Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

На правах рукописи

УДК (616.127-005.8+616.12-009.72)-073.7

КОШКИНА ЕКАТЕРИНА ВИЛЕНОВНА

СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА

СЕГМЕНТА 8Т

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

(ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА)

Научный руководитель:

Заведующая кафедрой внутренних болезней и ревматологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится_7 июня 2005 года в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.041.01 при ГОУ ВПО. «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА

Адрес: 127479 Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (127479, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослаа^-^, &&, 2005 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета Дмн., профессор

Балуда М В.

¿ию<о-ч st/lf¿02

Актуальность проблемы

В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского и Всероссийского кардиологических сообществ, групп экспертов Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа принято решение ввести термин «острый коронарный синдром», являющийся предварительным диагнозом, обозначающим состояние больного в первые несколько дней после поступления в стационар. За этот период, на основании динамического наблюдения за больными, данных инструментальных и лабораторных исследований, проясняется клинический диагноз и определяется тактика ведения больного (Gibbons R.J., 2000, H.A. Грацианский., 2002)

В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST включены нестабильная стенокардия и мелкоочаговый инфаркт миокарда, которые рассматриваются как подобные друг другу состояния со сходными клиническими проявлениями и близким патогенезом (Braunwauld Е. et al., 1989, 1994). По данным литературы только у трети больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST развивается типичный ангинозный статус и часто отсутствует повышение маркеров некроза миокарда (Galvani М. et al„ 1997, Manini A.F. et al. 2002; Solinas L. et al., 2003).

Прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST не всегда благоприятен- в течение месяца у 4-9% из них может развиться крупноочаговый инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность либо фатальные желудочковые нарушения ритма (H.A. Грацианский, 1986; Steg P.G., 2002, Wylie J.V.,2004). Все это делает актуальным поиск клинико-диагностических методов, способных прогнозировать неблагоприятное течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Pope JH., 1998).

Целью нашего исследования явилась разработка прогностических критериев неблагоприятного исхода острого коронарнониэщщюм без подъема

1 "^.НАЦИОНАЛЬНАЯ / сегмента ST. I библиотека I

i ¿*grzmi

Для достижения этой цели были поставлены задачи:

1 Изучить особенности течения острого коронарно: о синдрома без подъема сегмента БТ у больных с различным уровнем маркеров некроза миокарда.

2 Оценить характер и вариабельность сердечного ритма по данным хол-теровского мониторирования ЭКГ у этих больных.

3 Исследовать адренореактивность организма по величине 3-адрено-рецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ).

4 Определить наличие поздних потенциалов желудочков и оценить длительность <ЗТ-дисперсии по данным ЭКГ высокого разрешения во всех группах обследованных.

5 Изучить особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных с острым коронарным синдромом с различным исходом заболевания.

6 Оценить по данным катамнеза отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ были выявлены прогностически значимые критерии неблагоприятного прогноза ближайшего и отдаленного периодов.

Установлено, что критериями неблагоприятного прогноза в ближайшем и отдаленном периодах (8-12 месяцев) являются: сохранение, несмотря на лечение, сложных желудочковых нарушений ритма сердца (4-5 класс по Г,о\уп), расширение фильтрованного комплекса СЖ-в (более 106 мс), высокая активность симпато-адреналовой системы, проявляющаяся снижением SDNN

менее 86 мс по данным вариабельности сердечного ритма и величинами показателя адренореактивности ф-АРМ) менее 10 усл. ед.

Прогностически благоприятными факторами течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т являются: прирост показателей в ночное время и высокие величины Р-АРМ (более 40 усл.ед), уменьшение сложных нарушений сердечного ритма на фоне лечения.

Показано, что отсутствие повышения кардиального тропонина I у больных с высоким риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ может быть связано с наличием аутоанти-тел к тропонину I.

На основании проведенного исследования разработана и предложена программа обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в условиях специализированного кардиологического отделения.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования установлено, что группа больных с нестабильной стенокардией, несмотря на отсутствие повышения маркеров некроза миокарда, является патогенетически близкой группе больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда.

В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т целесообразно включать - холтеровское мони-торирование ЭКГ с оценкой характера нарушений и вариабельности сердечного ритма, а также исследование адренореактивности организма по величине [3-АРМ.

Разработаны критерии неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т, которыми и являются: низкие величины показателей Р-АРМ и БОШ, сохранение сложных нарушений сердечного ритма при повторном холтеровском мониторировании ЭГК, отсутствие динамики фильтрованного комплекса 0115. Наличие этих изменений требует

дииамического наблюдения и лечения больных в специализированном кардиологическом отделении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При поступлении в стационар по клиническому течению, факторам риска, уровню маркеров некроза миокарда и гемодинамическим показателям больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т с благоприятным и неблагоприятным исходом практически не различаются

2. Прогностически значимыми критериями благоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т можно считать -уменьшение желудочковых нарушений ритма на фоне лечения, увеличение БОКМ по данным вариабельности сердечного ритма за су1ки за счет прироста его значений в ночное время, величины адренореактивности ф-АРМ) более 40 усл.ед., отсутствие динамики фильтрованного комплекса (^ЛБ на ЭКГ высокого разрешения.

3. Прогностически значимыми критериями неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ в ближайшем и отдаленных периодах являются: тяжелый класс нестабильной стенокардии (НТВ по ВгашпуаМ). сложные нарушения ритма сердца в исходном состоянии и отсутствие их положительной динамики на фоне стандартной терапии, низкие показатели 8В>Л\Т (менее 86 мс) и отсутствие их повышения в ночное время по данным вариабельности сердечного ритма, низкие величины р-АРМ (менее 10 усл.ед.), а также электрическая нестабильность миокарда, выявляемая в виде удлинения продолжительности фильтрованного комплекса СЖЗ по данным ЭКГ-высокого разрешения.

