Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологический статус у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца

На правах рукописи РГБ ОД

2 7 АПР 2С02

МИШУТИНА Ольга Леонидовна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор А.Е. Доросевич доктор медицинских наук профессор Н.Я. Молоканов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Цепов Л.М.,

доктор медицинских наук, профессор Крылов Ю.В.

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Д 208.097.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214 019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Защита состоится

в

час. на заседании диссертационного совета

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характерные изменения в зубочелюстной системе у больных с наследственным поражением соединительной ткани - синдромами Марфана и Элерса-Данлоса, описаны рядом исследователей (Беляков Ю.А., 1993; Кадурина Т.И. и соавт, 1996). Вместе с тем остаются совершенно неизученными стоматологические аспекты синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), наиболее частым проявлением которого у детей, являются пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды (АРХ).

Синдром дисплазии соединительной ткани сердца привлекает пристальное внимание исследователей из-за большой популяционной частоты. Пролапс митрального клапана встречается у 1,8 * 38%, аномально расположенные хорды у 4,1 -17% населения (Сторожаков Г.И. и соавт., 1993; Остроумова О.Д., 1995; Домницкая Т.М., 1995; Беляева J1.M., Хрусталева Е.К., 2000; Barret С.С. et al., 1991; Imati I., 1988). В связи с тем, что синдром выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста, а также риском развития серьезных осложнений, велика его социальная значимость (Мартынов А.И. с соавт., 1998).

По мнению большинства исследователей, в основе данного синдрома лежит врожденная аномалия строения коллагена, приводящая к слабости соединительной ткани и проявляющаяся рядом фенотипических особенностей организма (Степура О.Б., 1995; Головской Б.В. с соавт., 2000).

Важную роль в коллагенообразовании, воспалительных, репаративных процессах, протекающих в организме, играет фибронектин - адгезивный гли-копротеин экстрацеллюлярного матрикса (Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А., 1997; Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995). Он входит в состав базальной мембраны слизистой оболочки рта, стенок сосудов, содержится в крови (Быков B.JL, 1998). Участие фибронекгина в обмене коллагена подтверждается данными Ю.А. Вельтищева и соавт. (1986), H.A. Литвинова (1991). Авторы отмечают дефект или полное отсутствие данного гликопротеина в экстрацеллюляр-ном матрихсе при наследственном синдроме Элерса-Данлоса X типа.

В тоже время в литературе отсутствуют сведения о содержании фибронекгина в слизистой оболочке рта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Исходя из принципа единства структуры и функции органов и тканей (Саркисов Д.С., 1993), можно предположить, что морфогенетические аномалии мезенхимы, имеющие место при СДСТС, будут выявляться и при исследовании зубочелюстной системы.

К дополнительным критериям диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани сердца относят признаки диспластического развития (внешние аномалии развития), так называемые маркеры соединительнотканной дисплазии (Белоконь H.A., 1987). Стоматологический аспект этой проблемы изучен недостаточно, имеются лишь отдельные публикации. Основным стоматологическим маркером соединительнотканной дисплазии, описанным в доступной нам литературе, является готическое небо (Белоконь H.A., 1987; Беляков Ю.А., 1993).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и диктует необходимость дальнейших исследований в этой области. Несомненно, что определение комплекса стоматологических маркеров, характерных для синдрома дисплазии соединительной ткани у детей, может использоваться с целью ранней диагностики этой патологии и являться основанием для комплексного соматического обследования, согласованного диспансерного наблюдения и лечения врачом - стоматологом и педиатром.

Цель исследования -

Повышение эффективности диагностики стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей по стоматологическим маркерам, росто-весо-возрастному индексу Варги и данным морфологического исследования слизистой оболочки рта.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое состояние слизистой оболочки рта и тканей па-родонта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

2. Выявить распространенность мелкого преддверия рта, аномалий уздечек губ, языка, прикуса у детей исследуемых групп.

3. Определить распространенность и интенсивность кариеса, элеюровоз-будимость пульпы зубов у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

4. Изучить взаимосвязь между числом стоматологических маркеров и величиной росто-весо-возрастного индекса Варги у детей с данной патологией.

5. Исследовать особенности гистологического и иммуногистохимическо-го строения слизистой оболочки рта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

6. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики стоматологических проявлений синдрома и предложить тактику ведения боль-

ных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца врачом-стоматологом.

