Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии.

На правах рукописи

ШЕСТОПАЛОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

14.01.12 -онкология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2010 г.

- 2 СЕН 2т

004608978

Работа выполнена в Учреждения Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научный консультант: академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников доктор медицинских наук, профессор В.В. Смирнов

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «03» 2010 г., в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН Автореферат разослан «

■12» с, 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы своевременной диагностики и лечения ишемии миокарда решены далеко не в полном объеме из-за нерационального выполнения диагностических методов и сложности выявления бессимптомной ишемии миокарда. Отсутствие в литературе 1990-х - 2000-х гг., за редким исключением [Акчурин P.C., Брандт Я.Б., Давыдов М.И., Mikata S., Morris D., Shimada Y. и др.], публикаций успешного опыта онкохирургии при сопутствующей ИБС требует всесторонней оценки кардиального риска.

Несмотря на представленные в литературе сведения о факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, как параметров, определяющих течение ИБС, сохраняется необходимость статистического анализа значимости этих факторов для определения переносимости онкохирургических вмешательств и оптимизации качества лечения.

Оказание медицинской помощи сопряжено с трудностями интегрированного лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией. Остается необходимость оптимизации лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и коморбидными состояниями при подготовке к хирургическим вмешательствам для снижения частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Показатель 1-летней выживаемости больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС определяется, в том числе, значительным (до 95%) индексом летальности онкологических заболеваний [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2007; 2009] и летальностью вследствие ИБС (2%) [Оганов Р.Г., 2006]. Несмотря на низкие ожидаемые расчетные показатели продолжительности жизни, представляется возможным предотвратить терапевтические (кардиологические) осложнения и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств. Выполнение радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, наряду с эффективной диагностикой и терапией ИБС, позволит улучшить результаты лечения сочетанной онкологической и кардиологической патологии. Определение продолжительности жизни больных, страдающих онкологическими и кардиологическими заболеваниями, но пролеченных в соответствии с должными принципами оказания специализированной медицинской помощи, представляет интерес ввиду отсутствия подобной статистики в ведущих отечественных и зарубежных руководствах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ишемической болезни сердца вследствие совершенствования диагностики и лечения сочетанного (конкурирующего) кардиологического заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить современные возможности диагностики и лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией.

2. Разработать алгоритм предоперационной диагностики ИБС, показать возможности выявления безболевой ишемии миокарда, коморбидных состояний.

3. Уточнить факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4. Определить возможности адекватной терапии ИБС и состояний, осложняющих ее течение, при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам.

5. Изучить результаты лечения при сочетанной онкологической и кардиологической патологии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы данные о 500 больных, лечившихся в РОНЦ с 2002 по 2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации и сопутствующей ишемической болезни сердца.

Алгоритм диагностики ИБС разработан по результатам радикальных операций по поводу рака легкого (239), легочных метастазов (27), рака желудка (108), пищевода (79), толстой кишки (47). Совокупность диагностических действий предполагает выполнение предварительного, обязательного и дополнительного обследования, что в свою очередь предусматривает последовательный анализ сведений анамнеза, опроса, данных осмотра, результатов лабораторной диагностики, ЭКГ покоя и спирометрии, наконец, нагрузочных ЭКГ-проб, эхокардиографии, а также (при показаниях) -коронароангиографии.

Группы сравнения для оценки риска послеоперационных сердечнососудистых осложнений и летального исхода определялись из пациентов,

перенесших хирургическое вмешательство, и умерших в послеоперационном периоде (471 и 29 наблюдений, соответственно). Оценка риска летального исхода проведена многофакторным анализом 25 параметров предоперационного клинико-функционального обследования, а также характеристик общего состояния, распространенности и локализации опухоли, лечебного процесса.

Оценка эффективности предоперационной терапевтической подготовки проведена по результатам сравнения различных групп пациентов, сформированных в зависимости от методик коррекции различных состояний/осложнений ИБС (нарушения ритма, ИБС тяжелого течения, ХСН, артериальная гипертензия). Оценка эффективности стандартной предоперационной подготовки, нормализации артериального давления, коррекции метаболического синдрома, лечения ИБС при хронической обструктивной болезни легких проведена по результатам обследования до и после хирургических вмешательств.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни вычислены по фактическим данным и уточнены при актуариальных расчетах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые разработан оригинальный алгоритм предоперационной диагностики ИБС, который предусматривает уточнение тяжести ИБС и выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики, соответственно, в 49,2; 9,0; 41,8% случаев.

Впервые оценена значимость этапов предоперационного функционального обследования. До 60% случаев диагноз ИБС устанавливается на основании предварительного и обязательного обследования. Это отражает приоритет клинических проявлений заболевания сердца и определяет последовательность диагностических этапов. На дополнительном этапе выявляется до 40% случаев ИБС, не распознаваемых обычными методами, что подтверждает необходимость применения проб с физической нагрузкой, как объективной оценки функционального состояния больных ИБС. В результате применения ЭКГ-проб с физической нагрузкой не только возрастает выявляемость бессимптомной ИБС, но также уточняется частота тяжелой ишемии миокарда, которая увеличивается с 13,1 на предварительном до 22,3% случаев на дополнительном этапе. Показана эффективность кардиомаркера ЫТргоВИР как средства мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведен статистический анализ значимости факторов риска для определения переносимости онкохирургических вмешательств, оптимизации качества лечения и улучшения прогноза у больных злокачественными

новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Впервые определены возможности стандартной предоперационной терапии ИБС, а также целесообразность дополнительного лечения в связи с наличием коморбидных состояний и особенностями течения сопутствующей ИБС при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам. Должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечнососудистых осложнений, а также лечение наиболее значимых осложнений ишемии миокарда - хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранение значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств и улучшением психологического состояния.

Впервые определена 1-летняя продолжительность жизни (68,4%), и прогноз 3-5-летней выживаемости (25,8-12,9%, соответственно). Отмечено, что 1-летняя продолжительность жизни пролеченных больных кратно превосходит ожидаемый показатель выживаемости (8,0±5,0%) при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения разработок проведенного исследования позволит увеличить продолжительность жизни, улучшить ее качество при сочетанных онкологических и кардиологических заболеваниях.

АПРОБАЦИЯ

.Апробация диссертации состоялась 04.06.2010 г. на совместной научной конференции с участием отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, торако-абдоминального отдела, отделения проктологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения кардио-торакальной реанимации РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, а также кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры внутренних болезней ИПК ФМБА России.

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ

Материалы исследования представлены в 32 публикациях. В том числе - в 14 статьях рецензируемых научных журналов, в 18 докладах на научных форумах. Разработки исследования внедрены в практику учебного процесса на кафедрах онкологии ММА, РМАПО, внутренних болезней ИПК ФМБА России. По теме диссертации получено 1 свидетельство об официальной регистрации компьютерной программы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы указывает 54 работы на русском и 337 - на других языках. Объем диссертации - с учетом указателя литературы, иллюстраций (43 таблицы и 7 рисунков) составляет 285 страниц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработки онкохирургии и кардиологии, существенно повышающие эффективность лечения, в случае их применения при сочетанной онко-кардиологической патологии, позволяют продлить жизнь (добиться клинического выздоровления) значительному контингенту больных, в котором лечебные мероприятия зачастую парадоксально ограничиваются лишь паллиативной и симптоматической терапией. Применение современных достижений науки и практики дает возможность (при непосредственной общей летальности 5,8%, в том числе кардиальной летальности 3,2%) успешно оперировать 94,2% больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации.

2. Рациональный алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает последовательное проведение опроса и осмотра; применение стандартных средств диагностики, а также специальных, более сложных исследований. Клиническая практика с нагрузочным ЭКГ-тестированием уточняняет тяжесть ИБС с минимальными затратами времени и средств, кроме того выявляет бессимптомные и тяжелые, прогностически неблагоприятные проявления ишемии миокарда.

3. Определение плазменной концентрации кардиомаркера К'ТргоВК'Р приобретает особое значение в качестве недорогого и надежного скриннинг-теста для ранней диагностики сердечной недостаточности у онкологических больных при сопутствующей ИБС. Маркер МТргоВЫР является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и заслуживает активного внедрения в практику.

4. Наиболее значимыми факторами риска послеоперационных сердечнососудистых осложнений и летального исхода при сочетанной онкологической и кардиологической патологии являются тяжесть (функциональный класс) ИБС и сердечной недостаточности, степень артериальной гипертензии, а также масса миокарда левого желудочка.

5. Основными методами функциональной диагностики, позволяющими выявить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений являются: нагрузочные ЭКГ-пробы (велоэргометрия, спироэргометрия) и трансторакальная эхокардиография.

6. При подготовке к онкохирургическим вмешательствам должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того,

базисная терапия ИБС дополняется лечением наиболее значимых осложнений ишемии миокарда - хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранением значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств, улучшением психологического состояния.

7. Частота терапевтических осложнений, преимущественно обусловленных ИБС (острый инфаркт миокарда, опасные для жизни нарушения ритма, острая сердечная недостаточность) у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации, значительно превышает частоту хирургических (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Поэтому совершенствование современной диагностики и лечения ИБС в онкохирургии является важнейшим условием улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

8. Своевременное выявление и адекватная терапия сопутствующей ИБС в дополнение к радикальной операции по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации, позволяют кратно превзойти показатели продолжительности жизни, определяемые при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Опыт хирургического лечения при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ограничен операциями существенно меньшего объема при аналогичной либо меньшей выраженности болезней сердца и сосудов. Подобные операции выполнялись в 1990-2000-х гг., в основном в сосудистой хирургии, ортопедии, других областях [Poldermans D., Devereaux P., Boersma E.]. Хирургические вмешательства в онкохирургии, отличаются необходимостью выполнения операций, расширенных на путях лимфооттока, а нередко и комбинированных - с резекцией прилежащих к опухоли пораженных анатомических образований.

Факторы риска - это совокупность параметров, определяющих развитие и исход заболевания. Применительно к кардиальной патологии известны более 200 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, которые условно подразделены на две группы - факторы риска не модифицируемые (воздействовать на которые невозможно) и модифицируемые, т.е. поддающиеся коррекции. В современных (2009) клинических рекомендациях российских и международных обществ кардиологов определены следующие основные параметры для предоперационного определения индекса сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRT): собственно хирургическое вмешательство

«высокого» риска, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, инсулинопотребный сахарный диабет, креатинин сыворотки более 2,0 мг/дл. Наличие факторов риска определяет объем предоперационного функционального обследования и прогноз предстоящего хирургического вмешательства.

Диагностика ИБС традиционно складывается из оценки факторов риска, физикального и инструментального обследования. Применение базового комплекса диагностических методов (ЭКГ покоя и амбулаторный ЭКГ-мониторинг, нагрузочные пробы, трансторакальная эхокардиография, коронароангиография) позволяет своевременно диагностировать ишемию -миокарда, степень ее выраженности, выявлять безболевую ишемию миокарда. В указанных выше рекомендациях по предоперационной оценке кардиального риска недостаточно полно решаются вопросы сочетанного (одновременного) выявления ИБС и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего при бессимптомной ишемии миокарда. Остается открытым вопрос о предоперационной диагностике ИБС с максимальной эффективностью и минимальными затратами.

Принципы лечения и подготовки к некардиологическим вмешательствам определены в общепризнанных разработках (Guidelines forpre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. -European Society of Cardiology (ESC), European Society of Anaesthesiology (ESA), 2009). Разумеется, эти принципы применимы и в онкологии: лечение ишемии миокарда, профилактика сердечно-сосудистых осложнений (назначение батаадреноблокаторов, гиполипидемических средств, аспирина), предварительное восстановление перфузии миокарда при тяжелой ИБС (посредством коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или коронарного стентирования). Учитывая многообразие проявлений и осложнений ИБС, а также наличие коморбидных состояний, отягощающих ее течение у онкологических больных, необходима разработка рациональных (оптимальных) схем предоперационной лекарственной терапии и коррекции указанных состояний при планировании значительных по объему торако-абдоминальных онкохирургических вмешательств.

Несмотря на тенденцию к улучшению состояния онкологической помощи, показатель летальности на 1-м году после установления диагноза остается высоким, составляя при раке легкого, пищевода, желудка, толстой кишки от 85 до 95% [Аксель Е.М., Давыдов М.И.; 2007]. Иными словами, 1-летний срок переживает лишь 15-5% заболевших, что подчеркивает необходимость улучшения диагностики и лечения злокачественных новообразований торако-абдоминалыюй локализации. Кроме того, учитывая 1-летнюю летальность от ИБС, порядка 2% [Оганов Р.Г.; 2008], представляется, что итоговый показатель 1-летней выживаемости при сочетанной онкологической и кардиологической патологии соответствует не более, чем 313%. В общем виде: 8,0±5,0%.

