Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологический статус и особенности кристаллизации слюны у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

УДК: 616.316 - 02:616.43-071-079.4

СЕЛИФАНОВА Елена Ивановна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ОСОБЕННОСТИ КРИСТАЛЛИЗАЦИИ СЛЮНЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

(Экспериментально- клиническое исследование)

14.00.21-« Стоматология»

14.00.16-« Патологическая физиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный мкдико-сгоматологическнй университет» (ГОУ ВПО МЗ РФ).

Научные руководителя : Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович; доктор медицинских наук, профессор Денисов Аркадий Борисович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

доктор биологических наук, профессор Вальцева Инга Алексеевна

Ведущая организация: Центральный научно исследовательский институт стоматологии Минздрава РФ

Защита состоится__2005_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.30. при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (127006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2005_год.

Ученый секретарь диссертационного совета

км.н. доцент Н.В. Шарагин

Щ2& 3

Актуальность проблемы.

Исследования последних лет показали большую распространенность диабета во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения). По данным различных источников, количество больных диабетом в мире превысило 177 млн. человек, а по данным экспертов ВОЗ к 2025 оно составит 300 млн. человек. Рост заболеваемости сахарным диабетом, большая частота осложнений и повышение трудозатрат на их лечение, увеличение инвалидизации трудоспособного населения страны определяют актуальность данной проблемы, ее медико-социальную и экономическую значимость. (Балаболкин М.И., 1998; Беляков Ю.А., 1983; Дедов И.И., 1995; Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; «О мероприятиях по реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет», Приказ МЗ РФ №340 от 25.11.98; Питер Дж. Уоткинс, 2000).

В настоящее время для установления правильного диагноза при различных видах патологии (воспалительных, опухолевых, сосудистых заболеваниях, травмах мозга, болевых синдромах и др.) в качестве дополнения к другим диагностическим методам используется

кристаллографический метод исследования. Суть его состоит в анализе фигур кристаллизации, образующихся при высушивании различных биологических жидкостей (слюна, слеза, моча и др.) (Deams,1964; Неретин В.Я., Кирьяков В.А., 1977;Мороз JI.A. и др.,1981). Также этот метод нашел применение в фармакологии (Фигуровский H.A., Борисова В.Г., 1957), в гигиенических исследованиях (Кожинова Л.А., Масленникова Л.С.,1968), в судебной медицине (Степанов A.B., 1951; Швайкова М.Д., 1959). Способ уже применяется в стоматологии. С его помощью изучался патогенез рада стоматологических заболеваний: кариеса, (П.А.Леус 1977,1983; Л.И.Токуева, Кузьмина Л.Н. 1990),красного плоского лишая (А. А.Ярвиц, 1994).

Вместе с тем, анализ выполненных работ свидетельствует о несопоставимости результатов на основании использовавшихся методов получения кристаллических структур, не разработаны критерии описания

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Петербург

<w( пк

результатов Поэтому данные противоречивы и нужны новые методические исследования.

За последние годы была разработана унифицированная методика изучения и оценки фигур кристаллизации слюны (Г.М.Барер, А.Б.Денисов,2000; И.Н.Михалева,2000; ТМСтурова, 2003).

Нами не обнаружено сведений относительно изучения кристаллизации слюны при сахарном диабете.

Цель исследования.

Определить критерии диагностики и дифференциальной диагностики сахарного диабета I и П типа по оценке фигур кристаллизации слюны.

Задачи исследования.

1. Разработать критерий описания морфологии кристаллизации.

2. Оценить влияние сахарного диабета на стоматологический статус, в том числе и на морфологию кристаллов слюны.

3. Определить основные морфологические виды кристаллов слюны при различных типах сахарного диабета с целью дифференциации по типу кристаллов между собой.

Научная новизна исследования.

Впервые будет проведен сравнительный анализ морфологии кристаллизации слюны у здоровых лиц и больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Будут разработаны дифференциально - диагностические критерии кристаллизации слюны между 1 и 2 типами сахарного диабета.

