Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Стратегическое планирование в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса

ПРОКОПЬЕВ Константин Анатольевич

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ В УПРАВЛЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ МЕГАПОЛИСА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ . , онт 2М

диссертации на соискание ученой степени канди дата медицинских наук

Новокузнецк - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Мажаров Владимир Федорович

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреж-

дение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита диссертации состоится «21» о«гг£и 200_г. в /У _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.0Рпри Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института-комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан « /V » е*-«.г-/)А '200-9г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Перестройка системы управления и планирования в Российской Федерации коснулась всех сфер деятельности федеральных, региональных, территориальных органов власти, различных организаций, в т.ч. в здравоохранении. Стремительно развивается частный и корпоративный сектор медицинских услуг. Предприятия различной организационно-правовой формы, структуры и мощности успешно конкурируют с государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Вместе с тем, здравоохранение в любой ситуации должно выполнять свою социальную функцию по обеспечению гражданам государственных гарантий медицинской помощи. Это определяет важность эффективного взаимодействия всех элементов системы для успешного функционирования здравоохранения, что необходимо учитывать при разработке стратегии развития отрасли (О.П. Щепин, 1997; В.И. Стародубов, 1997).

Стоматологическая помощь - один из самых массовых видов медицинской помощи. Распространенность стоматологических заболеваний взрослого населения достигает 100% и составляет до 25% обращаемости в поликлиники (В.К. Леонтьев, 1999; И.С. Кицул, 2002, 2006). Происходящее в настоящее время изменение условий хозяйствования, социально-экономических и организационно-экономических основ функционирования стоматологической службы, разграничение полномочий в связи с новым законодательством, изменение порядка финансирования в условиях развивающихся рыночных отношений коренным образом влияют на изменение подходов к планированию организации стоматологической помощи и организационно-методического обеспечения. Стоматологические учреждения с государственной и муниципальной формой собственности в настоящее время действуют в пределах программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и муниципальных заказов, финансирование которых нередко не обеспечивает компенсации общественно-необходимых затрат. Соответственно в последние полтора десятилетия происходит закономерное смещение акцентов на предпринимательскую деятельность. В таких условиях стоматологические учреждения функционируют в относительно автономном режиме. Однако сохранение единства службы актуально и с позиции «идеологической» направленности, и с точки зрения планирования и управления.

Стоматологическая служба крупных городов, мегаполисов, имеет специализированные поликлиники, отделения в территориальных поликлиниках, кабинеты в различных ЛПУ. Финансирование службы осуществляется из ряда источников: бюджет, обязательное и добровольное медицинское страхование, платные услуги населению и др. При этом необходимо учитывать вероятность того, что бюджетное финансирование отдельных видов стоматологической помощи, в первую очередь трудоспособному населению, подвергнется значительному сокращению при законодательном определении программы государственных гарантий в сфере здравоохранения.

В этих условиях очевидна актуальность применения современных методологических подходов в управлении, планировании деятельности и развития

муниципальной стоматологической службы. Одним из таких подходов является стратегическое планирование, В последние годы был проведен целый ряд исследований с использованием элементов стратегического планирования и управления системами охраны здоровья населения (В.Н. Денисов, 1995), территориальным здравоохранением (В.Б. Филатов, 1996), учреждениями областного уровня (А.Л. Томчук, 1999), районного (М.Г. Романенко, 2003), ведомственной принадлежности (М.С. Берштейн, 1999, 2002), отдельными службами (В.П. Новоселов, 1996; М.К. Джурабаева, 1999; Н.Г. Мезенцева, 2000), и др. Разработаны методологические основы стратегического планирования в здравоохранении, основанные на современных представлениях о здоровье населения, теории человеческого капитала, дифференцированном подходе к организации охраны здоровья и медицинской помощи отдельным контингентом населения (А.И. Ба-бенко, 2006).

Значительное число работ посвящено совершенствованию стоматологической помощи: научному обоснованию потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросам ее оптимизации в современных условиях (И.С. Кицул, 2003), роли медико-экономической эффективности в организации стоматологической помощи населению (Л.Г. Дейнеко, 2004), управлению деятельностью и развитием коммерческих стоматологических клиник (Б.А. Ко-пасов, 2004), медико-организационным подходам к оценке спроса и потребления населением стоматологических услуг на муниципальном уровне (М.С. Аперян, 2006), совершенствованию стоматологической помощи отдельным контингентом населения (О.В. Сагина, 2007, В.М. Поляков, 2007 и др.), однако в них не отражены методические подходы к использованию различных информационных потоков для планирования стратегии развития стоматологической помощи.

Актуальность настоящего исследования определяет то, что до настоящего времени отсутствуют модель и методика применения элементов стратегического планирования в организации стоматологической помощи взрослому населению крупных городов, мегаполисов.

Цель исследования. Целью исследования является разработка модели социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению на основе элементов стратегического планирования.

Задачи исследования:

1. Разработать методику стратегического планирования в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса.

2. Провести анализ деятельности стоматологических организаций по оказанию помощи взрослому населению г. Омска.

3. Изучить мнение пациентов об организации помощи в государственных и коммерческих стоматологических организациях в г. Омске.

4. Дать экспертную оценку основных направлений оптимизации стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

5. Разработать модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса и каталог перспективных мер по ее совершенствованию.

В процессе работы над материалами исследования была рассмотрена система оказания стоматологической помощи взрослому населению г. Омска и составляющие ее элементы, оценена мощность муниципальных стоматологических ЛПУ, проанализирован кадровый потенциал, финансовые потоки (источники поступления средств и статьи расходов) отдельных муниципальных ЛПУ и частных стоматологических клиник, проведена статистическая оценка показателей работы службы в динамике.

Социологическая оценка системы оказания стоматологической помощи позволила изучить мнение пациентов, причины обращения и отказов от обращения за данной помощью, предпочтения респондентов относительно учреждений для получения стоматологических услуг, а также их предложения по совершенствованию стоматологической помощи. Мнение врачей-экспертов позволило определить перспективы развития стоматологической службы мегаполиса.

Основные направления развития стоматологической помощи определялись по результатам статистического и социологического этапов исследования, а также специально проведенной экспертной оценки. Были определены приоритеты по основным видам деятельности, комплексу мер, их развитию. Составлены каталоги мер (перспективных) с количественной значимостью каждой из них. На основе этого разработаны модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии в управлении стоматологической помощью для удовлетворения потребностей жителей мегаполиса, представленные в структурированном виде.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана методика стратегического планирования в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса;

- проведен отбор и обоснование информации, необходимой для планирования и прогнозирования деятельности муниципальной стоматологической службы;

- разработана модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

Практическая значимость.

- Разработанная методика социально-гигиенической оценки стратегического планирования в управлении стоматологической помощью применяется в практической деятельности стоматологической службы г. Омска (акт внедрения от 21.04.2009 г.).

- Результаты социологического и экспертного анализа применяются администрацией и врачами МУЗ ГСП№4 «Люксдент» для совершенствования стоматологической помощи пациентам (акт внедрения от 5.02.2009 г.).

- Результаты исследования применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Омской Государственной медицинской академии (акт внедрения от 18.05.2009 г.), а также на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППВ Новосибирского Государственного медицинского университета (акт внедрения от 09.09.2009 г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены

на:

- ХЫ1 научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». (Новокузнецк, 2627 сентября 2007 г.);

- ХЫП научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов». (Новокузнецк, 14-15 мая 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», (г. Белокуриха Алтайского края, 16 - 17 апреля 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора заключается в том, что им сформирована модель социально-гигиенической оценки и элементы технологии стратегического планирования в управлении стоматологической помощью для удовлетворения потребностей жителей мегаполиса с применением комплекса методов статистического, социологического и экспертного анализа. Определены основные направления развития стоматологической помощи и приоритеты по основным видам деятельности, составлены каталоги перспективных мер с количественной значимостью каждой из них.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методический подход к социально-гигиенической оценке стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса включает в себя оценку статистической, социологической (мнения пациентов государственных и коммерческих стоматологических организаций) информации, экспертную оценку, построение графоаналитических моделей.

2. Основными направлениями развития стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса является эффективное расходование финансовых средств, поступающих из различных источников, на внедрение новых методов и технологий, приобретение медицинского оборудования и медикаментов, обеспечение организационной и хозяйственной деятельности стоматологических организаций.

3. Разработанная модель и технологические элементы планирования стратегии стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса являются основой для определения приоритетных направлений развития стоматологической службы и составления перечня первоочередных мер по их реализации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 261 источник, в том числе 43 иностранных.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120.0500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе приводится обзор научной литературы, позволивший выявить основные проблемы, характерные для планирования деятельности стоматологической службы на муниципальном уровне:

- необходимость разработки технологических элементов планирования организации стоматологической помощи населению на муниципальном уровне (включая медико-статистический анализ, социологическую и экспертную оценки, моделирование);

- необходимость разработки и внедрения стратегического управления стоматологической службой крупного города, мегаполиса в условиях свободного рынка медицинских услуг и конкуренции между организациями различной формы собственности при формировании потока пациентов.

Во второй главе даны материал и методы исследования.

Омск относится к городам-мегаполисам, где проживает 1 млн. 129,1 тыс. жителей, и имеет практически все существующие виды стоматологической помощи, включая высокотехнологичные. Востребованными являются все сегменты рынка стоматологических услуг, вследствие чего высока конкуренция между государственными и частными стоматологическими организациями.