Очевидно, применение должной диагностики, современных хирургических и терапевтических методов лечения позволит кратно повысить продолжительность жизни данного контингента.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ

2.1. Характеристика злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации

Изучены сведения о 500 больных оперированных в РОНЦ в 2002-2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации. Среди 500 оперированных - 394 (78,7%) мужчины и 106 (21,3%) женщин; в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст - 63,0±9,1 года. Радикальные операции выполнены в объеме резекции/удаления пищевода (79; 15,8%), желудка (108; 21,6%), толстой кишки (47; 9,4%), легкого (239; 47,8%: 129 лобэктомий/клиновидных резекций и 110 пневмонэктомий). Оперированы больные преимущественно по поводу местнораспространенных злокачественных новообразований (частота I стадии соответствовала 15,4%; II стадии - 27,8%; III стадии - 45,0%; IV стадии - 6,4%).

Распространенность опухолей, в стадиях рТММ, определена по Классификации ШСС V- VI издания 1997 и 2002 гг. (табл. 1).

Таблица 1.

Распространенность опухолевого процесса в анализируемых наблюдениях

Число наблюдений Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV

Рак легкого 239 - 47,8% 61-25,5% 72 - 30,2% 100-41,8% 6- 2,5%

Рак пищевода 79-15,8% 3 - 3,8% 25-31,6% 44 - 55,7% 7- 8,9%

Рак желудка 108-21,6% 9- 8,3% 27 - 25,0% 58-53,7% 14-13,0%

Рак толстой кишки 47 - 9,4% 4- 8,5% 15-31,9% 23 - 48,9% 5 -10,7%

Легочные метастазы 27- 5,4% - — — —

Всего 500-100% 77- 15,4% 139-27,8% 225-45,0% 32- 6,4%

Частота 1-П стадий у больных первичными опухолями составила 43,2%, Ш-1У - 51,4%. Случаи распространенных новообразований (Ш-1У стадий) наблюдались при раке легкого (106/239; 44,3%), пищевода (51/79; 64,6%), желудка (72/108; 66,7%), толстой кишки (28/47; 59,6%).

Несмотря на значительную распространенность опухоли и отягощенное соматическое состояние, в том числе тяжелой ишемической болезнью сердца, показания к хирургическому лечению устанавливались без существенных ограничений. Согласно протоколам операций 267 (53,2%) хирургических вмешательств были комбинированными, 456 (90,8%) - расширенными.

Дополнительная лучевая и химиотерапия, в плане комбинированного лечения, проведены 38 (7,4%) пациентам. Неоадыовантная химиотерапия с преимущественным назначением схем, содержащих препараты платины, проведена 27 (10,8%) больным немелкоклеточным раком легкого. Дополнительная лучевая терапия проведена 11 (24,1%) больным колоректальным раком в суммарной дозе 30-40 Гр.

2.2. Характеристика сопутствующей ИБС

В анализируемой группе из 500 больных отмечена сердечно-сосудистая патология, ассоциируемая с высокой летальностью (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика сопутствующей ИБС и коморбидных состояний у 500 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминадльной локализации

Сопутствующие заболевания Число наблюдений

Бессимптомная ИБС 254 - 50,8%

Стенокардия напряжения 246 - 49,2%

Постинфарткный кардиосклероз 97- 19,3%

Цереброваскулярная болезнь 98-19,6%

Значимые нарушения ритма 54- 10,8%

Реваскуляризация миокарда в анамнезе 13-2,6%

Артериальная гипертензия 175-35,0%

Хроническая обструктивная болезнь легких 190-38,0%

Нарушение углеводного обмена ■ 180-36,0%

Хроническая сердечная недостаточность 89-17,8%

Хроническая дыхательная недостаточность 78-15,6%

Хроническая почечная недостаточность 5-0,01%

Преобладали пожилые люди (66,0%), нередко курильщики (39,8%), пациенты с избыточной массой тела (39,5%), артериальной гипертонией (35,0%), нарушениями углеводного (36,0%) и липидного обмена (25,0%). В 10,0% случаев у больных ИБС с избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, злоупотребляющих высококалорийной пищей или алкоголем, диагностировался метаболический синдром. Кроме того, выявлялась высокая частота прогностически неблагоприятных вариантов ишемической болезни сердца: постинфарктного кардиосклероза (19,3%), нарушений ритма (10,8%). У 2,6% больных в сроки более 6 месяцев, до выявления злокачественного новообразования, выполнялись операции по реваскуляризации миокарда в связи с тяжелой ИБС (стентирование, аортокоронарное шунтирование). По поводу цереброваскулярной болезни наблюдались 19,6% пациентов. Течение сопутствующей ИБС в 17,8% случаев осложнялось хронической сердечной недостаточностью, причем у каждого второго больного диагностировалась

прогностически неблагоприятная II стадия ХСН, с выраженным нарушением диастолической функции левого желудочка. Обращает внимание тот факт, что среди 500 анализируемых случаев хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), выявлялась у трети (190; 38,0%) больных. В структуре ХОБЛ пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением составляли 41,1% случаев, дыхательной недостаточности - 15,6%. Диагностировались единичные случаи хронической почечной недостаточности (0,01%).

Таким образом, анализируемая группа больных характеризовалась прогностически неблагоприятной ИБС, сопряженной с риском послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (нарастанием тяжести сердечной недостаточности, развитием инфаркта миокарда и высокой вероятностью летального исхода).

2.3. Статистическая обработка материалов иследования Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Достоверность различий анализируемых показателей устанавливалась при р<0,05. Анализ прогностической значимости клинико-морфологических факторов проведен с применением регрессионного анализа (Сох proportional hazards model).

Показатели выживаемости рссчитывались как по фактическим данным (iactual survival), так и актуариальным методом, «по таблицам дожития» {actuarial survival).

Общая выживаемость, определялась от дня операции до окончания срока исследования (31.12.2008), либо до потери связи с больным, или летального исхода. Безрецидивная выживаемость рассчитывалась от начала лечения до выявления прогрессирования опухолевого процесса или проявлений ИБС.

3. АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ИИ1ЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ВЕРОЯТНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Алгоритм предоперационной диагностики ишемической болезни сердца предусматривал три последовательных этапа обследования.

Первый этап - предварительная диагностика ИБС. Она проводилась на основании осмотра, опроса, антропометрических измерений и лабораторных исследований. Выявление специфических жалоб, клинических проявлений ишемии миокарда, традиционных факторов сердечно-сосудистого риска - все это определяло объем дальнейшего обследования и увеличивало частоту выявления ИБС у пациентов.

Второй этап - обязательная диагностика ИБС. Она предусматривала проведение электрокардиографического исследования, при котором определялись признаки, выявляющие и/или подтверждающие ИБС. Кроме того, назначалась спирометрия, при которой оценивалась вентиляционная функция легких как фактор риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых и респираторных осложнений.

Третий этап - дополнительная диагностика ИБС (неинвазивная и инвазивная). К неинвазнвным методам исследований относилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия). По показаниям назначалось амбулаторное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование. Диагностика сердечной недостаточности проводилась с применением клинических (ШОКС, 6МТХ) и функциональных методов исследования (ЭхоКГ, спироэргометрия), а также методом определения циркулирующего плазменного маркера ИТ-ргоВЫР. Выяснение причин дыхательной недостаточности осуществлялось исследованием вентиляционной и диффузионной функции легких, степень гипоксии определялась при пульсокснметрии и измерении газов крови. Неинвазивные диагностические методы позволяли оценить тяжесть ИБС, выявить сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения, оценить выраженность их клинических проявлений, включая осложнения, которые проявляются развитием легочной и сердечной недостаточности. По показаниям выполнялись инвазивные методы исследования, прежде всего -коронароангиография, которая являясь «золотым стандартом» не только диагностики, но и лечения коронарных стенозов, позволяла одномоментно с выявлением причины ИБС добиваться ее устранения агентированием или баллонной ангиопластикой.

Представляет интерес непропорциональность диагностики ИБС соответственно указанным этапам алгоритма. Из 500 анализируемых наблюдений в каждом втором случае (49,2%) диагноз установливался на основании тщательной предварительной оценки, что отражало приоритет клинической диагностики и анамнестических данных. Еще до 9,0% случаев ИБС выявлялась при обязательных исследованиях, что указывало на ограниченные возможности традиционной ЭКГ покоя. Таким образом, до 58,2% случаев ИБС определялось методами стандартной диагностики сопутствующей патологии сердца. Дополнительное тестирование выявляло остальные 41,8% ИБС, не распознанных обычными методами, что подтверждало необходимость применения всего современного арсенала диагностики ишемии миокарда.

3.1. Предварительная диагностика ИБС

Клиническая оценка общего состояния начиналась с выяснения жалоб и анализа традиционных факторов риска легочно-сердечных заболеваний. Уже на этом этапе обследования выявлялись клинические противопоказания к операции, прежде всего, у тучных, цианотичных больных, заядлых курильщиков, пациентов с эмфизематозной грудной клеткой и жалобами на одышку в покое, не способных преодолеть более одного лестничного пролета. Однако, даже при таком клиническом «портрете» требовалась объективная функциональная оценка состояния кардио-респираторной системы, поскольку успехи современной торакальной хирургии, расширяющие показания к операциям, позволяли успешно выполнять хирургические вмешательства, в том числе и у соматически отягощенных больных.

Таблица 3.

Состояние диагностики сопутствующей ИБС на предварительном этапе предоперационного функционального обследования больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации

Параметры Число наблюдений

Данные опроса

Бессимптомная ИБС 254 - 50,8%

Стенокардия напряжения 246-49,2%

Инфаркт миокарда давностью более трех месяцев 97- 19,4%

Реваскуляризация миокарда в анамнезе (3 и более мес.) 13- 2,6%

Аритмия и/или синкопальные состояния в анамнезе 51 -10,2%

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей 32 - 6,4%

Цереброваскулярная болезнь 98-19,6%

Психосоциальные факторы - тревога Психосоциальные факторы - депрессия 294-58,7% 164-32,8%

Злостное курение 199-39,8%

Семейная предрасположенность 112-22,4%

Данные осмотра

Периферические отеки 25- 5,0%

Гепатомегалия 5- 1,0%

Артериальная гипертензия 176-35,0%

Антропометрические измерения

Избыточный вес (ИМТ>25 кг/м2) 199-39,8%

Пожилой возраст(> 60 лет) 329-65,8%

Лабораторные исследования

Нарушения углеводного обмена 180- 36,0%

Дислипидемия 125 - 25,0%

Креатинин сыворотки более 2,0 мг/дл 5-0,01%

Наличие 3-х и более факторов риска 201-40,1%

Факторами риска, предполагающими наличие ИБС, считались следующие параметры, выявляемые на этапе предварительной диагностики при расспросе, физикальном осмотре и знакомстве с медицинской документацией (табл. 3): курение (более 10 сигарет в день); артериальная гипертония (уровень АД> 145/95 мм рт. ст.); избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела более 25,0 кг/м2); возраст более 60 лет; нарушения углеводного обмена (глюкоза >7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин >6,5% или прием сахароснижающего препарата); дислипидемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л и/или прием гиполипидемического препарата).

По результатам первого этапа ИБС выявлялась у 246/500 (49,2%) больных (табл. 2). В остальных 50,8% случаев на этапе предварительного обследования ИБС не диагностировалась, поскольку пациенты либо вообще не знали о существовании заболевания сердца, либо предъявляли неспецифические для ИБС жалобы, что требовало уточняющей диагностики.

3.2. Обязательная диагностика ИБС

Этап обязательных исследований предполагал проведение ЭКГ покоя и исследование функции внешнего дыхания.

Среди стандартных функциональных исследований регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях необходима для выявления признаков ИБС, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие изменений на ЭКГ покоя вовсе не является редкостью даже у пациентов с тяжелой формой ИБС.

По данным электрокардиографии выявление крупноочагового кардиосклероза (патологический (), ()8) позволяло диагностировать ИБС еще в 9% случаев. Кроме проявлений кардиосклероза, на ЭКГ покоя определены различные нарушения ритма (19,6%) и проводимости (11,7%). В 14 (2,8%) случаях на ЭКГ покоя регистрировалась постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертрофия миокарда по критериям ЭКГ диагностирована у 90 (18,0%>) больных, что свидетельствовало о длительной артериальной гипертензии.

По результатам спирометрии у 190 пациентов выявлены нарушения объемных и скоростных показателей. Это обусловливало необходимость дальнейшего углубленного исследования функции внешнего дыхания для выявления хронических заболеваний легких и дыхательной недостаточности как причин гипоксемии, усугубляющей течение ИБС.

Следует отметить, что уже по результатам обязательного этапа обследования были определены прогностически неблагоприятные варианты ишемической болезни сердца и коморбидные состояния, требовавшие уточняющей диагностики и коррекции. По результатам обязательного этапа ИБС выявлялась у 291 (58,2%) больного: у 246 (49,2%) из 500 больных по результатам I этапа и еще у 45 (9,0%) тех больных, у которых ИБС не диагностировалась ранее.

