Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (клинико-морфологический анализ и особенности дифференциальной диагностики)

На правах рукописи

БРАТАНЧУК СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (Клинико-морфологический анализ и особенности дифференциальной диагностики)

14 00 14 - онкология

14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саню — Петербург 2008

0113441)0^

003446637

Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательскш институт онкологии им профессора Н Н Петрова Росмедтехнологий»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Моисеенко Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Гафтон Георгий Иванович, доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Ведущее учреждение. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_» сентября 2008 г в_ часов на заседании диссертационного

совета Д 208 052 01 при Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им профессора Н Н Петрова Росмедтехнологий» по адресу 197758, г Санкт-Петербург, п Песочный - 2, ул Ленинградская 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им профессора Н Н Петрова Росмедтехнологий» или на сайте www nnoncologii ru

Автореферат разослан «_» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Р В Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Термин «Стромальные опухоли (СО) желудочно-кишечного тракта (GIST- Gastrointestinal stromal tumor», впервые введен американскими патологами M Т M azur и H В Clark а 1983 г для обозначения лейомиом л леиомиосарком желудка, экспрессси-рующих иммуногистохимическ.1е маркеры, характерные для опухолей с непрощенным типом диффереицировки [Mazur МТ, Clark HB 1983] Стромальные опухоли редкая группа неоплазий, на дочю юторых приходится около 0,1 - 3% от всех опухолей ЖКТ, однако большинство исследователей считают, что истинная частота СО занижена, поскольку до недавнего времени их классифицировали как лейомиомы, лейомисаркомы и шванномы [Mietunen M et al, 1999, Pidhorecky I el al, 2000, DeMatteo RP et al, 2002, Joensuu H et al, 2002]

Изучение СО привело многих патологов к выводу о том, что GIST представляет собой гетерогенную по морфологическому составу группу новообразований, где фенотип опухоли варьирует от саркомаподобного («недифференцированного») до миогенного и/или нейрогенного [Pike A M et al, 1988, Erlandson RA et al, 1996, Suster S 1996] Это и объясняет отсутствие общих гистологических критериев для СО и соответственно, значительно затрудняет верификацию GIST при анализе микропрепаратов на световой микроскопии [Chart J К 1999, Berman J, O'Leary TJ 2001, Graadt van Roggen J F et al, 2001] Поэтому для идентификации СО необходимо иммуногистохимическое исследование (ИГХ), а экспрессия с-kit/CD117 и ряда других вспомогательных маркеров является определяющим фактором, на основании которого удается поставить диагноз [ Sarlomo-Rikala M et al, 1998, Demetri G D et al, 2002, Goldstein NS, Bosler DS 2006] Однако выбор и количество онкомаркеров, включаемых в ИГХ-панель для описания наиболее полного иммунофенотипа СО, с учетом диффереицировки, до настоящего времени так и остается предметом дискуссий [Lauwers G Y et al, 1993, Shanks J H et al, 1996, Graadt van Roggen J F et al, 2001]

В апреле 2001 г было опубликовано сообщение о первом успешном применении препарата «Иматиниб» (CGP 57148, Glivec, STI 571) - представителе нового класса специфических ингибиторов тирозинкиназных рецепторов трех видов - c-kit, Bcr-Abl, PDGF-R, у больной 50 лет с метастатической СО желудка [Joensuu H 2001] Дальнейшие исследования продемонстрировали, что пациентов с неоперабельными и метастатическими СО можно лечить препаратом «Иматиниб» в дозах от 400 до 800 мг/сут, с минимальными побочными эффектами, где частичный ответ, по данным разных авторов составляет от 62 до 69%, а стабилизация процесса, от 15 до 20% [Demetrt G D et al, 2002, von Mehren M et al, 2002, Benjamin RS et al, 2003,] В связи с чем в настоящее время иматиниб de facto признан препаратом монохимиотерапии (МХТ) первой линии у больных с диссеминированными и неоперабельными СО [Joensuu H et al, 2002, Bummmg P et al, 2003, Eisenberg ВI et al, 2003,Мещеряков А А 2002, Поддубная ИВ 2005]

Таким образом, редкость дгнной патологии, отсутствие общих гистологических критериев для СО, противоречивые сведения относительно иммуногистохимической картины GIST и как следствие - затруднения в проведении дифференциальной диагностики, а также высокая I эффективность таргетной терапии, являются теми объективными причинами требующими уточнения и изучения целого рада аспектов данной проблемы, решение которых, позволит снизить число диагностических ошибок, влияющих на выбор и эффективность лечебных мероприятий

Цель настоящего исследования Разработка комплекса рекомендаций, по выявлению стромальных опухолей, направленных на минимизацию диагностических ошибок и улучшение результатов лечения

Задачи исследования*

1 Используя иммуногистохимический метод, выявить среди истинных гладкомышечных, нейрогенных новообразований и веретеноклеточных сарком стромальные опухоли, оценить их частоту в зависимости от локализации, пола и возраста

2 Проанализировать особенности клинического течения, пути метастазирования и морфологическую картину стромальных, истинных гладкомышечных, нейрогенных опухолей и веретеноклеточных сарком

3 Уточнить наиболее оптимальный состав панели антител и изучить частоту экспрессии иммуногистохимических маркеров в зависимости от гистологического строения и локализации стромальных опухолей

4 Определить возможности использования в дифференциальной диагностике стромальных опухолей, в качестве дополнительных методов, электронную микроскопию и полимеразную цепную реакцию, в режиме реального времени (real-time PCR)

5 Оценить перспективы лекарственной терапии метастатических форм стромальных новобразований

Научная новизна исследования. На объемном отечественном материале проведена оценка частоты стромальных опухолей экстраорганной локализации с подробным описанием их иммуногистохимического профиля

На основании иммуногистохимического анализа с использованием широкой панели антител, изучена частота экспрессии онкомаркеров в стромальных опухолях в зависимости от гистологического строения и локализации новообразования

Обоснована целесообразность применения электронной микроскопии в дифференциальной диагностике стромальных опухолей для определения на ультраструктурном уровне направления дифференцировки новообразования

Впервые продемонстрирована перспектива использования в диагностике стромапьных новообразований мелекулярно-генетического метода - полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PCR), позволяющего количественно оценить экспрессию гена c-kit в опухолевой ткани

Подробно проанализирована клиническая картина и особенности метастазирования стромальных опухолей

Практическая значимость На основания исследованного материала разработан диагностический алгоритм по выявлению стромальных опухолей, позволяющий снизить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на конференции «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии», посвященной памяти профессора Р А Мельникова (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти чл -корр РАМН профессора О К Хмельницкого (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на ссминаре для онкологов, посвященного проблемам диагностики и лечения стромальных опухолей областного клинического онкологического диспансера (Архангельск, март 2007), на заседании научного общества патологоанатомов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, апрель 2007)

Внедрение в практику Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патоморфологии ФГУ НИИ онкологии им H Н Петрова Росмедтехнологий и включены в учебный процесс кафедры онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПб МАЛО РФ

Публикации По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 в журнале «Архив патологии», рекомендованном ВАК РФ

Обьем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источника Работа изложена на 184 страницах, иллюстрирована 34 таблицами и 55 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основу настоящего исследования составил анализ клинических наблюдений, операционного и архивного материала 126 больных с неэпителиальными опухолями мезенхимального происхождения желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства, которые находились на обследовании лечении или консультировались в ФГУ НИИ онкологии им H Н Петрова в период с 1975 по 2005 год Приоритетным критерием отбора больных, включаемых в исследование, являлось наличие следующего гистологического диагноза стромальная опухоль (далее СО), опухоли с