В г. Омске действует 5 муниципальных стоматологических поликлиник с общим количеством врачей 536 человек и числом стоматологических кресел -443, включая детские стоматологические клиники. Их суммарная мощность составляет 1655 посещений в смену. Имеется 144 частные стоматологические организации.

Объектом данного исследования являлся процесс стратегического планирования в управлении системой оказания стоматологической помощи взрослому населению крупного города (мегаполиса).

Предмет исследования заключался в изучении элементов социально-гигиенической оценки применительно к планированию стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

Базой исследования была выбрана стоматологическая служба г. Омска, при исследовании финансово-экономической деятельности - МУЗ Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1 и МУЗ Городская стоматологическая поликлиника №4 «Люксдент».

Методика социально-гигиенической оценки при планировании и управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса предусматривала ряд этапов (табл.1).

На первом этапе был проведен медико-статистический анализ деятельности системы стоматологического обслуживания взрослого населения, в рамках

которого оценивалась численность и структура населения (в динамике за период с 2002 г. по 2007 г.), материальная база оказания помощи пациентам (число стоматологических кресел), кадровый потенциал стоматологической службы (штаты, укомплектованность, квалификация персонала) и объем проведенных работ по оказанию стоматологической помощи взрослому населению.

Таблица 1

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ_

Этап и материалы Оцениваемые параметры

1. Медико-статистический 1.Численность и структура населения 2.Магериальная база (число стоматологических кресел) 3.Кадровый потенциал стоматологической службы (штаты, укомплектованность, квалификация) 4,Объем работ по оказанию стоматологической помощи взрослому населению 5.Финансово-экономическая деятельность (структура доходов/расходов)

2. Социологический (анкета) 560 пациентов (в т.ч. 315 пациентов государственных и 245 пациентов частных стоматологических организаций) 1.Сравнительная характеристика респондентов 2.Самооценка здоровья 3.Причины обращения за стоматологической помощью 4.Причины отказов от обращения за стоматологической помощью 5.Предпочтения респондентов относительно учреждений для получения услуг 6.Причины обращения пациентов за платной медицинской помощью 7.Предложения пациентов по улучшению деятельности стоматологической службы

3. Экспертный (экспертная карта) 109 экспертов (в т.ч. 83 работника государственных и 29 - частных стоматологических организаций) 1 .Характеристика экспертов 2.Приоритеты различных организаций в системе оказания стоматологической помощи населению 3.Оценка финансового положения организаций, оказывающих стоматологическую помощь 4.Приоритет направлений деятельности по оптимизации стоматологической помощи 5,Оценка тенденций изменений доходов и расходов 6.Тенденции изменения параметров кадрового потенциала 7.Тенденции изменения профилактической, диагностической, лечебной, научно-практической и организационно-функциональной деятельности

4. Графоаналитический (моделирование) Модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса. Каталог перспективных мер по развитию стоматологической помощи.

Также на данном этапе был проведен анализ финансово-экономической деятельности стоматологической организации на примере МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» и МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №4 «Люксдент». Выбор данных стоматологических организаций обусловлен тем, что МУЗ ГКСП №1 является одним из наиболее

мощных в г. Омске, а МУЗ ГСП №4 «Люксдент» хоть и уступает в мощности, но оснащено наиболее современным оборудованием. Финансирование их деятельности проводится из различных источников: муниципального бюджета, средств фонда ОМС, национального проекта «Здоровье». Также значительная доля доходов обеспечивается предпринимательской и иной, приносящей доход деятельностью.

Второй этап исследования предусматривал изучение мнения пациентов, получающих стоматологическую помощь в государственных и частных организациях. Специально разработанная анкета содержала закрытые, полузакрытые и открытые вопросы. Анкета для проведения социологического опроса составлена в соответствии с принципами, принятыми в медико-социологических исследованиях (А.И. Бабенко, 2001; A.B. Решетников, 2003).

По результатам социологического опроса 560 пациентов, в т.ч. 315 пациентов государственных ЛПУ (государственных стоматологических поликлиник и стоматологических кабинетов поликлиник по месту жительства) и 245 пациентов частных стоматологических организаций (кабинетов и коммерческих клиник) были оценены условия и качество оказания стоматологической помощи. Всего в разработку включено 19 показателей. В частности, анализировались причины обращения за стоматологической помощью и причины отказов от обращения, предпочтения респондентов относительно учреждений для получения услуг, преимущества и недостатки платной медицинской помощи. Кроме того, изучались предложения пациентов по улучшению стоматологической помощи. По всем параметрам проводилось сравнение мнения пациентов государственных и частных стоматологических организаций.

На третьем этапе по специально разработанной (с учетом результатов предыдущих этапов исследования) экспертной карте было опрошено 109 специалистов-стоматологов, работающих в муниципальных стоматологических поликлиниках (76,1%) и коммерческих стоматологических организациях (23,9%). В состав экспертов вошли специалисты органов и учреждений здравоохранения, руководители структурных подразделений медицинских организаций, опытные врачи, имеющие стаж работы в стоматологической службе не менее 7 лет.

Эксперты оценивали значимость различных организаций в системе оказания стоматологической помощи населению, их финансовое положение и т.д. Были определены приоритеты различных направлений деятельности по оптимизации стоматологической помощи населению, оценены тенденции изменений доходов и расходов, кадрового потенциала, а также профилактической, диагностической, лечебной, научно-практической и организационно-функциональной видов деятельности.

На основании мнения экспертов составлен каталог перспективных мер по развитию стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса с определением коэффициента относительной важности по методике, описанной E.H. Шиганом (1986). Общие принципы применения экспертных оценок показаны С.Д. Бешелевым и Ф.Г. Гурвичем (1980).

Все результаты экспертного исследования были ранжированы по степени

значимости, а также оценены в соответствии с методом «сигмальных отклонений» (JI.E. Поляков, Д.И. Малинский, 1971).

На завершающем этапе представлена модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

Статистическая достоверность различия величин показателей в сравниваемых группах наблюдения оценивалась по критериям Стьюдента и х2 (ХИ-квадрат).

Обработка и графическое представление результатов исследования проводилось с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office.

В третьей главе приводятся результаты анализа состояния стоматологической помощи взрослому населению г. Омска.

Стоматологическая служба г. Омска представлена 5-ю городскими стоматологическими поликлиниками (одна из них детская). Также в муниципальных учреждениях здравоохранения города осуществляют лечебную работу 33 стоматологических отделения терапевтического профиля и 19 отделений ортопедического профиля. Функционируют стационарные стоматологические кабинеты в 72 школах, 9 вузах и ПТУ и 6 кабинетов на промышленных предприятиях. Помимо этого, в МУЗ ГКСП № 1 имеются 3 лечебных хозрасчетных отделения (реставрационной терапии, парадонггологическое, имплантологии), на хозрасчетной основе работает стоматологический кабинет в МУЗ ГП №14 и отделение терапевтической стоматологии в МУЗ МСЧ №7: Кроме того, в г. Омске функционируют 144 частные стоматологические организации, ведущими из которых являются: Омдент, Элита, Спартамед и др.

По материалам государственной статистической отчетности было установлено, что к 2007 году материально-техническая база стоматологических отделений в среднем имела износ более 60%, закупка стоматологического оборудования производилась исключительно за счет внебюджетных источников.

За период 2002-2007 гг. штат врачей, оказывающих стоматологическую помощь взрослому населению, увеличился на 19,0% и составил 389,25 ставки. При этом доля занятых ставок за исследуемый период снизилась на 2,2%. Фактически на бюджетном приеме работают 361 врач (укомплектованность физическими лицами составляет 92,7%), при этом практически 100%-ная занятость штатных должностей достигается за счет внутреннего совместительства. Следует отметить довольно резкие колебания числа штатных должностей в исследуемый период, преимущественно за счет должностей стоматологов-терапевтов.

Укомплектованность физическими лицами в 2007 г. должностей стоматологов-терапевтов составляла 96,3%, стоматологов-хирургов - 76,9%, ортодонтов - 76,9%.

Квалификацию врачей-стоматологов можно считать достаточно высокой: в 2007 г. аттестованными было 83,1%; из них 27,3% имели высшую категорию, 43,6% - первую и 29,1% - вторую. Сертификат специалиста имели 99,3% врачей.

За исследуемый период обращаемость населения в бюджетные организации несколько снизилась. Хотя общее число посещений в 2007г. относительно 2002г. возросло на 4,1%, при этом первичных посещений стало на 14,5% меньше. Количество запломбированных зубов уменьшилось на 22,3%, удаленных -на 12,5%, на 6,2% меньше санировано.

Снизились объемы профилактической работы. Так, в 2007г. осмотрено на 39,5% пациентов меньше по сравнению с 2002г., при этом число нуждающихся в санации в 2007г. было на 2,5% больше. Сократилось количество санированных из числа прошедших профилактические осмотры - на 28,3%. Однако данные показатели в исследуемый период были подвержены существенным колебаниям, отражающим характер развития стоматологической службы в современных условиях.

Оценка показателей ортопедической помощи свидетельствует об увеличении востребованности населением услуг данного вида. Так, выполнение плана по условным единицам трудоемкости (УЕТ) за анализируемый период возросло со 141,2 до 212,3%; количество посещений в день увеличилось с 6,9 до 8,9 (на 29,0%), количество УЕТ на 1 больного - с 17,9 до 29,3 (на 63,7%). Количество протезов на 1 занятую врачебную должность также возросло с 494,4 до 652,0, т.е. на 31,9%. Функция врачебной должности (ФВД) увеличилась на 61,6%.

