Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Структура и функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта при дивертикулах двенадцатиперстной кишки до и после оперативных вмешательств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ШЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕШТЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АБЕСАДЗЕ Александр Джабулович

УДК 616.329:616.342:616.34-002:616-073.75

СТРУКТУРА И ЮНКЦШ ВЕРХНИХ ОГДВЛОВ ШУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ДИЗЕРТ1КУЛАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИПКИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1У93

Работа выполнена а Санкт-Потербургскоц госудпрстиенноц институте усовершенствования ирачей

Научный руководитель - доктор иедицннских наук,

про,{оссор Г. Г. Головач

Научный консультант - доктор ыодицинеккх наук,

про^оссор А.Г.ЗашшюЛ

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук,

npoi-eccop В.С.ПручанскиП

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Кевеш

Ведущее учрееденна - Военно-иедицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С.У.Кирова

Защита состоятся " 77" ¡stCtc,iJL 1993 г. в

часов

на заседании Специализированного Совета Д.074.1'3.01 при Цзнт-ральнои научно-исследовательском рентгено-рздкологнческои институте Минздрава PS /188646, Санкт-Петербург, п/о ПесочшЯ-2, ул. Ленинградская, 70/4 /.

С диссертацией можно ознакомиться а библиотека института Автореферат разослан " 19ЭЗ г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.И.Корытова

0Б14АЯ ХАРАКГЕРИСТ11КА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост заболевания желудочно-юшочного тракта (ХКГ), среди которых одно из основных «ост занимают дивортикулы двенадцатиперстной кишки (ДДК), которые составляй? 0,01&-22% заболеваний органов пищеварения и встречаются в большинстве случаев у лиц в возраста от 40 до 60 лет (А.Г.Земляной, 1970; В.Д.Бардосанвдзе, 1984; А.А.Шалимов о соаЕТ., 1985; а 1.1а*1(,аг, ¿рИпд^ , 1953; бд^е-^ е! аЬ., 1982; и др.). Однако многие врачи, в том числе и рентгенологи, на придают достаточного значения этой патологии. Это связано, прежде всего, с тем, что ДМ не дают характерной клинической картины, а маскируются под такие широко распростра-нешше заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишса, желчнокаменная болезнь, панкреатит и некоторыо

«

други-. Данное обстоятельство приводит к тому, что дуоденальный дивертикул, обнаруженный при рентгенологической исследовании у больного, обследуемого по поводу одного из вышеупомянутых заболеваний, считается случайной находкой и поэтому остается без должного внимания даже в том случае, когда у этого пациента не находят рентгенологических признаков "основного" заболевания.• Поэтому многие больные с ДДК длительно и, как правило, неэффективно лечатся по поводу других предполагающихся у них заболеваний.

В то же ере ¡¿я некоторые авторы (К.И.Мдакин с соавт., 1978; Л.Г.Завгородш!й с соавт., 1983; Ко^е е! об., 1970) преувели-чИ£ют клиническое значение ДЦК и считают, что любой дуоденальный дивертикул требует оперативного вмешательства вне зависимости от наличия или отсутствия его осложнений.

Большинство авторов (А.Г.Земляной, 1970; Б.Г.Кочубей, 1978;

СЛ1.:.1амшша, Iüd¿; В.С.Шшт с cuauv., I9U5; С.Ю.йаддах, IÜbb; н др.) првдоркиваетсц мнения оо индивидуально;,! подходе к каадому пациенту с ДЦК и считает, что тактика лечения тшшх бодышх зависит от особецностий клинической карттиш заболованил, cxoneiui

i

ее выраженности и характера осложнит;;.

Лоэаоыу ocotíoo значение приобретает решгенологичоское ис-1 следование большое с ДЦК, даидое назипуи информации как ао этой патологии, так и о сонутствуw¿aix ей заболоилииа. Однако но всегда, даже upa тщательно проведенном исследовании, удается выявить ДЩС (А.Я.Попов, I96Ü; Ы.й.Садшап, 1977; Л.А.Риц с соавх., 1979; н до.), что объясняется ¡.шогиаш условиями, при ко^.ых контрастное вещество не щюникает в давер^икул| узкой шеЙкоЛ дивертикула или ее спаэши, остаткалш ници в дивертикуле-, шишчлид большого количества слизи в ни:.;, охекои слизистоЛ оболочки при воспалительном процессе дивертикул, lio дошил» А.А.Пиношрева и А.А.Куршъна (I9Ü7), при первично;,; исследсвашн без применения специальных методик дуоденальный дивертикул обнаруживается не более чей у одной трети больних.

шеется два основных способа рентгенологического исследования верхних отделов ЖКГ: традш;юш!ан рентгенологическая иетоди-ка (TPid) н первичное двойное контрастирование (И'л).. Разине авторы иропагандарумг тот иди Apyroii ¡латод. достаточно полного их сопоставления для исследования оо.чылх о ДДК не щоЕодилооь.

