz и R.A. Schiilimann (1982).

Исследование соскобов полости матки но поводу плацент арных полипов

Материал был разделен на три варианта по особенностям гистоетруктуры ворсин и других компонентов соскоба: 1-я группа - постаборшые соскобы (27 случаев). По возрастному критерию эти случаи распределились: до 20 лет - 6 (22,3%), от 21 до 25 лет - 5 (18,5%), от 26 до 30 лет - 7 (25,9%), от 31 до 35 лет - 5 (18,5%), старше 36 лет - 4 случая (14,8%).

Наибольшая частота ностабортпых ПП отмечена в двух возрастных труппах (до 20лет н от 26 до 30 лет), общая доля которых сос тавила 48,2%.

Сроки наступления кровотечения представлены следующими цифрами: от 0 до 3 дней - 2 (7,4%), от 4 до 6-11 (40,8%), от 7 до 10 - 8(29,6%), от 11 до 20 - 5 (18,5%), свыше 21 суток - 1 случай (3,7%).

Оценка акушерского анамнеза в исследуемой труппе женщин (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей) выявила: 1 беременность - 9, 2-3 - 10, свыше 3 беременностей - 8; единственные роды - 7, двое родов и более ~ 9; единственный аборт ••• 13, 2-3 ••■ 10, более 3 абортов - 3 случая.

В 1-ой группе в 22 случаях (81,48% ) диагностирован вариан т сохранных ворсин представляющий собой скопления ворсин мезенхимальиого или

васкулярнзнрованного тина с хороню сохранившимся двуслойным эпителием п четко выраженной I ЦК сипцптиотрофобласта. Fie морфофупкциональную активность подтверждает выраженная положительная иммуиопероксндазпая реакция на ПЩФ (2,20±0,25), выявляемая не только над CT, но и вокруг свободных симнластов среди материнской крови. Данной группе свойственна высокая пролиферативпая и шшазиппля способность клеток цшотрофобласта (2,24^0,24), распространяющегося из плотных пролифератов в основаниях якорных ворсин далеко вглубь эндометрия. Этому соответствует полная гестаппопная перестройка стенок эндометриадьпых сегментов МИЛ с остановкой кровотока в них вследствие пристеночного тромбоза. В эндометрии сохраняются пласты ДК эпителиондного типа с начальными признаками дистрофических изменений цитоплазмы. Описание такой морфологической картины ПП, но без нммуногистохпмическоп визуализации П1ДФ и ЦТ представлено в нескольких исследованиях [Thorsteinsson V.T., and Kempers R.D, 1970; Prinz W, SclnihmantvR.A., 1982; Kaneko M. et al„ 1992].

2-я группа - послеродовые соскобы (23 случая). По возрастному критерию распределились они следующим образом; до 20 лег - 1 (4,3%), от 26 до 30 лет -- 12 (52,2%), от 31 до 35 лет - 8 (34.8%), старше 36 лет - 2 случая (8,7%.), т.е. наибольшая частота послеродовых ПП отмечена в двух возрастных группах (от 26 до 35 лет), общая доля которых составила 87%.

Сроки наступления кровотечения были разными; от 0 до 3 суток - I(4,35%), от 4 до 6 суток - 5 (21,73%), от 7 до 10 суток - 11 (47,82%,), от 11 до-20 суток -4 (17,4%), свыше 20 сут ок - 2 случая (8,7%).

Оценка акушерского анамнеза в исследуемой группе женщин выявила: I беременность - 2, 2-3 беременности - 8, свыше .3 беременностей - 13; единственные роды - 6, двое родов и более - 16; единственный аборт - И, 2-3 аборта - 7, более 3 абортов - 1 случай.

Во 2-ой группе в 15 случаях (62,5%) диагностирован вариант деструктивных ворсин, отличавшийся по структуре от предыдущего: в большинстве наблюдений выявлялись крайние степени альтерации эпителиального покрова с частичной иммуноиоложительной визуализацией ПЩФ (0,74±0,27) в зоне щеточной каймы

сишишютрофобласта; эти участки были окружены слоистыми тромботпческими массами. При явно редуцированной инвазии ЦТ, в редких эндометриальпых сегментах МИЛ выявлена полная гестациопная перестройка стенки с характерными обтурирующими тромбами. В то же время регистрировались выраженные дистрофические изменения ДК, остаточных эндометрпальиых желез и стромы ворсин, что подтверждалось наличием минеральной дистрофии в виде многочисленных кальцифнкатов. Этот вариант соответствует большинству предыдущих описаний плацентарных полипов [Paalman, R. J., McElin. T. W, 1959; Durando A., Bases L„ Esteban A., 1961; Novak E.R., Jones G.S, 1961; Huffman I.W., 1962; Петрова E.H., 1964; Eastman N.. Hellman L.M., 1966; Matada У., 2004; Топчиева Oil., Прянишников В.А., Жемкова З.П., 1978г; Хмельницкий О.К, 1994г; I луховец Б.И., Глуховеп Н.Г., 2000J.

