Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс-эхокардиография с добутамином в оценке функционального состояния сердца у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе

Р\ к <

На правах рукописи

Ушерзон Майя Борисовна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДОБУТАМИНОМ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИБС БЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ

(14.00.06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Л

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. БУЗИАШВИЛИ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Л.Сыркин доктор медицинских наук, профессор Г.И.Кассирский

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.< Владимирского

Диссертационного Совета Д001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистс хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистс хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан« УЗ » 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Д.Ш. ГАЗИЗОВА

Защита диссертации состоится

илоил 2002 года на заседай*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из основных причин ранней инвалидизации и 1ертности трудоспособного населения. Разработка и совершенствование терапевтических :рспркятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются «более актуальными проблемами современной кардиологии. Одним из ведущих и, несомненно, иболее эффективных методов предотвращения осложнений и летальных исходов, а также учшения качества жизни пациентов при ИБС, является прямая реваскуляризация миокарда рургаческим или эндоваскулярным путем. При определении показаний и противопоказаний к рургическому лечению ИБС главное значение имеют не только степень и тяжесть поражения ронарных артерий, но и состояние миокарда левого и правого желудочков.

Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при зм учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень ражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функций сердца жерия ДА. 1999; Беленков Ю.Н. и соавт., 1980; Кйатига Б.К. е1 а1„ 1973). Выделение в следние годы таких форм жизнеспособного миокарда, как «гибернация» и «станнинг», ггавляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой фонической ишемии (Адамян К.А. и соавт., 1997; Сидоренко Б.А. и соавт, 1996; Беленков Н. и соавт., 1998; Саидова М.А. и соавт, 1998; Буховец И.Л. и соавт., 1997; ВгаштоаМ Е.,1982; 1упйоо1а Б. Н., 1988, 1993, 1995; Ре-Бете е1 а1., 1993; Мугте! Т., 1993; МашЫап А.Б. а1., >4).

До последнего времени основными причинами снижения сократимости миокарда ггались только его необратимые рубцовые изменения, или острая ишемия миокарда (Ор1е ЪП, Ю). При этом нарушение регионарной контрактильности, по мнению Согуа В.В. и соавторов 81), может выявляться у 61% больных без трансмурального и у 89% больных с транмуральным щовым изменением миокарда. Принимая во внимание изучаемые в последнее десятилетие шмены гибернации и станнинга, теоретически можно предположить, что одной из причин нергии у больных ИБС без предшествующего инфаркта является обратимая дисфункция жарда. В доступной мировой литературе практически нет исследований, посвященных ггории больных ИБС с дисфункцией миокарда и отсутствием указаний на перенесенный ¡аркг миокарда.

Наиболее достоверные и объективные методы оценки функционального состояния сердца, не как: радиоизотопная сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография, итронно-эмиссионная томография, сверхбыстрая компьютерная томография, являются

дорогостоящими методами исследования и малодоступны в широкой медицинской практик! Однако повышение технологии и широкое распространение ультразвуковых методо исследования сердца позволили относительно дешевыми и доступными методами оцениват состояние миокарда. Введение в практику стресс-эхокардиографии сделало этот метод ещё боле информативным в определении функционального состояния как левого, так и правого желудочке (Бузиашвили Ю.И с соавт., 1998; Бусленко Н.С. с соавт., 1998; Беленков Ю.А с соавт., 198( Pierard L.A., et al., 1990; Picaño E., et al., 1996; Varga A., et al. 1998; Wankmuller H., et al., 199! Fragasso G., 1999).

В связи с этим нам представилось интересным изучить частоту и причину нарушени сократительной функции миокарда у пациентов ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Вместе тем важно проанализировать наличие или отсутствие сопутствующего нарушения систолическо и диасголической функций левого желудочка, состояние правого желудочка, а также характе поражения коронарного русла у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Тако комплексный подход к оценке функционального состояния сердца приобретает большое значени при определении дальнейшей тактики ведения и лечения больных ИБС. Причем значимость тако комплексной оценки возрастает при выборе хирургического лечения ИБС.

Пель исследования; Изучить возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в оценк функционального состояния миокарда и прогнозировании эффективности реваскуляризации больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи: Задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения ИБС у больных без инфаркта миокарда анамнезе.

2. Выявить характер поражения коронарного русла у больных ИБС без инфаркта миокарда анамнезе.

3. Оценить функциональное состояние миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС бе инфаркта миокарда в анамнезе по данным стресс-эхокардиографии с добутамином в зависимост от тяжести поражения коронарного русла.

4. Изучить возможность прогнозирования обратимости дисфункции миокарда поел реваскуляризации по данным стресс-эхокардиографии с добутамином

Научная новизна: В настояще работе впервые в отечественной медицине проведи комплексный анализ клинико-функциональных особенностей течения ишемической болезн;

ердца у больных, не переносивших в анамнезе инфаркт миокарда. Установлено, что при тсутствии указаний в анамнезе на инфаркт миокарда, у пациентов с многососудистым оражением коронарного русла могут иметь место нарушения сократительной и диастолической |ункций левого и правого желудочков. Снижение сократимости миокарда у данной категории ольных носит обратимый характер, что обусловлено наличием гибернированного миокарда и вязано с преобладанием стенозирующего поражения коронарных артерий над окклюзирующим. |иастолическая дисфункция левого и правого желудочков в состоянии покоя и при острой шемии носит обратимый характер и восстанавливается после адекватной прямой еваскуляризации миокарда. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет диагностировать братимость нарушений сократительной н диастоличсскон функций миокарда у исслсдусмой етегории больных. По результатам стресс-эхокардиографии с добутамином возможно на эоперационном этапе прогнозировать восстановление функций миокарда после его ;васкуляризации.

Практическая значимость: В результате проведенного исследования показано, что сгресс-сокардиография с добутамином может выявить обратимость дисфункции у больных ИБС без нфаркта миокарда, поэтому всем больным с наличием исходного нарушения сегментарной жратимости левого и правого желудочков необходимо проведение данной пробы. При отборе эльных на хирургическое лечение ИБС наличие обратимой дисфункции миокарда является еще Х1шм важным показанием к прямой реваскуляризации миокарда. У больных с тяжелыми ормами стенокардии и наличием сегментарной асинергии левого и правого желудочка можно кидать многососудистое поражение коронарных артерий до проведения инвазивной штгостики. Результаты адекватного восстановления коронарного кровотока можно эогнозировать на дооперационном этапе обследования. В связи с этим всем больным ИБС без нфаркта миокарда в анамнезе при наличие исходного нарушения сегментарной сократимости иокарда необходимо проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления 5ратимости существующей дисфункции. Пациентам с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе >и выявлении обратимой дисфункции миокарда необходимо проведение дальнейшего ¡следования, включая коронарографию, для решения вопроса о возможности хирургического :чения. Всем пациентам ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с наличием обратимой «¡функции миокарда показано восстановление адекватного коронарного кровотока.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалы диссертации доложены на IV, У

VI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998, 1999), на Ш

ежегодной сессии НЦССХ им. АН. Бакулева (Москва, 1999), на совместной научной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева и Воронежской клинической больницы "Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца" (Воронеж, 1999), на П конгрессе «ЕВРО-ЭХО» (Trieste, Italy, 1998), на Четвертой ежегодной сессия НЦССХ им. АН.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000г.).

Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2001г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатм собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 241 литературный источник, в том числе 27 отечественных и 214 зарубежных авторов. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 32 таблици, 22 рисунка и 2 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было обследовано 360 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в клинико-диагностическом отделении (зав.отделением - профессор Ю.И.Бузиашвили) НЦ ССХ им АН Бакулева (директор - академик ДАБокерия) в период с 12.1998 г по 12.2000г. Из всех обследованных больных 77 человек вошли в исследуемую группу. Критерием отбора больных в группу явилось отсутствие указаний на наличие перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда и отсутствие на ЭКГ рубцовых изменений. Из общего числа больных мужчин было - 74 (96%), женщин - 3 (4%). Возраст больных колебался от 38 до 72 лет. Средний возраст обследованных пациентов составил 53,6±1,54 лет. Все наблюдаемые больные страдали ИБС - диагноз ИБС ставился на основании клинической картины, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов обследования. Длительность заболевания в среднем была 64±7,2 месяцев или 5,3±0,6 года. Практически у всех больных отмечалась стенокардия, у одного пациента - безболевая ишемия миокарда. Большинство больных страдали стенокардией напряжения высоких функциональных классов (III и IV) - 66 пациентов (86%). Нестабильная стенокардия отмечалась у 2 больных (2,6%). Количество принимаемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 9,1 ±1,3 таблеток. Поражение атеросклерозом других артериальных бассейнм наблюдалось у 35% пациентов. Из основных факторов риска (за исключением пола и возраста] наиболее часто встречались гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертензия. Пациенты были разделены на 2 группы - I группу составили 30 пациентов ИБС без ИМ в анамнезе с

кодным наличием зон нарушения локальной сократимости левого желудочка, П группу - 47 циентов без асинергии миокарда. После полного клинико-инструментального обследования пыштству включенных в исследование больных, была проведена прямая реваскуляризация юкарда.

Всем больным проводились общеклиническое обследование, ЭКГ с прекордиальным ртированием, велоэргометрия (ВЭМ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, допплер-;о!СГ и стресс-ЭхоКГ с добутамином, коронарография (КГ). После реваскуляризации миокарда а 7-10 день после АКШ) проводилось контрольное ЭхоКГ исследование. Ультразвуковые следования проводились на аппаратах "Sonos-2500" и "Sonos-5500" фирмы Hewlett-Packard ША) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 Мгц и S4. Визуализировали аидартпые проекции - парастеряально по длинной и короткой осям, апикально - в позиции двух, тырех и пяти-камерного изображения. Четырех- и двух-камерные изображения в дальнейшем [ализировались на компьютере по программе, разработанной в клинико-диагностическом •делении НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН совместно с фирмой "Ultra Magic Promed". Cipecc-toKT проводилась после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за > часов ß-блокаторов. Сегментарная сократимость ЛЖ оценивалась по модели, предложенной мериканской ассоциацией эхокардиографистов, с использованием 4-х балльной системы оценки балл - нормокинез, 2 - гипокинез, 3 - акинез и 4 - дискинез). Сократительная функция правого елудочка (ПЖ) оценивалась по 5 сегментам: передняя стенка, боковая, нижняя, выводной тракт и ;рхушка. Основные параметры систолической и диастолической функций ЛЖ и ПЖ :гистрировались исходно, на малых дозах добутамина и на высоких дозах препарата при 13витии локальной асинергии и/или снижении общей сократимости. Критериями прекращения ресс-ЭхоКГ являлись появление ишемической реакции (приступ ангинозных болей, шемические изменения на ЭКГ, нарушение локальной сократимости), повышение АД >220/110 м.рт.ст. и другие побочные эффекты (аритмии, снижение систолического АД на 20 мм.рт.ст. и злее и т.д.). Восстановлением функции ЛЖ считалось появление нормального сокращения или шеркинеза, а улучшение сократимости в пределах асинергии не учитывалось. Отношение рироста общей и сегментарной ФВЛЖ при максимальном улучшении сократимости к исходному ровню принимался за миокардиальный резерв (MP): МР=ФВмд - ФВисх/ФВисх х100%.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась по ступенчато-возрастающей методике начиная 5 мкг/кг/мин (по 3 минуты) с постепенным увеличением дозы - 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. [сходно, на малых дозах (5-10 мкг/кг/мин), вызывающих инотропную стимуляцию без ровоцирования ишемии, и на стресс-дозах регистрировали ЭКГ, АД и ЭхоКГ. Диастолическая гункция ЛЖ изучалась по трансмитральному кровотоку (ТМК), правого желудочка - по

s

транстрикуспидалыюму кровотоку (ТТК) в импульсно-волновом режиме из апикального доступа в позиции 4-х камерного сердца. Регистрация кривой ТМК и ТТК проводилась исходно в состоянии покоя и на каждой ступени стресс-теста с одновременной видеозаписью. Анализ кривых ТМК и ТТК проводился по средним значениям показателей, вычисленных по 3-6 синхронизированным с ЭКГ комплексам. Для изучения состояния коронарного русла всем больным была проведена КГ (М. Jadkins) на ангиографических установках "Angioscop D" фирмы Siemens (Германия) и "Integris - 3000" фирмы Fillips (Голландия).

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере с использованием пакета статистических программ. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клииико-анамнестические данные у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе

В исследование включено 77 пациентов с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. По

наличию исходной дисфункции левого желудочка все больные разделены на две группы. Первую группу составили 30 пациентов с нарушением локальной сократимости миокарда левого желудочка. Во вторую группу вошли 47 пациентов без дисфункции левого желудочка. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клинико-анамнесгическим данным, исходному функциональному состоянию сердца. Длительность заболевания выше в группе больных с дисфункцией миокарда (Р<0,05). По данным анализа клинического проявления ИБС в I группе у 97% пациентов отмечена стенокардия Ш, IV ФК, у 3% - нестабильная стенокардия. Больные с I и II ФК стенокардии напряжения в I группе отсутствовали. Тогда как к во П группе 14% пациентов имели стенокардию I и П ФК, 45% - Ш ФК, 34% - IV ФК и 3% больных - нестабильную стенокардию. Количество принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина было больше у больных I группы - 9,5±2,24(Р<0,05). Как следует из представленных данных, больные ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе и с наличием исходной асинергии миокарда ЛЖ характеризуются более тяжелым течением ИБС.

Функциональное состояние левого желудочка больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе

Функциональное состояние ЛЖ исследовалось при эхокардиографическом обследовании больных. В состоянии покоя выявлены существенные различия между группами. Показатели эхокардиографического обследования в группе пациентов без признаков асинергии миокарда находятся в пределах нормы, в группе пациентов с наличием дисфункции ЛЖ в состоянии покоя

"мечается снижение общей фракции выброса ЛЖ (ОФВ 48,6±0,8%), и умеренное увеличение имеров ЛЖ

Анализ сегментарной сократимости ЛЖ в I группе больных выявил диффузный гипокинез, ;гментарная ФВ колебалась от 47% до 53%. По передним и перегородочным сегментам ФВ «залась несколько ниже, чем по боковым и задним. Сегментарная ФВ во П группе колебалась от 3% до 67%. Показатели сегментарной сократимости в состоянии покоя представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели сегментарной сократимости в состоянии покоя

Сегменты 1группа 11 группа

Передне-перегородочные:

базальный 47,2 ±1,1 61,7 ±3,1*

средний 49,8 ±1,2 67,5 ±2,3*

верхушечный 47,3 ± 1,6 61,1 ±3,2**

Передние:

базальный 50,2 ±1,0 63,1 ± 1,8*

средний 51,8 ±1,2 65,6 ±1,6*

верхушечный 48,1 ± 1,3 60,4 ±2,4*

Нижне-перегородочные:

базальный 47,6 ±1,0 60,6 ±4,2**

средний 49,9 ±1,2 66,7 ± 2,8*

верхушечный 47,1 ± 1,5 61 ±3,2«

Передне-боковые:

базальный 52,6 ±1,2 64,1 ±1,1*

средний 53,1 ± 1,9 66,4 ± 1,6*

верхушечный 49,0 ±1.6 60 ±1,9*

Нижние:

базальный 50,4 ±1,0 б2,1±2,7*

средний 52,8 ±1,2 66,2 ±2,1*

верхушечный 48,7 ±1,3 61 ±2,5*

Нижне-боковые

базальный 52,6 ±1,1 ЙЗ ± 1,7*

средний 53,3 ± 1,8 65,8 ±1,7*

верхушечный 48,8 ±1,6 59,7 ±2,01*

Примечание: *-Р<0,001, **-Р<0,01.