При многомерном статистическом анализе установлено, что кристаллические агрегаты слюны разделяются на норму и патологию при сахарном диабете 1 и 2 типа. Кристаллические агрегаты образуют самостоятельные группы, что может служить диагностическим критерием.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Дендровидные и другие микрокристаллы смешанной слюны могут быть экспертно описаны, как количественно, так и качественно.

2. Использование многомерной статистики позволяет четко разделить кристаллографическую картину нормы и патологии.

3. Кристаллографическая картина « нормы » не зависит от пола и возраста.

4. При сахарном диабете 1 и 2 типа образуется нозологически -специфичный набор вариантов микрокристаллов, что может использоваться для диагностических целей.

Практвческая значимость.

Применение унифицированной методики кристаллизации слюны позволит избежать использования дорогостоящей аппаратуры в диагностике и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний. Но для широкой клинической практики метод пока не пригоден, так как требует большого количества экспертных морфометрических измерений, необходимых приспособлений для получения изображения кристаллограмм, а также компьютеров со специальной программой многомерного статистического анализа. В дальнейшем метод является перспективным для исследования кристаллография при других видах патологии, а также разработки специальной компьютерной программы для автоматизированного анализа кристаллограмм.

Внедрение результатов.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на дневном и вечернем отделениях стоматологического факультета, на курсах повышения квалификации врачей - стоматологов и преподавателей ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, патофизиологии и факультетской хирургической стоматологии стоматологического факультета МГМСУ.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 66 отечественных и 80 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 39 рисунками и приложением на 39 страницах.

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач проведено обследование и диспансерное наблюдение 114 больных сахарным диабетом, находящихся на амбулаторном и стационарном лечение в клиниках эндокринологии МГМСУ.

При распределении больных сахарным диабетом использовалась классификация ВОЗ (1985), согласно которой были выделены группы больных:

1) инсулинзависимым сахарным диабетом, или СД I типа, - 46 человек (24 мужчины, 22 женщины)

2) инсулиннезависимым сахарным диабетом , или СД П типа - 68 человек (10 мужчин, 59 женщин),

Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц, обратившихся на кафедру госпитальной терапевтической стоматологии по поводу различных заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта.

Оценку состояния слюнных желвз и полости рта здоровых волонтеров проводили на основании клинических и исследовательских разработок, предложенных в Национальном Институте Здоровья (США), протокол № 94-0-0018.

Всех обследованных пациентов осматривали совместно с эндокринологом. Диагноз «сахарный диабет» эндокринолог выставлял на основании совокупности клинической симптоматики, а также общих и специальных методов исследования. Длительность сахарного диабета у больных была от 6 месяцев до 25 лет.

Оценку состояния слюнных желез и полости рта у больных начинали с выявления жалоб и анамнеза заболевания по общепринятым международным критериям, разработанным Национальным Институтом Здоровья (США), протокол № 84-0-0056. Причину и тяжесть дисфункции слюнных желез устанавливали согласно протоколам Национального института зубных и черепно-лицевых исследований (ЫГОСЯ).

Изучение стоматологического статуса проводили в соответствии с основными принципами и методами стоматологического обследования. При оценке слизистой оболочки полости рта определяли цвет, увлажненность, наличие элементов поражения. Исследовалось состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта. Контроль, за гигиеническим состоянием полости рта проводили на основании индекса гигиены полости рта 1С.(Згееп,

УепшШоп (ИГР-У, ОШ-в). При необходимости использовались дополнительно лабораторные и другие методы исследования (электроодонтодиагностика, рентгенография).