В 3-ю группу вынесены три уникальных случая, которые представляли собой сохранившиеся в полости матки изолированные дольки после медицинского аборта (1 случай) и в отдаленном послеродовом периоде (2 случая). Они в значительной мере отличились от предыдущих даух вариантов гистологическими признаками сохранения маточпоплацентарного кровотока после родов, т.е. изолированные дольки продолжали функционировать как маленькие дольки плацент или котиледоны, Пр нммуногистохпмнчееком исследовании обнаружена выраженная реакция на ПЩФ в зоне 1Ц1< (2,')0±0,08) п высокая активность инвазии цитотрофобласта (2,78:1:0,14). Свидетельством этого было отсутствие тромбоза в МПА и венозных коллекторах, ч/ поддерживалось продолжением инвазии ЦТ, включая даже ее внутрисосудистый компонент.

Другие компоненты IIЛ выявили их сохранность и достаточпу! морфофункциопальпую активность, н частности ДК эпителиоидного типа н лин следы местной воспалительной реакции. Вариант изолированной дольки бы обнаружен в местах отсутствия инволюции матки и характеризовался срокам возникновения кровотечения на 6, 22, 41 сутки (6% от всех случаев П11), наличие полноценных плацентарных ворсин, связью с функционирующим

маточноплацентарными артериями. По ли тературным данным сообщений такого рода не обнаружено.

Сравнительная характеристика инволюции плацентарного ложа маток и плацентарных полипов после физиологических родов

После отдельного рассмотрения этапов структурной инволюции Г1Л матки в послеродовом периоде и вариантов ГШ следует проанализировать степень сопряжимостн этих процессов, т.е. какие механизмы ИМ присутствуют или отсутствуют в случаях преобладания варианта деструктивных ворсин и двух случаях изолированных долек. В этом сопоставлении не участвует вариант сохранных ворсин после медицинских абортов так, как его некорректно сравнивать с послеродовой перестройкой матки. Для большей информативности основные события послеродовой ИМ представлены на диаграмме (рис.2), з

баллы 2,5 2 1,5 1

0,5 0

1 2-3. 5-7. 8 12-19.

И Состояние МГК и ЦТ 0 Степень тромбоза М ПА В Состояние ДК

® Выраженность "воспалительного валика"

Рис. 2. Динамика структурной инволюции отдельных компонентов плацентарного ложа мат ки

Рассматривая представленные выше данные, как условную норму послеродовой инволюции ГШ, следует экстраполировать ее темпы и гистологические «вехи» на гистоструктуру двух выделенных вариантов ПП. В тех случаях, когда в соскобах доминировали группы деструктивных ворсин (рис.З) отмечено, что тромбоз МПА был выражен I! меньшей степени, чем при обычной инволюции матки.

0-3. 4-6. 7-10.

Ё« Состояние MI IC и ЦТ Ш) Степень тромбоза М ИЛ а Состояние ДК

S3 Выраженное! i. "иосналиге.тьжно калика"

Рис. 3. Динамика отдельных компонентов ПЛ при варианте деструктивных ворсин

Это подтверждается и преобладанием внутрисосудистых тромбов, состоящих из гемолизированных эритроцитов и нитей фибрина, без признаков их организации. В отношении инвазии ЦТ следует заметить, что она сохранялась примерно на одном уровне в первые 6 суток, и ее следы исчезали в последующие дни послеродового периода. Отмечалась также более выраженная и ускоренная дистрофия ДК эпителиоидного типа, вплоть до полного их некроза к 7-Ю суткам. Оценивая степень выраженности «воспалительного валика», необходимо сказать, что общее количество воспалительных клеток было намного меньше первые 6 суток с явным уменьшением их числа в последующие дни, что в значительной мере отличалось от пика воспалительных проявлений на 8 сутки условно нормальной инволюции.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что вариант деструктивных ворсин возникает на фоне явно недостаточной инволюции ПЛ матки. Особенно демонстративными ее признаками являются отставание темпов тромбогенеза в МИЛ, монотонно низкий уровень сохранности иитерстициалыюго ЦТ и МПС при ускоренной дистрофии ДК, а также явная редукция «воспалительного валика».

