Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи

ДИССЕРТАЦИЯ
Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи - тема автореферата по медицине
Котляров, Станислав Николаевич Рязань 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи

На правах рукописи

Котляров Станислав Николаевич

СТРУКТУРА РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ И СКРИНИНГ СПИРОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4846697

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¡О » илх>к)? 2011 г. в Ц? часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Автореферат разослан « ОС »2.011 года.

Добин Виталий Лазаревич кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Ученый секретарь Диссертационного Сове' доктор медицинских наук, профессор

МА. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее социально значимых респираторных заболеваний (Чучалин А.Г., 2008; SiafakasN.M. et al., 2011). В последние годы наблюдается неуклонный рост распространенности ХОБЛ во всем мире, особенно, в развитых странах с большой продолжительностью жизни (Chapman K.R., 2006; GOLD, updated 2010). В России, по данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность болезни в общей популяции составляет 6 - 14%, а среди мужчин достигает 14 - 18% (Краснова Ю.Н. и др., 2006; Жестков A.B. и др., 2009).

Актуальность проблемы ХОБЛ связана не только с высокой распространенностью, но также и с большой социальной значимостью заболевания, тяжелым экономическим бременем для общества и государства (Чучалин А.Г., 2008; European Lung White Book, 2003). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенной гиподиагно-стике ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2008; Jordan R.E. et al., 2010). Нередко диагноз устанавливается пациентам, имеющим уже тяжелое течение болезни (Шмелев Е.И., 2008; Van Schayck С.Р., 2003; Tinkelman D.G., 2006).

Учитывая проблемы медицины, связанные с хроническими легочными заболеваниями, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) инициировала ряд проектов, в том числе «Глобальный альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания» (Global Alliance against Chronic Respiratory Disease - GARD), который реализуется во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации (Халтаев Н.Г., 2007; Чучалин А.Г., 2007). Цель проекта - улучшение диагностики хронических заболеваний органов дыхания и повышение качества терапии.

В диагностике ХОБЛ особое внимание придается ключевым респираторным симптомам (GOLD, updated 2010; Partridge M.R., 2010). Наличие

ХОБЛ следует предполагать у всех лиц, имеющих ключевые респираторные симптомы (кашель, выделение мокроты, одышку) при наличии факторов риска в анамнезе (GOLD, updated 2010). Предлагаются различные пути улучшения диагностики ХОБЛ, в том числе применение скрининговых методов исследования: спирометрия, стандартизированные опросники. Предикторами бронхиальной обструкции является наличие ключевых респираторных симптомов и их сочетание, табакокурение (Van Schayck С.Р. et al., 2002; Medbo A. et al., 2008).

Однако в отечественной литературе недостаточно освещены особенности ХОБЛ в сельской местности, возможности скрининговых методов исследования в диагностике заболевания на уровне первичного звена медицинской помощи.

Настоящая работа посвящена изучению распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости респираторных жалоб в сельской местности. Данные по статистике ХОБЛ в сельской местности стали основанием для осуществления аудита ведения больных на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости хронических респираторных симптомов, оценка показателей функции внешнего дыхания у населения сельской местности с использованием скрининговых методов исследования (опросники, спирометрия) на уровне первичного звена медицинской помощи.

Задачи исследования: • Оценить распространенность ведущих факторов риска развития ХОБЛ у сельских жителей.

• Изучить встречаемость, структуру и динамику распространенности ключевых респираторных симптомов у взрослого населения сельской местности.

• Провести мониторинг показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у взрослого населения сельской местности.

• Оценить компетентность средних медицинских работников первичного звена сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Провести аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Научная новизна работы

Впервые по протоколу ВОЗ на большом эпидемиологическом материале проведена оценка ключевых показателей, отражающих состояние органов дыхания у сельского населения Рязанской области (факторы риска, респираторные симптомы, ФВД). Были исследованы распространенность и структура ведущих факторов риска развития хронических легочных заболеваний у жителей села. Изучена распространенность и дана социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения сельской местности. Впервые исследованы распространенность, структура и динамика встречаемости ключевых респираторных симптомов у сельских жителей. Проведен мониторинг ФВД у населения, осуществлена самооценка наличия хронических респираторных заболеваний.

Проанализирована информированность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи о современных принципах диагностики и лечения ХОБЛ. Проведен аудит ведения больных ХОБЛ работниками первичного звена медицинской помощи в условиях реальной клинической практики.

Практическая значимость работы

Получены новые данные о распространенности и структуре ведущих факторов риска ХОБЛ (табакокурение, работа в неблагоприятных

производственных условиях), которые могут быть использованы для разработки комплексной программы профилактики с учетом потребностей практического здравоохранения.

Применение адаптированных опросников ВОЗ позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития хронических заболеваний органов дыхания, оценить встречаемость ключевых респираторных симптомов в разных возрастных и социальных группах, определить группы лиц с высоким риском развития заболевания. Данные, полученные при анкетировании населения, позволяют определить контингент лиц, которым необходимо углубленное обследование, в том числе проведение спирометрии.

Данные по особенностям ведения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики, а также информация о компетентности медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и лечении ХОБЛ могут быть использованы для разработки программ, направленных на повышение их профессионального уровня.

Полученные в результате исследования сведения позволят обосновать необходимость разработки региональной программы по оптимизации ранней диагностики, лечению и профилактике ХОБЛ работниками первичного звена медицинской помощи.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности в МУ «Шиловская центральная районная больница», МУЗ «Скопинская центральная районная больница», кардиотерапевтического отделения ГУЗ Рязанской клинической больницы им. H.A. Семашко, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008), ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (Рязань, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, госпитальной терапии, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 28 октября 2010г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 284 источника, из них 184 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, включающими статистически обработанный материал, 15 рисунками и 1 клиническим примером.

Положения, выносимые на защиту:

• Использование стандартизированного опросника позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития болезней органов дыхания, оценить их социально-демографическую структуру, встречаемость основных респираторных симптомов у населения. Данные, полученные при анкетировании населения, могут быть использованы для определения лиц, которым требуется проведение спирометрии.

• Среди жителей сельской местности наблюдается высокая распространенность респираторных симптомов. В наибольшей степени она характерна для курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения и лиц старших возрастных групп.

• Сочетание ключевых респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции.

• Компетентность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и ведении больных ХОБЛ является недостаточной, что указывает на необходимость активного внедрения рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ в практику здравоохранения и разработки образовательных программ для работников первичного звена медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на территории Скопинского района Рязанской области. В соответствии с протоколом GARD, представленным ВОЗ, оно включало выполнение ряда этапов (рис. 1).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этап проведе-

Этап клини- ния повторной ческого об- спирометрии

следования

Предварительный этап -вапидиза-ция

опросника

Этап анкетирования пациентов, обратив-

Этап анкетирования пациентов при подворном обходе

Проведение спирометрии

Аудит ведения больных ХОБЛ

Оценка компетентности медицинских работников в диагностике и лечении ХОБЛ

шихся в вы-

бранные лечебные учреждения

2004 г.

2005 г. 2007 г. 2008 г.

Рис. 1. Дизайн исследованш

А) Первая часть исследования осуществлялась в 2004-2005 гг.

Проводилось анкетирование населения с использованием валидизи-рованного опросника ВОЗ (анкета GARD). Он включал вопросы о демографических показателях, факторах риска, респираторных симптомах, диагностированных заболеваниях и сопутствующей патологии.

Осуществлялось анкетирование лиц, обратившихся за медицинской помощью в выбранные лечебно-профилактические учреждения и путем подворного обхода в населенных пунктах, включенных в исследование.

Методом случайной выборки были отобраны 25 учреждений первичного звена медицинской помощи (фельдшерско-акушерские пункты, участковые больницы, врачебные амбулатории, медицинский пункт, поликлиника) в Скопинском районе Рязанской области для проведения анкетирования. Для включения в этап клинического обследования населения с проведением спирометрии были выбраны 8 врачебных (фельдшерских) участков. Регистрировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, индекс Тиффно (ОФВ,/ФЖЕЛ).

Б) Вторая часть исследования осуществлялась в 2007-2008 гг.

В рамках данной части исследования проводилось повторное клиническое обследование населения с проведением спирометрии, оценивалась компетентность средних медицинских работников в диагностике и лечении ХОБЛ, а также осуществлялся аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Этап повторного клинического обследования с проведением спирометрии заключался в оценке распространенности факторов риска, динамики хронических респираторных симптомов, показателей ФВД взрослого населения на примере 190 человек, прошедших анкетирование и спирометрию на предыдущих этапах в 2004-2005 гг. и отобранных методом слу-

чайных чисел. Обследуемую группу составляли лица, проживающие на восьми врачебных (фельдшерских) участках в Скопинском районе Рязанской области.

На данном этапе также проводилась ретроспективная оценка течения ХОБЛ у 100 пациентов за 3 года. Она включала анкетирование с использованием опросника ВОЗ, оценку факторов риска, исследование функции внешнего дыхания и анализ данных амбулаторных карт за истекший период. Возраст больных на момент последнего осмотра находился в пределах от 40 до 78 лет, составляя в среднем 63,04 ± 1,84 года.

Проведено анкетирование 63 фельдшеров - работников первичного звена медицинской помощи сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Стаж работы по специальности у опрошенных находился в пределах от 1 месяца до 40 лет, составляя в среднем 24,4 года.

Статистическая обработка материала

Информационно-аналитическую базу данных по результатам исследования формировали, используя пакет компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft, 2003), STA-TISTICA 6,0 (StatSoft Inc., 2001), SPSS 13.0 for Windows с использованием параметрических и непараметрических методов.

Полученные результаты выражались в форме: среднее арифметическое (М) ± стандартная ошибка (ш).

Для проверки гипотезы о нормальности распределения (основной гипотезы) использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При проверке гипотез о равенстве двух генеральных средних (математических ожиданий) использовался t-критерий Стьюдента. Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень.

Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициентов Пирсона (г), Спирмена (р), Кендалла (т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целями и задачами настоящего исследования, проведено анкетирование 3621 жителя сельской местности, в том числе 1505 лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения, и 2116 лиц на дому, проживающих на территории населенных пунктов, включенных в исследование.

Возраст опрошенных составил в среднем 53,7 ±1,0 года для лиц, обратившихся за медицинской помощью и 49,9 ±1,6 лет для лиц, анкетированных на дому. Мужчины составили в обеих группах 31,5% и 34,4% соответственно. Работающим являлось 39,8% опрошенного взрослого населения, в том числе 42,3% лиц, обратившихся за медицинской помощью, и 39,4% анкетированных на дому. Длительное время в условиях пылевого загрязнения работали 15% опрошенных, обратившихся за медицинской помощью, и 8% анкетированных на дому. Пользуются печками для отопления 17,3% обратившихся за медицинской помощью респондентов и 19,0% опрошенных на дому.