Рентгенологическая сеьшотикь jijiK разработана шюгиш отече-ственшс/Ш и зарубеаныш автора;.ш (А.Я.Иопов, lüGL; А.Г.Зсиишой, I97Q; И.А.Риц с соаат., 1979; A.H.úíuxaiuiOB, I90S; А.А.ыа'ш^ов с соавг., I9B5; Cfiltumbai f Sp-uLngi,, Д)53; boltwfcit , Ratue-r , I9CI; Cggeit et at., I9Ü2; и др.), но в их работах-е ооношои оцениваютсл изменения в самой двенадцатиперстной ia¡UKa и ее дп-

вертикулах, а состояние пищевода, желудка и тонкой кишки при данной патологии освещено недостаточно. Практически отсутствуют данные об анатоыо-функцнональном состоянии верхних отделов пищеварительного тракта после оперативных вмешательств по поводу дуоденальных дивертикулов.

Цель и задачи исследовашш. Целью нашей работы являлось изучение морфологического и функционального состояния верхних отделов НКГ при ДДК для оцешси показании к операции и определения ее эффективности.

Основным» задачами исследования били:

1. Разработки оптимальной методики рентгенологаческого ис-следоЕашш больных с ДДК ! сопутствующими им заболеваниями.

2. Изучение елияния ДДК на морфологическое и функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Разработка методики рентгенологического исследования пациентов после операции выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному при ее дивертикулах.

4. Оценка анатомо-функционального состояния верхних отделов ЖКГ после оперативных вмешательств по поводу дуоденальных дивертикулов.

Научная новизна. Впервые подробно изучено морфологическое и функциональное состояние верхних отделов ЖКГ у больных с ДДК и сопутствующими им заболеваниями до и после оперативных вмешательств. Показаны преимущества и недостатки TPí.i и ЦЦК. при исследовании пациентов с дуоденальными дивертикулами. Изучена рентгенологическая картина верхних отделов пищеварительного тракта у больных с выключением двенадцатиперстной кишки по методу А.Г.Земляного. Установлена одЖ'ктирность оптической обработки рентгенограмм для определения состояния тошеого рельефа слпзпс-

той оболочка желудка.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования предложена рентгенологическая методика,которая является оптимальной дри исследовании больных с ДДК. Эта методика позволяет с большой достоверностью выявлять осложнения дуоденальных дивертикулов, а также сопутствующие заболевания, что является крайне важным для выбора адекватного метода лечения. Разработана методика рентгенологического исследования пациентов после выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному. Показана рентгенологическая картина верхние отделов ЖКГ, характерная \ дня больных, перенесши данную операцшо, что даст возможность практическим врачгш-рентгенологам правильно оценивать полученные данные при исследовании этой группы пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Традиционная рентгенологическая методика с использованием высококонцентрярованной бариевой взвеси, дополненная исследо-

' вашем в условиях искусственной гипотонии, позволяет достаточно полно изучить ДДК и их осложнения, а также оценить алатож)-функциональное состояние верхних отделов ХКГ при данной даюлогин и после оперативного ее лечения.

2. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки вызывают морфологические и функциональные изменения желудка и тонкой юшки, которые в основном проявляются в веде хронического гастродуоденига различной степени выраженности.

3. Наиболее информативный методом для оценки эффективности операции выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному у пациентов с ДДК является рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКГ.

4. После оперативного лечения дуоденальных дивертикулов в

большшстве случаев не происходит существенной динамики анатомо-фушсционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта. Эффективность операции выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г,Земляному при рентгенологическом исследовании зависит в основном от наличия или отсутствия воспалительных изменений в выключенной части тонкой кишки.

Апробация работы. Материалы работы представлены на научно-практических конференциях (Ереван, 1989; Ленинград, 1989; Ульяновск, 1989), на ХП Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1390), на заседании Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов (1991). По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Реализашя результатов исследования. Практические рекомендации, выработанные в процессе работы над диссертацией, нашли применение в рентгенологических отделениях клиник Санкт-Петербургского ГИДГВа и Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института. Материалы исследования включены в учебный процесс кафедры рентгенологии данных институтов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 184 сгра-яицах машинописного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 39 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель содержит 142 источника на русском и 63 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного материала и методов исследования.

Работа основала на результатах исследования 115 больных (41 мужчина и 74 женщины) с ДЦК в возрасте от 31 года до 74 лет.

У 19 неловок дуодоналыша диьоргикули сочоталшсь с дивертикулами других отделов ЖКГ. Из других заболевший у этих большое встретились: грика тицоводного отверстия диафрагмы (48 больних), желчнокаменная болезнь С15). язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке (4) и луковице двенадцатиперстной кишки (5).