Показатель соотношения неосложненного кариеса к осложненному, изменившийся от 2,3:1 до 2,1:1 в исследуемый период, говорит о снижении внимания пациентов к состоянию своего здоровья, нежеланию своевременно обращаться за медицинской помощью, что, в свою очередь, находит отражение в динамике соотношения вылеченных зубов и удаленных. Данный параметр изменился от 3,0:1 (в 2002г.) до 2,7:1 (в 2007г.).

Анализ динамики основных показателей стоматологической службы г. Омска показал, что при некотором улучшении материальной базы и значительном (на 19,0%) расширении штатного расписания, увеличении трудозатратно-сти на лечение конкретного пациента, в целом происходит снижение объемов работ по оказанию стоматологической помощи взрослому населению в муниципальных учреждениях здравоохранения (за исключением ортопедической помощи). Данные факты объясняются в первую очередь наличием некоторого оттока пациентов в частные стоматологические организации. В связи с этим целесообразно сопоставить ряд показателей, характеризующих деятельность муниципальных ЛПУ стоматологического профиля.

Оценка финансово-экономической деятельности стоматологических организаций проведена по данным МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» и «Городская стоматологическая поликлиника №4 «Люксдент». Финансирование деятельности обеих организаций проводится из различных источников: муниципального бюджета, средств фонда ОМС, национального проекта «Здоровье». Также значительная доля доходов обеспечивается предпринимательской и иной, приносящей доход деятельностью.

В структуре поступления средств за счет различных источников финансирования в МУЗ ГКСГТ №1 наиболее значимым является предпринимательская

и иная, приносящая доход деятельность - 64,8%. Далее по значимости следуют: бюджет г. Омска (28,2%), фонд ОМС (6,6%) и национальный проект «Здоровье» (0,4%).

Значимость различных источников финансирования в МУЗ ГСП №4 «Люксдент»: муниципальный бюджет обеспечивает 31,9% средств, фонд ОМС

- 9,6% и по национальному проекту «Здоровье» в 2006-2007 гг. поступило 1,8%. Наибольшая доля доходов (56,7%) приходится на предпринимательскую и иную, приносящую доход деятельность. Причем, в данном ЛПУ доходы от предпринимательской деятельности на 70,6% обусловлен средствами, поступающими от зубопротезных услуг, на 23,0% - средствами ДМС и лишь на 6,4%

- средствами, поступающими от платных услуг.

Таким образом, значительных различий в структуре финансирования рассматриваемых организаций не наблюдается. Аналогичная ситуация выявлена и при анализе структуры расходов.

Средства, полученные от предпринимательской деятельности (зубопротезные услуги, ДМС и платные услуги терапевтических и хирургических отделений), обеспечивают решение целого комплекса проблем стоматологической организации, которые не могут компенсировать поступления из муниципального бюджета, Фонда ОМС и национального проекта «Здоровье».

В целом финансово-экономическая деятельность стоматологической организации определяется необходимостью поддерживать ее кадровый потенциал (оплата труда), лечебно-диагностические возможности (увеличение стоимости материальных запасов) и собственно функционирование учреждения (увеличение стоимости основных средств, оплата услуг по содержанию имущества, коммунальные, транспортные расходы и т.п.).

Четвертая глава содержит результаты изучения мнения пациентов об организации стоматологической помощи. В анонимном опросе приняли участие 315 пациентов государственных ЛПУ (государственных стоматологических поликлиник и стоматологических поликлиник и кабинетов поликлиник по месту жительства) и 245 пациентов частных стоматологических организаций (кабинетов и коммерческих клиник).

По общим параметрам (пол, возраст, уровень образования) группы респондентов, получавших медицинскую помощь в государственных и коммерческих стоматологических учреждениях, существенно не различались.

Структура (относительно сфер занятости) пациентов, обращающихся в государственные и коммерческие стоматологические учреждения, имела значительные отличия (п = 9; %2 = 79,31; р < 0,001).

Среди респондентов, обратившихся в государственные стоматологические поликлиники или в отделения и кабинеты поликлиник по месту жительства наибольшую долю составляют служащие бюджетной сферы (33,3%), пенсионеры (17,5%) и работники предприятий (13,0%). Наиболее часто в коммерческих клиниках и частных стоматологических кабинетах (1-е ранговое место, 20,8% от пациентов) получают медицинскую помощь сотрудники коммерческих организаций, работники предприятий (2-й ранг с долей 15,5%) и пенсионеры (13,1%).

Практически половина респондентов в качестве наиболее частой причины обращения к врачу-стоматологу назвала острую боль - 46,8 из каждых 100 опрошенных. Причем несколько чаще в экстренной ситуации, каковой является острая боль, предпочитают обращаться в частные учреждения (42,9 из 100 — пациенты государственных и 51,8 из 100 - частных учреждений). Следующей по значимости причиной обращения является дискомфорт в полости рта - 37,5 из 100 (соответственно 40,6 и 33,5). Каждый четвертый респондент (24,5 из каждых 100) обращался с целью профилактического осмотра, причем несколько менее активны в данном отношении пациенты государственных учреждений -21,9 из 100 против 28,8 из 100 — коммерческих. Реже всего (5,4 из 100) пациентов направляют на профилактический осмотр в связи с поступлением на работу или учебу.

Статистически значимых различий в структуре причин обращения между пациентами государственных ЛПУ и частных стоматологических учреждений не выявлено (п = 4; у/ = 7,21; р > 0,05).

Основными причинами, по которым респондентам приходилось отказываться от обращения за стоматологической помощью (рис. 1), является боязнь боли (на что указали 37,0 из каждых 100 опрошенных), возможные материальные затраты (23,9 из каждых 100), опасения относительно развития осложнений (23,4 из 100), в том числе заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом и т.д., а также недоверие к врачам и некорректное поведение медицинского персонала (19,1 из каждых 100 респондентов). Настораживает тот факт, что 11,6 из 100 опрошенных не посещают при необходимости врача-стоматолога из-за безразличного отношения к состоянию своего здоровья.

Среди тех, кто обращается за медицинской помощью, 75,4% предпочитают учреждения государственной формы собственности (стоматологические поликлиники и отделения поликлиник по месту жительства - 42,0 и 33,4 на 100 респондентов соответственно). Частные кабинеты и коммерческие клиники предпочитают 17,9 и 17,0% респондентов.

Относительно видов стоматологических услуг, получаемых, пациентами стоматологических учреждений, ответы распределились следующим образом: наиболее часто (у 80,5 из 100) выполняется пломбирование зубов, у 58,0 из 100 -удаление зубов, у 34,3 из 100 - протезирование зубов, у 24,5 из 100 - реставрация зубов, у 13,6 из 100 - лечение десен и слизистой оболочки полости рта, другие услуги - лишь у 2,5 из 100 пациентов. Всего пациенты указали 213,4 видов услуг на 100 опрошенных.

Статистически достоверной разницы по получаемым видам услуг между пациентами государственных и коммерческих учреждений не выявлено (п = 5; X* = 6,14; р> 0,05).

Результаты анализа причин, побуждающих пациентов обращаться в коммерческие клиники и кабинеты: наиболее значимой причиной является отсутствие очередей. На это указало 30,5 из 100 респондентов, опрошенных в государственных учреждениях и 49,8 из 100 - опрошенных в частных кабинетах и клиниках. В целом данную причину отметило 38,9 из 100 респондентов.

Боязнь бопи

Возможные материальные затраты ■■■'.

Боязнь осложнений

Отсутствие желания

Безразличное отношение к своему здоровью : .

■ Недоверие к врачам

Боязнь заразиться ВИЧ, гепатитом

Некорректное поведение

медицинского персонала

Прочее

0.0 50 гад 15,0 20,0 хр 30,0 35Д 40,0

Рис. 1. Причины отказа от обращения за стоматологической помощью (на 100 опрошенных)

Второе ранговое место среди обеих групп респондентов занимает наличие применения современных технологий лечения (31,8 на 100 опрошенных), 3-е -более высокая, по мнению респондентов, квалификация медицинского персонала (30,0 из 100), 4-е - более высокий уровень обслуживания (29,8 из 100).

В заключительной части социологического исследования респондентам было предложено высказать предложения, касающиеся улучшения стоматологической помощи.

Всего было высказано пациентами государственных стоматологических ЛПУ и частных коммерческих учреждений 293 предложения.

Наибольшее число предложений (1-е ранговое место с удельным весом 24,2% в общем объеме предложений) касалось улучшения материально-технической базы (закупки современного оборудования, медикаментов, внедрения новых медицинских технологий). Причем данное предложение в большей мере высказывалось пациентами государственных учреждений (30,3% от высказанных ими предложений, 1-е ранговое место), у пациентов коммерческих клиник и кабинетов оно имело удельный вес 11,6% и 3-й ранг.

На втором ранговом месте с долей в 20,5% - предложение о снижении цен (в т.ч. о бесплатном оказании ряда услуг или услуг отдельным контингентам населения - пенсионерам, беременным). Данное предложение имеет второе ранговое место и удельный вес 17,2% среди предложений пациентов государственных ЛПУ и 1-е место (27,4%) среди предложений пациентов частных учреждений.