Таким образом, при выявлении выше указанных традиционных факторов сердечно-сосудистого риска по результатам предварительного этапа предоперационного обследования, а также электрокардиографических признаках очагового кардиосклероза, нарушениях ритма и проводимости, депрессии сегмента БТ, ЭКГ-признаках гипертрофии миокарда, вентилляционной дисфункции, распознанных на обязательном этапе, требовалось проведение дополнительного обследования с примененем современных диагностических методов.

3.3. Дополнительная диагностика ИБС и коморбидных состояний

3.3.1. Дополнительные неинвазивные методы диагностических исследований предусматривали проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, трансторакальной эхокардиографии. Реже, по специальным показаниям, назначалось амбулаторное ЭКГ-мониторирование, проводилась диагностика легочной и сердечной недостаточности.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия) выполнялась 367 (73,4%) больным для выявления ИБС и определения ее функционального класса.

Из 367 пациентов в 69,2% случаев проба проводилась при неподтвержденной ИБС, а в 30,8% - для уточнения тяжести диагностированной ишемии. Таким образом, применение ЭКГ-проб с физической нагрузкой позволило выявить ИБС 1-П ФК у 278 (75,7%) пациентов и Ш-1У ФК - у 89 (24,3%) обследованных (табл. 4).

Амбулаторное ЭКГ-мониторирование выполнялось 133 больным в связи с нарушениями ритма, выявленными на ЭКГ покоя, либо эпизодами фибрилляции предсердий в анамнезе. Кроме того, исследование проводилось при высокой артериальной гипертензии, облитерирующих и острых воспалительных заболеваних сосудов нижних конечностей, а также угрозе хирургических осложнений (кровотечение, непроходимость и т.д).

При ЭКГ-мониторинге выявлялась ишемия миокарда и опасные для жизни нарушения ритма (желудочковве экстрасистолы более 5 в мин, тахиформа фибрилляции предсердий), изучались электрофизиологические параметры вариабельности сердечного ритма. Из 133 обследованных эпизоды вазоспастической стенокардии диагностировались у 35 (26,3%), постоянная фибрилляция предсердий и ее пароксизмальная форма - у 14 (10,5%) и 35 (26,3%) пациентов соответственно (табл. 4). У 48 (36,1%) больных желудочковые нарушения ритма признавались не опасными, у 5 (3,8%) -опасными для жизни.

Из 133 обследованных анализ вариабельности ритма сердца проведился только среди 92 пациентов с синусовым ритмом. Снижение вариабельности сердечного ритма определялось у каждого второго (55/92; 59,8%) пациента.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка, гипертрофии миокарда, а также - выявления нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка (табл. 4). Так, по данным ЭхоКГ выявлялся гипо/акинез нескольких сегментов левого желудочка у 14 (2,8%) пациентов без снижения функции левого желудочка.

Таблица 4.

Состояние диагностики сопутствующей ИБС на дополнительном этапе предоперационного обследования в группе из 500 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминалыюй локализации

Параметры Число наблюдений

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (п=367)

ИБС 1-Й ФК 278 - 75,7%

ИБС Ш-1У ФК 89 - 24,3%

ХСН 1-П ФК 64-12,8%

ХСН Ш-1У ФК 25 - 5,0%

Амбулаторное ЭКГ-мониторирование (п=133)

Вазоспастическая стенокардия 35 -26,3%

Постоянная фибрилляция предсердий 14-2,8%

Пароксизмальная фибрилляция предсердий 35 -26,3%

Опасная для жизни желудочковая экстрасистолия (более 5 в мин) 5 - 5,4%

Снижение вариабельности ритма сердца 55-11,0%

Трансторокальная ЭхоКГ (п=500)

Систолическая дисфункция (45%<ФВ <50%) 20 - 4,0%

Гипертрофия миокарда (ИММЛЖ >117 г/м") 126-25,2%

Диастолическая дисфункция: ТМДП с нарушенной релаксацией ТМДП псевдонормальный ТМДП рестриктивный 45 - 9,0% 19-3,8% 25 - 5,0%

Легочная гипертензия (СДЛА>30 мм рт ст) 99-19,8%

Коронароангиография в группе больных с подтвержденными критическими стенозами (п=44)

Однососудистое поражение Многососудистые поражения 17-3,4% 27-5,4%

При оценке диастолической функции левого желудочка определялись изменения у 203 (40,6%) пациентов. Однако, только у 89 (12,8%) больных изменения трансмитрального диастолического потока (ТМДП) были расценены как проявления хронической сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка (диастолической ХСН), что подтверждалось совокупностью дополнительных диагностических тестов (ШОКС, ЫТргоВИР, спироэргометрия, 6МТХ). Выявление нарушений функции левого желудочка указывало на признаки коронарной и сердечной недостаточности и оптимизировало предоперационную терапию диагностированных состояний.

Гипертрофия миокарда и легочная гипертензия диагностировались у 126 (25,2%) и 99 (19,8%) больных соответственно, что подтверждало частое сочетание ИБС с артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями органов дыхания.

Коронаростгиография в 17 (3,4%) случаях выявляла критические однососудистые стенозы коронарных артерий, в 27 (4,4%) - многососудистые поражения коронарного русла.

3.3.2. Диагностика коморбидных состояний предусматривала выявление хронической сердечной недостаточности, уточнение степени артериальной гипертензни, оценку признаков метаболического синдрома, определение тяжести респираторных нарушений, психологическое тестирование тревоги и депрессии.

3.3.2.1. Хроническая сердечная недостаточность диагностировалась у 89/500 (17,8%) больных, клинически проявляясь лишь одышкой при физической нагрузке, изредка - периферическими отеками и гепатомегалией. Выявление сердечной недостаточности начиналось еще на этапе предварительной диагностики по шкале оценки клинического состояния (ШОКС). По данным осмотра выявлено 30 (6,0%) случаев хронической сердечной недостаточности. В среднем, значение ШОКС для больных ХСН составило 5,6+0,1 баллов.

Объективизация функционального класса хронической сердечной недостаточности осуществлялась на этапе дополнительной диагностики шестиминутным тестом ходьбы (6МТХ). По результатам 6МТХ случаи ХСН подтверждены у 30 (6,0%) больных, кроме того, диагностированы еще у 59 (11,8%) пациентов, в ранее не распознанных случаях, если преодолевалась дистанция менее 559,0 м за 6 минут. Функциональный класс ХСН определялся в зависимости от пройденного расстояния: 1-Н ФК (преодоление 301-559 м) выявлялся в 74 (14,8%), Ш-1У ФК (менее 300 м) - в 15 (3,0%) случаях.

У 89 пациентов по данным спироэргометрии проводилась диагностика ИБС. При этом одновременно оценивались и механизмы ограничения физической работоспособности, характер изменений параметров вентиляции при смешанных формах кардиореспираторной недостаточности, скрытые при 6МТХ. При потреблении кислорода на пике нагрузки (УО^тах) менее 18,0 мл/мин/кг подтверждалась хроническая сердечная недостаточность. В том числе уточнялась тяжесть (функциональный класс) сердечной недостаточности (табл. 4). По результатам спироэргометрии ХСН 1-Н ФК (10 мл/мин/кг< УОупах <18,0 мл/мин/кг) диагностировался в 12,8; Ш-ГУ - (У02тах <10 мл/мин/кг) в 5,0% случаев. Особенности газообмена определялись тем, что физическая нагрузка сопровождалась снижением У02тах при сохраненном резерве дыхания. Депрессия сегмента БТ, изменения показателей эффективности вентиляции указывали на ведущую роль тяжести ИБС в патогенезе выявленных нарушений.

Для объективизации стадии сердечной недостаточности выполнялась эхокардиогафия. Данные ЭхоКГ подтвердили сердечную недостаточность I стадии у 45 (9,0%) больных. Параметры левого желудочка характеризовались нормальной относительной толщиной стенок и трансмитральным диастолическим потоком с нарушением релаксации (ТМДП с нарушенной

релаксацией). При адаптивном ремоделировании левого желудочка у 20 (4,0%) больных IIA стадии ХСН диагностировался псевдонормальный тип трасмитрального спектра. У 24 (5,0%) больных ПБ стадией ХСН выявлялось дезадаптивное ремоделирование левого желудочка, которое характеризовалось проявлениями рестриктивного типа трансмитрального потока. Таким образом, у 5,0% больных диагностирована наиболее тяжелая, прогностически неблагоприятная сердечная недостаточность, которая проявлялась структурно-геометрическими изменениями левого желудочка, в виде гипертрофии миокарда с нарушением диастолической функции.

Далее обследование дополнялось определением плазменного кардиомаркера NTproBNP. Предоперационный показатель NTproBNP составлял 361,3±50,4 пг/мл, послеоперационный - 2761,3±697,3 пг/мл. Очевидно, повышение маркера более чем в 7 раз свидетельствовало о нарастании тяжести СН в раннем послеоперационном периоде.

Тяжесть ХСН обусловливалась не только хирургической травмой. Повышенный уровень NTproBNP отражал развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность кардиомаркера NTproBNP состояла в том, что периоперационные значения NTproBNP 252,0±27,3 и 700,7±96,4 пг/мл соответствовали неосложненному течению послеоперационного периода. Повышение маркера с 318,2±62,4 до 1953,4±276,3 пг/мл соответствовало началу сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности). Возрастание показателя с 510,3±71,4 до 4839,6±409,7 пг/мл было сопряжено с риском летального исхода в послеоперационном периоде.

3.3.2.2. Артериальная гипертензия при сопутствующей ИБС на этапе предварительной диагностики выявлялась в 35,0% случаев.

Артериальная гипертензия I степени (140-159/90-99) определялась в 9,8% случаев. У 25,2% больных с артериальной гипертензней II-III степени, повышенные цифры систолического и диастотлического АД нуждались в назначении дополнительной гипотензивной терапии.

На дополнительном этапе при выполнении трансторакальной эхокардиографии гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ более 117,0 г/м2) диагностировалась в 126 (25,2%) случаях.

3.3.2.3. Метаболический синдром выявлен у 49 больных. Эти 9,8% случаев составили пациенты с избыточной массой тела, ведущие малоподвижный образ жизни, злоупотребляющие высококалорийной пищей или алкоголем, страдающие артериальной гипертензней. Диагноз метаболического синдрома устанавливался при обнаружении абдоминального ожирения (окружность талии - ОТ >102 см), дислипидемии (уровень ТГ >1,7ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л), артериальной гипертензии (АД>130/85 мм рт.ст.), а также повышении уровня глюкозы более 6,1 ммоль/л.

3.3.2.4. Хроническая обструктивная болезнь легких была диагностирована при нарушениях объемных и скоростных показателей по данным спирометрии у 190 (38,0%). При этом, по результатам предварительной и обязательной диагностики легкое течение ХОБЛ определялось у 112 (59,0%), среднее - у 42 (22.1 %), тяжелое течение - у 36 (18,9 %) пациентов.

На этапе дополнительной диагностики для уточнения характера вентиляционных расстройств, всем больным ХОБЛ проводилось исследование диффузионной способности легких. Снижение легочной диффузии определялось у 107 (56,3%) пациентов. Кроме того, выявление дыхательной недостаточности осуществлялось методом пульсоксиметрии и определением газов крови, что позволяло диагностировать ДН I стадии в 78 (41,1%) случаях. Более тяжелая (II-III) стадия дыхательной недостаточности не определялась.

Таким образом, последовательное применение предварительного, обязательного и дополнительного этапов позволяло своевременно диагностировать ИБС и оценивать ее тяжесть. При этом, диагностировались случаи бессимптомного и тяжелого течения ишемии миокарда, а также коморбидные состояния, предполагавшие проведение предоперационной коррекции.

3.4. Оценка влияния факторов риска послеоперационных сердечнососудистых осложнений на результаты хирургического лечения

В процессе проведения обследования, наряду с диагностикой ИБС решалась не менее важная задача - выявление факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. То есть, информация, полученная с помощью предоперационных методов обследования, расценивалась не только как диагностическая, необходимая для выявления ИБС, но и как прогностическая, требуемая для оценки факторов риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Группы сравнения для оценки этих факторов риска определились из числа перенесших хирургическое вмешательство (группа I) и умерших в послеоперационном периоде (группа И) - 471 и 29 наблюдений, соответственно.

3.4.1. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений по критерию */ определена в указанных выше группах I и II при статистическом анализе по 25 параметрам. Анализ показал, что 3 таких традиционных фактора риска, как артериальная гипертония, дислипидемия, психоэмоциональное состояние (тревога и депрессия) значимо (р<0,05) влияли на результаты хирургических вмешательств. Влиявшими на определение показаний к операции и на ее результаты, но не получившими статистического подтверждения оказались еще 6 параметров: легочная гипертензия, бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, функциональный класс ХСН по NYHA, пол и возраст больных (р>0,05). Бессимптомное течение

ИБС и значимые нарушения ритма не оказывали воздействия на непосредственные результаты операций (р>0,05).

