Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Структура респираторных симптомов и скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи

На правах рукописи

Котляров Станислав Николаевич

СТРУКТУРА РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ И СКРИНИНГ СПИРОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4846697

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¡О » илх>к)? 2011 г. в Ц? часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Автореферат разослан « ОС »2.011 года.

Добин Виталий Лазаревич кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Ученый секретарь Диссертационного Сове' доктор медицинских наук, профессор

МА. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее социально значимых респираторных заболеваний (Чучалин А.Г., 2008; SiafakasN.M. et al., 2011). В последние годы наблюдается неуклонный рост распространенности ХОБЛ во всем мире, особенно, в развитых странах с большой продолжительностью жизни (Chapman K.R., 2006; GOLD, updated 2010). В России, по данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность болезни в общей популяции составляет 6 - 14%, а среди мужчин достигает 14 - 18% (Краснова Ю.Н. и др., 2006; Жестков A.B. и др., 2009).

Актуальность проблемы ХОБЛ связана не только с высокой распространенностью, но также и с большой социальной значимостью заболевания, тяжелым экономическим бременем для общества и государства (Чучалин А.Г., 2008; European Lung White Book, 2003). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенной гиподиагно-стике ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2008; Jordan R.E. et al., 2010). Нередко диагноз устанавливается пациентам, имеющим уже тяжелое течение болезни (Шмелев Е.И., 2008; Van Schayck С.Р., 2003; Tinkelman D.G., 2006).

Учитывая проблемы медицины, связанные с хроническими легочными заболеваниями, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) инициировала ряд проектов, в том числе «Глобальный альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания» (Global Alliance against Chronic Respiratory Disease - GARD), который реализуется во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации (Халтаев Н.Г., 2007; Чучалин А.Г., 2007). Цель проекта - улучшение диагностики хронических заболеваний органов дыхания и повышение качества терапии.

В диагностике ХОБЛ особое внимание придается ключевым респираторным симптомам (GOLD, updated 2010; Partridge M.R., 2010). Наличие

ХОБЛ следует предполагать у всех лиц, имеющих ключевые респираторные симптомы (кашель, выделение мокроты, одышку) при наличии факторов риска в анамнезе (GOLD, updated 2010). Предлагаются различные пути улучшения диагностики ХОБЛ, в том числе применение скрининговых методов исследования: спирометрия, стандартизированные опросники. Предикторами бронхиальной обструкции является наличие ключевых респираторных симптомов и их сочетание, табакокурение (Van Schayck С.Р. et al., 2002; Medbo A. et al., 2008).

Однако в отечественной литературе недостаточно освещены особенности ХОБЛ в сельской местности, возможности скрининговых методов исследования в диагностике заболевания на уровне первичного звена медицинской помощи.

Настоящая работа посвящена изучению распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости респираторных жалоб в сельской местности. Данные по статистике ХОБЛ в сельской местности стали основанием для осуществления аудита ведения больных на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости хронических респираторных симптомов, оценка показателей функции внешнего дыхания у населения сельской местности с использованием скрининговых методов исследования (опросники, спирометрия) на уровне первичного звена медицинской помощи.

Задачи исследования: • Оценить распространенность ведущих факторов риска развития ХОБЛ у сельских жителей.

• Изучить встречаемость, структуру и динамику распространенности ключевых респираторных симптомов у взрослого населения сельской местности.

• Провести мониторинг показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у взрослого населения сельской местности.

• Оценить компетентность средних медицинских работников первичного звена сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Провести аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Научная новизна работы

Впервые по протоколу ВОЗ на большом эпидемиологическом материале проведена оценка ключевых показателей, отражающих состояние органов дыхания у сельского населения Рязанской области (факторы риска, респираторные симптомы, ФВД). Были исследованы распространенность и структура ведущих факторов риска развития хронических легочных заболеваний у жителей села. Изучена распространенность и дана социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения сельской местности. Впервые исследованы распространенность, структура и динамика встречаемости ключевых респираторных симптомов у сельских жителей. Проведен мониторинг ФВД у населения, осуществлена самооценка наличия хронических респираторных заболеваний.

Проанализирована информированность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи о современных принципах диагностики и лечения ХОБЛ. Проведен аудит ведения больных ХОБЛ работниками первичного звена медицинской помощи в условиях реальной клинической практики.

Практическая значимость работы

Получены новые данные о распространенности и структуре ведущих факторов риска ХОБЛ (табакокурение, работа в неблагоприятных

производственных условиях), которые могут быть использованы для разработки комплексной программы профилактики с учетом потребностей практического здравоохранения.

Применение адаптированных опросников ВОЗ позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития хронических заболеваний органов дыхания, оценить встречаемость ключевых респираторных симптомов в разных возрастных и социальных группах, определить группы лиц с высоким риском развития заболевания. Данные, полученные при анкетировании населения, позволяют определить контингент лиц, которым необходимо углубленное обследование, в том числе проведение спирометрии.

Данные по особенностям ведения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики, а также информация о компетентности медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и лечении ХОБЛ могут быть использованы для разработки программ, направленных на повышение их профессионального уровня.