Научная новизна

Впервые в стоматологии:

- представлено систематизированное описание стоматологического статуса у детей с пролабированнем клапанов сердца, аномально расположенными хордами и имеющих сочетание данной патологии;

- установлена высокая распространенность мелкого преддверия рта, аномалий прикуса, заболеваний пародонта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца;

- выявлено, что распространенность и интенсивность кариеса у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца достоверно не отличается от аналогичных показателей практически здоровых детей;

- установлено, что показатели электровозбудимости пульпы сформированных интактных центральных резцов соответствуют норме;

- показано, что чем ниже была величина индекса Варги, тем больше стоматологических маркеров соединительнотканной дисплазии наблюдалось у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца;

- выявлено, что гистологическое строение слизистой оболочки рта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца отличается от нормы за счет огрубения соединительной ткани слизистой оболочки рта, вплоть до развития очагового склероза, уменьшения содержания фибронектина в слизистой оболочке рта, за счет очагового распределения в строме и под эпителием, а в ряде случаев его полного отсутствия.

- разработан диагностический алгоритм синдрома дисплазии соединительной ткани сердца на основании характерных изменений в эубочелюстной системе (стоматологических маркеров соединительнотканной дисплазии), индекса Варги и да мых морфологического исследования;

- установлено, что дети с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца относятся к группе риска в отношении развития заболеваний пародонта.

Практическая значимость работы заключается з том, что впервые в стоматологии:

- использование алгоритма, включающего стоматологические маркеры,* росто-весо-возрастной индекс Варги и данные морфологического исследования

слизистой оболочки рта, способствует улучшению диагностики стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей;

- выявленные патологические изменения состояния органов полости рта позволяют обосновать рациональные методы профилактики заболеваний паро-донта у этой категории больных;

- гистологическое и иммуногистохимическое исследование образцов слизистой оболочки рта позволяет диагностировать синдром дисплазии соединительной ткани сердца;

- данные, полученные в результате исследования, могут стать основой для разработки и обоснования комплекса стоматологической лечебно-профилактической помощи детям с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца;

- выявленные стоматологические признаки (маркеры), характерные для детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, могут быть использованы врачами - педиатрами с целью диагностики данного синдрома.

Внедрение результатов в практику

Научные данные используются в работе детской стоматологической поликлиники г. Смоленска, внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, кафедры факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней.

Основные положения излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, практическими врачами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями стоматологического статуса у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца являются: мелкое преддверие рта, высокое небо, глубокий или прогнатический прикус, сужение нижней челюсти, скученность зубов в фронтальном отделе нижней челюсти, диастема, врожденное укорочение уздечки языка, рецессия десны, которые встречаются достоверно чаще, чем в группе практически здоровых детей.

2. Алгоритм диагностики стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца заключается в использовании стоматологических маркеров синдрома, росто-весо-возрастного индекса Варги и данных морфологического исследования слизистой оболочки рта (очаговый склероз,

уменьшения содержания фибронектина под эпителием и в строме, а в ряде случаев полного его отсутствия).

3. Дети с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца относятся к группе риска в отношении возникновения заболеваний пародонта.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях ассоциации стоматологов Смоленской области (1999 г.)! заседании общества патологоанатомов Смоленской области (1999 г.), на клинической конференции врачей детской городской стоматологической поликлиники (2001 г.), совместных заседаниях кафедр факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов и патологической анатомии Смоленской государственной медицинской академии (2002 г.), совместном заседании проблемной комиссии, кафедр стоматологии факультета усовершенствования и переподготовки специалистов, патологической анатомии, хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, факультетской педиатрии с курсом пропедевтики внутренних болезней (2002 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: 2 - в центральной, 1 - в международной и 4 - в местной печати.

Объем н структура диссертация

Диссертация изложена на 125 страницах, построена по традиционному плану, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиография состоит из 137 отечественных и 49 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения распространенности синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС) и выявления стоматологической патологии, было обследовано 1200 детей г. Смоленска в возрасте от 7 до 14 лет. Дети были распределены по возрасту и обследованы согласно рекомендациям Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (1989). По данным амбу-

!

латорных карт установлено, что у 158 пациентов врачами-педиатрами был диагностирован СДСТС, что составило 12,7% от общего числа детей.