Предложение о повышении квалификации врачей и улучшении качества их работы имеет третий ранг (13,0% в структуре); среди опрошенных в государственных учреждениях данное предложение также имеет 3-й ранг, коммерческих - 2-й.

Данные предложения легли в основу формирования катгалога перспективных мер при планировании объема услуг и повышения качества стоматологической помощи.

В пятой главе представлен определенный на основе экспертной оценки приоритет направлений но оптимизации стоматологической помощи, с оценкой их значимости.

По мнению специалистов, в оказании стоматологической помощи населению приоритет должен быть у специализированных государственных стоматологических поликлиник, которые при ранжировании учреждений заняли первое место со средним рангом 1,82. Отделениям территориальных поликлиник принадлежит второе по значимости место (средний ранг 2,31). В негосударственных (частных или корпоративных) стоматологических поликлиниках и кабинетах получают стоматологическую помощь значительно меньшее число пациентов, в связи с чем они должны занимать лишь третье место (средний ранг 2,84). Стоматологические отделения и кабинеты стационаров оказывают высококвалифицированную и неотложную, чаще всего хирургическую, помощь, в которой нуждаются сравнительно небольшая часть больных стоматологического профиля, что и определяет их наименьшую значимость по сравнению с ам-булаторно-поликлинической для населения в целом (средний ранг 3,03).

Оптимизацию системы оказания стоматологической помощи в ближайшие годы специалисты связывают в первую очередь с финансово-экономической деятельностью - на 27,9%, а также с разработкой и внедрением новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса (25,3%), совершенствованием кадровой политики (11,6%), развитием профилактической деятельности (10,6%) и организационно-функциональной перестройкой (10,3%).

На основе видения экспертами тенденций изменения различных параметров деятельности стоматологических организаций был составлен каталог перспективных мер (всего 44 параметра) по развитию стоматологической помощи жителям мегаполиса. Расчет среднего уровня коэффициента относительной важности (К0в=0,046) и «сигмального отклонения» параметров перспективных мер позволил сформировать группы высокой значимости (К08=0,069-0,093), средней (К0в=0,027-0,054) и низкой (К0в=0,011-0,026). Рассчитано весовое значение (доля) каждого параметра в структуре рассматриваемых мер.

В группу с высокой значимостью вошли параметры, характеризующие исключительно финансово-экономическую деятельность. В перспективе предвидится увеличение расходов на внедрение новых технологий (с удельным весом 4,7% в структуре всех мер), медикаменты (4,3%), коммунальные услуги (4,2%), хозяйственные нужды (4,1%), заработную плату (3,7%), медицинское оборудование и текущий ремонт (соответственно 3,7% и 3,4% от общего объема мер). Другие параметры финансово-экономической деятельности имеют

средний уровень значимости: в увеличении расходов на научные разработки, капитальный ремонт и питание пациентов (с долей в общем объеме мер соответственно 2,7%, 3,1% и 2,5%). В целом удельный вес данного направления деятельности составляет 36,4% от их общего объема. Предполагаемые расходы, по мнению 46,1-50,0% экспертов, возможно компенсировать путем роста доходов за счет платных услуг и ДМС. Не случайно, что в группу мер с высокой значимостью в увеличении доходов входят платные услуги (3,9% в структуре всех мер) и добровольное медицинское страхование (3,6%). Рост доходов за счет обязательного медицинского страхования, хоздоговоров с предприятиями и поступлений из бюджета территорий (соответственно 2,5%, 2,4% и 2,3% в структуре) имеют среднюю значимость.

Среди параметров со средней степенью значимости следует выделить: изменение лечебной деятельности (внедрение новых методов и технологий, обеспечение лекарствами, медицинским оборудованием, лекарствами и медикаментами, интенсификация лечебного процесса), диагностических возможностей (внедрение соответствующих новых методов и технологий, обеспечение диагностической техникой, оборудованием, инструментарием, реактивами, интенсификация диагностического процесса), профилактической деятельности (пропаганда здорового образа жизни), научной деятельности (разработка новых методов диагностики и лечения, оздоровительных и профилактических технологий), организационно-функциональной деятельности (системы контроля за выполнением приказов, управления финансово-экономической деятельностью, управления кадрами, управления лечебно-диагностическим процессом), кадрового потенциала (квалификация врачей и среднего медицинского персонала). Удельный вес каждой меры данной группы в общей структуре от 1,4 до 2,7%.

На основании проведенного исследования, анализа организации стоматологической помощи взрослому населению г. Омска, была разработана модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению, включающая в себя анализ статистической, социологической и экспертной информации (рис. 2).

На основе статистической информации оценивается численность и структура населения территории, материальная база стоматологической службы, кадровый потенциал, обращаемость населения, объем и структура проводимых работ, а также ряд аспектов, характеризующих финансово-экономическую деятельность. Статистические показатели должны отражать динамические изменения исследуемых явлений в определенный временной период.

На основе социологической информации изучаются: мнение пациентов муниципальных и коммерческих стоматологических организаций относительно причин обращения за помощью и причин отказа от нее, факторы, влияющие на выбор конкретной стоматологической организации, оценка качества оказания помощи и предложения по улучшению ее деятельности.

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

т

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ЭКСПЕРТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

- численность населения территории

- материальная база службы (кол-во кресел и т.д.)

- кадровый потенциал

- обращаемость населения

- объем и структура выполненных работ

- финансово-экономическая деятельность отдельных

- стоматологических орга-^ низаций л

X

Пациенты государственных стоматологических организаций

Ж

МНЕНИЕ

- значимость различных организаций в системе оказания помощи населению

- оценка факторов, влияющих на результаты внебюджетной деятельности

- оценка финансово-экономической деятельности стоматологических организаций

- перспективы организации стоматологической помощи

Пациенты коммерческих стоматологических организаций

причины обращения за стоматологической помощью причины отказа от стоматологической помощи выбор стоматологической организации оценка качества оказания помощи предложения по улучшению организации помощи

КАТАЛОГ перспективных мер по развитию стоматологической помощи (с высокой, средней и низкой степенью значимости)

Рис. 2. Модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса

Экспертная информация включает оценку значимости различных стоматологических организаций в системе оказания помощи населению, факторов, влияющих на результаты внебюджетной деятельности, финансово-экономической деятельности, перспектив организации стоматологической помощи. На основе экспертной информации формируется каталог перспективных мер (с их количественной оценкой) по развитию стоматологической помощи.

Данный методический подход к социально-гигиенической оценке при планировании стратегии организации стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса позволяет создать систему слежения (мониторинга) за складывающейся ситуацией. Различные виды информации позволяют всесторонне оценить ситуацию, тенденции ее развития, выявить существующие и

перспективные проблемы, оценить их значимость и приоритетность. Это даст возможность, исходя из видения «будущего», принимать управленческие решения с разработкой стратегии развития на определенные временные периоды.

Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование дало возможность разработать методический подход к стратегическому планированию в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса с определением основных направлений деятельности по совершенствованию данного вида помощи на основе интегрирования медико-статистической, социологической, экспертной информации и использования методов графоаналитического моделирования.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки стоматологической помощи населению, включающая статистические, социологические, экспертные методы, позволила сформировать модель и основные технологические этапы стратегического планирования в управлении стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

2. Сокращение объемов профилактической работы с 2002 по 2007 гг. (уменьшение числа осмотренных пациентов на 39,5%, числа санированных на 28,3%, количества запломбированных зубов на 28,3%) отразилось на изменении показателей соотношения неосложненного кариеса к ослоясненному (с 2,3:1 до 2,1:1) и вылеченных зубов к удаленным (с 3,0:1 до 2,7:1) и привело к росту трудозатрат у стоматологов-ортопедов в 1,5 раза (выполнение плана по YET увеличилось со 141,2 до 212,3%, а ФВД - на 61,6%).

3. Основными причинами, по которым респондентам приходилось отказываться от обращения за стоматологической помощью, является боязнь боли (на что указали 37,0 из каждых 100 опрошенных), возможные материальные затраты (23,9 из каждых 100), опасения относительно развития осложнений (23,4 из 100), в том числе заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом и т.д., а также недоверие к врачам и некорректное поведение медицинского персонала (19,1 из каждых 100 респондентов). Снижение обращаемости населения за стоматологической помощью в государственные учреждения (число первичных посещений сократилось на 14,5%) обусловливает отток пациентов в коммерческие стоматологические организации где их привлекает отсутствие очередей, применение современные технологий лечения, высокая квалификация врачей и достаточный косметический эффект, на что указали соответственно 38,9; 31,8, 30,0 и 29,8% опрошенных. Вместе с тем, 75,4% респондентов предпочитают получать стоматологическую помощь в государственных стоматологических учреждениях, что дает возможность большего охвата пациентов профилактическими мерами, для чего, по мнению 57,7% пациентов, необходимо улучшение материально-технической оснащенности стоматологических организаций, урегулирование цен и повышение качества работы врачей.

4. Оптимизация системы оказания стоматологической помощи в ближайшие годы, по мнению экспертов, будет связана на 27,9% с финансово-

экономической деятельностью, на 25,3% с разработкой и внедрением новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса, а также с совершенствованием кадровой политики (11,6%), развитием профилактической деятельности (10,6%) и организационно-функциональной перестройкой (10,3%). Это обусловливает увеличение расходов на внедрение новых методов и технологий, приобретение медицинского оборудования и медикаментов, обеспечение организационной и хозяйственной деятельности стоматологических организаций (удельный вес значимости которых 36,4% от всех мер), что, по мнению 46,1-50,0% экспертов, должно обеспечиваться ростом доходов за счет платных услуг и ДМС.

5. Модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса включает в себя статистическую оценку показателей деятельности стоматологической службы города, анализ мнения пациентов государственных и коммерческих стоматологических организаций о сложившейся системе оказания помощи и предложений по ее совершенствованию, а также экспертную оценку перспектив развития стоматологической помощи населению с формированием каталога мер имеющих количественную (весовую) значимость.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанная методика стратегического планирования в управлении стоматологической помощи может быть применена органами управления территориальным здравоохранением для совершенствования медицинского обслуживания взрослого населения крупных городов, мегаполисов.

2. Результаты медико-статистической оценки могут быть рекомендованы руководству медицинских служб, главным врачам ЛПУ для оптимизациии работы учреждений здравоохранения и подразделений стоматологического профиля.

3. Материалы социологического исследования могут использоваться руководителями государственных и частных стоматологических организаций для совершенствования оказания стоматологической помощи, врачами-стоматологами - для улучшения своей работы и взаимоотношений с пациентами.

4. Результаты экспертной оценки основных направлений по оптимизации деятельности стоматологической службы могут использоваться организаторами здравоохранения, администрацией стоматологических организаций для разработки планов перспективного развития.

5. Материалы исследования, модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса, рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения в учебно-педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения вузов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабенко А.И. Социологическая информация как элемент стратегического планирования стоматологической помощи взрослому населению / А.И. Бабенко, К.А. Прокопьев, Н.О. Дубинец // Здоровье населения и экология: состояние, проблемы, пути решения: Материалы XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация и профпатоло-гия». - Новокузнецк, 2007. - С. 26-28.

2. Методический подход к социально-гигиенической оценке организации первичной медико-санитарной помощи / А.И. Бабенко, И.Г. Булгакова, Л.Ы. Куулар, А.Г. Мураховский, Г.Г. Орехова, Е.С. Понич, К.А. Прокопьев // Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» / Под ред. В.В. Захаренкова. - Кемерово: Вертоград, 2008. - С. 9-11. (268 е.).

3. Оценка экономической эффективности реализации новых медико-организационных технологий / Г.Г. Орехова, К.А. Прокопьев, А.Г. Мураховский, А.И. Бабенко И Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» / Под ред. В.В. Захаренкова. - Кемерово: Вертоград, 2008.-С. 88-89. (268 е.).

4. Экспертная информация как элемент стратегического планирования стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса / К.А. Прокопьев, М.Г. Тиванов, Н.О. Дубинец, А.И. Бабенко // Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» / Под ред. В.В. Захаренкова. - Кемерово: Вертоград, 2008. - С. 97-100. (268 е.).

5. Применение элементов стратегического планирования в управлении медицинскими организациями / А.И. Бабенко, Л.Ы. Куулар, Е.А. Татаурова, К.А. Прокопьев, И.Г. Булгакова, А.Л. Томчук // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / Под общей редакцией В.М. Чернышева. - Т. 1. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 29-34. (186 с.)

6. Бабенко А.И. Использование элементов стратегического планирования в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса (на примере г. Омска) / А.И. Бабенко, Н.О. Дубинец, К.А. Прокопьев // Бюлл. СО РАМН. - 2008. -№ 3. - С. 23-27.

7. Прокопьев К.А. Стоматологическая помощь пациентам санаторно-курортных учреждений / К.А. Прокопьев, Н.О. Дубинец, А.И. Бабенко // Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 16-17 апреля 2009 г., Белокуриха Алтайского края. - С. 178.

8. Прокопьев К.А. Этапы и технология стратегического планирования стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса / Методические рекомендации. / К.А. Прокопьев, А.И. Бабенко, Н.О. Дубинец. - Омск, Изд-во ОмГМА, 2009. - 20 с.

Соискатель

Прокопьев К.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГП — городская поликлиника

ГКСП - городская клиническая стоматологическая поликлиника

ГСП - городская стоматологическая поликлиника

ДМ С - добровольное медицинское страхование

КОВ - коэффициент относительной важности

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МСЧ - медико-санитарная часть

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПТУ - профессионально-техническое училище

УЕТ - условная единица трудоемкости

ФВД - функция врачебной должности

ФПК и ППВ - факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей

Подписано в печать 10.09.2009 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. П.л,- 1,0 Способ печати -оперативный Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом Тираж 100

Издательско-полиграфческий центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Перестройка системы управления и планирования в Российской Федерации коснулась всех сфер деятельности федеральных, региональных, территориальных органов власти, различных организаций, в т.ч. в здравоохранении. Стремительно развивается частный и корпоративный сектор медицинских услуг. Предприятия различной организационно-правовой формы, структуры и мощности успешно конкурируют с государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Вместе с тем, здравоохранение в любой ситуации должно выполнять свою социальную функцию по обеспечению гражданам государственных гарантий медицинской помощи. Это определяет важность эффективного взаимодействия всех элементов системы для успешного функционирования здравоохранения, что необходимо учитывать при разработке стратегии развития отрасли (О.П. Щепин, 1997; В.И. Стародубов, 1997).

Стоматологическая помощь - один из самых массовых видов медицинской помощи. Распространенность стоматологических заболеваний взрослого населения достигает 100% и составляет до 25% обращаемости в поликлиники (В.К. Леонтьев, 1999; И.С. Кицул, 2002, 2006). Происходящее в настоящее время изменение условий хозяйствования, социально-экономических и организационно-экономических основ функционирования стоматологической службы, разграничение полномочий в связи с новым законодательством, изменение порядка финансирования в условиях развивающихся рыночных отношений коренным образом влияют на изменение подходов к планированию организации стоматологической помощи и организационно-методического обеспечения. Стоматологические учреждения с государственной и муниципальной формой собственности в настоящее время действуют в пределах программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и муниципальных заказов, финансирование которых нередко не обеспечивает компенсации общественно-необходимых затрат. Соответственно в последние полтора десятилетия происходит закономерное смещение акцентов на предпринимательскую деятельность. В таких условиях стоматологические учреждения функционируют в относительно автономном режиме. Однако сохранение единства службы актуально и с позиции «идеологической» направленности, и с точки зрения планирования и управления.

Стоматологическая служба крупных городов, мегаполисов, имеет специализированные поликлиники, отделения в территориальных поликлиниках, кабинеты в различных ЛГ1У. Финансирование службы осуществляется из ряда источников: бюджет, обязательное и добровольное медицинское страхование, платные услуги населению и др. При этом необходимо учитывать вероятность того, что бюджетное финансирование отдельных видов стоматологической помощи, в первую очередь трудоспособному населению, подвергнется значительному сокращению при законодательном определении программы государственных гарантий в сфере здравоохранения.

В этих условиях очевидна актуальность применения современных методологических подходов в управлении, планировании деятельности и развития муниципальной стоматологической службы. Одним из таких подходов является стратегическое планирование. В последние годы был проведен целый ряд исследований с использованием элементов стратегического планирования и управления системами,охраны здоровья населения (В.Н. Денисов, 1995), территориальным здравоохранением (В.Б. Филатов, 1996), учреждениями областного уровня (A.J1. Томчук, 1999), районного (М.Г. Романенко, 2003), ведомственной принадлежности (М.С. Берштейн, 1999, 2002), отдельными службами (В.П. Новоселов, 1996; М.К. Джурабае-ва, 1999; Н.Г. Мезенцева, 2000), и др. Разработаны методологические основы стратегического планирования в здравоохранении, основанные на современных представлениях о здоровье населения, теории человеческого капитала, дифференцированном подходе к организации охраны здоровья и медицинской помощи отдельным контингентам населения (А.И. Бабенко, 2006).

Значительное число работ посвящено совершенствованию стоматологической помощи: научному обоснованию потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросам ее оптимизации в современных условиях (И.С. Кицул, 2003), роли медико-экономической эффективности в организации стоматологической помощи населению (Л.Г. Дей-неко, 2004), управлению деятельностью и развитием коммерческих стоматологических клиник (Е.А. Копасов, 2004), медико-организационным подходам к оценке спроса и потребления населением стоматологических услуг на муниципальном уровне (М.С. Аперян, 2006), совершенствованию стоматологической помощи отдельным контингентам населения (О.В. Сагина, 2007, В.М. Поляков, 2007 и др.), однако в них не отражены методические подходы к использованию различных информационных потоков для планирования стратегии развития стоматологической помощи.

Актуальность настоящего исследования определяет то, что до настоящего времени отсутствуют модель и методика применения элементов стратегического планирования в организации стоматологической помощи взрослому населению крупных городов, мегаполисов.

Цель исследования. Целью исследования является разработка модели социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению на основе элементов стратегического планирования.

Задачи исследования:

1. Разработать методику стратегического планирования в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса.

2. Провести анализ деятельности стоматологических организаций по оказанию помощи взрослому населению г. Омска.

3. Изучить мнение пациентов об организации помощи в государственных и коммерческих стоматологических организациях в г. Омске.

4. Дать экспертную оценку основных направлений оптимизации стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

5. Разработать модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса и каталог перспективных мер по ее совершенствованию.