Для качественного анализа сегментарной сократимости рассмотрено 540 сегментов в I руппе и 846 сегментов во П группе. В I группе выявлено 28% (151 сегмент) нормокинетичных егментов, 72% (389) гипокинетичных сегментов, акинетичных сегментов в состоянии покоя не ыявлено. Во П группе все сегменты сокращались в режиме нормокинеза. ИНСС в среднем в I руппе составил 1,7±0,003 (от 2,0 до 1,2), во П группе 1,0±0,0 (Р<0,001).

Таким образом, несмотря на отсутствие Рубцовых изменений, у больных I группы в равнении со П группой отмечено снижение систолического утолщения стенок и увеличение азмеров ЛЖ. Несмотря на отсутствие перенесенного в анамнезе ИМ, у пациентов I группы имеет 1есто нарушение общей и сегментарной сократимости.

'езультаты велоэргометрической пробы. С целью диагностики коронарной недостаточности и пределения порога толерантности к физической нагрузке 95% пациентов I группы и 87%

пациентов П группы была выполнена ВЭМ. Не выполнялась ЮМ у 1 пациента I группы в связи с нестабильной стенокардией и у 6 пациентов II группы ( 1 пациент с с-мом Лериша, 1 с нестабильной стенокардией и у 4 пациентов по неясной причине). Большинство пациентов обеих групп имели средний порог толерантности (75Вт, 100 Вт): 61% пациентов I группы и 46% пациентов П группы. Пациентов с высоким порогом толерантности (125 Вт) в группе больных без исходной дисфункции ЛЖ было в два раза больше (27%) , чем в группе с асинергией миокарда ЛЖ (13%). Полученные результаты позволяют нам говорить о более тяжелом проявлении коронарной недостаточности у больных а исходной дисфункцией ЛЯС.

Ишемические изменения передней стенки и перегородочной области чаще встречались в группе больных без асинергии миокарда, тогда как ишемия задней стенки ЛЖ в 2 раза чаще выявлена в I группе больных. По распределению зоны риска ишемии, выявленной по результатам ВЭМ-теста, в среднем по группам отмечены различия. Так, в обеих группах чаще всего зона риска ишемии была представлена боковой областью ЛЖ (61% в 1 группе, 76% во П груше). Задняя стенка ЛЖ как зона риска ишемии в I группе встречалась в 2 раза чаще, чем во П группе, тогда как передней стенкой зона риска ишемии чаще была представлена во II труппе.

Результаты стресс-эхокардиографии у обследованных больных. Всем обследованным пациентам проводилась сгресс-ЭхоКГ для определения коронарной недостаточности, зоны риска ишемии и топики поражения коронарных артерий. Распределение различных видов стресс-ЭхоКГ отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по различным видам сгресс-ЭхоКГ

Добутамин Дипиридамол

1гр. 100% 0%

Пп>. 94% 6%

Неоднородное проведение различных видов стресс-ЭхоКГ во П группе объясняется тем, что в каждом индивидуальном случае выбирался оптимальный для больного вид пробы. Результаты проведенной стресс-ЭхоКГ давали ответы на одни и те же вопросы, поэтому вид стресс-ЭхоКГ не имел принципиального значения. Критерием прекращения пробы во всех случаях служило развитие признаков ишемии, а именно: нарушения локальной и общей сократимости ЛЖ, появление на ЭКГ ишемических изменений в виде депрессии ЭТ на 1,5 мм и более ниже изолинии и/или инверсии зубца Т, развитие типичного ангинозного приступа. При развитии признаков ишемии на ЭхоКГ в обеих группах больных наблюдалось снижение общей и сегментарной сократимости ЛЖ (таблица 3).

Таблица 3

Результаты стрссс-ЭхоКГ в I и Д группах больных

| I группа | II группа

Исход Ишемия Исход Ишемия

ОФВ, % 48,6 ±0,8 44,9±1,2 ** 61,7 ±0,8 52,8±1,0***

КСР, см 4,1 ±0,1 4,4 ± 0,2 (нд) 3,2 ±0,2 3,6 ±0,1*

КДР.см 5,8 ±0,2 5,7 ±0,2 (ид) 5,1 ±0,2 5,3 ±0,1 (вд)

КСО, мл 76,2 ±4,2 82,5 ± 5,4 (нд) 48 ±2,5 71,3±7,4**

КДО, мл 144 ±6,5 144,4± 8,3 (нд) 123 ±5,3 154±11,5*

УМЖП 32,8 ±2,3 23,5 ±3,0** 60,9 ±4,7 38,5±2,4***

УЗСЛЖ 28,4 ±2,7 23,7 ± 1,3* 46,6 ±7,4 15,0±0,5***

ФУ% 26,2 ±0,8 26,2 ± 0,8 (нд) 37 ± 2,3 26,7±2,6**

Примечание: * -Р<0,05, ** -Р<0,01, *** - Р<0,001, нд - недостоверно Так, в I группе больных с диссинергией миокарда при имеющемся исходно снижении общей ократительной способности ЛЖ (48,6 ± 0,8 ) и умеренной дилатации объемов ЛЖ ( КСО -'6,2±4,2, КДО - 144±6,5 ), развитие ишемии при стресс-ЭхоКГ приводит к достоверному нижению ОФВ (44,9±1,2, р<0,05), и недостоверному увеличению обьемов (КСО - 82,5±5,4, КДО 144,4±8,3, р>0,05) и размеров ЛЖ. Процент систолического утолщения МЖП и ЗСЛЖ меныпаются и составляют в среднем по группе 23,5±3,0 и 23,7±1,3 соответственно. В группе юльных без исходной дисфункции ЛЖ мы наблюдали ухудшение общей сократительной :пособности миокарда ЛЖ. ОФВ в этой группе больных снижалась с 61,7±0,8 до 52,8+1,0 р<0,001). Ишемические изменения при стресс-ЭхоКГ сопровождались достоверным увеличением ССО (до 71,3±7,4, р<0,01), КДО (до 154+11,5, р<0,05), атак же КСР (с 3,2±0,2 до 3,6±0,1, р<0,05). Отмечалось так же значительное уменьшения %УМЖП и %ЗСЛЖ, причем более выраженное по вдней стенке ЛЖ. Так, % УМЖП составил 38,5 ± 2,4 при исходном 60,9±4,7 (р<0,001), а % /ЗСЛЖ - 15,0 ± 0,5 при исходном 46,6 ± 7,4(р<0,001). Сравнивая результаты стресс-ЭхоКГ в )беих группах, можно заметить, что ОФВ при развитии ишемии меньше в группе больных с синергией миокарда, хотя в целом ухудшение сократительной способности миокарда ЛЖ по сравнению с исходной более выражено во II группе больных. Показатели обьемов и размеров ЛЖ достоверно не изменяются в I группе больных, где исходно отмечена умеренная их дилатация. Во 3 же группе больных с исходно нормальными эхокардиографическими показателями, ишемия зызывает существенное увеличение обьемов ЛЖ, а так же конечно-систолического размера. При >том объемные показатели ЛЖ в обеих группах на фоне шпемии достоверно не отличаются. Нами так же отмечено существенное снижение %УМЖП и %УЗСЛЖ в обеих группах пациентов, причем у пациентов П группы %УЗСЛЖ на фоне ишемии достоверно ниже этого показателя пациентов I группы. Качественный анализ сегментарной сократимости показал, что из 846 (100%) яормокинетичных сегментов П группы, 280 сегментов (33%) на фоне стресс-ЭхоКГ становились

гипокинетичными, большая же часть - 234 сегмента (67%) оставались нормокинетичными. В группе больных развитие ишемии при стресс-ЭхоКГ вызывало ухудшение сегментарно] сократимости в 90% сегментов, из которых 1% составляли акинетичные сегменты, и всего 31 сегментов оставались нормокинетичными. Сегментарная ФВ у больных II группы досговер» снижалась на уровне средних и верхушечных сегментов всех стенок ЛЖ . На уровне базальны: сегментов достоверное падение сегментарной ФВ отмечалось только в области нижнебоковой 1 переднебоковой стенок. В I же группе пациентов сегментарная ФВ на фоне стресоЭхоЮ достоверно снижалась по всем сегментам ЛЖ, за исключением базальных сегмента перегородочной области. Наименьшая сегментарная сократимость на фоне ишемии отмечалась н; уровне верхушечных сегментов в обеих группах.