Данные, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о высокой распространенности табакокурения, особенно в некоторых социальных и возрастных группах (табл. 1).

Распространенность курения значительно выше среди мужчин, причем наиболее высокие показатели наблюдались у лиц молодого возраста. Так, среди всех мужчин старше 40 лет никогда не курившие составили 40,22%, а среди лиц до 40 лет их количество достигает 32,38%. Средний возраст курящих мужчин составил 45,32 ± 0,77 лет, некурящих - 53,02 ± 0,92 лет. В мужской популяции средний возраст вовлечения в курение составил 16,01 ± 3,3 лет.

Распространенность табакокурения среди опрошенного взрослого населения

Показатель Сравниваемые группы Достоверность различий

Мужчины 4. Женщины

1. Всего 2. Старше 40 лет 3. В возрасте 18-39 лет

Курят сейчас 52,73% 48% 63,15% 2,4% р,,4< 0,001 р2'3< 0,001

Курили ранее 9,44% 11,78% 4,47% 0,35% Р1,4< 0,001 р2,з< 0,001

Никогда не курили 37,83% 40,22% 32,38% 97,25% р,,4< 0,001

Индекс пачек-лет 25,15±0,92 34,44±1,11 9,66±0,96 9,67±1,37 Р!,4< 0,001 Рг,з< 0,001

Кол-во сигарет в сутки, шт 16,52±0,77 17,87±0,62 13,8±0,54 9,06±0,78

Стаж курения, лет 28,9±0,74 40,75±0,66 12,88±1,56 19,13±2,26 -

Проведенный анализ показал, что жители сельской местности имеют высокую частоту встречаемости хронических респираторных симптомов -кашля, выделения мокроты, одышки и свистящего дыхания (табл. 2). Рас-

пространенность симптомов увеличивается с возрастом.

Таблица 2

Распространенность респираторных симптомов

Респираторный симптом Опрошенные при обращении за медицинской помощью Опрошенные на дому

Постоянный кашель 20,2% 11%

Выделение мокроты 13,9% 7,5%

Одышка 36,6% 25,7%

Свистящее дыхание 15,3% 3,7%

Постоянный кашель отметили 20,2% обратившихся за медицинской помощью и 11% респондентов, опрошенных при подворном обходе. Частота встречаемости кашля среди женщин достоверно ниже, чем среди мужчин (р < 0,001) и составляет для лиц старше 18 лет соответственно 13,26% и 28,75%.

Жалобу на выделение мокроты отметили 13,9% респондентов, обратившихся за медицинской помощью и 7,5% анкетированных при подворном обходе. Частота встречаемости жалобы на выделение мокроты среди мужчин достоверно выше, чем среди женщин (р < 0,001).

Одной из частых респираторных жалоб среди населения, по результатам настоящего исследования, является одышка, которую отметили 36,6% респондентов, обратившихся за медицинской помощью, и 25,7% опрошенных при подворном обходе. Отмечается увеличение частоты встречаемости и выраженности одышки с возрастом (г = 0,2-0,4; р < 0,05). Высокая частота встречаемости жалобы на одышку может быть обусловлена связью симптома с возможным наличием депрессивных расстройств.

По данным анкетирования, выраженность одышки у взрослого населения имела следующую распространенность:

1) Испытывали одышку «при быстрой ходьбе по ровной дороге или подъеме пешком на небольшой холм» - 30,2% респондентов.

2) Идти медленнее, чем сверстникам по ровной дороге из-за одышки приходилось 23,42% опрошенных.

3) «Останавливаться из-за одышки при ходьбе в своем ритме по ровной дороге» приходилось 15,74% респондентов.

4) Приходилось «останавливаться из-за одышки после 100 метров (или нескольких минут) ходьбы по ровной дороге» 9,1% опрошенных взрослых.

5) Одышка «настолько сильная, что не позволяет выйти из дома или возникает при переодевании» отмечена 2,57% опрошенных.

По результатам анкетирования, 15,3% обратившихся за медицинской помощью и 3,7% опрошенных при подворном обходе указали на наличие в анамнезе приступов свистящего дыхания, свистов или хрипов в грудной клетке, сопровождавшихся чувством затруднения дыхания.

Курильщики достоверно чаще отметили кашель (р < 0,001) , выделение мокроты (р < 0,001), свистящее дыхание (р=0,012) по сравнению с некурящими. Частота встречаемости кашля в обеих группах составила 34,07% и 9,2%, жалобы на выделение мокроты - 19% и 3,77% соответственно.

Другой важной причиной возникновения хронических респираторных симптомов является работа в неблагоприятных производственных условиях, в частности, при пылевом загрязнении. Лица, работавшие в данных условиях, имели достоверно более высокую частоту встречаемости ключевых респираторных симптомов. Жалобы на постоянный кашель достоверно чаще (р < 0,001) отмечены у работавших более года в условиях пылевого загрязнения - 34,6%, чем у не работавших в данных условиях (12,36%); приступы свистящего дыхания отметили в обеих группах 38,49% и 8,7% соответственно (р < 0,001). Работавшие в условиях пылевого загрязнения также чаще (р < 0,001) ощущают одышку.

Как минимум один хронический респираторный симптом имеет 41% населения сельской местности, а 29,2% населения имеют 2 и более респираторных симптома. Наибольшая частота встречаемости хронических респираторных симптомов отмечается у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, мужчин (кашель, выделение мокроты), лиц старше 40 лет. В этой связи лицам из указанных групп требуется регулярная оценка ФВД.

Самооценка состояния здоровья взрослого сельского населения, проведенная с помощью опросника ВОЗ, показала, что 44,4% респондентов из числа обратившихся за медицинской помощью и 18,8% опрошенных на дому при подворных обходах знают от врача о наличии хронических респираторных заболеваний (табл. 3).

Доля опрошенных, предполагающих наличие хронических респираторных заболеваний

Заболевание Опрошенные при об- Опрошенные

ращении за медицин- на дому

скои помощью

Эмфизема легких 3,2% 0

Бронхиальная астма (БА) 4,2% 0,5%

Хронический бронхит (ХБ) 13,1% 5,2%

Туберкулез 1,0% 0,7%

Аллергический ринит 1,8% 0,2%

Другие заболевания 21,1% 12,2%

органов дыхания

Курильщики достоверно чаще (р<0,001) указали на наличие хронического бронхита на момент осмотра, чем никогда не курившие (10,12% и 4,45% соответственно). Работавшие в условиях пылевого загрязнения, достоверно чаще (р < 0,001) отметили наличие бронхиальной астмы (БА), хронического бронхита (ХБ), эмфиземы легких. Мужчины также достоверно чаще (р < 0,001) указали БА, ХБ, эмфизему легких, а женщины - заболевания сердца.

В 2005 г. в рамках исследования осуществлялась спирометрия лицам старше 18 лет, проживающим в выбранных населенных пунктах. Проведено обследование 761 жителей района, средний возраст которых составил 46,75±0,57 лет. В данную группу входило 371 мужчин (48,75%), средний возраст которых 45,16±1,72 лет. У обследованных мужчин выявлены факторы риска (ФР) возникновения ХОБЛ: курили на момент опроса 58,4%, работали в условиях пылевого загрязнения более года 16%.

Исследование функции внешнего дыхания показало высокую распространенность бронхиальной обструкции у населения (табл. 4). Среди обследованных мужчин значение ОФВ , менее 80% от должных значений зафиксировано у 33,6%, а индекс Тиффно менее 0,7 выявлен у 29,9%.

Результаты спирометрии (2005 г.)

Показатель Абсолютное В % от общего числа

количество обследованных

Общее число обследо- 761 -

ванных

Пол, мужчины 371 48,75%

Число лиц С ОФВ1 179 23,5%

<80% от должных зна-

чении

Число лиц со значе- 115 15,1%

нием

ОФВ,/ФЖЕЛ <0,7

Спирометрические показатели в группе

Среднее значение ОФВь л 2,597± 0,085

Среднее ОФВь в % 86,0± 2,94

от должных значе-

ний

Этап повторного анкетирования и спирометрии включал 190 жителей района. Средний возраст респондентов был 55,65 ± 2,8 лет, мужчины составили 45,26% обследованных. В данную группу входили 38 (20%) больных ХОБЛ. Результаты свидетельствуют о достоверном снижении основных спирометрических показателей за истекший период времени.

В данной группе проведена оценка чувствительности и специфичности респираторных симптомов и их сочетаний как предикторов бронхиальной обструкции (ОФВ^ФЖЕЛ менее 0,7) (табл. 5). Под чувствительностью (Бе) в данном случае понимается доля лиц с бронхиальной обструкцией, имеющих положительный результат диагностического теста (наличие хронических респираторных симптомов). Специфичность (Бр) -доля лиц без бронхиальной обструкции, имеющие отрицательный результат теста (отсутствие хронических респираторных симптомов). Из респираторных симптомов наибольшей чувствительностью в данном случае

обладает свистящее дыхание, наименьшей - одышка. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает комбинация продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки.

Таблица 5

Значимость респираторных симптомов в качестве предикторов бронхиальной обструкции (ОФВ/ФЖЕЛ < 0,7)

Симптомы Чувствительность Специфичность

Кашель 44,4% 97,16%

Кашель + мокрота 51,47% 98,05%

Одышка 28,15% 89,5%

Свистящее дыхание 46,6% 82,4%

Кашель + мокрота + одышка 53,84% 100%

Кашель + мокрота + одышка + свистящее дыхание 57,14% 100%

Таким образом, рекомендуется проводить спирометрию лицам, имеющим кашель, выделение мокроты, одышку и свистящее дыхание с целью выявления бронхиальной обструкции.

Проведенное исследование позволило выявить некоторые нерешенные вопросы в оказании амбулаторной помощи больным ХОБЛ. В условиях сельской местности основную нагрузку по диагностике и ведению больных ХОБЛ выполняют работники первичного звена медицинской помощи и, прежде всего, средние медицинские работники. Выявлена недостаточная информированность средних медицинских работников первичного звена по основным вопросам диагностики и лечения больных (рис. 2,3). Причинами позднего выявления ХОБЛ, по мнению 81% фельдшеров, является недостаточная информированность о критериях диагностики и лечения заболевания; 88% респондентов среди возможных причин отметили отсутствие спирометров в медицинских учреждениях, причем 95% средних медицинских работников знают о необходимости их использования для

постановки диагноза. Лишь 30% опрошенных указали необходимость учета ФР развития ХОБЛ и жалоб.

Рис. 2. Мнения средних медицинских работников об основных методах диагностики ХОБЛ

Средние медицинские работники первичного звена недостаточно компетентны в выборе препаратов для лечения ХОБЛ (рис.3).