4. Информативным критерием некроза сердечной мышцы наряду с общепринятыми показателями - МВ-КФК, КФК, тропонином I и Т, является белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Внедрение в практику

Динамическое исследование характера и вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, оценка адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции клеточных мембран (Р-АРМ) применяются в ГКБ № 67 для определения ближайшего и отдаленного прогнозов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

Результаты исследования используется в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIX, ХХУ-ХХХУ1 итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ, Москва, 1997, 2004 и 2005 г; X международном форуме «Человек и лекарство», Москва, март 2003 г.; IX международном симпозиуме «Пожилой больной», Москва сентябрь-октябрь 2004 года; 24.03.2005 г. на межкафедральном совещании кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ, кафедры неотложной скорой помощи МГМСУ, кафедры биохимии биологического факультета МГУ и врачей ГКБ № 67.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 261 иностранных источников. Диссертации иллюстрирована 35 рисунками, 27 таблицами и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы

В исследование было включено 186 человек: 131 больной с острым коронарным синдромом бет подъема сегмента ST (OKCönST), группы сравнения составили - 28 больных со стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. и 27 практически здоровых добровольцев.

По основным демографическим показателям группы обследованных статистически значимо не отличались (табл. 1)

Таблица 1. Демографические показатели основной к контрольных групп (М+а)

1руппа Пол Возраст, лет | ИМТ, кг/и*1 1

OKCßnST (п=120) 87 - мужчин, 44 - женщины 62,9 ± 10,3 22,9 ±1,9 |

Стабильная ИБС (п=28) 16 - мужчин, 12 - женщин 61,9±6Д j 23,5 ±0,2 '

Здоровые (п=27) 15 - мужчин, 12 - женщин 59,4 ± 8,9 22,5 ± 0,9 >

Больным OKC6nST в первый и на 4-5 день госпитализации проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование:

• рутинное лабораторное, а также - определение маркеров некроза сердечной мышцы МВ-КФК, ACT, АЛТ, тропонин I, белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК), тест на наличие аутоантител к тропонину I;

• определение адренореактивности организма по величине Р-адре-норецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ);

• холтеровское суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей характера и вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также эпизодов ишемической депрессии сегмента ST;

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях с анализом длительности QT-интервала;

• ЭКГ высокого разрешения с анализом поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

Для уточнения степени стенозирования коронарных артерий и определения показаний к экстренному хирургическому лечению ИБС после выпис-

ки из стационара 19 больным была проведена коронароангиография в специализированных клиниках.

Всем больным с ОКСбп8Т проводилась терапия, согласно Московским экономическим стандартам. Исход заболевания анализировали на стационарном этапе лечения и через 8-12 месяцев после выписки из стационара.

Неблагоприятным исходом считали - развитие крупноочагового инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности или тяжелой сердечной недостаточности в стационаре, смерть больного.

Относительно-благоприятным исходом считали - переход стабильной стенокардии в более высокий функциональный класс, развитие сердечной недостаточности (ЛУНА И-Ш).

Благоприятным исходом считали - отсутствие симптомов стенокардии и/или наличие стенокардии 1-П функционального класса.

Результаты работы и обсуждение

Согласно тяжести клинических проявлений, повышения частоты и интенсивности загрудинных болей, пациенты ОКСбпБТ были разделены на три группы (ВгаигдааЫ Е., 2000): ПГО класс - 66 человек, ПВ класс - 33 человека, 1В - 32 человека.

На основании повышения кардиоспецифических ферментов у 71 (54,6%) больного был диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда (ОИМбп8Т) и у 60 (46,4%) человек, у которых не было зафиксировано повышения маркеров некроза миокарда, была установлена нестабильная стенокардия (НС) В группу НС вошли: 22 (36,7%) больных с впервые возникшей стенокардией и 38 (63,3%) больных с прогрессирующей стенокардией.

По современным подходам уровень маркеров некроза миокарда является определяющим в оценке клинического состояния и прогнозирования исхода заболевания у больных с ОКСбп8Т, однако четких разграничений в клинических проявлениях ОИМбпБТ и НС нет (ЬтёаЫ В., 1996, РеКуоЬп Т.Ь. а а1., 1997; ВгаштегаИ Е. е! а1., 2000; Н.А. Грацианский, 2002). В связи с эшм представляло

научный и практический интерес сравнение клинической картины и данных инструментальных обследований между группами больных IIC и ОИМбпБТ.

Анализ жалоб больных при поступлении в стационар показал, что больные с НС и ОИМбпБТ имели сходную клиническую картину: как правило, поводом для госпитализации являлось наличие и/или появление болей за грудиной и/или в области сердца (в 78,3% и 69%, соответственно, р>0,05). Типичная картина - «status anginosus», в виде выраженных рецидивирующих приступов болей за грудиной с иррадиацией в лопатку, левую руку, возникающих в покое, либо в связи с привычной физической или эмоциональной нагрузкой, продолжительностью 2-3 минуты и положительной реакцией на нитраты, была выявлена у 7(11,6%) больных с НС и 12 (12,6%) - с OHM6nST, соответственно (р>0,05). Небольшая часть больных, 4 (6,7%) с НС и 5 (7%) с OHM6nST, при поступлении жаловались на боль в челюсти, шее, ухе, руке, которая купировалась приемом нитроглицерина. У подавляющего большинства части больных с НС и ОИМбпБТ без статистической разницы по группам, кроме вышеописанных жалоб, наблюдались также - немотивированная слабость, сердцебиение, приступы ночной параксизмальной одышки: 50 больных (83,3%) и 58 больных (81,6%), соответственно.

При сравнении данных электрокардиографии больных у OMM6nST и ПС при поступлении мы не обнаружили статистически достоверной разницы между обеими группами по основным показателям ЭКГ (табл. 2)

Таблица 2. Данные ЭКГ-обследования больных OKC6nST

-—^.¡Соличество больных (%) Показатель Группы больных Р

ОИМбпБТ (п=71) НС (п=60)

ЭКГ в пределах нормы 11 (15,5%) 15 (25%) >0.05

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ 32 (45%) 21 (35,5%) >0,05

Отрицательный зубец I более чем в 2-х отведениях 31 (43,7%) 25 (41,7%) >0,05

Депрессия 8Т более чем в двух отведениях на 1мм 12 (16,9%) 8 (11,3%) >0,05

Преходящая элевация сегмента БТ 4 (5,6%) | 1 (1,7%) >0.05

Учитывая, что одним из показателей неблагоприятного исхода больных ОКСбп8Т являются сложные желудочковые нарушения сердечного ритма, в частности, частая и политопная желудочковая экстрасистолия (АМСЪайЬ 8М, 2002), первым этапом нашей работы стало исследование характера и частоты нарушения сердечного ритма в течение суток у больных с НС и ОИМбпЭТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ оказалось, что в группах больных НС и ОИМбпвТ одинаково часто встречались сложные нарушения ритма (рис 1).