Из 115 больных 75 бшш произведены следующее операции по поводу ДЦК: вшишчаш!е двенадцатиперстной кишки по методу А.Г. Зешшного - 57 больным, удаленно дивертикула - 12 болышм, резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру - б больндо. В рздшом послеоперационном периоде (5-14 суток) били исследованы все 75 человек, в отдаленном (от I года до ö лет) - 50 чедовок.

Все больные проходили комплексное юшшко-рентгенологиче^-кое обследование. Клиническое обследование ЕКдшало в себя выяснение жало6 больного, сбор анамнеза, объективное обследовали;.', а также лабораторное исследование (анализы крона, мочи, кала и желудочного содержимого) и фиброэзофагогастродуоденоскошш.

Из рентгенологических методов исследования применялась как ТРМ, так и одна из модификаций ЦЦК. Кроме того бала использована методика выявления микрорельефа слизистой оболочки антралыю-го отдела желудка, предложенная К.Б.Тихоновш и Б.С.Пручанским (1970). Учитывая преимущества и недостача каадого из этих методов, нами была признана оптимальной для болышх с ДДК методика традиционного рентгенологического исследования с использованием обычной водно-бариевой взвеси (BEB), но дополненная в начало исследования приемом небольшого количества (до 50 мл) цитратно-сорбитной ВБВ для выявления тонкого рельефа слизистой антрально-го отдела желудка путем его кошрессим до полного разглаживания складок слизистой оболочки.

Цитратно-сорбитная НБВ имела следующий состав: цитрат нат-

рля - 10 г, сорбит - 30 г, сернокислый барий - 1200 г, вода -300 мл. Данная взвесь является высококонцентрлрованной (около 200 массообъешшх %), высокодисперсной, обладает низкой вязкостью, высокой адгезвеностью к слизистой оболочке и достаточной седиментационной устойчивостью. По данным А.Н.Шхайлова (1985), Е.В.Ильяшевич (1986), одним из свойств сорбита является ускорение двигательной функции желудка л тонкой кишад при приеме более 15 г этого вещества. Но так как мы давали пациентам не более 50 мл цнтратно-сорбпгной ВНВ, то количество сорбита (до 5 г), содержащееся в этом объеме контрастного вещества, не влияло существенно на моторную фушсцию интересующих нас отделов ЯКГ.

Исследование всех больных производилось натощак без какой-либо предварительной подготовки, п начиналось оно с обзорного просвечивания органов грудной клетки и брюшной полости. При рентгеноскопии брюшной полости особое внимание обращалось на наличие в мезоэпигастральной области горизонтального уровня жидкости с пузырьком газа над ним, что, по данным А.Н.Михайлова (1985), А.А.Пономарева, А.А.Курыгина (IS87), могло свидетельствовать о наличии дивертикула двенадцатиперстной кишки, осложненного ди-вертикулятом.

После приема пациентом 1-2 глотков цитратно-сорбитной ЕБВ производились прицельные рентгенограммы макрорельефа слизистой всех отделов желудка и микрорельефа его антрального отдела. Дальнейшее исследование проводилось по общепринятой традиционной методике исследования верхних отделов ЖГ с помощью обычной BEB. При исследовании гаадеводда-желудочяого перехода в левой лопаточной позиции в горизонтальном положении больного вновь использовалась цитра^'но-сорбкгная ВБВ, которая позволяла в ряде случаев еыяъить картину тонкого рельефа слизистой в области свода

- в -

желудка, а также способствовала лучшему обнаружению рентгенологических симптомов такой часто сочетающейся с ДЦК патологии как грыка пищеводного отверстая диафрагмы.

У всех больных определялось время полного опорожнения желудка от контрастной массы, а в случае длительной задержки бариевой взвеси в дуоденальных дивертикулах - и время их полного опорожш шш.

В тех случаях, когда во время основного исследования не удавалось детально изучить ДДК вследствие плохого их заполнения контрастным веществом шш возникало подозрение на наличие язвен- ной ниши в луковице двенадцатиперстной кишки, цроизводилось дополнительное исследование в условиях искусственной гипотонии, которая наиболее часто вызывалась путем парентерального введения I ил 0,1$ раствора сернокислого атропина.

Исследование больных способом ЦЦК производилось по методика, описанной Ю. Власовым и В.Ф.Якименко (1981), и состояло из выполнения рентгенограмм желудка в стандартных проекциях, а затем дополнялось серией рентгенограмм двенадцатиперстной кишки и ее дивертикулов при тугой и полутугом заполнении, а также в условиях двойного контрастирования, как рекомендуют И.П.Королюк с соавт. (1985) и Н.А.Рабухина (1985). Часть пациентов была исследована двухфазной рентгенологической методикой, предложенной А.В.Зубаревым с соавт. (1986).