Материалом для кристаллографического исследования служила слюна. В большинстве случаев это была смешанная слюна, (ротовая жидкость). В работе использовали фоновую (не стимулированную) слюну, которую собирали через 1,5-2 часа после еды или натощак. Пациента просили не делать того, что может стимулировать слюноотделение до самой процедуры

сбора. Этот запрет включал жевание чего-либо, курение, чистку зубов, полоскание полости рта, обильное питье

Образцы ротовой жидкости (РЖ) наносили на поверхность подложки (поверхности, на которой происходило высыхание биожидкости) в виде капли объёмом 0,1 мл и высушивали при температуре 18-25°С строго в горизонтальном положении. Исследование структуры образцов слюны выполняли с помощью оптического микроскопа Leica DM- LS (Германия) с видеокамерой Soni SSC - DC30P Полученное изображение передавалось на экран монитора Вначале при малом увеличении проводилось сканирование всей поверхности высушенной капли, а затем при большом увеличении исследовались отдельные участки поверхности с различной морфологией Выбранные участки кристаллограммы записывались в виде графического файла на компьютере со следующими параметрами' 362x280 пике/дюйм с 256 градациями яркости («серой» шкалы) Всего было получено 492 графических файлов кристаллограмм.

Микрофотокристаллограммы сохранялись в виде графических файлов. Для обработки графических изображений использовали программы Adode Photoshop 6,0 и Photo Draw 2000.

Полученные биометрические результаты заносились в электронную таблицу Excel 2000 из пакета Microsoft Office 2000 SR-1. Данные анализировались на компьютере с использованием статистических пакетов STATISTICA- 5,0 (StatSoft Inc USA), модули - основные статистики (Basic statistics/ Tables), кластерный анализ (Cluster analysis), STATGRAPHICS Plus 5,0 (Manugistic Inc. USA) - программы многомерного анализа данных -кластерный анализ (Cluster Analysis), дискриминатный анализ (Discriminant Analysis). Для оценки нулевой гипотезы был использован критерий t-Стьюдента. Результаты считали достоверными при Р< 0,05.

Также в работе использовался текстурный анализ изображений с помощью программы Hesperus (Am Lab.USA v.3.0 beta), которая дает следующие показатели:

1. Матрица пространственной зависимости.

2. Энтропия - текстурная характеристика, принимающая максимальное значение, когда все элементы GLCM равны между собой; это -мера случайности.

3. Равномерность - дополнение энтропии; принимает наименьшее значение, когда все элементы GLCM равны. Равномерность иногда называется «энергией».

4. Однородность - другой критерий того, насколько однородна GLCM. Принимает наибольшее значение, когда большинство элементов находится на главной диагонали матрицы.

5 Контраст - критерий противоположный однородности. Принимает наименьшее значение, когда большинство элементов находятся на главной диагонали GLCM матрицы.

6. Максимальная вероятность - текстурная характеристика, представляющая собой самую сильную реакцию на данную GLCM. Заметим, что минимальная вероятность бессмысленна - поскольку это всегда ноль.

7. Среднее значение (Mean) и Стандартное отклонение (StDev) являются аналогами величин, используемых в классической статистике.

Результаты собственных исследований.

Для выполнения поставленной задачи было проведено обследование двух групп больных сахарным диабетом I и II типа: больных, находящихся на лечении в стационаре и на диспансерном наблюдении в поликлинике. Больные стационара составили 78,07% , из них женщин -52,63%, мужчин -25,44% На диспансерном наблюдении были-21,93% пациентов, из них женщины составили 7,02%, мужчины -14,91%.

На момент начала исследования у пациентов стационара при СД I типа отмечалось состояние субкомпенсации у 12,28%, средней степени тяжести у 14,91%, тяжёлой степени у 7,02%. При СД II типа состояние субкомпенсации было у 17,54%, средней степени тяжести у 14,4%, тяжёлой

степени у 14,91% пациентов. В группе пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, при СД 1 типа отмечалось состояние субкомпенсации у 2,63%, средней степени тяжести у 3,5%, тяжёлой степени у 0,88% При СД II типа состояние субкомпенсации у 7,02%, средней степени тяжести у 7,02%, тяжёлой степени у 0,88% пациентов.

