Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологическая заболеваемость и пути совершенствования стоматологической помощи работникоам железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги)

На правах рукописи

САРАДЖЕВ ВЛАДИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

(на примере Московской железной дороги)

14 00 21 - Стоматология

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060446

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию

Научные руководите пи:

доктор медицинских наук, профессор Аванесов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук Бреусов Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спицына Валентина Ивановна доктор медицинских наук, профессор, чл -корр РАМН Кучеренко Владимир Захарович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «06» июня 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208 120 01 при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «ИПК . Федерального медико-биологического агентства России» (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « 'S О » апреля 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Важнейшими предпосылками реформирования системы здравоохранения явились радикальные социально-экономические преобразования в России, происходящие в последние годы Данные преобразовать существенным образом сказались и на стоматологической службе, обеспечивающей самые массовые виды медицинской помощи населению

Современные тенденции в реформировании структуры и деятельности стоматологической службы в значительной мере вытекают из переориентации системы МПС России на изменение организационно-правовой формы собственности и переход в ОАО «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») (Федеральный закон от 27 02 2003 г № 29-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 18 9 2003 г № 585) При этом планирование деятельности стоматологической службы филиала ОАО «РЖД» - Московской железной дороги (МЖД) должно осуществляться на основе опоры на реальные потребности работающих на железнодорожном транспорте и базироваться на собственных ресурсных возможностях

В настоящее время определены мероприятия по развитию стоматологической службы ОАО «РЖД» в новых организационно-правовых формах хозяйствования, что является важнейшей предпосылкой для определения приоритетных направлений развития службы (Алимский А В , 2003, 2006, Леонтьев В К , 2002, 2004, Максимовский Ю М , 2002, 2005)

Сложность решения задач совершенствования стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте определяется высокими и все возрастающими уровнями их заболеваемости болезнями зубочелюстной системы и, соответственно, высокими уровнями потребности в стоматологическом обслуживании

Стоматологические заболевания - кариес зубов и болезни тканей пародонта - объективно относятся к числу наиболее широко распространенных заболей амий человека Анализ клинико-статистических данных, отражающих распространенность кариеса зубов у населения, свидетельствует о массовом поражении этим заболеванием представителей всех возрастно-половых групп населения с раннего возраста Весьма значительна пораженность населения болезнями тканей пародонта, результатом которых в большинстве случаев является преждевременная утрата зубов задолго до наступления старости

По данным последних исследовании (Антипенко А Э , Антипенко Э С , 1997, Боровский Е В , 2002, Кицул И С , 2005), в возрастных группах старше 35

(и 0 <

лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100%

Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости (Тишин А С, 1998), является то, что население несвоевременно обращается за медицинской помощью Результаты проведенных автором социологических исследований показали, что 90,7% опрошенных обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4,5% - с профилактической целью Отсюда можно сделать вывод о том, что население обращается в тот момент, когда требуются не профилактические, а лечебные мероприятия вплоть до удаления зубов Особенно это выражено у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, что можно объяснить особенностями из режима труда и отдыха, воздействием ряда неблагоприятных факторов, таких, как вибрация, шум, параметры микроклимата

Наличие существенных особенностей в уровне и структуре стоматологической патологии у работающих в различных отраслях народного хозяйства, оказывает существешюе влияние на организацию ведомственной стоматологической службы и на формирование стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте

Указанные различия обусловлены некоторыми демографическими особенностями, характером патологии, спецификой трудовой деятельности и особенностями социально-экономического состояния инфраструктуры отрасли

Вместе с тем, анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволил заключить, что до настоящего времени не проводилось комплексных исследований по изучению деятельности ведомствешюи стоматологической службы на железнодорожном транспорте, недостаточно изучена стоматологическая заболеваемость работающих Не рассматривалась проблема изучения качества лечения и качества жизни стоматологических больных и факторов, влияющих на них В связи с этим все вышесказанное предопределило актуальность, цель и задачи настоящего исследования, его научную новизну и практическую значимость

Была определена цель исследования: на основе оценки медицинских, социальных, организационных и клинико-статистических показателей проанализировать стоматологическую заболеваемость и систему оказания стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте (на примере Московской железной дороги) и предложить комплекс мер по ее совершенствованию

Исходя из указанной цели исследования, его основными задачами являлись

1 Проанализировать организацию медицинского обслуживания, уровень стоматологической заболеваемости различных категорий работающих на железнодорожном транспорте (на примере Московской железной дороги)

1 Изучить в динамике структуру стоматологической заболеваемости лиц, работающих на железнодорожном транспорте и проживающих в различных регионах страны, входящих в состав МЖД

3 Проанализировать состав и структуру контингентов, обращающихся за стоматологической помощью в лечебно-профилактические учреждения МЖД, имеющие стоматологические отделения и кабинеты

4 На основе сравнительной характеристики использования различных видов съемных протезов оценить качество оказания ортопедической стоматологической помощи, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, использующих съемные протезы с замковыми креплениями и качество жизни пациентов, получивших ортопедическое пособие

5 Предложить и обосновать основные направления совершенствования стоматологической помощи работающим на желечподорожном транспорте

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование стоматологической заболеваемости работающих на МЖД, факторов, оказывающих непосредственное влияние на ее уровень, изучена социально-гигиеническая характеристика обслуживаемых контингентов

Проанализированы контингенты, уровень и структура стоматологической заболеваемости за последние 10 лет в регионах, входящих в состав Московской железной дороги (г Москва, Московская, Калужская, Тульская, Орловская, Курская, Владимирская, Брянская, Смоленская, Рязанская области)

В ходе анализа получены новые данные по специфике структуры заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте, заключающиеся в высоком уровне поражаемости кариесом лиц наиболее трудоспособного возраста и заболеваний пародонта, приводящих к ранней вторичной адентии

Изучена оценка степени влияния социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость и выявлены ведущие социально-гигиенические факторы риска развития стоматологических заболеваний среди обслуживаемых контингентов

Предложен новый подход к изучению качества жизни пациентов стоматологического профиля, пользующихся съемными протезами, уточнены показания и противопоказания к применению замковых креплений

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов применения различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и качества жизни больных, получивших ортопедическое пособие с использованием разработанного при участии автора адаптированного опросника

Предложен комплекс критериев для оценки качества жизни пациентов, основанный на нормировании первичных показателей методом процентилей с формированием оценочных шкал

На основании вышеизложенного сформулированы предложения по дальнейшему повышению эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дана сравнительная оценка стоматологической помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях, входящих в состав МЖД

Определено влияние социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость работающих на железнодорожном транспорте и выявлены ведущие факторы, формирующие стоматологическое здоровье сотрудников, основными из которых являются вибрация, шум, неблагоприятные параметры микроклимата на рабочих местах, нервно-эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации

С помощью социологического опроса дана оценка качества оказания стоматологической помощи и качества жизни стоматологических больных

Уточнены показания и противопоказания к применению отдельных видов замковых креплений и методики их применения Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных приемов ортопедического лечения частичными съемными протезами с замковыми креплениями