100% 90%

1

| ас,

5 40%

4

1|

Л

10 11 12

методы лечения

Рис. 3. Мнения средних медицинских работников об основных средствах, применяемых для лечения ХОБЛ. 1 - прекращение курения; 2 -ингаляционные ¡32-агонисты; 3- м-холинолитики; 4 - теофиллины; 5 - отхаркивающие; 6 - антибиотики; 7 - ингаляционные глюкокортикостерои-ды; 8 - системные глюкокортикостероиды; 9 - кислородотерапия; 10 -физиотерапия; 11 - лечебная физкультура, дыхательная гимнастика; 12 -лечение требуется только в период обострения.

Ингаляционные ß2 - агонисты отметили 86%, а м-холинолитики -58% опрошенных. Часть фельдшеров (18%) считает, что постоянного лечения заболевания не требуется, а необходимо лишь оно в период обострения.

В 2008 году проведено повторное клиническое обследование 100 мужчин, страдающих ХОБЛ. Средний возраст пациентов составил 63,04 ± 1,84 года. Пациенты имели факторы риска развития ХОБЛ: табакокурение (в среднем 46,8 ± 4,58 пачек-лет), работа в условиях пылевого загрязнения (19%). У 11% больных установлена I стадия заболевания, у 69% - II, у 15% - III, и у 5% - IV стадия ХОБЛ (GOLD, updated 2007). Только 18 человек получали постоянную бронхолитическую терапию: короткодействующие ß2 - агонисты и теофиллины (теофиллины принимали 7, а ß2 - агонисты -10 пациентов и один пациент принимал препараты обеих групп).

У больных ХОБЛ за истекший период времени отмечено снижение значений ОФВр Снижение варьирует в зависимости от стадии заболевания, частоты и тяжести обострений и составляет в среднем 357,5±54 мл за три года. У пациентов с частотой обострений менее трех в год снижение ОФВ1 составляет в среднем 270±23 мл за три года, а у тех, кто имеет более трех обострений в год, снижение показателя достигает 490±43 мл.

Ретроспективная оценка течения ХОБЛ показала, что 94% больных отметили наличие ежегодных обострений заболевания, соответствующих критериям N.R. Anthonisen et al. (1987). Выявлено увеличение частоты обострений с усилением тяжести заболевания (р<0,05). Так, для ХОБЛ I стадии частота обострений составила в среднем 1,25 случаев в год, для II стадии - 1,87, для III и IV стадий - 2,56 и 4,15 обострений в год соответственно.

В обследованной группе 90% больных ХОБЛ указали на то, что в период обострения занимаются самолечением. С этой целью наиболее часто применяются муколитики (15%), нестероидные противовоспалительные

средства (42%). Антибиотикотерапия (чаще используются амоксициллин и цефазолии) в период обострений ХОБЛ проводится лишь у 13% пациентов.

Аудит ведения больных ХОБЛ, проживающих в сельской местности, показал наличие нерешенных вопросов в выявлении и ведении больных. Имеет место поздняя диагностика заболевания, которая приводит к несвоевременному началу лечения. Терапия обострений ХОБЛ не соответствует существующим рекомендациям.

Таким образом, ключевые респираторные симптомы являются важными предикторами ХОБЛ и должны учитываться при обследовании населения. Необходимо повышение информированности населения о факторах риска ХОБЛ, их диагностической значимости, важности регулярного медицинского обследования. Следует шире внедрять скрининговые методы исследования в практику первичного звена медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость факторов риска развития ХОБЛ среди жителей сельской местности является высокой. Наиболее распространено табакокурение, достигая 63,15% среди мужчин в возрасте 18-39 лет.

2. Наличие одного из хронических респираторных симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка или свистящее дыхание) отмечалось у 41% взрослого сельского населения; 2 и более симптома имели место у 29,2% опрошенных. Указанные симптомы чаще отмечались у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, в возрастной группе старше 40 лет. Кашель и выделение мокроты преобладают у лиц мужского пола.

3. Сочетание хронических респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает сочетание продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки (8е =57,14%, 8р=100%).

4. Спирометрические показатели бронхиальной обструкции, включающие ОФВ1 менее 80% от должных значений зафиксированы у 23,5% и ОФВ^ФЖЕХКО,? у 15,1% обследованного взрослого сельского населения. Среди лиц мужского пола аналогичные показатели составили соответственно 33,6% и 29,9%.

5. Компетентность средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения в вопросах диагностики и лечения ХОБЛ является недостаточной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики ХОБЛ работникам первичного звена медицинской помощи следует использовать стандартизированные опросники и портативные спирометры для скринингового обследования населения.

2. Работникам первичного звена медицинской помощи рекомендуется регулярно проводить спирометрию среди лиц старше 40 лет, мужчин, курящих, работавших в условиях пылевого загрязнения и имеющих хронические респираторные жалобы с целью ранней диагностики ХОБЛ.

3. Органам управления здравоохранения рекомендуется шире внедрять образовательные программы по диагностике и лечению ХОБЛ для средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения.

4. Работникам первичного звена системы здравоохранения рекомендуется ввести образовательные программы (школы) для больных ХОБЛ, направленные на повышение информированности и улучшение приверженности к лечению.

5. Органам управления здравоохранения целесообразно сформировать регистр больных ХОБЛ для обеспечения адекватной терапии, мониторинга течения заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Возможности скрининговых методов исследования в диагностике бронхиальной обструкции // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. тр. посвящ. 110-летию со дня рождения патофизиолога Л.Н. Карлика / под. ред. проф. Ю.Ю. Бяловского, к.м.н. C.B. Булатецкого - Рязань, 2008.- С.76-79. - (Со-авт.: A.B. Мартынов, В.Н. Терехин).

2. Диагностика хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. - С. 4-5.

3. Значение респираторных жалоб в диагностике хронических легочных заболеваний // От научных достижений до внедрения в практику»: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [ и др. ]. - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 4-6. - (Совм. с: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева).

4. Информированность работников первичного звена медицинской помощи о тактике лечения хронической обструктивной болезни легких // XV Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. тр.- М., 2008.- С 14. -(Совм. с: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева, A.B. Мартынов).

5. Анализ течения хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 117119.

6. Возможности опросников в оценке распространенности респираторных симптомов // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009,- Вып.З. - С.117-121. - (Совм. с: В.Н. Абросимов).

7. Мониторинг хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2009. - С. 33-34.

8. Проблемы диагностики ХОБЛ: оценка компетентности работников первичного звена медицинской помощи // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, сб. научн. тр. посвященный 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо -Рязань, 2009.- С.143-146.

9. Респираторные симптомы как предикторы хронической обструктивной болезни легких // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009.- Вып.З. - С.60-64.

10. Чувствительность и специфичность респираторных симптомов в диагностике бронхиальной обструкции // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009.- Вып.З. - С.74-78. -(Совм. с: A.B. Мартынов).

11. Аудит хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // XVII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. тр.- М., 2010,- С. 147. - (Соавт.: В.Н. Абросимов).

12. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний // Пульмонология. - 2010.- №2. - С.56-61. - (Совм. с: А.Г. Чу-чалин, Н.Г. Халтаев, В.Н. Абросимов, A.B. Мартынов).

13. Распространенность табакокурения среди населения сельской местности // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 14-й Респ. науч.- практ. конф., посвящ. 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле / под ред. засл. работни-

ка высшей школы РФ, д.м.н., проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2010.-Вып. 14. - С.70-72.

14. Самооценка наличия хронических респираторных заболеваний населением сельской местности // Материалы ежегодной научной конференции Университета, посвящ. 60-летию со дня основания Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова на Рязанской земле/ под общей редакцией проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 138-140. - (Совм. с: В.Н.Абросимов).

15. Эпидемиология респираторных симптомов у населения сельской местности // Материалы науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 102-104.

16. Скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи // Рос. ме-дико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2011. - № 1. - С. 91-96.

17. Распространенность факторов риска хронической обструктивной болезни легких у населения сельской местности // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2011. - № 2. - С. 84-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ОФВ[ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких ФР - факторы риска ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

GARD - Global Alliance against Chronic Respiratory Disease (Глобальный

альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания)

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная

инициатива против хронической обструктивной болезни легких)

Se - чувствительность

Sp - специфичность

Научное издание Котляров Станислав Николаевич

СТРУКТУРА РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ И СКРИНИНГ СПИРОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 04.05.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 524.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

 
 

Оглавление диссертации Котляров, Станислав Николаевич :: 2011 :: Рязань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Актуальность проблемы ХОБЛ.

1.2. Значение респираторных симптомов как предикторов ХОБЛ.

1.3. Возможности скрининга спирометрии в ранней диагностике ХОБЛ.

1.4. Мониторинг ХОБЛ стабильного течения и в период обострения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Этапы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Клиническая характеристика больных ХОБЛ.

2.4. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. НАСЕЛЕНИЕ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ: ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ У НАСЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ. САМООЦЕНКА НАЛИЧИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ.

ГЛАВА 5. МОНИТОРИНГ СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У

ЖИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ.

ГЛАВА 6. АУДИТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

6.1. Компетентность работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и лечении ХОБЛ.

6.2. Анализ ведения пациентов ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Котляров, Станислав Николаевич, автореферат

у

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее социально значимых респираторных заболеваний (Чучалин А.Г., 2008; Siafakas N.M. et al.5 2011). В последние годы наблюдается неуклонный рост распространенности ХОБЛ во всем мире, и, особенно в развитых странах с большой продолжительностью жизни (Chapman K.R., 2006; GOLD, updated 2010). Среди лиц разных возрастных и социальных групп распространенность заболевания варьирует (Chapman K.R., 2004; Mannino D.M., 2006; Annesi-Maesano I., 2006; Viegi G., 2009). По данным многочисленных исследований, среди мужчин старше 45 лет она составляет от 7,8% до 19,8% (Репа V.S. et al., 2000; Yiegi G., 2000; Tzanakis N. et al., 2004; Celli B.R., 2006; Zhong N. et al., 2007). В России, no данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность ХОБЛ составляет 6 - 14%, а среди мужчин достигает 14 - 18% (Краснова Ю.Н. и др., 2006; Жестков A.B. и др., 2009).

Актуальность проблемы ХОБЛ связана не только с высокой распространенностью, но также и с большой социальной значимостью заболевания, тяжелым экономическим бременем для общества и государства (Чучалин А .Г., 2008; European Lung White Book, 2003). ХОБЛ является серьезной причиной заболеваемости, нетрудоспособности и смертности (Авдеев С.Н., 2007; Синопальников А.И., 2007; Eisner M.D., 2011; Lopez A.D., 2006; GOLD, updated 2010; WHO, 2008).