Под нашим наблюдением находились 127 детей (57- мальчиков, 70 - девочек) с эхокардиографически подтвержденным СДСТС и 30 практически здоровых лиц в возрасте от 7 до 14 лет. Все дети были обследованы эхокардиографически врачами педиатрами по медицинским показаниям и распределены на группы: 1 -ая группа - дети с пролабированием клапанов сердца (27 чел.), 2-ая ipynna - дети с аномально расположенными хордами (78 чел.), 3-я группа -дети с пролабированием клапанов сердца и аномально расположенными хордами (22 чел.), 4-ая группа - практически здоровые дети. Данные о распределении детей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей по полу и характеру патологии сердца

Группа Кол-во детей Распределение по полу

мальчики девочки

1 27 12 15

2 78 38 40

3 22 14 8

4 30 13 17

Всего 157 77 80

Для решения поставленных задач проводились клинические и морфологические исследования. Комплексное изучение стоматологического статуса включало: определение гигиенического индекса по Федорову-Володкиной (1971); индекса OHIS (Грина-Вермильона, 1964); проведение пробы Шиллера-Писарева (1989); индекса РМА по С. Ралпа; индексов. КПУ+кп, КПУ зубов). Для оценки физического развития определяли индекс телосложения, индекс Варги (ИВ), по следующей формуле:

ИВ= [(масса тела) гр : (рост)2см] - [возраст (годы)ЛОО} В норме у здоровых детей от 7 до 17 лет индекс Варги больше или равен 1,5 (Леванюк В.Ф., Тидар A.A., 1983). Во время обследования обращали внимание на прикрепление уздечек губ и языка, оценивали состояние прикуса по классификации Калвелиса (1957). Глубину преддверия рта оценивали по классификации Т.Ф. Виноградовой (1983).

Электроодонтометрическое исследование интактных резцов верхней и нижней челюсти проводилось у 15 детей с СДСТС в возрасте от 12 до 14 лет с помощью аппарата ИВН-98 ПУЛЬПОТЕСТ-ПРО, всего была определена электровозбудимость пульпы 91 зуба. У 22 детей с СДСТС методом доплеровской флуометрии был исследован капиллярный кровоток в слизистой оболочке десны в области мелкого преддверия рта.

У 25 детей с СДСТС и 20 практически здоровых детей проведено цитологическое исследование десны методом мазков-отпечатков. На 14 образцах слизистой оболочки полости рта, иссеченных хирургом в процессе плановых оперативных вмешательств (френулэктомия, обнажение коронки ретинированного зуба и т.д.) у детей с СДСТС и двух детей, у которых УЗИ сердца было без патологии, изучено гистологическое строение и содержание фибронектина с помощью моноклональных антител.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента и метода Фишера. Для оценки связи между признаками составляли таблицы сопряженности 2x2. Для проверки гипотезы о сопряженности признаков использовали критерий х2 (Пирсона) и точный критерий Фишера для таблиц сопряженности 2x2, для оценки связи между признаками, измеренными в дихотомической шкапе, использовали коэффициент ассоциации Пирсона <р (в пакете Statgraphics plus - Pearson s R).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным амбулаторных карт установлено, что все дети с СДСТС относились ко II и III группам здоровья. Для них было характерно астеническое телосложение, низкая масса тела, у 77 из 100 обследованных росто-вссо-возрастной индекс Варги был ниже нормы, тогда как у детей группы сравнения величина данного индекса в большинстве случаев достигала нормальных значений. Мы обратили внимание на тот факт, что половина детей кроме патологии сердца имели (от I до 3) сопутствующие соматические заболевания. Наиболее распространенными были заболевания опорно-двнгателыюго аппарата (нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие, воронкообразная грудная клетка), являющиеся проявлением мезенхимальных дисплазий.

С целью изучения состояния твердых тканей зубов, у детей 1,2, 3 групп определяли распространенность и интенсивность кариеса. Анализ полученных данных показал, что распространенность кариеса у лиц исследуемых групп достоверно не отличалась от показателей детей группы сравнения (р>0,05). Интенсивность кариеса у детей 1, 2 групп была достоверно выше, чем

у практически здоровых детей лишь у лиц в возрасте от 11 до 14 лет (р<0,05). Напротив, в 3 группе статистически достоверные различия были выявлены у младших школьников (р<0,05). Впервые было установлено, что наиболее часто диагностируемой патологией у детей 1, 2 и 3 групп было мелкое преддверие рта, которое встречалось у 81,5 (61,9-93,7) %, 62,8 (51,1-73,5) % и 81,8 (59,694,8) % соответственно, тогда как у лиц практически здоровых этот показатель был равен 6,7 (0,8-22,1) % (р<0,05). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распространенность мелкого преддверия рта у детей исследуемых групп