гладкомышечной и нейрогенной дифферениировкой (далее лейомиомы, лейомиосаркомы, шва-шомы), ееретеноклеточные саркомы (далее саркомы), а также архивный и операционный материал, пригодный для выполнения иммукогистохимического исследования (далее ИГХ), что служило необходимым условием для постановки заключительного диагнозг С учетом данных литературы, посвященных отдельным наблюдениям стромальных опухолей экстраорганчых локализаций, в исследование были включены все вышеперечисленные опухоли не только желудочно-кишечного тракта, но и забрюшичного пространства

В исследование не были включены больные с мезенхимальными опухолями {лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномы, веретеноклеточные саркомы) диагноз которых был поставлен на основании только клинических данных, либо на основании пересмотра микропрепаратов изготовленных в других лечебных учреждениях, в сипу отсутствия возможности получения полных клинических сведений о больном и забора материала для проведения иммуногистохимического анализа

Из 126 (100%) больных мезенхимальными опухолями, включенными в исследование, лица женского пола - 78 (61,9%) заметно преобладали над лицами мужского - 48 (38,1%), (р < 0,001) Для лиц всех возрастных групп обоих полов Ме ((}25, 075) составила 52,5 года (41,0, 62,0) в возрастном интервале от 16 до 79 лет, для лиц мужского пола Ме ((?25, (275) составила 50,5 лет (39,5, 62,0) в интервале от 24 до 79 лет, для пациентов женского пола Ме (С?25, <375) 53,0 года (45,0, 62,0) в интервале от 16 до 77 лет соответственно ;

В результате отбора больных мезенхимальными бластомами органная локализация значительно преобладала над опухолями забрюшинного пространства, что составило 81(64,2%) и 45 (35,7%) случаев соответственно (р < 0,001) Причем опухоли органной локализации были одинаково распределены среди пациентов как женского - 41(49,3%), так и мужского - 40 (50,6%) пола, однако при забрюшинной локализации опухоли значительно чаще встречались у женщин (82,2%) чем у мужчин (17,7%) В свою очередь, из 48 больных мужского пола в 40 (83,3%) случаях опухоль локализовалась в желудочно-кишечном тракте и только у 8 (16,6%) больных имела место забрюшинная локализация Напротив, у женщин новообразования как органной, так и забрюшинной локализации были распределены практически одинаково, что составило соответственно 41 (52,5%) и 37 (47,7%)наблюдений (р > 0,05) Среди опухолей органной локализации, наиболее часто новообразования встречались в желудке, что составило 37 (45,5%) наблюдений, причем последние были равномерно распределены между пациентами мужского и женского пола, надолго которых приходилось по 48,6% и 51,3% случаев

При анализе на световой микроскопии гистологических микропрепаратов (окраска гемма-токсилин и эозин), мезенхимальные опухоли в соответствии с гистологическим диагнозом были распределены следующим образом Из 126 наблюдений, лейомиома встречалась в 32 случаях,

лейомиосаркома встречалась наиболее часто - в 50 случаях, шваннома - в 29, веретеноклеточ-ные саркомы -- в 8 случаях, диагноз «Стромальиая опухоль» был поставлен 7 больным (рис. 1). п = 126

50: 40%

□ Лейомиома 1 Лейомиосаркома В Шваннома ЯСаркома

29; 23% ЕСтромальная опухоль

8; 6%

Рис. 1. Исходное распределение исследуемых мезенхимальных новообразований

С готовых парафиновых блоков были приготовлены срезы толщиной 4-5 мкм, которые монтировались на поли-Ь-лизиновые стекла. Иммуногистохимическое исследование выполнялось по методике LSAB (авидин - биотиновый метод) в два этапа. На первом этапе весь материал типировался с использованием трех основных маркеров - CD117, CD34 и десмина. На втором этапе CD117-позитивные опухоли, подвергались дальнейшему ИГХ исследованию с применением маркеров к мышечной и нервной ткани, CD 117-негативные опухоли из последующего ИГХ анализа были исключены. Панель онкомаркеров, наименование и характеристика приведены в таблице 1.

В связи с отсутствием единой, универсальной системы оценки иммуногистохимического

окрашивания [Петров С.В., Райхлт Н.Т. 2000, Эллиниди В.Н. и coaem., 2002] степень экспресс-

сии иммуногистохимических маркеров оценивалась полуколичественным способом по четы-

рехбальной шкале в зависимости от интенсивности окрашивания и интерпретировалась как:

о отрицательная (-);

о слабо положительная (+);

о умеренно положительная (++);

о сильно положигельная (+++).

Степень злокачественности опухоли рассчитывалась согласно методике, предложенной федерацией французских противораковых центров FNCLCC [CoindreJ. М. et а!., 1986], где сумма баллов трех гистологических признаков, таких как дифференцировка опухоли, митотическая активность, а также наличие некроза в опухоли определяли три степени злокачественности. » степень I (низкая): 2-3 балла

TT Л <

WWIWIIU 1* Т'^ VWWUÜ

• степень III (высокая): 6-8 баллов

Таблица/

Онкомаркеры использованные для выполгения иммуногистохимического исследования

Наименование Клон Разведение Компания/Страна

маркера производитель

c-kit(CDl 17) Т595 Redy-to-Use «Коуосаз 1га»/Великобритания

CD34 OBEnd 10 1 50 «Оако» / Дания

Десмин D33 1 100 «Бако» / Дания

Виментин V9 Redy-to-Use «Моуосазй-а»/Великобритания

SMA 1 A4 1 200 «Оако» / Дания

MSA HHF35 1 200 «Ыоуосаз1та»/Великобритания

Белок S-100 поликлональные Redy-to-Use «Моуоса$й'а»/Великобритания

Синаптофизин 27G12 1 200 «Моуоса$1га»/Великобритания

NSE BBS/NC/VT-H14 Redy-to-Use «Оако» / Дания

Ультраструктурное исследование стромальных опухолей выполнено на электронном микроскопе Philips - ЕМ 2085 (Erdhoven, Голландия) на кафедре патологии им Шикла, клиники медицинского факультета Карлского Университета (Пильзен, Чешская республика) под руководством старшего научного сотрудника О Damn

Анализ экспрессии c-kit гена на уровне мРНК в стромальной опухоли, проводился с использованием полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PCR) в лаборатории молекулярной онкологии ФГУ НИИ онкологии им Н Н Петрова под руководством заведующего лабораторией д м н , профессора Е Н Имянитова

Источником мРНК служили архивные патоморфологические образцы опухолевой ткани, последовательности праймеров представлены в таблице 2

Таблица 2

Последовательность праймеров

Название 5'-3' последовательность Длина фрагмента, нт

c-kit-3 GCAAATACACGTGCACCAAC 100

c-kit-4 CCATACAAGGAGCGGTCAAC

SDHA-5 CCACTCGCTATTGCACACC 102

SDHA-6 CACTCCCCGTTCTCCATCA

Для оценки уровня экспрессии вычислялось соотношение относительных количеств копий кДНК гена-мишени и гена-рефери, данные значения определялись при помощи построения стандартных кривых

Экспрессия оценивалась путем сравнения относительного количества копий кДНК гена-рефери (БОНА) и «таргетного» гена (с-ЬО в исследуемом образце 1 Экспрессия с-Ы в опухолевой ткани

8рс.ь,(Тит)/8(ЬНА(Тит)

где SQ (starting quantity) - относительное количество копий кДНК, Tum - образец опухолевой ткани

2 Экспрессия c-kit в нормальной ткани

SQckl,(N)/SQSDHA(N)

где SQ (starting quantity) - относительное количество копий кДНК, N - образец нормальной ткани

При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых количественных и качественных показателей в группах пациентов, оценка значимости различия количественных переменных в группах, оценка связи между показателями В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа

■ определение числовых характеристик переменных,

■ оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова К( X),

■ оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках с применением LSD-теста (модификация критерия (t) Стьюдента),

■ оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (Kendall Tau Correlations),

* оценха достоверности связи между качественными показателями по критерию х2 Пирсона (Pearson Chi-square),

• оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа (ANOVA)

■ оценка связи качественного фактора с количественными показателями с использованием непараметричсского дисперсионного анализа (Kruskal-Waliis ANOVA by Ranks)

При этом использовались стандартные методики, подробно освещенные в литературе [Юнкеров В И, Григорьев С Г, 2005]

Для проведения статистического анализа использовался IBM-совместимый персональный компьютер с процессором Intel Core 2 Duo 1 86G с объемом ОЗУ 1024 Мб в стандартной конфигурации В исследовании использовались пакеты прикладных программ Statistica for Windows версия 6 0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных стромальными опухолями и особенности клинического течения. После пересмотра микропрепаратов и проведения иммунэгистохими-ческого типирования из 126 (100%) случаев исследуемых мезенхимальных новообразований, стромальные опухоли встречались наиболее часто и составили 78 (62%) наблюдений. Лейомиосаркомы и шванномы, наблюдались приблизительно с одинаковой частотой, что составило 24 (19%) и 17 (13%>) случаев соответственно (р < 0,05), доброкачественные лейомиомы были отмечены значительно реже и встречались лишь в 7 (6%) наблюдениях (рис.2).