Наибольшее влияние на результаты лечения оказал фактор тяжести ХСН по данным ЭКГ-проб с физической нагрузкой (спироэргометрии) (%2=16,6; р<0,001). Гипертрофия миокарда левого желудочка определяемая по индексу массы миокарда левого желудочка также являлась фактором риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (х2=Ю,5; р<0,01). Существенное воздействие на результаты лечения оказывала вариабельность ритма сердца, оцениваемая при суточноном ЭКГ-мониторировании (%2=9,6; р<0,01). Такие традиционные факторы риска как дислипидемия, артериальная гипертензия и психосоциальные факторы также оказывали неблагоприятное влияние на непосредственные результаты (х"=6,4; 4,7; 4,2; соответственно, р<0,05). Значимым (р<0,05) для течения послеоперационного периода оказался функциональный класс ИБС (МЕТ), определявшийся при выполнении тредмил-теста (х2=4,0; р<0,05).

При анализе параметров распространенности опухолевого процесса, несомненно, влиявших на определение показаний к операции и на ее результаты, выявлялись достоверные различия (х2=4,9; р<0,05). Локализация опухоли и объем хирургического вмешательства оказывали равное по значимости влияние на результаты лечения (-/ =3,9; р<0,05). Таким образом, из 25 анализируемых параметров только 10 оказали достоверное воздействие на результаты хирургических вмешательств.

3.4.2. Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при однофакторном анализе позволило выявить 7 из 10 факторов, достоверно влиявших на непосредственные результаты хирургического лечения.

Наибольшее влияние оказывали факторы, характеризовавшие состояние сердечно-сосудистой системы. При статистической обработке значимыми (р<0,001) показателями оказались функциональный класс ХСН, определявшийся по уровню газообмена (У02тах) при нагрузке (%2=45,1); гипертрофия миокарда левого желудочка, диагностировавшаяся по данным эхокардиографии (х2=42,7).

Далее по прогностическому значению следовал функциональный класс ИБС (х2=15,5; 3,9; р<0,001). Среди традиционных факторов риска сердечнососудистых осложнений значимо влияла на течение послеоперационного периода степень артериальной гипертензии (%2=17,2; р<0,001). Снижение вариабельности ритма сердца, психосоциальные факторы, дислипидемия также оказывали существенное воздействие на исход хирургических вмешательств (х2=6,2; 5,5; 4,3; р<0,05).

Еще 3 фактора, анализировавшихся в связи с медицинскими представлениями об их прогностической значимости - распространенность, локализация опухолевого процесса и объем хирургических вмешательств - по результатам более чувствительного статистического анализа не оказали воздействие на результаты лечения.

3.5.3. Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при многофакторном анализе подтвердило безусловное прогностическое влияние таких факторов как функциональный класс сердечной недостаточности (У02тах) (х2=26,9; р<0,001); масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (Х2=19,6; р<0,001); функциональный класс ИБС (МЕТ) (х2=17,5; р<0,001). Среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений значимо влияла на течение послеоперационного периода степень артериальной гипертензии (х"=6,7; р<0,01).

Очевидны совпадения между клиническими представлениями о значимости фактора и математическим результатом оценки характеристик предоперационного клинико-функционального обследования. Статистический анализ подтверждает преимущественное влияние тяжести сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на результаты лечения. При этом остальные характеристики распространенности и локализации опухолевого процесса не оказывали значимого воздействия на непосредственные результаты.

Таким образом, многофакторный анализ подтвердил основные положения однофакторного анализа, определившего наибольшее влияние на непосредственную летальность терапевтических факторов, характеризующих тяжесть и особенности течения сопутствующей ИБС. Объем хирургических вмешательств не считался значимым фактором в прогнозировании течения послеоперационного периода - состояние онкохирургии позволяло без существенных осложнений удалять местнораспространенные злокачественные новообразования торако-абдоминальной локализации. Тяжесть послеоперационного течения в большей мере определялась терапевтическим статусом пациентов. Поэтому, именно совершенствование терапевтической подготовки больных сопутствующей ИБС характеризовалось наибольшими возможностями улучшения результатов их хирургического лечения.

4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС

По результатам предоперационного обследования только в 11,8% случаев оказалось достаточным проведение стандартной предоперационной терапии ИБС. У остальных пациентов требовались изменения в предоперационной подготовке в связи с осложнениями сопутствующей ИБС и наличием коморбидных состояний. По показаниям в 54 (10,8%) случаях требовалась нормализация сердечного ритма, в 44 (8,8%) - хирургическое устранение тяжелой ИБС, в 89 (17,8%) - лечение сердечной недостаточности, в 128 (25,6%) требовалось достижение целевого уровня артериального давления, в 78 (15,6%) - терапия респираторных нарушений, в 49 (9,8%) - коррекция метаболического синдрома. При этом, комплекс лечебных мероприятий дополнялся рациональной психотерапией в 16,4% случаев.

4.1. Стандарт предоперационной подготовки и последующего лечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС, кроме особых случаев (кровотечение, высокая артериальная гипертензия III степени и др.) предусматривал назначение трехкомпонентной медикаментозной терапии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений: ацетилсалициловая кислота (АСК 100,0 мг/сут), статин (розувастатин в дозе 10,0-20,0 мг/сут) и бетаадреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0-100,0 мг/сут).

Такие клинические эффекты, как стабилизация клинического состояния больных ИБС (ФК ИБС, по CCS'), нормализация частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, а также нормальные показатели функции левого желудочка, позволяют рекомендовать выше указанную стандартную трехкомпонентную терапию в качестве оптимальной подготовки к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам при сопутствующей ИБС I-II функционального класса. Подготовка в течение 14 суток до операции, а также продолжение лечения в течение 30 суток после хирургических вмешательств, дополненные коррекцией осложнений и коморбидных состояний, позволяли, при непосредственной летальности 5,8%, благополучно оперировать 94,2% онкологических больных.

4.2. Нормализация нарушений сердечного ритма на предоперационном этапе основывалась на оценке опасности аритмий для жизни. При бессимптомных предсердных и редких желудочковых экстрасистолах специальная противоаритмическая терапия не проводилась. Лечение нарушений сердечного ритма осуществлялось с учетом вида аритмии, ее этиологии и оценки риска тромбоэмболических осложнений. На предоперационном этапе лечение проводилось не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия этими же препаратами возобновлялась и в течение 30 дней после хирургического вмешательства продолжалась профилактика нарушений сердечного ритма.

При выявлении фибрилляции предсердий (ФП) схема лекарственной предоперационной подготовки определялась в зависимости от формы ФП (постоянная или пароксизмальная), а также - от степени риска тромбоэмболических осложнений. Антиагрегантная/антикоагулянтная терапия назначалась вне зависимости от формы фибрилляции предсердий, если отсутствовала угроза кровотечений, при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений (возраст более 65 лет; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; увеличение размеров левого предсердия; нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет). Для профилактики тромбоэмболических осложнений применялись антиагреганты (АСК 100,0 мг/сут) или непрямые антнкоагулянты (варфарин, гепарин). Во время лечения антикоагулянтами per os, максимальная защита от тромбоэмболических осложнений достигалась при значении международного нормализованного отношения (MHO) в пределах

2,0<мн0<3,0.

Оценка эффективности терапии проводилась по следующим параметрам: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), продолжительность интервала QTc (QTc) и PQ (PQ), функциональный класс ИБС (ФК ИБС).

Антиаритмическая терапия (дигоксин 0,25 мг/сут и атенолол 50,0 мг/сут) при постоянной ФП назначалась 14 больным для лекарственного контроля за частотой желудочковых сокращений. Так, частота желудочковых сокращений снижалась с 92,5±5,5 до 75,5±4,9 ударов в минуту (р<0,05). После хирургических вмешательств субъективное клиническое состояние оставалось стабильным в пределах II функционального класса ИБС. Уровень как систолического, так и диастолического артериального давления в послеоперационном периоде сохранялся в пределах нормальных значений. Величина фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших хирургическое вмешательство без сердечно-сосудистых осложнений, существенно не изменялась. При динамическом наблюдении по данным эхокардиографии как до, так и после онкохирургических вмешательств в полости левого желудочка тромбы не выявлялись. Размеры левого предсердия в послеоперационном периоде также оставались прежними.

Таким образом, при постоянной фибрилляции предсердий на фоне лечения функциональный класс ИБС после хирургических вмешательств оставался стабильным, что сопровождалось нормализацией частоты желудочковых сокращений до целевых значений (р<0,05). Основные клинико-функциональные характеристики существенно не изменялись.

При пароксизмальной форме ФП проводилась антиаритмическая терапия амиодароном и соталолом в группах из 17 и 18 пациентов для профилактики рецидивов ФП и контроля синусового ритма.

Предоперационный уровень систолического и диастолического артериального давления стабильно сохранялся в пределах целевых значений у пациентов обеих групп. Частота сердечных сокращений группы амиодарона снижалась с 81,5±1,4 до 75,8±2,0 в 1 мин. (р<0,01). При лечении соталолом не наблюдалось значимого снижения ЧСС (79,1±2,6 и 76,4±3,1 в мин, соответственно).

При оценке динамики интервала QTc группы амиодарона в послеоперационном периоде отмечалось значимое увеличение продолжительности корригированного интервала с 428,7+10,7 до 449,2+10,6 мс (р<0,05), что свидетельствовало о достижении лечебного эффекта проводимой лекарственной теарпии. Напротив, в группе соталола существенных изменений интервала QTc не выявлялось (413,3+6,4 и 420,5+5,5 мс, соответственно). Изменение продолжительности интеравала PQ на фоне лечения как амиодароном, так и соталолом не диагностировалось.

Размеры левого предсердия и функция левого желудочка по данным эхокардиографии в течение периода наблюдения значимо не изменялись.

Стабильным в пределах II функционального класса оставалось клиническое состояние больных обеих групп в послеопреационном периоде.

Пароксизмы фибрилляции предсердии в группе амиодарона диагностировались у 1/17 (5,9%) больного, что не осложнялось нарушениями мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточностью и летальными исходами.

Из 18 пациентов, получавших соталол, в послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий выявлялись в 6 (33,3%) случаях. Кроме того, у 3/18 (8,6%) пациентов течение послеоперационного периода осложнилось острой сердечной недостаточностью, проявления которой регрессировали при восстановлении синусового ритма. Причинами летальных исходов были острые нарушения мозгового кровообращения (2/18; 11,1%).

В анализируемых группах отмечена значимая эффективность амиодарона в сравнении с соталолом, которая составила 94,1 и 66,7% (р<0,05), соответственно. При назначении амиодарона в послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий выявлялись реже в сравнении с соталолом (х2=4,1; р<0,05) и не заканчивались летальными исходами. Это связано с достоверным преимуществом амиодарона в снижении частоты сердечных сокращений с 81,5±1,4 до 75,8±2,0 в мин (р<0,01), что сопровождалось увеличением интервала QTc на ЭКГ покоя с 428,7+10,7 до 449,2+10,6 мс (р<0,05). Выше указанное позволяет рекомендовать амиодарон, как наиболее эффективный препарат для сохранения синусового ритма в периоперационном периоде у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4.3. Лечение тяжелой ИБС (III-IV функционального класса) проводилось 44 (8,8%) больным. Из них медикаментозное лечение назначалось в 20 случаях, хирургическое - в 24.

Проводилась «максимальная антиангинальная медикаментозная терапия»: нитрат (изосорбид-5-мононитрат 50,0 мг/сут), бетаадреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0 мг/сут), статин (розувастатин 10,0 мг/сут) и антитромбоцитарный препарат (АСК 100,0 мг/сут). На предоперационном этапе длительность лечения составляла не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия возобновлялась, ее эффект оценивался через 30 дней после хирургического вмешательства.

Альтернативные хирургические методы - стентирование коронарных артерий (7) или коронарное шунтирование (17) применялись до начала хирургического лечения злокачественных новообразований, в связи со «значимыми стенозами» коронарных артерий в процессе коронароангиографии или после этого исследования у пациентов с прогрессирующей либо впервые выявленной ИБС. Срок между реваскуляризацией миокарда и онкологической операцией составлял не менее 4-6 недель.

Сведения об эффективности сопоставляемых методов показаны в характеристиках систолической (ФВ ЛЖ) и диастолической (VE/VA; IVRT; DT) функции левого желудочка, функционального класса ИБС, в оценках выраженности ХСН по ШОКС и результатам 6-минутного теста ходьбы (6-МТХ).

Одним из параметров, определявших эффективность анализируемых методов лечения, являлся функциональный класс ИБС. Так, в группе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде не наблюдалось изменения функционального класса (тяжести) ИБС (до и после операции ФК ИБС средний -3,0±0,3).

У больных, перенесших профилактическую реваскуляризацию миокарда, в эти же сроки отмечалась тенденция к улучшению функционального состояния и снижению функционального класса ИБС с 3,0±0,4 до 2,5±0,5 (р>0,05).