1_олп 1 1_смп 2 1олп 3 1_смп 4А 4Б Ьсмп 5

Рисунок 1. Желудочковые нарушения ритма у больных НС и ОИМбпБТ (по Ьо\та)

Количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в обеих группах ОКСбпБТ также существенно не различалось (рис.2).

442

НС ОИМблБТ ИБС Здоровые стенокардия напряжения 1-11 класс

Рисунок 2 Сравнение ЖЭС в группах обследуемых

При этом у больных со стабильной ИБС и у здоровых лиц по сравнению с больными ОКСБпЗТ желудочковые нарушения сердечного ритма выявлялись достоверно реже.

При анализе ЭКГ- высокого разрешения поздние потенциалы желудочков (1Д1Ж) были выявлены у 13 (9,4%) пациентов с ОКСбпБТ и у 3 (10,7%) больных со стабильной стенокардией, в то время как у здоровых лиц ППЖ не были зарегистрированы ни у одного человека. Проведенный корреляционный анализ не показал взаимосвязи между частотой встречаемости ППЖ и количеством ЖЭС (г=0,022). Отсутствие корреляции между этими показателями может указывать, что ППЖ нельзя рассматриваться в качестве прогностического фактора аритмо-генной активности миокарда. Хотя некоторые исследователи (Оапшэ АЛ. й а1, 1986; А Н Пархоменко и соавт., 2000) в своих исследованиях показали обратное

На стандартной ЭКГ у больных ОКСбпБТ длительность интервала ОТ-коррегированного и (¡)Т-дисперсии составила 399,9+44,7 мс и 58,3+21,1 мс, соответственно, что было достоверно выше, как по сравнению с больными стабильной ИБС (362,9+3846 мс и 38,7+19,1 мс, соответственно), так и со здоровыми людьми (331,0+28,4 мс и 35,3+14,5 мс, соответственно). В то же время эти показатели внутри группы ОКСбпБТ достоверно не различались между собой, составляя в группе НС - 404,9+51,0 и 56,3+20,3, а в группе ОИМбпБТ -395,7+38,3 и 59,8+21,7, соответственно. Проведенный корреляционный анализ в группах НС и ОИМбпБТ не показал взаимосвязи между ЖЭС и характеристиками <ЗТ-интервала (г=0,09 - у больных НС, ОИМбп8Т -1=0,05).

Из всех изучаемых нами параметров вариабельности сердечного ритма мы выделили только показатель так как только он отличал больных

ОКСбпБТ от обеих групп сравнения (табл.3).

Таблица 3 Показатели ВСР у больных ОКСбпвТ, стабильной ИБС и здоровых лиц (М±а)

Показатель ОКСбпйТ (п=131) Стабильная ИБС (п=28) Здоровые (п=27) н между 3-мя группами Рмежду ИБС и ОКСБпЭТ

БОКИ день, мс 97,4±25,0 115,6122,9 51,7+19,6 <0,01 <0,01

ночь, мс 86,6+24,5 117,8+24,4 169,3+12,2 <0,01 <0,01

ЭОЫЫ за сутки, мс 94,5+22,6 115,1 + 18,5 158,2+16,9 <0,01 <0,01

МБЭО день, мс 26,7+8,9 27,5±8,9 24,7+4,6 >0,5 >0,5

ночь, мс 27,9+9,2 29,3+10,4 32,5+9,1 >0,05 >0,5

\iSSD за сутки, мс 27,7+8,7 27,0+6,5 28,0+6,8 >0,5 >0,5

рШ5о%день 5,2+5,0 7,5+5,3 6,6+4,3 >0,05 >0,5

р№450%НОЧЬ 7,2+7,1 8,9+13,2 10,9+6,8 >0,05 >0,05

рМЫ5о% за сутки 6,0+5,9 8,2+4,8 9,0+5,4 >0,05 >0,05

Корреляционный анализ между количеством ЖЭС и SDNN показал слабую обратную взаимосвязь этих величин (г= - 0,20), что может указывать на прогностическое значение SDNN в отношении развития нарушений сердечного ритма у больных OKCönST. Аналогичные данные о прогностической значимости SDNN были получены и другими исследователями (А.П. Иванов с соавт., 2001; Hussain S. et al., 2003).

При анализе соотношения между показателями SDNN в дневное и ночное время нами было отмечено, что ночью у больных OKC6nST наблюдалось снижение SDNN (р<0,05), у пациентов со стабильной ИБС - SDNN значимо не менялся в течение суток, в то время как у здоровых лиц ночью регистрировались более высокие цифры SDNN. Обнаруженное нами повышение SDNN в ночное время у здоровых лиц отражает, по-видимому, преобладание в это время суток парасимпатического тонуса, что является физиологической нормой и оказывает протективное действие на миокард (Malliani А et al., 1973; 1991; 1994). Отсутствие же повышения ночного SDNN у больных OKC6nST, как проявление высокой активности симпато-адреналовой системы (САС), может рассматриваться как один из показателей неблагоприятного влияния симпати-котонии на миокард (Brown AM et al., 1971;MalikM, 1993).