Полученные в результате исследования сведения позволят обосновать необходимость разработки региональной программы по оптимизации ранней диагностики, лечению и профилактике ХОБЛ работниками первичного звена медицинской помощи.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности в МУ «Шиловская центральная районная больница», МУЗ «Скопинская центральная районная больница», кардиотерапевтического отделения ГУЗ Рязанской клинической больницы им. H.A. Семашко, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008), ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (Рязань, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, госпитальной терапии, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 28 октября 2010г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 284 источника, из них 184 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, включающими статистически обработанный материал, 15 рисунками и 1 клиническим примером.

Положения, выносимые на защиту:

• Использование стандартизированного опросника позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития болезней органов дыхания, оценить их социально-демографическую структуру, встречаемость основных респираторных симптомов у населения. Данные, полученные при анкетировании населения, могут быть использованы для определения лиц, которым требуется проведение спирометрии.

• Среди жителей сельской местности наблюдается высокая распространенность респираторных симптомов. В наибольшей степени она характерна для курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения и лиц старших возрастных групп.

• Сочетание ключевых респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции.

• Компетентность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и ведении больных ХОБЛ является недостаточной, что указывает на необходимость активного внедрения рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ в практику здравоохранения и разработки образовательных программ для работников первичного звена медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на территории Скопинского района Рязанской области. В соответствии с протоколом GARD, представленным ВОЗ, оно включало выполнение ряда этапов (рис. 1).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этап проведе-

Этап клини- ния повторной ческого об- спирометрии

следования

Предварительный этап -вапидиза-ция

опросника

Этап анкетирования пациентов, обратив-

Этап анкетирования пациентов при подворном обходе

Проведение спирометрии

Аудит ведения больных ХОБЛ

Оценка компетентности медицинских работников в диагностике и лечении ХОБЛ

шихся в вы-

бранные лечебные учреждения

2004 г.

2005 г. 2007 г. 2008 г.

Рис. 1. Дизайн исследованш

А) Первая часть исследования осуществлялась в 2004-2005 гг.

Проводилось анкетирование населения с использованием валидизи-рованного опросника ВОЗ (анкета GARD). Он включал вопросы о демографических показателях, факторах риска, респираторных симптомах, диагностированных заболеваниях и сопутствующей патологии.

Осуществлялось анкетирование лиц, обратившихся за медицинской помощью в выбранные лечебно-профилактические учреждения и путем подворного обхода в населенных пунктах, включенных в исследование.

Методом случайной выборки были отобраны 25 учреждений первичного звена медицинской помощи (фельдшерско-акушерские пункты, участковые больницы, врачебные амбулатории, медицинский пункт, поликлиника) в Скопинском районе Рязанской области для проведения анкетирования. Для включения в этап клинического обследования населения с проведением спирометрии были выбраны 8 врачебных (фельдшерских) участков. Регистрировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, индекс Тиффно (ОФВ,/ФЖЕЛ).

Б) Вторая часть исследования осуществлялась в 2007-2008 гг.

В рамках данной части исследования проводилось повторное клиническое обследование населения с проведением спирометрии, оценивалась компетентность средних медицинских работников в диагностике и лечении ХОБЛ, а также осуществлялся аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Этап повторного клинического обследования с проведением спирометрии заключался в оценке распространенности факторов риска, динамики хронических респираторных симптомов, показателей ФВД взрослого населения на примере 190 человек, прошедших анкетирование и спирометрию на предыдущих этапах в 2004-2005 гг. и отобранных методом слу-

чайных чисел. Обследуемую группу составляли лица, проживающие на восьми врачебных (фельдшерских) участках в Скопинском районе Рязанской области.

На данном этапе также проводилась ретроспективная оценка течения ХОБЛ у 100 пациентов за 3 года. Она включала анкетирование с использованием опросника ВОЗ, оценку факторов риска, исследование функции внешнего дыхания и анализ данных амбулаторных карт за истекший период. Возраст больных на момент последнего осмотра находился в пределах от 40 до 78 лет, составляя в среднем 63,04 ± 1,84 года.

Проведено анкетирование 63 фельдшеров - работников первичного звена медицинской помощи сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Стаж работы по специальности у опрошенных находился в пределах от 1 месяца до 40 лет, составляя в среднем 24,4 года.

Статистическая обработка материала

Информационно-аналитическую базу данных по результатам исследования формировали, используя пакет компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft, 2003), STA-TISTICA 6,0 (StatSoft Inc., 2001), SPSS 13.0 for Windows с использованием параметрических и непараметрических методов.

Полученные результаты выражались в форме: среднее арифметическое (М) ± стандартная ошибка (ш).

Для проверки гипотезы о нормальности распределения (основной гипотезы) использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При проверке гипотез о равенстве двух генеральных средних (математических ожиданий) использовался t-критерий Стьюдента. Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень.

Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициентов Пирсона (г), Спирмена (р), Кендалла (т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целями и задачами настоящего исследования, проведено анкетирование 3621 жителя сельской местности, в том числе 1505 лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения, и 2116 лиц на дому, проживающих на территории населенных пунктов, включенных в исследование.