Группа Распространенность МППР Интервал Р

1 81,5% 61,9-93,7% р<0,05

2 62,8% 51,1-73,5% р<0,05

3 81,8% 59,6 - 94,8% р<0,05

4 6,75% 0,8-22,1%

Примечание: р - достоверность различий с 4 группой

Врожденное укорочение уздечек губ и языка у детей 1,2,3 групп также наблюдалось достоверно чаще, чем у обследованных группы сравнения (р<0,05). Мы обратили внимание, что у детей с СДСТС отмечалась рецессия десны в области фронтальных зубов нижней челюсти, которая была диагности-рованау 14,8(4,1 -33,7)% лиц 1 группы, 19,2 (11,1-29,7)% обследованных2 группы, чаще всего в 31,8 ( 13,8-54,9)% наблюдений данная патология наблюдалась у детей 3 группы (р<0,05). Высокое небо наблюдалось более, чем у половины обследованных 1, 2 и 3 групп, различия с группой практически здоровых детей статистически достоверны (р<0,05),что согласуется с результатами исследований других авторов, которые считают высокое небо одним из признаков диспластического развития (Лисиченко О.В., 1986; Белоконь Н.А., 1987; Мартынов А.И. и соавт., 1998).

Зубочелюстные аномалии были диагностированы у 59,3+9,3% детей 1 группы, 50 ±5,6% обследованных 2 группы, 72,7+9,4% - лиц 3 группы, аналогичный показатель в группе сравнения составил 10+5,5 % (р<0,05). В результате проведенных исследований установлено, что для детей с СДСТС наиболее характерными были - глубокий прикус, прогнатия или их сочетание. У обсле-

дованных 1 и 2 групп преобладал глубокий прикус, который встречался в 33,3 (16,4 - 53,2) % и 30,8 (20,8 - 42,3)% наблюдений соответственно, прогнатия наблюдалась в 2 раза реже, различия с данными группы сравнения статистически достоверны (р<0,05). В 3 группе детей прогнатия наблюдалась чаще, чем глубокий прикус в 31,8 (13,8 - 54,9) %, тогда как глубокий прикус у 27,3 ( 10,7 -50,3) %, различия с группой практически здоровых детей статистически достоверны (р<0,05). Эти данные совпадают с результатами исследований Ю.П. Образцова ( 1990), Э.М. Мельниченко, Я.И. Тимчук (1999), A.C. Утюжа (2000), которые отмечают, что прогнатия и глубокий прикус преобладают у лиц с мелким преддверием рта.

Мы обратили внимание на тот факт, что диастема у лиц с врожденной дисплазией встречается достоверно чаще, чем у практически здоровых детей (р<0,05). У лиц 1 группы она наблюдается у каждого пятого ребенка 18,5 (6,238,1) %, во 2 и 3 группах у 33,3 (23-44,9) % и 36,4 (17,2-59,4) % обследованных соответственно, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 10 (2,1-26,6) % (р<0,05). Полученные результаты подтверждаю точку зрения некоторых авторов (Бочков И.П., 1996; Куликов A.M., Медведев В.П., 2001), относящих медиальную диастему к стигмам эмбриогенеза.

Из аномалий зубных рядов наиболее характерным для детей с СДСТС было сужение нижней челюсти, которое отмечалось у трети обследованных 1, 2 групп -33,3 ( 16,4 - 53,9) % и 35,9 (25,3 - 47,6) % соответственно, почти половины обследованных 3 группы 45,5 (24,4 - 67,8) %. Различия с показателями группы практически здоровых детей статистически достоверны (р<0,05). Скученность зубов была диагностирована у 22,2 (8,6 - 42,2) % детей 1 группы, 29,5 ( 19,7 - 40,9) % лиц 2 группы и 27,3 ( 10,7 - 50,3) % обследованных 2 и 3 групп (р<0,05). Статистически достоверных различий по распространенности сужения обоих челюстей в исследуемых группах и группы сравнения мы не выявили (р>0,05).