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенной гиподиагностике ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2008; Jordan R.E. et al., 2010). Нередко диагноз устанавливается пациентам, имеющим уже тяжелое течение болезни (Шмелев Е.И., 2008; Van Schayck СР., 2003; Tinkelman D.G., 2006).

Ведущей причиной возникновения и прогрессирования болезни является табакокурение (GOLD, updated 2010). В последние годы отмечается рост распространенности курения в России, особенно среди подростков. По данным эпидемиологических исследований, курят до 82% российских мужчин (Герасименко Н.Ф., 2007).

В диагностике ХОБЛ особое внимание придается наличию ключевых респираторных симптомов (GOLD, updated 2010; Partridge M.R., 2010). Многочисленные международные исследования посвящены оценке встречаемости респираторных симптомов (DIMCA programme, SAPALDIA study, Po Delta Valley, IS A YA, European Community Respiratory Health Survey, IBERPOC и др.). Распространенность респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах и достигает во взрослой популяции 40-48% (Lundbäck В. et al., 1991; Sobradillo V. et al., 1999). Так, частота встречаемости хронического продуктивного кашля составляет 1544% среди мужчин и 6-17% среди женщин (Viegi G. et al., 1999). Распространенность респираторных жалоб выше среди курильщиков, лиц работающих в условиях пылевого загрязнения, а также увеличивается с возрастом (Paul L., 1994; Viegi G. et al., 1997; Simmons M.S. et al., 2005; Chhabra P. et al., 2008). В последние годы уделяется большое внимание наличию хронических респираторных симптомов у больных ХОБЛ (Partridge M.R., 2010, Kessler R. et al., 2011).

Своевременно выявить ХОБЛ позволяет регулярное спирометрическое обследование лиц, имеющих респираторные жалобы, длительный стаж курения или работы в неблагоприятной экологической обстановке. Несмотря на то, что скрининг спирометрии позволяет выявить большее число случаев ХОБЛ, его широкое применение ограничено финансово-экономическими аспектами (Van Schayck С.Р. et al., 2002). Наиболее перспективным и рациональным вариантом является проведение спирометрии в группах, в которых вероятность обнаружения ХОБЛ является более высокой (Coultas D.B. et al., 2003; Van Schayck C.P., 2005). Сформировать такие группы можно при использовании различных опросников, являющихся ценным инструментом в респираторной эпидемиологии (Van Schayck С.Р., 2005,

2008; Kotz D. et al., 2008). Предикторами возможной бронхиальной обструкции является наличие ключевых респираторных симптомов и их сочетание, табакокурение (Sherman C.B. et al., 1992; Sherrill D.L. et al., 1993; Van Schayck C.P. et al., 2002; Medb0 A. et al., 2008).

Учитывая проблемы медицины, связанные с хроническими легочными заболеваниями, ВОЗ инициировала ряд проектов, в том числе Глобальный альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания (GARD), который реализуется во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации (Халтаев Н.Г., 2007; Чучалин А.Г., 2007). Цель проекта -улучшение диагностики хронических заболеваний органов дыхания и повышение качества терапии.

Настоящая работа посвящена изучению распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости респираторных жалоб в сельской местности. Основанием для осуществления аудита ведения больных на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике, стали неутешительные данные по статистике ХОБЛ в сельской местности. Оптимальным подходом для улучшения здоровья населения являются использование в клинической практике доступных и экономически оправданных методов диагностики и ведения больных ХОБЛ.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости хронических респираторных симптомов, оценка показателей функции внешнего дыхания у населения сельской местности с использованием скрининговых методов исследования (опросники, спирометрия) на уровне первичного звена медицинской помощи.

Для реализации поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить распространенность ведущих факторов риска развития ХОБЛ у сельских жителей.

2. Изучить встречаемость, структуру и динамику распространенности ключевых респираторных симптомов у взрослого населения сельской местности.

3. Провести мониторинг показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у взрослого населения сельской местности.

4. Оценить компетентность средних медицинских работников первичного звена сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Провести аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Научная новизна работы

Впервые по протоколу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на большом эпидемиологическом материале проведена оценка ключевых показателей, отражающих состояние здоровья органов дыхания у сельского населения Рязанской области (факторы риска, респираторные симптомы, ФВД). Впервые были исследованы распространенность и структура ведущих факторов риска развития хронических легочных заболеваний у жителей села; изучена распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения сельской местности.

Впервые исследованы распространенность, структура и динамика встречаемости ключевых респираторных симптомов у сельских жителей. Впервые проведен мониторинг ФВД у населения, самооценка наличия хронических респираторных заболеваний.

Осуществлена оценка информированности работников первичной медицинской помощи о современных принципах диагностики и лечения

ХОБЛ. В условиях реальной клинической практики проведена оценка состояния больных ХОБЛ, осуществлен аудит ведения пациентов работниками первичного звена медицинской помощи.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные о распространенности и структуре ведущих факторов риска хронических респираторных заболеваний (табакокурение, работа в неблагоприятных производственных условиях) у населения могут быть использованы для разработки комплексной программы профилактики для практического здравоохранения.

Применение адаптированных опросников ВОЗ позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития хронических заболеваний органов дыхания, оценить встречаемость ключевых респираторных симптомов в разных возрастных и социальных группах, определить группы лиц с высоким риском развития заболевания. Данные, полученные при анкетировании населения, позволяют определить контингент лиц, которым необходимо углубленное обследование, в том числе и проведение спирометрии.

Полученные данные, по особенностям ведения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики, а также информация о компетентности медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и лечении ХОБЛ, может быть использована для разработки программы, направленной на повышение их профессионального образования.

Полученные в результате исследования сведения позволят на научной основе обосновать необходимость разработки региональной программы по оптимизации ранней диагностики, лечению и профилактике ХОБЛ врачами первичного звена медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование стандартизированного опросника позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития болезней органов дыхания, оценить их социально-демографическую структуру, встречаемость основных респираторных симптомов у населения. Данные, полученные при анкетировании населения, могут быть использованы для формировании контингента лиц, которым требуется проведение спирометрии.

2. Среди жителей сельской местности наблюдается высокая распространенность респираторных симптомов. В наибольшей степени она характерна для курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения и лиц старших возрастных групп.

3. Сочетание ключевых респираторных симптомов является чувствительным и специфичным признаком в диагностике бронхиальной обструкции.

4. Компетентность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи (ПЗМП) в диагностике и ведении больных ХОБЛ является недостаточной, что указывает на необходимость активного внедрения рекомендаций (по диагностике и лечению ХОБЛ) в практику здравоохранения и разработки образовательных программ для работников ПЗМП.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на:

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2008 (Рязань, 2008);

• научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008);

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2009 (Рязань, 2009);

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2010 (Рязань, 2010);

• межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины; госпитальной терапии; инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО; мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии РязГМУ (28.10.2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности в МУ «Шиловская центральная районная больница», МУЗ «Скопинская центральная районная больница», кардиотерапевтического отделения ГУЗ Рязанской клинической больницы им. H.A. Семашко, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 284 источника, из них 184 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, включающими статистически обработанный материал, 15 рисунками и 1 клиническим примером.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи"

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость факторов риска развития ХОБЛ среди жителей сельской местности является высокой. Наиболее распространено табакокурение, достигая 63,15% среди мужчин в возрасте 18-39 лет.

2. Наличие одного из хронических респираторных симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка или свистящее дыхание) отмечалось у 41% взрослого сельского населения; 2 и более симптома имели место у 29,2% опрошенных. Указанные симптомы чаще отмечались у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, в возрастной группе старше 40 лет. Кашель и выделение мокроты преобладают у лиц мужского пола.

3. Сочетание хронических респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает сочетание продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки (8е =57,14%, 8р=100%).

4. Спирометрические показатели бронхиальной обструкции, включающие ОФВ1 менее 80% от должных значений зафиксированы у 23,5% и ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 у 15,1% обследованного взрослого сельского населения. Среди лиц мужского пола аналогичные показатели составили соответственно 33,6% и 29,9%.

5. Компетентность средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения в вопросах диагностики и лечения ХОБЛ является недостаточной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики ХОБЛ работникам первичного звена медицинской помощи следует использовать стандартизированные опросники и портативные спирометры для скринингового обследования населения.

2. Работникам первичного звена медицинской помощи рекомендуется регулярно проводить спирометрию среди лиц старше 40 лет, мужчин, курящих, работавших в условиях пылевого загрязнения и имеющих хронические респираторные жалобы с целью ранней диагностики ХОБЛ.

3. Органам управления здравоохранения рекомендуется шире внедрять образовательные программы по диагностике и лечению ХОБЛ для средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения.

4. Работникам первичного звена системы здравоохранения рекомендуется ввести образовательные программы (школы) для больных ХОБЛ, направленные на повышение информированности и улучшение приверженности к лечению.

5. Органам управления здравоохранения целесообразно сформировать регистр больных ХОБЛ для обеспечения адекватной терапии, мониторинга течения заболевания.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Котляров, Станислав Николаевич

1. Абросимов В.Н. «Порочные круги» одышки и ХОБЛ / В.Н. Абросимов // Одышка и ассоциированные синдромы: сб. науч. тр. Рязань, 2005. - С.7 - 16.

2. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев // Справочник поликлинического врача. 2007. — № 10. — С. 24 — 29.

3. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев // Справочник поликлинического врача. 2004. — Т.З, №6. - С. 15-20.

4. Авдеев С.Н. Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев // Consilium Medicum 2006. - Т.8, №6. - С. 75-80

5. Айсанов З.Р. Спирометрия в диагностике и оценке эффективности лечения пациентов с болезнями легких / З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова // Доктор.Ру . -2009. Т.45, №5. - С. 73-79.

6. Антонов Н.С. Хронические заболевания легких: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Н.С. Антонов. М., 2002. - 46 с.

7. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С. Антонов // Пульмонология. 2006. - №4. - С. 81 - 92.

8. Антонова Л.П. Эффективность вакцинотерапии в лечении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.П. Антонова. -М., 2008. 25 с.

9. Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: руководство / Г.П. Арутюнов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -672 с.

10. Бабанов С.А. Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Бабанов. Самара, 2008. - 42 с.

11. Бетанели Т.Ш. Хроническая обструктивная болезнь легких: современное состояние проблемы. Взгляд практикующего пульмонолога / Т.Ш. Бетанели,

12. Б.Е. Бородулин // Справочник поликлинического врача. — 2008. № 10. — С. 33-37.

13. Биличенко Т.Н. Ведущие факторы риска хронических болезней органов дыхания и основные направления профилактики заболеваемости населения в условиях крупного промышленного города: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.Н. Биличенко. М, 2004. - 51с.