п = 126

78; 62%

17; 13%

24; 19%

7; 6%

ПСтромальная опухоль

®Лейомиома

В Лейомиосаркома

0 Шваннома

Рис. 2. Распределение исследуемых мезенхимальных опухолей после ИГХ анализа

Из 78 наблюдений стромальных опухолей, у 71 (91%) больного данный диагноз был установлен ретроспективно, из них 25 (35%) случаев - при первичном анализе микропрепаратов (окраска гематоксилин и эозин) расценивались как доброкачественные лейомиомы, 26 (37%) наблюдений - как лейомиосаркомы, 12 (17%) случаев - как злокачественные и доброкачественные шванномы. В 8 (11%) наблюдениях стромальная опухоль имитировала веретеноклеточную саркому.

Распределение исследуемых мезенхимальных опухолей после проведения ИГХ анализа представлено в таблице 3, из которой видно, что подавляющее большинство опухолей желудочной локализации (89,2%) оказались стромальными новообразованиями, подобная ситуация наблюдалась также среди неоплазий локализовавшихся в тонкой (77,0%), толстой (88,9%) и прямой кишке (84,6%), (р < 0,001).

Чрезвычайно важным в клиническом отношении являются представленные данные о частоте экстраорганных СО. В частности, из 45 наблюдений мезенхимальных опухолей иммуногистохимически верифицированы 11 (24,4%) стромальных новообразований. Интересен тот факт, что среди всех локализаций истинные лейомиосаркомы и шванномы достоверно

(р < 0,001) чаще встречались именно в забрюшингом пространстве, причем почти с одинаковой частотой, составляя 37,7% и 35,7% наблюдений соответственно

Таблица 3

Распределение мезенхчмальных опухолей в зависимости от локализации после иммуногистохимического анализа

Локализация опухоли Гистологический диагноз

Стромальная опухоль Лейомиома Лейомжк аркомз Шваннома Всего

Абс число % Абс число % Абг число % Абс число % Абс число %

Пищевод 4 50,0 3 37,5 1 12,5 - - 8 100

Желудок 33 89,2 2 5,4 1 27 1 2,7 37 100

12перстная кишка I 100 - - - - - - 1 100

Тонкая кишка 10 77,0 - - 3 23,0 - 13 100

Толстая кишка 8 88,9 - - 1 11,1 - - 9 100

Прямая кишка 11 84,6 1 7,7 1 7,7 - - 13 100

Забрюшинное пространство 11 24,4 1 2,2 17 37,7 16 35,7 45 100

При анализе локализации в группе стромальных опухолей последние наиболее часто

наблюдались в желудке, составляя 33 (43%)случая и располагались преимущественно в области малой кривизны и выходного отдела органа

В тонкой кишке локализовалось 10 (13%) стромальных бластом, которые практически одинаково были распределены между опухолями, располагавшимися в толстой и прямой кишке на долю которых приходилось по 10% и 14% случаев соответственно (р > 0,05)

При анализе нашего материала стромальные бластомы регистрировались у больных с Ме (<225, 075) 55,5 ( 45,0, 64,0) лет в интервале от 25 до 79 лет, однако при распределении больных по половому признаку, достоверных различий между группами пациентов как мужского, так и

женского пола отмечено не было (р = 0,20) (таблица 4)

Таблица 4

Распределение больных стромальными опухолями по полу

Пол Абс число больных %

Мужской 35 44,8

Женский 43 55,2

Всего 78 100

Всего с 1975 по 2005 год в НИИ онкологии им Н Н Петрова комплексно обследовано и пролечено 13 940 больных с первичными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, включая опухоли как эпителиальной, так и неэпителиальной природы, как доброкачественные, так и злокачественные Диагноз «Стромальная опухоль» органной локализации на основании

ИГХ, был поставлен 67 пациентам, что составило 0,48% случаев от всех первичных новообразований желудочно-кишечного тракта, подтверждая тем самым литературные данные о редкости настоящей патологии

Клиническое течение заболевания характеризовалось наличием у больных симптомов, не являющихся патогномоничными для СО Поскольку практически все из представленных, симптомов могут быть проявлением различных патологических состояний, р том числе и совершенно не относящихся к онкологическим заболеваниям

Как следует из таблицы 5, самым частым клиническим проявлением, как у больных со стромальными бластомами, так и у больных с истинными новообразованиями падкомышечного и нейрогенного гистогенеза, являлся болевой синдром Так у больных СО он регистрировался в 41 (52,2%) наблюдении, но достоверно чаще (р < 0,001) при органной локализации Данный синдром встречался у 4 (57,1%) больных с лейомиомами, у 16 (66,6%) пациентов с лейомиосаркомами и у 11 (64,7%) больных с диагнозом «Шваннома», причем боли, безусловно, чаще (Р = 11,6, р = 0,001) встречались при экстраорганных локализациях опухоли

Таблица 5

Удельный вес симптомов в клинической картине £тромальных опухолей, лейомиом, лейомиосарком, шванном

Симптомы Гистологический тип опухоли и локализация

Стромальная опухоль Лейомиома Лейомиосаркома Шваннома

Орган Забрюш Орган Забшош Орган Забрюш Орган Забрюш

Отсутствие симптомов 17 (25,3%) - - - - 1 (5,8%) - -

Боли 34 (50,7%) 7 (63,6%) 3 (50,0%) 1 (100%) 5 (71,4%) И (64,7%) 1 (100%) 10 (62,5%)

Тошнота, рвота 10 (14,9%) - 2 (33,3%) - 1 (14,2%) — - -

Дисфагия 3 (4,4%) - 3 (50,0%) - 1 (14,2%) - - -

Кровь в кале 12 (17,9%) - - - 3 (42,8%) - - -

Жидкий стул 8 (11,9%) - - - - 1 (5,8%) - -

Запоры 7 (10,4%) 3 (27,2%) - - - 3 (17,6%) - 1 (6,2%)

Пальпир опухоль 9 (13,4%) 7 (63,6%) - 1 (100%) 1 (14,2%) 11 (64,7%) - 14 (87,5%)

Лихорадка 1 (1,4%) 1 (9,0%) - 1 (100%) - - -

Слабость 10 (14,9%) 5 (45,5%) - - 3 (42,8%) 1 (5,8%) - 2 (12,5%)

Всего больных 67 (100%) 11 (100%) 6 (100%) 1 (100%) 7 (100%) 17 (100%) 1 (100%) 16 (100%)

Локализация болей определилась расположением первичного опухолевого счага, а частота развития синдрома возрастала с увеличением размеров новообразования В частности, у больных СО с болевом синдромом в 70,7% наблюдений выявленные новообразования имели размеры от 5 - 10 и более см в диаметре (Р = 14,9, р < 0,001) По характеру проявлений, боли носили преимущественно давящий и тянущий характер, «то вероятно, объясняется растяжением псевдокапсулы и,'или компрессией опухолевой массой смежных анатомических структур Отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания, отмечалось у 17 (21,7%) ботьнух со стромальной опухолью и у 1 больного с лейомиомой и не встречалось у пациентов с лейомиосаркомами и шванномами