Предложена методика оценки качества жизни пациентов, работающих на железнодорожном транспорте и получивших ортопедическое пособие различными видами съемных протезов

Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику ведомственного здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития стоматологической помощи прикрепленным к ЛПУ МЖД контингентам

Материалы диссертации использованы при подготовке ряда документов Службы медицинского обеспечения МЖД, а также используются в

практической деятельности лечебно-профилактических учреждений НУЗ «Центральная поликлиника ОАО «РЖД», ГУЗ «Городская поликлиника №180» г Москвы, ГУЗ «Городская поликлиника № 181» г Москвы, ГУЗ «Центральная районная больница» г Химки Московской области, в учебном процессе на профильных кафедрах медицинского факультета Российского университета дружбы народов

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Стоматологическая заболеваемость и формирующие ее социально-гигиенические факторы у работающих на железнодорожном транспорте, как важнейшая медико-социальная проблема ведомственной медицины

2 Существенные особешгости в уровне и структуре стоматологической патологии в различных регионах России, входящих в состав филиала ОАО «РЖД» - МЖД в последнее 10-летие оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте и являются основой ее совершенствования

3 Предложенный подход к оценке качества жизни больных стоматологического профиля, позволяющий оценивать эффективность ортопедического лечения пациентов с использованием различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и осуществлять постоянный мониторинг состояния стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте

Апробация работы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на

- Межвузовской научной конференции в Московском Государственном медико-стоматологическом университете (2003, 2006 г г ),

- Межинститутской научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья (2006 г ),

- Научно-методической конференции ЦНИИ стоматологии (г Москва, 2004 г ),

- IX Всероссийском съезде стоматологов (г Москва, 2003),

- Научно-практических конференциях кафедр общей стоматологии и общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского \ ниверситета дружбы народов (2003-2006 г г )

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 публикации в центральной печати и методические рекомендации, утвержденные начальником лечебного отдела Департамента здравоохранения ОАО «РЖД»

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, илтюстрирована 18 таблицами, 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания организации, материалов и методики исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Литературный указатель содержит 245 источников, в том числе 46 — на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава работы посвящена анализу материалов литературных данных и ранее проведенных исследований, свидетельствующих о том, что наблюдается устойчивая тенденция роста стоматологической заболеваемости как среди населения России, так и среди работающих на железнодорожном транспорте Сохраняется дефицит средств бюджетов здравоохранения всех уровней, в т ч стоматологической службы Появился новый и продолжает развиваться альтернативный негосударственный сектор в стоматологии, примером чему является переход на новые организационно-правовые формы хозяйствования МПС с формированием на его базе ОАО «РЖД» Значительно отличаются уровни показателей деятельности стоматологических учреждений различных регионов, что является предпосылкой для разработки мер по повышению качества стоматологической помощи По данным проводимых исследований выявлены существенные отличия в уровне и структуре стоматологической патологии в ЛПУ МЖД, входящих в различные регионы РФ в последнее 10-летие, которые оказывают существенное влияние на организацию и качество стоматологической помощи, в частности, ведомственной

Многообразие рассматриваемых проблем функционирования стоматологической службы, обсуждаемое в доступной литературе, позволяет сделать вывод о том, что сложившаяся сегодня ситуация требует своего решения Организационно — методические аспекты ведомственной стоматологической службы недостаточно обсуждаются в литературе и в основном носят общий характер

В целом представляется, что, приступая к рассмотрению вопросов деятельности стоматологической службы ОАО «РЖД», мы объективно имеем дело с рядом неуправляемых со стороны службы и всей системы медицинского

обеспечения ведомства факторов Для эффективного управления стоматологической службой МЖД целесообразно своевременно разрешать вопросы, находящиеся в компетенции службы и реально способствующие улучшению работы и повышению качества оказываемой работающим на железнодорожном транспорте стоматологической помощи

Во второй главе представлены программа, организация, объем и методика исследования (табл 1) Исследование проводилось в 2 этапа В основу работы положено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния и структуры стоматологической службы МЖД в ходе ее реформирования и перехода на новые организашготю-правовые формы работы, представлены уровень и структура стоматологической заболеваемости сотрудников Московской железной дороги и прикрепленного контингента, факторы, оказывающие на нее непосредственное влияние, изучена социально-гигиеническая характеристика обслуживаемых контингентов по регионам, входящим в состав МЖД (г Москва, Московская, Калужская, Тульская, Орловская, Курская, Владимирская, Брянская, Смоленская, Рязанская области)

Группировка, табличная сводка и статистическая обработка первичных данных проводились в соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к выполнению данных процедур в медицинской статистике Формирование группировок выполнялось на основе медико-логического подхода к осмыслению содержания конкретных фрагментов исследования, в русле решения задач и достижения цели исследования Табличная сводка осуществлялась, исходя из сущности группировок, при помощи групповых и комбинационных статистических таблиц

В процессе проведения статистической обрабогки исходной информации по общепринятым формулам вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, средние арифметические, средние квадратические отклонения, средние ошибки интенсивных показателей и средних арифметических, критерии достоверности Стыоденга, критерии соответствия Пирсона (хи-квадрат)

Указанные статистические величины рассчитывались, как в целом по выборкам, так и в отдельных группах, выделенных в связи с полом, возрастом обследуемых контингентов Репрезентативность различий между интенсивными показателями и между средними арифметическими, характеризующими стоматологическое здоровье обследуемых, устанавливалась по критершо достоверности Стьюдента (различия расценивались как статистически достоверные при С>2 и р<0,05)

Программа, методика и организация исследования

Таблица 1

Цели и задачи исследования

Материалы и методы исследования

Цель исследования на основе оценки медицинских, социальных, организационных и кчинико-статис-лических показателей проанализировать стоматологическою заболеваемость и систем) оказания стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте (на примере Московской железной дороги) и предложить комплекс мер по ее совершенствованию Задачи исследования

1 Проанализировать организацию медицинского обслуживания, уровень стоматологической заболеваечости различных категорий работающих на железнодорожном транспорте (на примере МЖД)

2 Изучить в динамике структуру стоматологической заболеваемости лиц, работающих на же лезнодорожном транспорте и проживающих в различных регионах страны, входящих в состав МЖД

3 Проанализировать состав и структуру конгингентов, обращающихся за сломатологической помощью в лечебно-профилактические учреждения МЖД, имеющие стоматологические отделения и кабинеты

4 На основе сравнительной характеристики использования различных видов съемных протезов оценить качество оказания ортопедической стоматологической помощи, ближаи-шие и отдаленные результаты лечения больных, испольп К1ЩИЧ съемные протезы с замковыми креплениями и качество жизни пациентов, получивших ортопедическое пособие

5 Предложить и обосновать основные направления совершенствования стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте_

Объекты исследования, источники информации, единицы наблюдения и объем исследования