При изучен ли уровня гигиены рта в каждой из групп было установлено, что средние индексы ГИ и OHIS были практически одинаковыми (р<0,05). Гигиеническое состояние у детей полости рта 1,2,3 и 4 групп было расценено как неудовлетворительное. Средняя величина индекса РМА в 1,2 и 3 группах составила 14,18+6,8 %, 12,87+3,8 %, 17,3+8,2 %, что соответствует гингивиту легкой степени, различия с группой сравнения статистически недостовер-ны(р>0,05). Несмотря на одинаковый уровень гигиены рта, распространенность заболеваний пародонта была достоверно выше в каждой из исследуемых групп, чем в группе сравнения (р<0,05). В результате проведенных исследова-

ний впервые была установлена распространенность заболеваний пародонта у детей с пролабированием клапанов сердца, аномально расположенными хордами и имеющих сочетание данной патологии. В 1 группе она составила 70,3+9,0 %, во 2 группе - 74,9+4,6 %, но наибольших значений она достигла у детей 3 группы, где все обследованные имели заболевания пародонта, тогда как в группе практически здоровых детей лишь 26,6 +.8,2 %. Высокую распространенность атрофических и воспалительных заболеваний пародонта у больных, имеющих сочетанную патологию (пролабирование клапанов сердца и аномально расположенные хорды) мы объясняем тем, что именно у детей данной группы имелась более высокая степень дисплазии соединительной ткани, чаще встречались врожденное укорочение уздечек губ, языка, мелкое преддве- • рие рта, зубочелюстные аномалии.

Для обследуемых каждой из групп впервые определялось среднее количество патологических стоматологических признаков, так называемых маркеров, а также средняя величина росто-весо-возрастного индекса Варги, характеризующего физическое развитие. В 1 и 2 группах среднее количество стоматологических маркеров было равно 3, в 3 группе - 4,5, тогда как в 1руппе практически здоровых детей 0,01 (р<0,05). Величина индекса Варги в 1 и 2 группе составила 1,49, в 3 группе -1,5, различия с показателями детей группы сравнения статистически достоверны (р<0,05). Значимая отрицательная корреляция между величиной индекса Варги и числом стоматологических маркеров была выявлена лишь во 2 группе, коэффициент корреляции равнялся - 0,5 (р<0,05). То есть, чем меньше был индекс Варги, тем больше стоматологических маркеров наблюдалось в полости рта. В 1 и 3 группах, также как и в группе сравнения мы не обнаружили связи между данными признаками (р>0,05).

Для каждой из исследуемых 1рупп впервые методом статистического анализа были выявлены сопряженные (связанные между собой) стоматологические признаки, в 1 группе их было 5, во 2 - 9, в 3 группе -7 признаков. Хотя у детей с пролабированием клапанов сердца и аномально расположенными хордами (3 группа) чаще, чем у Лиц 1 и 2 групп наблюдалась патология прикуса, прикрепления мягких тканей, распространенность заболеваний пародонта, исходя из сравнения долей признаков статистическим методом в 1,2 и 3 группах, в большинстве случаев мы не обнаружили достоверных различий между ними (р>0,05). Поэтому, дети с пролабированием клапанов сердца, аномально расположенными хордами, а также, имеющие сочетание данной патологии, были объединены в одну группу больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, включающую 127 человек.

В результате проведенных исследований установлено, что распространенность и интенсивность кариеса у детей с СДСТС достоверно не отличалась от данных группы сравнения (р>0,05). Средние показатели электровозбудимости пульпы фронтальных сформированных резцов у 12 - 14 летних детей с СДСТС были равны 3,2+ 0,8 мка, что соответствует норме.

Вместе с тем, в результате проведенных исследований установлено, что распространенность мелкого преддверия рта у детей с СДСТС была достоверно выше, чем у практически здоровых детей и составила 70 (61,2-89,2) % (р<0,05). Высокое небо было диагностировано более, чем у половины обследованных в 57,5 (48,4-66,2) % наблюдений, врожденное укорочение уздечек языка у 19,7 (13,1-27,7) % детей с данным синдромом (р<0,05), губ у 15,7 (9,8-23,2) % лиц исследуемой группы (р>0,05), Зубочелюстные аномалии у детей объединенной группы отмечались в 56,7+4,3 %, тогда как у лиц группы сравнения в 10+5,5 % случаев (р<0,05). Почти половина детей с СДСТС имела или глубокий - 30,7 (22,8-39,5) % или прогнатический прикус - 17,3 (11,2-25,0) %, диастема наблюдалась у трети обследованных -28,4 (20,7-37) %,

Сужение нижней челюсти было характерно для 37 (28,6-46) %, обследованных и у 27,6 (20-36,2) % сопровождалось скученностью зубов в фронтальном отделе нижней челюсти, у 10,2 (0,5-16,8) % отмечалось сужение обеих челюстей (р<0,05). При сравнении долей признаков, кроме врожденного укорочения уздечек губ и сужения обеих челюстей, отмечалась достоверная разница между показателями детей объединенной группы и группы сравнения (р<0,05).