Пальпируемая опухоль, как основная жалоба служила основным поводом обращения больного за медицинской помощью Так, у больных СО пальпируемая неоплазия отмечалась в 16 (20,5%) случаях у больных с лейомиомами данный симптом наблюдался в 1 случае, в 12 (50,0%) наблюдениях опухоль пальпировалась у больных с лейомиосаркомами и в 14 (82,3%) случаях у пациентов с диагнозом «Шваннома» Причем это клиническое проявление заболевания, достоверно чаще отмечалось при экстраорганной локализации в группе лейомиосарком и шванном (р < 0,001), в то время как при СО новообразование пальпировали практически с одинаковой частотой (Б = 0,27, р = 0,59) как больные с неоплазиями, локализовавшимися в желудочно-кишечном тракте, так и пациенты с забрюшинными стромальными бластомами, что составило 11,5% и 8,9% наблюдений соответственно

Таким образом, степень проявления тех или иных симптомов, исходя из анамнеза заболевания, определялась, прежде всего размерами опухолевой массы, локализацией и направлением роста новообразования, подтверждая данные литературы о неспецифичности и малой информативности клинических проявлений стромальных опухолей в плане дифференциальной диагностики

Макроскопическая картина, морфологические особенности иммукогистохимический профиль стромальных опухолей Анализ протоколов оперативных пособий, протоколов гистологического исследования и осмотра макропрепаратов показал, что макроскопически стромальная бластома трудноотличима от истинных гладкомышечных и нейрогенных опухолей, за исключением редких случаев, когда СО имеют ряд общих макроскопических признаков, знание которых позволяет только лишь заподозрить данную нозологию

При осмотре операционного материала в большинстве наших наблюдений стромальные новообразования на разрезе имели достаточно разнообразную цветовую картину Цветовая гамма варьировала от серо-белого, розового до буро-коричневого и «пестрого» за счет зон

некрозов и кровоизлияний, что обусловлено, прежде всего, значительной васкуляризацией опухоли Аналогичный цветовой спектр наблюдался и у истинных гладкомышечных и нейрогенных новообразованиях, что уже само по себе не могло служить информативным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим СО

В нашем исследовании размеры бластом колебались от 1,5 до 35 см в диаметре, поэтому в зависимости от размера новообразования были сгруппированы и разделены на III группы В I группу входили новообразования менее 5 см в диаметре, во II группу опухоли от 5 до 10 см, III группа объединяла неоплазии размером более 10 см в диаметре Из 78 СО имевших размеры ог 5 до 10 см несколько преобладали над опухолями менее 5 см в диаметре и составили, в I группе 25 (32,%) и во II группе 37 (47,4%) наблюдений соответственно (Р = 3,8, р = 0,05), кроме того бластомы, относящиеся ко II группе значительно чаще встречались, чем новообразования с размерами более 10 см, которые наблюдались в 16 (20,5%) случаях (р < 0,001)

По мере роста СО, узловые образования солидного строения имели тенденцию к формированию многоузловых конгломератов, что было отмечено в 19 (24,0%) наблюдениях И как следует из таблицы 6 , где представлены данные о зависимости формы роста от размеров первичной опухоли, при увеличении размеров опухолевого очага, солидный узел трансформируется в многоузловой конгломерат (р < 0,001), что согласно данным литературы является характерным признаком злокачественности

Таблица б

Зависимость формы роста от размеров первичной опухоли

Размер первичной опухоли Форма роста опухоли

Солидный узел Многоузловой конгломерат

Абс число % Абс число %

< 5 см 25 42,4 - -

5- 10 см 31 52,6 6 31,5

> 10 см 3 5,0 13 68,5

Всего 59 100 19 100

При органной локализации в зависимости от направления роста опухоли относительно стенки органа, в соответствии с данными литературы, в настоящее время выделяют три варианта экзоорганный, эндоорганный и смешанный (сочетание экзо и эндоорганного) тип роста Анализ направления роста новообразования в нашем исследовании, показал, что склонностью к однозначно экзорганному росту из 67 наблюдений СО, обладало 19 (28, 5%) бластом, частота которых почти соответствовала частоте СО растущих эндоорганно, наблюдавшихся в 16 (23,8%) случаев (р = 0,55) Однако смешанный тип роста, составил подавляющее большинство наблюдений, в отличие от вышеуказанных вариантов и встречался в 32 (47,7%) случаях, причем экзоорганный компонент в 87,5% наблюдений преобладал над

эндоорганным ( р < 0,00 И Одноь из особенностей стромальных опухолей, является наличие зоны некроза в центре опухоли с последующим формированием интратуморозкых полостей

Учитывая то обстоятельство, что в нашем исследовании были иммуногистохимически верифицированы стромалыше опухоли экстраорганной локализации, оценку характера роста данных новообразований было решено проводить по наличию или отсутствию инвазии бластомы в стенки смежных анатомических структур Из таблицы 7 видно, что СО забрюшинной локализации как с инвазией, так и без инвазии в смежные анатомические структуры встречались с одинаковой частотой (р > 0,05), кроме того, из 11 забрюшинных стро-

Таблица 7

Распределение СО забрюшинной локализации по характеру роста

Характер роста опухоли Абс число %

Без инвазии в соседние анатомические структуры 5 45,5

С инвазией в соседние анатомические структуры 6 54,5

Всего 11 100

мальных опухолей новообразования размером менее 5 см не были диагносцированы ни в одном случае, а достоверных различий в частоте при распределении новообразований с инвазией в соседние органы или без нее в группах с размером опухоли от 5 и более 10 см не было (р > 0,05)

При анализе микропрепаратов (световая микроскопия, окраска гематоксилином и эозином), из 78 наблюдений верифицированных СО новообразования, построенные из веретеновидных клеток и опухоли со смешанной клеточной морфологией наблюдались практически с одинаковой частотой (42% и 40%) Эпителиодноклеточный вариант строения был отмечен в 18% наблюдений

Таким образом, в связи с идентичной микроскопической картиной стромальных новообразований, гладкомышечных и нейрогенных мезенхимальных опухолей, при анализе микропрепаратов окрашенных гематоксилином и эозином, проведение между ними дифференциального диагноза, за отсутствием специфических проявлений, на основании только световой микроскопии не представляется возможным Поэтому рутинные окраски дают лишь возможность заподозрить у больного СО, что в конечном итоге является показанием для проведения иммуногистохимичесого исследовании

В нашем исследовании для ИГХ типирования мезенхимальных новообразований использовалась н>{»«'чог"стох","миесх:2я панель, вкл^очающа^ 9 аитзггсл, куда наряду с CD! 37 и вале-нейшими в плане дифференциальной диагностики онкомаркерами CD34 и десмина, входили антитела для распознавания мышечного и нейрогенного компонентов яифференцировки опухоли

CD117 CD34 vim des SMA MSA Synap S-iOO NSE

Рис. 3. Иммунофенотяп исследуемых стромальных опухолей

Иммуногистохимический профиль исследуемых СО представленный на рис. 3, характеризовался обязательной экспрессией CD1I7 (100%), непостоянной экспрессией CD34 (83,3%), виментина (Vim) (83,3%), гладкомышечного актина (SMA) (70,5%), мышечного специфического актина (MSA) (50,0%), S-100 белка (47,7%), нейрон-специфеческой энолазы •(NSE) (62,8%), чрезвычайно редкой экспрессией синаптофизина (Synaptophisin) (8,9%). Десмин (Des) в стромальных опухолях выявлялся в 19,2% наблюдений.