- обзор литературы (245 источников),

официальные годовые отчеты ЛПУ МЖД (20022005 г г ) в количестве 186,

официальные отчетные данные по ОМС пациентов ЛПУ МЖД (2002- 2005 г г ),

- 1184 медицинских карты стомато логических бо льных (форма № 043/у), в том числе 100 пациентов, получившик орлопедиче-ское пособие,

обследование у 1246 пациентов полости рта (КПУ) группой экспертов в количестве 15 человек из врачей высшей квллифика-ционнои категории под ру ководством автора (первый этап),

анкеты опроса 248 пациентов, которым было выполнено протезирование полости рта для изучения и оценки качества оказания ортопедической помощи (второй этап)

Методы исследования

- общенаучные,

- социологический,

- статистический,

- экспертных оценок,

непосредственного наб людсния (монографическии),

- логический,

- социалыю-гигиени-ческии

Методы сбора

информации:

- анкетирование,

- интервьюирование,

- выкопировка данных из официальной медицинскои док\ -ментации,

- случайной выборки,

- экспертный,

- док\ ментальный

Определение статистической достоверности воздействия конкретного фактора на качество оказываемой медицинской помощи и на качество жизни пациентов строилось на сравнении распределений по этому фактору в соответствующих группах Сравнение распределений позволяло рассчитать значение критерия соответствия Пирсона (хи-квадрат) Если указанное значение превышало критическое, свидетельствующее о вероятности случайной ошибки менее 5% (р<0,05), то это свидетельствовало о существовании достоверной связи, т е фактор обладает статистически значимым влиянием на изучаемый признак Далее для каждого статистически значимого фактора определялась интенсивность его влияния, за которую принималась сила связи фактора с качеством оказываемой стоматологической помощи

Весь собранный материал подвергнут математико-статистической обработке с использованием программно-аппаратного комплекса, включающего компьютер IBM Pentium-IV и пакеты прикладных программ «Statgraphics» и «Supercalc»

Проведенное по данной методике исследование обеспечило углубленное изучение системы организации стоматологической помощи в системе МЖД и позволило разработать научно обоснованные пути развития ведомственных лечебных учреждений и направления совершенствования качества стоматологической помощи в современных условиях работающим на железнодорожном транспорте

В третьей главе представлены подробная социально-гигиеническая характеристика прикрепленных на медицинское обслуживание к ЛПУ МЖД контингентов, анализ основных показателей состояния их стоматологического здоровья, организация стоматологической помощи в ЛПУ МЖД и деятельности лечебно-профилактических учреждений за 2001-2005 годы, для чего были использованы данные об обращаемости пациентов за медицинской помощью, общей и первичной заболеваемости, ее структуре и динамике, трудопотерях

Главной целью системы здравоохранения МЖД после перехода на новые организациошга-правовые формы - создания ОАО «РЖД» - является оказание своевременной, качественной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи всем обслуживаемым контингентом По нашим данным, медицинская помощь сотрудникам дороги оказывается в 25 стационарах на 3520 коек, 12 амбулаторно-поликлинических уфеждениях, имеющих в штате врачей-стоматологов, на 4 2 тысячи посещений в смену В целом служба медицинского обеспечения МЖД имеет 42 лечебно-

профилактических учреждения с общей штатной численностью 1.7 тысяч должностей, в том числе 468 - врачебных.

результате проведенного анализа было установлена, что за последние 5 лет численность прикрепленного контингента остается стабильной. Рост численности составляет 0,82%. В настоящее время на медицинском обслуживании я учреждениях здравоохранения МЖД находится свыше 558,7 тыс. человек (табл. 2). По основным какч оринм это: работающие на железнодорожном транспорте - 19,8%; рабочие заводов и предприятий - 1,9%; Транспортные строители - 2,1%; члены семей - 8,5%; пенсионеры-железнодорожники - 17,5%; прикрепленное территориальное население 50,2% (рис. 1). Среда пенсионеров и членов семей отмечается постепенное нарастание численности прикрепленных к ЛПУ со 187,4 до 217,6 тысяч человек {с 2001 по 2005 г.г.).

Состав обслуживаемых ЛПУ МЖД контингент ов

__Гаолнца 2

№№ пп Обс.п живаемые контингенту Количество, абс.ч.

1 Работающие на железнодорожном транспорте 123В76

2. Транспортные строители 17486

3. Рабочие заводок МЖД 16248

4. Пенсионе р ы-жсле знодор ожникн 146513

5 '] : семей 71122

6. Прикрепленное территориальное население, всего ни них: 217278

-дети 6У370

- сельские жители 65106

7. Итого 558789

Распределение по во зрае тип-половому составу прикрепленных па медицинское обслуживание, выглядит следующим образом: наибольшую долю составляют лица в возрасте 31 40 лет 44,6%, в возрасте 41 50 лет 26,2%, 51-60 лет 11,1%, свыше 60 лет-9,2%, до 30 лет 8,9% (65,9% - мужчины и 34,1% - женщины).

£3 Работающие на железнодорожной

транспорте н Рабочие заводов и предприятии

□ Транспоогные строители

□ Члены се иеи

V Пенсионеры

□ Прикрепленное территориальное лл селение

Рис. 1. Распределений обслуживаемых ЛПУ МЖД контингёитов ш категориям

В ходе проведенного исследования выявлены значительные различия в уровне и структуре стоматологической патолопш, количестве обращений в ЛПУ регионов РФ, входящих в состав МЖД, которые оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи обслуживаемым контингентам Установлено, что обращаемость за стоматологической помощью работающих железнодорожников и территориального городского населения существенно выше, чем пенсионеров и сельского населения Это отмечалось практически во всех ЛПУ исследуемых регионов

Расширешше исследование показало, что наиболее высокие показатели стоматологической заболеваемости обслуживаемых ЛПУ МЖД контингентов отмечены в Тульской, Калужской, Смоленской, Московской и Курской областях, низкие - в Орловской, Рязанской, Брянской, Владимирской областях и г Москве Ведущими заболеваниями в большинстве исследуемых регионов являются частичное или полное отсутствие зубов (от 30 до 78%), патология твердых тканей (от 12 до 38%), болезни пародонта (от 4 до 24%) и патологическая стираемость (от 2 до 17%) На их долю в структуре стоматологической заболеваемости обслуживаемых контингентов приходится более 95% всей патологии Необходимо отметить, что вклад указанной патологии в структуру стоматологической заболеваемости населения исследуемых регионов оставался практически неизменным на протяжении последнего 10-летия

В большинстве регионов, входящих в состав МЖД, основным контингентом лиц, обращающихся за стоматологической помощью, являются работающие на железнодорожном транспорте (от 32 6% до 68 2%), прикрепленное территориальное население (от 9 2% до 41 4%), в котором превалируют городские жители (от 7 9% до 32 3%), члены семей железнодорожников (от 6 9% до 18 2%) Далее следуют пенсионеры-железнодорожники (от 2 8% до 5 2%), транспортные строители (от 2 1% до 6 1%) и рабочие заводов и предприятий МЖД (от 1 8% до 4 4%)

При анализе динамики и тенденций в обращаемости за стоматологической помощью исследуемых контингентов выявлено, что число врачебных посещений по годам составляет 2001г - 110436, 2002г - 100203, 2003г- 103458, 2004г - 101597, 2005г - 99683 (рис 2)

116000

Л10000

105000

100000

95000

эоооо

2001 2002 2003 2004 2006

Рис. 2. Число посещений врачей-стоматологов ЛПУ МЖЦ 1а год (абсч.)