Возраст опрошенных составил в среднем 53,7 ±1,0 года для лиц, обратившихся за медицинской помощью и 49,9 ±1,6 лет для лиц, анкетированных на дому. Мужчины составили в обеих группах 31,5% и 34,4% соответственно. Работающим являлось 39,8% опрошенного взрослого населения, в том числе 42,3% лиц, обратившихся за медицинской помощью, и 39,4% анкетированных на дому. Длительное время в условиях пылевого загрязнения работали 15% опрошенных, обратившихся за медицинской помощью, и 8% анкетированных на дому. Пользуются печками для отопления 17,3% обратившихся за медицинской помощью респондентов и 19,0% опрошенных на дому.

Данные, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о высокой распространенности табакокурения, особенно в некоторых социальных и возрастных группах (табл. 1).

Распространенность курения значительно выше среди мужчин, причем наиболее высокие показатели наблюдались у лиц молодого возраста. Так, среди всех мужчин старше 40 лет никогда не курившие составили 40,22%, а среди лиц до 40 лет их количество достигает 32,38%. Средний возраст курящих мужчин составил 45,32 ± 0,77 лет, некурящих - 53,02 ± 0,92 лет. В мужской популяции средний возраст вовлечения в курение составил 16,01 ± 3,3 лет.

Распространенность табакокурения среди опрошенного взрослого населения

Показатель Сравниваемые группы Достоверность различий

Мужчины 4. Женщины

1. Всего 2. Старше 40 лет 3. В возрасте 18-39 лет

Курят сейчас 52,73% 48% 63,15% 2,4% р,,4< 0,001 р2'3< 0,001

Курили ранее 9,44% 11,78% 4,47% 0,35% Р1,4< 0,001 р2,з< 0,001

Никогда не курили 37,83% 40,22% 32,38% 97,25% р,,4< 0,001

Индекс пачек-лет 25,15±0,92 34,44±1,11 9,66±0,96 9,67±1,37 Р!,4< 0,001 Рг,з< 0,001

Кол-во сигарет в сутки, шт 16,52±0,77 17,87±0,62 13,8±0,54 9,06±0,78

Стаж курения, лет 28,9±0,74 40,75±0,66 12,88±1,56 19,13±2,26 -

Проведенный анализ показал, что жители сельской местности имеют высокую частоту встречаемости хронических респираторных симптомов -кашля, выделения мокроты, одышки и свистящего дыхания (табл. 2). Рас-

пространенность симптомов увеличивается с возрастом.

Таблица 2

Распространенность респираторных симптомов

Респираторный симптом Опрошенные при обращении за медицинской помощью Опрошенные на дому

Постоянный кашель 20,2% 11%

Выделение мокроты 13,9% 7,5%

Одышка 36,6% 25,7%

Свистящее дыхание 15,3% 3,7%

Постоянный кашель отметили 20,2% обратившихся за медицинской помощью и 11% респондентов, опрошенных при подворном обходе. Частота встречаемости кашля среди женщин достоверно ниже, чем среди мужчин (р < 0,001) и составляет для лиц старше 18 лет соответственно 13,26% и 28,75%.

Жалобу на выделение мокроты отметили 13,9% респондентов, обратившихся за медицинской помощью и 7,5% анкетированных при подворном обходе. Частота встречаемости жалобы на выделение мокроты среди мужчин достоверно выше, чем среди женщин (р < 0,001).

Одной из частых респираторных жалоб среди населения, по результатам настоящего исследования, является одышка, которую отметили 36,6% респондентов, обратившихся за медицинской помощью, и 25,7% опрошенных при подворном обходе. Отмечается увеличение частоты встречаемости и выраженности одышки с возрастом (г = 0,2-0,4; р < 0,05). Высокая частота встречаемости жалобы на одышку может быть обусловлена связью симптома с возможным наличием депрессивных расстройств.

По данным анкетирования, выраженность одышки у взрослого населения имела следующую распространенность:

1) Испытывали одышку «при быстрой ходьбе по ровной дороге или подъеме пешком на небольшой холм» - 30,2% респондентов.

2) Идти медленнее, чем сверстникам по ровной дороге из-за одышки приходилось 23,42% опрошенных.

3) «Останавливаться из-за одышки при ходьбе в своем ритме по ровной дороге» приходилось 15,74% респондентов.

4) Приходилось «останавливаться из-за одышки после 100 метров (или нескольких минут) ходьбы по ровной дороге» 9,1% опрошенных взрослых.

5) Одышка «настолько сильная, что не позволяет выйти из дома или возникает при переодевании» отмечена 2,57% опрошенных.

По результатам анкетирования, 15,3% обратившихся за медицинской помощью и 3,7% опрошенных при подворном обходе указали на наличие в анамнезе приступов свистящего дыхания, свистов или хрипов в грудной клетке, сопровождавшихся чувством затруднения дыхания.

Курильщики достоверно чаще отметили кашель (р < 0,001) , выделение мокроты (р < 0,001), свистящее дыхание (р=0,012) по сравнению с некурящими. Частота встречаемости кашля в обеих группах составила 34,07% и 9,2%, жалобы на выделение мокроты - 19% и 3,77% соответственно.