Необходимо указать, что диагностический поиск в самой группе стромальных опухолей по выявлению CD 117-негативных бластом, описанных в зарубежной литературе, нами не проводился.

В нашем исследовании выбор дополнительных маркеров, составляющих ИГХ панель, основывался на установлении корреляционных связей между частотой экспрессии маркеров, выявление, оценка силы и направления которых позволили бы в последующем корректировать ИГХ панель в сторону уменьшения количества антител, но при условии, что иммуногистохимичкская картина, сохраняла свойства распознавания мышечного и нейрогенного компонентов иммунофенотипа в СО. С учетом данных условий был проведен анализ корреляционных связей между маркерами с использованием непараметрического коэффициента ранговой корреляции Кендала (Kendall Tau Correlations). Полученные результаты продемонстрировали, что в подавляющем большинстве между антителами прямая или обратная корреляционная, статистически значимая (р< 0,05) и достоверная связь (р> 0,95) отсутствовала, а тех случаях когда, данная связь выявлялась, то оценивалась как не достоверная, слабая или умеренная (1г ху 1< 0,3 - слабая связь, 0,3 < Ir xyl < 0,7 - умеренная). Таким образом, отсутствие и наличие слабых корреляционных связей между маркерами, свидетельствует в пользу невозможного редуцирования ИГХ панели без ущерба для объективной оценки иммуногистохимического профиля стромальных новообразований.

Ульграструкгура стромальных опухолси. Несмотря на то, что идентификация стромальных бластом опирается главным образом на экспрессию опухолевыми клетками маркера CD117, в литературе можно встретить опухолевые нозологии ЖКТ, где данный маркер имеет также положительную реакцию Речь идет о интраабдоминальном фиброматозе и воспалительной миофиброблоастической опухоли \ YoiiU\'S RK et a J 2000, Eydcn В et al, 2002], что соответственно вносит трудности в дифференциальную диагностику Проблему такого плана можно решить, используя электронную микроскопию (ТЕМ) путем исследования ультраструктуры опухоли, которая помогает установить направление дифференцировки опухоли

Нами было проведено электронно-микроскопическое исследование 6 случаев стромальных опухолей Из них 3 опухоли имели желудочную локализацию, 2 развились в тонкой кишке и 1 - в забрюшинном пространстве Для выявления признаков полной нейрогеннной и полной миогсньой дифференцировки дополнительно изучены 1 опухоль с истинной гладкомышечной дифференцировкой (лейомиома) и 1 опухоль с истинной нейрогенной дифференцировкой (шваннома), с последующим сравнительным анализом с ультрахзрактеристшсами СО В результате, в исследованных случаях, этгтелиоидноклеточные стромальные опухоли, имели признаки, указывающие на смешанную, неполную мышечно-нервную дифференцировку, в то время как в веретеноклеточных GIST были выявлены черты неполной мышечно-фибробластической линии дифференцировки

Таким образом, электронная микроскопия, не являясь основным методом диагностики стромальных опухолей (за исключением gastrointestinal autonomic nerve tumor (GANT) -подтипа GIST), может быть использована в качестве дополнительного, поскольку, выявляя ультраструктурные элементы, помогает определять направление дифференцировки стромальной опухоли

Молекулярно-генетическии метод диагностики стромальных новообразований

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (real-time PCR) позволяет в относительных количественных показателях оценить экспрессию генов на уровне мРНК и по аналогии с определением чувствительности опухоли к химиотерапии, нами был выбран именно этот метод Для сравнения экспрессия гена c-kit в 2 иммуногистохимически верифицированных случаях стромальных неоплазий, определялась как в опухолевой (Т), так и в неизменной (N) тканях Полученные результаты, представленные на рис 4, продемонстрировали, что экспрессия гена c-kit в первом случае, в опухолевой ткани (Т - 80,79) в 23 раза превышала экспрессию данного гена в нормальной ткани (N - 3,58), а во втором случае опухолевой ткани (Т- 1348,15) в 16 раз по сравнению с нормальной (N - 85,24)

0) т s

с; щ

0 х * а.

Q) X

1

i чг

с =

£ о « *

£ о о

X

1400 1200 1000 SOG 600 400 2000-

t

¡¡¡¡¡а

¡■¡И

¡¡«МВ [

ШшШШ pH

1 иНи

Ш Опухолевая ткань

S3 Нормальная ткань

наблюдение №1

наблюдение №2

Рис. 4. Экспрессия гена C-KIT на уровне мРНК (reai-time PCR) в опухолевой и нормальной

тканях

Таблица 8

Экспрессия c-kit гена в опухолевой ткани мезенхимальных новообразований

№ образца Показатель экспрессии гена c-kit в опухолевой ткани Гистологический тип опухоли

0.02 Лейомиосаркома

2 0,08 Лейомиосаркома

3 17,7 Стромальная опухоль

4 57,7 Стромальная опухоль '

5 14,1 Стромальная опухоль

Дополнительно, было проведено исследование с помощью real-time PCR 5 образцов мезенхимальных опухолей, где определялась экспрессия гена c-kit, только в опухолевой ткани. Из 5 образцов, 2 являлись истинными гладкомышечными новообразованиями, остальные 3 образца относились к стромальным опухолям (диагноз подтвержден иммуногистохимическим исследованием). Полученные данные представлены в таблице 8.

Выше изложенные клинические наблюдения, в сочетании с данными, приведенными в таблице 8, свидетельствуют в пользу того, что использование ПЦР в режиме реального времени, в дифференциальной диагностике стромальных неоплазий, может быть перспективным методом и являться отдельным, самостоятельным направлением исследований.

Пути метастазирования и оценка злокачественного потенциала стромальных опухолей.

Согласно данным литературы, стромальные опухоли ЖКТ отличает одна характерная особенность. Данная группа неоплазий метастазирует в основном гематогенным путем и редко по лимфатической системе, а мишенями метастатического поражения, являются чаще всего

печень и брюшина [Мгщсрчюв А А 2005, ЫнИк/а Т е/ а1, 2000, РхёЬоггил 1 е( а1, 2000. Мшшеп М е1 аI 2001] Представленные результаты в таблице 9, полностью соответствуют литературным данным, подтверждая мнеьия многих авторов о преимуществе гематогенного и имплантационного метастазирования

Табчица 9

Частота локализации метастазов стромальных опухолей, лейомиосарком и шванном

Локализация метастазов Стромальная опухоль Лейомиосаркома Шваннома

Абс число % Абс число % Абс число %

Печень 11 47,8 - - 1 50,0

Брюшина 8 34,7 3 75.0 1 50,0

Регионарные л/у 1 4,2 - _ -

Большой сальник 2 8,6 - - - -

Легкие 1 4,7 1 25,0 - _

Всего 23 100 4 100 2 100

При определении степени злокачественности СО по FNCI.CC, в нашем исследовании из 78 наблюдений стромальные бластомы I степени злокачественности (низкий риск метастазирования) составили 39 (50,0%) случаев - половину наблюдений, СО II степени злокачественности (умеренный риск метастазирования) наблюдались в 29 (37,2%) случаях, стромальные новообразования III степени злокачественности (высокий риск метастазирования) составили 10 (12,8%) наблюдений

При биноминальном распределении СО в зависимости от степени злокачественности по ИЖХСС и наличия или отсутствия метастазов, оказалось, что стромальные новообразования Г степени обладают способностью давать метастазы в 7,6% случаев, в то время как опухоли III степени могут метастазировать в 90,0% случаев (таблица 10) Таким образом наши данные подтверждают литературные, о способности к метастазированию в той или иной степени всех без исключения стромальных бластом вне зависимости от размеров и показателей пролиферативной активности

Таблица 10

Биноминальное распределение стромальных опухолей по наличию или отсутствию метастазов в зависимости от степени злокачественности по FNCI.CC