Таблица 4. Показа1ели BCP у больных НС и OHM6nST(M+a)

Показатель ВСР ПС (п-60) ОИМбгйТ (п=71) Р

депь, мс 100,8+27,8 94,5+22,2 >0,05

ночь, мс 88,2+27,8 85,3i21,5 >0,05

за 24 часа, мс 97,4+25,1 92,1+20,0 >0,05

МввО день, мс 28,0+9,1 25,6+8,7 >0,05

М550 ночь, мс 28,7+9,6 27,2+9,0 >0,05

МввО за 24 часа, мс 28,6+8,9 27,1+8,6 >0,05

рШ50% день 5,2+5,4 5,2+4,8 >0,05

рШ50% ночь 7,8+8,3 6,7т5,9 >0,05

рШ50% сред 6,2+6,7 5,8+5,2 >0,05

В таблице 4 представлены данные различных показателей ВСР в группах больных НС и ОИМбп8Т. Видно, что достоверных различий ни по одному из анализируемых параметров не выявлено. Схожесть клинических про-

явлений и отсутствие различий по данным ВСР у больных НС и OHM6nST подтверждает единый патогенетический механизм, в частности, возможный вклад С АС в состояние вегетативного тонуса и прогрессирования OKCGnST Эти же положения сформулированы другими исследователями адренореак-тивности организма. (Wit A.L. et al., 1975; Х.С. Карагезиан с соавт, 1996;

Индивидуальный анализ величин Р-АРМ выявил неоднородную картину: так, у 13 (46,4%) больных со стабильной стенокардией этот показатель находился в пределах от 5 до 20 усл. ед., что, по условиям метода, соответствует физиологической норме (И.Г. Длусская и Р.И Стрюк., 1995). В группе здоровых лиц нормальные показатели встречались у 22 (85,2%) обследованных, в то время как у пациентов с OKC6nST - наблюдались только у 45 (34,6%). Низкие величины Р-АРМ (менее 5 усл. ед) были зафиксированы у 13 (9,9%) больных с OKC6nST, что свидетельствует о высокой адренореактивности этих пациентов и может рассматриваться в качестве фактора электрической нестабильности миокарда (П.В Ипатов с соавг., 1999). Показатели Р-АРМ от 21 усл. ед. до 60 усл. ед. у больных OKC6nST и стабильной ИБС встречались с одинаковой частотой - у 73 (55,5%) и у 14 (50%) пациентов. Сравнение средних значений Р-АРМ по группам обследуемых не выявило статистически значимых различий (рис.3):

услед

ОИМбпвТ

НС ИБС стенокардия Здоровые лица напряжения 11-111 ф к

Рисунок 3.

Средние показатели В-АРМ в группах обследумых

Так, средние значения (3-АРМ у больных OKC6nST составляли 26,3+18,9 уел ед., что идентично показателям больных со стабильной ИБС -26,0+17,4 усл.ед. и статистически не отличается от данных у здоровых лиц 20,3+18,5 усл.ед Сравнение средних показателей (3-АРМ между группами НС и ОИМбпБТ также не выявило статистически значимых различий 27,0+19,2 усл.ед. и 25,2+15,8 усл.ед.

Полученные результаты показывают, что нестабильная стенокардия, как часть OKC6nST, по клиническим проявлениям и нейро-гуморальным механизмам идентична мелкоочаговому инфаркту миокарда, что определяет тактику диагностики и лечения этих пациентов в условиях специализированных стационаров (Theroux Р., 1998; James S.K et al, 2004). Общность патогенетических механизмов НС и OHM6nST делает правомочным объединенный анализ исходов больных в ближайшем (стационарном) и отдаленном (по данным катамнеза) периодах заболевания.

Проведенный анализ исходов больных, госпитализированных по поводу OKC611ST показал, что 74 (58,7%) были выписаны в стабильном состоянии с диагнозом стабильной стенокардии I-II ф.к. Исход заболевания нами был оценен как благоприятный, и эти больные составили 1 группу (рис. 4).

■ 3 группа Неблагоприят- -ный исход

□ 1 группа Благоприятны й исход

2 группа. >гносительно-благоприятный исход

Рисунок 4. Исход больных OKC6nST (п=131)

У 34 (26%) пациентов при выписке имелись признаки недостаточности кровообращения II ст. (III ф.к. по NYHA) и/или прогрессирующая стенокардия, больных этой группы мы отнесли к относительно-благоприятному исходу (2 группа). В 3 группу с неблагоприятным исходом вошли 20 (15,3%) больных, у которых в период пребывания в стационаре развился крупноочаговый инфаркт миокарда или наблюдались сложные нарушения сердечного ритма (Рис. 4, табл.5 ).

Таблица 5 Исход больных с OKC6nST

№ Группа Количество больных % больных

1 Благоприятный исход 77 58,7

2 Относи гельно-благоприятный исход 34 26,0

Неблагоприятный исход 20 15,3

• крупноочаговый передний ИМ • крупнооча1 овый нижний ИМ 10 7 7,6 5,3

3 • фибрилляция желудочков с летальным исходом * фибрилляция желудочков с успешной реанимацией 1 1 0,8 0,8

• острая левожелудочковая недостаючность 1 0,8

Представлял интерес поиск предикторов неблагоприятного исхода ОКСбпБТ в ближайшем периоде, в связи с чем мы провели анализ результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования этих групп больных Необходимо подчеркнуть, что во все группах больных, вне зависимости от исхода заболевания, вошли как больные с НС, так и с ОИМбпБТ (рис.5).

о -,-

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок 5. Распределение больных с НС и OHMönST с различным исходом заболевания

Сравнение факторов риска, сопутствующих заболеваний, демографических показателей и данных стандартной ЭКГ показало, что больные трех групп статистически не отличались между собой.

В тоже время у больных с неблагоприятным исходом при первичном осмотре чаще наблюдалась более тяжелая клиническая картина. Так, III В класс (по Braunwald Е.) в 3 группе встречался у 16 (75%) больных, у 19 (56%) больных - во 2группе и у 31 (41%) больных из 1 группы (р<0,05).

Известно, что по данным ангиографических и ангиоскопических исследований к развитию OKC6nST приводит разрыв атеросклеротической бляшки, провоцирующий каскад патологических реакций, заканчивающихся ограничением коронарного кровотока и повреждением кардиомиоцитов (Langer А. et al., 1990). В результате чего мембрана миоцита теряет свою целостность и внутриклеточные макромолекулы, обозначаемые как маркеры некроза, появляются в периферической крови (Ellis А.К., 1991). В связи с этим, в диагностический алгоритм верификации острого коронарного повреждения включено определение кардиоспецифических маркеров некроза, однако чувствительность и специфичность последних неоднозначна (Roberts R. Et al., 1994,1998; Antman E.M.et al.,, 1997; Hamm C.W. et al., 1997). Учитывая этот факт, мы провели анализ чувствительности и специфичности не только рутинных маркеров некроза миокарда - МВ-КФК, ACT, AJIT, тропонина I, но и такого показателя некроза миокарда, как белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК), к сожалению редко используемый в практической медицине

Оказалось, что наиболее чувствительным для диагностики некроза миокарда является тропонин I (70%), а затем в порядке убывания - БСЖК (60%), ACT (55%) и МВ-КФК (45%). Специфичность же этих показателей составила в порядке убывания - БСЖК (94%), МВ-КФК (80%), ACT (78%), тропонин I (65%).