Средняя нагрузка на одного врача-стомаголога в день (за 2005 год) составила (посещений);

- врач стоматолог-терапевт 8,4,

- врач стоматолог-хирург - 10,0;

- врач стоматолог-ортопед — 8,8

Анализ посещений показал, что обращаемость в ЛПУ МЖД обслуживаемых контингентов с 2001 года уменьшилась на 9,7%. В структуре обращаемости преобладают кариес - 44.2% (р<0,05), пульпит - 12.2% (р<0,05), периодонтит - 10,1% (р<0,05). Распространенность болезней полости рта, слюнных желез и челюстей составила на 1000 прикрепленного контингента 576,7 (3213 случая), впервые выявленная заболеваемость - 45,4 (253 случая).

В ходе выполнения работы группой экспертов проведено единовременное обследование полости рта > 1275 пациентов с определением индекса КПУ. При этом установлено, что у среднестатистического пациента, обратившеюся за стоматологической помощью, оказались пораженными более половины зубов - 60.0% (р<0,05). При этом средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2 ± 0,5 зуба при следующей структуре индекса: «К» = 4,1 ±0,5 (р<0,05); «11» = 5,9 ± 0,3 (р<0,05) и «У» = 9,2 ± 0,6 (р<0,05), причем уже в возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3% (табл. 3).

Среди обследованных пациентов в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет КПУ составляет 18,0 ± 1,5 и 19,9 ± 1,1, что относится к «очень высокому» уровню интенсивности кариеса.

Анализируя приведенные данные, можно сделать вывод, что с возрастом увеличивается количество зубов, пораженных кариесом (КПУ - 7,7 ± 1,2 в возрастной группе до 20 лет и КПУ = 29,5 ± 1,6 - 70 лет и старше). Различия между младшей и старшей возрастными группами статистически достоверны (р < 0,05). Доля пораженных зубов в старшей возрастной группе

составляет 92,2%, что говорит о чрезвычайной актуальности проблемы у лиц старшего возраста

Интенсивность кариеса з\бов в разных возрастных группах (в среднем на одного обратившегося за стоматологической помощью в ХОТУ МЖД)

Табтица 3

Во зраст В среднем на одного обследованного Дотя пораже нных зубов (%>

(кот-во лет) Ко тичество кариозных зл бов «К» Ко тичество птомбированных 31 бов «П» Ко тичество }датенных з)бов «У» Индекс КПУ

До 20 4,6 ± 0,2 2,3 ±0,1 0,8 ± 0,2 7,7 ± 1,2 24,1

20-29 5,8 ± 0,4 4,2 ± 0,5 1,7 ±0,2 11,7 ±0,9 36,6

30-39 4,9 ± 0,3 8,8 ± 1,0 4,3 ± 0,4 18,0 ± 1,5 56,3

40-49 4,2 ±0,5 8,6 ± 0,8 7,1 ± 0,7 19,9 ± 1,1 62,2

50-59 4,0 ± 0,9 7,7 ± 1,3 11,2 ± 1,2 22,9 ± 1,8 71,6

60-69 3,1 ± 1,3 6,1 ±0,6 15,3 ± 1,4 24,5 ± 1,9 76,6

70 и старше 1,8 ± 0,1 3,5 ±0,3 24,2 ± 1,8 29,5 ± 1,6 92,2

Всего 4,1 ±0,5 5,9 ± 0,3 9,2 ± 0,6 19,2 ±0,5 60,0

в среднем

Количество зубов, пораженных кариесом (индекс «К»), достоверно увеличивается с 4,6 ± 0,2 (в возрасте до 20 лет) до 5,8 ± 0,4 (20-29 лет), а с возрастом - уменьшается до 1,8 ±0,1 (70 лет и старше)

По оценке индекса «П» (пломбированные зубы) также прослеживается тенденция к увеличению с 20-летнего возраста (2,3 ± 0,1) до 8,8 ± 1,0 количества пломб в возрастной группе 30-39 лет Затем наблюдается тенденция к постепенному уменьшению индекса «П» до 3,5 ± 0,3 в группе 70 лет и старше Такие изменения индексов «К» и «П» происходят за счет резкого нарастания количества удаленных зубов (индекс «У») Его значения имеют неуклонную тенденцию к повышению с 0,8 ± 0,2 (р<0,05) в возрастной категории до 20 лет и до 24,2 ± 1,8 (70 лет и старше) Если в структуре КПУ возрастной группы до 20 лет этот показатель составил 10,4% (к итогу), то в 70 лет и старше - в 7,9 раза больше (82,0% к итогу) Анализ причин удаления зубов показал, что более 62% всех случаев в возрасте 40 лет и старше происходит за счет наличия заболеваний пародонта

Из проведенного анализа можно сделать вывод, что в последние годы крайне мало внимания уделяется вопросам профилактики, о чем

свидетельствует высокий уровень заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте кариесом в возрасте 20-29 лет Необходимо также отметить низкий процент охвата лечением заболеваний пародонта, вследствие чего уже в возрастных группах 30-39 лет показатели удаления зубов (У) составили 23,9% (к итогу) всех случаев

При этом необходимо отметить значительный процент законченных случаев лечения кариеса в одно посещение в общем количестве и существенное преобладание количества вылеченных зубов над удаленными, что свидетельствуют о достаточно высоком уровне качества оказания стоматологической помощи при снижении затрат времени на лечение за счет использовании современных материалов и технологий в лечебном процессе

На протяжении нескольких лет в ЛПУ МЖД выполнение плана врачами стоматологами-хирургами по условным единицам трудоемкости остается невысоким, в пределах от 58,5 до 67,3%, что можно объяснить применением врачами стоматологами-терапевтами методик по максимальному сохранению зубов

Основными причинами обращений за ортопедической помощью послужили (табл 4) частичная вторичная адентия (46,4% случаев), поражения твердых тканей зубов (23 1%), болезни пародонта (18 7%) и полная вторичная адентия (5 9%)

Количество протезов, изготовленных за период с 2002 по 2005 г г остается примерно на одном уровне - 9052±216, из которых 27 5% составляют металлокерамические, 9 2% - съемные, 2 5% - бюгельные и 60 8% - прочие Количество посещений пациентов на 1 протез составляет в среднем 6 3 Основные показатели работы по ортопедической стоматологии приведены в табл 5

Структура причин обращений в 2001 - 2005 годах (в среднем) за ортопедической помощью _ _____Табтица 4