Основные жалобы стационарных пациентов предъявлялись на сухость в полости рта (табл. 1):

Сухость в полости рта. Таблица 1

Жалобы Тип диабет&\ Сухость в полости рта Постоянного характера Периодического характера

СД I типа 29,1% 1,82% 27,28%

СД II типа 58,19% 12,73% 45,46%

Диспансерные пациенты предъявляли жалобы на сухость в полости рта (табл. 2):

Сухость в полости рта . Таблица 2

Жалобы Тип диабета^\^ Сухость в полости рта Постоянного характера Периодическог о характера

СД 1типа 25% 25% 0

СД II типа 25% 10% 15%

При объективном обследовании слюнных желёз жалобы на болезненность не предъявил ни один человек из двух обследованных групп, жалобы на припухлость в первой группе обследованных при СД I типа у 1,81%, при СД II типа у 10,91%.

Во второй группе при СД I 0%, при СД II у 25% пациентов.

При оценке состояния слизистой оболочки полости рта у первой группы - у 89 пациентов (СД I - 39, СД II-50 человек) отмечены следующие патологические изменения: у 40 больных в углах рта были заеды, у 3 - сухие

корочки на красной кайме губ. Отёк слизистой оболочки по линии смыкания зубов обнаружен у 17 больных, у 8 человек - гиперемия и цианоз слизистой оболочки щёк. Помутнение эпителия слизистой оболочки щёк по линии смыкания у 7 человек

Язык у большинства больных диабетом был розового цвета, влажный, чистый. Обложенный язык выявлен у 11 больных, у 6 отмечалась складчатость.

У второй группы - 25 пациентов (СДI - 8, СД П -17 человек), отмечены следующие патологические изменения' у 10 больных в углах рта отмечались заеды и у 1 больного - корочки на красной кайме губ. Отёк слизистой оболочки по линии смыкания зубов обнаружен у 6 больных, у 4 - гиперемия и цианоз слизистой оболочки щёк.

Помутнение эпителия слизистой оболочки щёк по линии смыкания выявлено у 5 человек. Обложенный язык выявлен у 5 больных, у 4 отмечалась складчатость.

Таким образом, результаты клинического обследования полости рта показали, что патологические проявления на слизистой оболочке, языке у больных сахарным диабетом встречаются в небольшом числе случаев. В то же время, наблюдается заметное увеличение уровеня распространенности и интенсивности поражения зубов. В 1 группе обследованных индекс КПУ ср.составил 12,2 уровень интенсивности средний.

Во второй группе индекс КПУ ср.составил 12,8 уровень интенсивности высокий. Распространённость поражений тканей пародонта в первой группе обследованных по данным индекса CPITN составил 100%.

У второй группы обследованных индекс CPITN равнялся 80%.

У 89 больных первой группы индекс гигиены полости рта по J.C.Green, J.R. Vermillion (ИГР-У, OHI-S),составил (табл. 3):

Индекс гигиены полости рта. Таблица 3

Код СД1 сдп

Хорошее 7.87% 0

Удовлетворительное 13,48% 7,86%

Плохое 14.61% 32,58%

У 25 обследованных второй группы (табл. 4):

Индекс гигиены полости рта. Таблица 4

Код СД1 СДП

Хорошее 20% 0

Удовлетворительное 0 4%

Плохое 20% 48%

При оценке степени гингивита у 89 обследованных первой группы отмечалось (табл. 5):

Оценка степени гингивита. Таблица 5

Код СД1 СДП

Лёгкая степень 17,98% 13,48%

Средняя степень 13,48% 38,2%

Тяжелая степень 3,37% 2,25%

У 25 обследованных второй группы отмечалось (табл. 6):

Оценка степени гингивита. Таблица 6

Код СД1 сдп

ЛСгкая степень 24% 4%

Средняя степень 12% 52%

Тяжелая степень 0 0

Анализируя вышеприведенные клинические проявления пародонтита можно сделать вывод о том, что отмеченные симптомы нарастают с увеличением тяжести диабета.