Кроме того нас заинтересовал факт отсутствия повышения тропонина I при развитии крупноочагового инфаркта миокарда у больных с НС, несмотря на то, что остальные маркеры некроза миокарда (МВ-КФК, ACT, AJTT, БСЖК) у этих больных были повышены. Нами встречены литературные данные, предлагающие одно из возможных объяснений этого явления. Так, согласно исследованиям Erikson S. et al., 2003 и A.B. Березниковой с соавт., 2003 у 5% людей в популяции могут встречаться специфические антитела, наличие которых, при возникновении некроза миокарда, приводит к ложноотрицательным реакциям на гропонин I. В связи с этим мы провели тесты на выявление аутоанти-тел у больных 3-ей группы и выявили их у 2-х из них.

Также мы исследовали взаимосвязь между уровнем повышения карди-оспецифических маркеров у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и исходом заболевания в ближайшем периоде. Было установлено, что наибольшую прогностическую значимость имеет повышение тропонина 1 более чем в 5 раз, уровня БСЖК более чем в 4 раза, МВ-КФК более чем в 3 раза (табл. 6).

Таблица 6 Данные исследования маркеров некроза миокарда у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда с различным исходом

Показа гель Благоприятный прогноз Онгоситель-но - благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз Р 1-2 Р 1-3 Р2з Р 1-2-3

Тропонин-1, нг/мл 1,1+1,2 1,4+1,5 3,3+4,0 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01

БСЖК, нг/мл 30,7+35,6 35,1+78,7 100,6+75,2 >0,05 <0,001 <0,01 <0,01

МВ-КФК, ед/л 25,7+14,5 47,3+42,7 40,3x31,0 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

ACT, ед/л 34,1+20,4 41,3+17,9 52,0+34,4 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Р/2-гридх>внем1ибат>нь1х1и2грут,Р11 при сразчашбольныхЫЗ групп, Р2з-придхтеншбам1Ь1х2иЗфу1пР12з гридювненш больных «их qypm

На основании этих данных можно говорить, что не сам факт обнаружения маркеров некроза миокарда, а уровень их повышения имеет прогностическое значение в оценке характера течения ОКСбп8Т.

Результаты суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, проведенного при поступлении больного в стационар, не показали достоверных различий между больными 3-х групп как по количеству ЖЭС, так и по степени

тяжести ЖНР (по Ьошп). У больных 1-ой группы количество ЖЭС было в среднем 296+307, у больных 2-й и 3-ей группы - 530+729 и 544+735, соответственно. При повторном холтеровском мониторировании ЭКГ (на 4-5 день госпитализации) количество ЖЭС в 1 и 2 группах уменьшилось и составило в среднем 151+228 и 204+568 (р>0,001), соответственно , а в 3 группе практически не изменилось - 520,9+780,8 (р>0,05) - рис.6.

1 группа 2 группа 3 гругпэ

□ ЖЭС до лечения ВЖЭС госле печения

Рисунок 6. Динамика ЖЭС в 3-х группах больных

Важно также отметить, что в 1 и 2 группах обследованных статистически достоверно уменьшилось также количество больных с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, в то время как у больных 3 группы сложные нарушения ритма (3-4 классы по Lown) встречались с той же частотой .

Аналогичные данные о прогностической роли сложных нарушений сердечного ритма у больных OKCönST получены и другими исследователями (Schwartz P.J., 1988; Appel M.L., 1989; Yamamoto Т. et al, 2002). При этом было отмечено, что значительную роль в развитии электрической нестабильности миокарда играет нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (Malliani А., 1982; Schwartz P.J., 1988; Yuda S. et al, 2002).

Ранее нами было установлено, что единственный показатель вариабельности сердечного ритма - SDNN - был достоверно снижен у больных

ОКСбпБТ в различное время суток. В связи с этим мы провели анализ изменений этого показателя у больных ОКСбпЯТ с различным исходом заболевания. У всех больных 3-й группы БОЛ' в течение суток был менее 86 мс, тогда как в 1 и 2 группах такая величина была зарегистрирована у 19,8% больных. Таким образом, снижение БОЫЫ менее 86 мс можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятного исхода ОКСбпЗТ.

Интересные, на наш взгляд, данные были получены при анализе показателей среднесуточного и ночного ЗБЫЫ в динамике (рис. 7)

104*

80 ------- -----

1 группа р<0 05 2 группа р-0 1 3 группа р=0 2

□ БРЫМ мс за сутки исходно В ЗОЫГч мсза сутки на фоне лечения

Рисунок 7 Сравнение среднесуточно! о в динамике

В 1-ой группе имело место статистическое увеличение среднесуточного ББШ от 101,4+21,2 мс к 104,3+24,9 мс (р<0,05) и ночного БОШ от 92,3+24,5 мс к 97,5+22,9 мс (р<0,05); напротив, во 2-ой и 3-ей группах отсутствовало значимое изменение этих показателей. Так, во 2-ой группе динамика БЭЫК за сутки и в ночное время составляла от 84,9+18,0 мс к 85,1+ 20,2 мс и от 85,5+26,2 мс к 84,9+ 18,5 мс ; в 3-ей группе - от 85,5+26,2 мс к 83,9+11,9 мс ; от 78,9+24,8 мс к 78,8+20,9 мс, соответственно (во всех случаях р>0,05).

Обнаруженное нами возрастание ВСР в ночные часы у больных ОКСбпЯТ с благоприятным исходом отражает нормализацию тонуса пара-

симпатической нервной системы, что по мнению многих авторов, окашпает «•защитное» влияние на миокард (Myers RW et al., 1974; La Rovere MT et al, 2002).

Исследование величины р-АРМ у больных OKC6nST с различным исходом показало, что средняя величина этого показателя у больных с неблаю-ириятным исходом (1 группа) составила 15,4+11,1 усл.ед, что было в 2 раза ниже по сравнению со средними значениями в 1 группе - 29,7+19,6 усл. ед., и в 1,8 раз ниже, чем во 2-ой группе 23,9+11,5 усл. ед. (р<0,001) (рис.8).