Анализ полученных данных показал, что средняя величина гигиенического индекса по Федорову-Володкиной составила 2,4+0,17; ОН1Б - 1,4+0,1, что соответствует неудовлетворительному гигиеническому состоянию. Достоверных различий с данными группы сравнения, где аналогичные показатели были равны 2,1+0,75 и 0,6+0,16 соответственно, мы не выявили (р>0,05). Несмотря на то, что состояние гигиены рта у детей обоих групп было одинаковым, распространенность заболеваний пародонта у детей с СДСТС была достоверно выше (81,89+3,4 %), чем в группе сравнения (26,6+8,2 %) (р<0,05). Катаральный гингивит наблюдался более, чем у половины детей с СДСТС, рецессия десны у 19,7+3,6 % обследованных, пародонтит у 1,57+1,1 % больных, различия с данными практически здоровых детей статистически достоверны (р<0,05). Особенно обращает на себя внимание высокий процент атро-фических заболеваний пародонта - рецессии десны у - каждого пятого обследованного ребенка с СДСТС (р<0,05). Значение индекса РМА у детей с

СДСТС (14,78+3,2 %) соответствовала катаральному гингивиту легкой степени и достоверно не отличалось отданных практически здоровых лиц (р>0,05).

Высокую распространенность заболеваний пародонта у детей с врожденной соединительнотканной дисплазией можно объяснить как наличием предрасполагающих местных факторов (мелкое преддверие рта, аномалий прикрепления мягких тканей, патологии прикуса, сужением зубных рядов), так и, возможно, нарушением микроциркуляции в тканях десны за счет патологии сердечно-сосудистой системы. Исходя из того, что более половины обследованных с СДСТС имели мелкое преддверие рта, зубочелюстные аномалии, каждый пятый - врожденное укорочение уздечек языка и губ, можно предположить, что именно у этой категории больных высок риск развития заболеваний пародонта. Местные факторы, как известно, приводят к функциональной перегрузке групп зубов, чрезмерному напряжению в кортикальных тканях, нарушению микроциркуляции в десне в области мелкого преддверия рта, хронической ишемии, что подтверждается нашими исследованиями. Нарушения микроциркуляции в области мелкого преддверия рта у детей с СДСТС были установлены методом доплеровской флуометрии Б.В. Котоминым и соавт. (1999).

Анализ данных цитологического исследования тнаней десны, показал, что в мазках детей с СДСТС, у которых клинически диагностирована рецессия десны, присутствуют парабазальные клетки, которые в норме не обнаруживаются. Это является морфологическим подтверждением атрофических процессов слизистой оболочки десны в области мелкого преддверия рта у лиц с данной патологией. Наличие в мазках-отпечатках у трети обследованных детей с СДСТС повышенного количества нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о воспалении. Множество мицелия грибов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки десны более чем половины детей с врожденной дисплазией сердца, по нашему мнению, являются проявлениями дисбактериоза в полости рта. У практически здоровых детей грибы встречаются в аналогичных препаратах лишь у трети обследованных и в значительно меньшем количестве.

Для изучения особенностей строения слизистой оболочки рта у детей с СДСТС проводилось гистологическое исследование слизистой оболочки рта, определение содержания фибронсктина с помощью моноклональных антител в препаратах слизистой оболочки рта 13 детей с СДСТС и 2 детей, у которых УЗИ сердца не выявило патологии. На основании проведенных исследований можно заключить, что гистологическое строение слизистой оболочки рта у детей с СДСТС отличается от нормы за счет огрубения соединительной ткани, вплоть до развития очагового склероза, уменьшения содержания фибронекти-

на, его очагового распределения под эпителием и в строме, а в ряде случаев -полного отсутствия. Выявленные нарушения в строении слизистой оболочки рта, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что изменения соединительной ткани наблюдаются не только на органном (сердце), но и системном орга-ннзменном уровне. Данные морфологического исследования слизистой оболочки рта несомненно могут быть использованы для диагностики СДСТС.