Наличие или отсутствие метастазов Степень злокачественности по FNCI.CC

1 степень II степень III степень

Абс число % Абс число % Абс число %

Да 3 7,6 11 38,0 9 90,0

Нет 36 92,4 18 62,0 1 10,0

Всего 39 100 29 100 10 100

20

ВЫВОДЫ

1 Стромальные опухоли, локализующиеся в различных отделах желудочно-кишечного тракта, являются наиболее часто встречаемыми мезечхимальными новообразованиями ЖКТ, составляя более половины (53,1%) наблюдений от истинных падкомышечных, нейрогенных и саркомоподобных бластом Наиболее распространенной органной локализацией стромальных новообразований является желудок (55,2%) Стромальные опухсоти, локализуются не только в желудочно-кишечном тракте, но и встречаются в забрюшинном пространстве в 14,1% наблюдений, достоверно преобладая у лиц женского пола (82,0%) Наиболее часто стромальные опухоли выявляются в возрасте от 40 до 60 лет, с медианой 55,5 лет, с одинаковой частотой, как мужчины, так и женщины, что составляет 44,8% и 55,1% случаев соответственно 2. Клинические проявления стромальных опухолей, их макроскопический вид и гистологическое -строение не являются специфическими и малоинформативны при проведении дифференциальной диагностики Стромальные опухоли III степени злокачественности по FNCLCC метастазируют в 90,0% случаев, а I степени в 7,6% случаев преимущественно гематогенным путем в печень (47,8%) и имплантационным путем по брюшине (34,7%), поэтому ни одна стромальная бластома вне зависимости от размеров и величины митотического индекса не может рассматриваться как доброкачественная Лимфогенный путь метастазирования для стромальных опухолей не характерен (4,2%)

3 Постановка диагноза «Стромальная опухоль», должна осуществляться только с использованием иммуногистохимического исследования, с применением панели антител, куда должны бьпъ включены CD117, CD34, десмин, в обязательном порядке, а также, виментин, SMA, MS A, S-100 белок, NSE, синаптофизин, в качестве вспомогательных, для выявления неполного, мышечного и/или нейрогенного компонентов дифференцировки Иммунофенотип стромальной опухоли характеризуется обязательной экспрессией CD117 (100%), непостоянной экспрессией CD34 (83,3%), виментина (83,3%), SMA (70,5%), MSA (50,0%), S-100 белка (47,7%), NSE (62,8%), редкой экспрессией синаптофизияа (8,9%), десмин выявляется в 19,2% наблюдений 4. При отсутствии возможности, определить направление дифференцировки в стромальной опухоли при проведении дифференциального диагноза в качестве дополнительного метода используется электронная микроскопия для анализа ультраструктуры новообразования ПЦР в режиме реального времени (real-time PCR) позволяет количественно оценить экспрессию гена c-kit в опухолевой ткани на уровне мРНК и

рассматривается, как перспективное направление в дифференциальной диагностике стромальных опухолей

5 Лечение диссеминированных форм стромальных опухолей, должно проводится с использованием таргетного препарата иматиниб, а динамическое наблюдение пациентов, после радикального оперативного пособия, вне зависимости от степени злокачественности стромалыюй бластомы по FNCLCC, должно осуществляется не определенно долгое время

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При анализе биоптата и/или опреационного материала, наличие гистологической картины лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномы веретеноклетопной саркомы как органной (ЖКТ), так и внеорганной (забрюшинной) локализации, является обязательным показанием для проведения иммуногистохимического исследования

Иммуногистохимический анализ рекомендуется проводить с использованием целой панели антител, из которой CD117, CD34 и десмин являются основными, а виментин, SMA, MSA, S-100, NSE, синапотфизин вспомогательными

Дополнять, иммуногистохимическое исследование электронно-микроскопическим анализом ультраструктуры опухоли целесообразно, в двух случаях

• При отсутствии возможности включения в ИГХ панель антител к миогенному и нейрогенному компонентам иммунофенотипа

• При наличии экспрессии в опухоли мышечного генеза CD 117, а также, только маркеров к миогенной дифференцировки, с отсутствием экспрессии маркеров к нервной ткани Постановка диагноза стромальная опухоль, в обязательном порядке должна сопровождаться

определением степени злокачественности по алгоритму FNCLCC, в целях планирования тактики лечения при диссеминированных формах, и процесса динамического наблюдения за пациентом после оперативного вмешательства

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Братанчук С Ю Особенности диагностики стромальных опухолей желудочно-кишечного трата / В М Моисеенко, С Ю Братанчук, Д Е Мацко // Материалы конференции «Актуальные вопросы абдомчнальной онкологии» - Санкт-Петербург, 2005 - С 57

2 Братанчук С Ю Роль иммуногистохимии в дифференциальной диагностике стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта /СЮ Братанчук, Д Е Мацко, В М Моисеенко // Материалы научно - практической конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии» - Санкт-Петербург, 2005 - С 29-30

3 Братанчук С Ю. Злокачественная стромальная опухоль желудка / ТА. Новицкая, И И Чупров, С.Ю Братанчук [и др ] И Архив патология - 2006 - Выпуск 2 - С. 44 -45

4 Братанчук С Ю Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода /СЮ Братанчук, Д Е Мацко, Е Н Имянитов |и др J // Архив патологии - 2007. -Выпуск. 1-С. 47. - 48.

5 Братанчук С.Ю Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта /СЮ Братанчук, ДЕ Мацко, К.В Шелехова [и др.} // Архив патологии - 2008 -Приложение. - 19с.

БРАТАНЧУК СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (Клинико-морфологический анализ и особенности дифференциальной диагностики)

Подписано в печать 20 08 2008 г Формат 60x90/16 Гарнитура Times Бумага офсетная 11ечать на ризографе Тираж iuujkj №

ООО «ЮТАС» СанктПетербург, ул Рощинская, 11

За последние десять лет, в зарубежной литературе появилось большое количество публикаций, от объемньтх обзорных работ, до единичных наблюдений из практики посвященных проблемам диагностики, гистогенеза и лечения такой, сравнительно новой и малоизвестной отечественной онкологии, группе опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) мезенхимального происхождения, как стромальные опухоли.

Такой- активный интерес к изучению данной патологии, объясняется следующими причинами.

Стромальные опухоли (СО) желудочно-кишечного тракта (термин «Gastrointestinal stromal tumor» (GIST) или «Стромальная опухоль ЖКТ», впервые введен американскими патологами М.Т. Mazur и Н.В. Clark в 1983 г. для обозначения лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для опухолей с нейрогенным типом дифференцировки [Mazur М.Т., Clark Н.В. 1983]) наиболее часто встречающиеся бластомы среди неэпителиальных новообразований данной локализации, являются очень редкой группой неоплазий, на долю которых приходится около 0,1 - 3% от всех опухолей ЖКТ [DeMatteo R.P. et al., 2002, Rossi C.R. et al, 2003]. Большинство исследователей считает, что истинная частота СО занижена, поскольку до недавнего времени их классифицировали как лейомиомы, лейомисаркомы и шванномы \Miettinen М. et al., 1999, Pidhorecky I. et al., 2000, JoensuuH. et al., 2002].

Считается, что СО возникают из интерстициальных клеток Cajal (ICC) — пейсмейкеров ЖКТ, координирующих перистальтическую активность, но описанные в литературе единичные случаи внеорганных СО ставят под сомнение данную гипотезу [Perez-Atayde A.R. et al, 1993, Hirota S. et al, 1998, Kindblom L.G. etal., 1998, ReithJ.D. et al., 2000, MiettinenM. et al., 2006].