Следующим анализируемым параметром являлась функция левого желудочка, которая оценивалась по величине фракции выброса (ФВ ЛЖ) и параметрам трансмитрального диастолического потока. При выявлении отклонений от нормальных значений этих параметров диагностировалась сердечная недостаточность. На фоне медикаментозной терапии в послеоперационном периоде снижение систолической функции левого желудочка выявлялось в 20,0% случаев. В послеоперационном периоде среднее значение ФВ ЛЖ снижалось с 53,1,8+3,2 до 46,8+2,9% и значимо отличалось от исходного значения (р<0,05). Это расценивалось как недостаточный лечебный эффект предоперационной терапевтической подготовки. Напротив, снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 45%) в послеоперационном периоде у пациентов группы хиругического лечения ИБС определялось лишь при развитии острого инфаркта миокарда в 4,2% случаев. Это не отразилось на периоперационной динамике среднего значения ФВ ЛЖ. Среднее значение ФВ ЛЖ до и после онкохирургических вмешательств соответсвовало нормальным значениям 52,0+2,2 и 51,8+3,6%.

При анализе параметров трансмитрального диастолического потока между группой медикаментозного и хирургического лечения ИБС не прослеживалось значимых изменений характеристик диастолической функции левого желудочка после онкохирургических операций.

Для объективизации признаков сердечной недостаточности в периоперационном периоде оценивалось клиническое состояние больных по ШОКС и состояние физической активности по результатам 6-минутного теста ходьбы. Так, снижение физической активности в послеоперационном периоде определялось у пациентов группы медикаментозного лечения: только 12 больных по данным 6-минутного теста ходьбы сохранили свою предоперационную активность и удовлетворительное общее состояние. Значительное ограничение активности, выявлялось у 40,0% в послеоперационном периоде, что в 5 раз превышало число больных групы хирургического лечения (р<0,01). В послеоперационном периоде статистически значимо с 527,8+9,6 до 334,5+15,5 метров отмечалось снижение дистанции, проходимой пациентами этой группы за 6 минут, выявлялись клинические симптомы сердечной недостаточности (периферические отеки, одышка), ухудшался функциональный класс ХСН (р<0,05). Прежняя физическая активность через 30 суток после хирургических вмешательств по данным 6-МТХ сохранялась у подавляющего большинства пациентов группы хирургического лечения (91,7%). Значительное ограничение физической

активности в послеоперационном периоде определялось только у 2 (8,3%) пациентов. Величина пройденной дистанции за 6 минут до и после операции оставалась прежней (526,9+10,0 и 536,4+9,4 м, соответственно). Кроме того, в послеоперационном периоде не выявлялись симптомы сердечной недостаточности. То есть, предварительная реваскуляризация миокарда способствовала профилактике декомпенсации сердечной недостаточности.

Преимущество профилактической реваскуляризации в сравнении с медикаментозным лечением тяжелой ИБС определялось по частоте неблагоприятных непосредственных исходов онкохирургических вмешательств в анализируемых группах 1/24 (4,2%) и 2/20 (10,0%) больных. Хирургическое лечение тяжелой ИБС не ухудшало непосредственных результатов онкохирургических вмешательств.

Риск реваскуляризации миокарда оправдан ожидаемым улучшением кровоснабжения сердечной мышцы, профилактикой сердечной недостаточности и, соответственно, возможностью перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания. Поскольку опыт РОНЦ подтверждает продление жизни оперированных больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации независимо от стадии заболевания, успехи в онкохирургии обосновывают целесообразность и радикального улучшения кардиологического статуса пациентов. Это составляет одно из основных положений стратегии лечения больных конкурирующей ИБС, поскольку агрессивная хирургия (реваскуляризация миокарда) обладает потенциально большими возможностями устранения ишемии миокарда, позволяет длительное, качественное продление жизни (излечение) при сочетанной патологии. Кроме того, в случае прогрессирования онкологического заболевания, улучшение функционального класса ИБС обеспечивает возможность проведения других видов противоопухолевого (химиотерапевтического, лучевого) лечения.

Таким образом, анализ материалов позволяет утверждать, что внедрение реваскуляризации миокарда в практику лечения контингента больных с тяжелой ИБС является реальным условием улучшения результатов лечения больных сочетанной кардиологической и онкологической патологией. Эффективность предварительной реваскуляризации миокарда, сравнительно с медикаментозной терапией (р<0,05), подтверждена отсутствием послеоперационной декомпенсации сердечной недостаточности в 91,7 и 60,0% случаев, соответственно.

4.4. Подготовка 89 (17,8%) больных при хронической сердечной недостаточности предусматривала кроме рекомендаций по изменению образа жизни (диета с ограничением соли и алкоголя; дозированная физическая активность; психологическая реабилитация) медикаментозную терапию с доказанной эффективностью в отношении клинических проявлений, качества жизни и прогноза. Для профилактики и устранения клинических проявлений ХСН (одышка, периферические отеки, гепатомегалия) назначались препараты так называемой оптимальной терапии, - ингибитор АПФ (периндоприл 4,0

мг/сут), бетаадреноблокатор (бисопролол с замедленным высвобождением 2,55,0 мг/сут). При застойной сердечной недостаточности лечение дополнялось дегидратационной терапией (гипотиазид 25,0 мг/сут).

Оценка эффективности проводилась по характеристикам субъективного (ФК ХСН) и объективного (ШОКС, 6МТХ) состояний при ХСН, гемодинамическим показателям (САД; ДАД; ЧСС), систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ), а также параметрам трансмитрального диастолического потока (IVRT; DT; VE!VA).

Изменения толерантности к физической нагрузке характеризовались однонаправленностью - при начальной диастолической дисфункции выявлялось увеличение пройденной дистанции за 6 минут со II до I функционального класса (с 337,2+16,9 до 426,9±21,3 м; р<0,02). Аналогично, при выраженной дисфункции в послеоперационном периоде отмечалось восстановление двигательной активности с увеличением 6-минутной дистанции с 245,8+20,9 до 318,1+24,2 м (р<0,05) в пределах III функционального класса.

Спустя 30 суток после хирургических вмешательств в пределах целевых значений сохранялись частота сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериального давления у всех пациентов с ХСН. Все это свидетельствовало о достижении эффекта лекарственной терапии вне зависимости от тяжести ХСН.

К концу первого месяца после онкохирургического вмешательства величина фракции выброса левого желудочка в анализируемых группах существенно не отличалась от предоперационной. Отмечалась тенденция к ее нарастанию при выраженных нарушениях диастолы с 50,3+2,7 до 53,9+2,5% (р>0,05).

В послеоперационном периоде у 45 (50,6%) больных при начальной ХСН (трансмитральный диастолический поток с нарушением релаксации) отмечалась однонаправленная динамика параметров, соответствующая некоторой «нормализации» заполнения левого желудочка, что сопровождалось укорочением IVRT и DT(p>0,05), увеличением VE/VA (р<0,05).

У 44 (49,4%) пациентов с выраженной ХСН (псевдонормальный, рестриктивный трансмитральный диастолический поток) терапия приводила к смещению исходно псевдонормального потока в сторону спектра с нарушенной релаксацией, что сопровождалось увеличением продолжительности IVRT (р>0,05) и DT (р<0,05), снижением VE/VA (р<0,05). Учитывая стабилизацию функционального статуса пациентов на фоне лекарственной терапии, такая динамика показателей рассматривалась как улучшение диастолической функции левого желудочка.

Благоприятное воздействие комбинированной терапии (иАПФ, бетаадреноблокатор) как при начальной (нарушение релаксации), так и при выраженной ХСН (псевдонормальный, рестриктивный типы) характеризовалось значимым улучшением субъективного (ФК ХСН) и объективного (ШОКС, 6МТХ) состояния больных, нормализацией параметров трансмитрального диастолического потока (DTVE/VA). Это позволяло рекомендовать вышеуказаную схему в качестве оптимальной для лечения ХСН

и подготовки к хирургическому вмешательству больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальнои локализации.

4.5. Нормализация артериального давления при II-III степени гипертензии предусматривала усиление стандартной терапии гипотензивными препаратами различного механизма действия: у 59 пациентов I группы бетаадреноблокатор назначался вместе с блокатором кальциевых каналов длительного действия (БКК) (амлодипин 5,0 мг/сут), у 67 II группы - с ингибитором АПФ (иАПФ) (престариум 2,0-4,0 мг/сут). Стандартная предоперационная терапия ИБС проводилась бетаадреноблокатором (метопролол сукцинат 25,0-50,0 мг/сут), статином (розувостатин 10 мг/сут) и антитромбоцитарным (АСК 100 мг/сут) препаратом. При высокой артериальной гипертензии III степени АСК не назаначалась из-за риска геморрагических инсультов.

Оценка результатов лечения различными схемами гипотензивных препаратов показала улучшение гемодинамических и метаболических показателей.

Степень изменения САД через месяц после хирургического вмешательства у пациентов I и II групп характеризовалась существенным снижением с 164,5±8,3 до 139,9±7,3 мм рт. ст. (р<0,05) и с 156,2±11,3 до 134,2±9,1 мм рт. ст. (р<0,05), соответственно. ДАД снижалось до нормальных цифр: с 98,3±7,3 до 86,4±6,9 и с 91,7±8,5 до 82,2±7,4 мм рт. ст. (р>0,05), соответственно.

При анализе метаболических эффектов комбинированной гипотезивной терапии определяемые колебания биохимических показателей уровней креатинина, общего холестерина и глюкозы не носили принципиального характера.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали отчетливый гипотензивный эффект при назначении обеих схем лечения. Преимущества комбинированной терапии оправданы достижением целевого уровня систолического и диастолического артериального давления. Необходимо подчеркнуть, что приоритет комбинированного лечения артериальной гипертензии при ИБС оправдан еще и тем, что сочетание бетаадреноблокаторов с гипотензивными препаратами других групп, не только обеспечивает адекватный контроль уровня артериального давления, но и предупреждает послеоперационную ишемию миокарда.

4.6. Комплексная терапия метаболического синдрома у больных с ИБС позволяла в короткие сроки подготовить пациентов к операции и успешно выполнить хирургическое вмешательство намеченного объема. Сочетание препаратов разного механизма действия приводило к значимому и быстрому благоприятному клиническому эффекту и сопровождалось послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями лишь в 8,0% случаев. Этому способствовало применение метаболически нейтральных с органопротективным эффектом гипотензивных препаратов (эналаприл 10,020,0 мг/сут, амлодипин 5,0-10,0 мг/сут).

Оценка результатов лечения проводилась по параметрам САД, ДАД, индексу массы тела (ИМТ), уровню гликемии, показателям липидограммы (общей холестерин, триглицериды).

Снижение артериального давления отмечалось еще на предоперационном этапе с 165,6±15,8 до 128,5±4,8 мм рт. ст.(р<0,05). Кроме того, поддерживался целевой уровень АД спустя месяц после хирургического вмешательства. Контроль гликемии на протяжении периоперационного периода позволял добиваться существенного снижения уровня глюкозы с 8,4±1,2 до 6,1±1,3 ммоль/л (р<0,05). Уменьшение индекса массы тела с 26,4±4,3 до 25,8±4,1 кг/м2 являлось важной составляющей успешного лечения ИБС и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Этому способствовала как рациональная комбинация гипотензивных препаратов, так и эффективный медикаментозный и немедикаментозный контроль уровня гликемии и липидемии, а также проводимые мероприятия по снижению массы тела (гипокалорийная диета, лечебная физкультура). Мероприятия рекомендовались и на долгосрочную перспективу - считалось достаточным снижение массы тела в течение месяца не более 5,0-10,0% от исходной.

4.7. Лечение при ХОБЛ предусматривало антиангинальную (верапамил 120,0-240,0 мг/сут; розувостатин 10,0-20,0 мг/сут, АСК 100,0 мг/сут) и непрерывную комбинированную бронхолитическую терапию (сальметерол 25,0 мкг/сут, тиотропий бромид 18,0 мкг/сут, флутиказон 50,0 мкг/сут).

Оценка эффективности терапии проводилась по параметрам функции внешнего дыхания {РЕУ/: УС; РУС), тяжести одышки по шкале Борга. Анализировались динамика САД, ДАД, ЧСС, ФВ ЛЖ, ФК ИБС.

Через 14 суток от начала терапии определялись значимые гемодинамические эффекты. Так, снижалось диастолическое артериальное давление с 84,2±5,4 до 71,7±3,5 мм рт. ст. (р<0,05) и частота сердечных сокращений с 79,3±3,9 до 66,1±4,2 уд/мин (р<0,05). В послеоперационном периоде (через 30 суток) сохранялись, также в пределах целевых значений, ЧСС, САД и ДАД.

Средний функциональный класс ИБС на протяжении периоперационного периода оставался стабильным у подавляющего большинства (93,6%) пациентов.