В тех случаях, когда картина тонкого рельефа слизистой аелудка получалась на рентгенограммах недостаточно отчетливо, производилась их апостериорная оптическая обработка по описанного А.А.Косзовым (1987) методу сд&ига оригинала (негатива) относительно отпечатка (позитива). Сдеиг осуществлялся последовательна в двух направлениях (в вертикальном и горизонтальной) с рогаст-

рацией полученных изображений на пленку. Величина сдвига избиралась визуально и не превышала I мм для оптимального ввделения даже самых мелких элементов микрорельефа. Подобная обработка рентгенограмм позволяла более достоверно судить о типе микрорельефа слизистой желудка и, соответственно, о форме хронического гастрита, которая определялась с учетом данных, опубликованных К.Б.Тихоновш и В.С.Иручанским (1970).

Рентгенологические исследования в раннем послеоперационном периоде у больных, которым было сделало выключение двенадцатиперстной кшка по А.Г.Зешяному, обычно производились через 5-7 дней после операции, у больных с другими видами оперативных вмешательств - в сроки от 7 до 14 дней. Все контрольные исследования выполнялись с применением обычной ЕБВ в количестве Ю0-150 мл.

Рентгенологическое исследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде производилось, как правило, той же методикой, что и до оперативного лечения, что позволяло достовернее сравнивать новые данные с прежними. Данные рентгенологического исследования в сочетании с жалобами больных, данными объективного их обследования и лабораторными показателями способствовали более точному определению клинического результата перенесенной операции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 115 пациентов у 95 ( 82,60) ДЦК были одиночными, а у 20 (17,39/6) - множественными. Всего у 115 человек было обнаружено 143 дуоденальных дивертикула.

Наиболее часто дивертикулы локализовались в нисходящей части ДЕвпадцатпперстн'ой ганки (69,91$), причем 72 из 100 дивертикулов располагались в средней ее трети. Второе место по частоте

заняла нижняя горизонтальная часть кишки (24,49$). I! наиболее редко дивертикулы встретились в восходящей (4,2$) и верхней горизонтальной (1,4/£) частях юшки. Яз всех дивертикулов только ;V' ? (4,89%) располагались па наружной стенке двенадцатиперстной кишки, подавляющее ке большинство их - 135 (95,11$) - локализовалось на внутренней стенке кишки. Эти данные совпадают с большинством литературных данных.

Наиболее часто дуоденальные дивертикулы имели округлую форму (15,75$), peso они бшш грибовидными (¿7,32£) и овашшш (14,69$). Наиболее редко двдертжулы имели грушевидную, циливд-рическув и воронкообразную фор;лу (по 2,0S£).

Чаще всего дивертикулы имели размеры от I до 3 си в диаиот-ре (60,84iS). Peso их разиарц были в пределах до I си (Н,89£), от 3 до 4 си (15,38$) и ох 4 до 5 ад (10,49)3). Дивертикулы размером более 5 си в диаметре встретились всего в 2 случаях (1,4$). Следует отменить, что как и А.Я.Пошэв (I960), ни не ошотшш у большинства из сеоих пациентов сколько-нибудь существенного увеличения размеров дивертикулов при повторных рентгенологических исследованиях в течение от 3 до 10 лет.

Что касается размеров шеек дуоденальных дивертикулов, то, е основном, у набольших дивертикулов они бшш к01юткиш и узкими, а у крупных - длинными и широкими.

Одним иэ наиболее важных вопросов, на которые нузшо получить ответ при исследовании больных с ДДК, ¿шляется вопрос о наличии или отсутствии дивертикулита. От этого е значительной степени в am сих тактика дальнейшего лечения пациентов. Всего, признака воспаления были обнаружены в 115 (80,4<$) иэ 143 дуоденальных дивертикулов. Наиболее частым признаков днвертикулита было изменение рельефа слизистой оболочки, которое в 69,93$ да-

вертикулов проявилось утолщение« складок слизистой, а а -наличием "зернистого" рельефа. Второе шсто зенита трутто эвакуадаи бериевой взвеси из дтаартикулов, причем в 50,35$ случаев оно проявилось ое замедлением, а в 11,052 - ускоренной. Наличие жидкости и газа в дариртвкулах было выявлено в 35,66$ сдучаов, болезненность при пальпации - в 30,77^.

2о,1Ъ% дуоденальных дивертикулов имели уплощения и ваост-ро!ШЯ контуров, что снидетельстЕОшую о поридаортикулите. Сме-цаемоегь при пальпации таких дивертикулов была ограничила.

При изучении двенадцатиперитиоЯ кишки был выявлен ряд морфологических и функциональных признаков, характерных для больных с ДЦК и обусловленных в большинство случаев наличием распространенного или ограниченного {в области расположения устья дивертикула) дуоденита. Наиболее частым признаком дуоденита било утолщение складок слизистой оболочки, выявленное у 38 С33,ОС.,'} человек, причем у 30 из 1шх утолщенные складки определялись на всем протяжении двенадцатиперстной mirmi, а у 8 - на ограниченном ее участке. У 3 (2,5$) пациентов имелся "зернистый" рельеф слизистой ишаки, что, по данным Ю.В.Линевского, И.С.Павловой (1374), А.Н.Михайлова (1985), Gelfaad etat. (1985), является отраженном очагового отека слизистой оболочки при ее воспалешш.