Изучение СО привело многих патологов к выводу о том, что GIST представляет собой гетерогенную по морфологическому составу группу новообразований, где фенотип опухоли варьирует от саркомоподобного («недифференцированного») до миогенного и/или нейрогенного [Hiermsted

B.М., étal., 1987, SaulS.H. et al, 1987, Pike A.M. étal., 1988; Erlandson R.A. étal., 1996, Suster S. 1996]. Это и объясняет отсутствие общих гистологических критериев для СО и г соответственно, значительно затрудняет морфологическую верификацию GIST при анализе микропрепаратов на световой микроскопии [Chan J.K. 1999, BermanJ, O'Leary T.J. 2001, Graadt van Roggen J.F. et al., 2001]. Поэтому для идентификации СО необходимо иммуногистохимическое исследование (ИГХ), а экспрессия c-kit/CD117 и ряда других вспомогательных маркеров является определяющим фактором, на основании которого удается поставить диагноз [Miettinen M. 1988, Sarlomo-Rikala M. et al, 1998, Demetri G.D. et al., 2002, Goldstein N.S., Silverman J.F. 2002, Goldstein N.S., Bosler D.S. 2006]. Однако выбор и количество онкомаркеров, включаемых в ИГХ-панель для описания наиболее полного иммунофенотипа СО, с учетом^ дифференцировки, до настоящего времени так и остается предметом дискуссий, [Hurlimann J. et al, 1991, Ueyama T. et al, 1992, Lauwers G. Y. et al, 1993- .Май

C.K. et al, 1993, Dhimes P. et al, 1995, Shanks J.H. et al, 1996, Graadt van Roggen J.F. étal., 2001].

Большинство СО (около 95%) высоко резистентны к лучевой терапии и системной химиотерапии с использованием традиционных цитостатиков, последняя коррелирует с высоким уровнем экспрессии в опухолевых клетках гена множественной лекарственной резистентности [Casper E.S. 2000, Plaat В.Е. et al, 2000, Joensuu H et al, 2001, Rossi C.R. et al, 2003]. Поэтому единственным методом лечения СО с локализованными и местно распространенными формами до 2001' г. являлся хирургический, а 5-летняя выживаемость после проведенных радикальных оперативных пособий, по данным R.P. DeMatteo и соавт., составила 54% [Ng E.H. et al, 1992, Lehnet T. et al, 1998, DeMatteo R.P. et al., 2000, Knoop M. et al., 2000, Roberts P.J. et al., 2002]. К сожалению, многие СО при первичной диагностике либо неоперабельны, либо имеют отдаленные метастазы, а медиана выживаемости у таких больных колеблется от 10 до 21 мес. [DeMatteo R.P. et al., 2000, Piere J.P. et al., 2001, Joensuu H. et al., 2002, Stugeron C. et ah, 2003].

Данные обстоятельства стали основанием для разработки принципиально новых подходов к лечению этой патологии.

В апреле 2001 г. было опубликовано сообщение о первом успешном применении препарата иматиниб (CGP 57148, Glivec, STI 571) - представителя нового класса специфических ингибиторов тирозинкиназных рецепторов трех видов — c-kit, Bcr-Abl, PDGF-R у больной 50 лет с метастатической СО желудка [Joensuu Н. 2001]. Впервые иматиниб был использован для лечения больных с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) в хронической стадии при неэффективности терапии интерфероном-альфа (ИНФ-а) в фазе акселерации и бластного криза [Qiu F.H. et al., 1988, Druker B.J. et al., 1996, Carrol M. et al., 1997, Goldman J.M, MeloJ.V. 2003, DagherR. et ah, 2003].

В мае 2001 г. на конференции Американского общества по клинической онкологии (ASCO) С. Blanke и соват. сообщили о первых впечатляющих результатах лечения 36 больных с неоперабельными и диссеменированными СО препаратом иматиниб в дозе 400 мг/сут. и 600 мг/сут., где у 54% больных отмечен частичный регресс в короткие сроки - от 1 до 3 месяцев. Кроме того, у 89% больных зафиксировано клиническое улучшение (начиная с 1-й нед. терапии), и только у 11% больных наблюдалось прогрессирование заболевания [.Blanke C.D. et al., 2001]. Данные полученные С. Blanke и соват., были подтверждены исследованием EORTC, а результаты были представлены А.Т. van Oosterom и соват. на конференции ASCO, где сообщалось о поразительно высокой терапевтической активности иматиниба в отношении метастатических GIST [van Oosterom А.Т. et ah, 2002, Verweij J. et al., 2003]. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что пациентов с неоперабельными и метастатическими СО можно лечить препаратом иматиниб в дозах от 400 до 800 мг/сут. с минимальными побочными эффектами, где частичный ответ (ЧО), по данным разных авторов, составляет от 62 до 69%, а стабилизация процесса от 15 до 20% [.Demetri G.D. et ah, 2002, von Mehren M. et ah, 2002, BenjaminRS. et al.-, 2003,][ В. связи с чем в настоящее время иматиниб de facto признан препаратом монохимиотерапии * (МХТ) первой линии у больных с диссеминированными и неоперабельными СО [DeMatteo R.P. et ah, 2002, Joensuu H. et al., 2002, Bumming P. et al., 2003, Eisenberg B.L. et al., 2003, Hohenberger PI et al., 2003; Мещеряков.A. A. 2002, Поддубная И.В. 2005].

Таким образом, редкость данной патологии, неясность гистогенеза, отсутствие общих гистологических критериев для СО, противоречивые сведения относительно иммуногистохимической, картины GIST и* как следствие - затруднения в проведении дифференциальной, диагностики, а также высокая эффективность таргетной терапии, являются» теми объективными причинами, требующими уточнения и изучения; целого, ряда аспектов, данной проблемы, решение которых, позволит снизить число диагностических ошибок, влияющих на выбор и эффективность лечебных мероприятий.

Цель исследования.

Разработка^ комплекса рекомендаций, по выявлению стромальных опухолей, направленных на минимизацию диагностических ошибок и улучшение результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Используя иммуногистохимический метод, выявить среди» истинных гладкомышечных, нейрогенных новообразований и веретеноклеточных сарком стромальные опухоли1 и оценить их частоту в зависимости от локализации, пола и возраста:

2. Проанализировать особенности клинического течения, пути* метастазирования и морфологическую картину стромальных, истинных гладкомышечных, нейрогенных опухолей и веретеноклеточных сарком.

3; Уточнить наиболее оптимальный состав панели* антител и изучить частоту экспрессии иммуногистохимических маркеров в зависимости от гистологического строения и локализации стромальных опухолей;

4. Определить возможности- использования в дифференциальной диагностике стромальных опухолей в качестве дополнительных методов^ электронную микроскопию и полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (real-time PGR).

5. Оценить, перспективы^ лекарственной/ терапии метастатических форм? стромальных новообразований.

Научная новизна

На объемном; отечественном? материале: проведена! оценка- частоты стромальных опухолей экстраорганной локализации с подробным; описанием? их имму ногистохимического профиля.

На основании иммуногистохимического анализа с использованием широкой панели антител, изучена, частота экспрессии онкомаркеров в стромальных опухолях в? зависимости от гистологического строения! и локализации новообразования:

Обоснована целесообразность применения электронной микроскопии в дифференциальной диагностике стромальных опухолей для; определения на ультраструктурном уровне направления дифференцировки новообразования.

Впервые продемонстрирована перспектива5 использования в диагностике стромальных новообразований молекулярно-генетического метода — полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PGR), позволяющего количественно оценить, экспрессию гена c-kit в опухолевой ткани.

Подробно проанализирована клиническая картина: и особенности метастазирования стромальных опухолей.

Практическая значимость На основании исследованного материала разработан диагностический алгоритм по выявлению стромальных опухолей, что позволяет уменьшить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Стромальные опухоли - наиболее часто встречающиеся мезенхимальные новообразования, которые локализуются не только в желудочно-кишечном тракте, но и в забрюшинном пространстве.

2. Клиническое течение, макроскопическая картина и гистологическое строение опухоли (при анализе микропрепаратов с помощью световой микроскопии с рутинными окрасками) не информативны в плане дифференциальной диагностики.