Основные заботевания %

Частичная вторичная адентия 46,4

Потная вторичная адентия 5,9

Ботезни пародонта 18,7

Поражение твердых тканей з\ бов 23,1

Поражения некариозного происховдения 0,7

Стираечость твердых тканей зубов 1,1

Дефекты старых протезов 2,3

Ранения че постно-тицевой обтасти 0,2

Прочие 1,6

ВСЕГО 100 0

Все изготовленные протезы соответствуют современным требованиям Все 100% изготовленных литых коронок и мостовидных протезов с введением отдельных элементов бюгельных и других рациональных конструкций выполнены с соблюдением анатомических принципов постановки зубов При изготовлении мостовидных протезов в области передних зубов применялись практически в 100% случаев искусственные зубы с фасетками (металлокерамика, пластмассовая фасетка)

Показатели ортопедической стоматологической помощи в ЛПУ МЖД _Таблица 5

Выполненная работа Показатели

2002 гол 2003 гол 2004 год | 2005 год

1 Всего посещения 24250 25550 25843 23665

2 Выполнение плана по УН в % 135,9% 128,7% 142,3% 130,7%

3 В день на одного ррача

- посещении 8,7 86 9,3 8,8

- Tpv ловы\ единиц 10,3 13 6 11 8 15,25

4 Изготовлено протезов 9269 8728 9459 9313

- из металлокерзмшеи 2550 2811 2940 3180

- бюгельных 235 258 304 265

- съемных 854 841 815 861

- прочих 5630 4818 5400 5007

5 Посещении на о щп протез 6 08 6,70 6,12 6,27

6 Лиц, потлчивншх протезы 3914 3766 4098 3771

7 Вырабогано тр\довы\ единиц всего 38781,0 37807,0 40471,0 39803,0

8 Количество выезтов на дом 388 189 198 48

Одним из индикаторов уровня сложности патологии стоматологического профиля, доступной для амбулаторного лечения в ЛПУ МЖД, является заболеваемость с временной утратой трудоспособности Общее число случаев ВУТ из расчета на 100 прикрепленного контингента составило в 2002 г - 0,2, в 2003 г - 0,12, в 2004 г - 0,06 и в 2005 г - 0,08, количество дней ВУТ из расчета на 100 человек прикрепленного контингента составило в 2002 г - 1,28, в 2003 г - 0,6, в 2004 г - 0,35 и в 2005 г - 0,44 Следовательно, за изучаемый период отмечается некоторое снижение общего количества случаев со 184 до 72 и общего количества дней с 1142 до 402 временной нетрудоспособности Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности (в днях) колебалась от 6,2 до 5,6

Таким образом, по результатам проведенных исследований выявлены существенные различия в структуре оказываемых стоматологических услуг работающим на железнодорожном транспорте и прикреплетюму территориальному населению, выполненных в лечебно-профилактических учреждениях ЛПУ МЖД разных регионов РФ По нашему мнению, они

обусловлены, в первую очередь, демографическими особенностями, уровнем социально-экономического развития территорий, особенностями труда и быта сотрудников, различиями в характере стоматологической патологии у населения указанных регионов

В четвертой главе изучена сравнительная характеристика современных методик протезирования пациентов различными видами съемных протезов с замковыми креплениями и фиксацией на аттачменах, уточнены показания и противопоказания к ортопедическому лечению, изучены ближайшие и отдаленные его результаты и предложены методические подходы к оценке качества жизни пациентов, получивших ортопедическое пособие

В ходе проведешгого исследования установлено, что от 32 до 68% лиц, находящихся на медицинском обслуживании в ЛПУ МЖД страдают от частичного или полного отсутствия зубов, что требует оказания ортопедической помощи Ортопедическое лечение пациентов представляет собой сложную проблему в связи с тем, что многие вопросы, касающиеся конструирования протезов без дистальной опоры, профилактики функциональной перегрузки опорных тканей протезного ложа и выбора метода крепления, остаются до сих пор нерешенными, а отчасти и спорными Особую сложность представляет выбор фиксирующих элементов съемного протеза, во многом определяющих его функциональную ценность Применяемые в настоящее время в качестве креплений съемных протезов агтачмены обеспечивают надежную фиксацию и имеют высокий уровень эстетики В связи с этим экспертами проведено сравнительное изучение биомеханики различных типов соединения съемного протеза с опорными зубами, дана клиническая оценка наиболее распространенных видов замковых креплений, уточнены показания и противопоказания к применению отдельных видов замковых креплений и методики их применения

Установлено, что основным показанием к применению замковых креплений являются высокие требования к эстетическому результату протезирования концевых изъянов зубного ряда при сохранении передних зубов Эстетическое достоинство замкового крепления съемных протезов состоит в том, что задействованные в качестве опоры и шинированные зубы покрываются коронками с керамической облицовкой

На большом числе наблюдений уточнены противопоказания к применению замковых креплений, основными из которых являются поражение пародонта опорных зубов, сомнительный прогноз состояния опорных зубов (очаги изменений в периапикальных тканях, некачественно запломбированные корневые каналы, полное разрушение коронковой части зуба), наличие в

зубном ряду лишь отдельных, одиночно стоящих сохранившихся зубов, при обширных изъянах зубного ряда на фоне ослабленного пародонта, короткие клинические коронки опорных зубов

Несъемные детали аттачменов фиксировались на цельнолитых облицованных коронках с помощью параллелометра и ключей фирм-изготовителей аттачменов Для изготовления каркасов съемных протезов применялось литье на огнеупорной модели Весь процесс изготовления съемных протезов с замковыми креплениями осуществлялся в четыре этапа Съемный протез с активными фиксаторами накладывался через сутки после фиксации опорных коронок на постоянный цемент

В ходе исследования экспертами были изучены ближайшие и отдаленные результаты и осложнения протезирования, оценено качество ортопедического лечения пациентов с применением съемных протезов на замках Максимальный срок наблюдения составил 3 года, минимальный - 6 месяцев После наложения протезов все пациенты испытывали ощущение инородного тела в полости рта, повышенное слюноотделение, нарушение дикции, стеснение движения языка Наиболее часто это отмечали пациенты, имеющие обширные дефекты зубных рядов и давно утратившие зубы Адаптация к протезам занимала, со слов пациентов, от двух-трех дней до одной-трех недель Болевые ощущения различной интенсивности под базисом протеза имели место у 56±2 4% (р<0,05) пациентов Ретракция десневого края отмечена у 1 пациента У 5 пациентов произошла расцементировка литых комбинированных коронок в ближайшие сроки после наложения протезов, что, по-видимому, связано с недостаточным затвердеванием цемента Перебазировка готового протеза потребовалась в 40% случаев

В отдаленном периоде осложнения возникли у 16 человек, из них в 56 2% были связаны с недостаточной прочностью зубов с удаленной пульпой и возникли в сроки от полутора до трех лет после фиксации протезов, у 43 8% - с выпадением пломб из композиционных материалов, укрепленных анкерными штифтами

У всех пациентов фиксация протезов сразу после их наложения была хорошей При обследовании пациентов спустя 6 месяцев подвижность опорных зубов и образование зубодесневых карманов не обнаружены Рентгенологическое обследование не выявило существенных изменений состояния пародонта опорных зубов и альвеолярного отростка При наложении протезов плохой фиксации не наблюдалось, что можно объяснить достаточным контролем качества в лаборатории