Другой важной причиной возникновения хронических респираторных симптомов является работа в неблагоприятных производственных условиях, в частности, при пылевом загрязнении. Лица, работавшие в данных условиях, имели достоверно более высокую частоту встречаемости ключевых респираторных симптомов. Жалобы на постоянный кашель достоверно чаще (р < 0,001) отмечены у работавших более года в условиях пылевого загрязнения - 34,6%, чем у не работавших в данных условиях (12,36%); приступы свистящего дыхания отметили в обеих группах 38,49% и 8,7% соответственно (р < 0,001). Работавшие в условиях пылевого загрязнения также чаще (р < 0,001) ощущают одышку.

Как минимум один хронический респираторный симптом имеет 41% населения сельской местности, а 29,2% населения имеют 2 и более респираторных симптома. Наибольшая частота встречаемости хронических респираторных симптомов отмечается у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, мужчин (кашель, выделение мокроты), лиц старше 40 лет. В этой связи лицам из указанных групп требуется регулярная оценка ФВД.

Самооценка состояния здоровья взрослого сельского населения, проведенная с помощью опросника ВОЗ, показала, что 44,4% респондентов из числа обратившихся за медицинской помощью и 18,8% опрошенных на дому при подворных обходах знают от врача о наличии хронических респираторных заболеваний (табл. 3).

Доля опрошенных, предполагающих наличие хронических респираторных заболеваний

Заболевание Опрошенные при об- Опрошенные

ращении за медицин- на дому

скои помощью

Эмфизема легких 3,2% 0

Бронхиальная астма (БА) 4,2% 0,5%

Хронический бронхит (ХБ) 13,1% 5,2%

Туберкулез 1,0% 0,7%

Аллергический ринит 1,8% 0,2%

Другие заболевания 21,1% 12,2%

органов дыхания

Курильщики достоверно чаще (р<0,001) указали на наличие хронического бронхита на момент осмотра, чем никогда не курившие (10,12% и 4,45% соответственно). Работавшие в условиях пылевого загрязнения, достоверно чаще (р < 0,001) отметили наличие бронхиальной астмы (БА), хронического бронхита (ХБ), эмфиземы легких. Мужчины также достоверно чаще (р < 0,001) указали БА, ХБ, эмфизему легких, а женщины - заболевания сердца.

В 2005 г. в рамках исследования осуществлялась спирометрия лицам старше 18 лет, проживающим в выбранных населенных пунктах. Проведено обследование 761 жителей района, средний возраст которых составил 46,75±0,57 лет. В данную группу входило 371 мужчин (48,75%), средний возраст которых 45,16±1,72 лет. У обследованных мужчин выявлены факторы риска (ФР) возникновения ХОБЛ: курили на момент опроса 58,4%, работали в условиях пылевого загрязнения более года 16%.

Исследование функции внешнего дыхания показало высокую распространенность бронхиальной обструкции у населения (табл. 4). Среди обследованных мужчин значение ОФВ , менее 80% от должных значений зафиксировано у 33,6%, а индекс Тиффно менее 0,7 выявлен у 29,9%.

Результаты спирометрии (2005 г.)

Показатель Абсолютное В % от общего числа

количество обследованных

Общее число обследо- 761 -

ванных

Пол, мужчины 371 48,75%

Число лиц С ОФВ1 179 23,5%

<80% от должных зна-

чении

Число лиц со значе- 115 15,1%

нием

ОФВ,/ФЖЕЛ <0,7

Спирометрические показатели в группе

Среднее значение ОФВь л 2,597± 0,085

Среднее ОФВь в % 86,0± 2,94

от должных значе-

ний

Этап повторного анкетирования и спирометрии включал 190 жителей района. Средний возраст респондентов был 55,65 ± 2,8 лет, мужчины составили 45,26% обследованных. В данную группу входили 38 (20%) больных ХОБЛ. Результаты свидетельствуют о достоверном снижении основных спирометрических показателей за истекший период времени.

В данной группе проведена оценка чувствительности и специфичности респираторных симптомов и их сочетаний как предикторов бронхиальной обструкции (ОФВ^ФЖЕЛ менее 0,7) (табл. 5). Под чувствительностью (Бе) в данном случае понимается доля лиц с бронхиальной обструкцией, имеющих положительный результат диагностического теста (наличие хронических респираторных симптомов). Специфичность (Бр) -доля лиц без бронхиальной обструкции, имеющие отрицательный результат теста (отсутствие хронических респираторных симптомов). Из респираторных симптомов наибольшей чувствительностью в данном случае

обладает свистящее дыхание, наименьшей - одышка. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает комбинация продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки.

Таблица 5

Значимость респираторных симптомов в качестве предикторов бронхиальной обструкции (ОФВ/ФЖЕЛ < 0,7)

Симптомы Чувствительность Специфичность

Кашель 44,4% 97,16%

Кашель + мокрота 51,47% 98,05%

Одышка 28,15% 89,5%

Свистящее дыхание 46,6% 82,4%

Кашель + мокрота + одышка 53,84% 100%

Кашель + мокрота + одышка + свистящее дыхание 57,14% 100%

Таким образом, рекомендуется проводить спирометрию лицам, имеющим кашель, выделение мокроты, одышку и свистящее дыхание с целью выявления бронхиальной обструкции.