Кроме того, уже через 14 суток от начала предоперационной терапии определялась отчетливая тенденция к нормализации вентиляционных изменений среди показателей РЕУ1, УС и РУС. Так показатель РЕУ1 увеличился на 5,7±1,3%; УС - на 5,4±1,2%; и РУС - на 4,0±0,9%, соответственно. В послеоперационном периоде сохранялась аналогичная тенденция. В целом, объем форсированного выдоха {РЕУ1) за 6 недель непрерывной комбинированной бронхолитической терапии возрос на 10,8±1,2%.

Улучшение респираторной функции сопровождалось отчетливым клиническим эффектом: уменьшением отдышки, исчезновением хрипов. При оценке тяжести одышки по шкале Борга через 30 суток после онкологической

операции определялось существенное уменьшение с 4,7±0,4 до 2,9±0,4 баллов клинических признаков вентиляционных нарушений (р<0,05), что свидетельствовало о проявлении эффекта комбинированной бронхолнтической терапии.

Таким образом, атиангиналыюй терапией (БКК; статин, АСК) и непрерывным лечением ингаляционными бронхилитиками (Ьг агонист/холинолитик, ингаляционный глюкокортикостериод) эффективно корректировались респираторные нарушения у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации на протяжении всего периоперационного периода.

4.8. Коррекция тревожно-депрессивного состояния проводилась рациональной психотерапией. Это предусмотривало индивидуальное и групповое общение с психологом для создания должного эмоционального состояния, которое достигалось «комбинацией релаксационных и аутосуггестивных техник с поддержкой аудиальной модальности восприятия специальными музыкальными композициями и звуками». В процессе тестирования уточнялась степень нарушения психоэмоционального состояния по госпитальной шкале тревоги и депресии. В зависимости от степени нарушений определялась однородность групп психотерапии. Сравнение эффективности психологической адаптации к стрессам проводилось в группах из 84 (16,8%) и 80 (16,0%) больных. Пациентам первой группы организовывались сеансы психологической коррекции до операции; пациентам второй группы осуществлялась диагностика стресс-индуцированных состояний без психологического воздействия. Предоперационная психологическая коррекция оказалась эффективной для снижения уровня тревоги СГ=3,9; р<0,05). Если до операции всеми пациентами испытывалась тревога в связи с предстоящим хирургическим лечением, то после должной коррекции чувство тревоги определялось у 33,3% в сравнении с 55,0% группы без психологического воздействия. После торако-абдоминальных вмешательств депрессия выявлялась у 47,6 и 85,0% (/=12,7; р<0,001), соответственно. Это подтверждало целесообразность рациональной психокоррекции у больных с сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями. Увеличение частоты и тяжести депрессивного состояния у пациентов без психологической коррекции сопровождалось послеоперационными сердечно-сосудистыми осложненями в 14/80 (17,5%) случаях. Среди пациентов группы психологической коррекции отмечалась меньшая частота сердечно-сосудистых осложнений (5/84, 6,0%) (/=6,9; р<0,01), что подтверждало эффективность занятий с профессиональным психологом в целях коррекции тревожно-депрессивного состояния.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС

5.1. Непосредственная летальность, ее «хирургические» и

«терапевтические» причины

Хирургические осложнения выявлены у 41 оперированного (8,2%). Частота этих осложнений определена по отношенииию к числу соответствующих операций. Среди осложнений диагностированы послеоперационные кровотечения (16/500; 3,2%), несостоятельность культи бронха (1/266; 0,4%); поддиафрагмальные абсцессы (4/234; 1,7%), проявления кишечной (спаечной) непроходимости (4/234; 1,7%), несостоятельность толстокишечных анастомозов (2/47; 4,3%). Хирургические осложнения устранялись при экстренных операциях, в том числе с применением торако-и/или лапароскопии, при дренировании гнойных полостей под контролем средств визуализации, др. Летальных исходов от хирургических осложнений не отмечено (0,0±8,9%).

Терапевтические осложнения диагностированы у 71 (14,2%) пациента. Они обусловливались сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями (табл. 5).

Терапевтические осложнения возникали чаще по сравнению с хирургическими (р<0,01). В послеоперационном периоде диагностированы инфаркты миокарда (31; 6,2%), нарушения ритма (18; 3,4%); тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (12; 2,4%); острая послеоперационная сердечная недостаточность (7; 1,4%); нарушения мозгового кровообращения (3; 0,6%). Пневмония (26; 5,2%) и острая послеоперационная дыхательная недостаточность (6; 1,2%) развивались у больных с состоявшимися сердечнососудистыми осложнениями.

Летальность вследствие терапевтических осложнений (она же общая летальность) составляла 29/500 (5,8%). Необходимо подчеркнуть, что во всех этих случаях причинами летальных исходов стали послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения. Из 29 летальных исходов 21 (4,2%) был обусловлен ИБС, что определяется как кардиальная летальность вследствие фатального инфаркта миокарда (16; 3,2%); острой сердечной недостаточности (4; 0,8%); нарушений ритма сердца (1; 0,2%). В остальных 8 (1,6%) случаях летальный исход наступил из-за тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (5; 1,0%), нарушений мозгового кровообращения (3; 0,6%).

Таким образом, ведущей причиной летальности являлась ИБС и ее осложнения.

Таблица 5.

Характер послеоперационных терапевтических осложнений и летальности в группе из 500 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС

Послеоперационные «терапевтические» осложнения Число наблюдений «Легочные» операции (п=266) «Не легочные» операции (п=234)

- из них с летальным исходом 29- 5,8% 16- 6,0% 13- 5,6%

Инфаркт миокарда 31 - 6,2% 21-7,9% 10- 4,3%

- из них с летальным исходом 16- 3,2% 8 - 3,0% 8 - 3,4%

Нарушения ритма сердца 18- 3,4% 13-5,3% 5- 1,3%

- из них с летальным исходом 1 - 0,2% 1 - 0,4% 0- 0,0%

Острая послеоперационная сердечная недостаточность 7- 1,4% 5- 1,9% 2 - 0,9%

- из них с летальным исходом 4 - 0,8% 2 - 0,8% 2- 0,9%

Нарушения мозгового кровообращения 3 - 0,6% 0- 0,0% 3- 1,3%

- из них с летальным исходом 3 - 0,6% 0- 0,0% 3- 1,3%

Тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей 12- 2,4% 7- 2,6% 5- 2,1%

- из них с летальным исходом 5- 1,0% 3- 1,1% 2 - 0,9%

В том числе: Пневмония (без летального исхода) 26- 5,2% 14- 5,3% 12- 5,1%

Острая послеоперационная дыхательная недостаточность (без летального исхода) 6- 1,2% 5- 1,9% 1 - 0,4%

Всего осложнений 71 -14,2% 46-17,3% 25-10,7%*

* - р<0,05%

Кроме того, изучалась частота сердечно-сосудистых осложнений и летальность после операций, обусловленных неизбежной потерей легочной паренхимы, в связи с особой тяжестью торакальных («легочных») операций, их высокой травматичностью.

Сопоставление результатов «легочных» и «не легочных» операций выявило различия по частоте терапевтических осложнений (17,3 и 10,7%, р<0,05, соответственно), без различия в непосредственной летальности (6,0 и 5,6%; р>0,05 соответственно). При сравнении результатов «легочных» в объеме пневмонэктомии (110/500) и «не легочных» операций (234/500) частота осложнений составила 13,6 и 10,7% (р<0,01); летальность - 8,2 и 5,6% (р<0,05),

соотвтетсвенно. Достоверность различий объясняется значительной потерей легочной паренхимы.

5.2. Продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной

локализации при сопутствующей ИБС

Как показано выше, число больных, которые могли бы пережить 1-летний срок, несмотря на два сочетанных заболевания - онкологическое и кардиологическое, определяется не более чем 8,0+5,0% .

Возросшие возможности радикального хирургического лечения, реанимационно-анестезиологического обеспечения и терапевтической подготовки позволили существенно превзойти вышеуказанный показатель. Так, из 500 больных 99 (19,8%) умерли в течение первого года после операции, 214 (42,8%>) пережили контрольный 1-летний срок; при этом остальные 187 (37,4%) расценивались как выбывшие. Таким образом, без учета выбывших, 1-летняя выживаемость соответствовала 214/(500-187) - 68,4%; т.е., кратно превзошла выживаемость, рассчитанную согласно индексам летальности онкологического и сопутствующего кардиологического заболеваний.

Следует отметить, что фактические показатели 3-5-летней продолжительности жизни в анализируемой выборке без учета выбывших, определялись из соотношения 18/(500-350) и 1/(500-366). Таким образом, фактическая 3-5 летняя выживаемость соответствовала 12,0 и 0,4%.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни уточнены при актуариальных расчетах. Данные для проведения вычислений в соответствии с традиционным методом по Е.Кар1ап-Р.Ме'юг представлены в табл. 6.

Показатель 1-летней актуариальной выживаемости определялся в группе из 214/187/500 наблюдений - 74,8% (где 214 - число переживших 1 год, 187 -число выбывших за этот срок, 500 - число наблюдений исследования).

Рассчитанный показатель 1-летней выживаемости реально отражал достигнутые успехи в лечении больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Прогноз 3-5-летней продолжительности жизни в выборках из 18/350/500 и 1/366/500 наблюдений представлял существенную сложность вследствие значительной (70,0 и 73,2%) пропорции вероятностных данных о выживаемости. Наиболее обоснованными показателями явились 28,5 и 12,9%, рассчитанные в соответствии с модификацией актуариального метода. .

Таблица 6.

Продолжительность жизни больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминалышй локализации и сопутствующей ИБС,

после радикальных операций и терапевтического лечения в 2002-2008 гг. (Актуариальные расчеты выполнены по по E.Kaplan-P.Meier, 1958; The Product-Limit (PL) Estimate.

■ 214//187/500)

Интервалы Распределение Расчетное Показатель Показатель

«моменты» наблюдений число выживаемости выживаемости "с

(месяцы) наблюдений в интервала учетом дожития"

i-(i+I) конце интервала

L (п) d (5} u+w (к) (Sv) L'=L-d (п '=11-д) p=L'/L (р=п'/п) Р=р, хр2* ,pi+l

0-1 500 29 81 390 471 0,972 0,942

1-2 390 11 09 370 379 0,972 0,915

2-3 370 08 05 357 362 0,978 0,895

3-4 357 08 15 334 349 0,978 0,875

4-5 334 06 11 317 328 0,982 0,859

5-6 317 04 09 304 313 0,987 0,848

6-7 304 07 14 283 297 0,977 0,828

7-8 283 07 10 266 276 0,975 0,808

8-9 266 08 11 247 258 0,970 0,784

9-10 247 04 08 235 243 0,984 0,772

10-11 235 03 07 225 232 0,987 0,762

11-12 225 04 07 214 221 0,982 0,748 (74,8%)

12-36 214 33 163 18 181 0,846 0,633 (63,3%)

36-60 18 01 16 1 17 0,944 0,598 (59,8%)

Более 60 1

Расчеты выживаемости в общей выборке из 500 наблюдений отражали продолжительность жизни больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС. Разумеется, продолжительность жизни различалась (р<0,05) в зависимости от локализации опухоли. Наиболее благоприятный прогноз как по фактическим, так и по актуариальным расчетам определялся при раке толстой кишки (85,0 и 86,7%, соответственно). В меньшей степени удовлетворительные результаты отмечались при раке желудка (75,0; 77,8%) и раке легкого (87,4; 68,0%). Наименее эффективны результаты лечения при раке пищевода (47,9; 64,5%) и легочных метастазах (64,3; 68,0%).

Вместе с тем, показатели 1-летней выживаемости составляли по фактическим данным от 47,9 (при раке пищевода) до 85,0% (при раке толстой кишки). С учетом вероятности дожития выбывших больных эти показатели возрастали до 64,5-86,7%), соответственно.

Таким образом, расчеты продолжительности жизни подтвердили увеличение выживаемости при всех анализированных локализациях злокачественных новообразований.

5.3. Качество жизни, возможности реабилитации больных сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями

Как отмечено выше, первый год наблюдения пережили 214 больных. Показатель 1-летней общей выживаемости в анализируемой группе больных составил 68,4% по фактическим данным и 74,8% по результатам актуариальных расчетов.

Следует отметить, что 99 летальных исходов в течение первого года наблюдения были обусловлены прогрессированием опухолевого процесса.

При этом, у 170 из 500 анализируемых больных через год после окончания лечения не наблюдалось проявлений ни онкологического, ни кардиологического заболеваний. Отношение 170/(500-187) - 54,3%, (без учета выбывших пациентов), определяет показатель 1-летней продолжительности жизни при отсутствии проявлений онкологического и кардиологического заболеваний, что соответствует критериям удовлетворительного качества жизни - безрецидивного, безметастатического периода опухолевого процесса и отсутствия осложнений и проявлений сопутствующей ИБС.

Таким образом, каждый второй (54,3%) из числа больных, сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями в результате проведенного лечения по поводу указанных страданий, переживает 1-летний срок без признаков онкологической и кардиологической патологии.