В процессе работы над материалами исследования была рассмотрена система оказания стоматологической помощи взрослому населению г. Омска и составляющие ее элементы, оценена мощность муниципальных стоматологических ЛПУ, проанализирован кадровый потенциал, финансовые потоки (источники поступления средств и статьи расходов) отдельных муниципальных ЛПУ и частных стоматологических клиник, проведена статистическая оценка показателей работы службы в динамике.

Социологическая оценка системы оказания стоматологической помощи позволила изучить мнение пациентов, причины обращения и отказов от обращения за дайной помощью, предпочтения респондентов относительно учреждений для получения стоматологических услуг, а также их предложения по совершенствованию стоматологической помощи. Мнение врачей-экспертов позволило определить перспективы развития стоматологической службы мегаполиса.

Основные направления развития стоматологической помощи определялись по результатам статистического и социологического этапов исследования, а также специально проведенной экспертной оценки. Были определены приоритеты по основным видам деятельности, комплексу мер, их развитию. Составлены каталоги мер (перспективных) с количественной значимостью каждой из них. На основе этого разработаны модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии в управлении стоматологической помощью для удовлетворения потребностей жителей мегаполиса, представленные в структурированном виде.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана методика стратегического планирования в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса;

- проведен отбор и обоснование информации, необходимой для планирования и прогнозирования деятельности муниципальной стоматологической службы;

- разработана модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

Практическая значимость.

Разработанная методика социально-гигиенической оценки стратегического планирования в управлении стоматологической помощью применяется в практической деятельности стоматологической службы г. Омска (акт внедрения от 21.04.2009 г.).

Результаты социологического и экспертного анализа применяются администрацией и врачами МУЗ ГСП№4 «Люксдент» для совершенствования стоматологической помощи пациентам (акт внедрения от 5.02.2009г.).

Результаты исследования применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Омской Государственной медицинской академии (акт внедрения от 18.05.2009 г.), а также на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и Г1ПВ Новосибирского Государственного медицинского университета (акт внедрения от 09.09.2009 г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на:

- XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». (Новокузнецк, 26-27 сентября 2007 г.);

XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов». (Новокузнецк, 14-15 мая 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», (г. Белоку-риха Алтайского края, 16-17 апреля 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора заключается в том, что им сформирована модель социально-гигиенической оценки и элементы технологии стратегического планирования в управлении стоматологической помощью для удовлетворения потребностей жителей мегаполиса с применением комплекса методов статистического, социологического и экспертного анализа. Определены основные направления развития стоматологической помощи и приоритеты по основным видам деятельности, составлены каталоги перспективных мер с количественной значимостью каждой из них.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Методический подход к социально-гигиенической оценке стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса включает в себя оценку статистической, социологической (мнения пациентов государственных и коммерческих стоматологических организаций) информации, экспертную оценку, построение графоаналитических моделей.

2. Основными направлениями развития стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса является эффективное расходование финансовых средств, поступающих из различных источников, на внедрение новых методов и технологий, приобретение медицинского оборудования и медикаментов, обеспечение организационной и хозяйственной деятельности стоматологических организаций.

3. Разработанная модель и технологические элементы планирования стратегии стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса являются основой для определения приоритетных направлений развития стоматологической службы и составления перечня первоочередных мер по их реализации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 261 источник, в том числе 43 иностранных.

выводы

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки стоматологической помощи населению, включающая статистические, социологические, экспертные методы, позволила сформировать модель и основные технологические этапы стратегического планирования в управлении стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса.

2. Сокращение объемов профилактической работы с 2002 по 2007 гг. (уменьшение числа осмотренных пациентов на 39,5%, числа санированных на 28,3%, количества запломбированных зубов на 28,3%) отразилось на изменении показателей соотношения неосложненного кариеса к осложненному (с 2,3:1 до 2,1:1) и вылеченных зубов к удаленным (с 3,0:1 до 2,7:1) и привело к росту трудозатрат у стоматологов-ортопедов в 1,5 раза (выполнение плана по УЕТ увеличилось со 141,2 до 212,3%, а ФВД -на 61,6%).

3. Основными причинами, по которым респондентам приходилось отказываться от обращения за стоматологической помощью, является боязнь боли (на что указали 37,0 из каждых 100 опрошенных), возможные материальные затраты (23,9 из каждых 100), опасения относительно развития осложнений (23,4 из 100), в том числе заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом и т.д., а также недоверие к врачам и некорректное поведение медицинского персонала (19,1 из каждых 100 респондентов). Снижение обращаемости населения за стоматологической помощью (число первичных посещений сократилось на 14,5%) обусловливает отток пациентов в коммерческие стоматологические организации где их привлекает отсутствие очередей, применение современные технологий лечения, высокая квалификация врачей и достаточный косметический эффект, на что указали соответственно 38,9; 31,8, 30,0 и 29,8% опрошенных. Вместе с тем, 75,4% респондентов предпочитают получать стоматологическую помощь в государственных стоматологических учреждениях, что дает возможность большего охвата пациентов профилактическими мерами, для чего, по мнению 57,7% пациентов, необходимо улучшение материально-технической оснащенности стоматологических организаций, урегулирование цен и повышение качества работы врачей.

4. Оптимизация системы оказания стоматологической помощи в ближайшие годы, по мнению экспертов, будет связана на 27,9% с финансово-экономической деятельностью, на 25,3% с разработкой и внедрением новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса, а также с совершенствованием кадровой политики (11,6%), развитием профилактической деятельности (10,6%) и организационно-функциональной перестройкой (10,3%)). Это обусловливает увеличение расходов на внедрение новых методов и технологий, приобретение медицинского оборудования и медикаментов, обеспечение организационной и хозяйственной деятельности стоматологических организаций (удельный вес значимости которых 36,4% от всех мер), которые, по мнению 46,1-50,0%) экспертов, должны обеспечиваться ростом доходов за счет платных услуг и ДМС.

5. Модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса включает в себя статистическую оценку показателей деятельности стоматологической службы города, анализ мнения пациентов государственных и коммерческих стоматологических организаций о сложившейся системе оказания помощи и предложений по ее совершенствованию, а также экспертную оценку перспектив развития стоматологической помощи населению с формированием каталога мер имеющих количественную (весовую) значимость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам исследования (обзора научной литературы, статистического, социологического анализа, экспертной оценок) было установлено, что основными проблемами при планировании стоматологической помощи населению на муниципальном уровне является:

- необходимость разработки технологических элементов планирования организации стоматологической помощи населению на муниципальном уровне (включая медико-статистический анализ, социологическую и экспертную оценки, моделирование);

- необходимость разработки и внедрения стратегического управления стоматологической службой крупного города в условиях свободного рынка медицинских услуг и конкуренции между ЛПУ различной формы собственности при формировании потока пациентов.

Анализ статистических данных показал, что стоматологическая служба г. Омска представлена 5-ю городскими стоматологическими поликлиниками (одна из них детская). Также в муниципальных учреждениях здравоохранения города осуществляют лечебную работу 33 стоматологических отделения терапевтического профиля и 19 отделений ортопедического профиля. Функционируют стационарные стоматологические кабинеты в 72 школах, 9 вузах и ПТУ и 6 кабинетов на промышленных предприятиях. Помимо этого, в МУЗ ГКСП № 1 имеются 3 лечебных хозрасчетных отделения (реставрационной терапии, парадонтологическое, имплантологии), на хозрасчетной основе работает стоматологический кабинет в МУЗ ГП №14 и отделение терапевтической стоматологии в МУЗ МСЧ №7. Кроме того, в г. Омске функционируют 144 частные стоматологические организации, ведущими из которых являются: Омдент, Элита, Спартамед и др.

Материальная база стоматологических организаций, обслуживающих взрослое население за рассматриваемый период претерпела следующие изменения: общее число стоматологических кресел в 2007г. составило 286, что на 1,8% больше по сравнению с данными 2002г. (281). По материалам государственной статистической отчетности было установлено, что к 2007 году материально-техническая база стоматологических отделений в среднем имела износ более 60%, закупка стоматологического оборудования производилась исключительно за счет внебюджетных источников.

За период 2002-2007 гг. штат врачей, оказывающих стоматологическую помощь взрослому населению, увеличился на 19,0% и составил 389,25 ставки. При этом доля занятых ставок за исследуемый период снизилась на 2,2%. Фактически на бюджетном приеме работают 361 врач (укомплектованность физическими лицами составляет 92,7%), при этом практически 100%-ная занятость штатных должностей достигается за счет внутреннего совместительства. Следует отметить довольно резкие колебания числа штатных должностей в исследуемый период, преимущественно за счет должностей стоматологов-терапевтов.

Укомплектованность физическими лицами в 2007 г. должностей стоматологов-терапевтов составляла 96,3%, стоматологов-хирургов -76,9%, ортопедов - 76,9%.

Квалификацию врачей-стоматологов можно считать достаточно высокой: в 2007 г. аттестованными было 83,1%; из них 27,3% имели высшую категорию, 43,6% - первую и 29,1% - вторую. Сертификат специалиста имели 99,3% врачей.

За исследуемый период обращаемость населения в бюджетные организации несколько снизилась. Хотя общее число посещений в 2007г. относительно 2002г. возросло на 4,1%, при этом первичных посещений стало на 14,5% меньше. Количество запломбированных зубов уменьшилось на 22,3%, удаленных - на 12,5%, на 6,2% меньше санировано.