Результаты стресс-эхокардиографии с добутамином у больных ИБС без инфаркт; миокарда с дисфункцией левого желудочка. Всем больным с исходной асинергией миокард; ЛЖ проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином для выяснения природы существующе! дисфункции ЛЖ. Малые дозы добутамина в среднем по группе составили 6,б±0,4 мкг/кг/мин (о-5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин). Инотропная стимуляция малыми дозами вызывала максимально! усиление силы сократимости ЛЖ без прироста ЧСС. ЧСС в среднем по группе снижалась, Я-Я ( 0,9±0,01 сек уменьшилось до 1,0±0,01 сек (Р<0,001). %УМЖП увеличился с 32,8±2,3% дс 67,6±4,1% (Р0,001), %УЗСЛЖ - с 28,4±2,7% до 59±3,0 % (Р<0,001). ФУ выросла с 26,2±0,8% дс 42,4±1,1% (Р<0,001). Изменения размеров и объемов ЛЖ показаны на рисунках 1 и 2. Как видно инотропная стимуляция добутамином приводила к уменьшению КСР и КСО (Р<0,001), ; диастолические размеры существенно не менялись (Р>0,05).

¡исходно ■ малые дозы 144

123

160 -| 110 ■ 60 10

^п J ксо МО

•40

РисЛ. Объемы левого желудочка исходно и на малых дозах добутамина.

8 -6 -4 -

2 -О -

КСР КДР

Рис.2. Размеры левого желудочка исходно и на малых дозах добутамина.

На малых дозах общая ФВ выросла на 36% по сравнению с исходной величиной (с 48,6 ± ,8 до 66,3 ± 1,2; Р<0,001). Сегментарная ФВ на МД добутамина существенно увеличивается таблица 3).

Таблица 3

Изменение сегментарной ФВ на малых и стресс дозах добутамина

Исходно МД СД

Передне- перегородочные: Базальный Средний Верхушечный 47,2±1,1 49,8±1,2 47,3±1,6 63,6±1,3 71,1±1,8 б5,2±1,7 43,8±1,8 47,4±1,5 41,0*1,7

Передние: Базахьньш Средний Верхушечный 50,2±1,0 51,8±1,2 48,1±1,3 64,4±1,1 69,3±1,4 64,44:1,3 44,5±1,4 47,5±1,2 41,4±1,0

Нижне-перегородочные: Базальный Средний Верхушечный 47,6±1,0 49,9±1,2 47,1±1,5 63,б±1,3 70,9±1,8 64,9±1.6 44,0±1,7 47,6«,4 41,1±1,5

Передне-боковые: Базальный Средний Верхушечный 52,6±1,2 53,1±1,9 49,0±1,6 65,7±1,1 68,9±1,1 62,1±1,0 45,2±1,5 47,1±1,5 42,4±1,3

Нижние: Базальный Средний Верхушечный 50,4±1,0 52,8±1,2 48,7±1,3 64,7± 1,1 69.5±1,4 63,б±1,4 44,541,5 48,4±1,5 42,2±1,5

Нижне-боковые Базальный Средний Верхушечный 52,6±1,1 53,3±1,8 48,8±1,6 65,б±1,1 б8,5±1,2 62,1±1,0 45,2±1,4 47,4±1,4 42,1±1,4

На МД добутамина все сегменты с исходной асинергией стали нормокинетичными. Всего ¡ыло выявлено 388 сегментов с обратимой дисфункцией - 72% от общего количества. ИНСС меныпился с 1,7±0,03 до 1,0±0,001 (Р<0,001). Качественный анализ сегментарной сократимости ыявил обратимость дисфункции всех асинергичных сегментов. Миокардиалъный резерв, начисленный по разности ФВ на малых дозах добутамина и исходной сегментарной ФВ, в

Таблица

Мнокардиальный резерв у больных ИБС с асинергией миокарда ЛЖ _без ИМ в анамнезе_' _ _

Базальный Средний Верхушечный

Передне-перегородочный 35 43 38

Передний 28 34 32

Нижне-перегородочный 34 42 38

Передне-боковой 25 30 28

Нижний 28 32 32

Нижне-боковой 25 29 27

Таким образом, инотропная стимуляция малыми дозами добутамина вызывает уменьшен« конечно-систолических размера и объема, увеличение общей и сегментарной ФВ, возрастани степени систолического утолщения стенок, позволяет выявить наличие локальной обратимо дисфункции и вычислить мнокардиальный резерв.

Стресс-доза добутамина в обследованной группе больных составила в среднем 14,6±1, мкг\кг\мин. ЧСС на СД добутамина увеличивалось. Интервал Я-Л уменьшился с 0,910,001 се исходно до 0,7±0,03 сек. %УМЖП снизился до 23,5±3,0; %УЗСЛЖ - до 23,7±1,3. КДР и КД< практически не менялись, тогда как КСР и КСО по сравнению со значениями на МД добутамин увеличивались (КСР- 4,4±0,2 см, КДР - 5,7±0,2 см, КСО - 82,3±5,4 мл, КДО - 144,4±8,3 мл). Ф". снизилась до 22,1±0,9%. ОФВ уменьшилась до 44,9±1,2 %. На СД добутамина резк уменьшилось количество нормокинетичных сегментов - 54 (10%), появились сегменты с гипс (480 - 89%) и акинезом - 6 (1%). ИНСС увеличился до 1,9±0,03 (Р<0,001) и колебался от 2,3 д 1,3. При развитии ишемии на СД добутамина нарушение локальной сократимости наблюдалос преимущественно в исходно асинергичных сегментах, а так же частично в нормокинетичны сегментах. Из 388 (72%) сегментов с обратимой дисфункцией все 388 сегментов на высоких доза стали асинергичными. При пробе с добутамином сегменты ЛЖ с последовательной реакцией отражающей схему: гипокинез - нормокинез - гипокинез или, другими словами, показывающи двухфазный ответ, состоят из гибернированного миокарда.

По результатам стресс-эхокардиографии с добутамином кроме диагностики обратимосп дисфункции можно предположить наличие поражения коронарных артерий. Зона риска ишемм миокарда состояла из 486 сегментов (90%) . Большая часть зоны риска ишемии (72%) был: представлена сегментами с гибернированным миокардом.

Таким образом, у больных, не переносивших инфаркт миокарда в анамнезе, може наблюдаться нарушение как общей, так и сегментарной сократимости ЛЖ. Сниженная сократительная функция ЛЖ может быть обусловлена наличием обратимой дисфункции. Стресс ЭхоКГ с добутамином позволяет диагностировать обратимую дисфункцию у данной катсгорш

больных.

В состоянии диастолической функции ЛЖ в группе больных без исходной дисфункции миокарда допплерэхокардиография не выявила в покое значимых нарушений: основные показатели трансмитрального потока находились в пределах нормы. У больных с асинергией миокарда ЛЖ в среднем по группе отмечено нарушение диастолической функции по интегрированному показателю E/A, в остальном показатели были в пределах нормы. Среди всех обследованных у 65% больных I группы отмечено нарушение диастолической функции по E/A (Е/А<1,0) в состоянии покоя, у 35% - Е/А>1,0. В связи с этим I группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа А - без диастолической дисфункции, подгруппа Б - с нарушением диастолического расслабления ЛЖ Основные показатели ТМКI группы в сравнительном аспекте представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели транс,мнтрзлыюго кровотока а состоянии покоя.