Проведенное исследование позволило выявить некоторые нерешенные вопросы в оказании амбулаторной помощи больным ХОБЛ. В условиях сельской местности основную нагрузку по диагностике и ведению больных ХОБЛ выполняют работники первичного звена медицинской помощи и, прежде всего, средние медицинские работники. Выявлена недостаточная информированность средних медицинских работников первичного звена по основным вопросам диагностики и лечения больных (рис. 2,3). Причинами позднего выявления ХОБЛ, по мнению 81% фельдшеров, является недостаточная информированность о критериях диагностики и лечения заболевания; 88% респондентов среди возможных причин отметили отсутствие спирометров в медицинских учреждениях, причем 95% средних медицинских работников знают о необходимости их использования для

постановки диагноза. Лишь 30% опрошенных указали необходимость учета ФР развития ХОБЛ и жалоб.

Рис. 2. Мнения средних медицинских работников об основных методах диагностики ХОБЛ

Средние медицинские работники первичного звена недостаточно компетентны в выборе препаратов для лечения ХОБЛ (рис.3).

100% 90%

1

| ас,

5 40%

4

1|

Л

10 11 12

методы лечения

Рис. 3. Мнения средних медицинских работников об основных средствах, применяемых для лечения ХОБЛ. 1 - прекращение курения; 2 -ингаляционные ¡32-агонисты; 3- м-холинолитики; 4 - теофиллины; 5 - отхаркивающие; 6 - антибиотики; 7 - ингаляционные глюкокортикостерои-ды; 8 - системные глюкокортикостероиды; 9 - кислородотерапия; 10 -физиотерапия; 11 - лечебная физкультура, дыхательная гимнастика; 12 -лечение требуется только в период обострения.

Ингаляционные ß2 - агонисты отметили 86%, а м-холинолитики -58% опрошенных. Часть фельдшеров (18%) считает, что постоянного лечения заболевания не требуется, а необходимо лишь оно в период обострения.

В 2008 году проведено повторное клиническое обследование 100 мужчин, страдающих ХОБЛ. Средний возраст пациентов составил 63,04 ± 1,84 года. Пациенты имели факторы риска развития ХОБЛ: табакокурение (в среднем 46,8 ± 4,58 пачек-лет), работа в условиях пылевого загрязнения (19%). У 11% больных установлена I стадия заболевания, у 69% - II, у 15% - III, и у 5% - IV стадия ХОБЛ (GOLD, updated 2007). Только 18 человек получали постоянную бронхолитическую терапию: короткодействующие ß2 - агонисты и теофиллины (теофиллины принимали 7, а ß2 - агонисты -10 пациентов и один пациент принимал препараты обеих групп).

У больных ХОБЛ за истекший период времени отмечено снижение значений ОФВр Снижение варьирует в зависимости от стадии заболевания, частоты и тяжести обострений и составляет в среднем 357,5±54 мл за три года. У пациентов с частотой обострений менее трех в год снижение ОФВ1 составляет в среднем 270±23 мл за три года, а у тех, кто имеет более трех обострений в год, снижение показателя достигает 490±43 мл.

Ретроспективная оценка течения ХОБЛ показала, что 94% больных отметили наличие ежегодных обострений заболевания, соответствующих критериям N.R. Anthonisen et al. (1987). Выявлено увеличение частоты обострений с усилением тяжести заболевания (р<0,05). Так, для ХОБЛ I стадии частота обострений составила в среднем 1,25 случаев в год, для II стадии - 1,87, для III и IV стадий - 2,56 и 4,15 обострений в год соответственно.

В обследованной группе 90% больных ХОБЛ указали на то, что в период обострения занимаются самолечением. С этой целью наиболее часто применяются муколитики (15%), нестероидные противовоспалительные

средства (42%). Антибиотикотерапия (чаще используются амоксициллин и цефазолии) в период обострений ХОБЛ проводится лишь у 13% пациентов.

Аудит ведения больных ХОБЛ, проживающих в сельской местности, показал наличие нерешенных вопросов в выявлении и ведении больных. Имеет место поздняя диагностика заболевания, которая приводит к несвоевременному началу лечения. Терапия обострений ХОБЛ не соответствует существующим рекомендациям.

Таким образом, ключевые респираторные симптомы являются важными предикторами ХОБЛ и должны учитываться при обследовании населения. Необходимо повышение информированности населения о факторах риска ХОБЛ, их диагностической значимости, важности регулярного медицинского обследования. Следует шире внедрять скрининговые методы исследования в практику первичного звена медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость факторов риска развития ХОБЛ среди жителей сельской местности является высокой. Наиболее распространено табакокурение, достигая 63,15% среди мужчин в возрасте 18-39 лет.

2. Наличие одного из хронических респираторных симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка или свистящее дыхание) отмечалось у 41% взрослого сельского населения; 2 и более симптома имели место у 29,2% опрошенных. Указанные симптомы чаще отмечались у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, в возрастной группе старше 40 лет. Кашель и выделение мокроты преобладают у лиц мужского пола.

3. Сочетание хронических респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает сочетание продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки (8е =57,14%, 8р=100%).

4. Спирометрические показатели бронхиальной обструкции, включающие ОФВ1 менее 80% от должных значений зафиксированы у 23,5% и ОФВ^ФЖЕХКО,? у 15,1% обследованного взрослого сельского населения. Среди лиц мужского пола аналогичные показатели составили соответственно 33,6% и 29,9%.