14. Васильева О.С. Профессиональные заболевания бронхолегочной системы у работников животноводства и кормопроизводства: автореф дис. д-ра мед. наук / О.С.Васильева. М., 1996. - 47с.

15. Васильева О.С. Хроническая обструктивная болезнь легких и профессиональные факторы / О.С. Васильева // Пульмонология. 2007. -№6.- С. 5-11.

16. Визель И.Ю. Изменение внешнего дыхания у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения): автореф дис. канд. мед. наук / И.Ю. Визель. -М., 2009. 30 с.

17. Влияние тиотропия бромида на эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких/ В.А. Игнатьев и др. // Пульмонология. 2007. - №1. - С. 88-94.

18. ВОЗ: Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. призывает вернуться к концепции первичной медико-санитарной помощи. — 2008. -Электрон, дан. Режим доступа: URL: http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2008/pr38/ru/index.html.

19. Всероссийская перепись населения 2002 года. Электрон, дан. - Режим доступа: URL: http://www.perepis2002.ru.

20. Всероссийский Центр Изучения Общественного Мнения: Пресс выпуск №1234 от 29.05.2009 Электрон, дан. - Режим доступа: URL: http: //wciom.m/arkhiv/tematicheskiiarkhiv/item/single/11935.html?nocache=l&cHas h=6e0247d504.

21. Гаврисюк В. К. Системные проявления ХОЗЛ: особенности клиники, диагностики и лечения / В. К. Гаврисюк // Украшський пульмонолопчний журн. 2009. - № 2. - С.7-21.

22. Гаджиев P.C. Сельский врачебный участок / Р.С.Гаджиев. — М., 1988. — 272 с.

23. Герасименко Н.Ф. Здоровье и табак / Н.Ф. Герасименко, Д.Г. Заридзе, Г.М. Сахарова. М.: Форум «Здоровье и табак» , 2007. - 80 с.

24. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2006 г.): пер. с англ. / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2006. - 96 с.

25. Гримайлова Е.В. Эпидемиологическая характеристика табакокурения и хронической обструктивной болезни легких в городе Братске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Гримайлова. Иркутск, 2007. — 23 с.

26. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л.И. Дворецкий. — М.: Литера, 2005.-216 с.

27. Дзюблик А. Я. Обострение ХОЗЛ: современное состояние проблемы / А. Я. Дзюблик, Т. А. Перцева // Укра'шський пульмонолопчний журн. 2009. -№2,- С. 10.

28. Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких / И.А. Зарембо // РМЖ. 2004. - Т. 12, № 24. - С. 1362-1367.

29. Измеров Н.Ф. О проблемах охраны здоровья сельских жителей / Н.Ф.

30. Измеров // Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ. 2009. - № 3 (370).- С. 20-24.

31. Илькович М.М. Борьба с табакокурением как основа профилактики хронической обструктивной болезни легких/ М.М. Илькович, Н.А.Кузутова, Е.А.Киселева // Пульмонология. — 2010. №2. - С.37-39.

32. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин и др. // Рос. мед. вестн. 2006. - Т. 11, № 1. - С. 4-19.

33. Кадыралиев Ж.К. Функция внешнего дыхания у здоровых и больных хронической обструктивной болезнью легких жителей высокогорья: автореф. дис. канд. мед. наук / Ж.К. Кадыралиев. Бишкек, 2010. - 22 с.

34. Клинико-генеалогическое исследование больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.Н. Сеитова и др. // Бюл. Сиб. медицины. 2002.- №4.- С. 38-41.

35. Кокосов А.Н. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение / А.Н. Кокосов. СПб., 1999. - 307 с.

36. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / А.Н. Кокосов. М.: Лань, 2002. - 288 с.

37. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака: методические рекомендации № 2002/154/ МЗ РФ. М., 2003. - 55 с.

38. Короткин И.Ю. О состоянии охраны здоровья жителей села и мерах, принимаемых Минздравсоцразвития России для улучшения качества оказания медицинской помощи сельским жителям / И.Ю. Короткин //

39. Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ. 2009. - № 3 (370) . -С.13-18.

40. Лечение инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких. Существует ли оптимальный антибактериальный препарат? / Л.И. Дворецкий и др. // Справочник поликлинического врача. — 2009. — № 3. — С. 39-43.

41. Лещенко И.В. Ключевые вопросы ранней терапии хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко //Consilium Medicum. 2008.- Т. 10, №Ю,- С. 46-50.

42. Лещенко И.В. Обострение хронической обструктивной болезни легких: рациональная бронхолитическая терапия в амбулаторных условиях / И.В. Лещенко //Справочник поликлинического врача. 2006. - Т 4, № 2. -С.72-76.

43. Лещенко И.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Значение бронхорасширяющей терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко // Consilium Medicum. 2004. — Т. 6, № 10 .- С. 738-741.

44. Мазитова Н.Н. Вопросы организации ранней диагностики и профилактики ХОБЛ на крупном литейном производстве / Н.Н. Мазитова, Р.Н. Хайрутдинова // Материалы II Всерос. съезда врачей — профпатологов. -Ростов н/Д., 2006. С. 70-71.

45. Марон В.М. Система оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания в Саратовской области: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М.Марон. М., 1999. - 40 с.

46. Моисеев С.В. Инфекционные обострения хронической обструктивной болезни легких: преимущества фторхинолонов/ С.В. Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. — 2009. — Т. 18, № 2. С. 10-14.

47. Минкаилов Э.К. Экологическая эпидемиология хронических болезней органов дыхания, ранняя диагностика и некоторые вопросы профилактики (клинико-эпидемиологическое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.К. Минкаилов. М., 2006. - 34 с.

48. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение обострения / В.Е. Ноников // Участковый терапевт. 2008. - №1 . - С. 14.

49. Овчаренко С.И. Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко, В.А. Капустина// Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, № 10. - С. 57-61.

50. Овчаренко С.И. Особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин / С. И. Овчаренко, В. А. Капустина // Consilium medicum. — 2009.—N6. —С. 5-12.

51. Овчаренко С.И. Сложности диагностики хронической обструктивной болезни легких и подходы к лечению обострений на амбулаторном этапе / С.И. Овчаренко // Справочник поликлинического врача. 2007. - № 12. - С. 28-32.

52. Первичная медико-санитарная помощь.- Электрон, дан. Режим доступа. - URL: http://www.kraszdrav.ru/pomosh/76/.

53. Первые результаты национального эпидемиологического исследования -эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН / Ю.Н. Беленков и др. // Журн. Сердечная Недостаточность. - 2003. - Т. 4, № 3. - С. 116-121.

54. Перцева Т. О. Анамнестичш та кшшко-функюнальш особливост1 nepe6iry хрошчного обструктивного захворювання легень у залежност1 вщ характеру й ступеня мшробного навантаження нижшх дихальних шлях1в / Т. О.S

55. Перцева, JI. I. Конопюна // Украшський пульмонолопчний журн. 2009. - № 2. - С. 26-30.

56. Ранняя диагностика хронической обструктивной болезни легких. Акция: «Куришь? Проверь свои легкие»: основные принципы проведения. Клинические рекомендации. ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава. — 62 с.

57. Электрон, дан. Режим доступа. — URL: http://www.smokefree.ru/program/ publications/ContentZBrHOBL.pdf.

58. Распространенность и характерные особенности табакокурения у подростков г. Чапаевска Самарской области / Н.А.Мокина и др. // Пульмонология. 2007. - №6. - С. 58-62.

59. Распространенность курения табака среди подростков и взрослого населения Удмуртской республики / М.К. Ермакова и др. // Пульмонология. -2010. №2. - С.46-48.

60. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области / Ю.Н. Краснова и др. // Пульмонология. 2006. -№.1.- С. 98-102.

61. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее основных факторов риска среди жителей высокогорья / Т.М. Сооронбаев и др. // Пульмонология. 2008. - №1. - С. 51 - 56.

62. Рекомендации парламентских слушаний на тему «Охрана здоровья сельских жителей: медико-социальные и правовые аспекты» (28 ноября 2008 года, г. Москва) // Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ. 2009. -№ 3 (370) . - С. 47 - 53

63. Руководство по ведению больных с болезнями органов дыхания для врачей первичного уровня здравоохранения на основе стратегии PAL ВОЗ / Кыргызско — Финская программа по легочному здоровью. — 2-е изд., исправл. и доп. Бишкек, 2005. - 86 с.

64. Семенюк С.А. Эффективность обучения больных ХОБЛ / С.А. Семенюк, A.C. Белевский, H.H. Мещерякова // Пульмонология. 2007. -№6. - С. 43-48.

65. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.Ю. Сенкевич. М., 2000. - 65 с.

66. Сивцева А. И. Формирование хронического легочного сердца и возможности медикаментозной коррекции процесса ремоделированияправых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Сивцева. М., 2009. - 51 с.

67. Синопальников А.И. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и терапии /А.И. Синопальников, А.Г. Романовских // Справочник поликлинического врача. 2007. - №11.- С. 46- 57.

68. Синопальников А.И. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы / А.И. Синопальников, А.В.Воробьев // Пульмонология. 2007. - №6. - С. 78-86.

69. Смирнова О.В. Клинико-функциональные особенности больных с хронической обструктивной болезнью легких пылевого происхождения: автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Смирнова. — Н. Новгород, 2008. 20с.

70. Сорокин Б.А. О проблемах обеспечения здоровья жителей северных территорий / Б.А.Сорокин // Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ. 2009. -№ 3 (370). - С. 18-20.

71. Статистика ХОБЛ. — Электрон, дан. — Режим доступа: URL: http://www.hobl.ru/stat.html.

72. Страбыкина П.Е. Эффективность скринингового метода обследования для выявления нарушений бронхиальной проходимости / П.Е. Страбыкина // Бюл. СО РАМН. 2006. - №4 (122). - С.168.

73. Суворов В. В. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях многопрофильного лечебного учреждения, пути оптимизации: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В.Суворов. М., 2008. - 22с.

74. Титова О.Н. Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. д-ра мед. наук / О.Н.Титова. СПб., 2008. - 39 с.

75. Торопов Д.И. Доступность медицинского обслуживания сельского населения как фактор устойчивого развития сельских территорий/Д.И.Топоров // Аналитический вестн. Совета Федерации ФС РФ .130 у- 2009 — № 3 (370). — С.7-13.

76. Ушаков В.В. Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В. Ушаков. — Сургут, 2008. 24 с.

77. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких, их взаимосвязь и прогностическая значимость / М.Г. Гамбарян и др. // Пульмонология. 2006. - № 3. - С. 72-76.

78. Федеральная служба государственной статистики: Центральная база статистических данных. Электрон, дан. — Режим доступа: URL: http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi.