Показатели А Б

Е мл/сек 71,1±4,3 63,3±3,2 ИД

А мл/сек 56,5±3,5 70,7±3,05*

E/A 1,3±0.04 0,8 ±0,02*

AT мсек 102,(>±2,7 102,0 ± 2,7 вд

РТмсек 159,5±5,3 186,7 ±4,7*

VTIECM 10,6± 0,9 10,8 ±0,5 вд

VTIAcm 6,1±0,4 6,9 ± 0,4 нд

VTIE/VTIА 2,1±0,1 1,62 ±0,1*

IVRTMceK 74,3±7,8 96,8±4,7 *

RR сек 0,93 ±0,03 0,85 ±0,03

ПДД 16,б± 1,0 10,2 ±0,5*

ФПН% 37,9±3,6 39,1±1,7 вд

Примечание: *-Р<0,05 , нд - недостоверно Таким обоазом, в состоянии покоя у большинства больных с исходной дисфункцией миокарда ЛЖ наблюдается значимое нарушение диастолической функции ЛЖ.

При стресс-допплер-эхокардиография с добутамином в I группе на фоне инфузии МД добутамина в обеих подгруппах отмечено улучшение процессов расслабления миокарда ЛЖ (таблица 6).

Таблица б

Изменения показателей трансмитрального потока при добутамин-стресс-___допплерэхокардиографии_

Группа А Группа Б

Исход МД ВД Исход МД вд

VTIE 10,6±0,9 14±1,5 12,8±0,6 10,8±0,5 12,4±0,7 11,9±0,6

VTIA 6,1±0,4 6,8±0,3 8,3±0,9 6,9±0,4 6,4±0,4 6,7±0,3

VT7E/A 2,Ш,1 2,2±0,1 1,8±0,1 1,6±0,1 2,0±0,1 1,7±0,1

AT 102,7±3,1 104±4Д 117±4,9 102±2,7 101±3,9 122±5,9

DT 160±15,3 204±14,3 185±11,5 187±4,7 206±8,5 203±12,7

IVRT 74,3±7,8 80,3±2,4 87,3±4,3 96,8±4,7 88,7±2,4 97,8±5,5

R-R 0,93±0,03 0,9±0,02 0,8±0,03 0,85±0,02 0,8±0,02 0,7±0,02

ПДД 16,6± 1,0 17,7±0,8 18,0±1,7 10,2±0,5 14,(№0,5 11,0±0,6

В подгруппе А на фоне малых доз добутамина увеличивались скорости раннего и позднего наполнения и сохранялось их взаимотношение. В подгруппе Б увеличение пика Е сопровождалось снижением пика А, тем самым менялось их взаимоотношение и E/A становилось больше 1,0 (рисунок 3).

1,7 1,2 0,7-j 0,2

нсх. МД СД

Рис.3. Отношение E/A исходно и при стресс-допплер-ЭмКГ с добутамином.

Такая же картина имела место в динамике изменений интегралов скоростей наполнения ЛЖ и их взаимоотношения (таблица 12).

Таким образом, у больных с исходной диастолической дисфункцией инотропная стимуляция малыми дозами добутамина приводила к нормализации показателей ТМК, улучшению процессов расслабления ЛЖ.

Для определения степени взаимосвязи показателей диастолической функции с систолической функцией ЛЖ проведен корреляционный анализ степени изменения показателей на малых дозах добутамина. Определено, что чем больше степень увеличения E/A на МД, тем выше степень уменьшения КСО и КДО. На малых дозах добутамина прирост систолического утолщения МЖП находился в прямо пропорциональной зависимости с изменением ГТДД (г=0,67, Р<0,05) и в обратной - с изменением IVRT. Зависимость между количеством сегментов с гибернацией и интегралом максимальной скоростью раннего наполнения ЛЖ представлена на рис.5.

VTIE2 VB G (Самми MD dMeflon) G-18098-.4847'VT1E2 Ccrmtetlon: г ■ -.6497

Рис. 5. Зависимость между количеством сегментов

с гибернацией и интегралом максимальной скоростью раннего наполнении ЛЖ.

**Os Regression se%corfld.

Таким образом при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином на малых дозах происходит улучшение показателей ТМК и оно связано с изменением размеров ЛЖ и усилением сократимости миокарда за счет восстановления функции гибернированного миокарда.

На стресс-дозах добутамина в обеих подгруппах больных отмечено появление патологического ТМК. Скорость позднего наполнения ЛЖ достоверно увеличилась (Р<0,05), соотношение E/A стало меньше 1,0 и составило в среднем по подгруппе 0,98±0,06. В подгруппе Б наблюдалось уменьшение высоты.пика Е (Р<0,05) при неизменных величинах пика А Отношение E/A уменьшилось в сравнении с малыми дозами и приблизилось к исходным значениям (Р<0,05). При развитии признаков ишемии на высоких дозах добутамина изменения интегралов пиков Е и А были не существенными, но в результате снижения VTI Е и увеличения VTI А их соотношение было значительно меньше, чем па малых дозах препарата (Р<0,05) у всех больных. Изменения временных параметров на ВД добутамина в обеих подгруппах имели однонаправленный характер. Определено увеличение AT, снижения DT и IVRT, однако эти изменения были статистически недостоверны и величины показателей не выходили за пределы нормы. ПДД только в подгруппе Б уменьшалось с 14,0±0,5 до 11,0±0,6 (Р<0,05). ФПН у всех больных на высоких дозах добутамина имела тенденцию к увеличению.

Таким образом, при инфузии стресс-доз добутамина у всех больных, независимо от исходного состояния процессов расслабления миокарда, происходит развитие признаков диастолической дисфункции.

Состояние правого желудочка у обследованных больных.

Принимая в расчет, что при многососудистом поражении коронарных артерий у пациентов

ИБС страдает не только левый, но и правый желудочек, в группе больных ИБС без ИМ с дисфункцией ЛЖ было исследовано функциональной состояние правого желудочка. Установлено, что у 23% больных (7 пациентов) в состоянии покоя сократительная способность ПЖ была сохранена - 1 группа больных, а у 77% - нарушена - 2 группа. Сократительная способность ПЖ оценивалась по 5 сегментам. Было проанализировано в 1 группе 35 сегментов, во 2 группе - 115 сегментов. В таблице 7 представлены основные показатели функционального состояния ПЖ в состоянии покоя.

Таблица 7

Функциональное состояние правого желудочка в состоянии покоя.

1 групш 2 группа Р

Нормокинез 100% 58%

гипокинез 0% 40%

акинез 0% 2%

инее 1,0±0 1,4±0,06 Р<0,001

Как представлено в таблице, в 1 группе больных не выявлено асинергичных сегментов, ИНСС ПЖ был в норме;, сохранена систолическая функция ПЖ. Во 2 группе больных 40% сегментов были гипокинетичными, 2% -акинетичными. Среднее число нормокинетичных сегментов составило 2,9±0,3, пшокинетичных - 2+0,3 и акинетичных - 0,09±0,08. ИНСС составил 1,4±0,06. Систолическая функция ПЖ в этой группе была снижена. Диастолическая функция ПЖ в 1 группе больных по основным показателям трансгрикуспидального потока была сохранена, тогда как во 2 группе больных отмечалось нарушение диасголического расслабления миокарда ПЖ (таблица 8).

Таблица 8

Показатели диастолической функции правого желудочка в состоянии покоя.