3. Постановка диагноза «стромальная опухоль», может быть реализована только с применением иммуногистохимического метода и использованием панели антител, куда в обязательном порядке должны включаться CD 117, CD34 в качестве основных онкомаркеров, а десмин, виментин, SMA, MSA, S-100 белок, NSE и синаптофизин для г определения компонентов дифференцировки в качестве вспомогательных.

4. Электронная микроскопия и полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (real-time PCR), могут применяться в диагностике стромальных опухолей, как дополнительные методы.

Апробация

Материалы диссертационной работы доложены на конференции «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии», посвященной памяти профессора P.A. Мельникова (Санкт-Петербург, ноябрь 2005) , на конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти чл.-корр. РАМН, профессора O.K. Хмельницкого (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на семинаре для онкологов, посвященного проблемам диагностики и лечения стромальных опухолей областного клинического онкологического диспансера (Архангельск, март 2007), на заседании научного общества патологоанатомов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, апрель 2007).

Публикации и внедрение в практику Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патоморфологии ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологии и включены в учебный процесс кафедры онкологии с курсом клинической радиологии СПб МАЛО РФ.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 в журнале «Архив патологии», рекомендованном ВАК. Принято к печати приложение «Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта» к журналу «Архив патологии».

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источника. Работа изложена на 184 страницах, иллюстрирована 34 таблицами и 55 рисунками.

162 ВЫВОДЫ

1. Стромальные опухоли, локализующиеся в различных отделах желудочно-кишечного тракта, являются наиболее часто встречаемыми мезенхимальными новообразованиями ЖКТ, составляя более половины (53,1%) наблюдений от истинных гладкомышечных, нейрогенных и саркомоподобных бластом. Наиболее распространенной органной- локализацией стромальных новообразований является желудок (55,2%). Стромальные опухоли, локализуются не только в желудочно-кишечном тракте, но и в забрюшинном пространстве в 14,1% наблюдений, достоверно чаще преобладая у лиц женского пола (82,0%). Наиболее часто стромальне опухоли выявляются в возрасте от 40 до 60 лет (с медианой 55,5 лет) с одинаковой частотой как у мужчин так и у женщин, что составляет 44,8% и 55,1% случаев соответственно.

2. Клинические проявления стромальных опухолей, их макроскопический вид и гистологическое строение не являются специфическими и малоинформативны при проведении дифференциальной диагностики. Стромальные опухоли Ш степени злокачественности по FNCLCC метастазируют в 90,0% случаев, а I степени в 7,6% случаев преимущественно гематогенным путем в печень (47,8%) и имплантационным путем по брюшине (34,7%), поэтому ни одна стромальная бластома вне зависимости от размеров и величины митотического индекса не может рассматриваться как доброкачественная. Лимфогенный путь метастазирования для стромальных опухолей не характерен (4,2%).

3. Постановка диагноза «стромальная опухоль», должна осуществляться только с использованием иммуногистохимического исследования, с применением панели антител, куда должны быть включены CD 117, CD34, десмин, В' обязательном порядке, а также виментин, SMA, MS A, S-100 белок, NSE, синаптофизин в качестве вспомогательных маркеров, для выявления неполного, мышечного и/или нейрогенного компонентов дифференцировки.

Иммунофенотип етромальной опухоли характеризуется обязательной экспрессией CD117 (100%), непостоянной экспрессией CD34 (83,3%), виментина (83,3%), SMA (70,5%), MSA (50,0%), S-100 белка (47,7%), NSE (62,8%), редкой экспрессией синаптофизина (8,9%), десмин выявляется в 19,2% наблюдений.

4. При отсутствии возможности определить направление дифференцировки в етромальной опухоли при проведении дифференциального диагноза, в качестве дополнительного метода, используется электронная микроскопия для анализа ультраструктуры новообразования. ПЦР в режиме реального времени (real-time PCR) позволяет количественно оценить экспрессию гена c-kit в опухолевой ткани на уровне мРНК и рассматривается как перспективное направление в дифференциальной диагностике стромальных опухолей.

5. Лечение диссеменированных форм стромальных опухолей, должно проводится с использованием таргетного препарата иматиниб, а динамическое наблюдение пациентов, после радикального оперативного пособия, вне зависимости от степени злокачественности етромальной бластомы по FNCLCC, должно осуществляется не определенно долгое время.

Практические рекомендации При анализе биоптата и/или операционного материала, наличие гистологической картины лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномьъ веретеноклеточной саркомы как органной (ЖКТ), так и внеорганной (забрюшинной) локализации, является обязательным показанием для проведения иммуногистохимического исследования.

Иммуногистохимический анализ рекомендуется проводить с использованием целой панели антител, в которой CD 117, GD34 и десмин являются основными; а виментин, SMA, MSA, S-100, NSE, синапотфизин -вспомогательными;

Дополнять иммуногистохимическое исследование электронно-микроскопическим анализом ультраструктуры опухоли целесообразно в двух случаях:

1. При отсутствии возможности включения в иммуногистохимическую панель антител к миогенному и нейрогенному компонентам иммунофенотипа.

2. При наличии экспрессии в опухоли мышечного генеза CD 117, а также маркеров только к миогенной дифференцировке и отсутствием экспрессии маркеров к нервной ткани.

Постановка диагноза «стромальная опухоль» обязательно должна сопровождаться определением степени злокачественности по алгоритму FNCLCC в1 целях планирования тактики лечения при диссеменированных формах и процесса динамического наблюдения за пациентом после оперативного вмешательства.

Схематично процесс верификации диагноза «стромальная опухоль» представлен на рис. 55.

Рис.55.

Схема верификации диагноза «стромальная опухоль»

166

Заключение

Основываясь на результатах нашей работы, можно подвестиг общий итог и заключить, что ни клиническая картина, ни характер роста и макроскопический вид опухоли, ни ее гистологическое строение не являются специфическими для СО ЖКТ и могут быть использованы в диагностическом процессе лишь как вероятностные признаки, требующие применения основного диагностического метода - иммуногистохимического исследования с применением целой палитры антител, среди которых решающее значение HMeioTCD117HCD34.

Именно это, ставит онкоморфолога в положение основного диагноста данного заболевания, а факт более чем успешного лечения этой группы злокачественных (или потенциально злокачественных) опухолей иматинибом (Glivec), накладывает на клинического патолога особую ответственность.

Очевидно, что с выделением СО никуда не исчезли лейомиомы, лейомиосаркомы и шванномы ЖКТ - просто их число сократилось.

Следует отчетливо понимать, что СО являются лишь частью большой группы c-kit-позитивных опухолей, включающих в себя злокачественные фиброзные гистиоцитомы, некоторые глиомы, хордомы, меланомы, светлоклеточные саркомы, мелкоклеточный рак легкого, саркому Юинга, крупноклеточную анапластическую лимфому, лимфогрануломатоз (клетки Штернберга), герминому, мастоцитоз, хронический миелолейкоз и острую миелоидную лейкемию.

Подобная «c-kit-позитивность» открывает широкие перспективы для использования иматиниба и его таргетных аналогов при этих новообразованиях. Проблема находится в стадии накопления и обобщения получаемых данных, однако практика показывает, что применение иматиниба оказывает выраженное клиническое воздействие на вышеперечисленные опухоли. Их список, без сомнения, будет расширяться. Так, мы располагаем клиническим наблюдением злокачественной опухоли периферического нервного ствола средостения с метастазами в легкие, в котором выраженный эффект в виде начинающегося распада метастазов был отмечен уже после второго приема иматиниба. Из этого не следует, что надо назначать иматиниб при любой мягкотканой (или иной другой) опухоли - это не оправдано ни теоретически, ни экономически, однако из этого также следует и то, что спектр применения CD117 в практике патолога должен быть расширен, и вероятно, в скором времени клинициста будет интересовать не только (а может быть и не столько) нозологический диагноз той или иной бластомы, сколько ее «c-kit-позитивность» в плане мишени для таргетной терапии.