Дефицит тканевого фибронектина, по данным литературы, приводит к нарушению межклеточных связей, ухудшению фагоцитоза, микроциркуляции, эпителизации (Литвинов Р.И., 1986; Адамова Н,А. и соавт., 1990; Пальцев М. А., Иванов A.A., 1997). Ряд авторов отмечают, что при дефиците фибронектина в тканях кожи, роговицы нарушается процесс заживления раны (Кочнев О.С. и соавт., 1986; Зубаиров Д.М., 1989). Это подтверждается и нашими исследованиями: у двух больных в послеоперационном периоде наблюдалось частичное расхождение швов - именно в этих гистологических препаратах фибронектин отсутствовал полностью. У ряда детей с СДСТС и дефицитом фибронектина удлинялись сроки заживления послеоперационных ран.

Впервые методами медицинской статистики были установлены сопряженные диагностические признаки (маркеры), характерные, по нашему мнению, для стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. К ним относятся: сужение нижней челюсти, глубокий прикус, прогнатия, высокое небо, мелкое преддверие рта, скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, врожденное укорочение уздечки языка, рецессия десны, диастема, которые встречаются у детей исследуемой группы достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05).

В результате проведенных исследований было установлено, что каждый ребенок с СДСТС имел в среднем 3 маркера, различия данными практически здоровых детей, где аналогичный показатель был равен 0,001, были статистически достоверны (р<0,05). Новизна нашего исследования состоит в том, что впервые между количеством стоматологических маркеров и величиной росто-весо-возрастного индекса Варги в группе детей с СДСТС (1,49), была установлена значимая отрицательная корреляция, г= - 0,3908 (р<0,05), т.е., чем меньше величина индекса Варги и более дисгармоничным является физическое развитие ребенка, тем больше стоматологических диагностических признаков дисплазии наблюдается в полости рта. У детей группы сравнения связь между аналогичными признаками не выявлена (р>0,05).Интересен тот факт, что у 7(5,5%) детей, не имеющих стоматологических маркеров, индекс Варги был значительно выше нормы. Наибольшее число стоматологических маркеров диагностиро-

валось у детей 7-9 лет, с возрастом их число уменьшалось, видимо, за счет саморегуляции, а также проведенного ортодонтического и хирургического лечения. Сопоставление наших данных с данными других исследователей не представляется возможным, так как систематизированное стоматологическое обследование детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца проводилось нами впервые в стоматологической практике.

На основании полученных нами в результате проведенного исследования данных по методу А. Вальда в модификации Е.В. Гублера (1990) впервые была разработана диагностическая таблица стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Стоматологический признак сужение обеих челюстей был включен в таблицу в связи с высокой сопряженностью, хотя его распространенность в группе детей с СДСТС достоверно не отличается от группы сравнения. Этот метод позволяет с 99% достоверностью, при сложении диагностических коэффициентов и достижении порога в +20 баллов, предположить стоматологические проявления данного синдрома (табл.3).

Таблица 3. Диагностические признаки стоматологических проявлений

синдрома дисплазии соединительной ткани сердца

Диагностические признаки Диагностический коэффициент

наличие признака отсутствие признака

1. Глубокий прикус +4,8 -0,7

2. Прогнатия +3,6 -0,3

3. Сужение нижней челюсти +5,2 -0,9

4. Скученность зубов в фронтальном отделе нижней челюсти +4,6 -0,2

5 Сужение обеих челюстей +2,5 -0,1

6 Мелкое преддверие рта +5,2 -2,5

7 Высокое небо +3,2 -1,5

8. Врожденное укорочение уздечки языка +3,8 -0,4

9. Диастема +2,3 -0,5

10. Рецессия десны +3,9 -0,4

11. Величина индекса Варги <1,5 +4,5 -3,0

В результате проведенных научных исследований впервые были описаны особенности стоматологического статуса детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Установлена высокая распространенность мелкого преддверия рта, аномалий прикрепления мягких тканей, патологии прикуса и зубных рядов, болезней пародонта у детей с данной патологией. Научная новизна исследования состоит и в том, что впервые были описаны особенности гистологического и иммуногистохимического строения слизистой оболочки рта у детей с СДСТС. Впервые был осуществлен комплексный подход к диагностике стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей, основанный на создании математически просчитанного алгоритма, включающего в себя данные клинических, стоматологических и морфологических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность заболеваний пародонта (81,89+3,4%) у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца достоверно выше, чем у практически здоровых детей ( 26,б%+8,2%) (р<0,05).