При рентгенологическом обследовании для 45 больных с пародонтитом при сахарном диабете характерен разлитой осгеопороз альвеолярного края, у 8 больных отмечены «воронкообразное», «кратерообразное», «чашеобразное» разрушение кости вокруг зубов, преимущественно в боковых отделах, в то время как в переднем отделе преобладает горизонтальная резорбция. Ведущими рентгенологическими признаками пародонтига являются исчезновение кортикальной пластинки и появления остеопороза, наличие различных деструктивных изменений в костной ткани альвеолярного отростка.

Кристаллограммы слюни.

Оценка кристаллограмм была выполнена экспертным методом, кристаллография проходила вручную без использования математических технологий.

Нами разработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики эндокринного заболевания - сахарного диабета по оценке фигур кристаллизации слюны у больных с СДI и П-го типа Общие сведения приведены в табл. 7 и на рис. 1.

Виды кристаллов при СД 1и 2 типов. Таблица 7

№ Шифр Расшифровка

1 РСУ Форма кристаллов объемная

2 сим Кристалл с односторонним наличием микроотростков

3 сет Стержень с расщепляющейся деформированной вершиной.

4 Ш) Кристаллы имеющие длинные, ветвящиеся на концах отростки

5 сж> Стрежни без ветвления, с коротким деформированным микроотростком

6 ссв Кристалл напоминающий по строению «коралловую ветвь».

7 свм Стержни с одним ветвящимся отростком

8 РАВ Полное отсутствие ветвления- «голый кристалл»

9 САИ Кристаллы в виде игл

IL

ï яр

I i l ni

Il ir

f II 11 I

I 11 I I I I

I l I I I' I* I г I I I I I I I I I

■ СОЛ

■ CO-I

CUM CBM FCV СВО CST LSD CCB FAB CAN

Рис 1. Частота встречаемости новых видов кристаллов при СДI и CD II.

Особенностью морфологии кристаллов при СД I является образование отростков первого порядка с одной стороны - CUM - 61% (рис.2) В таком же проценте наблюдений появляются кристаллы с расщеплением вершин -CST - (рисЗ) При СД I нарушается процесс образования отростков- в половине случаев (48%) кристаллы имеют длинные, ветвящиеся на концах, отростки - LSD (рис. 4). В другой половине случаев наоборот, образуются короткие деформированные отростки - CBD (рис. 5). В 39% случаев рост микрокристаллов напоминав! « коралловую ветвь» - ССВ (рис 6).

■•'«Г ,

4$Vfiï;Î .'v.

U J

Г » '

Рис 2. Кристалл с односторонним наличием микроотростков

Рис 3. Стержень с расщепляющейся, деформированной вершиной ( указаны стрелками)

">*.-' г/v '/t ■ i

<. ijJt i'K

Рис 4 Кристаллы имеющие длинные, ветвящиеся на концах отроспси

Рис 5. Стержень без ветвления с короткими деформированными микроотростками

Рис 6. Кристалл, напоминающий по строению «коралловую ветвь»

У лиц, больных сахарным диабетом Н-го типа, в 26% наблюдений появляются кристаллы с одним ветвящимся отростком - СВМ (рис 7) Наиболее редки «голые кристаллы», без роста отростков - FAB 22% (рис.8)

Рис 9 Кристаллы в виде игл В СДI типа не встречается

Таким образом, при инсулинзависимом сахарном диабете рост микрокристаллов в смешанной слюне качественно изменяется

В процессе исследования было установлено, что в ряде случаев образования микрокристаллов не происходит, хотя изображение не является гомогенным, а текстурировано (рис. 10) При СД I это было в 30% случаев, а при СДII-в 18%.