Нами предложен комплекс критериев для оценки качества жизни пациентов стоматологического профиля, основанный на нормировании первичных показателей методом процентилей с формированием оценочных шкал практически с любым интервалом и количеством градаций, что обеспечивает более точное приведение совокупностей значений показателей к нормальному распределению Предлагаемая к практическому использованию методика позволяет оценить значения измеряемых показателей в баллах (от 1 до 9) с учетом их распределения и полностью решает задачу сравнения показателей любых совокупностей друг с другом как безразмерных характеристик, приведенных к одинаковому виду распределения

В заключении кратко дана общая оценка проведенного исследовашгя и его основных результатов

Анализ материалов данного исследования позволил сделать следующие выводы и рекомендации

Выводы

1 В результате проведенного исследования установлено, что на медицинском обслуживают в учреждениях здравоохранения МЖД находится свыше 558,7 тыс человек, в том числе по основным категориям работающие на железнодорожном транспорте — 19,8%, рабочие заводов и предприятий — 1,9%, транспортные строители - 2,1%, члены семей - 8,5%, пенсионеры-железнодорожники - 17,5%, прикрепленное территориальное население — 50,2%

Распределение по возрастно-половому составу контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание, выглядит следующим образом наибольшую долю составляют лица в возрасте 31 - 40 лет — 44,6%, в возрасте 41 - 50 лет - 26,2%, 51 - 60 лет - 11,1%, свыше 60 лет - 9,2%, до 30 лет - 8,9% (65,9% прикрепленного контингента - мужчины и 34,1% - женщины)

2 В результате анализа выявлены определенные особенности в уровне и структуре стоматологической патологии в регионах РФ, входящих в состав МЖД, которые оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи прикрепленный! контингентом В большинстве регионов, входящих в состав МЖД, основным контингентом лиц, обращающихся за стоматологической помощью, являются работающие на железнодорожном транспорте (от 32 7 до 68 2%), прикрепленное территориальное население (от 9 2% до 414%), в котором превалируют городские жители (от 7 9% до 32 3%), члены семей железнодорожников (от 6 9% до 18 2%) Далее следуют пенсионеры-железнодорожники (от 2 8% до

5 2%), транспортные строители (от 2 1% до 6 1%) и рабочие заводов и предприятий МЖД (от 1 8% до 4 4%)

Наиболее высокие показатели стоматологической заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте отмечены в Тульской, Калужской, Смоленской, Московской и Курской областях (2046±137 4%о) низкие - в Орловской, Рязанской, Брянской, Владимирской областях и г Москве (1284±114 7%о) Ведущими заболеваниями в большинстве исследуемых регионов являются частичное или полное отсутствие зубов (от 30% до 78%), патология твердых тканей (от 12% до 38%), болезни пародонта (от 4% до 24%) и патологическая стираемость (от 2% до 17 %) На их долю в структуре стоматологической заболеваемости прикрепленных контингентов приходится более 95% (р<0,05) всей патологии

3 При анализе динамики и тенденций в обращаемости за стоматологической помощью в ЛГТУ МЖД выявлено, что наиболее массовой на стоматологическом приеме является терапевтическая помощь обращения по поводу кариеса, пульпита, периодонтита превышают остальные виды в 5 - 6 раз Обращения за хирургической стоматологической помощью происходят в основном в экстренном порядке или чаще для подготовки полости рта к зубному протезированию Так, из 100 обследованных пациентов кариес составил 44,2, пульпит — 12,2, периодонтит - 10,1 случая

4 Выявлена высокая распространенность кариеса зубов у лиц трудоспособного возраста - от 30 до 50 лет Уже в возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3% (КПУ от 18,0 ± 1,5 до 19,9 ± 1,1 (р<0,05), причем, в структуре индекса КПУ 27,2 — 21,1% составили кариозные зубы, 48,9 - 43,2% - пломбированные и 23,9 - 35,7% удаленные зубы, что свидетельствует о «высокой» поражаемости кариесом зубов

У среднестатистического пациента, обратившегося за стоматологической помощью в ЛПУ МЖД, поражены более половшгы зубов -60,0% При этом средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2 ± 0,5 (р<0,05) зуба при следующей структуре индекса «К» = 4,1 ± 0,5 (р<0,05), «П» - 5,9 ± 0,3 (р<0,05) и «У» = 9,2 ± 0,6 (р<0,05) Основываясь на этих данных, был рассчитан индекс состояния стоматологической помощи (ИССП), который согласно критериям оценки в ЛПУ МЖД можно расценить как «недостаточный»

5 Работа стоматологов ЛПУ МЖД с использованием современных материалов и передовых клинических технологии в лечении стоматологических больных позволила при постоянно возрастающей нагрузке достичь высокого качества в работе

- преобладание количества пломб, наложенных при неосложненных кариесах над количеством пломб, наложенных после пульпитов и периодонтитов - в среднем в 5,97 (р<0,05) раза,

- преобладание количества пломб над количеством произведенных удалений - в 7,07 (р<0,05) раза,

- законченность начатого лечения зуба при осложненном кариесе за одно посещение по сравнению с общим числом пломб составляет 14,4% (р<0,05)

6 При анализе уровня сложности патологии стоматологического профиля одним из индикаторов является заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) Общее число случаев ВУТ из расчета на 100 работающих составило в 2002 г - 0,2, в 2003 г - 0,12, в 2004 г - 0,06 и в 2005 г - 0,08, количество дней ВУТ из расчета на 100 человек прикрепленного контингента составило в 2002 г - 1,28, в 2003 г - 0,6, в 2004 г - 0,35 и в 2005 г — 0,44 Следовательно, за изучаемый период отмечается некоторое снижение общего количества случаев со 184 до 72 и общего количества дней с 1142 до 402 временной нетрудоспособности Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности (в днях) колебалась от 6,2 до 5,6

7 Основными причинами обращений за ортопедической помощью послужили частичная вторичная адентия (46,4% случаев), поражения твердых тканей зубов (23 1%), болезни пародонта (18 7%) и полная вторичная адентия (5 9%) Количество протезов, изготовленных за период с 2001 по 2004 г г остается примерно на одном уровне — 9052±216, из которых 27 5% составляют металлокерамические, 9 2% - съемные, 2 5% - бюгельные и 60 8% - прочие Количество посещений пациентов на 1 протез составляет в среднем 6 3

8 В ходе исследования проведено сравнительное изучение биомеханики различных типов соединения съемного протеза с опорными зубами, дана клиническая оценка наиболее распространенных видов замковых креплений, уточнены показания и противопоказания к применению отдельных видов замковых креплений и методика их применения

Замковые крепления могут быть рекомендованы при предъявлении высоких требований к эстетике протезных конструкций, необходимости шинирования оставшихся зубов, большой высоте клинических коронок опорных зубов Противопоказаниями к применению замковых креплений являются низкие или сильно разрушенные клинические коронки опорных зубов, поражение их пародонта, сомнительный прогноз состояния опорных зубов (присутствие очагов изменений в периапикальных тканях, некачественно запломбированных корневых каналов), наличие в зубном ряду лишь