С одинаковой частотой (ко 12, Г7#) встретились гипертонус двенадцатиперстной юшки, ее усиленнач перистальтика и ангипери-стальтика. Г 12 (10,43$) человек с локализацией д-лвертикулон в micxoдядей части юшки имелся бульбостаз, причем у 9 из шх он сочетался с наличием в луковица двенадцатиперстной кишки жидкости и газа, что свидетельствовало о воспалительном процесса ü ней.

При изучении морфологического состояния желудка у больных

АПК отмочено, что макрорельеф ого слизистой у большинства па-.ип1ГГов ко азнонон. У 35 (30,44#) человек был выявлен тонкий рельеф нреямуцес/.'векгго актуального отдала желудка. В тех случа-!сх, когда удавалось получить картину микрорельефе слизистой и т> дпетальнцх, и в проксамальтшх отделах желудка, было отмочено, чго у больных с ДДК яряэнахл хронического гастрита более вцраже-¡ш в выходном отделе желудка.

Цри определении функционального состоят желудка у 97 па-цкошов, исследованных ТШ, у 18 (18,56$) человек была отмечена гилотошишойть ею, причем у 12 из них снижение тонуса было диффузным, а у 6 - локальным, в виде зияния привралшка, обычно с пролабировшшем слизистой оболочки антрального отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной юшки. Гипертоничность желудка имелась у 22 (22,682) больных: у 10 человек она была диффузной, у 12 - локальной, в вида спазма привратника.

При изучении эвакуаторной функции желудка у 12,37^ больных была отпячена задержка первичной эвакуации контрастной массы. Полное опорожнение желудка было своевременным у 81,44? пациентов, замедленным - у В,2Ь%, ускоренным - у 10,31^.

Изменение анагомо-функционального состояния пищевода имелось у больных, у которых ДДК сочетались с грижой пищеводного отверстия диафрагмы (41,76?!), и проявлялось оно признаками, характернымя для данной патологии: недостаточностью пищеводно-же-лудочпого перехода, утолщением складок слизистой и понижением тонуса преимущественно дастальной части пищевода.

Из изменений, обнаруженных со стороны отделов ЖКГ, расположенных дистальша двенадцатиперстной кишки, следуот отметить наличие у 10,43$ человек гипермоторной дискинеэяи тонкой кишки.

Как отмечалось вцтле, 75 больным с ДДК были произведена еле-

дующие операции: выключение двенадцатиперстной кдшсц по А.Г.и ляному (57), удаленна дивертикула (12) и резекция жолудки ни Гофмейстеру-Финстерэру (6), Дез последних вида операции давно применяются в хирургической практике. Что жо касается юшишче-1шя двенадцатиперстной кишки по А.Г.Эеыяяному, то данная операция разработана и внедрена в практику в конце 70-х годов, и направлена она на предотвратив раз&ихпя тяжелых послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, панкреонокроз, перитонт и другие), которда в 20-30£ встречаются при других видах хирургических вмешательств по поводу дуоденальных дивертикулов. При выполнении этой операции двенадцатиперстная кишка пересекается ниже привратника на 2 си и культя ее зашивается. Затеи пересекается тощая ¡шика на 15-20 см ниже трейцевой связки. Дисталь-ную часть киша сшвавг по типу "конец-в-конец" с двеиадцдш-перстной кшкой, расположенной $шжо привратника. Другой конец тещей кишки, идуцнй от двенадцатиперстной юшки, вшивают в тощую юшку по типу "конец-в-бок". В результате такой реконструкции выключается из пассажа пищи двенадцатиперстная кишка, практически устраняются послеоперационные осложнения при полном сохранения келудка ц шио^ичес^.ого жала с их важными функциями (А.Г.Зешшной, В.Д.Вардосашдзе, 1980).

Оперировашше больные бшш обследованы как в раннем, так и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде бшш исследованы все оперированные болышэ (75 человек). Пациенты после выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному исследовались, как правило, в первые 5-7 суток после операции. Больным, перенесшим удаление дуоденального дивертикула, исследование обычно производилось на 7-12 сутки, а перенесшим резекцию желудка по Гофмей-

- и -

огэру-Фиистерору - на 8-14 сутки после операция. Исследование рссх больных вшкшшось обычно}! рентгенологической методикой с помощью 100-150 мл БЕВ,

У 8 иа 57 человек, перенесших выключение двенадцатиперстной кяеки по Л.Г.Зсмляноцу, натощак в желудке имелось значительное количество жздкс-сти, В большинстве случаев отмечалась вялая перистальтика, желудкл поверхностным-! волнаш иди волнами средней глубины, в основном прослеживавшаяся по большой кривизне. Зьакуаторная функция желудка била нормальной у 38 человек, у 15

- замедленной, у 4 - ускоренной.