79. Федеральная служба государственной статистики: Краткие итоги выборочного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения". — Электрон, дан. — Режим доступа: URL: http://www.gks.ru/freedoc/2008/demo/zdr08.htm.

80. Фещенко Ю.И. Существует ли возможность улучшить и продлить жизнь пациентов с ХОБЛ / Ю.И.Фещенко // Здоровье Украины. 2007 . - № 15-16. -С. 36.

81. Хроническая обструктивная болезнь легких. Школа клинициста // Медицинский вестн. 2007. - Т. 387, №2. - С.2

82. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа / под ред. акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалина. М.,2004. - 61 с.

83. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа / З.Р. Айсонов и др.. М., 1999. - 40 с.

84. Хроническая обструктивная болезнь легких: монография / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Издат. дом «Атмосфера», 2008. - 568 е.- (Серия монографий Российского респираторного общества).

85. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности эпидемиологии и фармакоэпидемиологии в Республике Татарстан / А.А. Визель и др. // Consilium Medicum. 2007. - Т.9, № 3. - С. 66 - 70.

86. Хроническая обструктивная болезнь легких у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска / A.B. Жестков и др. // Пульмонология. 2009. - №6. - С. 53-58.

87. Цветкова O.A. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин/ O.A. Цветкова, М.Х.Мустафина// Пульмонология. 2010. - №1. - С. 111-118.

88. Чен М. Вклад первичной медико-санитарной помощи в достижение Целей тысячелетия в области развития. — 2007. — Электрон, дан. — Режим доступа: URL: http://www.who.int/dg/speeches/2007/20070816argentina/ru/ index.html.

89. Чувствительность и специфичность спирометрических показателей при скрининговом исследовании респираторной функции / Е.А. Вострикова и др. // Пульмонология. 2004. - № 5. - С. 45- 50.

90. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2004. - №1. - С. 7-34.

91. Чучалин А.Г. Болезни курящего человека / А.Г. Чучалин, Г.М.Сатарова // Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998.-338 с.

92. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2004. - № 5. - С. 6- 16.

93. Чучалин А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания / А.Г. Чучалин // Вестн. МЕДСИ. 2008. - №1. - С. 19-23.

94. Социальное бремя основных заболеваний органов дыхания. Результаты пилотного исследования в Рязанской области / А.Г. Чучалин и др. // Материалы XV конгр. по болезням органов дыхания. М., 2005. - С. 260.

95. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких // Респираторная медицина: руководство / Е.И. Шмелев / под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1.

96. Шмелев Е.И. Возможности ингаляционной антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких / Е.И. Шмелев, М.Н. Нефедова, Ю.Л. Куницина // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 10. - С. 863-866.

97. Эпидемиология болезней органов дыхания в Республике Татарстан / А.А. Визель и др. //Доктор.Ру. 2009. - №5 (49). - С.39-45.

98. Эреджепова Л.Н. Оптимизация ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на первичном уровне здравоохранения в Кыргызстане: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Н. Эреджепова. Бишкек, 2009. — 23 с.

99. Юхимец В.А. Инфекционное обострение ХОЗЛ / В.А. Юхимец, Е.И. Бялик, В.Я. Клягин // Украинский химиотерапевтический журн. 2005. - Т. 21, №3-4.-С. 97-102

100. A longitudinal study of respiratory symptoms in a community population sample / R.A. Barbee et al. // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 20-26.

101. A Self-Management Education Program Including an Action Plan for Acute COPD Exacerbations /M.F. Sedeno et al.// COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2009. - Vol. 6, № 5. - P. 352 - 358.

102. Abramson M.J. Respiratory symptoms and lung function in older people with asthma or chronic obstructive pulmonary disease / M.J. Abramson // The Medical Journal of Australia. 2005. - Vol. 183, № 1. - P. 23-25.

103. Ambrosino N. Dyspnoea and its Measurement / N. Ambrosino, G. Scano // Breathe.- 2004,- Vol. 1, № 2. P. 101-107.

104. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease / J. Balmes et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -2003. Vol. 167. - P. 787-797.

105. American translation, modification, and validation of the St. George's Respiratory Questionnaire / J.T. Barr et al. // Clin. Ther. 2000. - Vol. 22, № 9. -P. 1121-1145.

106. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / N.R. Anthonisen et al. // Ann. Intern. Med. 1987. - Vol. 106. - P. 196-204.

107. Approach to chronic obstructive pulmonary disease in primary care / D.C. Todd et al. // Canadian Family Physician. 2008. - №54 . - P. 706-711.

108. Assessing the efficacy of spirometry for smoking cessation / D.Kotz et. al. // Thorax. 2007. - Vol. 62. - P. 742.

109. Assessment of Quality of Life in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Y. Havlucu et al. // Turkish Respiratory Journal. 2005. - Vol.6, № 2. - P. 078-083.

110. Association between health-related quality of life and consultation for respiratory symptoms: results from the DIMCA programme / G. van den Boom et al.//Eur. Respir. J. 1998. -№11. -P. 67-72.

111. Association of population and primary healthcare factors with hospital admission rates for chronic obstructive pulmonary disease in England: national cross-sectional study/ A. Calderon-Larranaga // Thorax. 2011. - Vol. 66, № 3. -P. 191-196.

112. ATS/ERS task force. Standardization of lung function testing, 2005 update // Eur. Respir. J. 2005 . - №26. - P. 319-338

113. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice / C.E. Bolton et al. // Respir. Med. 2005. - № 99. - P. 493-500.

114. Attitudes of physicians toward objective measures of airway function in asthma / L.C. O'Dowd et al. // Am. J. Med. 2003. - Vol. 114. - P. 391-396.

115. Becklake M. Gender differences in airway behaviour over the human life span/ M. Becklake, F. Kauffmann // Thorax. 1999. - № 54. - P. 1119-1138.

116. Risk of COPD From Exposure to Biomass Smoke: A Metaanalysis/ Hu Guoping et al. // Chest. -2010. -Vol. 138, №1. P. 20-31.

117. Body mass index (BMI) is an independent risk factor for exacerbation in patients with COPD / Yasuyuki Nasuhara et al. // URL: http://www.ersnet.org/ learning resourcesplayer/abstractprint08/files/341 .pdf.

118. Burney P. G. J. Forced vital capacity, airway obstruction and survival in a general population sample from the USA / P. G. J. Burney, R. Hooper // Thorax. -2011. Vol. 66, № 1. - P. 49-54.

119. Caird F.I. Chronic respiratory disease in the elderly / F.I. Caird, A.J. Akhtar // Thorax. 1972. - Vol. 27. - P. 764-768.

120. Calverley P.M.A. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs/ P.M.A. Calverley, D. Georgopoulos // Eur. Respir. Mon. 2006. - № 38. -P. 7-23.

121. Calverley P. M. A. Reducing the Frequency and Severity of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P. M. A. Calverley // The Proceedings of the American Thoracic Society. 2004. - № 1. - P. 121-124.

122. Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach/M. Hoogendoorn et al. //Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 37, № 3. - P. 508-515.

123. Case finding for chronic obstructive pulmonary disease: a model for optimising a targeted approach / R. E. Jordan et al.// Thorax. 2010. - Vol. 65. -P. 492-498.

124. Celli B.R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease From Unjustified Nihilism to Evidence-based Optimism / B.R. Celli // The Proceedings of the American Thoracic Society. — 2006. — № 3. P. 58-65

125. Change in respiratory symptom prevalence in adults who alter their smoking habits / S. R. Leeder et al. //American Journal of Epidemiology. 1977. - Vol. 105, №6.-P. 522-529

126. Chapman K.R. Chronic obstructive pulmonary disease: are women more susceptible than men? / K.R. Chapman// Clin. Chest. Med. 2004. - Vol. 25, № 2. -P. 331-341.

127. Chhabra P. Prevalence of respiratory disease and associated factors in an urban area of delhi / P. Chhabra , G. Sharma, A.T. Kannan // Indian J. Community Med. 2008. - Vol. 33, № 4. - P. 229-232.

128. Chilvers E.R. Diagnosing COPD in non-smokers: splitting not lumping/ E.R. Chilvers D. A. Lomas // Thorax. 2010. - Vol. 65. - P. 465-466.

129. Chronic bronchitis: correlation of morphologic findings to sputum production and flow rates / K. Jamal et al. // Am. Rev. Respir. Dis. -1984. №129. - P. 717-722.

130. Chronic cough and phlegm in young adults / S. Cerveri et al. // Eur. Respir. J. 2003. - № 22. - P. 413-417.

131. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in UK Primary Care: Incidence and Risk Factors/ Luis A. Garcia Rodriguez et al. // COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2009. - Vol. 6, № 5. - P. 369 - 379.

132. Chronic obstructive pulmonary disease. Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study / M. Miravitlles et al. // Thorax. 2004. - № 59. - P. 387-395.

133. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care // Thorax. 2004. - Vol. 59 (Suppl.l). - P. 1-232.

134. Chronic obstructive lung disease II. Relationship of clinical and physiologic findings to the severity of airways obstruction/ B. Burrows et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1965. -№ 91. - P. 665-678.

135. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States, 19712000 / D.M. Mannino et al. // MMWR. - 2002. - № 51. - P. 1-16.

136. Chronic obstructive pulmonary disease. European Lung White Book/ European Respiratory Society and European Lung Foundation // Lausanne: European Respiratory Society, 2003. P. 34^13.

137. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study / D. Sistek et al. // Eur. Respir. J. 2001. -№ 17. -P. 214-219.

138. Comparison of existing symptom-based questionnaires for identifying COPD in the general practice setting / C.P. van Schayck et al. // Respirology. 2005. -Vol. 10, №3.- P. 323-333.

139. Complex chronic comorbidities of COPD / L.M. Fabbri et al. // Eur. Respir. J. 2008.-Vol. 31, № 1.-P. 204-212.

140. COPD and chronic bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel: a systematic review and meta-analysis / Om P. Kurmi et al. // Thorax. 2010. -Vol. 65.- P. 221-228.

141. COPD screening efforts in primary care: what is the yield? / D.G. Tinkelman et al. // Prim. Care Respir. J. 2007. - Vol. 16, №1. - P. 41-48.

142. Cote C. G. Impact of COPD Exacerbations on Patient-Centered Outcomes /

143. C. G. Cote, L. J. Dordelly, R. Bartolome // Chest. 2007. - № 131. p. 696-704.

144. Cough and Sputum Production Are Associated With Frequent Exacerbations and Hospitalizations in COPD Subjects / P.R. Burgel et al. // Chest. 2009. -Vol. 135, №4.-P. 975-982.