Рис. 10.. Вид текстуры высохшей смешанной слюны при сахарном диабете

Высокий процент отрицательных результатов позволяет считать, что это не методическая ошибка, а следствие физико-химических изменений в результате патологии Для подобных случаев разработан специальный статистический метод - программа Hesperus (Am Lab.USA v 3 0 beta)

Обнаружено, что по шести показателям из семи текстуры слюны достоверно не отличаются друг от друга. Есть достоверное различие только по показателю «ЭНЕРГИЯ», при сахарном диабете 11-го типа он на 24% выше (t = - 3,163 , р = 0,005). В случае отсутствия кристаллизации слюны, исследование материала может быть продолжено с помощью методов текстурного анализа, что также позволяет различить заболевания.

Совокупность вариантов микрокристаллов, образующихся при различных типах диабета, отличается между собой и разделяется при многомерном анализе. Для дальнейшей обработки полученных данных нами был использован многомерный статистический анализ.

Plot of Discriminant Functions

Function 1

Рис. 11. Дискриминантный анализ.

Двумерная диаграмма рассеивания морфологических признаков кристаллограмм пациентов с заболеванием СД на плоскости первых двух дискриминативных функций.

Обозначения. По оси абсцисс - наблюдения, скомбинированные в соответствии с проведенным анализом. Где 1 - норма, 2 - СД -2; 3 - СД -1. 4- Centr -центр кластера По оси - ординат - расстояние (distance) для каждого шага работы агломеративного иерархического алгоритма кластеризации. Разделение на кластеры проведено по номеру группы (groop), где 1 - норма (здоровые люди); 2 - больные с сахарным диабетом П типа; 3 - больные с сахарным диабетом 1-го типа; Centr (Centroids) - условный центр кластера всех пациентов.

Выводы

1. Разработанный алгоритм и система оценки кристаллов смешанной слюны позволяют по морфометрическим признакам с высокой вероятностью поставить диагноз сахарного диабета

2. Основными синдромами, характеризующими состояние полости рта у пациентов с сахарным диабетом, являются: генерализованный пародонпгг (индекс СРГГЫ= 100%), КПУср.=12.8 уровень интенсивности высокий, индекс гигиены полости рта при СДI плохой у 14,61%, при СД П плохой у 32,58% пациентов.

3.В процессе кристаллизации слюны «ровным» слоем в чашке Петри с открытой поверхностью у лиц с практически здоровой полостью рта («природной санацией») образуется не менее 1-2 видов кристаллов и 13-15 вариантов дендритных кристаллов. 6 признаков дендритных кристаллов постоянно присутствуют в нормальных кристалограммах и могут определяться количественно. Остальные признаки - качественные' да/ нет.

4. Кристаллографическая картина нормы не зависит от пола и возраста.

5.При использовании метода многомерного дискриминантного анализа «норма» образует самостоятельную, четко выраженную группировку, не пересекающуюся с « патологией», по 1-ой дискриминативной функции эти данные находятся на значительном отдалении от всех других классов.

6. У лиц с сахарным диабетом, в процессе кристаллизации смешанной слюны, наряду с признаками, присутствующими в норме, появляются новые качественные признаки.

7. При диабете 1-го типа в 30% случаев не происходит образования кристаллов: слюна высыхает неравномерно, образуя некий узор или текстуру. Специальная программа анализа текстур позволяет получить достоверную информацию и провести дифференциальную диагностику.

Практические рекомендации.

1. Для получения унифицированных кристаллических агрегатов смешанной слюны необходимо использовать пластиковую чашку Петри.

2. Процесс кристаллизации следует проводить в одинаковых температурных условиях(секрет всех слюнных желёз -ротовая жидкость, капля объемом 0,1 мл высушивается при температуре 18- 25°С строго в горизонтальном положении до полного высыхания)

3. Для анализа видеофайлов целесообразно выбирать «центральную» зону кристаллизации.

4. Экспертный анализ изображения необходимо проводить в наиболее характерных участках с использованием программы PHOTOSHOP. Полученный фрагмент видеоизображения поворачивают по оси до тех пор, пока он не будет иметь вид дерева или кустарника.