1 группа 2 группа Р

Бол/сек 58,2±7,8 43,6±3,2 ВД

Асм/сск 50,5±5,6 58,3±5,3 ВЦ

E/A 1,1±0,02 0,76±0,02 <0,001

AT мсск 132,3±11,4 165,4±10,9 <0,001

ОТмсек 226,5±10,4 353,1±14,6 <0,001

У больных с исходным нарушением сократительной способности наблюдалось преобладание максимальной скорости позднего наполнения над ранним. Интегрированный показатель диастолической функции ПЖ (отношение E/A) был ниже 1,0 и статистически достоверно меньше, чем в 1 группе. Время ускорения и время замедления были существенно больше, чем у больных без нарушения сегментарной сократимости.

Таким образом, у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с дисфункцией левого желудочка у 77% отмечается нарушение сократительной и диастолической функций правого желудочка.

При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином установлено, что в большинстве исходно асинергичных сегментов на малых дозах функция восстанавливается до нормокинеза. Основные показатели эхокардиографического обследования представлены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели эхокардиографического обследования правого желудочка

1 группа 2 группа

Нормокинез 100% 98%

гитокинез 0% 2%

акинез 0% 0%

ИНСС 1,0±0 1,05±0,03

Ударный индекс ПЖ 48,3±2,7 40,6±0,5

Ударная работа ПЖ 8,2±0,09 7,4±0,1

На малых дозах добутамина во 2 группе больных все сегменты стали нормокинегичны. ИНСС ПЖ у них статистически достоверно уменьшился до 1,0±0,0. Показатели систолической

>ункции ПЖ при улучшении его сократимости значительно возрастают, однако, в 1 группе они ыли выше, чем во 2 группе. По результатам сгресс-эхокардиографии с добутамином установлено, то в во всех исходно асинергичных сегментах (40%) дисфункция была обусловлена обратимыми [арушениями. Среднее число сегментов с обратимой дисфункцией составило во 2 группе 1,9± 0,3. )сновные показатели дйасголической функции ПЖ на малых дозах добутамина также лучшались: в 1 группе происходит возрастание максимальных скоростей ранненго и позднего гаполнения правого желудочка, увеличивается отношение Е/А, увеличиваются время ускорения и амедления пика Е, однако все изменения показателей были статистически недостоверными по ;равнешпо с исходными данными. Во 2 группе увеличение пика Е сопровождается снижением :корости позднего наполнения и, соответственно, происходит инверсия отношения Е/А (Р<0,01), а »ременные показатели диастолической функции существенно уменьшаются по сравнению с юходными данными. Достоверной разницы между группами на малых дозах не выявлено.

Таким образом, малые дозы добутамина у большинства больных вызывают улучшение кходно нарушенной функции правого желудочка с восстановлением сегментарной и диастолической функций, доказывая обратимость этих нарушений.

Стресс-дозы добутамина вызывали развитие ишемии, выражающееся в появлении зон юинергии миокарда и диастолической дисфункции ПЖ у пациентов обеих групп. В таблице 10 представлены показатели сократительной функции правого желудочка на стресс дозах зобутамина.

Таблица 10

Показатели сократительной функций правого желудочка

1 группа 2 группа

Нормокинез 75% 49%

гипокинез 25% 36%

акинез 0% 15%

ИНСС 1,25±0,05 1,65+0,08

Ударный индекс ПЖ 34,7+6,3 23,7+0,4

Как видно из таблицы 10, при развитии ишемии уменьшилось количество нормокинетичных сегментов и среднее их число составило 3,75±1,25 и 2,45+0,3, соответственно в 1 и во 2 группах. В 1 группе появились, а во 2 группе увеличилось количество асинергичных сегментов по сравнению с исходными данными. Среднее число гипокинетичных сегментов во 2 группе составило 1,8±0,4. ИНСС на стресс-дозах добутамина увеличился в обеих группах больных. Показатели систолической функции на стресс-дозах добутамина уменьшились в обеих группах больных - УИ в обеих группах стал меньше исходных значений. Таким образом, на стресс-дозах

добутамина происходит ухудшение сократительной и систолической функции ГОК как в группе с исходной дисфункцией, так и в группе без исходных нарушений. Зону риска ишемии в 1 группе составили 5 сегментов (среднее число 1,25±0,05) , во 2 группе - 28 сегментов (среднее число 2,5+0,3).

Показатели диастолической функции ПЖ на стресс-дозах добутамина представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели диастолической функции ПЖ

1 груши 2 группа Р lip МД-сд Р2грМД-СД Р 1-2 гр СД

Е см/сск 81,8±8,3 50,1±4,2 вд вд <0,05

А см/сек 99,7±7,4 69,3±6,05 <0,01 <0,05 <0,05

Е/А 0,8±0,03 0,7±0,03 <0,05 <0,01 ВД

АТмсек 149,7±11,1 156±11,5 ЯД <0,05 ВД

ОТмсек 369,2±8,8 403±7,06 <0,001 <0,05 <0,05

На стресс-дозах добутамина происходит нарушение диастолической функции ПЖ в обеих группах больных независимо от исходного состояния.

Таким образом, в результате проведенного обследования больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с исходной дисфункцией ЛЖ и многососудистым поражением коронарных артерий, в 77% случаев было выявлено нарушение функционального состояния правого желудочка в состоянии покоя, и у всех больных при стресс-тесте. Исходные нарушения систолической и диастолической функции ПЖ носили обратимый характер, что было диагностированно при стресс-эхокг с добутамином на малых дозах препарата. Результаты коронарографии у обследованных больных выявили различия в поражении коронарных артерий у пациентов с наличием сегментарной ассинергии (I группа), и с ее отсутствием (П группа). У большинства больных в обеих группах отмечалось многососудистое поражение ( 3 и более артерии): у 92% в I группе, у 75% во П группе. Пациентов с одно- и двухсосудистым поражением было больше во П группе (25%). Более половины пациентов (58%) I группы имели поражение 5 и более артерий, тогда как в II группе таких пациентов всего 26%. Окклюзирующего поражения КА на одного больного в I группе приходилось существенно больше, чем во П группе (Р<0,05). При наличии окклюзии коронарных артерий в обеих группах пациенты не переносили в анамнезе ИМ.

Таблица 12

Стенозы и окклюзии коронарных артерий у обследованных больных

I группа Пгруппа

стенозы 4,8±0,5 4,2±0,35 (нд)

окклюзии 1,8+0,1 1,4±0,1*

Примечание * Р<0,05, нд - недостоверные различия.

Частота встречаемости поражений КА представлена в таблице 13.

Таблица 13

Частота встречаемости поражений КА по группам

I группа П группа

Ствол ЛКА 32% 17%

11МЖВ 100% 96%

да 48% 38%

йЛеппесНа 36% 11%

ОВ 84% 51%

ВТК 64% 40%

ПКА 84% 68%

Анализ полученных результатов показал, что в группе пациентов с исходной асинергией иокарда ЛЖ поражение коронарных артерий носит более выраженный характер. Несмотря на гсугствие у рассматриваемых пациентов в анамнезе перенесенного ИМ, в обеих группах ольных отмечено окклюзирующее поражение. Окклюзии как основных, так и более мелких етвей коронарного русла в I группе встречались чаще, чем во П группе. В группе больных с исфункцией миокарда ЛЖ наибольший процент приходится на стенозирующее поражение от 0% до 75% почти всех ветвей коронарного русла, наименьший - на стенозы до 50%. В группе ольных с отсутствием дисфункции так же преобладают стенозы от 50% до 75%, но значительно аще, чем в I группе встречаются стенозы менее 50%. Для пациентов П группы характерно также юнее выраженное поражение ствола ЛКА- большую часть составляют стенозы менее 50%, тогда ак в группе пациентов с дисфункцией ЛЖ одинакого часто встречаются стенозы I и П степени, и юсколько реже - Ш степени.

Результаты хирургического лечения обследованных больных

После проведенного обследования 93% пациентов I группы (28 больных) и всем пациентам I группы выполнена реваскуляризация миокарда - АКШ или ТЛБАП. Двум пациентам I группы шиду опсаза от хирургического лечения проведена консервативная терапия.