145. Coultas D.B. Undiagnosed airflow obstruction: prevalence and implications/

146. D.B. Coultas, D.W. Mapel // Curr. Opin. Pulm. Med. 2003. - Vol. 9, № 2. -96-103.

147. Decline in FEVi in Relation to Incident Chronic Obstructive Pulmonary Disease in a Cohort with Respiratory Symptoms/ A. Lindberg et al. // COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2007. -Vol. 4, № 1. - P. 5-13.

148. Detecting patients at high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study / C.P. van Schayck et al.//BMJ. 2002.-№324.-P. 1370-1375.

149. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey / C. Janson et al. // Eur. Respir. J. -1991.-Vol. 18.-P. 647-654.

150. Development and validation of the Capacity of Daily Living during the Morning questionnaire and the Global Chest Symptoms Questionnaire in COPD/ M.R. Partridge et al. // Eur. Respir. J. 2010. - Vol. 36, № 1. - P. 96-104.

151. Development of disability in chronic obstructive pulmonary disease: beyond lung function/ M. D. Eisner et al. // Thorax. 2011. - Vol. 66, № 2. - P. 108-114.

152. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities / C. Talamo et al.//Chest. 2007.-Vol. 131, №1. - P. 60-67.

153. Diepinigaitis P. The influence of gender on cough reflex sensitivity / P. Diepinigaitis, R. Khalid// Chest. 1998.-№ 113.-P. 1319-1321.

154. Difficulties in the interpretation of lung function tests in the diagnosis of asthma and chronic obstructive pulmonary disease / A.S. Raghunath et al. // J. Asthma. 2006. - Vol. 43. - P. 657-660.

155. Dyspnea in elderly family practice patients. Occurrence, severity, quality of life and mortality over an 8-year period / B. Huijnen et al. // Family Practice. -2006. Vol. 23. - P. 34-39.

156. Early detection of COPD: a case finding study in general practice / J. Vandevoorde et al. // Respir. Med. 2007. - Vol. 101. - P. 525-530.

157. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease / T.A.R. Seemungal et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.-№ 157.- P. 1418-1422.

158. Effects of home environment on respiratory symptoms and lung function in a general population sample in Northern Italy / G. Viegi et al. // Eur. Respir. J. -1991.- №4.-P. 580-586.

159. Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratory symptoms and airflow limitation / V. Sobradillo et al. // Arch. Bronconeumol.- 1999. Vol. 35, №4. - P. 159-166.

160. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K.R. Chapman et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27. - P. 188-207.

161. Epidemiology of lung diseases in the elderly/ G. Viegi et al. // Aging Lung: from Physiology to Clinic / V. Grassi. — Florence: Scientific Press, 1997. P. 113— 128.

162. Etter J.-F. Short-term change in self-reported COPD symptoms after smoking cessation in an internet sample / J.-F. Etter // Eur. Respir. J. 2010. - Vol. 35, №6.- P. 1249-1255.

163. External validation of a COPD diagnostic questionnaire / D. Kotz et al. // Eur. Respir. J. -2008. -№31. -P. 298-303.

164. Ezzati M. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000 / M. Ezzati, A.D. Lopez//Lancet. 2003. -№362. -P. 847-852.

165. Factors affecting survival of hospitalized patients with COPD / H. Gunen et al. // Eur. Respir. J. 2005. - №26. - P. 234-241.

166. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis / M. Miravitlles et al. // Respiration. 2000. - № 67. - P. 495-501.

167. Fein A. Management of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease / A. Fein, A.M. Fein // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - Vol. 6, № 2. -P. 122-126.

168. FEV1/FVC ratio of 70% misclassified patients with obstruction at the outcomes of age / S.D. Roberts et al. // Chest. 2006. - Vol. 130. - P. 200-206.

169. Fish consumption and respiratory symptoms among young adults in a Norwegian community / O. Fluge et al. // Eur. Respir. J. 1998. - № 12. — P. 336-341.

170. Fletcher C. The natural history of chronic airflow obstruction / C. Fletcher, R. Peto // BMJ 1977. - Vol. 25, № 1 (6077). - P. 1645-1648.

171. Frequency of self-reported COPD exacerbation and airflow obstruction in five Latin American cities: the Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO) study / M.M. de Oca et al.// Chest. 2009. -Vol. 136, № 1. - P. 71-78.

172. Gender differences in COPD: are women more susceptible to smoking effects than men?/ Inga-Cecilie Sorheim et al.// Thorax. 2010. - Vol. 65. - P. 480-485.

173. Geographic Variations in Prevalence and Underdiagnosis of COPD : Results of the IBERPOC Multicentre Epidemiological Study / V. S. Pena et al. // Chest. -2000.- Vol.118.- P. 981-989.

174. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. Action Plan 20082013. WHO // URL: http://www.who.int/gard/publications/action plan /en/ index.html.

175. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. WHO // URL: http://www.who.int/gard/en/index.html.

176. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases/ WHO//Newsletter. -2008. № 3 // URL: http://www.who.int/gard /publications/GARDnewsletter 3.pdf.

177. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: WHO workshop report/NHLBI: Last updated, 2010.

178. Gonzalez A.V. Gender differences in survival following hospitalisation for COPD/ A. V. Gonzalez, S. Suissa, P. Ernst // Thorax. 2011. - Vol. 66, № 1. - P. 38-42.

179. Growth of airways and air spaces in teenagers is related to sex but not to symptoms / P.J. Merkus et al. // J. Appl. Physiol. -1993. № 65, - P. 822-828.

180. Guideline conformance for outpatient management of COPD in Germany / T. Glaab et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. 2006. - Vol. 131, №21. - 1203-1208.

181. Halpin D. M. G. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Disease and Its Burden to Society / David M.G. Halpin, Marc Miravitlles // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2006.-Vol 3.- P. 619-623.

182. Halpin D.M.G. Community care for COPD: the good, the bad and the ugly / D.M.G. Halpin //Thorax. 2008. - Vol. 63. - P. 187 - 189.

183. Hedlund U. Socio-economic status is related to incidence of asthma and respiratory symptoms in adults / U. Hedlund, K. Eriksson E. Ronmark // Eur. Respir.J. -2006. -№28. -P. 303-310.

184. Heppleston A.G. Prevalence and pathogenesis of pneumoconiosis in coal workers / A.G. Heppleston // Environ Health Perspect. 1988. - № 78. - P. 159170.

185. HERMES Spirometry: the European Spirometry Driving Licence /B.G. Cooper et al. // Breathe. 2011. - № 7. - P. 258-264.

186. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Hogg // Lancet. 2004. - № 364. - P. 709-721.

187. Hospitalized COPD exacerbations: survival and univariate outcome predictors/ M. Wildman et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -№ 165. -P.272-278.

188. Incidence of asthma and respiratory symptoms by sex, age and smoking in a community study / T.M.L. Eagan et al. // Eur. Respir. J.— 2002.-Vol. 19.- P. 599-605.

189. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust /1.A. Bergdahl et al. // Eur, Respir. J. 2004. - № 23. - P. 402406.

190. Is dyspnoea the main determinant of quality of life in the failing lung? / N.M. Siafakas et al. // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 42. - P. 53-56.

191. Joo MJ. Use of spirometry in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and efforts to improve quality of care / MJ. Joo , D.H. Au, T.A. Lee // Transl. Res. 2009. - Vol. 154, №3. - P. 103-110.

192. Kamran Abbasi. GPs should have access to spirometry for assessing COPD / Abbasi Kamran //BMJ. 1997.-№315.- P. 1559-1564.

193. Kelly C.A. Relation between FEV1 and peakexpiratory flow in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C.A. Kelly, G.J.Gibson // Thorax. -1988.- Vol. 43.- P. 335-336.

194. Kendrick S. Emergency admissions: what is driving the increase? / S. Kendrick//Health Serv. J. 1995. - № 105. - P. 26-28.

195. Lee T. A. Spirometry Use in Clinical Practice Following Diagnosis of COPD/ T. A. Lee, B. Bartle, K. B. Weiss // Chest. 2006. - Vol. 129. - P. 1509-1515.

196. Leuenberger P. Air pollution in Switzerland and respiratory diseases in adults .Results of a preliminary study of the cross-sectional part of the Sapaldia study / P. Leuenberger // Praxis (Bern). 1995. - Vol. 84, № 40. - P. 1096-100.

197. Liard R. Questionnaires: a major instrument for respiratory epidemiology / R. Liard, F. Neukirch // Eur. Respir. Mon. 2000. - Vol. 15. - P. 154-166.

198. Living near Main Streets and Respiratory Symptoms in Adults. The Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults / Lucy Bayer-Oglesby et al. //Am. J. Epidemiol. 2006. - № 164. - P. 1190-1198.

199. Longitudinal methods for describing the relationship between pulmonary function, respiratory symptoms and smoking in elderly subjects: The Tucson Study / D.L. Sherrill et al. // Eur. Respir. J. 1993. - № 6. - P. 342-348.

200. Longitudinal lung function decline in subjects with respiratory symptoms / C.B. Sherman et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - № 146. - P. 855-859.

201. Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990— 2020 / A.D. Lopez, C.J.L. Murray // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 1498-1504.

202. MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2007 / W. MacNee // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2008. - Vol.177.- P. 820-829.

203. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A summary and appraisal of published evidence. Clinical practice guideline, part 2 / P.B. Bach et al. // Ann. Intern. Med. 2001. - № 134. - P. 600-620.

204. Management of exacerbations of COPD/ Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care //Thorax. 2004. — Vol. 59.- P. 131- 156.

205. Meek P.M. Memory for symptoms in COPD patients: how accurate are their reports? / P.M. Meek, S.C. Lareau, D. Anderson // Eur. Respir. J. 2001. - № 18. p. 474-481.

206. Medb0 A. What role may symptoms play in the diagnosis of airflow limitation? A study in an elderly population / A. Medb0, H. Melbye // Scand. J. Prim. Health Care. 2008 . - Vol. 26, №2. - P. 92-98.

207. Morice A.H. Recommendations for the management of cough in adults / A.H. Morice, L. McGarvey, I. Pavord // Thorax. 2006. - Vol. 61, № 1. -P. 1-24.

208. Mortality after hospitalization for COPD / P. Almagro et al. // Chest. -2002.- Vol. 121.- P. 1441-1448.

209. Mortality in COPD: Role of comorbidities / D.D. Sin et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28, № 6. - 1245-1257.

210. Mullerova H. Validation of a chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire for population surveys / H. Mullerova, J. Wedzicha, J. Soriano // Respir. Med. 2004. - Vol. 98, № 1. - P. 78-83.

211. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 / D.M. Mannino et al. // Arch. Intern. Med. -2000. Vol. 160. -P. 1683-1689.