Еирина дуодешешоанастоыоза у 54 человек не превышала I см, и только у 3 она была более I см. У 5 болышх были выявлены признаки анастомоэнта, у I ~ несостоятельности анастомоза.

Заброс бариевой взвеси в вкключепнуц часть тонкой кишки был отмочен только у 5 из 57 пациентов. У I больной били обнаружены признака воспаления еюноеюноанастомоэа.

Из 12 больных, которым была произведена операция удапэния дуоденального дивертикула, значительное количество жидкости в жолз'Д!со натоцак ймслось у 2 человек. Перистальтика прослеживалась по обеим кривизнам желудка: у 9 человек она бате обычной, *?ояяа>лн средней глубины, у 3 - вялой, поверхностными волнами. Эвакуаторная функция желудка у 10 человек была нормальной, у 2

- замедленной.

При исследовании двенадцатиперстной киша у 3 человек из этой группы больных баю отпечено незначительное сужение просвета кишки с некоторой неровностью контура стонкп в том оо отделе где ранее тлелся дивертикул. Наряду с этим там ныявлялось умеренное утолщение складок слизистой оболочки двеиадцаг.терст-то4 етяки. 7 4 больных было ожочено обндалше петли двенадцати-

- 15 -

пехотной кишки за счет высокого расположения келудка.

У 4 ИЗ 6 бОЛЬНЦХ, ПОрО!ЮС1Ш1Х рОЗОКЦПВ ЕОЛУДКа по Го^шйстс-ру-Финстереру, культя желудка натоцгис содержала жидкость. Эвакуация бариевоИ Езвесн у 4 чоловок бшт нормальной, у I - ускоренной и у I - зашдлонной. У 2 пациентов бил отыочин заброс контрастного вощиства в приводящую петлю с заполнением дивертикула двенадцатиперстной кишш.

В отдаленной послеоперационной пориодо бшю обследовано 50 человек, 39 из которых бшю произведено вшишчонио двонадцатнпо]>-стной шш1 по А.Г.аеиллноиу, Б ~ удаленно дуоденального дивертикула и 3 - резекция желудка по Го^иейстеру-Финсторору.

При поступлении в клинику 6 (12^) человек не предъявляли шишких жалоб, 26 (56?) отмечали уиеньиешю колой по срьвнзнию с доопорационним периодом. У 10 (.20$) пациоиюв жалобы остались презишш, а у и (12$) появились новые.

Рентгенологическое исследование в отдаленном периоде шеле оперативного ЕиештельстЕа производилось как РШ, так и иетодои 1ЦЖ. Подавляэдео большинство пациентов било исследовало той же методикой, что и до операции. Это позволило достовернее сопоставить до- и послеоперационные датше об анатош-функциональноы состоянии верхних отделов ЖГ у этих большое.

Морфологические и функциональные изменения пищевода били обнаружены у 4 человек, у которых был выявлен рецидив грыжи пи-цеЕОдного отверстия днаррагии, и проявлялись они приэиакшлп, характерными для этой патологии.

При изучении морфологического состояния желудка у 9 больных бия выявлен перипроцесс в области его антрального отдела. Макрорельеф слизистой оболочки желудка у большей части пациентов был представлен склдциш,ш обычной ширины. Было установлено,

что у 2Э человек, у которых и до операции, и после Н8е был выявлен тонюм рольеф слизистой желудка, тип микрорельефа остался ирожниы. Это свидетельствует об отсутствии как прогрессирования, так и регрессирования воспалительного процесса слизистой оболочки желудка после операций по поводу дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Таким образок, случаев обратного развития хронического поверхностного гастрита, на возможность которого указывает А.Н.Цихайлоь (1986), мы но наблвдала.

При исследовании функционального состояния желудка изменений тонуса п перистальтической активности его по сравнению с доопириционлши данными практически не отмечалось. У 6 человек было выявлено ускорение эвакуаторной функции желудка, что у больных о вяключением двенадцатиаерстиой кийки по А.Г.Земляному нужно считать полохштелышм признаком, так как при этой уменьшается время воздействия кислого содержимого желудка на анасто-Мозированную с ним тощую кашку и, следовательно, снижается вероятность возникновения дептлческой лзвы в области дуоденоеюно-анастомоза.

При рентгенологическом исследовании 3 больных, которым была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Фанстереру, культя желудка у них была небольших размеров и не содержала наговдк жидкости. У одного больного с клиническими проявлегаямп дег.отнг-сивдрома отмечалась резко ускореш!ая эвакуация бариевой взвеси из культи жолудка.

Полное исследование анатомо-йуш-адюналыюго состояния двенадцатиперстной кишки в отдаленном периоде после операции баю возможным только у В человек, перенесших удаление дуодоначьшос дивертикулов. У 3 из них йш выявлены признаки, характерные для. дуоденита. Деформации двенадцатиперстной кишки в области

- 17 -

прежнего расположения дивертикулов на определялось.