Вариант изолированных долек отличался от предыдущего варианта деструктивных ворсин. В обоих случаях выявлены несомненные признаки функционирования маточноплацентарного кровотока, так как соответствующие

артерии и венозные коллекторы обнаруживали в просветах нормальные, разобщенные эритроциты, без признаков тромбоза (рис.4).

№ Состояние МГК и ЦТ ЕЭ Степень тромбоза МИЛ И Состояние ДК

ЕЗ Выраженность "воспалительного валика"

Рис. 4. Динамика отдельных компонентов ИЛ при варианте изолированных долек плаценты

Дополнительным аргументом в пользу этого было обнаружение большого количества свободных сим пластов в межворсинчатом пространстве и в просветах вей. Ишшнрующий ЦТ ложа сохранился в полной мере до 22 и 4! суток после родов, включая наличие его впутриартермальмого компонента. Кроме того, еще одним свидетельством относительной сохранности эндометрия было обнаружение компактных пластов ДК эпителиоидиого тина, без признаков выраженной дистрофии, что отличало эти случаи от предыдущего варианта деструктивных ворсин и нормальной картины инволюции ГШ матки. Характерным признаком явился также лишь частичный приток воспалительных клеток в состав ПЛ.

Следовательно, по результатам гистологического анализа двух случаев изолированных долек можно заключить, что в зоне их взаимодействия е материнскими тканями нет признаков обычной, вышеописанном инволюции матки. Это можно объяснить только тем, что данные дольки продолжали автономное существование и сохраняли непосредственные гсмодинамические связи с маткой.

Патогенез кровотечений при различных вариантах плацентарных полиции

1-ая группа - сохранные ворсины в соекобах после медицинских абортов соответствовала нормальным ворсинам первого гримесгра беременности. 3 подтверждал двуслойный характер эпителия, наличие щеточной каймы, с досгаточ выраженной пммуноиоложителыюй реакцией на ПЩФ. Этот фермент являет специфическим компонентом ЩК и в целом характеризует ее адекватн морфофункцпональиое состояние: ШЦФ, находясь в динамическом равновесии аденозинфосфатом и арахидоновой кислотой, способствует подавлению агрегат тромбоцитов матери [[¡ока И. et. al., 1993; 1994J. Использование этого свойства 11111 для опенки тромболптической активности ворсин в плацентарных полип осуществлено нами впервые, поскольку в единственной рабо иммуногистохпмичсская верификации ШЦФ была применена для иной цели - оцеп дифференцировки ЦТ в СТ [Leitner К. et. al., 2001].

Активность ШЦФ при беременности 28-36 недель составляет 2,7± 0,31 (единицы Богдановского), а в родах достигает максимума - 4,6;1:0,28ВЕ [Савелье Г.М., и др., 1991]. Существует два вида ШЦФ - I и На, первый из них специфичен д ворсин первого триместра [Pekhlivanov В., et. а!., 1988; Rodin A., et. al., 1989; Rosen L., et. al., 1994; Choi J.W., et. al, 2000], а другой (11a) характерен как для ворсин первом триместре, так и для доношенной плаценты [Sakiyama Т., et. al., 1979; Maxw D.J., et. al., 1985; Novelli G., et. al., 1987;]. Поскольку, начиная с 8-9 недели, остает только одна изоформа - lla [Kniss D.A., et. al., 2002], мы использовали антитела (т На) против ШЦФ, чтобы оцени ть состояние щеточной каймы в раннем и допошеиш сроках и убедились в экспрессии э тих ан тител в течение всей беременности.