Снизились объемы профилактической работы. Так, в 2007г. осмотрено на 39,5% пациентов меньше по сравнению с 2002г., при этом число нуждающихся в санации в 2007г. было на 2,5% больше. Сократилось количество санированных из числа прошедших профилактические осмотры -на 28,3%. Однако данные показатели в исследуемый период были подвержены существенным колебаниям, отражающим характер развития стоматологической службы в современных условиях.

Оценка показателей ортопедической помощи свидетельствует об увеличении востребованности населением услуг данного вида. Так, выполнение плана по условным единицам трудоемкости (УЕТ) за анализируемый период возросло со 141,2 до 212,3%; количество посещений в день увеличилось с 6,9 до 8,9 (на 29,0%), количество УЕТ на 1 больного - с 17,9 до 29,3 (на 63,7%). Количество протезов на 1 занятую врачебную должность также возросло с 494,4 до 652,0, т.е. на 31,9%. Функция врачебной должности (ФВД) увеличилась на 61,6%.

Показатель соотношения неосложненного кариеса к осложненному, изменившийся от 2,3:1 до 2,1:1 в исследуемый период, говорит о снижении внимания пациентов к состоянию своего здоровья, нежеланию своевременно обращаться за медицинской помощью, что, в свою очередь, находит отражение в динамике соотношения вылеченных зубов и удаленных. Данный параметр изменился от 3,0:1 (в 2002г.) до 2,7:1 (в 2007г.).

Анализ динамики основных показателей стоматологической службы г. Омска показал, что при некотором улучшении материальной базы и значительном (на 19,0%) расширении штатного расписания, увеличении тру-дозатратности на лечение конкретного пациента, в целом происходит снижение объемов работ по оказанию стоматологической помощи взрослому населению в муниципальных учреждениях здравоохранения (за исключением ортопедической помощи). Данные факты объясняются в первую очередь наличием некоторого оттока пациентов в частные стоматологические организации.

Анализ финансово-экономической деятельности МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» и «Городская стоматологическая поликлиника №4 «Люксдент» показал наличие различных источников их финансирования: муниципальный бюджет, средства фонда ОМС, национальный проект «Здоровье», а также предпринимательская и иная, приносящая доход деятельность.

В структуре поступления средств в МУЗ ГКСП №1 наиболее значимым является предпринимательская и иная, приносящая доход деятельность - 64,8%. Далее по значимости следуют: бюджет муниципалитета (28,2%), фонд ОМС (6,6%) и национальный проект «Здоровье» (0,4%).

Удельный вес различных источников финансирования в МУЗ ГСП №4 «Люксдент»: муниципальный бюджет обеспечивает 31,9% средств, фонд ОМС - 9,6%, национальный проект «Здоровье» - 1,8%. Наибольшая доля доходов (56,7%) приходится на предпринимательскую и иную, приносящую доход деятельность. Причем, в данном ЛПУ доходы от предпринимательской деятельности на 70,6% обусловлен средствами, поступающими от зубопротезных услуг, на 23,0% - средствами ДМС и лишь на 6,4% — средствами, поступающими непосредственно от платных услуг.

Таким образом, значительных различий в структуре финансирования рассматриваемых организаций не наблюдается.

Аналогичная ситуация складывается в структуре расходования средств МУЗ ГСП №1 и МУЗ ГСП №4 «Люксдент».

В настоящее время средства от предпринимательской деятельности (от зубопротезных услуг, ДМС и платных услуг) обеспечивают решение целого комплекса проблем стоматологической организации, которые не могут компенсировать средства муниципального бюджета, Фонда ОМС и национального проекта «Здоровье».

В целом финансово-экономическая деятельность стоматологической организации определяется необходимостью поддерживать ее кадровый потенциал (оплата труда), лечебно-диагностические возможности (увеличение стоимости материальных запасов) и собственно функционирование учреждения (увеличение стоимости основных средств, оплата услуг по содержанию имущества, коммунальных транспортных и т.п.).

Результаты социологического опроса показали, что среди респондентов, обратившихся в государственные стоматологические поликлиники или в отделения и кабинеты поликлиник по месту жительства наибольшую долю составляют служащие бюджетной сферы (33,3%), пенсионеры (17,5%) и работники предприятий (13,0%). Наиболее часто в коммерческих клиниках и частных стоматологических кабинетах (1-е ранговое место, 20,8% от пациентов) получают медицинскую помощь сотрудники коммерческих организаций, работники предприятий (2-й ранг с долей 15,5%) и пенсионеры (13,1%).

Практически половина респондентов в качестве наиболее частой причины обращения к врачу-стоматологу назвала острую боль - 46,8 из каждых 100 опрошенных. Причем несколько чаще в экстренной ситуации, каковой является острая боль, предпочитают обращаться в частные учреждения (42,9 из 100 - пациенты государственных и 51,8 из 100 - частных учреждений). Следующей по значимости причиной обращения является дискомфорт в полости рта - 37,5 из 100 (соответственно 40,6 и 33,5). Каждый четвертый респондент (24,5 из каждых 100) обращался с целью профилактического осмотра, причем несколько менее активны в данном отношении пациенты государственных учреждений - 21,9 из 100 против 28,8 из 100 — в коммерческих. Реже всего (5,4 из 100) пациентов направляют на профилактический осмотр в связи с поступлением на работу или учебу. Прочие причины отметили как причину обращения к врачу-стоматологу лишь 2,0 из каждой сотни респондентов.

Статистически значимых различий в структуре причин между пациентами государственных ЛПУ и частных стоматологических учреждений не выявлено (п = 4; х2 = 7,21; р > 0,05).

Основными причинами, по которым респондентам приходилось отказываться от обращения за стоматологической помощью, является боязнь боли (на что указали 37,0 из 100 опрошенных), возможные материальные затраты (23,9 из каждых 100), опасения относительно развития осложнений, в том числе заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом и т.д. (23,4 из 100), а также недоверие к врачам и некорректное поведение медицинского персонала (19,1 из каждых 100 респондентов). Заслуживает внимания тот факт, что 11,6 из 100 опрошенных не посещают при необходимости врача-стоматолога из-за безразличного отношения к состоянию своего здоровья.

Среди тех, кто обращается за медицинской помощью, большинство предпочитают ее получить в учреждениях государственной формы собственности (стоматологические поликлиники и отделения поликлиник по месту жительства — 42,0 и 33,4% опрошенных соответственно). В частные кабинеты и коммерческие клиники обращались 17,9 и 17,0%) респондентов.

Чаще всего опрошенные пациенты обращались в стоматологические учреждения по поводу пломбирования зубов - 80,5%), их удаления -58,0%), 34,3% респондентов приходилось протезировать зубы, 24,5% ~ их реставрировать, 13,6% - лечить десны и слизистую оболочку полости рта.

Статистически достоверной разницы по получаемым видам услуг между пациентами государственных и коммерческих учреждений не выявлено (х2 = 6,14; р > 0,05).

Вместе с тем, результаты анализа исследования показали, что наиболее значимой причиной, побуждающей пациентов обращаться в коммерческие клиники и кабинеты, является отсутствие очередей в данных стоматологических организациях. На это указали 30,5% пациентов, опрошенных в государственных учреждениях, и 49,8% — опрошенных в частных кабинетах и клиниках. В целом данную причину отметило 38,9 из 100 респондентов.

Второе ранговое место среди обеих групп респондентов с уровнем 31,8 на 100 опрошенных занимает такая причина, как наличие более современных материалов и медикаментов, 3-е - предположительно более высокая квалификация медицинского персонала (30,0 из 100), 4-е - более высокий уровень обслуживания (29,8 из 100).

Несмотря на предпочтение пациентов получать ряд услуг в коммерческих структурах, они выражают готовность оплачивать дополнительные услуги в государственных поликлиниках. На это указали более половины респондентов (55,5%), причем большую готовность выразили пациенты как раз государственных поликлиник (61,9%), чем пациенты частных учреждений (47,3%).

В свою очередь, не считают необходимым оплачивать дополнительные услуги 23,8% респондентов, и в частности 21,0% пациентов государственных и 27,4%) - коммерческих организаций. При этом 25,4% респондентов считают, что стоматологическая помощь вообще должна быть бесплатной, и лишь в 6,8% - что платной. Однако 34,7% допускают частичную оплату за отдельные услуги, а 29,8% считают, что должны присутствовать все виды оплаты.

Установлено различие в мнении пациентов государственных и частных стоматологических организаций (п=2; х=Ю560; р<0,05) относительно бесплатности получения медицинской помощи, на котором настаивает 29,8%) посетителей государственных учреждений и 19,6% — частных организаций.

Среди предложений респондентов о совершенствовании стоматологической помощи наиболее часто (24,2% от общего количества предложений) указывалось улучшение материально-технической базы (закупки современного оборудования, медикаментов, внедрения новых медицинских технологий). Причем данное предложение в большей мере высказывалось пациентами государственных учреждений (30,3% от высказанных ими предложений, 1-е ранговое место), у пациентов коммерческих клиник и кабинетов оно имело удельный вес 11,6% и 3-й ранг.

На втором ранговом месте с долей в 20,5% - предложение о снижении цен (в т.ч. о бесплатном оказании ряда услуг или услуг отдельным контин-гентам населения - пенсионерам, беременным). Данное предложение имеет второе ранговое место и удельный вес 17,2% среди предложений пациентов государственных ЛПУ и 1-е место (27,4%) среди предложений пациентов частных учреждений.