отдельных, одиночно стоящих сохранившихся зубов, при обширных изъянах зубного ряда на фоне ослабленного пародонта, короткие клинические коронки опорных зубов, атрофия альвеолярной части челюсти более чем на одну треть

9 В ходе изучения ближайших и отдаленных результатов и осложнений протезирования установлено, что все пациенты испытывали ощущение инородного тела в полости рта, повышенное слюноотделение, нарушение дикции, стеснение движения языка Наиболее часто это отмечали пациенты, имеющие обширные дефекты зубных рядов и давно утратившие зубы Адаптация к протезам занимала от двух-трех дней до одной-трех недель В ближай шем после протезирования периоде болевые ощущения различной интенсивности под базисом протеза имели место у 56% пациентов, ретракция десневого края отмечена у 1%, у 5% пациентов произошла расцементировка литых комбинированных коронок В отдаленном периоде осложнения возникли у 16 человек, из них в 56 2% были связаны с недостаточной прочностью зубов с удаленной пульпой и возникли в сроки от полутора до трех лет после фиксации протезов, у 43 8% - с выпадением пломб из композиционных материалов, укрепленных анкерными штифтами Существенной клинической разницы при использовании различных типов протезов с замковыми креплениями на аттачменах не выявлено

10 Для решения проблемы оценки качества жизни стоматологических больных, под которой понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанную на его субъективном восприятии, предложен комплекс критериев, основанный на нормировании первичных показателей с формированием оценочных шкал практически с любым интервалом и количеством градаций, что обеспечивает более точное приведение совокупностей значений показателей к нормальному распределению и позволяет оценить значения измеряемых показателей в баллах

Практические рекомендации

1 Проведенное исследование состояния стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте, факторов, влияющих на него, и сравнительная оценка системы оказания стоматологической помощи по ЛПУ различных регионов РФ позволили определить комплекс мероприятий по совершенствованию ее организации, который рекомендован для практического использования преемственность с лечебно-профилактическими подразделениями ЛПУ, формирование выездных врачебных бригад, дифференцированное наблюдение за профессиональными группами и др

2 Результаты исследования указывают на необходимость совершенствования оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам в ЛПУ различных регионов РФ, входящих в состав МЖД, с учетом их медико-социальных характеристик, специфики условий труда, состояния зубов и полости рта

3 Целесообразно введение на уровне Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» системы социально-гигиенического мониторинга стоматологической заболеваемости прикрепленных на медицинское обслуживание к ведомственным ЛПУ контингентов для анализа имеющихся проблем, связанных с нарушением состояния их стоматологического здоровья

4 Предложенная методика комплексной оценки качества жизни пациентов стоматологического профиля относительно проста, обеспечивает более точное приведение совокупностей значений показателей к нормальному распределению и позволяет оценить качественные значения измеряемых показателей в баллах на уровне отдельного ЛПУ

5 Разработанные организационные и методические подходы к повышению эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы МЖД являются информациошюй базой и рекомендуются к практическому использованию в ЛПУ стоматологического профиля различных регионов Российской Федерации, входящих в состав ОАО «РЖД»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Аванесов, Л М Основные направления реформирования здравоохранения на Московской железной дороге / В В Сараджев // Сборник научных трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, таи мо действующих с системой здравоохранения Московской железной дороги - Москва, 2003 - С 24-25

2 Сараджев, В В Основные направления совершенствования стоматологической помощи сотрудникам железнодорожного транспорта // Проблемы городского здравоохранения - СПб, 2005 -№9 - С 122-124

3 Аванесов, А М Состояние и организация стоматологической службы в ОАО «Российские железшле дороги» / А В Бреусов, В В Сараджев // Вестник новых медицинских технологий — Тула, 2006 - № 1 - С 26-27

4 Каплан, Б М Структура и состояние стоматологического здоровья сотрудников ОАО «РЖД» / А В Брсусов, В В Сараджев // Вестник новых медицинских технологии - Тула, 2006 - № 1 — С 28-30

5 Сараджев, В В Влияние бюгелышх протезов на качество жиз!ш больных сахарным диабетом /РА Бреусов // Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2006 -№2 - С 84-85

6 Кича, Д И Основные направления профилактики стоматологических заболеваний / В В Сараджев, Б М Каплан // Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2006 - № 2 - С 85

Владислав Владимирович Сараджев

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

(на примере Московской железной дороги)

Автореферат

Подписано в печать 25 апреля 2007 г

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 140507056

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 ' http //www urnverprint га

Актуальность. Важнейшими предпосылками реформирования системы здравоохранения явились радикальные социально-экономические преобразования в России, происходящие в последние годы. Данные преобразования существенным образом сказались и на стоматологической службе, обеспечивающей самые массовые виды медицинской помощи населению.

Современные тенденции в реформировании отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рационализацию использования имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности должно осуществляться на основе показателей, реально отражающих потребности населения в отдельных видах медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости населения.

Стоматология - одна из важных отраслей здравоохранения, в которой международными экспертами разработаны критерии здоровья, поддающиеся объективной оценке. В настоящее время определены мероприятия по мониторингу стоматологической заболеваемости, наблюдению за условиями и образом жизни людей, демографической и медико-социальной ситуацией в стране, что является важнейшей предпосылкой для определения приоритетных направлений развития стоматологии (Леонтьев В.К., 2002, 2004).

Сложность решения задач совершенствования стоматологической помощи населению определяется высокими и все возрастающими уровнями заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы и, соответственно, высокими уровнями потребности в стоматологическом обслуживании.

Стоматологические заболевания - кариес зубов и болезни тканей пародонта - по праву относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека на земном шаре. Анализ клинико-статистических данных, отражающих распространенность кариеса зубов у населения, свидетельствует о массовом поражении этим заболеванием представителей всех возрастно-половых групп населения с раннего детского возраста. Весьма значительна пораженность населения болезнями тканей пародонта, результатом которых в большинстве случаев является преждевременная утрата зубов задолго до наступления старости.

По данным ВОЗ и различных авторов, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого - 100% (Jones J.А., 1994; Ripa W., 1995). Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости (Тишин А.С., 1998), является то, что население несвоевременно обращается за медицинской помощью. Результаты проведенных автором социологических исследований показали, что 90,7% опрошенных обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4,5% - с профилактической целью. Отсюда можно сделать вывод о том, у основной массы людей с детства формируется комплекс страха перед посещением стоматолога, поэтому население обращается в тот момент, когда требуются не профилактические, а лечебные мероприятия вплоть до удаления зубов.

По данным последних исследований (Антипенко А.Э., Антипенко Э.С., 1997), в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100%.

Проводимые учеными-стоматологами современные исследования, показывают наличие существенных особенностей в уровне и структуре стоматологической патологии в различных регионах РФ в последнее 10-летие, которые оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи населению и на формирование рынка услуг.