5. Для анализа полученных данных следует применять многомерный статистический анализ (дискриминантный или кластерный).

6. В случае отсутствия кристаллизации полученные текстуры можно анализировать программами, адаптированными к видеоинформации (программы анализа текстур).

Публикации.

1. Селифанова Е.И, Барер Г.М, Мкртумян А.М., Денисов. А.Б. Особенности кристаллизации компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа.//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М.,2004.Т. 138. № 9. С.345 - 347.

2. Селифанова Е.И. , Иванов С.Ю. , Мкртумян А.М., Денисов А.Б., Чачиашвили М.В.. Особенности кристаллизации

компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом I типа. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М., 2005. Т. 139. №1. С.22 -24.

3. Денисов М.В., Барер Г.М, Селифанова Е.И. Особенности кристаллизации компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом. //Dental Forum. М., 2005. № 1. С. 6-9.

г

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2QQ5-4 41428

22 MAP 2005 -

Актуальность проблемы.

Исследования последних лет показали большую распространенность диабета во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения). По данным различных источников, количество больных диабетом в мире превысило 177 млн. человек, а по данным экспертов ВОЗ, к 2025 оно составит 300 млн. человек. Рост заболеваемости сахарным диабетом, большая частота осложнений и повышение трудозатрат на их лечение, увеличение инвалидизации трудоспособного населения страны определяют актуальность данной проблемы, ее медико-социальную и экономическую значимость. (Балаболкин М.И., 1998; Беляков Ю.А., 1983; Дедов И.И., 1995; .Мазовецкий АХ., Беликов BJC., J987; «О мероприятиях по реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет», Приказ МЗ РФ №340 от 25.11.98; Питер Дж. Уоткинс, 2000).

В настоящее время для установления правильного диагноза при различных видах патологии (воспалительных, опухолевых, сосудистых заболеваниях, травм мозга, болевых синдромах и др.) в качестве дополнения к другим диагностическим методам используется кристаллографический метод исследования. Суть его состоит в анализе фигур кристаллизации, образующихся при высушивании различных биологических жидкостей (слюна, слеза, моча и др.) (Deams,1964; Неретин В.Я., Кирьяков В.А., 1977; Мороз JI.A. и др., 1981). Также этот метод нашел применение в фармакологии (Фигуровский H.A., Борисова В.Г., 1957), в гигиенических исследованиях (Кожинова JLA„, Масленникова JLC.,1968), в судебной медицине (Степанов A.B., 1951; Швайкова М.Д., 1959). Способ уже применяется в стоматологии. С его помощью изучался патогенез ряда стоматологических заболеваний: кариеса, (Jleyc П. А,, 1977,1983; Токуева JLPL, Кузьмина Л.Н., 1990), красного плоского лишая (Ярвиц A.A., 1994).

За последние годы была разработана унифицированная методика изучения и оценки фигур кристаллизации слюны (Барер Г.М,, Денисов А.Б,,

2000; Стурова Т.М., 2003).

Вместе с тем, анализ выполненных работ свидетельствует о несопоставимости результатов на основании использовавшихся методов получения кристаллических структур, не разработаны критерии описания результатов. Поэтому данные противоречивы и нужны новые методические исследования.

Нами не обнаружено сведений относительно изучения кристаллизации слюны при сахарном диабете.

Цель исследования.

Определить критерий диагностики и дифференциальной диагностики сахарного диабета I и II типа по оценке фигур кристаллизации слюны.

Задачи исследования.

1. Разработать критерий описания морфологии кристаллизации.

2. Оценить влияние сахарного диабета на стоматологический статус, в том числе и на морфологию кристаллов слюны.

3. Определить основные морфологические виды кристаллов слюны при различных типах сахарного диабета с целью дифференциации по типу кристаллов между собой.

Научная новизна исследования.