При рентгенологической исследовашш большее, поренесыих ро-зокцша желудка по Гофмейстеру-^нстореру, у всех 3 определится заброс контрастного вещества в приеодлвдю петлю и дуодоналышЛ дивертикул. У одного из них заброс бил длнтелыпш, a рск'л'апологическая картина свидетельствовала о наличии воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки и .ю дивертикула.

Б связи с тем, 4iO после операции по истоду А.Г.Зоилийого содершшое из желудка сразу попадает в тощую кишку, исследола-1шо двенадцатиперстной юшки у vm-uíx пациентов оказывается есэ-шжнш в большей или меньшей степени только в случае заброса в нее бариовоЯ взвеси через ешоеюноан&стоиоз. Такой заброс, который обычно происходил в горизонтальном положении пациеита, был отмечен у 20 человек, причем у 13 из них он быа незначительным, у 4 - значительным, но кратковременным, и у 3 - значительным и длительным. Длительность нахождения бариевой езеоси в выключенной двенадцатиперстной кийке оцаш1Еадась наш по отношению ко времени полной эвакуации контрастной массы из желудка: если опорожнение юпшш происходило раньше, чем опорогшенне желудка, или совпадало с 1шм, то заброс считался кратковременным, если позже - длительным.

При незначительном заброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку судить о ее состоянии не представлялось возможны:.!, так как бариевая взессь располагалась е нэй фрагментарно, как пргшило, в виде небольших скоплений. При выраженном забросе контрастной i.-accu удалось оценить релъоф слизистой оболоч-raí двенадцатиперстной кишки: у 5 пациентов из 7, "у которых произошел подобней зао'рос, рельеф слизистой оказался измонешш -склпдки слизистой оболочки били утолщенными.

- 16 -

У 9 человок било отмочено заполнение барпесоС взвесью ДЦК, причем у 5 из них имелись признаки днвертикулити.

Било установлено, что у одшис и тех жо лиц, исследовашых в разные ¿роки после операции, каждой ¡хаз отмечался заброс контрастного иецсстса в вшишчешгув часть тошсоП гашзат различной степени выражешюсти, а иногда он и вовсе отсутствовал. Наиболее часто заброс происходил в горизонтальном положении пациента, особенно в условиях искусственной гипотонии, опорожнение жо кишки лучио происходило в вертикальном положешга.

Осойоо ытшитэ при рентгенологическом исследовашш пациентов в отдаленном периоде после операции выключения двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному уделялось изучешш области дуо-деноеюноанастомоза. Форш его у разных лиц была различной, и зависела она, в основном, от величины оставшейся части луковицы двенадцатиперстной кишки и ширины анастоыозировшшой с ней то-Цей кишки. Наиболее часто ширина анастомоза составляла 1-2 см. При исследовании одних и тех же пациентов в различкыо сроки после операции было выявлено некоторое увеличение ширины дуодено-еюноанастомоза с течением времени.

Необходимо отметить, что из 6 человек, у которых до операции имелась гипермоторная дискенеэия тонкой юшки, после операции она сохранилась только у одного.

ВЫВОДЫ

I. Наиболее полную информацию о морфологическом и фушецпо-нальном состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у большие с дивертикулом двенадцатиперстной кишки до и после операций позволяет получить традиционная рентгенологическая ието-дика, дополненная е начале исследования приемом небольшого ко-

личлства висококонцон г рщ» ванной ци.ратно-содои üioíi водно-батш-вой взвеси о целью определении состояния тонкого родьегд слизистой ооолочки жадудка. Лпя у точно юш наличия и харгиаера оиложии-miil дуоденальных дивертикулов, для оолю эначи. -'льного поьччыпт контрастного еоцоствн в выключенную дренчдцатан'.-рстнул кишку у оперированных боль них, а тпкжл ¡ij.ii ладоз^знии на нок о\ора>\ сопутствующие заболевания верхних отделов нщокаритг'лышго тракта следует дополнить исследовании искусственной гипотонией.

2. Наиболее часто (G9,SI;¿) дуоденалышв дивертикулн локализуйся в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Цодаглящиа большинство их (9b,II/¿) располагается на внутренней стинко юнаки. Очень часто (bü,дивертикулы осложняются динертикулитом.

3. Изменение структура и функции дв^едцйги поротной киши/ при ее дивертикулах обусловлено наличием различной степени выраженности дуоденита (jecnpocvmHüиного или ограниченного), который имеется почти у половины (43,49;*) больных, причем наиболее характерные признаки, встречают вся при этим (утолщенно складок слизистой кишки и наличие ее стойкого спазма в области расположения устья дивертикула), лучше выявляются в условиях искусственной гипотонии. Из Других ХУШП[понялЛ!!ДС изменений со стороны двенадцатиперстном кишш! часто отмечаются гипешоторная диски-незия, бульбостаз, ротропдристальтика с забросом контрастной массы в желудок или без него.