Другой структурной особенностью полипов данного варианта служат призна активной инвазии ЦТ, которая нашла подтверждение не только в препарат; окрашенных гематоксилином и эозином, по и при иммуновизуализации с помотщ антител прочив цитокератнна-8, когда были видны мощные пролифера ворсинчатого ЦТ в основаниях якорных ворсин и группы изодированнь инвазирующи.ч клеток с проникновением их в толщу базального эндометрия. В так же степени мощные потенции инвазии ЦТ характеризует и адекватная гестациош;

^стройка бывших спиральных артерий в МПА. Тем самым была подтверждена 1ивидуалыюсть картины ПП после медицинских абортов. В этой связи ономерно возникает вопрос о происхождении кровотечений. Так как была сазана сохранность ЩК в эпителии большинства обнаруженных ворсин, то наличие )вотечения в первые 10 суток после медицинского аборта логично связать с гранением ее мощного тромболитического эффекта. Следовательно, оставшиеся :ле выскабливания ворсины как бы продолжали антикоагуляционные свойства ацснты и объясняли местную кровоточивость ложа там, где они располагались.

Два следующих варианта ПП выделены в соскобах послеродового периода. ,ин их них - вариант деструктивных ворсин, которые практически лишены ггелиалыгой выстилки, строма их гиалинизирована или склерозирована. сутствие признаков сохранности ЩК и выраженные инволютивные изменения в рсинах подтверждены иммунопероксидазной реакцией на ПЩФ: характерно было равномерное ее распределение при сохранении отдельных фрагментов в одних и лным отсутствием в остальных зонах эпителиальной выстилки.

В такой же степени инвазия ЦТ находилась на низком уровне, что оиллюстрировано слабым иммуноокрашиванием антителами против зкомоллекулярного цитокератина-8, выявившим лишь единичные, локальные опления интерстициалыюго ЦТ в плацентарной площадке.

При варианте деструктивных ворсин (2-ая группа), следует подчеркнуть иной рактер отсроченного кровотечения, нежели в случаях полипов после медицинского орта. Для понимания этого процесса необходимо привести обобщающую нцепцию [Милованов А.П. и др., 2001] баланса гиперсвертываемости материнской юви и нейтрализующих ее плацентарных факторов на уровне поверхности рсинчатого дерева. Отклонение баланса гемостаза в системе мать-плацента в сторо-' тромбоза встречается при двух типичных ситуациях.

Первая из них - это отделение плаценты во время физиологических родов, »скольку резкое выключение плацентарных факторов противосвертывающей [стемы, а также мощный выброс тромбопластина приводят к быстрой активации ертывающих компонентов для уменьшения кровопотери в послеродовом периоде.

Другая ситуация, обусловлена сохранением группы ворсин с высок активностью ЩК СТ, обладающей выраженным тромболитическим действие! создающим местные условия для кровотечения. При варианте деструктивнь ворсин, когда имеются многочисленные повреждения ЩК, обнажение базально! слоя, и даже стромы ворсин, а также высвобождение дополнительных плацентарнь коагулирующих агентов (ТХА2, ТФ, коллаген), несмотря на ожидаему гиперкоагуляцию, зафиксировано отставание тромбогенеза в МПА и бол« выраженные некротические изменения ДК. Возможно, из-за пролонгирование] пребывания в полости матки деструктивных ворсин (тромбопластичесю компоненты) доминирующим механизмом становится изолированное проявлен! хронического ДВС-синдрома [Зербино Д.Д., и др., 1989], переходящего гипокоагуляционную фазу.

В отдельную группу были вынесены три уникальных случая, которь представляли собой сохранившиеся в полости матки изолированные дольки пос.1 медицинского аборта и в отдаленном послеродовом периоде. Они сохрапя; выраженную иммуноэкспрессию ПЩФ. Свидетельством этого было отсутств! тромбоза в МПА и венозных коллекторах, что поддерживалось продолжение инвазии ЦТ, включая даже ее внутрисосудистый компонент. В отношет происхождения данного варианта полипов мы предлагаем гипотезу о том, ч" изолированные дольки являются следствием нередко встречающейся аномалг развития плаценты - добавочных долек, расположенных в пределах плоднь оболочек, но вне основного тела плаценты.

Вероятно, что они возникают в процессе так называемой миграции плацент! т.е. распространения ее во время 2-ой волны инвазии ЦТ. Логично предположение том, что в процессе нормального послеродового отделения основного тела плацент эти дольки теряют связь с ней, но сохраняют приток артериальной крови из МПА и ( отток по венозным коллекторам. Именно это может быть единственным объяснение столь длительного функционирования изолированных долек в наших случаях (до 22, 41-х суток). Данная аномалия последа, а именно плацента с добавочны?.