Указанные различия обусловлены, по нашему мнению, некоторыми демографическими особенностями, характером патологии, спецификой трудовой деятельности и особенностями социально-экономического развития данных регионов.

Вместе с тем, анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволил заключить, что до настоящего времени не проводилось комплексных исследований по изучению деятельности ведомственной стоматологической службы на железнодорожном транспорте, не изучены показатели стоматологической заболеваемости ее сотрудников. Не рассматривалась проблема изучения качества лечения и качества жизни стоматологических больных и факторов, влияющих на них. В связи с этим все вышесказанное предопределило актуальность, цель и задачи настоящего исследования, его научную новизну и практическую значимость.

Была определена цель исследования: на основе изучения медицинских, социальных, организационных и клинико-статистических показателей проанализировать стоматологическую заболеваемость и систему оказания стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги) и предложить комплекс мер по ее совершенствованию.

Исходя из указанной цели исследования, его основными задачами являлись:

1. Проанализировать организацию медицинского обслуживания, уровень стоматологической заболеваемости различных категорий сотрудников Московской железной дороги (МЖД).

2. Изучить в динамике структуру стоматологической заболеваемости сотрудников, проживающих в различных регионах страны, входящих в состав МЖД.

3. Проанализировать состав и структуру контингентов, обращающихся за стоматологической помощью в лечебно-профилактические учреждения МЖД, имеющие стоматологические отделения и кабинеты.

4. На основе сравнительной характеристики использования различных видов протезов оценить качество оказания ортопедической стоматологической помощи, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных съемными протезами с замковыми креплениями и качество жизни пациентов, получивших ортопедическое пособие.

5. Предложить и обосновать основные направления совершенствования стоматологической помощи сотрудникам железнодорожного транспорта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование стоматологической заболеваемости работающих на МЖД, факторов, оказывающих непосредственное влияние на ее уровень, изучена социально-гигиеническая характеристика обслуживаемых контингентов.

Проанализированы контингента, уровень и структура стоматологической заболеваемости за последние 10 лет в регионах, входящих в состав Московской железной дороги (г. Москва, Московская, Калужская, Тульская, Орловская, Курская, Владимирская, Брянская, Смоленская, Рязанская области).

В ходе анализа получены новые данные по специфике структуры заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте, заключающиеся в высоком уровне поражаемости кариесом лиц наиболее трудоспособного возраста и заболеваний пародонта, приводящих к ранней вторичной адентии.

Изучена оценка степени влияния социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость и выявлены ведущие социально-гигиенические факторы риска развития стоматологических заболеваний среди обслуживаемых контингентов.

Предложен новый подход к изучению качества жизни пациентов стоматологического профиля, пользующихся съемными протезами, уточнены показания и противопоказания к применению замковых креплений.

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов применения различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и качества жизни больных, получивших ортопедическое пособие с использованием разработанного при участии автора адаптированного опросника.

Предложен комплекс критериев для оценки качества жизни пациентов, основанный на нормировании первичных показателей методом процентилей с формированием оценочных шкал.

На основании вышеизложенного сформулированы предложения по дальнейшему повышению эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дана сравнительная оценка стоматологической помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях, входящих в состав МЖД.

Определено влияние социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость работающих на железнодорожном транспорте и выявлены ведущие факторы, формирующие стоматологическое здоровье сотрудников, основными из которых являются вибрация, шум, неблагоприятные параметры микроклимата на рабочих местах, нервно-эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации. С помощью социологического опроса дана оценка качества оказания стоматологической помощи и качества жизни стоматологических больных. Уточнены показания и противопоказания к применению отдельных видов замковых креплений и методики их применения. Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных приемов ортопедического лечения частичными съемными протезами с замковыми креплениями.

Предложена методика оценки качества жизни пациентов, работающих на железнодорожном транспорте и получивших ортопедическое пособие различными видами съемных протезов.

Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику ведомственного здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития стоматологической помощи прикрепленным к ЛПУ МЖД контингентам.

Материалы диссертации использованы при подготовке ряда документов Службы медицинского обеспечения МЖД, а также используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений: НУЗ «Центральная поликлиника ОАО «РЖД», ГУЗ «Городская поликлиника №180» г. Москвы, ГУЗ «Городская поликлиника № 181» г. Москвы, ГУЗ «Центральная районная больница» г. Химки Московской области, в учебном процессе на профильных кафедрах медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Стоматологическая заболеваемость и формирующие ее социально-гигиенические факторы у работающих на железнодорожном транспорте, как важнейшая медико-социальная проблема ведомственной медицины,

2. Существенные особенности в уровне и структуре стоматологической патологии в различных регионах России, входящих в состав филиала ОАО «РЖД» - МЖД в последнее 10-летие оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте и являются основой ее совершенствования.

3. Предложенный подход к оценке качества жизни больных стоматологического профиля, позволяющий оценивать эффективность ортопедического лечения пациентов с использованием различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и осуществлять постоянный мониторинг состояния стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте.

Апробация работы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на:

- Межвузовской научной конференции в Московском Государственном медико-стоматологическом университете (2003, 2006 г.г.);

- Межинститутской научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья (2006 г.);

- Научно-методической конференции ЦНИИ стоматологии (г. Москва, 2004 г.);

- IX Всероссийском съезде стоматологов (г. Москва, 2003);

- Научно-практических конференциях кафедр общей стоматологии и общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов (2003-2006 г.г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 публикации в центральной печати и методические рекомендации, утвержденные начальником лечебного отдела Департамента здравоохранения ОАО «РЖД».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания организации, материалов и методики исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Литературный указатель содержит 243 источника, в том числе 46 - на иностранном языке.

2. Результаты исследования указывают на необходимость совершенствования оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам в ЛПУ различных регионов РФ, входящих в состав МЖД, с учетом их медико-социальных характеристик, специфики условий труда, состояния зубов и полости рта.

3. Целесообразно введение на уровне Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» системы социально-гигиенического мониторинга стоматологической заболеваемости прикрепленных на медицинское обслуживание к ведомственным ЛПУ контингентов для анализа имеющихся проблем, связанных с нарушением состояния их стоматологического здоровья.

4. Предложенная методика комплексной оценки качества жизни пациентов стоматологического профиля относительно проста, обеспечивает более точное приведение совокупностей значений показателей к нормальному распределению и позволяет оценить качественные значения измеряемых показателей в баллах на уровне отдельного ЛПУ.

5. Разработанные организационные и методические подходы к повышению эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы МЖД являются информационной базой и рекомендуются к практическому использованию в ЛПУ стоматологического профиля различных регионов Российской Федерации, входящих в состав ОАО «РЖД».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование состояния стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте, факторов, влияющих на него, и сравнительная оценка системы оказания стоматологической помощи по ЛПУ различных регионов РФ позволили определить комплекс мероприятий по совершенствованию ее организации, который рекомендован для практического использования: преемственность с лечебно-профилактическими подразделениями ЛПУ, формирование выездных врачебных бригад, дифференцированное наблюдение за профессиональными группами и др.