5. Компетентность средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения в вопросах диагностики и лечения ХОБЛ является недостаточной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики ХОБЛ работникам первичного звена медицинской помощи следует использовать стандартизированные опросники и портативные спирометры для скринингового обследования населения.

2. Работникам первичного звена медицинской помощи рекомендуется регулярно проводить спирометрию среди лиц старше 40 лет, мужчин, курящих, работавших в условиях пылевого загрязнения и имеющих хронические респираторные жалобы с целью ранней диагностики ХОБЛ.

3. Органам управления здравоохранения рекомендуется шире внедрять образовательные программы по диагностике и лечению ХОБЛ для средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения.

4. Работникам первичного звена системы здравоохранения рекомендуется ввести образовательные программы (школы) для больных ХОБЛ, направленные на повышение информированности и улучшение приверженности к лечению.

5. Органам управления здравоохранения целесообразно сформировать регистр больных ХОБЛ для обеспечения адекватной терапии, мониторинга течения заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Возможности скрининговых методов исследования в диагностике бронхиальной обструкции // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. тр. посвящ. 110-летию со дня рождения патофизиолога Л.Н. Карлика / под. ред. проф. Ю.Ю. Бяловского, к.м.н. C.B. Булатецкого - Рязань, 2008.- С.76-79. - (Со-авт.: A.B. Мартынов, В.Н. Терехин).

2. Диагностика хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2008. - С. 4-5.

3. Значение респираторных жалоб в диагностике хронических легочных заболеваний // От научных достижений до внедрения в практику»: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России / под ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова [ и др. ]. - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 4-6. - (Совм. с: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева).

4. Информированность работников первичного звена медицинской помощи о тактике лечения хронической обструктивной болезни легких // XV Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. тр.- М., 2008.- С 14. -(Совм. с: В.Н. Абросимов, Е.А. Алексеева, A.B. Мартынов).

5. Анализ течения хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 117119.

6. Возможности опросников в оценке распространенности респираторных симптомов // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009,- Вып.З. - С.117-121. - (Совм. с: В.Н. Абросимов).

7. Мониторинг хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2009. - С. 33-34.

8. Проблемы диагностики ХОБЛ: оценка компетентности работников первичного звена медицинской помощи // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, сб. научн. тр. посвященный 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо -Рязань, 2009.- С.143-146.

9. Респираторные симптомы как предикторы хронической обструктивной болезни легких // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009.- Вып.З. - С.60-64.

10. Чувствительность и специфичность респираторных симптомов в диагностике бронхиальной обструкции // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Абросимова [и др.]; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009.- Вып.З. - С.74-78. -(Совм. с: A.B. Мартынов).

11. Аудит хронической обструктивной болезни легких в сельской местности // XVII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. тр.- М., 2010,- С. 147. - (Соавт.: В.Н. Абросимов).

12. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний // Пульмонология. - 2010.- №2. - С.56-61. - (Совм. с: А.Г. Чу-чалин, Н.Г. Халтаев, В.Н. Абросимов, A.B. Мартынов).

13. Распространенность табакокурения среди населения сельской местности // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к 14-й Респ. науч.- практ. конф., посвящ. 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле / под ред. засл. работни-

ка высшей школы РФ, д.м.н., проф. В.А. Кирюшина. - Рязань: РязГМУ, 2010.-Вып. 14. - С.70-72.

14. Самооценка наличия хронических респираторных заболеваний населением сельской местности // Материалы ежегодной научной конференции Университета, посвящ. 60-летию со дня основания Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова на Рязанской земле/ под общей редакцией проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 138-140. - (Совм. с: В.Н.Абросимов).

15. Эпидемиология респираторных симптомов у населения сельской местности // Материалы науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», посвящ. 60-летию со дня основания ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 102-104.

16. Скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи // Рос. ме-дико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2011. - № 1. - С. 91-96.

17. Распространенность факторов риска хронической обструктивной болезни легких у населения сельской местности // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2011. - № 2. - С. 84-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ОФВ[ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких ФР - факторы риска ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

GARD - Global Alliance against Chronic Respiratory Disease (Глобальный

альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания)

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная

инициатива против хронической обструктивной болезни легких)

Se - чувствительность

Sp - специфичность

Научное издание Котляров Станислав Николаевич

СТРУКТУРА РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ И СКРИНИНГ СПИРОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 04.05.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 524.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

у

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее социально значимых респираторных заболеваний (Чучалин А.Г., 2008; Siafakas N.M. et al.5 2011). В последние годы наблюдается неуклонный рост распространенности ХОБЛ во всем мире, и, особенно в развитых странах с большой продолжительностью жизни (Chapman K.R., 2006; GOLD, updated 2010). Среди лиц разных возрастных и социальных групп распространенность заболевания варьирует (Chapman K.R., 2004; Mannino D.M., 2006; Annesi-Maesano I., 2006; Viegi G., 2009). По данным многочисленных исследований, среди мужчин старше 45 лет она составляет от 7,8% до 19,8% (Репа V.S. et al., 2000; Yiegi G., 2000; Tzanakis N. et al., 2004; Celli B.R., 2006; Zhong N. et al., 2007). В России, no данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность ХОБЛ составляет 6 - 14%, а среди мужчин достигает 14 - 18% (Краснова Ю.Н. и др., 2006; Жестков A.B. и др., 2009).