% 15

30 0 40 0 50 о ео О

Рисунок 8. Сравнение значений В-АРМ в 3-х группах больных (уел ед)

По литературным данным лица с низкими величинами Р-АРМ и высокой адренореактивностью обладают высокой чувствительностью к катехолами-нам (Karlsberg R.P. et al., 1981 Gonzalez О. et al, 1998, Р.И.Стрюк, И Г. Длус-ская, 2003). Повторные ангинозные приступы, во время которых происходит дополнительный выброс катехоламинов в условиях ишемии миокарда (Shan К et al., 2000), может приводить к развитию тяжелых осложнений, что и наблюдалось у больных 3-й группы.

Изучение ППЖ и длительности QT-интервала по данным ЭКГ высокого разрешения показало, что достоверных различий частоты выявления этих показателей у больных 3-х групп не было обнаружено. Так ППЖ имели место у 7 (9%) больных 1 группы, у 4 (11,7%) - 2-й группы, и у 2 (10%) - из 3-й группы, р>0,05.

В то же время, оказалось, что прогностическое значение может иметь увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS, характеризующего скрытые нарушения внутрижелудочковой проводимости. Так, у больных 3-ей группы, несмотря на проводимое лечение, наблюдалось достоверное расширение комплекса QRS с 99,0+10,8 мс до 106,7+6,7 мс (р<0,001), в то время как в 1-й и во 2-й группах значимой динамики величины QRS не было обнаружено: от 97,7+ 9,6 мс к 98,5+6,5 мс и от 100,2+7,1 мс к 99+5,4 мс.

Из 34 больных группы с относительно-благоприятным исходом у 19 (9 больных с НС и 10 с OHM6nST) после выписки из стационара была проведена коронароангиография. Результаты исследования показали, что у 4 больных выявлено гемодинамически значимое однососудистое поражение, а у 15 больных - многососудистые поражения коронарных артерий Количество сгенозированных артерий достоверно коррелировало с данным SDNN и с количеством ЖНР (г = -0,6; р = 0,006; г = 0,6; р = 0,005, соответственно).

По данным катамнеза (через 8-12 месяцев после выписки из стационара) у больных был проведен анализ жалоб, клинического состояния, а у части из них выполнено повторное инструментальное обследование, включающее холтеровское монитерирование ЭКГ и стандартное ЭКГ-исследование. Значительное ухудшение самочувствия наблюдалось достоверно чаще во 2-й и 3-й группах (табл.7). Так, во 2-ой группе у 21 больного наблюдался переход в более тяжелый функциональных класс ИБС (IV ф.к.), у 2-х больных были признаки застойной недостаточности кровообращения II ст. (III ф.к. по NYHA)

Таблица 7 Результаты катамнеза бо тьных OKCGnS 1

Группа Опаленный исход

Благоприятпый исход (п = 77) 56 (72,7%) - без стенокардии или стенокардия I ф к 27 (35,1 %) - стенокардия II ф к 1 (1,2%) - застойная сердечная недостаточность

Относительно-благоприятный исход (п = 34) 3 (8,8%) - стенокардия II ф к 23 (67 6%) - стенокардия IV ф к или застойная СН II-III по NYIIA, ангиопластика со сгентированием по поводу тяжелой стенокардии 8 (23,6%) - инфаркт миокарда, смерть

Неблагоприя1-ный исход (п - 20) 2 (10%) - стенокардия II ф к 13 (65%) - застойная сердечная недостаточность 5 (25%) - инфаркт миокарда, смерть

Общая летальность - 4,5% (6 больных из 131 больного ОКСбпЯ'Г): 3 больных 3-й группы, 3 больных - 2-й группы

Из 20 больных 3-й группы (неблагоприятного исхода) у 13 (65%) через 8-12 месяцев были выявлены симптомы недостаточности кровообращения, соответствующие II-III ф.к. (NYHA). Двое больных из этой группы скончались во время первой госпитализации и один умер внезапно через 5 месяцев после выписки. У 2 больных отмечалась тяжелая застойная сердечная недостаточность с развитием рецидивирующих отеков легких.

Таким образом, несмотря на то, что больные 2 группы не были включены в группу неблагоприятного прогноза во время первой госпитализации, частота смертельных исходов и развития тяжелой застойной сердечной недостаточности практически такая же, как в 3 группе.

Выводы

1. Больные с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда, у которых в период госпитализации развился крупноочаговый инфаркт миокарда или сложные нарушения ритма, по клиническому течению, наличию факторов риска ишемической болезни сердца и гемодина-мическим показателям не различалась между собой.

2. Показателями благоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема ST являются: прирост показателей вариабельности сердечного ритма за счет увеличения SDNN во время сна, величины ß-APM более 40 уел ед, отсутствие динамики величины фильтрованного комплекса QRS на ЭКГ высокого разрешения.

3. Показателями неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST яатяготся: 1яжелое течение нестабильной стенокардии (IIIB класс по Braunwauld); стойкие, несмотря на лечение, нарушения сердечного ритма (4-5 класс по Lown); высокая адренореактивность организма - ß-APM менее 10 усл.ед. и показатели среднесуточного SDNN ниже 86 мс, а также признаки электрической нестабильности миокарда (расширение фильтрованного комплекса QRS при ЭКГ высокого разрешения).

4. Чувствительность и специфичность основных маркеров некроза миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при неблагоприятном исходе составляет: для тропонина I - 70% и 65% ; для БСЖК (белок, связывающий жирные кислоты) - 60% и 94%; для МВ-КФК - 45% и 80%; для ACT - 50% и 88%.

5. Отсутствие повышения кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в 3,3 % случаев связано с наличием в крови аутоантител к тропонину I.

6. Определение поздних потенциалов желудочков и длительности QT-интервала у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST не имеет прогностического значения.

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в первые и на 4-5 сутки госпитализации целесообразно включать исследование ß-адренорецепции

мембран эритроцитов (ß-APM), суточное мониторирование ЭКГ, при котором, наряду с анализом стандартных показателей необходимо оценивать вариабельность сердечного ритма.

2. В обследовании больных острого коронарного синдрома без подье-ма сегмента ST целесообразно, помимо определения стандартных кардиоспецифических ферментов - МВ-КФК, тропонина I и Т, исследовать уровень БСЖК (белок, связывающий жирные кислоты) и антитела к тропонину I.