4. Морфологические изменения желудка у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки проявляются картиной хронического гастрита, которой встречается при люоой локализации дивертикулов и, кяк прмшло, более выражен в антралыюм г го отделе, функцпо-начьныо нзмонокип желудка е виде общей и местной гипотонии отмечаются при различной локализации дуоденальных дивертикулов, а в

- -

ргдо о ¿me II и i:jct!ioî1 глпертэшш - в оспошо:.: при располот\.>:ш диво;.-,¡ткулов E и::сходлдо;' 'uc'.u и в случг.о соче.англ их с

пзсо1п:э!1 болезнь» ^Eoitiuiv*-.;:no:c.iioil iutuiui. ¿т.арно-згакуатор-иод у и-ш у подагллзд-го Сэ.-.ь'дипстЕи большее с ду°Д--

па-ипи.:! дигорли-.улги.;! но нарушена.

5. С;рук;у; по-;у;ц*ш:о!!лиш:о ::з::л1С1С1я гс: допода у больных с д5!гор'/1;;:уда:з1 д2;о!1ад:г--"Г.с.:о.'ио:; од.'.ечпл/сл, г.си; npcow-

ло, л слу iro иглнчил у н;:х rpisui пндеродного о. серс-ли даз;раг-которая довольна чссто Ul,7i£) сочетается с дуод.'нпдьшгс! дт>срг,п:ул^а. У та-слх пащ;сп:ор ешямлггсл кз:-:гиаш, обусловленные ¡)оум:с-озо^аг>; vois.

G. Поело оперативного лечения дуоденальных дивертикулов в больоинстве случсев н? про;:сход;!. судсствошюИ д::но: а::::; слгто::э-Суш:гс:ональ!!ого состоягал вс;х:п!х отделов гсгдеварите.-лдюгэ тракта.

7. Г-;^on.îtniîocvb оле^-о;::; н:л"и:ч;<п:л дгеппдца':;:г.ерогио:: :и;-кки по А.Г.З. ¡uuTHOLy при рсН.тсгглэклеелО.-; несло,;огапди заг;:-скт, в основной, от наггал пли отсутствия воспсллггль.чнх кз::е-neiciii в еш'лпчснно!! час»:! тош:э;; iasi-ки, которио воэш.-^.'зг прз вырзкешиас и длителышх забросах в нее пна.'гых ¡.лес.

ПРАШ'ССКГЕ P^vl.xmjUiui

1. Б тех случать, когда во врсич ре1птзнолог:;чес;;ога дссде-дэгшия возникает пэдоэрг^е на наличие ДдК, следуг- допольпть исследование проведения! искусстгешюп ишотошги, в услскгдх которой не только лучпе виявляются дивертикулы, ко и уточняется характер их осложнении к наличие сопутствующих заболевании

2. Дгш успешного исследования больных, перенесших вызиачг-гаю двенадцатиперстной Kinmsi по А.Г.Зе'..аяно;лу, врачал-рентгено-

логпи необходит) знание рентгенологической тртнны но]^хкпх отделов ЕСТ при этой опорации. ДмшоЯ группе больних показано исследование в условиях искусственной гипотонии, так как при этой легче добиться, особенно в горизонтальном положении пациента, заполнения контрастный вецостпои вшипечанхой части тонкой юти, что позволяет определить состояние днонадцатктюрстиой клаки и ее дивортикулов.

3. Для более полной оценки корфэлогичзского состояния верхних отдолов пищеварительного тракта рекомендуется использовании высококонцентрированной бариевой взвеси и проведение исследования в условиях искусственной гипотонии после оценки Функционального состояния пищевода, нелудка и двенадцатиперстной ки:зки.

аигсск работ, опупл;кова}шых по тгж лмсс.'рглц::;;

1. Анализ тонкого рельефа слизистой желудка при реконструктивных операциях. // Тоаиси ГУ Всесоюзной научно-практической конференции "Кровоснабженио, ыстаболизи и функция органов при реконструктив!мх операциях". - Ереван, 193У. - С. 317 (в соавт.

с Г.Г.Головачои и др.).

2. Зозиохности первичного двойного ■:онтрастнрования в диагностике грыж .гт;г:,е водно го отверстия диа}раг:.ш я дивертикулов двенадцатиперстной киши до и после реконструктишшх операций// Материалы X юбилейной конференции молодых ученых ВМедЛ. - Л., 1909. - С. 3 (в соавг. с Л.ЕМЗаровоП).

3. Оптическая анизотропная обработка изображения рентгенограмм в диагностике изменений микрорельефа слизистой желудка // Тезисы ХХ1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1909. - С. 238-239 (в соавт. с Г.Г.Головачом и др.).