Актуальность проблемы ХОБЛ связана не только с высокой распространенностью, но также и с большой социальной значимостью заболевания, тяжелым экономическим бременем для общества и государства (Чучалин А .Г., 2008; European Lung White Book, 2003). ХОБЛ является серьезной причиной заболеваемости, нетрудоспособности и смертности (Авдеев С.Н., 2007; Синопальников А.И., 2007; Eisner M.D., 2011; Lopez A.D., 2006; GOLD, updated 2010; WHO, 2008).

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о существенной гиподиагностике ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2008; Jordan R.E. et al., 2010). Нередко диагноз устанавливается пациентам, имеющим уже тяжелое течение болезни (Шмелев Е.И., 2008; Van Schayck СР., 2003; Tinkelman D.G., 2006).

Ведущей причиной возникновения и прогрессирования болезни является табакокурение (GOLD, updated 2010). В последние годы отмечается рост распространенности курения в России, особенно среди подростков. По данным эпидемиологических исследований, курят до 82% российских мужчин (Герасименко Н.Ф., 2007).

В диагностике ХОБЛ особое внимание придается наличию ключевых респираторных симптомов (GOLD, updated 2010; Partridge M.R., 2010). Многочисленные международные исследования посвящены оценке встречаемости респираторных симптомов (DIMCA programme, SAPALDIA study, Po Delta Valley, IS A YA, European Community Respiratory Health Survey, IBERPOC и др.). Распространенность респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах и достигает во взрослой популяции 40-48% (Lundbäck В. et al., 1991; Sobradillo V. et al., 1999). Так, частота встречаемости хронического продуктивного кашля составляет 1544% среди мужчин и 6-17% среди женщин (Viegi G. et al., 1999). Распространенность респираторных жалоб выше среди курильщиков, лиц работающих в условиях пылевого загрязнения, а также увеличивается с возрастом (Paul L., 1994; Viegi G. et al., 1997; Simmons M.S. et al., 2005; Chhabra P. et al., 2008). В последние годы уделяется большое внимание наличию хронических респираторных симптомов у больных ХОБЛ (Partridge M.R., 2010, Kessler R. et al., 2011).

Своевременно выявить ХОБЛ позволяет регулярное спирометрическое обследование лиц, имеющих респираторные жалобы, длительный стаж курения или работы в неблагоприятной экологической обстановке. Несмотря на то, что скрининг спирометрии позволяет выявить большее число случаев ХОБЛ, его широкое применение ограничено финансово-экономическими аспектами (Van Schayck С.Р. et al., 2002). Наиболее перспективным и рациональным вариантом является проведение спирометрии в группах, в которых вероятность обнаружения ХОБЛ является более высокой (Coultas D.B. et al., 2003; Van Schayck C.P., 2005). Сформировать такие группы можно при использовании различных опросников, являющихся ценным инструментом в респираторной эпидемиологии (Van Schayck С.Р., 2005,

2008; Kotz D. et al., 2008). Предикторами возможной бронхиальной обструкции является наличие ключевых респираторных симптомов и их сочетание, табакокурение (Sherman C.B. et al., 1992; Sherrill D.L. et al., 1993; Van Schayck C.P. et al., 2002; Medb0 A. et al., 2008).

Учитывая проблемы медицины, связанные с хроническими легочными заболеваниями, ВОЗ инициировала ряд проектов, в том числе Глобальный альянс по лечению хронических заболеваний органов дыхания (GARD), который реализуется во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации (Халтаев Н.Г., 2007; Чучалин А.Г., 2007). Цель проекта -улучшение диагностики хронических заболеваний органов дыхания и повышение качества терапии.

Настоящая работа посвящена изучению распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости респираторных жалоб в сельской местности. Основанием для осуществления аудита ведения больных на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике, стали неутешительные данные по статистике ХОБЛ в сельской местности. Оптимальным подходом для улучшения здоровья населения являются использование в клинической практике доступных и экономически оправданных методов диагностики и ведения больных ХОБЛ.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение распространенности факторов риска ХОБЛ, встречаемости хронических респираторных симптомов, оценка показателей функции внешнего дыхания у населения сельской местности с использованием скрининговых методов исследования (опросники, спирометрия) на уровне первичного звена медицинской помощи.

Для реализации поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить распространенность ведущих факторов риска развития ХОБЛ у сельских жителей.

2. Изучить встречаемость, структуру и динамику распространенности ключевых респираторных симптомов у взрослого населения сельской местности.

3. Провести мониторинг показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у взрослого населения сельской местности.

4. Оценить компетентность средних медицинских работников первичного звена сельской местности по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ. Провести аудит ведения больных ХОБЛ на уровне первичного звена медицинской помощи в реальной клинической практике.

Научная новизна работы

Впервые по протоколу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на большом эпидемиологическом материале проведена оценка ключевых показателей, отражающих состояние здоровья органов дыхания у сельского населения Рязанской области (факторы риска, респираторные симптомы, ФВД). Впервые были исследованы распространенность и структура ведущих факторов риска развития хронических легочных заболеваний у жителей села; изучена распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения сельской местности.