Так, 73% больных I группы (22 человека) и 60% болных П группы (28 человек) проведена 1рямая реваскуляризация миокарда, ТЛБАП - 20% и 40% пациентов соответственно. Пациентам группы чаще выполнялось множественное шунтирование 3-х (44%), 4-х(22%) и реже 5-ти (6%) фтерий. В группе пациентов без дисфункции ЛЖ у 32% пациентов выполнено АКШ 3-х артерий, (12% - АКШ 1 артерии. Значительно реже,чем в I группе, выполнялось шунтирование 4-х (7%) и 2-х (9%) артерий Шунтирование 5-ти артерий во П группе, в отличие от I, не выполнялось ни эдному пациенту. В 78% случаев у пациентов I группы и в 68 % - у пациентов П группы выполнено МКШ. ТЛБАП была выполнена у 6 больных I группы и у 19 больных П группы. После проведения интервенционного лечения осложнений не отмечалось ни в одной группе пациентов.

Результаты эхокардиографического обследования после лечения

На момент выписки (7-10 день после АКШ и 2-3 день после ТЛБАП) больным повторялось

контрольное ЭХОКГ для оценки сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ после реваскуляризации. В

группе пациентов с исходной асинергией миокарда после лечения отмечалось уменьшение КСР

по сравнению с исходным дооперационным значением ( с 4,1±0,1 см до 3,4±0,2 см; Р<0,01).

Уменьшились объемы ЛЖ: КСО до 57,5±2,5 мл (исх.-76,2±4,2 мл; Р<0,001), КДО до 140,7±4,9

(исх.-143,9±6,5; Р>0,05). Систолическое утолщение стенок по сравнению с исходными

значениями значительно увеличивалось: %УМЖП - 54,8±2,2, %ЗСЛЖ - 51,7±2,4. ФУ после

реваскуляризации возрасла до 37,9±1,3. Отмечено улучшение как общей, так и сегментарной

сократимости ЛЖ ОФВ возросла до 60,3±0,7% (Р<0,001). После хирургического лечения

сегментарная ФВ достоверно возрасла по всем сегментам (Р<0,001). Колебания величины

прироста сегментарной ФВ после лечения составили от 17% до 24% (рисунок 5).

шш

НББ

Рис. 5. Степень прироста сегментарной фракции выброса ЛЖ после реваскуляризации.

Степень увеличения сегментарной ФВ после лечения была меньше по нижне-боковым и

нижним сегментам и больше по перегородочным сегментам.

Качественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ после операции выявил 99% нормокинетичных сегментов и 1% сегментов с гипокинезией. ИНСС уменьшился до 1,0±0,01. Анализ сегментарной сократимости ПЖ выявил отсутствие гипоктнетичных сегментов после реваскуляризации. ИНСС ПЖ уменьшился до 1,0±0,0. В группе пациентов без исходной асинергии миокарда после реваскуляризации не выявлено достоверных изменений эхоардиографических показателей по сравнению с исходными данными.

Таким образом, при стресс-эхокардиографии с добутамином до операции можно прогнозировать восстановление функции исходно асинергичных сегментов у больных без посганфаркгного кардиосклероза. Результаты стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина позволяют прогнозировать до операции восстановление систолической функции ЛЖ после АКШ.

Прямая реваскуляризация ЛЖ улучшает также состояние диастолической функции у льных с исходным нарушением процессов расслабления миокарда. При исследовании ансмитрального и транстрикуспидального кровотоков отмечена нормализация основных казателей диастолической функции левого и правого желудочков. По результатам рреляционного анализа показателей ТМК до операции на малых дозах добутамина и после СШ определено существование зависимости между величинами пика А (1=0,56, Р<0,05), ГУЯТ =0,68, Р<0,05).

Корреляционная зависимость между величиной пика А до операции на малых дозах добутамина и после реваскуляризации.

А2 WB.M (Casewse MD delttoiij A4 = 31.560 + .53550 * A2 Cafrelatfon: r = 56967

Кроме указанных корреляционных связей выявлено, что интеграл максимальной скорости озднего наполнения на малых дозах находится в прямо пропорциональной зависимости от пика l после реваскуляризации (г=0,58, Р<0,05), пик А на МД с E/A и ПДД после операции - в обратно ропорциональной зависимости (г=-0,61 и г=-0,58, Р<0,05). IVRT на малых дозах добутамина меет отрицательную корреляционную связь с ПДД и E/A после операции (г=-0,67 и г=-0,бб, '<0,05). Время ускорения пика на малых дозах добутамина коррелировало с отношением [нтегралов скоростей наполнения ЛЖ после операции (г=-0,6, Р<0,05), а AT после операции - с ггношением скоростей наполнения ЛЖ на малых дозах добутамина (i=-0,6, Р<0,05).

Таким образом, до операции во время выполнения стресс-допплер-ЭхоКГ на малых дозах юбутамина возможно прогнозирование улучшения показателей диастолической функции после юсстановления коронарного кровотока.

Заключая обсуждение полученных результатов, следует ещё раз подчеркнуть важность сомплексной оценки функционального состояния сердца при ишемической болезни. Это

приобретает актуальность у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, у которых, как мы видим, может страдать и левый, и правый желудочки. При этом, даже при отсутствии в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда мишенью ишемии может быть и сократительная, и диастолическая функции обоих желудочков. Поэтому при проведении обследования больного ИБС целесообразно получить полную и всесгоронннюю информацию о состоянии миокарда в покое, его функциональных и резервных возможностях. Стресс-эхокардиография является объективным и достоверным методом диагностики обратимой дисфункции миокарда. Более того, при помощи стресс-эхокардиографии можно прогнозировать ожидаемые результаты прямой реваскуляризации миокарда. Последняя является методом выбора в лечении больных ИБС с дисфункцией миокарда и без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе.

Выводы

1. У 77 обследованных больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе выявлено тяжелое течение заболевания с преобладанием стенокардии Ш и IV ФК.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца, не переносивших в анамнезе инфаркт миокарда, в 39% случаях имело место нарушение общей и локальной сократимости ЛЖ и в 29% - ПЖ. Нарушение сократительной функции миокарда носит обратимый характер и является следствием гибернации.

3. У больных с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда левого желудочка в 65% случаев имела место диастолическая дисфункция. Стресс-допплерэхокардиография с добугамином позволяет установить обратимость диастолической дисфункции.

4. У 77 обследованных пациентов ИБС без ИМ в анамнезе, планируемых на хирургическое лечение, преобладали гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, при этом у больных с исходной асинергией миокарда ЛЖ поражение носило более выраженный характер. Несмотря на наличие окклюзирующелз поражения коронарных артерий, у пациентов обеих групп в анамнезе отсутствовали инфаркты миокарда.

5. У больных ИБС без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда результаты стресс-допплер-эхокардиографии с добугамином позволяют прогнозировать восстановление систолической и диастолической функций левого и правого желудочков после прямой реваскуляризации миокарда.

Практические рекомендации 1. Всем больным ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе при наличие исходного нарушения сегментарной сократимости миокарда необходимо проведение стресс-эхокардиографии с добугамином для выявления обратимости существующей дисфункции.

2. Пациентам с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе при выявлении обратимой дисфункции миокарда необходимо проведение дальнейшего обследования, включая коронарографию, для решения вопроса о возможности хирургического лечения.

3. Всем пациентам ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе с наличием обратимой дисфункции миокарда показано восстановление адекватного коронарного кровотока.

Список опубликованных работ

1. Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т., Ушерзон М.Б., Арипов М.А. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. Практическое руководство. — М.:Издательство НЦССХ им.АН.Бакулева РАМН, 2001,- 56 с.

2. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Мелконян А.М., Иноземцева Е.В., Можина A.A., Юрпольская ДА., Коваленко O.A. Геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда.//Progress in Biomedical Research. - Декабрь 2001г. - статья. - с 90-97.

3. Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Ахмедярова Н.К., Мацкеплишвили С.Т., Ключников ИВ., Амбатьелло С.Г., Бусленко Н.С., Бузиашвили Ю.И, Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. // совместная научная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН н Воронежской областной клинической больницы, 5-6 апреля 1999 года). Воронеж,- 1999.

1. Бузиашвили Ю.И, Ушерзон М.Б., Иошина В.И., Юпочников И.В, Харитонова Н.И., Мацкеплишвили С.Т. Стресс-ЭхоКГ в оценке эффективности ТЛБАП клиникозависимой артерии у больных с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла. // Совместная научная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 5-6 апреля 1999 года). Воронеж,- 1999. Тезисы.

). Бузиашвили Ю.И., Бурдули Н.М., Харитонова Н.И., Ключников И.В., Амбатьелло С.Г., Мацкеплишвили С.Т., Уйманова М.Ю., Ушерзон М Б., Иошина В.И Возможности компьютерной обработки в оценке регионарной сократимости левого желудочка // В журнале 'Трудная и сердечнососудистая хирургия" февраль 1997.crp.ll.

>. Бузиашвили Ю.И., Амбатьелло С.Г., Харитонова II.И., Ключников И.В, Мацкеплишвили С.Т., Мамагешвили М.Д., Ткачева О.И, Ушерзон М.Б., Тепляшина E.H. Диагностическая значимость различных методик Стресс ЭхоКГ в выявлении поражения коронарных артерий. // В сборнике: Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998.

'. Бузиашвили Ю.И, Асымбекова Э.У, Ушерзон М.Б, Ахмедярова Н.К, Мацкеплишвили С.Т., Джанджгава Н.Т. Стрссс-эхокардиография с добутамином у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // В сборнике: Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АНБакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- Москва.- 1999, С. 100.

Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Ахмедярова Н.К., Можина А. А Иошина В.И, Джанджгава ИТ., Ушерзон М.Б. Значение функционального состояния миокарда левого желудочка в выживаемости больных после аортокоронарного шунтирования. // В сборнике: Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-1998.

'. Каграманова Е.К., Тугеева Э.Ф., Уйманова М.Ю, Иошинз В.И, Ушерзон М.Б., Мацкеплишвили С.Т. Особенности течения ИБС у лиц молодого возраста. // Первая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцей молодых ученых ,19-21 мая 1997. Москва.-тезисы.-с.203. ■

0. Мацкеплишвили С.Т., Бурдули НД, Тугеева Э.Ф, Ушерзон М.Б. Возможности стресс-эхокардиографии в определении локализации коронарного атеросклероза // В сборнике: Первая ежегодная сессия НЦССХ им.АН.Бакулева с Всероссийской конференцей молодых ученых ,19-21 мая 1997. Москва, ^тезисы,- с.264.

1. Харитонова НИ., Асымбекова Э.У, Ключников И.В, Ахмедярова Н.К, Ушерзон М.Б, Ткачева О.И, Амбатьелло С.Г, Хананашвили Е.М Мацкеплшпвии С.Т, Бузиашвили ЮЛ Диагностическая ценность

стресс-эхокардиографии с дипиридомолом в оценке поражения коронарных артерий. // Четвертый Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых Хирургов. Москва. 1998.(тезисы).С.84.

12. Бокерия Л.А., Мацкешшшвили С.Т., Асымбекова Э.У., Осадчий К.К., Ушерзон М.Б., Харитонова НИ, Тугеева Э.Ф., Бузиашвили Ю.И. Современное значение стресс-ЭхоКГ в кардиохирургичсской клинике. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Еакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16-мая 2000г. тезисы. С. 150.

13. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Мацкеплишвили С.Т., Шерстянникова О.М., Степанов М.М. Стресс-ЭхоКГ с добутамином в оценке систолической и диастолической функций правого желудочка у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулсва с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16-мая 2000г. тезисы. С.152.

14. Ушерзон М.Б.. Бузиышвили Ю.И., Бусленко Н.С., Ахмедярова Н.К., Асымбекова Э.У., Мацкепдишвили СТ., Арипов М.А. Возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ИБС. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулсва с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16-мая 2000г. тезисы. С.227.

15. Тугеева Э.Ф., Мацкешшшвили С.Т., Асымбекова Э.У., Осадчий К.К., Ушерзон М.Б., Харитонова Н.И., Бузиашвили Ю.И. Оценка чувствительности различных методик стресс-ЭхоКГ при определении жизнеспособности миокарда левого желудочка у больных ИБС. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулсва с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16-мая 2000г. тезисы. С.237.

16. Мацкешшшвили С.Т., Асымбекова Э.У., Ахмедярова Н.К., Ушерзон М.Б., Бузиашвили Ю.И. Современные методы неинвазивной диагностики в выявлении шпемической дисфункции миокарда. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бахулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 14-16-мая 2000г. тезисы. С.221.

17. Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Бусленко Н.С., Амбатьелло С.Г., Ключников И.В., Мацкеплишвилн С.Т., Иошина В.И., Стаферов A.B., Захаров И.В., Хананашвнли Е.М., Тугеева Э.Ф., Ушерзон М.Б. Интервенционная хирургия множественных поражений коронарного русла у больных ИБС в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией. // Шестой Всероссийский Съезд Сердечнососудистых Хирургов. 5-8 декабря 2000г., Москва. Тезисы - с.272

18. Кокшенева И.В., Хананашвили Е.М., Мацкенлишвили С.Т., Ушерзон М.Б. // Диастолическая функция правого желудочка у больных шпемической болезнью сердц Шестой Всероссийский Съезд Сердечнососудистых Хирургов. 5-8 декабря 2000г., Москва. Тезисы - с.343

19. Асымбекова Э.У., Бузиашвили Ю.И., Ахмедярова Н.К., Ушерзон М.Б., Джанджгава Н.Т., Бурдули Н.М., Харитонова НИ. Возможности различных методов стресс-эхокардиографии в диагностике обратимой дисфункции миокарда у больных ИБС. // Шестой Всероссийский Съезд Сердечнососудистых Хирургов. 5-8 декабря 2000г., Москва. Тезисы - с.265

20. Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Бусленко Н.С., Амбатьелло С.Г., Ключников И.В., Мацкешшшвили С.Т., Иошина В.И., Стаферов A.B., Захаров И.В., Хананашвили Е.М., Тугеева Э.Ф., Ушерзон М.Б. Ренгсноваскулярная хирургия множественных поражений коронарного русла у больных ИБС в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией. // Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. АНБакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 14-16 мая 2000г, Москва -Тезисы.-с.158

21. Buziashvili Y.I., Khananashvili Е.М., Asimbekova E.U., Burduli N.M., Kharitonova N.I., Akhmediarova N.K., Matskeplishvili S., Ousherzon M.B., Tugeeva E.F. Dobutamine stress echocardiography in the prediction of recovery of left ventricular diastolic function after myocardial revascularization. // Echocardiography. J. CV. Ultrasound & Allied Tech.-1998.-Vol.15.-P.S15.

22. Buziashvili Y.I., Asimbekova E.U., Akhmediarova N.K., Ousherzon M.B., Djandjgava N., Matskeplishvili S. Dobutamine stress echocardiography in patients without histiry of myocardial infarction with contractile dysfunction. // International stress echo meeting. Italy. P.59.

23. Matskeplishvili S., Koksheneva I., Asimbekova E.U., Ousherzon M.B., Akhmediarova N.K., Buziashvili Y.I. Dobutamine stress echocardiography for evaluation of RV dysfunction. // International stress echo meeting. Italy. P.58.

24. Matskeplishvili S., (}t|s)ier<w M.B., Koksheneva I., Asimbekova E.U. Evaluation of right ventricular ischemic dysfunction with dobutanune stress echocardiography. // Eur Heart J.-1999.-Vol.20.-P.380