Из 214 больных, преживших 1-летний срок, у 20 (9,4%) при последующем наблюдении отмечены проявления прогрессирования опухолевого процесса, у 16 (7,5%), - нестабильное течение ИБС (острый инфаркт миокарда) и декомпенсация ХСН (признаки застойной сердечной недостаточности); а еще у 8 (3,7%) - сочетания этих недугов.

Для оценки качества жизни больных при сопутсвующей ИБС применялась оценка функциональных классов ИБС по CCS.

Изменение функционального класса ИБС по Канадской классификации ('CCS) у онкологических больных, переживших 1-летний срок, представлено в табл. 7.

Таблица 7.

Улучшение функционального класса ИБС (CCS) за 1 год наблюдения в группе из 214 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС после проведенного лечения

ФК ИБС Частота ФК ИБС до начала лечения Частота ФК ИБС через год после начала лечения

I ФК ИБС 52-24,3% 159-74,3%

II ФК ИБС 123 -57,5% 43-20,1%

III ФК ИБС 36-16,8% 12-5,6%

IV ФК ИБС 3- 1,4% 0 - 0,0%

По результатам нашего исследования улучшение функционального класса ИБС в результате проводимой терапии в течение первого года наблюдения по поводу сочетанной кардиологической и онкологической патологии характеризовались следующим образом: спустя 1 год после хирургического вмешательства и терапии ИБС у подавляющего большинства больных (74,3%) определялся более легкий I функциональный класс.

Изучение результатов лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией показало не только кратное увеличение прождолжительности жизни, но и значительное улучшение ее качества.

Для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС применялся комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на более быстрое и полное восстановление общесоматического состояния: повышение физической активности; уменьшение симптомов заболеваний; психологическую реабилитацию и социальную адаптацию.

Еще в предоперационном периоде медикаментозная терапия дополнялась комплексом лечебной физкультуры и психологической коррекцией. Ведение периоперационного периода учитывало возрастные особенности и сопутствующие заболевания. Комплексы лечебной гимнастики проводились с дозированным возрастанием уровня физической активности.

Проводившиеся мероприятия были направлены на профилактику сердечно-сосудистых осложнений, снижение летальности и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. При этом, реабилитация достигалась уменьшением частоты и снижением интенсивности приступов стенокардии,

повышением толерантности к физической нагрузке, устранением симптомов сердечной недостаточности, коррекцией факторов риска.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений коррегировались медикаментозными и немедикаментозными методами. Лекарственная терапия ИБС, ее осложнений и коморбидных состояний начиналась на предоперационном этапе и проводилась длительной время после операции одновременно с мероприятиями по оздоровлению образа жизни. Уменьшение одышки при физической нагрузке, приступов стенокардии, повышение физической работоспособности, нормализация артериального давления достигались снижением избыточной массы тела (диета, физическая реабилитация). Прогноз больных ИБС улучшался при отказе от курения -самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Кроме того, продолжалась оптимизация гликемического контроля и коррекция липидного профиля - как важных составляющих оздоровления образа жизни и реабилитации больных ИБС. Все это способствовало улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижало частоту развития осложнений (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности).

ВЫВОДЫ

1. Радикальное лечение в торако-абдоминальной онкохирургии при сопутствующей ИБС по результатам лечения 500 больных возможно, несмотря на неблагоприятные показатели распространенности опухолевого процесса (Ш-1У стадия 51,4%) и выраженности сопутствующей патологии - значительной частоте постинфарктного кардиосклероза (19,3%), тяжелой коронарной болезни (8,8%), коморбидных состояний (35,0 - 38,0%).

2. Алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики соответственно в 49,2; 9,0; 41,8% случаев. Бессимптомная (безболевая) ИБС, частота которой составляет 41,8±2,2%, выявляется лишь на этапе дополнительной диагностики в основном в результате выполнения ЭКГ-проб с физической нагрузкой.

3. Биохимический кардиомаркер ШргоВЫР является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности (СИ). Предоперационный уровень ИТргоВИР выше 318,2+62,4 пг/мл обусловливает необходимость медикаментозной коррекции СН (р<0,05). Послеоперационное значение маркера ЫТргоВЫР от 1953,4±276,3 пг/мл выявляет начало сердечно-сосудистых осложнений (р<0,01). Нарастание уровня маркера до 4839,6+409,7 пг/мл предопределяет крайне неблагоприятный (фатальный) прогноз (р<0,01).

4. Результаты многофакторного анализа позволяют характеризовать как неблагоприятные (р<0,01) следующие факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов: функциональный класс ХСН (КО?/мог); масса миокарда левого

желудочка (ИММЛЖ); функциональный класс ИБС (МЕТ); степень артериальной гипертензии.

5. Предоперационная подготовка больных злокачественными новообразованиями торако-абдомиальной локализации при сопутствующей ИБС лишь в 11,8±1,4% случаев ограничивается стандартной трехкомпонентной терапией (бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота). У остальных больных она дополняется терапией, направленной на нормализацию сердечного ритма (54; 10,8%); устранение тяжелой ИБС (44; 8,8%); лечение сердечной недостаточности (89; 17,8%); достижение целевого уровня артериального давления (128; 25,6%); улучшение респираторной функции (78; 15,6%); коррекцию метаболического синдрома (49; 9,8%).

6. Проведение стандартной трехкомпонентной терапии ИБС, дополненной лечением осложнений и коморбидных состояний позволяет (при непосредственной общей летальности 5,8±1,1%, в том числе кардиальной летальности 3,2%), успешно выполнять онкохирургические вмешательства в 94,2% случаев.

7. Радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации при адекватной терапии сопутствующей ИБС позволяет 68,4% больным пережить 1-летний срок. При этом у каждого второго пациента (54,3%) отсутствуют проявления кардиологической и онкологической патологии. Успешное лечение указанных сочетанных заболеваний предоставляет возможность достижения 3-5-летней продолжительности жизни (клинического излечения) соответственно в 25,8 и 12,9% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинической практики рекомендуется разработанный алгоритм предоперационного выявления ИБС: диагностика заболевания на предварительном и обязательном этапах в 60% случаев основывается на данных анамнеза и осмотра, результатах ЭКГ. В остальных 40% случаев требуется применение дополнительных диагностических методов для выявления бессимптомного течения ИБС (ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, амбулаторное ЭКГ-мониторирование, трансторакальная эхокардиография, коронароангиография).

2. На этапе предварительного обследования для выявления предполагаемой ИБС у бессимптомных больных необходимо учитывать следующие общеизвестные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: возраст, избыточная масса тела (ИМТ > 25,0 кг/м2), курение (более 10 сигарет в день), артериальная гипертония (уровень АД > 145/95 мм рт ст), дислипидемия (общий холестерин > 5,2 ммоль/л и или прием гиполипидемического препарата), нарушение углеводного обмена (глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин > 6,5% или прием сахароснижающего препарата). Выявление выше перечисленных

факторов риска, специфических жалоб, клинических проявлений ишемии - все это определяет дальнейший объем обследования и увеличивает частоту первичного выявления ИБС.

3. Мониторирование состояния больных существенно улучшается внедрением в клиническую практику плазменного кардиомаркера NTproBNP, применение которого позволяет судить о выраженности ИБС, ее осложнений, проводить диагностику сердечной недостаточности и оценивать эффективность проводимого лечения.

4. Для снижения риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений следует проводить предоперационную подготовку больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС (1-Й ФК) в режиме трехкомпонентной терапии - бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота, по показаниям лечение необходимо дополнять терапией коморбидных состояний.

5. Агрессивная стратегия лечения (предварительная реваскуляризация миокарда) при конкурирующей ИБС (III-IV ФК) рекомендуется больным злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации, так как позволяет перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, добиться длительного, качественного продления жизни (излечения) при сочетанной патологии, а также обеспечивает возможность проведения других видов противоопухолевого (химиотерапевтического, лучевого) лечения.

6. Во время предоперационной подготовки следует модифицировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений не только медикаментозными, но и немедикаментозными методами (соблюдение диеты; прекращение курения и злоупотребления алкоголем; лечебная физкультура, создание психоэмоционального комфорта).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шестопалова И.М., Суворов A.B., Сибатулина Э.С. Клинико-функциональная характеристика больных злокачественными новообразованиями в предоперационном периоде // Медицинская кафедра. - 2005. - Т. 17. - №5. - С. 112-118.

2. Шестопалова И.М., Снбатулина Э.С. Частота встречаемости дисфункции левого желудочка у онкологических больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. - 2005. - Т.4. №4. - С. 25.

3. Шестопалова И.М, Герасимов С.С. Осложненное течение ИБС в послеоперационном периоде у торакальных онкологических больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. - 2005. - Т.4. - №4. - С. 25.

4. Давыдов М.И., Долгушин Б.И., Кукушкин A.B., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. Первый опыт коронарографии в условиях

специализированного онкологического учреждения // Материалы IV-ro съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 75.

5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Матякин Е.Г., Горобец Е.С., Свиридова С.П., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В., Шестопалова И.М, Герасимов С.С. Современные возможности трахео-бронхоскопических операций в хирургии злокачественных опухолей // Вестник Московского Онкологического общества. 2006. - С. 10-12.

6. Давыдов М.И., Акчурин P.C., Полоцкий Б.Е., Скопин И.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. Современные возможности хирургического лечения онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы IV-ro съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 345.

7. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Влияние хирургического лечения на личностные реакции онкологических больных пожилого возраста // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых». - 2006. - С. 102.

8. Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С., Шестопалова И.М., Типисев Д.А., Лактионов К.К., Груздев В.Е., Махлай A.B., Будурова М.Д., Волков С.М. Хирургия рака легкого и возраст больных // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых». - 2006. - С. 73-74.

9. Шестопалова И.М., Сибатулина Э.С., Герасимов С.С. Факторы риска ИБС у онкологических больных // Материалы IV-ro съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 352.

10. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Влияние тревоги на развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных в послеоперационном периоде У/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. - 2007. - С. 373-374.

11. Шестопалова И.М., Загузина H.H., Ткаченко Г.А. Современные возможности выявления ишемической болезни сердца и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при определении показаний к хирургическому лечению в онкологии // Вестник Московского Онкологического общества. - 2007. - С.48-49.

12. Шестопалова И.М. Хроническая сердечная недостаточность у онкологических больных // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. -2007.-Т. 18,-№2.-С. 60-63.

13. Шестопалова И.М., Сибатулина Э.С. Толерантность к физической нагрузке у онкологических больных пожилого возраста с одышкой // Клиническая геронтология научно-практический журнал. - 2007. - №10. -С. 12-15.

14. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Личностные реакции онкологических больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология научно-практический журнал. - 2007. - Т. 13. -№10. - С. 26-28.

15. Шестопалова И.М., Загузина H.H. Динамика показателей функции внешнего дыхания и легочной диффузии в процессе химо-лучевого лечения больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2008. - Т. 4. - №19. -С. 81-84.

16. Шестопалова И.М., Герасимов С.С., Кадагидзе З.Г., Шелепова В.М. Применение маркера NT-proBNP в мониторинге периоперационной сердечной недостаточности у онкологических больных, страдающих ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. - 2008. -Т.9. -№4(48). - С. 172-174.

17. Шестопалова И.М., Герасимов С.С., Ткаченко Г.А., Каширина A.A. Толерантность к физической нагрузке у онкологических больных с ИБС // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - №4. - С. 46-49.

18. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Прогностическое влияние тревоги и депрессии на исход хирургического лечения онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - Т. 19. - №3. - С. 75-79.

19. Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. Барсуков. Ю.А., Патютко Ю.И., Акчурин P.C., Бокерия Л.А., Бранд Я.Б., Аракелян B.c., Долгов И.М. Хирургическое лечение больных раком толстой кишки с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2008. - №8. - С. 10-17.

20. Арсланов Х.С., Яковлев В.А., Блохин С.Н., Портной С.М., Поддубная И.В., Ткаченко. Г.А., Шестопалова И.М. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы в отдаленном периоде // Вопросы онкологии. - 2008. - Т. 54. -№6. - С. 724-728.

21. Марилова Т.Ю., Шестопалова И.М. Тревога и депрессия как суицидальный риск при раке молочной железы // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2008. - Т.4. - №19. - С. 53-55.

22. Шестопалова И.М., Кадагидзе З.Г., Герасимов С.С. Опыт применения маркера Nt-proBNP в мониторинге периоперационной сердечной недостаточности онкологических больных с ишемической болезнью сердца // Материалы 10-го научно-образовательного форума «Кардиология 2008». - 2008. - С. 113.

23. Шестопалова И.М., Ткаченко А.Г. Тревога и депрессия у онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Материалы 10-го научно-образовательного форума «Кардиология 2008». - 2008. - С. 112.

24. Шестопалова И.М. Определение продолжительности жизни в группах больных со значительной пропорцией вероятностных данных // Вестник Московского Онкологического Общества. - 2008. - С. 57-59.

25. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Снижение тревоги методами психологической коррекции для улучшения результатов

хирургического лечения у онкологических больных с ИБС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №5. - С. 37.

26. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Роль психотерапии в лечении онкологичексих больных с сопутствующей ИБС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 2. - 2008. - №4. - С.55-56.

27. Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Ткачев С.И., Николаев A.B., Олтаржевская Н.Д., Коровина М.А., Перевощиков А.Г., Градюшко А.Т., Шестопалова И.М. Результаты комбинированного лечения при раке прямой кишки в условиях полирадиомодификации // Вестник Московского Онкологического Общества. (Протоколы заседаний). - 2009. - С. 3-7.

28. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция тревожно-депрессивного состояния онкологических больных с ишемнческой болезнью сердца // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН. - 2009. - Т. 19. - №2. - С. 38-39.

29. Давыдов М.И., Шестопалова И.М., Герасимов С.С., Комарова JI.E. Возможности излечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдомннальной локализации при сопутствующей ИБС // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2009. -Т.З.-№20.-С. 36-40.

30. Давыдов М.И., Акчурин P.C., Герасимов С.С., Дземешкевич С.Л., Долгов И.М., Шестопалова И.М. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующей сердечно-сосудистой патологией при опухолевых заболеваниях легких и средостения // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2010. - №8. - С. 4-10.

31. Шестопалова И.М., Герасимов С.С., Комарова Л.Е. Возможности излечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ишемнческой болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №4. -С. 124.

32. Gerasimov S.S., Davydov M.I., Akchurin R., Brand Y., Dolgov I., Shestopalova I. Surgical treatment of oncology patient with concurrent, cardiovascular disease // A cardiothoracic Multimedia Journal. - 2008; 11:1.

33. Шестопалова И.М., Колосов E.A. «Факгор-Прогноз-Клинико-Функциональные Предикторы» - система прогнозирования переносимости хирургического лечения // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. №2006613536. - 2007.

Подписано в печать 06.07.10 Формат 60X84/16. Бумага офисная «Буе^Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 611

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Согласно данным статистики сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются наиболее частыми причинами летальных исходов. Очевидно, сочетание этих недугов еще более усложняют проблему оказания адекватной медицинской помощи, даже в плане продления жизни, поскольку возможность клинического выздоровления при данной, сочетанной патологии в современных терапевтических руководствах либо существенно ограничивается, либо не рассматривается вообще:

Вопросы своевременной диагностики и лечения- ишемии миокарда решены далеко> не в полном объеме из-за нерационального выполнения -диагностических методов и сложности выявления бессимптомной ишемии. Отсутствие в литературе 1990-2000-х гг., за редким исключением [19; 20; 273; 277; 336], публикаций успешного- опыта онкохирургии при сопутствующей ИБС требует всесторонней оценки кардиального риска в проводимых исследованиях.

Несмотря на разносторонний анализ факторов- риска сердечнососудистых осложнений, как параметров, определяющих течение ИБС, сохраняется необходимость проведения статистического анализа значимости факторов риска для определения переносимости онкохирургических вмешательств и оптимизации качества лечения для улучшения прогноза больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Оказание медицинской помощи сопряжено с трудностями интегрированного лечения сочетанной онкологической и кардиологической патологии. Несмотря на значительный опыт лечения ИБС остается необходимость оптимизации лечения различных форм ишемии миокарда при подготовке к хирургическим вмешательствам для устранения, симптомов ишемической болезни сердца, снижения* частоты послеоперационных-сердечно-сосудистых осложнений.

Показатель 1-летней выживаемости больных злокачественными; I новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС определяется в том числе индексом летальности онкологических заболеваний (до 95%) [2; 3; 21] и летальностью вследствие ИБС (2%) [31]. Несмотря на низкие ожидаемые расчетные показатели^ продолжительности жизни; представляется возможным. предотвратить терапевтические (кардиологические) осложнения и тем самым улучшить результаты; хирургических вмешательств; Выполнение радикальных,операций по поводу злокачественных опухолей- наряду с эффективной диагностикой и терапией ИБС, позволит улучшить результаты лечения сочеганной онкологической и кардиологической патологии. Определение продолжительности- жизни? в? группе больных, страдающих онкологическими и кардиологическими? заболеваниями, но пролеченных в соответствии* с должными принципами оказания специализированной медицинской помощи; представляет интерес: ввиду отсутствия; подобной статистики в ведущих отечественных и зарубежных руководствах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными^ новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ; ишемической5 болезни сердца в результате совершенствования- диагностики и лечения сочетанного: (конкурирующего) кардиологического заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить современные возможности диагностики и лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией:

2. Разработать алгоритм предоперационной диагностики ИБС, показать возможности, выявления безболевой ишемии миокарда, коморбидных состояний.

3. Установить факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4. Определить возможности адекватной терапии ИБС и состояний, осложняющих ее течение, при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим" вмешательствам.

5. Изучить результаты лечения при сочетанной онкологической и кардиологической патологии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы данные о 500 больных, лечившихся в РОНЦ с 2002 по 2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации и сопутствующей ишемической болезни сердца.

Алгоритм диагностики ИБС разработан по результатам радикальных операций по поводу рака легкого (239), легочных метастазов (27), рака желудка (108), пищевода (79), толстой кишки (47). Совокупность диагностических действий предполагает выполнение предварительного, обязательного и дополнительного обследования, что в свою очередь предусматривает последовательный анализ сведений, анамнеза, опроса, данных осмотра, результатов лабораторной диагностики, ЭКГ покоя и спирометрии, наконец, нагрузочных ЭКГ-проб, эхокардиографии, а также (при показаниях) - коронароангиографии.

Группы сравнения для оценки риска послеоперационных сердечнососудистых осложнений и летального исхода определялись из числа, перенесших хирургическое вмешательство, и умерших в послеоперационном периоде (471 и 29 наблюдений, соотвтетсвенно). Оценка риска летального исхода проведена многофакторным анализом 25 параметров предоперационного клинико-функционального обследования, а также характеристик общего состояния, распространенности и локализации опухоли, лечебного процесса. ,

Оценка эффективности предоперационной терапевтической- подготовки проведена по результатам сравнения различных групп пациентов, сформированных в зависимости от методик коррекции различных состояний/осложнений ИБС (нарушения ритма, ИБС тяжелого течения, ХСН, артериальная гипертензия). Оценка эффективности стандартной предоперационной подготовки, нормализации- артериального давления, коррекции метаболического синдрома, лечения ИБС при хронической обструктивной болезни легких проведена по результатам обследования до и после хирургических вмешательств.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни вычислены по фактическим данным и уточнены при актуариальных расчетах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые разработан оригинальный алгоритм предоперационной диагностики ИБС, который предусматривает уточнение тяжести ИБС и выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики соответственно в 49,2; 9,0; 41,8% случаев.

Впервые оценена значимость этапов предоперационного функционального обследования. До 60% случаев диагноз ИБС устанавливается на основании предварительного и обязательного обследования. Это отражает приоритет клинических проявлений заболевания сердца и определяет последовательность диагностических этапов. На дополнительном этапе выявляется до 40% случаев ИБС, не распознаваемой обычными методами, что подтверждает необходимость применения проб с физической нагрузкой, как объективной оценки функционального состояния больных ИБС. В результате применения ЭКГ-проб с физической нагрузкой не только возрастает выявляемость бессимптомной ИБС, но также уточняется частота тяжелой ишемии миокарда, которая увеличивается^ 13,1 на предварительном до 22,3% случаев на дополнительном этапе. Показана эффективность кардиомаркера ЫТргоВЫР1 как средства мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведен статистический анализ значимости факторов риска для* определения переносимости онкохирургических вмешательств, оптимизации качества лечения и улучшения' прогноза у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Впервые определены возможности стандартной предоперационной терапии ИБС, а также целесообразность дополнения лечения в связи с наличием коморбидных состояний и особенностями течения сопутствующей ИБС при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам. Должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечнососудистых осложнений, а также лечение наиболее значимых осложнений ишемии миокарда — хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранение значимых стенозов коронарных артерий.

Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных, расстройств' и улучшением психологического, состояния.

Впервые отмечено, что 1-летняя продолжительность жизни пролеченных больных (68,4) кратно превосходит ожидаемый показатель выживаемости (8,0±5,0%) при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения разработок проведенного исследования позволит увеличить продолжительность и улучшить качество жизни при сочетанных онкологических и кардиологических заболеваниях.

АПРОБАЦИЯ

Апробация диссертации состоялась 04.06.2010 г. на совместной научной конференции с участием отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, торако-абдоминального отдела, отделения проктологии, отделения^ реанимации и интенсивной терапии №1, отделения кардио-торакальной-реанимации РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, а также кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры внутренних болезней ИПК ФМБА России.

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ Материалы исследования представлены в 32 публикациях. В том-числе -в 14 статьях рецензируемых научных журналов, в 18 докладах на научных форумах. Разработки исследования внедрены в практику учебного процесса на кафедрах онкологии ММА, РМАПО, внутренних болезней ИПК ФМБА России. По теме диссертации получено 1 свидетельство об официальной регистрации компьютерной программы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы указывает 54 работы на русском и 337 - на других языках. Объем диссертации - с учетом указателя литературы, иллюстраций (43 таблицы и 7 рисунков) составляет 285 страниц.

ВЫВОДЫ

1. Радикальное лечение в торако-абдоминальной онкохирургии при сопутствующей ИБС по результатам лечения 500 больных возможно, несмотря на неблагоприятные показатели распространенности опухолевого процесса (111-1У стадия 51,4%) и выраженности сопутствующей патологии — значительной частоте постинфарктного кардиосклероза (19,3%), тяжелой коронарной болезни (8,8%), коморбидных состояний (35,0 - 38,0%).

2. Алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики соответственно в 49,2; 9,0; 41,8% случаев. Бессимптомная (безболевая) ИБС, частота которой составляет 41,8+2,2%, выявляется лишь на этапе дополнительной диагностики в основном в результате выполнения ЭКГ-проб с физической нагрузкой.

3. Биохимический кардиомаркер ИТргоВЫР является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности (СИ). Предоперационный уровень ИТргоВИР выше 318,2±62,4 пг/мл обусловливает необходимость медикаментозной коррекции СН (р<0,05). Послеоперационное значение маркера ИТргоВШР от 1953,4±276,3 пг/мл выявляет начало сердечнососудистых осложнений (р<0,01). Нарастание уровня маркера до 4839,6+409,7 пг/мл предопределяет крайне неблагоприятный (фатальный) прогноз (р<0,01).

4. Результаты многофакторного анализа позволяют характеризовать как неблагоприятные (р<0,01) следующие факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов: функциональный класс ХСН (У02тах); масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ); функциональный класс ИБС (МЕТ); степень артериальной гипертензии.

5. Предоперационная подготовка больных злокачественными новообразованиями торако-абдомиальной локализации при сопутствующей ИБС лишь в 11,8±1,4% случаев ограничивается стандартной трехкомпонентной терапией (бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота). У остальных больных она дополняется терапией, направленной на нормализацию сердечного ритма (54; 10,8%); устранение тяжелой ИБС (44; 8,8%); лечение сердечной недостаточности (89; 17,8%); достижение целевого уровня артериального 'давления (128; 25,6%); улучшение респираторной функции (78;, 15,6%); коррекцию метаболического синдрома (49; 9,8%).

6. Проведение стандартной трехкомпонентной терапии ИБС, дополненной лечением осложнений и коморбидных состояний позволяет (при непосредственной общей летальности 5,8±1,1%, в том числе кардиальной летальности 3,2%), успешно выполнять онкохирургические вмешательства в 94,2% случаев.

7. Радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации при адекватной терапии сопутствующей ИБС позволяет 68,4% больным пережить 1-летний срок. При этом у каждого второго пациента (54,3%) отсутствуют проявления кардиологической и онкологической патологии. Успешное лечение указанных сочетанных заболеваний предоставляет возможность достижения 3-5-летней продолжительности жизни (клинического излечения) соответственно в 25,8 и 12,9% случаев.

Практ ические рекомендации больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС (1-П ФК) в режиме трехкомпонентной терапии - бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота, по показаниям лечение необходимо дополнять терапией коморбидных состояний.

5. Агрессивная стратегия лечения (предварительная реваскуляризация миокарда) при конкурирующей ИБС (1П-1У ФК) рекомендуется больным злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации, так как позволяет перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, добиться длительного, качественного продления жизни (излечения) при сочетанной патологии, а также обеспечивает возможность проведения других видов противоопухолевого (химиотерапевтического, лучевого) лечения.

6. Во время предоперационной подготовки следует модифицировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений не только медикаментозными, но и немедикаментозными методами (соблюдение диеты; прекращение курения и злоупотребления алкоголем; лечебная физкультура, создание психоэмоционального комфорта).