льками (р1асема киссспшпа1а) встречается в 2,5% от общего числа родов ириллова И.Л. и др., 1991; Глуховец Б.П., и др., 2002].

Подводя итог нашего исследования, следует особо подчеркнуть, что появление I обусловлено извращенной инволюцией ПЛ матки. Выделенные три варианта ПП зволмли обозначить патогенетические механизмы возникновения послеродового точного кровотечения. Предлагаемые структурные варианты ПП будут особствовать улучшению качества диагностики данной нозологии п большему ннмаишо между акушерами-гинекологами н патологоанатомами при расшифровке нжайшнх и отсроченных послеродовых кровотечений.

ВЫВОДЫ

При использовании разработанного алгоритма исследования ампутированных маток с 1 но 19 сутки послеродового периода выявлена этапная структурная инволюция плацентарного ложа, .заключающаяся в нарастающем тромбозе маточиоплацентарных артерий, венозных коллекторов, гибели клеток нпвазнвного цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток после 7 суток; ни в одном случае не выявлены оставшиеся плацентарные ворсины.

По результатам исследований соскобов из полости мазки за 2002-2004г. и Липецкой областной клинической больнице доля плацентарных полипов в общем биопсийиом материале составила - 0,14%), среди акушерско-пшекодогических биопсий - 0,39 %, к общему числу родов (9419) - 0,24%. Наибольшая частота постабортных и послеродовых плацентарных полипов отмечена в возрастных труппах от 26 до 35 лет (64% по всем случаям).

В обобщенной группе плацентарных полипов выделены следующие натоморфологнческие варианты: 1) группы сохранных ворсин (50%); 2) скопления деструктивных ворсин (44%); 3) изолированные дольки плаценты (6%). Вариант сохранных плацентарных ворсин более характерен для постабортных кровотечений (22 из 26 случаев); он отличается высокой функциональном активностью щеточной каймы синцнтнотрофобласта, подтвержденной нммупоэкспрес-сией плацентарной щелочной фосфагазы, а также сохранившейся

цитотрофобластической инвазией. Патогенез кровотечения, возникающею чаще течение 10-ти суток после аборта (77,8 %), обусловлен продолжающимся синтез антнкоагуляциониых факторов в щеточной кайме.

5. Вариант деструктивных планетарных ворсин чаще выявляется в труп послеродовых кровотечений (15 из 24 случаев) па фоне недостаточной инволкщ плацентарного ложа, с остаточной нммунореакцией па плацентарную щелочи; фосфатазу, отсутствием цитотрофобластической инвазии. Кровотечеш развивающееся чаще в пределах 10-ти суток после родов (75%), обусловле наличием чужеродной ткани ворсин с тромбоиластическими свойствами.

6. Вариант' функционирующей изолированной дольки плаценты обнаружен в мест; отсутствия инволюции плацентарного ложа матки; его характеризует сохранен гемодинамических связей с маточными артериями, наличие разветвленш полноценных ворсин с максимальной нммунореакцией на плацентарн; щелочную фоефагазу в зоне щеточной каймы и высокая активность инваз шпотрофобласта. Механизм отсроченного кровотечения сходен с вариант« сохранных ворсин после аборта и обусловлен пшокоагулирующими свойства; щеточной каймы.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Патологоанатомичеекое исследование маток, удаленных при различи акушерской патологии. Методические рекомендации. - 2006. - М. «Медицина». 39с (А.П. Миловаиов, Ф.Г. Забозлаев, A.B. Добряков, Я.Н.Кирсанов).

2. Три случая изолированного котиледона в качестве патоморфологическо варианта плацентарных полипов. // Актуальные вопросы морфогенеза в норме патологии: Сб. науч. тр. пн-та / ГУ ПИИ морфологии человека. - Москва, 2008. С.69 (Я.Н.Кирсанов).

3. Вопросы патогенеза маточных кровотечений при так называемых плацснтарш полипах. // Арх. пат. - 2008. - т.70. - №4. - С.34-37 (А.П. Миловаиов, Я. Кирсанов).

Соискатель ( Aj^r-i' 1.11. Кирсанов

Напечатано е готового оригинал-макета

Типография ООО «Медиа Принт» Подписано к печат и 16.02.2009 г. Формат 60*90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 150 :>кз. Тел.: 8(4742) 39-94-69. Тел./факс: 8(4742) 27-35-77. 398002, г. Липецк, ул. Игнатьева, 29