Впервые исследованы распространенность, структура и динамика встречаемости ключевых респираторных симптомов у сельских жителей. Впервые проведен мониторинг ФВД у населения, самооценка наличия хронических респираторных заболеваний.

Осуществлена оценка информированности работников первичной медицинской помощи о современных принципах диагностики и лечения

ХОБЛ. В условиях реальной клинической практики проведена оценка состояния больных ХОБЛ, осуществлен аудит ведения пациентов работниками первичного звена медицинской помощи.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные о распространенности и структуре ведущих факторов риска хронических респираторных заболеваний (табакокурение, работа в неблагоприятных производственных условиях) у населения могут быть использованы для разработки комплексной программы профилактики для практического здравоохранения.

Применение адаптированных опросников ВОЗ позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития хронических заболеваний органов дыхания, оценить встречаемость ключевых респираторных симптомов в разных возрастных и социальных группах, определить группы лиц с высоким риском развития заболевания. Данные, полученные при анкетировании населения, позволяют определить контингент лиц, которым необходимо углубленное обследование, в том числе и проведение спирометрии.

Полученные данные, по особенностям ведения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики, а также информация о компетентности медицинских работников первичного звена медицинской помощи в диагностике и лечении ХОБЛ, может быть использована для разработки программы, направленной на повышение их профессионального образования.

Полученные в результате исследования сведения позволят на научной основе обосновать необходимость разработки региональной программы по оптимизации ранней диагностики, лечению и профилактике ХОБЛ врачами первичного звена медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование стандартизированного опросника позволяет провести оценку распространенности ведущих факторов риска развития болезней органов дыхания, оценить их социально-демографическую структуру, встречаемость основных респираторных симптомов у населения. Данные, полученные при анкетировании населения, могут быть использованы для формировании контингента лиц, которым требуется проведение спирометрии.

2. Среди жителей сельской местности наблюдается высокая распространенность респираторных симптомов. В наибольшей степени она характерна для курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения и лиц старших возрастных групп.

3. Сочетание ключевых респираторных симптомов является чувствительным и специфичным признаком в диагностике бронхиальной обструкции.

4. Компетентность средних медицинских работников первичного звена медицинской помощи (ПЗМП) в диагностике и ведении больных ХОБЛ является недостаточной, что указывает на необходимость активного внедрения рекомендаций (по диагностике и лечению ХОБЛ) в практику здравоохранения и разработки образовательных программ для работников ПЗМП.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на:

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2008 (Рязань, 2008);

• научно-практической конференции «Всемирный день ХОБЛ 2008» (Рязань, 2008);

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2009 (Рязань, 2009);

• научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ - 2010 (Рязань, 2010);

• межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины; госпитальной терапии; инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО; мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии РязГМУ (28.10.2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности в МУ «Шиловская центральная районная больница», МУЗ «Скопинская центральная районная больница», кардиотерапевтического отделения ГУЗ Рязанской клинической больницы им. H.A. Семашко, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах стандартного текста и построена по традиционному плану. Она включает список условных сокращений и обозначений, введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (всего 284 источника, из них 184 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, включающими статистически обработанный материал, 15 рисунками и 1 клиническим примером.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость факторов риска развития ХОБЛ среди жителей сельской местности является высокой. Наиболее распространено табакокурение, достигая 63,15% среди мужчин в возрасте 18-39 лет.

2. Наличие одного из хронических респираторных симптомов (кашель, выделение мокроты, одышка или свистящее дыхание) отмечалось у 41% взрослого сельского населения; 2 и более симптома имели место у 29,2% опрошенных. Указанные симптомы чаще отмечались у курящих, работающих в условиях пылевого загрязнения, в возрастной группе старше 40 лет. Кашель и выделение мокроты преобладают у лиц мужского пола.

3. Сочетание хронических респираторных симптомов является чувствительным и специфичным предиктором бронхиальной обструкции. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает сочетание продуктивного кашля, свистящего дыхания и одышки (8е =57,14%, 8р=100%).

4. Спирометрические показатели бронхиальной обструкции, включающие ОФВ1 менее 80% от должных значений зафиксированы у 23,5% и ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 у 15,1% обследованного взрослого сельского населения. Среди лиц мужского пола аналогичные показатели составили соответственно 33,6% и 29,9%.

5. Компетентность средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения в вопросах диагностики и лечения ХОБЛ является недостаточной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики ХОБЛ работникам первичного звена медицинской помощи следует использовать стандартизированные опросники и портативные спирометры для скринингового обследования населения.

2. Работникам первичного звена медицинской помощи рекомендуется регулярно проводить спирометрию среди лиц старше 40 лет, мужчин, курящих, работавших в условиях пылевого загрязнения и имеющих хронические респираторные жалобы с целью ранней диагностики ХОБЛ.

3. Органам управления здравоохранения рекомендуется шире внедрять образовательные программы по диагностике и лечению ХОБЛ для средних медицинских работников первичного звена системы здравоохранения.

4. Работникам первичного звена системы здравоохранения рекомендуется ввести образовательные программы (школы) для больных ХОБЛ, направленные на повышение информированности и улучшение приверженности к лечению.

5. Органам управления здравоохранения целесообразно сформировать регистр больных ХОБЛ для обеспечения адекватной терапии, мониторинга течения заболевания.