2. Дети с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца имеют диагностические стоматологические маркеры: мелкое преддверие рта, высокое небо, глубокий прикус, прогнатию, врожденное укорочение уздечки языка, сужение нижней челюсти, скученность зубов в фронтальном отделе нижней челюсти, диастему, рецессию десны, которые встречаются достоверно чаще, чем в фуппе практически здоровых детей (р<0,05).

3. Достоверных различий между распространенностью и интенсивностью кариеса, у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и практически здоровых детей не выявлены (р>0,05). Средние показатели электровозбудимости пульпы интактных центральных резцов у детей с данной патологией равны 3,2+0,8, что соответствует норме.

4. Между числом стоматологических маркеров и величиной индекса Варги у детей с дисплазией соединительной ткани сердца выявлена значимая отрицательная корреляция, коэффициент корреляции равен - 0,3908 (р<0,05).

5. Гистологическое строение слизистой оболочки рта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца характеризуется огрубением соединительной ткани слизистой оболочки рта, вплоть до развития очагового склероза. Под эпителием отмечается очаговое распределение фибронектина или его отсутствие. При цитологическом исследовании слизистой оболочки десны у детей с данной патологией, у которых клинически определяется ее ре-

цессия, выявляются парабазальные клетки, свидетельствующие об атрофиче-ских процессах.

6. Алгоритм стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца включает стоматологические маркеры соединительнотканной дисплазии, росто-весо-возрастной индекс Варги и данные морфологического исследования слизистой оболочки рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется выделять детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в отдельную диспансерную группу. Им должна оказываться высококвалифицированная систематическая стоматологическая помощь, включающая обучение гигиене рта, проведение миогимнастики, санацию полости рта, по показаниям лечение у врача-ортодонта, хирурга-стоматолога, симптоматическое лечение заболеваний пародонта, диспансерное наблюдение 3-4 раза в год.

2. Врач - стоматолог, используя диагностические таблицы, может с вы-

дисплазии

сокои долей вероятности предположить стоматологические проявления соединительной ткани сердца и направить ребенка на консультацию к врачу-педиатру. Дети с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца должны наблюдаться стоматологом и педиатром совместно, с целью проведения комплексного лечения больных.

3. У детей с дисгармоничным физическим развитием (индекс Варги < 1,5), при наличии 3 и более стоматологических маркеров соединительнотканной дисплазии в ранние сроки после оперативных вмешательств оправдано применение средств, способствующих эпителизации слизистой оболочки рта.

4. Врачам-педиатрам целесообразно направлять детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца на консультацию к врачу-ортодонту, хи-рургу-сгоматологу для раннего выявления мелкого преддверия рта, аномалий прикрепления мягких тканей, зубочелюстных аномалий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мишутина О.Л., Котомин Б.В. Мелкое преддверие рта - один из маркеров дисплазии соединительной ткани сердца // Современные технологии в стоматологии, Смоленск. - 1998. - С. 41 - 43.

2. Котомин Б.В., Мишутина О.Л. Миогимнастика - метод профилактики зубо-челюстных аномалий у детей // Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи: тез. докл. международной научно-практической конференции. - Смоленск, 1998,-СЛОб.

3. Мишутина О.Л., Пасевич И.А. Сочетание врожденных пороков развития челюстей и синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 1999. - № 4. - С.112 -113.

4. Мишутина О.Л., Котомин Б.В., Утюж A.C. Распространенность стоматологической патологии у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца Н Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - № 4. - 1999.-С. 23 -25.

5. Мишутина О.Л., Доросевич А.Е., Пасевич И.А. Стоматологические проявления синдромов Марфана и Элерса-Данлоса // Пародонтология. - 2000. - №1 (15).-С. 36-39.

6. Мишутина О.Л., Пасевич И.А., Отрохова Е.В. Стоматологические маркеры и величина индекса Варги у детей с дисплазией соединительной ткани сердца // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2000. - № 2. -С. 85-86.

7. Котомин Б.В., Утюж A.C., Мишутина О.Л. Распространенность стоматологической патологии у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Детская стоматология. - 2000. - № 1-2 / (3,4). - С. 109-111.