Предложение о повышении квалификации врачей и улучшении качества их работы имеет третий ранг (13,0% в структуре); среди предложений опрошенных в государственных учреждениях данное предложение также имеет 3-й ранг, коммерческих — 2-й.

Были указаны предложения об устранении очередей на прием к врачу и об увеличении заработной платы врачам-стоматологам (по 8,9%), а также об увеличении числа государственных поликлиник и улучшении де-онтологических аспектов работы медицинского персонала (по 4,4%). В то же время 3,4% респондентов сочли необходимым дать общую хорошую оценку работы стоматологических организаций и их персонала, причем, большее число положительных отзывов высказали пациенты коммерческих клиник и кабинетов по сравнению с пациентами государственных ЛПУ (соответственно 7,4% и 1,5%).

Остальные предложения были менее значимы и имели долю в общей структуре 3,0% и менее.

Таким образом, результаты социологической оценки мнения пациентов об организации стоматологической помощи свидетельствуют, что основными причинами, по которым респондентам приходилось отказываться от обращения за стоматологической помощью, является боязнь боли, возможные материальные затраты, опасения относительно развития осложнений, в том числе заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом и т.д., а также недоверие к врачам и некорректное поведение медицинского персонала. Снижение обращаемости населения за стоматологической помощью в государственные учреждения (число первичных посещений сократилось на 14,5%) обусловливает отток пациентов в коммерческие стоматологические организации где их привлекает отсутствие очередей, применение современные технологий лечения, высокая квалификация врачей и достаточный косметический эффект, на что указали соответственно 38,9; 31,8, 30,0 и

29,8% опрошенных. Вместе с тем, 75,4% респондентов предпочитают получать стоматологическую помощь в государственных стоматологических учреждениях, что дает возможность большего охвата пациентов профилактическими мерами, для чего, по мнению 57,7% пациентов, необходимо улучшение материально-технической оснащенности стоматологических организаций, урегулирование цен и повышение качества работы врачей.

Результаты экспертной оценки позволили установить, что в оказании стоматологической помощи населению приоритет должен быть у специализированных государственных и муниципальных стоматологических поликлиник, которые при ранжировании учреждений получили у экспертов первое место со средним рангом 1,82. Отделениям территориальных поликлиник принадлежит второе по значимости место (средний ранг 2,31). В негосударственных (частных или корпоративных) стоматологических поликлиниках и кабинетах получают стоматологическую помощь значительно меньшее число пациентов, в связи с чем они должны занимать лишь третье место (средний ранг 2,84). Стоматологические отделения и кабинеты стационаров оказывают высококвалифицированную и неотложную, чаще всего хирургическую, помощь, в которой нуждаются сравнительно небольшая часть больных стоматологического профиля, что и определяет их наименьшую значимость по сравнению с амбулаторио-поликлинической для населения в целом (средний ранг 3,03).

Оптимизацию системы оказания стоматологической помощи в ближайшие годы специалисты связывают в первую очередь с финансово-экономической деятельностью - на 27,9%. Влияние увеличения лечебных возможностей в стоматологии составит в ближайшие 3-5 лет — 13,2%. Также совершенствование стоматологической помощи эксперты видят в разработке новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса (12,1%), расширении диагностических возможностей (12,0%), совершенствовании кадровой политики (11,6%), развитии профилактической деятельности (10,6%) и организационно-функциональной перестройке (10,3%).

На основе видения экспертами тенденций изменения различных параметров деятельности стоматологических организаций был составлен каталог перспективных мер (всего 44 параметра) по развитию стоматологической помощи жителям мегаполиса. Расчет среднего уровня коэффициента относительной важности (КОВ=0,046) и «сигмального» отклонения параметров перспективных мер позволил сформировать группы высокой значимости (КОВ=0,069-0,093), средней (КОВ=0,027-0,054) и низкой (КОВ=0,011-0,026). Рассчитано весовое значение (доля) каждого параметра в структуре рассматриваемых мер.

В группу с высокой значимостью вошли параметры, характеризующие исключительно финансово-экономическую деятельность. В перспективе предвидится увеличение расходов на внедрение новых технологий (с удельным весом 4,7% в структуре всех мер), медикаменты (4,3%), коммунальные услуги (4,2%), хозяйственные нужды (4,1%), заработную плату (3,7%), медицинское оборудование и текущий ремонт (соответственно 3,7% и 3,4% от общего объема мер). Другие параметры финансово-экономической деятельности имеют средний уровень значимости: в увеличении расходов на научные разработки, капитальный ремонт и питание пациентов (с долей в общем объеме мер соответственно 2,7%, 3,1% и 2,5%). В целом удельный вес данного направления деятельности составляет 36,4% от их общего объема. Предполагаемые расходы, по мнению 46,150,0% экспертов, возможно компенсировать путем роста доходов за счет платных услуг и ДМС. Не случайно, что в группу мер с высокой значимостью в увеличении доходов входят платные услуги (3,9% в структуре всех мер) и добровольное медицинское страхование (3,6%). Рост доходов за счет обязательного медицинского страхования, хоздоговоров с предприятиями и поступлений из бюджета территорий (соответственно 2,5, 2,4 и 2,3% в структуре) имеют среднюю значимость.

Среди параметров со средней степенью значимости следует выделить: изменение лечебной деятельности (внедрение новых методов и технологий, обеспечение лекарствами, медицинским оборудованием, лекарствами и медикаментами, интенсификация лечебного процесса), диагностических возможностей (внедрение соответствующих новых методов и технологий, обеспечение диагностической техникой, оборудованием, инструментарием, реактивами, интенсификация диагностического процесса), профилактической деятельности (пропаганда здорового образа жизни), научной деятельности (разработка новых методов диагностики и лечения, оздоровительных и профилактических технологий), организационно-функциональной деятельности (системы контроля за выполнением приказов, управления финансово-экономической деятельностью, управления кадрами, управления лечебно-диагностическим процессом), кадрового потенциала (квалификация врачей и среднего медицинского персонала). Удельный вес каждой меры данной группы в общей структуре от 1,4 до 2,7%.

В группе с низкой значимостью представлены параметры изменения организационно-функциональной деятельности (системы обеспечения учреждений медикаментами, материально-технического снабжения и внедрения новых методов и технологий), профилактической деятельности (профилактические осмотры) и кадрового потенциала (численность врачей, среднего и младшего медицинского, а также вспомогательного персонала).

Таким образом, оптимизация системы оказания стоматологической помощи в ближайшие годы, по мнению экспертов, будет связана на 27,9% с финансово-экономической деятельностью, на 25,3% с разработкой и внедрением новых меюдов и технологий лечебно-диагностического процесса, а также с совершенствованием кадровой политики (11,6%), развитием профилактической деятельности (10,6%) и -организационно-функциональной перестройкой (10,3%). Это обусловливает увеличение расходов на внедрение новых методов и технологий, приобретение медицинского оборудования и медикаментов, обеспечение организационной и хозяйственной деятельности стоматологических организаций (удельный вес значимости которых 36,4% от всех мер), которые, по мнению 46,150,0% экспертов, должны обеспечиваться ростом доходов за счет платных услуг и ДМС.

На основании проведенного исследования, оценивания различных параметров развития ситуации, функционирования стоматологической помощи взрослому населению г. Омска, была разработана модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению включающая в себя анализ статистической, социологической и экспертной информации.

На основе статистической информации оценивается численность и структура населения территории, материальная база стоматологической службы, кадровый потенциал, обращаемость населения, объем и структура проводимых работ, а также ряд аспектов, характеризующих финансово-экономическую деятельность. Статистические показатели должны отражать динамические изменения исследуемых явлений в определенный временной период.

На основе социологической информации изучаются: мнение пациентов муниципальных и коммерческих стоматологических организаций относительно причин обращения за помощью и причин отказа от нее, факторы, влияющие на выбор конкретной стоматологической организации, оценка качества оказания помощи и предложения по улучшению ее организации.

Экспертная информация включает оценку значимости различных стоматологических организаций в системе оказания помощи населению, факторов, влияющих па результаты внебюджетной деятельности, финансово-экономической деятельности, перспектив организации стоматологической помощи. На основе экспертной информации формируется каталог перспективных мер (с их количественной оценкой) по развитию стоматологической помощи.

Данный методический подход к социально-гигиенической оценке при планировании стратегии организации стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса позволяет создать систему слежения (мониторинга) за складывающейся ситуацией. Различные виды информации позволяют всесторонне оценить ситуацию, тенденции ее развития, выявить существующие и перспективные проблемы, оценить их значимость и приоритетность. Это даст возможность, исходя из видения «будущего», принимать управленческие решения с разработкой стратегии развития на определенные временные периоды.

Таким образом, модель социально-гигиенической оценки стоматологической помощи взрослому населению мегаполиса включает в себя статистическую оценку показателей деятельности стоматологической службы города, анализ мнения пациентов государственных и коммерческих стоматологических организаций о сложившейся системе оказания помощи и предложений по ее совершенствованию, а также экспертную оценку перспектив развития стоматологической помощи населению с формированием каталога мер имеющих количественную (весовую) значимость.

Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование дало возможность разработать методический подход к стратегическому планированию в управлении стоматологической помощью взрослому населению мегаполиса с определением основных направлений деятельности по совершенствованию данного вида помощи на основе интегрирования медико-статистической, социологической и экспертной информации и методов графоаналитического моделирования.