3. Больные с высокой адренореактивностью, проявляющейся низкими величинами ß-APM и SDNN, показателями электрической нестабильности в виде расширения фильтрованного комплекса QRS более 106 мс и сложными нарушениями сердечного ритма (4-5 класс по Lown), нуждаются в более активном и длительном наблюдении в условиях специализированного кардиологического отделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Парнес Е Я., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я. Показатели вариабельности ритма сердца во время велоэргометрической пробы // М «Кардиология», -2003, №8, с. 8-13.

Кошкина Е.В. Адренореактивность у больных с оарыч коронарным синдромом без подъема ST // Сборник докладов XVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2004, с. 51.

Кошкина Е.В, Карцева O.A. Желудочковые нарушения ритма у больных с острым коронарным синдромом // Сборник докладов XVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2004, с. 52. Кошкина Е.В.. Арефьев A.A., Парнес Е.Я., Стрюк Р.И Исход больных острого коронарного синдрома у больных пожилого возраста в зависимости от результатом экстресс-теста на Т-тропонин // Ма]сриалы докладов VIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» Клиническая геронтология 2004 - № 9. с г 32

5. Кошкина Е В, Арефьев А.А,. Стрюк Р.И Ретроспективный анализ желудочковых нарушений ритма у больных пожилого возраста с острым коронарных синдромом без подъема сегмента ST и с отрицательным и положительным Т-тропонином // Материалы докладов VIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни». Клиническая геронтология - 2004. -№ 9, с i 38

6. Красносельский М.Я, Кошкина Е.В.. Парнес Е.Я с авторами. Скоростные показатели тканевой допплерографии миокарда у больных пожилого возраста с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Материалы докладов VIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Клиническая геронтология. - 2004. - № 9, стр. 38

7. Красносельский М.Я., Кошкина Е В., Арефьев А.А. Богомолов Б.Ю. Применение искусственной вентиляции легких у больных с острым инфарктом миокарда и выраженной миокардиальной недостаточностью // Материалы докладов VIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качес!во жизни» Клиническая геронтология -2004 - № 9. стр 38

Автор выражает признательность за помощь в работе, без которой это исследование не могло бы быть выполнено, научному руководителю - заведующей кафедрой внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ Стрюк Раисе Ивановне, доцентам кафедры Парнесу Е.Я., Братановой М. 3., асс. Красносельскому М.Я., заведующему отд. кардиореани-мации больницы № 67 Арефьеву A.A., зав. лабораторией биохимии биологического факультета МГУ - Катрухе А.Г и сотрудникам лаборатории «Химия ферментов», врачам Газашвили Т М , Новиковой JI С., Докторовой М.В., Виноградовой H.H.

От души благодарю моих родителей, друзей, сотрудников кафедры и больницы № 67.

РНБ Русский фонд

2006-4 5612

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, гел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти. В России смертность от ИБС среди мужчин составляет 767 на 100 тыс. населения в год [25]. По данным Ryan et al. (1996) в США острый инфаркт миокарда (ИМ) развивается ежегодно у 900 ООО человек, из которых умирают до 225 ООО [250]. Известно, что ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострения. Согласно рекомендациям групп экспертов Всероссийского и Европейского кардиологического общества, основанное на рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, введен термин «острый коронарный синдром» (ОКС), являющийся предварительным диагнозом, обозначающим состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар [51]

Несмотря на успехи достигнутые в диагностике и лечении острых форм ишемической болезни сердца, у ряда больных возникает неблагоприятное течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (OKC6nST) и поэтому актуальной проблемой считается выявление факторов риска такого течения. По данным различных авторов неблагоприятный исход OKC6nST в течение месяца наблюдается у 4-9%: может развиться крупноочаговый ИМ, тяжелая сердечная недостаточностью (СН), а также возникнуть тяжелые желудочковые нарушения ритма (ЖНР), что в конечном итоге может привести к смерти больного [56, 88, 275].

Поэтому представляется актуальным разработка эффективных и достоверных диагностических критериев, позволяющих, если не точно, установить диагноз острого коронарного синдрома, то хотя бы оценить риск неблагоприятного исхода заболевания или развития крупноочагового инфаркта миокарда уже в первые часы после поступления больного в стационар.

В настоящее время широко используются специфические и чувствительные критерии неблагоприятного прогноза ОКС, в частности, определение маркеров некроза сердечной мышцы - сердечных тропонинов I и Т, белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК). Существуют неинвазивные методы исследования электрической нестабильности миокарда: холтеровское мониторирование ЭКГ с выявлением эпизодов ишемической депрессии сегмента ST, подсчетом количества желудочковых экстрасистол (ЖЭС) и их классификации по степени тяжести. В литературе встречены работы, в которых показано, что исследование поздних потенциалов желудочков (ППЖ) является чувствительным показателем «неодновременности» возбуждения волокон миокарда, что может уточнить предрасположенность к желудочковым аритмиям. Однако в литературе имеется различная оценка значимости этих методик в решении увиденной нами проблемы [78, 121, 288]

В настоящее время широко обсуждается прогностическая важность оценки основного показателя вариабельности сердечного ритма (ВСР) -SDNN, который отражает дисбаланс симпато-адреналовой и вагусной систем (САС). При этом считается доказанным проишемическое действие САС и поэтому актуальным является оценка степени ее активности. В настоящее время разработан метод оценки активации САС по величине Р-АРМ, отражающей степень адренореактивности организма. Этот метод хорошо зарекомендовал себя в качестве простого в исполнении и надежного теста.

Итак, целью нашего исследования явилась разработка прогностических критериев неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Для достижения этой цели были поставлены задачи:

1 Изучить особенности течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у больных с различным уровнем маркеров некроза миокарда.

2 Оценить характер и вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у этих больных.

3 Исследовать адренореактивность организма по величине (3-адрено-рецепции мембран эритроцитов (р-АРМ).

4 Определить наличие поздних потенциалов желудочков и оценить длительность QT-дисперсии по данным ЭКГ высокого разрешения во всех группах обследованных.

5 Изучить особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных с острым коронарным синдромом с различным исходом заболевания.