212. Obstructive lung disease in northern Sweden: respiratory symptoms assessed in a postal survey / B. Lundbäck et al. // Eur. Respir. J. 1991. - Vol. 4, № 3. -257- 266.

213. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice: the DIDASCO Study (Randomized Controlled Trial) / J. Büffels et al. // Chest. 2004. - Vol. 125, № 4. - P. 1394-1399.

214. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) / N.M. Siafakas et al. // Eur. Respir. J. 1995. - № 8. - P. 1398-1420

215. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease: the SUPPORT Investigators / AF. Jr. Connors et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - № 154. - P. 959-967.

216. Outcomes of acute exacerbations of severe chronic obstructive lung disease/ A.F. Connors et al. //Am. J. Resp. Crit. Care. Med. 1996. - №154. -P. 959-967.

217. Partridge M.R. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey / M.R. Partridge, N. Karlsson, I. R. Small // Current Medical Research and Opinion. 2009. - Vol. 25, №8.-P. 2043-2048.

218. Patient Understanding, Detection, and Experience of COPD Exacerbations / R. Kessler et al. // Chest. 2006.- № 130.-P. 133-142.

219. Pearson M.G. An analysis of medical workload by speciality and diagnosis in Mersey: evidence of a specialist to patient mismatch / M.G. Pearson, J. Littler, PDO. Davies // J. R. Coll. Phys. 1994. - № 28. - P. 230-234.

220. Poor Sensitivity of Symptoms in Early Detection of COPD / K. Akamatsu et al. // COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2008. — Vol. 5, № 5. - P. 269-273.

221. Predictive accuracy of patient-reported-* exacerbation frequency in COPD / J.K. Quint et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 37, № 3. - P. 501-507.

222. Predictors of Loss of Lung Function in the Elderly / A. Kent et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163, № 1. - P. 61-68.

223. Predictors of outcomes in COPD exacerbation cases presenting to the emergency department / N. Roche et al. // Eur. Respir. J. 2008. - № 32. -P. 953-961.

224. Prevalence and Correlates of Respiratory Symptoms and Disease in the Elderly / P. L. Enright et al. // Chest. 1994. - № 106. - P. 827-834.

225. Prevalence and prognosis of dyspnea' in the Framingham Study / G.T. O'Connor et al.//Chest. 1987. - Vol. 92, №2. - P. 90.

226. Prevalence and under-diagnosis of COPD in an Older Chinese Population / P. Yin et al. // http://www.copdconferences.org/ Prevelance and UnderDiagnosis ofCOPDinan01derChinesePopulation.html.

227. Prevalence estimates of asthma or COPD from a health interview survey and from general practitioner registration: what's the difference? / Ashna D. 'Mohangoo et al. //European Journal of Public Health.-2006. -Vol. 16, №1.-P. 101-105.

228. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to BTS, ERS, GOLD and ATS Criteria in Relation to Doctor's Diagnosis, Symptoms, Age, Gender, and Smoking Habits / A. Lindberg et al. // Respiration. 2005. - Vol. 72.-P. 471-479.

229. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey / N. Zhong et al. // Am J Respir Crit Care Med . -2007.- Vol. 176.- P. 753-760.

230. Prevalence of COPD in Greece / N. Tzanakis et al. // Chest. 2004. - Vol. 125.- P. 892-900.

231. Prevalence rates of respiratory symptoms and diseases in general population samples of North and Central Italy / G. Viegi et al. // Int J Tuberc Lung Dis. -1999. -№3.- P. 1034-1042

232. Primary care spirometry / E. Derom et al. // Eur. Respir. J. 2008. -Vol.31. - P. 197-203

233. Pulmonary ventilatory defects and occupational exposures in a population based study in Spain / J. Sunyer et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.- №157.- P. 512-517.

234. Quality Control of Spirometry in the Elderly / V. Bellia et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161,№ 4. - P. 1094-1100.

235. Questions for COPD diagnostic screening in a primary care setting / D. Freeman et al.//Respir. Med. 2005.-Vol. 99, №10. - P. 1311-1318.

236. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK/ J. B. Soriano et al. // Thorax. 2000. - Vol. 55. - P. 789-794.

237. Relationships between respiratory symptoms and FEV1 in men and women with normal lung function: The Korean Health and Genome Study / C. Shin et al. //Lung. 2005. - Vol. 183, №5. - P. 301-309.

238. Respiratory Care in Primary Care Services—A Survey in 9 Countries / Geneva: WHO. 2004 // URL: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHOHTM TB2f004.333.pdf.

239. Respiratory Complaints in Chinese: Cultural and Diagnostic Specificities / JiangnaHan et al.//Chest. 2005.-Vol. 127.- P. 1942-1951.

240. Respiratory symptoms and 30 year mortality from obstructive lung disease and pneumonia / A. Frostad et al. // Thorax. 2006. - Vol. 61. - P. 951-956.

241. Respiratory Symptoms and Pulmonary Functions of Cleaners Working in a Hospital / Sevin Ba§er et al. // Turkish Respiratory Journal. 2007. - Vol. 8, №1.- P. 19-22.

242. Respiratory symptoms in older people and their association with mortality / J. Hewitt et al.//Thorax. 2005.- № 60.- P. 331-334.

243. Respiratory symptoms in elderly Chinese living in Hong Kong / C.K.W. Lai et al. //Eur. Respir. J.- 1995.- № 8. P. 2055-2061.

244. Respiratory symptoms, lung function and use of health services among unemployed young adults in Spain / M. Kogevinas et al. //Eur. Respir. J. 1998. -№11. -P. 1363-1368.

245. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility / K. M. Venables et al. //Thorax. 1993. - № 48. - P. 214-219.

246. Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation: EFRAM Study / J. Garcia-Aymerich et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - № 164. - P. 1002-1007.

247. Risk Indexes for Exacerbations and Hospitalizations Due to COPD/ D. E. Niewoehner et al. // Chest. 2007. - № 131. - P. 20-28.

248. Rossi G. A. COPD Patients or 'Healthy Smokers': Is IL-8 Synthesis and Release the Borderline? / G.A. Rossi // Respiration. 2003. - №70. - P. 457-459.

249. Ruchlin H.S. An economic overview of chronic obstructive pulmonary disease/ H.S. Ruchlin, E.J. Dasbach // Pharmacoeconomics. — 2001. № 19. -P. 623-642.

250. Samet J.M. A historical and epidemiologic perspective on respiratory symptoms questionnaires / J.M. Samet // Am. J. Epidemiol. 1978. -Vol. 108, №6. -P. 435-446.

251. Sherwood Bürge P. EUROSCOP, ISOLDE and the Copenhagen City Lung Study / P. Sherwood Bürge // Thorax. 1999. - № 54. - P. 287-288.

252. Siafakas N.M. Few smokers develop COPD. Why? / N.M. Siafakas, E.G. Tzortzaki // Respir. Med. 2002. - № 96. - 'P. 615-624.

253. Siafakas N.M. 2010: the Year of the Lung / N.M. Siafakas, M. Decramer, K.F. Rabe // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 37, № 1. - P. 1-2.

254. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years / N.R. Anthonisen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 166. - P. 675-679.

255. Smoking reduction and the rate of decline in FEV1: results from the Lung Health Study /M.S. Simmons et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 25. - P. 1011-1017.

256. Snider G.L. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease / G.L. Snider // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167, №5.- P. 678-683.

257. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops / T. Eaton et al. // Chest. 1999. - Vol. 116. - P.416-423.

258. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease / American Thoracic Society //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -1995.-Vol. 152.- P. 77-120.

259. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers / D.B. Price et al. //Respiration. 2006. -Vol. 73, №3. -P. 285-295.

260. Symptoms of asthma, bronchial responsiveness and atopy in immigrants and emigrants in Europe / A.Tobias et al.//Eur. Respir. J. 2001. - № 18. — P. 459-465.

261. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan-European cross-sectional study / R. Kessler et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 37, № 2. - P. 264-272.

262. The association of respiratory symptoms and lung function with the use of gas for cooking / D. Jarvis et al. // Eur. Respir. J. 1998. - № 11. - P. 651-658.

263. The cost of treating COPD in the United States / S.A. Strassels et al. // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 344- 352.

264. The effect of educational level on the incidence of asthma and respiratory symptoms /T.M. Eagan et al. // Respir. Med. 2004. -Vol. 98, № 8. - P. 730736.

265. The effects of smoking cessation intervention on 14,5 year mortality: a randomized clinical trial / N.R.Antonisen et. al.// Ann. Intern. Med. 2005. -Vol. 142.-P. 233-239.

266. The European Union conference on chronic respiratory disease: purpose and conclusions /M. Decrame et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 37, № 4. - P. 738-742.

267. The necessary length of hospital stay for chronic pulmonary disease / A.I. Mushlin et al. //JAMA. 1991. - № 266. - P. 80-83.

268. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease / G.C. Donaldson et al.// Thorax. 2002. - № 57. - P. 847-52.

269. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin et al. // Eur. Respir. J. 2003. - № 22. - P. 462^169.

270. The world health report 2008: primary health care now more than ever// URL: http://www.who.int/whr/2008/whr08ru.pdf.

271. Tragakes E. Health care systems in transition: Russian Federation / E. Tragakes, S. Lessof. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2003.- 192 p.

272. Upper Respiratory Symptoms and Other Health Effects among Residents Living Near the World Trade Center Site after September 11, 2001 / Shao Lin et al. //Am. J. Epidemiol. -2005. -№162. -P. 499-507.

273. US Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to respirable coal mine dust Morgantown, WV: National Institute of Occupational Safety and Health // URL: http://www.cdc.gov/niosh/95-106.html.

274. Variation in spirometry utilization between trained general practitioners in practices equipped with a spirometer / PJ.P. Poels et al. // Scand. J. Prim. Health. Care. 2006. - Vol. 24. - P. 81-87."

275. Viegy G. Chronic obstructive lung disease and occupational exposure /G. Viegy, C.D. Pede //Cur. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2002. - № 2.- P. 115-121.

276. Watz H. Comorbidities of COPD / H. Watz , H. Magnussen // Internist (Berl). 2006. - Vol. 47, №9 . - P. 898-900.

277. World Health Organization. The World Health Report 2004. World health report 2004 statistical annex // URL: http://www.who.int/whr/2004/annex/ topic/en/ annex2en.pdf.

278. Wynder E.L. Epidemiology of persistent cough / E.L. Wynder, F.R. Lamm, N. Mantel // Am. Rev. Respir. Dis. 1965. - №91. - P. 679-700.

279. Yeo J. Co-morbidity in older patients with COPD its impact on health service utilisation and quality of life, a community study / J. Yeo, G. Karimova, S. Bansal//Age and Ageing. - 2006. - Vol. 35, №1. - P. 33-37.