Впервые будет проведен сравнительный анализ морфологии кристаллизации слюны у здоровых лиц и больных сахарным диабетом I и I типа. Будут разработаны дифференциально - диагностические критерии кристаллизации слюны между I и I типами сахарного диабета.

При многомерном статистическом анализе установлено, что кристаллические агрегаты слюны разделяются на норму и патологию при сахарном диабете I и II типа. Кристаллические -агрегаты образуют самостоятельные группы, что может служить диагностическим критерием.

Практическая значимость.

Применение унифицированной методики кристаллизации слюны позволит избежать использования дорогостоящей аппаратуры в диагностике и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний. Но для широкой клинической практики метод пока не пригоден, так как требует большого количества экспертных морфометрических измерений, необходимых приспособлений для получения изображения кристаллограмм, а также компьютеров со специальной программой многомерного статистического анализа. В дальнейшем метод является перспективным для исследования кристаллографии при других видах патологии, а также разработки специальной компьютерной программы для автоматизированного анализа кристаллограмм.

Внедрение результатов.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на дневном и вечернем отделениях стоматологического факультета, на курсах повышения квалификации врачей - стоматологов и преподавателей ФПДО МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Дендровидные и другие микрокристаллы смешанной слюны могут быть экспертно описаны, как количественно, так и качественно.

2. Использование многомерной статистики позволяет четко разделить кристаллографическую картину нормы и патологии.

3. Кристаллографическая картина « нормы » не зависит от пола и возраста.

4. При сахарном диабете I и П типа образуется нозологически — специфичный набор вариантов микрокристаллов, что может использоваться для диагностических целей.

выводы

1.Разработан алгоритм описания морфологии микрокристаллов смешанной слюны при её высушивании.

2. Разработанный алгоритм позволяет по морфометрическим признакам с высокой вероятностью поставить диагноз сахарного диабета.

3. В процессе кристаллизации слюны «ровным» слоем в чашке Петри с открытой поверхностью у лиц с практически здоровой полостью рта («природной санацией») образуется не менее 1-2 видов кристаллов, и 13-15 вариантов дендритных кристаллов. Шесть признаков дендритных кристаллов постоянно присутствуют в нормальных кристалограммах и могут определяется количественно. Остальные признаки - качественные: да/ нет.

4. У лиц с сахарным диабетом, в процессе кристаллизации смешанной слюны, наряду с признаками присутствующими в норме, появляются новые качественные признаки.

5. При использовании метода многомерного дискриминантного анализа («норма») образует самостоятельную, четко выраженную группировку, не пересекающуюся с « патологией». Кроме того (по 1-ой дискриминативной функции) эти данных находятся на значительном отдалении от всех других классов.

6. Установлено, что при диабете 1-го типа в 30% случаев не происходит образования кристаллов: слюна высыхает неравномерно, образуя некий узор или текстуру. В этом случае можно для анализа данных можно использовать программы анализа текстур, что также позволяет получить достоверную информацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для получения унифицированных кристаллически агрегатов смешанной слюны необходимо использовать пластиковую чашку Петри.

2.Процесс кристаллизации следует проводить в одинаковых температурных условиях.

3.У женщин детородного возраста необходимо учитывать фазу овулятор-ного цикла.

4. Для анализа видиофайлов выбирать «центральную» зону кристаллизации.

5.Экспертный анализ изображения проводить в наиболее характерных участках с использованием программы PHOTOSHOP со встроенные в нее режимами:

Image (изображение) —>

Adjustmets (настройка) —>

Desaturate (обесцветить) —>

Filtes (фильтр) ->

Sharpen ( резкость) —>

Unsharp Mark (контурная резкость). Полученный фрагмент видеоизображения поворачивают по оси, до тех пор, пока он имел вид дерева или кустарника.

6.Для анализа полученных данных применять многомерный статистический анализ (дискриминантный или кластерный).

7.В случае отсутствия кристаллизации, полученные текстуры можно анализировать программами адаптированные к подобного рода видеоинформации (программы анализа текстур).