6 Оценить по данным катамнеза отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST были выявлены прогностически значимые критерии неблагоприятного прогноза ближайшего и отдаленного периодов.

Установлено, что критериями неблагоприятного прогноза в ближайшем и отдаленном периодах (8-12 месяцев) являются: сохранение, несмотря на лечение, сложных желудочковых нарушений ритма сердца (4-5 класс по Lown), расширение фильтрованного комплекса QRS (более 106 мс), высокая активность симпато-адреналовой системы, проявляющаяся снижением SDNN менее 86 мс по данным вариабельности сердечного ритма и величинами показателя адренореактивности (Р-АРМ) менее 10 усл. ед.

Прогностически благоприятными факторами течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST являются: прирост показателей SDNN в ночное время и высокие величины Р-АРМ (более 40 усл.ед), уменьшение сложных нарушений сердечного ритма на фоне лечения.

Показано, что отсутствие повышения кардиального тропонина I у больных с высоким риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST может быть связано с наличием аутоанти-тел к тропонину I.

На основании проведенного исследования разработана и предложена программа обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в условиях специализированного кардиологического отделения.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования установлено, что группа больных с нестабильной стенокардией, несмотря на отсутствие повышения маркеров некроза миокарда, является патогенетически близкой группе больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда.

В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST целесообразно включать - холтеровское мони-торирование ЭКГ с оценкой характера нарушений и вариабельности сердечного ритма, а также исследование адренореактивности организма по величине Р-АРМ.

Разработаны критерии неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, которыми и являются: низкие величины показателей Р-АРМ и SDNN, сохранение сложных нарушений сердечного ритма при повторном холтеровском мониторировании ЭГК, отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS. Наличие этих изменений требует динамического наблюдения и лечения больных в специализированном кардиологическом отделении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При поступлении в стационар по клиническому течению, факторам риска, уровню маркеров некроза миокарда и гемодинамическим показателям больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с благоприятным и неблагоприятным исходом практически не различаются.

2. Прогностически значимыми критериями благоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST можно считать — уменьшение желудочковых нарушений ритма на фоне лечения, увеличение SDNN по данным вариабельности сердечного ритма за сутки за счет прироста его значений в ночное время, величины адренореактивности (Р-АРМ) более 40 усл.ед., отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS на ЭКГ высокого разрешения.

3. Прогностически значимыми критериями неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в ближайшем и отдаленных периодах являются: тяжелый класс нестабильной стенокардии (IIIB по Braunwald), сложные нарушения ритма сердца в исходном состоянии и отсутствие их положительной динамики на фоне стандартной терапии, низкие показатели SDNN (менее 86 мс) и отсутствие их повышения в ночное время по данным вариабельности сердечного ритма, низкие величины Р-АРМ (менее 10 усл.ед.), а также электрическая нестабильность миокарда, выявляемая в виде удлинения продолжительности фильтрованного комплекса QRS по данным ЭКГ-высокого разрешения.

4. Информативным критерием некроза сердечной мышцы наряду с общепринятыми показателями - МВ-КФК, КФК, тропонином I и Т, является белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Внедрение в практику

Динамическое исследование характера и вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, оценка адренореактивности организма по величине p-адренорецепции клеточных мембран (р-АРМ) применяются в ГКБ № 67 для определения ближайшего и отдаленного прогнозов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Результаты исследования используется в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены па: XIX, XXV-XXXVI итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ, Москва, 1997, 2004 и 2005 г.; X международном форуме «Человек и лекарство», Москва, март 2003 г.; IX международном симпозиуме «Пожилой больной», Москва сентябрь-октябрь 2004 года; 24.03.2005 г. на межкафедральном совещании кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ, кафедры неотложной скорой помощи МГМСУ, кафедры биохимии биологического факультета МГУ и врачей ГКБ № 67.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 261 иностранных источников. Диссертации иллюстрирована 35 рисунками, 27 таблицами и 3 клиническими примерами.

Выводы

1. Больные с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда, у которых в период госпитализации развился крупноочаговый инфаркт миокарда или сложные нарушения ритма, по клиническому течению, наличию факторов риска ишемической болезни сердца и гемодинамическим показателям не различалась между собой.

2. Показателями благоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема ST являются: прирост показателей вариабельности сердечного ритма за счет увеличения SDNN во время сна, величины Р-АРМ более 40 усл.ед, отсутствие динамики величины фильтрованного комплекса QRS на ЭКГ высокого разрешения.

3. Показателями неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST являются: тяжелое течение нестабильной стенокардии (IIIB класс по Braunwauld); стойкие, несмотря на лечение, нарушения сердечного ритма (4-5 класс по Lown); высокая адрено-реактивность организма - р-АРМ менее 10 усл.ед. и показатели среднесуточного SDNN ниже 86 мс, а также признаки электрической нестабильности миокарда (расширение фильтрованного комплекса QRS при ЭКГ высокого разрешения).

4. Чувствительность и специфичность основных маркеров некроза миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмен1 та ST при неблагоприятном исходе составляет: для тропонина I — 70% и 65% ; для БСЖК (белок, связывающий жирные кислоты) - 60% и 94%; для МВ-КФК - 45% и 80%; для ACT - 50% и 88%.

5. Отсутствие повышения кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в 3,3 % случаев связано с наличием в крови аутоантител к тропонину I.

6. Определение поздних потенциалов желудочков и длительности QT-интервала у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST не имеет прогностического значения.

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в первые и на 4-5 сутки госпитализации целесообразно включать исследование Р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ), суточное мониторирование ЭКГ, при котором, наряду с анализом стандартных показателей необходимо оценивать вариабельность сердечного ритма.

2. В обследовании больных острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST целесообразно, помимо определения стандартных кардиоспецифических ферментов - МВ-КФК, тропонина I и Т, исследовать уровень БСЖК (белок, связывающий жирные кислоты) и антитела к тропонину I.

3. Больные с высокой адренореактивностью, проявляющейся низкими величинами Р-АРМ и SDNN, показателями электрической нестабильности в виде расширения фильтрованного комплекса QRS более 106 мс и сложными нарушениями сердечного ритма (4-5 класс по Lown), нуждаются в более активном и длительном наблюдении в условиях специализированного кардиологического отделения.